Anexa

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnata, Robu Andreea - Maria, în calitate de PRESTATOR servicii stomatologice prin P.F.I. ROBU
ANDREEA – MARIA – MEDIC DENTIST, inregistrat A.N.A.F. sector 3 sub certificatul de inregistrare
fiscala seria A, nr. 1272620, avand codul de inregistrare fiscala 37946475, in CONTRACTUL DE
PRESTARI SERVICII nr. 5 incheiat cu S.C PERIODENT S.R.L. in data de 1.08.2017 si valabil pana in
prezent, (se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de
funcționare sau tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își
desfășoară activitatea), în cadrul (denumirea completă) P.F.I. Robu Andreea – Maria MEDIC DENTIST
cu domiciliul/sediul în localitatea Bucuresti, str. Calea Vitan , nr. 219, municipiul Bucuresti, sectorul 3,
identificat cu CI/BI seria RK nr. 007505, CNP 2900913030042, telefon 0722611827, e-mail
andreea.robu.90@gmail.com , vă solicit acordarea indemnizației pentru perioada 22.03.2019-31.05.2019 ca
urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării
de urgenţă decretate prin Decretul Președintelui României nr.195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe
teritoriul României, în contul al cărui titular sunt Andreea – Maria Robu deschis la ING Bank Bucuresti .

Atașez:

 copie după actul de identitate

 copie după extrasul de cont

 declarația pe propria răspundere

Data …………………………………
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
Semnătura …………………………….