CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE………………………………………………
1.1. Generalităţi……………………………………………………………………
CAPITOLUL 2. ANATOMIA ARTICULAŢIEI COXO-FEMURALE…………..
2.1. Structura funcţională a bazinului………………………………………………
2.2. Muşchii şoldului………………………………………………………………..
2.3. Biomecanica articulaţiei coxo-femurale……………………………………………
CAPITOLUL 3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A COXATROZEI………………….
3.1. Aspecte generale ale coxatrozei…………………………………………………..
3.2. Simptomatologia coxatrozei……………………………………………………….
3.3. Patogenia coxatrozei…………………………………………………………….
3.4. Etiologia coxatrozei, forme clinice……………………………………………….
CAPITOLUL 4. CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI……………
4.1. Examenul clinic…………………………………………………………………….
4.1. Examenul radiologic………………………………………………………………
4.3. Examenul de laborator…………………………………………………………….
CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL………………………………..
CAPITOLUL 6. TRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-KINETOTERAPEUTIC……
6.1. Tratamentul prin masaj…………………………………………………………………
6.2. Tratamentul kinetoterapeutic……………………………………………………………
6.3. Tratamentul electroterapeutic…………………………………………………………..
6.4. Tratamentul hidro-termoterapeutic…………………………………………………….
6.5. Tratamentul balneologic…………………………………………………………..……
6.6. Terapia ocupaţională……………………………………………………………………
CAPITOLUL 7. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC…………………………………….
CAPITOLUL 8. PREZENTAREA CAZULUI CLINIC …………………………
CAPITOLUL 9. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………

1
 CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

1.1. Generalităţi

Provenind din grecescul rheuma, care înseamnă curgere, scurgere aumorilor,

reumatismul este o denumire generică pentru o serie de afecţiuni ale aparatului 1ocomotor
(în special ale articulaţiilor şi ale ţesuturilor înconjurătoare). Din punct de vedere istoric
boala este cunoscută din antichitate. Hippocrat (sec.V i.Hr.) vorbea de artrită. Numele de
reumatism i 1-a dat Gallenus (131 - 210 d.Hr.). Abia în sec.  al XVI-lea Baillou descrie
mai corect acest grup de afecţiuni, incluzând însă printre acestea guta şi tuberculoza
articulară. În concluzie, sub termenu1 generic de reumatism sunt incluse numeroase boli,
care au unele trăsături comune, dar care prezintă şi numeroase deosebiri.
Clasificarea bolilor reumatismale a creat numeroase dificultăţi medicinei, deoarece
nu exista un criteriu unic după care să se poata face ordine în varietatea nesfârşită a acestor
boli. Cea mai acceptabilă clasificare la noi în ţară (elaborate de Academia de Ştiinţe
Medicale şi Ministerul Sănătăţii în 1963) împarte reumatismul, ca boala în două mari
categorii: reumatism articular, care interesează articulaţiile, şi reumatismul nearticular sau
abarticular, care priveşte ţesutul conjunctiv. La rândul său reumatismul articular cuprinde
două mari grupe:
• reumatismul inflamator şi infecţios
• reumatism degenerativ
Artrozele reprezintă cea mai frecventă boală articulară din întreaga lume.  Dintre
afecţiunile artrozice, coxartroza este deosebit de frecventă. În stadiul actual al
cunoştiintelor  noastre putem admite că artroza şoldului este o degradare articulară cu o
individualitate definită, caracterizată printr-un dezechilibru morfologic dependent de
un dezechilibru funcţional. De-a lungul anilor această afecţiune a fost cunoscută sub
numele de artrită cronică a şoldului (coxartrie), artrită deformată “morbus coxae senilis”
sau “juvenilis” (în funcţe de vârstă), “malum coxae senile”, osteoartroza a soldului, 
artroză  hipertrofică sau degenerativă, osteoartritis, “artritis sau artrosis deformans”,
termeni care sunt utilizaţi încă şi astăzi şi care au încercat să definească ceea ce numim azi
coxartroză. Artrozele cuprind o serie de manifestări care au ca substrat anatomico

2
degenerescenţă mai mult sau mai puţin întinsă a ţesutului mezenchimal. Acest tip lezional-
produs în primul rând prin uzură interesează de predilecţie articulaţiile membrelor
inferioare şi ale coloanei vertebrele supuse prin funcţia lor unei uzuri mai intense.
Coxartroza: numită şi artroza coxo-femurală sau artroza şoldului, este o afecţiune
cronică ce reprezintă distrugerea progresivă a cartilajului articular de la nivelul şoldului.
Este o boală cu un debut lent, o evoluţie progresivă continuă care duce în final la anchiloza
(blocarea) articulaţiei şoldului, însoţită de dureri foarte mari. Adesea este o boală prezentă
persoanelor de vârsta a doua şi a treia, dar nu este acceptat că toţi oamenii fac artroză sau
că boala are legatură cu vârsta.

3
 CAPITOLUL 2. ANATOMIA ARTCULAŢIEI COXO-FEMURALE

2.1. Structura funcţională a bazinului

Bazinul este o formaţiune anatomică complexă. El face legătura între coloana

vertebrală şi membrele inferioare. Datorită poziţiei lui şi prin analogie cu centura scapulară
a membrului superior, bazinul se mai numeşte şi centura pelvină. Spre deosebire însă de
centura scapulară care este deosebit de mobilă, centura pelvină este rigidă. Rolul ei este
numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare şi de a susţine viscerele
abdominale. Are deci, un rol static prin excelenţă.
Bazinul este alcătuit din cele două oase coxale, reunite anterior prin simfiza
pubiană şi posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale, cu care oasele
coxale se articulează strâns.
Osul coxal este un os plat, de formă patrulateră, alcătuit din trei piese osoase:
iliacul situat în sus şi în afară; pubisul situat înainte şi ischionul situat în jos. Toate aceste
piese converg spre centrul osului coxal, care prezintă pe faţa lui externă cavitatea cotiloidă
(acetabulum).
Sacrul este un os median şi simetric, format din sudura vertebrelor sacrate. El
închide partea posterioară a bazinului. Este îndreptat oblic în jos şi înapoi. Formează cu
ultima vertebră lombară un unghi care proemină anterior, numit promontoriu. Are patru
feţe: (anterioară, posterioară şi două laterale), o bază şi un vârf.
Coccisul este situat sub sacru, rezultă din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene.
Are forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.
Articulaţiile bazinului sunt: – simfiza pubiană (articulaţie semimobilă) –
articulaţiile sacro-iliace (articulaţii semimobile) – articulaţia sacro-coccigiană (artrodie)
fără importanţă funcţională.
Bazinul are forma unui trunchi de con cu baza în sus. Inelul format anterior de
marginea superioară a simfizei pubiene, lateral de liniile nenumite de pe feţele interne ale
coxalelor şi posterior de promontoriu împarte bazinul în două părţi: marele bazin şi micul
bazin, cu strâmtoarea superioară şi strâmtoarea inferioară. Diametrele lor transversale,

4
oblice, şi antero-posterioare joacă la femeie un rol important în desfăşurarea normală a
naşterii.
Anatomia funcţională a şoldului una dintre cele mai importante articulaţii
este articulaţia coxo-femurală. Este o articulaţie mobilă şi solidă, o diartroză, realizată între
două suprafeţe articulare: una sferoidă, reprezentată de capul femurului, şi
cavitatea articulară, reprezentată de acetabulul coxalului.
Articulaţia şoldului la om îndeplineşte funcţii complexe de suport a greutăţii
corporale, permiţând în acelaşi timp deplasarea corpului. În formarea articulaţiei şoldului
iau parte două oase : coxalul (care împreună cu sacrul formează bazinul) şi  femurul (osul
coapsei).  Ele alcătuiesc articulaţia şoldului sau coxo-femurală.
Această articulaţie de tip sinovial prezintă suprafeţe articulare, capsulă, ligamente,
sinovie, burelet marginal. În osul coxal există o cavitate denumită cotiloid în care  pătrunde
capul femurului. Extremitatea superioară a femurului prezintă un cap, capul femural şi
gâtul sau colul, care leagă capul femural de corpul osului. Între capul şi corpul femurului
se formează un unghi deschis care în mod normal măsoară 126°-130°. Orice modificare în
deschiderea acestui unghi măreşte solicitarea cartilajelor favorizând astfel dezvoltarea
artrozei.
Sitemul osos - Cavitate cotiloidă (acetabulum)
Descriere cavitatea cotiloidă priveşte înainte, în afară şi în jos. Ea este limitată de
unrebod ascuţit, sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri. Aceste scobituricorespun
d punctelor de joncţiune ale celor trei piese osoase care constituie osul coxal: ilionul, pubis
ul  şi ischionul. Scobitura anterioară ilio-pubiană şi cea posterioară ilio-ischio-pubiană este 
largă  şi profundă.
La extremitatea anterioară a sprâncenei colitoide, în vecinatătea suprafeţei
articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează
fasciculele bandeletei suprapubiene (VALLOIS). Cavitatea  cotiloidă  prezinta două 
părţi distincte una  centrală  de formă patrulateră (deprimată), rugoasă, nearticulară numită
fundul cavităţii cotiloide şi care se continuă în jos cu scobitura ischio-pubiană, orificiu
ovalar la bărbaţi, neregulat,  triunghiular la femei.
Osul coxal este un os plat, format din două lame de ţesut compact care acoperă un
strat de ţesut spongios de grosime variabilă.
Capul femural (capot femoris) este o suprafaţă netedă ce reprezintă două treimi
de sferă de rază de 20-25 milimetri, priveşte în sus înăuntru şi puţin înainte. El
este circumscris de o linie sinuoasă, compusă din mai multe curbe din care se disting mai

5
bine una superioară şi alta inferioară, a căror concavitate se dirijează în afară pentru a reuni
anterior şi posterior, formând un unghi ascuţit deschis în afară. Acestea fac ca suprafaţă să
se întindă înspre col mai mult înainte şi înapoi decât în sus şi jos
Gâtul femural  uneşte capul cu cele două tuberozităţi. Axa lungă a gâtului este
inclinată faţă de axa lungă a diafizei femurale cu 125° - 135°, iar unghiul format de ele
se numeşte unghi de înclinaţie.
Marea tuberozitate sau marele trohanter de formă patruletară, aplatizat
dinapoi înăuntru se găsesc situate în prelungirea diafizei femurului. Faţa externă a marelui
trohanter, convexă este străbătută de sus în jos şi înainte de o escavaţe rugoasă în formă de
virgule, foseta digitală unde se inseră muşchiul obturător extern.
Micul trohanter este o apofiză conică situată la unirea colului cu faţa internă a
corpului femurului. Ea dă inserţie muşchiului psoas-iliac

Suprafeţe articulare acestea sunt de o parte femural, iar de cealaltă cavitate

cotiloidă a osului coxal mărită de un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian .
Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai îngroşat în jumătatea
superioară decât în cea inferioară şi mai mult în centru decât la periferie. Foseta
ligamentului rotund nu prezintă cartilaj de acoperire.
Cavitatea cotiloidă prezintă două părţi distincte: una articulară în formă de semi-
lună, ale cărei extremităţi anterioară şi posterioară limitează scobitura ischio-pubiană.
Bureletul cotiloidal  este un fibro cartilaj ce înconjoară cavitatea cotiloidă. El
are în secţiune formă de prismă triunghiulară şi prezintă o suprafaţă aderentă sau bazală
prin care se inseră  de marginea acetabulului, o suprafaţă internă, concavă  articulară,  în 
continuitate cu suprafaţa articulară a cavităţii cotiloide  şi o faţă  externă convexă
care dă inserţie capsulei articulare

Mjloace de unire suprafeţele articulare sunt menţinute în contact prin sinovială,

capsula articulară întărită de ligamente şi musculatura peri-articulară.
Sinoviala îmbracă faţa profundă a capsulei articulare şi reflectă la inserţiile coxale
şi femurale ale capsulei înconjurând suprafeţele articulare. Ea se inseră de partea
cotiloidinală pe faţa externă a bureletului,  iar de partea femurală  pe porţiunea intra-
articulară a colului între inserţia capsulei şi suprafaţa cartilaginoasă a capului femural.
Capsula articulara inserţia iliacă a manşonului capsular se face pe sprânceana
cotiloidă şi faţa externă a bureletului  cotiloidian, iar la  nivelul  scobiturii  ischio-pubiene

6
pe faţa externă  a ligamentului transvers al acetabulului, capsula este constituită din două
feluri de fibre:
 fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidenţiate anterior;
 fibre circulare şi anulare care abundă mai ales în partea postero-inferioară şi in
straturile profunde ale capsulei

Ligamente capsula articulară este întărită înainte, înăuntru şi înapoi prin trei benzi

ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul ilio-femural, pubo-femural; ischio-
femural.
Ligamentul ilio-femural sau ligamentul BERTIN, are formă de evantai care  Acoperă
faţa anterioară a capsulei articulare şi se inseră la nivelul osului coxal putin dedesubtul
spinei-ilia ceantero inferioare, iar de partea femurala pe linia intero-hanteriana, prin  două 
porţiuni  binedinstincte: fasciculul superior ilio-trohanterian şi fasciculul inferior ilio-
trohanterian.
 Ligamentul pubo-femural , situate pe faţa inferioară a capsulei se inserează în sus
proeminenţa ilio-pectime şi pe marginea anterioară a şanţului subpubian de unde fibrele
sale merg în jos, în afară şi puţin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii
pretro-hanteriene.
  Ligamentul ischio-femural, situat pe faţa posterioară a capsulei articulare,
porneşte de la nivelul guterei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus şi în afară, oblic,
pe faţa posterioară a colului şi se inseră înainte a fosetei digitale a marelui trohanter.
  Ligamentul rotund, considerat ca veştij otogenic al muşchilor ambieni, ligamentul
rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3cm care se întinde de la foseta
capului femural la scobitura ischio-pubiană a osului coxal.

7
FIG. 2.1. Ilustrarea articulaţiei coxo-femurale (şoldul)

8
2.2. Muşchii şoldului

Faţa anterioară a articulaţiei coxo-femurale este în raport cu muşchiul psoas-
iliac (ilio-psoas) de care este separată prin una sau două burse seroase, care adesea
comunică cu sinoviala articulară.
Alcătuită în partea superioară din două porţiuni muşchiul psoas, inserat pe faţa
laterală a ultimei vertebre toracale şi a primelor patru vertebre lombare şi muşchiul iliac
inserat în fosa-iliacă pe care o căptuşeşte  cele două  porţiuni  se unesc şi  formează
un corp  muscular comun, care trece succesiv prin regiunea lombară şi pelviană, iese din
bazin prin lacuna musculară şi ajunge la coapsa unde se inseră printr-un tendon comun pe
micul trohanter.
 Acţiune: deşi muşchi pluri-articular, acţunea principală o are asupra articulaţiei coxo-
femurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin. Pe lângă acţiunea principală de
flexor, ilio-psoasul mai are o acţiune secundară de rotaţie externă a coapsei.
 Inervaţie: Ilio-psoasul primeşte mai multe ramuri scurte din plexul lombar şi cateva
ramuri din nervul femural L2, L3, L4.
Muşchiul drept anterior (Rectus femoris)
Are inserţia superioară prin tendonul direct la nivelul spinei-iliace antero inferioare, iar
prin tendonul reflectat pe sprânceana cotiloidă în partea supero-internă. Distal formează
tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern (vastusi nternus) vastul extern (vastus
externus) şi cruralul (vastus intermedius).
 Acţune: Flexor al coapsei pe bazin.
 Inervaţie: Ramura quadricepsului din nervul crucal.
  Muşchiul croitor (Sartotius)
Inserţia superioară este la nivelul spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic în jos
şi înăuntru pentru a se insera în jos pe faţa internă a extremităţii superioare a tibiei (pes
anserinus).
Acţiune: Flexor al gambei pe coapsă şi flexor abductor şi rotator în afară al coapsei
pe bazin.
Inervaţie: Inervat de ramuri ale nervului femural

9
FIG. 2.2. Ilustrarea inserţiilor osoase ale muşchiilor şoldului

10
 Faţa superioară a articulaţiei coxo femurale este în raport cu muşchiul fesier
mic (Gluteusminimus). El se inseră sub câmpul osos al fosei iliace externe, situate
înaintea  liniei  semi-circulare anterioare: de acolo fibrele converg spre un tendon puternic
care se inseră pe marginea anterioară marelui trohanter. Între acest muşchi şi trohanter se
află o bursă seroasă.
 Acţiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contracţia izolată a fasciculului
anterior  produce rotaţa internă a coapsei. Contracţia fasciculului posterior determină rotaţi
a externă a coapsei
Inervaţie: Ramura a fesierului inferior

Muşchiul fesier mijlociu (Gluteus medius) se inseră pe porţiunea fosei iliace

externă cuprinsă între cele două linii semi-circulare. De aici fibrele sale converg către
marele trohanter unde printr-un tendon, larg şi plat se inseră pe creasta oblică a
feţei externe a marelui trohanter. O bursă seroasă separă fesierul mijlociu de mare
trohanter.
 Acţiune: E este un puternic abductor şi rotator înăuntru. Este stabilizator lateral al
şoldului. Când îşi ia punct fix pe femur, el ridică bazinu1. Are o mare importanţă în mers

Faţa posterioară a articulaţiei coxo-femurale este acoperită de muşchii rotatori

externi care de sus în jos sunt:
Muşchiul piramidal (Piriformis), muşchi alungit, de formă triunghiulară cu
baza în bazin, iar vârful la marele trohanter. El se inseră în interiorul bazinului, pe
faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (a 2-a, a 3-a şi a 4-a), fasciculele
musculare merg în afară, ies din bazin prin marea scobitură sciatică şi se termină printr
un tendon pe marginea  superioară a marelui trohanter.
 Acţiune: Ca şi ceilalţi muşchi, pelvi-trohanterieni, roteşte coapsa afară. Dacă coapsa este
flectată, este un abductor al acesteia. Ca şi abductorul intern este un stabilizator al şoldului.
 Inervaţie: Nervul piramidal din plexul sacrat.

Gemenii pelvieni (Muşchii Gemelli spinalis şi tuberalis) sunt muşchi subţiri, de

formă patrulateră care însoţesc porţiunea extra pelvină a obturatorului intern. După
situaţia lor faţă de acest tendon unul este superior şi altul inferior. Gemenul superior este
numit spinal, fiindcă se insera pe spina sciatică iar cel inferior numit  şi tuberal  fiindcă
se inseră pe tuberozitatea ischionului.

11
 Acţiune: Sunt rotatori în afară.
 Inervaţie: Ramuri din plexul sacrat.

Muşchiul obturator intern se inseră pe faţa internă a membranei obturatoare  şi pe

periferia osoasă a găurii obturatoare.
Acţiune: Este un puternic rotator în afară al coapsei.
Inervaţie: E inervat de nervul obturator intern, ramura diaplexul sacrat.

Muşchiul obturator extern se prinde pe faţa externă a cadranului osos al găurii

obturatoare, trece pe sub colul femural spre faţa  posterioară a articulaţiei şi se
termină printr-un tendon în fundul cavităţii digitale a marelui trohanter.
Acţiune: Este ca şi precedenţii tot un rotator în afară dar datorită poziţiei sale sub colul
femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalul stabilizator inferior al şoldului.
 
Muşhiul pătratul crural (Quadratus femoris) pleacă de la tuberozitatea ischiatică,
merge  pe partea  posterioară a articulaţiei coxo-femurale şi se inseră în afară pe creasta
inter-trohanteriana.
Acţiune: Un puternic rotator în afara coapsei.
Inervaţie: Este inervat de o ramură din plexul sacrat. Aceşti muşchi sunt acoperţi de
muşchiu1 mare fesier.

Faţa inferioară a articulaţiei coxo-femurale este în raport cu muşchiul pectineu

(Pectineus) care se inseră în sus pe creasta pectineală şi pe ligamentul lui COOPER
de unde fibrele lui merg în jos în afară şi puţin înapoi şi se termină pe creasta pectineală a
femurului.
Acţiune: Este aductor al coapsei, flexor şi rotator în afară.
Inervaţie: E inervat de ramuri din nervul crural. Dedesuptul acestui muşchi se etajează
micul adductor, adductorul mijlociu şi adductorul mare. Inserţiile lor superioare sunt pe
ramura ischio-pubiana de unde coboară pe faţă internă a diafizei femurale.

Faţa externă a şoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a fasciei lata

denumită şi bandelata lui MAISSIAT, care porneşte de la creasta iliacă, acoperă fesierul
mijlociu şi marele trohanter şi coboară pe faţa externă a coapsei, spre gambă. În partea
anterioară  a acestei lame aponevrotice într-o dedublare a sa se află muşchiul tensor al

12
fasciei lata care se inseră sus pe spina iliaca antero-superioară, iar în jos fibrele sale se
confundă cu cele ale fasciei lata.
Acţiune: Este abductor şi flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul
mare, ajută la menţinerea poziţiei verticale la tendinţa de cădere înainte. Preia presiune
exercitată asupra trohanterului, împinge capul femoral în articulaţie devenind stabilizator
extern al şoldului.
Inervaţie: primeşte ramuri din din glutenul superior

2.3. Biomecanica articulaţiei coxo-femurale

Articulaţia coxo-femurală, datorită structurii sale, are 3 grade de libertate şi

permite efectuarea mişcărilor de flexie/extensie, abducţie / adducţie, rotaţie şi circumducţie
Mişcările de flexie şi extensie dacă mişcările de flexie şi extensie ar fi pure, ar
trebui să se realizeze în jurul unei axe transversale care ar trece prin vârful marelui
trohanter şi prin foseta ligamentului rotund. Cum însă flexia se însoţeşte şi de mişcarea de
rotaţie înăuntru, iar extensia se însoţeşte de o mişcare de rotaţie în afară, axa biomecanică
corespunde axei centrale a cavităţii cotiloide. Amplitudinea acestor mişcări este legată de
poziţia genunchiului. Când genunchiul este extins, flexia şoldului este limitată la 90° , prin
punerea sub tensiune a muşchilor posteriori ai coapsei. Când genunchiul este îndoit, flexia
şoldului atinge 120°.
Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoasuliliac, tensorul fasciei lata,
croitorul. Flexia este limitată de muşchii posteriori ai coapsei. Muşchii flexori sunt mai
puternici decât muşchii extensori.
Extensorii principali sunt: ischio-gambierii, fasciculele posterioare ale fesierului
mijlociu şi fesierul mic. Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de
ligamentul ilio-femural. Hiper-extensia este posibilă numai prin flexia articulaţiei opuse şi
accentuarea curburii lombare.
Mişcările de abducţie şi adducţie ele se realizează în jurul unei axe antero-
posterioare care trece prin centrul capului femural şi sunt însoţite de mişcări de rotaţie ale
coapsei. Când coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă de abducţie este de 60°, astfel
că ambele coapse formează între ele un unghi de 120°. În flexia maximă a coapselor,
abducţia atinge 70°, între ambele coapse se formează un unghi de 140°.
Abducţia se realizează de către: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu şi croitorul.

13
 Adducţia se realizează de către: psoasul-iliac, fesierul mic, dreptul intern,
pectineul, cei trei adductori, semit-endinosul, semi-membranosul. Ambele mişcări au o
amplitudine activă de 60° -70° şi pasivă de 70° -80° . În mişcarea de sfoară laterală,
abducţia reală a coapsei pe bazin nu depăşeşte 70° de fiecare parte, dar mişcarea devine
posibilă datorită înclinării bazinului înainte şi unei lordoze accentuate, ceea ce face ca
abducţia să se transforme în mişcare de flexie.
Mişcările de rotaţie externă şi internă aceste mişcări se realizează în jurul unei
axe verticale care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaţiei externe active este de
15° şi pasive 20° iar a rotaţiei interne active este de 35° şi pasive de 40° .
Muşchii rotatori externi sunt: fesierul mijlociu (cu fasciculele posterioare),
fesierul mare, cei doi gemeni ai coapsei (superior şi inferior), piramidalul, cei doi
obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul.
Muşchii rotatori interni sunt: fesierul mijlociu (cu fasciculele anterioare), fesierul
mic, semi-tendinosul şi semi-membranosul.
Mişcarea de circumducţie această mişcare rezultă din trecerea coapsei prin toate
poziţiile descrise anterior. În realizarea ei intervin toate grupele musculare ale şoldului:
– capul femural se învârte în cavitatea cotiloidă;
– diafiza femurului descrie un con;
– epifiza distală a femurului descrie un cerc.

FLEXIA EXTENSIE ABDUCŢIE- ROTAŢIE ROTAŢIE

ADDUCŢIE INTERNĂ EXTERNĂ
ACTIV 90°-120° 30° 60°-70° 35° 15°
PASIV 110°-150° 50° 70°-80° 40° 20°
DIFERENŢĂ 20°-30° 20° 10° 5° 5°
Tabel 1. “Gradele de libertat ale articulaţiei coxo-femurale”

CAPITOLUL 3. ANATOMIA PATOLOGICĂ A COXATROZEI

14
3.1. Aspecte generale ale coxatrozei

Coxartroza denumită şi artroza şoldului este o artropatie cronică, caracterizată din

punct de vedere morfologic  prin alterări degenerative  ale cartilajului articular,  asociate
cu leziuni proliferative ale ţesutului osos subiacent. Considerată multă vreme ca o boală
legată de îmbătrânire, de unde şi vechea denumire de “morbus coxae senilis”, astăzi, graţie
lucrărilor experimentale şi histologice ale lui  Rutishauser şi ale şcolii sale ca şi lucrărilor
lui Pauwels, se admite că în coxartroză, leziunile sunt expresia adaptării ţesutului osos la
factorii de presiune excesivă pe care îi suportă în unele împrejurări articulaţia. Aceasta este
într-atât de adevărat încât, dacă se suprimă aceste condiţii favorabile se constată revenirea
osului la starea normală. Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze şi în acelaşi
timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficienţe serioase în
stabilitatea şi mobilitatea bolnavului. Se întâlneşte de obicei la vârsta de 50-60 de ani sau
chiar la tineri, în caz de malformaţie a articulaţiei coxo-femurale. În afara denumirii de
artroza mai este folosit şi termenul de reumatism degenerativ şi cel de osteoartrită localizat
la articulaţia şoldului

3.2. Simptomatologia coxatrozei

Principalele simptome care pot să apară în această patologie, sunt:

1) Durerea ele sunt de origine mecanică, în sprijin, mai ales la "demaraj" apoi
limitând mersul încetul cu încetul şi ajungând cu timpul să persiste noaptea.
 Sediul : crural anterior cel mai adesea, la nivelul plicii inghinale şi iradiind pe faţa antero
internă a coapsei, uneori până la genunchi. Alteori durerile sunt posterioare sau în regiunea
trohanteriană.
Cotaţia durerii pentru a urmări evoluţia gradul durerii este următoarea: 
 D0 fără durere;
 D1 durere din când în când;
 D2 durere frecventă; 
 D3 durere la mers;
 D4 durere în repaus

15
  D5 durere în timpul nopţii.. 
Durerea determină scăderea perimetrului de mers
2) Redoarea articulară (limitarea mobilităţii articulare) Coxartroza reprezintă un
proces lent, progresiv în urma căruia cartilajul articular de la nivelul şoldului este erodat şi
distrus. Pe măsură ce cartilajul se subţiază şi se erodează treptat, articulaţia şoldului îşi
pierde mobilitatea naturală, fineţea şi uşurinşa cu care se realizează în mod normal
mişcarea. Redoarea articulară este adesea unul dintre primele simptome prezente chiar din
fazele de debut ale artrozei coxo-femurale. Poate fi singurul simptom de artroza la un şold
cu modificări radiologice minime, înainte de erodarea cartilajului articular. Î mod clasic
redoarea este mai accentuată dimineaţa sau după perioade lungi de inactivitate. Cedează
după o scurtă perioadă de mişcare a şoldului sau după exerciţiu fizic
3) Atitudinile vicioase:
Flexum: care se compensează printr- o hiperlordoză lombară.
Abducţie : care antrenează o oblicizare a bazinului cu ridicarea de cealaltă parte şi
alungirea relativă de partea afectată.
Adducţia : care antrenează o oblicitate a bazinului cu o scurtare relativă de partea afectată.
Genunchiul subiacent în valgus şi decompensat încetul cu încetul în genu valgum, cu
artroza femuro-tibială externă şi laxitate de ligamente interne ale genunchiului
4) Slăbiciunea musculară este un lucru destul de obişnuit pentru un şold cu
artroză să prezinte şi slăbiciune musculară. Pe măsură ce cartilajul articular se uzează şi se
erodează, încep să apară mici modificări în toate structurile articulare şi inclusiv în
ţesuturile moi din jurul articulaţiei. Inflamaţia şi spasmul musculaturii din jur se traduce
prin slăbiciune musculară.

3.3. Patogenia coxatrozei

Funcţionalitatea  normală  a unei articulaţii depinde de integritate morfo-

funcţională  a componentelor sale şi de prezenţa cantitativă normală a lichidului sinovial
care asigură nutriţia cartilajului şi ungerea articulară. Nutriţia cartilajului este în mod
normal foarte precară depinzând, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare şi
presiune care favorizează pătrunderea lichidului sinovial în  porozităţile  cartilajului.
Nutriţia cartilajului poate deveni deficitară în imobilizările articulare, precum şi în tulburări
le de secreţie a lichidului sinovial, în particular a acidului hialuronic, de către celulele

16
sinoviale în porozităţile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular în coxartroză poate fi
determinată de factori biologici sau mecanici.
Primele modificări decelabile în coxartroză se situează la nivelul cartilajului care
acoperă capul femural şi acetabulul. Procesul de degenerescenţă a cartilajului, în zona în
care nu suportă greutatea corpului,  provoacă o proliferare activă  a vaselor  subiacente
stratului calcifial al cartilajului, pe care il invadează şi îl transformă în ţesut osos. Astfel, în
zona nepimortantă a capului femural şi a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare
de osteofiţi. În zona care suportă greutatea corpului, cartilajul degenerat se subţiază până la
dispariţie
Suprafaţa osoasă neprotejată de cartilaj şi supusă unei presiuni enorme se
eburnifică, iar sub aceasta zonă în grosimea ţesutului spongios al capului, apare o
densificare osoasă. La acest nivel există o reacţie vasculară accentuată care este
responsabilă de densificarea şi îngroşarea travelor osoase dar care lipseşte pe linia de
transmitere maximă a presiunii, unde ţesutul osos este resorbit şi înlocuit cu focare de
fibroza şi pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vasculară care modifică
natura ţesuturilor articulare, în special a cartilajului şi a osului şi se însoţeşte de dureri 
şi de deformaţii mari. Zona de condensare osoasa este în mod special responsabilă  de
producerea  stimulilor dureroşi.
Numeroase tipuri de traumatisme pot favoriza instalarea în timp a coxartrozei şi a
durerii cronice de şold. Aceste tipuri de leziuni traumatice alterează biomecanica şoldului
sau distruge integritatea structurală a şoldului. Ca exemplu avem dislocaţia traumatică de
şold şi ruptura de labrum – inel fibros care ajută la menţinerea capului femural în
articulaţia şoldului. Aceste două traumatisme se asociază adesea în accidentele sportive
sau accidentele din trafic.
Displazia de şold reprezintă o tulburare de dezvoltare a şoldului în perioada intra-
uterină şi are ca rezultat o articulaţie a şoldului (coxofemurala) malformată. Tulburarea
este mult mai des întalnită la fetiţe şi este foarte important să fie diagnosticată cât mai
devreme deoarece este o cauză frecventă de coxartroză la vârstă mai tânără. Afecţiunea nu
este evidentă din primele zile de la naştere şi de cele mai multe ori trebuie căutată în mod
activ de către medicul pediatru. Cu cât este descoperită mai devreme cu atât este mai uşor
de tratat, chiar fără să necesite intervenţie chirurgicală. Î orice caz, chiar dacă este necesară
chirurgia, malformaţia trebuie corectată.
Necroza avasculară este o afecţiune care apare datorită reducerii fluxului de sânge
la nivelul unei porţiuni a capului femural. Capul femural este cu precădere predispus la

17
acest tip de leziune deoarece are anumite particularităţi anatomice mai ales în ce priveşte
vascularizaţia. Necroza avasculară poate determina colapsul (fractura şi prăbuşirea) unei
porţiuni a capului femural şi deformarea acestuia. Secundar acestei deformări apar
tulburări biomecanice importante în articulaţia coxo-femurală şi astfel creşte foarte mult
riscul de coxartroză.

3.4. Etiologia coxatrozei , forme clinice

Patologie reumatismală articulară degenerativă şi non-inflamatorie a şoldului,

coxartroza se caracterizează prin dureri de origine mecanică şi o redoare articulară care
întreţine o jenă funcţională putând deveni în scurt timp o patologie invalidantă.Se disting
două mari forme de coxartroză :
1. Coxartroza primară (primitivă, esenţială sau idiopatică)
Reprezentând circa o treime din cazuri are o etiologie necunoscută dezvoltându-se la un
şold fără probleme din punct de vedere anatomic şi fiind însoţită adesea şi de alte
manifestări artrozice. Apare mai frecvent la femei, vârsta medie fiind de 60 de ani.
Tratamentul este înainte de toate unul conservator şi simptomatic, intervenindu-se prin
metoda chirurgicală cât mai târziu posibil. Ca aspecte radiografice, imaginile sunt aproape
simetrice, în ceea ce priveşte modificarea anatomică.
2. Coxartroza secundară apare în urma :
 malformaţiilor arhitecturale congenitale ( displazie= articulaţie profundă,
cap femural mic şi deformat;  termen ce desemnează otulburare de dezvoltare;
sau subluxaţia şoldului) sau dobândite (coax plana, coxa magna, protuzie acetabulară);
 post-traumatic ( suprapunerea pe acetabulum sau osteonecroza post-traumatică a
capului femural, fracturile de col femural sau de cotil;
 în urma anumitor coxite şi afecţiuni diverse (hemofilii, artropatii de origine metabolică
sau nervoasă);
 în urma unei osteonecroze aseptice;
Coxatroza secundară este de obicei unilaterală, dar poate fi şi bilaterală dar fără simetrie
perfectă în aspectul radiograpic cu afectare şi simptomatologie clinică diferită. Această
artroză a şoldului are o evoluţie mai rapidă, tratamentul în acest caz fiind: :

18
 precoce, corectiv şi de ordin preventiv la început, mai ales în cazul displaziilor sub-
luxate;
 curativ în stadiul tardiv al coxartrozelor, în care fie se acţionează prea târziu fie sunt
operate prin metode corective; tratamentul medical şi kinetoterapeutic aplicându- se
după intervenţie sau chiar înaintea intervenţiei.

CAPITOLUL 4. CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI

19
4.1. Examenul clinic

Examenul clinic al şoldului trebuie făcut sistematic şi minuţios, pentru a

putea depista orice anomalie. Mai întâi se efectuează examenul clinic în ortostatism. În
acest caz, se verifică poziţia reperelor oaselor şi a axelor membrului inferior.
 dacă spinele iliace antero-superioare sunt situate la aceeaşi orizontală
 dacă există o basculare a bazinului într-o parte sau alta;
 dacă este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare;
 dacă exista atitudini vicioase la nivelu1 şoldului, genunchiului, picioarelor. Studiul
bazinului se efectuează mai intâi cu pacientul stând pe un taburet, apoi în statiune
unipodală. În acest ultim caz trunchiul se înclină de partea piciorului de sprijin cu
mijlocul fesier deficitar (semnul Trendelemburg)
Examenul clinic din poziţia culcat
 Prin palpare atentă se localizează sediul durerilor (inghinale, trohanteriene şi ischio-
trohanteriene). Coxopatiile pot fi însoţite de iradiaţii dureroase posterioare, anterioare,
pe genunchi, pe faţa internă a coapsei, pe fesierul superior.
 Se apreciază apoi dacă durerea este de tip inflamator (durere continuă, cu accentuări
nocturne şi radiere matinală prelungită) sau de tip mecanic (calmată de repaus şi
accentuate de ortostatism sau mers)
 Se măsoară lungimea comparativă a membrelor inferioare în raport cu maleola internă,
apoi perimetrul coapsei (măsurat la 10 cm deasupra bazei rotulei).
 Urmează palparea ţesututului subcutanat şi masele musculare, notând grupele hipotone,
hipertone, tendinţa la retracţii, existenţa unor tulburări trofice de origine venoasă.

Bilanţul amplitudinilor articulare articulaţiei coxo-femurale este dificil dearece această

articulaţie este inaccesibilă la palpare. Compensările sunt numeroase (regiunea lombară,
sacro-iliacă) şi dificile în a evalua obiectiv. Reperele utilizate pentru măsurarea în plan
frontal (abducţie- adducţie) sunt spinele iliace antero-superioare şi mijlocul feţei superioare
a rotulei. Membrul  netestat   este poziţionat în abducţie cu gamba în afara mesei.
Examinatorul controlează bascularea frontală a bazinului în timpul mişcărilor de abducţie

20
şi adducţie Planul mesei, marele trohanter şi cotilul extern sunt reperele utilizate  pentru
mişcările în plan sagital. Cel care examinează trebuie în prealabil să pună bazinul înpoziţia
de referinţă. 
 Flexia este testată în decubit dorsal, genunchi flectat, inducerea mişcării de retroversie
a bazinului, controlată cu o mână la nivelul sacrumului, dă limitele amplitudinilor
(FIG.4.3)

FIG.4.3.Testarea flexiei şoldului FIG. 4.4. Testarea extensiei şoldului

FIG.4.5. Testarea rotaţiei interne a şoldului

 Extensia  va fi testată în decubit dorsal la un capăt al mesei, cucoxofemurala

controlaterală poziţionată în prealabil în flexie, (FIG.4.4). Testele pot fi efectuate în
proc ubitus sau decubit lateral în funcţie de obişnuinţa pacientului
 Rotaţile sunt testate în decubit dorsal, (FIG.4.5.). Aceste măsuri pot fi practicate
în poziţia:  genunchi flectat la capătul mesei  sau în poziţia: flexie şold şi genunchi.
 În abducţie, care e asigurată de fesierul mic şi mijlociu şi de muşchii accesori, se
aplică rezistenţa pe faţa externă a genunchiului.
 În adducţie (muşchii adductori, ischio-gambierii, marele fesier având rolul principal)
rezistenţa se aplică pe faţa internă a genunchiului. Pentru evaluarea rotaţiei externe
(muşchii rotatori fiind fesierii, drept intern şi croitorul) rezistenţa se aplică deasupra
gleznei, ca şi in rotaţia internă (ischio- gambierii, tensorul fasciei lata).

21
 Pentru testarea forţei musculare se determină, prin tatonări progresive la instalaţia de
scripeţi, care este greutatea maximă care ataşată la membrul inferior întins, poate fi
ridicată de 10 ori.

4.2. Examenul radiologic  

Examenul radiologic pune în evidenţă leziunile radiologice ale coxartrozei:

 Pensarea spaţiului articular care arată uzura cartilajului articular iar în formele
incipiente ea poate să lipsească.
 Alterarea structurii osoase constă în procesul de condensare osoasă, de atrofie
calcară numită osteoscleroză şi rarefierea osoasă uneori geodică.
 Osteofitoza constă în formarea unor excrescenţe osoase numite osteofite care se
dezvoltă la periferia învelişului cartilaginos şi al capului femural.
 Modificarea formei capului femural şi a cotilului. Capul femural apare turtit
datorită unei înfundări în zona de sprijin. Cavitatea cotiloidă prezintă o înclinare
mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului.

4.3. Examenul de laborator

Examenul de laborator este redus, VSH, leucocitoză, sunt în valori normale, uneori acidul
uric este crescut.

22
 CAPITOLUL 5. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Durerile coxartrozei pot simula uneori

 Nevralgia sciatică sau crurală;
 Coxopatii infecţioase sau reumatismale;
 Osteonecroza aseptică (corticoterapie, drepanocitoză);
 Coxopatiile pagetice
 Artropatii tabetice;
 Periatrita şoldului.
Coxita = sindrom inflamator a şoldului de etiologie infecţioasă (streptococ, stafilococ,
germeni de origine urinară la persoanele învârstă), reumatismală (în poliartrita reumatoidă,
spondilitaanchilozantă) sau micro-cristalină (calcifiere articulară sau gutalcalizată rar la
nivelul şoldului) caracterizat prin dureri de lungă durată chiar şi în repaus (în comparaţie
cu coxartroza unde durerea dispare când articulaţia este scoasă de sub încărcare), limitarea
amplitudinii de mişcare datorită durerii, VSH crescut, radiografie normală în perioada de
debut dar cu demineralizare osoasă şi micşorarea interliniului articular global (în
comparaţie cu coxartroza, unde micşorarea interliniul articular este localizată)

FIG.5.6. Coxita a) în ortostatism, b) în faza de stare

FIG.5.7.Algodistrofia şoldului drept (demineralizare fără alterare morfologică scheletică)

23
 CAPITOLUL 6. TRATAMENTUL BALNEO-FIZIO-
KINETOTERAPEUTIC

6.1. Tratametul prin masaj

Masajul, pe lângă efectul antalgic este şi miorelaxant sau, dacă se doreşte, tonifiant,
în funcţie de manevrele utilizate. Fără a intra în toate detaliile tehnicilor de masaj, pot
fi utile câteva consideraţii practice. Poziţionarea bolnavului este extrem de importantă
deoarece fiecare poziţie permite o mai bună abordare a diferitelor structuri Manevrele de
masaj depăşesc zona şoldului coborând spre genunchi şi urcând- spre coloana vertebrală
lombară şi se adresează tuturor structurilor: piele, ţesut celular subcutanat,fascii, tendoane
şi muschi.
Împotriva redorii articulare, al doilea  element  important al deficitului funcţional al
bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutică  de  bază  care permite  recâştigarea 
unor amplitudini funcţionale. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus
tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor. Aşadar, mobilizarea pasivă va insista pe
mişcările de extensie, abducţie şi rotaţie internă. Greu de recuperat mobilitatea într-
o articulaţie în care deja redoarea s-a instalat. 
Mobilizarea pasivă însoţeşte  masajul,  după tracţiunea şi  comprimarea articulaţiei.
Mişcările pasive se efectuează în diferite axe şi planuri, analitic sau global. Cea mai
convenabilă poziţie de lucru este decubitul dorsal care avantajează toate mişcările, cu
excepţia extensiei. Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de mobilizare
articulară, se recurge şi la mecanoterapie în special tracţiuni mecanice care permit o durată
mai mare de acţiune şi o dozare perfect cuantificată a forţei externe de acţiune

6.2. Tratamentul kinetoterapeutic

24
 Este probabil şi cea mai bună cale de a limita evoluţia nefavorabilă a artrozei
şoldului, dar şi de la nivelul altor articulaţii. Multe dintre exerciţiile pentru coxartroză vor
întări de asemenea genunchiului şi asta este foarte important deoarece artroza genunchiului
este adesea prezentă, cele două afecţiuni fiind în relaţie directă. O persoana cu un şold
dureros sau cu mobilitate redusă va avea tendinţa de a suprasolicita genunchiul în timpul
mersului pentru a se reduce un pic durerea. Acest stres mecanic în plus asupra
genunchiului va produce în sine probleme la acest nivel.
Coxartroza poate evolua în 3 stadii, tratamentul kinetoterapeutic se efectuează în
funcţie de aceste 3 stadii.
1. Coxartroza debutantă (D) –  apare o mică durere la mers şi ortostatism prelungit,
semnele radiologice şi clinice sunt de mică importanţă.
2. Coxartroza evoluată (E)  –  durere crescută şi chiar persistentă, apare limitarea
amplitudinilor de mişcare şi poziţiile vicioase.
3. Coxartroza finală (F)  –  dureri vii, impotenţă funcţională marcată şi atitudini vicioase
ireductibile..
1. Coxartroza debutantă toate tehnicile posturale, de mobilizare şi de tonifiere
musculară se aplicăîn afara puseelor dureroase şi ele însele nu trebuie să devină
generatoare de durere. Ele se execută prin scoatere de sub încărcare articulară şi nu trebuie
să obosească  pacientul. În scop antalgic şi de mobilizare, de stimulare vasculară, de
scădere a spasmului muscular datorat durerii : masaj sub apă caldă, mobilizări sub apă,
căldura locală (pernă electrică, sare de bucătărie, parafină)
În puseu dureros : comprese reci, repaus masaj cu gheaţă
Reeducarea musculară :
 rearmonizarea musculară a membrului inferior şi a centurii pelvieneşi stabilitatea
acesteia reprezintă un obiectiv esenţial
 pelvi-trohanterieni, fesieri (fesier mijlociu), cvadriceps
 lucru analitic şi global (static şi dinamic), manual şi mecano-terapie.

1.1. Coxartroza debutantă-evoluată se menajează articulaţia pe cât posibil :

 scăderea în greutate
 folosirea corectă a unei cârje (de partea opusă) sau 2 cârje
 evitarea paşilor lungi, paşii lungi şi repezi, scările, terenurileaccidentate şi ortostatismul
prelungit.

25
 repaus în decubit ventral cu o pernă pe sacrum şi o pernă mică sub genunchi
 îndrumarea către anumite sporturi (ciclism, nataţie) care utilizează mişcări continue şi
regulate
 de evitat sporturi ca tenis sau fotbal responsabile de micro traumatisme repetate.
corectarea inegalităţii membrelor inferioare dacă este cazul
 decubit dorsal la marginea patului, cu membrul inferior atârnat; flexie din celălalt şold
pentru a evita lordoza

2. Coxartroza evoluată prevenirea şi corectarea atitudinilor vicioase la nivelul

şoldului,membrului inferior cât şi a trunchiului :
 exerciţii de întindere şi relaxare musculară (adductori, piriform, dreptul anterior,
tensorul fasciei lata, ilio-psoas, extensori)
 exerciţii de suspensie pendulată asociată cu exerciţii de relaxare
 posturi nedureroase, pasive şi active, manuale sau prin scripeto-terapie contra :
- flexumului de şold
  - flexumului de genunchi
- adducţiei şi RE din şold
 corectarea mersului şi a staticii corporale pe ansamblu
 creşterea amplitudinii de mişcare :
  - mobilizări activo-pasive în toate planurile
- tracţiuni în ax şi decoaptări
Chiar dacă tracţiunile nu modifică spaţiul intra-articular, în sensul măririi acestuia, apar
modificări de presiune intra-articulară şi un efect de pompaj ce favorizează nutriţia
cartilajului.

3. Coxartroza finală, tratament antalgic electroterapie (ultrasunete, electro-

stimulare de joasă frecvenţă), termoterapie, masaj decontracturant, stimulativ circulator  pe
regiunea lombară, şold şi membru inferior, relaxare. În puseul acut : repaus la pat mai
multe ore pe zi, mersul cu cârje, tracţiuni cu greutăţi de 1- 2 kg de gleznă.
Componentele programului kinetic:
Coxatroza, are tendinţa de a instala flexorul pe şold şi rotaţia externă.
1) Posturile, sunt preventive în stadiul iniţial, sunt corective în stadiul evolutiv şi inutile
în stadiul final

26
Evitarea flexului pe şold
 Decubit ventral cu o pernă mică sub genunchi
 Decubit dorsal cu o o pernă sub fese, şoldul afectat întins, iar pe genunchi, un
săculeţ cu nisip, celălalt membru inferior e mult flectat.
 Decubit dorsal la marginea patului, membrul inferior afectat atârnă jos din pat.
Evitarea rotaţiei externe:
 Şezând pe scaun, tălpile pe sol, călcâiele în exterior, genunchii apropiaţi
 Decubit lateral cu o pernă între genunchi, călcâiele membrului afectat e sprijint pe o
altă pernă, iar vârful piciorului e lăsat să cadă în interior.
Tonifierea musculară - se pune accent pe tonifierea abductorilor ai şoldului, care sunt
responsabili de staţiunea unipodală şi mersul echilibrat fără înclinări laterale ale
trunchiului: muşchiul fesier mijlociu şi mic, muşchiul tenso al fasciei lata.
 Decubit lateral, abducţii ale şoldului afectat (cu sau fără încărcătură)
 Decubit lateral, pacientul face o uşoară abducţie 20°, şi menţine această poziţie din
care realizează flexie-extensie
 Din patrupedie, coapsa şoldului afectat este orizontală, execută extensia, abducţia
şoldului.
Creşterea mobilităţii – în stadiul iniţial, scopul este de a limita sau intarsia apariţia
redorilor articulare, în celelalte două stadii scopul este acela de a recâştiga cât mai multe
grade de mişcare. Ordinea recuperării mişcărilor e următoare:
 Flexia – extensia – abducţia- rotaţia internă
Exerciţiile de creştere a mobilităţii articulare sunt mai eficiente, dacă se execută în apă
caldă sau după aplicaţii de căldură.
Exemple de exerciţii:
 Decubit dorsal se execută flexia şoldului cu genunchiul extins, apoi cu genunchiul
flectat.
 Decubit dorsal, simularea pedalatului
 Decubit dorsal, flexia şoldului ducănd câtre un genunchi la piept, ajutând şi cu
mâinile
 Stând lateral p espalier, ţinându-se cu mâna, executăm flexia/extensia şoldului
afectat.
 Decubit ventral cu genunchii flectaţii, se execută extensia şoldului afectat.

27
Recuperarea mersului are mai multe faze şi anume:
 faza statică- culcat, fără sprijin, cu sprijin parţial, cu sprijin total unipodal şi
bipodal
 faza dinamică ce constitue recuperarea propriu-zisă a mersului pe teren plan,
înclinat, urcarea şi coborâtul scărilor.
În toate exerciţiile se adaugă pe parcurs, rezistenţa manuală la ramforsare. Presupune
reeducarea propriu-zisă a mersului, când asistentul va controla şi corija analitic fazele
acestuia. Se începe cu mersul în sprijin unipodal pe partea sănătoasă şi două cârje, apoi, la
indicaţia medicului, sprijin bipodal, cu două cârje. În principiu, de la permisiunea reluări
înercării pe partea operată, în circa 3-4 săptămâni se ajunge la baston, care poate fi
menţinut un timp variabil în funcţie de particularităţile cazului. Elementul de bază este
recuperarea prin exerciţii active: contracţii izometrice la început, apoi exerciţii dinamice
activo-pasive, facilitate, apoi contra gravitate şi în final contra rezistenţă.
La fel ca şi pentru bolnavii cu gonartroză, kinetoterapeutul are obligaţia să facă
educaţia bolnavului privind igiena şoldului.
 folosirea obligatorie în timpul mersului a unui baston purtat în mâna opusă şoldului
afectat şi mai ales utilizarea lui corectă pentru a se realiza efectiv o descărcare a
şoldului bolnav;
 evitarea purtării de greutăţi
 evitarea purtării încălţămintei cu toc înalt;
 efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de întreţinere
musculară şi articulară;
 evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice (cu flexia şoldului)  precum şi
statul prelungit în fotoliu sau scaune joase;
 pentru odihnă se va prefera poziţia de decubit cu gambele uşor ridicate deasupra pla
nului patului

Profilaxia coxatrozei are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor

conexe cu evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat.
1. Reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală, sau macar în
limitele normale (se va evita pe cât posibil supraponderabilitatea);
2. Evitarea ortostatismului şi a mersului prelungit pe jos (,,mersul este cel mai prost
exerciţiu pentru un coxopat"); De menţionat este faptul că mersul pe jos pentru

28
 întreţinerea funcţionalitătţi şoldului este necesar cu condiţia respectării unei dozări
riguroase cu măsuri de igiena corespunzătoare, precum purtarea bastonului, ajutând la
descărcarea şoldului bolnav, pauze intermitente,.
3. Evitarea poziţiilor prelungite pe scaun (este favorizată redoarea articulaţiei şi
tendinţa la flexumul de şold);
4. Odihna, repausul, se vor face în decubit şi nu pe fotoliu sau scaun, iar dacă totuşi
este preferat scaunul, este recomandat ca repausul să fie efectuat pe un scaun mai înalt;
5. Mersul cu sprijin în baston în mâna opusă pentru stadiul iniţial şi stadiul evoluat al
coxartrozei şi pentru stadiul final în majoritatea cazurilor; în mână homolaterală în
cazurile severe din stadiul final al coxartrozei, cu dureri accentuate şi disfuncţionalitate
accentuată; Această poziţie se preferă când coxartroza este foarte avansată (stadiul
final) şi membrul inferior nu poate susţine greutatea în mers (pentru stabilitate);
6. Evitarea mersului pe teren accidentat;
7. Evitarea şchiopătarii printr-un control voliţional al mersului şi prin antrenamentul
kinetic al controlului muscular dinamic;
8. Se va utiliza pentru plimbări, deplasările cu bicicleta;
9. Se va purta încălăţăminte comodă, cu talpă moale, elastică, pentru amortizarea
şocurilor, sau purtarea unor tălpi ortopedice din material care să absoarbă vibraţiile din
timpul mersului, care se transmit întregului schelet (se vor evita purtarea tocurilor
înalte la încălţăminte ;
10. Se va efectua cel puţin de două ori pe zi programul de kinetoprofilaxie pentru şold,
care va continua programul învăţat în condiţi de internare, urând indicaţiile mediciului
recuperator şi ale kinetoterapeutului;
11. Se va respecta un regim alimentar hipocaloric, capabil să prevină sau să combată
obezitatea ce pândeşte pe aceşti bolnavi, constrânşi să-şi reducă activitatea fizică;
.

6.3. Tratametul electroterapeutic

Electroterapia are un rol adjuvat preţios în tratametul complex al coxatrozei.

Procedirile de electroterapie ameliorează durerile, stimulează secreţia de lichid sinovial
intraarticular şi încetineşte procesul degenerativ – electropreferenţială pentru undele scurte
ce acţionează profund pe musculatură dar se mai pot folosi şi curenţii galvanici şi curenţii
diadinamici.

29
 Galvanizarea transversală reprezintă aplicarea curentului galvanic (continuu) pe
regiunea indicata, iar electrozii sunt amplasaţi transversal, de-o parte şi de alta a zonei
afectate, pe care o încadrează astfel faţă în faţă.
Tehnica de aplicare: Pacientul trebuie informat încă de la prima şedinţă de
electroterapie asupra procedurii care i se va aplica, precum şi asupra senzaţiilor cutanate pe
care le va simţi în timpul aplicaţiei şi bineînţeles, despre scopul acestei terapii. Pentru
executarea procedurii, fizioterapeutul trebuie să se ghideze după o prescripţie terapeutică
corectă şi completă, care va cuprinde: denumirea procedurii, regiunea tratată, locul de
fixare, dimensiunile şi polaritatea electrozilor, intensitatea curentului aplicat şi durata
şedinţei. Bolnavul va fi aşezat pe pat, ţinându-se cont de regiunile pe care dorim sa le
tratăm. Se fixează electrozii (care trebuie sa fie complet netezi) cu ajutorul unor saculeti
umpluti cu nisip, care să nu fie prea grei, pentru evitarea compresiunii circulaţiei. Un
element deosebit de important în aplicaţiile de galvanoterapie îl constituie obligativitatea
folosirii unui strat hidrofil intermediar între electrod şi tegument, cu caracter izolant, în
scopul prevenirii efectelor polare produse sub electrozi şi a arsurilor cutanate. Electrozii se
acoperă cu o pânză cauciucată sau cu o folie de plastic izolatoare, iar bolnavul se acoperă
cu un cearşaf. Se fixează ceasul semnalizator dupa durata prescripţiei. Manevrarea
comutatorului potenţiometrului de intensitate se va face lent pentru introducerea progresivă
a curentului-pănă la intensitatea necesară şi prescrisă .În timpul şedinţei de aplicatie,
pacientul va fi supravegheat şi întrebat asupra senzaţiilor percepute la nivelul electrozilor.
În ceea ce priveşte durata procedurii, trebuie să reţinem că, pentru a fi eficientă, o
aplicaţie de curent galvanic trebuie sa dureze în jur de 30 de minute. Numărul şi ritmul
şedinţelor de galvanizare variază în funcţe de diagnosticul afecţiunii, stadiul evolutiv şi
rezultatele obţinute.
Efecte: Galvanizarea este o procedură decontracturantă şi antalgică.

Ionizările reprezintă procedeele prin care se introduc în organism diferite substanţe

medicamentoase cu ajutorul curentului electric, care le transportă prin tegument şi
mucoase.
Tehnica de aplicare: înainte de aplicaţie se prepară soluţiile medicamentoase
necesare, în concentraţiile corespunzătoare.Tehnica propriu-zisă de aplicare a ionoforezei
este aceeaşi ca şi în cazul galvanizării, bazându-se pe aceleaşi principii metodologice.
Singura deosebire între cele două proceduri constă în faptul că materialul intermediar
hidrofil (în cazul ionizării) se va îmbiba cu soluţia medicamentoasă.

30
 Efecte: efectul antalgic - este potenţat de alegerea unor soluţii medicamentoase cu
efect anestezic de suprafaţă (xilină, novocaină). Esenţial este ca mărimea electrozilor să
acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului să fie «la prag» şi durata
tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).
Curenţii diadinamici fac parte din categoria curenţilor de joasă frecvenţă,
principalele forme de aplicare ale curentului diadinamic sunt:
- monofazat fix (MF),
- difazat fix (DF),
- perioada scurtă (PS),
- perioada lungă (PL),
- ritmul sincopat (RS).
Tehnica de aplicare : Pacientul este aşezat pe un pat sau pe un scaun de lemn, în
funcţie de regiunea tratată. Electrozii se aplică prin intermediul învelişurilor de protecţie
hidrofile, confecţionate din diferite straturi textile sau material spongios elastic, bine
umezite şi fixaţi cu ajutorul benzilor elastice sau a săculeţilor cu nisip. Forma de curent
diadinamic aplicată se alege în functţe de scopul terapeutic.
Intensitatea curenţilor se regleaza progresiv, ajungându-se la senzaţia de vibraţii bine
tolerate nedureroase, deci până la pragul dureros. În cursul şedinţei, trebuie crescută
intensitatea, pentru menţinerea senzaţiilor de vibraţie, nedureroase.
 Efecte: Principalele efecte ale curenţilor diadinamici sunt cele analgetice,
hiperemiante şi dinamo

Ultrasunetele fac parte din categoria curenţilor de înaltă frecvenţă terapeutici.

Tehnica de aplicare: este necesar ca pacientul să se afle într-o stare de echilibru termic
general; stările febrile fiind contraindicate în tratamentul cu ultrasunete. Pacientul, inclusiv
regiunea tratată trebuie să se afle în poziţii cât mai relaxate. Se acţionează comutatorul de
pornire a aparatului, se fixează ceasul semnalizator la durata prescrisă pentru şedinţă. Apoi
se aplică traductorul pe zona ce urmează a fi tratată şi prin acţionarea comutatorului de
intensitate, se fixează la doza prescrisă.
Aparatele mai noi au adus unele perfecţionări precum cuplajul automat cu ceas, ce
indică timpul efectiv de aplicare a tratamentului. Durata şedinţelor de tratament variază cu
suprafaţa regiunii tratate, afecţiunea tratată şi stadiul evolutiv al acesteia. În general, durata
unei aplicaţii pe o zonă este de 2-5 min. Ritmul şedinţelor este în funcţie de caz zilnic sau
la două zile.

31
 Efecte: Efectele analgetice se realizează prin intermediul SNC, printr-o serie de
mecanisme care se produc la nivelul acestuia. Efectul miorelaxant se explică prin acţiunea
vibratorie a ultrasunetului asupra proprioceptorilor musculari şi tendinoşi.

6.4. Tratamentul prin hidro-termoterapie

Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură,

folosind ca mijloc terapeutic apa, sub diferitele sale forme de agregare şi la diverse
temperaturi, dar şi alte elemente strâns legate de aceasta.
Principalele sale efecte sunt: analgezice, hiperemia, hipertermia locală şi sistemică
creşterea elasticităţii ţesuturilor
Împachetarea cu parafină constă în aplicarea pe zona interesată (dorsală) a unei
plăci de parafină la o temperatură mai ridicată, dar suportabilă de către pacient. Materiale
necesare: canapea, cearşaf alb, vas pentru topit parafina, tăviţe din metal pătură, un duş,
prosop.
Tehnica de aplicare: se ia o cantitate de parafină, se topeşte la temperatura de 35-
70 C, se toarnă apoi în tăviţele de metal şi se lasă la răcit, până ajunge la o temperatură
suportabilă de către pacient. Se invită pacientul să se aşeze pe canapea ,în decubit ventral,
se scoate parafina din tăviţe şi se aplică pe zona dorsală a acestuia . Se acoperă apoi
pacientul cu un cearşaf şi se lasă să stea timp de 15-30 minute, după care se îndepărtează
parafina.
Efecte: apare o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor care determină o
transpiraţie abundentă.
Împachetarea cu nămol constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38-40C
pe o anumită regiune. Materiale necesare: pat sau canapea, pătură, pânză impermeabilă,
cearşaf.
Tehnica de aplicare: în prealabil se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apă
fierbinte, până ce se obţine o masă vâscoasă. Se aplică apoi nămolul, la temperatura
indicată de prescripţie, pe cearşaf, în grosime de 2-3 cm. Peste acesta se aşează regiunea
afectată a pacientului.
Efecte: efect mecanic, producând excitaţia pieli datorită micilor particule
componente;
- efect fizic, temperatura corpului creşte cu 2-3 C;

32
 - efect chimic, prin rezorbţia unor substanţe biologic active, din nămol, prin piele.

Băile de lumină utilizează razele infraroşii, în spaţii închise şi sunt proceduri de

sudaţie - transpiraţie. Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele
parţiale, cu ajutorul unor dispozitive adaptate. Durata băilor este de 15-20 de minute, după
care se execută o procedură de racire. În tot acest timp, pacientul va purta o compresă cu
apă la temperatura camerei, pe frunte. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin
mecanismul de vasodilataţie, produsă treptat.
Efecte: hiperemie, efect analgezic.

Baia kinetoterapeutică este o baie caldă la care se asociază mişcări în toate

articulaţiile bolnavului. Mişcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare, care
se bazează pe principiul legii lui Arhimede, conform căreia „asupra unui corp scufundat
într-un lichid acţionează o forţă ,de jos în sus, egală cu greutatea volumului dislocuit de
acesta”.
Tehnica de aplicare: este o procedură caldă, ce se efectuează într-o cadă mai mare, care
se umple 3/4 cu apă la temperatura de 35-38 C. Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5
minute liniştit, după care asistentul începe să execute sistematic mişcări pasive în
articulaţiile bolnavului, timp de 5-10 minute. Durata băii este de 20-30 de minute.

6.5. Tratamentul balneologic

Terapia prin factori naturali (băi termale, nămoluri) îşi are locul ei în tratamentul
coxartrozei, atât prin virtuţile terapeutice pe care le au factorii ca atare, cât mai ales prin
kineziterapia ce se aplică concomitent în centrele şi staţiunile respective.
Cura balneară, în medie de 3 săptămâni, într- o astfel de staţiune, reprezintă un
repaus fizic şi psihic solitar. Împreună cu regulile elementare de igienă şi recuperare
funcţională, pe care bolnavul le invaţă, balneoterapie constitue un mare avantaj în
arsenalul terapeutic al coxartrozei. Astfel bolnavii cu coxartroză beneficiază de tehnicile
uzuale de hidroterapie cum sunt băile generale, în cadă sau mai bine în piscina încălzită,
completate cu duş subacval şi duş- masaj.
Aplicaţiile de nămol sunt şi ele recomandate în aplicaţii locale sau băi cu nămol.

33
 Gimnastica medicală, hidrochineziterapia şi masajul pre- şi post-balneaţie se
asociază şi completează tehnicile menţionate mai sus. Modul de acţiune al factorilor
naturali nu este încă aşa de bine precizat. Se admite în principiu ca apele şi nămolul de
termale, precum şi cele radioactive au un efect antalgic şi decontracturant, iar baia ca atare,
duşul şi hidrochineziterapia ar avea un efect sedativ şi spasmolitic general. Se consideră de
asemenea că sulful ar avea un efect trofic (discutabil) asupra cartilajului articular, tot asa
cum apele clorosodice ar avea asupra aparatului musculo-ligamentar.
S-ar putea conchide că tratamentul balnear în staţiune, pe lângă efectul amtalgic şi
sedativ pe care-l are asupra artrozelor în general, permite bolnavului să înveţe reguli de
igienă fizică şi recuperare funcţională a coxartrozei, pe care apoi trebue să le cultive singur.
Corespunzător acestor cerinţe, la noi în ţară staţiunile recomandate sunt: Herculane,
Felix, Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa, Olăneşti. În general după o astfel
de cură, bolnavii se simt mai bine, ameliorare subiectivă care se remarcă în peste 70% din
cazuri şi ca atare ea poate fi considerată foarte utilă.

6.6. Terapia ocupaţională

În coxartroză se utilizează doar acele forme care se efectuează eventual din decubit,
bazate pe pedalaj, alunecări pe planşetă cu roţile giroplane. Dintre sporturi: ciclism, nataţie,
schi, călărie.

CAPITOLUL 7. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

34
 Evoluţia este lent progresivă cu limitare funcţională care se accentuează în timp şi
în decurs de 7-15 ani se atinge stadiul de invaliditate. Iniţial durerea şi limitarea mişcării
apar episodic: durerea după efort, însoţită de oboseala musculară şi limitarea mobilităţii
articulare. Cu timpul, intensitatea durerii creşte şi aceasta nu mai este ameliorată de repaus
iar limitarea mobilităţii devine din ce în ce mai supăratoare. În funcţie de modificarea
caracterelor principalelor simptome, coxartroza evoluează în 3 stadii. În stadiul 1, iniţial,
durerea, reducerea amplitudinii mişcărilor şi oboseala musculară au caracterele care au fost
descrise. În stadiul 2, sau evoluat apare durerea chiar şi în repaus iar amplitudinea
mişcărilor în articulaţia coxo-femurală este redusă, dar permite încă utilizarea obişnuită,
cotidiană. În acest stadiu apar adesea şi poziţii vicioase ale membrului inferior afectat însă
acestea pot fi corectate pasiv şi chiar şi activ. În stadiul 3 sau stadiul final apar durerile
intense şi de repaus, care necesită administrare de antialgice puternice.
Prima mişcare care este afectată în coxartroze este abducţia membrului inferior –
mişcarea în lateral a coapsei. Ulterior se limitează flexia în articulaţia coxo-femurală.
Aceasta din urmă se evidenţiază prin posibilitatea de a ridica genunchiul către piept şi este
de asemenea printre primele manifestări ale coxartrozei. Limitarea flexiei este cel mai
intens resimţită atunci când persoana afectată încearcă să îşi pună şosetele în picioare. Tot
limitarea flexiei este răspunzatoare şi mersul caracteristic: nesigur şi cu paşi mărunţi. În
cele din urmă se pierde şi posibilitatea de rotaţie internă.
În stadiul 3, persoana afectată merge şchiopătat şi işi ţine membrul inferior bolnav
în uşoară flexie şi în rotaţie externă. Persoana devine în acest stadiu dependentă de
mijloace ajutătoare de deplasare.

35
 CAPITOLUL 8. PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

Numele: V.M.
Vârsta: 76 ani
Sex: feminin
Diagnostic: Coxatroză bilaterală decompensată algic
Motivele internării: poliartroza mâini bilaterală, coxalgii bilaterale
Condiţii de viaţă şi muncă: mediul rural, casnică
Istoricul bolii: pacientă în vârstă de 76 de ani, se internează în secţia noastră pentru
poliatralgii cu character inflamator, coxalgii bilaterale, deficit funcţional locomotor
accentuat.
Examenul aparatului locomotor: tulburare statică şi dinamică vertebrală accentuată.
Artroza mâinii bilaterale, coxalgii bilaterale cu character mixt, mers cu sprijin în baston
Epicriza: Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament medicamentos
(antiinflamatoare, antialgice, vitamina B şi fizioterapie, kinetoterapie), evoluţia fiind
favorabilă. Datele clinice anamnestice şi paraclinice au condos la diagnosticul mai sus
menţionat.
Programul kinetoterapeutic urmat:
 Mobilizarea pasivă, efectuată în diferite axe şi planuri, va insista pe mişcările de
extensie abducţie şi rotaţie internă, în scopul prevenirii sau combaterii redorii
articulare;
 Posturările completeaza programul de mobilizare pasivă în lupta redorii articulare.
Acestea pot fi preventive pentru stadiul iniţial al afecţiunii, corectoare pentru
stadiul evolutiv şi inutile pentru stadiul final; În stadiile initiale şi evolutive se pot
practica tracţiunile intermitente în ax, care au efect antalgic, decontracturant, refac
alinierea şi cresc mobilitatea;
 Tonifierea musculaturii vizează muşchii abductori, rotatori interni, extensori ai
articulaţiei coxo-femurale, extensori ai genunchiului, apoi muşchii flexori şi
rotatori externi ai şoldului. Tonifierea este utilă în special în stadiile iniţiale şi
evolutive.
 Refacerea stabilităţii prin exerciţii analitice de tonifiere musculara şi prin exerciţii
în lanţ kinetic închis în stadiul evolutiv şi stadiul final pentru abductori şi pelvi-

36
 trohanterieni. Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi
antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai şoldului, trebuie începută cât mai
precoce şi continuă mereu printr-un program de întreţinere a tonusului şi a foţtei
musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forţă de contracţie normală.
 Corectarea poziţiei bazinului, menţinerea unei funcţionalităţi cât mai perfecte a
coloanei lombare (supleţe, forţă musculară, abdominală şi paravertebrală), a
genunchiului homolateral (mobilitate şi stabilitate activă) şi a întregului membru
inferior heterolateral (mobilitatea şi stabilitatea şoldului şi genunchiului).

Recomandări la externare:
1) Regim igieno-dietetic, hiposodat, hipolipidic, dietă hidrică
2) Control medical periodic la medical de familie

CAPITOLUL 9. BIBLIOGRAFIE

37
1) Victor Papilian – “Anatomia omului”, Ed didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1972.
2) Tudor Sbenghe – “Bazele teoretice şi practice ale Kinetoterapiei”
3) Borundel Corneliu – “Manual de medicină internă”, Editura All, Bucureşti, 1995
4) Nestor Remus – “Diagnosticul bolilor reumatismale”, Editura Medicală, Bucureşti, 1972
5) Şuteanu Ştefan –“Bolile aparatului locomotor”, Editura Medicală, 1987
6) Sidenco Elena Luminiţa –“Bilantul articular şi muscular”, Editura APP, Bucureşti, 1999
7) “Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor” - sub redacţia Balta G., Editura Didactică şi
Pedagogică Bucureşti 1983
8) “Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii medicali”- sub redacţia
Lucreţia Titircă
9) Noteţe de curs, prof. Elena Bucur, Şcoala Postliceala Sanitară
10) www.kinetikmed.ro
11) www.terapiamdicală.ro

38