REZUMAT Progrese importante au fost

înregistrate în gestionarea infecției cu Helicobacter

pylori, iar în cea de-a cincea ediție a Raportului de
consens de la Maastricht, aspectele cheie legate
de rolul clinic al lui H. pylori au fost reevaluate în
2015. În Conferința de consens a Maastricht V /
Florence 43 de experți din 24 de țări au examinat
noi date referitoare la H. pylori în cinci ateliere
subdivizate: (1) indicații / asociații, (2) diagnostic,
(3) tratament, (4) prevenire / sănătate publică, (5)
H. pylori și Microbiota Gastrică. Rezultatele
atelierelor individuale au fost prezentate la un vot
final de consens care a inclus toți participanții.
Recomandările sunt furnizate pe baza celor mai
bune dovezi disponibile și relevanță pentru
gestionarea infecției cu H. pylori în diferite scenarii
clinice.

INTRODUCERE La aproape 4 ani de la publicarea

Raportului de consens de la Maastricht IV /
Florence1, conținutul a fost actualizat prin
menținerea intervalului tradițional considerat
adecvat pentru captarea progresului în domeniul
problemelor clinice legate de Helicobacter pylori și
adaptarea managementului la cerințele actuale.
Printre provocări, rezistența crescândă la H. pylori
la regimurile de antibiotice eficiente anterior este
de mare îngrijorare și necesită modificarea
strategiilor terapeutice. Mai mult, au fost realizate
noi studii pentru a demonstra fezabilitatea și
eficacitatea prevenirii cancerului gastric primar și
secundar. O evoluție importantă recentă a avut loc
prin publicarea raportului de consens de la Kyoto.2
Rezultatele cheie ale acestui raport de consens
includ desemnarea gastritei H. pylori ca boală
infecțioasă, cu recomandarea tratamentului tuturor
subiecților infectați cu H. pylori. Aceasta reprezintă
o schimbare de paradigmă, deoarece indicația
pentru tratament nu mai este rezervată pacienților
cu manifestări clinice ale infecției. În același
consens, gastrita de H. pylori cu simptome
dispeptice a fost desemnată ca o entitate specifică
în afara definiției „umbrelă” a dispepsiei
funcționale. Ambele aspecte au fost examinate cu
atenție. Rolul infecției cu H. pylori a fost, de
asemenea, evaluat cu perspectiva interacțiunilor
potențiale cu alte microbiote din sistemul digestiv
superior și inferior, deoarece microbiomul
intestinal a apărut ca un actor esențial în
sănătatea umană și în boli. O imagine de ansamblu
cuprinzătoare și actualizată asupra complexity of
gastric functions in health and disease has recently
addressed this issue.3 The aim of this report is to
serve as a state-of-the-art guide for the
management of H. pylori infection and related
clinical manifestations and also as an inspiration
for new clinical research in the area. In the
Maastricht V/Florence Consensus Report 43
experts from 24 countries convened for 2 days for
a face-to-face meeting after having been actively
involved in a previously started Delphi process as
described below. The working groups were set up
according to the following topics: Working group 1:
Indications/Associations Working group 2:
Diagnosis Working group 3: Treatment Working
group 4: Prevention/Public Health Working group 5:
H. pylori and the Gastric Microbiota.

METODOLOGIE Procesul Delphi bazat pe dovezi a

elaborat declarații de consens în urma propunerilor
coordonatorilor desemnați. Procesul a permis
feedback individual și schimbări de opinii în timpul
procesului reglementat de coordonatori și de
președintele consensului. Etapele principale ale
procesului au fost: (a) selectarea grupului de
consens; (b) identificarea zonelor de importanță
clinică; (c) revizuirile sistematice ale literaturii
pentru identificarea dovezilor care să susțină
fiecare declarație, proiectele de declarații și
discuțiile susținute de dovezile specifice fiecărei
declarații. Au fost organizate două runde de vot.
Delegația a fost solicitată să aleagă una dintre
următoarele evaluări pentru fiecare declarație: ▸
sunt de acord ▸ sunt de acord cu rezervarea ▸ nehotărâtă ▸
nu sunt de acord sau ▸ nu sunt de acord puternic. Când nu s-a
ajuns la un acord puternic, declarația a fost reformulată și votul
a fost repetat. Au fost furnizate discuții bazate pe dovezi cu
referințe cheie pentru fiecare declarație pe care au votat
participanții. La 80% dintre respondenți a trebuit
să se ajungă la un consens care (a) a fost puternic
de acord sau (b) a fost de acord cu rezervarea.
Nivelul de dovezi și puterea recomandărilor au fost
finalizate numai după ședințele grupului de lucru
individual. Pe baza tipului de studiile, nivelurile de
dovezi și gradul de recomandare s-au bazat fie pe
sistemul utilizat în rapoartele de consens
anterioare (a se vedea anexa suplimentară online)
1 sau, dacă declarațiile erau adecvate pentru
evaluarea gradului, pe baza așa-numitelor întrebări
PICO (PICO: populație, intervenție, comparator,
rezultat) au fost clasificate în consecință.4
Reuniunea Face to Face a avut loc în perioada 8 - 9
octombrie 2015 și a analizat declarațiile din
grupurile de lucru individuale care au fost apoi
prezentate tuturor delegaților pentru vot final. Aici
sunt prezentate declarații care au depășit pragul
de consens de 80%.

GRUPUL DE LUCRU 1: INDICĂRI / ASOCIAȚII

Declarația 1: Gastrita H. pylori este o boală
infecțioasă indiferent de simptome și complicații.
Nivelul dovezilor: 1B Gradul de recomandare: A
H. pylori este un agent patogen uman care se
transmite de la om la om și determină gastrită
cronică activă la toți subiecții colonizați. Aceasta
poate duce la boala ulcerului peptic, gastrită
atrofică, adenocarcinom gastric și limfom MALT
(țesut limfoid asociat cu mucoasa). Eradicarea H.
pylori vindecă gastrita și poate modifica evoluția
spre complicații pe termen lung sau reapariția
bolii. Din aceste motive, H. pylori este considerată
o boală infecțioasă indiferent de simptomele
individuale și stadiul bolii.2.
Declarația 2: O strategie de testare și tratare este
adecvată pentru dispepsia neinvestigată. Această
abordare este supusă prevalenței regionale de H. pylori și
considerente cost-beneficiu. Nu se aplică pacienților cu
simptome de alarmă sau pacienților mai în vârstă. Nivel
de dovezi: mare Grad de recomandare: puternic.

La pacienții tineri cu dispepsie neinvestigată,

strategia de „testare și tratare” cu teste neinvazive
este preferată decât să prescrie inhibitorul pompei
de protoni (IPP) sau esofag-gastro-duodenoscopie
directă (OGD), evitând costurile, inconvenientele și
disconfortul.56. Motivul pentru ghidurile care
recomandă o „testare și tratare” peste o politică
de „endoscop și tratare” se bazează pe rezultatul a
cinci studii randomizate controlate (ECR). 7–10
Aceste cinci studii au fost incluse într-o meta-
analiză6 iar patru au fost incluse într-un raport
Cochrane.11 A existat un beneficiu mic, dar
semnificativ pentru strategia de „endoscop și
tratare” în ceea ce privește îmbunătățirea
simptomelor și satisfacția pacienților.6 Dar acest
lucru a fost negat de o economisire a costurilor de
389 dolari SUA pe pacient în brațul de testare și
tratare. Acest beneficiu economic a fost obținut pe
termen scurt și lung prin reducerea numărului de
endoscopii. Pe baza evaluărilor economice, unele
orientări pledează pentru tratamentul empiric
inițial cu o IPP dacă prevalența H. pylori într-o
populație este sub 20%. Aceste analize economice
pot să nu se aplice tuturor țărilor. Screeningul
pentru H. pylori poate să nu fie adecvat atunci
când prevalența populației de H. pylori scade până
la 10%, deoarece acest lucru poate duce la o
proporție semnificativă de pozitive false, ceea ce
duce la tratamente inutile. teste de serologie
specifică decât cu testul de respirație a ureei
(UBT). Există o corelație strânsă între prevalența H.
pylori și incidența bolilor aferente, inclusiv ulcerul
peptic și cancerul gastric. Aceasta implică faptul că
într-un mediu cu prevalență scăzută de H. pylori,
șansa unei pozitive testul, precum și boala legată
de H. pylori sunt ambele scăzute. O prevalență mai
mică de H. pylori în populație crește șansa ca un
test serologic pozitiv de H. pylori să fie fals.
Aceasta implică faptul că valoarea predictivă
pozitivă a testului scade odată cu scăderea
prevalenței H. pylori. Într-o astfel de populație, o
șansă de non-H. patologia legată de pylori este mai
mare decât riscul de boală legată de H. pylori.
Utilizarea unei abordări endoscop și tratament în
regiunile cu prevalență scăzută de H. pylori poate
fi considerată, deoarece poate oferi beneficii
suplimentare prin eliminarea unei patologii
esofagiene semnificative. Când sunt prezente
simptome de alarmă - scădere în greutate,
disfagie, sângerare gastrointestinală (GI),
sângerare abdominală sau anemie de deficiență de
fier - este necesară o OGD13. 13 Când riscul de
cancer gastric este mare, strategia de „testare și
tratare” este nu este recomandat și se preferă
OGD, în special la adulții mai în vârstă la care
testele neinvazive sunt mai puțin precise.14 Pragul
variază între regiuni în funcție de vârsta subiectului
cu cancer gastric.

Declarația 3: O strategie bazată pe endoscopie

trebuie luată în considerare la pacienții cu
simptome dispeptice, în special în populațiile de H.
pylori cu prevalență scăzută. Nivel de dovezi:
foarte mic Grad de recomandare: slab.

Endoscopia ar trebui să includă vizualizarea întregului

tract GI superior - adică esofag, cardia, fundus în retroflus,
corpus, antrum, bulb duodenal și duoden descendent -
pentru a detecta orice patologie și pentru a biopsia orice
leziune vizibilă. Biopsiile conform protocoalelor
standardizate trebuie luate. Dacă endoscopia este
efectuată, aceasta trebuie să fie asigurată de calitate, iar
în țările cu prevalență scăzută de H. pylori, aceasta
exclude patologii esofagiene semnificative.

Declarația 4: Gastrita de H. pylori poate crește sau scade

secreția de acid. Tratamentul poate inversa sau inversa
parțial aceste efecte. Nivel de dovezi: mare Grad de
recomandare: ridicat

Persoanele cu gastrită non-atrofică antral-predominantă

au o producție de acid stimulată ridicată datorită scăderii
somatostatinei în antrum și creșterea nivelului de gastrină
în comparație cu controalele neinfectate. Din punct de
vedere clinic, ulcerul duodenal și dispepsia non-ulceră
sunt frecvente în acest grup15-15. În schimb, persoanele
cu gastrită atrofică (care implică atât antru cât și mucoasa
corpului) au afectat producția de acid. Acest fenotip este
asociat cu ulcerele proximale gastrice, leziuni
precanceroase mai avansate și cu un risc crescut de
cancer gastric.18 19 În ambele aceste modele de gastrită,
tratamentul cu H. pylori rezolvă gastrita și duce la
corectarea parțială a stare acidă scăzută. O astfel de
inversare nu se observă în cazurile cu modificări atrofice
extinse.20–23 Secreția acidă crescută după tratament a
fost descrisă ca aspecte înrăutățite ale bolii de reflux
gastroesofagian (GORD) la persoanele care au deja un
sfincter esofagian inferior slab.23-28 Cu toate acestea, în
majoritatea populațiilor, modificările producției de acid
după tratamentul cu H. pylori nu au o relevanță clinică
dovedită și nu ar trebui utilizate ca argument pentru a trata
sau pentru a trata H. pylori.

Declarația 5: Gastrita H. pylori este o entitate distinctă și

determină simptome dispeptice la unii pacienți. Eradicarea
H. pylori produce o ameliorare pe termen lung a dispepsiei
la aproximativ 10% dintre pacienți, comparativ cu terapia
cu placebo sau cu suprimarea acidului. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: puternic

GHID
Cea mai recentă versiune OMS ICD-11β în curs de
dezvoltare și Consensul global de la Kyoto de H.
pylori gastritis2 recomandă clasificarea gastritei să
se bazeze pe factori cauzali, care include (a)
indusă de H. pylori, (b) indusă de medicamente și
(c) gastrită autoimună. Gastrita H. pylori este o
cauză distinctă a dispepsiei și, prin urmare, este o
boală organică.29 30 Acest lucru este în
contradicție cu consensul de la Roma III, care
considera că dispepsia asociată H. pylori drept
„dispepsie funcțională” .31 Multe H. pylori-pozitive
subiecții nu au simptome, dar într-un subset de
pacienți H. pylori este cauza simptomelor. Infecția
iatrogenă acută sau autoadministrată cu H. pylori
poate induce simptome dispeptice acute.32 33 Cu
toate acestea, în timp ce colonizarea persistentă
practic conduce întotdeauna la gastrită cronică, în
majoritatea subiecților simptomele sunt trecătoare.
Studiile epidemiologice arată o asociere între
infecția cu H. pylori și simptomele dispeptice, 34-
37, deși unii indică faptul că sunt mai importanți
alți factori. Cele mai convingătoare dovezi care
arată o legătură cauzală provin însă de la studiile
de eradicare a lui H. pylori la pacienții infectați cu
dispepsie neinvestigată sau funcțională.11 38–40
În aceste studii, eradicarea este asociată cu un
beneficiu mic, dar statistic semnificativ pentru
controlul simptomelor asupra nr. eradicarea
(numărul estimat necesar pentru tratament (NNT)
= 14). Câștigul simptomatic durează cel puțin 6
luni pentru a deveni semnificativ pentru a nu fi
eradicat, iar acest lucru a fost atribuit timpului
necesar recuperării gastritei.38 40 Desființarea sau
îmbunătățirea simptomelor asigură o bază pentru
a considera gastrita de H. pylori ca o boală
distinctă entitate care provoacă simptome
dispeptice.

Declarația 6: Gastrita H. pylori trebuie exclusă

înainte de a putea fi pus un diagnostic fiabil de
dispepsie funcțională. Nivel de dovezi: mare
Grad de recomandare: ridicat

Simptomele dispeptice sunt foarte frecvente și pot apărea

ca urmare a unei serii de afecțiuni diferite ale GI. Atunci
când un pacient dispeptic nu are o pregătire de
diagnosticare, starea este clasificată ca „dispepsie
neinvestigată”. Dacă pacienții au o pregătire endoscopică,
acest lucru poate genera diferite diagnostice, inclusiv
GORD sau ulcer peptic. Pacienții cu dispepsie, dar fără
leziuni endoscopice, sunt clasificați ca având „dispepsie
funcțională”. Gastrita de H. pylori este o boală infecțioasă
care duce la gastrită cronică activă cu o severitate variată
la toți subiecții infectați. dispepsia poate fi făcută numai în
absența H. pylori. Aceasta poate fi fie prin excluderea
primară a gastritei H. pylori, fie prin confirmarea eradicării
cu succes.

Declarația 7: Utilizarea aspirinei și a medicamentelor

antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) crește riscul bolii
ulceroase la subiecții infectați cu H. pylori.
Anticoagulantele (aspirină, cumarine, noi anticoagulante
orale) cresc riscul de sângerare la pacienții cu ulcer
peptic. Nivel de dovezi: mare Grad de recomandare:
puternic

AINS, aspirină și infecția cu H. pylori sunt factori de

risc independenți pentru ulcerul peptic și
complicațiile ulcerului peptic.45 46 O meta-analiză
a arătat că utilizarea AINS crește riscul de ulcer
peptic la pacienții infectați cu H. pylori.45 Un
studiu epidemiologic recent. a demonstrat că
infecția cu H. pylori și AINS folosesc efecte aditive
asupra riscului de sângerare a ulcerului peptic.46
O altă meta-analiză47 de cinci studii clinice
randomizate și studii suplimentare raportate mai
recent48 au arătat că eradicarea H. pylori este
asociată cu o incidență redusă a ulcerului peptic la
utilizatorii noi, dar nu și la cei cronici. Nu există
dovezi pentru efectul eradicării H. pylori la
utilizatorii de coxib. Efectul infecției cu H. pylori
asupra riscului de ulcer peptic sau sângerare a
ulcerului peptic la utilizatorii de aspirină cu doze
mici (acid acetilsalicilic, ASA) este mai
controversat. Deși eradicarea de H. pylori a
demonstrat că reduce sângerarea ulcerului peptic
la utilizatorii ASA, 49-51 o mai recentă meta-
analiză a subliniat că dovezile nu au fost suficiente
pentru a concluziona că această infecție a fost un
factor de risc pentru sângerarea ulcerului peptic la
utilizatorii ASA .52 Mai mult decât atât, un studiu
epidemiologic recent nu a găsit nici un aditiv și nici
un efect potențial între infecția cu ASA și H. pylori,
deși ambii au fost factori de risc independenți
pentru sângerarea ulcerului peptic.46 Noi dovezi
arată că terapia cu agenți antiplachetare sau
anticoagulante non-aspirine crește riscul de
sângerare de ulcer peptic.53 Deoarece infecția cu
H. pylori este un factor de risc independent pentru
sângerarea ulcerului peptic, pare rezonabil să
presupunem că persoanele infectate cu H. pylori
pot fi expuse unui risc mai mare de sângerare
ulceră cu aceste non- compuși ulcerogeni decât
persoanele neinfectate.

Declarația 8: Testarea pentru H. pylori trebuie

efectuată la utilizatorii de aspirină și AINS cu istoric
de ulcer peptic. Nivel de dovezi: moderat Grad
de recomandare: ridicat

AINS, aspirină și infecția cu H. pylori sunt factori de

risc independenți pentru ulcerul peptic și
complicațiile ulcerului peptic.45 46 Pacienții cu
istoric de ulcer peptic sau sângerare cu ulcer
peptic prezintă cel mai mare risc de sângerare GI
superioară dacă sunt tratați cu AINS, coxibs sau
aspirină.46 54 Câteva studii clinice49 55 56 și un
studiu observațional, 50 efectuate la acești
pacienți cu risc ridicat de origine chineză, au arătat
că eradicarea cu H. pylori reduce, dar nu elimină
riscul și că co-terapia PPI pare încă necesară
pentru a reduce în continuare riscul de sângerare
GI superioară. Prin urmare, tratamentul IPP este
obligatoriu pentru cei care primesc AINS, coxibs
sau chiar aspirină cu doze mici după un eveniment
de sângerare a ulcerului peptic și eradicarea H.
pylori, dacă este testat pozitiv pentru infecție.49
55 56

Declarația 9: Tratamentul de lungă durată cu IPP

modifică topografia gastritei H. pylori. Eradicarea
H. pylori vindecă gastrita la utilizatorii de IPP pe
termen lung. Nivel de dovezi: scăzut Grad de
recomandare: puternic.

Tiparele colonizării H. pylori și gastritei asociate

depind de nivelul producției de acid. În situații cu
un nivel de acid normal până la creștere,
colonizarea bacteriană și gastrita sunt
preponderent definite de antrumul gastric. În
situații de scădere a producției de acid, colonizarea
bacteriană și gastrită afectează și corpul gastric,
ceea ce duce la pangastrita predominantă în corp.
Acest model este legat exclusiv de nivelul de ieșire
a acidului, indiferent de cauza care stă la baza,
cum ar fi pierderea glandelor, vagotomie sau
terapie profundă de supresie a acidului. În cazul
acestuia din urmă, conversia de la gastrită antral-
predominantă la pan-gastrită predominantă în
corpus are loc în câteva zile până la săptămâni
după inițierea terapiei, 57 și rămâne pe toată
durata tratamentului.58–60 Eradicarea H. pylori
vindecă gastrita indiferent de a continuării
medicamentelor supresive de acid.42 61 La nivel
de populație, H. pylori și GORD sunt asociate
negativ, iar acest lucru este cel mai marcat pentru
tulpinile pozitive de H. pylori asociate cu citotoxina
(CagA) - o reexaminare a 26 de studii au arătat o rată
de infecție cu H. pylori la pacienții cu GORD de 39%,
comparativ cu 50% la control. , eradicarea H. pylori la
populațiile de pacienți infectați, în medie, nu cauzează și
nu agravează GORD.65–68 Prin urmare, prezența GORD
nu trebuie să descurajeze practicienii de tratamentul de
eradicare cu H. pylori acolo unde este indicat. În plus,
eficacitatea pe termen lung a tratamentului de întreținere a
IPP pentru GORD nu este influențată de starea de H.
pylori42. după începerea tratamentului PPI pentru reflux,
70, dar acest lucru nu ar trebui să afecteze deciziile
privind managementul și sunt necesare mai multe studii
pentru a confirma și explora acest fenomen.

Declarația 10: Există dovezi care leagă H. pylori de

anemia cu deficit de fier inexplicabil (IDA), purpura
trombocitopenică idiopatică (ITP) și deficiența de
vitamina B12. În aceste tulburări, H. pylori trebuie
căutat și eradicat. Nivel de dovezi: foarte
scăzut Grad de recomandare: slab.

Asocierea H. pylori cu IDA inexplicabilă a fost dovedită în

mod concludent la populațiile adulte și pediatrice.71
Metanalizele recente au arătat că eradicarea H. pylori
îmbunătățește anemia și crește nivelul hemoglobinei, în
special la cei cu anemie moderată până la severă.72 73
Într-adevăr, ghidurile naționale recente privind gestionarea
IDA recomandă eradicarea H. pylori, acolo unde este
prezent, la pacienții cu IDA recurentă cu OGD și rezultate
obișnuite ale colonoscopiei.74 Pentru adulții cu ITP, studii
recente au arătat un număr crescut de trombocite la unii
pacienți tratați cu H. pylori și o rată crescută de răspuns în
țările cu o prevalență ridicată a infecției cu H. pylori în
populația de fond.75 Se consideră că este mai probabil ca
pacienții ITP cu gastrită atrofică să răspundă la terapia de
eradicare a lui H. pylori.5. terapia la pacienții cu ITP care
sunt pozitivi cu H. pylori (bazat pe UBTs, teste antigen de
scaun (SATs) sau teste endoscopice) și că screeningul de
H. pylori trebuie luat în considerare la pacienții cu ITP la
care ar fi utilizată terapia de eradiere dacă testarea este
pozitivă. deși există unele studii care sugerează că
eradicarea cu H. pylori se poate dovedi eficientă la
pacienții cu ITP pediatrică.78 Studiile au arătat o legătură
între infecția cronică cu H. pylori și malabsorbția
vitaminelor, incluzând deficiențele în absorbția vitaminei
B12, ceea ce duce la acumularea de homocisteină
serică.79

Declarația 11: H. pylori a fost asociat pozitiv și negativ cu

o serie de alte afecțiuni extra-gastroduodenale. Nu este
dovedită cauzalitatea acestor asociații. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: moderat

În plus, infecția cu H. pylori și pozitivitatea CagA au

fost asociate cu ateroscleroza.80-83 De asemenea,
s-au remarcat asociații interesante între H. pylori și
mai multe afecțiuni neurologice, inclusiv accident
vascular cerebral, boala Alzheimer și idiopatică
Boala Parkinson.84–87 Cu toate acestea, aceste asociații
nu sunt suficiente pentru a crea o legătură cauzală sau
terapeutică clară. Asocieri inverse au fost descrise între
ratele în scădere ale infecției cu H. pylori în unele țări și
prevalența crescândă a obezității și astmului. 88 Într-un
studiu japonez pe bază mare de populație, eradicarea H.
pylori a fost asociată cu o creștere semnificativă ulterioară
a masei corporale. index.89 O serie de studii au raportat
asociații negative între colonizarea H. pylori și astmul și
alte afecțiuni atopice (vezi tabelul suplimentar online S1 și
S2).

Declarația 12: Eradicarea H. pylori este

tratamentul de primă linie pentru MALToma
gastrică în stadiu localizat. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: puternic

MALToma gastrică în stadiu localizat este puternic

asociată cu infecția cu H. pylori. În stadiul precoce
(Lugano I / II) limfomul MALT de grad scăzut poate
fi vindecat prin eradicarea H. pylori în 60–80% din
cazuri.90 Când limfomul conține o translație la
(11,18), totuși, eradicarea H. pylori este de obicei
ineficient90 și acești pacienți au nevoie de
tratamente adiacente și alternative. Pacienții cu
MALTom gastric prezintă un risc crescut de
dezvoltare a adenocarcinomului gastric, 91,
majoritatea având semne de leziuni gastrice
premaligne.92 Toți pacienții trebuie urmăriți intens
după tratamentul cu H. pylori93 și li se
administrează tratamente alternative
(chimioterapie sau radioterapie) dacă limfomul nu
răspunde sau progresează.

GRUPUL DE LUCRU 2: DIAGNOSTIC

Declarația 1: UBT este cel mai investigat și cel mai
bine recomandat test non-invaziv în contextul unei
„strategii de testare și tratare”. SAT monoclonal
poate fi de asemenea utilizat. Testele serologice
pot fi utilizate numai după validare. În acest sens,
trebuie evitate testele rapide de serologie („birou”)
cu sânge întreg. Nivelul dovezilor: 2a Gradul
de recomandare: B

13C-UBT este cea mai bună abordare pentru

diagnosticul infecției cu H. pylori, cu sensibilitate
ridicată și specificitate și performanțe excelente.
94-96 Din 12 RCTs care compară strategia de
„testare și tratare” cu OGD sau terapia PPI, opt
(66%) au fost efectuate cu UBT, patru (33%) cu
serologie și niciunul cu SAT. 14C UBT a fost, de
asemenea, propus din cauza costurilor mai mici,
dar, deoarece expune pacienții la radiații, nu poate
fi utilizat la copii și femei însărcinate.97 SAT poate
fi mai puțin acceptabil în unele societăți, dar are și
o sensibilitate ridicată și specifică, cu condiția să
fie monoclonal se utilizează ELISA pe bază de
anticorpi.98 Nu există RCT care să compare
strategia de „testare și tratare” cu OGD sau
terapie PPI care a utilizat SAT.94. Unele teste
serologice au sensibilitate ridicată și specificitate,
99 100, dar aceste teste pot fi diferite în diferite
locații geografice în funcție de compoziția
antigenică a tulpinilor circulante. Astfel, ar trebui
utilizate doar teste validate local. Acest lucru poate
fi realizat prin testarea serului pacienților cunoscuți
ca H. pylori pozitivi prin metode invazive
(histologie, cultură, PCR). În ceea ce privește alte
teste, valorile predictive depind în mare măsură de
prevalența infecției. Testele serologice rapide („de
foc” sau „aproape de pacient”) folosind sânge
întreg ar putea facilita aplicarea strategiei de
testare și tratament în practica generală. Cu toate
acestea, aceste teste nu au fost încă aprobate,
întrucât sensibilitățile și speciile lor observate până
în prezent au fost în general dezamăgitoare.101

Declarația 2: IPP trebuie întreruptă cu cel puțin 2

săptămâni înainte de testarea infecției cu H. pylori.
Antibioticele și compușii bismutului trebuie
întrerupte cu cel puțin 4 săptămâni înaintea
testului. Nivelul dovezilor: 2b Gradul de
recomandare: B

IPP au un anti-H. activitatea pylori și scăderea

încărcăturii de H. pylori duce la rezultate fals-
negative la testul ureazei, UBT și SAT.102 În plus,
bacteria poate inhiba activitatea ureazei.103 Cele
14 zile sunt considerate un interval de „siguranță”,
în timp ce un 7- S-a demonstrat că retragerea zilei
este suficientă.104 Antagoniștii receptorilor H2 s-
au dovedit a avea un efect minim asupra
sensibilității UBT, iar antiacidele nu afectează
sensibilitatea UBT sau SAT. Blocanții H2 nu au anti-
H. activitatea pylori.105-107 În schimb, activitatea
antibacteriană a antibioticelor și a compușilor
bismut necesită întreruperea lor timp de 4
săptămâni pentru a permite o creștere a încărcării
bacteriene detectabile.

Declarația 3: În practica clinică, atunci când există

o indicație pentru endoscopie și nu există o
contraindicație pentru biopsie, testul rapid de
ureazie (RUT) este recomandat ca test de
diagnosticare de primă linie. În cazul unui test
pozitiv, permite un tratament imediat. O biopsie ar
trebui să fie luată din corpus și una din antrum.
RUT nu este recomandat ca test pentru evaluarea
eradicării H. pylori după tratament. Nivelul
dovezilor: 2b Gradul de recomandare: B

Sensibilitatea testelor de biopsie a ureaziei este de

aproximativ 90%, iar specificele sunt cuprinse între 95 și
100% .108 109 Testele fals pozitive sunt neobișnuite; pot
apărea rezultate fals-negative la pacienții cu sângerare GI
recentă sau cu utilizarea IPP, antibiotice sau compuși care
conțin bismut sau cu atrofie excesivă și metaplazie
intestinală. Dacă se efectuează RUT, pacienții trebuie să
fie în afara antibioticelor sau bismutului timp de 4
săptămâni și în afara terapiei PPI timp de 2
săptămâni.102 110111 Obținerea de probe de țesut din
antrum și fundus poate crește sensibilitatea testului.111
112 Fals-negativ testele sunt mai frecvente decât testele
fals pozitive și, prin urmare, nu trebuie utilizat un rezultat
negativ pentru a exclude H. pylori. Falsitele pozitive sunt
rare și atunci când sunt prezente se pot datora prezenței
altor bacterii care conțin ureeză, precum Proteus mirabilis,
Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
cloacae și Staphylococcus aureus.113 Interesul principal
pentru efectuarea RUT este obținerea unui rezultat rapid. ,
care este practic, deoarece permite prescrierea imediată a
unui tratament de eradicare.

Declarația 4: Pentru evaluarea gastritei H. pylori, o

biopsie standard minimă este două biopsii de la
antrum (curbura mai mare și mai mică de 3 cm în
proximitatea regiunii pilorice) și două biopsii din
mijlocul corpului. Biopsia suplimentară din incisura
este considerată pentru detectarea leziunilor
precanceroase. Nivelul dovezilor: 2b Gradul de
recomandare: B

Se știe că atrofia și metaplazia intestinală se

găsesc mai severe aproape de cea mai mică decât
cea mai mare de curbură.114 Aceste leziuni, în
special în antrum, pot avea mai multe cauze în
afară de infecția cu H. pylori, în timp ce în
interiorul mucoasei corpului majoritatea sunt
cauzate prin continuu sau vindecat H. Pylori
infecție.115–117 Conform sistemului Sydney
actualizat, biopsiile sunt necesare din curbura mai
mică și mai mare118 și din antrum și corpus.119
Alții au arătat că doar două biopsii antrale120 (mai
mici în regiunea incisura și curbura mai mare) erau
suficiente pentru a detecta H. pylori. Satoh și
colaboratorii 121 au raportat că chiar și o biopsie
din sufecțiile de curbură mai mare și că la indivizii
cu atrofie severă a antrumului este mai adecvată
la curbura mai mare, care este superioară unei
biopsii de la curbura mai mică și / sau incisura. În
plus, la pacienții cu ulcer duodenal, colonizarea de
H. pylori este mai densă în antrum decât în
corpus.122–126 Biopsiile antice sunt recomandate
pentru a evalua densitatea de colonizare a H.
pylori. S-a demonstrat că cele mai bune site-uri de
biopsie pentru detectarea H. pylori și evaluarea
atrofiei sunt curbura mai mică și mai mare a
antrumului mijlociu, iar corpul gastric mijlociu la
curbura mai mică și mai mare.121 Aceasta este
susținută de Sydney actualizată Sistemul de
asemenea118 și corespunde celui mai bun loc de
biopsie pentru testul rapid de urează, adică
regiunea corpusului și incisura.120 În concluzie, o
abordare maximă pentru biopsiile gastrice include
regiunea incisura la curba mai mică. În cazul
detectării polipilor gastrici, pe lângă biopsiile
pentru evaluarea gastritei, un set de câteva biopsii
țintite din astfel de polipi sunt suficiente pentru un
diagnostic histopatologic corect. Decizia pentru o
eventuală intervenție ulterioară poate fi planificată
în funcție de rezultatul histopatologic.109 127 128
Pentru ulcerații și leziuni focale suspecte sunt
necesare alte biopsii. Dezvoltarea de noi tehnici
endoscopice (de exemplu, imagistica cu bandă
îngustă (NBI) și imagistica cu lumină albastră (BLI))
cu endoscopie de mărire permit biopsiile țintite cu
o precizie mai mare și pot modifica recomandarea
standard.129

Declarația 5: Majoritatea cazurilor de infecție cu H.

pylori pot fi diagnosticate din biopsii gastrice
folosind colorare histochimică singură. În cazurile
de gastrită cronică (activă) în care H. pylori nu este
detectată prin histochimie, testele
imunohistochimice ale H. pylori pot fi utilizate ca
test auxiliar. În cazul histologiei normale, nu
trebuie efectuată o colorare imunohistochimică.
Nivelul dovezilor: 2b Gradul de recomandare:
A

Etaparea histochimică este standardul pentru evaluarea

gastritei H. pylori. Un argument pentru utilizarea
imunohistochimiei (IHC) este acela că poate scurta timpul
necesar pentru căutarea bacteriilor, în special în cazurile
cu un nivel scăzut de organisme. Cu toate acestea,
procedura de colorare a IHC este mai scumpă decât
petele histochimice și nu este disponibilă în toate
laboratoarele. Unele studii susțin utilizarea IHC de rutină,
deoarece colorarea cu hematoxilină și eozină (H&E) s-a
dovedit a fi de 42 - 99% sensibilă și 100% specifică în
comparație cu IHC, 130–135, în timp ce alte studii nu au,
deoarece au găsit sensibilitate / speci fi ci de IHC să fie
97/98% și 90/100%, în comparație cu petele Genta și
respectiv H&E.136 137 Pe de altă parte, colorația IHC
pentru H. pylori are o variație interobservatoare mai mică
în comparație cu petele histochimice. .136–138 Cazurile
ratate de petele histologice sunt de obicei cele cu un nivel
scăzut de H. pylori, 131 în timp ce probele fără gastrită
cronică (active sau inactive) sunt negative pentru
organism chiar și atunci când se utilizează IHC.131-133
Utilizarea IHC ar putea astfel să fie restricționat la cazurile
cu gastrită cronică (activă sau inactivă), gastrită atrofică
(metaplazie intestinală extinsă) sau în biopsii de urmărire
după tratamentul de eradicare pentru H. pylori, când nu se
identifică niciun organism prin utilizarea de pete
histochimice. Densitatea H. pylori poate
de asemenea, este scăzut și neplăcut sau organismul
poate apărea ca forme coccoide la pacienții care primesc
IPP.
Declarația 6: Este recomandat să se efectueze teste
de sensibilitate la claritromicină atunci când un tratament
standard bazat pe claritromicină este considerat terapie
de primă linie, cu excepția populațiilor sau regiunilor cu o
rezistență scăzută a claritromicinei (<15%). Acest test
poate fi efectuat fie printr-o metodă standard
(antibiogramă) după cultură, fie printr-un test molecular
direct pe eșantionul de biopsie gastrică. Nivel de dovezi:
foarte scăzut Grad de recomandare: slab
Declarație 7: După un prim eșec, dacă se
efectuează o endoscopie, se recomandă cultura și
testarea standard a susceptibilității antimicrobiene (AST)
pentru a adapta tratamentul, cu excepția cazului în care
se face o terapie cvadruplă bazată pe bismut este
considerat. Nivelul dovezilor: slab Gradul
recomandării: puternic
Valoarea culturii constă în principal în efectuarea
AST pentru claritromicină, levo-oxacină,
metronidazol, rifamicină și, în cele din urmă,
amoxicilină și tetraciclină. Mai multe studii care
utilizează tratamente adaptate bazate pe
sensibilitatea la antibiotice H. pylori în comparație
cu triplă terapie empirică standard au demonstrat
o rată de eradicare mai bună și pot fi rentabile.139
140 Eficiența costurilor poate varia în funcție de
costul îngrijirii într-un anumit țară. Corelația dintre
AST efectuată prin cultură și antibiogramă față de
un test molecular, în esență PCR în timp real, nu
este perfectă. Testele moleculare sunt capabile să
detecteze mai multe cazuri de heterorezistență (o
populație mixtă de organisme sensibile și
rezistente), dar în acest stadiu nu avem date
cantitative despre proporția de organisme
rezistente, care pot fi încă eradicate cu diferite
combinații. În cazul terapiei concomitente, dacă
tulpina este rezistentă la claritromicină, celelalte
antibiotice vor vindeca infecția.141 Cu toate
acestea, în contextul unei utilizări prudente a
antibioticelor, apare nejustificat să prescrie un
antibiotic care nu va avea efect și va induce
evenimente adverse. și costuri mai mari. Prin
urmare, dacă este posibil, este mai bine să testați
rezistența la claritromicină. După un prim eșec,
dacă se efectuează o endoscopie, cultura (și AST
standard) ar trebui luate în considerare în toate
regiunile înainte de a da un tratament de a doua
linie, deoarece șansa de a avea un organism
rezistent este mare, în intervalul 60–70. % pentru
claritromicină.142 AST trebuie apoi să utilizeze
metoda standard (antibiogramă), deoarece este
singura modalitate de a testa susceptibilitatea la
toate antibioticele și nu numai la claritromicină.
Este deosebit de important dacă este planificată o
terapie pe bază de levo-fluacacină, deoarece
rezistența la fluoroquinolone este ridicată în unele
regiuni și are un impact major asupra succesului
tratamentului. În schimb, dacă în aceste situații
diferite se folosește o terapie cvadruplă bazată pe
bismut, nu este recomandat să se efectueze AST,
deoarece riscul de a avea o tulpină rezistentă la
tetraciclină este extrem de scăzut și s-a
demonstrat că rezistența la metronidazol nu are
impact.143

Declarația 8: Testele serologice care prezintă o

precizie ridicată și validate local pot fi utilizate
pentru diagnosticul neinvaziv al H. pylori. Nivelul
dovezilor: 2a Gradul de recomandare: B

Serologia este o metodă de diagnostic non-invazivă

pentru detectarea infecției cu H. pylori. În anumite
circumstanțe clinice, există modificări locale importante
care pot duce la o încărcătură bacteriană scăzută în
stomac și la o scădere a sensibilității tuturor metodelor de
diagnostic, cu excepția serologiei. Aceste situații clinice
includ sângerare GI, gastrită atrofică, limfom gastric MALT
și carcinom gastric.

Un studiu comparativ recent pe 29 de truse serologice H.

pylori disponibile în comerț a ajuns la concluzia că unele
dintre kiturile disponibile sunt excelente, cu parametri de
performanță, cum ar fi sensibilitatea și specificitatea peste
90% .100 Aceste rezultate arată o îmbunătățire
considerabilă față de analiza comparativă publicată
anterior. 144–146 În termeni generali, metodele bazate pe
ELISA sunt preferate decât testele rapide la pacienții
apropiați ale căror performanțe nu sunt satisfăcătoare în
prezent. Deoarece serologia este capabilă să detecteze
infecțiile anterioare cu H. pylori, aceasta nu trebuie
utilizată ca metodă de monitorizare a eficacității eradicării.
Mai mult decât atât, din cauza nivelului scăzut de
anticorpi, fl uide, cum ar fi saliva și urina nu ar trebui să fie
utilizate pentru a efectua teste serologice de H. pylori.
Având în vedere că există diferențe regionale în
prevalența infecției, încărcarea infecției și distribuția
tulpinilor, dezvoltarea kiturilor serologice de H. pylori ar
trebui realizată în mod ideal folosind tulpini locale de H.
pylori, ar trebui stabilite titruri locale și toate H. pylori
seturile de serologie trebuie validate local. Noile teste
rapide la pacienții aproape în curs de evaluare pot
completa criteriile de precizie care vor fi utilizate în viitor.
Căutarea specifică a anticorpilor CagA, care rămân
pozitivi pentru o perioadă foarte lungă de timp, poate
permite detectarea infecției cu H. pylori la pacienții cu
cancer gastric atunci când alte teste sunt negative.
 Declarația 9: Datele disponibile recunosc
constant serologia pepsinogenului (Pg) ca fiind cel
mai util test non-invaziv pentru a explora starea
mucoasei gastrice (non-atrofice vs atrofice).
Raportul PgI / PgII nu poate fi niciodată asumat ca
un biomarker al neoplaziei gastrice. Nivelul
dovezilor: 2a Gradul de recomandare: A

Valoarea predictivă a testării Pg este limitată

la pacienții care au atrofie cu antrum-
restricționat.147 Mai mult, după cum a observat
Shiotani și colab., Fiabilitatea testării Pg „depinde
în mod clar de întreruperea nivelurilor serice de Pg,
precum și de definiția folosită. pentru a identifica
atrofia ”.148 Un panou de teste serologice
(GastroPanel) incluzând Pg seric (PgI și PgII),
gastrina 17 (G-17) și anti-H. Anticorpii pylori au
fost propuși recent ca „biopsie serologică” la
pacienții dispeptici.149 150 În populațiile cu o
prevalență scăzută de gastrită atrofică, valoarea
predictivă negativă a GastroPanel în identificarea
gastritei atrofice este de până la 97% (IC 95% 95%
până la 99%) .151 Unul dintre cei mai recente pași
în validarea Pg ca markeri ai gastritei atrofice a
fost făcut la Conferința de consens global de la
Kyoto2, unde experții implicați au convenit fără
echivoc asupra următoarei afirmații: „Testele
serologice (pepsinogen I și II și anti- Anticorpul H.
pylori) sunt utile pentru identificarea pacienților cu
risc crescut de cancer gastric. ”
 Declarația 10: UBT este cea mai bună opțiune
pentru confirmarea eradicării H. pylori, iar SAT
monoclonal este o alternativă. Trebuie efectuat cel puțin 4
săptămâni după terminarea terapiei. Nivel de dovezi:
mare Grad de recomandare: puternic

UBT este un test valid și fiabil în evaluarea eradicării

H. pylori în evaluarea post-tratament152 și SAT poate fi
utilizat ca alternativă.153 Rezultatele fals-negative pot
apărea la pacienții care iau IPP și antibiotice. Testarea
pentru a demonstra eradicarea trebuie efectuată cel puțin
4-8 săptămâni după terminarea terapiei cu H. pylori. IPP
trebuie întreruptă timp de cel puțin 2 săptămâni, deoarece
interferează cu sensibilitatea UBT și SAT.95 153-155
Antibioticele și IPP contribuie la fals Malfertheiner
rezultate negative obținute cu UBT post-eradicare prin
inhibarea creșterii și prin activitatea lor bactericidă
împotriva H. pylori.

Declarația 11: Eradicarea H. pylori are ca rezultat o

îmbunătățire semnificativă a gastritei și a atrofiei
gastrice, dar nu a metaplaziei intestinale. Nivel de
dovezi: moderat Grad de recomandare:
puternic

Infecția cu H. pylori este un factor crucial în

procesul cancerigen multistep al cancerului gastric.
În acest proces, mucoasa gastrică evoluează prin
etapele gastritei acute, gastritei cronice, atrofiei
gastrice, metaplaziei intestinale și displaziei
cunoscute sub numele de Cascada Correa înainte
de a dezvolta adenocarcinom gastric. De-a lungul
anilor, a existat o întrebare: există beneficii pe
termen lung pentru mucoasa gastrică după
eradicarea lui H. pylori? În ultimii ani (2007, 2011
și 2016), trei meta-analize 156-158 au analizat în
mod sistematic efectele pe termen lung ale
eradicării H. pylori asupra histologiei gastrice
(adică, efectele asupra atrofiei gastrice și a
metaplaziei intestinale atât pentru antrum cât și
pentru corpus) prin meta -analiza tuturor studiilor
relevante. În toate cele trei metaanalize,
rezultatele au fost consistente, care au demonstrat
o îmbunătățire semnificativă a atrofiei gastrice, în
timp ce îmbunătățirea nu a fost evidențiată pentru
metaplazia intestinală.

GRUPUL DE LUCRU 3: TRATAMENT

Declarația 1: Ratele de rezistență la H. pylori

la antibiotice cresc în majoritatea părților lumii.
Nivel de dovezi: moderat Grad de
recomandare: puternic

Deși variabilă la nivel regional, toate zonele

lumii care au fost studiate în mai multe rânduri
arată rate crescânde de rezistență la antibiotice
atât în țările cu venituri mari, cât și medii / mici. O
recenzie recentă asupra apariției globale a
rezistenței la antibiotice H. pylori confirmă că
ratele de eradicare au scăzut, în timp ce
prevalența ratelor de rezistență la antibiotice a
crescut. 159 Aceste dovezi provin din studii în
Europa, Japonia, Coreea, China, Iran, Grecia,
Bulgaria și alții.160–165 Mai mult, ratele de
rezistență la claritromicină au ajuns acum la ∼30%
în Italia și Japonia, ∼40% în Turcia și ∼50% în China, deși
ratele din Suedia și Taiwan au fost de 15% .159 O
recentă un studiu din Taiwan a studiat impactul
unui guvern introdus de politici antibiotice
restrictive asupra ratelor de rezistență H. pylori,
indicând creșterea rezistenței la levo-oxacin de la
restricția macrolidelor.166

Declarația 2: Terapia triplă conținând PPI-

claritromicină fără teste de susceptibilitate
anterioară ar trebui abandonată atunci când rata
de rezistență la claritromicină din regiune este mai
mare de 15%. Nivel de dovezi: foarte mic Grad
de recomandare: slab

Există mai multe explicații pentru scăderea

eficacității terapiei tripla standard: complianță,
aciditate gastrică ridicată, încărcare bacteriană
mare și tulpini bacteriene, dar cea mai importantă
este creșterea rezistenței la H. pylori la
claritromicină. În urma recomandării Agenției
Europene a Medicamentelor privind evaluarea
medicamentelor indicate pentru tratamentul
infecției bacteriene, se pot defini trei categorii de
specii bacteriene în funcție de susceptibilitatea lor
la un anumit antibiotic: de obicei susceptibile (0-
10% rezistente), inconstant sensibile (10–10 50%
rezistent) și de obicei rezistent (> 50% rezistent).
H. pylori acum se încadrează în a doua categorie,
cu excepția Europei de Nord. Pentru a ține cont de
intervalele de coerență ale prevalenței și
diferențelor regionale într-o țară dată, a fost
recomandat un prag de 15% pentru a separa
regiunile cu rezistență ridicată și scăzută la
claritromicină.

Declarația 3: Pentru orice regim, rata de eradicare

poate fi prevăzută dacă ratele de vindecare sunt
cunoscute pentru tulpinile sensibile și rezistente și
prevalența rezistenței în populație. Pentru un
pacient individual, istoricul oricărei utilizări
anterioare a unuia dintre antibioticele cheie
propuse va identifica rezistența probabilă la
antibiotice în ciuda ratelor de rezistență scăzute în
populație. Rezultatele bazate pe susceptibilitate
oferă simultan rezultate care se bazează atât pe
populație cât și pe individ. Nivel de dovezi:
scăzut Grad de recomandare: puternic

Rezultatele populației nu sunt transferabile în alte

zone geografice cu modele diferite de rezistență.
Succesul pentru o persoană depinde de șansa sa
de a avea o infecție rezistentă, care este în cele
din urmă legată de tiparele locale de rezistență și
de aportul anterior de antibiotice. Majoritatea
datelor de tratament disponibile sunt astfel
specifice populației și nu au datele necesare
pentru a fi legate direct de modelele de rezistență
și susceptibilitate în alte populații. Astfel, aceste
date nu sunt generalizabile. Informațiile utile din
punct de vedere clinic trebuie să fie bazate pe
sensibilitate, care oferă rezultate care sunt
simultan pe baza populației și a individului. Acest
lucru este relevant pentru claritromicină,
metronidazol și levo-oxacină, dar nu și pentru
amoxicilină sau tetraciclină.

Declarația 4: În zonele cu rezistență ridicată (>

15%) la claritromicină, se recomandă cvadruplu
bismut sau cvadruplu non-bismut, concomitent
(PPI, amoxicilină, claritromicină și un
nitroimidazol). În zonele cu o rezistență dublă
ridicată la claritromicină și metronidazol, terapia cu
cvadruplu cu bismut (BQT) este tratamentul de
primă linie recomandat. Nivel de dovezi: scăzut
Grad de recomandare: puternic

In setările cu rezistență ridicată la claritromicină,

alegerea terapiei trebuie să se bazeze pe frecvența
metronidazolului și a rezistenței duble a
claritromicinei și a metronidazolului. În zonele
geografice unde rezistența la metronidazol este
aproape neglijabilă (de exemplu, Japonia),
înlocuirea claritromicinei pentru metronidazol în
terapia triplă (adică PPI-metronidazol-amoxicilină)
arată încă rate excelente de vindecare.167
Rezistența dublă la claritromicină și metronidazol>
15% va compromite eficiența tuturor non-
BQTs.168 Rata estimată de rezistență dublă în
funcție de rezistența individuală a ambelor
antibiotice este afișată în tabelul suplimentar S3
online. Dacă rezistența la metronidazol rămâne
stabilă între 30% și 40%, rezistența la
claritromicină ar trebui să fie de 50% și 40% pentru
a submina eficiența terapiei concomitente. În
regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină
(15–40%), dar cu rezistență la metronidazol
scăzută până la intermediară (<40%) (un model
comun pentru majoritatea țărilor din Europa
Centrală și de Sud și SUA), 164 169 de terapie
concomitentă cu patrupedi non-bismut, prescrisă
pentru 14 zile, 170 pot fi o alternativă eficientă,
întrucât prevalența tulpinilor duble rezistente va fi
întotdeauna <15%. Studii recente din Spania, 171-
174 Grecia, 175 176 și Italia 174 177 au
demonstrat constant rate de vindecare cuprinse
între 85% și 94% cu terapia concomitentă. BQT a
dovedit o eficiență ridicată, în ciuda rezistenței la
metronidazol în Europa.143 În regiunile cu o mare
(> 15%) durată de claritromicină și rezistență la
metronidazol, terapiile cvadruple care conțin
bismut sunt tratamentul la alegere. În mod ideal,
claritromicina ar trebui să fie evitată și o
combinație de antibiotice alternative pentru care
rezistența nu devine problematică (de exemplu,
amoxicilină, tetraciclină, furazolidonă, rifabutină)
sau poate fi depășită cu succes cu doze crescânde,
intervalul de dozare și durata (de exemplu,
metronidazol). În China (cu o rezistență estimată la
H. pylori la claritromicină 20-40% și la
metronidazol> 60%), a fost realizată 178 de terapii
cvadruple cu IPP, bismut și o combinație de două
antibiotice, printre furazolidona, tetraciclină,
metronidazol și amoxicilină. testat cu succes (>
90% rate de vindecare) împotriva tulpinilor de H.
pylori rezistente la metronidazol, fl uoroquinolone
și claritromicină179 și este în prezent tratamentul
de primă linie recomandat.178 Dacă bismutul nu
este disponibil în zonele cu rezistență ridicată la
claritromicină și metronidazol, levo fl oxacin, 180
se pot lua în considerare tratamente cu rifabutină,
181 și doză mare duală (PPI + amoxicilină) 182.
Dacă tetraciclină nu este disponibilă în zonele cu
dublă rezistență, se poate considera terapia
cvadruplă care conține bismut care combină
furazolidona plus metronidazol sau amoxicilină
plus metronidazol178, precum și bismut plus triplă
terapie (PPI, amoxicilină și claritromicină sau levo fl
oxacin A) .183 Algoritmul terapeutic pentru zonele
geografice cu rezistență ridicată la claritromicină
este prezentat în figura 1.

Declarația 5: Durata tratamentului terapiei

cvadruple cu bismut trebuie prelungită la 14 zile,
cu excepția cazului în care terapiile de 10 zile sunt
dovedite eficiente la nivel local. Nivel de dovezi:
foarte mic Grad de recomandare: slab
Dozele de bismut utilizate în eradicarea lui H.
pylori sunt de obicei administrate timp de 7-14
zile; o metaanaliză care a implicat 35 de studii
cu 4763 de pacienți a arătat că sărurile de
bismut, pe cont propriu sau asociate cu alte
antimicrobiene utilizate în eradicarea infecției cu
H. pylori, sunt sigure și bine tolerate.185
Fischbach și al186 au efectuat o meta-analiză
evaluând eficacitatea, evenimente adverse și
aderență legate de primele terapii de eradicare a
patrulaterului H. pylori. Eficiența BQT timp de 1-
3 zile, 4 zile sau 7 zile a fost mai puțin eficientă
decât a fost administrată timp de 10-14 zile.
Combinația de IPP, bismut, metronidazol și
tetraciclină cu o durată de 10-14 zile a obținut
≥85% eradicare
rata, chiar și în zonele cu o prevalență ridicată a
rezistenței la metronidazol. O revizuire sistematică
Cochrane care a implicat 75 de studii a fost efectuată
pentru a studia durata optimă pentru regimurile de
eradicare a H. pylori.187 Doar șase studii (n = 1157) au
furnizat date pentru PPI + bismut + două antibiotice
terapie cvadruple. Combinația de antibiotice a inclus
tetraciclină și metronidazol, furazolidonă și amoxicilină și
claritromicină și amoxicilină. Eradicarea H. pylori a fost
comparată timp de 14 zile față de 7 zile, 10 zile față de 7
zile și 14 zile față de 10 zile. Niciuna dintre comparații nu
sugerează că durata crescută semnificativ a îmbunătățit
semnificativ efectul tratamentului pentru terapia cvadruplă
bazată pe bismut, dar numărul studiilor a fost mic. Un
singur studiu mare a furnizat date pentru a compara
eficiența și tolerabilitatea unei BQT de două ori pe zi timp
de 14 și 10 zile.188 Rata de eradicare a H. pylori nu a fost
semnificativ diferită între 14 zile (91,6%) și 10 zile (92,6%)
). Datele de rezistență la metronidazol nu au fost
disponibile, dar în acea zonă, rezistența la metronidazol în
studiile anterioare a fost de 29% 188 și a fost 30% într-un
studiu european multicentric anterior. 189–191 Două RCT
au testat o capsulă triplă cu o combinație de bismut,
metronidazol, tetraciclină și omeprazol timp de 10 zile și
au raportat o rată de eradicare a intenției de a trata (ITT)
≥90% .143 192 Un alt studiu a raportat o eradicare a 93%.
rata ca terapie de salvare după eșecul terapiei triplă
standard.193 În prezent, BQT trebuie considerată
eficientă cu condiția ca dozele să fie suficiente și durata
să fie de cel puțin 10 zile, de preferință 14 zile în zone cu
rezistență ridicată la metronidazol.186 194 O metronidazol
de 2 săptămâni. utilizarea poate depăși influența negativă
a rezistenței la metronidazol.195 Studiile coreene
sugerează, de asemenea, unele beneficii cu o durată mai
lungă de tratament.196–199

Declarația 6: Rezistența la claritromicină subminează

eficacitatea terapiei triplă și secvențială, rezistența la
metronidazol subminează eficacitatea terapiei secvențiale,
iar rezistența duală a claritromicinei și metronidazolului
subminează eficacitatea terapiei secvențiale, hibride și
concomitente. Nivel de dovezi: moderat Grad de
recomandare: puternic
FIGURA 1.................

În prezent, se anticipează așteptări terapeutice cu

tratamente care conțin claritromicină și BQTcan, în
funcție de rata de rezistență la claritromicină și
metronidazol (vezi tabelul suplimentar online S4) .
168 Toate credințele care nu sunt BQT sunt mai
bune decât terapia triplă și sunt extrem de
eficiente împotriva rezistenței la claritromicină.
Terapia secvențială atinge rate de vindecare mai
mari față de tulpinile rezistente la claritromicină
decât 7 și 10 zile de terapie triplă, dar nu este
superioară la terapia triplă de 14 zile.2001 201 De
remarcat, terapia secvențială atinge rate de
vindecare mai mici în comparație cu terapia
concomitentă cu tulpini de claritromicin-rezistente,
ca prezentat în studiile de la cap la cap (vezi
tabelul suplimentar online S5) și în literatura
recentă (vezi tabelul suplimentar online S6).

Rezistența la metronidazol este un alt factor cheie

care afectează eficacitatea terapiei secvențiale.
Spre deosebire de rezistența la claritromicină,
rezistența la metronidazol poate fi parțial depășită
crescând doza, frecvența și durata antibioticului.
Terapia secvențială asigură metronidazol timp de
5-7 zile, terapie hibridă timp de 7 zile și terapie
concomitentă 10-14 zile. Atunci când comparăm
eficiența terapiei secvențiale și concomitente cu
tulpinile de H. pylori rezistente la metronidazol și
claritromicină, ratele de vindecare pentru terapia
secvențială au fost mai mici în studiile cap la cap
(vezi tabelul suplimentar online S7) și în literatura
recentă ( consultați tabelul suplimentar online S8).
Un studiu care evaluează avantajul secvenței de
14 zile peste trei zile de terapie triplă din Taiwan a
raportat un model de decizie pentru a prezice
rezultatul ambelor terapii. Acest lucru a sugerat că
terapia secvențială a fost mai eficientă decât
terapia triplă de 14 zile numai atunci când
rezistența la metronidazol a fost <40% .200
Această premisă a fost complet coroborată în mai
multe recenzii și meta-analize sistematice, 201-
2020 arătând constant lipsa de avantaj al terapia
secvențială pe o terapie triplă de 14 zile când
terapia secvențială a fost evaluată în setări cu
rezistență crescândă la metronidazol (și dublă).
Rezistența duală (claritromicină și metronidazol)
este principalul factor în influențarea eficienței
tuturor non-BQT-urilor (vezi tabelul suplimentar
online S9 ). S-a propus ca ratele de vindecare cu
terapie secvențială, hibridă și concomitentă să fie
întotdeauna <90% atunci când rata tulpinilor duble
rezistente este> 5%,> 9% sau> 15%, respectiv
168. Tulpinile de H. pylori rezistente la
claritromicină și metronidazol au fost considerabil
mai mici decât cea a terapiei concomitente în
studiile de la cap la cap (vezi tabelul suplimentar
online S9) și literatura recentă (vezi tabelul
suplimentar online S10). În ceea ce privește
terapia hibridă, în prezent avem doar date din
două studii recente cu un număr mic de pacienți,
174 205, în care tratamentul a fost eficient
împotriva tulpinilor sensibile la claritromicină și
rezistente la metronidazol (47/48 (97%)) și, la mai
mică, împotriva tulpinilor duble rezistente ((2/4
(50%)). 201

Declarația 7: În prezent, terapia concomitentă (IPP,

amoxicilină, claritromicină și un nitroimidazol administrate
concomitent) ar trebui să fie terapia cvadruplă non-bismut
preferată, deoarece s-a dovedit a fi cea mai eficientă
pentru a depăși rezistența la antibiotice. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: puternic
Toate non-BQT-uri (concomitente, hibride, triple și
secvențiale) duc la viteze excelente de vindecare
împotriva tulpinilor sensibile de H. pylori, dar rezultatele
pot diferi atunci când se confruntă cu populații cu modele
diferite de rezistență.168 Trei meta-analize au arătat o
eficiență similară pentru terapie secvențială și
concomitentă, 201 206 207, precum și una suplimentară
care sugerează non-inferioritate pentru terapia hibridă.208
Rezultatele acestor meta-analize trebuie privite cu
precauție din cauza problemelor metodologice. În
prima metaanaliză, două din șase (33%) au inclus
studii comparativ cu 5 zile concomitente cu terapia
secvențială de 10 zile, în timp ce studiile care au
comparat ambele tratamente timp de 14 zile au
fost excluse. 201 În a doua meta-analiză, trei din
opt (37%) au inclus studii comparative cu 5 zile
concomitente cu terapia secvențială de 10 zile. În
al treilea, durata tratamentului a fost de 5, 7, 10 și
14 zile pentru terapia concomitentă și 10 și 14 zile
pentru terapia secvențială.207 De remarcat,
studiul cu cea mai mare dimensiune a eșantionului
(n = 975), care a fost inclus în toate aceste meta-
analize au comparat comparativ cu 5 zile
concomitent cu terapia secvențială de 10 zile (în
America Latină, cu înaltă rezistență la
claritromicină și metronidazol) .209 Mai mult,
metaanalizele au arătat constant că eficiența
terapiei concomitente este dependentă de
durată.210 211 Eficiența terapiei concomitente a
fost semnificativ mai mare decât cea a terapiei
secvențiale atunci când ambele tratamente au fost
comparate cu o durată similară (a se vedea figura
suplimentară online S2). Terapia secvențială este
mai complexă și necesită schimbarea
medicamentelor cu antibiotice în timpul
tratamentului, ceea ce poate fi confuz pentru
pacienți. Prin urmare, terapia concomitentă este
mai ușor de respectat aderarea pacienților în
comparație cu terapia secvențială, iar
tolerabilitatea este similară cu terapia triplă
standard. Datele despre terapia hibridă sunt rare.
Posibil datorită diferențelor geografice ale
modelelor de rezistență, au fost publicate rezultate
bune din Spania, Iran și Taiwan, 171 174 205 212
213, dar rapoarte nesatisfăcătoare din Italia și
Coreea.177 214–216
 Declarația 8: Durata de tratament recomandată a
terapiei cvadruple non-bismut (concomitent) este de 14
zile, cu excepția cazului în care terapiile de 10 zile sunt
dovedite eficiente la nivel local. Nivel de dovezi: foarte
scăzut Grad de recomandare: slab
Studii timpurii din Europa și Japonia au sugerat că
un curs scurt de 3 - 5 zile cu trei antibiotice și un IPP ar
putea atinge rate rezonabile de eradicare.217 Într-o primă
meta-analiză incluzând nouă studii, durate de tratament
foarte scurte ale unora dintre studiile concomitente terapia
a dat rezultate excelente, dar durata terapiei a devenit o
variabilă semnificativă. Gisbert și McNicholl, într-o meta-
analiză care a implicat 55 de studii (n = 6906), nu au putut
găsi dovezi clare pentru rezultate de eradicare mai mari
cu tratamente mai lungi. Cu toate acestea, mai multe ECR
au comparat, în același studiu și cu același protocol, două
durate diferite de terapie concomitentă și au demonstrat
că durata mai lungă este mai eficientă215 218-220 Mai
mult, rezultatele suboptimale au fost observate cu un
tratament de 5 zile durata în America Latină209 (73,5%) și
Coreea de Sud (58,6%), 221, dar și în două studii privind
tratamentul de 14 zile din Turcia (75%) 222 și Coreea de
Sud (80,8%) 223 Aceste rezultate inferioare au fost
atribuite prevalența ridicată a tulpinilor de H. pylori
rezistente la claritromicină și în special la metronidazol la
aceste populații.168 170 Un studiu recent a comparat
eficiența și tolerabilitatea standardului și așa-numitul regim
concomitent „optimizat” (IPP de nouă generație la doze
mari de esomeprazol 40 mg de două ori pe zi și durata
mai lungă a tratamentului 14 zile), care demonstrează rate
mai mari de eradicare cu regimul optimizat (91% față de
86%) 224 Deși incidența evenimentelor adverse a fost mai
mare cu tratamentul optimizat Acestea au fost în mare
parte ușoare și nu au afectat negativ conformitatea.

Intr-un alt studiu multicentric, studiul OPTRICON,

172 de autori au comparat eficacitatea și siguranța
a două terapii „optimizate” triple și concomitente
(cu esomeprazol 40 mg de două ori pe zi) timp de
14 zile. Terapia concomitentă optimizată a obținut
rate de eradicare semnificativ mai mari.
Evenimentele adverse au fost semnificativ mai
frecvente cu terapia concomitentă optimizată, dar
respectarea completă a terapiei a fost similară
între grupuri.

Declarația 9: În zonele cu rezistență scăzută la

claritromicină, terapia triplă este recomandată ca
tratament empiric de primă linie. Terapia
cvadruplă care conține bismut este o alternativă.
Nivel de dovezi: mare Grad de recomandare:
puternic
În aceste regiuni, regimul standard conținând PPI-
claritromicină este încă recomandat ca primul
tratament. Regimurile cvadruple bazate pe bismut
sunt alternative de primă linie valabile.

Declarația 10: Utilizarea de doză mare de IPP de

două ori pe zi crește eficacitatea triplei terapii.
Esomeprazolul și rabeprazolul pot fi de preferat în
Europa și America de Nord, unde prevalența
metabolizatorilor cu PPI este mare. Nivel de
dovezi: scăzut Grad de recomandare: slab

H. pylori este mai probabil într-o stare non-replicativă când

pH-ul gastric este scăzut (pH 3-6); prin creșterea pH-ului,
bacteriile intră în starea replicativă și devin susceptibile la
amoxicilină și claritromicină.225 Rolul IPP este susținut de
rezultatele mai multor meta-analize, unde s-au găsit rate
de eradicare semnificativ mai mari cu claritromicină și
amoxicilină sau metronidazoleconținerea regimurilor de
triploterapie și PPI de două ori pe zi, comparativ cu PPI o
dată pe zi. 226–228 Răspunsul la IPP este determinat
puternic de capacitatea pacientului de a metaboliza
medicamentul, care este determinat de polimorfismele
citocromului 2C19 și MDR. Aceste polimorfisme pot afecta
rata de succes a terapiei de eradicare; doze mai mari de
IPP, controlând adecvat pH-ul gastric, pot fi cruciale
pentru eradicarea metabolizatorilor extinși. Subiecții
caucazieni arată o prevalență mai mare a
metabolizatorilor mari (56–81%) comparativ cu cei din
Asia și, în special, japonezii.170 229–233 Unele meta-
analize arată că ratele de succes ale terapiei triple care
conțin omeprazol și lansoprazol sunt afectate de
Polimorfisme CYP2C19, în timp ce nu există niciun impact
asupra regimurilor care includ rabeprazol și esomeprazol.
Rabeprazolul a fost sugerat ca PPI cel mai puțin afectat
de genotipul CYP2C19, fiind metabolizat în principal
printr-un proces non-enzimatic. Esomeprazolul și
rabeprazolul asigură rate mai bune de eradicare a H.
pylori, în special esomeprazol 40 mg de două ori pe zi, în
timp ce rabeprazol 10 și 20 mg de două ori pe zi au
menținut rezultate comparativ cu PPI de prima generație.
234–239

Declarația 11: Durata tratamentului triplă terapie pe

bază de IPP-claritromicină ar trebui prelungită la 14 zile,
cu excepția cazului în care terapiile mai scurte sunt
dovedite eficiente la nivel local. Nivel de dovezi: moderat
Grad de recomandare: puternic

Mai multe meta-analize cu rezultate similare au fost

publicate până în prezent.187 240-242 Toate arată în mod
constant că terapiile triple de 14 zile cresc rata de
vindecare în comparație cu 7 zile. Terapiile de zece zile
au fost, de asemenea, superioare celor 7 zile. Creșterile
ratelor de vindecare au fost superioare cu 14 zile decât cu
terapia de 10 zile în toate metaanalizele și nu au fost
diferențe în rata de efecte secundare
observat în oricare dintre recenzii. În cele din urmă,
trebuie să depindă de medicul care prescrie în fiecare
domeniu, luând în considerare eficiența locală,
tolerabilitatea evenimentelor adverse și costurile.
Rezultatele cardiovasculare trebuie luate în considerare în
contextul utilizării prelungite a claritromicinei.243 În
general, o durată mai scurtă ar trebui rezervată doar
regiunilor în care este demonstrat un succes la fel de
ridicat al tratamentului.244

Declarația 12: După eșecul terapiei cvadruple

care conține bismut, poate fi recomandată o
terapie triplă sau cvadruplă care conține
fluorochinolonă. În cazurile de rezistență ridicată la
chinolone, combinația de bismut cu alte antibiotice
sau rifabutină poate fi o opțiune. Nivel de dovezi:
foarte scăzut Grad de recomandare: slab

În teorie, orice tratament ar putea fi utilizat

după eșecul BQT, inclusiv repetarea aceluiași BQT
cu o durată mai lungă și o doză mare de
metronidazol. Cu toate acestea, pare mai înțelept
să nu repetăm niciodată un tratament care a eșuat
deja. Studiile care evaluează eficacitatea unei
combinații de linie a treia a unei IPP, amoxicilină și
levo-oxacină pentru eradicarea infecției cu H.
pylori după două eșecuri de eradicare, cu
tratamentul de linia a doua, inclusiv un regim de
cvadruplu cu bismut, sunt rezumate în tabelul
suplimentar online S11 .245–248 Terapia triplă cu
Moxi-oxacin a fost raportată recent pentru a atinge
o rată de eradicare de 67% ca tratament secundar
după prima eșec a cvadruplei bismutului la 28 de
pacienți din Coreea.249 Într-un studiu realizat în
China, terapia bismutului a fost eficientă ca
tratament de primă linie. la 99% dintre pacienți și
la cei doi pacienți care nu au reușit, terapia
secvențială a fost eficientă.250 Utilizarea unui
tratament care conține claritromicină ca terapie de
a doua linie după eșecul unui BQT nu pare a fi
practică, deoarece terapiile cu bismut sunt de
obicei propuse ca prim -tratamente liniare pentru
zone cu rezistență ridicată la claritromicină.
Terapia triplă pe bază de levo-oxacină, care este
cunoscută ca fiind eficientă ca terapie de a doua
linie după terapia care conține claritromicină, 251
252 ar trebui să fie, de asemenea, recomandat
după eșecul unui regruplu care conține bismut.

Declarația 13: După eșecul triplei terapii cu

claritromicină-amoxicilină, se recomandă o terapie
cvadruplă care conține bismut sau o terapie triplă
sau cvadruplă care conține fluoroquinolonă, ca
tratament de a doua linie. Nivel de dovezi:
scăzut Grad de recomandare: slab

După eșecul triploterapiei PPI-claritromicină-

amoxicilină, trebuie să fie așteptată rezistența
primară sau dobândită a claritromicinei, prin
urmare, trebuie evitată repetarea aceluiași regim.
Într-adevăr, o analiză comună a opt studii a arătat
o rată de eradicare foarte scăzută de 46% la
repetarea unei terapii bazate pe claritromicină.
253 Pe baza metaanalizelor anterioare care
demonstrează o eficiență similară cu cele două
regimuri, 251 252 254 ghiduri Maastricht IV au
recomandat fie terapia cvadruplă conținând bismut
sau o terapie triplă cu levo-oxacinconține. O meta-
analiză recentă a ECR susține utilizarea unei terapii
triplă care conține levo-oxacină (vezi figura
suplimentară online S3) sau a unei terapii
cvadruple care conțin bismut (a se vedea figura
suplimentară online S4) ca terapie eficientă pentru
a doua linie pentru H. pylori Eradicarea.253 Mai
mult, s-a arătat o eficiență similară a PPI-levo fl-
oxacin-amoxicilină triplă terapie și a terapiei
cvadruple care conține bismut după un eșec
primar tratament cu o PPI-amoxicilină-
claritromicină, oferind rate de vindecare de 76% și
78%, respectiv . Cu toate acestea, incidența
efectelor secundare a fost mai mică în cazul
terapiei triplă care conține levo-oxacină decât la
terapia cvadruplă care conține bismutul.255 O
analiză sub-grup a arătat rate similare de eradicare
cu 500 mg (fie o dată pe zi sau 250 mg de două
ori pe zi) și 1000 mg (500 mg de două ori pe zi) de
levo-oxacină, ceea ce sugerează că trebuie
preferat regimul de doze mici.255 În schimb, a fost
raportată recent o prevalență crescută a
rezistenței la levo-oxacină primară și aceasta
poate afecta eficacitatea regimurilor pe bază de
levo-fluacacină.256 Prin urmare, terapia cvadruplă
care conține bismut continuă să reprezinte un
tratament valabil în a doua linie pentru eradicarea
H. pylori, în special în zonele cu rezistență înaltă la
fluoro quinolone. În a doua linie, un tratament în
patru cvadruple cu bismut oferă rate de eradicare
mai mari decât tratamentul de 7 zile.257 Un rol
potențial pentru terapia cvadruplă cu noile „3
medicamente într-o pilulă” este prevăzut în acest
cadru.143 Date recente au confirmat că
combinarea bismutului și a levo-oxacinei într-o
terapie cvadruplă de 14 zile este o strategie
eficientă (≥90%), o strategie simplă și sigură de a
doua linie la pacienții al căror triplu anterior a
eșuat.258 Mai multe studii au evaluat anterior
acest regim de patruplu amoxicilină, levo-
fluacacină și bismut), așa cum este raportat în
tabelul suplimentar S12 online. Utilizarea unei
triple terapii cu IPP, amoxicilină și metronidazol a
furnizat rezultate încurajatoare cu o rată generală
de eradicare de 87%; în plus, includerea studiilor în
care au fost administrate tratamente cu IPP-
amoxicilină-metronidazol de trei ori pe zi poate
explica superioritatea, chiar și în regimuri mai
scurte.253 Cu toate acestea, nu există studii
clinice care să compare acest tratament cu BQT și
doar două mici studii comparative cu PPI-levo fl
oxacină. -amoxicilină-triplă terapie este
disponibilă.259 260
Declarația 14: După eșecul unei terapii cvadruple
non-bismut, se recomandă fie o terapie cvadruplă
cu bismut, fie o terapie triplă sau cvadruplă care
conține fluorochinolonă. Nivel de dovezi: foarte
scăzut Grad de recomandare: slab

A fost efectuată o revizuire sistematică și meta-

analiză pentru a explora tratamente eficiente din a
doua linie după o încercare nereușită de eradicare
a infecției cu H. pylori cu non-BQT (meta-analiză
actualizată pentru consens). Au fost selectați 16
studii: șapte pacienți tratanți după eșec
concomitent, 15 după eșec secvențial și unul după
eșec hibrid. Majoritatea studiilor au evaluat o
terapie de salvare cu levo-oxacină, amoxicilină și
un IPP, care a obținut o rată totală de eradicare de
78% (201 pacienți) după eșecul unei non-BQT (a se
vedea figura suplimentară online S5) .176 177
261–264 Această triplă terapia (levo-oxacin-
amoxicilină-PPI) a fost la fel de eficientă după
eșecul atât al tratamentului secvențial (81%) (a se
vedea figura suplimentară S6 online), cât și
concomitent (78%) (a se vedea figura suplimentară
online S7). Un singur studiu a raportat rezultatele
terapiei cu levo-oxacina triplă după eșecul terapiei
hibride, cu o rată de vindecare de 50%. Toleranța
acestui regim a fost acceptabilă. Patru pacienți au
oprit tratamentul din cauza efectelor secundare.
Unii autori au inclus moxi-oxacina în loc de levo-
oxacină în acest regim de salvare triplu (moxi-
oxacin-amoxicilină-PPI), realizând o rată de
eradicare generală de 71% 249 265 266 după
eșecul non-BQT-urilor. Aceste rezultate ar trebui
interpretate cu prudență, datorită eterogenității
datelor și a diferențelor dintre caracteristicile
studiului. O atenție importantă a terapiei care
conține levo fl oxacină este aceea că este
semnificativ mai puțin eficientă în prezența
rezistenței la fluorochinolonă. antibiotice și
depășește claritromicina și levo-oxacina
rezistență.269 270 Un regru cvadruplu adăugând bismut
(IPP, amoxicilină, levo-oxacină, bismut) a arătat rezultate
încurajatoare.270–273 La pacienții repartizați la
întâmplare să primească IPP, amoxicilină și levo-oxacină
cu sau fără bismut timp de 14 zile, rata de eradicare a fost
ușor mai mare cu regimul bazat pe bismut (87% față de
83%); dar în tulpinile levo-oxacinresistente, combinația de
bismut a fost încă relativ eficientă (71%), în timp ce
regimul non-bismut a obținut eradicarea H. pylori la doar
37% dintre pacienți.270 Cu un regim quadruple al doilea
rând care conține bismut, levo-oxacin, amoxicilină, și
esomeprazol timp de 14 zile la pacienții care nu au reușit
tratamentul de eradicare cu H. pylori, ratele de vindecare
au fost similare. tratament quadruplu „secvențial” sau
„concomitent”. BQT (PPI-bismut-tetraciclină-metronidazol)
după eșecul unui non-BQT (după eșecul unui regim
secvențial în ambele cazuri) este eficient (a se vedea
figura suplimentară online S8). Puțină experiență este
disponibilă cu alte opțiuni de tratament.200 274 275
Declarația 15: După eșecul tratamentului din a doua
linie, se recomandă cultura cu testarea sensibilității sau
determinarea moleculară a rezistenței genotipului pentru a
ghida tratamentul. Nivel de dovezi: foarte scăzut Grad
de recomandare: slab

După eșecul unei strategii de a doua linie, ori de

câte ori este posibil, tratamentul trebuie ghidat de
AST. Rezistența la claritromicină, levo-oxacină sau
rifabutină are un impact negativ major asupra
rezultatelor triplelor terapii. Rezistența la
metronidazol are un efect negativ mai puțin
marcat. Terapiile tripla ghidate de sensibilitate s-
au dovedit mai eficiente decât terapiile triple
empirice în tratamentul de primă linie.139 276 Într-
o revizuire sistematică, beneficiile tratamentului
adaptat în tratamentul din linia a doua rămân
incerte și nu există date comparative pentru
tratamentul de la a treia linie. În majoritatea
acestor studii, tulpinile au fost testate doar pentru
sensibilitatea la claritromicină. Nu există date care
să compare empiric cu terapia secvențială ghidată
de susceptibilitate. Cu toate acestea, a fost
raportat un efect optim al unei terapii secvențiale
ghidate de rezistență genotip în tratamentul de
linia a treia a infecției cu H. pylori refractare.277
Tratamentul cvadruplu care conține non-bismut a
avut un impact semnificativ asupra dublei
rezistențe.176 Rezultate mai bune cu
susceptibilitate- terapia triplă ghidată decât cu
terapia concomitentă empirică au fost obținute
într-o regiune cu rezistență ridicată la
claritromicină.278 Terapia cvadruplă care conține
bismut este cel mai puțin tratament dependent de
rezistența la antibiotice. Rezistența la tetraciclină
este foarte rară și nu se așteaptă să se dezvolte în
ciuda eșecurilor tratamentului. Rezistența la
metronidazol nu scade ratele de eradicare.143 192
279

Declarația 16: După eșecul tratamentului de primă

linie (bazat pe claritromicină) și tratamentul din a
doua linie (cu regim cvadruplu care conține
bismut), se recomandă utilizarea regimului
conținând fluorochinolonă. În regiunile cu o
rezistență mare cunoscută la fluorochinolone,
trebuie luată în considerare o combinație de
bismut cu antibiotice diferite sau o terapie de
salvare care conține rifabutină. Nivel de dovezi:
foarte mic Grad de recomandare: slab
Acest scenariu reflectă abordarea terapeutică așa cum
sunt recomandate regimurile de primă și a doua linie
propuse de conferința Consensului Maastricht IV. Un
studiu a testat această abordare în practica clinică și a
utilizat ca terapie empirică linia a treia un regim bazat pe
levo-oxacină. Acest lucru a obținut rate cumulate de
eradicare a H. pylori.247 Mai multe studii au a confirmat
eficacitatea unei combinații de linie a treia dintr-o
PPI, amoxicilină și levo-oxacină pentru eradicarea
infecției cu H. pylori după două eșecuri de
eradicare. 280 În rezistența locală înaltă la fluoro
quinolone cunoscută, probabil că terapia de
salvare care conține rifabutină reprezintă opțiunea
terapeutică mai bună. după două eșecuri de
eradicare (prima linie cu o PPI-claritromicină-
amoxicilină și a doua linie cu un regim cvadruplu
bismut) sunt rezumate în tabelul suplimentar
online S13.

Declarația 17: După eșecul tratamentului de primă

linie (triplu sau non-bismut quadruple) și al doilea
rând de tratament (terapie care conține
fluorochinolonă), se recomandă utilizarea terapiei
cvadruple pe bază de bismut. Nivel de dovezi:
foarte scăzut Grad de recomandare: slab

Un regim cvadruplu de bismut, metronidazol și

tetraciclină plus omeprazol produce o rată ridicată
de eradicare la pacienții care au eșuat anterior în
regimuri de eradicare a H. pylori. Acest regim
bazat pe bismut oferă o opțiune eficientă ca
terapie de salvare. 143 193 282 283 Mai mult, BQT
nu este influențat de claritromicină și rezistență la
flukorochinolonă. 284

Declarația 18: După eșecul tratamentului de primă

linie cu un tratament cu bismut patruped și a doua
linie (terapie care conține fluorochinolonă), se
recomandă utilizarea unei terapii triplate sau
cvadruple pe bază de claritromicină. O combinație
de bismut cu diferite antibiotice poate fi o altă
opțiune. Nivel de dovezi: foarte mic Grad de
recomandare: slab
În acest scenariu, nu a fost utilizată anterior
claritromicină. Prin urmare, terapia triplă bazată pe
claritromicină (în zonele cu o rezistență scăzută a
claritromicinei) sau non-BQT (în zone cu rezistență
ridicată la claritromicină) sunt opțiuni eficiente. O
altă opțiune terapeutică este utilizarea repetată a
bismutului, plus o combinație de două antibiotice
neutilizate anterior.191
Declarația 19: La pacienții cu alergie la penicilină,
în zonele cu rezistență scăzută la claritromicină,
pentru un tratament de primă linie, se poate
prescrie o combinație PPI-claritromicină-
metronidazol, iar în zonele cu rezistență ridicată la
claritromicină, trebuie preferată BQT. Nivel de
dovezi: foarte mic Grad de recomandare: slab
Doar o minoritate de pacienți cu antecedente de
alergie la penicilină au dovezi de hipersensibilitate
mediată de imunitate. Testarea negativă a alergiei
permite utilizarea penicilinei ca tratament de primă
linie atunci când este necesar, astfel încât acești
pacienți să nu fie excluși de la cea mai bună
terapie. 285–288 Înlocuirea amoxicilinei cu
metronidazol nu este o opțiune eficientă din cauza
rezistenței duble.289 290 A 10 - tratamentul zilnic
cu PPI-tetraciclină și metronidazol a fost eficient la
pacienții cu alergie la penicilină documentată.291
292 Această combinație triplă a fost mai bună
odată cu adăugarea de bismut (rezultând un regim
quadruplu) și poate fi o alternativă mai bună
pentru tratamentul de primă linie în prezența
alergiei la penicilină (în special în zonele cu
rezistență ridicată la metronidazol și / sau
claritromicină) .293 Un regim de eradicare a 10-14
zile la pacienții alergici la penicilină și eșecul IPP
anterior, claritromicină, metronidazol cu BQT clasic
(PPI-bismut-tetraciclină) -metronidazol) sau un
bismut modificat regimul cvadruplu cu PPI-bismut-
tetraciclină-furazolidona este foarte eficient.193 294

Declarația 20: Regim de salvare: Un regim care conține

fluorochinolonă poate reprezenta o opțiune de salvare
empirică de a doua linie, în prezența alergiei la penicilină.
Nivel de dovezi: foarte scăzut Grad de recomandare:
slab
Regimurile care conțin fluorochinolonă în diferite
combinații sunt eficiente; 242 293 cu toate acestea,
rezistența la chinolone este dobândită cu ușurință, iar în
țările cu un consum mare de medicamente, rata de
rezistență este relativ ridicată. 294 Un regim pe bază de
fluacacină este o opțiune, testat cu succes în Japonia.295
296

GRUPUL DE LUCRU 4: PREVENIREA / SĂNĂTATEA

PUBLICĂ

Declarația 1: Infecția cu H. pylori este acceptată ca factor

etiologic major pentru cancerul gastric. Nivelul dovezilor:
1a Gradul de recomandare: A

Acest lucru este acum stabilit, fără îndoială, din

numeroase probe, inclusiv epidemiologie, studii
moleculare, studii la animale și studii de eradicare la om,
care arată o incidență redusă a cancerului gastric la cei
care primesc terapie de eradicare. În timp ce virusul
Epstein-Barr și alte cauze rare (inclusiv cele ereditare) ar
putea reprezenta o proporție mică de cancere gastrice la
nivel mondial, se recunoaște că cel puțin 90% dintre
cancere sunt legate de infecția cu H. pylori. Riscul de
cancer cauzat de infecția cu H. pylori este identic pentru
cancerul gastric de tip intestinal și difuz.297-302

Declarația 2: Infecția cu H. pylori este, de asemenea, un

factor de risc pentru cancerul gastric proximal (PGC), cu
condiția ca adenocarcinomul esofagian și joncțional să fi
fost excluse în mod corespunzător. Nivelul dovezilor: 2c
Gradul de recomandare: B

Studiile epidemiologice inițiale care au evaluat riscul de H.

pylori în dezvoltarea cancerului gastric s-au concentrat
exclusiv pe cancerul gastric distal (cancerul gastric non
cardia, NCGC) .303 304 În aproape toate rapoartele
epidemiologice, distincția tradițională dintre PGC și NCGC
nu este adresat; de asemenea, nu reușesc să distingă
adenocarcinomul originar sau proximal în joncțiunea
gastroesofagiană de cea originară în mucoasa cardiacă și,
prin urmare, nu abordează distincția dintre cancerul lui
Barrett, cancerul gastric adevărat joncțional și PGC.
Distincția a fost făcută doar în câteva studii. În cazul în
care s-a făcut originea corectă a PGC, prevalența H. pylori
este aceeași ca în cazul NCGC.305-307 În consecință, H.
pylori este principalul factor de risc pentru
adenocarcinomul gastric în toate site-urile.

Declarația 3: Eradicarea H. pylori reduce riscul dezvoltării

cancerului gastric. Nivel de dovezi: scăzut Grad de
recomandare: moderat

Deși investigațiile de cohort sugerează în mod constant

că infecția cu H. pylori este un factor de risc puternic
pentru cancerul gastric, dovada că riscul este redus prin
eradicarea cu H. pylori se bazează până acum pe două
studii intervenționale randomizate. metaanaliza arată
raportul ratei de incidență = 0,53 (CI 0,44 la 0,64).
Eradicarea a oferit un beneficiu semnificativ pentru
persoanele infectate asimptomatice și persoanele
infectate după rezecția endoscopică a cancerului gastric
precoce.309 Reducerea globală a riscului de cancer
gastric poate fi estimată la 34%. În prezent, se desfășoară
mai multe studii în China, Marea Britanie și Coreea,
inclusiv una mare, cu 184 786 de participanți; acestea ar
trebui să furnizeze date mai fiabile referitoare la orice
beneficii sau consecințe adverse care rezultă din
eradicarea H. pylori în prevenirea cancerului gastric.310
311

Declarația 4: Influența factorilor de mediu este

subordonată efectului infecției cu H. pylori. Nivelul
dovezilor: 2a Gradul de recomandare: A

Deși monografiile Agenției Internaționale pentru

Cercetarea Cancerului (IARC) clasifică H. pylori
drept cancerigen de grup 1 care provoacă NCGC,
312 mai mulți autori au postulat că H. pylori este o
cauză necesară, dar nu suficientă313 Studii de caz-
control care au corectat pentru observația că
bacteriile și markerii ei se pot pierde din stomac
atunci când este prezentă atrofie severă, au
stabilit H. sau pylori trecute sau prezente în
aproape toate tipurile de cancer non-cardiace.
Studiile de cohortă au documentat în mod similar
că a fost expusă la H. pylori în marea majoritate a
cazurilor. Un studiu de cohortă japoneză a arătat
că toate cazurile de cancer s-au dezvoltat la
subiecții H. pylori-pozitivi, cu niciunul în negații.314
A fost realizată o re-analiză recentă a cohortei
Eurgast-EPIC. Studiul a cuprins urmărirea a 500
000 de subiecți din 10 țări europene cu vârste
cuprinse între 40 și 65 de ani. Testul Western blot
a fost utilizat pentru a testa expunerea la H. pylori
înainte de diagnostic. S-a constatat că 93,2% din
cazurile de cancer au fost pozitive în comparație cu
58,9% din controale.315 Factori precum consumul
excesiv de sare și fumatul de țigări, diferit de
studiile epidemiologice care nu au luat în
considerare rolul lui H. pylori, au avut doar un
„efect suplimentar” scăzut în prezența infecției cu
H. pylori. Fracția de risc atribuită de H. pylori
cancerului gastric, bazată pe o analiză comună a
trei studii de cohortă în Europa și Australia, a fost
estimată recent la 89% .316 Nu este clar dacă
fracția mică a cazurilor în care H. pylori nu este
detectabilă este asociat cu alți factori etiologici (de
exemplu, virusul Epstein-Barr) sau este legat de
clasificarea greșită. Mai mult, nu se știe dacă
cofactorii sunt necesari în toate cazurile sau dacă
infecția singură duce la cancer gastric.

Declarația 5: Eradicarea H. pylori elimină răspunsul

inflamator, iar tratamentul precoce previne
evoluția leziunilor preneoplastice. Nivelul
dovezilor: 1b Gradul de recomandare: B

În urma eradicării H. pylori apare o scădere rapidă a

inflamației active a mucoasei gastrice. Acest lucru poate fi
demonstrat prin îmbunătățirea morfologică a mucoasei
atât în antrum, cât și în corpul stomacului317 sau
rezultatele biomarkerului, în special o scădere rapidă a
nivelurilor de PgII (indicator pentru inflamație activă) după
eradicarea de succes a lui H. pylori. O scădere a PgII a
fost demonstrată în 1-2 luni după eradicarea lui H.
pylori.318 319 S-a demonstrat, de asemenea,
îmbunătățirea stării mucoasei cu endoscopie de înaltă
rezoluție la 3 luni de la eradicare.320 Dovezi
epidemiologice arată că eradicarea H. pylori împiedică
progresia spre leziuni precanceroase; în insula Matsu
(Taiwan) a existat o reducere de 77,2% a atrofiei (dar nu a
unei metaplazii intestinale) .321 Observația că eradicarea
H. pylori împiedică evoluția leziunilor preneoplastice este
de asemenea susținut de o meta-analiză recentă
privind prevenirea leziunilor gastrice metacrone
prin eradicare după rezecția endoscopică a
neoplasmelor gastrice.322

Declarația 6: Eradicarea H. pylori inversează

atrofia gastrică în cazul în care metaplazia
intestinală nu este prezentă și arestează evoluția
preneoplasticului în leziuni neoplazice la un subset
de pacienți. Nivelul dovezilor: 1b Gradul de
recomandare: A
Eradicarea H. pylori vindecă gastrita cronică
activă. Aceasta poate fi asociată cu o anumită
restituire a glandelor cu celule specializate și, prin
urmare, cu o reducere a gastritei atrofice.42 323
324 Mai multe meta-analize au arătat că atrofia
gastrică poate fi inversată într-o măsură atât în
antrum cât și în corpus.157 325– Nu este cazul
odată ce se stabilește metaplazia intestinală.
Metaplazia intestinală nu poate fi inversată, deși
progresia ei este oprită într-un subset mare de
pacienți.

Declarația 7: Riscul dezvoltării cancerului gastric

poate fi redus mai eficient prin utilizarea unui
tratament de eradicare înainte de dezvoltarea
atrofiei și a metaplaziei intestinale. Nivelul
dovezilor: 2b Gradul de recomandare: B

Rămâne un decalaj considerabil în ceea ce privește cât de

devreme, în ceea ce privește gradul și amploarea leziunii
preneoplastice, eradicarea H. pylori poate avea încă un
succes în prevenirea progresiei către cancerul gastric. O
revizuire sistematică a literaturii, a studiilor randomizate și
a screeningului și tratamentului populației de H. pylori a
arătat că terapia de eradicare reduce riscul de dezvoltare
a cancerului gastric.327 În această revizuire, două studii
randomizate 301 308 au evaluat incidența cancerului
gastric la participanții cu și fără leziuni preneoplastice la
nivelul inițial. Riscul relativ de cancer gastric la 2060 de
participanți cu leziuni preneoplastice la nivelul inițial la cei
care au primit terapie de eradicare cu H. pylori a fost de
0,78 (IC 95% 0,46 - 1,34). Acest lucru a comparat cu un
risc relativ de 0,24 (IC 95% 0,04 până la 1,52) la 1812
participanți fără leziuni preneoplastice. A existat o tendință
nesemnificativă care sugerează că eficacitatea eradicării
lui H. pylori a fost mai mare la cei fără leziuni
preneoplastice. Această diferență de potențial a fost
determinată de un studiu308, fără a se observa o tendință
în celălalt proces.301

Declarația 8: Eradicarea H. pylori pentru prevenirea

cancerului gastric este rentabilă în comunitățile cu risc
ridicat de cancer gastric. Nivel de dovezi: moderat Grad
de recomandare: puternic

Nouă studii de modelare bazate pe economie au evaluat

eficacitatea din punct de vedere al costurilor populației de
H. pylori, pentru ecranul și tratarea politicilor pentru
prevenirea cancerului gastric. Ei au folosit diferite ipoteze
și metode, dar au ajuns la concluzia că screeningul și
tratamentul cu H. pylori au fost rentabile. Presupunerea
cheie este că eradicarea H. pylori reduce riscul de cancer
gastric, iar acest lucru este acum susținut de o revizuire
sistematică.327 Beneficiul este probabil cel mai mare în
comunitățile cu un risc ridicat de cancer gastric (unde au
fost efectuate toate aceste studii randomizate.) Cu toate
acestea, poate fi rentabil și în țările dezvoltate, deoarece
studiile randomizate au arătat că screeningul și
tratamentul populației H. pylori reduce costurile
dispepsiei.327 328 Acest lucru ar putea duce la reducerea
costurilor programului.

Declarația 9: Eradicarea H. pylori oferă beneficii clinice și

economice, altele decât prevenirea cancerului gastric și ar
trebui luate în considerare în toate comunitățile. Nivel de
dovezi: scăzut Grad de recomandare: slab
Deși există dovezi suficiente pentru eficiența
costurilor în țările cu prevalență ridicată și grupuri
de riscuri specifice în prevenirea cancerului gastric,
un beneficiu este, de asemenea, raportat pentru
țările cu prevalență redusă.329 Beneficiile clinice și
economice ale eradicării H. pylori se extind la rolul
său în peptic prevenirea ulcerului, o boală care
este responsabilă de o povară gravă a morbidității
și mortalității în întreaga lume.18 47 330 H.
Eradicarea pylori reduce, de asemenea, recidivele
de sângerare a ulcerului peptic, dezvoltarea
ulcerelor induse de AINS și simptome dispeptice
inexplicabile. De asemenea, au fost luate în
considerare rezultatele suplimentare ale sănătății.
Din perspectivă economică, politica de testare și
tratare poate fi rentabilă în termen de 10 ani.

Declarația 10: strategiile de „ecran-și-tratare” de

H. pylori sunt recomandate în comunitățile cu risc
ridicat de cancer gastric. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: puternic

Până în prezent, astfel de strategii au fost

realizate în câteva țări (Taiwan, China) .
301 321 Strategiile de screening și tratare
sunt recomandate în populații cu risc
ridicat și sunt considerate ca fiind eficiente
din punct de vedere al costurilor în ceea
ce privește nivelul scontat al
evenimentelor adverse și al conformării;
331 a O mare probă chinezească de
analiză și tratare, bazată pe populație,
efectuată într-o zonă rurală cu risc ridicat
de cancer gastric, a raportat complianță
excelentă, efecte adverse minore și
costuri reduse, ceea ce indică o
fezabilitate bună. Urmărirea pe termen
lung a studiilor de prevenire a cancerului
gastric va oferi un răspuns final.310

Declarația 11: O strategie de analiză și

tratare a gastritei H. pylori trebuie luată în
considerare în comunitățile cu risc
intermediar până la un cancer gastric
Nivel de dovezi: scăzut Grad de
recomandare: slab

Liniile directoare ale Maastricht IV au

indicat că screeningul și tratamentul
trebuie explorate în comunități cu o
sarcină semnificativă a cancerului
gastric1, deoarece mai multe studii clinice
randomizate au arătat o reducere de 30-
40% a riscului de cancer gastric la cei la
care H. pylori a fost eradicat cu succes .
327 Cu toate acestea, povara bolii este
importantă și în zonele cu risc mai mic. În
2012 au fost estimate 12 000 de decese
cauzate de cancer gastric în SUA și 58 000
în cele 28 de țări ale Uniunii Europene.
Mortalitatea prin cancer gastric rămâne
ridicată, deoarece, în majoritatea
cazurilor, starea este incurabilă în
momentul diagnosticării, deci prevenirea
este cea mai potrivită cale de înaintare.
332 O altă preocupare în aceste țări cu
risc intermediar sau relativ redus este
faptul că pot exista zone, populații sau
grupuri etnice unde incidența este ridicată
(de exemplu, migranți din zone cu
incidență ridicată). Schimbarea și tratarea
ecranului H. pylori este rentabilă în
rapoartele publicate, chiar dacă
majoritatea modelelor au fost elaborate
pentru țările dezvoltate (de exemplu, SUA,
Marea Britanie.) Beneficiul economic al H.
Eradicarea pilorilor este mai mare dacă se
consideră reducerea dispepsiei și a bolii
ulcerului peptic. Cu toate acestea, trebuie
luate în considerare potențialele efecte
dăunătoare ale eradicării H. pylori, inclusiv
rezistența la antibiotice / evenimente
adverse. Întâlnirea grupului de lucru IARC
din decembrie 2013 a concluzionat că
țările ar trebui să exploreze posibilitatea
introducerii de programe de supraveghere
și tratare de tip H. Pylori bazate pe
populație, ținând cont de povara bolii și
alte priorități pentru sănătate, cum ar fi
analiza costurilor și posibilele consecințe
adverse. 332
De asemenea, ar trebui să includă o evaluare
științific valabilă a procesului și fezabilității
programului.
Declarația 12: Screening și tratamentul pentru H.
pylori este recomandat la persoanele cu risc
crescut de cancer gastric. Nivel de dovezi:
moderat Grad de recomandare: puternic

Persoanele cu „fenotipul cancerului gastric”

prezintă un risc crescut de cancer. Aceasta se
caracterizează prin gastrită predominantă în
corpus, atrofie gastrică / metaplazie intestinală,
hipoclorhidrie și dovezi ale unei infecții actuale sau
anterioare cu H. pylori. Screening-ul la nivelul
întregii populații prin abordări invazive nu este
fezabil, dar fenotipul cancerului gastric poate fi
detectat printr-o combinație de markeri neinvazivi,
incluzând serologia H. pylori și nivelurile de
pepsinogen (raport Pgl sau Pgl / II) .333 334
Abordări genomice sunt de asemenea
promițătoare, dar necesită validare în studii
prospective.335 Unele sub-populații indigene și
imigranți din țări cu incidență ridicată pot fi, de
asemenea, cu risc crescut și ar putea fi vizate
pentru screening și prevenire.336 337 Cei cu
istoric familial pozitiv au un risc crescut crescut iar
în prezența infecției cu H. pylori au o prevalență
crescută a anomaliilor preneoplastice incluzând
atrofie și hipoclorhidrie.338 339 De asemenea,
trebuie examinate și tratate.

Declarația 13: screeningul bazat pe endoscopie ar

trebui considerat ca o opțiune în comunități și
indivizi cu risc crescut de cancer gastric. Nivel de
dovezi: foarte scăzut Grad de recomandare:
slab

Anumite țări și comunități au un risc considerabil

crescut de cancer gastric în comparație cu altele,
iar în aceste screening endoscopia este o opțiune
valabilă.18 340 341 Indivizii din comunitățile care
prezintă un risc mult mai mare de a dezvolta
cancer gastric pot fi identificați prin screening
serologic și a oferit screening și supraveghere
endoscopică.342 343
Declarația 14: Leziunile preneoplastice avansate
(atrofie / metaplazie intestinală) necesită
urmărirea prin stadializare endoscopică. Nivel de
dovezi: foarte scăzut Grad de recomandare:
moderat

Această recomandare a fost publicată pentru

prima dată într-un ghid bazat pe dovezi că riscul de
progresie este maximizat în prezența leziunilor
preneoplastice. 149 344–348 Selecția pacienților
pentru urmărire ar trebui să se bazeze pe criterii
de clasificare histologică (OLGA / OLGIM: legătura
operatorie pentru evaluarea gastritei / legătura
operativă pentru evaluarea metaplaziei intestinale
gastrice) .344 346

Declarația 15: Campaniile de sensibilizare a

publicului pentru prevenirea cancerului gastric ar
trebui încurajate. Nivelul dovezilor: D Gradul
recomandării: A

Campaniile de sensibilizare publică într-o serie

de țări s-au concentrat pe prevenirea cancerului
colorectal și au dus la introducerea de programe
naționale de screening bazate pe colonoscopie
și / sau pozitivitatea sângelui scaunului. Aceștia
vizează indivizii aflați în intervalul de vârstă cu
risc (50-65 sau 70 de ani.) Este acceptat în
mare măsură că ratele de acceptare pentru
screening sunt legate de gradul de
conștientizare a publicului pe această temă.
Metodologia folosită în campaniile de
sensibilizare a publicului diferă în comunicarea
lor strategii: mass-media plătită, anunțuri
privind serviciul public, relații publice,
advocacy pentru media, relații
guvernamentale și activități comunitare.
Strategiile de comunicare pot fi evaluate
pe trei niveluri de evaluare: (1) rezultate
pe termen scurt (conștientizare, schimbări
de atitudine); (2) rezultate intermediare
(cunoștințe, schimbări de atitudine /
politici); (3) rezultate pe termen lung
(modificări ale comportamentului,
modificări ale ratei bolii). Trebuie
încurajată conștientizarea publică a
factorilor de risc de cancer gastric și a
screeningului bolilor în regiunile cu risc
ridicat, dar campaniile de sensibilizare a
publicului cu privire la cancerul gastric pot
duce la investigarea excesivă.
Declarația 16: Eradicarea în masă folosind
o strategie de „ecran și tratare” cu
antibiotice utilizate frecvent poate crea o
presiune suplimentară de selecție a
rezistenței asupra agenților patogeni,
altele decât H. pylori. Nivelul dovezilor:
1b Gradul de recomandare: A

Utilizarea pe scară largă a antibioticelor pentru

prevenirea cancerului gastric, care sunt utilizate în
mod obișnuit pentru tratarea bolilor care pot pune
viața în viață (de exemplu, amoxicilină,
claritromicină, levo-oxacină) poate selecta
rezistența în alte bacterii decât H. pylori.349 350
Utilizarea unei singure macrolide în doză și durata
celei mai scurte scheme de eradicare a H. pylori
(claritromicină 500 mg de două ori pe zi timp de 7
zile) a crescut rezistența Streptococcus
pneumoniae faringiană rezistentă la macrolide într-
un studiu controlat cu placebo la voluntari
sănătoși. Diferența a fost semnificativă statistic pe
întreaga perioadă de studiu de 180 de zile.289
Utilizarea macrolidelor a fost asociată cu o creștere
a rezistenței la Streptococcus pyogenes și
Staphylococcus aureus care sunt cauze frecvente
ale infecțiilor dobândite în comunitate. Utilizarea
extensivă a fl uoroquinolonelor este asociată cu o
creștere marcată a rezistenței la Escherichia coli
uropatogenă și a circulației ESBL (beta-lactamaze
cu spectru extins) care produc tulpini bacteriene
rezistente la mai multe medicamente. Același lucru
este valabil și pentru utilizarea amoxicilinei care
are deja rate de rezistență foarte mari în
majoritatea țărilor. Răspândirea ribotipului de
difuzil 0 Clostridium extrem de patogen 027, care
este rezistent la fluorochinolonii, poate fi facilitată
prin utilizarea acestor medicamente. În cadrul
campaniilor de sănătate publică ar putea fi luate în
considerare regimuri alternative de tratament
pentru a reduce la minimum acest efect secundar
ecologic nedorit. Bismutul, tetraciclina și
metronidazolul sunt agenți antibacterieni mai puțin
importanți în gestionarea bolii care pot pune viața
în pericol și, prin urmare, sunt mai adecvați în
mediile de sănătate publică. Rezistența la
rifabutină se poate dezvolta după câteva luni de
utilizare îndelungată a medicamentului, prin
urmare, nu este de așteptat ca tratamentul pe
durată scurtă să crească substanțial rezistența la
tuberculoza Mycobacterium.

Declarația 17: Un vaccin eficient împotriva H.

pylori ar fi cea mai bună măsură de sănătate
publică împotriva infecției. Nivelul dovezilor: 4
Gradul recomandării: D

Un studiu de succes despre vaccinul H. pylori din

China351 a fost raportat recent. Aceasta este o
promisiune pentru viitor și necesită eforturi sporite
pentru dezvoltarea ulterioară a unui vaccin.
GRUPUL DE LUCRU 5: H. PYLORI ȘI
MICROBIOTA GASTRICĂ

Declarația 1: Microbiota gastrică include alți

microbi dincolo de H. pylori. Nivelul dovezilor: 2c
Gradul de recomandare: B

Stomacul, ca și în cazul altor părți ale tractului GI,

poartă propria microbiotă, din care H. pylori este
cea mai cunoscută componentă, dar cu siguranță
nu este singura. Până în prezent, doar câteva studii
au investigat compoziția microbiotei gastrice prin
abordări moleculare independente de cultură (de
exemplu, analiza de secvențiere a ADNc 16S),
concentrându-se în principal pe analiza bacteriilor.
În condiții sănătoase, fila principală a microbiotei
gastrice sunt Proteobacteria, Firmicutes,
Bacteroidetes și Actinobacteria, în timp ce genul
cel mai frecvent întâlnit în stomac este
Streptococcus.352-356 Compoziția microbiotei
gastrice pare a fi substanțial diferită de cea a
microbiota orală și a gâtului.357 Acest lucru indică
faptul că microbiota gastrică este compusă din
microbi rezidenți mai degrabă decât din cei care
provin din trecerea microorganismelor din organele
superioare.

Declarația 2: Compoziția unei microbiote gastrice

sănătoase și modul în care H. pylori afectează
această microbiotă nu au fost încă definite
complet. Nivel de dovezi: 5 Grad de
recomandare: D

În ciuda numărului de dovezi din ce în ce mai mare, 352–

357 compoziția exactă a unei microbiote gastrice
sănătoase rămâne necaracterizată, iar relația dintre H.
pylori și alte microorganisme gastrice este încă delimitată
complet. 355 358 Cu toate acestea, unele dovezi arată că
H. pylori scade diversitatea microbiotei gastrice, 352
sugerează o predominanță a H. pylori față de alți microbi.

Declarația 3: Componentele microbiotei gastrice pot juca

un rol în dezvoltarea bolilor asociate cu H. pylori. Nivel de
dovezi: scăzut Grad de recomandare: slab
S-au găsit modificări ale microbiotei gastrice umane în
diferite boli gastrice, inclusiv în cele care apar ca o
complicație a gastritei asociate cu H. pylori. Secreția
redusă de acid a stomacului atrofic susține creșterea unui
număr de microorganisme a căror dezvoltare este
retardată de pH-ul gastric scăzut în condiții sănătoase.
Până în prezent, există puține date privind modelul
microbian al gastritei atrofice. În general, bogăția
microbiană mai mică este asociată semnificativ cu un
raport seric mai mic al PgI / PgII la pacienții chinezi.359
Mai mult, a fost identificată o schimbare în comunitățile
bacteriene predominante, de la Prevotella la
Streptococcus, în gastrita atrofică. că microbiota gastrică
a pacienților cu cancer gastric este dominată de diferite
specii din genurile Streptococcus (printre acestea, speciile
predominante au fost S. mitis și S. parasanguinis),
Lactobacillus, Veillonella și Prevotella.361 Utilizarea
microarray G3 PhyloChip la pacienți cu, respectiv, gastrită
non-atrofică, metaplazie intestinală și cancer gastric, a
arătat că microbiota gastrică a pacienților cu cancer
gastric prezintă o diversitate semnificativ mai mică, dar o
abundență mai mare de membri ai genului Pseudomonas
decât cea a pacienților cu gastrită non-atrofică (cu nouă
familii reprezentând 50% din toate unitățile taxonomice
operaționale); în plus, atât o tendință spre scăderea a
șase taxoni (două specii din phylum TM7, două specii
Porphyromonas, speciile Neisseria și Streptococcus
sinensis), cât și o tendință opusă spre creșterea a doi
taxoni (Lactobacillus coleohominis și Lachnospiraceae) au
fost observate de la non- gastrită atrofică la metaplazie
intestinală la cancer gastric.362 O altă evaluare a
microbiotei gastrice a pacienților cu gastrită cronică,
metaplazie intestinală și cancer gastric, efectuată prin
secvențiere a ADNr 16S folosind un nivel ridicat
platforma de secvențiere a debitului (454 GS FLX
Titanium), a obținut date total diferite, care includ o
diversitate microbiană mai mare, o creștere relativă a
Bacilli și Streptococcaceae și o scădere relativă a
Helicobacteraceae în grupul de cancer gastric decât alte
grupuri.363 În ambele studii , analiza distanței Unifrac
între cele trei grupuri a arătat o separare clară între grupul
de cancer gastric și grupul gastrită, în timp ce grupul de
metaplazie intestinală s-a suprapus cu cele două grupuri.
Aceste studii sugerează că H. pylori poate reprezenta
principalul, dar nu singurul declanșator microbian pentru
diferite boli gastrice și că microorganismele, altele decât
H. pylori, pot juca un rol relevant în dezvoltarea
complicațiilor în gastritele legate de H. pylori.355 356 364

Declarația 4: Non-H. specia pylori Helicobacter

poate provoca boli gastrice umane. Nivelul
dovezilor: 2c Gradul de recomandare: B

Numeroase specii de Helicobacter, altele decât H.

pylori, au fost identificate în ultimii ani. Unele
dintre ele au fost găsite la om, inclusiv H. bilis, H.
cinaedi și H. fennelliae. Pe lângă asocieri
ocazionale cu gastroenterită, 365 de infecții cu
acestea și alte specii de heliobacter enterohepatic
au fost asociate cu boli extraintestinale, inclusiv
cololangiocarcinom extrahepatic pentru H. bilis și
H. hepaticus366 367 și bacteraemie.368 În plus
față de aceste specii de heliobacter enterohepatic,
gastric non-H . Pylori Helicobacter specii au fost, de
asemenea, detectate la om. Acești pacienți au fost
raportați că suferă de gastrită, boală de ulcer
peptic, cancer gastric și limfom țesut limfoid
asociat cu mucoasa gastrică. 369–374 Deși aceste
bacterii sunt adesea denumite în mod eronat „H.
heilmannii ', sunt implicate de fapt o serie de specii
bacteriene similare, dar distincte din punct de
vedere zoonotic, inclusiv H. bizzozeronii, H. felis, H.
heilmannii ss, H. salomonis și H. suis.367 368 373
375–379 Diagnosticul infecției cu unul dintre acești
non-H. specia Pylori Helicobacter nu este
întotdeauna simplă, în parte datorită colonizării lor
neplăcute în stomacul uman.373 380

Declarația 5: Terapia de eradicare cu H. pylori

poate afecta microbiota intestinală sănătoasă,
ducând la consecințe clinice pe termen scurt.
Nivelul dovezilor: 2c Gradul de recomandare:
B

Tratamentele antibiotice, inclusiv cele pentru

eradicarea lui H. pylori, sunt cunoscute ca
cauzează o serie de reacții adverse pe termen
scurt. Modelele de șoareci și studiile umane au
arătat că tratamentul cu antibiotice poate modifica
microbiota intestinală în termeni de bogăție,
diversitate și compoziție. 381–385 Îmbunătățirea
recentă a tehnologiilor de diagnostic ne-a permis
să detectăm modificări ale microbiotei intestinale
care apar după terapia cu antibiotice. Într-un
studiu recent, deficiența de microbiotă asociată cu
antibiotice a fost evaluată prin secvențiere cu
randament mare. Modificările calitative observate
au fost dependente de medicamente și de doză.
Cele mai relevante schimbări implicate, respectiv,
Bacteroide, Bi-dobacterium, Clostridium,
Enterobacteriaceae și Lactobacillus.386
Probioticele pot contracara efectele nocive ale
antibioticelor asupra microbiotei intestinale.384
Insuficiența microbiotelor asociate cu antibiotice
poate duce la o serie de manifestări clinice. Cele
mai frecvente reacții adverse GI corelate cu
antibioterapia includ diaree, greață, vărsături,
balonare și dureri abdominale387 care pot duce la
întreruperea tratamentului, cu consecința riscului
de eșec terapeutic și / sau dezvoltare a rezistenței
la antibiotice.

Mai mult, administrarea de antibiotice este principalul

factor de risc pentru dezvoltarea infecției cu dif. C., o
cauză importantă a morbidității și a costurilor sporite de
asistență medicală388.
Declarația 6: Eradicarea H. pylori trebuie utilizată cu grijă
la subiecții cu microbiota intestinală nedezvoltată sau
instabilă pentru a evita consecințele clinice pe termen
lung. Nivelul dovezilor: 2c Gradul de recomandare: B

Dovezi la animale și oameni sugerează că modificarea

microbiotei induse de antibiotice poate fi responsabilă
pentru consecințele clinice pe termen lung, care pot
persista după administrarea medicamentului.381–385 În
mai multe modele animale, terapia cu antibiotice a fost
capabilă să conducă la modificări metabolice și în
greutate, și să afecteze expresia intestinală a genelor
implicate în reglarea imunității.389 390 Mai multe studii
epidemiologice au arătat o asociere pozitivă între
expunerea la antibiotice în primii ani de viață și riscul
crescut de creștere în greutate și grăsime.391-395 De
aceea, eradicarea H. pylori la subiecții cu microbiota
intestinală neconsolidată (de exemplu, în timpul înțărcării)
trebuie să fie luați în considerare cu atenție.

Declarația 7: Terapia de eradicare a H. pylori pe

bază de antibiotice poate selecta componente
rezistente la antibiotice ale microbiotei intestinale.
Nivelul dovezilor: 2c Gradul de recomandare:
B

În general, tratamentul cu antibiotice crește riscul

de selecție a membrilor rezistenți la antibiotice din
microbiota intestinului gazdă. În special, mai multe
studii au arătat că terapia de eradicare bazată pe
antibiotice împotriva lui H. pylori ar putea selecta
componente rezistente la antibiotice ale
microbiotei intestinale. Diferite terapii triple
împotriva H. pylori, inclusiv omeprazol în
combinație cu amoxicilină și metronidazol sau cu
claritromicină și metronidazol, au condus la
creșterea streptococi și stafilococi rezistenți și la o
creștere a numărului de specii rezistente de
Enterococcus, specii Enterobacteriaceae și specii
Bacteroides. 396 Rezultatele unui studiu de
cohortă au demonstrat că terapia triplă formată
din omeprazol, claritromicină și metronidazol
selectează rezistența la macrolide în microbiota
intestinală a gazdei.397 A fost demonstrat același
regim de eradicare pentru a promova selecția
enterococilor rezistenți și a tulpinilor rezistente de
Staphylococcus epidermidis, care a persistat în
microbiota intestinului uman timp de câțiva ani
după încheierea terapiei cu antibiotice.398 399 În
sfârșit, s-a demonstrat că un istoric de terapii pe
bază de fl uoroquinolonă crește riscul de apariție a
MRSA (staphylococcus aureus meticilin-rezistent)
400 401 și lactom extras beta beta amază (ESBL) -
produc tulpini de E. coli sau K. pneumoniae.402

Declarația 8: Sunt necesare studii suplimentare

pentru a aborda impactul de durată a eradicării H.
pylori asupra compoziției microbiotei intestinale.
Nivel de dovezi: 5 Grad de recomandare: D

În prezent, există dovezi insuficiente asupra

efectului diferitelor regimuri de eradicare asupra
microbiomului intestinal. Prin urmare, în mod
optim, programele de eradicare în masă ar trebui
să fie puse în aplicare prin intermediul unor studii
bine concepute, inclusiv evaluarea efectelor asupra
microbiomului intestinal. Alte evenimente și
abordări adverse potențiale pentru a trata aceste
efecte ar putea fi abordate și în astfel de studii.
Declarația 9: Doar anumite probiotice s-au dovedit
a fi eficiente în reducerea efectelor secundare ale
GI cauzate de terapiile de eradicare a lui H. pylori.
Tulpinile specifice trebuie alese numai pe baza
unei eficacități clinice demonstrate. Nivel de
dovezi: moderat Grad de recomandare:
puternic
Câteva meta-analize ale ECR au evaluat
eficacitatea suplimentării probiotice în reducerea
efectelor secundare asociate cu terapiile de
eradicare de H. pylori pe bază de antibiotice, cu
rezultate generale încurajatoare.403–412 Unele
dintre acestea s-au concentrat pe genul
Lactobacillus, incluzând doar studii investigarea
probioticelor care conțin Lactobacillus sau prin
analiza subgrupului a datelor colectate și au arătat
rezultate pozitive, 403–406 412. O meta-analiză a
evidențiat importanța unei durate care depășește
2 săptămâni ale tratamentului probiotic.404 Cu
toate acestea, colectarea datelor din studii care
diferă cu în ceea ce privește speciile / tulpinile,
dozele și durata terapiilor probiotice pot duce la
concluzii înșelătoare și, prin urmare, ar trebui
evitate.413 Eficacitatea tratamentului adjuvant cu
Saccharomyces boulardii a fost investigată pe larg.
În 2010, prima meta-analiză a arătat că S. boulardii
a redus riscul sau evenimentele adverse generale
(RR 0,46, IC 95% 0,3 până la 0,7) .414 În 2015,
același grup a raportat o metaanaliză actualizată,
cu rezultate comparabile: S. boulardii a scăzut
riscul și efectele adverse generale (RR 0,44, IC
95% 0,31 la 0,64) .415 Încurajarea datelor privind
alte probiotice, cum ar fi Bacillus clausii, au apărut
din RCT dublu-orb.416 În concluzie, anumite
probiotice par să să fie eficient în reducerea
evenimentelor adverse legate de terapia de
eradicare cu H. pylori. Mai rămân mai multe
întrebări, inclusiv eficiența tulpinilor probiotice
specifice, dozele și durata terapiei probiotice
adjuvante, diferențele geografice și influența
stilului de viață (de exemplu, consumul de dietă,
alcool sau fum). Acestea ar trebui abordate prin
cercetări viitoare.
Declarația 10: Anumite probiotice pot avea un
efect benefic asupra eradicării H. pylori. Nivel de
dovezi: foarte mic Grad de recomandare: slab

Probioticele pot inhiba H. pylori prin mai multe

mecanisme, inclusiv eliberarea de produse
antimicrobiene sau concurența cu H. pylori pentru
colonizare și supraviețuire. O serie de meta-analize
ale ECR au evaluat capacitatea probioticelor de a
spori eficiența terapiilor de eradicare a lui H. pylori,
cu rezultate pozitive.403–412 Cu toate acestea, în
meta-analize în care s-a efectuat analiza sub-
grupului, numai anumite tulpini Semnificație
menținută, incluzând diferite tulpini de
Lactobacillus, 403 404 408 410 tulpini de Bi-
dobacterium, 403 404 și S. boulardii.404 Aceste
date evidențiază improprietatea acumulării datelor
din studii care investighează diferite specii
probiotice și tulpini.413 În două meta-analize, S.
boulardii sa dovedit că crește rata de eradicare a
H. pylori, cu, respectiv, RR-uri de 1,13 (IC 95% 1,05
la 1,21) 414 și 1,11 (95% CI 1,06 la 1,17) .415 În
ciuda acestor date încurajatoare, probioticele par
să crească H . rata de eradicare a pylori prin
reducerea efectelor secundare legate de terapia de
eradicare, mai degrabă decât prin efectele directe
asupra H. pylori. În consecință, sunt necesare mai
multe date pentru a evalua eficacitatea directă a
probioticelor împotriva H. pylori.