CANDIDOZA INVAZIVA

Generalitati

Diagnostic dificil și cel mai adesea întârziat, mortalitate crescuta (50 până la 60%).

Indepartarea sau schimbarea tuturor cateterelor (venoase, arteriale, urinare) în caz de candidemie.

Diagnostic pozitiv

Hemocultura pozitivă este suficientă.

Fondul este sistematic în caz de candidemie.

Doza și cinetica de b-d-glucan pot fi utile

Scorul candica și indezul de colonizare nu au niciun interes.

Prezența focarelor viscerale este suspectată pe datele imagistice (CT, RMN), dar poate fi confirmată
numai prin biopsie.

Prezența viermilor în lichidul peritoneal este interpretată în funcție de context (vezi tratamentul
infecțiilor intraabdominale)

Prezența Candidei în secrețiile bronșice și în urină nu are nicio valoare.

Factori favorizanti

Densitatea crescută a drojdiilor din tractul digestiv (secundar terapiei cu antibiotice).

Ruptura barierei mucocutanate: abraziunea mucoasei intestinale, cateter, arsuri, perforarea tractului
digestiv.

Alterarea imunității celulare: neutropenie, defecte funcționale ale granulocitelor, corticoterapie,

imunosupresie.

Sensibilitatea candidei cele mai frecvente

Ampho B Fluconazol Voriconazol Echinocandine

C. Albicans S S S S
C. parapsilosis S S S SDD/R
C.tropicalis S S S S
C.glabrata S SDD/R SDD/R S
C.kreusei S R S S
S=sensibila, SDD=sensibilitate dependent de doza, R=rezistenta

Tratament preventiv

Nu există un argument suficient pentru utilizarea profilaxiei antifungice în terapia intensivă.

Tratament curative: molecule disponibile

Dozare normală (adult și copil) și in caz de insuficiență renală (Posologia antiinfecțioaselor)

Clasa polenică: Amfotericin B

Acțiune prin legarea cu ergosterolul peretelui care duce la liza fungică:

Prin absorbție orală și difuzie slabă în LCR.

Eliminarea biliară în principal.

Reacțiile de intoleranță și riscul de insuficiență renală sunt reduse prin administrarea continuă de 24 de
ore la SE.

Fortificarea lipidelor poate fi folosită chiar dacă există insuficiență renală.

Clasa de triazoli

Acțiune prin inhibarea sintezei de ergosterol a peretelui fungic prin blocarea citocromului P450,
numeroase interacțiuni medicamentoase, în special cu anticalcineurine.

Fluconazolul

Biodisponibilitate foarte bună, o bună difuzare a țesuturilor, inclusiv cerebrala, eliminare renală.

Puține efecte secundare.

Intervalul dintre prize trebuie modificat în caz de alterare a funcției renale.

Voriconazol

Activ pe toate speciile candida (chiar și pentru cei a căror sensibilitate este redusă cu fluconazol)

Biodisponibilitate bună, în caz de insuficiență renală: contraindicat IV, dar posibil per os.

Clasa echinocandinelor: caspofungină, micafungină, anidulafungină.

Acțiune prin inhibarea sintezei beta- (1,3) -D glucan a peretelui fungic.

Există doar în forma IV.

Activ pe toate speciile Candida (dar CMI crescut pentru parapsiloza candida).

Efecte secundare hepatice cu monitorizarea enzimei hepatice necesare. Micafungina este contraindicată
la pacienții cu insuficiență hepatică cronică și trebuie utilizată ca terapie de a doua linie.
Metabolism prin degradare plasmatică pentru caspofungină și anidulafungină, hepatic pentru
micafungină.

Managementul unei candidemii

Efectuați o hemocultură pe zi până la negativizare.

Tratament empiric: 2 atitudini posibile

1. Stare de șoc sau expunere înainte de azol: echinocandină, alternativă: formularea lichidului
amfotericină B.

-Pentru starea de șoc și fără expunere anterioară la azol: fluconazol 400mg * 2 / zi.

2. Echinocandina sau amfotericina B are o formulare lipidică indiferent de starea clinică a pacientului.

Tratament după identificarea candidei

Candida sensibilă la fluconazol: fluconazol 400 mg / zi cu cât mai mult posibil.

Candida cu formă scăzută sau rezistentă la fluconazol: echinocandină sau amfotericină B lipidă, cu relee
orale prin variconazol după verificarea susceptibilităților antifungice.

Durata tratamentului

-Candidemia: la 14 zile de la ultima cultură de sânge pozitivă

-Citidoza peritoneala: 10 zile la 14 zile.

ALTE INFECTII FUNGICE

ASPERGILOZA

Teren imunodeprimat (neutropenie, boli hematologice, transplant), localizare sinusoidala, cerebrala si

pulmonara, variconazol ca si prima intentie. Alte posibilitati: macrolide polienice, echinocandine.

CRIPTOCOCOZA

Teren HIV, licalizare meningeala: asociere amfotericina B+ flucitozină ca si prima intentie

MUCORMICOZA

Teren imunodeprimat, corticoterapie pe termen lung, boli hematologice, diabet, transplant. Localizare
rino-cerebrala, pulmonara, cutanata: tratament chirurgical invaziv si macrolide polienice: amfotericina B
lipozomala 5mg/kg/zi, amfotericina B dezoxicolat 1,5mg/kg/zi cu exceptia imunodepresiei si localizarilor
cerebrale.
 STOPUL CARDIAC LA ADULT

MESAJELE:

Hipovolemia profundă poate duce la bradicardie.

Reanimarea cardiopulmonară de bază: Minimizarea întreruperilor RCP este un factor de succes, în

special prin scăderea perioadei de șoc electric înainte și după șocul cardiac extern.

Defibrilatoarele și defibrilarea

Defibrilatoarele cu unde bifazice ar trebui să fie preferate defibrilatoarelor de undă monofazică.

Intensitatea șocului este cel mai adesea determinată de defibrilator (120-200j).

Defibrilatoarele semi-automatice (DSA)

DSA sunt dispozitive foarte puternice în recunoașterea unui FV / TV. După pornirea dispozitivului și
plasarea electrozilor, dispozitivul face automat diagnosticul tulburării de ritm șocant și autorizează șocul
electric de către intervenient (defibrilator semi-automat) sau livrează șoc automat (defibrilator automat).
Un singur soc , apoi reluarea CPR ( fara interes pentru lantul 3 socuri daca primul nu functioneaza).

Se recomandă încă 3 SEE dacă primul șoc nu funcționează în caz de TV / FV în fața martorului (pacientul
conectat la defibrilator) sau FV / TV în camera de coronarografie sau FV / TV în chirurgie cardiacă
imediată postoperatorie.

ACCES VASCULAR

De luat in considerare dupa inceperea RCP si SEE.

De preferat o cale venoasa periferica. Injecțarea unui medicament este urmată de un bolus de 20 ml de
soluție iv. Ridicarea brațului timp de 10-20 de secunde după un bolus de medicamente facilitează
distributia centrală a medicamentului.

Calea intraosoasa este o alternative excelenta caii periferice (dupa doua incercari de cale venoasa
periferica) , care permite umplerea (pungă de contrapresiune) și injectarea medicamentului (bolus sau
IVSE). Punctia fetei antero-interne a tibiei, cu ajutorul unui dispozitiv adecvat. Trebuie sa fie
privilegiat…..in caz de esec a caii venoase periferice.

Calea intratraheala se utilizeaza in cazul imposbilitatii unui abord intravenous si intraosos (resorbție
ademonstrata a adrenalinei, atropinei, lidocainei și vasopresinei. Dozare IT: 2 - 2,5 * doza iv. Diluarea în
5-10 ml de EPPI sau NaCl 0,9%.

VASOPRESOARE, ANTIARITMICE SI TRATAMENTE NESPECIFICE.

Adrenalina: se injecteaza 1mg la fiecare 3-5 minute. Dozele mai mari sunt indicate numai în intoxicațiile
cu beta-blocante și inhibitori ai canalelor de calciu.

Vasopresina: nu a fost demonstrat nici un beneficiu in stopul cardiac, fie singur, fie in asociere cu
adrenalina. Unii îl folosesc ca doza unică de 40 ui prin înlocuirea primei sau a doua doza de adrenalină.Nu
se comercializeaza in Franta.

Utilizarea atropinei nu este recomandata in asistola si in disociatiile electromecanice.

Amiodarona: recomandata in FV/TV refractare ( dupa al treilea SEE) in doza de 300mg iv. O doza
suplimentara de 150 mg este administrate in caz de esec.

Lidocaina: alternativa a amiodaronei ( daca cea din urma nu este disponibila) se utilizeaza in doza de
1mg/kg/ , se poate readministra la fiecare 5 minute, fara a depasi 3 mg/kg. Nu este recomandata
asocierea a doua antiaritmice.

Sulfatul de magneziu: ultilizat in torsade varfurilor in doza de 1-2g iv la 5-10 min.

Bicarbonatul de sodiu: indicatie restrictionata in intoxicatia cu triciclice: 1mEq/kg.

Clorura de calciu( Cacl2 10%: 100 mg/ml) indicatii limitate in anumite situatii ( hiperpotasemie marcata,
intoxicatie cu anticalcice, hipocalcemie ionica, transfuzii multiple). Doza: 8-16mg/kg adaptata la
masurarea calcemiei ionice.

ECOGRAFIA CARDIO-PULMONARA

Poate fi util atunci când etiologia nu este evidentă prin căutarea unei efuziuni pericardice, o dilatare a
cavităților drepte, un pneumothorax (pacient ventilat). Nu trebuie sa se intrerupa RCP (<10s).

SITUATII PARTICULARE:

Traumatologie: tratamentul asociat (drenarea efuziunilor pleurale, exsuflarea pneumotoraxului

compresiv, hemostaza endovasculară sau chirurgicala).

Stopul cardiac si incendiul: intoxicatia cu cianuri ( antidote= vitamin B12=hidroxocobalamina).

Inecul: înec: căutați o leziune a coloanei vertebrale cervicale (scufundare), golirea stomacului, atenție la
hipotermie severă: 5 cicluri de CPR convenționale înainte de a da alerta.

Stopul cardiac si hipotermia: stopul cardiac in context de hipotermie severa (<30 C): se incepe RCP de
baza, acum se recomandă administrarea socului electric extern, adrenalinei si codarone, chiar dacă
temperatura corpului este mai mică de 30 de grade, încălzirea internă.

ALGORITMUL AHA-ERC 2010

Resuscitarea cardio-pulmonara (RCP) de baza

Nici o miscare sau raspuns la ordine simple

 Strigati dupa ajutor (112-18-15)

Eliberati caile aeriele superioare.

Evaluarea respiratiei

Lipsa ventilatiei: O2 daca este disponibil

Evaluati pulsul peste 10 secunde

Absent Prezent
*Masaj cardiac, cicluri de 30 1 ventilatie/5-6 sec si
compresii/2 ventilatii (incepand reevaluarea pulsului/2 minute
cu compresiile) până la sosirea
unui defibrilator și / sau reluarea
ventilației și / sau a conștiinței
și / sau a mișcărilor
*Frecventa: 100 compresii/
minut

Defibrilator manual (DM) sau semi-automat (DSA)

Analizati ritmul cardiac

Socabil
Un soc electric, apoi se reiau
imediat RCP timp de 5 cicluri 30
compresii/2 ventilatii.
Nesocabil
Se reiau imediat RCP timp de 2
cicluri de 30 compresii/2
ventilatii.
Se analizeaza ritmul dupa 5 cicluri
sau conform protocolului DSA.
Continuați resuscitarea până la
reluarea ventilației și / sau a
conștiinței și / sau a mișcării.
 Resuscitare speciala

Stop cardiac
*Algoritm RCP de baza
*Administrare de oxygen
*Atasearea defibrilatorului

3 2 9

TV/FV Analizarea ritmului cardiac Asistola/ Disociatie EM

4
1 Soc electric extern
*Defibrilare bifazica: 120-200 J
-Manual:120-200 J
-DSA: in functie de dispozitiv
*Defibrilare monofazica: 360 J
Reluați CPR de bază fără
întârziere

5 10

Analizati ritmul cardiac

Repetați 5 cicluri de CPR (30/5)
6 Dacă iv / io: vasopresoare
* Adrenalina 1mg iv / io la 3-5 minute sau
Soc electric extern * Vasopresina 40 ui iv (înlocuiește prima
Defibrilare bifazica: 120-200 J doză de adrenalină)
-Manual: 120-200 J (aceeasi
putere ca primul soc sau o
putere mai mare)
-DSA: in functie de
dispozitiv
Defibrilare monofazica: 360 J
Reluati CPR fara intarziere
Daca iv sau io: vasopresoare
inainte/ dupa soc
*Adrenalina 1mg iv/io la 3-5
 Verificati ritmul cardiac

minute Verificati ritmul cardiac

*Vasopresina 40 ui iv
( inlocuieste o doza de
andrenalina)
Soc cardiac extern  Asistola: mergeti la nr.10
*Defibrilare bifazica:120-200 J  Daca exista activitate cardiac, luati
*Defibrilare monofazica: 360 J pulsul: nr.10 daca e absent
Reluati CPR fara intarziere  Daca exista puls, incepeti
Antiaritmice tratamentul post-stop
*Amiodarona 300mg iv/io (+150 mg max)  Daca TV/FV, mergeti la nr.4
OU
*Lidocaina 1mg/kg iv/io (+0,5 mg/kg,
max 3mg/kg)
* Magneziu 1-2 g iv/io
Dupa 5 cicluri de RCP, mergeti la nr.5

RCP: 30 compresii/ 2 ventilatii

Cinci cicluri=2 minute
*Evitati hiperventilatia
*IOT cat mai curand: masaj cardiac
continuu fara pauza, 8-10 ventilatii/ min,
evaluate pulsul/2 minute.
*Obiectiv: EtCO2>20 mmHg in cursul
resuscitarii.
*Cautati si tratati urmatoarele patologii:
-Hipovolemie, hipoxie, acidoza,
hipo/hiperpotasemie, hipoglicemie,
hipotermie
-toxine (intoxicatii), tamponade,
pneumothorax, tromboze ( pulmonara,
cardiac), traumatisme

După reluarea activității sinusale, obiectivul SpO2 este 94-98% (toxicitate hipoxica post stop
cardiac).

Ingrijiri intraspitalicesti:

Cercetare Etiologica:

*Coronarografie/angioplastie

*AngioCT si CT cerebral daca coronarografia este normal

Tratament symptomatic: hipotermie terapeutica

* Indicat la pacienții a căror cauza a stopului cardiac este cardiologică

* Indus cât mai curând (pre-spital) cu un obiectiv de 36 grade celcius și întreținut timp de 12 până la
24 de ore ( tratamentul unei HTIC).

Asistenta circulatorie:

*low-flow=debit cardiac redus

*No-flow=debit cardiac zero

IncertitudineI

Indicatii posibile Fara indicatie

AC refractara
Intoxicatie Comorbiditati
Hipotermie (<32 grade Celsius)

Semne de viata inainte de RCP

Evaluarea duratei no-flow

>5 minute sau fara martori

0-5 min Evaluarea ritmului

TV/FV
Torsada varfurilor

Asistola/ritm agonic

Evaluarea duratei low- etCO2<10 mmHg

etCO2>10 mmHg flow ET
ET Low-flow>100 min
Low-flow<100 min

Recoltarea de organe la pacienții care au decedat după stop cardiac.

Ar trebui să se ia în considerare în cazul eșecului de reanimare a stopului cardiac. Continuarea ECM

(prin masaj) până la instituirea unei tehnici de conservare a organelor.

Organe: rinichi și ficat

Conservarea organelor realizate într-un spital autorizat după conformarea morții pacientului:
circulație regională normotermica-CRN- (rinichi și ficat) după instalarea canulelor arteriale și
venoase și o sondă Fogarty.

Criterii de includere

Varsta intre 18-55 ani, stop cardiac in urma traumatismelor, suicidului, anoxiei, AVC.

Criterii de excludere

Legat de donator Legat de timpul ischemiei

-neoplazie -No-flow>30 min
-antecedente de boli hepatices au renale - timp de stop cardiac-CRN> 120 min sau 150
-HTA min dacă se face masaj
-Diabet
-sepsis necontrolat
-boli virale

SINDROAME CORONARIENE ACUTE (SCA)

Diagnostic pozitiv

*Durere toracica prelungita (>20 min) , rezistenta la derivatii nitrati (TNT). Prezentare tipica: durere
retrosternala cu iradiere la nivel maxilar si la nivelul membrului superior stang. Prezentari atipice
frecvente: dureri epigastrice, pleurale. Precizati momentul de debut al durerii +++.

*ECG 18 derivatii ( D1, AVL, D2, AVF, AVR, V1-V9, V3r, V4r) inainte si dupa TNT.

* Analizarea segmentului ST: supradenivelare ( ST+) >1-2mm

*Depistarea semnelor clinice de agravare (IVG, soc cardiogen)

*Eliminarea altor etiologii de durere toracica non-cardiaca (embolie pulmonara, disectie de aorta,
pericardita acuta, pneumotorax)

MANAGEMENTUL SI TRATAMENTUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE

DE SEGMENT ST

Indicatie de reperfuzie

Orice pacient cu simptomatologie <12h cu ST persistent sau BBG de novo

Dacă semnele persistente de ischemie sau dacă durerea și modificările electrice, chiar dacă
simptomatologie apare > 12 h, privilegiați mai degrabă atunci de angioplastia primară.

Angioplastia primara
Se poate privilegia de aceasta tehnica dacă poate fi realizată în termen de 120 de minute după
primul EKG calificat.

Biterapie antiplachetara cu aspirină (120 până la 300 mg po) și blocant al receptorului ADP
(clopidogrel 600 mg).

Enoxaparină 50 ui / kg iv

Abciximab (anti Gp IIBIIIA) pentru unele echipe: 0,25 mg / kg iv bolus apoi 0,125 mcg / kg / min IVSE
fără a depăși 10 mcp / min timp de 12 ore.

Fibrinoliza

Tehnica de alegere în cazul întarzierii dintre simptome și primul ECG calificat <120 min și estimarea
întârzierii dintre ECG calificativ și finalizarea unei angioplastii primare> 90 min, în absența
contraindicației.

Tratamentul fibrinolitic este recomandat în 12 ore de la debutul simptomelor, dacă angioplastia nu

poate fi efectuată în termen de 2 ore de la administrarea medicală inițială.

Trebuie început în pre-spital.

Transfer la un centru de cardiologie intervențională după fibrinoliză.

Contraindicatii absolute a fibrinolizei

-Hemoragie cerebrala

-AVC ischemic<6 luni

-Malformatie vasculara sau tumora cerebrala

-Traumatism sau chirurgie majora ce dateaza de mai putin de 3 saptamani

-Sangerare gastro-intestinala ce dateaza de mai putin de 1 luna

-Patologie a hemostazei

-Disectie de aorta

-Punctie necompresibila ( biopsie hepatica)

Contraindicatii relative a fibrinolizei

-AIT< 6 luni

-Tratament cu AVK

-Sarcina sau post-partum

- HTA necontrolata
- Patologie hepatica avansata sau ulcer gastric evolutiv

-Endocardita infectioasa

-Masaj cardiac extern prelungit

Fibrinoliza in practica

-doua aborduri venoasa cu calibru bun

-Monitorizare continua, oxigenoterapie

-Defibrilator in stare de functionare

-Agent fibrinolytic (tenecteplază în bolus iv 0,5 mg / kg fără a depăși 50 mg)

-Aspirina per os sau iv ( 150 pana la 300 mg)

-Enoxaparina:

*Varsta <75 ani: 30 mg iv, 1mg/kg/12h SC

*Varsta>75 ani: 0,75mg/kg/12h SC

In caz de insuficienta renala, fara HBPM, ci heparină nefracționată: bolus 60 ui / kg fără să

depășească 4000 ui, apoi releu 12 ui / kg / h fără a depăși 1000 ui / h.

-Clopidogrel: 300 mg (4cp) daca varsta< 75 ani.

-Standardizarea segmentului ST la 90 de minute și dispariția durerii :tratamentului fibrinolitic

eficient: angioplastia salvării este sistematică dacă eșecul fibrinolizei.

Tratamente adjuvante, indiferent de tehnică

-Oxigenoterapie

-Analgezie, morfina iv la nevoie

-Terapie antiaritmica la nevoie

-Betablocante in caz de HTA si tahicardie, in absenta contraindicatiilor: temormine 5mg iv în 10 min,

se repetă dacă este necesar până la o frecvență cardiacă de 60 bpm.

Tulburări de ritm și conducere associate

TV nesustinuta

-Amiodarona iv: doză de încărcare de 5mg / kg fără a depăși 300 mg în 30 min, apoi o doză de
întreținere de 600 până la 900 mg / 24h IVSE. Atentie la efectele inotrope negative

În caz de esec a amiodaronei, soc electric extern.

TV/FV slab tolerate

-soc electric extern

-+- amiodarone in doza de intretinere (600-900 mg/24h IVSE)

Bradicardie

-Atropina 0,5mg pana la 1mg, se poate repeta la 5 minute fara a depasi 2 mg in total.

-Indicatii de EES:

* Bradicardie rezistenta la atropine

*Apariția tulburărilor de conducere succesive de agravare progresivă

*BAV2, Mobitz2, BAV 3 slab tolerate

Soc cardiogen primar

Angioplastie coronariană urgentă pentru angioplastie primară +++ după contrapulsatie intra-aortică

Fără eficiență a fibrinolizei atunci când este constituit șocul cardiogen.

Resuscitare simpatomică cu intubație și ventilație controlată + medicamente cardiotropice.

Managementul si tratamentul SCA fara supradenivelare de segment ST

Indicatia coronarografiei:

Un criteriu este suficient pentru fiecare categorie de risc.

Scor GRACE = riscul de deces în cazul SCA ST-, 8 variabile (clasa Killip, PAS, FC, vârstă, creatininemie,
ACR la internare, modificarea ST și creșterea troponinei.

Riscuri mari
* Angor refractar
* Decompensare cardiacă severă
Management invaziv urgent (<2 ore)
* Aritmie ventriculară malign
*Instabilitate hemodinamica
Riscuri mari: criterii primare
*Crestere semnificativa a troponinei
* Modificari a segmentului ST sau a undei T Management invaziv precoce(<24 ore)
Scor GRACE>140
Riscuri mari: criterii secundare
*Diabet
*Insuficienta renala cronica
*FEVS<40%
*Angor precoce post-IDM (<30 zile) Managementul invaziv întârziat (<72 ore)
*Interventie coronariana percutanata < 6luni
*Bypass coronarian
*Scor GRACE intre 109-140

Evaluare non-invazivă cu căutare de

ischemie inductibilă.
 Risc redus si absenta recidivei simptomelor

Terapie:

- Derivați nitrați: trinitrină sublinguală sau iv 0,5 până la 2 mg / h în absența

contraindicației( hipotensiune arteriaca cu TAS<100mmHg, hipovolemie)

-Biterapie antiplachetara cu aspirina(150 pana la 300mg po) si un blocant al receptorilor de

adenozin difosfat ( prasugrel 60mg po sau ticagrelor 180 mg po sau clopidogrel 300mg po)
-Fondaparinux 2,5mg/zi SC sau enoxaparina 1mg/kg/12h SC
-Beta-blocante: numai dacă HTA și / sau tahicardie și în absența semnelor de insuficiență
cardiacă și contraindicații: atenolol 5mg iv in 5 min , se repetă dacă este necesar până la o
frecvență cardiacă de 60 / min
- Nu există o preinjecție sistematică a anti-Gp IIbIIIa

SOCUL CARDIOGEN

Definitie:
Șocul cardiogen este insuficiența circulatorie acută de origine cardiacă (debit scăzut), care se
manifestă prin hipotensiune arterială (TAS <90mmHg sau nevoia de support vasopresor pentru
a menține o TAS> 90mmHg), asociată cu semne de hipoperfuzie (Extremități înghețate,
marmorate, confuzie, oligurie, creșterea lactatului plasmatic).
Obiectivul therapeutic este de a corecta debitul scazut ( reanimare hemodinamica si tratament
etiologic) pentru a preveni o insuficienta multipla de organ ireversibila.
Bilant:
-ECG, troponina pentru a cauta o origine ischemica
-Ecografia cardiac este un examen fundamental pentru a evalua cauza insuficientei cardiace
( valvulopatie, problem de cinetica segmentara in timpul unui infarct miocardic, tamponade, cord
pulmonar acut pe embolie pulmonara) si a cauta complicatiile mecanice ( rupture ventriculara,
rupture de pilier)
-Evaluarea hipoperfuziei tisulare: creatinine, lactat plasmatic, transaminase, gazometrie

TRATAMENT ETIOLOGIC SPECIFIC:

Tratamentul specific completează reanimarea tratamentului simptomatic comun tuturor șocurilor
cardiologice.

Etiologie Tratament

Infarct miocardic Coronarografia urmată de revascularizarea

coronariană prin angioplastie si
exceptionalde de by-pass aorto-coronarian
este indicată indiferent de întârzierea după
debutul durerii.
AC/FA Corecția indicată dacă apariția sa recentă
participă la starea de șoc ( antiaritmice,
cardioversie)
Insuficienta aortica Corectie chirurgicala urgenta a
Insuficienta mitrala valvulopatiei.
Stenoza aortica Valvulopatie (nu TAVI)

Tamponada Drenaj pericardic

Embolie pulmonara Fibrinoliza si embolectomie

Soc toxic si tulbulari de conducere Bicarbonat (maxim 750ml)

intraventriculare
Cardiopatia peripartum A se considera administrarea de
bromocriptine ( 2,5mg*2/zi)
Miocardita Nu exista tratament specific
Cardiopatia de stress
Cardiopatia cronica

Suport hemodinamic:

-Monitorizarea presiunii arteriale invasive este indispensabila pentru a ghida administrarea

medicamentelor inotrope si vasoconstrictoare. Obiectivul este o TAS>65mmHg.

-Monitorizarea debitului cardiac este indispensabila pentru a evalua raspunsul la medicatia inotrope
si modularea postsarcinii. PICCO prezintă un interes suplimentar pentru evaluarea apei pulmonare.

Cateterizarea arterială pulmonară își păstrează interesul in caz de disfuncție ventriculara dreapta.

Monitorizarea ScVO2(SvO2 in caz de cateterism arterial pulmonar)permite aprecierea debitului.

Dozarea regulata a lactatului plasmatic permite aprecierea corectiei sau agravarii starii de soc

Dozarea creatininei si a markerilor hepatici ( AST, ALT)

Dobutamina este inotropul de prima intentie. Levosimendanul si inhibitorii de

fosfodiesteraza( milrinone) sunt utilizati ca a doua intentie. Adaugarea unui vasopressor ajuta la
corectarea hipotensiunii dupa administrarea inotropului. Asocierea dobutamina si noradrenalina
trebuie utilizata ca prima intentie. Adrenalina este utilizata ca a doua intentie din cauza efectelor
tahicardizante si proaritmogene.
 Inotrope Doze
Dobutamina Începeți de la 2 mcg / kg / min până la 20 mcg /
kg / min
LEvosimendan Începeți de la 0,1 mcg / kg / min până la 0,2
mcg / kg / min, fara doza de atac
Milrinone Doza de atac 50 mcg/kg in 10 min, 0,315 pana
la 0,750 mcg/kg/min

Fara derivati nitrati in cursul socului cardiogen.

Fara beta-blocanti in cursul socului cardiogen.

Indicatii de suport circulator

* * În caz de MI, contrapulsarea balonului intra-aortic (CPBIA) trebuie considerată numai în

absența revascularizării inițiale sau dacă nu sunt disponibile terapii de salvare tip ECMO.

* * CBPIA este posibil în caz de șoc cardiogen in IM sever

*In cazul persistentei instabilitatii hemodinamice (hipoperfuzie refractara) sau agravare a

hipoperfuziei periferice ( cresterea lactatului plasmatic), doze mari de catecolamine, insuficiență
renală, insuficiență hepatică, în ciuda tratamentului medical, trebuie discutat despre suportul
circulator (asistență ventriculară sau asistență veno-arterială (ECMO)).

*De luat in considerare transportul pacientului intr-un centru expert in caz de non-responsivitate
la tratamentul medicamentos,.

* Evaluare pentru eligibilitatea pentru transplant cardiac în boli cronice severe de inimă

EES

EES: suplineste o activitate ventriculara deficitara.

Indicatii EES in urgenta: toate bradicardiile simptomatice ( alterarea functiilor superioare, durere
toracica, insuficienta cardiac, hipotensiune arterial sau semen de soc), dupa esecul administrarii de
atropine ( bolus 0,5mg/3min iv, pana la 3mg in total)

In practica, in special BAV grad inalt ( BAV II , BAV III ++) sau bloc sinoatrial

căutați întotdeauna o etiologie a acestor tulburări de conducere.

EES extern:

În prima intenție, deoarece esterapid de solicitat, neinvaziv și ușor de utilizat.

Principiul crearii unui SE pe calea transcutanată:

-Aplică electrozii de stimulare: electrod anterior pe torace din stânga părții interioare a sternului și
electrod posterior sub scapula stângă.

-În caz de stop cardiac sau toleranță hemodinamică slabă, dispoziție antero-laterală (electrod
anterior sub claviculă dreaptă, electrod lateral pe linia axilară stângă de sub mamelon)

-Reglarea modului de stimulare: modul cerere sau santinelă permite trimiterea impulsurilor atunci
când FC a pacientului permite impulsuri la o frecvență fixă.

-Utilizați modul santinel ori de cate ori este posibil.

--Set reglare viteză: În modul cerere, setați frecvența prag la care impulsurile vor fi pulsate, în modul
fix, aplicați o frecvență setată.

-Reglarea intensității (70-120 mA în medie):

* maxim în caz de ineficiență circulatorie (150-200 mA)

* Progresiv la pacientul conștient, pentru a compensa 10 mA de la un prag inițial de 10 mA în

căutarea pragului de stimulare.

-Durata stimularii: 20-50 ms

-Atentie: SEE transcutatat poate fi greu de tolerat la un pacient vigil ( durere, discomfort) daca
intensitatea>50 mA. Se poate lua in considerare o sedare sau analgezie prudenta.

In caz de esec al atropinei sau SEE extern: Adrenalina incepand cu 2-10 mcg/kg

SEE endocavitara:

Sondă de stimulare în contact cu endocardul VD, plasată prin abord venos central (jugulară internă
sau supraclavicular, femural sub radioscpopie).

Contra-indicatie: proteza tricuspidiana, endocardita tricuspidiana.

Principiu:

- reglarea modulului și frecvenței stimulării

-adaptarea intensității stimulării: valoarea inițială 4mA. Pragul de stimulare corespunde cea mai
mică intensitate pentru valoare de stimulare egală cu de două ori pragul permis.

Traseul de electrostimulare normal:

- apariția unui vârf apoi a unui complex larg cu aspect de întârziere la stânga.

Complicații: legate de plasarea cateterului, eșecul poziției sondei.

Monitorizarea zilnică a poziției cateterului prin radiografie toracică, verificarea pragului și a

punctului de puncție.
Limitați întotdeauna utilizarea acesteia în timp, luând în considerare incidența complicațiilor.
Stabilirea unui stimulator cardiac definitiv poate fi considerată secundar în funcție de etiologie.

TAMPONADA CARDIACA

Vărsat pericardic compresiv care prezintă o imagine a insuficienței circulatorii acute.

Principala examinare complementară în scopuri de diagnostic de urgență este ecocardiografia.

Fiziopatologie

Întinderea pericardului fibros prin acumularea de lichid, sânge sau cheaguri până la un punct critic
dincolo de care se prăbușește complianta pericardului.

Creșterea presiunii intrapericardice ducând la:

Scăderea intoarcerii venoase și a umplerii atriale.

Scăderea complianței ventriculare care duce la scăderea volumului de ejecție sistolică (VES).

Maxim: egalizarea presiunilor în toate cavitățile care împiedică orice umplere.

Debitul cardiac depinde apoi de ritmul cardiac, deoarece VES nu poate crește.

Mecanisme de compensatorii:

Tahicardie reflexă.

Cresterea tonusului simpatic cu cresterea rezistenței periferice pentru menținerea tensiunii

arteriale.

În ventilația spontană, ventriculul drept se umple și ejectează cu inspir, iar ventriculul stâng se
umple și expulzează in expir.

DIAGNOSTIC

Etiologii

Toate cauzele pericarditei acute se pot complica cu tamponada: sepsis (piogen, tuberculoză ++),
neoplazie, patologie sistemică, sindrom coronarian post-acut (ACS).

Cauze mecanice: hemopericard traumatic, disecție aortică, chirurgie cardiacă postoperatorie,

insuficiență cardiacă complicând ACS.

Semnele clinice cel mai adesea nespecifice

Șoc cu semne de insuficiență cardiacă dreaptă (jugulare turgescente, reflux hepatojugular,

hepatomegalie).
Se pot asocia: dispnee, ortopnee, tahicardie, oligurie, puls paradoxal (reducerea pulsului la
inspirație) care nu este constantă.

Semnele drepte pot fi ratate dacă pacientul este hipovolemic.

Paraclinic:

*Ecocardiografie +++. Cel mai bun instrument de diagnostic.

Prezența unei revărsări intrapericardice adesea circumferențiale. Aspectul „inimii în mișcare”.

Volumul evacuării poate fi mai moderat, uneori cu o singură imagine de cheag care comprimă OD.

Colaps diastolic al OD și VD perturbând umplutura.

Sept paradoxal: compresie VL în diastolă prin VD.

*Radio pulmonar normal sau care prezintă o figură cardiacă mărită.

ECG: tahicardie sinusală, semne de pericardită, microvoltație, pot fi tulburări de repolarizare

nespecifice sau alternanță corespunzătoare unei modificări a morfologiei și amplitudinii QRS (semn
patognomonic).

TRATAMENT

În practică

De preferat întotdeauna managementul chirurgical în sala de operație dacă tabloul clinic o permite.
În caz de colaps major, drenajul pericardic poate fi efectuat de urgență la patul pacientului sub
control ecocardiografic (+++).

-Prin puncție fie în unghiul xifo-costal stâng, fie în spațiul intercostal 6 stânga.

-Prin pericardotomie subxifoidă.

- În contextul chirurgiei cardiace postoperatorii, prin deschiderea cicatricii de sternotomie.

Evacuarea a 100 până la 200 ml de lichid este, în general, suficientă pentru a decomprima inima.

Monitorizarea pacientului.

Expansiunea volumica pentru a lupta împotriva prăbușirii diastolice a cavităților drepte.

Agenți inotropi pozitivi (adrenalină) permit mentinerea hemodinamica.

Evitați:

Ventilația cu presiune pozitivă și decubit strict (riscul de a dezafecta pompa cardiacă).

Utilizarea unui agent bradicardic sau a unui vasodilatator.

Inductia anesteziei generale cu risc foarte mare în această situație trebuie efectuată în ultimul
moment, pacientul fiind lăsat în ventilație spontană și chirurgul începând decompresia simultan în
poziția de 1/2 șezând, dacă toleranța hemodinamică e scazuta.

Se utilizeaza preferential ketamina pentru proprietățile sale simpatomimetice sau etomidatul care
are un efect depresiv scăzut asupra sistemului cardiovascular.

Tehnica de drenaj pericardic prin puncție xifoidă

Pregătirea materialului: anestezie locală, cateter venos central cu un singur lumen.

Două linii venoase de dimensiuni bune, echipamente de intubație și reanimare disponibile, asepsie
strictă.

Identificarea ultrasonografică a efuziunii, în special în raport cu peretele anterolateral al VD.

Reperati partea inferioara a sternului.

Anestezie locală a pielii și a țesuturilor subcutanate.

Puncția în vârful sternului cu un unghi de 20 la 30 ° orientat spre umărul stâng.

Avansați cu atenție sub control ecocardiografic.

Reflux de lichid, pulsatil, cu ± senzația de pierdere a rezistenței la trecerea pericardului.

Evacuarea primului ml de sânge permite deseori o îmbunătățire rapidă a hemodinamicii.

Îndepărtarea acului.

Amplasarea scurgerii pericardice

TRATAMENTUL ENDOCARDIETEI INFECTIOSE

1.Endocardită infecțioasă (EI) cu culturi de sânge pozitive (85%): în principal Stafilococi, Streptococi,
Enterococi.

2.EI cu hemoculturi negative, deoarece ATB anterior.

3.EI frecvent asociat cu culturi de sânge negative: germenii din grupul HACEK (Haemophilus sp,
Actinobacillus ac., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingela kingae), Brucella sp și
drojdiile.
4.EI cu culturi de sânge constant negative: Coxiella burnetii, Bartonella sp, Chlamydia sp,
Tropheryma whipplei. Apoi, luați în considerare investigații suplimentare (serologie, cultură celulară,
ARN 16S).

ALGORITM DE GESTIONARE TERAPEUTICĂ

Argumente clinice /
Argumente clinice / ecografice ecografice pentru El?
3 hemoculturi (aerobe și anaerobe)
pentru El?

Cultură + la 48 ore Cultură - la 48 ore NU

DA
NU DA

Noi investigații microbiologice

Începeți o terapie cu
și tratament în conformitate
antibiotice adaptate
cu El cu hemoculturi negative

Ai nevoie de operație?

NU DA

Chirurgie cu analiză de
Căutați un diagnostic Căutați un diagnostic
Tratament medical valve / material embolic
alternativ alternativ
(anapat, cultură, ARN16S
....)

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI

Administrare intravenoasă aproape exclusivă.

În unele situații speciale, un releu PO este posibil cu antibiotice cu biodisponibilitate orală excelentă
(amoxicilină, rifampicină).

Chirurgia este de cele mai multe ori necesară în caz de endocardită protetică.

TERMENI DE ADMINISTRARE

În majoritatea cazurilor, antibioticele vor fi administrate ca o infuzie intravenoasă scurtă de 30 de

minute.
Pentru penicilina G, atunci când utilizați doze mari, este mai bine să alegeți o administrare continuă.
Astfel se evită vârfurile serice foarte mari care pot duce la convulsii.

Pentru vancomicină, perfuzie continuă peste 24 de ore sau de două ori pe zi.

Pentru aminoglicozide, administrarea în 2 perfuzii / zi rămâne recomandată.

Monitorizarea testelor de vârf și reziduale pentru vancomicină și aminoglicozide.

Specialitate Posologie Comentarii

Valva nativa Amoxicilina 12g/zi in 4-6 doze streptococi deficienți
+Oxacilina 12g/zi in 4-6 doze și germeni HACEK sau
+gentamicina 3mg/kg/zi germeni care nu cresc
pe medii obișnuite.
Vancomicina 30mg/kg/zi in 2 doze In caz de alergie la
+gentamicina 3 mg/kg/zi betalactamine
Valva protetica<1 an Vancomicina 30mg/kg/zi in 2 doze SCN, SDMS, SDMR.
+gentamicina 3 mg/kg/zi dacă nu există răspuns
+rifampicina 600mg*2/zi po clinic, chirurgie să se
ia în considerare
Valva protetica>1an Idem valva nativa Idem valva nativa Idem valva nativa

TRATAMENTUL ENDOCARDIETEI CU HEMOCULTURI NEGATIVE

ENDOCARDITA INFECTIOASA STAFILOCOCICA

Stafilococul meti-S

Valva nativa Valva protetica

Antibiotic Doza Durata Antibiotic Doza Durata

12g/zi (4-6
4-6 Oxacilina 12g/zi (4-6
Oxacilina doze) 6
doze)

1 IV apoi 5po
Cotrimoxazo 4800/960mg 6
900-1200
/zi +Rifampicina mg iv sau
po (2-3
doze)
1800mg/zi 1
Clindamicina (3doze) 3mg/kg/zi(1 2
+Gentamicina -2 doze)

Stafilococ meti-R sau alergie la penicilina

 Valva nativa Valva protetica

Antibiotic Doza Durata Antibiotic Doza Durata

Vancomicina 30- 4-6 30-60

60mg/kg/zi(2 Vancomicina mg/kg/zi (2- 6
-3 doze) 3doze)
Daptomicina 4-6
10mg/kg/zi 900-1200mg
Rifampicina 6
Cotrimazol iv sau po (2-
4800/960 EI1iv
cu apoi 5po SP si enterococ
safilococul
3 doze)
mg/zi
Gentamicina 3mg/kg/zi 2
Clindamicina 1800mg/zi(3
Fara alergie la penicilina 1 Alergie la(1-2
penicilina
doze)
doze)
Antibiotic Doza Durata Antibiotic Doza Durata

Strepto peni
12-18 MU/zi 30mg/kg/zi
G-S (4-6 doze)
4/6
Peni G sau (2 doze)
CMI<0,125mg 4/6 Vancomicina
Amoxicilina 4/6
100-
*Peni G sau 200mg/kg/zi 2
Amoxi (4-6 doze)
2 Vamcomicina 30mg/kg/zi
+Gentamicia
24 MU/zi (2doze) 2
Strepto peni PeniG sau 4/6 +Gentamicina
100- 3mg/kg/zi
G-I Amoxicilina
200mg/kg/zi 2
0,25<CMI<2m +Gentamicina
3mg/kg/zi
g/l 4-6 Vancomicina
Amoxicilina
200mg/kg/zi 30mg/kg/zi 6
Enterococ (4-6 doze)
2-6 +Gentamicina (2doze)
+Gentamcina 6
3mg/kg/zi 3mg/kg/zi

ARBORELE BRONSIC: PROIECȚII RADIOLOGICE ȘI FIBROSCOPICE

 HIPOXEMIA: ETIOLOGIE SI TRATAMENT

PaO2 normala=190-100 mmHg, raport PaO2/FiO2 normal>500, SpO2 normala> 95%.

Hipoxemie= scadera PaO2

Hipoxie: scadearea aportului de O2 in tesuturi

Principalele etiologii intalnire in anestezie-reanimare:

1. Scaderea PiO2 , cu PiO2=( Patm-PvH2O) * FiO2. Deconectare/ intoxicatie CO, altitudine

2. Hipoventilatia alveolara PAO2=PiO2-PACO2/R
-Centrala: coma, intoxicatii medicamentoase
-Periferica: obstructie a cailor respiratorii superioare (edeme, corpi straini, laryngospasm),
patologii neuromusculare, curare, revarsat pleural gazos sau lichidian, anomalii ale peretelui
toracic.

3. Efect de sunt
 Corespunde unui teritoriu rău (efect de șunt, corectat de FiO2 = 100%) sau nu (adevărat
șunt, necorectat de FiO2 = 100%) ventilat, bine perfuzat.
Cauze intrapulmonare: pneumonie, edem pulmonar cardiogen sau lezional (ARDS),
hemoragie intraalveolara, atelectazie, distula arterio-venoasa pulmonara, astm, BPOC.
Cauze extrapulmonare: cardiopatie cardiogene cu sunt stanga-dreapta
4. Probleme de difuzie alveolo-capilara a O2
-fibroza pulmonara

5. Anomalie de raport VA/Q

-efect spatiu mort: teritoriu bine ventilat, neperfuzat

Cauze: embolie pulmonara, emfizem, sindrom hepato-renal la cirotici

6. Scaderea SvO2 si PvO2

SvO2= saturatia venoasa a O2 a sangelui venos amestecat ( artere pulmonare), SvO2

normala=75%. SvO2=SaO2-VO2/1.34* Hb*IC*10 cu VO2= consumul in O2 si IC=index cardiac

Cauze: aritmie, hipovolemie, insuficienta cardiac, stare de soc

Principalele tratamente

1. Creșteți PiO2
Suplimentare O2: flux nazal + debit mare, mască + concentrație mare, VNI, IOT și ventilație
mecanică
2. Cresteti SvO2
Sedare si curarizare
Transfuzie in caz de anemie
Optimizrea indexului cardiac: expansiune volemica in caz de hipovolemie si inotrope pozitiv
daca disfunctie VG.
3. Cresterea recrutarii alveolare
Tratament etiologic ( antibioterapie in caz de pneumonie, drenaj revarsat pleural,
kineziterapie+fibroscopoe cu aspiratie in caz de atelectazie, extragere corpi straini)
Lupta impotriva hipovolemiei=depletive
Manevre de recrutare alveolara, optimizare PEEP, decubit ventral (ARDS)
4. Consolidarea vasoconstrictiei pulmonare hipoxice
Evitati: blocantele canalelor de calciu, derivati nitrati, IEC, alfa-blocante
Administrati NO si almitrine (ARDS)
5. GAsiti si tratati un sunt extra-pulmonar
6. ECMO (=oxigenare extracorporeala)
VENTILATIA MECANICA

Obiectivele ventilației mecanice:

Asigurați oxigenarea adecvată.

Asigurați eliminarea suficientă de CO₂.

Scădeați activitatea mușchilor respiratori (evitați epuizarea respiratorie).

Câteva definiții

Presiune expiratorie pozitivă (PEP): presiune alveolară la sfârșitul exhalării.

Conformitate: relație presiune-volum = volum mare / (Pplateau - PEP)

Rezistența: relația presiune-flux = (presiunea de insuflare - presiunea platoului) / fluxul inspirator

VENTILAȚIE INVASIVĂ

Interfață: sondă de intubație traheală.

Ventilatie mecanica

Controlata Asistata

Fără implicare a pacientului Implicarea activă a pacientului

Frecventa respiratiilor Frecvența insuflațiilor depinde de frecvența

eforturilor inspiratorii ale pacientului detectate
de trigger

Mod controlat asistat: rata minimă a inflației ajustată în caz de abolire sau reducere a frecvenței
eforturilor inspiratorii ale pacientului.

Declanșatorul detectează eforturile de inspirație ale pacientului caracterizate prin:

Sensibilitatea sa: cu cât este mai sensibil declanșatorul, cu atât este mai mic efortul inspiratoriu.

Timpul său de răspuns: cu cât este mai rapid declanșatorul, cu atât este mai scurt timpul dintre
efortul pacientului și începutul insuflației.

Două tipuri:

În presiune

În flux
Ventilație controlată și cu volum asistat (VC și VAC)

Modul de ventilație a fluxului (oferă un volum curent setat la un debit dat)

Setări pentru a ajusta:

Fluxul de inspirație (≈ 60 l / min), funcția raportului I / E (de obicei 1/2).

Volumul: 6 - 8 ml / kg greutate ideală teoretică

Frecventa respiratorie: între 10 și 35 / min. A se regla în funcție de nivelul de ventilație alveolară.

PEEP: 3 până la 10 cmH₂O

Trigger: daca ventilatie asistata

Setări pentru a urmări:

Presiunea maximă (detectarea creșterii rezistenței inspiratorii)

Presiunea platoului (detectarea unei scăderi a conformității)

Ventilație controlată și controlată asistată în presiune

Modul de ventilație sub presiune: volumul curent proporțional cu gradientul de presiune (presiune
inspiratorie - PEP total).

Setări pentru a ajusta:

Presiune de inspir: maxim 30 cmH₂O, obiectiv: volum de maree la 6-

8 ml / kg

Frecventa respiratorie: între 10 și 35 / min. A se regla în funcție de nivelul de ventilație alveolară.

PEEP: 3 până la 10 cmH₂O

I / E: creșterea sa crește volumul mareelor livrate.

Pante de creștere a presiunii

TRigger: dacă ventilație asistată

Setări pentru a urmări:

Volumul curent (detectarea rezistenței crescute sau a conformității scăzute)

Ventilație spontană în ajutor de inspirație (AI)

Modul de ventilație sub presiune a pornit la un semnal de flux.

Setări pentru a ajusta:

TRigger

Pinsp: 8 și 20 cmH₂O

PEEP: 3 până la 10 cmH₂O

Ventilația apnee

Setări pentru a urmări:

Frecventa respiratorie

Volumul curent

Retragere din ventilare invazivă

Evaluarea trebuie să fie zilnică.

Pacientul este un candidat pentru extubare?

Absența catecolaminelor

Absența sedării

Răspuns la comenzi simple

FiO₂ ≤ 50%

PEEP ≤ 5 cmH₂O

Tuse eficientă

Absența tulburării de înghițire

Test de scurgere negativ

NB: test de scurgere: evaluarea riscului de obstrucție a căilor respiratorii prin edem glottic.

Realizare practică: în VAC

Prima măsurare a volumului currant inspirat.

Desumflati balonul și măsurati volumul curant expirat, făcând o medie de peste 6 cicluri consecutive.

Pozitiv dacă diferența dintre volumul expirat și cel inspirat> 12-15%.

Dacă este negativ, discutați despre corticosteroizi sistemici timp de 48 de ore.

Test de ventilație spontană

Pentru a realiza dacă pacientul este candidat la extubare.

Durata: 30 minute.

Mai multe realizări:

Nivel minim de suport inspirator sau nivel scăzut de CPAP.

Semne:

FR> 35 / min

SpO₂ <90%

Variații> 20% din ritmul cardiac sau tensiunea arterială sistolică

Transpirație, agitație, tulburări de alertă

Dacă pacientul este candidat la extubare și nu prezintă nicio dovadă de toleranță slabă la testul de
ventilație spontană => EXTUBARE

VENTILAȚIE NON-INVAZIVĂ (NIV)

Interfață: mască nazală, nazo-orală sau integrală.

Principiul: ventilație „scurgere”. Preveniți intubația traheală.

Utilizați într-un mod de presiune (cel mai des ajutor de inspirație sau presiune controlată) sau într-
un mod de volum (VAC).

indicaţii:

Decompensarea acută a insuficienței respiratorii cronice.

Edem acut pulmonar cardiogen.

Insuficiență respiratorie postoperatorie a chirurgiei toracice și abdominale.

Insuficiență respiratorie acută a pacienților imunodeprimati.

Traumatisme toracice.

Contra-indicații:

Tulburări ale conștiinței.

Hipoxemia refractară refractară, pneumothorax nedrenat

-Obstructie de cai aeriene superioare

-Varsaturi incontrolabile

Cum se regleaza ventilatia NI:

În ajutorul inspiratiei:

-Debutul are un nivel AI scăzut (3-5 cmH2O) pentru o mai bună toleranță a pacientului.

Creșterea treptată a AI la 10-15 cmH2O cu o țintă a volumului curant de 6 până la 8 ml / kg și o

frecventa respiratorie <25 / min.

Creștere progresivă PEEP pentru o mai bună toleranță. Obiectiv: 3 până la 10 cmH2O.

Inspirator TRIGGER în debit: 0,5-1 L / min

Panta de presurizare la nivel AI: 100-200 ms

Ciclul Inspir / expir (trigger expirator): 25% din rata maximă de insuflare implicată a crescut la 40-
50% la pacienții cu BPOC.

Oxigenoterapia umidificată și încălzită cu flux mare

Interfețe: canulă nazală

Principiul: administrarea de oxigen umidificat și reîncălzit la flux mare prin canule nazale.

avantaje:

-Generează un nivel de presiune pozitivă pe căile respiratorii

-diminueaza spațiu mort anatomic

-Puteți livra un FiO2 100%

-Comfortul pacientului.

indicaţii:

-Insuficiență respiratorie acută hipertoxemică fără hipercapnie

-Insuficiență respiratorie acută în chirurgie cardiotoracică postoperatorie

Cum reglez oxigenoterapia la viteze mari?

- Setarea inițială a debitului la 60 l / min și FiO2 la 1

-Reducerea FiO2 la obiectivul dorit de SpO2.

 SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE ACUTA

DEFINIȚII

Histologic: afectare alveolară difuză

clinică:

Edem pulmonar lezional generalizat ca răspuns la agresiune pulmonară (25%) sau sistemică (75%).

Criterii Berlin de 2.012

ARDS

Intarzierea aparitiei acut: în săptămâna următoare unei situații de

risc sau apariția / agravarea semnelor
respiratorii

Imagistica pulmonara Opacități bilaterale care nu sunt explicate prin

pleurezie, atelectazie sau noduli

Originea edemului insuficiență respiratorie neexplicată pe deplin

prin disfuncție cardiacă sau suprasolicitare
hidrosodică (evaluare obiectivă necesară dacă
nu există factori de risc)

Oxigenare usoara: 200 <PaO2 / FiO2 <300 mmHg cu PEEP

sau CPAP> 5mmH2O
Moderat: 100 <PaO2 / FiO2 <200 mmHg cu
PEEP> 5mmH2O
Severa: PaO2 / FiO2 <100 mmHg cu PEEP> 5
mmH2O

Gravitate după severitate: ușoară (27%), moderată (32%), severă (45%).

Factorii de risc

Origine pulmonara Origine sistemica

Pneumopatie Sepsis extra-pulmonar
Contuzie pulmonara Traumatisme majore
Vasculite pulmonare Pancreatite
Inec Arsuri severe
Soc cardiogen
Supradoze
Transfuzii massive ( TRALI)
TRATAMENT

Tratamentul etiologic al agresiunii pulmonare identificate +++

Ventilație mecanică

Piatra de temelie a tratamentului

Obiectiv: menținerea unui nivel de oxigenare și ventilație necesar, reducând totodată riscul de rănire
pulmonară indusă de ventilația mecanică.

principii:

Ventilație la volume mici (Vt = 6 ml / kg).

Presiunea de platoi (Pplat) <30 cmH₂O (măsurată prin pauză inspiratorie). Reflectarea presiunii
alveolare asupra presiunii inspiratorii.

Alegerea ventilatorului: ventilator care permite măsurarea Vt, Pplat, PEP total (PEPtot = PEP
reglementată + PEP intrinsecă (tele-ocluzie expiratorie))

Cum îmi pot regla ventilatorul în caz de ARDS?

* Greutate ideală ideală: bărbat: greutate = 50 + 2,3 x (dimensiune (cm) / 2,54) - 60; femeie:
greutate = 45 + 2,3 x (dimensiune (cm) / 2,54) -60

Nivel PEEP:

obiective:

Reducerea șuntului prin recrutarea alveolară și menținerea deschiderii alveolare la expirare;

redistribuirea apei pulmonare extravasculare.

Protecția pulmonară prin limitarea ciclurilor de deschidere / închidere a celulelor.

individualizat

PEP este mai eficient și mai puțin dăunător atunci când edemul pulmonar este difuz (recrutare
alveolară omogenă) decât atunci când este lobar.

schematic
Studiu PEP: creștere progresivă a PEP, astfel încât să se obțină un PaO≥ ≥ 90 mmHg, cu cel mai mic
FiO₂, prin limitarea creșterii Pinsp și scăderea intoarcerii venoase (monitorizarea debitului cardiac ++
+)

Spațiu mortal instrumental redus: utilizarea umidificatorului încălzit.

Evitați abandonarea în timpul aspirațiilor traheale: fără a deconecta respiratorul sau a utiliza un
sistem de aspirație închis.

obiective:

Hipercapnia permisivă: o creștere a PaCO₂ este tolerată pentru a limita Vt. Limită respectată: pH>
7,2. Acidoza respiratorie nu este o indicație pentru infuzia de bicarbonate.

Obiectivele PaO₂: hipoxemie permisivă tolerată, (88% <SaO₂ <96%, PaO₂> 60 mmHg). Atenție, în caz
de acidoză, deplasarea curbei de disociere a Hb induce o scădere a eliberării O₂ către țesuturi, de
unde interesul ridicării PaO₂ (prin optimizarea VM înainte de creșterea FiO₂, deoarece un FiO₂> 0,9
expune un risc crescut de atelectaze de denitrogenare).

Metode de recrutare alveolară

Scop: creșterea tranzitorie a presiunii transpulmonare pentru re-răspândirea zonelor colabate, dar
recrutabile.

Beneficiați de oxigenare și conformitate.

Nu este recomandat în practica clinică, dar poate fi utilizat în caz de hipoxemie refractară sau în
timpul fazelor de întrerupere (aspirație traheală, deconectare accidentală)

Modalități de realizare: fără consens. Trecerea la modul VSAI și creșterea treptată a PEEP la 40-50
cmH₂O timp de 40 de secunde (monitorizare hemodinamică concomitentă).

Efecte secundare: supra-distensie (risc de pneumotorax), efect hemodinamic (stop cardiac în caz de
hipovolemie).

Alte terapii

Decubit ventral

Principiul: îmbunătățește PaO₂ prin omogenizarea distribuției Vt și PEP (prin scăderea gradientului
de presiune transpulmonară). Roluri asociate de contribuție a greutății cardiace la gradient,
severitatea pulmonară și drenarea bronșică.

Beneficiu potențial la toți pacienții, mai clar în caz de implicare lobară.

Îmbunătățirea PaO₂ în termen de 30 de minute în 80% din cazuri.

Modalități: trebuie instituit din timp dacă PaO₂ / FiO₂ <150 mmHg cu FiO₂> 0,6 și PEP ≥ 5 cmH₂O.
Durata: aproximativ 16 ore, în funcție de eficiență și toleranță. Ședințe intractive si pacient
responsive.

Complicații în funcție de antrenamentul echipei: IOT selectiv, obstrucție de sondă, extubare, leziuni
de compresie. Fără efect hemodinamic semnificativ în absența hipovolemiei.

microrelaxante

obiective:

Scăderea asincroniei pacientului / ventilatorului.

Reduceți biotrauma și barotrauma.

Condiții:

În primele 48 de ore.

Dacă PaO₂ / FiO₂ <150 mmHg cu PEP> 5 cmH₂O.

Monitorizare TOF

NU se inhalează

Principiul: vasodilatație pulmonară limitată la zonele ventilate, astfel încât să redistribuie fluxul
sanguin pulmonar și să îmbunătățească raportul VA / Q. În plus, lupta împotriva HAP, scăderea
edemului alveolar prin scăderea rezistenței venoase, bronhodilatație, efect antiinflamator, ajută la
închiderea unui FOP (dacă se evită dreapta-stânga).

Absența efectului sistemic (inactivarea circulației Hb).

Eficacitatea predictivă a funcției NO a HAP preexistente.

În practică:

Recrutarea alveolară anterioară de către PEEP.

Test la 0,5-5 ppm, maxim 10 ppm. Administrare sincronă cu ventilație

Conectarea la circuitul inspirator.

Atenție în cazul asigurării IVG cu PAH: risc de agravare a eșecului stâng prin creșterea brutală a
reîncărcării.

60-100% în ceea ce privește oxigenarea și PAP (50% dacă sepsis), dar mai puțin de 48 de ore și nici o
dovadă de eficiență a mortalității. Fără autorizație de introducere pe piață pentru tratamentul ARDS.

almitrine

Principiul: întărirea vasoconstricției pulmonare hipotensive (VHP), prin urmare, elimină șuntul
pulmonar și îmbunătățește raportul VA / Q.
Creșterea PAP dependentă de doză, mai mare dacă <2 mcg / kg / min, corectată cu NO dacă <4
mcg / kg / min

Efectul vasoconstrictor, cu atât mai mult cu cât HPV este defect (cicoare), dar nu există un factor
predictiv pentru eficacitatea almitrinei

Interesul asocierii cu NO, dar cu efecte aditive și nu sinergic.

Doza: 2-4 mcg / kg / min, fără efect suplimentar. 2mcg / kg / min dacă este combinat cu un
vasoconstrictor sistemic (noradrenalina)

Precauții: monitorizarea defectului și PAPS (cateter arterial ecografic sau pulmonar). Riscul creșterii
șuntului stânga-dreapta în caz de permeabil ovale permeabile.

Corticoterapie

Nu este recomandata in faza acuta a ARDS, cu excepția indicațiilor speciale (pneumocistoză,

pneumopatie si eozinofilie)

Trebuie evitat în caz de curare.

Poate fi utilă în caz de fibroză pulmonară, care se poate face printr-o biopsie pulmonară.

Atenție deosebită la infecții nosocomiale și glicemie.

Nu trebuie început după 14 zile (mortalitate în exces)

Strategie hemodinamica

Optimizarea debitului cardiac

ARDS faza precoce: instabilitate hemodinamica. Corectia hipovolemiei,

Mai ales dacă există un PEEP mare. "Efect SvO2": creșterea PaO2 prin creșterea SvO2 (care depinde
de DC).

Ghidați umplerea pe PP, VES (conturul undei pulsului), dacă Vt> 7ml / kg.

Evitați o stare hiperkinetică, responsabilă de creșterea edemului pulmonar, precum și de un HPV mai
puțin eficient. Nu există dovezi ale eficacității debitului cardiac și DO2 supra-normal.

Reducerea apei pulmonare extravasculare:

-Dupa stabilizarea hemodinamica:

restabilirea apei pulmonare, pentru îmbunătățirea hematozei, complianta pulmonară și reducerea

VM.

Restrictie hidrosodică, diuretice și chiar hemofiltrare (CVVH).

Deci: păstrați PAPO-ul cât mai jos, asigurați o volemie, un DC și un Do 2 << adecvat >>.
Cateter Swan Ganz

Interes: ptimizarea DC și SvO2 (toleranța depletiei hidrosodate, alegerea și dozarea

catecolaminelor), estimarea presarcinilor din dreapta și stânga, rezistențe arteriale sistematice,
distribuția O2 în țesuturi și monitorizarea PAP.

Indicatie: ARDS sever,stare de soc

Superioritatea Swan Ganz fata de cateterul central nu a fost dovedita.

Sistemul PICCO

-estimeaza apa extrapulmonara (EPEV) (N<10ml/kg) răspunsul previzibil la umplere.

Ecografia cardiac:

Permite evaluarea cordului pulmonary acut ( dilatarea VD, septului paradoxal), a HTAP precum si
diagnosticul diferential al ARDS.

Algoritm:

1.Ventilatie cu Vt si Pplateau mici, restrictie hidrica, optimizare DC

2.Recrutare alveolara/ PEEP (ARDS difuz)

3.NO, almitrine

4. In caz de esec asocierea tratamenteor: surfactant, PGE, PGI2, HFO, ECMO.

ECMO

ECMO este indicat în special în ARDS severă, refractară la măsurile terapeutice uzuale (ventilație de
protecție optimizată).

Indicațiile trebuie discutate de la caz la caz, în colaborare cu echipa de chirurgie cardio-toracică, prin
evaluarea echilibrului beneficiu / risc pentru fiecare pacient. Principalele contraindicații sunt:
coagulopatia necontrolată, sângerarea intracraniană, vârsta înaintată, dependența anterioară,
patologia malignă incurabilă ...
Raportul beneficiu / risc este considerat nefavorabil în cazul leziunilor hemoragice intracerebrale,
comă post stop cardiac, ARDS ventilat mai mult de 7 zile, imunosupresie severă, insuficiență
multiorganica (SOFA> 15).

PRINCIPALELE INDICAȚII ÎN ARDS

Tehnica de alegere este ECMO veno-venoasă.

Poate fi propus atunci când:

PaO₂ / FiO₂ <50 în FiO₂ 1 pentru mai mult de 3 ore, în ciuda optimizării ventilației în ventilație de
protecție cu utilizarea tehnicilor alternative obișnuite (NO, recrutare, poziție predispusă, almitrine,
HFO, epuizare, dacă este necesar, corectarea unui efect PvO₂ scăzut).

PaO₂ / FiO₂ <80 în FiO₂ 1 mai mult de 6 ore în aceleași condiții ca mai sus.

pH <7,20 timp de mai mult de 6 ore secundar unui Vt necesar pentru a menține obiectivele Pplat
<30 cmH₂0.

Nu există nicio indicație pentru ECMO veno-arterială în ARDS cu insuficiență respiratorie izolată.

Chiar și în cazul unei insuficiențe circulatorii cardiace acute în cursul ARDS, utilizarea ECMO veno-
arterială nu este obligatorie.

TEHNIC

ECMO Veno-arterială: sângele venos preluat din atriul drept (canula introdusă prin vena femurală
sau vena jugulară) este oxigenat și revenit în artera femurală. Indicat pentru asistență circulatorie de
urgență la șocuri refractare

ECMO venoasă venoasă: sângele venos prelevat dintr-una dintre vene este oxigenat și returnat în
atriul drept. Fluxul pulmonar este păstrat, la fel și fluxul sistemic pulsatil. Canulele cu lumen dublu
prezintă un risc mai mare de perforație cardiacă. Configurația canulei venoase femurale + canula
venei jugulare ar trebui să fie preferată.