Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
România
Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie
Sarcina ectopică
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Prof. Dr. Dorin Grigoraș
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie
în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca
sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale
auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este
un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor
şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi
limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente
medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.
2
CUPRINS
1 Introducere........................................................................................................................................................................... 6
2 Scop........................................................................................................................................................................................6
3 Metodologie de elaborare și revizie...............................................................................................................................7
3.1 Etapele procesului de elaborare............................................................................................................................ 7
3.2 Principii...................................................................................................................................................................... 7
3.3 Etapele procesului de revizie................................................................................................................................. 8
3.4 Data reviziei.............................................................................................................................................................. 8
4 Structură................................................................................................................................................................................8
5 Evaluare şi diagnostic....................................................................................................................................................... 9
5.1 Suspiciunea de SE...................................................................................................................................................9
5.1.1 Diagnosticul formelor necomplicate de SE...................................................................................... 10
5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE...........................................................................................11
5.2 Diagnostic paraclinic..............................................................................................................................................11
6 Conduită..............................................................................................................................................................................14
6.1 Tratamentul chirurgical al SE............................................................................................................................... 14
6.1.1 Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate........................................................................14
6.1.2 Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate............................................................................ 14
6.1.2.1 Măsuri imediate în SE complicată....................................................................................14
6.1.2.2 Tehnica chirurgicală........................................................................................................... 15
6.1.3 Tratamentul chirurgical al sarcinii cervicale..................................................................................... 15
6.1.4 Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice...............................................................................16
6.1.5 Tratamentul chirurgical al sarcinii cu implantare în cicatricea post operație cezariană............16
6.2 Tratamentul medical al SE tubare şi cervicale.................................................................................................. 16
6.3 Expectativa..............................................................................................................................................................18
6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh................................................................................................................ 19
6.5 Profilaxia antibiotică...............................................................................................................................................19
7 Urmărire şi monitorizare.................................................................................................................................................19
7.1 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate medical.............................................................................................. 19
7.2 Monitorizarea pacientelor cu SE tratate expectativ.......................................................................................... 20
8 Aspecte administrative................................................................................................................................................... 20
9 Bibliografie......................................................................................................................................................................... 22
10 Anexe.................................................................................................................................................................................23
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019...................... 24
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor........................................................................................25
Anexa 3. Medicamente menționate în ghid și utilizate în cazul SE...................................................................... 26
3
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
4
ABREVIERI
5
1 INTRODUCERE
Sarcina ectopică (SE) se defineşte ca implantarea şi dezvoltarea unui blastocist în afara cavităţii uterine.
Prevalenţa sarcinii ectopice variază între 6 și 16% din numărul total de sarcini. (1) Este asociată cu incidenţa în
creştere a bolii inflamatorii pelvine, endometriozei ca şi a sarcinilor obţinute după tehnici de reproducere asistată.
(1,2,3)
Conduita actuală are la bază diagnosticul şi tratamentul precoce al SE. Hemoragia din SE rămâne însă cea mai
importantă cauză de deces matern în primul trimestru de sarcină (6,5% din totalul deceselor materne). (2)
Forme anatomo-clinice:
Sarcina tubară – sarcina este localizată în trompa uterină, cel mai frecvent în porţiunea ampulară (reprezintă
98% din totalul sarcinilor ectopice). (2)
Forme rare:
Sarcina interstiţială – sarcina este localizată în porţiunea interstiţială a trompei.
Sarcina cu localizare la nivelul cicatricii post operație cezariană – sarcină cu implantare la nivelul defectului
miometrial rezultat în urma unei operații cezariene anterioare.
Sarcina abdominală:
primară – implantarea se realizează de la început pe suprafaţa peritoneală;
secundară – implantarea iniţială la nivelul ostiumului tubar, avort tubar şi reimplantarea pe suprafaţa
peritoneală.
Sarcina cervicală – implantarea produsului de concepţie în canalul cervical.
Sarcina ligamentară – forma secundară de SE în care sarcina tubară primară erodează mezosalpingele şi se
localizează între foiţele ligamentului larg.
Sarcina heterotopică – condiţie în care coexistă o SE şi una intrauterină.
Sarcina ovariană – SE se implantează în cortexul ovarian. (2)
2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este acela de a standardiza conduita în cazul SE pentru a scădea morbiditatea şi
mortalitatea maternă.
Prezentul ghid clinic pentru conduita în SE, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar
şi personalului medical din alte specialităţi (medicină de urgenţă, terapie intensivă, chirurgie generală, medici din
reţeaua de asistenţă primară) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
6
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi
reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
7
3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al
17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua
conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea
finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin
consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal
de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică
recomandările făcute.
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
Conduită (prevenţie şi tratament)
Urmărire şi monitorizare
Aspecte administrative.
8
5 EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
5.1 Suspiciunea de SE
Standard Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE în faţa asocierii unora din următoarele B
criterii:
pacientă de vârsta reproductivă cu viață sexuală prezentă;
amenoree;
durere abdominală şi/sau sângerare vaginală secundară unei perioade de
amenoree;
test de sarcină pozitiv (ß-hCG seric sau urinar);
sarcină nelocalizată ecografic în cavitatea uterină;
existenţa următorilor factori de risc:
paciente cu SE în antecedente;
chirurgie tubară în antecedente;
BIP în antecedente ;
DIU cu test de sarcină pozitiv;
sarcina este obţinută prin tehnici de reproducere umană asistată;
intervenţii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (în cazul sarcinii ectopice
cervicale).
Argumentare Jumătate din femeile care sunt diagnosticate cu sarcină ectopică nu au factori de IIb
risc cunoscuți. Femeile cu un istoric de sarcină ectopică prezintă un risc crescut de
recurență. O sarcină ectopică în antecedente crește riscul de recurență cu 10%, iar
două sau mai mai multe sarcini ectopice cresc riscul cu 25%. Alți factori de risc
importanți sunt leziunile anterioare ale trompelor uterine, secundare ascensiunii
unor infecții pelvine sau în urma chirurgiei tubare. Femeile ce obțin o sarcină prin
tehnici de reproducere asistată prezintă de asemenea un risc crescut de sarcină
ectopică. III
Alți factori de risc mai puțin semnificativi sunt fumatul și vârsta peste 35 ani.
Femeile cu utilizează un dispozitiv intrauterin prezintă un risc mai scăzut de
sarcină ectopică decât o femeie ce nu utilizează o metodă contraceptivă. Totuși,
53% din sarcinile obținute de acestea sunt ectopice. (1)
Standard Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE heterotopică în faţa asocierii unora din B
următoarele criterii:
durere abdominală;
semne de iritaţie peritoneală;
masa anexială;
uter mărit de volum;
sarcină obţinută după FIV;
asocierea unei sarcini intrauterine cu unul dintre criteriile enumerate.
Argumentare Sarcina heterotopică trebuie suspectată la toate femeile cu o sarcină obținută prin III
tehnici de reproducere asistată și la toate femeile ce se prezintă cu o sarcină
intrauterină și cu dureri abdominale persistente sau la femeile ce prezintă nivele
crescute ale βhCG-ul după un avort spontan sau le cerere. (2)
Standard Medicul trebuie să ridice suspiciunea de SE cervicală în faţa asocierii unora din E
9
următoarele criterii:
sângerare vaginală abundentă nedureroasă;
durere în hipogastru;
crampe abdominale.
10
5.1.2 Diagnosticul formelor complicate de SE
11
Argumentare Vizualizarea sacului gestațional intrauterin exclude de cele mai multe ori prezenţa IIa
unei SE (excepţie sarcina heterotopică, sarcina cornuală).(5,6) Spectrul markerilor
IIb
ecografici în SE este larg. Nu există un aspect endometrial sau o grosime
endometrială specifică pentru a susține diagnosticul de SE. În până la 20% din
cazuri în cavitatea uterină poate fi observat un pseudosac gestațional.(7–9) Lichidul
liber în cavitatea peritoneală este observat frecvent, putând semnifica ruptură
tubară sau de cele mai multe ori se datorează eliminării de sânge din trompa
uterină.(10,11)
>Recomandare Când examenul ecografic este neconcludent pentru localizarea ectopică a sarcinii, B
sarcina se va clasifica drept sarcină cu localizare neprecizată și se recomandă
medicului, utilizarea celorlalte criterii avute la dispoziţie.
>Argumentare În cazul suspiciunii unei SE, repetarea ecografiei transvaginale și determinarea în III
dinamică a ß-hCG va permite un diagnostic definitiv în majoritatea cazurilor. (12,13)
12
de sarcinile nonviabile sau SE, în care ß-hCG se dublează mai lent.(15,16)
>Recomandare În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină şi a unei valori a ß-hCG sub zona C
discriminatorie, se recomandă medicului a avea în vedere următoarele posibilităţi:
sarcina precoce intrauterină viabilă;
SE;
sarcina intrauterină neviabilă.
Argumentare În absenţa sacului ovular din cavitatea uterină o singura valoare a ß-hCG sub zona IV
discriminatorie nu poate exclude SE. (22)
13
6 CONDUITĂ
6.1 Tratamentul chirurgical al SE
Standard Tratamentul chirurgical al SE este indicat în prezența a cel puțin una dintre A
următoarele:
instabilitate hemodinamică
tabloul clinic al unei SE rupte (durere pelvină)
semnele unei hemoragii intraperitonale.
Argumentare Acestea reprezentând cele mai frecvent întâlnite semne din tabloul unei SE. (28,29) Ib
14
6.1.2.2 Tehnica chirurgicală
>Opţiune Preoperator, medicul poate practica ligatura arterelor cervicale sau embolizarea E
arterelor uterine.
15
− paciente care şi-au încheiat planificarea familială.
>Opţiune Dacă nu se constată ruptura tubară, medicul poate injecta prin ghidaj ecografic E
local în sacul ovular soluţie de clorură de potasiu, evitându-se astfel intervenţia
chirurgicală.
Standard La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai rapidă C
metodă terapeutică, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia.
Argumentare Scopul alegerii metodei terapeutice este acela de a realiza hemostaza cât mai IV
rapid.(3)
Opțiune Opțiunile chirurgicale includ evacuarea sarcinii prin curetaj uterin sau excizia E
sarcinii prin laparatomie sau laparoscopie.
Opţiune În cazul SE tubare medicul poate trata medical pacientele în ambulator, atunci A
când este posibil.
Argumentare Conduita medicală şi urmărirea pacientei în condiţii de ambulator se asociază cu o Ib
reducere a costurilor de tratament.(5,24)
16
Standard În cazul administrării tratamentului medical, medicul trebuie să obţină E
consimţământul informat (în scris) al pacientelor după informarea lor despre:
efectele adverse caracteristice Metotrexatului, consecutive tratamentului;
efectul teratogen al Metotrexatului;
posibilitatea apariţiei durerii abdominale, sângerării vaginale sau spotting-ului;
posibilitatea unui tratament chirurgical ulterior.
17
după administrarea de Metotrexat.
Argumentare Contracepţia eficientă trebuie urmată din cauza posibilului risc teratogen.(6,24) IIa
Opţiune În cazul unei sarcini extrauterine medicul poate administra local intraovular E
Metotrexat sau soluţie de clorura de potasiu.
6.3 Expectativa
18
6.4 Profilaxia izoimunizării în sistemul Rh
7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
19
stomatită
greţuri, vărsături
fotosensibilitate
creşterea transaminazelor
gastrită, enterită, dermatită
pneumopatie
neutropenie
alopecie
stare febrilă.
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul SE îşi va redacta protocoale E
proprii bazate pe prezentele standarde.
20
Standard Medicii trebuie să alegă planul de conduită ţinând cont şi de opţiunea pacientei. E
21
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Yao, M, Tulandi, T. Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril
1997; 67:421.
2. Murray, H, Baakdah, H, Bardell, T, Tulandi, T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005;
173:905.
3. Kamwendo, F, Forslin, L, Bodin, L, Danielsson, D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year
period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000; 76:28.
Diagnostic, conduită și urmărire, Anexa 3
1. ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;
2. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016
Dec;123(13):e15–55.
3. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: Positivity criteria
and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;
4. Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors?
Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Jun;22(3):202–7.
5. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine
gestations: A review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1983.
6. Wallach EE, Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction
and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996;
7. Marks WM, Filly RA, Callen PW, Laing FC. The decidual cast of ectopic pregnancy: a confusing
ultrasonographic appearance. Radiology. 1979;
8. Frates MC, Laing FC. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy: An update. American Journal of
Roentgenology. 1995.
9. Benson CB, Doubilet PM, Peters HE, Frates MC. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy a reappraisal.
J Ultrasound Med. 2013;
10. Fleischer AC, Pennell RG, McKee MS, Worrell JA, Keefe B, Herbert CM, et al. Ectopic pregnancy:
features at transvaginal sonography. Radiology. 1990;
11. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal
US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991;
12. Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen-Taylor L, Oberfoell NL, Takacs P, et al. Performance of
human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: Exceptions to the rules.
Fertil Steril. 2012;
13. Barnhart KT. Early pregnancy failure: Beware of the pitfalls of modern management. Fertil Steril. 2012;
14. Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment of early cervical pregnancy: a review and a
report of two cases treated conservatively. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Dec 1;8(6):373–80.
15. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile
for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;
16. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for
ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58:156-61. Obstetrics and Gynecology. 2003.
17. Rotmensch S, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women
with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet. 2000;
18. Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol. 1998;
19. Olsen TG, Hubert PR, Nycum LR. Falsely elevated human chorionic gonadotropin leading to
unnecessary therapy. Obstet Gynecol. 2001;
20. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the
first trimester. Obstetrical and Gynecological Survey. 2014.
21. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for
serum ??-hCG in early pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2013.
22. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Cal State J
22
Med. 2005;
23. Verhaegen J, Gallos ID, Van Mello NM, Abdel-Aziz M, Takwoingi Y, Harb H, et al. Accuracy of single
progesterone test to predict early pregnancy outcome in women with pain or bleeding: Meta-analysis of
cohort studies. BMJ. 2012;
24. Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy. Fertility
and Sterility. 1997.
25. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year
period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect. 2000;
26. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured tubal ectopic pregnancy:
Risk factors and reproductive outcome: Results of a population-based study in France. In: American
Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999.
27. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D, et al. The accuracy of transvaginal
ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;
28. Shalev E, Yarom I, Bustan M, Weiner E, Ben-Shlomo I. Transvaginal sonography as the ultimate
diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy: Experience with 840 cases. Fertil Steril. 1998;
29. Mol F, Van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, et al. Salpingotomy versus
salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): An open-label, multicentre, randomised
controlled trial. Lancet. 2014;
30. Becker S, Solomayer E, Hornung R, Kurek R, Banys M, Aydeniz B, et al. Optimal treatment for patients
with ectopic pregnancies and a history of fertility-reducing factors. Arch Gynecol Obstet. 2011;
31. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide
methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;
32. Pregnancy TE. Tubal Ectopic Pregnancy ACOG PRACTICE BULLET IN Clinical Management
Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. Replace Pract Bull Number. 2018;
33. Rulin MC. Is salpingostomy the surgical treatment of choice for unruptured tubal pregnancy? Obstetrics
and Gynecology. 1995.
34. Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, Hammers LW, Scoutt LM, Ramos IM, et al. Ectopic pregnancy:
evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992;
35. Mavrelos D, Nicks H, Jamil A, Hoo W, Jauniaux E, Jurkovic D. Efficacy and safety of a clinical protocol
for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2013;
36. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D. The expectant management of women with
early pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 Oct 1;14(4):231–6.
10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul SE
23
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Prof. Dr. Liana Pleș, București Dr. Marius Calomfirescu, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Dr. Alina Marin, București
24
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că
mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi
recunoscuţi ca autoritate în domeniu
25
Anexa 3. Medicamente menționate în ghid și utilizate în cazul SE
Sarcină Categoria D
26