Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N'2: Une maladie d'Alzheimer ?

Madame R, 71 ans, consulte pour savoir si elle est atteinte de maladie d'Alzheimer dont elle a beaucoup
entendu parler à la télévision ces derniers temps.
Elle se plaint de troubles mnésiques s'étant aggravés progressivement sur six mois. En effet, il lui arrive
souvent d'oublier la chose qu'elle était sortie acheter, ou de ne pas se souvenir de noms de personnes
rencontrées récemment, de numéros de téléphone, de dates d'évènements familiaux. « De toute manière,
j e vais mourir folle comme ma mère, et ce ne sera pas une grande perte pour ma famille, car je ne suis plus
bonne à rien. Tout ce que je fais, c'est coûter de l'argent à ma famille qui doit m'entretenir. Ce n'est pas la
peine de vivre plus longtemps si c'est pour vivre dans ces conditions. »
Antécédents
Méningite purulente à l'âge de 35 ans. Glaucome aigu par fermeture de l'angle à 62 ans, opérée des deux
yeux.
Hypertension artérielle traitée par Lasilix®/Furosémide depuis 5 ans. Diabète non insulino-dépendant traité
par Daonil® depuis 3 ans.
Examen clinique
Température = 37,3°C, pouls = 65/minute, tension artérielle = 150/80 mmHg.
Pas de déficit moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux normaux en dehors de l'abolition bilatérale des
réflexes achilléens. Réflexes cutanés plantaires en flexion. Pas d'anomalies des nerfs crâniens. Pas de
syndrome cérébelleux.
Eclat de B2 au foyer aortique.

1. Quels sont en général les critères définissant une "maladie d'Alzheimer probable" ?

2. Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ?

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation.

5. Quel est votre traitement de première intention ?

6. Votre traitement est d'abord très efficace, avec une nette diminution de la plainte mnésique.
Malheureusement, les troubles reprennent au bout de quelques mois et s'aggravent ensuite avec
i nstallation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection est soumis à
votre interprétation.

7. Quel est votre diagnostic

Q4 : TDM cérébral avec injection Q6 : TDM cérébral avec injection

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DOSSIER N°2

1. Quels sont en général les critères définissant une « maladie d'Alzheimer probable » ? (20)
• Présence d'un syndrome démentiel : ................................................................................................2
- perte des capacités intellectuelles retentissant sur la vie sociale (ou professionnelle) associée à : .........1
- troubles mnésiques ..........................................................................................................................2
- présence d'au moins un des troubles suivants
- troubles du jugement........................................................................................................................1
- troubles de l'abstraction ....................................................................................................................1
- troubles des fonctions cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, apraxie de construction) .........................2
- modifications de la personnalité (exagération des traits prémorbides) ..................................................2
- absence de trouble de vigilance (pas de confusion) ...........................................................................2
- apparition insidieuse .........................................................................................................................1
- évolution chronique..........................................................................................................................1

• Pour une maladie d'Alzheimer

- apparition entre 40 et 90 ans, en général après 65 ans (maladie d'Alzheimer classique avant 65 ans) .....1
- antécédents familiaux de troubles similaires .......................................................................................1
- examen du LCR normal .....................................................................................................................1
- EEG normal ou troubles non spécifiques (ondes lentes) .....................................................................1
- scanner cérébral normal en dehors d'une atrophie cérébrale ...............................................................1

2 Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)

• Dépression sévère avec tableau pseudodémentiel : la plus probable ...............................................3+3
• Démences dégénératives : démence sénile de type d'Alzheimer.........................................................3
• Démences artériopathiques (ou vasculaires) : démence multi-infarctus, état lacunaire, angiopathie
amyloïde, maladie de Binswanger.........................................................................................................2
• Démence mixte .................................................................................................................................2
• Hydrocéphalie à pression normale ......................................................................................................1
• Intoxication médicamenteuse chronique.............................................................................................1

Les multiples autres causes de démence sont non cotées

3. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ? (20)

• NFS..................................................................................................................................................2
• VS....................................................................................................................................................2
• Electrophorèse des protéines sériques .............................................................................................2
• Ionogramme avec glycémie, créatininémie, calcémie, phosphorémie .................................................NC
• Vitamine B12, folates.........................................................................................................................2
• TSH us .............................................................................................................................................2
• Examen du LCR par ponction lombaire (cytologie, bactériologie, biochimie) .........................................2
• ECG .................................................................................................................................................2
• EEG .................................................................................................................................................2
• Radiographie de thorax......................................................................................................................2
• Scanner cérébral sans puis avec injection ...........................................................................................2

4. Le scanner cérébral avec injection est soumis à votre interprétation. (10)

• Scanner cérébral normal ..................................................................................................................10
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5. Quel est votre traitement de première intention ? (15)

• Après avoir éliminé une cause organique de dépression ou de démence .............................................2
• Traitement antidépresseur d'épreuve.................................................................................................2
• Après avoir éliminé les contre-indications (cardiologiques en particulier) ...............................................2
• Antidépresseurs tricycliques . . . . . . .......................................................................................................2
• Intraveineux au début........................................................................................................................2
• Prévention du risque suicidaire ..........................................................................................................2 j
• Neuroleptique sédatif per os le soir au début : Nozinane/Lévomépromazine 25 mg ..............................2
• Rééducation mnésique...................................................................................................................NC
• Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................1

6. Votre traitement est d'abord très efficace, avec une nette diminution de la plainte mnésique.
Malheureusement, les troubles reprennent au bout de quelques mois et s'aggravent ensuite avec
installation en deux ans d'une démence évoluée. Le nouveau scanner cérébral avec injection
est soumis à votre interprétation. (12)
• Dilatation modérée des ventricules latéraux-: atrophie sous corticale ..................................................... 4
• Elargissement modéré des sillons corticaux : atrophie corticale ..................................................,.......„4
• L'atrophie cérébrale marquée en pariétal.............................................................................................4
• Compatible avec une démence de type Alzheimer......................................................„.......„„„.......NC

7. Quel est votre diagnostic ? (8)

• Démence sénile de type Alzheimer probable . .....................................................................„.......„„,..g