Sunteți pe pagina 1din 11

Petrosvchi Remus – Anul II B

STUDIU DE CAZ

PACIENT
Nume si prenume B.C.
Varsta 68 ani
Ocupaţia: PENSIONAR
Condiţii de viata si SALUBRE, LOCUIESTE LA CASA
munca
Greutatea 88 KG
Înăltime: 175 cm
Grup sanguin A2, Rh(+)
Motivele Durere retrosternara, cu caracter de arsura si cu iradiere
internării: umar stang, transpiratii, tegumente palide,tahicardie, stare de
agitatie.
Istoricul bolii Pacient in varsta de 68 de ani adus de ambulanta la Spitalul
Judetean de Urgenta Ploiesti prezinta durere retrosternala, cu
caracter de arsura, cu iradiere umar stang, transpiratii,
tegumente palide, tahicardie si stare de agitatie, aparute in
jurul orei 01:30,care l-au trezit pe pacient din somn.
Diagnosticul la Infarct Miocardic Inferior
internare
Data internării 05.01.2020
CULEGEREA DATELOR

A. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE :
Nume si prenume: B.C.
Varsta: 68 ani
Sex: Masculin
Religie: Ortodox
Nationalitate : Roman
Starea civila : Casatorit , are 2 copii
Ocupatia : Pensionar
 DATE VARIABILE
Domicilul : Puchenii Mari
Conditia de viata si munca : Salubre, locuieste la casa

B. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE:
- Greutatea: 88 kg
- Inaltimea: 175 cm
- Grup sanguin : A2, Rh(+)

LIMITE SENZORIALE:
- Alergii : Fara alergii medicamentoase;
- Proteze: Nu ;
- Acuitate vizuala: Hipermetropie de 5 ani;
- Acuitate auditiva: Hipoacuzie urechea stanga;
- Somn : Normal;
- Mobilitate: Diminuata;
- Alimentatie: Echilibrata;
- Eliminari: In limite fiziologice (scaun,urina,si diureza prezente);

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
- Tatal: decedat;
- Mama : decedata.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:


- HTA, BCI;
- Ulcer gastric (operat Septembrie 2015);
- Fumator : 8-13 tigari/ zi.
C. INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii : Durere rerosternala, cu caracter de arsura si iradiere umar


stang, tegumente palide, transpiratii, tahicardie si stare de agitatie.
Istoricul bolii: Pacient in varsta de 68 de ani adus de ambulanta la Spitalul
Judetean de Urgenta Ploiesti prezinta durere retrosternala, cu caracter de arsura, cu
iradiere umar stang, transpiratii, tegumente palid, tahicardie si stare de agitatie, aparute
in jurul orei 01:30,care l-au trezit pe pacient din somn.
Diagnosticul la internare: Infarct Miocardic Acut
Data internarii: 05.01.2020

Examenul clinic pe aparate:

 Stare generala : Alterata;

 Tegumente si mucoase: Tegument palid, acoperit de transpiratii . Mucoasa


bucala umeda;

 Fanere : Normal implantate;

 Sistemul ganglionar-limfatic: Nedureros, nepalpabil;

 Sistemul osos: Normal, mobilitate la nivelul articulatii diminuate;

 Sistem muscular: Normal;


 Aparatul respirator: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent
bilateral, cai respiratorii permeabile;
 Aparatul cardio-vascular: EKG – Infarct Miocardic Acut; AV – 97
batai/minut; TA – 160/75 mmHg; TRC – 2 secunde.
 Aparatul digestiv: Cavitatea bucala normal colorata, nedureros la palapre,
tranzit intestinal prezent;
 Aparatul uro-genital: Loje renale libere, nedureroase, mictiuni fiziologice
normale ;
 Organe de simț: Hipoacuzie urechea stanga.
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA DE MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)

1.Nevoia de a respira si de a avea Circulatie inadecvata Afectiune cardiaca Durere retrosternala, cu caracter de
o buna circulatie; arsura;

Tahicardie; HTA.

2. Nevoia de a se misca, de a avea Postura inadecvata Afectiune cardiaca Durere la mobilizare


o buna postura;

3. Nevoia de a dormii si de a se Alterarea calitativa si Durere retrosternala Somn perturbat – Insomnii;


odihnii; cantitativa a somnului
Neliniste; Disconfort

4. Nevoia de a evita pericolele Alterarea starii de confort Afectiune cardiaca Durere retrosternala; Anxietate;

Stare generala alterata.

5.Nevoia de a invata cum sa isi Prezinta interes fara de Nesiguranta si frica de Frica;
pastreze sanatatea problemele legate de necunoscut
sanatate si acorda interes Stres;
educatiei pentru sanatate Anxietate.
APLICAREA IN PRACTICA A INTERVENTIILOR

DATA INTERVENTII AUTONIME SI DELEGATE EVALUARE

05.01.2020 1.Pacientul a fost internat pe sectia de 1.In urma interventiilor autonome si delegate starea
cardiologie, salonul 4 – salon curat, luminos, pat pacientului s-a ameliorat.
cu lenjerie curata.
2.Valorile functiilor vitale sunt mai mari decat valorile
2.S-a recoltat sange pentru examene de laborator normale :
la indicatia medicului.
T: 36,5 ˚C
3.S-au monitorizat functiile vitale.
R: 18 respitatii/minut
4.S-a stabilit relatia de incredere intre pacienta,
medic si asistentii medicali. AV: 91 pulsatii/min
TA: 165/70 mmHg

06.01.2020 1.S-a ajutat pacientul sa i-a micul dejun si sa isi 1.Pacientul este linistit, calm si cooperant.
efectueze toaleta.
3. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
2.S-a informat pacientu cu privire la necesitatea si
modul de administrare al medicamentelor. T: 36,3 ˚C

3.S-a explicat cu rabdare si pe intelesul R: 17 respitatii/minut


bolnavului indicatiile medicului curent.
AV: 76 pulsatii/min
4.S-au monitorizat functiile vitale.
TA: 135/75 mmHg
08.01.2020 1.S-a ajutat pacientul sa isi efectueze toaleta si sa 1.Starea pacientului este vizibil ameliorata.
isi schimbe lenjeria de corp.
2.Pacientului ii este alaturi familia.
2.S-a explicat pacientului investigatiile
suplimentare pe care medicul vrea sa i le 43. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
efeectueze.
T: 36,3 ˚C
3.S-a administrat tratamentul pacientului conform
R: 17 respitatii/minut
prescriptiei medicului.
AV: 68 pulsatii/min
4.S-a explicat bolnavului necesitatea regimului
alimentar. TA: 140/75 mmHg
5.S-au monitorizat functiile vitale ale pacientului.

09.01.2020 1.S-a pus la indemana pacientei, pe noptiera, 1.Pacientul este cooperant, intelege necesitatea
toate obiectele de prima necesitate, astfel incat sa investigatiilor si pune intrebari despre starea sa actuata de
le poata lua singura. sanatate.
2.S-a ajutat pacientul sa isi efecteze toaleta si sa i- 2.Pacientul este linistit, increzator.
a micul dejun.
3.Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
3.S-a anuntat pacientul despre vizita mediculului
si investigatia la care va fi supus: coronarografia. T: 36,4 ˚C

4.S-a explicat pacientului necesitatea efectuarii R: 17 respitatii/minut


coronarografiei si ceea ce presupune aceasta
AV: 73 pulsatii/min
investigatie.
TA: 135/70 mmHg
5. S-a ajutat pacientul sa adopte o pozitie cat mai
confortabila in pat pentru a se odihni, dupa
efectuarea investigatiilor.
6.S-au monitorizat functiile vitale.

10.01.2020 1.S-a ajutat pacientul sa adopte o pozitie cat mai 1.Evolutia starii pacientei este vizibila si buna.
comoda in pat.
2.S-a ajutat pacientul sa i-a micul dejun si sa isi 2.Durerile pacientului au fost ameliorate.
efectueze toaleta.
3.Pacientul afirma ca va avea mai multa grija de el si ca va
4.S-a administrat pacientului medicamentele respecta indicatiile medicului.
conform prescriptiei medicale.
4. Functiile vitale s-au incadrat in valorile normale:
5.S-a recoltat sange pentru examene de laborator
la indicatia medicului, dupa care s-a T: 36,6 ˚C
supravegheat pacientul pe tot parcursul zilei.
R: 18 respitatii/minut
6.S-a oferit informatii familiei despre investigatii,
AV: 72 pulsatii/min
tratamentul pacientului si externarea acestuia.
TA: 125/70 mmHg
7.S-au monitorizat functiile vitale.
MOD DE VALOARE VALOARE OBSERVATII/INGR
RECOLTARE/PREG A A IJIRI DUPA
ANALIZA ATIRE PACIENT OBTINUT NORMALA TEHNICA
A

Glicemia S-a efectuat prin punctie 1 mg% 0,8-1,2 mg% 1.S-a ajutat pacienta sa
venoasa, s-a recoltat 2ml adopte o pozitie cat
Ureea 22 mg/dL 15-30 mg/dL
de sange pe vacutainer mai comoda in pat.
AST/TGO cu dop rosu, care 32 UI 2-20 UI
contine vid. 2.S-a efectuat toaleta
ALT/TGP 16 UI 2-16 UI locala a pacientei.
INR 1,10 0,96-1,14 3.S-a asigurat repaus
la pat 5-10 minute.
CK 755 U/I 24-194 U/I

CKMB 132 U/I 2-25 U/I 4.S-a supraveghet


pacienta.
S-a efectuat prin punctie
venoasa,s-a recoltat 4ml
Timpul de sange pe vacutainer 13,5 11-13
Quick cu dop blue,care contine secunde secunde
0,5ml oxalat de potasiu.

Hematocrit S-a efectuat prin punctie 38% 37-47%


ul venoasa,s-a recoltat 2ml
de sange pe vacutainer
cu dop mov,care contine
Hemoglobi 0,5ml cristale de EDTA. 12,4 g/dL 11,5-16,5
na g/dL

VSH S-a efectuat prin punctie 4 mm/h 1-10 mm/h


venoasa,s-a recoltat 4ml
de sange pe vacutainer
cu dop negru, ce
contine citrat de sodiu

EXAMENE DE LABORATOR
TRATAMENT

NR MEDICAMENT FORMA DE DOZA DOZA CALEA DE ACTIUNEA


PREZENTARE ZILNICA UNICA ADMINISTRARE
1. Plavix Comprimat 2 cp 75 Calea orala Antiagregant
gram
e
2. Aspenter Comprimat 1 cp 100 Calea orala Antitromboti
gram c
e
3. Lokren Comprimat 1 cp 20 mg Calea orala
Antihipertens
iv
4. Sortis Comprimat 1 cp 20 mg Calea orala Regleaza
lipidele
5. Algocalmin Solutie 2 fiole 2 ml Instramuscular Antiinflamato
injectabila r
Antialgic
6. Diazepam Comprimat 2 cp 10 2cp Calea orala Miorelaxant
mg Tranchilizant
EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 11/01/2020

STAREA LA EXTERNARE: Stare generala buna, cu evolutie favorabila fara


complicatii.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

 Sa urmeze tratamentul indicat de medic cu strictete;

 Sa se prezinte la control de specialitate peste 2 saptamani sau la nevoie


(dureri precordiale);

 Sa evite efortul fizic, cafeaua, alcoolul, tutunul;

 Se recomanda regim alimentar hiposodat;

 Se recomanda controlul la medicul de familie 1 data pe luna sau la nevoie


si pentru reteta cu scrisoarea medicalea de la cardiologie.