Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

,,Nicolae Testemițanu,,
Departamentul pediatrie

Director Departament Dr.hab.,Prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei
Asistent universitar Simon Georgeta

Foaie de observație clinică a copilului

Crețu Palina

Începutul curatiei:22.11.18
Finisarea curatiei:26.11.18
Curator : ,grupa ,anul V.
 Foaie de observație Pediatrie
Numele, prenumele copilului: Crețu Palina Nicolae
Data,luna,anul nașterii: 17.05.2016
Vîrsta: 2 ani și 6 luni
Domiciliul: municipiul Bălți, strada Bulgară
Data și ora spitalizării: 20.11.2018
Data externării: 26.11.2018
Zile pat spitalizate: 6 zile
Trimis de: autoadresare
Diagnosticul de trimitere:
Diagnosticul la internare: Astm asociat
Diagnosticul clinic la externare:
Diagnosticul principal Pneumonie comunitara atipica cu mycoplasma si
chlamidia pneumoniae.
I. Anamneza bolii
1. Motivele internării
Acuze la internare:
-accese de dispnee
-tuse uscată
Acuze la momentul curației:
-tuse uscată
2.Istoricul actualei boli:
Din spusele mamei ,copilul este bolnav de 5 săptămîini,de cînd a apărut tusea
inițial uscată. Ulterior tusea a devenit productivă, preponderent nocturnă. Mama s-a
adresat cu copilul la pediatru, pe data de 5.10.2018 i s-a efectuat radiografia cutiei
toracice cu concluzia : Bronhopneumonie. Medicul i-a prescris terapie antibacteriana
dar starea copilului nu sa ameliorat. Pe data de 22.10.2018 s-a repetat radiografia
cutiei toracice cu concluzia: Semne indirecte de o bronșită pe fon de IRVA
pronunțate. Stare copilului sa agravat cu intensificarea tusei si a aparut dispneea
mixta. Pe 20.11.2018 s-a efectuat analiză serologică,unde s-a depistat IgM
mycoplasma și clamidia pneumonie pozitive.Mama s-a adresat desinestatator la
IMȘC fiind internată in secția pulmonologie.
Concluzie: în baza acuzelor și istoricului bolii putem presupune o pneumonie acuta
atipică cu Mycoplasma și Clamidia pneumoniae pozitive.

II.Anamneza vieții
1. Date despre perioada perinatală:
 Copil născut de la I-a sarcina,I-a naștere,la termen de 40 saptămîini. Sarcina a
evoluat fără particularități. Nașterea fiziologică,greutatea-2950g,talia-50cm.
Perioada neonatală fără particularități.alimentat la sîn 3 luni. Diversificarea la 5
luni. Vaccinat conform calendarului.
2. Dezvoltarea fizică și neuro-psihică a copilului:
-fetița are 11kg si se afla în percentila 10,talia-84cm percentila 10
Indicele masei corporale -15,7
-dezvoltarea neuro psihica conform virstei:de 2,6 ani-aleargă,vorbeste doua trei
propoziții întregi,folosește prenumele personal,ascultă povești,urcă ușor si
coboară de pe pat,își cunoaște vîrsta,comunicabilă,raspunde la întrebări.
3. Alimentația copilului:
-fetița a fost alimentată la sîn pina la 2 luni,după care a fost la alimentație
artificială din cauza că mamaca nu mai avea lapte.
-diversificare a fost incepută la vîrsta de 6 luni.
-la moment alimentația este conform vîrstei
4. Vaccinoprofilaxia.
Copilul a fost vaccinat conform calendarului de vaccinări. Ultimul vaccin-
VPO,DTP la vîrsta de 24 de luni.
5. Vitamina D.
A început administrarea vitaminei D din primele zile de viață-pînă la vîrsta de
2 ani,cite 2 picături de vitamina D3.
6. Patologii suportate.
Fetița nu a suportat boli grave.
7. Antedecentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică
Neagravată
8. Condiții de trai.
Satisfăcătoare.

III. Examenul obiectiv al bolnavului

Starea generală a copilului: satisfăcătoare
Atitudinea pacientului: comunicabilă
Poziția pacientului: activă
Conștiința: clară
Dispoziția: bună
Somnul: din spusele mamei fetița doarme bine
Pofta de mîncare: păstrată
Date antropometrice: greutatea-11kg,talia-84cm (percentila-10).
Indicele ponderal- 0,81
Indicele nutritional- 0,87
Talia ideala- 90cm
Indicele masei corporale -15,7
Concluzie –copilul este malnutrit,are distrufi de gradul I
Tegumentele: palide, curate.turgorul și elasticitatea sunt păstrate.
Mucoasele: roz-pale,istmul faringian puțin hiperemiat.
Țesutul adipos subcutanat: repartizat uniform
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare corespunzător vîrstei.
Sistemul osteo-articular: sistemul osteo-articular fără particularități,fontanela
depresată.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglioni limfatici indolori.

Aparatul respirator:
Inspecția:
-frecvența respirației 42/ min.
-respirație ritmică
-tipul respirației mixtă
-respirație nazală dificilă
-tuse uscată
Palpația:
-cutia toracică de formă cilindrică, ambele hemitorace participă în actul
de respirație
-freamătul vocal accentuat
Percuția comparativa:
-submatitate in regiunea lobilor medii ,bilateral
Percutia topografica :
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 4 cm 4 cm

Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Excursia plaminilor pe linia axilară medie:

Dreapta Stînga
4 cm 4 cm

Auscultația:
- Se determina respitratie aspra,raluri crepitante bilaterale.
Zgomote respiratorii supraadaugate – respiratie zgomotoasa.

Aparatul cardiovascular:
Inspecția:
-pulsația patologică a arterelor carotide ți turgescența venelor jugulare
nu se vizualizează
- Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială - absentă. Şocul
apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm
lateral de linia medioclaviculară stanga. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2
cm², amplitudine, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Percuția:
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 1 cm
lateral de marginea dreaptă a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal pe de linia
medioclaviculară stîngă
Superioară Coasta III

Auscultația:
-zgomotele cordului ritmice,sonore,clare.
- pulsul 122/min
-TA 110/70
Aparatul digestiv:
Inspecția:
-mucoasa cavității bucale este de culoarea roz-pal,curată,istmul faringian
puțin hiperemiat, limba fără depuneri albicioase, dentiția de lapte.
Palparea superficiala :
-abdomenul moale, indolor, accesibil la palpare,moderat balonat.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr – negative.
Palparea stomacului indolora.
Punctele pancreasului (semnul Grott, Dejardin, Meyo-Robson) negative.
Percuție
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultație
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină,durere in regiunea proiectiei sale absenta.
Splina
Inspecţia
Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3
cm.
Palpaţia
Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 6 cm; între punctul 3 şi
3 – 7cm; între punctul 3 şi 4 – 6 cm.
Palpaţia
Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept, depaseste cu un 1 cm. Nu este
marit. Marginea inferioara este netedă,moale, rotungită,elastică.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
Scaunul este regulat, oformat, fara produse patologice.
Aparatul reno-urinar:
Inspecția: nu este prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii in regiunea
lombara.
Palparea: rinichii nu sunt accesibili la palpare
Semnul Giordano-Pasternațki: negativ bilateral
Micțiile sunt libere,indolore
Urina de culoare obițnuită, fără particularități patologice

Sistemul nervos:
La vîrsta de 2ani și 6 luni corespunde următoarelor criterii:
Postura și locomoția:
-sare cu ambele picioare de pe podea
-aruncă o minge din mîină
Coordonarea mișcărilor:
-deschide nasturii
-ține un creion ca adultul
Comportament adaptativ:
-Își spune numele întreg
-merge să bea singur, fără ajutor
Limbaj:
-folosește pluralul și trecutul
-utilizează “eu” corect în majoritatea cazurilor
Organele sensitive: fără modificări patologice

IV. Diagnostic prezumtiv

În baza acuzelor : accese de dispnee, tuse uscată,a istoricului bolii- din spusele
mamei ,copilul se consideră bolnav de 5 săptămîini,de cînd a apărut tusea inițial
uscată. Ulterior tusea a devenit productivă, preponderent nocturnă. Mama s-a
adresat cu copilul la pediatru, pe data de 5.10.2018 i s-a efectuat radiografia cutiei
toracice cu concluzia : Bronhopneumonie. Medicul i-a prescris terapie antibacteriana
dar starea copilului nu sa ameliorat. Pe data de 22.10.2018 s-a repetat radiografia
cutiei toracice cu concluzia: Semne indirecte de o bronșită pe fon de IRVA
pronunțate. Stare copilului sa agravat cu intensificarea tusei si a aparut dispneea
mixta. Pe 20.11.2018 s-a efectuat analiză serologică,unde s-a depistat IgM
mycoplasma și clamidia pneumonie pozitive.Mama s-a adresat desinestatator la
IMȘC fiind internată in secția pulmonologie cu scop de diagnostic si tratament.
Examenului obiectiv a aparatului respirator -cutia toracică de formă cilindrică,
ambele hemitorace participă în actul de respirație, freamătul vocal accentuat. La
percutie - submatitate in regiunea lobilor medii ,bilateral.Si la auscultatie- Se
determina respitratie aspra, raluri crepitante bilateral, respiratie zgomotoasa. Putem
presupune urmatorul diagnostic prezumtiv: Pneumonie acuta comunitara atipica
cu mycoplasma si chlamidia pneumoniae.

V. Planul investigatiilor
1. Analiza generala de singe
2. Analiza biochimica a singelui
Sdr. Citoliza- ALT,AST

Sdr. Colestatic- Bilirubina totala(conjugata,neconjugata), Colesterolul,

Trigliceridele, Fosfataza alcalina,

Sdr. Hepatopriv- proteina totala, indicele protrombinei, albuminele serice,

fibrinogenul.

3. Analiza serologica IgE,IgA,IgM,IgG la Micoplasma si clamidia

4. Proteina C reactiva
5. EKG
6. Analiza sumara a urinei
7. Glucoza

VI. Rezultatele investigatiilor

1.Analiza generala de singe

Hemoglobina ..............................106
Eritrocite....................................3.40
Indice de culoare.........................0.96
Leucocite ......................................8.80
Nesegmentate..................................7.00
Segmentate.....................................36.00
Eozinofile........................................4.00
Limfocite..........................................45.00
Monocite.........................................5.00
Concluzie : analiza generala de singe releva o anemie cu scaderea numarului
de eritrocite, și cresterea numarului de nesegmentate un semn de infectie
bacteriana.

2.Analiza biochimica a singelui

Alaninaminotrasferaza .............22.20
 Aspartataminotransferaza............40.00
Calciu..............................................2.40
Concluzie: aspartataminotransferaza este crescuta posibil din cauza unei citolize
hepatice

3.Proteina C reactiva
Determinarea PCR....................12 norma <6
Concluzie : proteina C reactiva confirma prezenta focarelor de inflamatie.

6.Glucoza
Glucoza ..............................4.60

VII.Diagnosticul diferential

Pneumonia cu Mycoplasma Criteriul Pneumonia cu Haemophilus

pneumoniae influenzae

Nou-nascut,sugar mic, Incidenta 1-3 ani

5-15 ani

Sindrom toxiinfectios uneori Tabloul clinic Sindrom febril complicat si

poate fi febra sindrom toxiinfectios

Caracterul tusei Tuse cu caracter

Tuse cu caracter rebel,aspect pertusoid,chinuitor, evolutie
chintos,paroxistic,uscata in mai prelungita,productiva
multe zile devine productiva

+ Expectoratii Expectoratii cu sputa purulenta

colorata intensiv in verde

Abcese pulmonare,revarsat Se dezvolta la copii

pleural,edem pulmonar Complicatii imunocompromisi,cu
acut,emfizem pulmonar comorbiditati:revarsat pleural,
interstitial,pneumotorace,emfize distructii pulmonare cu
m mediastinal,insuficienta abcedare,bule de emfizem
respiratorie pulmonardin obstructii
bronsiolare.
Opacitati subsegmentare cu Radiologic Opacitati lobulare,segmentare
contur neclare si intensitate nodulare diseminate
moderata
Etiotrop claritromicina, Tratament De prima intentie :
azitromicina Amoxicilina

VIII. Diagnosticul clinic definitiv

În baza acuzelor : accese de dispnee, tuse uscată.
A istoricului bolii- din spusele mamei ,copilul este bolnav de 5 săptămîini,de cînd a
apărut tusea inițial uscată. Ulterior tusea a devenit productivă, preponderent
nocturnă. Mama s-a adresat cu copilul la pediatru, pe data de 5.10.2018 i s-a efectuat
radiografia cutiei toracice cu concluzia : Bronhopneumonie. Medicul i-a prescris
terapie antibacteriana dar starea copilului nu sa ameliorat. Pe data de 22.10.2018 s-a
repetat radiografia cutiei toracice cu concluzia: Semne indirecte de o bronșită pe fon
de IRVA pronunțate. Stare copilului sa agravat cu intensificarea tusei si a aparut
dispneea mixta. Pe 20.11.2018 s-a efectuat analiză serologică,unde s-a depistat IgM
mycoplasma și clamidia pneumonie pozitive.Mama s-a adresat desinestatator la
IMȘC fiind internată in secția pulmonologie cu scop de diagnostic si tratament.
Examenului obiectiv a aparatului respirator -cutia toracică de formă cilindrică,
ambele hemitorace participă în actul de respirație, freamătul vocal accentuat. La
percutie - submatitate in regiunea lobilor medii ,bilateral.Si la auscultatie- Se
determina respitratie aspra, raluri crepitante bilaterale, respiratie zgomotoasa.
În baza rezultatelor examinarilor paraclinice care au evidentiat urmatoarele
modificari:
1. anemie cu scaderea numarului de eritrocite, și cresterea numarului de
nesegmentate un semn de infectie bacteriana.
2. aspartataminotransferaza este crescuta posibil din cauza unei citolize hepatice.
3. proteina C reactiva crescuta- prezenta focarelor de inflamatie
În baza diagnosticului diferential care a permis excluderea maladiei asemanatoare.
Poate fi stabilit diagnosticul: Pneumonie acuta comunitara atipica cu
mycoplasma si chlamidia pneumoniae.

IX. Etiologia și patogenia bolii

Etiologia : Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme saprofite şi sunt
rezistente la acţiunea antibioticelor beta-lactamice, datorită lipsei peretelui celular.
Există 14 specii de mycoplasme care pot apărea la gazda umană; speciile
Mycoplasma orale şi Mycoplasma salivarum colonizează cel mai frecvent mucoasa
cavităţii orale, în timp ce specia Mycoplasma pneumonia este răspunzătoare de
producerea anumitor forme de pneumonie. Speciile Ureaplasma erealyticum şi
Mycoplasma hominis, au capacitatea de a coloniza mucoasa tractului urinar, fără a
determina apariţia unei simptomatologii infecţioase; de asemenea, aceste două specii
sunt răspunzătoare de apariţia unor infecţii oportuniste la nou-născuţi.
Patogenie : Infecţiile oportuniste sunt boli produse de anumiţi patogeni, care în
mod obişnuit nu sunt agresivi, dar care devin deosebiţi de virulenţi atunci când se
dezvoltă în organismul unui pacient ce prezintă o stare de deficienţă imunitară; astfel,
patogenul oportunist (pe fondul depresiei imunitare) poate genera grave complicaţii
infecţioase; relevante pentru acest gen de patologii, sunt infecţiile oportuniste care
pot apărea în cadrul bolii HIV / SIDA – tuberculoza pulmonară

X. Tratamentul pacientului
In stationar:
1. NaCl 0.9%+ sol.dexametazon 2ml de 2ori pe zi

 Dexametazona este un steroid (derivat corticosteroid) utilizat in cadrul

corticoterapiei tulburarilor acute sau cronice ce raspund la acest tip de
tratament - antiinflamator si imunosupresor.
Administrare sistemica in insuficienta corticosuprarenala (asociat cu
mineralocorticoizi), alergie, urticarie, soc anafilactic, soc toxicoseptic, soc
cardiogen, boli de colagen, nefropatii autoimune, purpura
trombocitopenica idiopatica, anemii hemoliticeautoimune, traumatisme
craniocerebrale, edem cerebral acut; asociat chimioterapiei antineoplazice ca
antiemetic. Administrare locala in inflamatii articulare, abarticulare, ale
tesuturilor moi, afectiuni oculare.
Copii ( Doza initiala: 20 mg.
Ziua 1: 4 mg la fiecare 3 h.
Ziua 2: 4 mg la fiecare 3 h.
Ziua 3: 4 mg la fiecare 3 h.
Ziua 4: 4 mg la fiecare 6 h.
Zilele 5-8: 2 mg la fiecare 6 h.
In continuare: scaderea dozei cu 1 mg pe zi
2. Berotec 1 puf de 2 ori pe zi
 Berotec 100/200 este un bronhodilatator 2-adrenergic cu efect rapid si
foarte eficient, recomandat pentru prevenirea
si tratamentul simptomelor respiratorii datorate bronhospasmului reversibil
sau numai partial reversibil in bolile bronhopulmonare obstructive cronice.
 Prin cuplarea la receptorii 2-adrenergici, Berotec 100/200 are ca efect
terapeutic relaxarea musculaturii netede bronsice, deci bronhodilatatie. La
acestea se adauga scaderea vascozitatii mucusului, cresterea clearance-ului
mucociliar, scaderea permeabilitatii vasculare bronsice, inhibarea eliberarii
mediatorilor din mastocite si bazofile,1 puf de Berotec 100 sau Berotec 200
este suficient pentru ameliorarea rapida a simptomatologiei
3. Ventolin 1 puf de 3 ori pe zi
 Salbutamolul apartine grupului de medicamente denumite
bronhodilatatoare. Salbutamolul relaxeaza muschii din peretii cailor aeriene
mici din plamani. Aceasta permite deschiderea cailor aeriene si, astfel, ajuta
la prevenirea senzatiei de constrictie toracica, respiratiei suieratoare si tusei,
ceea ce va permite sa respirati mult mai usorCopii: doza recomandata in
bronhospasmul acut, accesele astmatice episodice sau inainte de efort este
de o inhalatie. Pentru tratamentul de intretinere sau profilaxie se recomanda
o inhalatie de 3-4 ori pe zi
4. Inhalat NaCl 3% de 3 ori pe zi
5. Azitromicina 200mg/5ml 1 data in zi
 Azitromicina este un antibiotic. Acesta apartine grupului de antibiotice numite
macrolide. Se utilizeaza pentru tratamentul infectiilor determinate de bacterii.
Acest medicament este prescris, de obicei, pentru a trata:
- infectii ale tractului respirator inferior cum sunt inflamatia bronhiilor (bronsita)
si inflamatia plamanilor (pneumonia) usoara pana la moderata, infectii din sfera
stomatologica
- infectii ale tractului respirator superior, inclusiv inflamatia sinusurilor (sinuzita)
si inflamatia faringelui (faringita)/inflamatia amigdalelor (amigdalita),
inflamatiile urechii medii (otite)
- infectiile pielii si tesutului moale
- boli cu transmitere sexuala, infectii ale uretrei si colului uterin, necomplicate,
cauzate de Chlamydia trachomatis.
Copii si adolescenti cu greutatea mai mare de 45 kg si adulti, inclusiv varstnici
Doza totala recomandata in tratamentul azitromicina este de 1500 mg.
La copii, in general, doza totala este de 30 mg/kg. Tratamentul pentru faringita
streptococica pediatrica ar trebui sa fie administrat la un regim diferit.
Doza totala de 30 mg/kg se va administra o data pe zi cate 10 mg/kg, timp de 3
zile, sau pe o perioada de 5 zile, incepand cu o singura doza de 10 mg/kg in prima
zi, urmata apoi de 5 mg/kg/zi pentru urmatoarele patru zile. Ca o alternativa la
dozare de mai sus, la copii in tratamentul pentru otita medie acuta se poate
administra azitromicina in doza unica de 30 mg/kg.
In tratamentul faringitelor determinate de Streptococcus pyogenes, azitromicina s-
a dovedit a fi eficace atunci cand este administrata la copii in doza unica de 10
mg/kg sau 20 mg/kg, timp de 3 zile, cu o doza zilnica maxima de 500 mg.
Pentru infectii necomplicate ale uretrei si colului uterin cauzate de Chlamydia
 trachomatis, tratamentul dureaza o singura zi: o doza unica de 1000 mg
azitromicina (2 comprimate filmate de Azitromicina Sandoz 500 mg o data pe zi)

Tratament:

1. Macrolide- de electie in infectia atipica cu clamidia si mycoplasma

Claritromicina15mg/kg/24 ore timp de 14 zile
2. B2-adrenergic selectiv-bronhodilatator
Inhalatii salbutamol-0.15mg/kg-2-4 pufuri timp de 14 zile

IX. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

21.11.18
Starea generala de gravitate medie
La momentul curatiei pacientul acuza tuse cu exectoratie
Constiinta este clara
pozitia este activa
temperatura corpului -36.7
Tegumentele sunt curate,umede,elastice cu torgorul pastrat
Mucoasa cavitatii bucale de culoare roz-pala,fara particularitati,limba fara
depuneri patologice
Edeme periferice nu prezinta
Respiratie nazala libera cu frecventa 42r./ min
Auscultativ –respiratie aspra,raluri umrede pe toata aria pulmonara
Zgomotele cardiace-sonore ritmice cu frecventa 120b./min.
Tensiunea arteriala110/70
Pofta de mincare este pastrata
Abdomenul la palpare este moale, indolor
Ficatul nu se palpeaza
Tranzitul intestinal este pastrat cu scaun regulat
Mictiuni libere indolore
Somnul linistit.
22.11.18
Starea generala de gravitate medie
La momentul curatiei pacientul acuza tuse cu exectoratie
Constiinta este clara
pozitia este activa
temperatura corpului -36.7
Tegumentele sunt curate,umede,elastice cu torgorul pastrat
Mucoasa cavitatii bucale de culoare roz-pala,fara particularitati,limba fara
depuneri patologice
Edeme periferice nu prezinta
 Respiratie nazala libera cu frecventa 42r./ min
Auscultativ –respiratie aspra,raluri umrede pe toata aria pulmonara
Zgomotele cardiace-sonore ritmice cu frecventa 120b./min.
Tensiunea arteriala110/70
Pofta de mincare este pastrata
Abdomenul la palpare este moale, indolor
Ficatul nu se palpeaza
Tranzitul intestinal este pastrat cu scaun regulat
Mictiuni libere indolore
Somnul linistit.
23.11.18
Starea generala de gravitate medie
La momentul curatiei pacientul acuza tuse cu exectoratie
Constiinta este clara
pozitia este activa
temperatura corpului -36.7
Tegumentele sunt curate,umede,elastice cu torgorul pastrat
Mucoasa cavitatii bucale de culoare roz-pala,fara particularitati,limba fara
depuneri patologice
Edeme periferice nu prezinta
Respiratie nazala libera cu frecventa 44r./ min
Auscultativ –respiratie aspra,raluri umrede pe toata aria pulmonara
Zgomotele cardiace-sonore ritmice cu frecventa 125b./min.
Tensiunea arteriala110/70
Pofta de mincare este pastrata
Abdomenul la palpare este moale, indolor
Ficatul nu se palpeaza
Tranzitul intestinal este pastrat cu scaun regulat
Mictiuni libere indolore
Somnul linistit.
26.11.18
Starea generala de gravitate medie
La momentul curatiei pacientul acuza tuse cu exectoratie
Constiinta este clara
pozitia este activa
temperatura corpului -36.7
Tegumentele sunt curate,umede,elastice cu torgorul pastrat
Mucoasa cavitatii bucale de culoare roz-pala,fara particularitati,limba fara
depuneri patologice
Edeme periferice nu prezinta
Respiratie nazala libera cu frecventa 40r./ min
 Auscultativ –respiratie aspra,raluri umrede pe toata aria pulmonara
Zgomotele cardiace-sonore ritmice cu frecventa 122b./min.
Tensiunea arteriala110/70
Pofta de mincare este pastrata
Abdomenul la palpare este moale, indolor
Ficatul nu se palpeaza
Tranzitul intestinal este pastrat cu scaun regulat
Mictiuni libere indolore
Somnul linistit.

X. Prognosticul.
Prognosticul este favorabilcu eficacitate clinica in 2-3 saptamiini.

XI. Epicriza
Pacientul: Cretu Palina, in virsta de 2 ani si 6 luni,din municipiul Balti,a fost
internat pe data de 20.11.18,prin autoadresare. La internare prezentind acuzele :
accese de dispnee, tuse uscată, istoricului bolii- din spusele mamei ,copilul este
bolnav de 5 săptămîini,de cînd a apărut tusea inițial uscată. Ulterior tusea a devenit
productivă, preponderent nocturnă. Mama s-a adresat cu copilul la pediatru, pe data
de 5.10.2018 i s-a efectuat radiografia cutiei toracice cu concluzia :
Bronhopneumonie. Medicul i-a prescris terapie antibacteriana dar starea copilului nu
sa ameliorat. Pe data de 22.10.2018 s-a repetat radiografia cutiei toracice cu
concluzia: Semne indirecte de o bronșită pe fon de IRVA pronunțate. Stare copilului
sa agravat cu intensificarea tusei si a aparut dispneea mixta. Pe 20.11.2018 s-a
efectuat analiză serologică,unde s-a depistat IgM mycoplasma și clamidia pneumonie
pozitive.Mama s-a adresat desinestatator la IMȘC fiind internată in secția
pulmonologie cu scop de diagnostic si tratament.
Examenului obiectiv a aparatului respirator -cutia toracică de formă cilindrică,
ambele hemitorace participă în actul de respirație, freamătul vocal accentuat. La
percutie - submatitate in regiunea lobilor medii ,bilateral.Si la auscultatie- Se
determina respitratie aspra, raluri crepitante bilateral, respiratie zgomotoasa.
Diagnosticul a fost confirmat cu ajutorul examenelor paraclinice:
1. anemie cu scaderea numarului de eritrocite, și cresterea numarului de
nesegmentate un semn de infectie virala.
2. aspartataminotransferaza este crescuta posibil din cauza unei inflamatii
musculare.
3. proteina C reactiva crescuta poate fi cauza unei inflamatii
4. in urma acestei analize vedeam ca proba cu timol este pozitiva ceea ce ne-ar
reprezenta o inflamatie a ficatului.
In urma acestor date a fost stabilit diagnosticul: Pneumonie comunitara atipica cu
mycoplasma si chlamidia pneumoniae.
Starea pacientului sa ameliorat,avind dinamica pozitivacu diminuarea simptomelor
prezente la internare.
A primit tratament in stationar cu:
1. NaCl 0.9%+ sol.dexametazon 2ml de 2ori pe zi
2. Berotec 1 puf de 2 ori pe zi
3. Ventolin 1 puf de 3 ori pe zi
4. Inhalat NaCl 3% de 3 ori pe zi
5. Azitromicina 200mg/5ml 1 data in zi

Se externeaza la 6-a zi de spitalizare pentru continuarea tratamentului ambulator

Recomandari:
1. Respectarea stricta a tratamentului
2. Repetarea peste o luna a IgM la mycoplasma si chlamidia,pentru evidentierea
eradicare infectiei
3. Prefilaxia infectiilor respiratorii