Sunteți pe pagina 1din 1

Declarație pe proprie răspundere

, Subsemnatul(a) _______________________domiciliat(ă) în ________________, județul/sectorul


___________, strada, ________________________, număr___, bloc___, etaj__, apartament ___,
având CNP __________________, BI/CI seria ___, număr _________,

Locuind în fapt în localitatea________________, județul/sectorul ___________, strada,


________________________, număr ___, bloc___, etaj, __, apartament ___

Cunoscând prevederile articolului 326, referitoare la falsul în declarații , precum și ale art. 352
referitoare la zădărnicirea combaterii bolilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie răspundere faptul
că mă deplasez în interes profesional/personal, între orele _____________, de la
____________________________________________________________________________, până
la ______________________________________________________________________, pentru :

Atât declar, susțin și semnez.

Data ___/____/_______ Semnătura,

1 Se declară situația în care persoana nu locuiește la domiciliul prevăzut în actul de identitate. 2 Declararea
necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi
desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii
ori împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2
ani sau cu amendă. 3 Se completează motivul/cauzele deplasării .

S-ar putea să vă placă și