Dossiers d'endocrinologie

86 - SUD DOSSIER N°10

Madame D., âgée de 50 ans est hospitalisée pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures
survenant dans un contexte fébrile (température 39°C).
Les antécédents sont marqués par une tuberculose pulmonaire à l'âge de 18 ans. L'interrogatoire retrouve la
notion d'un amaigrissement de 10 kg en quelques mois avec asthénie croissante. La TA est à 80/60 mmHg.
L'examen clinique neurologique, cardiaque et pulmonaire est normal.
L'examen cutané retrouve une coloration brune des plis de flexion des coudes et des genoux.
Les examens biologiques sont les suivants
- ionogramme sanguin : Na+ - 120 mmol/I ; K+ : 5,4 mmol/I ; pH : 7,3 ; RA : 15 mmol/I ; créatinine : 140 pmol/I ;
glycémie : 3 mmol/I ; protides : 85 g/l.
- ionogramme urinaire : Na+ : 60 mmol/24 h ; K+ : 5 mmol/24 h.
- ECBU positif à E. Coli : 100 000/ml ; radiographie de thorax : séquelles de tuberculose au niveau du lobe
supérieur droit.

1. Quel diagnostic évoquez-vous ?

2. Quels sont les arguments cliniques et biologiques décrits dans l'observation en faveur du diagnostic ?

3. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?

4. Quel traitement doit être i nstauré en urgence ? Précisez les modalités de prescription.

5. Quel traitement faut-il envisager à distance ?

6. Quels sont les conseils à donner au patient ?

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96 - SUD DOSSIER N°10

1. a" dagnostie ? (15)
• Insuffisance surrénalienne aiguë...............................................................................................5 (0 si oubli)
• Déclenchée par une pyélonéphrite............................................................................................5 (0 si oubli)
• Chez une insuffisante surrénalienne (2) chronique (2) périphérique (1) ( maladie d'Addison) ...................5

2 Guets sont 1« argu<nmits cliniques et. brologoques dédits dans Pobsmvatm en tamr du dle-
i tic ? ( 20)
• Pour une maladie d'Addison : .....................................................................................................................1
- antécédents tuberculeux anciens ; ............................................................................................................1

- mélanodermie (1) (insuffisance surrénalienne primitive : ACTH élevée) ; ................................................. - amaigrissement (1), asthénie (1) ; ....................................................................................................
• Pour l'insuffisance surrénalienne aiguë : ....................................................................................................1
- contexte infectieux déclenchant ; ..............................................................................................................1
- douleurs abdominales (1), nausées (1), vomissements (1) ; .....................................................................3
- hypotension artérielle sévère ; ...................................................................................................................1
- hyponatrémie ;............................................................................................................................................2
- hyperkaliémie ; ..........................................................................................................................................2
- acidose métabolique ;.................................................................................................................................1
- tendance à l'hypoglycémie ; .......................................................................................................................1
- hémoconcentration par déshydratation extracellulaire (hyperprotidémie) ; ...............................................1
- natriurèse conservée (1) ; syndrome de perte de sel (1)........................................................ ...................2

3. Comrtwrtt cm M. mz-vœn ce diagnostic ? (15)

• Ne pas attendre une confirmation en urgence pour traiter. ......................................................2 (0 si oubli)
• Confirmation de l'insuffisance surrénalienne chronique : ...........................................................................1
- test au synacthène immédiat (2) : cortisol de base bas (1) ne s'élevant pas à la stimulation par l'ACTH
exogène (2).............................................................................................
• Caractère primitif (1) : ACTH élevée ................................................... ...................................................... . 2
• Sur maladie d'Addison d'étiologie tuberculeuse : . ......................................................................................1
- radiographie d'abdomen sans préparation voire scanner des surrénales : calcifications surrénaliennes
bilatérales (1), 1 ntradermo-réaction à la tuberculine (1), radiographie de thorax (1), Bk-Tubages (1)..........4

4. Duel baitentent doit étm btstmré en urgence ? Précisez les modalités de prescrfpbom (25)
• Pose d'une voie d'abord veineuse (1). Restauration volémique par macromolécules (1) (Ex. plasmion IV
500 cc en 20 minutes)...................................................................................................................................2
• Glucocorticoïde (2, 0 si oubli) : hydrocortisone injectable (1)100 mg IV à répéter 4 à 6 fois par 24 heures
(1). .................................................................................................................................................................4
• Minéralcorticoïdes (1) acétate de désoxycorticostérone (1)/Syncortirs 10 mg en IM par jour (1). .............3
• Réhydratation (2, 0 si oubli) : sérum physiologique sodé 9 %. (2) - 61/24 h (1)........................................5
• Pas de potassium dans la perfusion en urgence (2) (adjonction secondairement en fonction des tracés
ECG et des ionogrammes répétés)...............................................................................................................2
• Traitement du facteur déclenchant (2): biantibiothérapie bactéricide (1) active sur E. Coli en l'absence de
contre-indications (allergie +++) (1), secondairement adaptée à l'antibiogramme (1) : ...............................5
- bétalactamines (0,5): céphalosporines de 3e génération : céfotaxime/Claforan© par voie parentérale intra-
veineuse pendant une semaine puis relais per os pendant deux semaines , ........................................0,5
- aminosides IV (0,5). Ex. : gentamycine : 3 ng/kg/j pour les premiers jours ;..........................................0,5
- anticoagulation à dose isocoagulante (1) par héparines de bas poids moléculaires (NC)........................ 1
• Nursing et kinésithérapie.............................................................................................................................1
• Surveillance clinique et biologique, tolérance et effica cité du traitement .................................................... 1

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S duel traitement faut4i ernrtsager à datante ? (10)

• Opothérapie substitutive à vie...................................................................................................1 (0 si oubli)
• Glucocorticoïde (1) : hydrocortisone (1) : 30 mg/j per os (NC) (20 mg le matin, 10 mg le soir). ...............3
• Minéralcorticoïde (1) 9alphafluorocortisone (1) : 50 à 100 microgrammes/j (NC)...................................... 2
• Discuter un traitement antituberculeux (1) si signes de tuberculose évolutive (1). ....................................2
• Surveillance (1) à vie (1). ............................................................................................................................2

6• Quets sont les coneiis à donm au patient ? (15)

• Port d'une carte d'Adissonienne...............................................................................................2 (0 si oubli)

• Éducation de la patiente et de son entourage : .......................................................................2 (0 si oubli)
- ne jamais arrêter le traitement ; ................................................................................................................1
- interdiction de : régime désodé, diurétiques, laxatifs ; ..............................................................................1
- augmenter les doses (par 2 à 3) en cas de stress, infection, intervention chirurgicale ;...........................1
- connaître les signes de décompensation ;.................................................................................................1
- consulter avant toute nouvelle prise médicamenteuse ; ................................................. .........................1
- surveillance médicale régulière ;
- traitement injectable (si vomissements) disponible au domicile de la patiente (hydrocortisone injectable)-- 1