Sunteți pe pagina 1din 13

Curs 01

Corpi straini intrasinusali de origine dentara

Introducere
Corpii straini intrasinusali reprezinta o patologie rara, dar cu incidenta in continua crestere.
Afecteaza mai frecvent sexul feminin, comparativ cu cel masculin (57,7% versus 42,82%).
Etiologia cea mai frecventa este cea iatrogena (60%) - procedee stomatologice, ORL,
oftalmologice, sau accidentala (25%).
Cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (75%), urmat de sinusul frontal (18%).
In cazul corpilor straini intrasinusali de origine dentare, pot aparea o serie de erori, atat din
punctul de vedere al pregatirii medicului, cat si din punctul de vedere al modificarilor anatomice
ale pacientului. De exemplu, o insuficienta cunoastere a anatomiei regiunii alveolo-sinusale, cu
insuficienta pregatire imagistica a pacientului si Superficialitatea medicului pot determina
greseli in cursul manevrelor de interventie dentara.
In functie de dintele afectat, cel mai frecvent sunt implicati: molarul 1 – cel mai frecvent
afectat (22,51%), molarul 2 – 17,21%, premolarul 2 – 2,2%, caninii – 0,66%.
Pentru corpii straini endosinusali iatrogenic, pot exista factori favorizanti, interni sau
externi.
Factori favorizanti interni:
– pneumatizare excesiva
- procese inflamatorii locale
- procese degenerative in boli ale tesutului osos
- procese degenerative in bolile de sistem
- procese degenerative maligne
Figura 1. Pneumatizare excesiva sinus maxilar

Figura 2. Chist radicular extins intrasinusal

Factori favorizanti externi:


- traumatisme
- interventii multiple asupra dintilor sinusali si arcada dentara
- manevre agresive in timpul tratamentului
- Pneumatizare excesiva a sinusului maxilar
Mecanismul fiziopatologic este declansat de patrunderea accidentala/iatrogena a unui
corp strain endosinusal, urmata de inflamatia mucoasei sinusale, cu blocaj ostial si stagnarea
secretiilor sinusale. Secretiile stagnante endosinusal stimuleaza mediul de anaerobioza si
dezvoltarea germenilor endosinusali (bacterii, fungi).

Figura 3. Examen endoscopic nazal – secretii mucopurulente ce provin de la nivelul


meatului nazal mijlociu

Algoritmul diagnostic al sinuzitei

- Anamneza
- Simptomatologie
• Rinoree mucopurulenta unilaterala
• Obstructie nazala unilaterala
• Durere moderata si senzatie de presiune
• Cacosmie
• Exteriorizare la nivelul cavitatii nazale de material dentar endosinusal
- Examen clinic ORL/stomatologic
- Investigatii:

- examen endoscopic
- nazal
- endosinusal – sinusoscopie
- examene radiologice
- Orto-pan-tomografia
- Radiografie SAF
- Examen CT rinosinusal
Algoritm terapeutic

- Principii de tratament: tratamentul este polimodal si necesita o colaborare


interdisciplinara: ORL-ist – Medic de Medicina Dentara,
o Extractia corpului strain
o Rezolvarea cauzei dentare (in cazul etiologiei odontogene)
o Tratamentul medicamentos/chirurgical al sinuzitei
- Manevre de extractie a corpului strain, in functie de:
o Posibilitatile tehnice
o Pregatirea medicului
o Localizarea corpului strain
o Complicatiile produse de corpul strain
- Tipuri de interventie chirurgicala:
o Sinusoscopie
o Chirurgie endoscopica rinosinusala
o Cura radicala Caldwell - Luc

Sinusoscopia este o manevra diagnostico-terapeutica ce permite:

o explorarea endoscopica a sinusului maxilar printr-un trocar introdus endosinusal


prin meatul inferior
o Prelevarea de secretii patologice
o Extractia de corpi straini
o Ablatia/biopsia de mici formatiuni tumorale intrasinusale (chiste, polipi, etc.)
o Se poate realiza pe cale diameatica / fosa canina / abord mixt

Chirurgia endoscopica rinosinusala

o Metoda moderna de tratament chirurgical,


o Avantaje certe in ceea ce priveste conservarea functiei rinosinusale si a calitatii
vietii pacientilor
o Permite o buna vizualizare a reperelor anatomice nazale si sinusale
o Permite, in acelasi timp operator
 Extractia corpului strain
 Rezolvarea chirurgicala a rinosinuzitei produse
o Scopul ESS:

 Prezervarea mucoasei sanatoase endosinusale


 Asigurarea unei bune ventilatii/drenaj sinusal

o Tipuri de interventii chirurgicale

 Meatotomia inferioara
 Meatotomie mijlocie
 Abord mixt
Chirurgia radicala (Cura Caldwell-Luc)
 Chirurgie antifiziologica
 Realizeaza indepartarea in intregime a mucoasei sinusale
 Necesita spitalizare mai indelungata (5-7zile)
 Poate conduce la
 Anestezia tegumentelor obrazului
 Devitalizarea dintilor hemiarcadei dentare ipsilaterale
 Exista si tehnici combinate mini-Caldwell-Luc+ESS
Corpi straini endosinusali iatrogeni
In clinica ORL a Spitalul Clinic „Sfanta Maria”, s-a realizat un studiu clinic retrospectiv
pe o perioada de 5 ani (2014-2019), efectuat pe un lot de 1649 de pacienti diagnosticati cu corpi
straini intrasinusali. In grupul de studiu, pacientii de sex feminine au reprezentat 52,46%, iar cei
de sex masculine 47,54%.
Tipurile de corpi straini intrasinusali identificate au fost urmatoarele:
- gutaperca
- freza dentara
- pasta dentara
- ac Kerr
- surub de implant
- fragment de dinte
Figura 4. Exemple de corpi straini intrasinusali:

Prezenta corpilor straini la nivelul sinusurilor maxilare pot predispune la aparitia unor
complicatiilor, de tipul sinuzitelor fungice, chiste de retentive, granuloame, osteomielita, sinuzite
suppurate.

Sinuzita maxilara odontogena – dificultati de diagnostic si tratament

Sinuzita maxilara odontogena este o afectiune binecunoscuta atat specialistilor ORL, cat
si medicilor stomatologi. Sinuzitele maxilare odontogene reprezintă aproximativ 10% din totalul
de rinosinuzite maxilare. Ele apar de obicei în condiţiile penetrării membranei sinusale
Schneideriene în urma unor evenimente de tipul:

- Infecţii ale dinţilor sinusali,


- Traumatisme dentare maxilare,
- Patologie odontogenică a osului maxilar,
- Iatrogenii dentare (extracţii dentare, osteotomii maxilare în chirurgia ortognatică,
patrunderea accidentală de corpi străini intrasinusali – pastă dentară, implanturi
dentare, etc.).

În acest fel, infecţiile dentare se propagă prin contiguitate la nivelul sinusului maxilar,
producând infectarea acestuia (sinuzite maxilare odontogene) sau pot să reprezinte o spină
iritativă care să permită dezvoltarea unor mici complicaţii intrasinusale (precum un chist
maxilar).
Sinuzita odontogena este diferita de celelalte tipuri de rinosinuzite in ceea ce priveste:
 fiziopatologia,
 microbiologia,
 diagnosticul
 tratamentul.
Incidenţa sinuzitelor odontogene este totuşi scăzută comparativ cu frecvenţa crescută a
infecţiilor dentare. Podeaua sinusală şi a foselor nazale sunt formate din os cortical foarte dens
care reprezintă în mod obişnuit o barieră eficientă împotriva infecţiilor odontogene. Fragilitatea
peretelui lateral al maxilarului determină penetrarea mult mai uşoară a acestuia de către infecţii,
explicând de ce majoritatea infecţiilor dentare dau complicaţii mai ales la nivelul ţesutului moale
vestibular sau subcutanat facial. Totuşi, infecţiile odontogene pot drena intrasinusal, în special la
pacienţii ale căror radăcini dentare se află în apropierea podelei sinusului maxilar.
Figura 5. Reprezentare schematică a apariţiei unei sinuzite maxilare de origine dentară,
respectiv a unui chist odontogen la nivelul sinusului maxilar.

Sinuzită maxilară Chist sinus maxilar


odontogenă

In trecut - 10-12% din rinosinuzitele maxilare aveau ca punct de plecare infectiile


dentare. In publicatiile recente – pana la 30-40% din rinosinuzitele cronice maxilare li se atribuie
un punct de plecare dentar.
Iatrogeniile stomatologice reprezintă o altă sursă importantă de infecţii sinusale maxilare.
Tratamentele endocanal pot produce inflamaţii periapicale la nivelul podelei sinusale sau pot
determina pătrunderea infecţiilor bacteriene endosinusal, ambele variante putând conduce la
sinuzită.

Figura 6. Corp strain sinus maxilar stang si sinuzita maxilara stanga de insotire
Cele mai frecvente cauze de sinuzita maxilara odontogena sunt cele iatrogene (55.97%):

• Fistulele oroantrale si radacinile dentare restante (iatrogenia dupa extractii


dentare) - 47.56%
• Materialele de inchidere ale fistulelor oroantrale - 19.72%,
• Patrunderea de materiale de obturatie de canal in sinusul maxilar (pastă
dentară, conuri de gutapercă etc.) - 22.27%,
• amalgam restant post apicoectomie -5.33%,
• Chirurgia de implant de tip sinus lift - 4.17%,
• Implante dentare pozitionate gresit si cele migrate in sinusul maxilar - 0.92%

Alte cauze posibile implicate in etiologia sinuzitelor odontogene pot fi periodontitele


(40.38%) sau chisturile odontogene (6.66%).
Patel a impartit factorii etiologici in:

• Cauze ce tin de implatul dentar - 37%


• Complicatii legate de extractiile dentare - 29.6%
• Chisturi dentare - 11.1%,
• Carii dentare, dinti supranumerari- fiecare cate 7.4%

Figura 7. Examen CT craniofacial, secţiune axială/coronală arătând o rădăcină dentară


mobilizată intrasinusal în timpul manevrelor de extracţie şi sinuzita maxilară odontogenă
consecutivă
Un alt aspect particular al sinuzitelor maxilare odontogene este reprezentat de
bacteriologia acestora. Infecţiile odontogene sunt în general asociaţii polimicrobiene mixte
anaerobe/aerobe produse de aceleaşi specii bacteriene întâlnite în flora normală de la nivelul
cavităţii bucale. Deoarece bacteriile anaerobe, parte a florei normale bucale, sunt de 10 până la
100 ori mai frecvente decât cele aerobe, este normal ca acest lucru să se regăsească şi în
microbiologia sinuzitelor odontogene.
Figura 8. Şurub de implant intrasinusal cu sinuzita maxilară odontogena (examen CT
cranio-facial, secţiuni axiale/sagitale)

Natura polimicrobiană a acestor forme de sinuzite a fost pusă în evidenţiată în mai multe
studii. Infecţiile bacteriene anaerobe sunt prezente la aproximativ 50% din pacienţi, urmate de
bacterii aerobe (6%) şi asocieri ale florei anaerobe şi aerobe aproximativ (44%). Anaerobii cel
mai frecvent izolaţi sunt reprezentaţi de Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, şi
Porphyromonas spp., în special Porphyromonas gingivalis. Agenţii patogeni aerobi sunt
reprezentaţi în principal streptococci şi câţiva germeni gram-negativi. „Trio-ul infernal” specific
rinosinuzitelor acute (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Moraxella
catarrhalis) nu se regăseşte decât într-o proporţie nesemnificativă în etiologia sinuzitelor
odontogene, aspect cu implicaţii directe asupra terapiei antibiotice utilizate.

Diagnosticul sinuzitelor maxilare odontogene


Conform ghidurilor internaţionale actuale, diagnosticul rinosinuzitelor este unul clinic,
bazat pe trei criterii cardinale: factorul timp (momentul apariţiei şi durata), simptomatologie şi
examenul clinic. Diagnosticul este clinic si paraclinic. Suspiciunea unui diagnostic de sinuzita
odontogena trebuie sa apara in urma efectuarii unei anamneze minutioase, care sa indice
existenta unui proces infecto-inflamator dentar sau lucrari dentare in antecedentele pacientului.
Diagnosticul clinic se stabileste pe baza anamnezei, cu simptomatologia pacientului
(Tabel 1), examenul clinic ORL, examenul endoscopic nazal.
Tabel 1. Semne şi simptome sugestive pentru diagnosticul de sinuzita
Majore Minore
• Durere, senzaţie de plenitudine sau • Cefalee
presiune facială • Febră (în alte circumstanţe decât
• Obstrucţie nazală rinosinuzitele acute)
• Rinoree anterioară sau posterioară de • Halitoză
obicei unilaterala, • Oboseală
sau rinoree purulentă anamnestic • Dureri dentare
obiectivată la examenul clinic • Tuse
• Hipo/anosmie • Otalgie sau senzaţie de presiune
• Febră (doar pentru rinosinuzitele acute) auriculară

Evaluarea radiologica
Radiografia panoramica dentara este utila in stabilirea raportului dintilor sinusali cu
sinusul maxilar, pneumatizarea, evidentierea unor pseudochiste sau radacini dentare dislocate,
dinti sau corpi straini in sinusul maxilar.
Suprapunerea limitelor palatului dur limiteaza utilitatea acestei examinari radiologice, dar
este mai putin precisa decat incidenta Water in identificarea sinuzitelor maxilare, dar asigura
informatii mai detaliate privitoare la podeaua sinusului maxilar.
Radiografiile dentare au o sensibilitate estimata de aprox. 60% pentru carii si 85%
pentru afectarea periodontala. Conform Longhini & Ferguson, 86% din evaluarile dentare la
pacienti diagosticati ulterior cu sinuzita odontogena nu reusesc sa identifice afectiunea dentara.
Evaluarea radiologica dentara negativa nu exclude definitiv cauza dentara de sinuzita, in special
la pacienti cu RSC recidivanta
Examenul CT cranio-facial este gold standard in evaluarea pacientilor cu sinuzite
maxilare odontogene. Patel arata in studiul sau ca toti pacientii cu sinuzite odontogene arata
semne de afectare dentara la ex.CT, cu 95% din pac.prezentand abcese periapicale.
Cone beam volumetric CT are o popularitate in crestere, in special in chirurgia de
implant. Rezolutia este, crescuta comparativ cu CT –ul conventional, aspect extrem de util in
special in cazurile controversate de SMO.

Tratamentul sinuzitelor maxilare odontogene


In cazul sinuzitelor maxilare odontogene, se recomanda realizarea tratamentului
concomitent al cauzei dentare si sinuzitei asociate. Scopul tratamentului este rezolutia completa a
procesului infectios, prevenirea recurentelor si complicatiilor. Pentru a obtine rezultate optime,
este necesara o colaborare stransa intre ORL-ist si medicul stomatolog.
Tratamentul chirurgical consta atat in chirurgia cauzei dentare (inchiderea fistulelor oro-
antrale, indepartarea corpilor straini, tratamentul chistelor, abceselor dentare, etc), precum si in
chirurgia sinuzitei odontogene (chirurgie endoscopica rinosinusala, abord extern sau abord
combinat).
Tipurile de intervenţii chirurgicale:
• Intervenţii chirurgicale endoscopice endonazale
o Sinusoscopia,
o Meatotomia inferioară,
o Meatotomia mijlocie (antrostomie),
• Intervenţii chirurgicale pe cale externă
o Abordul Caldwell-Luc.

Meatotomia mijlocie (antrostomia) are ca scop permeabilizarea ostiumului natural de


drenaj al sinusului maxilar prin lărgirea acestuia în sens anterograd sau retrograd. Are la bază
conservarea mucoasei sinusului maxilar care, în condiţiile restabilirii vantilaţiei şi drenajului
sinusal, se reface din punct de vedere structural şi funcţional în cazul rinosinuzitelor cronice.
Chirurgia maxilară externă Caldwell-Luc presupune abordul sinusului maxilar la
nivelul peretelui anterior al său prin incizie gingivo-labială. Oferă o excelentă vizualizare a
reperelor anatomice şi patologice intrasinusale, reprezentând totodată o cale de abord pentru
tratamentul patologiei fosei pterigopalatine.

Concluzii
 Incidenta sinuzitelor odontogene este adesea sub-raportata in literatura de specialitate.
 Cele mai frecvente cauze sunt iatrogeniile si infectiile periodontale.
 Simptomele si aspectele clinice sunt adesea similare in sinuzitele odontogene
comparativ cu cele rinogene
 Evaluarea radiologica dentara clasica prin radiografii dentare sau Rx panoramice
dentare esueaza adesea sa identifice afectarea dentara la pacientii cu SMO
 In cazul pacientilor cu RSC recidivante unilaterale, asociate cu rinoree fetida – ex.CT
sinusal sau CBVCT pot fi salutare in decelarea cauzei dentare!!!
 Tratamentul medicamentos maximal si tratamentul cauzei dentare sunt obligatorii
inaintea gestului chirurgical sinusal.
 Chirurgia endoscopica rinosinusala a devenit metoda chirurgicala de electie a SMO.