Sunteți pe pagina 1din 56

Alterarea starii

de constienta.
Epilepsii.

CONF DR CARMEN-
ADELLA SIRBU, MD,
PHD, MPH
Starea de
constienta
Definitii:
dictionarul limbii romane

Constiinta
forma cea mai inalta de reflectare psihica a
realitatii, proprie numai oamenilor, produs al
activitatii creierului uman (faptul de a-si da seama,
de a intelege).- nu se utilizeaza in domeniul medical,
in legatura cu starea de boala a pac.!!
Definitii:
Constienta
( starea de veghe/ alerta -neresponsivitate = coma):
starea de veghe: capacitatea individului de a fi constient de propria persoana si
de mediul inconjurator, astfel incat sa poata intelege, analiza si reactiona adecvat la
stimuli

Alert= pacientul raspunde adecvat la stimuli;


Somnolent = pacientul este somnoros, cu ochii inchisi, dar poate fi trezit rapid prin
strigare, atingandu-l;
Stupor = poate fi trezit numai de stimuli repetati, durerosi; nu se obtin raspunsuri
verbale inteligibile; comenzile sunt executate partial; pacientul poate face miscari
pentru a evita stimulii nociceptivi;
Coma = nu poate fi trezit nici chiar de stimuli durerosi vigurosi, iar manevrele de
evitare a stimulilor nociceptivi sunt absente; ochii sunt constant inchisi- scala
Glasgow(3-15)
Glasgow Coma Scale(3-15
puncte):
GCS= scala a responsivitatii;
M (cel mai bun raspuns motor):
-Executa ordine: M6
-Localizeaza: M5
-Indeparteaza: M4
-Flexie anormala: M3
-Extensie anormala: M2
-Nici un raspuns: M1
Glasgow Coma Scale:
V= verbal: (cel mai bun raspuns)
-Orientat: V5
-Confuz: V4
-Cuvinte inadecvate: V3
-Sunete de neinteles: V2
-Nici un raspuns: V1.
Glasgow Coma Scale:
O = ochii:
-Deschide ochii spontan: O4
-Deschide ochii la comanda verbala: O 3
-Deschide ochii la durere: O2
-Nu deschide ochii: O1
Definitii:
Ritmul circadian:
alternanta ciclica a starii de Veghe (16 h) si Somn (8 h) care dureaza 24 h

Regula celor 3 de ,, 8,,!


Starea de veghe
Control: SRAA –Sistemul
reticular activator ascendent
FR a TC: nc ventral bulbar, central pontin,
f.r. mezencefalica
hipotalamus posterior
nc bazal Meynert,
subtalamus
nc reticulari talamici: ventromedial,
intralaminari, linie mediana
Starea de somn
Mecanism activ - centrii generatori:
nc tract solitar,
nc reticular pontin,
nc rafeului,
nc reticulari talamici,
hipotalamus anterior - aria preoptica,
nc bazali,
cortex orbito-frontal
Serotonina, adenozina, GABA, etc
Clasificarea etapelor de somn
1. Somnul cu unde lente, nonREM:
4 stadii (I - IV)

2. Somnul paradoxal / cu miscari rapide ale globilor oculari (REM)

1 + 2 = Ciclu: 4-5/noapte
Fazele somnului
1.Somnul non REM
Etapa 1: Ochii inchisi, dar este ușor de trezești.
Etapa 2: Un somn usor. Ritmul cardiac încetinește și temperatura corpului scade.
Etape 3: Aceasta este etapa de somn mai –profund .
Etapa 4: Somnul cel mai profund.E grea trezirea în timpul acestei etape, iar dacă asta se
intampla, apare dezorientarea timp de câteva minute.

Fiecare etapă poate dura de la 5 la 15 minute.

În fazele profunde ale somnului NREM, regenerari ale tesuturi, oase și mușchi și
întărește sis. imunitar.

2.REM miscarea rapida a ochilor. In timpul somnului REM, ochii se deplasaeza rapid în
direcții diferite.Visele se produc în timpul somnului REM.De obicei, somnul REM apare la
90 minute dupa ce adormi. Prima perioadă de REM dureaza de obicei 10 minute.
Fiecare dintre etapele REM ulterioare devin mai lungi, iar cel final poate dura până la o
oră. Ritmul cardiac și respirația se intensifica.

Bebelusii - până la 50% din somnul în faza REM, vs 20% pentru adulți.
Polisomnografia-PSG
Inregistreaza-un studiu al
somnului plus:

EEG
miscarile GO
activitatea musculara-EMG
ritmul cardiac -EKG
Clasificarea tulb. de somn I
Conform ICSD (international classification of sleep disorders) exista 8 grupe pincipale de tulburari ale somnului:

1. Insomniile

2. Tulburari respiratorii din timpul somnului (ex.sindromul de apnee in somn)

3. Hipersomniile (ex.narcolepsia)

4. Tulburari ale somnului datorate afectarii ritmului circadian (ex.jet leg disorder)-fus orar

5. Parasomniile (cosmaruri, somnambulism, enurezis)

6. Tulburari somnului in legatura cu miscarea (ex.restless legs syndrome)

7. Simptome izolate

8. Alte tulburari de somn


Coma- cauze:
Distructie a SRAA
Distructie a hemisferelor cerebrale

Leziuni strategice in trunchiul cerebral sau la nivelul cortexului bilateral pot


duce la coma, fara un efect de masa important.
Afectarea cortexului – de etiologie metabolica / toxica implica prezervarea
functiilor trunchiului cerebral (exceptii: barbituricele paralizeaza reflexele
de trunchi)- leziunea metabolica: absenta de reflexe de trunchi: caloric,
cornean, oculocefalogir in prezenta reactiei pupilare.
! Distructia tesutului tegmental de la punte pana la talamus duce la absenta
reactiei de trezire.
! Distructia cortexului cerebral duce la trezire, dar fara reactie de
comportament.
Clasificarea comelor
1. Endocrine (diabet, insuficienta CRS, mixedem)
2. Intoxicatii (alcool, monoxid de carbon, etilen glicol,
acetaminofen, barbiturice, benzodiazepine, opioide )
3. Metabolice (anoxie, uremie, hepatice, hipoglicemie,
hiponatemie)
4. Infectii sistemice severe (septicemii, malarie, pnemumonii)
5. Colaps circulator
6. Encefalopatie HTA, eclamsia
7. Hipo/hipertermia
8. Epilepsia
9. AVC
10. Encefalite/Meningite
11. Traumatisme
12. Tumori
Examinarea neurologica a
pacientului comatos
pattern respirator

raspunsul pupilar

oculomotricitatea

afectarea motorie
Paraclinic
Examene de laborator

1. biochimie
2. hemoleucograma
3. coagulograma
4. screening toxicologic

• CT cerebral/RMN cerebral
• Punctie lombara
• EEG
Epilepsia
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Criza epileptică

◦ episod brusc, stereotip provocat de activarea brusca, neprovocate, a unei


populaţii neuronale

◦ manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală

◦ şi / sau modificare a stării de conştienţă !!!


Clasificare
Idiopatice: etiologia este o anomalie genetică - majoritatea
epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor parţiale
benigne ale copilului

Criptogenice ( probabil simptomatice 2001): datorate unei


suferinţe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de
dezvoltare din perioada perinatală) care nu a fost încă
identificată sau este de cauză necunoscută.

Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau


identificabile.-30%
Fiziopatologie
Prag de depolarizare scazut (genetic)
+
Populatie neuronala generatoare = focar epileptogen
+
Factori declansatori:
◦ Metabolic: febra, hipoglicemie, hiperglicemie, hipoNa, etc
◦ Infectiosi
◦ Stimulante: alcool, droguri, cofeina, teina, etc
◦ Stimulare luminoasa
◦ Privarea de somn
Clasificarea etiologica a crizelor
epileptice
Criza unică - modificare eeg persistentă peste 2 săptămâni - monitorizare
Crize acute = însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2
săptămâni de la debutul acesteia.
◦ Boli sistemice: intoxicaţii exogene, insuficienţe grave de organ (respiratorii,
hepatice, renale, cardiace, dezechilibre metabolice
◦ Boli cerebrale: vasculare, infectioase, traumatice
Crize febrile recurente = convulsii febrile - crize generalizate ce apar exclusiv în
context febril dar în absenţa unei infecţii a sistemului nervos central
Crizele reflexe = declanşate numai de stimuli specifici, identificabili şi controlabili:
vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mâncat, citit)
◦ pot apare asociate în anumite sindroame epileptice

Epilepsie: crize spontane recurente


Etiologia epilepsiilor
Nou-născut: infectioasă, metabolică (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia /
hemoragia cerebrală la naştere, malformaţii cerebrale majore

Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburări metabolice sau structurale


ereditare, degenerative, tulburări de dezvoltare (displazii), infecţii ale
sistemului nervos central
Etiologia epilepsiilor
Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice, tumorale,
infecţioase

Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, metabolice ereditare, toxice (alcool,


droguri), infecţioase, degenerative

Vârstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori (primitive sau


metastatice), traumatisme, boli degenerative
Tablou general al crizelor
epileptice
Cuvântul epilepsie provine din limba greacă şi înseamnă “a fi
apucat” sau “a fi afectat de ceva
În antichitate, epilepsia era numită şi “Morbus sacer” sau “boala
sfântă”, fapt care îi dădea o semnificaţie specială, aşa cum se
întâmplă uneori şi azi.
Tipic-pacientul ţipă , îşi pierde cunoştienţa, apoi se incordeaza,
posibil îşi muşcă limba şi cade.
Devine palid sau cianotic, are convulsii la nivelul mâinilor şi
picioarelor pentru o anumită perioadă de timp,
Relaxare sfincteriana
După criză, de oboseală excesivă, dureri de cap, ameţeală sau
dureri musculare si are amnezia crizei.
Alfred Nobel
Alfred Bernhard Nobel (October 21, 1833,
Stockholm, Sweden - December 10, 1896,
Sanremo, Italy) was a Swedish chemist,
engineer, innovator, armaments manufacturer
and the inventor of dynamite.
more than 350 patents.
William Gordon Lennox wrote that "Nobel
was subject to migraines and convulsions from
infancy." Nobel had epileptic seizures as a
young child, which later made him write of
convulsions and agony in a poem.
The foundations of the Nobel Prize - physics,
chemistry, medicine, literature, and for work in
peace.
Fyodor Mikhaylovich
Dostoyevsky
(1821 - 1881) - Russian writer and essayist,
known for his novels Crime and Punishment
and The Brothers Karamazov.
Dostoyevsky had epilepsy and his first
seizure occurred when he was 9 years old.
Epileptic seizures recurred sporadically
throughout his life, and Dostoyevsky's
experiences are thought to have formed the
basis for his description of Prince Myshkin's
epilepsy in his novel The Idiot and that of
Smerdyakov in The Brothers Karamazov,
among others.
Theodore Roosevelt
26th President of the U.S. (October 27,
1858 - January 6, 1919)
Roosevelt was a soldier , historian, explorer,
naturalist, author, and Governor of New
York
the President of the USA at the age of 42
years old.
He was subject to epileptic seizures, his
eyesight was bad, and he also suffered from
asthma, but was still a man of courage and
strength appreciated by many.
Crize (partiale) focale simple
1. simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea
focarului, dar fără pierderea stării de conştienţă

2. se poate continua cu criză generalizată (care primeşte numele de


secundar generalizată)

3. anomalie focală EEG


Crize focale vegetative
hiperhidroză - generalizate sau localizate
◦ tumori de lob frontal, de ventricul III, encefalite

hipertermie – tumori de nuclei bazali, glandă pineală, encefalite


respiratorii – hiperpnee paroxistică de 1-2 minute, apoi apnee
◦ tumori hipotalamice

diencefalice: anterioare – vasodilataţie, hipertensiune arterială, tahicardie, tahipnee,


midriază, hipersalivaţie, hipersudoraţie: leziuni anterioare de ventricul III
posterioare – hipertermie, spasme faciale, rotaţia capului, masticaţie,
mişcări coreiforme, halucinaţii auditive şi vizuale: leziuni posterioare de nuclei
bazali
hipertensiune arterială - durată de 10-20 min
◦ leziuni frontale şi de pol temporal

crize vagale de arie 13 – paloare, dispnee, hipotensiune marcată, bradicardie,


hipermotilitate digestivă
◦ eeg – traseu lezional bifrontal (teta-delta)
Crize focale cu simptome
psiho-cognitive
psihosenzoriale – halucinaţii complexe
cognitive
◦ de dedublare a personalităţii
◦ de memorie panoramică
◦ senzaţie de vis
◦ de familiaritate (déja vu)
◦ de înstrăinare (jamais vu)
◦ de idee forţată

afective – anxietate, depresie, euforie, furie, erotice


Criza partiala complexa /
temporala / regiune T-P-O
automatisme motorii – comportament stereotip, uneori ritmic
◦ continuă activitatea anterioară crizei (eupraxic)
◦ apariţia unor manifestări motorii simple (clipit frecvent, mestecat, înghiţit, frecare a mâinilor,
etc) sau complexe:

gestuale: mişcări de îmbrăcare-dezbrăcare, căutare, aranjare a hainelor, aranjare a obiectelor,


apărare
verbale: repetare a ultimului cuvânt pronunţat la începutul crizei, repetarea unor întrebări sau
fraze, exclamaţii
mimice: imobilitate (aspect de mască), indiferenţă, frică, bucurie, concentrare
ambulatorii: deplasare în spaţiu pe distanţe şi durate variabile - (minute, ore), timp în care
efectuează activităţi normale sau pot comite acte antisociale; pot fi activate de somn
rotatorii: mişcare circulară, rotatorie a pacientului în spaţiu sau în jurul propriei persoane
(giratoriu)
gelastice: accese de râs
Criza partiala complexa /
temporala / regiune T-P-O
sfârşit brusc, cu normalizarea stării de conştienţă dar amnezia totală sau
parţială (lacunară) a crizei
Criza focală complexă poate evolua către:
◦ criză epileptică generalizată
◦ stare de rău focal complex: repetarea crizelor timp de ore sau zile, fără
ca pacientul să-şi recapete luciditatea între două crize, timp în care
prezintă automatisme motorii variate, simple şi complexe asociate cu
manifestări psihiatrice (automatism ambulator cu dezvoltarea unui
comportament inadecvat, uneori antisocial, manifestări paroxistice de
tip psihotic)

EEG: focar iritativ T-F sau C-P


Criza epileptica generalizata
pierdere de conştienţă / manifestări motorii bilaterale

amnezia crizei

anomalii electroencefalografice generalizate, cu debut


unilateral cu extensie bilaterală sincronă – in criza
Criza de tip absenta tipica
debut brusc, cu întreruperea activităţilor
pierdere completă a conştienţei, durată 10-20 sec
conservarea tonusului muscular: postura fixe, ochii deschişi
poate asocia:
◦ automatisme simple, limitate (clipit, mestecat, deglutiţie)
◦ mioclonii ale degetelor
◦ manifestări vegetative (hipersalivaţie, hipersudoraţie, paloare, bradicardie);
◦ incontinenţă urinară

sfârşit brusc, cu revenirea stării de conştienţă şi reluarea activităţilor


postcritic: amnezia completă a crizei
EEG: complex vârf-undă bilateral, sincron, în toate derivaţiile (generalizat)
cu frecvenţă de 3 Hz, concomitent cu criza clinică
◦ Crizele pot fi declanşate de hiperventilaţie şi de fotostimulare
Crize mioclonice
Debut brusc
Pierderea stării de conştienţă
Mioclonii generalizate (bilaterale) localizate la nivelul
gâtului şi umerilor
Durată secunde - minute
Revenire lentă a stării de conştienţă

Facilitate de trezirea din somn


Aspect eeg specific sindromului epileptic
Criza tonica
Debut brusc - pierderea stării de conştienţă
deschiderea ochilor cu deviaţia globilor oculari
Contracţie tonică (spasm) bilaterală, simetrică a:
◦ musculaturii axiale,
◦ musculaturii feţei,
◦ postură în extensie a capului, gâtului şi trunchiului (opistotonus),
◦ segmentului proximal al membrelor superioare  postură în abducţie şi flexie
(criză tonică axorizomielică) / toate membrele (criză globală)
Manifestări vegetative: expir prelungit şi zgomotos  apnee, tahicardie, HTA,
midriază, cianoza tegumentelor, hipersecreţie salivară şi traheo-bronşică,
hipersudoraţie
Durată 20 sec – 1 min
Sfârşit brusc  stare comatoasă sau confuzională
EEG: ritmuri foarte rapide (20c/s) cu amplitudine crescândă sau ritmuri recrutante de
10c/s, ce sfârşesc brusc sau prin suprapunere de unde lente hipervoltate
Crize atone
debut brusc şi durată scurtă (min.)
pierdere de conştienţă
abolirea completă a tonusului muscular şi cădere
ochii deschişi cu globii oculari deviaţi în sus

EEG: descărcare generalizată de unde lente sinusoidale şi


complexe vârf-undă

Forme particulare:
◦ fără pierderea conştienţei
◦ manifestare unilaterală
Crize clonice
Debut brusc, cu pierderea stării de conştienţă
Atonie sau contracţie tonică ce determină căderea
Manifestări vegetative asociate de mică amploare
Durată: 1-2 minute
Sfârşit brusc  comă / confuzie postcritică

EEG: traseu de recrutare la debut (10c/s)  polivârf-undă


generalizate cu frecvenţă în scădere continuă  unde lente
postcritic
Primul ajutor
Fiti calmi
Aveti grija ca persoana sa nu se loveasca/raneasca pana trece criza
Nu incercati sa opriti miscarile pacientului
Cronometrati criza
Faceti loc in jurul pacientului pentru a nu se lovi
Descheiati sau slabiti cravata , sau tot ce poate ingreuna respiratia
Puneti ceva moale sub cap si rotiti in decubit lateral pacientul, pentru a pastra libere
caile respir.
NU incercati sa deschideti gura cu obiecte contondente – nu este adevarat faptul ca
pacientul isi poate inghiti limba in criza
Supraveheati tot timpul pacientul, pana se termina criza
Faceti respiratie artificiala daca dupa criza, pacientul nu isi reia respiratia
Vorbiti cu calm si linistiti pacientul, pana isi revine total
Criza tonico-clonica (grand-mal)
Debut brusc: prin pierdere de conştienţă  cădere brutală;
Faza tonică - 10-20 sec - contracţie în flexie a muşchilor trunchiului şi
membrelor , expir forţat zgomotos; manifestări vegetative importante
Faza clonică - 1 min - convulsii clonice generalizate, manifestări
vegetative în regresie
Faza de comă - 20 sec – 5 min - moderată contracţie tonică a musculaturii
axiale, feţei şi membrelor (în extensie), midriază, tahicardie şi polipnee,
relaxare sfincteriană, reflexe osteotendinoase exagerate
Faza postcritică - 15 min - hipotonie musculară generalizată, încetarea
tulburărilor vegetative, reflex cutanat plantar în extensie, recăpătarea
progresivă a conştienţei
Faza somnului postcritic – inconstantă, cu durată de câteva ore;
fenomene reziduale: cefalee, astenie, mialgii
Diagnosticul epilepsiei
1. varsta debut
2. context clinic
3. EEG
4. investigaţii neuroimagistice
5. CT cerebrala - în diagnosticul tuturor crizelor epileptice,
diagnosticarea şi monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice
vârstă.
6. RMN cerebrala - proceselor tumorale izodense, displaziilor
corticale, leziunilor de lob temporal sau de fosă posterioară;
7. neuroimagistica funcţională (PET, SPECT, spectroscopia RMN)
8. monitorizarea video-EEG – pentru confirmarea formei semiologice,
frecvenţei, factorilor precipitanţi ai crizelor
Diagnosticul epilepsiei
Crizele epileptice = epilepsie dacă:

apar minimum 2 crize spontane la interval mai mare


de 2 - 3 săptămâni
nu sunt manifestarea unei suferinţe cerebrale /
sistemice acute, tranzitorii
Diagnosticul crizei epileptice
Diagnosticul pozitiv de criză epileptică este susţinut de:

- Debut brusc (paroxistic)


- Durată scurtă ( secunde – minute)
- Semne de suferinţă a unei arii cerebrale (ex: mişcări sau posturi
involuntare; halucinaţii vizuale, auditive, olfactive; parestezii, etc)
- şi/sau modificarea stării de conştienţă, cu sau fără păstrarea
posturii, cu amnezia episodului
- Sfârşit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei
- Post criza: somnolenţă, cefalee, mialgii, confuzie, deficite
neurologice - tranzitorii (minute, ore)
Diagnostic diferential al crizei
epileptice -I
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor
Vârstă înaintată
Teren vascular cunoscut sau probabil
Durată lungă (15 min – ore)
Semne neurologice teritoriu vascular
Tulburări cardiovasculare asociate
Atacul migrenos
Istoric familial sau personal
Cefalee premergătoare tipică
Fenomene asociate: vărsături, fotofobie,
fonofobie
Durată mai lungă (ore / zile)

Miscari involuntare: distonii, diskinezii, mioclonii, tremor


Durată lungă
Semne neurologice antecedente / asociate
Diagnostic diferential al crizei
epileptice -II
1.Cardiacă: SINCOPA
◦ insuficienţă cardiacă
◦ blocuri de conducere
◦ tulburări paroxistice de ritm ◦ Debut relativ brusc, legat de
◦ obstructive (cardio-miopatie obstructivă, stenoză schimbarea poziţiei
aortică, mixom atrial)
◦ Fenomene premergătoare
2.Ortostatică: prezente: slăbiciune musculară
◦ idiopatică generalizată, scăderea globală a
◦ hipovolemică acuităţii vizuale
◦ neurologică (neuropatie autonomă)
◦ Manifestări asociate: paloare,
◦ medicamentoasă (beta-blocante)
tulburări vegetative, hipotensiune
3.Vaso-vagală: arterială
◦ reflex vaso-vagal (micţiune, durere)
◦ revenire rapida
◦ boală de sinus carotidian
◦ fara fenomene reziduale / minime
4.Boală cerebrovasculară: trombotică, embolică

5.Hiperventilaţie
Diagnostic diferential al crizei
epileptice -III
Boli psihiatrice
Durată variabilă
Teren psihiatric cunoscut
Manifestări polimorfe, nesistematizate

Dezechilibre metabolice
Criza hipoglicemică
Dezechilibre electrolitice
Principii ale tratamentului
antiepileptic

controlul complet al crizelor


evitarea efectelor adverse
evitarea interactiunilor medicamentoase
calitatea vietii
preventia epileptogenezei
Regimul igieno-dietetic
Evitarea factorilor declansatori: privarea de somn, postul alimentar,
consum excitante (alcool, droguri, cofeina)

Limitari profesionale si sociale

Riscurile in sarcina
Tratamentul crizei epileptice
Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare
Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

Profilaxia repetării crizei: anticonvulsivant cu acţiune rapidă - diazepam


◦ pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult şi 0,2-0,3mg/kgc la copil;
◦ pe cale rectală: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.