Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CEREBRALA-
Hemoragii si tromboze cerebrale
3
Definitie
suferinta cerebrala datorata efractiei unui vas
extravazarea sangelui in parenchimul cerebral =
hemoragie intraparenchimatoasa
(extracerebral = hemoragie subarahnoidiana)
15%-20% din bolile vasculare cerebrale
4
Epidemiologia HCI
>50% dintre HC apar la hiperensivi
Incidenta e 9 cazuri la 100000 loc.
70-90 % dintre cei cu HCI au HTA
15% dintre cauzele de deces la cei cu HTA
Incidenta maxima la 60 ani
Incidenta cu 5-20% mai mare la barbati
20% prognostic bun
50 % mor in primel 30 zile
Prayson, Richard A. (2012). Neuropathology. Elsevier Health Sciences. p. 49. ISBN 978-1437709490; Caceres, J Alfredo and
Joshua N Goldstein. “Intracranial hemorrhage”Emergency medicine clinics of North America vol. 30,3 (2012): 771-94.
Localizare
HTA - stress hemodinamic
◦ Ganglioni bazali si
talamus-60%
◦ Lobara -20%
◦ Cerebel- 13%
◦ Punte- 7%
◦ Difuz-microsangerari
In teritoriile irigate de aa
lenticulostriate din ACM si
perforante pontine din TB
Prayson, Richard A. (2012). Neuropathology.
Elsevier Health Sciences. p. 49. ISBN 978-1437709490. 7
MSC-microsangerarile
cerebrale
MSC=imagini hipointense T2/SW sau gradient echo. (1,5-3 Tesla)
fierul din macrofagele perivasculare, in vasculopatii.
Rata de depistare 48% -89% la 1,5 T sau 3,0 T într-o gamă largă de boli.
Rezultate fals-pozitive 11% - 24% și includ microdisecții,
microanevrisme și microcalcificari;
Histopatologia postmortem, deceleaza de 2 ori mai multe MSC decat
MRI
îmbătrânirea normală, demența Alzheimer, angiopatia amiloida,
stroke, traume si rar in endocardita, arteriopatia dominantă autozomală
cu infarcturi subcortice, leukoencefalopatie și radioterapie.
Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral
Microbleeds: Imaging and Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Microhemoragii -RMN
CMBs on gradient-recalled echo imaging in brain magnetic resonance imaging. (A) Multiple
CMBs in the parietal lobe (B) multiple deep CMBs in bilateral basal ganglia and thalamus. CMB:
cerebral microbleed.
Localizare
Lobara:
amiloidoza
malformatii vasculare
toxice (alcool)
Fara predilectie:
coagulopatii
tumori
Etiologie
1. HTA
2. malformatii vasculare
3. amiloidoza cerebrala
4. iatrogen: antitrombotice, simpatomimetice
5. coagulopatii
6. leucemii
7. tumori
13
Antiagregante si anticoagulante
Drug Class Drug Names
•Warfarin-hidroxicumarina (Coumadin®)
Anticoagulant*
•Acenocumarol (Sintrom, Trombostop)
•clopidogrel (Plavix®)
•ticlopidine (Ticlid®)
Antiplatelet agents* •prasugrel (Effient®)
•ticagrelor (Brilinta®)
•aspirin
•dabigatran (Pradaxa®)
•rivaroxaban (Xarelto®)
Direct-acting oral anticoagulants** •apixaban (Eliquis®)
•edoxaban (Savaysa® [Lixiana® in Europe,
Japan, elsewhere])
https://www.ada.org/en/member-center/oral-health-topics/anticoagulant-antiplatelet-medications-and-dental-
Proceduri stomatologice fara
risc de sangerare
Local anaesthesia by infiltration, intraligamentary or mental nerve block
Local anaesthesia by inferior dental block or other regional nerve blocks
Basic periodontal examination (BPE)
Supragingival removal of plaque, calculus, and stain
Direct or indirect restorations with supragingival margins
Endodontics (orthograde)
Impressions and other prosthetic procedures
Fitting and adjustment oforthodontic appliances
Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP). 2015. Management of dental patients taking anticoagulants or
antiplatelet drugs. Dental Clinical Guidance. Available from:
http://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCEP-Anticoagulants-Guidance.pdf
Proceduri stomatologice fara
risc de sangerare
Antiplatelet agents* •Direct-acting oral
Anticoagulant*
•clopidogrel (Plavix®) anticoagulants**dabigatran
•Warfarin-hidroxicumarina
•ticlopidine (Ticlid®) (Pradaxa®)
(Coumadin®)
•prasugrel (Effient®) •rivaroxaban (Xarelto®)
•Acenocumarol (Sintrom,
•ticagrelor (Brilinta®) •apixaban (Eliquis®)
Trombostop)
•aspirin •edoxaban (Savaysa® [Lixiana
Csaba András Dézsi, Balázs Bence Dézsi & András Döme Dézsi (2017) Management of dental patients receiving antiplatelet therapy or chronic oral
anticoagulation: A review of the latest evidence, European Journal of General Practice, 23:1, 197-202, DOI: 10.1080/13814788.2017.1350645
Proceduri stomatologice cu risc
redus de sangerare
Simple extractions (1–3, with restricted wound size)
Incision and drainage of intraoral swellings
Detailed six-point full periodontal examination
Root surface instrumentation (RSI)
Direct or indirect restorations with subgingival margins
Proceduri stomatologice cu risc
redus de sangerare
Csaba András Dézsi, Balázs Bence Dézsi & András Döme Dézsi (2017) Management of dental patients receiving antiplatelet therapy or chronic oral
anticoagulation: A review of the latest evidence, European Journal of General Practice, 23:1, 197-202, DOI: 10.1080/13814788.2017.1350645
Proceduri stomatologice cu risc
ridicat de sangerare
Complex extractions, adjacent extractions that will cause a large wound, or more
than three extractions at once
Flap raising procedures
Elective surgical extractions
Periodontal surgery
Preprosthetic surgery
Periradicular surgery
Crown lengthening
Dental implant surgery
Gingival recontouring
Biopsies
Proceduri stomatologice cu risc
ridicat de sangerare
Amiloidoza cerebrala
Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral Microbleeds:
Imaging and Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Angiopatie amiloida
Haller, S., Vernooij, M. W., Kuijer, J. P. A., Larsson, E.-M., Jäger, H. R., & Barkhof, F. (2018). Cerebral Microbleeds: Imaging and
Clinical Significance. Radiology, 287(1), 11–28. doi:10.1148/radiol.2018170803
Metastaze cerebrale hemoragice
3-14% dintre metastazele cerebrale
Melanom
Carcinoma renal
Choriocarcinom
Carcinom tiroidian mai ales cel papilar
Carcinom pulmonar
Mamar
Hepatocelular
https://radiopaedia.org/articles/haemorrhagic-intracranial-metastases?lang=us
Meta parietala-Melanom
Meta vermis-Cancer renal
Meta frontala-Carcinom pulmonar
Meta FP –neo mamar
Clinica
debut brusc (in activitate), agravare progresiva
(ore)
cefalee intensa +/- varsaturi
salt tensional (> AVC ischemic)
alterarea starii constienta - coma
deficit neurologic focal coresp topografiei:
hemiplegie, paralizii nn cranieni, tulb sensibilitate,
coordonare
30
Diagnostic paraclinic
CT urgenta / IRM
Dg. etiologic
31
Non-contrast head CT scans of two patients with stroke presenting with
left-sided weakness. The patient in (A.) has an ischemic stroke in the right
hemisphere which is not yet visible on CT imaging early after onset while
the patient in (B.) has evidence of a right hemisphere intracerebral
hemorrhage.
CT/MRI
Tratament
Medical:
◦ antiedematoase
◦ TAS < 180 mmHg
◦ trat etiologic (tulb coagulare)
Chirurgical (+/-):
◦ evacuare: superficiale, risc letal (dimens, poz), tumori
◦ drenaj ventricular
◦ decompresie (si in AVC ischemice)
34
Complicatii
1. resangerare
2. efractie ventriculara - hidrocefalie
acuta obstructiva
3. efractie subarahnoidiana
4. edem cerebral
5. complicatii generale: infectii,
tromboze venoase, tulburari
cardiace
35
Herniile cerebrale
36
Escare=leziuni de decubit
Localizarea escarelor
Planul expunerii
1. Hemoragii cerebrale intraparenchimatoase:
definitie, epidemiologie, localizare, etiologie,
clinica, diagnostic, tratament, complicatii
2. Hemoragii subarahnoidiene:definitie,
epidemiologie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament, complicatii
3. Tromboze venoase cerebrale: epidemiologie,
anatomie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Hemoragia
subarahnoidiana
HSA
40
Etiologie
anevrisme intracraniene
(75%)
traumatisme
disectii arteriale
coagulopatii
vasculite
41
http://www.medicalartlibrary.com/brain-aneurysm.html
Diagnostic clinic
debut brusc, agravare progresiva
salt tensional
sindrom meningeal
cefalee, varsaturi, fotofobie
semne meningeale: redoare de ceafa, Kernig,
Brudzinschi
alterarea starii de constienta
semne neurologice de focar
46
Scala Hunt si Hess
1. Asimptomatic / usoara rigiditate ceafa
2. Paralizii nn cranieni, redoare ceafa
3. Deficit focal minor, somnolenta/confuzie
4. Deficit focal moderat/sever, stupor, rigiditate decerebrata
incipienta
5. Coma profunda, rigiditate decerebrata
47
Diagnostic paraclinic
CT
punctie lombara
angiografie (72 h)
50
Tratament
Chirurgical: Z 1-3 sau > 14
◦ Hunt si Hess 1-3
Medical:
◦ Preventia vasospasm:
◦ blocanti C Ca: nimodipina
◦ Hiperhidratare (?) – nou: discutabil
◦ supliment Na (corector)
◦ controlul TA
◦ antiedematoase, simptomatice (durere!)
51
There are two primary surgical
treatments for a cerebral aneurysm:
open craniotomy (surgical clipping)
surgical removal of part of the skull.
•exposes the aneurysm and places a metal clip across the
neck of the aneurysm to prevent blood flow into the
aneurysm sac.
•once the clipping is completed, the skull is sutured back
together.
53
Tromboza venoasa profunda
Mobilizarea timpurie
Heparină cu greutate
moleculară mica
Dispozitive de compresie
Ciorapii elastici nu sunt
benefici pentru pacienții cu
AVC- Clots Trial 2009
Toti avem creier, insa unii au nevoie si
de manualul de utilizare!!
Planul expunerii
1. Hemoragii cerebrale intraparenchimatoase:
definitie, epidemiologie, localizare, etiologie,
clinica, diagnostic, tratament, complicatii
2. Hemoragii subarahnoidiene:definitie,
epidemiologie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament, complicatii
3. Tromboze venoase cerebrale: epidemiologie,
anatomie, localizare, etiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Tromboza venoasa cerebrala
incidenta 0.5–1% dintre AVC
mai frecvent la nou-născuți și copii decât la adulți.
mai frecventă la femei decât la bărbați.
vârsta medie de debut este de 39 de ani.
tromboza venelor cerebrale sau sinusului dural duce la creșterea presiunii
venoase și capilare,edem cerebral, hemoragie venoasă și / sau ischemie cu edem
citotoxic.
factorii de risc sunt stările de hipercoagulabilitate, contraceptivele orale,
sarcina, cancerul, infecțiile și leziunile craniene.
debutul poate fi acut, subacut sau cronic.
durerea de cap este cel mai frecvent simptom care apare în 90% cazuri
Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. Stam J N Engl J Med. 2005 Apr 28;352(17):1791-8. Review. 57
Sistemul venos cerebral
este o rețea de sinusuri superficiale și vene corticale profunde care
dreneaza suprafețele superficiale ale emisferelor cerebrale și ale structurilor
cerebrale profunde, apoi prin Vv jugulare interne la inima.
Sistemul venos cerebral este împărțit
într-un sistem superficial
•sinusul sagital superior,
•sinusul sagital inferior,
• venele corticale)
un sistem profund
•sinus transversal,
•sinus drept,
• sinus sigmoid,
•vene profunde
Sistemul venos cerebral-anatomie
59
Venografia RMN
Tromboza venoasa cerebrala
Etiologie
Focar infectios de vecinatate
Traumatism
Coagulopatii
Iatrogen
Sarcina
Neoplazii
62
Periodontitis Associated With Septic Lateral
Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism
femeie de 42 de ani care a negat orice boală majoră anterioară, cu dureri de
cap acute în regiunea temporală stângă și febră intermitentă timp de o lună
Febra= 38,8 ° C.
RMN cerebral si angio= tromboză în sinusurile transversale stângi și sigmoide
(fig.1 A, B).
leucocitoză (număr WBC 13,360 / μL).
Puncția lombară a evidențiat o presiune intracraniană crescută (280 mm H2O),
proteine crescute (199 mg / dl), o scădere a glucozei (19 mg / dl) și o leucocitoză
predominantă a neutrofilelor (număr de WBC 1.539 / μL).
Febra și cefaleea au dispărut după terapia empirică cu antibiotice cu
ceftriaxonă, vancomicină și metronidazol.
Hemoculturi-Peptostreptococcus, o bacterie anerobă fiind un organism aflat în
gură, piele și tractul gastro-intestinal.
ORL= absența infecției otogene. O examinare completă dentară a evidențiat
parodontita gurii.
Periodontitis Associated With Septic Lateral
Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism
KO, L., TANG, S., JENG, J.. Periodontitis Associated With Septic Lateral Sinus Thrombosis and Pulmonary Embolism.
Clinica
Este data de cresterea presiunii
intracraniene si hipoperfuzie:
Cefalee
Sindrom meningeal
Crize epileptice
Semne neurologice de focar
◦ Ocluzie venoasa
◦ Infarct venos
◦ Transformare hemoragica
Alterarea constientei-coma
Deteriorare cognitiva
66
Tromboza sinusului cavernos
Ureche 40%
Orbita 35%
Dantura 13%
Nas 9%
Altele - 3%
Obstrucție venoasă:
- Protopoza (protruzie)
- Edemul pleoapelor
- Chemosis (edem
conunctive)
- Dilatarea venelor si
hemoragii retina
- Implicarea ochiului
contralateral - (48 ore)
Tromboza sinusului cavernos
Ptoză -NIII
Midriaza- NIII si plexului
simpatic
Paralizia N VI)
Oftalmoplegia - NC III, IV, VI
Pierderea vederii
Durerea în terit V1
Durerea retro-orbitală și
cefalee
Paraclinic
MRI – angio timp venos
Ct cerebral +venografie –normal la
0%
Angiografie
Profil coagulare
Decelarea focarului infectios
http://radiologyinthai.blogspot.ro/2011/06/cerebral-venous-sinus-thrombosis-cvst.html
71
Diagnostic diferential
Meningite,
Meningoencefalite
HSA
AVC ischemic / hemoragic
Tumori
Abcese
72
Tratament
73
Evolutie
Remisiune completa in 80% din cazuri.
5% mortalitate in faza acuta si 10% postacut, prin herniere
cerebrala
Recurenta 2-4%
Non-contrast CT brain (A) & (B) at time of admission shows bleed in anterior
interhemispheric fissure (red arrow) (A); (B) hemorrhagic lesion in left fronto-parietal region
with hemispheric edema; (C) At 12 hours after admission shows increase in the size of lesion
with mass effect; (D) At 24 hours after admission shows further worsening in the lesion; (E)
& (F) post-op CT showing mass effect and trans-tentorial herniation.-https://www.j-
stroke.org/journal/view.php?number=100