RADIOIMAGISTICA APARATULUI RENOURINAR

TEHNICI DE EXPLORARE
1.METODE RADIOLOGICE
- radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
- urografia intravenoasă (UIV)
- pielografia directă
- cistografia
- uretrografia
- angiografia directă
- tomografia computerizată (CT)
2.METODE IMAGISTICE
- ecografia
- imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

1.1 RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA

Se execută în decubit dorsal +/- decubit lateral
Ca încadrare trebuie să cuprindă: ultimile două coaste şi simfiza pubiană
Se pot aprecia:
- umbrele renale
- spaţiul perirenal
- contururile muşchilor psoaşi
Utilizare:
- depistarea şi localizarea calculilor radioopaci renali, ureterali
- identificarea calcificărilor de la nivelul vaselor
- identificarea prezenţei eventualelor calcificări renale patologice
® Este metoda preliminară UIV

1.2 UROGRAFIA INTRAVENOASA

= explorarea cu substanţă de contrast iodată administrată intravenos
- aduce informaţii privind:
- morfologia renală
- funcţia renală:
- excreţia renală
- secreţia renală
- morfologia căilor urinare:
- uretere
- vezică urinară
- uretră
- se efectuează în:
- decubit dorsal
- eventual decubit ventral
- ortostatism (pentru evidenţierea ptozei renale)

1.2.1 SUBSTANTELE DE CONTRAST IODATE

- se administrează intravenos 1ml/Kg
- sunt două categorii:
- ionice:
- au osmolaritate mare (1500mOsm/Kg) responsabilă de o parte din reacţiile adverse
- au încărcătură electrică negativă
 -nonionice:
- au osmolaritate medie = izoosmolare (500mOsm/Kg) =>efecte secundare sistemice reduse
- 2 categorii:
- monomerice (Omnipaque, Ultravist)
- dimerice (Izovist, Visipaque) cel mai redus potenţial alergic
- sunt neutre din punct de vedere electric
- Reacţii adverse:
-uşoare: greaţă, vărsături, cefalee
-medii: hipotensiune, erupţii cutanate
-grave: edem glotic, şoc anafilactic, stop cardio-respirator
- Factori favorizanţi:
- Risc anafilactic:
- reacţii anafilactice în antecedente
(la iod sau la alte substante)
- astmatici
- alte antecedente alergice
- Risc cardio-vascular:
- insuficienţă cardiacă severă
- infarct recent
- HTA severă, etc
Contraindicaţii:
- intoleranţă la iod în antecedente
- insuficienţă renală severă (creatinemie peste 20mg/ml)
- sarcină
- mielom multiplu

1.2.2 NEFROGRAMA
= opacifierea parenchimului renal
- când funcţia renală este normală aproape 100% din s.c. i.v. este secretată de rinichi
- este produsă prin filtrarea glomerulară a s.c. i.v. în lumenul tubular, de obicei în regiunea proximală
- depinde de:
- numărul şi volumul tuburilor proximale
- concentraţia s.c. i.v. din ele
- fiind un proces care se produce la nivelul tubilor proximali nu este afectată de deshidratarea pacientului
- pentru a se evidenţia se realizează clişee la 3min de la terminarea administrării s.c.

1.2.3 UROGRAMA
Este produsă de urina încărcată cu s.c. din sistemul pielocaliceal
- densitatea ei depinde de:
- concentraţia s.c. în urină
- gradul de distensie a sistemului
- concentraţia s.c. în urină depinde de:
- doza de s.c.
- stadiul de deshidratare al pacientului
- gradul de diureză osmotică produsă de s.c.
- se efectuează:
- clişee la 5, 15 şi 30min – standard
- clişee în funcţie de tipul de leziune
- clişee pentru studiul VU
Compresia ureterală:
- se utilizează în situaţia opacifierii insuficiente a SPC
- se realizează prin:
- utilizarea unui dispozitiv special – rulou
- efectuarea unui clişeu în DV
- este contraindicată folosirea dispozitivului în:
- colică renală
- traumatisme
- anevrisme de aortă abdominală

Proba de încărcare cu apă

- se efectuează:
- prin ingerarea a 500ml apă
- prin injectarea a 40mg furosemid
- creşte debitul urinar, care antrenează eliminarea mai rapidă a s.c. i.v.
- se utilizează pentru modificările de la nivelul joncţiunii pielo-ureterale

Urografia minutată
Pentru a demonstra o leziune (HTA) determinată de o ischemie renală, care determină o
întârziere atât a nefrogramei, cât şi a urogramei

1.3 TOMOGRAFIA PLANA

- evidenţiază leziuni de mici dimensiuni
- elimină suprapunerile
- timp lung de examinare
- iradiere mare
- înlocuită de tomografia computerizată

1.4 PIELOGRAFIA DIRECTA

Se obţine prin injectarea s.c. iodate sub control fluoroscopic direct în căile urinare
Dacă se opacifiază şi SPC şi ureterul = ureteropielografie
In funcţie de calea de abord există două tipuri:
- pielografie anterogradă
- pielografie retrogradă
Avantaje:
- nu depinde de funcţia renală
- evidenţiază foarte bine leziunile de căi excretorii, indiferent de dimensiuni
Indicaţii:
- obstrucţia ureterală
- tumori uroteliale înalte de mici dimensiuni
- leziuni inflamatorii incerte pe UIV (necroza papilară, caverna)
- manevre intervenţionale:
- nefrostomie de necesitate
- nefrolitotomie percutană
- instalarea de sonde sau proteze ureterale

1.5 CISTOGRAFIA
= opacifierea cu s.c. a vezicii urinare
Tehnici:
- timp tardiv al UIV
- introducere directă a s.c. prin sondă uretrală - retrograd
- introducerea directă a s.c. prin cateter suprapubian
Indicaţii:
- tumori vezicale
- traumatisme
- malformaţii
- traiecte fistuloase
- evaluarea refluxului vezico-ureteral (prin opacifiere directă)
Se efectueză incidenţe de faţă şi oblice
Se efectuează clişee în grade variate de umplere, micţional şi postmicţional
Clişeu în ortostatism = pentru ptoza de VU

1.6 URETROGRAFIA
= opacifierea cu s.c. a uretrei
Tehnici:
- clişeu micţional – timp al UIV
- introducerea directă a s.c. prin sondă – retrograd
Indicaţii:
- stenoze
- tumori
- leziuni posttraumatice
- fistule

1.7 ANGIOGRAFIA DIRECTA

Tehnici: - angiografie aortică globală
- angiografie renală selectivă
Indicaţii:
- stenoza arterelor renale
- anevrisme şi fistule arterio-venoase
- evaluarea vascularizaţiei renale (pentru transplant de la donator viu)
- manevre intervenţionale vasculare: -dilatări
-embolizări
-protezări vasculare

1.8 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

® = metoda cea mai fiabilă de explorare
Inlocuieşte într-o mare proporţie angiografia directă
Indicaţii:
- depistarea şi caracterizarea maselor renale
- stadializarea neoplasmelor şi monitorizarea postterapeutică
- traumatismele aparatului reno-urinar
- obstrucţiile urinare înalte – sediu şi natura leziunii
- absenţa vizualizării unui rinichi prin alte metode
- malformaţiile renale şi urinare
- studiul spaţiului peri- şi pararenal

2.1 ECOGRAFIA
® = metodă de primă intenţie
Doppler – pentru patologia vasculară
Dezavantaj – oferă doar informaţii morfologice
Este metodă de elecţie pentru manevre intervenţionale:
- nefrostomia
- drenaj colecţii
- puncţii
2.2 IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA
Majoritar prezintă rezultate superpozabile CT
- Avantaje:
- Angio-RM: aprecierea vascularizaţie fără a folosi s.c.
- Uro-RM: aprecierea urogramei fără a folosi s.c.
- Realizarea de secţiuni în toate cele trei planuri

ANATOMIE RADIOLOGICA
RETROPERITONEU
Rinichii = organe retroperitoneale (!)
Inveliţi de fascia perirenală (vizibilă CT, RM):
- are două foiţe: anterioră şi posterioară
- acestea fuzionează lateral delimitând loja renală sau spaţiul perirenal
- spaţiul perirenal – între capsula renală şi fascia perirenală
- spaţiul perirenal conţine:
- rinichii
- glandele suprarenale
- pediculul renal
- bazinetul
- porţiunea înaltă a ureterelor
- integritatea fasciei perirenale limitează extensia la nivel renal a proceselor patologice de vecinătate
(pancreas)
Spaţiul perirenal:
- este închis cranial şi lateral
- medial este delimitat de aortă şi VCI (nu există comunicare dreapta – stânga)
Spaţiul pararenal anterior:
- este delimitat posterior de fascia perirenală
- comunică în porţiunea caudală cu spaţiul pararenal posterior à extensia proceselor patologice dinspre
anterior spre posterior
RINICHII
- formă de boabă de fasole
- orientare oblică:
- dinspre cranial spre caudal
- dinspre medial spre lateral
- dinspre anterior spre posterior
- dimensiuni normale:
- longitudinal: 8-12cm
- transversal: 6-7cm
- antero-posterior: 3-4cm
- poziţie normală: între vertebra T12 – L3, cu variaţii
- rinichiul stâng este situat mai cranial decât cel drept
Raporturi:
- cranial: glande suprarenale
- posterior:
- pilierii diafragmatici
- muşchiul pătrat lombar
- anterior:
- ficat – dreapta
- splina – stânga
- medial: muşchii psoaşi
Pediculul vascular renal:
- conţine: - vena renală – anterior
- artera renală – posterior
- vena renală stângă: - este mai lungă ca cea dreaptă
- trece între aortă – artera mezenterică superioară (pensa aoto-mezenterică)

CAILE URINARE:
- sistemul pielocaliceal: - calice
- bazinet
- uretere
- vezică urinară
- uretră

SISTEMUL PIELOCALICEAL
Se evidenţiază doar prin opacifierea cu s.c. !
Dinspre periferie spre hil este alcătuit din:
- cupe caliceale
- cuplate fiecare cu o piramidă renală
- formă concavă spre periferie – profil
- formă inelară – ortograd
- tije caliceale minore
- tije caliceale majore (în număr de trei, converg către bazinet)
- bazinet (pielon)
Bazinetul:
- formă triunghiulară
- conturul inferior concav spre caudal
- este localizat în interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand:
- laturile orizontale prin mijlocul L1-L2
- laturile verticale:
- linia mediană
- o linie paralelă cu aceasta la 6cm lateral de ea
Indicele parenchimatos:
Se trasează o linie imaginară ce uneşte cele mai periferice cupe caliceale = linia Hodson.
In exteriorul acestei linii se află parenchimul renal
Se calculează indicele parenchimatos:
= raportul dintre distanţa de la linia Hodson la conturul extern
şi diametrul transvers al rinichiului
- în mod normal are valoarea 1/2

URETERE
In mod normal se evidenţiază doar pe segmente, datorită peristalticii, având aspect fuziform
Se descriu 3 porţiuni:
1) lombar:
- de la joncţiunea pielo-ureterală → aripa iliaca
- traiect aproape paralel cu coloana
- situat anterior de muşchiul psoas
2) iliac:
- suprapus peste oasele iliace
- traiect uşor lateralizat
3) pelvin:
- se termină pe faţa posterioară a VU
- are traiect medial
- porţiunea intramurală = una din strâmtorile fiziologice, proiectată în
patrulaterul Robert-Gayet:
- laturile orizontale:
- prin marginea superioară a acetabulului
- prin foseta ligamentului rotund
- laturile verticale:
- linia mediană
- marginea internă a găurilor obturatorii

VEZICA URINARA
Se proiectează suprapubian (incidenţa AP)
- Formă variabilă în funcţie de gradul de umplere
- Volumul normal este de 500ml – clişeu în repleţie
- Normal nu are reziduu postmicţional – clişeu postmicţional
- Raporturi:
- uter – situat posterior faţă de VU
- anexe – situate postero-lateral faţă de VU
- prostata şi veziculele seminale – situate caudal de VU

URETRA
1. Feminină
- este scurtă – 3-4cm
- situată anterior şi superior de vagin
- cel mai frecvent se explorează prin clişeu micţional (= timp tardiv UIV)
2. Masculină
2 porţiuni:
- posterioară – uretra prostatică şi membranoasă
- anterioară – uretra bulbară şi peniană
La 1-2cm caudal de sfincterul vezical: veru montanum = locul de deschidere a canalelor ejaculatorii,
apare normal ca o mică imagine lacunară