ANEXO N° 2

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
CONVOCATORIA 2020-I SERUMS REMUNERADO

Estado actual del postulante:

Datos Personales
Tipo de documento DNI Nombres MIGUEL ANGEL
N° de Documento 44635812 Ap. Paterno CHAVEZ
País PERU Ap. Materno SALAS
Departamento AREQUIPA Fecha Nacimiento 03/10/1987
Provincia AREQUIPA Sexo MASCULINO
Distrito YANAHUARA Estado Civil SOLTERO
Dirección Urb. Las Malvinas Mz. C, Lt. 1 Celular 963758329
N° de Comprobante 5124875 Fecha de Deposito 19/02/2020

Datos Profesionales
Universidad Nacional
País PERU Universidad
de San Agustín
Profesión MEDICO Fecha de Titulación 01/01/219
Institución que revalida
N° de Colegiatura 10389
/ Reconocimiento
Nota Promedio Nota de Examen
15.05 15.05
Ponderado (PPP) Nacional
Nombre archivo de nota Nombre de archivo 2020-87-5344453-
2020-87-776-notaPPP.pdf
promedio de examen nacional enae-medicina.pdf

Datos de Postulación
Trabajo para el estado NO Sede de Sorteo SEDE CENTRAL
Es Docente NO Modalidad REMUNERADO

Casos Especiales NO

• DECLARO BAJO JURAMENTO que la Constancia de Notas del Promedio Ponderado Promocional (PPP) fue
expedida por la Universidad en donde realice mis estudios de pre-grado y que la Constancia de Nota del Examen
Nacional de Medicina Humana (ENAM) fue expedida por ASPEFAM, los mismos que se adjuntan en FORMATO
DIGITAL a la Ficha de Inscripción del Proceso SERUMS 2020-I.
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presunción de Veracidad prevista en el numeral
1.7 del Artículo. IV del Título Preliminar y el artículo 49 del Texto Único Ordenado (D.S. 004-2019-JUS) de la Ley
27444. En caso que mi declaración sea falsa, me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas que esto
determine.

• De conformidad con la Ley N° 29733, Ley de protección de datos personales, y su reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, AUTORIZO EL USO DE MIS DATOS PERSONALES Y DOY CONSENTIMIENTO
PARA FINES DE DIFUSIÓN DEL PROGRAMA SERUMS, a través de canales presenciales y no presenciales con las
siguientes finalidades:

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MIGUEL ANGEL CHAVEZ SALAS
DNI 44635812