PULPOPATIILE DIN ŢILOR

PERMANEN ŢI TINERI

Zona radiculară terminală “pâlnia apicală”

– 4 zone celulare topografice:
– fibroblaşti voluminoşi – odontoblaşti
– zona subodontoblastică (Weill) – colagen + substanţa fundamentală
– zona odontoblastică – în palisadă
– celule: - macrofage - reacţie de apărare
- mastocite - reacţie antiinflamatoare
- plasmocite - reacţie de reparaţie
– substanţa fundamentală: - absorbţie rapidă
• grad mare de hidratare - epurare rapidă
- presiune constantă intra-pulpară
– element fibrilar – redus – reţele fine de: - colagen
- reticulină
- oxytalan
 PULPOPATIILE DIN ŢILOR

PERMANEN ŢI TINERI
vascularizaţie foarte bogată
 reţea capilară abundentă
 anastomoze arterio-venoase directe
 circulaţie limfatică bine reprezentată
 suprafaţă largă de contact între pulpa radiculară şi zona periapicală

 Pregnant grad de autonomie

 potenţial embriogenetic
 capacitate dentinoformatoare
 reacţie antiinflamatoare
 potenţial de remaniere permanentă şi regenerare prin înmugurire
 reglare debit sanguin şi izolarea unor microleziuni
Periapexul:
 edificarea apicală (şi în absenţa pulpei) – prin formaţiuni periodonto-
cementare
 lamina dura – schiţarea corticalei alveolare
 fibrele ligamentare – continuă organizare – ligamente alveolo-
dentare mature
 PARTICULARIT ĂŢI
ETIOPATOGENICE
A. Caria dentară (Baume)

 Reacţia de apărare:
 producere abundentă de dentină de iritaţie
 calcifieri intra- şi pericanaliculare
☻ caria superficială - inflamaţie pulpară acută reversibilă circumscrisă, de scurtă
durată
☻ caria medie - joncţiunea amelodentinară - inflamaţie cronică cu pusee acute
circumscrise
☻ caria profundă - microabcese şi inflamaţii pulpare parţial reversibile
☻ carie profundă penetrantă:
 procese inflamatorii cronice prin agresiunea directă a:
• germenilor bacterieni
• toxinelor
 proces inflamator acut - abces în zona deschiderii
 proces inflamator cronic + proces inflamator acut - necroză pulpară totală

B. Traumatisme

C. Proceduri terapeutice incorecte - iatrogene

pedodontice
ortodontice
☻ Reacţie calciotraumatică asimptomatică reversibilă
☻ Fenomene inflamatorii acute simptomatice reversibile
☻ Microcolecţii purulente simtomatice difuze, parţial reversibile
☻ Cronicizare
 CRITERIILE DE CLASIFICARE A
PULPOPATIILOR D.P.T.
CRITERIUL FORME SUBCLASE

Tipul leziunii •Inflamatorii  Hiperemice

 Seroase
 Purulente
 Proliferative

•Degenerativ / regresive  Atrofice

 Distrofice

Clinic evolutiv •Acut

•Subacut
•Cronic
•Reversibil
•Ireversibil

Topografic •Coronar
•Radicular
•Mixt (total)

Durere •Dureroase
•Nedureroase

CLASIFICAREA ANATOMO-
TOPOGRAFICĂ
 FORME CLINICE -CLASIFIC ĂRI
CLASIFICAREA WEINE CLASIFICARE CLASIFICAREA
A KUNZEL
HISTOLOGICĂ
SETZER Şi
BENDER
TIPUL DURERE FORMA CLINICĂ FORMA FORMA
LEZIUNII CLINICĂ CLINICĂ
Reversibile Hiperalgezic Hipersensibilitat Pulpa intactă Hiperemia
e e dentinară cu elemente pulpară
(reversibile) celulare
Hiperemie inflamatorii Pulpite
cronice *** asimptomatice
reversibile
Ireversibile Pulpite acute Pulpite acute Pulpite
pulpagia* asimptomatice
ireversibile
Inflamatorii Dureroase Pulpite subacute Pulpite cronice Pulpite simultan
pulpagia parţiale cu simptomatice şi
cronică** necroza asimptomatice
parţială – parţial
recuperabile

Nedureroase Pulpite cronice Pulpite cronice

faza nedureroasă totale cu
necroza de
lichefacţie
parţială
Pulpite cronice Pulpite cronice
hiperplazice parţiale, forma
hiperplazică
Necroza pulpară Necroza
pulpară

Atrofia pulpară Pulpa atrofică

Distrofia Mineralizarea
calcificativă distrofică

* frecvent, exacerbarea severă, dureroasă a unei inflamaţii cronice

** faza cu durere moderată a pulpitei cronice
*** stadiu tranzitoriu; forma incipientă de pulpită cronică

! La copil prevalează forme clinice simptomatice, reversibile.

 Elemente de diagnostic şi
prognostic
Semne clinice subiective:
 durerea provocată (primară) prin:
 mecanism hidrodinamic asupra lichidului interstiţial al pulpei – centrifug
 mecanism de agresionare odontoblastică – de tip histaminic (în pulpita seroasă → spasm vascular)
 durerea secundară (tardivă) – prin creşterea presiunii intrapulpare excesiv
 absenţa durerii (în formele subacute şi cronice) – când predomină modificări
proliferative (presiunea intrapulpară creşte moderat), în necroza pulpară
 caracterul, intensitatea, durata, vechimea senzaţiilor dureroase (p.s. spasm
vascular la rece – vasodilatat)
 ! sensibilitate la presiune <– necroză pulpară totală, extinsă şi la nivelul
spaţiului periodontal; - sensibilitate la atingere
 teste de vitalitate imprecise

Semne clinice obiective:

 dispariţie variabilă a translucidităţii
prezenţa unui proces carios profund
 sângerare abundentă – culoare roşu-viu - inflamaţie acută
 sângerare limitată – culoare închisă – inflamaţie cronică
 eliminarea unei picături de puroi – abces coronar
 sensibilitate planşeu dentinar – pulpite acute purulente, necroze pulpare
 obt. coronate incorecte, voluminoase, debordante
 absenţa sângerării, fetiditate persistentă, insensibilitate dentinară – necroză
pulpară
fracturi posttraumatice <- nepenetrante; - penetrante > variabile
anatomoclinic
 microleziuni, soluţii de continuitate – iatrogene
 prezenţa:  masei pulpare ulceroase sau sensibilitate la atingere
masei pulpare proliferative (pulpită cronică ulceroasă, pulpită cronică hiperplazică)

Diagnosticul global incert

Diagnosticul diferenţial:
 caria profundă simplă
 între formele anatomo-clinice de pulpopatii
 polipul pulpar şi parodontal
 Diagnosticul clinic al pulpopatiilor
dinţilor permanenţi tineri
Tipul de pulpită Dureri Durere Teste electrice
spontane la de vitalitate
percuţi
e
Hiperemie Nu sunt - Fără
pulpară reactivitate
deosebită
Pulpită acută De obicei - Prag de
seroasă parţială ziua, sub sensibilitate
formă de crescut la
înţepătură, stimulare de
localizabile durată

Pulpită acută Apar ziua sau ± Prag de

seroasă totală noaptea, sensibilitate
iradiază crescut
Pulpită acută Frecvent - Prag de
purulentă parţială seara, sensibilitate
noaptea, mai crescut
pulsatil,
sincron cu
pulsul,
localizabile
Pulpită acută Ziua şi + Rezultat
purulentă totală noaptea, neconcludent
frecvent
pulsatil
Pulpită cronică Deseori ± Prag de
închisă lipsesc sensibilitate
crescut
Pulpită cronică Deseori ± Prag de
ulceroasă lipsesc, sensibilitate
uneori sun crescut
slabe, de
scurtă durată
Pulpită cronică Puţine ± Prag de
granulomatoasă sensibilitate
crescut
 Diagnosticul clinic al pulpopatiilor
dinţilor permanenţi tineri
Tipul de Teste Teste Aspectul Trepanarea,
pulpită termice chimice podelei ca ultim
de de cavităţii ajutor în
vitalitate vitalitate stabilirea
diagnosticul
ui
Hiperemie Sensibilit Sensibilit Un strat de Exudat
pulpară ate ate dentină sangvinolent
tranzitori tranzitori suficient de
e e gros
deasupra
pulpei
Pulpită acută Sensibil sensibil Un strat sângerare
seroasă (la rece) subţire de
parţială dentină
deasupra
pulpei
Pulpită acută Sensibil sensibil Un strat sângerare
seroasă (la rece) subţire de
totală dentină
deasupra
pulpei
Pulpită acută Sensibil sensibil Un strat Exudat
purulentă (la cald) subţire de sangvino-
parţială dentină purulent
deasupra
pulpei
Pulpită acută Sensibil sensibil Carie extinsă, Exudat
purulentă (la cald) eventual carii sangvinolent
totală radiculare până la
purulent
Pulpită Frecvent Frecvent Proces carios Exudat
cronică insensibil insensibil extins, un sangvinolent
închisă strat subţire până la
de dentină sangvino-
deasupra purulent
pulpei
Pulpită Frecvent Frecvent Pulpă -
cronică insensibil insensibil descoperită,
TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL PULPOPATIILOR DIN ŢILOR
PERMANEN ŢI TINERI
ENTITĂŢI PATOLOGICE
 Hiperemie pulpară
 Pulpopatii inflamatorii
 Necroze pulpare

Indicaţii:
Generale:
 pacient cooperant

 extracţii dentare traumatologice în antecedente (reacţie emoţională condiţionată R.E.C.)

 afecţiuni hematologice care necesită spitalizare pentru extracţia dentară (hemofilia)

 TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL PULPOPATIILOR DIN ŢILOR
PERMANEN ŢI TINERI
Contraindicaţii:
Generale:
 copil necooperant
 antecedente medicale generale
 afecţiuni cardiace – febră reumatismală
 diabet
 afecţiuni renale cronice
 leucemie

Tratamentul stomatologic în afecţiunile generale

severe se va efectua sub o riguroasă monitorizare

Stomatologice:

 Antecedente personale şi familiale privind: deficitare

 igiena orală

 igiena nutriţională

 igiena funcţională

 Consideraţii ortodontice
 Leziuni odontale coronare extinse care nu pot fi restaurate
 Resorbţii radiculare patologice avansate
 Afecţiuni ale parodonţiului marginal şi apical care nu justifică tratamentul conservator
 PULPOPATII
D.P.T.
Tratament

Obiective:
 suprimarea durerii
 realizarea unui stadiu care să permită:
 continuarea şi finalizarea rădăcinii
 reluarea dezvoltării rădăcinii
 sigilarea zonei apicale

Principii:
 conservarea pulpei în totalitate, sau măcar parţial
 eliminarea iritaţiilor
 conservarea şi stimularea capacităţii de apărare pulpară, a potenţialului biologic pulpar integral,
sau cel puţin a potenţialului embriogenetic al porţiunii terminale
 TRATAMENTUL
Obiective:
CONSERVATOR
 Crearea unor canale favorabile reluării dezvoltării rădăcinii sau cel puţin sigilării zonei apicale prin bariere de
ţesut dur, izolarea teritoriului radicular, vindecarea periapicală

Tehnica convenţională: - particularizări -

1. Tratament mecanic:
 Se delimitează până la 5 mm de zona terminală a rădăcinii, la un nivel fiziologic tolerabil pentru teritoriul vital din
zona apicală

 Se recomandă ace mai groase, cu vârf secţionat, care se introduc din direcţie opusă suprafeţei de pregătit

2. Tratament antiseptic  sterilizarea canalelor  pericol de difuziune al

medicamentelor prin apexul larg. Se recomandă:
 soluţii antiseptice slabe pentru spălare (H2O2, cloramină 2-3%, hipoclorit de Na – irigaţii)
 amestecuri de antibiotice (penicilină, bacitracină, streptomicină) cu un antifungic, încorporate într-un vehicul
blând (silicon fluid)

 antiseptice neiritante cu acţiune nespecifică (soluţie Wakhoff)

 cresatin

 utilizarea alternativ cu preparate de Ca(OH)2

 antisepticele se aplică doar în camera pulpară – acţionând prin capilaritate şi difuziune

 se contraindică meşele şi conurile de hârtie

 coeficient de dificultate prin persistenţa secreţiei şi sângerării este cu atât mai mare, cu cât apexul este mai larg

3. Obturaţia radiculară – în 2 etape (datorită persistenţei unui grad de

secreţie canalară şi după etapele 1 şi 2)
 cu materiale biostimulatoare şi antiseptice – rezorbabile:
 efect antiseptic
 stimularea tecii Hertwig
 stimularea potenţialului inductor al zonei apicale  diferenţiere celulară, producere de dentină şi cement 
apexifiere (apexificare)
 Coafajul indirect:
Indicaţii: - carii profunde simple
- hiperemii pulpare

Coafajul indirect în 2 timpi (pulpite seroase parţiale):

1. - aplicarea pentru 24-48 ore a preparatelor pe bază de hidrocortizon şi antibiotice

2. -aplicarea substanţelor de coafaj pe bază de Ca(OH)2

Coafajul direct:
Indicaţii:
 deschideri pulpare accidentale:
 recente punctiforme (1-2 mm)
 necontaminate de salivă
 fără dureri spontane
 fără aspect radiografic de degenerescenţă pulpară
 fără modificări periapicale
 sângerare controlabilă la expunere pulpară
 fracturi coronare penetrante, cu expuneri pulpare limitate (< 2 mm2) şi recente (câteva ore)

Tehnica:
 controlul vitalităţii pulpare
 analgezie
 izolare
 ablaţia dentinei alterate – din proximitatea pulpară
 ablaţia dentinei afectate la nivel pulpar (cu excavaţie, freză sterilă)
 denudarea pulpei
 hemostază fără compresiune
aplicarea materialului de coafaj în 1 sau 2 timpi


(Ca(OH) ) + metilceluloză
2
 Criterii de apreciere a evoluţiei:
 Menţinerea vitalităţii pulpare

 Absenţa durerii

 Absenţa sensibilităţii la percuţie

 Absenţa modificării osoase

 Absenţa modificării părţilor moi

 Absenţa mobilităţii dentare patologice

 Continuarea creşterii rădăcinii

Pulpotomia -vitală
Indicaţii:
 Metodă de elecţie în toate inflamaţiile acute şi cronice la dinţii permanenţi tineri (în special dinţii permanenţi cu rădăcini
foarte scurte şi largi)

 Eşecul metodei anterioare

 Expuneri pulpare largi cu inflamarea pulpei coronare

Scop: conservarea vitalităţii pulpei radiculare

Tehnica:
 Aplicarea preparatului pe bază de Ca(OH)2, sau cement
biologic fără Ca(OH)2 (cavitec)

 Obturarea provizorie
 Control periodic – clinico-radiografic – 6 săptămâni
 PULPOTOMIA VITALĂ
- tehnici particulare -
Pulpotomia parţială = chiuretaj pulpar = CWEK

 metodă de elecţie în tratamentul fracturilor

coronare penetrante

Definiţie = excizia unei părţi superficiale din pulpa

coronară
 se îndepărtează 1-2 mm ţesutul pulpar din vecinătatea deschiderii camerei pulpare
protecţia zonei respective cu hidroxid de calciu
material de obturaţie

Avantajele metodei
 păstrarea unei porţiuni din pulpa coronară posibilităţi de reparaţie
menţinerea capacităţii de apoziţie fiziologică dentinară în zona cervicală
menţinerea culorii şi transparenţei naturale a dintelui
posibilitatea efectuării testelor de vitalitate nu necesită tratament endodontic
ulterior
 PULPOTOMIA PAR ŢIAL Ă

Indicaţii
dechiderea accidentală a camerei pulpare
pulpită cronică parţială

Tehnică
 analgezie
 izolare – preferabil diga
 îndepărtarea dentinei alterate
ablaţia unei porţiuni de 1-2 mm din pulpa coronară  freză diamantată

sferică cu turaţie mare + răcire ser fiziologic

 hemostaza
 plaga se spală blând cu ser fiziologic steril
 soluţie suprasaturată de Ca(OH)2
 aplicarea pansamentului medicamentos peste plaga pulpară
 suspensie de Ca(OH)2 pur
 ciment glassionomer Vitrebond
 obturaţie de bază
 refacerea morfologiei coronare
 P ulpotom ia
devita lã
Indicaţii (limitate):
• carii profunde la dinţi în stadii critice (M1 permanent
• neacceptarea de către părinţi a tratamentului convenţional
• medicul doreşte să evite extracţia
• necooperarea în efectuarea puncţiei anestezice sau reacţie de
intoleranţă la substanţe anestezice

Materiale:
• pe bază de formocrezol (formaldehidă - 35%, crezol - 19%, glicol)

P ulpotom ia îna ltã

(pulpectomie parţială – “Swalow-ul” lui CVEK

Indicaţii:
• inflamaţii seroase cu extindere largă
radiculară, sau eşec al amputaţiei

Tehnica:
• secţionarea pulpară în porţiunea radiculară
• pulpotomia vitală şi pulpectomia parţială
- acte terapeutice de aşteptare
• după edificarea radiculară şi închiderea apicală
- pulpectomia totală cu obturarea canalelor radiculare
 P ulpec tom ia
s ubtota lã :
 extirparea pulpei radiculare până
la maxim 5-6-8 mm de apex
Indicaţii:
• pulpite totale
• necroza pulpară

Obiective:
• Protejarea şi stimularea organului formativ apical – prin
calitatea bontului radicular restant  obturarea porţiunii

libere a canalului radicular – cu material biostimulator

P ulpec tom ia tota lã :

 extirparea pulpei radiculare în
totalitate la dinţii permanenţi cu
apexul închis

Indicaţii:
• pulpite totale ireversibile
Particularizãri tehnice:

 Calitatea plăgii pulpare:

• secţiune precisă, fără lezarea, tracţionarea sau dislocarea bontului restant (se recomandă ace de canal fără vârf –
boante, vârf secţionat

• prevenirea sângerărilor sau a propagării inflamaţiei

• îndepărtarea cheagurilor şi resturilor dentinare – prin irigaţii cu ser fiziologic călduţ (steril), soluţie de hipoclorit de

Na, soluţii anestezice, soluţii antibiotice

 Favorizarea obturaţiei biologice a canalului (prin cementogeneză) prin:

• obturarea canalului cu pastă de Ca(OH)2 - în contact intim şi uniform cu întreaga suprafaţă a bontului pulpar
restant + pasta Walkhoff

• materialul de obturare fiind rezorbabil se reface obturaţia radiculară la 3 luni (fără con de gutapercă)

• continuarea formării rădăcinii atestă succesul terapeutic

• după finalizarea edific. radic. se reia tratamentul canalar şi se definitivează obturarea radiculară cu materiale

nerezorbabile - cu respectarea zonelor apicale şi periapicale

Tehnici: - Frank
- Fortier
Tehnici devitale – de excepţie, la dinţii permanenţi cu rădăcină
complet formată
Tehnica Frank:
1. examen radiologic dento-alveolar – evaluarea
modificărilor existente şi pentru comparaţii
ulterioare;
2. izolare cu diga;
3. realizarea unui acces larg în camera pulpară;
4. eliminarea conţinutului necrotic canalar până la
nivelul apexului radiologic;
5. irigarea canalului cu hipoclorit de Na;
6. stabilirea lungimii rădăcinii prin Rx. cu acţiune în
canal;
7. pregătirea mecanică minuţioasă sub irigare continuă;
8. uscare cu meşe sau conuri de hârtie;
9. evaluarea momentului oportun obturaţiei radiculare
(reducere suficientă a secreţiei, toleranţa
pansamentului ocluziv);
10.inserarea pastei de Ca(OH)2 şi paraclor-fenol-camfor
sau Ca (OH)2 + metilceluloză şi iodoform – cu ajutorul
unui fular lung şi subţire, evitând orice presiune,
pentru a nu supraobtura  se realizează obturaţie
radiculară parţială;
11.aplicarea unei bulete de vată şi o dublă închidere cu
ZOE şi cement fosfat de zinc. Materialul de obturaţie
radiculară fiind rezorbabil, obturarea se poate repeta
la 3 luni.
C riterii de evaluare a evolutiei
favorabile:
 Controlul clinico-radiografic: 6-24 luni postterapeutic
variabile:
 alungirea rădăcinii, îngustarea canalului radicular, închiderea apexului
 închiderea apexului, fără modificări în dimensiunea canalului radicular
 prezenţa unei punţi calcificate, radio-vizibile, sub un apex deschis
 apexul îşi păstrează forma de pâlnie, dar este închis de punte dură, invizibilă radiografic,
dar verificabilă cu un instrument introdus în canal

 chiar dacă apexul nu este complet închis, bariera fonală este suficientă pentru a permite o
obturaţie etanşă

 bariera apicală formată (în 6-24 luni) se poate completa cu un con de gutapercă inversat
 închiderea apicală completă poate fi evidentă radiografic sub forma unei punţi osteo-
dentinare sau cementoide; dinspre periferie spre apex, în inele concentrice descrescânde

(Heiner şi Van Hassel), fără a asigura o obturaţie completă şi cu o consistenţă poroasă, cu

dehiscenţe (England şi Best)

 Alte indicaţii ale tehnicii:

 resorbţii radiculare patologice (interne sau externe), secundare unui traumatism – pentru a
opri disfuncţia progresivă a rădăcinii
 Tehnica Fortier:
 În pulpopatiile inflamatorii:
 obturaţia radiculară cu ZOE cu sau fără Ca(OH)2
apical şi con gutapercă inversat, completat cu

tehnica de condensare laterală.

 În necroza pulpară: “obturaţie în
etaj”
a) în treimea apicală – pastă rezorbabilă (Walkhoff)
apoi – completare cu ZOE sau un con invers.

b) obturaţie radiculară definitivă – cu materiale stabile

şi neresorbabile – după finalizarea apexizării – cu

paste de ZOE endometazonă, care conţin şi Ca(OH)2

asociativ cu conuri de gutapercă inserate prin

condensare laterală – inflamaţie cronică – dar fără a

depăşi apexul.

c) tratament restaurativ coronar în funcţie de:

- tiparul dentar

- complexitatea leziunii coronare

- vârsta dentară

Mijloace terapeutice chirurgicale:

Rezecţia apicală – contraindicată
 Reimplantarea – discutabilă
Extracţia d. - ! – discernământ în evaluarea momentului
extracţional, pentru:
• a favoriza închiderea biologică a breşei
• a preveni alterarea ghidajului lateral şi afectarea dimensiunii verticale a etajului facial inferiore
 Evaluarea cadrului clinic general şi valoarea tipului dentar afectat