Sunteți pe pagina 1din 1

Declarație pe proprie răspundere

Subsemnatul/Subsemnata identificat/identificată cu
actul de identitate seria nr. , CNP
…………………..,___ cu domiciliul în România, localitatea _______________,-…
strada nr. , bl. , scara , apartament , județul/sector
…….. , număr de telefon , cunoscând prevederile art. 326
din Codul Penal, potrivit cărora „ Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei
persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoară
activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci
când, potrivit legii ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe,
se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă”,

declar pe propria răspundere că la sosirea în România voi intra în


carantină/autoizolare și că voi informa autoritățile competente române în legătură cu
adresa reală la care mă voi afla în următoarele 14 zile.
Înțeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor este pedepsită
conform Codului Penal.
Informații privind zborul spre România:
Operator aerian Ruta Numar zbor Număr loc Data sosire

Declar pe propria răspundere că datele și informațiile din prezenta declarație,


corespund realității.
Datele și informațiile furnizate aici sunt solicitate pentru consultare, colectare și prelucrare de
către Direcția de Sănătate Publică județeană ____________, în calitate de autoritate publică,
notificată ca operator de date cu caracter personal. Informațiile solicitate sunt prelucrate în
conformitate cu prevederile Regulamentului nr. 679/2016 privind protecția persoanelor cu privire
la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu respectarea
strictă a principiilor legate de drepturile fundamentale. Persoanele ale căror date personale sunt
prelucrate beneficiază de dreptul de a-și exercita drepturile de modificare, intervenție și opoziție,
printr-o cerere semnată, datată și scrisă adresată operatorului de date.

Numele și prenumele
Semnătura
Data

S-ar putea să vă placă și