Sunteți pe pagina 1din 75

PATOLOGIA VASCULARA

CEREBRALA-
Hemoragii si tromboze cerebrale

Conf. Dr. Carmen-Adella Sirbu,


MD, PhD, MPH
Planul expunerii
1. Hemoragii cerebrale intraparenchimatoase:
definitie, epidemiologie, localizare, etiologie,
clinica, diagnostic, tratament, complicatii
2. Hemoragii subarahnoidiene:definitie,
epidemiologie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament, complicatii
3. Tromboze venoase cerebrale: epidemiologie,
anatomie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Hemoragiile cerebrale
intraparenchimatoase
HCI

3
Definitie
suferinta cerebrala datorata efractiei unui vas
extravazarea sangelui in parenchimul cerebral =
hemoragie intraparenchimatoasa
(extracerebral = hemoragie subarahnoidiana)
15%-20% din bolile vasculare cerebrale

4
Epidemiologia HCI
>50% dintre HC apar la hiperensivi
Incidenta e 9 cazuri la 100000 loc.
70-90 % dintre cei cu HCI au HTA
15% dintre cauzele de deces la cei cu HTA
Incidenta maxima la 60 ani
Incidenta cu 5-20% mai mare la barbati
20% prognostic bun
50 % mor in primel 30 zile
Prayson, Richard A. (2012). Neuropathology. Elsevier Health Sciences. p. 49. ISBN 978-1437709490; Caceres, J Alfredo and
Joshua N Goldstein. “Intracranial hemorrhage”Emergency medicine clinics of North America vol. 30,3 (2012): 771-94.
Localizare
HTA - stress hemodinamic
◦ Ganglioni bazali si
talamus-60%
◦ Lobara -20%
◦ Cerebel- 13%
◦ Punte- 7%
◦ Difuz-microsangerari
In teritoriile irigate de aa
lenticulostriate din ACM si
perforante pontine din TB
Prayson, Richard A. (2012). Neuropathology.
Elsevier Health Sciences. p. 49. ISBN 978-1437709490. 7
MSC-microsangerarile
cerebrale
MSC=imagini hipointense T2/SW sau gradient echo. (1,5-3 Tesla)
fierul din macrofagele perivasculare, in vasculopatii.
Rata de depistare 48% -89% la 1,5 T sau 3,0 T într-o gamă largă de boli.
Rezultate fals-pozitive 11% - 24% și includ microdisecții,
microanevrisme și microcalcificari;
Histopatologia postmortem, deceleaza de 2 ori mai multe MSC decat
MRI
îmbătrânirea normală, demența Alzheimer, angiopatia amiloida,
stroke, traume si rar in endocardita, arteriopatia dominantă autozomală
cu infarcturi subcortice, leukoencefalopatie și radioterapie.

Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral
Microbleeds: Imaging and Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Microhemoragii -RMN
CMBs on gradient-recalled echo imaging in brain magnetic resonance imaging. (A) Multiple
CMBs in the parietal lobe (B) multiple deep CMBs in bilateral basal ganglia and thalamus. CMB:
cerebral microbleed.
Localizare
Lobara:
amiloidoza
malformatii vasculare
toxice (alcool)

Fara predilectie:
coagulopatii
tumori
Etiologie
1. HTA
2. malformatii vasculare
3. amiloidoza cerebrala
4. iatrogen: antitrombotice, simpatomimetice
5. coagulopatii
6. leucemii
7. tumori

13
Antiagregante si anticoagulante
Drug Class Drug Names
•Warfarin-hidroxicumarina (Coumadin®)
Anticoagulant*
•Acenocumarol (Sintrom, Trombostop)

•clopidogrel (Plavix®)
•ticlopidine (Ticlid®)
Antiplatelet agents* •prasugrel (Effient®)
•ticagrelor (Brilinta®)
•aspirin

•dabigatran (Pradaxa®)
•rivaroxaban (Xarelto®)
Direct-acting oral anticoagulants** •apixaban (Eliquis®)
•edoxaban (Savaysa® [Lixiana® in Europe,
Japan, elsewhere])

https://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/anticoagulant-antiplatelet-medications-and-dental-
Proceduri stomatologice fara
risc de sangerare
Local anaesthesia by infiltration, intraligamentary or mental nerve block
Local anaesthesia by inferior dental block or other regional nerve blocks
Basic periodontal examination (BPE)
Supragingival removal of plaque, calculus, and stain
Direct or indirect restorations with supragingival margins
Endodontics (orthograde)
Impressions and other prosthetic procedures
Fitting and adjustment oforthodontic appliances

Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). 2015. Management of dental patients taking anticoagulants or
antiplatelet drugs. Dental Clinical Guidance. Available from:
http://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCEP-Anticoagulants-Guidance.pdf
Proceduri stomatologice fara
risc de sangerare
Antiplatelet agents* •Direct-acting oral
Anticoagulant*
•clopidogrel (Plavix®) anticoagulants**dabigatran
•Warfarin-hidroxicumarina
•ticlopidine (Ticlid®) (Pradaxa®)
(Coumadin®)
•prasugrel (Effient®) •rivaroxaban (Xarelto®)
•Acenocumarol (Sintrom,
•ticagrelor (Brilinta®) •apixaban (Eliquis®)
Trombostop)
•aspirin •edoxaban (Savaysa® [Lixiana

Perform dental procedure Perform dental procedure Continue therapeutic


without interruption without interruption. if INR is anticoagulation, perform
< 3.5 24 hours before the dental procedure at trough
intervention concentrations

Csaba András Dézsi, Balázs Bence Dézsi & András Döme Dézsi (2017) Management of dental patients receiving antiplatelet therapy or chronic oral
anticoagulation: A review of the latest evidence, European Journal of General Practice, 23:1, 197-202, DOI: 10.1080/13814788.2017.1350645
Proceduri stomatologice cu risc
redus de sangerare
Simple extractions (1–3, with restricted wound size)
Incision and drainage of intraoral swellings
Detailed six-point full periodontal examination
Root surface instrumentation (RSI)
Direct or indirect restorations with subgingival margins
Proceduri stomatologice cu risc
redus de sangerare

Csaba András Dézsi, Balázs Bence Dézsi & András Döme Dézsi (2017) Management of dental patients receiving antiplatelet therapy or chronic oral
anticoagulation: A review of the latest evidence, European Journal of General Practice, 23:1, 197-202, DOI: 10.1080/13814788.2017.1350645
Proceduri stomatologice cu risc
ridicat de sangerare
Complex extractions, adjacent extractions that will cause a large wound, or more
than three extractions at once
Flap raising procedures
Elective surgical extractions
Periodontal surgery
Preprosthetic surgery
Periradicular surgery
Crown lengthening
Dental implant surgery
Gingival recontouring
Biopsies
Proceduri stomatologice cu risc
ridicat de sangerare
Amiloidoza cerebrala

Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral Microbleeds:
Imaging and Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Angiopatie amiloida

Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral Microbleeds: Imaging and
Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Metastaze cerebrale hemoragice
3-14% dintre metastazele cerebrale
Melanom
Carcinoma renal
Choriocarcinom
Carcinom tiroidian mai ales cel papilar
Carcinom pulmonar
Mamar
Hepatocelular

https://radiopaedia.org/articles/haemorrhagic-intracranial-metastases?lang=us
Meta parietala-Melanom
Meta vermis-Cancer renal
Meta frontala-Carcinom pulmonar
Meta FP –neo mamar
Clinica
debut brusc (in activitate), agravare progresiva
(ore)
cefalee intensa +/- varsaturi
salt tensional (> AVC ischemic)
alterarea starii constienta - coma
deficit neurologic focal coresp topografiei:
hemiplegie, paralizii nn cranieni, tulb sensibilitate,
coordonare

30
Diagnostic paraclinic
CT urgenta / IRM
Dg. etiologic

31
Non-contrast head CT scans of two patients with stroke presenting with
left-sided weakness. The patient in (A.) has an ischemic stroke in the right
hemisphere which is not yet visible on CT imaging early after onset while
the patient in (B.) has evidence of a right hemisphere intracerebral
hemorrhage.
CT/MRI
Tratament
Medical:
◦ antiedematoase
◦ TAS < 180 mmHg
◦ trat etiologic (tulb coagulare)
Chirurgical (+/-):
◦ evacuare: superficiale, risc letal (dimens, poz), tumori
◦ drenaj ventricular
◦ decompresie (si in AVC ischemice)

34
Complicatii
1. resangerare
2. efractie ventriculara - hidrocefalie
acuta obstructiva
3. efractie subarahnoidiana
4. edem cerebral
5. complicatii generale: infectii,
tromboze venoase, tulburari
cardiace

35
Herniile cerebrale

36
Escare=leziuni de decubit
Localizarea escarelor
Planul expunerii
1. Hemoragii cerebrale intraparenchimatoase:
definitie, epidemiologie, localizare, etiologie,
clinica, diagnostic, tratament, complicatii
2. Hemoragii subarahnoidiene:definitie,
epidemiologie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament, complicatii
3. Tromboze venoase cerebrale: epidemiologie,
anatomie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Hemoragia
subarahnoidiana
HSA

40
Etiologie
anevrisme intracraniene
(75%)
traumatisme
disectii arteriale
coagulopatii
vasculite

41
http://www.medicalartlibrary.com/brain-aneurysm.html
Diagnostic clinic
debut brusc, agravare progresiva
salt tensional
sindrom meningeal
cefalee, varsaturi, fotofobie
semne meningeale: redoare de ceafa, Kernig,
Brudzinschi
alterarea starii de constienta
semne neurologice de focar
46
Scala Hunt si Hess
1. Asimptomatic / usoara rigiditate ceafa
2. Paralizii nn cranieni, redoare ceafa
3. Deficit focal minor, somnolenta/confuzie
4. Deficit focal moderat/sever, stupor, rigiditate decerebrata
incipienta
5. Coma profunda, rigiditate decerebrata

47
Diagnostic paraclinic
CT
punctie lombara
angiografie (72 h)

50
Tratament
Chirurgical: Z 1-3 sau > 14
◦ Hunt si Hess 1-3

Medical:
◦ Preventia vasospasm:
◦ blocanti C Ca: nimodipina
◦ Hiperhidratare (?) – nou: discutabil
◦ supliment Na (corector)
◦ controlul TA
◦ antiedematoase, simptomatice (durere!)

51
There are two primary surgical
treatments for a cerebral aneurysm:
open craniotomy (surgical clipping)
surgical removal of part of the skull.
•exposes the aneurysm and places a metal clip across the
neck of the aneurysm to prevent blood flow into the
aneurysm sac.
•once the clipping is completed, the skull is sutured back
together.

endovascular coiling or coil embolization


•minimally invasive technique.
•fluoroscopy will be used to assist in advancing the
catheter to the head and into the aneurysm.
•very tiny platinum coils are advanced through the
catheter into the aneurysm.
• these are visible on x-ray,
•the coiled aneurysm becomes clotted off (embolization),
preventing rupture.
•under general or local anesthesia.
Complicatii
Resangerare - max z 1, 14
Hidrocefalia normotensiva
Vasospasm - z 3-10 => deficit focal (infarct)
Hiponatremia - pierdere de Na
Tulburari vegetative (cardiace:tulb ritm, conducere)

53
Tromboza venoasa profunda
Mobilizarea timpurie
Heparină cu greutate
moleculară mica
Dispozitive de compresie
Ciorapii elastici nu sunt
benefici pentru pacienții cu
AVC- Clots Trial 2009
Toti avem creier, insa unii au nevoie si
de manualul de utilizare!!
Planul expunerii
1. Hemoragii cerebrale intraparenchimatoase:
definitie, epidemiologie, localizare, etiologie,
clinica, diagnostic, tratament, complicatii
2. Hemoragii subarahnoidiene:definitie,
epidemiologie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament, complicatii
3. Tromboze venoase cerebrale: epidemiologie,
anatomie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Tromboza venoasa cerebrala
incidenta 0.5–1% dintre AVC
mai frecvent la nou-născuți și copii decât la adulți.
mai frecventă la femei decât la bărbați.
vârsta medie de debut este de 39 de ani.
tromboza venelor cerebrale sau sinusului dural duce la creșterea presiunii
venoase și capilare,edem cerebral, hemoragie venoasă și / sau ischemie cu edem
citotoxic.
factorii de risc sunt stările de hipercoagulabilitate, contraceptivele orale,
sarcina, cancerul, infecțiile și leziunile craniene.
debutul poate fi acut, subacut sau cronic.
durerea de cap este cel mai frecvent simptom care apare în 90% cazuri

Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. Stam J N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1791-8. Review. 57
Sistemul venos cerebral
este o rețea de sinusuri superficiale și vene corticale profunde care
dreneaza suprafețele superficiale ale emisferelor cerebrale și ale structurilor
cerebrale profunde, apoi prin Vv jugulare interne la inima.
Sistemul venos cerebral este împărțit
 într-un sistem superficial
•sinusul sagital superior,
•sinusul sagital inferior,
• venele corticale)
 un sistem profund
•sinus transversal,
•sinus drept,
• sinus sigmoid,
•vene profunde
Sistemul venos cerebral-anatomie

59
Venografia RMN
Tromboza venoasa cerebrala
Etiologie
Focar infectios de vecinatate
Traumatism
Coagulopatii
Iatrogen
Sarcina
Neoplazii

62
Periodontitis Associated With Septic Lateral
Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism
 femeie de 42 de ani care a negat orice boală majoră anterioară, cu dureri de
cap acute în regiunea temporală stângă și febră intermitentă timp de o lună
Febra= 38,8 ° C.
RMN cerebral si angio= tromboză în sinusurile transversale stângi și sigmoide
(fig.1 A, B).
leucocitoză (număr WBC 13,360 / μL).
 Puncția lombară a evidențiat o presiune intracraniană crescută (280 mm H2O),
proteine crescute (199 mg / dl), o scădere a glucozei (19 mg / dl) și o leucocitoză
predominantă a neutrofilelor (număr de WBC 1.539 / μL).
Febra și cefaleea au dispărut după terapia empirică cu antibiotice cu
ceftriaxonă, vancomicină și metronidazol.
Hemoculturi-Peptostreptococcus, o bacterie anerobă fiind un organism aflat în
gură, piele și tractul gastro-intestinal.
ORL= absența infecției otogene. O examinare completă dentară a evidențiat
parodontita gurii.
Periodontitis Associated With Septic Lateral
Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism

KO, L., TANG, S., JENG, J.. Periodontitis Associated With Septic Lateral Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism.
Clinica
Este data de cresterea presiunii
intracraniene si hipoperfuzie:
Cefalee
Sindrom meningeal
Crize epileptice
Semne neurologice de focar
◦ Ocluzie venoasa
◦ Infarct venos
◦ Transformare hemoragica
 Alterarea constientei-coma
 Deteriorare cognitiva

66
Tromboza sinusului cavernos
Ureche 40%
Orbita 35%
Dantura 13%
Nas 9%
Altele - 3%
Obstrucție venoasă:
- Protopoza (protruzie)
- Edemul pleoapelor
- Chemosis (edem
conunctive)
- Dilatarea venelor si
hemoragii retina
- Implicarea ochiului
contralateral - (48 ore)
Tromboza sinusului cavernos
Ptoză -NIII
Midriaza- NIII si plexului
simpatic
Paralizia N VI)
Oftalmoplegia - NC III, IV, VI
Pierderea vederii
Durerea în terit V1
Durerea retro-orbitală și
cefalee
Paraclinic
MRI – angio timp venos
Ct cerebral +venografie –normal la
0%
Angiografie
Profil coagulare
Decelarea focarului infectios

http://radiologyinthai.blogspot.ro/2011/06/cerebral-venous-sinus-thrombosis-cvst.html
71
Diagnostic diferential
Meningite,
Meningoencefalite
HSA
AVC ischemic / hemoragic
Tumori
Abcese

72
Tratament

Anticoagulant: heparina fractionata -> standard


Corticoterapie + Ab
Simptomatic: antialgic, antiepileptic

73
Evolutie
 Remisiune completa in 80% din cazuri.
 5% mortalitate in faza acuta si 10% postacut, prin herniere
cerebrala
 Recurenta 2-4%
Non-contrast CT brain (A) & (B) at time of admission shows bleed in anterior
interhemispheric fissure (red arrow) (A); (B) hemorrhagic lesion in left fronto-parietal region
with hemispheric edema; (C) At 12 hours after admission shows increase in the size of lesion
with mass effect; (D) At 24 hours after admission shows further worsening in the lesion; (E)
& (F) post-op CT showing mass effect and trans-tentorial herniation.-https://www.j-
stroke.org/journal/view.php?number=100