Începând cu anul 2014 articolele revistei sunt indexate Publicație susținută de: Asociația Română  sociația Română

A Societatea Română
de Psihiatrie și Psihoterapie
de Psihiatrie și Psihoterapie

în /EBSCO Academic Search A.R.P.P.

de Alzheimer

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

TEMA Revistă de EDUCAŢie medicală continuă

EDIŢIEI
Psihopatologie
și terapii specifice
„Educaţia medicală ţintită a
pacienţilor, a profesioniștilor
și a publicului larg ar trebui
să determine în cele din
urmă îmbunătăţirea evoluţiei
bolilor psihice“
Prof. Guy Goodwin,
University of Oxford Preţ: 25 LEI

CLINIC
Evaluarea și intervenţia
în criză pentru un
individ suicidar adult (II)
pag. 6

Psihopatologie
Psihopatologia delirului.
Variante și interferenţe
psihopatologice
pag. 20

foto: SHUTTERSTOCK
Perspective
Mecanisme
neurobiologice ale
prevenţiei recăderilor
bazată pe mindfulness
în patologia adicţiilor
pag. 38

www.versamedia.ro
 Revistă de educaţie medicală continuă

Ce fel de educaţie oferim

rezidenţilor în Psihiatrie?
Profesorul Mircea Lăzărescu m-a
sunat zilele trecute întrebându-mă
de ce este menținută pe site-ul Mi-
nisterului Sănătății vechea programă
pentru examenul de specialitate, care
este însoțită de aceeași bibliografie
perimată. E relativ greu de înțeles
atâta timp cât Asociația Română de
Psihiatrie și Psihoterapie (ARPP),
precum și universitățile de medicină
și farmacie din București, Craiova,
Iași, Cluj au elaborat în ultimii 2
ani noi programe de învățământ.
Profesorii români au încercat să se
încadreze în normele europene astfel
că, în sistemul modulat de pregătire
din cadrul Rezidențiatului de 4 ani
se regăsesc: psihiatria comunitară,
psihiatria de legătură, psihiatria
forensică, psihoterapii, psihiatria
copilului și adolescentului… Din
nefericire, în afara ultimei specia­
lizări, celelalte oferă prea puține
servicii, astfel că rezidenții noștri
primesc mai mult noțiuni teoretice,
uneori aproape imposibil de înțeles
de către ei, mai ales atunci când
în practică procedăm exact invers.
În consecință, este pregătirea ti-
nerilor specialiști satisfăcătoare?
Pentru ce tipuri de servicii, pentru
ce patologii? Pentru ce populații?
Pentru ce vârste?
Sistemul medical românesc
funcționează în general doar cu două
segmente: unul centrat pe spitale
(„in patients“), cu o legislație încă
stângace, e adevărat la început de
Reclamă PS42(3)0101
patients“), de cele mai multe ori
cabinete individuale private, unde
se practică un fel de „primary care“
de specialitate.
Învață rezidenții să aplice terapii
integrate, atâta timp cât nu există
echipă terapeutică și un program
structurat de reabilitare în nici unul
din segmentele mai sus menționate?
Își pot face cea mai vagă idee de­
spre recuperare, integrare, destigma-
tizare atâta timp cât ei studiază în cei
4 ani doar în spitale? Puțin probabil.
Pentru că medicul rezident român
își desfășoară majoritatea stagiilor
în spitalele de psihiatrie unde, este
adevărat, întâlnește toată patologia
psihiatrică, dar ia contact cu ea în
manieră aleatorie, neexistând decât
puține servicii specializate.
Aderarea ARPP la UEMS (Uniunea
Europeană a Medicilor specialiști)
ne-a adus multe informații des-
pre situația învățământului psihi-
atric din celelalte țări europene.
Sunt diferențe mari, se poate vorbi
chiar despre o criză a educației în
domeniu. Unele universități pun
accentul pe psihoterapii, altele pe
intervențiile sociale, altele pe as-
pectele pur biologice.
Pe de altă parte, repercusiunile
ignorării psihopatologiei par să-și
facă simțite efectele. Simplista pre-
ocupare pentru identificarea numă-
rului și duratei unor criterii în vede-
rea stabilirii diagnosticului conform
ICD-ului și DSM-ului a înlocuit în
Prof. dr.
Cătălina Tudose
Redactor-șef
Și atunci, ce să facem? Să conti-
nuăm să predăm ceva ce nu aplicăm
în practică?
O fostă rezidentă  cu care am avut
numeroase colaborări, actualmente
psihiatru în Noua Zeelandă, după
ce a obținut cu mare dificultate
recunoașterea specialității (fiind
singurul psihiatru din Europa de Est
care a reușit acest lucru), îmi spunea:
„Știți, ceea ce ne tot povesteați dum-
neavoastră despre echipă, asistență
la domiciliu, educația familiei,
intervențiile sociale de reabilitare,
aici nu sunt vorbe, chiar se întâmplă!
Așa că... să continuăm să poves-
tim… atâta timp cât în realitate nu
avem servicii, sau chiar dacă le avem
(vezi departamentul de Psihiatrie
de legătură din Spitalul Munici-
pal de Urgență), nu le permitem
rezidenților să le folosească.

drum, dar care expune și stigmati- mod regretabil modelul bio-psiho-

zează fără precedent medicii psihia-
tri, făcându-i vinovați de „sechestra-
rea“ pacienților de către populație și
mass media total neinformată des-
pre legislația privitoare la psihiatrie,
și altul – serviciile ambulatorii („out
social în cadrul căruia educația se
centra pe psihopatologie. Ar fi re-
comandabil să nu abandonăm, ci să
revenim la acest model și educația
să fie predominant orientată spre
modelul medical.
 sumar Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

psihiatru@versamedia.ro
Redactor-șef
Prof. Dr. Cătălina TUDOSE
Comitet editorial
Acad. Prof. Dr. HC Dan RIGA
Acad. Prof. Dr. HC Sorin RIGA
Acad. Prof. Dr. Vasile CHIRIŢĂ
Acad. Prof. Dr. Virgil ENĂTESCU
Prof. Dr. Gavril CORNUŢIU
Prof. Dr. Pompilia DEHELEAN
Prof. Dr. Iuliana DOBRESCU
Prof. Dr. Iosif Gabos -GRECU
foto: SHUTTERSTOCK

Prof. Dr. Dragoș MARINESCU

Prof. Dr. Aurel NIREȘTEAN
Prof. Dr. Tudor UDRIȘTOIU
Conf. Dr. Mugur CIUMĂGEANU
Conf. Dr. Constantin OANCEA
Conf. Dr. Sorin PAVELIU
Dr. Ileana BOTEZAT-ANTONESCU

10
Dr. Ana GIURGIUCA
Dr. Roxana MISCHIANU
Șef lucrări Dr. Mihaela STAICU
Dr. Simona TĂMĂȘAN
Dr Andreia VASILESCU
Comitet INTERNAŢIONAL
Prof. Dr. HC Juan E. MEZZICH (New York, SUA)
Prof. Dr. HC Eliot SOREL (Washington DC, SUA)
Prof. Dr. HC Șerban IONESCU (Paris, Franţa)
Acad. Emeritus Prof. Dr. Mircea LĂZĂRESCU
Prof. Dr. Andrei Novac (Newport Beach, CA, SUA)
Conf. Dr. Psih. Irena TALABAN (Lille, Franţa)

6 CLINIC
Lector Dr. Letitia DOBRANICI (Auckland, NZ)
Dr. Nick MIHĂILESCU (Montreux, Elveţia)
Dr. Alina SOLOMON (Helsinki, Finlanda)
Evaluarea și intervenţia în criză pentru un individ Dr. Dan VELEA (Paris, Franţa)
Dr. Radu VRAȘTI (Canada)
suicidar adult (partea a II-a)
Secretari de redacţie
Radu Vraști Psiholog Roxana DINU
Psiholog Carmen OLTEANU
ART DIRECTOR

20 PSIHOPATOLOGIE
Petr HONZÁTKO
DTP și Procesare foto
Radu LEONTE
Psihopatologia delirului. CORECTURĂ

Variante și interferenţe psihopatologice Viorica DUMITRENCO

Florentin CRISTIAN
Mircea Lăzărescu

38 PERSPECTIVE
Mecanisme neurobiologice ale prevenţiei recăderilor
bazate pe mindfulness în patologia adicţiilor Ceo
Cristina Hudiţă, Gabriela Hendoreanu, ALB Jan MAŠEK
MANAGER editorial
Mihaela A. Petrache, Bogdana E. Lazăr Eugenia BUDUREA
MANAGER EVENIMENTE
Elena OLTEANU

40 CERCETARE
MANAGER vânzări
George PAVEL
MANAGER administrativ
Modele de adaptare și acceptare a schimbării Alexandra CHIRILESCU
Redacţia și administraţia:
la femeile din România. Resurse, limite și consecinţe VERSA PULS MEDIA, S.R.L.
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22,
Ileana Botezat-Antonescu, Mara Adriana Priceputu, etaj 11, sector 5, cod poștal 050883,
București, OP 69 – CP 197
Georgeta Niculescu Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@versamedia.ro
abonamente@versamedia.ro
www.versamedia.ro

44 skepsys Copyright © 2015 VERSA PULS MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
Ana Giurgiuca publicate aparţin exclusiv VERSA PULS MEDIA, S.R.L
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.
ISSN 1841-4877
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 ACUM și prin SMS

Trimiteţi un SMS
la numărul 7530 cu textul
PSIHIATRU și veţi
fi automat abonat la revista
Psihiatru.ro pentru o
perioadă de 1 an (4 numere).
Număr valabil în reţelele
VODAFONE și ORANGE.
Costul unui SMS
este de 16 EUR plus TVA.
Veţi fi contactat
în maximum 48 de ore,
pentru detaliile de livrare.

Costul SMS-urilor trimise nu poate fi returnat.

Abonamentul va începe cu următorul număr al revistei.
 clinic

Assessment and crisis intervention for a suicidal individual (part 2)
Radu Vraști,
MD, PhD
Huron Perth Healthcare
Alliance
Mental Health Programs
Crisis Intervention Program
Stratford, Ontario, Canada
Evaluarea și intervenţia
în criză pentru un individ
suicidar adult (continuare)
Abstract
This paper was written from the point of view of a real
crisis worker belonging to a Crisis Intervention Program
in Canada. My main goal was to transfer these specific
and sensitive knowledge and protocols about assessment
and intervention of a suicidal individual to the hypothetic
crisis services from Romania. The paper reproduced the
real steps of an algorithm followed by a crisis worker
having to respond to a suicidal crisis: (i) contact, (ii)
communication, (iii) assessment protocol and instruments,
(iv) risk and protective factors, (v) general and particular
issues of the interviewing with a suicidal individual,
and (vi) intervention methods. The suicidal subject is
taken specifically into account in various situations:
unsuccessful suicidal attempt, presence of a suicidal
ideation, formulation of a suicidal plan, and possession
of the resources to fulfill a suicidal plan. Intervention
protocol for a suicidal individual is portrayed as a 25-
step logical program ended up with the formulation of a
suicidal safety plan, follow-up contacts, referral to other
services, and documentation. All these crisis worker’s
activities are highly standardized and structured so that he/
she will stand up accountable for the job done. Drawing
up this paper, the author has creatively incorporated his
personal experience working in the crisis programs and
the review of a large body of international references.
Rezumat
Această lucrare este scrisă din perspectiva unui lucrător de criză
dintr-un serviciu de intervenție în criză din Canada*. Scopul
principal al acestei lucrări a fost să se transfere protocoalele de
evaluare și intervenție în cazul crizei individului suicidar către
posibile servicii de criză din România. Lucrarea respectă pașii
algoritmului de gândire și acțiune al acestui lucrător când se află
în fața acestui tip de criză, respectiv cum se realizează contactul,
comunicarea, procesul de evaluare și instrumentele de evaluare
recomandate, evidențierea factorilor de risc și protecție, problemele
generale ale interviului și interviul propriu-zis cu individul suicidar,
și mai ales intervenția în acest caz. Individul suicidar este privit
diferit după cum lucrătorul în criză se află în fața unei tentative
nereușite de suicid, a unui subiect care afirmă prezența ideației
suicidare sau a unui individ care are un plan de suicid, cu sau
fără mijloace practice de a-l realiza. Protocolul de intervenție este
descris sub forma a 25 de pași care decurg logic unul din altul și
care se încheie cu formularea planului de siguranță, urmărirea
activă a subiectului suicidar, îndrumarea către alte servicii, când
este cazul, și documentarea activităților efectuate. Acest algoritm
se constituie ca bază a unui protocol standardizat de evaluare și
intervenție, astfel încât lucrătorul în criză să poată fi reponsabil de
acțiunile sale în fața acestei crize dramatice. În redactarea acestui
program de intervenție autorul a filtrat în mod critic atât experiența
personală cât și literatura internațională referitoare la acest subiect,
astfel încât să poată fi ușor transferată dintr-o cultură în alta.

* Lucrarea a fost scrisă în anul 2012 pe când dr. Radu Vraști lucra la Huron Perth Healthcare Alliance,
Mental Health Programs, Crisis Intervention Program, Stratford General Hospital, Ontario, Canada.

PASUL 1: Evaluarea letalității imediate este
pasul prim și cel mai important al oricărui model de
intervenție. Prin letalitate se înțeleg planul și intenția
de suicid printr-o metodă violentă, cu probabilitate
mare de a ucide și gânduri active de suicid, respectiv
dorința imediată de a trece la acțiune.
a. În cazul unui subiect cu care nu se poate sta-
bili o relație terapeutică. A identifica riscul imediat
al unei persoane care a făcut o amenințare de suicid
este o problemă foarte dificil de rezolvat, și aceasta din
cauză că se face o confuzie între doi termeni: criză și
urgență. Reamintesc că prin criză se înțelege acea stare
tranzitorie când, sub acțiunea unui agent precipitant,
mecanismele de coping și funcționarea unui individ
sunt perturbate într-o măsură variată; aceasta nu
implică neapărat un nivel de urgență, dar o situație de
criză poate evolua spre o situație de urgență. Urgența
este o situație în care starea mintală a unui individ se
deteriorează până în punctul în care el devine pericu-
los pentru el și/ sau pentru alții, stare care necesită
intervenție imediată, fără de care se poate declanșa o
cascadă de comportamente profund disfuncționale și
periculoase. Callahan (1994) sublinia confuzia frecventă
și utilizarea eronată a acestor termeni care pot conduce
clinicianul la interpretare, luare de decizii și intervenții
nepotrivite. Aceasta se poate întâmpla și din cauză că
de multe ori subiectul suicidar este întâlnit în servicii
de urgență, unde deja există o tentație de a considera
orice caz o urgență. De aceea este recomandabil pen-
tru clinician să privească toate situațiile de suicid ca
urgențe până când are destule considerente pentru a
le trece în categoria de crize suicidare.

6 Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

Tabelul 11 Recomandări în cazul subiectului suicidar cu dezordine emoţională (Kleespies și colab., 1999)

1. Clinicianul trebuie să stabilească un algoritm sau un plan de răspuns pentru pacientul suicidar care prezintă o escaladare a dezordinii emoţionale.

2. Primul nivel de răspuns al procesului de normalizare este încercarea de a stabili o relaţie terapeutică.

3. Clinicianul trebuie să fie conștient și informat despre sentimentele proprii pe care ar putea să le aibă în aceste situaţii.

4. Clinicianul trebuie să ţină cont de contextul cultural, etnic, rasial și socio‑economic al subiectului.

5. Clinicianul trebuie să fie atent la siguranţa proprie și a subiectului.

6. Subiectul cu tulburări psihiatrice poate necesita o abordare specifică.

7. Dacă stabilirea relaţiei terapeutice nu este posibilă, atunci este nevoie de o ambianţă structurată, precum prezența și a altui clinician, a personalului
de securitate, a poliţiei sau, dacă este nevoie, de contenționarea subiectului.

Subiectul suicidar poate fi văzut de lucrătorul în criză
în funcție de locul unde se prezintă acesta sau unde
este adus de familie, prieteni, ambulanță, personal
medical de îngrijire, poliție, alte instituții comunitare,
precum în serviciile de urgență din spitalele generale,
în serviciul de intervenție în criză, în cabinete medicale
de medicină generală sau alte specialități, în instituții
diferite (frecvent în instituții rezidențiale, precum că-
mine de bătrâni, cămine pentru oameni fără adăpost,
cămine pentru adolescenți, instituții corecționale,
închisori), poliție sau în alte locuri publice.
Strategia 1 – Intervenții imediate pentru pro-
tejarea subiectului suicidar. Se poate întâmpla ca
situația să fie haotică și subiectul să fie înfricoșat,
agitat, amenințător, mânios, instabil emoțional, lipsit
de orice control și să constituie un pericol pentru el
însuși și pentru alții și, atunci, datoria profesională,
etică și juridică a lucrătorului în criză este de a asigura
un „prim ajutor interimar“ care constă în încercarea de
reducere și normalizare a dezordinii comportamentale
și emoționale și luarea tuturor măsurilor rezonabile
care să împiedice orice rănire.
Strategia 2 - Folosirea planului de urgență
pentru împiedicarea suicidului. Clinicianul trebuie
să aibă în prealabil un plan de răspuns pentru orice
situație de acest fel, precum: cooperarea cu un alt coleg,
mutarea pacientului în serviciul de urgență, chemarea
poliției, solicitarea medicului de gardă pentru a pune
subiectul sub incidența Legii de sănătate mintală care
autorizează folosirea forței și contenționarea subiectu-
lui. Însă primul nivel de răspuns, chiar și în situațiile
menționate mai sus, presupune stabilirea unei relații
terapeutice cu subiectul, bazată pe comunicarea empati-
că și autentică, pe exprimarea înțelegerii față de situația
acestuia și pe validarea emoțiilor conforme cu situația.
În tabelul 11 sunt prezentate recomandările privind
normalizarea dezordinii emoționale. De cele mai multe
ori, însăși declanșarea procesului de evaluare are un
rol de liniștire a subiectului, care începe să verbalizeze
emoțiile și să‑și normalizeze comportamentul. Dacă
nivelul de răspuns al pacientului nu este satisfăcător
iar agitația și dezordinea comportamentală continuă
să crească, atunci este nevoie de a conduce pacientul
în serviciul de gardă pentru examen medical și răspuns
în consecință.
Una din cele mai dificile situații întâlnite în prac-
tică este aceea în care lucrătorul în criză întâlnește
în situație de urgență un subiect suicidar emoțional
instabil, cu explozii de mânie amestecată cu anxietate,
despre care nu are nici o informație prealabilă și cu
care nu reușește să realizeze o relație terapeutică. În
asemenea situație, clinicianul trebuie totuși să încerce
să facă o evaluare a letalității și a riscului. Dacă nu se
reușește, atunci trebuie avut în vedere formularea unui
diagnostic psihiatric care să ghideze evaluarea riscului.
Studiile bazate pe autopsii psihologice făcute la per-
soane care au decedat prin suicid au arătat că 90‑93%
din suicidele reușite sunt făcute de persoane care
sufereau de tulburări psihiatrice și emoționale clinic
documentate (Rich și colab., 1988), iar 30‑40% aveau

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

7
clinic

Tabelul 12 Indicaţiile de internare pentru un subiect suicidar (APA Practice Guidelines, 2003)

Internarea este în general necesară:

1. După o încercare de suicid sau după o încercare de suicid abandonată, dacă:

n Pacientul este psihotic
n Tentativa a fost violentă, aproape letală sau premeditată
n Au fost luate precauţii pentru a evita ca suicidul să fie descoperit sau să fie salvat
n Plan persistent și/ sau intenţie prezentă
n Distres crescut sau pacientul regretă că este încă în viaţă
n Pacientul este bărbat, peste 45 de ani, cu un nou diagnostic psihiatric sau cu gânduri suicidare
n Pacientul are familie/ suport social limitat, incluzând lipsa domiciliului stabil
n Comportament impulsiv, agitaţie severă, judecată alterată, refuză cu tărie ajutorul
n Pacientul prezintă modificări ale statutului mintal din cauza unor alterări metabolice, toxice, infecţioase sau de altă etiologie, care necesită
examinări suplimentare.

2. În prezenţa ideaţiei suicidare cu:

n Plan specific cu grad înalt de letalitate
n Intenţie suicidară activă și severă

Internarea poate fi necesară:

După o încercare de suicid sau după o încercare de suicid abandonată, exceptând circumstanţele în care internarea este
în general indicată.
1. În prezenţa ideaţiei suicidare cu:
n Psihoză
n Tulburare psihiatrică majoră
n Încercări anterioare, în special dacă au fost serioase
n Posibilă contribuţie a afecţiunilor medicale comorbide (de exemplu, tulburări neurologice, cancer, infecţii)
n Lipsă de răspuns sau lipsă de cooperare în cazul îngrijirii ambulatorii
n Nevoie de supraveghere clinică în caz de medicaţie sau electroșoc
n Nevoia de observaţie calificată, teste clinice sau evaluare diagnostică
n Suport familial și/ sau social limitat, incluzând lipsa domiciliului stabil
n Lipsa de relaţie terapeutică clinician-pacient sau lipsa de acces la terapie ambulatorie.

2. În absenţa încercărilor de suicid sau a raportării ideaţiei/ planului/ intenţiei suicidare, dar prezenţa evidentă pentru tulburări
psihiatrice și/ sau istoric care sugerează un risc înalt de suicid sau o creștere acută recentă a acestui risc.

un diagnostic de tulburare de personalitate (Duberstein
și Conwell, 1997). Pentru aceste cazuri, Kleespies și
colab. (1999) fac următoarele recomandări: i) utilizează
un diagnostic psihiatric în cazul unui subiect profund
disfuncțional, cu amenințare de suicid, care să ghide-
ze riscul; ii) dă o mare atenție următoarelor entități
clinice și factorilor asociați: depresie, schizofrenie,
tulburare bipolară, consum de substanțe, tulburarea
post-traumatică de stres, tulburarea de personalitate
Borderline; iii) prezența unui astfel de diagnostic nu
trebuie să conducă la ignorarea altor semne de risc.
Prezența unei amenințări serioase de suicid, a dezordinii
comportamentale și emoționale și a unui diagnostic
psihiatric ridică problema internării acelei persoane,
ca modalitate de a asigura protecția ei imediată și de
a diminua riscul pentru următoarele zile.
Toate diagnosticele psihiatrice, cu excepția retar-
dului mintal, conduc la creșterea riscului suicidar. În
cazul depresiei, riscul pentru toată viața este de 20 de
ori mai mare decât în populația generală, iar pentru
tulburarea bipolară, riscul este doar un pic mai mic.
Prezența sentimentului de lipsă de speranță este cel
mai înalt indicator de risc în cazul tulburărilor afective.
Riscul de suicid în cazul schizofreniei este de 8,5 ori
mai mare decât în populația generală. Contrar părerii
destul de răspândite, schizofrenul este mai probabil
să comită suicid în perioadele de ameliorare, decât în
perioadele de recădere. Dintre tulburările de personali-
tate, cea mai frecventă printre suicidari este tulburarea
de personalitate Borderline. În cazul alcoolismului,
incidența suicidului este de 6 ori mai mare decât în
populația generală (Frierson, 2007).
Ghidul Asociației Psihiatrilor Americani de evalua-
re și tratare a pacienților cu comportament suicidar
recomandă câteva criterii după care să se aprecie-
ze oportunitatea internării acestora în spital (APA,
Practice Guidelines, 2003). În tabelul 12 se prezintă
aceste criterii.

8 Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

 b. În cazul unui subiect cu care se poate stabili
o relație terapeutică. Acesta este cazul unui subiect
care colaborează în diferite grade. Comportamentul și
capacitatea lui de a comunica nu sunt afectate în mod
semnificativ de perturbările emoționale care însoțesc
ideația sa suicidară.
Strategia 1 – Asigurarea imediată a protecției
subiectului suicidar. Ca regulă generală, subiectul
suicidar nu trebuie niciodată lăsat singur, nu trebuie
transportat în mașina lucrătorului în criză (poate sări
din mașină și lucrătorul are întreaga responsabilitate)
și este necesar să fie deposedat de orice obiecte sau
mijloace care ar putea duce la rănirea lui sau a altora.
Strategia 2 – Folosirea planului de urgență
pentru împiedicarea suicidului. Lucrătorul în criză
trebuie să aibă pregătit un plan de acțiune pentru orice
situație de urgență, respectiv atunci când subiectul
manifestă comportamente suicidare chiar în fața cli-
nicianului. Primul pas în această situație constă în
contenția subiectului și transportarea lui în serviciul
de urgență pentru o evaluare medicală a riscului. O altă
situație dificilă este atunci când subiectul dorește în
mod imperios să rupă contactul cu lucrătorul în criză
și să plece sau atunci când subiectul fuge neașteptat
din serviciul de criză. În acest ultim caz, anunțarea
poliției și a familiei este imperios necesară. Mai există
și situația când subiectul refuză să vorbească, când
este total opozant și recalcitrant. În toate cazurile,
lucrătorul în criză trebuie să încerce cu orice preț să
stabilească un contact cu subiectul, suficient pentru
a determina nivelul de letalitate al ideației suicidare/
planului/ intenției de suicid.
PASUL 2: Stabilirea raportului este unul din factorii
cei mai importanți de care depinde deznodământul

intervenției. O atitudine care transmite calm, autenti-
citate, grijă și lipsa oricărei priviri sau a comentariilor
acuzatoare ajută subiectul să înțeleagă că are în fața sa
pe cine trebuie și în cine se poate încrede. Clinicianul
promovează o comunicare deschisă pe baza ascultării
active a subiectului și a expresiei verbale și nonverbale,
astfel că subiectul simte că este auzit și înțeles. Nu de
multe ori subiectul suicidar vede în clinician mai mult
un adversar decât un aliat și din această cauză este
suspicios, opozant, vag, anxios.
Strategia 3 – Stai cu subiectul. Clinicianul trebuie
să stea cu subiectul în tot timpul fazei de evaluare și
intervenție, indiferent dacă pe parcursul acestor faze
vor interveni și alți specialiști, astfel încât prezența
lui va deveni un factor de liniște și de siguranță pen-
tru suicidarul anxios. El trebuie să se manifeste ca un
manager de caz și prezența sa fizică este importantă
pentru formarea alianței terapeutice.
Strategia 4 – Managementul contratransferului.
Frecvent, subiectul suicidar provoacă clinicianului diferite
sentimente și reacții, iar acestea sunt în funcție de atitu-
dinile și credințele lui față de suicid, de autoreprezentarea
cu o persoană suicidară sau de identificarea cu subiectul
(Comstock, 1991). În fața subiectului suicidar, terape-
utul poate avea sentimente de frică, anxietate, panică,
foto: SHUTTERSTOCK
mânie, neajutorare, supraprotectivitate sau resemnare.
Aceste sentimente joacă un rol important în dinamica
relației cu pacientul. Astfel, dacă lucrătorul în criză su-
praestimează capacitatea subiectului de a depăși criza,
subiectul se simte dator să exagereze situația pentru a
fi luat în considerare în mod judicios, iar în situația în
care clinicianul este supraimplicat și supraactiv, atunci
subiectul nu va avea ocazia să rezolve situația, devenind
o parte pasivă a relației. Terapeutul trebuie să răspundă
echilibrat și, cum spunea Jung: „Ia-l în serios, dar nu
neapărat literalmente“. De multe ori supraimplicarea
terapeutului vine din dorința lui inconștientă de a evita
panica și anxietatea proprie. Uneori, contratransferul îl
conduce pe terapeut să aibă sentimente de ură și aversi-
une față de subiectul suicidar, ceea ce devine un obstacol
important în desfășurarea ulterioară a intervenției și

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

9
clinic
poate duce la creșterea ideației suicidare a subiectului
(Maltsberger și Buie, 1974). Alteori, clinicianul se simte
tentat să considere că suicidarul este doar manipulativ și
în căutarea atenției din partea celorlalți. Indiferent cum
ar fi, majoritatea clinicienilor simt o povară mare când
lucrează cu un suicidar (Richards, 2000). Supervizarea,
discutarea cazurilor în grup, autoanaliza sunt metode
care-l pot face pe clinician să recunoască din timp reacțiile
contratransferențiale și să le anihileze judicios, rămânând
astfel un profesionist eficient.
Strategia 5 – Normalizarea subiectului
conversației. Prezentarea unui suicidar este de cele
mai multe ori dramatică, încărcată de anxietate și panică
sau de resemnare dureroasă și disperare. Pentru a începe
o comunicare activă și a transmite mesaje terapeutice,
clinicianul trebuie să încerce să reducă tensiunea de
început și să normalizeze subiectul conversației prin
afirmarea că emoțiile și gândurile legate de suicid sunt
de înțeles, ca răspuns la durerea psihologică, iar ideația
suicidară este o situație relativ comună printre oameni;
diferența este dată doar de intensitatea și durata ei și
este acceptabil de a vorbi deschis și onest despre suicid,
nu e nimic rușinos, nu ține de puterea și bravura unui
individ, de virtuțile și caracterul lui.
Ea este o stare temporară, specifică, care poate fi
depășită dacă este înțeleasă în mod adecvat. Ezitările
subiectului trebuie validate și trebuie încurajat să
vorbească în felul lui, cu cuvintele lui, fără rușine și
vinovăție. Clinicianul trebuie să ia gândurile și senti-
10
foto: SHUTTERSTOCK
mentele subiectului ca atare, prozaic, literal, strict și
să se abțină de a avea vreo reacție la ele, mesaj care va
fi interpretat de subiect că ceea ce simte și gândește
el nu este anormal.
Strategia 6 – Oferă o atmosferă de calm. Cal-
mul trebuie să se instaureze în atmosfera în care se
desfășoară intervenția. El este indus de către clinician
prin expresia sa corporală, fizionomia și mai ales prin
glasul său.
Cuvintele trebuie articulate clar, rar, cu calm și
propozițiile să aibă o notă declarativă. E indicat ca accen-
tul și tonalitatea în frazare să fie la începutul propoziției
sau al frazei, ceea ce trădează liniște și afirmație, spre
deosebire de propozițiile interogative în care accentul
este la sfârșitul lor. Comunicarea trebuie să lase impresia
de control și siguranță, fără ezitări, judecăți voalate și
lucruri nevorbite.
Strategia 7 – Treci de la stilul autoritar la cel
colaborativ. În cazul întâlnirii cu un subiect suicidar,
clinicianul trebuie să renunțe la rolul de expert și să
abordeze o poziție diferită, pentru că acum subiectul
este „expert“ în ceea ce simte și gândește. Tonul cli-
nicianului nu trebuie să fie directiv, ci unul care să
încurajeze colaborarea, pentru că atât evaluarea, cât
și intervenția se fac împreună cu subiectul și pentru
subiect. Mai mult, se încurajează subiectul să conducă
discuția, iar clinicianul să rămână doar un companion
avizat. În felul acesta, subiectul va avea confortul să
dezvăluie lucruri intime și dureroase.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 Strategia 8 – Sprijină subiectul să se ajute singur.
Lucrătorul în criză asigură subiectul că a făcut bine că
a venit la program și îi va prezenta concepția de bază
a acestuia care se bazează pe ajutorul subiectului de
a-și regăsi și recăpăta puterea și abilitățile de a depăși
situații de criză, evenimente negative neașteptate,
dorințe autodistructive și lipsa de speranță. Nicioda-
tă nu se va face altceva decât ceea ce i se potrivește
subiectului, el este și va fi cel care deține proprietatea
tuturor inițiativelor care-l privesc.
PASUL 3: Ascultarea narațiunii subiectului.
Contrar părerii generale că oamenii țin secrete sau sunt
reticenți să vorbească, mai mult de 70% din subiecții
suicidari vorbesc liber despre intențiile lor. Ca în orice
altă criză, și în criza suicidară oferirea confortului
de a vorbi reprezintă primul pas spre rezolvarea ei.
Transformarea emoțiilor în cuvinte, formularea unei
narațiuni coerente ajută subiectul să-și reformuleze
situația și în mod automat să vadă și soluții.
Strategia 9 – Ascultă, înțelege, validează repre-
zintă momentul crucial al intervenției; terapeutul nu
trebuie să fie de acord că suicidul este singura opțiune,
dar trebuie să valideze durerea psihologică, sentimentul
de copleșire, frustrare, mânie care l-a condus la ideația
suicidară. Se încearcă destigmatizarea suicidului: „Este
obișnuit ca oamenii să se gândească la suicid când
au o durere sufletească de nesuportat“. Clinicianul
demonstrează o empatică înțelegere a situației care
l-a condus la ideea de suicid și poate spune: „Înțeleg
cât ți-e de greu, cât de tare te-a durut, cât de singur și
deznădăjduit ai fost“ etc., și niciodată nu întreabă: „de
ce“, care introduce o tendință de judecare. Deschiderea
subiectului și punerea lui în poziția de a găsi alterna-
tive încep acum când întâlnește pe cineva care-l aude,
simte, înțelege cu adevărat.
Strategia 10 – Comunică calm și combate
ambivalența. Starea cognitivă cel mai des întâlnită
la suicidari este ambivalența. Din primul moment
când ideația suicidară și-a făcut loc printre gândurile
subiectului, el devine ambivalent, având atât dorința
de a muri, cât și aceea de a fi salvat. El este sincer în
ambele ipostaze. Această ambivalență fluctuează și
subiectul apare labil și anxios în măsura în care nu
vede nici o ieșire din această dilemă, de aceea indivi-
dul apare calm și liniștit atunci când a luat hotărârea
fermă de a se sinucide. Altfel, el este suprareactiv chiar
la evenimente mici, care pot crește ideația suicidară
și pot reprezenta factorii declanșatori ai secvenței
suicidare (intenție – plan – procurarea de mijloace –
preparative – setarea unei date – tentative de suicid).
Abordarea ambivalenței este o unealtă terapeutică
importantă pentru că este o oportunitate pentru cli-
nician de a interveni, de a aborda și influența ideația
suicidară. Simpla acceptare și validare a gândurilor
subiectului pot întoarce balanța spre dorința de a trăi.
Lucrătorul în criză trebuie să inspire calm, să asigure
subiectul de existența timpului necesar pentru ascul-
tare și înțelegere, să-l încurajeze, să vorbească rar și
să furnizeze mai multe amănunte: „Avem suficient
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
timp, nu trebuie să vă grăbiți, respirați adânc și rar,
stați relaxat, eu doresc să vă ascult și sunt aici pentru
a vă înțelege și ajuta, aici sunteți în siguranță“. Cum
spunea Quinnett (2000): „Compasiunea, insuflarea
speranței și căldura umană adevărată continuă să fie
intervenția noastră cea mai eficace atunci când lucrăm
cu un pacient activ suicidar“.
Strategia 11 – Creează o fereastră terapeutică. S-a
demonstrat că ideația suicidară activă este o problemă
limitată în timp, rar poate dura peste 48 de ore fără ca
subiectul să nu se simtă epuizat. Pentru acest conside-
rent, dacă terapeutul „cumpără timp“ și îl determină pe
subiect să-și amâne planul, se poate conta pe faptul că
ideația suicidară va scădea în intensitate printr-un proces
natural. Clinicianul poate sublinia faptul că subiectul nu
are nimic de pierdut prin amânarea planului, dar are în
schimb o mulțime de câștigat: apariția unor alternative,
soluții noi, recâștigarea speranței etc. În abordarea acestei
probleme, clinicianul trebuie să fie delicat, simpla suges-
tie de amânare a planului nu impresionează subiectul,
ci doar atunci când este făcută voalat în timpul în care
se ascultă povestea subiectului și se validează trăirile
prin care trece. În concluzie, există pentru orice situație,
cât de disperată ar fi, o fereastră de oportunități, și ele
trebuie folosite pentru a împinge deznodământul într-o
perioadă de timp îndepărtată suficient, pentru a nu mai
antrena voința subiectului.
Strategia 12 – Categorizează problemele. Se
consideră despre comportamentul suicidar că este,
de fapt, o încercare a subiectului de a rezolva unele
probleme cu care se confruntă. El are trei modalități
de a vedea aceste probleme: i) nu poate în nici un fel
să scape de problemă; ii) problema este interminabilă
în sensul duratei și iii) problema este intolerabilă în
sensul severității și intensității. Comportamentul
suicidar relevă incapacitatea subiectului de a rezolva
problemele și atunci caută o soluție permanentă a aces-
tora, care este suicidul. În identificarea problemelor,
subiectul suicidar este de multe ori vag, nespecific
și poate spune: „Nu am pe nimeni să mă ajute, sunt
singur, nimănui nu-i pasă de mine dacă trăiesc sau
mor…“. Lucrătorul în criză trebuie să ajute subiectul
ca în povestea lui să identifice problemele cu care se
confruntă, să fie specific, să le denumească, să alcătu-
iască o listă cu ele, să le ierarhizeze, să le prioritizeze și
să discute despre modul în care ele se răsfrâng asupra
situației lui actuale.
El trebuie să ajute subiectul să identifice dacă aceste
probleme sunt noi sau vechi, care este responsabilita-
tea lui în apariția acestora și dacă le-a rezolvat pozitiv
cu altă ocazie. Și în final, clinicianul trebuie să ajute
subiectul să vadă că, de fapt, suicidul nu este decât
căutarea unei rezolvări permanente a unor probleme
care sunt doar temporare, lucru care este nepotrivit
și inadecvat. La fel, trebuie comentat despre faptul că
suicidul este o încercare lipsită de efect de a rezolva o
problemă și creează altele noi. Dezvoltă ideea de a privi
comportamentul suicidar în contextul modalităților de
rezolvare a problemelor și, dacă subiectul identifică în
11
clinic
mod spontan o strategie pozitivă de rezolvare validează
și păstreaz-o pentru planul de viitor.
Strategia 13 – Identifică mesajul. Este ușor de
înțeles că în spatele unui suicid este o dorință dis-
torsionată de comunicare, cu persoane anume sau cu
ceilalți în general. Descoperirea mesajelor ascunse
ale suicidului este o încercare sensibilă în evaluare
și intervenție și trebuie făcută cu mare delicatețe, ea
reprezentând unul din fundamentele intervenției.
Shneidman (1993), părintele suicidologiei moderne,
estima că aproximativ 80% din cei care au comis un
suicid au furnizat informații verbale sau comporta-
mentale despre intenția lor letală. O proporție mai
mică încearcă să scrie scrisori de rămas-bun, postează
note de suicid pe Facebook sau trimite texte electronice
pe telefonul celular. Există mai multe feluri de mesaje
pe care suicidarul dorește să le comunice: i) durerea
sufletească este de nesuportat; ii) încearcă să-și con-
troleze astfel propriul sfârșit (de exemplu, suferă de o
boală incurabilă); iii) încearcă să controleze acțiunile
altora împotriva lui; iv) încearcă să aibă un control
asupra lumii lui, care a devenit haotică și nesigură; v)
dorește să scape sau să evite un deznodământ nedorit
(de exemplu, o pedeapsă, un divorț/ separare, dezastru
financiar etc.). Subiectul suicidar caută o rezolvare a
unei probleme dureroase, injurioase, care antrenează
stima de sine sau statutul și îi amenință viitorul într-
un mod insuportabil. Sigur, el vrea să scape în acest
mod, el crede că este singura soluție care-l salvează
fără daune față de renumele, imaginea sau propria
stimă de sine.
PASUL 4: Managementul emoțiilor. Comporta-
mentul suicidar acoperă o varietate mare de emoții
negative subiacente. Subiectul se simte copleșit de
emoții, uneori contradictorii, alteori identificabile,
dar de nesuportat prin intensitatea și durata lor. El
nu vede nici o ieșire, pentru că nu le poate tolera și nu
poate să se desprindă de ele. Emoțiile negative sunt
îndreptate spre el însuși și moartea este privită ca o
izbăvire. Aceste emoții negative împreună cu eveni-
mentele precipitante contribuie hotărâtor la generarea
disperării și durerii sufletești a suicidarului. Subiec-
tul este dominat de rușine, vinovăție, autoblamare,
sentiment de eșuare și ratare, pierderea speranței și
mânie îndreptată împotriva lui, dar în același timp ar
vrea să trăiască, dar nu știe cum, atâta timp cât are
astfel de sentimente. Starea emoțională este instabilă
în felul cum este descrisă și trăită și se poate traduce
printr-o hiperactivitate vegetativă și dezordine com-
portamentală. Ea obturează capacitatea subiectului
de a percepe corect realitatea, de a gândi clar și de a
se angaja în rezolvarea problemelor în mod judicios.
Pe scurt, emoționalitatea contribuie în cea mai mare
măsură la aspectul stării mintale a subiectului suicidar
și la menținerea ideației suicidare.
Strategia 14 – Încurajează ventilarea emoțiilor.
Clinicianul trebuie să facă orice este necesar pen-
tru a pune subiectul în situația de a vorbi despre
emoțiile sale. Cel mai eficient este să arate că ascultă
12
și înțelege emoțiile subiectului, că nu le judecă, că nu
i se par un lucru care nu este normal și că va păstra
confidențialitatea. Subiectul trebuie să fie lăsat să
le descrie așa cum dorește, să nu fie întrerupt, să fie
încurajat să continue și să se exprime. Subiectul poate
fi reticent să împărtășească emoțiile sale, din frica de a
fi prost înțeles sau din frica de a fi considerate ca ceva
anormal. Clinicianul trebuie să utilizeze metodele de
ascultare empatică și activă și să-l facă pe subiect să
se simtă auzit, simțit și înțeles. S-a constatat că înseși
împărtășirea emoțiilor și validarea lor de către clini-
cian conduc la reducerea ideației suicidare, și aceasta
constituie o premisă necesară pentru desfășurarea
intervențiilor ulterioare (Westefeld și colab., 2000).
Strategia 15 – Validează durerea sufletească a
subiectului. Validarea înseamnă să creezi subiectului
impresia că ceea ce simte face parte dintr-un registru
de trăiri umane, care sunt autentice și valide, înseam-
nă să identifici, să înțelegi și să exprimi acceptarea
emoțiilor subiectului.
Dacă nu se validează aceste emoții, subiectul va spune
că „eu nu mai vreau să spun nimic, că oricum nu mă
înțelegeți“, „nu are rost să continui, prin ceea ce trec
eu nu înțelege nimeni“ etc.
Validarea creează contextul pentru împărtășire și co-
laborare ulterioară în formularea unui plan de îngrijire
și ieșire din criză. Validarea începe cu recunoașterea
emoțiilor subiectului și identificarea fiecăreia în par-
te, apoi continuă cu identificarea situației sau a eve-
nimentului care le-a generat și, în final, reflectarea
acestora subiectului. Lucrătorul face aceasta într-un
mod autentic, lipsit de judecăți și superioritate și fără
emfaza unui expert.
Strategia 16 – Ajută să tolereze emoțiile nega-
tive. Încurajarea exprimării emoțiilor și validarea lor
îl fac pe subiect să se simtă mai ușurat, să înceapă să
„facă pace“ cu emoțiile sale, să nu mai încerce la nesfârșit
să le alunge. Este bine să înțeleagă că emoțiile nu se
vor schimba până când o schimbare nu se va petrece.
Astfel, lucrătorul în criză trebuie să ajute subiectul
să înceapă să tolereze emoțiile, oferind unele indicații
precum: nu este posibil să eviți emoțiile negative,
nimeni nu poate crede că va fi fericit tot timpul, nu te
lupta cu emoțiile negative, că ele se vor accentua, odată
ce te accepți ca o persoană cu defectele și eșecurile ei,
emoțiile tind să se diminueze, suicidul este o situație
care provine tocmai din dorința de a evita emoțiile
negative, învață subiectul să tolereze emoțiile prin
tehnicile de tolerare a distresului și prin acceptarea
radicală a realității, tehnici împrumutate din terapia
„mindfulness“ (tabelul 13).
PASUL 5: Explorarea alternativelor. Clinicianul
trebuie să aibă mereu în vedere că suicidul este pentru
subiect o soluție la durerea sufletească, iar capacitatea
lui de a găsi alte alternative este obturată temporar
de emoționalitatea necontrolată și de interpretarea
eronată a factorilor externi. Subiectul prezintă o vi-
ziune în tunel, privind suicidul ca singura soluție
posibilă, dar are și dorința de a fi salvat. Deși dorește
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
Tabelul 13
Tabel sinoptic cu tehnici de tolerare a distresului și acceptarea
radicală a realității (după Linehan, 1993).

1. Tolerarea distresului:
n distrage-ți atenția prin activități, senzații, gânduri, emoții pozitive;
n liniștește-te folosindu-ți simțurile (observă și descrie ce vezi, auzi, miroși, atingi fără să interpretezi);
n îmbunătățește fiecare moment prin imagini, rugăciune, meditație, relaxare (doar un gând în fiecare moment);
n îndreaptă-ți atenția către propria respirație, concentrează-te cum respiri și pe drumul aerului când inspiri și expiri rar;
n pune o jumătate de zâmbet pe fața ta de dimineață și lasă-l acolo orice s-ar întâmpla.

2. Acceptarea radicală a realității:

Se bazează pe tehnica Zen: „totul este așa cum ar trebui să fie“. Acceptarea emoțiilor și a situației te face să înțelegi contextul…
n Participă la realitate, lasă experiența să vină spre tine, nu căuta să o eviți.
n Observă, descrie-ți și participă la realitate, moment după moment și nu interpreta.
n Oprește-te din lupta cu emoțiile negative, ele vor diminua odată ce le accepți.
n Acceptă necazul ca un deznodământ logic, și nu ca o problemă care trebuie rezolvată.
n Ceea ce se petrece este rezultatul unui lanț de evenimente și nu ai control asupra lor, ci doar asupra evenimentului care urmează…

să fie salvat, subiectul nu reușește să spună spontan
care ar fi totuși rațiunile pentru a trăi ca alternative
posibile pentru situația curentă. A ajuta subiectul să
descopere alternative la suicidalitatea sa este un lucru
dificil pentru că, dacă clinicianul le prezintă ca atare,
asta ar suna ca o critică pentru subiect, accentuând
convingerea că nu este înțeles și obturând comunicarea.
Descoperirea alternativelor la suicid se realizează cel
mai bine prin reducerea rezistenței ideilor suicidare,
analiza motivelor de a trăi și a muri, ceea ce conduce la
formularea unui cadru nou de rezolvare a problemelor
și prin mărirea suportului social disponibil.
Strategia 17 – Reduce rezistența ideilor suicidare.
De foarte multe ori, subiectul suicidar prezintă o mare
capacitate de a produce contraargumente când cineva
încearcă să-l convingă de contrariu. Mai mult, cu cât
interlocutorul este mai insistent, cu atât suicidarul este
mai încăpățânat, evidențiind astfel distorsiunile cognitive
care susțin ideația sa suicidară. Astfel, dacă terapeutul
ar spune: „mi-aș dori să nu faceți acest gest“, subiectul ar
putea spune: „am toate motivele să-l fac“ sau terapeutul:
„haideți să vedem dacă există și alte alternative“, subiectul:
„am încercat totul, nu e altă soluție pentru mine“… Este o
dinamică generată de ambivalența subiectului care în
mod spontan se simte obligat să ridice obiecții la ceea
ce afirmă terapeutul.
Din fericire, un dialog socratic, cu replici care deschid
conversația, poate rezolva problema în mod convenabil.
De exemplu, terapeutul: „Înțeleg că suicidul este o opțiune
pentru dumneavoastră, dar cred că nu e cea care are un bun
deznodământ. Înțeleg că sunt și alte opțiuni deschise. Puneți
opțiunea cu suicidul pe masă, ca plan A și haideți să vedem
și alte opțiuni care ar putea fi, precum planul B, C etc.“
(Granelo, 2010). În felul acesta s-ar încuraja subiectul
să renunțe la rezistența de a respinge alte alternative. O
schimbare a tonului conversației și schimbarea poziției
terapeutului duc de la explorarea suicidului de pe banca
specialistului la găsirea unei alternative de pe banca su-
biectului. Găsirea unei alternative se face având amândoi
o atitudine de colaborare.
Strategia 18 – Stabilește un cadru pentru re-
zolvarea problemelor. Este evident că suicidul este
o încercare de rezolvare a problemelor subiectului, o
încercare de a scăpa de problemele cu care se confruntă
și pe care nu le poate depăși. A exprima neîncrederea
precum că subiectul nu a încercat tot ce se poate pentru
a rezolva problemele lui sau a-i da unele sfaturi este
un lucru pe care terapeutul trebuie să-l evite cu orice
preț. Se recomandă să se adopte tehnici din interviul
motivațional (Miller și Rollnick, 2002) care generea-
ză o schimbare a modului în care privește subiectul
situația, evidențiază discrepanțe dintre a face și a nu
face și abilitatea de a trece de la soluția veche (suicidul)
la opțiunile viitoare. În tabelul 14 sunt prezentate
câteva din principiile interviului motivațional aplicate
în intervenția în criză.
Ulterior, discută cu subiectul despre strategia de
rezolvare a problemelor inspirată din terapia bazată
pe problemă și comentează beneficiul inventarului
problemelor, divizarea lor în segmente mai mici, itemi-
zarea lor, ierarhizarea, prioritizarea, strategia pentru
fiecare, persoanele de ajutor, cadrul de timp etc.
Strategia 19 – Angajează sprijinul social disponi-
bil. Presupunerea de bază este că subiectul suicidar este
singur sau se simte singur; realitatea este de cele mai
multe ori așa. Terapeutul trebuie să se informeze despre
sprijinul social al subiectului, despre situația familială,
prieteni și colegi, despre disponibilitatea lor de a-l ajuta,
dacă subiectul este de acord ca unii dintre aceștia să fie
contactați, în cine are cea mai mare încredere, despre

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

13
 confidențialitatea informațiilor față de aceștia/ să fie
informat despre existența altor resurse disponibile în
comunitate pentru cazul său (de exemplu, grupurile
AA, grupuri de autoajutor, agenții de asistență socială,
ONG-uri etc.). Terapeutul trebuie să discute avantajele
sprijinului social, rolul de tampon între evenimentele
de viață stresante și vulnerabilitatea individuală și să
cultive sentimentul subiectului că aparține unei familii,
grup, colectivități, comunități. În plus, serviciul de criză
reprezintă un prieten necondiționat pentru 24 de ore
pe zi, 7 zile pe săptămână.
Strategia 20 – Restaurează speranța subiectului.
Problema speranței în viitor este problema centrală a
suicidului. Se poate considera că toate persoanele cu
ideație suicidară și-au pierdut speranța în viitor într-o
proporție mai mare sau mai mică. Ținta lucrătorului în
criză trebuie să fie recunoașterea acestei probleme și
cultivarea speranței ca schimbare esențială în salvarea
individului. Speranța este o stare mintală la care se
poate ajunge prin cultivarea unei anume stări de spirit
care înseamnă să consideri o problemă ca fiind externă,
temporară și specifică, și nu ca o inevitabilă expresie
a eșecului personal. Clinicianul trebuie să acționeze
ca un „promotor de speranță“ și ca un „purtător de
speranță“. Subiectul este totdeauna reticent când i
se prezintă diferite variante de speranță, de scopuri
viitoare, subiectul poate să le considere inautentice,
lipsite de înțelegere pentru situația și capacitatea lui
și exprimate de la înălțimea și detașarea expertului.
El are nevoie de o persoană care să fie cu el îm-
preună în aceeași poziție mintală și context cu care
să formuleze o nouă speranță. De aceea, lucrătorul
trebuie să spună că înțelege neajutorarea subiectului,
pierderea speranței, dar că aceasta este temporară și
să exprime încrederea în puterea subiectului de a o
regăsi (promotorul speranței) sau să afirme că este
de înțeles că subiectul nu are speranță, este normal
și uman, că amândoi vor avea speranță cât de curând,
că terapeutul îi va aduce speranța înapoi pentru că îi
oferă siguranță, înțelegere, ajutor necondiționat în
recâștigarea puterii de a spera: „sunt gata să vă aduc
speranța înapoi“ (purtătorul speranței).
Strategia 21 – Ajută subiectul să descopere
posibilități și să dezvolte reziliență. Lucrătorul
în criză trebuie să știe că într-o anumită măsură su-
biectul vrea să fie salvat și să supraviețuiască și, dacă
știe cum să-i dea mâna, subiectul i-o va prinde și se va
trage în sus. Asta înseamnă de fapt să descoperi noi
posibilități, să descoperi cum să pui problema, astfel
încât subiectul să întrevadă noi motive de a trăi. Chiles
și Stroshal (2005) spuneau: „Job‑ul meu este să găsesc
o scânteie de viață și să i-o aduc clientului și să-l ridic cu
ea odată“. În tabelul 15 se găsesc câteva idei prin care
se poate schimba focalizarea conversației cu subiectul
și se poate produce schimbarea în ideația subiectului.
PASUL 6: Folosirea strategiilor comportamentale.
Intervenția în suicid este un proces de colaborare în
care subiectul este actorul principal. El trebuie motivat,
ajutat și învățat cum să acționeze pentru a-și recâștiga
14
dorința de a trăi, puterea de a depăși greutățile și
abilitatea de a rezolva problemele. Intervenția trebuie
să fie rapidă, eficientă, personalizată și dimensionată
în funcție de abilitățile și capacitățile subiectului.
Focalizarea pe intervenții comportamentale este pri-
oritară în fața altor intervenții adresate cogniției sau
emoționalității subiectului; intervenția rapidă în suicid
este izvorâtă dintr-o abordare behavioristă. Intervenția
comportamentală se materializează în formularea
prin colaborare a unui plan de siguranță și a unuia de
acțiune pe termen scurt. Planul cuprinde acțiuni pe
care subiectul este capabil să le întreprindă, vrea să le
întreprindă și este conștient de înțelesul și valoarea lor.
Aceste acțiuni au ca scop siguranța imediată a subiec-
tului, modalitățile disponibile de ajutor, recâștigarea
sprijinului social proximal și țintele tentativelor de
rezolvare a problemelor imediate.
Strategia 22 – Ajută să formuleze schița unui
plan de acțiune pe termen scurt. Planul de acțiune
pe termen scurt se întinde pe câteza zile, este un
plan concret, detaliat și în puterea subiectului să-l
realizeze. El cuprinde pași mici care să conducă la
mai mult decât să genereze o mare schimbare în viața
subiectului, la îmbunătățirea calității vieții subiectului
și să-l țină astfel pe subiect departe de suicid (Chiles
și Strosahl, 2005). Se recomandă ca acest plan să fie
la îndemâna subiectului, formulat în contextul vieții
reale a subiectului și să cuprindă acțiuni care să ducă la
descreșterea izolării lui sociale, la implicarea în activități
cu probabilitate mare de succes, generatoare de eveni-
mente pozitive și creștere a stimei de sine, activități
recreaționale relaxante și dorite de subiect, sporirea
activităților de îngrijire personală (alimentație, igienă
personală, odihnă, evitarea alcoolului, complianța cu
medicația dacă e cazul) și a locuinței, angajarea în stra-
tegii de coping care au dat rezultate în trecut și sunt
actualmente la îndemâna subiectului (Granello, 2010).
Lucrătorul în criză și subiectul revizuiesc și actua-
lizează acest plan în contactele/întâlnirile ulterioare
(„follow-up“), dacă ele au fost prevăzute încă de la prima
întâlnire. Se recomandă ca primul contact sau întâlnire
să fie făcută după 2-3 zile, pentru a evalua programul
și a face ajustările necesare dacă este nevoie. Astfel,
subiectul nu pierde sensul colaborării cu clinicianul,
se evidențiază acele ținte care nu sunt încă în puterea
subiectului, urmărește ca subiectul să nu se gândească
la eșuare mereu, lucru care întreține sentimentul de
neajutorare și lipsă de speranță, se furnizează subiec-
tului un feedback pozitiv și premiere pentru realizările
obținute, se întărește motivația și se subliniază încă o
dată că subiectul deține rolul principal în acțiunile și
beneficiile programului. Deși subiectul este principalul
actor, acest plan solicită cooperarea familiei și a celor
apropiați lui, îmbunătățirea comunicării cu toți aceștia
și implicarea altor persoane semnificative atunci când
este cazul (medicul de familie, medicul specialist,
asistenta socială etc.). Pe măsură ce progresele sunt
făcute, planul este tot mai focalizat spre rezolvarea
problemelor și pe schimbarea acelor comportamente,
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
Tabelul 14
Interviul motivațional – sinopsis
(după Miller și Rollnick, 2002)
Principiile interviului motivațional
1. Exprimă empatie
n abilitatea de a percepe lumea subiectului ( privește, aude, simte);
n clientul tratat cu empatie și considerație;
n încurajează comunicarea subiectului;
n explorează adevăratele nevoi ale subiectului;
n ajută subiectul să descrie sentimentele, gândurile și situația;
n permite schimbări line.
2. Sprijină sentimentul eficacității subiectului
n exprimă credința în puterea subiectului de a schimba ceva;
n cultivă ideea că trecutul nu este greșit și că doar direcția
actuală e greșită;
n cultivă ideea de a încerca din nou, mereu.
n subliniază succesele subiectului cu alte ocazii;
n evidențiază abilitățile și calitățile subiectului;
n îmbunătățește stima de sine a subiectului;
n discută despre motivația de a veni în program și motivația de
schimbare.
3. Lucrează cu rezistențele subiectului
n terapeutul nu se luptă cu rezistențele subiectului;
n face un pas înapoi și se realiniază dacă subiectul este rezistent;
n afirmațiile terapeutului nu sunt provocatoare;
n terapeutul nu are puterea să schimbe;
n clientul este cel care generează soluția și schimbarea;
n schimbarea este realistă și capabilă să fie atinsă.
4. Dezvoltă discrepanțele
n unde este și unde ar dori să fie;
n comportamentul curent și scopurile viitoare;
n ajută subiectul să vadă discrepanțele;
n discrepanțele dintre beneficiu și schimbare;
n discrepanțele dintre soluție și problemă;
n facilitează abilitatea de a vedea alternative,
noi posibilități, generează optimism;
n evită să dai soluții și sfaturi, pentru că vor crea rezistență;
n facilitează procesul de găsire a soluțiilor și a luării deciziilor.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
roluri sociale, relații interpersonale, situații și alte
ținte care conduc la recadrarea subiectului într-un
context de viață valorizant și productiv. Dacă con-
tactele/vizitele prevăzute în programul de follow-up
s-au terminat, atunci când este cazul, lucrătorul în
criză poate să recomande subiectul unui alt clinician
pentru a continua monitorizarea și progresul, aceasta
făcându-se bineînțeles cu consimțământul subiectului.
Strategia 23 – Formulează un plan de siguranță,
mai degrabă, decât un contract de siguranță, Planul
de siguranță și contractul de siguranță sunt activitățile
cu care de obicei se încheie intervenția cu subiectul
suicidar. Ele sunt documente care creează un context
sigur în care subiectul să fie externat din programul
de intervenție în criză.
Planul de siguranță este un set de măsuri și acțiuni
formulate prin colaborarea dintre clinician și subiect
care au ca scop menținerea în viață a subiectului, an-
gajarea în acțiuni care să prevină și să stopeze orice
încercare de suicid. Contractul de siguranță este un
angajament, o promisiune pe care o face subiectul
de a rămâne în viață, bazat pe dorința lui exprimată
deschis de a nu întreprinde nimic care să producă vă-
tămarea sau decesul lui. Nu există o evidență clară a
faptului că acest contract de siguranță ar ține departe
subiectul suicidar de planul său și poate crea un fals
sentiment de siguranță clinicianului. În schimb, planul
de siguranță este un instrument adecvat și eficient care
inventariază ceea ce trebuie să facă subiectul pentru a se
menține în siguranță. El prevede atât acțiuni specifice
și individualizate de prevenție, cât și acțiuni de între-
prins atunci când nu mai este capabil să-și controleze
ideația și intenția de suicid. Acest plan de siguranță,
după ce este formulat prin colaborare de către subiect
și clinician, trebuie scris și înmânat subiectului și o
copie se atașează la dosarul subiectului. Răspunderea
clinicianului este judecată totdeauna după modul și
eficiența cu care a fost întocmit planul de siguranță
al subiectului cu care a lucrat.
Tabelul 15 Modalități de generare a schimbării
În loc de focalizare pe: Schimbă focalizarea pe:
Deficit Competență și abilități
Slăbiciune Putere
Problemă Soluție
Trecut Viitor
Stabilitate Schimbare
Cauză Posibilă soluție
Soluție în afara persoanei Soluție în interiorul persoanei
15
clinic
foto: SHUTTERSTOCK
Planul de siguranță trebuie să cuprindă acțiuni con-
crete, specifice, scrise la persoana întâi, iar mai jos se
prezintă câteva sugestii:
n să se reîncadreze/ reconecteze în rețeaua proximală
de suport, familie, prieteni, și să nu rămână singur
(de specificat…);
a. să îndepărteze toate mijloacele vătămătoare care
erau incluse în planul lui de suicid (de specificat care…
de exemplu, susbtanțe, medicamente, arme etc.);
b. să facă următoarele activități care să-i aducă calm
și confort (de specificat...);
c. să-și reamintească următoarele motive de a rămâne
în viață (de specificat…);
d. pe cine să cheme la telefon, cu cine să vorbească
ca să nu rămână singur (de specificat numele și tele-
fonul persoanei);
e. cine este persoana la care ar putea apela în cazul
în care ar vrea să vorbească despre ideile de suicid
(specifică numele și telefonul persoanei);
f. cine sunt persoanele care furnizează ajutor medical
(specifică numele, poziția, instituția și telefonul, de
exemplu, medic de familie, consilier, soră etc.);
16
g. specifică numărul de telefon al liniei de criză și
al persoanei de contact;
h. specifică locul unde ar trebui să se ducă dacă nu
poate să se ajute cu cele de mai sus (camera de gardă
de la Spitalul… specifică spitalul, adresa și numărul
de telefon);
i. specifică unde ar trebui să se adreseze în caz de
urgență maximă, în iminența de suicid (linia de urgență
112 sau Poliția, specifică numărul de telefon).
În Anexa nr. 6 se prezintă modelul unui asemenea
plan de siguranță, ușor de completat și introdus în
practică. Subiectul trebuie să păstreze permanent
asupra sa acest plan pentru a-l putea reciti de câte ori
are nevoie, de câte ori se simte amenințat de ideile
lui suicidare.
PASUL 7: Urmărirea (Follow-up). Modelul
intervenției în criză, generat de definiția originară a
crizei, presupune doar un contact cu subiectul, con-
tact dedicat atât evaluării, cât și intervenției. Con-
form definiției lărgite a crizei și practicii de zi cu
zi, sunt mai multe situații când nu este suficient un
singur contact cu lucrătorul în criză pentru a asigura
o rezoluție convenabilă situației de criză. Acesta este
și cazul subiectului suicidar. În cele mai multe situații
sunt necesare contacte suplimentare, ceea ce se rea-
lizează prin programul de urmărire. Aceste contacte
se fac de obicei la telefon, iar contactul este inițiat de
lucrător sau de client în funcție de modul în care au
fost prevăzute în planul de siguranță. Aceste contacte
de urmărire au ca scop evaluarea riscului, reîntări-
rea motivației subiectului de a nu întreprinde nimic
pentru a se vătăma și revizuirea, trecerea în revistă
a abilităților de rezolvare a problemelor utilizate de
client și actualizarea planului de siguranță. Numărul
de contacte și frecvența lor se stabilesc de la început
și au în vedere gradul de monitorizare și severitate
al problemelor urmărite prin acest program. Primul
contact se face în maximum 1-3 zile.
Strategia 24 - Folosește conceptul de manager de
caz pentru urmărirea clinică. Este indicat ca aceste
contacte de urmărire să fie făcute de același terapeut
pe care subiectul l-a întâlnit în ședința de intervenție.
În acest fel, clinicianul respectiv îndeplinește rolul de
manager de caz, continuă activitatea deja începută,
cunoaște bine subiectul, ține evidența progreselor, se
focalizează mai bine pe vulnerabilitățile subiectului și
relația terapeutică și gradul de colaborare se consolidează
de la contact la contact. Contactele se fac la telefon, dar
se pot stabili și întâlniri directe la programul de criză,
ceea ce poartă numele de contacte de terapie scurtă.
Cine le inițiază, frecvența lor și orarul se stabilesc de
comun acord și acestea depind de severitatea ideației
suicidare, de vulnerabilitatea subiectului, de calitatea
suportului social. Contactele de urmărire trebuie să aibă
o structură clară: reîntărirea motivației subiectului de a
rămâne în siguranță, revizuirea motivelor de a rămâne
în viață și a factorilor de risc, trecerea în revistă a stra-
tegiilor de coping pentru a depăși emoțiile negative,
modul de rezolvare a problemelor, aderența subiectului
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
la suportul social proximal și planul recreațional. Clini-
cianul nu joacă rolul expertului, nu pune subiectul în
situația de a face „dări de seamă“, ci menține stilul de
colaborare validant, cât și maniera de a-l pune pe subiect
în poziția de a lua deciziile și de a acționa independent.
Este indicat ca aceste contacte de urmărire să rămână
la tematica discutată în prima ședință de intervenție,
în ciuda tentației subiectului de a lărgi sfera de discuție
și de a decoda aspecte ale vieții lui curente de a-l atrage
pe clinician în viața lui de toate zilele. În felul acesta se
încurajează subiectul să devină agentul propriei sale
sănătăți și prosperități.
Strategia 25 – Evaluează eficacitatea
intervențiilor și îmbunătățește strategiile fo-
losite. Cu fiecare contact de urmărire se evaluează
eficacitatea intervenției, se fac corecțiile necesare,
se reîntărește capacitatea subiectului de a-și controla
emoțiile, de a rezolva problemele, de a îmbunătăți ca-
litatea vieții și de a recăpăta o dimensiune prospectivă
asupra existenței individuale.
La fel, prin contactele de urmărire se evaluează și
aderența subiectului la celelalte programe de terapie
în care este angajat, precum și contactele cu medicul
de familie, contactele cu specialistul/ medicul psihiatru
dacă este cazul, complianța la medicația pe care trebuie
să o urmeze. Principalul punct care trebuie revizuit cu
fiecare contact de urmărire este dacă planul de siguranță
este realist, la îndemâna subiectului, eficient și suficient.
Se presupune că, odată cu fiecare contact, comunicarea
devine din ce în ce mai țintită pe adevăratele probleme
ale subiectului. Dacă subiectul necesită o terapie psiho-
logică, atunci acestuia îi poate fi recomandat un astfel
de program sau poate rămâne în programul de criză
pentru o terapie scurtă. În cazul subiectului suicidar, cel
mai des folosite și eficiente terapii scurte sunt: terapia
cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală și
terapia bazată pe atenție (mindfulness).
VIII. Externarea și îndrumarea
către alte servicii
Întocmirea planului de siguranță și obținerea con-
tractului de siguranță al subiectului sunt ultimele
activități înainte ca subiectul să poată părăsi serviciul
de criză. Criteriile externării subiectului suicidar din
programul de criză sunt următoarele (modificat după
APA, 2003):
j. suicidalitatea a fost doar o reacție la un eveniment
precipitant;
k. subiectul nu mai este suicidar și condiția lui este
stabilă medical și psihologic;
l. subiectul nu mai este intoxicat, psihotic sau în
delirium;
m. s-a întocmit un plan de siguranță cu care subiectul
este în totalitate de acord și s-a obținut un contract
de siguranță de la acesta;
n. s-au îndepărtat mijloacele de suicid de la înde-
mâna subiectului;
o. subiectul are o situație domiciliară și familială
stabilă;
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
p. s-a realizat contactul cu persoanele de suport și
s-au dat instrucțiuni privind siguranța subiectului;
q. pacientul este capabil și cooperant, cu recoman-
dările făcute și cu contactele de urmărire;
r. s-au făcut aranjamentele pentru tratarea condițiilor
mintale subiacente;
s. pacientul a fost internat într-un serviciu spitali-
cesc sau a fost referit unui alt program de terapie de
scurtă/ lungă durată;
t. în cazul subiectului cronic suicidar, tratamentul
ambulator este mai benefic decât cel spitalicesc.
O problemă deosebită care antrenează respon-
sabilitatea lucrătorului în criză este „transferul
responsabilității“. Atunci când subiectul suicidar rămâne
în custodia programului de criză, și astfel el rămâne în
grija mai multor clinicieni de la o tură la alta, clinicianul
care a lucrat pe subiect trebuie să transfere informațiile
și activitățile întreprinse cu subiectul următorului te-
rapeut, conform orarului de muncă, astfel încât să nu
existe nici un hiatus pe parcursul îngrijirii și suprave-
gherii. La fel, dacă subiectul este transferat într-un alt
serviciu, acest transfer trebuie făcut împreună cu o notă
clinică care să cuprindă rezultatele evaluării, intervenția
întreprinsă, rezultatele obținute, colaborarea cu alți
clinicieni și aprecierea generală asupra riscului suicidar.
Astfel, lucrătorul în criză lucrează în colaborare cu alți
clinicieni din alte servicii și exprimă responsabilitatea
față de deznodământul cazului și față de codul de bune
practici, care este „gold standardul“ oricărei activități
clinice. În cazul lucrătorului în criză, responsabilitatea
este o problemă atât profesională, cât și etică și legală.
Toate aceste activități trebuie bine evidențiate în do-
cumentele pe care le face lucrătorul în criză.
IX. Documentarea
De la început trebuie spus că nici o altă intervenție din
domeniul îngrijirii sănătății mintale nu are mai multe
șanse să reducă mortalitatea ca intervenția în cazul
subiectului suicidar. Pe de altă parte, și malpraxisul în
acest caz atârnă foarte serios. Iată de ce este atât de
importantă documentarea tuturor acțiunilor lucrăto-
rului în criză, a răspunsului și participării subiectului,
a informațiilor culese pe parcursul relației cu subiectul
și formularea planurilor de îngrijire și siguranță, a le-
găturii cu alți clinicieni sau servicii și a follow-up‑ului.
Această documentare se face pe formularele tip ale
programului și pe note clinice datate și semnate de
clinician. Se spune că „ceea ce nu este scris nu este făcut“.
Aceste informații trebuie ținute confidențial și cli-
nicianul trebuie să ceară consimțământul subiectului
atunci când e nevoie să fie împărtășite și altora, in-
diferent cine ar fi aceștia. La fel de important este și
transferul de responsabilitate de la un clinician la altul
și de la un serviciu la altul, ceea ce înseamnă transferul
informațiilor și protocoalelor de-a lungul traseului
de îngrijire a unui pacient, indiferent cât de lung sau
accidentat este acesta.
Activitatea clinicianului se face în funcție de proto-
coalele implementate în programul de criză respectiv și
17
clinic

foto: SHUTTERSTOCK

în funcție de standardul de îngrijire la care a aderat acel a ajuns în justiție pentru următoarele situații care au
program. După Chiles și Strosahl (2005), standardul reprezentat malpraxis:
de calitate a îngrijirii solicită: ■■ neevaluarea riscului suicidar în timpul ultimei
i) identificarea și evaluarea adecvată a indicatorilor întâlniri cu subiectul;
de risc suicidar și a factorilor protectivi; ■■ neefectuarea unei evaluări adecvate a subiectului;
ii) dezvoltarea unui plan rezonabil de siguranță pe ■■ management neadecvat al crizei suicidare;
baza nevoilor subiectului; ■■ ignorarea nivelului de risc și neinternarea subiec-
iii) implementarea planului de siguranță în mod adec- tului în serviciu spitalicesc;
vat și modificarea lui pe baza contactelor de urmărire; ■■ incapacitate de a proteja subiectul și a-l menține
iv) evidențierea cunoștințelor clinice necesare pentru în siguranță;
evaluarea și managementul unei persoane suicidare; ■■ eșecul în formularea unui plan de siguranță adec-
v) documentare adecvată. vat subiectului;
Neglijențele și omisiunile în toate aceste ipostaze ■■ prezentarea unui grad inadecvat de cunoștințe și
vor avea consecințe nefericite pentru ambele părți. deprinderi profesionale necesare pentru manage-
Stabilirea riscului determină nivelul de atenție și mentul unei crize suicidare.
răspuns la adaptarea intervenției la situația subiec- În final, trebuie să menționez că pierderea unui
tului, în vederea obținerii deznodământului așteptat: subiect suicidar este o grea lovitură pentru lucrătorul
menținerea în viață a subiectului și reîntoarcerea lui în criză care a investit profesionalism și multă dăruire
la nivelul funcționării din pre‑criză. umană, doar cine a lucrat în acest domeniu poate să
Conform experienței internaționale, lucrătorul în înțeleagă cât de greu este să se treacă peste un aseme-
criză a fost reclamat de familia pacientului suicidar și nea nefericit deznodământ. n
1. American Psychiatric Association (2003): Practice Guideline for the Assessment and 9. Linehan M (1993): Skills Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New
Bibliografie selectivă

Treatment of Patients with Suicidal Behaviors:http://www.psych.org/psych_pract/ York: Guilford.

treatg/pg/suicidalbehavior_05-15-06.pdf.
2. Callahan J (1994): Defining crisis and emergency, Crisis, 15:164-171.
3. Chiles JA, Strosahl KD (2005): Clinical Manual for Assessment and Treatment of
Suicidal Patients, American Psychiatric Publishing, Inc. London, England.
4. Comstock CM (1991): Counter transference and the suicidal MPD patient,
Disociation, 4(1): 25-35.
5. Duberstein P, Conwell Y (1997): Personality disorders and completed suicide: A
methodological and conceptual review, Clinical Psychology: Science and Practice,
4:359-376.
6. Frierson RL (2007): The suicidal patient: Risk assessment, management and
documentation, Psychiatric Times, 24: 29-34.
7. Granello DH (2010): The process of suicide risk assessment: Twelve core principles,
Journal of Counseling and Development, 88: 363-371.
8. Kleespies PM, Deleppo JD, Gallagher PL, Niles BL (1999): Managing suicidal
emergencies: recommendation for the practitioner, Professional Psychology;
Research and Practice, 30(5): 454-463.
10. Maltsberger JT, Buie DH (1974): Counter transference Hate în the Treatment of
Suicidal Patients, Archive of General Psychiatry, 30(5):625-633.
11. Miller WR, Rollnick S (2002): Motivational interviewing: Preparing people to
change, New York:Guilford.
12. Quinnett PG (2000): Counseling suicidal people: A therapy of hope. Spokane WA:
The QPR Institute, Inc.
13. Rich C, Fowler R, Fogarty L, Young D (1988): San Diego suicide study: III.
Relationship between diagnoses and stressors, Archive of general Psychiatry, 45:
589-592.
14. Richard B (2000): Impact upon therapy and the therapist when working with
suicidal patients: Some transference and counter transference aspects, British
Journal of Guidance and counseling, 28:325-337.
15. Shneidman E (1993): Suicide as psychache: A clinical approach to self-destructive
behaviour. Northvale, NJ: Jason Aronson.
16. Westefeld JS, Range LM, Maples MR et al (2000): Suicide: An overview, The
Counseling Psychologist,28: 445-510.

18 Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

Anexa nr. 6:
Model de plan de siguranță:

Planul meu de siguranță

Dacă ai idei de suicid, începe cu primul pas. Treci prin toți pașii până când te simți în siguranță.
Amintește-ți! Gândurile suicidare pot fi foarte puternice, dar ele nu țin mult. Cu un ajutor adecvat și cu răbdare, acestea trec.
Când au trecut, folosește energia să pui în ordine problemele, să încerci să le rezolvi, ceea ce îți va îmbunătăți starea și te vei simți
mai bine. Pierderea speranței nu este pentru totdeauna. Important este să știi că ai unde să ceri ajutor. Ține acest plan cu tine, ca
să poți să te uiți la el atunci când ți-e greu, să-ți reamintească faptul că nu ești singur și să urmezi recomandările făcute în plan.
Fă următoarele activități care să te calmeze și să te relaxeze:
1.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Amintește-ți următoarele motive pentru a rămâne în viață:
1.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
2.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
3.������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Telefonează unei rude sau unui prieten ca să nu te simți singur:
Nume. . . . . . . . . . . . . . . . .........telefon...................... . . . Nume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume. . . . . . . . . . . . . . . . .........telefon...................... . . . Nume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefonează când ai nevoie de ajutor:
Nume. . . . . . . . . . . . . . . . .........telefon...................... . . . Nume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nume. . . . . . . . . . . . . . . . .........telefon...................... . . . Nume. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Solicită ajutorul persoanelor de îngrijire pe care le cunoști sau au competență:
- Medic de familie . . . . .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Soră de teren . . . . . . ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Asistent social . . . . . . ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Terapeut/consilier . . ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefonează la linia de criză să te ajute să depășești gândurile de suicid: telefon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Când te simți amenințat de gândurile de suicid, apelează la:
- Camera de gardă a spitalului ............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

În iminența de suicid, telefonează la:

- serviciul de urgență 112
- Poliție telefon ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

19
 psihopatologie
Psihopatologia delirului.
Variante și interferenţe
psihopatologice
Delusional psychopathology.
Versions and psychopathological interferences
Prof. dr. Mircea Abstract
Lăzărescu
The paper is commenting on the psychopathology of delusion
Psychiatry Clinic of Timișoara
in light of various clinical variants. It resumes the idea of a
previous article, which claims that the heart of the delusional
issue lies at the level of the metarepresentational Self,
expressing an aberrant positioning of the subject in relation
to the world, others and Self; through delusional belief, a
pathological response is given to a problem which concerns
the subject and can be expressed discursively, as a delusional
theme. This article, successively, follows: the way in which the
delusion is generated and formulated at the junction between
the instance of the person and the metarepresentational
Self, a fact that specifically belongs to the monothematic
systematized delusion; - delusions in depression and
mania; - the issue of primary delusion; - delusion and dream
states; - delusion and the psychopathology of perception;
- delusional themes and discursivity of delusion; - delusion
expressiveness and Bleuler’s schizophrenia. The conclusion
is that the psychopathological analysis should take into
account the clinical version, with the most solid reference
being the monothematic systematized delusion.
Keywords: delusion, psychopathology,
person, self, schizophrenia
A. Instanța persoanei socio-valorice ca
integrator al structurii ierarhice a sinelui
în viața comunitară
Delirul, ca fapt psihopatologic, se desfășoară la
nivelul sinelui metareprezentațional. El implică însă
direct și instanța persoanei socioculturale, ancorată
în logos, norme și valori.
Subiectul, ca persoană, are o identitate supraindi-
viduală în planul socioculturii, definită prin nume,
acte de identitate, statut juridic și social, caracteri-
zări publice, biografii potențiale și reale(1,2,3). Acestea
se afirmă în contextul limbajului narativ, critic și
reprezentațional, limbaj ce are o infrastructură gra-
maticală și logică și e dimensionat prin semnificații
semantice, simboluri și concepte. Subiectul e practic
inclus în comunități sociale-concentrice de tipul fa-
miliei, instituțiilor, microgrupurilor, comunităților
locale și al altor entități sociale. El își asumă și joacă
diverse roluri în conformitate cu statutele sale sociale
20
Rezumat
În acest articol este comentată psihopatologia delirului
în perspectiva diverselor variante clinice. Este reluată
ideea dintr-un articol anterior, în care se susţine că
centrul problematicii delirante se plasează la nivelul
sinelui metareprezentaţional, exprimând o poziţionare
aberantă a subiectului în raport cu lumea, alţii și sine;
prin convingere delirantă se dă un răspuns patologic
la o problemă ce preocupă subiectul și care poate fi
exprimată discursiv, ca temă delirantă. În articolul de
faţă se urmăresc succesiv: felul în care se generează
și se formulează delirul la nivelul joncţiunii între
instanţa persoanei și a sinelui metareprezentaţional,
fapt specific pentru delirul monotematic sistematizat;
delirul în depresie și manie; problematica delirului
primar; delirul și stările onirice; delirul și psihopatologia
percepţiei; tematica delirantă și discursivitatea
delirului; expresivitatea delirului și schizofrenia lui
Bleuler. Concluzia e că analiza psihopatologică trebuie
să ţină cont de varianta clinică, referinţa cea mai
solidă fiind cea la delirul monotematic sistematizat.
Cuvinte-cheie: delir, psihopatologie,
persoană, sine, schizofrenie
pe care le parcurge de-a lungul ciclurilor vieții. Relațiile
cu alții sunt reglementate prin normativitatea socială,
supraindividuală, prin cutume, legi, valori și principii
morale. La acest nivel se manifestă discernământul,
responsabilitatea, conștiința morală și creativitatea.
Planul sociocultural supraindividual e structurat
prin practici și instituții ce funcționează normativ.
Și, de asemenea, prin logosul teoretic, care cumulează
cunoașterea socială și o afirmă prin discursivitatea
narațiunilor, teoriilor și doctrinelor. Narațiunile pot fi
mitice și istorice, fictive și biografice. Pentru persoană,
această instanță a narațiunilor se articulează cu nivelul
metareprezentațional al sinelui autobiografic(4,5,6,7).
Aceasta se cuplează acum cu eroii poveștilor, legen-
delor, istoriilor și ficțiunilor narative și reprezentati-
ve(8). Subiectul e în permanent contact cu acești eroi
în cursul personogenezei, el însuși fiind eroul unor
narațiuni reale sau fictive despre sine. Subiectul na-
rează la rândul său în plan public evenimente pe care
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
le trăiește nemijlocit și în care îi cuprinde pe alții și pe
sine, în cadrul unui discurs autobiografic. Persoanele
cunoscute și asimilate, introjectate ca părți compo-
nente ale propriului psihism, sunt nu doar resimțite
și reprezentate interior, ci și implicate în narațiuni.
Visul din somn conține evenimente narative la care
subiectul participă, pe care și le amintește și le poate
relata parțial la trezire. El poate implica și personaje
sociale, mai rar eroi fictivi. Memoria, care este supor-
tul sinelui autobiografic metareprezentațional, este și
suportul instanței persoanei și al narativității despre
sine și despre alții. Ansamblul eroilor de narațiune,
derivați din experiența proprie nemijlocită și din asi-
milarea unor relatări culturale ce-i conțin, participă la
formarea unui sine ideal, al idealului de sine.
Eroul de narațiune are, în contextul acesteia, o for-
mulare a identității similară cu cea a subiectului real,
la nivelul său de persoană: nume, statut și rol social,
elemente de caracterizare. El participă la interrelații și
peripeții, emite discursuri și face evaluări. Totuși, el se
diferențiază de persoanele reale „în carne și oase“ nu
doar prin plasarea sa în discurs, în reprezentare sau
vis, ci și pentru că valențele logosului permit ca acest
tip de eroi să exprime simboluri și să fie caracterizabil
prin elementele stilistice și poetice ale limbajului. În
viața curentă există o permanentă osmoză între eroii de
narațiune și persoanele reale, între felul în care acestea
sunt reprezentate și apar pentru alții în narațiuni bio-
grafice și confabulate. Pentru un subiect dat, alții apar
așa cum rezultă ei din experiențele de viață comune,
dar marcați de faptul că pot fi eroi de narațiune, fiind
purtați de logos și ocupând poziții diverse în structura
practico-teoretică a socioculturii din care subiectul face
parte(9,10,11). Pe lângă faptul că relația cu altul se plasează
pe o axă spațială între intim și public, „celălalt“ apare
pentru subiect ca marcat și de generalitatea statutelor
și rolurilor sale, a entităților sociale din care face parte
și pe care le reprezintă. Persoanele apropiate sufletește
de subiect sunt mai puțin reprezentate prin însemnele
lor sociale. Persoanele mai depărtate și oficiale tind însă
să se identifice cu instituția sau cu instanța impersonală
pe care o reprezintă.
Faptul menționat mai sus se manifestă în delirul
paranoid fie prin atribuirea unor intenții și acțiuni
ostile unor persoane cunoscute – membrii familiei,
vecini, colegi, cunoștințe, fie prin atribuirea acestora
unor instanțe ca forțele sociale de securitate, mafioții,
masonii etc. Alunecarea spre impersonal și abstract
marchează delirul schizofren.
Înainte de a fi eroul unor narațiuni imaginate sau rela-
tate de sine sau alții, subiectul este autorul și eroul efectiv
al raportărilor și acțiunilor pe care le trăiește situațional.
Desigur, el este autorul și eroul întregii sale existențe în
ansamblu, al identității sale biografice și autobiografice.
Dar, în raport cu diverse persoane și diverse situații,
modul de raportare și felul de acționare pot diferi, mai
mult sau mai puțin(12). Acestei variabilități a identităților,
subiectului, a început să i se acorde atenție către sfârșitul
secolului XX, când s-a dovedit riguros că un subiect nu
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
este un bloc rigid și simplu caracterizabil dacă e privit
cu nuanțe în diverse raportări și relaționări diacrone.
De fapt, duplicitatea „naturii umane“ a fost comentată
și de filosofii existențialiști ai secolului XX, pe marginea
compromisului, minciunii, relei-credințe, ambiguității etc.
Aceste constatări și remarci nu alterează unitatea de fond
a persoanei umane(13). Pentru problematica delirului, ea
are însă o dublă importanță. Pe de o parte indică faptul
că raportarea la o situație problematică poate scoate
în relief anumite potențialități ale subiectului care nu
se exprimă marcant în permanență. În al doilea rând,
subliniază că normalitatea presupune o disponibilitate
pentru a varia „identitățile“, „perspectivele de abordare“
și „modalitățile de raportare“, ca „personaj“ în funcție de
parametrii situaționali. Dacă subiectul își pierde această
disponibilitate de evaluare și reorientare eventuală, așa
cum se întâmplă în delir, personalitatea sa se manifestă
deficitar(14).
B. Tulburarea de personalitate, ideația
prevalentă, stima de sine și delirul
senzitiv relațional
Instanța persoanei se corelează cu psihopatologia
delirului în mai multe modalități. Una dintre ele are
ca punct de plecare tulburarea de personalitate și se
apropie de delir prin intermediul anormalității stimei
de sine și a ideației prevalente. Delirul instalat pe
această cale a fost contestat de Jaspers(15) ca delir au-
tentic, fiind considerat ca „deliroid“ (de tipul delirului
„Wahnhafte“).
Tulburarea de personalitate se manifestă ca disfuncție
la nivelul relaționărilor interpersonale și integrării
sociale. Ea se manifestă în situațiile vieții de zi cu zi
ca deficit de încredere reciprocă, deficit de responsa-
bilitate, încălcarea normelor și delincvență, anomalii
ale comportamentului moral. Intră în joc o evaluare
și o atitudine excentrică în raport cu alții și cu sine.
Dar nu sunt prezente nici desituaționalizarea și nici
tematizarea aberantă, care sunt specifice delirului.
Relaționarea intimă e dificilă sau inexistentă, dar
cea publică, impersonală și abstractă poate fi bine
manipulată. Stima de sine poate fi și ea excentrică.
Corelația dintre tulburarea de personalitate și delir,
prin intermediul ideației prevalente, va fi comentată în
continuare prin exemplul delirului senzitiv de relație,
deschis de Kretschmer(16).
Delirul senzitiv, în comentarea sa clasică, e centrat pe
tema evaluării nefavorabile a subiectului de către alții.
El se instalează insidios, pe fondul unei personalități
anormale senzitive, pe care Kretschmer o descrie ca
timidă, rezervată, timorată, sfioasă, cu dificultăți în
relaționarea socială și în asertivitate.
Aceste trăsături se întâlnesc la tulburările de perso-
nalitate plasate în clusterul C din actualul DSM-IV-R(17):
evitantul, dependentul, eventual și unele forme de
personalitate obsesiv-compulsivă. În cazul delirului
senzitiv au fost invocate și o serie de experiențe de
viață psihotraumatizante cumulate. Dintre acestea
fac parte atât cele care în mod firesc condiționează
21
psihopatologie
reacții senzitive, așa cum e o rușine trăită public, un
viol etc., cât și: eșecuri în dragoste, împrejurări de
umilire, înjosire, jigniri repetate etc. Acestea pot fi
importante prin intensitatea lor reală sau prin inter-
pretarea pe care le-o dă subiectul, care e predispus să
problematizeze mult, inclusiv masturbația. Tematica
delirantă e centrată pe faptul că subiectul se simte
în centrul atenției și a comentariului nefavorabil al
celorlalți, că e privit în mod special, discutat, nefavo-
rabil în dialogul dintre terțe persoane, batjocorit de
alții care „râd de el“. Manifestările celorlalți, aparent
banale, au o semnificație denigratoare la adresa sa.
Tot ce fac și spun alții poate avea o dublă semnificație.
Un gest banal poate semnifica un semnal care indică
homosexualitatea pacientului. Prin comportamentul
lor, vecinii fac referințe la subiect, și la fel colegii de
serviciu prin discuțiile lor. Astfel de referințe se fac
și la televiziune, radio și în presă. Existența intimă a
subiectului apare în comentariul public. Sentimentul de
referință se poate extinde și la aspectele neumane ale
ambianței: mesaje criptice sau semnificații neînțelese
pot fi resimțite la percepția unei culori, a unui număr,
a unei melodii, a unor obiecte, oameni, scene etc. La
acest nivel delirul senzitiv de referință atinge pragul pe
care îl exprimă dispoziția delirantă din delirul primar.
Pot fi sesizate astfel trei grade:
■■ sentimentul senzitiv ce apare în reacții compre-
hensibile și se poate dezvolta ca ideație prevalentă;
■■ tematica senzitiv relațională a unui delir ce constă
în atenție deosebită și comentariul (nefavorabil)
din partea altora;
■■ trăirea marcată de simptome de referință, în raport
cu persoane sau elemente perceptive nepersonale.
În varianta delirului senzitiv de relație comentat de
Kretschmer se pot urmări aspectele tranziției posibile,
progresive spre delir:
■■ prezența unei personalități anormale cu scăzută
asertivitate și stimă de sine;
■■ corelația cu un cumul de evenimente de viață
umilitoare, reale sau imaginare;
■■ desituaționalizarea și tematizarea ce apar de la
un moment dat, raportul cu alții manifestându‑se
distorsionat în raportarea intrapsihică față de
alții, la nivelul sinelui metareprezentațional, care
operează și autoevaluează; raportarea situațională
la alții se face prin intermediul acestui filtru
interpretativ;
■■ manifestarea trăirilor senzitive de referințe – de
la un anumit nivel de gravitate – prin distorsiunea
directă a percepției situației, atât manifestările
umane, cât și percepțiile neumane fiind receptate
ca având semnificații deosebite.
Delirul de relație senzitivă și de referință era în mod
tradițional plasat la un pol simetric cu o altă variantă
a tematicii de persecuție care se exprimă în paranoia
expansivă și combativă („Kampfparanoia“, în exprimare
germană). Astfel de cazuri erau menționate insistent
în tratatele clasice(18), dar sunt doar periferic amintite
în sintezele recente(19,20). În aceste cazuri, punctul de
22
plecare îl constituie tot o personalitate anormală, dar
orgolioasă, cu o crescută stimă de sine și cu valențe
dominatoare, înclinată spre confruntare. Și în aceste
cazuri era comentată o posibilă variantă intermediară,
cu punct de plecare în evenimente reale, conflictuale,
frustrante și prejudiciante care sunt interpretate de-
contextualizat și supraevaluat ca semnificație negativă,
personalizate pe subiect. Apare astfel argumentul unei
procesomanii sau al unei lupte sistematice, decontextu-
alizate, pentru dreptate, pentru repararea nedreptății și
a răului ce i s-a făcut personal. Delirul se sistematizează
pe baza interpretării deformate a unor date reale și prin
raportarea intrapsihică la o instanță a altora răuvoitori,
ostili. Astfel de cazuri de paranoia de luptă, pornind
de la o personalitate dizarmonică și un eveniment real,
analizează, de exemplu, Leonhard(21).
Tipul de personalitate anormală care stă în spatele
delirului senzitiv relațional și al paranoiei de luptă
este categoria suspiciosului patologic, care în actuala
clasificare DSM-IV-TR e etichetat ca tulburare de
personalitate paranoidă. Aceasta e caracterizată în
manualul menționat prin următorii itemi: preocuparea
nejustificată de a se îndoi de loialitatea altora (nu se
destăinuie altora pentru ca informațiile să nu fie folo-
site împotriva sa), interpretează evenimente banale ca
având o semnificație amenințătoare; e foarte sensibil la
insultă și injurii, se simte în continuare atacat, e gelos
fără motiv. Aceste elemente de caracterizare se referă
la situațiile vieții de zi cu zi și nu sunt organizate în
jurul unei teme.
Diferențierea între cele două forme de paranoia
ar putea fi interpretată ca exprimând două variante
ale tulburării de personalitate paranoidă, așa cum ar
rezulta ea prin lectura ce o oferă circumplexul Bakan-
Wiggins(22,23).
Circumplexul Bakan a fost mult utilizat pentru siste-
matizarea comportamentului psihobiologic adaptativ al
indivizilor, stând la baza interpretărilor sociobiologice
ale neodarwinismului. În psihiatrie, de exemplu, a
fost interpretat prin acest model selecția evolutivă a
predispozițiilor pentru stări depresive și maniacale(24).
Leary a construit, pornind de la modelul lui Bakan,
un circumplex al relațiilor interpersonale care a fost
perfecționat de mulți autori, între care cel mai recent
de Wiggins. Acesta este mult folosit în evaluarea dimen-
sională a tulburărilor de personalitate și a psihopatiei,
alături de Teoria celor cinci mari factori. Dacă se iau
în considerare actualele categorii de tulburări de per-
sonalitate descrise în DSM-IV-TR, cele din clusterul A
(schizoid, paranoid, schizotipal) s-ar plasa în direcția
cadranului stâng, predominant superior; cele din clus-
terul B (histrionic, borderline, antisocial, narcisist) în
direcția cadranului drept superior; iar cele din clusterul
C (dependent, evitant, obsesiv-compulsiv, depresiv)
predominant în cadranele inferioare. (De menționat
că circumplexul nu acoperă toate dimensiunile ce se
întâlnesc perturbate la tulburările de personalitate, el
fiind puțin sensibil la manifestările ce nu sunt centrate
pe relațiile interpersonale, ca de exemplu activitatea,
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 Blackburn
dominant
AB
90
coercitiv gregar

BC NO
135 45
ostil care cultivă relația
DE 180 0 LM

315
Circumplex JK
225
FG
270
retras HI compliant

submisiv

așa de importantă în patologia obsesională). Cel puțin
două dintre tulburările de personalitate menționate în
DSM-IV-TR – cea paranoidă și cea obsesiv-compulsivă
– se distribuie prin subtipuri între polul superior al
dominanței și expansivității și cel inferior al sumisi-
unii. Paranoidul dominant ar sta în spatele paranoiei
combative, iar varianta inhibată și dependentă ar sta
în spatele paranoiei senzitiv relaționale. Kretschmer a
intuit acest fapt, vorbind în primul caz de o personali-
tate stenică, cu un „spine astenic“, iar în al doilea, de
o personalitate astenică cu un „spine stenic“.
În cazul paranoiei expansive și combative se mai
afirmă o trăsătură care e accentuată și la alte tulbu-
rări de personalitate, ca de exemplu cea antisocială: o
coerență internă pronunțată a psihismului, o „centra-
litate“ asertivă, fără fisură, ca un „bloc impenetrabil“.
Opusul acesteia ar fi o „relaxare permeabilă“ a psihis-
mului(25). La nivelul personalității anankaste – recte
obsesiv-compulsivă în denumirea DSM-IV-TR – la care
schema circumplexului Bakan se poate de asemenea
aplica, această funcție susține la un pol o sistemati-
citate rigidă (perfecționism, hiperconștiinciozitate,

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

23
psihopatologie
scrupulozitate), iar la alt pol, opus, relaxarea ei se
manifestă în manieră „psihastenă“ ca indecizie, abulie,
împrăștiere, dezordine(26,27).
Comentariul actual al multor forme de delir mono-
tematic acordă o importanță deosebită stimei de sine,
care se structurează în mare măsură prin experiențe
ontogenetice. Experiențe repetate de umilire, desconsi-
derare, abuz, devalorizare pot conduce la structurarea
unei stime de sine scăzute (28), fapt ce ar fi caracteristic
tulburărilor de personalitate ce se plasează în partea
inferioară a circumplexului. Acestea sunt mai predis-
puse la depresie și anxietate de tip nevrotic, ansamblul
acestei patologii fiind cuprins de Tyrer în conceptul de
cotymie (29). O stimă de sine constant crescută nu e nici
ea un indice de normalitate, fiind întâlnită la tulbura-
rea de personalitate narcisistă. Mai poate fi prezentă
o fragilitate a stimei de sine, în sens de sensibilitate
crescută la frustrări. O stimă de sine neechilibrată
favorizează reacțiile psihopatologice și dezvoltările
prevalențiale care se articulează frecvent cu delirurile
monotematice. Așa sunt interpretate lucrurile în cazul
delirului de persecuție, dar și al celui dismorfofobic; și
în general și al trăirilor senzitiv relaționale(30). O serie
de tulburări care gravitează între ideația supraevalu-
ată și delirul monotematic au o componentă senzitiv
relațională și trăiesc o problematizare a stimei de sine.
Un loc special îl ocupă în această direcție tematica în
care există o preocupare specială pentru imaginea
corporală.
Tulburarea dismorfică corporală TDC(31) se poate
manifesta ca delir monotematic sistematizat, deși în
majoritatea cazurilor apare ca dezvoltare prevalențială
a unei idei supraevaluate, cu posibile manifestări
obsesionale și fobice. În cadrul unei sistematizări a
delirurilor monotematice, preocuparea dismorfică
se plasează între tematica corporală hipocondriacă și
cea a relaționărilor interpersonale. Temele centrate
pe corporalitate se pot organiza la rândul lor ca idei
hipocondriace care iau în considerare o boală internă
sau care se localizează la limita corpului, ca delirul
dermatozic(32). Tot o referință la o schemă corporală
inconsistentă se manifestă în delirul de infestare cu
substanțe sau ființe invizibile, corelat obsesionalității.
Dar aceste teme nu implică relaționarea interpersonal
socială prin imaginea corporală. În delirul osmotic,
corpul e implicat ca sursă a unei relaționări problema-
tice, prin faptul că emană un miros neplăcut, dar nu
prin aspectul său. Tematica dismorfofobiei se plasează
la acest nivel, dar cu un alt accent, constând din pre-
ocuparea subiectului față de dismorfia sau urâțenia
sa. El e convins că aceasta e observabilă de către alții,
având drept consecință neacceptarea și respingerea sa,
eventual comentarii nefavorabile. Intră în joc „imaginea
corporală“(33), componentă importantă a imaginii de
sine și corelată îndeaproape cu stima de sine. Imagi-
nea corporală se bazează pe schema corporală(34), care
delimitează neuropsihologic spațiul propriului corp
de lumea fizică exterioară. Aceasta e cea care este
resimțită ca „permeabilă“ în delirul de contaminare
24
cu murdărie sau microbi invizibili. În cazul delirului
dismorfic intră în joc și ceea ce se numește „conștiința
apariției sociale“ sau „atractivitatea socială“. Aceasta
se bazează în primul rând pe perceperea și evaluarea
de către alții a aspectului corporal. Dismorfofobicul se
percepe și se evaluează pe sine ca deficitar în capacitatea
de a impresiona pe alții prin aspectul său corporal. Dar
această raportare, percepere, evaluare este interioară.
Ea se relaționează în raportul cu „alții“, ce se află în
structura psihismului său, și precede contactul direct
cu alții, care se află în afara sa. Autoevaluarea dis-
torsionată conduce în continuare la comportamente
de evitare, îngrijire exagerată, chirurgie estetică etc.
Apropiată de tulburarea dismorfică este anorexia
mentală a tinerelor fete(35). În acest caz însă, pacienta
e preocupată în primul rând de dimensiunea și forma
corpului, tema frumuseții și atractivității, fiind prezentă
în plan secund. Autoperceperea corporală directă joacă
un rol mai important. Mai intervine circumscrierea
debutului tulburării la perioada puberală, când se
declanșează menstrele și unele corelații endocrine.
Un echivalent masculin al tulburării anorexice a fost
descris în ultimul timp la bărbați ca sindromul Ado-
nis(36). Acesta constă în preocuparea excesivă a tinerilor
pentru un aspect corporal hipermusculos, pe care tind
să-l atingă prin exerciții excesive, dietă și consum de
anabolizante. Tema principală este și în acest caz fap-
tul de a avea o formă corporală anumită, tânărul fiind
fascinat de un ideal corporal vehiculat social.
În toate cele trei cazuri menționate – TDC, anorexia
fetelor și sindromul Adonis al băieților –, preocuparea
prevalentă pentru forma și aspectul corporal poate
atinge o modalitate delirantă în care trăirea e temati-
zată, iar comportamentul e absorbit de această temă.
Ele sunt însoțite de o stimă de sine scăzută și de o
relaționare mentală interioară cu „instanța altora“
aflată în structura propriului psihism. Acesta este un
referențial pentru evaluarea imaginii corporale proprii,
ce e comparată cu o imagine ideală. Trăirile senzitiv-
relaționale învăluie, ca o aureolă, toate manifestările
delirante menționate.
Distincția între delirul senzitiv relațional și delirul
de persecuție este în prezent făcută cu o deosebită
rigoare. Freeman(37) sintetizează recent cercetările
făcute de multe echipe care acceptă pentru definirea
delirului de persecuție următoarele două criterii ca
prezente concomitent. A. Subiectul e convins că i s-a
făcut deja un rău personal sau că acesta e pe cale să se
producă. B. Subiectul e convins că persecutorul a avut
sau are „intenția“ să producă acest rău. E vorba deci de
a identifica și o cauză a răului ce s-a produs sau se pro-
duce, ca plasată într-un persecutor extern intențional.
Delirul de relație senzitivă nu îndeplinește explicit în
toate cazurile aceste criterii, el referindu-se în primul
rând la atenția și supravegherea din partea altora. El
se apropie de ele atunci când subiectul e convins de
comentariul nefavorabil al altora. Simplul sentiment
sau impresie că i se acordă atenție deosebită, care e
un fenomen destul de general, poate fi însă punctul
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
de plecare pentru o altă temă care se dezvoltă mai ales
în cadrul paranoidiei schizofrene, prin preocuparea
excesivă sau delirantă față de supraveghere.
Preocuparea senzitiv relațională a subiectului față de
faptul că alții îl privesc, sunt atrași de el, îl observă sau
îl supraveghează derivă dintr-un mecanism psihologic
constant și adaptativ din punct de vedere evolutiv.
Psihismul uman și-a câștigat în cursul antropogenezei
un important set de mecanisme de detecție a compor-
tamentului social al celorlalți oameni, înscris în al său
„creier social“. Dată fiind importanța esențială a cola-
borării interpersonale sociale în viața oamenilor, este
necesar ca în permanență fiecare să fie atent la intențiile
și manifestările celor cu care intră în contact, mai ales
dacă e vorba de persoane noi. Doar astfel e posibil să
se evalueze șansa unei apropieri pentru colaborare
sau necesitatea unei atitudini reținute, de apărare(38).
Studierea în ultimul timp a fenomenului ToM (Theory
of Mind), care apare ca achiziție a cogniției sociale
la 3 ani, arată că fiecare om e capabil să intuiască,
să citească gândurile și intențiile celuilalt, pe care îl
privește situațional(39). Pentru a realiza această decodare,
condiția necesară și suficientă e ca celălalt să fie privit.
Uneori, pentru o bună informație și pentru o strategie
de comportament cât mai adaptativă, celălalt trebuie
monitorizat, supravegheat timp mai îndelungat. De
altfel, supravegherea din partea altora este o constantă a
educației și a oricărui comportament performant. Orice
subiect știe aceste lucruri preconștient. Apariția în prim
plan a sentimentului de observație și supraveghere din
partea altora, așa cum se întâmplă în delirul relațional,
exprimă o dezimplicare a unei funcții adaptative, care
se fixează rigid în primul plan al trăirilor, devenind
astfel dezadaptativă, patologică.
Tematica delirant paranoidă presupune însă mai mult
decât privirea, atenția exagerată acordată subiectului.
Esențială este acum convingerea că celălalt sau „ceilalți“
intenționează să facă un rău sau deja au făcut ceva rău
subiectului. Acest „rău“ poate viza sănătatea sa, poziția
socială, prestigiul, averea, onoarea, libertatea sa etc.
Răul se poate referi și la cei apropiați la care subiectul
ține sufletește. Amenințarea sau intenția altora de a face
rău intră și ele în acest scenariu tematic. Supraveghe-
rea și urmărirea sa, exagerate până în cele mai intime
aspecte ale vieții personale, pot apărea într-o corelație
firească cu atitudinea ostilă. Iar pe măsură ce zona de
supraveghere se apropie tot mai mult de intimitate,
folosind - în interpretarea subiectului - mijloace neor-
todoxe, se manifestă o prăbușire a structurii normale
de relaționare, prin care alte persoane pot fi ținute la o
distanță „publică“. Pe această cale de evoluție a delirului
paranoid, la un moment dat, starea psihopatologică se
exprimă prin invazia intimității sinelui nuclear, care
nu mai poate controla secretele și deciziile personale.
La acest nivel, tematica delirant paranoidă se combină
cu trăirea pierderii limitelor sinelui nuclear în cadrul
fenomenelor xenopatice de transparență și influență.
Cu aceasta ne plasăm însă la un alt nivel al patologiei
sinelui, într-o formă specială de delir, îndepărtat de
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
varianta standard de la care s-a plecat.
C. Delirul în depresie și manie
Problematica tulburărilor de personalitate se corelea-
ză cu delirul senzitiv relațional și cu cel de persecuție,
deoarece tematica acestora se plasează la nivelul
relațiilor interpersonale, așa cum se desfășoară acestea
în contextul vieții sociale curente. Trăirea depresivă
și maniacală își are centrul de greutate în perturbarea
dispoziției afective, care implică în primul rând protosi-
nele și sinele nuclear situațional. Și doar secundar sinele
metareprezentațional evaluativ și instanța persoanei
prin care subiectul se raportează efectiv la celălalt, la
ceilalți. Atât în depresie, cât și în manie, pe lângă modi-
ficările biopsihice privitoare la inhibiția sau dezinhibiția
instanțelor instinctiv-afectiv-comportamentale și a
bio-psiho-ritmului, avem și o poziționare atitudinală
a subiectului în raport cu lumea în general și cu sine.
Aceasta constă într-o resimțire și evaluare a sinelui ca
energie, capacități, valoare etc. Dar în ambele cazuri
relaționarea cu alții e în plan secund. Raportarea la
situații e profund perturbată de disfuncția sinelui nu-
clear. Depresivul iese din situaționalizare, nu participă
la ceea ce e prezent, se repliază pe trecut. Maniacalul se
lansează dincolo de un prezent situațional minuscul și
fragmentar spre un viitor atoateposibil. Depresivul se
resimte și se evaluează ca anergic, incapabil, vinovat,
fără viitor. Dar pentru el ceilalți nu mai contează ca
persoane de relaționare. Ei au rost, doar, eventual,
pentru a-l condamna pe merit. La fel, pentru mania-
calul lansat în proiecte fantastice, ceilalți nu contează
prea mult; ei pot fi mijloace de utilizat sau instanțe
care să îl admire.
Raportarea subiectului la sine și la alții așa cum derivă
ea din perturbarea sinelui metareprezentațional, care
este și el implicat, secundar, în starea psihopatologică
depresivă și maniacală, poate alimenta teme delirante
„congruente“, care derivă din poziționarea specifică față
de lume și de sine din aceste trăiri. Trecerea de la opinia
consubstanțială modificării patologice a dispoziției la
afirmarea explicită a unei tematici delirante presupune
depășirea unui prag și implicarea mai substanțială a sinelui
metareprezentațional. Nu e vorba de gravitate în gene-
ral, deoarece formele accentuate de depresie pot evolua
cu depersonalizare și anestezie afectivă sau cu inhibiție
stuporoasă nedelirantă; iar formele grave de manie se
pot manifesta cu agitație coleroasă sau confuzie. Aceste
aspecte au fost înregistrate și comentate de psihopatologia
clinică clasică germană(40), de interpretarea psihopatolo-
gică fenomenologică a psihozelor(41) și sunt menționate
în actuala dezbatere de psihopatologie clinică(42). Pragul
care e depășit în variantele delirante este cel al tematizării,
de care e responsabil sinele metareprezentațional. Senti-
mentul de nimicnicie sau de vinovăție ajunge în situația
în care nu mai e trăit doar ca dispoziție afectivă, ci într-o
modalitate ce poate și se cere a fi formulată discursiv, ca
o temă care uneori e absurdă: „Sunt cel mai incapabil om
din istoria Europei de la începutul cruciadelor până în pre-
zent“, „sunt vinovat de criza mondială“. Universul tematic
25
psihopatologie
congruent cu depresia este mai vast decât cel sugerat de
trăirea nemijlocită, deoarece discursivitatea narativă poate
împrumuta teme care circulă în mentalitățile publice și
în literatură. Desigur, trăirea nemijlocită e punctul de
pornire. Dar formularea împrumută deseori elemente din
contextul cultural. Subiectul poate formula, în delirul său,
că „va trăi o eternitate pentru a suferi infinit, vinovăția sa
fiind incomensurabilă“. Ideea de eternitate poate zace în
fiecare om, dar ea este vehiculată mai explicit de doctri-
nele religioase. Formularea într-un delir de ruină poate
viza o catastrofă pentru întreaga comunitate, și nu doar
pierderea avuției proprii. Tema bolii, care are și ea formule
culturale, se poate combina cu cea a vinovăției, subiectul
fiind convins de faptul că are SIDA și a contaminat întreg
orașul. Ideea negării funcționării organelor este și ea o temă
discursivă, și nu o trăire nemijlocită. Formularea prezenței
unui delir depresiv congruent, doar în împrejurări în care
subiectul afirmă o marcată incapacitate sau vinovăție, fără
a îndeplini criteriile lui Jaspers, trebuie făcută cu precauție.
Depresivul se simte lipsit de viitor, iar boala gravă, fiind
un drum spre moarte, poate fi adoptată tematic ca fiind
un pas important în această direcție. Preocuparea hipo-
condriacă, corelată mai mult sau mai puțin cu anxietatea,
poate parcurge însă toate instanțele de trăire specifice
sinelui metareprezentațional: anxios fobică, obsesivă,
prevalentă, delirantă. Poate exista un delir hipocondriac
fără depresie. Și cu depresie, cu preocupare prevalentă, și
nu delirantă față de boală. Deși psihopatologia depresivă
poate modifica evaluarea sau considerarea propriei stări
și poziții în lume, mutația pe orbita delirului presupune
un salt specific. În acest sens, ideea lui Jaspers se poate
menține, însă doar până la un punct. Depresia, la fel
ca dezvoltarea prevalențială ce se dezvoltă la persoane
dizarmonice cu o stimă de sine neechilibrată, evoluează
în direcția delirului și se poate intersecta cu acesta. E
de presupus însă că, în ambele cazuri, pentru a intra în
starea delirantă propriu-zisă, se produce o ruptură, un
salt pe o altă orbită, care înseamnă intrarea în universul
specific al delirului.
În spiritul comentariului de mai sus nu ar exista o
diferență între depresivul ce delirează pe teme con-
gruente – vinovăție, nimicnicie, ruină, hipocondrie,
negație – și depresivul care delirează cu tematica
senzitivă sau paranoidă. Desigur, se cere ca tematica
senzitivă și paranoidă să aibă o formă și intensitate
delirantă. Simplele impresii senzitiv relaționale tran-
zitorii nu pot fi etichetate ca delir. Diferențele între
temele delirante de vinovăție și persecuție ar consta,
probabil, în valențele „stilului atribuțional“, în sensul
studiilor lui Bentall.
Pentru mania delirantă, problema s-ar pune, în mare,
la fel. O diferență ar consta în aceea că în cazul maniei
un rol mai important îl joacă constanța convingerilor.
Afirmațiile megalomane fantastice spontane nu sunt
un argument pentru delir. Dimpotrivă, constanța
unei tematici de abilități deosebite, invenție, identi-
tate excepțională etc. subliniază mai clar chiar decât
în depresie intrarea pe o altă orbită psihopatologică
decât cea generată de dispoziția afectivă. De altfel,
26
experiența clinică indică, în cazul temelor delirante
megalomane, oscilații ale intensității dispoziției mani-
acale, fără dispariția completă a delirului nici în stările
hipomaniacale sau ușor depresive. Problema tematicii
senzitive și paranoide s-ar pune, la fel ca în depresie,cu
specificul că ea este interpretată, uneori congruent
până la un punct, ca corelată cu preocuparea pentru
propria valoare, „ceilalți“ fiind considerați invidioși.
Comentariul de mai sus privitor la relațiile dintre
tulburarea dispoziției afective și delir – în primul rând
delirul cu tematică congruentă – are în vedere structura
ierarhizată a sinelui. Depresia și mania exprimă în
primul rând tulburări ale protosinelui și sinelui nuclear
situațional. Delirul este în primă instanță o patologie
la nivelul sinelui metareprezentațional. În ansamblu,
sinele fiind unitar și funcționând sub cupola persoanei,
interferențele sunt firești. Dar problema care se ridică
e una de ordin mai general. Deși psihismul persoanei
este o realitate unitară, el constă, pentru fiecare om,
din articularea a două planuri: moștenire biopsihică,
ce se afirmă în om și care e mai viguroasă la nivelul
protosinelui și a sinelui nuclear, și dimensiunea antro-
pologică, care cuprinde atât instanța persoanei, cât și a
sinelui metareprezentațional și nuclear situațional; iar
prin intermediul acestuia, se adâncește în protosinele
corporal, care e puternic impregnat biologic. La nivelul
articulației dintre aceste două planuri se joacă drama
psihopatologiei, care tradițional a fost etichetată ca
problematică a psihozelor endogene(43).
Comentarea delirului congruent și incongruent din
depresie și manie nu a avut în vedere și eventuala
prezență a fenomenelor de transparență‑influență,
care deseori sunt invocate pentru identificarea epi-
soadelor schizoafective(44). Aceasta, deoarece problema
reprezintă un aspect special al psihopatologiei corelate
delirului ce va fi comentat separat. Corelația dintre
patologia dispozițională și cea delirantă se extinde
însă mult dincolo de episodul depresiv major și de cel
maniacal. Paranoia, înțeleasă în tradiția lui Kraepelin,
a fost constant asociată cu tulburarea bipolară. Iar
psihanaliza a încercat chiar să comenteze mecanisme
etiopatogenice apropiate prin „regresia“ la aceleași
niveluri ale dezvoltării. S-a remarcat constant, până în
prezent, corelația apropiată dintre patologia delirantă
paranoidă și depresie, faptul fiind precizat și în criteriile
de diagnostic pentru cercetare din ICD-10(45). Pe de altă
parte, cercetările lui Bentall și ale școlii engleze acceptă
apropierea dintre aceste două entități, sugerându-se că
diferențierea o face stilul atribuțional, care depinde mai
mult de personalitatea prealabilă(46). Prezența depresiei
e constant întâlnită la cazuistica în care preocuparea
prevalentă se prelungește cu una delirantă, așa cum e
hipocondria sau tulburarea dismorfic corporală.
D. Delirul primar
Problematica delirului primar a fost prezentată clar
și pregnant de Jaspers în Psihopatologia sa, atât ca for-
mă, cât și ca semnificație. El a sintetizat comentariile
în această direcție ale psihopatologiei din secolului al
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
XIX-lea(47) și a pus bazele unei ample dezbateri, odată
cu afirmarea incomprehensibilității sale, atât ca mo-
dalitate de instalare, cât și din punctul de vedere al
conținutului.
Delirul primar (d.p.) în varianta sa standard are
următoarele caracteristici (48): se instalează într-un
timp relativ scurt, prin succesiunea a două secvențe.
Inițial apare o „dispoziție delirantă“, în care subiectul
resimte „că se întâmplă ceva“ important, dar nelămurit,
care-l privește, apoi brusc, printr-o „percepție“ deli-
rantă, care este corectă formal și banală, se clarifică
tema delirantă(49). Aceasta e absurdă, nu are legătură
comprehensibilă cu împrejurările și prezintă toate
caracteristicile specifice delirului: certitudine indis-
cutabilă, convingere totală, rezistență la argumente,
imposibilitate în perspectiva convingerilor culturale.
Acest scenariu comportă variații prin intensitatea, dura-
ta și complexitatea perioadei pregătitoare de dispoziția
delirantă și prin modalitatea instalării convingerii, care
se poate realiza și printr-o evocare mnestică, o intuiție
sau o iluminare. Se consideră că apariția „momentu-
lui fecund“ al instalării bruște a delirului e pregătită
subteran o vreme mai îndelungată, iar după instalarea
sa, tematica delirantă se consolidează în timp ce se
sistematizează. Este vorba deci de un „proces psiho-
patologic“ incomprehensibil, care afectează și schimbă
structura personalității. Acest „proces psihopatologic“ a
fost considerat apoi ca „momentul fecund“ al instalării
psihozelor, mai ales a schizofreniei.
Dispoziția delirantă („Wahnstimmung“ în germană)
este o stare subiectivă deosebită, în care pacientul are
sentimentul că „se întâmplă ceva important care-l
privește“, dar nu își poate da seama ce. Senzația e de
modificare globală, „atmosferică“, a întregii situații
și ambianțe(50), percepția formală a obiectelor nefiind
perturbată. Sentimentul e de neobișnuit, straniu, nefa-
miliar, neclar. Dar în același timp evenimentul apare ca
important, cu o evidentă trimitere spre subiect, care se
simte vizat de ceea ce se întâmplă. Lucrurile percepute
își pierd caracterul banal și firesc, totul devine semni-
ficativ și gravitează în jurul persoanei, care devine un
centru pasiv în jurul căruia totul se învârte. Această
pasivitate și invadare a subiectului de către elemen-
tele percepute ale ambianței - ce devin purtătoare de
semnificații ascunse - diferențiază dispoziția delirantă
de trăirea din anxietatea propriu-zisă. În anxietatea
simplă, subiectul e într-o stare de așteptare tensionată,
iar lumea din jur rămâne structurată spațial, își păs-
trează semnificații stabile, planând doar amenințarea
unui pericol ce încă nu s-a precizat. Desigur, anxietatea
e deseori prezentă în dispoziția delirantă. Deși, alteori,
sentimentul poate fi de elație, ca în așteptarea unui
miracol. Autorii clasici nu citează însă decât marginal
sentimentul de derealizare, deși sentimentul de nefa-
miliaritate cu ambianța este esențial, întreținând un
fel de perplexitate.
„Centralitatea“, în sensul sentimentului pe care îl
are subiectul, că este în centrul a ceea ce se întâmplă,
că toate au o semnificație ascunsă care îl privesc, e un
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
aspect important al trăirii. Ea se însoțește de pasivitate,
de impresia că e invadat de semnificații ambigue, că nu
mai poate ține situația sub control, că lumea percepută
nu mai poate fi ținută la distanță și controlată printr-
o selecție și ierarhizare a importanței semnificațiilor.
E trăită o destructurare a câmpului perceptiv, iar
subiectul pasiv se află la discreția semnificațiilor ce-l
invadează(51,52).
Dispoziția delirantă nu e o tulburare perceptivă în
sensul resimțirii anormale a formei și semnificației
obiectelor percepute, ci o afectare a structurii de an-
samblu a câmpului perceptiv, care se desfășoară în aria
semnificației perceptive, globale, resimțită pasiv. Un
fenomen până la un punct similar e prezent în trăirea
senzitivă în care subiectul se simte în centrul atenției
celorlalți. Dar în acest caz esențială e raportarea la
alții, la interesul țintit al acestora pentru subiect.
Un alt fenomen psihopatologic care e intim legat de
dispoziția delirantă și uneori o poate contamina sau
prelungi este sentimentul de „referință“(53). Acesta
constă în impresia sau convingerea că anumite aspecte
determinante ale ambianței perceptive au o semnificație
deosebită pentru subiect, pentru moment sau recurent:
o anumită culoare, un ton muzical, anumite numere,
obiecte, scheme etc., se relevă de pe fondul perceptiv
și se impun ca purtătoare a unor mesaje speciale
pentru subiect. Simptomele de referință devin mai
complexe dacă se referă la alți oameni. Gesturile, mi-
mica, comportamentul, expresiile altora apar ca având
semnificații deosebite. Cele spuse de o altă persoană
pot fi resimțite ca având o semnificație dublă, una
explicită și cea de a doua constând dintr-un mesaj se-
cret, neprecizat, criptic, adresat totuși în mod special
subiectului. Oricum, lucrurile și oamenii „se referă“ în
mod special la el. Faptul este resimțit și la emisiunile
TV în raport cu emisiunile radio sau cu cele tipărite
în ziare. Trăirile de referință sunt mai precise și preg-
nante decât „atmosfera“ delirantă, în care impresia e
doar că se întâmplă ceva ce privește subiectul. De aceea
s-a și vorbit despre „delirul de referință“, în măsura
în care se acordă un înțeles mai larg temei delirante.
Totuși, cadrul delirant senzitiv referențial comentat
de Kretschmer este destul de puțin conturat tematic.
Derealizarea, senzitivitatea și referința sunt trăiri
și modificări psihopatologice la nivelul ansamblului
câmpului perceptiv care gravitează în jurul dispoziției
delirante.
Trecând la al doilea pas pe care-l comportă delirul
primar, cel al percepției delirante, aceasta are sens doar
în cadrul procesului în curs, ca moment de marcare a
schimbării. S-a insistat asupra lipsei de legături între
percepția în cauză și conținutul delirului. De exemplu,
pacientul percepe un câine negru și brusc este convins
că e bolnav de cancer incurabil sau percepe trecând o
mașină roșie și înțelege brusc că a fost ales șeful mafiei
internaționale. Această lipsă de legătură semnificativă
a făcut ca de la început delirul primar să fie plasat
în aria psihopatologiei schizofrene. Dar faptul că în
declanșarea și întreținerea delirului hipersemnificarea
27
psihopatologie
percepției poate juca un rol important e o problemă
mai amplă. Fenomenele de referință indică existența
unui strat al percepției în care semnificația joacă un rol
mai mare decât forma percepției, care poate fi o simplă
senzație – miros, zgomot – sau poate fi banală – un
zâmbet obișnuit, un anumit ton al vocii, un număr, un
cuvânt etc. Hipersemnificarea unor percepții extrase
din context joacă un rol în elaborarea delirurilor mono-
tematice, fapt studiat intens în ultimii ani după cerce-
tările lui Kapur, subliniindu-se importanța disfuncției
dopaminergice în acest proces(54,55,56). Tema se leagă de
concepția lui Maher(57) asupra „experiențelor anormale“
(„anormalous experience“) în dezvoltarea convingerii
delirante, dar ea ne îndepărtează de delirul primar și
de schizofrenie. Ceea ce caracterizează delirul primar
este tocmai legătura abruptă între o percepție lipsită de
semnificație deosebită și clarificarea și asertarea unor
convingeri delirante absurde, fără legătură cu situația
actuală și generală a subiectului. În delirul sistematizat
monotematic se pot reface direcțiile legăturilor cu lanț
cauzal. De exemplu, între tulburarea perceptivă minoră
a feței altuia în delirul Capgras și tema substituirii; sau
în interpretarea hipersemnificantă a unui gest detașat
de context în delirul de gelozie. În delirul primar avem o
destructurare, o prăbușire de arhitectonică, care perturbă
din temelii pozițiile și distanțele structurii situaționale,
așa cum anunța deja dispoziția delirantă.
Instalarea bruscă a delirului primar se poate realiza
nu doar prin percepția delirantă, ci și prin amintire
delirantă, prin intuiție și iluminare a conștiinței.
Aceste aspecte au fost menționate deja de Jaspers
și s-au menținut până la sinteza psihopatologică a
lui Schneider, fiind prezente și în actualele sinteze
semiologice, Scharfetter(58), Sims(59). În cazul amin-
tirii delirante, un fapt de memorie este actualizat și
investit cu o nouă semnificație, care argumentează
tema delirantă. În cazul intuiției delirante, clarificarea
ideii delirante se produce direct, fără a se sprijini pe
percepție sau memorie, ci „de nuovo“, echivalent cu un
act de inspirație, ca în cazul unui act creator. Și aceste
cazuri sunt pregătite de o dispoziție delirantă. Dar co-
mentariile tradiționale nu o consideră la fel de intensă
ca în cazul percepției delirante. Jaspers amintește și
o modificare de conștiință deosebită, hipervigilă și
eventual expansivă, care poate ocaziona unele desco-
periri sau fixări ideatice delirante. Din cauza faptului
că scenariul clasic al unei dispoziții delirante tulburate
nu e totdeauna evident în intuiția delirantă, Schnei-
der nu a mai inclus-o alături de percepția delirantă în
cazul delirului primar, care este acum considerat un
simptom deosebit de important, fiind enumerat printre
simptomele de prim rang din schizofrenie.
Trăirile-cheie ale declanșării delirului primar în mă-
sura în care includ și intuiția, și iluminarea conștiinței
ridică însă o altă problemă. Și anume corelația fenome-
nului cu trăirile normale ale inspirației și convertirii.
Jaspers, ca filosof existențialist, a fost favorabil acestei
interpretări, ce a fost ulterior ignorată. Ea este însă
reluată recent de neofenomenologie și cognitivism.
28
Existența spontană la om a unor „idei intruzive“ diver-
se este dovedită prin cercetările efectuate în direcția
patologiei obsesive. Apariția spontană și bruscă a unei
idei ce reprezintă o soluție pozitivă pentru o preocupare
în direcția rezolvării unei probleme teoretice este și
ea studiată experimental de psihologia creativității(60).
Fenomenologia analizează cum, în viața curentă, omul
de multe ori se sustrage din preocupările curente – le
pune între paranteze – pentru a face loc contemplației
și meditației, sau unor gânduri noi și interesante ce i
se impun. Studiile detaliate făcute asupra creativității
arată că unele momente ale sintezei creative au multe
asemănări cu trăiri ce se regăsesc în schizofrenie și ma-
nie. Faptul e subliniat și în corelație cu trăirile pick pe
care Maslow le considera un principiu de normalitate.
Unii autori recent sugerează chiar că unele momente din
trăirea schizofrenă ar putea fi echivalate cu metodologia
filosofică a epoché-ului, propusă de fenomenologia lui
Husserl, ca metodă fecundă de filosofare(61).
Delirul primar a fost considerat de Jaspers un mo-
ment fecund și specific pentru delirul adevărat. Iar
tradiția psihopatologică l-a clasificat ca un fenomen
specific psihozei sau schizofreniei. Această semnificație
ar rezulta din destructurarea bruscă a psihismului și
mutarea funcționării sale pe o orbită inferioară, mai
simplă, delirantă, psihotică.
Modelul delirului primar a rămas, de la Jaspers până
în prezent, o temă pentru studii cazuistice și conside-
rente teoretice, el fiind unul din indicatorii manifestării
psihozei. Din punct de vedere practic, problema dificilă
a fost dificultatea de a-l identifica cu certitudine. În
forma sa standard, delirul primar durează puțin și e
greu de surprins. Într-o formă mult relaxată, el nu
mai corespunde definiției. De exemplu, delirul sen-
zitiv referențial al lui Kretschmer gravitează în jurul
dispoziției delirante, dar lipsește momentul convertirii
bruște spre o idee absurdă. El se poate menține multă
vreme cu simptome de referință, dar fără să se poată
tranșa asupra „imposibilității conținutului“. Tocmai de
aceea Kretschmer l-a plasat în zona unui continuum.
Se ridică problema relației delirului primar cu simp-
tome cert schizofrene de tipul dezorganizării. Sau
apropiată de schizofrenie, cu supravegherea intimității.
Instalarea bruscă a unei tematici absurde, incompre-
hensibile apropie delirul primar în varianta sa standard
de lipsa de coerență și logică a dezorganizării. Această
apropiere poate fi susținută mai ferm dacă se interpre-
tează dispoziția delirantă și fenomenele de referință ca
relaxări sau dezorganizări ale arhitectonicii perceperii
ambianței. Dezorganizarea psihică ar apărea atunci ca
având și ea faze intermediare, prin relaxarea funcției
„coerenței centrale“ în diverse direcții ale funcționării
psihismului și cu diverse intensități. Același lucru
poate fi comentat în legătură cu simptomatologia de
transparentă influență, care necesită însă o abordare
separată.
Se cere, cu această ocazie, subliniată ideea care a
fost susținută de unii autori(62), că starea de dispoziție
delirantă nu poate fi considerată nici ca ținând de delir,
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
nici de halucinații; ea ar face parte dintr-o tulburare
psihică de fond, dintr-o „supă primitivă“ din care
derivă ulterior și delirul, și halucinațiile. O astfel de
abordare are importanță deoarece trimite la raportarea
intențională a subiectului la situație. Existența normală
se desfășoară prin rezolvarea de situații problematice.
În realizarea acestora, subiectul e implicat în inte-
riorul și pe fundalul unui ansamblu structurat prin
situații problematice de diverse amplori și cu diverse
obiective, prin care el se raportează la lume. Or, aces-
te structuri au o expresie și în raportarea actuală la
situație. Aceasta se cere a fi structurată ca spațiu, for-
mă, semnificație și interrelație. Destructurarea acestei
raportări situaționale poate conduce la stări de tipul
dispoziției delirante și al fenomenelor de referință, pe
care subiectul le trăiește cu pasivitate și „centralitate“
crescută. Adică, în sensul că el nu mai monitorizează
realitatea, că aceasta se năpustește asupra sa.
Având multiple legături posibile cu variate deficiențe
și disfuncții psihice ce se petrec în psihoze, delirul
primar poate fi un indicator al acestora. De aceea el a
fost presupus și căutat și în psihozele monotematice.
O observație clasică e cea a lui Kolle(63) care, studiind
la un interval de timp cazurile diagnosticate de Krae-
pelin ca paranoia, a găsit că doar puține păstrează
acest diagnostic. Multe din ele au devenit cu timpul
schizofrenii, parafrenii și mai puține psihoze mani-
aco-depresive. Ele rămâneau în cadrul psihozelor,
având un debut printr-un „proces psihopatologic“
dezorganizant. Reluând subiectul pentru cazuistica
delirurilor sistematizate monotematice și a tranziției
dintre preocuparea prevalentă și delirul propriu‑zis,
putem rămâne și în prezent la sugestia depășirii unui
prag, a „mutării pe altă orbită“, propriu-zis delirantă.
Dar e greu ca acest prag să fie indicat prin delirul pri-
mar în varianta standard. Acesta poate fi considerat,
doar într-un sens general, ca „pragul psihozei“. De
exemplu, în cazul depresiei cu delir congruent, trece-
rea spre tematizarea delirantă propriu-zisă presupune
și ea un prag care nu este în acest caz manifestarea
efectivă a delirului primar. Rămâne deci problema pe
care delirul primar o ridică, cea a pragului psihozei,
care se plasează în interiorul psihismului persoanei la
nivelul articulării moștenirii bio-psihice cu edificarea
structurilor cu specific antropopsihic. Și, la articularea
dintre instanța metareprezentațională a psihismului
și cea a psihismului nuclear, situațional.
E. Delirul și stările oneiroide
Apropierea dintre psihoze și vis a fost făcută de psihi-
atria romantică a secolului al XIX-lea. Tot în acea vreme
(1845), J. Moreau de Tours corela tulburările mentale
de tip oneiroid cu consumul de substanțe psihoactive.
El scria în „Du hachis et l’aliénation mentale“, citat de
Granger(64): „Am ajuns să accept pentru delir o natură
psihologică nu doar analoagă, ci absolut identică cu
cea a visului“. Psihopatologia clinică a descris încă din
acea perioadă stările confuzo-onirice – „delirium“ – ca
distincte de delir – „delusion“. În secolul XX, H. Ey
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
și-a construit concepția psihopatologică după modelul
jacksonian, comentând faptul că starea psihopatolo-
gică presupune absența unui nivel superior de sinte-
ză psihică, care permite desimplicare și evidențierea
unor niveluri inferioare. Visul, care în mod normal e
„ascuns“ și „acoperit“ de somn, era un bun exemplu.
Totuși, Ey plasează patologia delirantă nu la nivelul
disoluției „câmpului conștiinței actuale, ci la cel al
perturbării persoanei“(65). În termeni actuali e vorba
de referirea la două niveluri distincte ale structurii
ierarhice a sinelui. Visul emerge din instanța protosi-
nelui în articularea sa cu sinele nuclear situațional și
metareprezentațional. Iar delirul se plasează direct la
nivelul sinelui metareprezentațional și al articulărilor
sale cu instanța persoanei. Delirul include o tematică
ce se referă la soluția pentru o situație problematică,
afirmă o evaluare a poziției subiectului în raport cu alții
și cu sine, aducând în scenă narativitatea. Visul nu are
în structura sa aceste elemente.
Starea de vis implică subiectul în evenimen-
te împreună cu alții, derulându-se în plan subiectiv
metareprezentațional, pe fondul detașării de ambianță
și de situațiile problematice actuale. În raport cu angaja-
rea efectivă în astfel de situații care afectează subiectul
corporal-spațial, în vis spațialitatea este condensată,
lipsită de profunzime. Lipsește un univers de semnifi-
care discursivă și explicită, chiar dacă apar secvențe de
comunicare. Trăirile din vis au frecvente semnificații
simbolice și pot fi deseori încărcate afectiv; derularea
lor se face într-un plan scenic, astfel încât se apropie de
universul reprezentărilor – și halucinațiilor – vizuale,
fără a implica de obicei celelalte simțuri. În orice caz,
protosinele, sinele nuclear și în general sinele nu sunt
resimțite prin înrădăcinarea lor într-o corporalitate care
să permită o trăire similară delirului dermatozic.
În psihopatologie, trăirile oneiroide se manifes-
tă predominant în stări de delirium, condiționate
de suferințe organic cerebrale, pe fondul reducerii
vigilității conștiente, a capacității de discriminare per-
ceptivă și a orientării spațio-temporale și situaționale.
Starea oneiroidă poate fi trăită ca dedublând realitatea
percepută situațional sau chiar interferând cu aceasta;
pe acest fond sunt posibile false interpretări și trăiri
halucinatorii. Atitudinea predominantă a subiectului
e de neînțelegere, stupefacție.
Trăirile oneiroide au caracteristici „experiențiale“,
ele referindu-se la o raportare particulară globală față
de situație, la fel ca în depersonalizare, dispoziția de-
lirantă sau trăirile de referință. Dar interferența între
acestea și starea oneiroidă se cer analizate, deoarece
vin din direcții diferite. Dispoziția delirantă se plasează
la nivelul articulării între sinele nuclear situațional și
cel metareprezentațional, pe când starea oneiroidă, la
nivelul articulării între protosine și sinele situațional,
implicând desigur și restul suprastructurii psihice.
Starea oneiroidă și-a păstrat poziția în dezbaterea
pe marginea delirului, mai ales în perspective în care
acesta era cotat ca o plasare a subiectului într-o altă
lume, personală, paralelă cu lumea comunitară. Aceasta
29
psihopatologie
era ideea lui Bleuler privitoare la autism și ea a fost
dezvoltată de fenomenologi ca Binswanger și însușită
de clinicieni ca Ey, cu trimitere la schizofrenie. O astfel
de abordare nu răspunde însă suficient la întrebările
ce le ridică „delirul standard“.
F. Delirul și psihopatologia percepției:
halucinațiile
Delirul se organizează în instanța sinelui
metareprezentațional cu referință la o situație pro-
blematică pentru subiect, ca poziție a sa în aceas-
tă situație, în raport cu lumea, alții și sine. Trăirea
situațională directă acută nu este prin ea însăși un fapt
delirant, dar poate exprima momentul intrării în delir.
Percepția e o funcție psihică, ce exprimă receptarea
ca formă și semnificație a informației actuale ce se
oferă subiectului și e selecționată de acesta. În acest
sens, psihopatologia percepției poate doar genera sau
susține tematica delirantă, care în final poate ajunge
la discursivitatea relatării. De aceea s-a făcut mereu
o distincție de principiu între trăirile psihopatologi-
ce actuale și delirul constituit. Totuși, halucinațiile
însoțesc frecvent acest delir de-a lungul timpului(66,67).
Comentariul psihopatologic presupune la acest nivel
o analiză pe etape.
În delirul sistematizat monotematic a fost mereu
invocată o tulburare perceptivă, în sensul iluziei sau
al perceperii patologice, dar hipersemnificantă a unui
detaliu detașat din context, care nu mai este sinteti-
zat și evaluat corect, constituind astfel o „experiență
anormală“. Pornind de la acesta, inferența rațională
construiește ipoteze interpretative care sunt accep-
tate apoi ca și convingeri. De exemplu, în sindromul
Capgras, ar fi perturbată perceperea feței altora, care
nu mai e însoțită ca în cazul persoanelor familiare de
emoție și sentimentul de familiaritate(68). În delirul
de gelozie, anumite comportamente și expresii ale
partenerului sunt decupate din context, hipersem-
nificate și interpretate patologic. La fel s-ar petrece
cu receptarea schemei corporale și cu imaginea de
sine în dismorfofobie, cu percepțiile interoceptive în
hipocondrie, cu perceperea expresivității sociale și
lingvistice a celorlalți în delirul senzitiv relațional etc.
Această referință la distorsiunea percepției menține
însă o corelare și influențare reciprocă între convin-
gerea delirantă și receptarea datelor actuale, deoarece
o preocupare prevalentă sau delirantă selecționează
de obicei informațiile și de la început e pregătită să le
interpreteze deformat.
În cealaltă variantă extremă, cea a instalării unui delir
primar, tulburările perceptive sunt de asemenea direct
implicate, dar altfel. Prima fază este cea a dispoziției deli-
rante în care ambianța este percepută în mod neobișnuit,
datele perceptive sunt marcate de o semnificație speci-
ală, care „anunță că ceva i se va întâmpla subiectului“.
E vorba însă de o perturbare globală „atmosferică“, a
perceperii întregii situații, ce nu se referă la obiectele
percepute ca formă și semnificație. Specifică este ne-
familiaritatea, stranietatea situației, care uneori poate
30
aluneca în direcția derealizării, alteori poate fi marcată
mai mult de o tensiune anxioasă de așteptare. Trecerea
bruscă spre delir se face de obicei printr-o percepție
pregnantă, ce reprezintă cheia ce relevă semnificația
temei delirante. Un alt nivel îl reprezintă trăirile de
referință, în care elemente perceptibile ale ambianței se
reliefează deja din atmosfera vagă și globală; iar aceste
date perceptive sunt resimțite ca având o semnificație
specială pentru subiect, sunt încărcate de un mesaj
special, dar neexplicit. Aceste percepții nu pot fi numite
halucinații în sens strict și nici delir în sens strict, făcând
parte din ceea ce Berrios a numit „supa primordială din
care se nasc halucinațiile și delirul“. Totuși, deseori se
vorbește în aceste cazuri de un delir de referință. Și alte
simptome dintre cele de prim rang Schneider au acest
statut. Așa sunt trăirile de transparență‑influentă, de
exemplu ghicirea sau inserția gândirii. Ele pot fi însă
ușor transferate, prin interpretare, în aria delirului.
Halucinațiile auditive comentative și dialogante despre
subiect sunt oficial plasate în aria halucinațiilor. Ele
activează însă – împreună cu alte fenomene ca ecoul
gândirii și pseudohalucinațiile – discuția privitoare la
„plasarea trăirilor în spațiul interior sau exterior“ al
psihismului, așa cum e el delimitat la nivelul sinelui
nuclear relațional în raportarea sa la alte persoane.
În raportarea la situațiile actuale, subiectul are la
dispoziție structura sa psihică ierarhizată, memoria
și reprezentarea de ansamblu a lumii și a sinelui, ce e
depozitată în psihismul său. El întâmpină realitatea
dată cu această interioritate la care informația actu-
ală oferită de percepții se referă constant. Universul
informativ interior se prezintă subiectului cu ocazia
rememorărilor, reprezentărilor, a narațiunilor biografice
și în trăirea visului. Visul ce se petrece sub protecția
somnului e o trăire reprezentațională, în care subiectul
se resimte implicat în evenimente și situații variate,
împreună cu alți oameni. În măsura în care trăirile
oneiroide sunt receptate pe un fond de relativă vigilitate
poate apărea o interferență între „situaționalitatea
specifică a instanței oneiroide“ și situaționalitatea
efectivă. Stările oneiroide trăite vigile se manifestă
predominant ca halucinații vizuale.
Revenind la raportarea curentă a subiectului, la
situațiile problematice ce se desfășoară în cadrul per-
ceptiv actual, e clar că informațiile obținute prin
sistemele senzoriale sunt identificate, evaluate și uti-
lizate în comparație cu fondul de cunoștințe existent
al subiectului și corelate cu parametrii situației date.
Aceste informații actuale pot fi uneori vagi, situație
în care configurarea perceptivă e mult influențată
de imaginarul personal. Aceasta e și situația din pa-
reidolii, când câmpul perceptiv e lax, ca de exemplu
la vederea norilor sau a fundului unei cești de cafea.
Ceea ce s-a numit halucinație funcțională poate invoca
acest mecanism. Pe un fond informativ nestructurat,
de exemplu zgomotul unei mașini ce trece, subiectul
are o percepție halucinatorie structurată, adică aude
voci de persoane ce i se adresează. Acest model poate
fi extins la o serie de halucinații gustative, olfactive,
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 Tabelul 1 Tematica delirantă
Structuri practico-teoretice persoană socio-valorică
știinţa
eroi de naraţiune
sine ideal
(fiinţe intermediare)
narativitate biografică
sine meta‑reprezentaţional
inferenţa raţională imaginară
autoevaluare
poziţionare atitudinală sine nuclear situaţional, protosine
cutanate, intero‑ și proprioceptive, sexuale etc. Pre-
textul informativ real, dar vag structurat ocazionează
o organizare perceptivă halucinatorie.
Comentariul de până aici a urmărit articularea feno-
menului halucinator cu alte fenomene psihopatologice.
Halucinația a fost însă corelată și cu tulburări neuro-
logice în cazul „halucinozelor“, produse prin suferințe
la nivelul organelor de simț, al sistemului nervos de
transmisie și de integrare. În cazul unei patologii în
care halucinațiile ocupă un loc preeminent, această
perspectivă nu trebuie ignorată. Iar uneori, disfuncția
perceptivă de tip halucinator poate fi evaluată nu ca
secundară sau contextuală, ci ca primară în raport cu
instalarea și afirmarea delirului.
În concluzie, între convingerea delirantă și patologia
perceptivă există o strânsă corelație. Aceasta derivă
din faptul că delirul, în esența sa, se raportează la felul
în care subiectul trăiește o situație problematică ce îl
privește. Iar orice situație se articulează, în anumite
momente ale sale, cu perceperea lumii date. Dar delirul
se desfășoară în plan metareprezentațional, chiar dacă
punctul său de plecare și de întreținere e situațional
concret. Tulburarea perceptivă halucinatorie propriu-zi-
să însoțește delirul în acest plan metareprezentațional,
formând un cuplu ce are în spate realitatea instanței
sinelui metareprezentațional, ca subiect al delirului ha-
lucinator. Distincția între trăirea actuală și funcționarea
unui subiect metareprezentațional al sinelui delirant
- înțeles ca personaj metareprezentațional - ar fi un
aspect important în modelarea teoretică a delirului.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
influenţarea culturală a delirului
universul discursurilor culturale
tema delirantă
nivel al elaborării tematice
a discursului delirant
supraveghere
pasivitate
senzitivitate, euforie maniacală, depresie
G. Tematica delirantă (tabelul 1)
și discursivitatea delirului
Tematica delirantă are în centrul ei o raportare
aparte a subiectului față de lumea sa cultural umană,
față de alții și față de sine. Delirantul se simte implicat
într-o situație în care e poziționat excentric, rigid și
decontextualizat: „Sunt vinovat de toate războaiele
lumii“, „sunt bolnav de SIDA și am infestat întreg
orașul“, „sunt persecutat de mafia“, „am descoperit
religia religiilor“, „sunt urmașul lui Napoleon“ etc.
Tematizarea, evidențierea unei teme care plasează
subiectul într-un posibil și/sau real discurs, e esențială
pentru circumscrierea delirului. Tematica are însă
două aspecte. Dacă o trăire psihopatologică nu ajunge
la o variantă tematizabilă, ea se plasează în marginea
delirului standard. De exemplu, în depresie poate
predomina simptomatologia ce implică protosinele
și sinele nuclear situațional, situație în care se mani-
festă prin inhibiție și bradipsihie generalizată, prin
desituaționalizare cu repliere pe trecut. La acest nivel,
autodeprecierea, vinovăția, sentimentul de inutilitate
și preferința pentru moarte sunt deja prezente, dar nu
ocupă primul plan al stării psihopatologice, în sens de
„tematică“ delirantă. Dar e posibil ca planul sinelui
metareprezentațional să fie mai intens implicat, ceea ce
se evidențiază prin tematizare. Depresivul delirant se
simte acum vinovat pentru toți copiii ce mor de foame
pe lume, e convins de ruina și nefericirea generală, ast-
fel încât își implică familia într-o sinucidere colectivă
pentru a o scăpa de chinuri, sau se consideră bolnav
de cancer incurabil, care-l va chinui o eternitate etc.
31
psihopatologie
La fel, în manie pot predomina dezinhibiția și ta-
hipsihia generalizată, cu trăirea unor prezenturi frag-
mentate, deschise spre un viitor atoateposibil. Dar
pe lângă această afectare a protosinelui și sinelui
nuclear situațional se poate afirma și o convingere în
descoperirea unor soluții pentru criza mondială sau
ascensiunea subiectului la conducerea ONU, pentru
rezolvarea păcii universale. Diferența între simpla trăire
sau poziționare depresivă de tip vinovăție și convinge-
rea tematizată într-un delir de vinovăție este uneori
ușor de diferențiat, iar alteori e dificilă. Există desigur
zone mai ambigue în care evidențierea și etichetarea
prezenței unui delir congruent depresiv sau maniacal
sunt mai delicate și se cer cu grijă argumentate. Oricum,
trăirea depresivă poate fi nedelirantă; iar un delir de
vinovăție poate fi prezent cu o componentă redusă a
inhibiției, bradipsihiei și decontextualizării specifice.
Diferența între depresia trăită și cea delirantă o face
tematizarea delirantă.
Aceeași problemă apare și în cazul atitudinii de
suspiciune. Aceasta e definitorie pentru tulburarea de
personalitate paranoică, care resimte în toate situațiile
și din partea tuturor atitudini ostile, interpretări
neadecvate, tendință la sabotare, complot împotriva
sa etc., fapt care-l face să nu mai aibă încredere în
nimeni. Astfel de persoane se pot angaja în dezvoltări
prevalențiale cu punct de plecare reactiv, centrate fiind
de o idee supraevaluată. În cazul delirului paranoid,
subiectul este absorbit însă de o temă delirantă ce con-
stă în convingerea că alții i-au făcut sau îi vor face un
rău. Temă care-l capturează, de care e dominat, la care
aderă rigid și decontextualizat, fără posibilitatea unor
perspective interpretative alternative. Poziționarea
suspicioasă a paranoidului s-a fixat acum în planul
discursiv, secund, metareprezentațional al tematicii
delirante, care e relatabilă într-un discurs.
O temă delirantă este trăită și expusă de către pacient
nu neapărat sistematic, ci prin secvențe expresive, ce pot
fi sistematizate într-o formulare de către diagnostician.
Sau pot fi eventual narate sintetic și explicit de către
alții, care cunosc îndeaproape pacientul. Preocupările
recente ale cognitivismului privitoare la elaborarea
delirului diferențiază între doctrina „periferică“ a
„experiențelor anormale“ și cea „centrală“ a tulburării
proceselor metacognitive de elaborare a delirului prin
perturbarea procesului inferențial, așa cum ar fi „saltul
spre concluzie“ și „stilul atribuțional“ distorsionat.
Precum și prin nerespingerea și lipsa de reevaluare
a unei ipoteze deviante deja fixată. Nu trebuie însă
ignorat că în toate aceste dezbateri e vorba de fapt de
„tema delirantă“. Expresia de convingere delirantă are
sens dacă nu se are în vedere aspectul său tranzitiv,
care e etichetat de obicei ca idee delirantă. Noțiunea
de idee este însă extrem de plurisemică, așa încât mai
operațională ar fi expresia de temă. Tema delirantă se
referă însă întotdeauna la poziția subiectului – în cadrul
unei situații problematice – în raport cu lumea, alții și
sine. Ea implică o poziționare atitudinală a subiectului,
un punct de plecare, o „teză“. S-ar putea vorbi deci de
32
o temă-teză delirantă. Poziționarea subiectului care
se manifestă într-o temă-teză evidențiază în primă
instanță raportarea sa generală față de problema dată,
fapt pe care fenomenologia îl comentează ca aspect
„noetic“. Acesta s-ar exprima prin formule ca: „sunt
persecutat de….“, „sunt vinovat pentru…“, „sunt genial
pentru că“….“ am descoperit faptul că…“, „identitatea
mea adevărată este…“. Celălalt aspect „noematic“ în
formularea fenomenologică se referă la conținutul unei
teme ce poate specifica: cine și de ce mă persecută…,
de ce sunt vinovat și care sunt consecințele... etc.
Ambele aspecte noetico-noematice constituie tema-
teză delirantă.
Din perspectiva circumscrierii delirului printr-o
temă (teză), o problemă delicată și dezbătută e cea
a trăirilor ce exprimă criza limitelor sinelui nuclear
situațional. Acestea sunt invocate ca „simptome de prim
rang Schneider“. Simptome ca, de exemplu, „alții îmi
cunosc gândurile“, „mi-au impus gânduri care nu sunt
ale mele“ exprimă în primul rând trăiri nemijlocite și
nu tematizări. Totuși, tema intervenției xenopatice,
a acțiunii nemijlocite a altora asupra instanței deci-
zionale intime este destul de conturată. Chiar și cei
care nu consideră că aceste trăiri subiective exprimă
direct o stare delirantă acceptă că delirul se conturează
de îndată ce ele sunt interpretate ca acțiune a „cuiva“,
prin „anumite metode“ asupra psihismului.
O primă problemă a tematizării în delir se pune la
nivelul articulației dintre trăirile ce se desfășoară pre-
dominant la nivelul sinelui nuclear situațional – ca cele
din depresie, manie, experiențele anormale din delirul
monotematic, fenomenele de prin rang Schneider – și
cele ce se petrec în planul sinelui metareprezentațional,
care evaluează, judecă, interpretează, tematizează. Un
alt aspect al problemei temei delirante apare la nivelul
articulării sinelui metareprezentațional cu instanța
persoanei socio-valorice. La acest nivel subiectul își
desfășoară viața de zi cu zi, organizată prin statute
și roluri sociale și participă la viața comunitară prin
intermediul instituțiilor și al felului în care umanitatea
respectivă cunoaște și își reprezintă lumea. Subiectul e
acum angrenat în practici sociale, așa cum ar fi practica
muncii, cea administrativă, educativă, medicală, poli-
tică, științifică, artistică, religioasă. Subiectul trăiește
ca integrat în diverse rețele și comunități sociale, își
articulează propria cunoaștere și reprezentare despre
lume cu cea a altora și participă la rezolvarea unor mul-
tiple situații problematice care-l privesc, colaborând
în permanență cu alții. Suspiciunea paranoidului ce a
fost menționată mai sus se desfășoară în acest context.
Tematica delirantă interferează cu acest plan al
vieții socio-culturale în variate incidențe. De exemplu,
structura practico-teoretică a medicinei din cultura în
care subiectul trăiește se poate reflecta în tematica
hipocondrică: delirantul poate fi convins că e bolnav
de EBOLA și a infestat toate continentele. El se poate
considera reîncarnarea lui Iisus sau Budha, se poate
considera dirijat de la distanță prin vrăji sau calcula-
toare, se poate crede iubit de staruri de televiziune etc.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 Tabelul 2
Manifestări psihopatologice la nivelul ierarhiei sinelui și persoanei în cadrul deficienţei
coerenţei centrale și a intenţionalităţii

tulburare de personalitate schizoidă,

deficienţa coerenţei centrale persoana socio-valorică
schizotipală reacţie prevalenţială

sine ideal

reprezentare abstractă sistematizată a lumii Sine metareprezenţional autobiografic delir sistematizat monotematic,
personale metanoetic metacognitiv deliruri cu diverse tematici paranoidie

supraveghere, interpretare delirantă a

tulburări formale de gândire și vorbire
simptomelor de prim rang Schneider

simptome de prim rang Schneider sine nuclear situaţional delir primar

depersonalizare corporală,
apatie, sine corporal, protosine delir corporal depersonalizant
deficit de intenţionalitate

Această perspectivă socio-culturală se cere avută în
vedere și atunci când apar deliruri în sfera religioasă.
Religia e un fenomen cultural comunitar prin care
e vizată transcendența ca ființă. Ea se bazează pe
credințe, invocă narațiuni mitologice, e organizată
prin ritualuri și susține comuniunea comunitară.
Raportarea la universul religios nu s-a bazat, de la
începuturile ei și până în prezent, pe raționalitate.
Ea presupune dependența de comunicarea omului cu
ființele supranaturale. În acest domeniu, psihopato-
logia se manifestă, ca peste tot, prin deficitul psihic
care face ca trăirile și comportamentul să fie excentric,
decontextualizat, excesiv, rigid. Un indice de patologie
e perturbarea relaționării concomitente și alternativă
cu ceilalți oameni în viața de zi cu zi. Sau impregnarea
acestei vieți cu problematica religioasă, dincolo de
echilibrul firesc. Comunicarea cu divinitatea poate
evidenția sentimente de dependență, dirijare, mesaje
personale etc. Dar indicele unei tematici delirante în
domeniul credinței religioase e scoaterea acesteia din
contextul ei specific de vizare a transcendenței în ca-
drul structurilor instituționale și amestecul cu viața
de zi cu zi. Delirantul care îl abordează pe Dumnezeu îl
mută în biserică în registrul unei relații interpersonale
metareprezentaționale sărăcite.
În apropierea universului religios se desfășoară
credințele populare în vrăji, farmece etc. La acest
nivel, la fel ca în cel al credințelor religioase, acțiunea
xenopatică își găsește ușor explicații.
Delirul poate avea o tematică de invenție. Și în acest
caz, cunoștințele științifice reale ale unei culturi date
sunt scoase din contextul lor, simplificate și incluse în
poziționarea personală de inventator al delirantului.
Tematica se poate referi la un domeniu profesional în
care subiectul are relative cunoștințe. Dar ea poate fi și
de ordin general, ca de exemplu descoperirea leacului
cancerului, a unui perpetuum mobile etc. O variantă
specială apare atunci când ansamblul concepției per-
sonale despre lume este schematizat într-un sistem
teoretic pe care subiectul îl prezintă ca o descoperire
personală, fapt ce apare în patologia schizofreniei
dezorganizate.
În delirurile care se articulează cu viața comunitară
a persoanei, tematica se degajă din preocupările co-
munitare suprapersonale. Acestea sunt simplificate
și formulate ca o problematică personală, dezvoltată
la nivelul sinelui metareprezentațional, biografic,
autonoetic. Ea se referă totdeauna la o poziționare
atitudinală a subiectului în raport cu lumea, alții și sine.
La nivel metareprezentațional, pe lângă interferențele
raționale riguroase, intervine tot timpul și imaginarul,
deoarece se operează mereu cu situații posibile. În
plus, concepția despre sine a subiectului și instanța
sinelui ideal se formează pentru fiecare subiect și prin
prelucrarea modelelor pe care le oferă eroii ideali ai
culturii și societății. De la eroii de poveste și mit la cei
din istorie sau la celebritățile contemporaneității, toți
sunt încorporabili în sinteza sinelui ideal. Tematica
delirantă îl încorporează, de asemenea, atât în scenariul
temei delirante, cât și în nararea acesteia.
Tematica delirantă poate fi formulată mai mult sau
mai puțin explicit de către delirant. Dacă ea îi apare

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

33
psihopatologie
clar subiectului, sinele metareprezentațional poate
constitui un discurs elaborat în această direcție, în
care subiectul e desigur eroul principal. Ca personal
de narațiune delirantă, subiectul poate intra în relații
cu diverși eroi ai vieții socio-culturale, „ființe interme-
diare“ pe care el nu le-a cunoscut personal, cu care a
intrat în contact prin reprezentările culturii. La acest
nivel narativ poate interveni, odată cu imaginarul, și
confabulația. Prezentarea de către subiect a tematicii
sale delirante într-un discurs poate deveni confabu-
latorie, fantastică.
Există gradații între planul unei trăiri nemijlocite,
care nu e încă clar formulată tematic – depresivă,
senzitiv relațională, de pasivitate – și planul tematic
structurat, ce se exprimă mai mult sau mai puțin ex-
plicit, influențând conduita subiectului și apoi planul
unui discurs organizat în jurul temei delirante, ce
poate fi mai mult sau mai puțin sistematizat, eventual
confabulat și fantastic. În măsura în care tematica de-
lirantă se organizează discursiv, ea își are locul în plan
metareprezentațional ca orice narațiune biografică. În
acest sens, ea poate fi parțial distinctă de sinele nuclear
situațional, de trăirile actuale diverse ale subiectului.
În anumite perioade ea poate cuprinde centrul trăi-
rilor actuale, în alte perioade ea se poate detașa mai
mult sau mai puțin sau se poate chiar încapsula. În
acest sens s-a vorbit clasic de „dubla contabilitate“ a
delirului parafren. În același sens se poate desfășura
terapia cognitivă în delir, în direcția mutării sale în
plan secund, ca o parte a sinelui biografic ce poate fi
controlată la fel ca orice episod din biografie.
H. Expresivitatea delirului și
schizofrenia lui Bleuler
Schizofrenia a fost decupată ca boală la începutul
secolului XX, Kraepelin reunind mai multe entități
descrise în sec. al XIX-lea sub denumirea de demență
precoce. Tulburările grupate de Kraepelin erau doar
parțial psihoze delirante, iar numitorul comun introdus
de el a fost debutul la vârste tinere și evoluția nefavo-
rabilă spre o formă specială de deterioare cognitivă.
Denumirea de schizofrenie a dat-o Bleuler prin cartea
sa din 1911, propunând și o concepție psihopatologică.
Aceasta (69) invocă manifestarea în primă instanță a
unor simptome primare ce constau dintr-o relaxare
a asociațiilor de idei, abulie cu ambivalență, tocire
afectivă și retragere autistă (=cei patru A). Simptomele
primare ar elibera simptomatologia secundară care se
referă și la un delir halucinator special.
Concepția lui Bleuler a persistat multă vreme, mai
ales la autorii francezi, ca Minkowski (70) de Cleram-
bauld, până la sinteza lui Ey din anii '70. În această
tradiție bleuleriană, patologia delirantă era considerată
secundară și particulară. După publicarea DSM-III în
1980 s-a impus o caracterizare predominant delirantă a
schizofreniei, cu referință la simptomele de prim rang
ale lui Schneider. Importanța în schizofrenie a simp-
tomatologiei dezorganizante s-a menținut însă. După
1980, ea a fost distribuită inițial între forma pozitivă
34
și cea negativă de schizofrenie, pentru a fi comentată
apoi ca o dimensiune distinctă de școala britanică (Ri-
dell). Ea e, de asemenea, explicit adusă în discuție de
echipa lui Frith, ca o patologie comună schizofreniei,
autismului și obsesionalității, prin perturbarea funcției
„coerenței centrale“. În prezent suntem în fața mai
multor concepții concurente privitoare la schizofrenie,
una din ele fiind cea a lui Bleuler(71).
Dimensiunea negativă și cea dezorganizantă a schi-
zofreniei acoperă cel mai bine înțelegerea schizofreniei
în sensul în care aceasta a fost circumscrisă de Bleu-
ler (schizofrenia bleuleriană). Dimensiunea pozitivă
(productivă) a schizofreniei, la rândul ei, nu poate fi
redusă la o variantă de delir, aspectul cel mai specific
fiind reprezentat de simptomele de prim rang Schnei-
der. Acestea, ce e drept, se corelează destul de strâns
cu fenomenele de supraveghere, iar prin intermediul
acestora, cu paranoidia.
Din perspectivă psihopatologică, spre deosebire de
perspectiva clinică, problema specificului schizofreniei
nu constă într-o anumită configurație semiologică,
etiopatogenetică și de teren. Psihopatologic ar interesa
în primul rând: ce structură funcțională adaptativă
normală este perturbată și în ce manieră? Pusă altfel,
problema depășește domeniul „simptomatologiei nucle-
are“. Căci orice simptomatologie e presupusă a deriva
din perturbarea unei modalități normale adaptative
și creative a funcționării psihismului persoanei. Ceea
ce se perturbă specific în schizofrenie, cel puțin în
înțelegerea bleuleriană a acesteia, nu e ceea ce stă
la baza delirului. Adică, nu e poziționarea sinelui în
raport cu lumea, alții și sine, așa cum se exprimă ea în
discursivitatea sinelui metareprezentațional, stând la
baza unei tematici delirante.
În prezent, cea mai comprehensivă conceptualizare
a tulburărilor specifice din schizofrenia bleuleriană se
poate face avându-se în vedere o deficiență importantă
a funcției „coerenței centrale“ și a intenționalității
bazale, care îi este corelată. Coerența centrală este
considerată o funcție care ar asigura sinteza structural
ierarhizată a funcționării psihice la toate nivelurile și în
toate direcțiile. Ea pornește de la un centru intențional
autoelaborat, implicând pe parcurs o delimitare în raport
cu un context. Intenționalitatea ar susține, pornind
din zona centralității, un câmp dinamic delimitat și
structurat, în interiorul căruia se manifestă; ea schițează
un proiect și-l susține energetic spre finalizare. Aces-
te caracteristici formale, deși sunt intim corelate cu
conținutul tematic al trăirilor – de exemplu delirante
–, au și o manifestare specifică pe care simptomatologia
schizofreniei dezorganizate și deficitare o evidențiază.
În cazul schizofreniei bleuleriene, delirul este marcat
de această simptomatologie.
Tulburările dezorganizate și ale deficitului de
intenționalitate se manifestă la toate nivelurile sinelui
și persoanei, exprimându-se prin simptome specifice.
Pe lângă faptul că manifestările delirante cu diverse
tematici – paranoidă, erotomană, dismorfofobică, hi-
pocondriacă etc. - sunt marcate în cazul schizofreniei
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
bleuleriene de tulburările formale de exprimare, defi-
citul coerenței centrale conduce și la trăiri și manifes-
tări care se apropie de variante standard ale delirului.
Clasică deja este dezbaterea din jurul simptomelor de
pasivitate din simptomele de prim rang Schneider,
care deseori sunt considerate deliruri bizare, dar și alte
manifestări pot avea acest statut. Astfel, de exemplu,
depersonalizarea corporală de la nivelul protosinelui,
deși e o trăire directă, e uneori interpretată ca un fel
de delir și, la fel unele sisteme abstracte care rezumă
reprezentarea lumii personale a subiectului.
În continuare se va trece în revistă, pe scurt, această
simptomatologie (tabelul 2).
În ceea ce privește delirul propriu-zis, referința
rămâne la varianta sa standard. În cazul schizofreniei
bleuleriene vom întâlni două particularități: 1. expri-
marea deosebită a unor deliruri cu tematică standard;
2. manifestări cvasidelirante specifice. Vom începe cu
acest ultim aspect.
1. Manifestări cvasidelirante în cadrul simp-
tomatologiei specifice schizofreniei bleuleriene
din cauza deficitului coerenței centrale.
■■ La nivelul protosinelui, principala trăire specifi-
că e depersonalizarea corporală cu devitalizare.
Principalele simptome constau din perceperea
deformată a limitelor corpului, modificări ale
aspectului, sentiment de metamorfoză corporală,
cenestopatii. Se mai pot adăuga: anergie, apatie,
anhedonie, lipsa motivației, sentiment de fragmen-
tare a sinelui corporal, de anulare a corporalității,
răceală și nerezonare afectivă, indiferență. E destul
de caracteristic sentimentul de gol, de vid psihic,
care poate alterna cu angoasa, ambele alunecând
spre nimicnicie. Aceste trăiri pot fi incluse în
tematici delirante specifice.
■■ La nivelul sinelui nuclear situațional, pe lângă
vidul sufletesc și indiferența deja menționate,
se manifestă ansamblul simptomelor de prim
rang Schneider, care semnifică criza limitelor, a
identității cu sine și a sentimentului „agenției“ la
acest nivel. Înțelese inițial ca trăiri nemijlocite, se
menționează că ele se pretează ușor la interpretări
și elaborări delirante de acțiune xenopatică. De-
lirul primar poate fi considerat o variantă limită
a psihopatologiei la acest nivel; în cazul acestuia,
criza centrului și a limitelor din structura sinelui
nuclear ce se manifestă prin dispoziția delirantă și
trăirile de referință se soluționează prin cristaliza-
rea bruscă a unui delir absurd, incomprehensibil,
caracteristic pentru schizofrenia bleuleriană.
■■ La nivel metareprezentațional, privitor la instanța
sinelui, care e creuzetul elaborării și manifestă-
rii delirului ca fapt psihopatologic, deficiența
coerenței centrale are puține lucruri specifice,
afară de modalitățile particulare de manifestare a
acestuia datorate tulburările expresive, semantice
sau conceptuale. Ar putea fi totuși menționată
în marginea delirului paranoid, care e cel mai
des întâlnit în schizofrenie, simptomatologia
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
de supraveghere. Aceasta își are un început în
trăirile senzitiv-relaționale reactive și un alt ca-
păt în fenomenele de transparență‑influență, în
care se prelungește. Supravegherea patologică
exprimă prăbușirea arhitectonicii distanțelor
interpersonale intrapsihice, între polul intimității
și cel public oficial. De asemenea, la acest nivel
se pot reflecta modificările psihice de ansamblu
produse prin deficitul coerenței centrale, cum ar
fi depersonalizarea și tendința spre abstractizare.
Delirul paranoid din schizofrenia bleuleriană este
unul abstract, instanțele persecutorii aparțin unor
sfere îndepărtate, pericolul nu vine de la persoane
concrete, apropiate sau cunoscute; persecutorii
sunt frecvent entități devitalizate, mecanice, totul
se petrece într-o atmosferă de răceală afectivă etc.
■■ La nivelul persoanei, deficiența coerenței centrale
se exprimă prin simptomatologia tulburărilor de
personalitate schizoidă și schizotipală, eventual
prin trăsăturile pe care le evidențiază studierea
schizotipiei. Cercetările în ceea ce privește spectrul
autismului infantil au arătat o frecvență crescută
la rudele de gradul întâi a profesiilor de inginerie
și a preocupărilor matematice abstracte.
2. Tulburări ale exprimării semantice și logico-
matematice în deficiența coerenței centrale. În
perspectiva deficienței coerenței centrale, delirul, în
măsura în care e prezent, apare în primul rând marcat
de dezorganizarea exprimării. Dezorganizarea se ma-
nifestă atât în plan motivațional comportamental, cât
și ideo-verbal, ca o deficiență a evoluției sintetice spre
un rezultat, spre îndeplinirea scopului sau transmiterea
mesajului. Faptul poate fi urmărit cel mai pregnant
din perspectiva funcțiilor executive. Dezorganiza-
rea poate fi urmărită ca o deficiență a desfășurării
unui discurs – sau narațiuni – care intenționează să
transmită un mesaj. Semiologia prezintă de obicei
tulburările cursului gândirii și vorbirii, care interfe-
rează cu desfășurarea elaborării și transmiterii unei
informații. Se menționează barajul gândirii, mentismul,
gândire și vorbire stereotipă, manieristă, hiperelabo-
rată, circumstanțială, eliptică și hiperconcretă, vagă
și tangențială, digresivă, incoerentă.
Aceste simptome au la bază și tulburări gramaticale
și logice. Gândirea și vorbirea pot deveni incompre-
hensibile. Importante sunt mai ales tulburările în
plan semantic: semnificația unor cuvinte și expresii
este utilizată neobișnuit ca decupare și sens; ele pot
avea pentru subiect o semnificație specială, idiosin-
crazică; pot fi introduse neologisme sau simboluri cu
semnificație neobișnuită. Toate aceste tulburări fac ca
exprimarea comunicantă să fie ciudată, bizară, uneori
cu alură misterioasă și în genere puțin comprehensivă.
Un delir, chiar dacă are o tematică precisă, poate avea
în schizofrenie o astfel de exprimare.
Un alt aspect exprimă perturbarea coerenței centrale
în planul de semnificare a logosului. O semnificație
generală este în mod normal trăită și prezentată sintetic
printr-o echilibrată conjuncție între nivelul concret
35
psihopatologie
și cel abstract, fapt care acum se perturbă. Adeziunea
de un nivel brut al concretului coexistă cu ancorarea
în abstracții vagi. Preocuparea și adeziunea față de
abstracții necomunicabile sintetice, se pot reflecta
și în manifestarea tematicii delirante, conjugându-se
cu depersonalizarea. În delirul schizofren paranoid,
subiectul se raportează deseori la entități abstracte,
iar propria persoană e redusă la un corp devitalizat
și automat.
În conjuncție cu aceste fenomene e și tendința la
sistematizare abstractă, care a fost comentată de
Minkowski ca geometrizare a gândirii. Subiectul scoate
în evidență peste tot simetrii, organizează mental
cunoștințele în sisteme pe care le ordonează în ju-
1. Lăzărescu M. Nirestean A. Tulburările de personalitate. Iași: Ed. Polirom, 2007.
Bibliografie
2. Lăzărescu M. Psihiatrie, Sociologie, Antropologie. Timișoara: Ed. Brumar, 2002.
3. McAdams DP. Personal Naratives and The Life Story. In:Oliver PJ, Richard WR,
Lawrence AP (eds).Handbook of Personality. New York, London:The Guilford Press,
2008, 242-264.
4. Carr D. Time, Narrative and History. Bloomington: University of Indian Press, 1986.
5. MacIntyre A. Tratat de morală. După virtute. București: Ed. Humanitas, 1998.
6. Ricoeur P. Soi-meme comme un autre. Paris: Ed. Seuil, 1990.
7. Ricoeur P. De la text la acţiune (eseuri de hermeneutică II). Cluj: Ed. Echinox, 1999.
8. Lăzărescu M. Eseu despre fiinţele intermediare. Oradea: Ed. de Vest, 1994.
9. Harre R. The logical basis of psychiatric meta-naratives. In: Man Cheug Chung,
KWM Fulford, Graham G (eds) Recovering schizophrenia. Oxford University Press,
2007.
10. Philips J. Schizophrenia and the narrative self. In Tilo Kircher and Antony david
(eds) The Self. Cambridge University Press, 2003, 319-335.
11. Gallanger S. Self narrative in schizophrenia. In Tilo Kircher and Antony david (eds)
The Self. Cambridge University Press, 2003, 336-357.
12. Mischel W. Shoda Y. Ayduk O. Introduction to personality:toward an integrative
science on the person (8 th ed). New York, Willey, 2008.
13. Lăzărescu M. Introducere în psihopatologia antropologică. Timișoara, Ed. Facla,
1989.
14. Blankenburg W. Wahn und Perspektivität. Stuttgart: Ed. Emke, 1991.
15. Jaspers K.General Psychopathology. Baltimore and London:The John Hopkins
University Press, 1997.
16. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungwahn. Berlin: Ed. Springer, 1966.
17. DSM-IV-TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, four edition,
Washington: American Psychiatric Association, 1994.
18. Ey H. Bernard P. Brisset C. Manual de Psychiatrie. Paris:Ed. Masson, 1974.
19. Munro A. Delusional Disorder. Paranoia and related illness. Cambridge University
Press, 2006.
20. Freeman D. Bentall R. Garety Ph. Persecutory Delusion. Oxford University Press,
2008.
21. Leonhard K. Akcentierte Persönlickeiten. Berlin: Verlag Volk und Gesundheit, 1968.
22. Wiggins JS. Trobst KK. The Field of interpersonal behaviors. In Perwin AL. Johns OP
(eds). Handbook of Personality. New York: Guilford Press, 1999, 653-870.
23. Lăzărescu M. Tulburările de personalitate în perspectiva continuumului, a relaţiilor
interpersonale și a modelului circumplex. În Nireștean A. (ed) Tulburările de
personalitate – interpretări doctrinare și condiţii de comorbiditate. Târgu Mureș:
Ed. Universităţii, 2006.
24. Wilson DR. Cory GA. The Evolutionaru Epidemiology of Mania and depression.
Lewinston, Queenston, Lampeter:The Edwin Mellen Press, 2007.
25. Lăzărescu M. Bazele psihopatologiei clinice. București: Ed. Academiei Române,
2010.
26. Petrilowitsch N. Abnorme Persönlickeiten, Basel: Ed. Karger, 1960.
27. Lăzărescu M. Bumbea O. Patologie Obsesivă. București: Ed. Academiei Române,
2008.
28. Harler S. Self-proces and developmental psychopathology. In Cichetti D. Cohen DJ.
Developmental Psychopathology. Ed. John Wiley &Sons Inc. vol. I, 2006, 370-418.
29. Tyrer P. Seivewright H. Johnson T. The core elements of neurosis:mixed anxiety
depression (cotymia) and personality disorder. In J Personality Disor, 2003;
17(2):129-138.
30. Bentall RP, Kinderman P. Moutoussis M. The role of self-esteem in paranoid
delusions: the psychology, neurophysiology, and development of persecutory
beliefs. In Freeman D. Bentall R. Garety Ph. Persecutory Delusion: Oxford University
Press, 2008, 143-174.
31. Phillips KA. The Broken Miror Understanding and treating body dysmorphic
disorder. Oxford University Press, 2005.
32. Morris M. Delusional infestation. In Brit J Psychiat 1991; 159 Suppl.14, 83-87.
33. Cash ThF. Pruzinsky Th. Body Image. New York, London:The Guilford Press, 2003.
34. Lhermitte J.L’image de notre corps. Paris: Ed. Nouvelle Revue Critique, 1939.
35. Halmi KA.Anorexia Nervosa and bulimia nervosa. In Martin A.Valkman FR (eds)
Lewis Child and adolescent psychiatry. Wolterkluwer, 2007, 592-602.
36. Pope HG, Philips KA, Oliverdia R. The Adonis Complex. A Touchstone Book. New
York, London: Published by Simon &Schuster, 2003.
36
rul unui centru abstract, voind parcă să oprească o
tendință centrifugă la împrăștiere, de dispersie. Acest
fenomen poate conduce la rezumarea cunoașterii și
reprezentarea lumii personale într-o schemă abstractă,
care e prezentată ca un sistem propriu de înțelegere a
realității, echivalentul unei teorii științifice globale.
Astfel de sisteme sunt uneori considerate ca echiva-
lentul unui delir. Deși în acest caz nu e prezentă nici
o situație problematică definibilă în raport cu care
subiectul să-și afirme poziția sa față de lume, alții și
sine. Într-un fel general, se poate totuși accepta că
sărăcirea psihismului rezumă acum într-un sistem
abstract raportarea globală a subiectului la situația
existenței sale în lume în general. n
37. Freeman D. The assessment of personality ideation. In Freeman D. Bentall R. Garety
Ph.(eds) Persecutory Delusions. Oxford University Press, 2008, 23-52.
38. Brüne M.Textbook of Evolutionary Psychiatry. Oxford University Press, 2008.
39. Lăzărescu M. Teoria minţii și psihopatologia. În Revista Română de Psihiatrie, vol.
XIII, nr. 1, 2011:1-6.
40. Schneider K. Klinische Psychopathologie. 15 Aufl. Stuttgart, New York: Ed. georg
Thieme, 2007.
41. Tatossian A.Phenomenologie des Psychoses. Paris: Ed. Masson, 1979.
42. Goodwin FK, Jamison KR.Manic-depressive Ilness. Oxford University Press, 2007.
43. Lăzărescu M. Tulburarea bipolară în perspectiva psihopatologiei. Doctrina
evoluţionistă și fenomenologia existenţialistă I. Revista Română de Psihiatrie, vol.
XIII, Nr.1;2011:13-20.
44. Marneros A. Akiskal HP. The overlap of affective and schizophrenic spectrum.
Cambridge Univ Press, 2007.
45. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria
for research. WHO Geneva, 1993.
46. Bentall R. The paranoid self. In Kircher T.David A (eds) The Self, Cambridge Univ
Press, 2003, 293-318.
47. Berrios GE. The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since
nineteenth century. Cambridge University Press, 1996.
48. Walker C. Delusion: what did Jaspers really say? In Brit J Psychiat 1991; vol. 159,
suppl. 14:94-103.
49. Mellor CS. Delusional perception.In Brit J Psychiat 1991; vol. 159, suppl.14: 104-107.
50. Berner P. Delusional atmosphere. In Brit J Psychiat 1991, suppl.14: 88-93.
51. Conrad K. Die Beginende Schizophrenie. Stuttgart: Ed.Georg Thieme, 1958.
52. Raballo A. et al. Self-centrality, psychosis and schizophrenia: a conceptual review.
Acta Biomed 2006; 77:33-39.
53. SCAN, Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, WHO, Geneva, 1992.
54. Kapur J. Psychosis as a state of aberrant salience a framework for linking biology,
phenomenology and pharmacology in schizophrenia. In Am J Psychiat 2003;160, 13-23.
55. Gerrans Ph. Mad scientist or unreliable autobiographers? Dopamine dysregulation
and delusion. In Broome MR, Bartolotti (eds) Psychiatry as Cognitive Neuroscience.
Oxford University Press 2009, 151-169.
56. Walter H.Spitzer M. The cognitive neuroscience of agency in schizophrenia. In
Kircher T.David A (eds).The Self. Cambridge University Press.2003:436-444.
57. Maher BA. Anomalous experience and delusional thinking: the logic of
explanations in Delusional Beliefs (eds, Oltmans TF and Mahler BA), Ed. Wiley and
Sons,1988, 15-33.
58. Scharfetter Ch.General Psychopathology, Cambridge University Press, 1980.
59. Oyebode F. Sims Symptoms in the mind. An introduction to Descriptive
Psychopatologie. Elsevier, 2008.
60. Jackson M. The clinician illusion and benign psychosis. In MC Chuang, KWM
Fulford, Graham G (eds). Recovering schizophrenia. Oxford University Press,
2007:235-254.
61. Abramowitz JS. Obsesive-compulsive disorder. Hogrefe Huber Publishers, 2006.
62. Depraz N. Putting epoche into practice:schizophrenic experience as illustrating
the phenomenological exploration of consciousness. In Fulford B. Morris K, Sadler
J, Stanghellini G. (eds). Nature and Narative. Oxford University Press, 2003, 171-186.
63. Berrios GE. Delusion as „wrongbeliefs“; a conceptual history. In Brit J Psychiat 1991:
vol.159, suppl.14, 6-13.
64. Kolle K. Psychiatrie, Stuttgart: Ed. Thieme, 1985.
65. Granger B. Les substances hallucinogens. In Fenelon S. Cambier J. Widlocher D
(eds) Hallucinations regard croises. Paris;Ed.Mason 2002:213-224.
66. Ey H. Des idees de Jackson a un modele dinamique en psychiatrie. Toulouse: Ed.
Reclamă PS42(3)0102
Radamente, Privat, 1973.
67. Ey H. Traite des hallucinations. Paris: Ed. Masson, 1973.
68. Fenelon G. Cambier J. Widlocher D. Hallucinations, regards crises. Paris: Ed. Masson, 2002.
69. Cristodoulou GN. (eds) The Delusional Misidentification Syndromes. Basel: Ed.
Karger, 1986.
70. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Berlin: Ed. Julius Springer, 1923.
71. Minkowski E. Schizophrenia. București: Ed. Trei, 1997.
72. Berrios GE. Schizophrenua and acute transient psychotic disorders. In Gelder MG,
Andreasen NC, Lopez-Ibor J. New Oxford Textbook of Psychiayrie, Oxford Univ
Press 2003:367-449.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
37
 perspective

Mecanisme neurobiologice
ale prevenţiei recăderilor
bazate pe mindfulness
în patologia adicţiilor
Prevention neurobiological mechanisms of relapses
based on mindfulness in addictions pathology

Cristina Hudiţă1, Abstract Rezumat

Gabriela
Hendoreanu2,
Mihaela A.
Petrache3,
Bogdana E. Lazăr
1. Medic primar psihiatru,
C.E.T.T.T. „Sf. Stelian“, București
2. Medic primar psihiatru,
C.E.T.T.T. „Sf. Stelian“, București
3. Medic specialist psihiatru,
C.E.T.T.T. „Sf. Stelian“, București
Addiction has generally been characterized as a chronic
relapsing condition; predicting the relapse process has
been a primary research goal and treatment target for the
past 30 years. Craving and the negative affect are strong
predictors of the relapse process. A recently developed
behavioral treatment, Mindfulness-Based Relapse Prevention
(MBRP), was designed to target experiences of craving and
negative affect and their roles in the relapse process. Those
randomized to MBRP, as compared to those in a control
group, demonstrated significantly lower rates of substance
use and greater decreases in craving following treatment
and MBRP may affect numerous brain systems and may
reverse, repair, or compensate for the neuroadaptive changes
associated with addiction and addictive behavior relapse.
Keywords: addiction, mindfulness,
relapse, craving, prevention
Adicţia este definită ca boală cronică, cu recăderi și
remisiuni, anticiparea recăderilor fiind un element
important al cercetărilor, studiilor și tratamentelor
în domeniul adicţiilor în ultimii 30 de ani.
Ca factori implicaţi au fost identificaţi craving‑ul și
afectul negativ. Un nou model de terapie cognitiv-
comportamentală recent dezvoltate pentru
tratamentul dependenţelor este și prevenţia recăderilor,
bazată pe practicarea mindfulness (Mindfulness-Based
Relapse Prevention – MBRP); în urma analizei studiilor
s-a observat atât o rată mai scăzută de consum la
cei care urmau acest tip de terapie, cât și modificări
cerebrale care să compenseze neuroadaptarea
cerebrală din cadrul patologiei adictive.
Cuvinte-cheie: adicţie, mindfulness,
recădere, craving, prevenție

Prevenția recăderilor bazată pe practica mindfulness Un nou model de terapie cognitiv-comportamentală

are ca țintă craving‑ul și afectul negativ și rolul pe care
acestea le au în reluarea consumului de substanțe sau a
jocului patologic de noroc folosind elemente ale terapiei
cognitiv-comportamentale și integrând și meditații
mindfulness.
Adicția este definită ca boală cronică, cu recăderi și
remisiuni, recăderea fiind procesul de reluare a unui
comportament adictiv după o perioadă de abstinență sau
de consum moderat.
Înțelegerea și anticiparea recăderilor au reprezentat un
element important al cercetărilor și studiilor în domeniul
adicțiilor în ultimii 30 de ani. Doi factori și-au demon-
strat implicarea, și anume craving‑ul și afectul negativ.
Craving‑ul este experiența subiectivă a dorinței și nevoii
imediate de a consuma substanța sau de a juca și este un
factor de predicție al reacutizării patologiei. Afectul nega-
tiv este reprezentat de sentimentele negative subiective,
dezvoltate ca răspuns la stimuli interni sau externi.
Rolul lor a fost investigat recent și în contextul studiilor
neurobiologice, identificându-se diferențe ale structurilor și
funcțiilor cerebrale care anunță recăderile, craving‑ul, simp-
tomatologia afectivă negativă la pacienții cu dependențe.
recent dezvoltate pentru tratamentul dependențelor este
și prevenția recăderilor bazată pe practicarea mindfulness
(Mindfulness-Based Relapse Prevention – MBRP), modelul
fiind folosit anterior pentru durere cronică și depresie.
MBRP are ca scop creșterea conștientizării triggerilor
externi și către procesele cognitive și afective pentru a
crește abilitățile pacienților de a le tolera. Pacienții învață
să-și observe emoțiile, stările de disconfort emoțional,
craving‑ul, fără să reacționeze prin consum. MBRP pune
accent pe acceptarea tuturor experiențelor, inclusiv a celor
neplăcute, pacienții învățând să-și investigheze emoțiile,
comportamentele cognitive fizice ale experiențelor.
Studiile neuroimagistice au identificat două sisteme
interconectate implicate în patologia adicțiilor, calea
mezolimbică și mezocorticală, și care formează sistemul
de recompense (circuitul plăcerii). Acesta cuprinde aria
tegmentală ventrală, striatul (inclusiv nucleul accumbens),
amygdala și cortexul prefrontal. Deși profilul neurofarma-
cologic al substanțelor folosite diferă, toate au în comun
afectarea nucleului accumbens, asociată cu procesul re-
compensare. Neuroadaptarea implică comportamentul de
căutare compulsivă a substanței, și de aici abuzul, semnalul

38 Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

fiind activat din aria tegmentală ventrală către striat (către
partea dorsală, spre nucleul caudat și putamen, implicate
în învățarea bazată pe recompensă).
MBRP poate provoca modificări în numeroase sisteme
cerebrale și poate astfel compensa modificările neuroa-
daptative asociate dezvoltării dependențelor. Există două
regiuni ale creierului în care au fost demonstrate modificări
structurale ca răspuns la practicarea meditațiilor mind-
fulness, hipocamp și cortexul insular. Astfel, practicarea
a 8 săptămâni de MBRP determină creșterea volumului
substanței cenușii în hipocamp și în regiunile corticale
implicate în reglarea emoțiilor și a proceselor cognitive
superioare.
Cele mai recente studii sugerează că meditația conștientă
contribuie, de asemenea, la prelucrarea subcorticală a
emoțiilor. De exemplu, Taylor și colegii săi (2011) au
constatat că practica conștientă a fost asociată cu dezac-
tivarea amigdalei stângi, în timp ce vizualizarea stimulilor
emoționali, fie pozitivi, fie negativi, în rândul unui grup
de persoane practicante de meditație avansată timp de o
săptămână înainte de studiu nu a dus la o astfel de dez-
activare pe durata meditației conștiente. Atât practicanții
neexperimentați, cât și cei cu experiență au evaluat sti-
mulii emoționali ca fiind mai intenși în timpul practicii
conștiente, aceasta putând fi asociată cu îmbunătățirea
reglării emoționale; cu toate acestea, mecanismele ne-
uronale implicate în regulament au variat în funcție de
nivelul de experiență.
Studiile de conectivitate funcțională au identificat,
de asemenea, numeroase diferențe între practicanți cu
experiență în comparație cu non-practicanți sau cu cei
care au început recent programul de terapie. În practi-
carea tehnicilor mindfulness, menținerea unui grad de
conștientizare și atenție a fost asociat cu foccalizarea
atențională crescută (Kilpatrick et al., 2011; Lutz și co-
lab, 2009), o mai mare adaptare a atenției, o prelucrare
senzorială îmbunătățită și o discriminare a modului de
percepție (Brefczynski-Lewis, Lutz, Schaefer, Levinson,
1. Baer RA, Smith GT, Hopkins J, Krietemeyer J, Toney L. Using self-report assessment
Bibliografie
methods to explore facets of mindfulness. Assessment. 2006; 13:27–45. [PubMed:
16443717].
2. Blume AW, Marlatt GA. The role of executive cognitive functions in changing
substance use: What we know and what we need to know. Annals of Behavioral
Medicine. 2009; 37:117–135. [PubMed: 19330395].
3. Bowen SW, Chawla N, Collins SE, Witkiewitz K, Hsu S, Grow J, Marlatt GA.
Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: A Pilot Efficacy
Trial. Substance Abuse. 2009; 30:295–305. [PubMed: 19904665].
4. Bowen, S.; Chawla, N.; Marlatt, GA. Mindfulness-based relapse prevention for the
treatment of substance use disorders: A clinician’s guide. New York, NY: Guilford
Press; 2010.
5. Bowen S, Marlatt GA. Surfing the urge: Brief mindfulness-based intervention for
college student smokers. Psychology of Addictive Behaviors. 2009; 23:666–671.
[PubMed: 20025372].
6. Bowen S, Witkiewitz K, Chawla N, Grow J. Integrating mindfulness and cognitive
behavioral traditions for the long-term treatment of addictive behaviors. Journal
of Clinical Outcomes Management. 2011; 18:473–479.
7. Breese GR, Sinha R, Heilig M. Chronic alcohol neuroadaptation and stress
contribute to susceptibility for alcohol craving and relapse. Pharmacology and
Therapeutics. 2011; 129:149–171. [PubMed: 20951730].
8. Brewer JA, Bowen S, Smith JT, Marlatt GA, Potenza MN. Mindfulness-based
treatments for cooccurring depression and substance use disorders: What can we
learn from the brain? Addiction. 2010; 105:1698–1706. [PubMed: 20331548].
9. Brewer JA, Sinha R, Chen JA, Michalsen RN, Babuscio TA, Nich C, Rounsaville BJ.
Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse: Results from a
randomized, controlled stage I pilot study. Substance Abuse. 2009; 30:306–317.
[PubMed: 19904666].
10. Di Chiara G, Bassareo V, Fenu S, De Luca MA, Spina L, Cadoni C, Lecca D.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
și Davidson, 2007; Jha, Krompinger, și Baime, 2007),
(Cahn, Delorme, și Polich, 2010; Kilpatrick et al., 2011;
MacLean et al., 2010). Cercetarea imagistică a fost
inițiată, de asemenea, pentru a elucida diferențele de
activare a circuitelor cerebrale (de exemplu, rețelele
atenționale, rețeaua emoțională de monitorizare accen-
tuată, cingular anterior și medial frontal cortex) după o
lună de exercițiu de meditație (Xue, Tang și Posner, 2011)
în rândul practicanților cu experiență (Brewer, Worhuns-
ky, Gray, Tang, Weber și Kober, 2011; Hasenkamp &
Barsalou, 2012; Hölzel et al., 2007).
A fost emisă ipoteza că lipsa de autoconștientizare din
timpul experiențelor emoționale negative și craving‑ul
sporesc vulnerabilitatea pentru recădere (Goldstein et al.,
2010). Astfel se propune că practicile de conștientizare
de tip mindfulness ar putea ajuta la prevenirea recidivei
prin creșterea autoconștientizării. Modificările care apar
la nivelul insulei și a conectivității între aceasta și rețelele
corticale frontale (inclusiv cortexul cingulat anterior) da-
torită exercițiilor de mindfulness ar putea contribui atât
la sporirea gradului de conștientizare, cât și la reducerea
experiențelor subiective ale craving‑ului. Practicarea MBRP
mărește volumul materiei cenușii în cortexul prefrontal
(Lazăr et al., 2005), crescând capacitatea de detașare a
craving‑ului ca răspuns automat față de factorii legați de
consumul unei anumite substanțe sau de prezența altor
stimuli (de exemplu, afectul negativ) și ar putea permite
pacienților să facă alegeri corespunzătoare menținerii
avantajelor obținute prin tratament.
Interacțiunile dintre sistemele prefrontale și circuitul
striatal ventral al plăcerii, cât și circuitul striatal dorsal
indică faptul că recăderea poate fi legată și de o deficiență
funcțională în cadrul acestora, craving‑ul și afectul negativ
generat de stres sau alți factori agravând acest deficient.
Plasticitatea cerebrală secundară practicării tehnicilor
mindfulness are un efect pozitiv, cu beneficii funcționale
ce pot compensa modificările neuroadaptative provocate
de adicție. n
Dopamine and drug addiction: the nucleus accumbens shell connection.
Neuropharmacology. 2004; 47:227–241. [PubMed: 15464140].
11. DiClemente C. Mindfulness: specific or generic mechanisms of action. Addiction.
2010; 105:1707– 1708. [PubMed: 20860074].
12. Garland EL, Gaylord SA, Boettiger CA, Howard MO. Mindfulness training
modifies cognitive, affective, and physiological mechanisms implicated in
alcohol dependence: Results from a randomized controlled pilot trial. Journal of
Psychoactive Drugs. 2010; 42:177–192. [PubMed: 20648913].
13. Goldstein RZ, Craig AD, Bechara A, Garavan H, Childress AR, Paulus MP, Volkow
ND. The neurocircuitry of impaired insight in drug addiction. Trends in Cognitive
Science. 2009; 13:372– 380.
14. Goodman A. Neurobiology of addiction: An integrative review. Biochemical
Pharmacology. 2008; 75:266–322. [PubMed: 17764663].
15. Lazar SW, Kerr C, Wasserman RH, Gray JR, Greve D, Treadway MT, Fischl
B. Meditation experience is associated with increased cortical thickness.
NeuroReport. 2005; 16:1893–1897. [PubMed: 16272874].
16. Rando K, Hong KI, Bhagwagar Z, Li CS, Bergquist K, Guarnaccia J, Sinha R.
Association of frontal and posterior cortical gray matter volume with time
to alcohol relapse: a prospective study. American Journal of Psychiatry. 2011;
168:183–192. [PubMed: 21078704].
17. Redish AD, Jensen S, Johnson A. A unified framework for addiction: Vulnerabilities
in the decision process. Behavioral and Brain Sciences. 2008; 31:415–437. [PubMed:
18662461].
18. Tang YY, Lu Q, Geng X, Stein EA, Yang Y, Posner MI. Short term mental training
induces whitematter changes in the anterior cingulate. Proceedings of the
National Academy of Sciences. 2010; 107:16649–16652.
19. Taylor KS, Seminowicz DA, Davis KD. Two systems of resting state connectivity
between the insula and cingulate cortex. Human Brain Mapping. 2009; 30:2731–
2745. [PubMed: 19072897].
39
 cercetare
Modele de adaptare
și acceptare a schimbării
la femeile din România.
Resurse, limite și consecinţe
Coping and accepting strategies of change in Romanian
women . Resources, limits and consequences
Ileana Botezat- Abstract
Antonescu,
The main objective of our survey is assessing the coping
Mara Adriana
mechanisms and strategies used by women who perceive
Priceputu, or do not perceive themselves as being affected by the
Georgeta economic crisis in Romania. The results show that the
Niculescu women predominantly use “planning”, “active coping”
followed by “positive reinterpretation” and “growth”.
The significant statistical differences between
the two categories of women were found at
the level of the following coping strategies:
“suppression of competing activities”, “behavioral
disengagement” and “turning to religion”.
Another aim was to assess the possible connections
between the coping strategies, resilience and
depression as a result of the above mentioned data.
The gain of our survey was considered to be, on
one hand, identifying the disadaptive coping
strategies, and on the other hand, to create a set of
tools in order to early detect and evaluate the risk
for an emotional disturbance and consequently,
a proposal for new assisted resilience services.
Keywords: active women, quality of life, physical and
mental health, coping strategies, resilience, economic crisis
1. Argument. De ce femei în criză
economică?
Conform „Monitoring the social impact of the crisis:
public perceptions in the European Union (wave 6) REPORT
Fieldwork: December 2011 Publication: April 2012“, care
a fost făcut în 27 de țări membre UE, și conform studiului
„The Impact of the Economic Crisis on the situation of
Women and Men and on Gender Equality Policies, No-
vember 2012“, cele mai afectate de problemele financiare
în ultimele 12 luni au fost femeile.
Acesta a fost un motiv suficient de provocator pentru
studierea mecanismele de coping prin care persoana face
față stresului și măsurarea nivelului de depresie.
2. Obiective
Pornind de la considerente teoretice și rezultatele altor
cercetări, am intenționat ca lucrarea de față să surprindă
caracteristicile esențiale ale calității vieții femeii care
se percepe ca fiind afectată de criza economică, sub
40
Rezumat
Obiectivul principal al lucrării de față este prezentarea
mecanismelor de coping folosite de femeile care se consideră
afectate de criza economică și a celor neafectate de criză.
Rezultatele studiului nostru arată că femeile folosesc ca
mecanisme de coping predominante „planificarea“ și
„abordarea activă“ urmate de „interpretarea pozitivă“
și „creștere“. Diferențele semnificative statistic dintre cele
două categorii de femei sunt la nivelul mecanismelor de
coping: „suprimarea activităţilor concurente“, „dezangajarea
comportamentală“ și strategia „abordarea religioasă“.
Un alt obiectiv este evidențierea posibilelor conexiuni
între mecanismele de coping, reziliență și depresie
ca rezultat al explorării datelor de mai sus. Utilitatea
lucrării de față constă, pe de o parte, în identificarea
mecanismelor de coping dezadaptative pe baza cărora
ar putea fi conceput un instrument de evaluare precoce
a riscului de dezechilibru psiho-emoțional, și pe de altă
parte, la propunerea de înființare a unor servicii de
reziliență asistată care să țină cont de potențialitățile
umane și modalitățile de accesare ale acestora.
Cuvinte‑cheie: femei active, calitatea vieții, sănătate (fizică
și psihică), mecanisme de coping, reziliență, criză economică
forma unui profil care are în vedere atât identificarea
mecanismelor prin care face fața stresului și măsurarea
nivelului depresiei, cât și propunerea de elaborare a unor
instrumente de evaluare precoce a riscului de producere a
dezechilibrului psiho-emoțional. Astfel, se pot identifica
potențialitățile umane și modalitățile de accesare ale
acestora prin serviciile de reziliența asistată.
3. Metodă
Participanții la cercetarea noastră consistă într-un
număr de 122 de femei cu vârste cuprinse între 20 și 59
ani, active profesional. Culegerea datelor a fost făcută
telefonic (metoda CATI: Computer Assisted Telephonic
Interview). S-a construit un eșantion pe cote, ținând cont
de structura populației feminine active din București
rezultată din cercetările statistice recente (ultimul an)
ale institutului de cercetare a opiniei publice CCSB, pe
baza următoarelor variabile independente: distribuția
geografic-administrativă (sector; 6 categorii, corespun-
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 Tabelul 1 Dimensiunile calității vieții și sfera de afectare autopercepută de femei
Foarte mult Destul de mult Destul de puțin Foarte puțin NS/ NR DA %
Ați fost afectată de
18 49 26 7 0 67 din
criza economică?
Foarte mult Destul de mult Destul de puțin Foarte puțin NS / NR DA CRIZĂ
Nivel de trai 12 48 29 11 0 60 85
Psihic 8 44 23 25 0 52 68
Timp liber 3 24 40 33 0 27 33
Relații personale 3 20 29 47 1 23 27
Fizic 1 20 29 50 0 21 28
Altele 3 13 1 22 61 16 21

Figura 2. Strategii de
coping

zând celor 6 sectoare ale Bucureștiului) intersectată cu 5. Rezultate și discuții

distribuția de vîrstă (3 categorii: 24-29; 30-44; 45-59).
Au rezultat 18 categorii distincte de eșantionare.
Selecția persoanelor intervievate a fost făcută
bistadial, stadiul inițial reprezentându-l selecția aleatorie
a gospodăriei, pe baza selecției aleatorii a numărului de
telefon din baza de date completă a gospodăriilor din
București, urmată de selecția persoanei intervievate prin
metoda celei mai apropiate vârste de naștere. În momentul
în care volumul alocat în eșantion respectivei subcategorii
(sector x categorie de vârstă) a fost atins, nu s-au mai
făcut interviuri din respectiva subcategorie.
4. Instrumente
Pentru culegerea datelor a fost aplicată o baterie de
instrumente ce evaluează următoarele: mecanismele
de coping, calitatea vieții, datele demografice, simp-
tomatologia depresiei.
Chestionarul COPE elaborat de Carver, Scheier și
Weintraub (1989), vizează 15 strategii de coping, fiecare
strategie fiind evaluată prin 4 itemi: (1) „interpretare
pozitivă și creștere“, (2) „dezangajare mentală“, (3) „fo-
calizare pe exprimarea emoțiilor“, (4) „folosirea de suport
instrumental social“, (5) „abordare activă“, (6) „negare“,
(7) „abordare religioasă“, (8) „umor“, (9) „dezangajare
comportamentală“, (10) „abținere“, (11) „folosirea supor-
tului social emoțional“, (12) „consumul de substanțe“, (13)
„acceptare“, (14) „suprimarea activităților concurente“,
(15) „planificare“.
Patient health questionnaire – PHQ 9. Instrumentul
evaluează severitatea simptomelor depresiei, care este
apreciată printr-un scor index de severitate, încorporând
criteriile de diagnostic DSM IV pentru depresie.
Prezentăm mai jos principalii indicatori ai statisticii de-
scriptive pentru datele obținute după prelucrarea testelor
administrate. Ponderarea eșantionului s-a făcut pe baza
distribuției socio-demografice mai sus amintite (sector x
categorii de vârstă), controlându-se, de asemenea, supli-
mentar și distribuția variabilei educație, cunoscută tot pe
baza cercetărilor CCSB anterioare.
Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul pachetului
software IBM SPSS Statistics, versiunea 20. S-a folosit analiza
descriptivă univariată, testele de semnificație a mediilor în
cadrul subcategoriilor aceluiași eșantion (testul t pentru
eșantioane independente). În cazul bateriilor de teste psi-
hologice (COPE, PHQ-9), s-au construit indicatorii sintetici
pe baza recomandărilor autorilor testelor.
Conform datelor din tabelul 1, 67% dintre femeile inter-
vievate consideră că sunt afectate de criză, (18% foarte mult
și 49% destul de mult), ca nivel de trai 60% și ca nivel psihic
emoțional 52 %.
Severitatea simptomelor depresive este mai ridicată la
femeile afectate de criză (medie: 4,6) față de cele neafectate
de criză (medie: 4, p=0,441), dar este nesemnificativă sta-
tistic. (figura 1)
Din analiza mecanismelor de coping a reieșit că femeile
din studiul nostru folosesc predominant „planificarea“ și
„abordarea activă“ urmate de „interpretarea pozitivă și
creștere“ (figura 2).
Diferențele semnificative statistic cele mai concludente
apar la mecanismele de coping „suprimarea activităților
concurente“ (medie de 10, 6 la femeile afectate de criză față
de 9,3 la cele neafectate, p=0.024), la „dezangajarea compor-
tamentală“ , mai ridicată la cele afectate de criză (medie: 7,1)
față de cele neafectate (medie: 6,0, p=0,008) și la „abordarea

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

41
cercetare
religioasă“ (11,4 față de 10,2, p=0,063). Femeile afectate de
criză folosesc mai puțin strategia „abordare activă“ (medie
12,2 față de 13, p=0,065) decât cele neafectate de criză.
Concluzii
Profilul femeilor afectate de criza economică se diferențiază
de cel al femeilor neafectate de criză prin:
■■ folosirea în proporție mai ridicată a strategiilor de
coping prin care fac față evenimentelor stresante:
„suprimarea activităților concurente“, „dezangajarea
comportamentală“ și strategia „abordarea religioasă“;
■■ folosirea în proporție mai redusă a mecanismul de
coping „abordarea activă“;
■■ menținerea unei atitudini negative față de ele însele;
■■ atitudine pozitivă mai scăzută față de: autopercepția
sănătații, folosirea preponderentă a mecanismelor de
coping; „suprimarea activităților concurente“, „dezan-
gajarea comportamentală“ și „abordarea religioasă“.
Întrucât criza economică a afectat femeile în planul vieții
de zi cu zi atât în sfera emoțională, cât și a sanătații fizice,
semnalăm că repercusiuni pot exista și în planul climatului
familial, al educației copiilor și în performanța profesională.
Utilizarea conceptului de reziliență ce reprezintă
consecința utilizării eficiente a competențelor și a coping-
ului ca răspuns la stres sau adversități se justifică în opinia
noastră. Astfel, coping-ul poate fi definit ca eforturile
făcute pentru a mobiliza competențe și resurse personale,
iar reziliența poate fi definită ca o consecință de succes a
acestor acțiuni.
În acest sens, dezvoltarea în cadrul sistemului de sănătate
a unor servicii de reziliență asistată care să țină cont de
potențialitățile umane și modalitățile de accesare a acestora
1. Cyrulnik B, (2006), O minunată nefericire, Editura: Elena Francisc Publishing.
Bibliografie
2. Cyrulnik B, (2011), Resilience: How Your Inner Strength Can Set You Free from the
Past,Tarcher Penguin Group.
3. Carver, C. S., Scheier, M. F., și Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies:
A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology,56,
267-283.
4. Crașovan D. I. (2011) Rolul mecanismelor de apărare/coping în tulburarea depresivă
majoră.
5. Crașovan D. I., Sava A.F., (2013). „Translation, adaptation, and validation on romania
population of cope questionnaire for coping mechanisms analysis“, Cognition, Brain,
Behavior. An Interdisciplinary Journal . Publishign Hous. Volume XVII, No. 1 (March), 61-76.
6. Lazarus , R. S. (1966). Psychological Stress and the coping Proces. New York: McGraw-
Hill.
42
Figura 2. Strategii de
coping
ar reprezenta o urmare firească și necesară.
Reziliența asistată deschide o nouă cale pentru domeniul
clinic și o nouă perspectivă în câmpul sănătății mintale,
soluții noi pentru cei care se confruntă cu adversitatea.
Specialiștii care lucrează din perspectiva rezilienței asistate
trebuie să pună în evidență și să dezvolte potențialitățile
persoanelor considerate în situație de risc, ținând cont de
caracteristicile individuale cunoscute ca drept factori de
protecție: stimă de sine, capacitate de a suscita simpatia,
imagine de sine pozitivă, sentiment de control asupra vieții,
creativitate, umor etc. (Ionescu Ș., 2013).
Resursele existente în anturajul persoanei sunt mentorii
sau „punctele personale de ancoraj“. Cyrulnik (2001) îi
numește tutori de reziliență, rețelele de susținere ( prieteni,
colegi, asociații etc.).
Reziliența asistată este, adesea, o intervenție orientată
către prevenție primară (prevenirea apariției bolii), secun-
dară (identificarea precoce a primelor semne ale bolilor),
terțiară (împiedicarea agravării sau reapariției maladiilor
și bolilor).
Propunem către comunitatea profesională interdisciplina-
ră (medici, psihologi clinicieni, psihoterapeuți) elaborarea și
implementarea unor instrumente de investigare în vederea
depistării precoce a riscului de dezechilibru psiho-emoțional.
Lucrarea noastră se constituie ca o încercare modestă
de a investiga specificitatea profilului socio-psihologic al
femeii din România, dorindu-se a fi un eventual motiv de
interes pentru comunitatea profesională interdisciplinară,
medici - psiholog clinicieni - psihoterapeuți, în vederea
elaborării și implementării unor instrumente de investi-
gare pentru depistarea precoce a riscului de dezechilibru
psiho-emoțional. n
7. Ionescu Ș, Coord., (2013), Tratat de rezilienţă asistată, Editura TREI.
8. Ionescu Ș., Jacquet, C-L., Lhote C., (2002). Mecanisme de apărare. Teorie și aspecte
Reclamă PS42(3)0103
clinice [Defense mechanisms. Theory and clinical aspects]. Iași: Editura Polirom.
9. Monitoring the social impact of the crisis: public perceptions in the European Union
(wave 6) REPORT Fieldwork: December 2011Publication: April 2012 care a fost facut în
27 de ţări membre UE.
10. The Impact of the Economic Crisis on the situation of Women and Men and on
Gender Equality Policies, November 2012.
11. http://ec.europa.eu/justice/gender-quality/files/documents/130410_crisis_report_
en.pdf.
12. http://www.unibuc.ro/studies/Doctorate2012Martie/Crasovan%20Danut%20
Ioan%20-%20Rolul%20mecanismelor%20de%20aparare-coping.
13. http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_338_en.pdf.
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
 FORUM
PSIHIATRU.RO
ediţia a VI-a
14 noiembrie | Hotel Crowne Plaza, București

„Identitatea profesională
a psihiatrului român în context European”
Comitet științific
Acad. prof. univ. dr. Mircea Lăzărescu
Acad. prof. univ. dr. Vasile Chiriţă
Prof. univ. dr. Aurel Nireștean
Prof. univ. dr. Cătălina Tudose
Prof. univ. dr. Tudor Udristoiu
Prof. univ. dr. Doina Cozman
Prof. univ. dr. Roxana Chiriţă
Dr. Ileana Botezat-Antonescu
Dr. Nicoleta Tătaru
Dr. Simona Tămășan
Dr. Ana Giurgiucă
Rezid. psih. Valentin Rădoi

Pentru informatii suplimentare:

Telefon: 031 425 40 40 sau
pe e-mail: evenimente@versamedia.ro

Susţinut de: Organizat de: Înregistrare:

Asociaţia Română de Societatea Română Revista

Psihiatrie și Psihoterapie de Alzheimer
Anul XI • Nr. 42 (3/2015)
Psihiatru.ro 43
 Dr. Ana Johann Reil, la sfârșitul secolului al XVIII-lea, enumera calităţile pe care
Giurgiuca
trebuie să le aibă un bun psihiatru: „perspicacitate, să fie un fin observator,
inteligenţă, bunăvoinţă, stăruinţă, experienţă, un fizic impozant și o atitu-
dine care să imprime respect“(1,2). În prezent, Consiliul de Psihiatrie al Union
Européenne Des Médecins Spécialistes (UEMS) este autoritatea europeană
reprezentativă care contribuie la îmbunătăţirea programelor de pregătire
în psihiatrie(3). Vă invit să descoperiţi prin joc recomandările UEMS în ceea
ce privește competenţele necesare unui medic psihiatru în formare(4).

1.
Descoperiţi între literele de mai jos cele 7 roluri esenţiale ale unui medic psihiatru: clinician, comunicator,
colaborator, manager, promotor al sănătăţii, cercetător, profesionist.

44 Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

2. Pentru a îndeplini cele 7 roluri descoperite mai sus, UEMS recomandă rezidenţilor psihiatri dobândirea a 139
de competenţe specifice fiecărui domeniu. Rearanjaţi competenţele specifice fiecărui rol.

a. Consultanță interdisciplinară; participare activă și eficientă

împreună cu pacientul, aparținătorii și organizațiile pentru îngrijirea
și suportul acestora.

b. Luarea deciziilor în ceea ce privește resursele, responsabilitățile,

politicile, colegii și viața personală; lucrul într-o organizație de
sănătate; folosirea tehnologiei informației pentru optimizarea îngrijirii
pacientului și a pregătirii educaționale continue.
c. Recunoașterea nevoii de dezvoltare profesională continuă prin
evaluarea critică a surselor de informație medicală, prin facilitarea
învățării de către studenți și rezidenți, prin utilizarea adecvată a
feedback-ului și prin contribuția la dezvoltarea cunoștințelor actuale.
d. Aptitudini diagnostice și terapeutice; stabilirea, menţinerea și repararea
alianței terapeutice; tratamente biologice; psihoterapie; intervenție
psihosocială; reabilitare; recunoașterea propriilor limite de expertiză.

e. Oferirea celui mai înalt nivel de îngrijire medicală; interacțiunea

adecvată cu colegii; practicarea medicinei într-un mod responsabil
dpdv etic, care respectă obligațiile medicale, legale și profesionale.

f. Stabilirea relației terapeutice; sinteza informațiilor relevante de la

pacient și aparținători, luând în considerare diversitatea culturală;
informarea și consilierea empatică și respectuoasă a pacientului, ținând
cont de deciziile acestuia.
g. Recunoașterea factorilor determinanți ai tulburărilor psihice
(risc și protecție); identificarea și adresarea circumstanțelor în care este
necesară susținerea pacienților, profesiei sau a societății.

3. Descoperiţi drumul rezidentului în psihiatrie prin evaluările scrise, clinice și cele de

observare directă din timpul pregătirii de minimum 5 ani propuse de UEMS.

CUNOȘTINȚE
COMPETENȚE
PERFORMANȚE

Bibliografie
1. Shorter, Edward. 1998. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the
Age of Prozac. Wiley. ISBN-13: 978-0471245315.
2. Johann Reil, Rhapsodieen, 1803, p. 19.
3.
3. http://www.uems.net/index.php.
4. Union Européene des Medicine Specialists (UEMS). European Framework for
Competencies in Psychiatry. Bruxelles: UEMS Board for Psychiatry, 2009. 1. SOLUȚII: 2. 1d; 2f; 3a; 4b; 5g; 6c; 7e.

Anul XI • Nr. 42 (3/2015)

45
 tudenţii și pensionarii beneficiază
S Doresc să mă abonez:
de 50% reducere După completare,
nP entru 1 abonament valabil 1 an la oricare n Abonament în format tipărit (4 numere) vă rugăm să trimiteţi talonul
dintre revistele publicate de VERSA MEDIA, la revista Psihiatru.ro 90 LEI însoţit de dovada efectuării plăţii scanate prin
e-mail la abonamente@versamedia.ro,
vă rugăm să bifaţi numele respectivei reviste: (cu toate taxele incluse) prin fax la (031) 425.40.41
n Medic.ro n Practica Veterinară.ro sau prin poștă la adresa:
VERSA PULS MEDIA S.R.L.,
n Farmacist.ro n Oncolog-Hematolog.ro n Abonament în format PDF (4 numere) Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22,
n Infecțio.ro n Ginecologia.ro etaj 11, Sector 5, cod poștal 050883,
la revista Psihiatru.ro 40 LEI București, CP 197, OP 69,
n Pediatru.ro n ORL.ro (cu toate taxele incluse) Mulţumim!

Revistă creditată cu 5 credite EMC anual pentru abonamentele plătite

Toate câmpurile sunt obligatorii pentru prelucrarea

corectă a informațiilor furnizate de dumneavoastră!

Nume: �����������������������������������������������������������������������������������������������������
Prenume:������������������������������������������������������������������������������������������������
Dna Dl Dra
CNP (necesar eliberării adeverinței pentru credite EMC):����������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Adresă de corespondență (unde doriți să vă fie livrată revista):
domiciliu ������������������������������������������������������������������������������������������
loc de muncă ����������������������������������������������������������������������������������
Denumire instituţie (dacă este cazul): ��������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Localitate:�����������������������������������������������������������������������������������������������
Judeţ:�������������������������������������������������������������������������������������������������������
Sect.: ...... Cod poștal: ........................ Telefon: ..................................
E-mail (obligatoriu pentru abonamentele în format PDF):�������� Plata abonamentului se va efectua prin:
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ • Ordin de plată sau mandat poștal pe coordonatele:
Titlu universitar (dacă este cazul)����������������������������������������������������� SC VERSA PULS MEDIA S.R.L., Green Gate,
Specialitate��������������������������������������������������������������������������������������������� Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,

Reclamă PS42(3)0105
student asistent medic debutant medic primar 050883, București, OP 69 – CP 197,
CUI 16136719, J40/2001/2004.
Competenţă (dacă este cazul)�����������������������������������������������������������
Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,
deschis la BCR.
Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului
• Plata cu cardul:
(valabil pentru cei care solicită factura): Accesați linkul http://mpy.ro/7jfzvev
Da, la adresa de e-mail:����������������������������������������������������������������������
Reclamă PS42(3)0104

• Plata prin SMS:

Da, la fax:������������������������������������������������������������������������������������������������ Trimiteți mesaj cu textul “PSIHIATRU” la 7530
Da, la adresa de corespondență:����������������������������������������������������� și respectați instrucțiunile primite.

Completând acest talon, declar că sunt de acord ca datele mele personale să intre în baza de date a companiei VERSA PULS
MEDIA S.R.L. pentru o perioadă nedeterminată. Aceasta își rezervă dreptul de a prelucra, publica și utiliza în scopuri statistice
și de marketing direct informaţiile mai sus menţionate, fără alte obligaţii și plăţi ulterioare faţă de persoana mea. Pe baza unei
cereri scrise, datate și semnate, expediate pe adresa VERSA PULS MEDIA S.R.L. - Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj
11, Sector 5, cod poștal 050883, București, CP 197, OP 69, îmi pot exercita, în mod gratuit, următoarele drepturi: să obţin, o dată
pe an, confirmarea faptului că datele mele sunt sau nu prelucrate; să intervin asupra datelor furnizate; să mă opun prelucrării
datelor pentru motive întemeiate și legitime legate de situaţia mea particulară. Prezenta acţiune este notificată și înregistrată la
ANSPDCP sub nr. 1766.
 Serodeps
escitalopram 10 mg

Si soarele apare!

 Escitalopram – cea mai bună combinaţie dintre

eficacitate clinică şi tolerabilitate.1
 Escitalopram – chintesenţa ISRS-urilor.2
„Escitalopramul este considerat, probabil, cel mai bine tolerat ISRS,
cu cele mai puţine interacţiuni medicamentoase mediate de CYP450 ... “
1. Murdoch & Keam. Patient preferance and Adherence 2012:6 853-861;
2. Stahl’s Essential Psychopharmacology, Third Edition, page 539.

Acest medicament se eliberează numai pe bază de prescripţie medicală. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru
RO-TER-SERO - 09/2015-08

informaţii detaliate vă rugăm consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului.