Exactitud de la tomografía computarizada de haz cónico y

panorámica y radiografía periapical para

Detección de periodontitis apical

Carlos Estrela, DDS, MSc, PhD, * Mike Reis Bueno, DDS, MSc, †

Cláudio Rodrigues Leles, DDS, MSc, PhD, ‡ Bruno Azevedo, DDS, MSc, §

y José Ribamar Azevedo, DDS

Resumen

El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión de

métodos de imagen para la detección de periodontitis apical

(AP) Registros de imágenes de una muestra consecutiva de 888

exámenes de imagen de pacientes con infección endodóntica

(1508 dientes), incluyendo tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y radiografías

panorámicas y periapicales,

fueron seleccionados. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos,

y precisión de radiografías periapicales y panorámicas

fueron calculados. Característica Operativa del Receptor

(ROC) se realizó este análisis para evaluar el diagnóstico

precisión de las imágenes panorámicas y periapicales. La prevalencia de AP fue

significativamente mayor con CBCT. La sensibilidad general fue de 0,55 y 0,28 para

radiografías apicales y panorámicas, respectivamente. Curvas ROC y

área bajo curva (AUC) con radiografía periapical

mostró una alta precisión para el valor de corte de 5 para

tanto periapical (AUC, 0.90) como panorámica (AUC, 0.84)

radiografías. AP se identificó correctamente con los métodos convencionales cuando mostró

un estado avanzado.

CBCT se demostró que era preciso para identificar AP. (J Endod 2008;

34: 273–279)

Palabras clave

Periodontitis apical(AP), tomografía computarizada de haz cónico(CBCT),

diagnóstico por imagen, diagnóstico endodóntico, radiografía

El diagnóstico de periodontitis apical (AP) representa una estrategia esencial para determinar
la selección de un protocolo terapéutico eficaz para la el control de la infección endodontica.
La AP es una consecuencia de la infección del sistema de conducto radicular, que puede
involucrar etapas progresivas de inflamación y cambios en la estructura ósea periapical, lo que
resulta en reabsorción identificada como radiolucencias en radiografías (1).

Algunos estudios han demostrado que una lesión periapical por infección endodóntica podría

estar presente sin ser visible radiográficamente. La imagen radiográfica corresponde

a un aspecto bidimensional de una estructura tridimensional (2–5). Las lesiones artificiales

producidas en cadáveres pueden detectarse mediante radiografía convencional solo si la
perforación, destrucción extensa de la corteza ósea en la superficie externa, o erosión de la
corteza hueso de la superficie interna está presente. Lesiones confinadas dentro del hueso
esponjoso no se puede detectar, mientras que las lesiones con afectación cortical bucal y
lingual producen áreas radiográficas distintas de rarefacción. Para ser visible
radiográficamente, una radiolucidez periapical debe alcanzar casi el 30% –50% de la pérdida
mineral ósea (2, 3). Otro afecciones, como variaciones morfológicas apicales, densidad ósea
circundante, rayos X las angulaciones y el contraste radiográfico también influyen en la
interpretación radiográfica (6).

Una lesión inducida experimentalmente puede o no ser detectada, dependiendo de su

ubicación. Se puede detectar una lesión periapical de cierto tamaño en una región cubierta por
una corteza delgada, mientras que la lesión del mismo tamaño no se verá en una región
cubierta por una corteza más gruesa La localización de la lesión en diferentes tipos de hueso
influye en la visualización radiográfica (7).

Un gran número de estudios con diferentes métodos de diagnóstico han evaluado el tipo

e incidencia de lesiones periapicales (8-11). Se ha alcanzado un consenso científico para el

hecho de que AP se identifica con precisión por análisis histológico (10). Por otro lado,

Se ha demostrado que la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) puede determinar

La diferencia en la densidad entre el contenido de la cavidad quística y el tejido

granulomatoso, favoreciendo la elección de un diagnóstico no invasivo (8, 11).

Varias técnicas radiográficas avanzadas para la detección de lesiones óseas se han utilizado en
odontología, a saber, radiografía digital, métodos de densitometría, CBCT, resonancia
magnética, ultrasonido y técnicas nucleares (7, 12-15). CBCT se ha utilizado con éxito en
endodoncia con diferentes objetivos, incluido el estudio anatomico de la raíz, macromorfología
externa e interna en la reconstrucción tridimensional de los dientes, evaluación de la
preparación del conducto radicular, obturación, retratamiento, microfiltración coronal,
detección de lesiones óseas y endodontología experimental (7, 12-18).

Pocos estudios han comparado las diferencias en la interpretación de imágenes AP utilizando

CBCT, radiografía periapical convencional o radiografía digital. CBCT ha proporcionado

resultados prometedores con una detección más precisa de AP (14, 16-18).

El terapéutico protocolo para tratar enfermedades de origen endodóntico se ha basado
rutinariamente en la evaluación de características patológicas y clínicas frecuentemente
complementadas por hallazgos radiográficos. Imágenes radiológicas es el recurso de
diagnóstico más utilizado en el diagnóstico y tratamiento de endodoncia, y las distorsiones de
imagen constituyen una grave inconveniencia. Además, es importante destacar el número
limitado de estudios epidemiológicos endodónticos. El conocimiento de la prevalencia y la
gravedad de la AP a menudo es basado en radiografía periapical, cuya precisión es
cuestionable.

TABLA 1. Prevalencia de AP en los dientes tratados y no tratados endodónticamente,

identificados por imágenes panorámicas, periapicales y CBCT (n 1508)

Valor de P CBCT periapical panorámico *

Dientes tratados (n 1425)

Presencia de AP 251 (17,6%) 503 (35,3%) 902 (63,3%) .001

Ausencia de AP 1174 (82.4%) 922 (64.7%) 523 (36.7%)

Dientes no tratados (n 83)

Presencia de AP 18 (21.7%) 30 (36.1%) 62 (74.7%) .001

Ausencia de AP 65 (78.3%) 53 (63.9%) 21 (25.3%)

AP, periodontitis apical; CBCT, tomografía computarizada de haz cónico.

* x2 prueba.

Por lo tanto, teniendo en cuenta algunas limitaciones en la radiografía convencional para la

detección de lesiones óseas periapicales, los métodos de imagen avanzados como CBCT
podrían agregar beneficios a la endodoncia y ofrecer una mayor calidad en el diagnóstico,
planificación del tratamiento y pronóstico. El propósito de este estudio fue para determinar la
precisión de las imágenes CBCT y radiografías panorámicas y periapicales en la detección de
AP.

Materiales y métodos

Pacientes

Exámenes de imágenes de 888 pacientes consecutivos (59% mujeres; edad media, 50 +- 12

años) incluyendo radiografías periapicales y panorámicas y CBCT se seleccionaron de bases de
datos del Instituto Dental y Radiológico de Brasilia (IORB, Brasilia, DF, Brasil). Exámenes se
obtuvieron entre mayo de 2004 y agosto de 2006. Todos los pacientes tuvieron al menos 1
diente con antecedentes de infecciones endodónticas secundarias y primarias, confirmado por
examen clínico. Un total de 1508 dientes fueron seleccionados para el estudio, 523 molares,
597 premolares, 154 caninos y 234 incisivos, y el 94,5% de la muestra había sido tratada
endodónticamente.

El diseño del estudio fue aprobado por el Comité de ética institucional en investigación.
Métodos de imagen y análisis

Las radiografías panorámicas se tomaron con una unidad de rayos X panorámica

Veraviewepocs (J Morita Mfg Corp, Kyoto, Japón) con un punto focal de tubo de 0,5 mm y 0,5
mm y con películas dentales Kodak (T-MAT, 15X30; Manaus, AM, Brasil). Las radiografías
periapicales se tomaron con un equipo de rayos X Max S-1 (J Morita Mfg Corp) con un punto
focal de tubo de 0.8 mm y 0.8 mm y con película Kodak Insight (Eastman Kodak Co, Rochester,
NY) de acuerdo con la técnica radiográfica paralela. Todas las películas se procesaron en un
procesador automático y se desarrollaron utilizando métodos estandarizados.

Las imágenes CBCT se obtuvieron con el tomógrafo 3D Accuitomo XYZ Slice View (modelo
MCT-1; J Morita Mfg Corp) tamaño de vóxel de 0.125 0.125 0.125 mm, 12 u 8 bits. Las
imágenes se examinaron con un software específico (3D tomo X versión 1.0.51) en una
estación de trabajo de PC con Microsoft Windows XP SP-1 profesional (Microsoft Corp,
Redmond, WA).

Tres examinadores calibrados realizaron un análisis visual de todas las imágenes digitales y el
índice periapical (PAI) de Ørstavik et al. (19) fue utilizado para determinar el estado periapical
de la siguiente manera: 1, estructuras periapicales normales; 2, pequeños cambios en la
estructura ósea; 3, cambios en la estructura ósea con alguna pérdida mineral; 4, periodontitis
con radiolúcido bien definido zona; 5, periodontitis severa con características exacerbantes.

Análisis de los datos

Los resultados de los métodos radiográficos de diagnóstico se informaron en tablas de

frecuencias para la presencia de AP, considerando CBCT como referencia método. Se calculó la
sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y la precisión de las radiografías
periapicales y panorámicas. Análisis de Características del Receptor en funcionamiento (ROC)
se realizó para evaluar el diagnóstico precisión de las imágenes periapicales y panorámicas en
la detección de AP. El nivel del acuerdo interobservador fue evaluado por las estadísticas
kappa en el 10% de la muestra.

Resultados

La prevalencia de AP dental tanto en endodoncia tratada como no tratada, identificados por

radiografías periapicales y panorámicas y CBCT dentales, se muestra en la Tabla 1. La alta
discrepancia entre los métodos de imagen para detectar AP indicó la posibilidad de un
diagnóstico falso negativo cuando se usa radiografía convencional.

La Tabla 2 resume los resultados de las pruebas de diagnóstico por imagen (periapical y
panorámica) para la presencia de lesión periapical diagnosticada por CBCT como referencia
estándar, considerando todos los dientes juntos y cada uno grupo de dientes solo (incisivos,
caninos, premolares y molares). Datos en La tabla 2 se utilizó para calcular la sensibilidad,
especificidad, predictivo positivo valor (PPV), valor predictivo negativo (NPV) y precisión
diagnóstica (verdaderos positivos verdaderos negativos) para imágenes periapicales y
panorámicas (Tabla 3).

La sensibilidad general fue de 0,55 y 0,28 para periapical y panorámica radiografías,

respectivamente, lo que indica que AP se identificó correctamente en el 54,5% de los casos
con radiografías periapicales y en el 27,8% de los casos con radiografías panorámicas. Cambios
menores en la sensibilidad. se encontraron para los diferentes grupos de dientes, excepto los
incisivos en radiografías panorámicas (0.16). Se encontraron valores de especificidad altos para
todos los grupos de dientes, que van desde 0,96 a 1,00. Los valores predictivos mostraron altos
probabilidad de un diagnóstico positivo, lo que indica que un diente realmente tenía AP (Rango
PPV, 0.96 –1.00). Los VPN fueron significativamente más bajos, desde 0.35– 0.65. Esto significa
una probabilidad bastante baja de un diagnóstico negativo, indicando una ausencia real de
lesión periapical, particularmente en incisivos y molares con radiografías panorámicas (0,35 y
0,35, respectivamente).

La precisión general fue de 0.70 y 0.54 para radiografías periapicales y panorámicas,

respectivamente. La precisión de las radiografías periapicales fue significativamente mayor que
la de las radiografías panorámicas (P .05), que significa que las radiografías periapicales
demostraron ser más precisas que panorámica para identificar o excluir correctamente la
presencia de una lesión periapical.

La Tabla 4 muestra los resultados de las pruebas de diagnóstico con el PAI. Un análisis visual de
la distribución de frecuencias en la Tabla 4 muestra que CBCT tiende a proporcionar puntajes
mayores que las radiografías periapicales y panorámicas, sugiriendo que el diagnóstico de
graduación AP con imágenes convencionales es subestimado en gran parte de los casos.
Curvas ROC y área bajo curva (AUC) para diferentes puntos de corte con radiografía periapical
(Fig. 1) muestran que se obtiene una alta precisión en el valor de corte de 5 para ambas
radiografías periapicales (AUC, 0,90) y panorámicas (AUC, 0,84). análisis ROC, por lo tanto,
sugiere que AP se identifica correctamente con los métodos convencionales cuando se
encuentra en una etapa avanzada.

EL Valor de Kappa para el acuerdo interobservador considerando el PAI en puntajes oscilaron

entre 0.89 y 1.00 para radiografías periapicales y panorámicas e imágenes CBCT.

Discusión

Los resultados de la presente investigación demostraron que el las imágenes CBCT presentan
alta precisión para la detección de AP. Imágenes CBCT tienden a ofrecer mejores puntajes que
las radiografías periapicales y panorámicas, sugiriendo ese diagnóstico de la graduación de AP
con convencional las imágenes son frecuentemente subestimadas. AP se identificó
correctamente en el 54,5% de los casos con radiografías periapicales (sensibilidad, 0,55) y en
27.8% con radiografías panorámicas (sensibilidad, 0.28). La Precisión de radiografías
periapicales fueron significativamente más altas que las de las panorámicas radiografías (P .
05). AP se identificó correctamente con métodos convencionales cuando una condición severa
estaba presente.

Los resultados de este estudio están de acuerdo con los de investigaciones anteriores. (14, 17).
Cotton y col. (14) informaron que la capacidad de tomografía volumétrica de haz cónico para
evaluar un área de interés en 3 dimensiones puede beneficiar tanto a los médicos novatos
como a los experimentados. Las ventajas incluyen mayor precisión, mayor resolución,
reducción de tiempo escaso y dosis de radiación más bajas. Lofthag-Hansen y col. (17)
radiografía periapical intraoral comparada con imágenes tridimensionales (3D Accuitomo) para
el diagnóstico de patología periapical en 36 pacientes (46 dientes). Cuando ambos métodos de
diagnóstico fueron analizados por todos los observadores, acordaron que las imágenes de
Accuitomo proporcionaban información clínicamente relevante no encontrada en las películas
periapicales.
Velvart y col. (16) correlacionó la información recopilada de la radiografía dental estándar y los
escáneres CBCT de alta resolución con los hallazgos obtenido durante la cirugía con respecto a
la presencia de lesiones endodónticas en 50 pacientes Las 78 lesiones diagnosticadas durante
la cirugía también fueron visibles con escáneres CBCT. Por el contrario, solo se notaron 61
(78,2%) lesiones por radiografías convencionales. El canal mandibular se identificó en 31
radiografías, mientras que los cortes oblicuos de los escáneres CBCT correspondientes mostró
claramente el canal mandibular en todos los pacientes. además, la cantidad de hueso cortical y
esponjoso, el grosor del hueso y la extensión tridimensional de la lesión solo se pudieron
interpretar adecuadamente en los escaneos CBCT. Rohlin y col. (20) evaluó la precisión
diagnóstica de radiografías panorámicas y periapicales y verificado que periapical la radiografía
fue significativamente superior para la detección de lesiones escleróticas y todas las lesiones
en premolares maxilares y molares mandibulares. Stavropoulos y Wenzel (21) verificaron la
precisión de CBCT (New Tom 3G; NewTom Alemania, Marburgo, Alemania) y radiografía
intraoral digital y convencional en defectos periapicales creados mecánicamente en
mandíbulas de cerdo. Los resultados mostraron que el New Tom 3G tiene una mayor
sensibilidad, PPV y precisión diagnóstica que la radiografía intraoral (digital– Dixi2 o radiografía
convencional). No se observaron diferencias entre las 2 radiografías periapicales (digitales
versus convencionales) métodos. von Stechow y col. (22) determinaron si una cuantificación
tridimensional volumétrica de la resorción ósea perirradicular podría ser lograda, y cómo esto
se correlacionaría con el área de la lesión bidimensional por histología. Los resultados
mostraron una correlación significativa entre la lesión, volumen vacío y área de lesión
bidimensional por histología, así como alta correlaciones entre el volumen vacío y el espesor
vacío y la desviación estándar del espesor vacío, pero no hay relación con la superficie vacía.
Estos resultados mostraron que el análisis tridimensional de las imágenes CBCT es altamente
correlaccionado con medidas transversales bidimensionales de lesiones perirradiculares. Sin
embargo, CBCT permite la evaluación de características microestructurales adicionales, así
como el análisis subregional del desarrollo de la lesión. La probabilidad de que AP exista y no
sea identificable por periapical o radiografías panorámicas es considerablemente alta (Fig. 2).
La dificultad para detectar con precisión AP se ha mencionado en otra parte (2, 3, 7, 19).Un
aspecto importante a considerar es que es necesario tener aproximadamente del 30% al 50%
de pérdida mineral para visualizar AP (2, 3). Morfológicas variaciones de la región apical, la
densidad ósea, las angulaciones de rayos X, el contraste radiográfico y la ubicación real de la
lesión periapical influirán en la interpretación radiográfica (6, 23). Las limitaciones de la
evaluación radiográfica como método de estudio no deben pasarse por alto, principalmente
para reducir resultados falsos negativos.

De acuerdo con los criterios y condiciones descritos en la metodología, los valores de kappa
para las puntuaciones de PAI oscilaron entre 0,89 y 1,00 para periapicales. y radiografías
panorámicas e imágenes CBCT. Sin embargo, investigaciones previas, analizando el acuerdo
interobservador, habían mostrado menor valores (24, 25), y en otros estudios, se verificaron
los más altos (rango, 0,80 - 0,95) (26, 27). Estos resultados en comparación con otros estudios,
como como Molven et al. (23), y ocurrió posiblemente en función del número de grupos
diagnósticos y la frecuencia de diagnósticos.

Uno de los sistemas de puntuación utilizados en esta investigación fue el PAI descrito por
Ørstavik et al. (19), que es la asociación de visualización de la lesión periapical en función de
los aspectos radiográficos del ligamento periodontal. Su sistema de puntuación se ha utilizado
en varias investigaciones (27, 28).
Los estudios epidemiológicos (26-28) en diferentes poblaciones tienen valores mostrados del
20% al 52% de prevalencia de AP en endodoncia dientes tratados identificados por radiografías
periapicales convencionales. Estas discrepancias se atribuyeron a las siguientes razones: (1)
falta de homogeneidad de las poblaciones que se compararon; (2) falta de estandarización en
los métodos de evaluación radiográfica; (3) uso de dientes o individuos como referenciales; (4)
calidad del tratamiento endodóntico calificado por ya sea dentistas generales o endodoncistas;
y (5) diferentes niveles de prácticas de endodoncia (especialista, médico general) y control de
infecciones en las diferentes poblaciones.

En vista de las limitaciones de la radiografía periapical para visualizar AP, se debe realizar una
revisión de los estudios epidemiológicos considerando la calidad de los aspectos periapicales
ofrecidos por las imágenes CBCT. Además, lo hará ciertamente reduce la influencia en la
interpretación radiográfica, con una posibilidad menor de diagnóstico falso negativo. En el
presente estudio, la prevalencia de AP en los dientes tratados endodónticamente, al comparar
la panorámica y radiografías periapicales e imágenes CBCT, fue del 17,6%, 35,3%, y 63,3%,
respectivamente (P .001). Una discrepancia considerable puede ser observado entre los
métodos de imagen utilizados para identificar AP.

Otro aspecto a considerar es que independientemente del método utilizado para obtener la
imagen radiográfica, se debe tener cuidado para evitar mala interpretación. En cuanto a las
imágenes CBCT, la presencia de intracanal poste metálico podría conducir a interpretaciones
equívocas como resultado de formación de artefactos. Lofthag-Hansen y col. (17) informaron
que cuando hay objetos metálicos presentes en el diente de interés o en un adyacente, los
artefactos pueden presentar dificultades en el análisis de las imágenes de Accuitomo.

En estos casos, las radiografías periapicales son útiles para complementar el diagnóstico.

La verdad es que la mayoría de los dentistas no tienen equipos CBCT en sus consultorios
dentales. Por lo tanto, durante el tratamiento endodóntico, es importante que elija una
técnica radiográfica que minimice las distorsiones de la imagen, como como técnica de cono
paralelo, para obtener un alto nivel de reproducibilidad y aumentar la precisión diagnóstica del
método de imagen.

Debe considerarse la viabilidad y la rentabilidad de las imágenes de CBCT en la rutina clínica,

teniendo en cuenta la precaución con las dosis de radiación. porque no está en concordancia
con la dosis estándar recomendada en algunos paises. Es importante recordar que este estudio
se realizó en la base de las bases de datos de un instituto radiológico.

Un factor positivo para utilizar el CBCT es la producción de imágenes alta resolución Las
imágenes de CBCT proporcionan a los médicos un espacio submilimétrico imágenes de
resolución de alta calidad de diagnóstico con tiempos de exploración relativamente cortos (10–
70 segundos) y una dosis de radiación equivalente a esa necesario para 4–15 radiografías
panorámicas (29). Sin embargo, la calidad de imagen puede variar según la fuente de CBCT. Las
características de la CBCT equipos utilizados en este estudio (3D Accuitomo) fueron los
siguientes: piso espacio, 1,6 mm 1,2 mm; sensor tipo II; tamaño de vóxel, 0,125 mm; campo de
vista, 4 3 cm; tiempo de escaneo, 17 segundos; sin rayos X pulsados.

El uso de imágenes radiográficas convencionales para la detección de AP debe hacerse con

cuidado debido a la alta posibilidad de falsos negativos diagnóstico. Una gran ventaja de usar
CBCT en endodoncia se refiere a su utilidad para ayudar en la identificación de lesiones
periapicales y en un diagnóstico diferencial con una técnica no invasiva de alta precisión.
Bajo las condiciones probadas y dentro de las limitaciones de esta investigación, se podría
concluir que la prevalencia de AP fue significativamente mayor con CBCT, en comparación con
periapical y panorámica radiografías La AP se identificó correctamente en el 54,5% de los casos
con radiografías periapicales y en el 27,8% de los casos con radiografías panorámicas. Se
encontraron cambios menores en la sensibilidad para los diferentes grupos de dientes,
excepto incisivos en radiografías panorámicas. El análisis ROC sugiere que AP se identifica
correctamente con métodos convencionales cuando en una etapa avanzada. CBCT se
demostró un diagnóstico preciso método para identificar AP.