Université catholique de Louvain ABCD

FGHIJ
Cliniques universitaires Saint-Luc KLMNO
PQRST
association sans but lucratif
UVWXY
abcde
Service des urgences fghij
Pr F. Thys klmn

Prise en charge des suspicions de la thrombose veineuse aux Urgences 
2010 
Urgences : Dr F. Radu, Dr  A.Penaloza et Pr F.Verschuren 
Hématologie : Dr C.Lambert et  Pr C.Hermans 

Première étape :  Quand penser à la TVP ? 
Il faut au moins une douleur ou un gonflement du membre inférieur 
 
Seconde étape : évaluer la probabilité clinique : le score de Wells 
Il faut noter la valeur de ce score dans le dossier médical 
 
Score de WELLS pour TVP 
Cancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif)  +1 
Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée   +1 
Alitement >3 jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant  +1 
une anesthésie locale ou générale 
Douleur localisée en regard d'un trajet veineux          +1 
Gonflement de la jambe entière  +1 
Œdème du mollet d'au moins 3 cm par rapport au côté asymptomatique   +1 
(mesuré 10 cm en‐dessous de la tubérosité tibiale)      
Œdème prenant le godet exclusivement sur la jambe symptomatique  +1 
Veines collatérales superficielles  +1 
Diagnostic différentiel au moins aussi probable que TVP   ‐2 
 
Score : 0 ou moins : Probabilité Clinique faible 
    1 ou 2 : Probabilité clinique modérée 
    3 ou + : Probabilité clinique élevée 
 
 
Troisième étape : dosage des D‐dimères 
Si la probabilité clinique est FORTE : ‐ pas de dosage de D‐dimères, passer à la 4ème étape. 
 ‐ débuter d’emblée une HBPM ajustée au poids du patient  
   (pex : Clexane® 60mg pour un patient de 60 kg…). 
Si la probabilité clinique faible ou modérée : ‐ D‐dimères < 500 ng/ml exclut la TVP. 
                           ‐ D‐dimères >500 ng/ml : poursuite du bilan. 
 
NB1 : Lors de prise de sang, il convient de prélever d’emblée une « grande bio » et un tube de coagulation. 
(Hémato‐Plaquettes, urée, créatinine, enzymes hépatiques, coagulation) 
 
NB2 : le bilan de thrombophilie ne se fait pas aux Urgences  
 
TVP aux urgences 20010 page 1/5
Quatrième étape : Echographie  
Examen se fait sur le membre entier. 
Si le radiologue objective une TVP, lui demander de détailler la localisation précise et l’extension de la TVP. 
(cf rappel anatomique en fin de procédure) 
 
Cinquième étape : Traitement de la TVP 
1) Anticoagulation 
Le traitement de la TVP démarre par l’administration d’une HBPM. 
Les HBPM disponible en Belgique sont reprise dans le tableau ci‐dessous : 
 
Enoxaparine        (Clexane®)   100 UI/kg/12 h          soit 1mg/kg/12h 
                                                                         ou  150UI/kg/24h            soit 1.5mg/kg/24h 
Nadroparine        (Fraxiparine®)  95 UI/kg/12 h            soit 0.1ml/10kg/12h 
                               (Fraxodi®)   190 UI/kg/24h           soit 0.1ml/10kg/24h 
Daltéparine         (Fragmin®)   100 UI/kg/12 h  
                                                                        ou  200 UI/kg/24 h 
Tinzaparine         (Innohep®)   175 UI/kg/24h 
 
 
  a) TVP proximale :   HBPM thérapeutique pdt min 5j 
        pex : pour un patient de 60kg : Clexane®  60mg 2x/j 
        Relais Sintrom® précoce *** 
 
  b) TVP distale :  HBPM thérapeutique (durée selon avis Hématologue, cf consultation) 
        pex : pour un patient de 60kg : Clexane®  60mg 2x/j 
Pas de relais Sintrom® d’emblée (réévalué à la consultation d’hématologie) 
 
  c) Thrombose veineuse superficielle : HBPM thérapeutique pdt 10j + ½ doses pdt 20j 
              pex : pour un patient de 60kg :  10j de Clexane®  60mg 2x/j 
                      20j de Clexane® 60mg 1x/j 
 
 
***Le relais Sintrom®, peut être débuté le jour même ssi : 
 
‐ le médecin en charge connait bien ce type de traitement 
 
‐ le patient est à même de comprendre le traitement 
 
‐ le médecin en charge a le temps d’expliquer correctement le traitement et son suivi 
 
au patient 
 
‐ le médecin en charge a programmé un RDV à la consultation d’hématologie avec 
 
contrôle INR 
 
‐ Les doses de départ seront  
 
 Pour un patient sans comorbidités : 4mg (J1) ‐4mg (J2) ‐2mg(J3) 
 
 Pour un patient avec comorbidités : 2mg(J1) ‐2mg(J2) ‐2mg(J3) 
 
 Contrôle INR au Jour 4  
 
 
 
2) Thrombolyse locale par cathéter :  
Peut être proposée pour des patients sélectionnés,  
‐ ayant une TVP extensive (pex TVP ilio‐fémorale, symptômes <14j, bon état général, espérance de vie>1an) 
‐ ayant un faible risque de saignement 
après concertation avec le superviseur,  l’hématologue et l’angiographiste de garde. 
 
TVP aux urgences 2010 page 2/5
3) Traitements des Cas particuliers 
a) Grossesse : Traitement par HBPM, pas de relais Sintrom® 
b) Insuffisance rénale (Clearance de créat. <30ml/min) : Traitement par HBPM à ½ dose 
   pex : pour un patient de 60kg : Clexane®  60mg 1x/j 
c) Cancer : Traitement par HBPM, pas de relais Sintrom® 
 
4) Contention : 
La contention du membre diminue le taux de syndrome post‐phlébitique et améliore la douleur du patient. 
Une contention temporaire est réalisée aux Urgences par un bandage Dauerbinde® (Attention 20euros à 
charge du patient) ou par un bandage de type Tensoplast®.  
Un bas de contention sera prescrit à la consultation d’hématologie. 
NB : une atérite MI ou absence de pouls périphérique est la seule CI à la contention. Noter l’examen des pouls 
périphériques dans le dossier. 
 
5) Hospitalisation :  
La majorité des patients pourront rentrer à domicile avec le traitement. 
Les patients ayant des douleurs non contrôlées, un œdème majeur compromettant la perfusion artérielle 
(Phlaegmatiae cerula dolens) sont des indications d’hospitalisation. 
 
Sixième étape : Suivi en consultation  
1. Tout diagnostic de TVP implique de prévenir le Pr Philippe Hainaut (Bip 1039) pour l’inclusion 
éventuelle du patient dans des études thérapeutiques sur les nouveaux anticoagulants  anti‐Xa 
2. La consultation d’hématologie  (Tél 1740 ou 1800) vous donnera des RDV préférentiels (endéans les 4j) 
en précisant le diagnostic de TVP et la provenance du service des Urgences. 
 
En cas de problèmes ou pour tout renseignement complémentaire s’adresser au  
‐ Superviseur des Urgences (8080)  
‐ Dr C.Lambert (Bip88‐1740)  
‐ Pr C.Hermans (Bip 88‐1785). 
 
 
Références  
1. Chest June 2008 133:454S‐545S.  American College of Chest Physicians Evidence‐Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition): 
Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. 
2. Acta Chir Belg. 2005 Apr; 105(2):145‐7. Thrombosis Guidelines Group of the Belgian on  Thrombosis and Haemostasis; Belgian Working 
Group on Angiology. Superficial thrombophlebitis of the lower limb: practical recommendations for diagnosis and treatment. 
3. Willey‐Blackwell 2009. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism.  
 
 
 
Abréviations: 
TVP: Thrombose veineuse profonde 
TVS: Thrombose veineuse superficielle 
HBPM : héparine de bas poids moléculaires 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TVP aux urgences 2010 page 3/5
 
 
Rappel anatomique :          a) Réseau veineux superficiel 

 
                 
b) Réseau veineux profond 

TVP aux urgences 2010 page 4/5

  

TVP aux urgences 2010 page 5/5