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MODELES  :

Ordonnances               Bilans biologiques               Certificats               Courriers

APTITUDE SCOLAIRE / SPORT

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour   ...

Son état de santé ne présente à ce jour pas de contre-indications à la pratique du sport, et


notamment   ...

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit.

DISPENSE SCOLAIRE / SPORT

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour   ...

Son état de santé justifie une dispense scolaire / de sport jusqu'au    ...   inclus.

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit.


 

CERTIFICAT ENFANT MALADE

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour l'enfant   ...

Son état de santé justifie la présence de  ...

à domicile pour surveillance, ce jour le   ...

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit.

PRESENCE EN CONSULTATION

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour   ...


Je certifie que le patient s'est bien présenté ce jour à sa consultation.

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit.

APTITUDE AU CENTRE AERE

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour l'enfant...

Son état de santé ne présente à ce jour pas de contre-indications à la participation aux activités
dans le cadre d'un centre aéré.

Les vaccinations obligatoires sont à jour.

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit.

COUPS & BLESSURES

Je soussigné, certifie avoir examiné ce jour   ...


qui dit avoir été agressée le   ...     vers   ...   heures

L'examen clinique ce jour révèle :

En conséquence, l'ITT (incapacité temporaire de travail) est fixée à   ...   jours, sous réserve de
complications éventuelles.

Certificat établi pour faire valoir ce que de droit, et remis en mains propres à l'intéressé, à sa
demande.

NB :
Incapacité totale personnelle à prévoir : ...
Durée de l'arrêt de travail à prévoir : ...

DEMANDE D'ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES


Je soussigné(e) Mme / M.   ...
né(e) le   ...
domicilié au   ...

agissant en qualité de (... lien de parenté ou nature des relations existant avec la personne
concernée ...)
Si la demande est formulée pour un majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir
à l'appui de sa demande un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle

demande, conformément à l'article L. 3212-1 (admission en soins psychiatriques sans


consentement à la demande d'un tiers) ou L. 3212-3 du code de la santé publique (admission en
soins psychiatriques sans consentement en cas d'urgence), (retranscrire de façon manuscrite la
phrase suivante :) "l'admission en soins psychiatriques dans un établissemenet de santé régi par
l'article L. 3222.1 du code de la santé publique".

De Mme / M.   ...
né(e) le   ...
domicilié au   ...

Fait à   ...   le .../.../...

Signature du tiers demandeur

FACTURE

Reçu ce jour de M   ...


la somme de   ...
réglée en   ...
pour règlement de sa consultation ce jour
(C = 23 €)