INFECŢII ASOCIATE ÎNGRIJIRILOR MEDICALE

CLASIFICAREA INFECȚIILOR DUPĂ ORIGINE

Infecții comunitare

IAAM
 Proveniența agentului etiologic

Infecţii nosocomiale
- 5-7% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate); mai
mult în ATI

- în țările mai slab dezvoltate incidența depinde de

criteriile de internare – dar atinge 10% (și 20-25% în
ATI)
 Infecție nosocomială/infecție asociată
asistenței medicale (IN/IAAM)?

IN = infecție care este dobândită de un pacient în

timpul unei spitalizări (nu era prezentă și nici nu era
în incubație la internare)

IAAM = cuprind și infecțiile cu origine în alte unități

medicale (centre rezidențiale, centre de dializă…)
 CONSECINȚĂ A UNEI SPITALIZĂRI

- Este generată de îngrijirea în timpul spitalizării

- Debutul se produce în timpul spitalizării sau într-un

interval de timp limitat după spitalizare (era în
incubație la momentul externării)
IMPORTANȚA PROBLEMEI
PROGNOSTICUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE
FAȚĂ DE CELE COMUNITARE

EVOLUȚIE MAI SEVERĂ

pacienți mai bolnavi

(uneori cu imunitate
antiinfecțioasă scăzută) uneori determinate de
germeni cu rezistență mai
mare la antibiotice (mai
dificil de tratat)
Consecințe?

• letalitate mai mare (dependentă de localizarea infecției,

agent etiologic, status imun, capacitate de îngrijire)

• costuri ridicate îngrijire pacienţi (durată de spitalizare

sporită, tratament suplimentar...)
Bacterii – particularități actuale –
MDR, XDR, PDR

Rezistenţă la 1
- Sensibilitate la
-
AB ≥ 3 clase de 1 AB ≤ 2 clase
antibiotice de antibiotice
Agenţi etiologici - bacterii

Numeroși, dar probleme mari legate de:

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Clostridium difficile
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
 INFECȚIILE NOSOCOMIALE = ÎNCĂLCARE A
SIGURANȚEI PACIENTULUI

FRUSTRARE

PACIENT
(vine să se trateze de o MEDIC
boală și capătă o alta) (compromiterea rezultatului
unei intervenții medicale
uneori extrem de
performante)
O VIZIUNE
Câteva exemple
Chirurgie cardiacă (protezare, transplant…)

Evoluția imediată
postoperatorie este
favorabilă, dar
pacientul decedează
după câteva
săptămâni-luni cu o
mediastinită sau o
endocardită cu MRSA
Infecție cu Clostridium difficile după o spitalizare
pentru naștere cezariană (administrare de AB)

Scăderea drastică a calității vieții prin

simptomatologia infecției și a recidivelor sale
(posibile la 25% dintre pacienți)
 Nou-născut prematur

Menținerea în viață poate fi pusă în pericol de o

septicemie cu un germen intrat în circulație pe
cateterul vascular (ombilical)
 Definiţie

Infecţie nosocomială = la mai mult de 48 de ore de la internare

primele zile după externare

Cazuri particulare:
- 30 de zile pentru plaga postoperatorie, pentru ICD
- 1 an pentru material străin implantat
DIMENSIUNILE PROBLEMEI (la nivel de spital)

Posibilitatea de apariție rapidă de noi cazuri

=
focare epidemice intraspitalicești
(transmiterea tulpinii circulante de la pacienți
infectați/colonizați la alți pacienți)
DIMENSIUNILE PROBLEMEI (NAȚIONAL)

În România subiectul este adesea evitat (cauză importantă de

subraportare) și când se vorbește se ajunge adesea la una
dintre abordările extreme:

a) PUBLICUL: vinovăție exclusivă a personalului medical

(”spitalele morții”)

b) MEDICII: negare a responsabilității și a rolului în controlul

IN (”IN există pretutindeni în lume”, ”pacientul a venit
infectat de acasă/ de la alt spital”)
INFECȚII NOSOCOMIALE ÎN ROMÂNIA (1997-2017) –
SUBRAPORTARE!

19607
Factori de risc pentru apariția unei IAAM
 Factori de risc generali

• Proceduri invazive, cu atât mai mult cu cât nu se

respectă procedurile de pregătire/derulare

• Apărarea antiinfecțioasă alterată a unor pacienți

• Utilizarea de AB (complet nejustificată dacă este

excesivă și/sau eronată)

• Nerespectarea precauțiunilor de limitare a

transmiterii de germeni în mediu spitalicesc

Health care without avoidable infections, OMS, 2016

 Factori de risc suplimentari în condiții de resurse
limitate

• Deficiențe de curățenie, de gestionare a deșeurilor

• Echipamente medicale insuficiente

• Supraaglomerarea și/sau insuficiența personalului

• Cunoașterea deficitară a măsurilor de prevenire și

control pentru IN (inclusiv cauzată de absența de
ghiduri și programe de prevenire și combatere a IN)

Health care without avoidable infections, OMS, 2016

 1. Factori etiologici

Orice agent infecțios poate produce IAAM

- Bacterii

- Virusuri

- Fungi

- Paraziți
A. Izvorul (sursa) de infecție

→ Endogen
- Flora permanentă sau tranzitorie a
pacientului (Ex: infecții cu stafilococ auriu
tegumentar, E coli sau enterococi din tubul
digestiv)

→ Exogen
- Flora unui alt pacient, membru al
personalului, studenți, vizitatori
- Flora din mediul de asistenţă medicală
Principala îngrijorare legată de rezistenţa la AB în
Europa enunțată la nivel european:

ERODAREA EFICIENȚEI AB DE SALVARE

ȘI NECESITATEA INTERVENȚIEI PENTRU
STOPAREA ACESTUI FENOMEN
 Alți agenți etiologici
Virusuri Fungi

- HIV - Candida
- VHB - Aspergillus
- VHC
- Altele: rubeola,
rujeolă, varicelă,
gripale etc
B. Cale de transmitere

- Contact/mainile personalului !!!

- Aerian
- Oral
- Parenteral
- Vectori
Mainile personalului sunt cel mai frecvent vehicul
de transmitere al IAAM

Igiena mâinilor este cea mai simplă și eficientă

metodă de a preveni transmiterea IAAM

De ce nu se spală pe mâini personalul medical ???

Complianța estimată la sub 50%

 De ce?
Irițație tegumentară
Dotări inadecvate
Am purtat mănuși
Am fost prea ocupat
Lipsă de personal
Eu sunt medic...nu vin așa de des în
contact cu pacientul
Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infection control and Hospital
Epidemiology. Vol 21, no.6, pag.381
Mediul neanimat în facilitarea
transmiterii
Factori de mediu cu impact semnificativ
asupra dezvoltării IAAM
 aglomerările din spitale

 durata prelungită a spitalizării

 transferurile frecvente de pacienţi dintr-o unitate în alta

 concentrările de pacienţi cu o susceptibilitate sporită la

infecţie într-un singur spaţiu (de ex. nou-născuţii, pacienţii
cu arsuri, cei din terapie intensivă), contribuie la
dezvoltarea infecţiilor nosocomiale.

 Flora microbiană poate contamina obiecte, dispozitive şi

materiale care ulterior pot intra în contact cu locaţii
susceptibile ale corpului pacienţilor.
Verigile procesului de transmitere a germenilor în spital

Pacientul care se
colonizează/infectează

Supraîncărcare secții
Suprasolicitare personal
Echipamente, dispozitive Formare deficitară personal
contaminate cu MDR

Pacienți, personal,
vizitatori infectați sau
colonizați cu MDR

Identificare
corectă MDR?

Obiecte din ambientul pacientului

(”suprafețe”) contaminate
Localizări ale infecţiilor nosocomiale

• infecţii urinare (cele mai frecvente)

• pneumonii
• septicemii, inclusiv infecţii de cateter venos
• infecţii părţi moi (postoperatorii)
• infecţii digestive – diaree cu Clostridum difficile
• infecții ale dispozitivelor implantate

•… oricare altă localizare!

 Manifestări clinice
Reapariția febrei + manifestări legate de focarul infecțios

Opacităţi parenchimatoase recente şi evolutive

diagnosticate radiologic
Polakiurie, disurie, tenesme vezicale
Flebita de cateter
Semne inflamatorii + secreții purulente la nivelul plagii
operatorii

Izolare agent infecțios la în secreții plagă

operatorie/spută, secreţii traheo-bronşice prin
bronhoscopie sau lavaj bronho-alveolar, produs extras
prin puncţie pleurală/ abces, urocultură, hemocultură etc
 Tratamentul IAAM

• etiologic: acoperiri pentru alte etiologii faţă de aceleaşi

sindroame cu apariţie comunitară
• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită
secţie/spital
• uneori durata prelungită (ex: infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară

 Limitare risc apariţie
Prevenire apariţiei de noi cazuri (microfocare)
Reprezintă IAAM o problemă multidisciplinară?
DA!

• Apar la pacienți îngrijiți de medici de cele mai

diverse specialități

• Limitarea apariției lor cere o acțiune comună a

personalului medical din diverse specialități
 Modalități de abordare a problemei IAAM

ORGANIZAȚIONAL

TEHNIC

1. ABORDAREA TEHNICĂ: există un nucleu de personal care

derulează activități legate de IAAM
2. ABORDAREA ORGANIZAȚIONALĂ: fiecare membru al
personalului are atribuții în prevenirea IAAM
 Modalități de abordare a problemei IAAM

COMPORTAMENTAL
(CULTURAL) ORGANIZAȚIONAL

TEHNIC

1+2. ABORDAREA TEHNICĂ + ORGANIZAȚIONALĂ

3. ABORDAREA COMPORTAMENTALĂ: modificare culturală -

activitatea fiecăruia este importantă pentru controlul IAAM
Activități legate de infecțiile nosocomiale în
spitale generale
Unitate medicală
Pacient

Prevenire
Supraveghere IAAM
Diagnostic
Controlul focarelor de
IAAM

Tratament

Formarea + conștientizarea
importanței limitării IAAM și
a rezistenței la AB
Atitudinea de urmat în spitale pentru reducerea
riscului de infecții/colonizări cu MDR
• precauţiuni standard

• dezinfecţia dispozitivelor şi a mediului

• utilizarea judicioasă a AB

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
SPITAL IN CARE EXISTA DEJA GERMENI MDR La care se adaugă
• capacitate de detecţie germeni cu mecanisme
de rezistență

• supraveghere activă (screening)

• gruparea pacienţilor şi personal medical special

dedicat acestora

TUTUROR PACIENŢILOR/SPITALELOR
Probleme actuale în IAAM
 Probleme generale

• creșterea numărului de pacienți spitalizați cu

imunitate deprimată (uneori prin tratament)

• creșterea rezistenței microbiene la antibioticele

existente și reducerea ritmului de producere de
noi antibiotice
 Probleme particulare în România

a. Aplicarea insuficientă a măsurilor de prevenire/control al

I.N.

… care printre altele contribuie la (încercare de compensare)…

b. Utilizarea excesivă de AB la pacienți internați (49,9%

dintre pacienții internați în studiul din 2012; 43% în studiul
din 2017)
 Probleme particulare în România

REZULTAT?
• circulație importantă de bacterii/fungi tot mai rezistenți la
antibiotice (inclusiv la cele de rezervă/de salvare)

• Imposibilitatea de a controla circulația Clostridium

difficile în mediu spitalicesc
Deficit numeric și de formare a medicilor din
specialitățile tehnice
 Medici de Boli Infecțioase/Microbiologie
medicală/epidemiologie la 100 paturi de spital în Europa
(studiu ESCMID)

Dickstein Y et al – Clin Microbiol Infect, 2016; 22: e9-e17.

 Orice progres are preţul său!

Consecinţe:
1. Indicaţiile de internare trebuie respectate și este
necesară reducerea durata spitalizării la minimum
necesar.

2. Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu

germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare și
profilaxie perioperatorie adecvată
ANTIVIRALE
Virusuri împotriva cărora există terapie antivirală

Herpesvirusuri
Virusuri gripale
Virus sinciţial respirator
Virusuri hepatitice B, C
Retrovirusuri (HIV)
 ANTIHERPETICE

1. Mecanism de acţiune:
- Blochează elongarea catenei ADN
- Inhibă ADN-polimeraza virală
2. Reprezentanţi:
– Aciclovir: tratament de referință pt HSV, VZV (po, iv, topic)
– Ganciclovir: tratamentul de referință pt CMV (po, iv)
– Brivudin: mai puţine date, mai puţin folosit
 Probleme aciclovir/ganciclovir

Biodisponibilitate Rezistenţa
redusă a ambelor CMV la ganciclovir
produse po (< 40%)

Esterii valaciclovir, Cidofovir : iv, topic

respectiv valganciclovir Foscarnet (CMV): iv
(absorbţie mult ameliorată) Fomivirsen (oligonucleotid antisens):
intravitreal în retinita CMV
 Indicaţii terapeutice

1. Aciclovir (valaciclovir):
- herpes genital, labial (primoinfecţie, recurenţe)
- encefalita herpetică (doar iv)
- varicelă, herpes zoster
 Indicaţii terapeutice

2. Ganciclovir (valganciclovir)
- retinita CMV (iv/apoi po ± intravitrean)
- profilaxie reactivare CMV la transplantaţi (valG.
po)

3. Fomivirsen topic: retinita CMV (se poate recurge la

asocieri: (val)ganciclovir sistemic + fomivirsen topic)

4. Letermovir : profilaxia reactivare CMV la transplantați

(po sau iv)
 ANTIGRIPALE
Inhibitori de neuraminidază
• oseltamivir (po)
• zanamivir (INHALATOR ORAL)
• peramivir (iv)
= împiedică eliberarea virionilor nou formaţi din celulele
infectate
= activi pe virusuri gripale A şi B
-utilizare: tratament; profilactic doar oseltamivir

Probleme:
- reacţii adverse: digestive, rare crize de bronhospasm la
zanamivir (1/10000) → contraindicat astmatici, BPCO
- tulburări psihice
- au apărut virusuri rezistente la oseltamivir
 Oseltamivir

* Prezentare: 1 cp = 75 mg
– Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml)

* terapeutic (ideal din primele 36 h de boală): 2 x 75 mg/zi, 5 zile

• Reduce severitatea şi durata bolii
• Indicat la copii > 1 an şi adulţi

* profilactic (în primele 48 h de la contactul infectant): 75 mg/zi,

pe toată durata epidemiei
– Indicat la adulţi şi adolescenţi (> 13 ani)
– previne gripa la 70% dintre indivizii expuşi
– vaccin + oseltamivir = protecţie peste 90%
 Zanamivir

• Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza)

• Terapeutic = inițiere în primele 48 h de la debut: 2 x 2 inh/zi,

5 zile

- indicat la copii peste 7 ani şi la adulţi

 Peramivir

• Prezentare: iv, 600 mg

• Terapeutic = inițiere în primele 48 h de la debut: o doză, la

adulți
Baloxavir (2018)

= împiedică proliferarea virusului gripal prin inhibiția ARNm

- utilizare: tratament gripă A și gripă B; doză unică 40/80 mg

 Ribavirina
* Analog nucleozidic

* Spectru larg:
– virusuri (para)gripale
– virus hepatitic C
– Hantavirusuri
– v. febrei de Lassa

• Indicaţii
- hepatita cronică (acută?) cu VHC (po, 1000-1200 mg/zi)
- bronşiolita cu virus sinciţial respirator (aerosoli, 3-7 zile)
- Febre hemoragice (iv, 2,4-7,2 g/zi în 3 prize, 10 zile)

* Reacţie adversă frecventă: anemie hemolitică

Restul terapiilor antivirale:

- capitolele de patologie respective (HIV, hepatite virale)

 ANTIFUNGICE
Incidența infecțiilor fungice invazive a crescut paralel cu
numărul de pacienţi ce trăiesc cu imunodepresii severe:
- chimioterapii antineoplazice agresive
- transplante de organe
- prevalenţa SIDA
- terapie biologică: ex anti-TNF...

Infecţii fungice invazive:

Candida spp = 70%
Aspergillus spp = 30%
 ANTIFUNGICE SISTEMICE- clasificare

CLASA DCI SPECTRU

POLIENE Amfotericina B, iv “carbapenema
antifungicelor”
ANALOGI 5-fluorocitozina Candida spp
NUCLEOZIDICI po, iv Criptococcus
AZOLI Fluconazol po, iv Candida spp
Itraconazol po Criptococcus
Voriconazol po, iv Aspergillus (I/V/P)
Posaconazol po Zygomicetes
ECHINOCANDINE Caspofungin, iv Candida spp
Anidulafungin iv Aspergillus
Micafungin
1. Amfotericina B
- marea majoritate a infecţiilor sistemice fungice
(certe/probabile), inclusiv febră la neutropenic, fără ameliorare
la antibacteriene

Probleme: toxicitatea renală frecventă (parţial ireversibilă)

Forme de condiţionare mai Trecere la azoli de câte ori

puţin toxice este posibil
(lipidice, lipozomale) (clinic + laborator)
 2. Echinocandine

- candidoză sistemică cu risc de rezistenţă la azoli

- aspergiloză invazivă

NU este activă în criptococoză!

3. Azoli

Fluconazol: cel mai folosit dintre azoli

terapeutic
- candidoze localizate: stomatita, vaginita, esofagita,
pielonefrita
- candidoza sistemică, criptococoza: forme uşoare sau
după terapie iniţială cu amfotericină B
profilactic
- micoze profunde la neutropenic
3. Azoli

Itraconazol: aspergiloză - forme mai puţin severe sau

medicație orală după după Amfotericină B

Voriconazol: aspergiloză invazivă, candidoze fluco-R,

infecţii posibil fungice la neutropenic

Posaconazol: candidoze orofaringiene fluco-R, infecţii

fungice la neutropenic/transplant de organ
Câteva probleme...

1. Indicaţii terapie AF în exces

2. Utilizarea eronată a antifungicelor
1. Indicaţii excesive

Considerarea altor situaţii clinice drept infecții

fungice invazive (IFI)
→ exces de terapie antifungică!
 Care ar fi aceste situaţii?

• infecţii fungice superficiale = IFI

• colonizare fungică = IFI
• fără argumente etiologie fungică = IFI
Infecţii superficiale fungice

• Candida spp
- cistite, infecţii genitale
- stomatite, esofagite

• Aspergillus spp
- acut: onichomicoză, otomicoză, keratită
- cronic: pulmonar, sinusal
- A. alergică
 Colonizarea fungică
Terapia antifungică (AF) nu este necesară!
• Candida
- izolare din secreţii respiratorii (fără inflamaţie)
- candidurie asimptomatică (tratată doar preoperator, Np)

• Aspergillus
-asimptomatic: până la 50% din pacienţii cu culturi pozitive!
 Administrarea de AF la 861 pacienţi cu fungurie

Fara AF 57

Alte AF 1,3

Flu + AmfoB 6,6

AmfoB 16,4

Flu 18,7

0 10 20 30 40 50 60 %

Pacienţi: 89,1% cu patologii preexistente

Negativare uroc: 75% la netrataţi versus 45% la cei trataţi !!!
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18.

Unii chiar reuşesc să se abţină!

2. Utilizarea eronată: antifungice de rezervă în terapia
iniţială

Efecte negative ale acestui “lux”

→ ”pierderea” alternativelor de terapie de salvare
→ costuri directe ridicate
 Tratamentul infecţiilor fungice invazive

Infecţii sistemice cu Candida spp

• prima linie: fluconazol (la imunocompetenți)
• linia a II-a: caspofungin, amfoB lipozomal, posaconazol

Aspergiloză invazivă
•Prima linie: voriconazol
•Linia a II-a: caspofungin, amfoB lipozomal, posaconazol
Eroare frecventă: Subdozare fluconazol
- Doza eficientă în candidoze invazive: 400-800 mg/zi
 Un exemplu ca rezistenta totusi apare...

♀, 59 ani
Perforaţie sigmoid cu peritonită – rezecţii/colostomie

Postoperator: şoc septic, IRA – primește AB și:

Z4: FLUCONAZOL 400 mg/zi
Z8: Hemoculturi: C albicans: FLUCONAZOL → CASPO
Z12, 23, 25: noi rezecţii ileon

Z39: C albicans CAS-R din cateter hemodializă, sondă

urinară: CAS + FLUCO
Z42: DECES

Arendrup MC – AAC, 2009; 53: 1185-93

Diverse prelevate pozitive pentru C albicans pe durata
evoluţiei; CMI pentru caspofungin:
Z4: 0,25
Z21: 1
z24: 0,25
Z35: 32 (E-test)
Z38: 32 (E-test)

Rezistenţa secundară la echinocandine – există!