ARNuLFO E.

lRIGOYEN COIUA
Profesor y C~ordinador-.del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México. Miembro de la Academia Nacional de
Medicina, de la Academia de Ciencias de Nueva York, de la American Academy of
Farnily Physicians y de la American Association for the .Advancement of 'Science.
Presidente de la Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar, J\C .

NUEVOS FUNDAMENTOS DE
MEDICINA FAMILIAR
Tercera Edición

ERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial Medicina
Familiar 1\.1exicana
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Con relación a la-portada

Según Gíuseppe Frangí 1 la obra del sevillano Bartolomé E~teban Murillo. ~l..q17-1.6~2) no es m~s
que una serena escena fa~iliar en t?mo a José, Ma~a y el. Niño. i:na condicián ~ti.d1ana que Dios
eligió al mandar a su Hi10; nada mas normal -y al mismo tiempo mas sagrado. La bzografia de Bario-
lome· Esteban Murillo puede ayudar a comprender las razones de esta famosa obra de arte conser-
vada en el Museo del Prado.(Óleo sobre tela 144x188 cm)
Para Frangí 1 el cuadro d~ Murillo es el equivalente a un "fotograma" lleno de intimidad, con los

personajes sorprendidos en una hora cualquiera del día: Maria, curiosamente ~ segundo plano, está
haciendo un oviIZo con el hilo de la devanadora; a sus pies tiene una ces-ta de mimbre con la ropa para
remendar. Para otros autores 2 la Virgen M~ría ha parado sus labores de hilado para comer
una manzana. El centro de la escena lo ocupa unjoven José, que ha d?jado por un momento el banco
de carpintero que se adivina a sus espaldas y juega divertido con Jesús. El niño, á su vez, juega con
un cachorro y con un pajarito que sujeta con su mano. Se ha dicho que ese pajarito· representa la
redención. En los evangelios apócrifos de la infanda se cuenta el episodio de Jesús niño que, después
de haber modelado pajaritos con barro, soplaba sobre ellos y los hada volar. Curiosamente este episo-
dio está también recogido en el Corán (sura 3,49), en donde se dice, a propéeiio de Jesús: «Le enviará

~:
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como mensajero a los hijos de Israel, a los cuales les dirá: "Os traigo una señal de vuestro Señor. Yo -
haré con arcilla una figura de pájaro, después soplaré y se convertirá en un pájaro vivo con el permiso
de Dios"». En el siglo XII la gran mística Hildegarda de Bingen había introducido la idea. de que los
pájaros eran las criaturas de carne más pura, pues no· habían sido procreados por el calor de la contu- ·¡,.i
(·t"
pzscencza.

El prototipo de una familia serena. Ciertamente la escena se presta a muchas interpretaciones

simbólicas, pero el corazón de este cuadro está en la naturaleza del relato, en esa dimensión de coti-
dianidad llena de sentimiento y de afecto. Es un interior familiar totalmente normal, sereno y sano en
las relaciones entre sus miembros. La Sagrada Familia de Murillo no es una familia con un "estatuto
especial", y parece la imagen perfecta para las estupendas palabras de Péguy escritas en Véronique:
<~Aunque ya se sabe, es importante el hecho de que sea justamente lauida de familia, tan criticada y
~·ztuperada ... ', la que Jesús ha escogido, la que ha preferido entre todas para vivirla, es importante que
ta haya efectzvamente, que la.. haya verdaderamente, que la haya vivido históricamente durante los
primeros treinta años de su existencia terrestre; los únicos que cuentan como ejemplo, como modelo, ,.
~-~n:a objeto ~e i.milación. .. vivía la vida de familia; hombre imitable al que hay que imitar, vir imita-

=:
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tn iis atque imitandus. Trabajaba con sus manos en la casa de su padre. Sabemos con certeza que era
rm trabajad?\· dócil a la Virgen y también a sus maestros, y en general a todos los grandes
personares, sometido a la Virgen y a José» (de Véronique, Piemme, pp. 114-115). Giuseppe Franzi
concluye su refl~xión afirmando que en esta obra maestra, Muríllo no ha hecho sino poner an;e • :~I.

r.oeotros, con sencillez y sin ningún artificio, la vida de familia de Jesús.

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© Arnulf o Irigoyen Coria

: Calzada Vallejo 747, Col. Nueva Vallejo
México, D.F. C.P. 07750

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Este libro no puede ser reproducido sin autorización del editor.

Primera edición, Editorial Medicina Familiar Mexicana, 2002.

Segunda edición, EditorialMedicina Familiar Mexicana, 2004.
. Tercera edición, Editorial Medicina Familiar Mexicana, 2006.
. 1

Editorial Medicina Familiar Mexicana :

Calzada Vallejo 747, Col. Nueva Vallejo

México, D.F. C.P. 07750

El_ contenido del capítulo 4 fue publicado originalmente en la revista Cana-

dian Farníly Physician. Se reproduce ·con permiso del editor y los autores.
Vvaters I, Watson W, Wetzel W. Genograms.
· Can Fam Phiysician 1994;40:282-287

Impreso en México
Printed in Mexico t
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1,

ISBN 968- 7606-45-2

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A los mé.dícos familiares de México y Latinoamérica

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•
 'AUTORES
.. . ..· ~'.;;, -

... Morales López Herlinda. Especialista en medicina famili~. Especialista.

en anestesiología. Sub-especialista el). Clínica. del dolor y Cuidados P aliati-
vos. Servicios de Salud'Pública' del distrito Federal. Secretaría de Salud del
Gobi~rno del Distrifé>.Fede¡at.· . . . . . ,- .. . . .. .
' .

W aters Ian MSW, CSW. Trabajador Social y Conferencista del hospital

de Toronto. Canadá.

Watson \,Villiam MD, CCFP. Profesor asistente del Departamento. de

Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del Instituto dela Familia de la
Universidad de Toronto, Canadá.

W etzel William MSW. Trabajador Social del Departamento de Medicina

Familiar y Comunitaria. Miembro del Instituto de la Familia de la Univer-
sidad de Toronto, Canadá.

Fernández Ortega Miguel Ángel. Jefe del Departamento de Medicina

Familiar, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co.

Monroy Caballero Catalina. Jefe de Enseñanza e Investigación. Profeso-

ra del cursos de especialización en Medicina Familiar. Clínica de Medicina
Familiar "Dr. Ignacio Chávez" del Instituto de Seguridad y Servicios Socia-
les de los Trabajadores del Estado.

Orozco Salinas María Teresa. Jefa de enfermeras. Instituto Nacional de

Psiquiatría. México.

Padilla Luévano Sergio. Médico familiar. Unidad de Medicina familiar

><o. 92. Instituto Mexicano del Seguro Social. "

González Quintanilla Eduardo. Profesor del Departamento de Med ici-

n~:i Familiar; Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de
". , . .
.\·te\.J.C(J.
 . \

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: -... . ~

.·Vidal Gual José M;nu.el. Profesordel.Departamento de Historia y Filo-

sofía.
.
de la Medicina,
.
Facultad· cle-'.·Meilldna.
.
Universidad . Nacional
ª"
Autó-
noma deMéxico.
. .~ ~. . . . .,

Domínguéz ·. del Olmo J avier. Oficial Nacional del Fondo. de Población ~¡

ae·:1as~:-1,lacioneS'.·Unidás,°-M~xico. ,_'P1hfesor del "Departa~~nto de Medicina '.. ~í

Familiar, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de Méxi- J

\
::.~...·!
co.
. ;
.:;;:...!

Ponce Rosas Raúl Efrén. Profesor del Departamento de Medicina Fami-

liar, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.

BonillaMarín Federico. Especialista en Medicina Familiar.·

Estrada M. José Luis. Médico Familiar. Instituto Mexicano del Seguro

~ci~. .

Carro M. Homero. Médico Familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Gordoa M. Héctor. Médico Familiar. Instituto Mexicano del Seguro So-

cial. .

t.

...
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 o

Prólogo _a: Ia s.~gund,;1-edición,.

En el -afio de 1982 apareció la- ,p:rimera é~cióri de~ ant~te.denfe íniriedíato _ de
alIibrc que Usted tiene ensus manos, sé trataba de -. Fundamentos deMe-
dicina Familiar, en 19~5 'surgió la segunda ediciórcla cual llevaba un .inte-
resante prólogo escrito por. el Doctorjosé Laguna Garc:ía,. en él se realiza-
ban· algunas afirmaciones por demásútiles: ... un médico consciente de la. es-
: iructura [amiliar, tenderá mása percibir las necesidades-del grupo, -obietoespecíiico
de la q.tención- que a contender con las tradicionales demandas de servicio indioi-
dual.: la perspeciioa familiar hace pensar más .en el sentido de la solución de los
problemas que en- seguir reglas automáticas y reflejas de diagnóstico y tratamien-
· to ... el enfoque familiar por fin es un instrumento para considerar con más· preci-
sión esos elementos trascendentes de la atención a la salud: la eficacia, es decir, la
utilidad intrínseca de un procedimiento; la eficiencia, el uso óptimo de lós recursos
disponibles, o lo más importante, la efectividad que en este caso sería el logro de
verdaderas ventajas en términos del- gntpo familiar, como un iodo.

Sucesivamente aparecieron~ total de siete ediciones, 'en las que se realiza-

rán importantes cambios conceptuales, fue en el lapso de 1988-1999 en que
Fundamentos de Medicina Familiar se considera como material bibliográ-
fico para elaborar los estudios de salud familiar que forman parte de la eva- ·
luación qu.e realizan los especialistas en medicina familiar ante el Consejo
de Certificación respectivo. Probablemente, esa haya sido la mayor utilidad
de la obra; el servir ':1e apoyo bibliográfico a los médicos que habían reali-
zado su residencia y se encontraban en la disyuntiva de acreditar sus cono-
cimientos sobre la especialidad. Nos parece que este es el punto coyuntural,
en cuanto a la vigencia de este libro, aún cuando existen obras de indiscuti-
ble valor y gran calidad como pudieran ser los textos de Taylor, Rubinstein
oZurro. sus Iibros abordan de manera marginal los aspectos filosóficos que
sustentan la disciplina -tal observación probablemente sea más clara en las
últimas ediciones del libro de Taylor- en el que se otorga gran relevancia a
los aspectos clínicos de la práctica familiar. Particular observación merece-
ría la obra clásica de Ian McWhinnev; quien no se aparta de la reflexión de
J •

los aspectos inherentes a los fundamentos filosóficos de la medicina farni-

liar

En rnar z o d.e 2002 se editó la primera edición de Nuevos Fundamentos de

\.Jedicina Farni li ar. la cual recogía en su primer capítulo aspectos hist óri-
 cos sobre el origefi~_:,d~·.lkfamilia:comó Üria~tifuciórf .social; en la segunda.
-~ edición que ª~~~~1:~~-,~~~,-~.lfl:ltJZ.,:S.~--~~ega _ además de las 'disertaciones .:'
. . ,~e. ~j~ '/;;?:~9i;,,Sf81~1#1(~~,fl~~.)_CIX,'.qmceptos recient~s;s~b~~da fa-
milia del níW1;9 lia~1e:gg9, pµlc;ap~~, sobre las rruevas .formas que está adop- -- ·,

í~íiri4a:·_md~erna.
J

.. , landó eh·1~ icfi1:alit.fad. l~.

(

y, que· seguramente serán los pa-

radigmas ._t.fe· ·~11 desarrólloínmedíato. Se hace un recuento de las nuevas
modalidades _que_ya~a ido adquiriendo la familia en· su.transición del siglo ¡.'.". ~
XX ~l XXL. Aún criando no, se realiza de- manera exhaustiva se señalan las
..

características principales de l~s denomin~das familias grup~les., familias

comunales, familias integradas por parejas sin hijos en que ambos padres
trabajan y en su ·modalidad .de .familia con hijos, familias uniparentales,
familias binucleares, familias reconstituidas y las perspectivas actuales de
la práctica de la poliginia y la unión libre, .

Además de los· ternas de autoestima y resiliencia que habían aparecido co-

mo una novedad en la edición de 2002, ahora se agregan tres capítulos que
van desde el concepto de ortotanasia y sus implicaciones familiares, pasan-
do por aspectos relacionados con el modelo sistemático de la atención mé-
dica familiar: hasta un recuento histórico de la medicina familiar en México
y en el .mundo, el cual nos pare<:eque era una revisión necesaria en un libro
con las características de Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar.

Como podrá observar el amable lector -esta segunda edición- se encuentra

más cuidada en su diseño gráfico y en la calidad de los materiales que la
conforman, características que se deben a la esmerada labor y talento del
personal de B&A Editores; quienes no escatimaron tiempo y" entusiasmo
para el mejoramiento de esta obra -que ahora en 2004- cumple 22 años de
.. médicos familiares de México y Latinoamérica.
presencia entre los i··

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1·· ·.

México D.F. enero de 2004. :.

Herlinda Morales de Irigoyen

Arnulfo E. lrigoyen. Caria
•
 Contenido
. . .

CAPÍTULO! ..
ANTECEDENTES HISTÓRICOS y CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
DEL FUTURO :: '~ .. -~ ~:-.-~ .. ~-: .. 13
Arnulfo E. lrigoyen Coria
- Herlinda Morales Lápez .

C.A.PÍTULO 2
LA FAMILIA EN MEXICO: ELEMENTOS DEMOGRÁFICOS 35
Arnulfo E. Irigoyen Caria
Herlinda Morales López

CAPÍTUL03
ELEMENTOS PARA UN ANÁLISIS DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR .45
Arnulfo E. Irigoyen Coria
.,,.,, Herlinda Morales Lopez

~-
CAPÍTUL04
GENOGRAMAS INSTRUMENTOS ÚTILES PARA LOS MÉDICOS
FA MILIARES . . 55
Jan Waters MSW, CSW
William Watson MD, CCFP
William Wetzel MSW
Traducción al español:
~·
Dr. Luis Carlos Torres Contreras

CAPÍTULOS
AUTOESTIMA 73
A1iguel Ángel Fernández Ortega
Catalina Jv1onroy Caballero
Maria Teresa Orozco Salinas
Sergio Padilla Luévano •
CAPÍTULO 6
RESILIENCJA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR - 91
Eduardo Conz ález Quintanilla

ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 7 , '..·;'-, · . _,. . i ·.

. 0.RTOTANASIA Y.,,F.AMILIA ~ · · -. · 105· -

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• • .. • • • • • • • .. • • • • • • • •• • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • ·, i. ;· • t . : : . : •• : • •
. . ·. ..:.· .. :. .. :.. .:. •. i

José Manuel Vi~I Gual ¡

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;;:

CAPÍTULOS
LA MEDICINA FAMILIAR
.
EN MÉXJCO y .
EN EL NflJND9\ .. 0.·~···~:~r_·~~~···~··
. . . . "; ·' ; . . .. ··.
123
Javier Dominguez del Olmo ·
~;· 1
.,., )

CAPÍTUL09
PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO FAMILIAR EN MÉXICO 135 ~(
Irigoyen Coria Arnulfo 1

Raúl Ponce Rosas . ct·I

. \

Federico R. Bonilla Marin ~l

José Luis Estrada M.

Homero Carro M.
Héctor Gordoa

CAPÍTUL010
LA MEDICINA FAMILIAR: CON~EPTO Y FILOSOFÍA ~ 143
Arnulfo E. liigoyen Coria
Herlinda Morales Lápez

CAPÍTULóll
MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN MÉDICA FAMILIAR:
M OSAMEF ~ 151 ~-¡'
Arnulfo E. lrigoyen Caria ~...-..:

Herlinda Morales López

CAPÍTULO 12 ·
LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD
FAMILIAR: (CICLO VITAL DE LA FAMILIA, DESARROLLO y
FUNCIONES DE LA FAMILIA) 171 ~--
~!

Arnulfo E. Irigoyen Coria •

Herlinda Morales López .. }:=.:_
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. . .

C.APÍTULOl
ANT.EC:EDENTES· ·JJIST.ÓRICOS Y
CARACTERÍSTICAS ·pE . LA.FAMILIA DEL
FUTURO
Arnulf o E~ Irigoyen. Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad. Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

·~
Hospital General de Ticomán.
Seroicios de Sáfud. ,
Gobierno del Distrito Federal.

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NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR -IRIGQYEN.

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No tengo duda sobre. el mérito intelectual. de la medicina familiar ..
5Zi!!i \

Si los médicos familiares dentro y fuera de los ~entras académicos

han demostrado esto a través de· su trabajo como científicos y como
médicos, está abierto a discusión. Si esto suena a riguroso criticis-. ;;t. f
mo de la disciplina que practico, estudio y represento, esa es mi in- ;;:?
.¡

tención, pero es la critica de uno de los de dentro, de un amigo pro-

fundamente preocupado porla debilídad _tl,el fundamento científico
de muchos programas académicos 'elaborados en ambos lados de
nuestra frontera. Igualmente rigurosas y no tan bien motivadas, :~

son las críticas· expresadas -por-nueetros . enemigos, en,/:e{p~ión a la

medicina familiar. Algunosde losataques están dirigidos a la falta
de tradicum en nuestro campo. La situaciánme recuerda a Jfü;:ra-
tes, ·et 'general ateniense· hijo de un' zapatero. Cuando un deseen-
diente de Harmodius reprochó al general: su innoblenacimiento,
lficrates contestó, "La nobleza de mi familia comienza conmigo; la
nobleza de la tuya termina contigo".
Walter O. Spitzer

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14

ERRNVPHGLFRVRUJ
 A.NTECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FA.MiLIA:DEI...FUTURO

.. . .. •.:.· .• : .. : ... . ; ·~ .·" · ... ,. ..

La palabra familia
(eti~~lógic·amente··de.origen_latino) e~ . attualme;nt~.una.
expresión-'UIU.v~rsálrriente··. acepfadá ... ;{Tabla-~1)· Sé··útiliia ;'para~:étlbtir··lo_:· que·
de diversas maneras''sé .descríbécomc la·Jamllia. 'nuclear.la' familia elemen- .
tal o biológica. _. · . ··.· · ' ' · . · · · · .· · ' · ·
·'. : .: : ~.. .:- '. : ~ ·_

..
· ·:_·, ;:·· ·_,.;:·.. ..

¡ Taparelli La palabra familia deriva del latín fames

ya que esuna de las necesidades que
1 ·. resuelve esta asociación humana.
Marqués de Morante La .palabra familia .deriva de farnulus
. (siervo),·. a su. vez del primitivo famul, .
originado de la voz osca famel que sig-
·~ nifica esclavo.
I Mendizábal El origen de la familia deriva de la farnes
1 (hambre), por lo que tenemos en caste-
1 ~-~~~~~~~~~~-+-ll_a_n_o_;_h_a_lll
· __
b_ri_e_n_to~d-e_h_a_Dl~b_r_e_·~~~~--1
. ¡ Rodríguez de Zepeda Conjunto de personas que viven bajo un
i mismo techo subord!llados a un su pe-
-~·
¡ . ríor común, y unidos por vínculos que
· · .se derivan inmediatamente de la lev J

natural .
. Trendelenburg Existen en la familia tres sociedades
~
unidas; la conyugal .Y la filial.
I Anónimo del siglo XIII Gente que vive en una casa bajo la auto-.
!
¡ ridad del señor de ella.
l Fernández de Moratín Conjunto de ascendientes, descendien- 1

!
i tes; colaterales y afines de un linaje. 1

¡ Cóngora Cuerpo de una orden o religión o-parte

=z.·
! considerable de ella.
l ,~\brcón Gente que el señor sustenta derjtro de su I
. -:::;;,
casa. 1
1

Se ha postulado a la familia como una de las categorías básicas de análisis de

l ns estudios .históricos, demográficos y socioeconómicos.

:.:."?."!'

. ::,2::

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 : ;• -~ ~· . .e·\ . \ -·~, '. f . :'," ,· ·,~:~. . ·:: . . . ~ ..... : . ;"";". ·!<~~.:r -~·~.· ·-/ = •· ·i.· ·~ =·.. :·:·~.

. NPE.YQS.{JJNPAMENTOS.DKMEDIONA FAMILIAR.- "' --·v. ... _JRIGQXEN .

J rilZi~. ~;' ~s~ ~<ltei~~~~ se refiere ~ primer tllgari,i),i.a; ~ie~Í~~4, ~~ .: '·

ub1c_a.r.~Y.. c:0µ1pi:en;derj~I 'comportamiento y los ~an:ibios._ demográficos F9P1º:·: ·
partede las' transformaciones específicas de la sociedad; en segundo l~gpT,i.
al hecho de que este comportamiento demográfico no responde dé manera
o
lineal Y· directa a atributos caracterfot;ica¡; indivi411?1es, ~º,ª un co~Rº:= ,' .
~:!~~~~r;:~:~~~~~:~:~~Pn,á~O;pii'1ª~~/;
Como parte de este ·planteamiento, adquiere singular relevancia el papel y
la importancia de la institución familiar como

,O ·espacio social de interacción individual y colectiva.

·o escenario ·de ·aprendizaje y socialización en diversos planos de la
vida cotidiana.
o . lugar idóneo para la transmisión y transformación de prácticas cul-
turales; valorizaciones, hábitos y normas.
a espacio privilegiado para la organización y gestación de respuestas
alternativas a situaciones adversas impuestas desde el exterior.

Por ello, la familia, como núcleo primario, ha sido considerada como la

unidad social más inmediata y significativa de la ciencia demográfica 1.

Los eventos principales de la dinámica demográfica - fecundidad, mortali-

dad, patrones de nupcialidad, prácticas sexuales, prácticas de gestación,
crianza y cuidado.do los hijos, enfermedades, muertes y prácticas de salud-
son el resultado de un conjunto de acciones individuales y de actitudes que
se gestan principalmente en el seno de los grupos familiares y cuyas alter-
nativas y opciones se encuentran condicionadas por los más diversos con-
textos socioeconómicos y culturales 1,2.

En los documentos generados por agencias internacionales corno la ONU,

cuando tratan el delicado terna de la explosión demográfica le imprimen
especial importancia al terna de la familia la cual recibe una atención muv
especial, a1IDque como señala Lerner, en gran medida restringida a su vin-
culación con el comportamiento reproductivo.

16

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FAMILIA DEL.FUTURO
---------------------.~-
.• --.,~¡ ·,.¡.• ~--~--~··~·.,.·;.;.,.·
.. ··.;:·";. :: ;-\i .··.
·..¡,·/~.--·~··.-+-t'!'""/:~:·.~~··,
:.-·. . ~~····~\··~·
.-!ó. _··.·,"!","
'·~···~.·-~,-~~:;....... . ,. . ~'~-·
....
· ··~·"-,·~!:

Especial importanciatienen l~s procesosde formaciónen la familia, enfati-

zandó su relación con la fecundidad y· laseonductas dé p1áruficatió:n?fainJ:.·, . 1

liar: Los estudiosos dela familia :inen'.ci~'ofro~ asp~fóSto~'O: ·• ': •.·,,: ·.·· ;' ·.·· ·

o · 1a necesidad de.fijaruna.edad;míniina:parainici~lávidáconyügar .
.,, . .::
de familia
.
¡
~-
o tamaño ideal
o políticas de subsidios según el número de hijos.
o y recomendaciones para una descendencia acordé eón la .edad de la
mujer.

También se .incluyen recomendaciones sobre .los prqc_eso.s. jurídicos deIa

familia, según las condiciones sociales y.etapas del ,.dcloJarrriliar, el fortale-
cimiento de los lazos familiares, los derechos ·conyugales así corno la filia-
ción de los hijos nacidos dentro y fuera del matrimonio y la responsabili-
dad con relación a la paternidad.

~· Otro terna que en la actualidad ha cobrado especial importancia es el relati-

vo al desarrollo de la mujer y. su igualdad frente al hombre, tema que se
vincula con la situación f amiliar y el comportamiento relativo a la f ecundi-
d ad J-4.

Darwin, Morgan y Engels

En la actualidad se encuentra plenamente reconocida la influencia que pro-
dujo en el pensamiento humano la publicación del libro de Darwin sobre ~l
Orí gen de las especies por medio de la selección· natural o la preservación de ra-
zas favorecidas ep la lucha por la sobrevivencia, publicada en 1859. Lewis
Henry Morgan 5/ en 1877 y seguramente influenciado por Darwin, presenta
su obra fundamental La Sociedad Antigua, de la que el propio Engels s apun-
ta:
•
1\:1organ desarrolla con plena nitidez lo que en 1871 conjeturaba oagamenie. L»
en dooamia y la exogamia (Endogamia del griego éndon: dentro y gánzos. bodn). Es 3

la prohibicion de casarse fuera de un determinado grupo social, (tribu) clase o cas-

ta. La: restricciones matrimoniales son de dos clases, las que impiden casarse fuera
de un determinado grupo (leyes de la endogamia) y las que obligan a casarse [uer«
tlc cl, (leyes de la exognmía) del griego exofuera y gameín: casarse, no forman nin-

17

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . :· ...

NHEVOS FBN~A:MENT0S·DE MEDICINA· FAMIL~ · IRIGOYEN

i.
·.)
gu~~ ~ntíJe;t,s; Jq e;risJ~~daf de ;,'tri~s·,,;exógflmas no está demos~~ hasta ~hora a~~
~
en. ninguna paxte. :. (p_refa_tjp a la, f:JJtJ'ffi!: de El , Origen . de la Familia, la p.rop1eda_d:
privada y el Estado en 1891). Pero, en la época en que aun dominaba elmatrimonio . l
·. por grupqs:· que, segftn toda tierosi'militud, ha existida en tiempos, en. todas r= lf! 1
tribu se escindió en cierto número de· grupos, de gens consanguineas por linea ma-
terna, en le seno de. las cuales esfaba rigurosamente prohibido el mairimonio..».

Estas líneas -históricamente- representan el inicio del estudio del origen de

la familia. A'partir de esta investigación se ibaa estudiar de manera cientí-
fica la organización familiar. Para concluir nuestra observación sobre la
poderosa influencia de Darwin en los estudios de la familia citamos a Fede-
rico Engels, quien trata de explicara través de· 1~. teoría de la evolución de .
las especies el paso del Estado Inferior del Salvajismo al Estadio Medio.

Lo que resultó a través dé varios decenios de estudios sobre el origen de la

institución familiar, fue una visión evolucionista aunada a los conocimien-
tos psicoanalíticos y de dinámica de la población.

Al iniciar el estudio sobre el origen de la familia llama la atención la insisten- ·

cia que hacen los investigadores, en cuanto al matriarcado como elemento
indiscutible de los orígenes de la familia moderna.

¿Pero qué importancia tiene el matriarca-do en el

desarrollo de la-familia?
Para los teóricos modernos del evolucionismo social, el matriarcado sería
. un estadio necés·ai:~oen_ la evolución de las poblaciones predorninantem~n- ;;;·.

te nómadas, dedicadas especialmente a la caza y cría de animales, carentes

de las técnicas-adecuadas para el cultivo de la tierra, los hombres partían a
la caza o bien para llevar el ganado a los distantes pastizales; en tanto que
l~s mujeres se constituían en un, elemento de estabilidad social, permane-
oendo en los campamentos con los hijos, desarrollándose así, ineludible-
mente bajo la influencia materna.

Según los sociólogos del siglo XIX todas las sociedades habrían sido ma-
:,,.
triarcales en . su origen, y luego, progresivamente habrían pasado a] régi-
'

rnen patriarcat debido entre otros factores aJ desarrollo de la avricultura

o r
la
cual tr ajo consigo un sinnúmero de ventajas sociales, ya gue obligó a los

18

.. \
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANTECEDENTES •• • •• ~ ;.·
HISTÓRICOS ... ; . ·• •
Y LA--FAMILIA
• • • • ' ~ : • •~ . • 1 :-: •••• ~
DEL FUTIJRQ;,;·r>/. :_ .: · · -., ·. {·'i ;~· \ ~-· .' ) "
.: • •• • ... ••

padres a. ser. quienes trasmitieran a S,µ$ híjos las técnicas agtícolasr·y. los.
conocimientos que habian.adquírído a. lo Iargode SU .vida (Tabla 2~;á 5)' ~ ·. · , ·.-··:

El- caso del imperio . romano es excepcional, yaque. estando ert su: apogeo el
sistema patriarcal, las
mujeres, de manera particular las .pertenecíentes a las
clases superiores, disfrutaban de un granprestigio. . ·...

Tabl~2 . . ;.•.. /..:. ,.·~.-... .

· Fase Nombre Características

::z@¿~:i~~:ipn <;:JJS~:tu,~~,t¡: (:
- Promiscuidad absoluta
l I Promiscuidad inicial 7 .• -
1
. :1 ··.·..:. :: ;, .. ~--
• ! .:· ·• - :E{~ar~~t~~~,~ .es señ~Iado por 1~ lfueá materna
1
- Familia por grupo
1:
¡ Familia Punaluena - Los hombres de un grupo son considerados
¡ II desde el nacimiento como esposos de las mujeres
1 Punalúa"
II

del otro grupo: dos grupos-completos están entre

1
1
sí casados
! - Autoridad Matriarcal
¡ Ill
i.
Familia Sindiásmica
,.,. - Econorma.,. dornes
.,. ti. ca e·omun
.,
"Emparejada" - Coexisten varias parejas, pero no obstante
/ mantienen su independencia
r~~~-t-~~~~~~~~~+--~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~
1 - Aparece la autoridad absoluta de 1 jefe de familia
¡ 1 - Importante desarrollo de la agricultura
/ IV Familia Patriarcal - Antecedente directo de la familia moderna
I Monogénica - El padre de la familia es el único propietario del
! patrimonio familiar ,
¡
¡ - El padre de familia se consolida como el
i representante religioso en el culto doméstico
- Comprende abuelos, padres, hijos, colaterales,
amigos y sirvientes. Familia Extensa
Compuesta
- Forma de organización Familiar que se'observa
en sociedades de escaso desarrollo tecnológico
~~~~-,-~~--~~~~~~+--~~~~~~-,-~~~~~~~~~~~-'-'-~~-l

- Relaciones muy estrechas entre abuelos, padres,

\l Familia Extensa hijos, primos y sobrinos
- Familia característica de las zonas rurales

19

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·:O:··:··

jiuGÓYEN
.. '. !lt ·•· ..... ····~ •. ,. ..

)i~ importante aclarar que para . integral' 'un diagnóstico. familiar lo . más
.completc _pósiple, '(enIo referéntea la' residencia -de la 'familia) debemos
emplear el concepto de matrilocalidad y patrilocalidad: en el primer caso
. .el padre de familia -va a habitar en casa· de; su esposa, _gen~falmente regida
:PPt la madre o· abuela de ·esta última.·, · · · ··· · · · · · · ·

e:~
En el caso .que 1a esposa siga a. su marido a la casa paterna, estamos ante
una familia patrilocal. El identificar estos detallestienegran importancia,
. <{ 1l,!f
1 ,lá.;uI?i.<:aQ,OJl ~actáide ·~ farriili#Ja;jden.tificaéión de "Iími-

Tabla 3
- :::~-:~._7_~~-~-~:·:~.- . .-~~ \._.·~·El Desarrollo .de la Humanidad
• •
.Según
~ •
Féqértco.Erigels· ·.·-~-. . ~~ -~-~-~- ~_:-·~i·?i~\~
... • • • •• ~. • •• -·· -~· •• ....:....-: ...#' ~·.: .}" .....

Salvajismo · Estadio Inferior

- Irúancia del género humano
- Los hombres permanecían aún en los bosques tropicales o
subtropicales, y vivían por lo menos parcialmente en los
árboles
- En esta época ocurre la información del lenguaje
articulado
- Ninguno de los pueblos reconocidos en el período
histórico, se encontraba ya en tal estado primitivo
Estadio Medio
Comienza con el empleo del fuego para preparar
alimentos
- El hombre se independiza del clima y los lugares
habitados previamente, estableciéndose a lo largo de los
ríos y costas ·
- Invención de las primeras armas
- Nace la antropofagia
Estadio Superior
l

Invención del arco y' la flecha

La caza se convierte en una ocupación frecuente •
Indicios de residencia fija en aldeas jo

Cierta maestría en la producción de vasijas y trebejos de

madera, así como el tejido a mano
l- Aparece la pira~a de un solo tronco de árbo]

20

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~· .. ·· ·:".. ·.•. •, ..... ~::' ····•·.-: ·;,·.. . ••....

.Estado Inferior
.• Z)"~r~~f ~~~~t;; ;.t "g0;··~'tI'E:i~1ttttr·;·'.f!Yi3i>'J... .
··· .. ,' .. -:.,.,~ .

: .· .· ·.~:.'
. . . . Domesticación y cría de animales ia.:5fc?_mo cultivo de·
. plantas . .
EsfadiQ Medio-
La domesticación ele animales y la formación de grandes
.· rebaños, parecen ser la causa.de quéarios y semitas se
. apartasen del resto de la masa. de bárbaros
Desaparece poco a poco la antropología, sobreviviendo
corno un rito religioso
¡
Estadio Superior
1
1
1
. Comienza con ·la fundición á-el hié·r~o
i
Invención de la escritura alfabética y su empleo para la ·
¡
notación literaria · I
l¡ Utilización del arado de hierro tirado por animales I
i
i
domésticos
!

:;:

e
Tabla 4

'e:

; Una sola mujer comparte varios hombres, los que

t~t
frecuentemente son hermanos
Organización familiar muy poco frecuente 1

Se observa actualmente en las clases sociales bajas, en . ,

e.
poblaciones cercanas al Himalaya
1
,. De manera invariable los maridos viven bajo el mismo
, techo
1

'l
l
:?
POLIGINIA
¡
'
,r Una variante es que la mujeres habitan con sus hijos, y
i son visitadas por el cónyuge *'
1

1 - Organización familiar frecuente en los países islámicos

1

21

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ... ; ..... · ·.:

,· .· .. ,·. ~~-.- ;.·· .. \ ·. ,: .... , .... , ..

. . ... , .•.. · ·:.: ... - ... =>

-.
·-'\"'
- .. - - .....
••• ;0 • •• ·.: _:· Correlación del Eiqüema
- . - . - . . . ··· -· . . . . . .. . . . .
dé. Engels
o
con la Evoh:ido"il°de)a F~ilia:::/:.- .:"-=:.:· ·::.-
.. Estadio.
. ~·.. ~
:,I. nferior
·•.. . . . . . .. . .... . , . . . .Promíscuídad iriicl~ 7

Estadio Medio Familia Punalúa [cenogamia}

Estadio Superior _· · Familia Síndiásmíca
Barbarie · ;;Estadio Inferior. · , , , Familia .Síndíésmíca
Estadio Medio· Familia Poligámica (Poliandriay Poliginia)
: • • • .1

Estadio Superior Familia Patriarcal monogámica

Civilización ·. Familia conyugal moderna (Familia Nuclear)
.; ·¡
'
¿Cómo será la famifiaen.el futuro próximo?
Esta es una gran interrogante, con especial relevancia para el médicofami-
. liar; recientemente en la sección de inserción social del depélrtamento de
justicia del gobierno Vasco se han planteado justamente esta disyuntiva: La
Familia actual y perspectivas de futuro ( en ella se interroga:

¿Conocemos realmente cómo es la familia actual, cuáles son sus inquietu-

des, sus problemas, sus anhelos,..sus expectativas?

Todos .somos 'conscientes de que en· los· países industriales y los que se en- ·
cuentran en vías de desarrollo como México se han producido cambios
muy importantes _en las últimas décadas, que han supuesto transforrnacio-
nes estructurales en el conjunto de la sociedad y en la familia de manera
partícular.s i:.::
;•,1
~
~- '

Para la sociología -y otras ciencias afines; la familia no es una institución· que

se desarrolla al margen de la sociedad, sino que es parte de .la estructura
social. . ¡
~
.¡.
;!,z,;; ;

Los cambios que se operan constantemente en la vida social y política.han

afectado y afectan de modo permanente a la familia, generando así, una rr.· ¡

~;,,.}
gran diversidad de estilos y modos de convivencia familiar. "
¡~·'
Entre los cambios familiares más importantes operados en la última déca-
~.

da, Rejado 8 señala: un cambio de valores y de actitudes y, por otra, unos ~-:
~"-"-'

22

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Á.1\lTECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FAMILIA- DEL FUTURO
· · _:_ .? ( ·~- -.( ~:¡ f·.:t t c. - .:< r- :," ">r }~- t t .r, -.·1 -~t ··.~,~- ·_;. . .-:. · . -.; ., . _ , :~ . ~,_:· : · .-:· · :. ::<.: · · :·:! .· f ·..

~ "-'>
-~ p-i:9c:es9sde: cambio más estructurales, que se plasman fundamentalmente
. ~.
enlas divet~a~·sh:tiadói;tes convivenciales existentes en nuestra sociedad. ,
..
--------===-==-==------------------------------------------------------~
Quizá uno de los cambios más importantes que se han producido. en el ám-
bito familiar ha sido la incorporación de lamujer al mundodel empleo, es
uno. _ de l~~- }ucesos~ má_s ~port~tes y r~v_oluciona:ios -~n la transformación
de la familia en la epoca modernr-, llegando a considerar este hecho como el
ori.gen de los . s. ucesivbs cam_~~ºt: .
a los . que .estamos asistiendo y que, .ª lo
largo de las diferentes exposicio es, seguro que van a ser desgranados con
detenimientot". · · · , · ~ .
. 1

No _obst an.te_. los 0:uestiona~entqs qué se le han_plan:tead~ al~ f~a des-·

de la segunda mitad del siglo xp<, ésta se-considera una institución de un
gran valor para la sociedad, cotjlo lo reflejan todos los estudios sobre ella,
entre los que podernosmencionar la "Encuesta europea de valores", la cual
refleja que la familia es el aspectp al que más importancia conceden los (en
este cas.. eJ. p1.xeblo vasco) en sus vidas. No cabe duda de que la familia es
una institución con grandes funcíonalidades para la felicidad de las perso-
nas y para el bienestar de la sociedad 10.

Tipos de familia del futuro inmediato

1
1 ~

En un lúcido ensayo sobre la familia del futuro Antonio O·. Donini, profe-
sor de la Universidad Nacional !General San Martín 9 señala que la familia
continuará desempeñando algunas de sus antiguas funciones, pero en
forma muy atenuada. sin embargo, continuará siendo una institución so-
cial. fundamental responsable de la primera -socialización, proveedora de
nuevos miembros para la sociedad, transmisora de valores éticos y cultura-
les, y sobre todo formadora de] ciudadano del futuro en un contexto de
comprensión· y afecto.

La sociedad, la religión, la institución escolar y cada familia en lo •particu-

lar; tienen su parte de responsabilidad en la preparación del futuro ciuda-
dano.

Las nuevas rnodalidades que ya¡ ha ido adquiriendo la farnilia en el siglo

:·<:\-)(X1 corresponde a: Familias grupales, Familias comunales, Práctica de

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . .
#.· ) ~f~ /' :f :-r ;:~ t /\._~· . }{~\§~ r.. :-. .:_ t: - ~ ':(
,)filgq~N-··
,· ./' ·.'

NUEVOS fi!ND.~ENTOS DEMEDICIN.A:f'~,,

. 1~ . ~i}i~~~'pmp~' ljb~e, ~9,%

con 'hijos en que .ambos trabajan, Familias .uniparentales, Familias bmuclea- ·
~~tj;s :~ W,j~s; -~· ·q~~ ~~p~jan,. tareJas . ·-~--.J..1

- res. y Famílías reconstituidas, · ·

• . . . :. ¡ . . -; /' • . . • _)•. :. .;

. Lafamilia grupal··
' • ,{ := ": :.

s·~· .define
como" j~ unión matrimonial 'de varios "hombres .con varias muje-
. res, que cohabit~ .índíscrímínadamente y sin restricciones dentro del gru-
po. Los hijos son _·hijos de la comunidad: . todos Ios _ adultos :_son padres y
· · madres, sin tener en cuenta la relación biológica. Donini señala que esta
estructura familiar difícilmente· podría generalizarse, entre. otras razones;
porque la mayoría de los seres humanos, especialmente en occidente, son
celosos y exigen exclusividad de su pareja. Actualmente ·~e· debate si esta
característica es producto de la 'socialización o de la' naturaleza, es induda-
ble que para que esta forma de. familia pudiera llegar a generalizarse en un
futuro próximo, sería necesario que se modificara fundamentalmente esta
actitud emocional del ser humano .
.
- La familia comunal
Conjunto de parejas monógamas con sus respectivos hijos, que viven co-
munitariamente, compartiendo todo, excepto las relaciones sexuales, esta
es precisamente la diferencia esencial con respecto a la familia grupal. To-
das las actividades,·· Ios ingresos, los bienes, son comunes .. Los niños son
criados por la comunidad, aunque sin desconocer su filiación biológica.
Este tipo de familia es tan antiguo como la humanidad. Sin embargo, su
éxito en el mundo actual parece dudoso, debido, entre otros factores, a las
implicaciones legales y el sistema económico dominante. Pero no podemos
descartar por completo la posibilidad de este tipo de familia. Este de tipo
familia recuerda al prototipo de la que se observa en los Kib_bu ts de Israel.

Práctica de la poliginia
Definida como el matrimonio de un hombre con varias mujeres. Ai'gunos
sociólogos lo proponen como forma alternativa de matrimonio entre per-
sonas adultas mayores de la sociedad. Según Don:irri para algunos autores,
la poliginia ofrecería una solución práctica, no sólo porque la proporción de
mu1eres en esa edad suele ser superior a la cantidad de hombres, sino tarn-
bién porque daría a muchas viudas la posibilidad de integrar un grupc,

24

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . 'ANTECEDENTES HISTORICOS y LA FAMILIA:;QEL·FPW:R.0.~~ '.' .
. .::., . •.·' ,,:.:,\ . . . ::_'., . _·¡_";'-,)·/!\'· ~· . -~·.<":' .. ': .. '''·:·.,.t.,:,; .. ·.·- •,',

i ~ ··,\ .'. .. ··-· ~ · - : .~. _ ;,:·.1.:.· ·.-~···:·· -.--~.- ..

~

familiar, mejoranclo así su·situación _ af,.~c.tixa. y, económica. Sin embargo, son

. muchos los. autores que. dudan' '·ae· que
...
~
~ .esta estructura familiar.obtenga
. a~eJ?~a~i()n;:.pqr lo menos en el corto ·plazc(. debidoa ~~.,~rti;µnac.l0s valores
i
\:'.i religiosos y. sociales rnuyarraigados: átgu:qiertta~Ói-t.qÚe compartimos ·SO-
bre todo en las estructuras· sociales de América latina'. . . .. .
~
~
>;

Mayor práctica: de la Unión libre

:,J.
J Para Donini, se trata de un hombre y una mujer que prefieren-permanecer
~
legalmente solteros, aunque viviendo conyugalment(;. Con frecuencia estas
~ parejas compartén sus bienes económicos.
-3.
~i Esta forma de convivencia cuenta ya con un número considerable de pare-.·
jas, Siendo .hoy Ias relaciones sexuales. prematrimoniales y extramatrimó-
J4
di: niales socialmente más toleradas. Muchos solteros se sentirán cada vezmás
libres de formar parejas sin estar enamorados y sin pensar en el matrimo-
~ nio? .
~
.

: ~t
'."'];:
Vivir en pareja ha sido (y quizás continué siéndolo) una forma de noviazgo prolon-
gado para muchos jóvenes, aunque la decisión de tener hijos 'pcdria inducirlos a
~ casarse a su debido tiempo. Sin embargo, la gente mayor, económicamente inde-
~
pendiente, que no puede_ o decide no tener hijos; y que se siente librefrente a las
~ presiones sociales, probablemente establecerá una convivencia "sin matrimonio" 9.
.~i

,«. Pareja sin hijos, en que ambos trabajan .

~
Es una categoría de .famiÜas citada por Donini, en que ambos cónyuges
~
:'.:L-.~
trabajan; no tienen, ni piensan tener hijos, .yq sea por las dificultades in-
herentes a su crianza· o por la creciente preocupación por la explosión de-
-:Jf.....;

·~
mográfica en el mundo, por el conocimiento y disponibilidad de informa-
cíón de los 1!1étodos anticonceptivos o ·por el cambio de las normas sociales
~,:;¡_
~
con respecto a la procreación. Hoy muchas mujeres jóvenes cuestionan aun
E~J "valor de la maternidad". Además, hay una creciente conciencia en la.
-~t
•
rrrujcr de la igualdad de sus derechos frente al hombre para desarrollar una
~,:S"

vida profesional exitosa, sin complejos de culpa. En consecuenda, es muv

:-_-:::,; probable que muchas parejas jóvenes opten por no tener hijos,
·-~-=

. .,. ... _

rr:

r-~-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NuEvos FUNoAMENros·oíiM~oicn(tl
•• • •. · •• :-:.-·- ·\·.·. :-: ••-:,, ~·...,,'.-;, ;~ ~:-. :.:- -.. ,l...t.. ~:.r .~::-y•:... :,., •••••
tAMú.U~·:· . · ·
=:. . ~.,.~ ..... . . ·.. , . . ~-. ,•;.·;'. :,· ....
. _ _- --IRIGOYEN
. . ~-.-.-: .. . . .... ~- . .. .. . ~ . .

• ~ : ....
~~ ·: . - •. ! • •

'~ La. pareja con hijos, en ·qt¡é amf/os. ttq.~t:iJ~n .

. Categoría fainfü~: en .q~~: ·.ca4~··. ~o; .~de los cónyuges tiene 'una. ocupación
. . .· 1-·:,. . . .. t • • •

. . rentada fuera: 1éf hogar, JlII):bos contribuyen con .sus ingresos y comparten .
. las tareas. domésticas, sin sacrificar ..~I. deseo de tener SUS· propios. hijos. Este
tipo de familia tie~e dos cabezas" igualmente responsables. del como . II

hogar. Constituían unaminoría no hace.muchos.añosvDoníni cita 9 (en Es-

tados Unidos; en 1971 sólo 10% de los trabajadores profesionales eran mu-
jeres) hoy se .esta convirtiendo en lo que podríamos .llamar la "familia tipo
de principios del siglo XXI". . · '

Están surgiendo valores queafirmanla libre expresión del individuo, sus

el
logros y desarrolló personal de todo .ser 'humano. Los toles sociales basa-
dos en él .sexo tienden a desaparecer. Dicha tendencia ha sido muy
despareja, pero hay un · cambio evidente en muchos segmentos de la
sociedad hacia una familia más igualitaria, en la que ambos progenitores
participen en pie de igualdad en todas las áreas de la vida familiar .

. ~amilia uní-parental
Existen diversos tipos de familia uniparental:

a) Familias formadas a partir del fallecimiento de uno de los cónyuges, es

de esperar que esta tendrá una notoria disminución debido a que habrá
cada vez menos muertes prematuras en la pareja (disminución de la mor-
talidad y aumento- de la esperanza de vida, por las condiciones sanitarias y
los avances de la medicina moderna).

b) Familias constituidas como consecuencia de separación o divorcio (con

uno o más hijos), actualmente se acepta? que el divorcio está resultando
un trámite socialmente aceptable, sobre todo cuando las funciones de la
f am:ilia no se encuentran satisfactoriamente satisfechas. · •

Se puede afirmar que el fenómeno del divorcio será más frecuente en el

futuro; con lo que probablemente aumentará el número de familias u nipu-
reniules, o conformarán lo que Ahronst? denomina como "familias binuclea-
res".

26
:.>
-~
ERRNVPHGLFRVRUJ
 · ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FAMILIA DEL FUTURO
~- ve -: ·t·;,. .: ~ ·;. \- :. ·¡· ,, '.'.·-f··~ =· ·. .:(· '. .• ~-: '· ~ -~f: -~·- • : .:-~ . '. ·, ·: ,·_ \ '. ~-
~
• _ •. ."~ ~- ~ !,." •• • • • • \ :~ •

. :-~- ·. :.. .. :·.... : ..•. ·- k' .~: ... · .• _•.- !, •• :~ •••

e) Familias mtegjadas ·par progenitores solteros, con las ~iguientes varieda-

des: - -:- - · .,·
· .,
o .r. 'madres solteras . .
·.:
¡ .:: :·-t:·~t·· -~:_{_ . ;:: :- ;_ .'. ·, . . .·.:

..
• • • ·:~ • ~ • •: >• / ..· . • ~: .-~ '• .' '."T"f :.• • . : -· -:

, o ,: hombres solteros .queadcptan

ó .. mujerés· piofesíortal&s solteras que adoptan
¡,.;f.J#.

~
Para Donini, el primer tipo (madres solteras) es el que probablemente per-
durey aün vayaen aumento; los dos últimos, en cambio, no parece proba-
ble quealcancenunalto porcentaje nuestra sociedad, por el costoeco- en
nómico y emocional de la crianza de los hijos, y por la creencia generaliza-
da de que elniño _ necesitar.para su normal desarrollo, la presencia de am~
bo~ sexos . .La tendencia podría inclinarse más bien en la dirección-de "per-
sonas solteras (hombres o mujeres) sin hijos".

La f ami lía. binuclear

Se refiere. a un tipo de familia que ha adquirido un gran auge en las socie-
dades modernas y, que es de esperar se constituya como una forma genera-
lizada de familia. Como explica Ahrons 10: la mayoría de las familias conti-
núan siendo una "familia" después del divorcio, aunque no se comporten
de la misma manera; por ejemplo, no viven bajo el mismo techo. Pero los
nuevos hogares del padre y de la madre -q~e pueden o no incluir una nue-
va pareja, con hijos propios o hijastros-. constituyen una familia binuclear . .
Aunque el divorcio cambia la estructura de la familia -de nuclear a binu-
clear-, ambos progenitores continúan realizando lo mismo de antes en
cuanto al cuidado y educación de sus hijosv.atendíendo a sus necesidades
afectivas, espirituales, económicas y físicas. Ambos ex-esposos cumplen así
como si fueran una "sociedad parental cooperativa", manteniendo algunos
lazos familiares a través de sus hijos. Esto contribuye a paliar o disminuir el
impacto negativo del divorcio en los hijos, ya que la mayoría de los pro-
blemas psicológicos que experimentan los hijos a través del proceso del
divorcio, no deben atribuirse tanto al divorcio mismo, cuanto a.las malas
experiencias sufridas, antes, durante y aún después del proceso de la sepa-
ración.
; ... ;::.r-··

27

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ..
N.UEVOS-EuNDAMENTOS·I>E,·MEDIGINA FAMILIAR·"·· ··.,···.}RIGOYEN, .::~·.. -;!.•: ... ',

\~~:. 1

~ . 1
.' :· 'f: \ • .; .. :
1

L~f amília reconstituida

.. Familia integrada . por una pareja heterosexual, en la Jµf~l ~? .· ~- ~ all}?ºS
miembros son divorciados, con uno o más hijos desu matrimonio anterior.
Es probable que esta estructura crezca considerablemente en el futuro. Con
:· -·-~ . '.
1
í

·el cada vez mayor número. de divorcios ~s -de ~5-p.~r':114 ~--'1:~~tp: gra~ual .
en el número de familias reconstituidas, . .
. 1
~'

Es probable también que, al aumentar la tasade divorcios, :~e incremente la

tasa de nuevos matrimonios, las· estadísticas .muestran que son pocos los ~.11,
~ ..
divorciados que no vuelven a casarse .. ·
\

..~I-: i
Una de las formas dominantes de la familia del. futuro será;. junto' con fa ~
. ;:\
familia nuclear tradicional, la familia "recoristituida", y consecuentemente,
la ,., familia binuclear".

Existen dos factores que respaldan este razonamiento: primero, que el

promedio de vida se ha prolongado; y segundo, el aumento natural de la
tasa de divorcios. En consecuencia, el matrimonio tradicional en su forma
monogámica disminuirá "proporcionalmente frente a otras estructuras, ·
ocupando el segundo lugar la familia "reconstituida" o lo que los sociólo-
gos han denominado "monogamia enserie", es decir, un primer matrimo-
. nio monógamo seguido de divorcio, y este, a su vez, de un nuevo matri-
monio monógamo, y así sucesivamente. Para algunos sociólogos ésta será
una de las características dominantes de la familia del futuro. ~
L
REFERENCIAS 1 ~

r·
~-
.
1.
Lerner S. La familia como elemento integrador en los estudios y políticas de población.
Salud Pub Mex 1989;31(2): 185-191.
2. Martínez C. Datos no publicados. Citado en: Lemer S. La familia como elemento inte-
grador en los estudios y políticas de población. Salud Pub Mex 1989;31(2): 185-191.
3.
Bronfman M, Lerner S, Tuirán R. Consecuencias sociodemográficas del cambio en •1a
mortal~dad en las sociedades agrarias. En: Bronfman M, Gómez de León J, comp. La
mortalidad en México: niveles, tendencias y determinantes. México: El Colegio de
México, 1988 p. 371-3%.
4. -~.:
.....
Behm H. f?eterminantes socioeconómicos de la mortalidad en América Latina. Reunión
Determinantes
11

UN/WHO sobre socioeconómicas de la mortalidad en América Latina.

2.8
, r
¡ C,¡
-: .: i

ERRNVPHGLFRVRUJ ·.Di}:~-;
ANTECEDENTES HISTORICOS Y LA FAMIUA DEL FUTURO

..... ,_ ., . .. ;· ·, .. ,.

Reunión UN/WHO sobre "Determinantes y consecuencias de la mortalidad". México:

. UN/WHO, 1979{;; · · ·-: . .-,.·.··i.·· :•:i
¡ -. · '.:-:-~'·::· :-:.- ··•··· ''· · • -,, . ., '-· ..

5. Antropólogo ~s.~J;p~ajcl~~;it~Jtisii-/:fü1~.,.UXl.Q de tos primeros· investigadores.socia-

.les en jéi~_rq~-~-en J~i'-tie~poJ~s -::tipo~;,.4e -familía. -Debido al: carácter . de- este libro. se ...
presentan . algunos. "fyagrµ~n\9s,.·A~-Ja extraordinaria . ponen~a: • E~GEIS: Y MORGAN
FREl\11TE. A. LA. F AfyUJJA;-:LA. P.l~QPIED.A.D ·.:P;RIYADA .Y EL ESTADO del autor Luís
·GuilÍ~rm~ Vasc.o,Uribe y.-.qt1~ fuerealizada para el Seminario·.uEng~ls-ActuaL A propósito
de- su .centei:zario\ Facultad.de D~re~hp.y_Cie:ncja~:Eoliticas~.Urúversidad Nacional de Co-
lombia, Bogotá; Colombia en octubre de.1996. Puede consultarse 'en la: siguiente página:
www.colciencias.gov.coj' seiaal/ documentos/lgvu 3.htm: Cuando Engels es:<;ribió El ori-
gen de la Jamilia,\_la propiedad priuada y el.estado, · su propósito era muy claro y explícito. Él y
. Marx habían conocido la obra del norteamericano Lewis He11:ry Morgan La sociedad primitiva y
le concedían gran importancia. Marx '' se disponia a exponer personalmente los resultados de las
mnestigaciones de Margan en relación con-las conclusiones de su (hasta cierto punto, puedo lla-
marlo nuestro) análisis materialista-de Iahisteris, para esclarecer así, y sólo así; todo su alcan-
ce", para ello había realizado.una gran cantidad de "glosas criticas+ol respecto (Engéls, 1966:
'.168). Pero murió sin haber conseguido realizar SÜ intención .. Engeís oueria cumplir este legado
de Marx. Por esto, su intención fue presentar las principales conclusiones de· Margan, con base
en las anotaciones de Marx, y·agregar las suyas propias. En su opinión, los descubrimientos de
Margan revestían, para la historia primitiva, importancia semejante a la que tuuieron la teoría
de la evolución de Darunn para la biología .y la teoría de la plusvalía de Marx para la economía
política. Su valor consistía en introducir un orden en la prehistoria de la humanidad y.encontrar
los principales bases del mismo, así como· bosquejar una historia de la familia desde el matrimo-
nio por grupos .a la monogamia, a través de las familias consanguínea, punalúa, sindiásmica y
patriarcal, con el consiguiente derrocamiento de la gens de derecho materno por la de derecho pa-
terno. Engels no vaciló en afirmar que Margan, investigando en América, había llegado a las
mismas conclusiones fundamentales que Marx, es decir, había descubierto por su cuenta y a su
modo la teoría materialista de la historia. Aunque, en su
criterio, la argumentación económica de
lvJorgan era suficiente para los fines que éste perseguía, pero no para los suyos propios, por lo
cual debiá rehacerla por completo. En El origen de la familia, la propiedad privada y el Es-
tado es posible distinguir dos partes: una en la que Engels sigue en lo fundamental plantea- los
·míentos de Margan, y otra en la cual expone sus propios criterios y conclusiones. La-primera se
refiere a las características y desenooluimiento de las sociedades primitivas, en especial la familia
y el parentesco, así como a la sociedad gentilicia de la antigüedad, aquella de salvaje.siy bárbaros.
La segunda abarca principalmente los desarro.llos posteriores de la gens, en especial entre celtas y
germanos, y las condiciones histórico-sociales en que ésta dio paso a la aparición de las sociedades
de clases y a"J. estado. Margan, en cambio, concentra su atención en las sociedades primitivas, an-
teriores a la civilización, aquellas que denominó salvajes y bárbaras. Por supuesto ,también tiene
en cuenta la sociedades de clases, que denominó conceptualmente como civilizaciones antiguc lf
moderna, para ver su surgimiento a partir de la sociedad gentilicia y su desarrollo ta través d;l
desenvolvimiento de la propiedad. O para explicar el paso del sistema de parentesco ,zasificatoriv
al descriptivo, o de la gens de derecho materno a aquella de derecho paterno. Pero su objetioc ?"70
es esta clase de sociedad. Lo cual no le impide plantear las consecuencias generales del predomi-
nio de la pxopiedad privada sobre la sociedad presente y la necesidad de su paso hacia una forma
social nueva y más elevada, que represente el volver a las antiguas gentes, pero a un nioel .de de-
sarrollo más alto. En lo fundamental, su metodología general va también, como la de lv1an y

29

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. · NUEVOS FµN;Q~:ijNTOS DE MEDICINA. EAMILIAR · ·

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 habita en la gran casa colectiva .. Y. como ~á máe tµr.4.e~ . lJ.l: -~~tg.!q.rJ¡u.;e lt.1. familia patriarcal

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. milia azsladtJ.. en. el_ $entido moderno de lfl· pa~q.fira~,.-.spui. 1:fnlJ., C.CJJ!lH-tiy;l9'!4 famr.lzar. · ((!p.· ai.:
21.7). Cabe des ta.car. aoui ez:-pap~? ~e. o,torg~~ K,fiJ/g~9'J)l Rnge/5:,_(l_ Jf! ·mYier:'e~.l(l vida social: Como
eje . del hogar comunista . en 1-!1U:i sa.i;i~4a4 de . derech.p mp.t.~n:zpl :Ja; :myj~T,;: 9cµpa: en. la vida . de su
grupo. una· posición. centfál, -pripi·ie'giJ:1da:. Pa.r1· lyÍC>rgtzri,, ii!a. es, ia{~ff$.;.,ffe}fl. 'Pf4.a comunista en el ·
·. ejercicio de su. control 'sobre el almacén i:oledír.io ,fe ~a..ili, :pjvíend.fl~ccimzgµu, enla preparación y
distribucurn. de la comida, no s6IQpdra·:etiJypoA.zie 'n#f#ff.~.-~
Cfl$~;:A~9 par« iodouisitante, lo
cual extiende Lá redistribución, eri termznos_ za
de· º la
11léy_ de hosp(tfl]}q~d", a círculos muy am-
plios más allá ·de~ grupo doméstico, "ii toda la comunidad (19~5: 45-66).Pot ello; la descomposi-
ción de la comunidad' primiiioa, la apropiacián privizda, .e{.derroca7J1ier,-to. del derecho maiemo,
constituyen. en palabras de Engels, "la gran derrota ~is~~rica delsexojemenino en todo el mun-
do" (op. cit.: 215) y el comiento de la dominacián de
clases en el .~etl() de· la familia. HLa misma
causa que había asegurado a la mujer su
a;ite_rior;.51:'P!~~c;ía en la. casa -..su ocupación exclusi-
va en las labores. domésticas - , asegyrapa a,h.orµ In: p,:q.?9nt;le.r~ncia.~del_ hombre en el· hogar; el tra-
---~
bajo doméstico de la mujer perdiaahora su importancia; comparado.ixm el trabajo productivo del
hombre" (ibid.: 311).De paso, Engels sienta las bases.para una crítica del.feminismo superficial
que busca caracterizar como inferior la posición de la mujer en las sociedades indígenas con base
en un exceso del trabajo a su cargo: "Los relatos de. los· viajeros y de los misioneros acerca del ex-
cesivo trabajo con que se abruma a la mujer entre los salvajes y los bárbaros, no están de ningu-
na manera. en contradiccián con lo que acabo de decir. La división del trabajo entre los dos sexos
depende de otras bausae que nada tienen que oer con la posición de la mujer en la sociedad. Pue-
blos en los cuales las mujeres se ven obligadas a trabajar mucho más de lo que, según nuestras
ideas, les corresponde, tienen a menudo-mucha más consideracion real hacia ellas que nuestros
europeos" (ibid.: ·208). Cuando Engels estructura su ·visión. histórica global tomando en cuenta
solamente la· serie histórica de Margan: salvajismo inferior, medio y superior, barbarie inferior,
medía y superior y civilización- antigua y moderna, introduce un efecto reduccionisia y empobre-
cedor sobre las concepciones de Margan, pues éste enmarca la serie dentro de una conceptualiza-
cion que Engels no recoge, la categoría de periodo étnico, que constituye el fundamento de la mis-
ma. El concepto de periodo étnico gu.arda estrechas similitudes teóricas con el de modo de
producción de Marx y Engels. También para Margan, los periodos étnicos se constituyen con
unas características puras, abstractas, homogéneas, n_o existen en sí mismos en ninguna socie-
de ellas se encuentra en el periodo étnico del salvajismo superior, de La barbarie
dad, ninguna civilización
media o de la
0

moderna, pues se trata de conceptos teóricos, de construcciones concep-

tuales a partir del estudio de la realidad (Vasco, 1994: 76-80) .... Morgan dio importancia a la
producción de excedentes, posibles por las invenciones y descubrimientos que producen la apari-
ción y crecimiento de nuevas artes de subsistencia. Formuló, entonces, la hipótesis de que es po-
siole que éstas hayan sido la base que explica el desenvolvimiento de la historia humana; pero
considero que la investigación cien.tífica no había avanzado lo sufici.ente como para permitir su
comprobacion. Sabemos que Marx y Engels pudieron comprobar esa hipótesis mucho antes que
Aforgan la planteurü, lo cual muestra que sí había las bases de conocimiento necesarias para ello.
La razon fundamental de la insuficiencia de Margan habría que buscarla en otra parte, en las
rendiciones del desarrollo del capitalismo en los Estados Unidos de mediados del siglo pasado,
tJrJo::.;ia incipiente, y en el consiguiente bajo desarrollo de la ciencia en ese pais, en especial de la
r .rnomio poiiiica y la historia. Aún asi. Margan valora la aparición y crecimiento de la propie-
dad, que considera como propiedad privada, y su transmisión de una generación a otra a traues

31

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IIUGOYEN .

. dé zas·:zeyes\de la)zeré~·a;¡;:-·co_~o}a?for· de -~s~volml!Jien-t(' social, J}#e;;: 'para- preservarla y

•. transmitirlade paares'.tihijos··~~-'"lzáie:necesari~ f~emp~a;ar la gerz~ de derecho maiemopor lapa- -~

teina.·y;:~más . tidéliJ.1fte,-'pás&r'áétpátdttési:<;i cliisifica_tiñi~ al ~$criptivo~_Así lo reconocetambién ·

Engels: Of1La monogañiili nqciá:'ík la· concenp-á,:íó.rt de grandes_ . riquezas en las mismas manos -
lasde un iu:/mbre·;..i'y'aéhleseá·ilf.~a:~fti_{tir{sasriquez~ por herenciaa loe ~ijo~._de:e~te h~m-
bre.. excluyendo Ji cualquier otro" (op.' cii.: 232) .. Sin embargo, Morgan. no logro aclarar sµ_(i-fle_1;-
. iementelas bases dé'sÚ·apafídqn_y ~rsu·pred(!niin}ó .._Pi:zia !vf-9:rx y..Engels,· las fomz~s de d1~~1~n
social ·del trabajaiposibles: en la meif_idt{ en que el ~sarrf!l_lo de las fuerzas l?.roductivas· posibilita
la producción de: excedentes, ~.me·rcm el papel central y determinante en este proceso. En Mor-
gan, en cambio, no aparece el "concepto de división social del trabajo, pese a que para él. es impor-
tante la diferencia entre el· campo y la ciudad, aunque la enfoca de otra manera. La sociedad gen-
tilicia es en lo esencial una sociedad rural, - campo especifico de ejercicio de la etnología - cuua I

base la constituyen las relaciones de parentesco clasificatorio y la gens de .derecho materno. La

ciudad está construida sobre el fundamento de las relaciones de vecindad, es decir, se. trata de
una sociedad cimentada en el principio territorial y corresponde al adoenimiento de la civiliza-
ción. Aunque en la sociedad clanil éxiste:·también una base territorial, ésta = es la predominan-
te; lo. 'propio ocurre con los lazos· dé parentesco en la civilización, en la cual existen subordinados
a la vecindad. Hay un periodo de tran.sicíón en las primeras ciudades, como Tenochtítlán por
ejemplo, en donde el asentamiento territorial inicial· ocurre sobre la base de grupos de parientes,
cada uno- de los cuales se ubica "en un barrio diferente, aunque guardan- entre sí relaciones que el
parentesco determina (Vasco, op. cii.: 58-62). Para Margan, un cambio radical de la sociedad
implica dos· momentos. En el primero, relativamente prolongado, el pueblo va originando elemen-
tos nuevos a través de su actividad cotidiana en busca de satisfacer las nuevas necesidades que
surgen en el desenvolvimiento de la sociedad; otros penetran en ella por medio del contactó con
otros pueblos, son préstamos culturales. Todos estos elementos. constituyen la base esencial del
nuevo orden social, pero están sueltos, desarticulados en el seno de lo viejo, determinados por
aquellos que van caducando. Para que, en un segundo momento, se articulen, se conviertan en
determinantes y puedan constituir una nueva condición social, es preciso qpe aparezcan grandes í
hombres, grandes reformadores que tengan la capacidad de percibir tales elementos y articularlos -~
al plasmarlos en una nueva constitucián. Pero la consideración acerca de la influencia posiiioa
_ de la barbarie sobre la cioilizucián, incluso de su capacidad para llevar al conjunto de la sociedad
. a nuevas formas de organización, queda razonando con fuerza por sus implicaciones para noso-
tros, cuand.o nu:stra corrupta y decadente sociedad de clases se encuentra en permanente contac-
to con naczonalzd~1~.s indígenas, en las cuales predominan todavía las formas de organización
basad~ en!ª [amiliav el parentesco, y existen aún con peso importante formas comunilaristas y
de reciproa~ad. Incluso, E~ge~$· termina su obra con una extensa cita de Margan que considera
recoge el mismo programa revolucionario de los marxistas: "Desde el advenimiento de la civili-
zación ha llegado ~ se~ tan enorme el acrecentamiento de la propiedad, sus formas tan diversas,
t~n extensa su apll~acz_ón y tan hábil su administración en beneficio de los propietarios, que esa
nque~a se ha constituido en una potencia indomable opuesta al pueblo. La inteligencia hurdana
se ve zmpo~ente y desconcertada ante su propia creación. Pero, sin embargo, llegará un tiempo en
q~e la razon humana sea suf!-cientemente fuerte para dominar la propiedad, en que fije las hla-
nones del e~tad~ con la propiedad que éste protege y las obligaciones y los límites de los derechos
de los propietarios, Los intereses de la sociedad son absolutamente superiores a los intereses indi- ¡¡ l
~.1iduales, Y unos y otros deben concertarse en una relación fusta y armónica. El destino iinal de
la humanidad no será una mera. carrera hacia la propiedad, - si el progreso ha de ser la del fu- ley
turo, como lo ha sido la del pasado. El tiempo que ha transcurrido desde el advenimiento de za" cz- jl i

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 AN l~hlJ.tNTh::; .tilt;TUIUCOS Y LA FAMILIA DEL FUTURO
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... ,··. .. , •" ....• .. :\-.:···, .·.,•:-. • . ···~·r -·~······••" ·~ ·.. • "-~. • . .... ~:. ·; : .... ··-:· ..; . \:.,,-

~lización no es m4s que una fracción ínfima ele la existencia pasada de la humanidad, ~na frac- ·
ción ínfima. ~J~f épCJ_cfJ.~ porxenir: ~. di~,alutjón,:$..-lfl, sociedad·.se·yeigue· amenaza.4o_ra::anté 'no-
sotros, CQ1J1.0 el término de una carreta. hfstóric:a. cuJfa:· única meta: es .Za}1ro¡#edad~ -porqueseme-
·. :1anit; carrera encierra lo:; el~11Je1ltot7.;· de ·S.l!;· propia destrúéci6.!,t ·. biz. dÚnoctaciia . (lfl ~kg~li~~ñio, · za
fraternidad en la sociedad, la .igualdad de derechos y. privilegios:,y·,ta. edttcaeion.11.nivetsálfharán
. vislumbrar la próxima-. etap1.1 superior, de la-sociedad, ala· cutiliienden. Jirinementidti.' ~xperieñda,
la ciencia Y· el saber.. Será una reounscencia ~ de la. libertad; :la igualdad. y la Jratérnidad'.dei las an-
. tiguas gentes, pero bajo unaforma más eleoada" (Morgan,: ·19;70a: ·475-476). BlBI;.IOGRAFÍA .
. ENGELS,: Federico ~'El origen.de.laf~milia, la prapiedadprivadaryel·,estado";"~n Carlós Marx y
Federico Engels: Obras escogidas en do« tomos, Tomo II;Pro'greso, Moscú, 1966.· MARX, Carlos.
tz método en la economía política. Grijalbo, Colección JO, segunda serie, Nª·lOO, Méxi.co,- 1971.
MARX, Carlos y ENGELS, Federico. La. ideología alemana: Criticade la. novísima filosofía ale-
mana en las personas de sus representantes Feuerbach, B. Bauer Y. Siimer, y del socialismo ·ale-
mán en las de sus. diferentes profetas. 2ª ed., Pueblos Ilnidos/Morüeuideo, 1968. MORGAN,
Leuns Henry. League of the lroquois. Corinib Books, Neui York; 1962. (fditión facsimilar de:
League of the Ho-de' -no-sau-nee, lroquoie. Sage and Broiher, .Rochester, ~951).~ MORGAN,
Leuns Henry. Houses and house-life of the .Ameriam Aborigines. Phoenix Bobks(Ihe ·. University
of Chicago Press, Classics in Anthropology, Chicago, 1965. MORCAN, Leuiis Henry ,La socie-
dad primitiva. Ayuso, Madrid, 1970a .. /v10RGAN, Lewis Henry. Systems of Consanguiníty
and Affinity of the Human Family. Anthropological. Publicaiions, Oosierhout (The Nether-
lands), 1970b. (Edición. facsimilar de la original de la Smithsonian lnstitution, Smiihsonian
Contribuiions to Knowledge, Nº 218, Washington, 1870).VASCO URIBE, Luís Guillermo. Le-
uns Henry Margan: Confesiones de amor y odio. Universidad Nacional de Colombia, Colección
Latinoamericana, Bogotá, 1994.[Lu~s Guillermo Vasco Uribe][portada SEIAALJ
6. Engels F. El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado. Moscú, Ed.. Progreso.
1979.
7. Investigadores como Erich Fromm cuestionan seriamente este concepto de promiscui-
dad inicial, ya que a la luz de estudios psicoanalíticos en diferentes culturas, se ha ob-
~ servado que el hombre tiende a establecer relaciones estables, como la monogamia, o en
·~ ..
algunos casos y respondiendo siempre a una cultura específica y necesidades de esta
sociedad en particular; las relaciones de poligamia o poliandria. Fromm E. I-iorkhei~er
M. Parsons T. La.Familia. Barcelona, Ed. Península. 1978.

Citaremos aFederico Engels quien nos describe las características de la familia punalúa:
Si el primer progreso en la organización de la familia consistió en excluir a los padres y a los
hijos del comercio sexual recíproco, el segundo fue en la exclusión de los hermanos. Por la mayor
igualdad de-edades de los participantes, este progreso fue infinitamente más importante, pero
también más dificil que el primero. Se realizó poco a poco, comenzando probablemente con la ex-
clu sion de los hermanos uterinos (es decir, por parte de madre) al principio en ca~os aislados,
luego gradualmente. Sin duda, las tribus donde ese progreso limitó la reproducción consangui-
11ea1 debieron desarrollarse de una manera más rápida y más completa que aquéllas donde el ma-
trimonio entre hermanos y hermanas continuó siendo una regla y una obligación. Hasta· qué
pun te se hizo sentir la acción de ese progreso lo demuestra la institución de la gens, nacida direc-
tornen tr de, él y que rebasó, con mucho, su fase inicial. La gens no formó la base del orden sen al
de i« mayoría sino de lodos los pueblos bárbaros de la tierra, y de ella pasamos en Grecia y en
Ecn:a r sin transiciones a la civilización . Cada familia tuvo que escindirse, a lo sumo después de

33

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NuEvos .:FuNO.AM-ENTOS·DE--MEDICINAF~MIJ.:JAR'·"··· - IRIGOYEN."'

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. - . ~: ~ziu~as gen~raciones . .t(l::;·~coiioinía.·-do~istica:- det-amsumismo primitivo/que· domina exclusioa-

hasta muuenirada en.estadio medio-de la'barliiiri~;"prescñbía'uiüi exteneiénmáxima 'de la
. . ·11]~1:!tf!
¡
comunidad familiar/ variablé. según: las ,-circunstdncfas{ pero ')titís 'o menos ·determinad~ encada ·1: ....

. lpcqli4C?d;, Peor apenas nacida-laideade la trnptópiedad-de-'.la··unión sexual entre hijos dela ni~s-:-
ma madre, debió ejercer su-influencia en la ·éscisíón.:,de Jtts oiejascomunidade: domésticas (Haus- .
.. gemeiden) y--enlaforntación de otras nueoas-queno coincidian.necesatiamente con el_grupo·~e_
.fomiiias: Uno a más gruposde hermanas se· comxttian-en elnüdeo de'la comunidad y susher-
'manos carnales enel núcleode otra. 'De .1afamilta· consdnguine« $alió/ así o de una manera aná-
.loga.: la forma de famiiiaoue 1'4.organ da·el nombre de familia.Punalúa. Según la c_ostumbre
Hawaiana, cierto número de hermanas carnales o más lejanas' res decir, primas en primer grado
y otros grados) eran mujeres comunes -de sus maridos comunes, de loscualee quedaban excluidos
sus propios hermanos. Esos maridos, por su parte no se llamaban entre· sí hermanos, pues ya no
ienian necesidad de serlo, sino "punalúa", es decir amigo intimo, como quien dice asocié. De
igual modo, una serie de hermanos. uterinos o más lejanos ienian en matrimonio común-cierto
número de mujeres con exclusión desus propias hermanas ·y esas mujeres se llaman entre ·sí
"punalúa", Este es el tipo clásico de una formación de 'la [amilu: (Fámilien Formation) que sufrió
más tarde una serie de variaciones y cuyo 'rasgo caracteristico y esencial era la comunidad recí-
proca de maridos y mujeres, en el seno de un determinado círculo familiar, del cual fueron ex-
cluidos. Sin embargo, al principio los hermanos carnales y, más tarde, también los hermanos más
lejanos de las mujeres, ocurriendo lo mismo con las hermanas de los· maridos. Esta forma de la
familia nos indica ahora con la más perfecta exactitud los grados de parentesco, tal como los ex-
presa el sistema americano. Los hijos de la hermanas de mi madre son también hijos de ésta, como
los hijos de los hermanos de mi padre lo son también de éste, y todos ellos son hermanos y her-
manas mios. Pero los hijos de mi madre son sobrinos y sobrinas de ésta como los hijos de las
hermanas de mi padre, son sobrinos y sobrinas de éste, y todos ellos son primos y primas mios:
En efecto, al paso que los maridos de las hermanas de mi padre son también mujeres de este de
derecho, sino siempre de hecho, la prohibición por la sociedad del ·comercio sexual entre hermanos
y hermanas han conducido a la división de los hijos de hermanos. y hermanas, considerados indis-
tintamen te hasta entonces como hermanos y hermanas (colaterales); otros lo hijos de los herma-
nos en un caso y en otro los hijos de las hermanas no pueden seguir siendo ya hermanos y her-

eso ,se hace =r»

manas, ya que no pueden progenitores comunes, ni el padre, ni la madre, ni ambos juntos, y por
por primera vez, Za clase de los sobrinos y sobrinas, de los primos y primas, .
clase que no hubiera tenido ningún sentido en el sistema familiar· anterior.
8. www.gara.net/orri~k/p2006203/art66779 htm. Iritzia/Kolaborazioak Ma. Monse;rat
Reja~?- Directora de Inserción Social del Departamento de.justicia del Gobierno Vasco.
Familia actual y perspectivas del futuro.
9. www.iin.oea.org/ cursos%20 a %20 distancia.
1
O. Ahrons C. Binuclear families: Two households, one family. Alternative Lifestjles
1979;2:499-515.

34

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CAPÍTUL02.

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LA FAMlLIA EN MÉXÍCÓ: ELEMENTOS
DEMOGRÁFICOS·
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.
~
~
Herlinda Morales López
~ Hospital General de Ticomán.
~
Senncios de Salud.
Gobierno del Distrito Federal .

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".· NPEVOS FUNDAMENTOS .DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN : .. ... ·•. \

... :.· i
., : l

...
Cuando el médico se ha comprometido con un grupo de personas ·y
logra. ver donde se encuentra su verdadera oocacián. comienza a
adquiriridentificur otras situaciones. Una de ella es sidebe o no ser
médico familiar. Para un médico que obtiene satisfacción dé las re-::. · 1
1

luciones humanas, no ti.ene mucho ·sentido ·decir, "me voy a com-

prometer con las personas tomando en cuenta que sean mayores de
14.años o menores de 65, o menoresde 14. años, u hombres o muje-
res, o tomando en cuenta que rio :estén·émbarazadas". El compro-
.. ;,::·I
miso personal trasciende cualquier problema particular. Si por
ejemplo, el médico [amiliar no practica la.obstetricia, puede, seguir
atendiendo a supaciente durante el embarazo mientras que el obs-
tetra comparte el cuidado prenata{ y se encarga del parto.
. 1

l. Me Whinney r.--
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36

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LA FAMILIA.EN MEXICO: ELEMENTOS DEMOGRAFICOS ". ·
.. ···.:_··( ...

La f~iriilia se ha cónstituidó en 'uri valioso objetó. de esturuo··

(para las cien-
das sociales, 1a·· economía y una ·grarr diversidad- de ciencias): por otta·~p~t.e,
representa una gran ríquezáparaIa observacióri ·1(cbmprerisión de Ios fe-
' nómenos socialet.~CmómiCótdeíno&ráfict;Sffuitttráll:;s. ··.·. · ·.·. · · •· .· ·
En un amplio reporte realizado por· el Instituto Nacional .: 'deEstadístka
Géog:tafía e .Infórmática de .Méxícot sé'éstabÍeée·- qué en
laJamilia: · . .
. . .

o se reproducen, en. cierta :-~edida y en. pequeña escala, distintas

normas y comportamientos sociales.
o se observan las pautas de reproducción humana .
. o se crean e intercambian lazos. de .solidaridad y comprensión, senti-
micntosproblemas y conflictos. . .
o se establecen los primeros esquemas ~e autoridad y j_erarquía, con
relaciones: . de poder y dominación entre generaciones y géneros, en-
tre otros aspectos.

Actualmente, las funciones f amiliares se han visto modificadas en mayor o º

menor medida en un periodo relativamente corto, lo cual está relacionado

con:

o la evolución demográfica.
o las transformaciones en los procesos de reproducción y organiza-
. ción de la sociedad.

o el desarrollo del sector de Tos servicios.

o el avance tecnológico.
o la urbanización y la modificación de las relaciones en las esferas de
lo público y lo privado.
o la institucionalización de una serie de actividades que se' ciesempe-
ña ban al interior de las familias 2 •

37

ERRNVPHGLFRVRUJ
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.-~.:·l·:. ". ·.· : .. :. ·. ~ -.· .·· · ,.·. .:·. . ... ·. ,.:. ,' .~.. . . ~-
~-M~ii.co.,. l4..~1famil14$.:.hµ1-r,t~,;ziqp qu.e,i'!.r.otago"1izar nuevos
·<':;···:~·~~-·i

En el ,cqsp;
v "._ ..., ... :·i :··. ·-::_: .. ; ~.-.- .... ~:;·").t:.:,··.: . .::( .. ,

roles.frente
. a ·za;,·,pJZ{ticas de ajiiste)iu,crafpQ.ncfllJi~qt :que han. _siq<! aplicadas por los gobiernos_
. federales con el propósito 'de. contrarrestar situaciones de crisis, las-familias mexí-

·-~~ . . . .....;.-~-~----.-----.!!'1!111, ~-.._ -~...---------~~~

can.tJS.)l~f-/ep~do .: qu~: q~~-ºtl?er d(sf!!!!.9.si costos. ecotuimicos y sociales:
·~- .":
..
··::. ! ,. . . . . '·.-· i . !. ' :, . ..

. Cada ·vez hay más familias en condiciones vulnerables por lo tanto las
fuentes de tensión y desintegración familiar se han multiplicado .. En parh-
cular, las responsabilidades de las mujeres se han incrementado y no se han
dado los ajustes de funciones· al interior del hogar, para reasignar funciones
o modificar roles. La ruptura deIos vínculos familiares .ha tenido conse-
cuencias desde unaperspéctivano solamente sociológica sino clínica:

o que muchos niños y jóvenes queden abandonados a sus propios

medios
o que los niños dejen de asistir a la escuela
o vivir en condiciones muy desfavorables
o mayor riesgo ·de drogadicción,· explotación laboral, embarazos en
adolescentes ·
o enfermedades de transmisión sexual! .

La cadena de crisis económicas (devaluaciones e inflación) observadas des-

de 1982 han provocado que muchas familias estén adoptando estrategias
terrdierites a reducir o mitigar el impacto del desempleo y de los bajos sala-
nos.

Estas estrategias de adaptación involucran tanto a la organización interna

del grupo familiar, como al reforzamiento de los vínculos de parentesco
que -~an cuenta de la existencia de una red de comunicación y apoyo entre
f arrullas emparentadas, más allá de los muros de la vivienda. t

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38

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA FAMILIA EN l\lÉXICO: ELEMENTOS DEMOGRÁFICOS ·
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... -;.· .;, .··:,·-.:· .... - .· .... ····· ,. . . .. . . . ....

~ Es .. not?r_io ~l, incrernerrto ., de Ia R~~dp~p/)11 económica de. los diversos .

. miembros _9e); póg~r;; t~ gi¡~.dp.:.:qµ.~(~J:.~~:qµ~~ ~~lji~fe{él)_.co1:11p proveedor
terreno
á

único; ·h.á disminuido, cédíendo frente al reconocimiento cada vez

mayor de las acti~Úladé"s. ~éb~()lni~·a; áe~~r~ollad~s p~r. la:·. esposa y los
hijos, quienes en algunos- casos contribuyen de manera significativa para la
. ~btención de ingresos.para.el sostenimiento 'del hogar l~ . +«:

·,:: •• • .• • • : • .. •• ••• • ~- 1 '

Estas transformaciones ... se manifiestan, basta cierto punto, en la-estructura y

composición de las familias, en las relaciones ele parentesco y eri los distin-
tos tipos de hogares .farniliares; y --permiten apreciar la flexibilidad de la
familia y s1.1 capacidad ·para actuar -como un dispositivo que regula los pro-
cesos sociales i. .

Hasta la década· de los noventa existían en México 32.3 millones· de perso-

nas que percibían ingresos provenientes de diversas fuentes, aunque la
mayoría constituían remuneraciones al trabajo. La cifra indicaba que habí-
an casi dos perceptores en promedio por · hogar; en ·cuap.to al sexo de los
perceptores, el 66.4 % so~ hombres y el 33.6% son mujeres".
~
~- En cuanto al numero de perceptores por hogar, la mitad de las familias
incluyen entre sus miembros a dos. o más personas que reciben ingresos. Al
analizar comparativamente la distribución por clase de familia se observan
diferencia que se deben básicamente a que las familias extensas tienen más
miembros que las .nucleares ...

AsL las que tienen un perceptor representan en cuantoa las .nucleares el

57%, mientras· que en las extensas· son 25.5%; las que tienen dos perceptores
son el 31.7%-de las familias nucleares y el 38.1% de las extensas; y para las
f arnilias con tres o más- perceptores la proporción de. las familias extensas
triplican a la nucleares COTI 36.4% 2.

•
Perfil de los jefes de las familias en México
La familia tiene una figura central que es el jefe de la misma (fenómeno que
ocurre prácticamente en todo el mundo) en otras palabras: la cabeza de la
f arnilia es quien tiene la autoridad y la mayor jerarquía del grupo y sobre la
cual se articulan tanto la relación del parentesco al interior del grupo do-

39

ERRNVPHGLFRVRUJ
 •..,!.,., ,!

NUEVOS ·FUNDAMENTOS DB-·MEDiCINA·FAMiliAR'· ,. IRJGOYEN .

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6
y
la economía....
a <:l~l~er~~4~ ~4.e.,
la empresa
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tj:a~~f: ;·· ·.·.· .. : . ·:.- ·::, .. , . . .
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La personalidad ,y IélS ~<U:;~~etis~iru,i.ikci~d.~ogJ'áfiq~

del jefe (~) d~ la·_ ~¡
~.: .. /
familia lo. (a]. convierten. en .un- representante estratégico -de la· situación- ; ,
·.~ l
(biopsicosocial) del hogaI". . _ .; : , ... ~--..-
.' ¡
·,.:.
~¡
Es importante aclarar qµe según el INEGl y algunos grupos de investiga- f'
dores 'en sociología Ía estructura de una: familia se establece a partir de la
:.;~:·!
identificación del jefe, ya que las relaciones de parentesco se definen como ~r
el vínculo que tienen cada una de las. personas en relación con· el jefe, es . ! i
•• .: !

. decir, el papel que a cada miembro se le asigna depende de quien sea reco-
nocido como tal.
·; 1

La jefatura del hogar esta determinada por la decisión que toma el infor- · :~:
. : !
mante (especialmente cuando se- efectúan los censos nacionales) al momen-
to de la entrevista, ya que es él quien reconoce al jefe y a partir de éste se r
asigna el parentesco de los demás miembros del hogar. : ¡
: 1

!~
.
:~ .... :·• 1

Este reconocimiento lleva implícita una costumbre o convencionalismo

social y cultural que apunta a conceder la jefatura -en la mayoría- a los va-
rones adultos 4_ · '· ,r

\~
1.·
El INEGI aclara que si bien la información utilizada no permite determinar : !-·
¡
la magnitud de las aportaciones del hogar, gracias a la identificación de .la :!¡¡,,:
,¡ fl·.'
persona que obtiene el mayor ingreso ha sido factible explorar, de un modo
parcial e indirecto, la relación existente entre la jefatura reconocida y la eco-
nómica. Los datos se refieren solo a los hogares familiares que tienen al
menos un miembro que capta ingresos por trabajo, ya que el censo de po- .;~ i
;i~j
. blación solo captó los ingresos que provienen de las remuneraciones a] tfa-
bajo. .
.i~·
:: ~
Al identificar el parentesco del miembro que recibe el mayor ingreso, se
encontró que el primer lugar correspondo al jefe de la familia reconocido
con el 80.7%: el segundo lo obtuvo el hijo con 13.5% y el tercer lugar se ubi-
có el cónyuge con solo 3.1 % 2_

40

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . LA FAMILIA EN MÉXICO: ELEMENTOS DEMOGRÁFICOS
ir t> . t- :_ •• • : •.• '. - ·_. • .-: .. :.: ::·· ~--·
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be acuerdo con la clase de hogar familiar se obtuvo que en los nucleares el

1 ...
-85% .deIos casos; el jefe reconocidóesel eeonórnicovnríentrasqueénlos
éiIIlpl:i~dos.y-compuestós la proporción se· reduce· sustantivamente a:c:64 °(o y
~
di 64.5 % .Estose vincula con la. importancia que adquiere en este tipo 'de fami-
lías la jefatura económica de los hijos y de los parientes y no parientes. Así,
~--~
"S por ejemplo en 'los hogares ampliados el -21% de lbs jefes" económicosson
hijos y el 12.7%{:tiene a otros parientes en dicha posición 4 ~- De ·esia" manera se
~
~ ha comprobado que existe una estrecha relacién entre la jefatura reconocida y
-···. econámica.
~
~
Según lo observado por el INEGI, este comportamiento es diferencial según
s'E'i la clase de familia: ·

-
"'-=Y.

~
o En el 88.2'>/o de los hogares nucleares eljefe esIa persona demás
edad.·
~
~ o En los ampliados y compuestos estos porcentajes se reducen al
. 62º1<} y 64.5°/o, respectivamente; en los primeros, los hogares am-
~ pliados, los otros parientes alcanzan el 31.7%,, destacando entre
ellos los padres o suegros .
~
~~
o En los compuestos, en el 19.9°/o de los casos la persona de más
~ edad correspondió a los no parientes . . ·
ffl

~ Con base en lo anteriorpuede decirse que la jefatura masculina reconocida

~
esta fuertemente asociada con el hecho de ser la persona que percibe el ma-
tt,;;;
.... ::!
yor ingreso y la flé más edad y que esto depende del tipo de familia. La
~
correlación más alta se encuentra en las familias riucleares y en menor me-
~ dida a las f arnilias extensas 4.
~

~ Perfil de Lasfamilias mexicanas con jefe hombre y con jefe mujer

~.i
Del total de familias mexicanas (hasta 1994) existían 15.4 millones con jefe
~
~
hombre y 2.3 millones dirigidos por una jefe mujer, lo que representa el
87% y el 13 % respectivamente, situación que evidencia la tendencia preva- ·
~
~
lecienre en México de otorgar a los varones adultos la jefatura y en conse-
cu encía establece e1 volumen de familias en las que, ante la ausencia de
hombres, las mujeres han asumido la jefatura s .

41

ERRNVPHGLFRVRUJ
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. NUEVOS FUNDAMENTOS ~E-MEDICINA-FAMILIAR .. •t

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¿ cli~t:f.i:t,llció~ie:t;§.i~ilS-por>tipo,mueStra que deltotal de hogares

cuyo ..jefe'.-~S.··_ll9D1~·!!r,~i~J,_7J.q°!p::S,On-nucleares~,el21°.6%:sort.,_á~pliado~ y·0.8%
son. soJ:Il.puesto~,. con._ una potable -preponde~ancia·de familias nude~es ...

La edad de .los jefes varia tlunbtén por.sexos.los. jefes. .hornbreatienen. una

édad_rriédia!\a de :41~l años y.lasjefas de 49_.,7~';:Una:mayor:c;oricenbiadón de
jefes eritre los 25 y 44 años .de·:eµ~d (45% ), ·mientras ·que en.Ias ·mujeres, -la
jefatura se empieza a destacar de los 35 años en adelante y en particular la
ancianas de 60 años y más. ·

Este comportamiento manifiesta que las jefas son d~ mayor- de edad que los
jefes, ya que asume la jefatura en edades más avanzadas, cuando su pareja
ya no .s.e encuentra en el-hogar;.·-Lo··anterior sepuede.corroborar al observar
el estado civil de los jefes. Los jefes hombres son principalmente casados o
unidos (95.1%), mientras que las jefas son viudas (47.7%);~ separadas o di-
vorciadas (22.3%) y solteras (16.2%) s.

Dij erencia de edad entre el jefe y su cónyuge

La integración de la familia desde su inicio, conlleva la participación de la
pareja aunado a una serie de esquemas que se manejan dentro de la socie-
dad; dos de ellos- son la edad al casarse y la diferencia de edades que "de-
bería" existir entre el hombre y la mujer s.

En general, se considera que los hombre deben ser mayores que las mujeres.
Este comportamiento, esta determinado por aspectos culturales, sociales,
demográficos y económicos: no es exclusivo de nuestro país, al contrario
esta ampliamente reconocido y constatados.

En primer lugar cabe señalar que existe una marcada diferencia en el vo-
lumen de unidos (casados o en unión libre) entre losjefes de ambos sexos:
~n los jefes hombres los unidos-representa el 95.1% mientras que entre las
Jefas las unidas solo constituyen el 13.8%, pues la mayoría de ellas nÓ tie-
nen cónyuge 6.

Al confrontarse las edades,, los resultados indican que el 10.1% de los casos
el jefe Y su esposa tienen la misma edad; en el 48.2% los jefes son mayores

42

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . LA FAMILIA EN MEXICO: ELEMENTOS DEMOGRAFICO&'
. -.·.:- .. . ·:· ..

. que la. cónyug_~· entre 1 ºy 5 afio~;-· el 21:·6 %- de losjef es- }~~- llevan ~ás de -~5
años.a _sµs~~óp.y~ge~,.yie:n· ~11-4:lio h.is.,c;:pp.yµg~s. son: may-9res_q:u.e losjefess.
. -. ,• .. : ·-." -:::t_:, .: "\.. ·.··,: ..
) . .

Edad. ala primera 11:1:,Jqr,.--y estado . . civil

I El ' .

llliltr~"""'Iu"""":·· o--e-s-un-. --.~-~-s-:p-e-ct_O_:_fun.__,. ., d--am-. ·-_·e-~-tal-d-.e-·-_l·-a.n-u-.p-c-ia-_li·d-a--d-,-e-1-cu-.--a-l~-.p-o_r__

· definición.vincula los dos· sexos dando lµg&r a una nuevaunidad social, la
pareJa.

· Esta pareja y posteriormente sus hijos, darán origen a una familia que ga-
rantizará el reemplazo .generacional. _E~:to .significaque la institución ma-
trimonial está fuertemente ligada con la· "formación de- las familias y, en un
sentido amplio, regula la reproducción dela so~iedad 6•
__ _,,,,.,, =----------------------------,.
.....,_.,..,<,,m=n--.·="'··

La edad. de la ·primera unión, -constituye un importante indicador de las

normas y valores sociales que regulan a la familia, en particular al rnatri-
I monio corno insµtución social; tal información contribuye a señalar la dí-
nárnica de Ia nupcialidad de una sociedad 6•

En la edad a la primera unión confluyen por un lado, conductas individua-

les, porque constituye la realización de uno de los eventos cruciales -en la
vida de las personas y que frecuentemente, junto con otros hechos vitales,
marca distintas trayectorias de vida; por otro lado da cuenta de los compor-
.tarnientos sociales debido a que el matrimonio es la institución que legitima.
la reproducción biológica de hombres y mujeres, dentro ·de un contexto
social en qu~ han de desarrollarse varias funciones en especial la socializa-
ción temprana de los individuos 7. • · ·

Las características estructurales de cada sociedad definen las condi~iones

sociales y culturales que regulan la formación de las familias mediante el
matrimonio, de ello dan cuenta los tipos de arreglos materiales qüe existen
en un momento determinado del desarrollo social, la proporción-de célibes
a edades avanzadas y la edad a la primera unión conyugal. Cada uno de
estos factores expresa la orientación social y las limitaciones de las estructu-
ras sociales que sustentan la formación de la farrú1ia 6_

43

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . -:~ -~ ... . ·_ . ; r.:. L.t·¡· .....

NUEVOSFuNDAM:ENTOS DlfMEDICTNA F~.- , ·tru:GóYEN.

. ...... ·, . -··. . ~ . . . . . : . .~ . . _; ·.:·: -~ (}.·.:
" . ~·:' . . .

. Con· base enla interpretaciónde algunos · autores .las rupturasy disolucio-

nes de las parejas, pueden ser explicadas, en· parte, con base enla edad a la .
primera unión. Al parecer las unionesa edadestempranaasobretcdoentre
las- genera.clones-más jóvenes.-ha conducido en el casode Méxicoa más
disoluciones o rompimientos de las parejas.Io cual-ha contríbuidoal'rioto- ·
.rio :incrementó de las· separaciones y°' divorcios · ocurrido 'en ' los últimos"
años 6,7• · 1

¡ .....
-~l

'::..-
·1
REFERENCIAS
ir.r
!~'
1. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Introducción. En: INEGl. Las 1

2.
Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. VII-IX.
Instituto Nacional de Estadística Geografía· e Informática. Familias y Población.
. .
En:
ftt~
f
¡

3.
INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 9-11.
Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Características de los Jefes de
;
•
...
¡ :i..,.
1
Familia. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p.13-14.· ¡¡~~
!;~ . . -;.
4. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Familias con Jefe hombre y -
con Jefe mujer. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p -. 18-22.
5. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. ·Diferencia de edad entre el
jefey su cónyuge. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 22-24.
6. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Edad de la primera unión y
estado civil. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 56-57.
7. Ojeda de la Peña N. El curso de la vida familiar de las mujeres mexicanas; un análisis
sociodemográfico-~ México: CRIM/UNAM.1989 p. 126. Citado en: Instituto Nacional de
Estadística Geografía e Informática. Edad de la primera unión y estado ·civil. En: INEGI.
Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 56-57. . · · .
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ELEMENTOS PÁ:'.RAUNANÁLISIS1JE LA
ESTRUCTURA -FAMILIAR
_,-.;:
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

Hospital General de Ticomán.
Servicios de Salud.
Gobierno del Distrito Federal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
· ···NUEVOS FuNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN .:

...
...
Es dificil para el médico comprometerse con una persona y, al
mismo tiempo, limitar su compromiso a cie~tas enfermedades y ··
cierto· tipo de problemas; esto no significa que el compromiso per- .
sonal deba ser completo e incondicional. Debe haber algunos limi- ·
tes, aunque sean únicamente de tipo geográfico. Sin embargo, el ti- ·
po de compromiso del cual hablo implica que el médico pernu:mece-
rá con la persona, .sea cua! ºseá su problemtl:' y hará esto porque su
compromiso es con la persona más. que con un cuerpo de conoci-
mientos o con una rama de la tecnología. Para este médico, los pro-
. blemas -se -hacen interesantes e impQtt~n:tes, no· pot . sí mismos, . sino
porque son también los problemas ·aet Sr. ·$,mith ª~ de la Sra. Jones.
Comúnmenteen-tales relaciones 'no existe una distinción muy cla-
ra entre un problema médico y otro no médico. El paciente define el
problema. ·
l. Me Whínne.y

46

ERRNVPHGLFRVRUJ
· .t.LhM.hN'lU~ PARA UN ANALISIS DE LA ESTRUCTURA FAMIUAR·
r' . . . .. ~-- r~ .-;··"' '.

·······•..,\'.:,··-:·-···,-· :., ; · -··.··: ..

Ün elemento fundamental en el análisis de la estructura familiar es el. de-

nominado pnnojpio el
esÚ1icfurizl -que ségifu:t.:~sÍett;- ·~e~ide.,:éh·:.~li~d · 'Cótlyu~· .
gal, y este .vínculo conyugal.easj, S:\.~~p,r~ e,st* presente en las listas de .per-
sonas que rnanejamos. ·

Para que se · integre Uilf1 familia simple. sóii . necesarios. por Jo menos dos .
individuos· relacionados por ese vínculo o que sean corresidentes a partir
de ese vínculo.
.. . .
· Incluso se ha propuesto ~1 término. de unidad familiar conyugal (UFC) para
describir todos los grupos posibles estructurados de esa manera 1. Es evi-
- dente que ningún ser solitario puede formar una unidad familiar conyugal
y para que subsista un grupo es· necesario que estén presentes por lo menos
dos compañeros inmediatos (esposa y/ o -, hijo}; per.sonas con una relación
más rernotafsirvientes] no. constituyen una unidad familiar conyugal; al igual
que en el caso d~ hermanos o por ejemplo ~a viuda y su hijo forman una
unidad familiar conyugal, pero una viuda y su meto no, corno tampoco una
tía con un sobrino. Siempre que se encuentra una unidad familiar conyugal se
la considera corno una casa u hogar 1.

Desde esta óptica una familia extendida estaría compuesta por una unidad=
familiar conyugal con la adición de uno a más parientes aparte de los hijos.

Un grupo vive con o sin sirvientes. Por lo tanto, es idéntico a la casa fami-
liar simple excepto por las personas adicionales. Si el pariente residente es
una generación anterior que la de la unidad familiar conyugal -digamos, -el
padre cabeza. de la casa o la madre de la esposa, o una tía viuda del jefe de la
casa-, entonces se dice que la extensión se da de manera ascendente.
Tabla 1

Categoría Clase
i---·--------------+-------------------
: 1. Solitarios a) Viudos .,
¡
b) Solteros, o estatus marital desconocido j
· 2 Sin larnilia a) Hermanastros corresidentes
b) Parientes corresidentes de otro tipo
I
I e) Personas sin parentesco evidente

47

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--~c:1
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lRIGOYEN . _;::¡ 1

; .. ~ _.... -r:.
.. . . . : . .-~~r
>J~.:e:¡:'
•".. O • •• H

.... a) ·. ·Parejás'Casádas. solas ·>

~I
-, b) Parejas' casada' córi' ~o(s)- · .-:·:·
-t :
! )
e) Viudos con niño(s) ~
~;;:

.d).. Viudas conniñefs) .- I- (

Á. Casas.familiares extendidas .. ,.· . -'a)· Exténdídás hacía ár:ri~a:. -~¡

--)·

b) Extendidas.·haciá abajo . .¡
--~
¡
e) :...Extendidas lateralmente F·¡~

- ~)
··. . .. .
.¡ \
":·

5. Casas familiares múltiples a) Uiúdad(es) secundaria(s) descendente

:~¡
·b) -Unidad(~) secund~ia(s) ascendente
.¡
r:

L
1
U~da~e_s todas en un solo.nivel . ¡

!.~'
·:

d) Fréreches :~-
e) Otras familias múltiples \,.
1- ~:
(

Modificado de: Laslett P. La Historia de la familia. En: Gonzalbo P.(comp.) Historia de la Familia, Méxi- ;~
co; Instituto de Investigadones Dr. José María Luis Mora. 1993 p. 55. ¡ i
: \
!~
·;~·

Estructura familiar según el INEGI 3

La diferenciación de está categoría estructural de las familias se realiza a

partir .del tipo de relación consanguínea, legal, de afinidad o de costumbre -~

entre el jefe y los otros miembros del hogar. b

a) Nuclear. El cual se conforma por jefe, cónyuge con o sin hijos; je-
fe e hijos.
:~,-..
: t.-.,
b) Ampliado. El cual se conforma por jefes con o sin cónyuges, con
hijos o sin hijos y con otros parientes (tíos, primos, hermanos,
suegros, etc).

c) Compuesto. El cual se conforma por jefes con o sin cónyuges, con .

_ o sin hijos con otros parientes y no parientes, es decir, hogar nu-
clear o ampliado más no parientes. •
~
d) Extenso. Es el conjunto de hogares formados por los ampliados y
~~-
k-::,

los compuestos.

~:.
! ~z

48
j_ c;
·'.e'f.-1'. .....
ERRNVPHGLFRVRUJ
 tL~M.t~.NlU~ ·.t'J\.K/\.".UN ANALl~l~ U~ LA ~t>TKULTU,KA l1AM1LlAR

• • .••• , .••• ...,. ~ 1

según De Ía Revilla 4, modificado por

., :4_ .• :,~·~¡: • '·.. .",:. • ; -:~· •

· Estructura familiar
Márquez.2 :_;, · . -.')<>-,: ,, _·,.· -·

~
~ o Familia nuclear: Forlnáai'po:eH.6s·ihdhA.dtt~s: ~~\lisfut6:~e~o-·y sus
hijos convivientes en el mismo domicilio. · · · · · '. · · ·
o Familia nuclear simple: Formada por los cónyuges 'y· menos
de cuatro hijos. ·,: ·
o Familia nuclear numerosa: En la que conviven cuatro o más
_hijos con sus padres.
o Familia nuclear ampliada. Integrada por un núcleo familiar al
q~e se añaden otros parientes {abuelos, tíos, primos, etc.). o
bien agregados (personas sin vínc_ul<? consanguíneo, hués-
. pedes, servicio doméstico."
o Familia binuclear. Familias en las que· uno de los cónyuges o
ambos son divorciados, conviviendo en el hogar hijos de
distintos progenitores. ·
o Familia extensa: Es aquella en la que se mantiene el vínculo genera-
cional, conviviendo en el mismo hogar más dé dpos generaciones;
suele estar-formado por hermanos, cónyuges y sus. hijos·y/ opa-
dres e hijos casados.
o Familia .monoparental. Está constituida por su solo cónyuge y sus
hijos.
o Sin familia. En esta familia se contempla no sólo al adulto soltero,
sino también al divorciado o al viudo sin hijos.
o Equivalentes familiares. Se trata de individuos que viven en el
mismo hogar, sin constituir un núcleo familiar tradicional, como
parejas de homosexuales estables, grupos de amigos que viven jun-
tos o en comunas, religiosos que viven fuera de su comunidad,
personas que viven en residencias o asilos, etc. •

Estructura familiar según Torres s.

Grupos integrados por un solo núcleo o familias nucleares:

49 ...

ERRNVPHGLFRVRUJ
~UEVOS·,FtJNDAMENTOS-OE"MEDICINA·FAM!Li.AR . IrdGOYEN·
~ ,:
'... : ·t :. ~·- .;· :: :~·· ·. . .' \:. ·-. · -, / t:: t.:- . ..=.":; . t-r. ._· . ', · ..:. ~~··~ _~. -;i . : :. -,

~<é/ ·,:Familia nuclear sin hijos.

·- o Nuclear completa: pareja máshíjossolteros ..
o . Nu~l~ar Ín~om~lehi: jef~ (hombre o mujer) sin pareja y con hijos
' . . .

solteros.

Grupos compuestos por más d_e un núcl~o:

o Familia extensa o compuesta: comprende al grupo nuclear con
otros núcleos· o miembros aislados .

Grupos domésticos cuyo componente central no es nuclear:

. -r
o Pluripersonal. Integrado por jefe (a). sin Cónyuge, ni 'hijos pero con
otros componentes ya sea 'nucleares (padres, hermanos} ·o no nu-
cleares (primos, tíos, abuelos, amigos, etc.) ¡ i

o Unipersonal u hogares con una sola persona. llt:'.

¡.!.i'F
Estructura Familiar descrita por Irigoyen 6 .• ~!~
;

o · Familia nuclear: Modelo de la familia actual, formada por padre,

madre e hijos.
o Familia extensa: Formada madre, hijos y otros miembros por padre,
que compartan lazos consanguíneos de adopción o de afinidad.
o Familia extensa compuesta: Además de los que incluyen a la fami-
lia extensa, se agregan miembros sin ningún nexo legat como es el
caso de amigos y compadres.
~-
.b.. -'(

Estructura de las Familias en México, según el INEGI 7,s

La composición de la estructura f amiliar descrita por el INEGI partió de las
relaciones de parentesco que se establecen entre el jefe y los integrantes del
hogar y estructuró corno eje a los integrantes del hogar y tomó como ~e
ordenador la presencia o ausencia de los miembros del núcleo familiares t
del jefe, a saber el cónyuge y los niños, para separarlas y presentar sus
principales características sociodemográficas.
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·.t:.L.tiM.bNTOS PARA 1).N ANALISIS DELAEBTRUCTURAFAMIUAR

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Para establecer Iaclasificaciónse desagregaron y. ánciliz~on todas Ias com-

binaciones posible de parentesco, se agruparon los casos coi.1$iclerandó}as'. i\
frecuencias y ~a.-. c:n~g~é>:~i9n doméstica qi;ie, subyace.en ello; de tal manera
que pudieron integrarse ~ü~~o.élases,de familias,5:. . . .

o Las f amilias' formadasporla pareja con. sus hijos, a la cual se.le- de-
nomina familia completa. . . . ·: .
o . Las familias.formadas por el jefe con sus hijos, ala cual se le llama
monoparental, ·
o Las familias constituidas por· la pareja sin hijos.
o Las f amilias formadas . por el jefe y otros parientes, denominadas
f 'amilias consanguíneas.
Para cada clase se incorporaron-las subclasificaciones (o tiposj.familía nu-
clear y extensa y también se utilizaron algunas de .Ias características del jefe
para identificar comportamiento diferenciales entre ellas.

Tamaño de las familias 7.

El tamaño de las familias se refiere al número de miembros que las compo-

~-··
nen, es decir, relaciona a la población con los-hogares.
~

El tamaño de una familia no sólo depende. de los niveles de fecundidad,

mortalidad y migración, sino que está vinculado con factores económicos,
sociales y culturales, como son la disponibilidad y costo de la vivienda, los
, ingr_esos y las formas de convivencia predominantes en la sociedad,

A- manera de conclusión puede decirse que las familias mexicanas en pro-

medio se componen de 4.8 miembros, generalmente los padres y tres hijos.
Las nucleares son ligeramente más pequeñas (4.5); las ampliadas, debido a
la presencia de otros parientes, presentan el promedio más alto • con 6
miembros y las compuestas tienen lL1 tamaño medio de 5.1 persortas7.

51

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. · .· NUEVQS,°FUNDAMENTOS-·DE MEDICINA ·FAMILIAR ,

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ItuGOYEN
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· RE~i~N~~;s,. , ·
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1. ·:_¡asl~tt-·;·_,qÁ.: :~stcina.He-'· ItiJartillia> Eri: Go~füc/i>.(córitp.)' ~~?ri~ .fl~ ,. iipnilia. r ~e:~

...
¡i .~
~ • 1
. · México; Instituto de Investigaciones Dr~ José Mana Luis Mora. 1993 j,~ 55.. . - . ·

2. Márquez . CE, Gascón vi. J?o~gue~. ~q,

Gutiérr~ MM, Ga~d? se, C.Iasifica~ión
·deniógráficá'de la familia eri laZona Básica de Salud La Orden de ~1:1;el~a. Aten_ ~nma~ tHr
!~•'
ria 1995;15(1):48-50. ¡ 1

=.
3. Instituto Nacional pe Estadística -Geografía e Informática. Closarío. En: INEGI. Las i~':
Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p.133. 1
!
4. De la Revilla L, Aragón A, Muñoz M, 'Pascual J, Cubillo J. Una nueva clasificación de- I~,
mográfica de la familia para su USÓ en Atención Primaria. Aten Prima~ia 1991;8:104-111. !-~:
¡

5. Torres TM. Características socíodemográfícas de las unidades dométicas en: l~s colonia-
sestudiadas. En: Schteigart M. Pobreza, condiciones de vida y salud en la Ciudad de
México. México: El Colegio de México 1997 p. 277-:281.

6. Irigoyen CA. Diagnóstico Familiar. México: Medicina Familiar Mexicana. 2000 p. 17.

7. Instituto Nacional de Estadística Ceografía e Informática. La composición ~e las fami-

lias. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 77-130.
8. Para mayores detalles de la información se citan los datos del INEGI. Instituto Nacional
de Estadística Geografía e Informática. La composición de las familias. En: INEGI. Las
Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 71-130. Se considera familia completa a los
hogares-familiares donde·estári presentes el jefe, el cónyuge y al menos un hijo. En ellos
puede haber otros parientes o personas sin parentesco. Tanto la universalidad como la
permanencia en el tiempo que tienen estos hogares han dado lugar al arquetipo de fa- ·
milia que está presente en nuestra cultura. De acuerdo con la información ele la Encues-
ta Nacional de la Dinámica Demográfica, hacia 1992 existían en México 12.7 millones de
familias formadas por parejas con hijos, que representan el 74.6% del total .de hogares
familiares. Esta clase de familia agrupaba a 69.2 millones de personas, que constituía el
81.6% de toda la población que vivía en hogares familiares. Los resultados han indicado
que tres de cada cuatro familias mexicanas son completas, lo que las ubica tomo la for-
ma predominante de familia en México. Además de la composición, otra característica
esencial de las familias es su tamaño, esto es, el número de miembros que las integran.
Las familias completas tienen en promedio 5.5 miembros, es decir, jefe, cónyuge y otros
parientes, q~e básicamente son los hijos. En el caso de las familias nucleares, el número
promedio de miembros es exactamente cinco mientras que en las extensas, a causa de
los otros parientes y los no parientes, el promedio se incrementa a 7.1 El número de f~-
milias monoparentales en México ascendía hasta 1998 a 2.3 millones, cifra que represen-
ta ha el 13.5% del total de hogares familiares. La población que vive en este tipo de fa1;i-
lias alcanza los 10.1 millones y abarca al 12% de la población que vive en hogares fami-
liares. Las familias monoparentales se han agrupado en dos categorías. las nucleares
que comprenden al jefe con hijos y las extensas que incluyen los casos donde rcs ideri
ª?emás de] jefe y sus hijos, otros parientes y/ o no parientes. La compos ición jefe con
h11°.s concentra al 59% de los hogares monoparentales y al 47.4 % de la población. En

ERRNVPHGLFRVRUJ
 cLEMENTos· PARA\UN ANÁLISIS DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR ·

tanto las familias monoparentales que tienen presentes a otros parientes y no parientes,
representan el 41 % de los hogares y albergan al 52.6% de la población. Estos resultados
indican que las familias monoparentales tienden a ser extensas.·El tamaño promedio de
la familia monoparental es de 4~4 miembros, .de 3.5 para la nuclear y de 5.7 para la ex-
tensa, debido a la presencia de otros parientes y no parientes. ·

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CAPÍTUL0-4

GENOGRAMAS
INSTRUMENTOS ÚTIL.ES PARA LOS
MÉDICOS FAMILIARES
Ian Waters MSW, CSW
Trabajador Social y conferencista del
:.~.: hospital de Toronto, Canadá.

William Watson MD, CCFP

Profesor asistente del Departamento
de A(J.edidna··Familiar y Comunitaria
de la Universidad de Taranta, Cana-
dá

William Wetzel MSW ·

Trabajador Social del Departamento
de Medicina Familiar y Comunitaria
de la Universidad de Toronto, Cana-
dd. •

Traducción al español:
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
·~ Profesor del Departamento de Medi-
cina Familiar. Facultad de Ivledicino.
"f.'·".'"='::
Universidad Nacional Autónoma de
México.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . -
NUEVO~ FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMIUAR IRIGOYEN

He observado que.el error en la medicina surge más frecuentemente

de una falla. en la habilidad y en ·la comprensión, quefn la informa-
ción, una falta de información se puede remediar, ya sea por refe-
rencia a algún libro o a un consultante . Los defectos de habilidad o
compresión son más ·difíciles de remediar, debido a que el médico
que carece de conocimientos no puede reconocer sus fallas.
I. Me Whinney
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· El Cenograma es instrum~nt~ clínico qu~ un ;;r·;átil. .pu~d~--,~yud~- alos

t médicos f ~Wfiar~~ )Cirit~gi:ar· inf ()ñ.n#.tj~ñ ·.4~J~ - f atnW~: de(p~deñti:aeµt.io .
.:··d~l procesode aclaración del proble~ médico :p.~r~ una mejor. a~~n~~ón.al
. l'. propio 'paden\e ..

\.Los médicos e11 atención primaria _ tratan _a .menudo . S9P }?_~_s:,i~nh~~'. qu~. pa.~ .
' decen enfermedades serlas (trastornos _cardio~asculares, diabetes, hiperten-
sión, .etc.] 'en combinación con problemas .psicosocíales (violencia domésti-
ca, abusode sustancias, relaciones conflictivas, etc.).

El conocimiento de los aspectos tanto biomédicos como psicológicos es.ne-

cesario para diagnosticar y manejar tales pacientes.

El Genograma (árbol familiar o genograma) ofrece una valiosa oportunidad

para obtener. más fácilmente, el historial familiar médico y social de los
pacientes y, para ampliar la comprensión del médico familiar sobre la pro-
blemática presente, proporcionando una descripción inmediata del contex-
to en la cual ocurre.

Sistemas de medicina familiar

Durante el último decenio, la investigación ha demostrado una estrecha
relación entre· el funcionamiento familiar .y el bienestar físico y emocional
del individuo.' Los sistemas de medicina familiar han promovido una
orientación familiar para la atención del paciente desarrollando diversos
instrumentos de evaluación que incorporan información familiar y psícoso-
cial a la atención médica. Estos instrumentos de evaluación familiar inclu-
yen el APGAR familiar, el método del círculo familiars el Cenograma.a y los
modelos PRACTICA,4 y FIRO. s

Los médicos que emplean una orientación de sistemas en medicina fami-

liar, han encontrado, que creando un diagrama de los problemas .de cuida-
dos de salud de las familias, pueden ayudar en el manejo de muchos de los
aspectos de la salud de sus pacientes. 4-

57

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ntnfvos--FtJNDAMENTOS DE MEDICINA"F AMILIAR . IRIGOYEN .

~--~::·~ ~~ 1.

LdS Genogramas han Sido hcÚnpk~áo~ C()~ i9s i,iistrrihi~;iói/ri\édic;b~ iiiá'~

tradicfónafüs;·· 'bÜés 'comoIos rayos-x f los electrocardiogramas; ci1·e. _ facilitan
la generación de hipótesis, los diagnósticos diferenciales, y finalmenteun
plan demanejo p~r~ .el paciente, 6 . .' º ., , . . .
·• ¡
1. .• .... . • ·. •• :·... : • :· ···' ••. • •
--~
. .. :,·

1/El Cenograma puede ser considerado cómo ·una radiografíade la familia;

· proporciona al médico y al. paciente. una exposición gráfica de la misma ·
incluyendo los patrones familiares de enfermedad y problemas psicosocia- t
k...:
_i

les". 7
¡.

\1_.:
Como construir un Geno.grama ¡i-~
n:<
Los símbolos· ·de los 'Cenogramas han sido estandarizados, permitiendo a
los médicos elaborar una descripción de la estructura familiar rápidamente
r~¡i :
y ver como ésta 'afecta la capacidad de un paciente para enfrentar una en-
fermedad u otras tensiones significativas en la vida; estos símbolos estan-
darizados se presentan en la figura 1.6

Un genograma puede integrar y registrar infor~ción familiar de tres. ge-

neraciones en seis categorías específicas:

o estructura f amiliar
o ciclo devida familiar
¡o·.

o patrón de repetición a través de las generaciones

o eventos ·de•, la vida y funcionamiento familiar
o patrones de relación y triángulos
o equili?rio y desequilibrio familiar s,10

Los mé~~cos que requi'."ran adoptar un sistema de orientación familiar para

la atención de sus pacientes pueden empezar con un Genograma básico o
esquelético".
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°l f~ ·Eº-:
oliol-~o-i
. Para completar un Geno grama "esquelético", una vía frecuenternepte efec-
I tiv a es: desarrollar una línea básica de datos en la cual los otros miembros
de la familia son quienes viven en casa, qué entorno rodea a este paciente
y cuáles son los patrones familiares de enfermedad.

59

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ..: . . .. . .. ; .......
.- .. ~ ...i . . . "!- •••

NUEVOS FUNDAMENTOS DE . MEDICINA F.AMillAR

-~··:· r.- ~'--~·: ... ··•.-·,.:-•• ,:·-"";·:-:,- ••••.. - ...... ._.},. t,,,~ .- ·. ·-·•··---". .· ~ ...
· · ·'""· · · · · ---IRIGOYEN

P~ra.construir un Genograma "esquelético" se ínvíerteen promedio entre 5 _

· a 20 mírurtos paracompletarlo; se centra .en las :eregunias de l~ estructura .
familiar, ev:entos familiares significativos e historia de problemas de salud
familiar. -~-~ ·

A menudo un Genogramat'esqueíético" puede ser completado miéntras se

registra una historia familiar trá.clicionat. .

Durante. la primera_ visita con familias extensas y-· extensas compuestas, es

mejor limitar el Cenograma a sólo dos generaciones o bien solamente a los
miembros de la familia con problemas de salud significativos. Los datos
f amillares omitidos podrían agregarse más adelante si es necesario.
l

!
.1
¡
Los médicos f arrriliares deberán considerar la complementación de Geno- i
í
ij
gramas extensos cuando confrontaron . con pacientes o familias algunos ¡
¡
problemas clínicos significativos (Tabla 1). 'Los Genogramas extensos se
enfocan en los patrones de relación de tres generaciones y habituahnente
requieren de 20 a 30 minutos en completarse.3,7,9

Tabla 1

Aspectos Biopsicosocfales
1 -~-~~nsi~dad, depresión o ataques de pánico
1 .
¡- Abuso de sustancias
¡ .;
i

Quejas somáticas múltiples o vagas

1
- Falta de cooperación
r A~pectos Psicosociales
r~;-;:---:--:----:----:-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~__J
¡! - Historia de abuso físico, sexual o emocional
!- Problemas de comportamiento en. la infancia
i
¡ - Transición difícil en el ciclo vital
~----------
¡ Aspectos de la Relación Medico-Paciente •
1
• Paciente enojado o demandante
I p
: - .l aciente con antipatía hacia e] médico

60

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~ .

. :GENOGRAMAS . . . ;. ~ ,, ;
.'. :º,

Fentaja$
:, ..

. La información registrada en· los 'Genográmás' ayhda:¡ai_"mécli~() f~miHar·:a·

generar hipótesis acerca de los riesgos de los pacientésJJclFa:·J~ermedades
o tensiones relacionadas con lafamilia, .tales 'como diabetes, hipertensión,
car
di opa tía coronaria, abuso de sustancias Y. depresión. .
. .. ~ : ,;" .. .

Una historia familiar de estos problemas puede permitir al médico familiar

generar una hipótesis acerca de la queja actual del paciente, así el médico,
podrá plantear ·propuestas que contribuyan a establecer un diagnóstico y
un _plan de manejo.é

Por ejemplo, para un paciente con molestias gástricas, ef Genograma que

indicara una fuerte historia f arniliar de alcoholismo, podría conducir a un
fuerte sospecha sobre el posible rol del alcohol. Los Genogramas pueden
ser efectivos para evaluar los problemas de los pacientes con quejas vagas.

Al elaborar un Genograma con Nuala (Figura 2), yo fui capaz de Incrernen-

tar nuestra afinidad. Frecuentemente los pacientes demandantes, difíciles y
enojadizos, así como los pacientes cuyos médicos les son antipáticos, res- .
panden bien, si los involucrarnos en la elaboración del Genograma.

f El proceso. de diseñar un Genograma permite _a los pacientes y a los médi- .

· · cos escapar de lo que sienten como una relación improductiva. Los pacien-
tes interpretan el proceso de elaboración del Genograma como un acto de .
. est ar siendo escuchados y ser importantes como personas. .

.El proceso permite al médico, conocer más en relación a las experiencias de

la vida de los pacientes y, como resultado, ser más comprensivos con sus
necesidades y comportamientos. (Figura 3).
\
•
La empatía puede a su vez ser aprovechada para facilitar una rela\ión mé-
dico-paciente más efectiva y satisfactoria para ambos. La estimulación de
\ '

una relación armónica a menudo se refleja en un paciente más abierto v

C(X)perador,·aceptando las indicaciones médicas y no médicas.' ~

61

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NUEVOS
. . . . . .. r .. ~ - ...
:F.U:N'PAMENT.QS. DE. J\.1EDICINA FAMILIAR.
... .
IRIGOYEN ·

Al completarse, un Genograma . .tambiéncomunica un mensaje al pacíente ._

de :·qú(ün·_ II1éd_1c9}añimar está -, .irtteresado Eµ1- ..dirigirse
a problemas familia- .
res . y psicosociales como parte · .de la atención 4E:! salud actual. Muchos
· pacientes .' ;I médicos : consideran .: al Cenograma como' una vía no ·
amenazante para averiguar acerca deaspectos potencialmente delicados,
tales CQ!l\Q abuso.sexual.y alcoholísmoz-lé,

El impacto visual de los Genogramas puede también ser de utilidad para

los pacientes y los médicos; suelen ayudar a determinar si los problemas .
.rné dicos presentes están relacionados con aspectos familiares o
psicosociales.

Los médicos familiares pueden observar rápidamente a la problemática mé-

dica y comprender cómo la información familiar podría influir en las quejas
actual_es de los pacientes. Por otra parte, los pacientes están contrariados por
repetirse pautas en sus familias, tales como alcoholismo y problemas cardía-
cos. Esta información puede influenciar la conciencia del paciente y fomentar
una sensación de urgencia para atenderse y tomar decisiones encaminadas a
cumplir con los regímenes médicos sugeridos (Tabla 2 B).9

Tabla 2 ¡

1 ~:
l ~\
Preservación un de Lectura facilitada; formato gráfico . J
(
Registro Médico =··.
I
Identifican pautas generacionales, biomédicas y psicosodales i ll

/ Sistemático
¡~
!

. Evalúan relaciones entre el entorno familiar y la enfermedad

i Establecimiento !

·~
de . Vía no amenazante para obtener información 1t;'.

I! una R eI acion
.~
emocionalmente cargada í
l Armónica ;
;
j
Demuestran interés en el paciente y otros familiares ! ~'
;

Reestructuran 1os problemas presentes en los pacientes ~ ~j

i W"./
! \ianejo Médico y Ponen de relieve apoyos y obstáculos para la cooperació;
i !'v1 edicina
i Preventiva Identifican eventos de la vida que podrían afectar el "
diagnóstico y tratamiento
Identifican pautas de enfermedad; facilitan la educación de]
¡ paciente
~--~~~~-L~~~~~~~~~~~~~~~~~

62

ERRNVPHGLFRVRUJ
 GENOGRAMAS
. ···•. . '} .. -~ • • • • : .. • • • T" • • •• • • :f. ::~. .. .,. -~¡ .
. . ~.. -:. .. ~- . •. ~·¡ • •. : > .. . --

· ~ ·. Obstáculos .potenciales g.11- eluso 4.~]~lS., . Ge.no.gramas: . .

Lá . pr~OCup3c:íóll ·,pr~c:iJJáleXpréSa~at~r 'los ín~cñC()S fai±rilI~es se t11ete . .
al. tiempo: que se requiere paracorrípletar un.Cenográma.' Algunos· médicos
f amillares , considerah imprácticós , a los. Cenogramas en la consulta diaria
cqn 'demanda - elevada,'. puesto 'que' incrementan tiempo destinado. aIa el
sección de la historia familiar 13. ··· ·
. -:.-···. .· -··,:,·,:-· . ·:···:·.i·· ·'.

Los médicos familiares que han integrado exitosamente los· Geno gramas
dentro de su ·práctica reconocen que la elaboración de losmismos .aumenta -
la duración de las consultas. S:in embargo, también creen que el tiempo ex-
tra requerido es aprovechado para establecer una relación armónica con el
paciente o· para_ recabar información familiar útil, qu~. pueda emplearse
para señalar inquietudes del paciente duranteuna consulta en particular o
en visitas fu turas.

También es importante mencionar que un Genograma rara vez se completa _ ·

en una sola consulta sino que se elabora con el paso del tiempo. Por ejem-
plo, muchos médicos construyen un Genograma "esquelético" cuandoco-
nocen al paciente por primera vez y luego lo ampliarán cuando sea lo indi-
cado. Un Genograma puede ser mantenido dentro de un· lugar especial en
el expediente (por ejemplo, unido a la parte posterior) para que se localice
con facilidad, y así se estructure repetidamente.

U na crítica .importante del Genograma .. es que, hasta la fecha, la investiga-

ción no ha probado l_a _utilidad de este instrumento de evaluación fami-
liar10,12-17. Sin .ernbargo, los estudios realizados han mostrado que €1 Geno-
grama captura mayor información biomédica y psicosocial que la historia
tradicional 14,15_

Los resultados de estos estudios de investigación no deberían desalentar a

los médicos familiares para el uso de los Genogramas, sólo del 10 al 20 %
de las intervenciones empleadas en medicina son sustentadas po:r¡. pruebas
estadísticas controladas.

·~
63

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NUEVOS :FUNDAMENTOS DE··MEBieINA FAMThlAR'·C>· · lRIGOYEN

.. .-.-· -
·. :. > .... ':\ • e • _;: +.: . :. ;,_ :.>· .;¡.- :-\ i ;:"_;. :. : . '· .~'. . ·. . : .1·· .... ·.~.'"\f.( .. :.' ; ': _ . ; ··: .

. La inv~stigaci()n_ futura sobreIos .Qenogr~~-fp..~1;,er~; enfocarse para._.exa: .

minar si es valioso 'téne;r un.Cenograma COll:tµl~:·.n,f"9{tJlZl~i<?~ de línea b~~~-: ,
ca para. todos los expedientes .de. los pacientes y. cuáles -pacientes específi-.
cos, o qué problemas particulares de ·ellos;. pqdxí~- benefic~arse . con los
Genogramas. 19

Conclusión
Un Genograma es un instrumento.clínico práctico que favorece el abordaje
a los sistemas familiares para la
atención del' paciente. Los Cenogramas
permiten a los médicos f amillares· diagnosticar 'manejar problemas clíni- y
cos psicosociales complicados que frecuentemente pueden ser identifi- . no
cados usando el modelo biomédico tradicional. Los Genograrnas también
ayudan a los médicos para establecer una relación armónica con los pacien-
tes, tener empatía y comprender sus circunstancias personales, especial-
mente cuando se enfrentan a pacientes difíciles.

-Caso l. El siguiente caso de estudio y el Genograma anexo fueron: tomados de la

consulta del Dr. William Watson.

Conocí a Nuala en una tarde de extenuante trabajo clínico, después de ·

haber sido referida urgentemente por su hermana quien trabajaba en un
área de enfermería de emergencias del hospital local. Su hermana dijo sólo
gue ella había tenido una gran cantidad de· problemas gástricos bajo mucha
tensión. ·

Cuando conocí a esta mujer de 38 años. ·de

edad, se apreciaba deprimida' y
cansada con los ojos ligeramente inyectados de sangre.

Cuando pregunté porqué había venido a verme, ella contestó algo molesta, i
"J\.1e han visto tres doctores hasta la fecha y ninguno de ellos ha podido ! .
ayudarme con este problema gástrico''. Sospeché en ese momento que po-
dría ser una paciente difícil. · "

\Juala se guejaba de síntomas de dispepsia incluyendo pirosis, distensión

abdominal y dolor epigástrico en las últimas seis semanas. Negaba dolor
nocturno o melena, habiendo tomado antiácidos sin mejoría.

64

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~tNU\..:.l'lANIA.~

Cuando .le.preguntlcuáies creía qtié':f~eran las causasde sus síntomas, ella

dijo quepodría ser tiria úlceraLaínterrogúéácércáds, laírigestíónde ~~q~
hol y contestó que la había aumentado a razón de dos a tres "copas" al ¡día.
También mencionó que fumaba 20 cigarrillos diarios. . . ·~ · . .
. 0.1>.

· Para ese momento ella se puso muy impaciente, diciendo que tenía ,que
regresar a ..su ·trabajo. Como su examen físico· fue normal, le prescribí. blo-
queadores de receptores H2y la cité en dos s~manas. ·

Cuando ellaregresó le pregunté si había tenido alguna condición estresante

en su vida. Reconoció que había tenido dificultades recientemente. Tam-
bién mencionó que se sentía mucho mejor de su estómago y parecía.menos
molesta. Le pregunté, "¿Cree usted que podría haber una _conexión entre
sus problemas gástricos y alguno de los factores estresantes en su vida?".
Ella relató entonces cómo había roto con su novio seis semanas antes y sub-
secuentemente había incrementado la ingestión de alcohol. Se notó cons-
ternada en relación a esto y pareció estar al borde del llanto. Platicó acerca
de lo estresante que había sido su trabajo últimamente.

Con la información de ingesta de alcohol excesiva, dispepsia y tabaquismo,

en una paciente-tensa ydemandante, decidí construir un Genograma para
obtener un mejor entendimiento de los aspectos de salud familiar y las re-
laciones interpersonales (Figura 2).

Nuala habló acerca de su padre alcohólico al cual, odiaba por reñir constan-
temente con su madre y con ella misma. Negó cualquier tipo de abuso físi-
co o sexual. Describió a su madre como sumisa y pasiva. Ambos padres
.habíarr fallecido varios años atrás. "Bueno 'Nuala", le dije, "Algunas veces
estas experiencias pueden afectarnos en formas que no comprendemos.
Parece que las personas que han vivido en familias corno la tuya a menudo
tienen dolores que los médicos no pueden dilucidar completamente. Quizá
tu dolor está algo conectado a tu pasado." 11.
•
"Podría ser," dijo ella. Completé entonces la exploración y revisé los resul-
tados de sus exámenes de sangre, los cuales mostraban una ligera 'elevación
de las enz~as hepáticas. Le sugerí que tendría que abstenerse de ingerir
alcohol en exceso si quería sentirse mejor. Mencioné algunas opciones para
e} tratamiento y la cité en tres semanas para una consulta de seguinúento.

65

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-NUEVOS FUNDAMENTOS' DE.'MEOlaNAF.AMIUAR·
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IR.1GOYEN
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•
En la tercera visita, ella lucía más dócil y saludable. Dijo que había pensado
..
mucho acerca de lo que discutimos en la última consulta, especialmente en
relación a su .familia. Aceptó algunas pautas de abuso de alcohol, especial-
mente en sus abuelos, padre y hermano. Pensó que se interesaría seriamen-
~?.'
1J:.:

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 GENUGRAMAS
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. te en buscar programas de -tr~tamiento del alcoholismo y también en obte-

ner asesoría para sus problemas-tensionales. . . .' ...
. ..
Caso 2. Este cq.so de estudio y el Gen~w11:ma fueron recopilados de la Unidad de
Medicina Familiar del Hospital San Miguel. . .

Peter era -µp. hombre casado de 28 años de edad descendiente de-portugue-

ses que había sido mi· paciente por cerca de . dos años. · Mi contacto previo
con él había siclo mínimo, consistiendo en un examen físico anual Y'un par
de consultas relacionadas con infecciones menores. · ·

Cuando Peter vino a verme a la clínica, estaba evidentemente agitado· y

angustiado. Mencionó que había estado. teniendo dolor torácico ·asociado
con disnea durante los 10 días pasados y-que había tenido que abandonar
su trabajo y regresar temprano a su casa· en un par de ocasiones. Conforme
Peter hablaba acerca de esto, se puso extremadamente ansioso y _.tembloro-
so.
·~
Cuando le pregunté ¿qué pensaba que estaba. ocurriendo? él dijo inicial-
mente: ' No lo sé, eso es porlo que vine a verlo", Sin embargo, como persis-
1

. tí en tratar de comprender sus inquietudes y temores, me indicó que estaba

preocupado porque podría tener algún problema en su corazón.

Al efectuar Ia exploración física le interrogué acerca de varios factores de

riesgo asociados con cardiopatia coronaria, descubriendo un solo factor en
su caso; su padre había sido.diagnosticado con angina cuatro años antes.

La exploración reveló hipersensibilidad mínima a lo largo de la .región pa-

raesternal izquierda sin otros hallazgos positivos. Solicité una placa radio-
gráfica de tórax y letomé un electrocardiograma en el consultorio (los cua-
les fueron normales).

Puesto que yo dudaba si los síntomas de Peter estuvieran relacionados con

el estrés, indagué acerca de cambios recientes o presiones en sv vida. El
refirió cambios significativos en su situación laboral: algunos de sus colegas
~· de mayor jerarquía habían dejado la compañia hacía un mes para establecer
sus propios negocios. El se había mantenido ambivalente ante esto, pero
finalmente decidió pennanecer en su compañía. Consecuentemente tuv o

67

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 NUEYQS.
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~FUNDAMENT@S·
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l)RMEI>ICINAf:AMILIAR . IRIGOYEN.
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. l1.ria p~í~Ícióll de mayor rango éil'su compañía y-sintió que sus expectativas
serían más altas. .· · ·-
•• •i :'

Establ-~cí ~;_ diagnóstico l~bo~al de· osteocondritis, prescribiendo aspirina

con .capa entérica y le sugerí a Peter regresar a la clínica en una semana.
Tres: .días después de-la consulta inicial Peter me telefoneó muy a~tado~
dici~ndo que sus' síntomas .nohabían mejorado_ del todo ·y que· de hecho'.
había salido temprano de su trabajo ese día debido al dolor precordial. Tra-
té de tranquilizarlo diciéndole que sus exámenes de rayos-x habían sido
normales y que no había indicios de ningún problema de salud física serio,

Cuando Peter acudióa una cita de seguimiento, estaba otra··;,ez muy ansio-
so y negó cambios significativos en sus problemas. · ·

Le expliqué que a menudo muchos factores contribuyen a síntomas tales

como los suyos,.y que para comprenderlos más claramente, necesitaba ob-
tener más información.

Procedí a construir suCenograma familiar (Figura 3). Al preguntarle a Pe-

tei acerca de su propia familia, sus respuestas fueron totalmente precisas;
sin embargo, en contraste, fue cauteloso y aprensivo· cuando habló acerca
de la f arnilia de su esposa.

Cuando le comenté acerca de esta observación, él mencionó en un tono

triste que le era difícil hablar al respecto. Cuando le sugerí que a menudo
las cosas más difíciles· de discutir son justamente las más importantes de las
que hay que hablar, él se tornó lloroso y empezó a. expresar cuánto extra-
ñaba a la madre .desu esposa.··

Ella había muerto el año previo después de una lucha durante todo el año
contra el cáncer. Peter mencionó que estuvo muy cerca de ella y de hecho
dijo '' ella fue más que una madre para mi". Conforme discutiamos esto njás
ampliamente, se hizo notorio que la pena de Peter en relación a esta pérdi-
da no fue resuelta, ya que él 'había tratado de mantenerse fuerte para" su
esposa y su familia al tiempo de la muerte. Además, Peter y su esposa au-
mentaron su~ responsabilidades después del fallecimiento de su suegra,
ocurriendo situaciones difíciles de sortear, que por otra parte provocaron
ansiedad en la pareja.

68

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 G NOGRAMA ': ···-{,:· .. '.f ..

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Cuando le pregunté a Peter si había alguna similitud o paralelismo entre

esa situación y los cambios recientes en su lugar de trabajo él fue capaz de
identificar que en ambos casos había perdido gente a quien había cuidado v
de quien había dependido. , -
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69

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. NUEVOS FUNDAMENTOS DE ME:PION.A fAM.JLIAR ... IRIGOYEN

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. . . .. ~ . · . .. . . • .. ; . ·:.•,· ,·

Yo l:ambién le indiq~~-; Peter que probablemente experimentaba una reac- ·

ción de aniversario a_ la muerte de su suegra.Jacúal era una parte normal y
saludable de su proceso de duelo. · · · :· -~ ·

Le expliqué que la pena noresuelta yotrastensiones de la vídaycombina-

das con -Ia reacción de aniversario; eran probablemente los factores prima-
rios contribuyentes a sus síntomas actuales. Sugerí referirlo al servido de
trabajado social par~ asesoría; aceptó diciendo, "Hablar de estas cosas con
usted, me ha ayudado a comprender que todavía me per~ban."

REFERENCIAS
1. Campbell T. Family interventions in physical health. In Sawa R, editor. Family health
care. Newbury Park, Calif. Sage Publícations, 1992:213-26.
2. Barrier D, Chistie-Seely J. The presentin problems of families and family assessment.
In:Christie-Seely J, editor. Working with the family.in primary care: a systems approach
to health care and illness. New Yo~k:Praeger,1984: 201-13.
3. Mullins H, Christie-Seely J. Collecting and recording- family data-the genogram. In:
Christie-Seely J, editor Working with the family in primary care: a systern approach to
¡

; ¡~,
¡ lt;•· l
health care and illness. New York: Praeger, 1984: 179-91 ¡1 ~·

4. Barrier D, Bybel M, Christie-Seely Whittaker Y. PRACTlCE a family assessment tool J,.

for family medicine. In: Christie ..Seely J, editor. Working with the family in primary
¡
care: a systems approach to health care and illness. New York Praeger, 1984: 214-34 i
·¡ !p.~
5. Doherty W, Colangelo N. The family FIRO model: a modest proposal for organizing !¡.
. ?sor: \

farnily treatment. J. Marital Fam Ther 1984; 10: 19-29 · ¡

i i
~!..
6. Like R, Rogers J, McGoldrick M. Reading and interpreting genograms: a systematíc M:

apprcach. J Fam Pract 1988;26(4):407 - 12.

7. Crouch M, Davis T. -Using the genogram (famíly tree) clinical1y. In: Crouch M, editor.
The family in medica! practice: a family systems primer. New York: Springer - Verlag
1987:174-92 I

8. McGoldrick 1'4. Genograms in family assessment. New York: Norton Co, 1985:39-124.
9.
Crouch M,_ Christie-Seeley J. The (Roent) genogram of medicine; or using the Iarnilv
genograrn m patient care. Med Encounter 1991;8(1):8-10. ~

.o. Rohrgaugh M, Rogers J, McGoldrick M. How do experts read familv genograms? Fa~.
Systems Med 1992;10(1):79-89. J

~-
"J. 1. Radomsky NA. Creating new meaning through dialogue. A case story of chronic pain ~-,
arid sexual a buse. Can Fam Physician 1992;38:2864-7.

ERRNVPHGLFRVRUJ
GENÚGRAMAS

12. Rogers J. Durkin M. The semi-structured genogram int_erview. l. Protocol. 11. Evalua-.
tion. Fam Syslems Med 1984;2(2):176-87. · .

13. Rogers J, Róhrbaugh M. The SAGE-PAGE trial: do family genograms make a difference
? J Am Boarad Fam Pact 1991;4(5):319-26.
. .
-V.L Rogers .J,
Cohn P. Impact of screening family genogram of first encounters in primary
care. Fam Pact.1987;4(4):291-301.
15. · Rogers J,- Cohn P. The genogram's contribution to family-centred care. N J Med
. 1988;85(4): 300-6.
16. Rogers J, Holloway R. Completion rate and reliability of the self-adrninistered geno-
gram (SAGE). · Farn Pract 1990;7(2):149.51.
17. Rogers ), Rohrbaugh M, McGoldríck M. Can experts predict health risk from family
genograms? Farn Med 1992;24(3):209-15.
18. Becker L. Issues it:i the adoption of a Iarnily approach by practising family physícians .
In: Sawa R, editor. Family health care. Newbury Park, Calif: Sage Publications,
-1992:189-99.
19. Cam pbell T. Research reports: famíly interventions in family practice. Fam Systems
Med "1992;10(2):227-9.

71

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• 1. ~.-

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CAPÍTULOS
AUTOES·TIMA
Miguel Ángel Fernández
· Ortega
Departamento de lvfedicina Familiar,
Facultad de Medicina. ·
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Catalina Monroy Caballero

Clínica "Dr. Ignacio Cháuez" Insti-
tuto de Seguridad y Seroicios Socia-
les de los Trabajadores del Estado.

Maria Teresa Orozco Salinas

Instituto Nacional de Psiquiatría,
México.

Sergio Padilla Luévano

Instituto Iviexicuno del Seguro Social.

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 . .
Nusvos FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN

º"

. Para restaurar la primacía de la persona, se necesita una medicina

que ponga a la persona en toda su integridad en el centro del esce- ·
nario y que no separe la enfermedad del hombre, y al hombre de su
ambiente, una medicina que haga la tecnología firmemente útil a
los valores humanos, y que mantenga un equilibrio creativo entre
el médico generalista y el especialista. Esto es lo quepienso debe-
ría ser el objetivo de la medicina familiar. . .
· l. Me Whinne11

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:·-. ,· ·_} . r· ::¡:/.'\"t.~~~-:····.-.,··~-_·: .,. -~-: .... ,! _..:,_. . .

' ¿Porqué .h~blar de autoestimaenun Iibro de Medicina

1~ anliÍia.r? . . · · .. ,_, · , . · · · · · . . · · ·_ .· .
~ # , • o r, . • ~-. . ..· •• _. .

Se sabe- que la autoestima no

solo importante para el éxito o el fracaso eh es
la vida lli':: las personas, sino tambiénestá relacionada con los· procesos de·
salud o enfermedad .c:1-:e . manera estrecha .. La autoestima baja se .asocia la.
aparición de algunas enfermedades orgánícas .y· psicológicas queafectan
directa o indirectamente el funcionamiento del individuo, sufamilia y la
sociedad.

la
. . . .

El médico familiar experto en atención .integral d.el paciente debe conocer

los tipos y el .desarrollo de· la autoesµma,-identificarla=cuando se encuentra
·bajay orientar asuspacientesen la.búsqueda de alternativas pata mejorar-
la.

I. ¿,Qué es la autoestima?
Existen muchas definiciones de autoestima .la mayoría coinciden en men-
cionar que es "la confianza· y el respeto por sí rnismo", reflejando el juicio
.implícito de la habilidad que ten~mos para enfrentar los desafíos de la vida
_,v asumir el derecho a ser feliz.

~s sentirse valioso, con la capacidad necesaria para enfrentar con ahínco los
· retos· de la vida, sin menoscabo de los fracasos, ya que es claro que la acti-
tud con que los enfrentemos nos permitirá un mayor desarrollo personal.

y Maslow la autoestima es una parte

I hombre alcance la plenitud y la autorrealización. productividad y creativi-
~ Para Rogers fundamental para que el

l dad de sí mismo.

La autoestima es la suma de la confianza y el respeto por sí mismo; y refleja

el juicio que cada persona hace respecto de sus habilidades para €nf rentar
los desafíos de su vida, para comprender y superar sus problemas, para
conocer sus.derechos de vivir y manifestarse el derechos de ser feliz, esto es
:~
de respetar y defender sus intereses y necesidades.'

·:~

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 ,: • . : \ . ..: • i ~ .•.:

NuEvos ·FuNoAMEN°tos··nE MEoiciÑÁ FAMi:LIAR. IRIGOYEN

Ei modb cbriio nos -§~tirito~ c~n r~sp~c~6 :a ~osoÍfós mislllq; ·af~c!:;'e~}~r> .~

ma virtual y decisiva todas nuestras experiencias, desde la manera éñque .
actuamos en el trabajo, en: el amor, o ~11 el sexo, hasta en nuestro proceder.
como padres.y las posibilidades que.tenemos de progresar.
. ··~·

La autoestima esuna experiencia íntima queradica en lo más 'profundo de

nuestro ser, es lo que yo pienso y siento sobre mí, y no lo que otros piensan
. y sienten sobre mí. "La autoestima es la reputación que adquirimos frente a
nosotros mismos">,

No obstante, el ser íntimo no implica que solo me afecta o beneficia a mí.

.corno persona, si no. que ·tall1bién repercute en· los demás ya que de
acuerdo con la teoría general de los sistemas, la familia es considerada un·
sistema abierto, siendo una de sus características la inevitable interacción : 1
\ i
de sus miembros a través del lenguaje verbal y analógico., de tal manera ,,,
¡ ,-.
;

i·~I
que los padres van a modelar cotidianamente, y muchas veces inconscien- ! ;

. temente la propia autoestima en sus hijos. ·.

¿Cómo está conformada la autoestima? ¡ lL.

Podemos distinguir tres dimensiones esenciales de la autoestima;

1. Cognitiva
2. Afectiva >mi .

3. De comporta1?iento

1. Cognitiva i~
1

1 ""i

Son las ideas, creencias y juicios de valor acerca de nosotros mismos. Estas
ideas forman una red o sistema coherente y estable que va a condicionar el
modo en que se recibe la información que nos llega del exterior de nuestro
ser. Es como formar un gran molde de creencias sobre nosotros, que acepta =.
o rechaza la inf orrnación, que se acopla o no a dicho molde de acuerdo con
esas c.reencias. En esta dimensión los padres y maestros juegan un pape]
n-rny importante ya que las creencias y juicios que con mayor facilidad
quedan grabados en nosotros se realizan durante los primeros años de vi-
da, a través de los cuales vamos a poder crear nuestra propia realidad.
76

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . AUTOESTIMA

. . . ,.; ... .,,- ...

· ... ·. \· ..

Tendemos de manera consciente o- inconsciente a buscar ia . coherencia con

a·'.
las ideas ajustando nuestras ;.coridu:étas··; é«~~.f tai}{J~~~-· f
~r~~~tjas. ~1·:.ac-
tuar como moldes que configuran nue~tta's:i~xperiér{d~s -~ontextos que a los
... .manejamos son irracionales, destructívas.joinadecuadas y nuestras vidas
estarán teñidas de esas características, ·, ,. ·. .' . .

En cambio, si usamos contextos adecuados .y saludables nuestra· vida se

llenará de salud. y éxito. u El concepto de. uno mismo tiende aconvertirse en
destino; mediante el principio de la projeciá que s~ cumple porsímisma, te-
nemos que pensar que concepto de uno mismo queremos fomentar" .3 Mau-
ro Rodríguez comenta en su libro Autoestima, clave del éxito personal: " El
autoconcepto puede limitar en forma poderosa; lo mismo sucede en forma
. contraria: si una persona cree y tiene· fe en
'sus' aptitudes: para música, la
poco a poco, desarrollará la habilidad paraella.s · .·

2. Afectiva
Las ideas y creencias conscientes o inconscientes generan emociones y sen_-
timientos ante experiertcias y sucesos determinados de nuestras vidas. Esta
dimensión conlleva a la valoración de lo que hay entre nosotros de positivo
y negativo como el agrado-desagrado, placer-dolor, relajación-ansiedad,
amor-odio, seguridad-inseguridad, miedo-valor, etcétera.

·La dimensión afectiva de la autoestima es sentirse a gusto o a disgusto

consigo mismo. Es el fruto de un juicio sobre uno mismo en el que nos ab-
solvemos y reforzamos o nos condenamos y desaprobamos como personas.

• i

La ansiedadconstituye la emoción más notoria, es una respuesta funcional

que se pone en marcha cuando causa inseguridad, oposición, rechazo o
simplemente·no ensambla en el molde interno de creencias, juicios y valo-
res.
•
3. De comportamiento
Es comportamiento o conducta todo aquello que decimos o hacemos y que
ruede ser observado. Lo aue uno hace está en función de sus creencias y
J. .l .. ·

1 'n.1c,, -1 ones.

77

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . ! .: .: ~

. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MED.lCINA -, FAMILIAR ·IRIGOYEN

. .":-.·' ,·,··.'"~·r··s···,:·· · ·:- .. , .. ·.···: •., ~... -.··•·· · ·~.... ··• ~ · ·
.·¡.. ·:·.::-~~,'._.. ...• -. __ ;.,. -~--;.... :'11.· :-·.;···· -...

He aquí una lista dé ,é·pJ!ipo~~~~tos que suelen .ídentífícarse fácilmente y

que son propios de. I~
:-:
autoestíma
. · aji:a_
....
;. . ., .. . . _ . .·.. .. ·· · ..

La .facies, el modo de hablar y moverse de ün individuo proyec- de

tan la armonía entre lo que dice y lo que hace, reflejando la felici-
dad de _e.star vivo, la s~&.?P~adY. tranq:úiligad,4e ser como es.
a La- capacidad, de ·reco~ocer. los logros· y fracasos de manera honesta
sin temor a ser criticado. ¡
1~
a El .individuó se siente cómodo al ofrecer ·y recibir.halagos, expre- f ' ¡
siones de afectó, aprecio y demostraciones. similares. !' !
i·1 ( l
º Falta de temor al fracaso y aceptar los retos conentusiasmoporque !
l ~~

. sabe que aunque no alcance el objetivo habrá. hecho el mejor es- 1

·.' i¡

fuerzo. . · l
¡
'.:,O~

El individuo está abierto a la ~rítica y no tiene problemas ·cuando·

¡
o •¡
son señalados sus errores.
o El individuo exhibe- una actitud de apertura y curiosidad frente a
nuevas ideas, experiencias y posibilidades de la vida.
o · No terne-exponerse al ridículo y es capaz de divertirse de sí mismo.
o Estas personas proyectanuna de flexibilidad al reaccionar
'actitud i..::.
ante situaciones y desafíos con creatividad.
o El individuo muestra un. comp?rt~~ento asertívo.s :J:.,.I
~-

a Conserva una actitud de armonía y dignidad, inclu-~o en condicio-

nes de estrés.

¿Cuántos tipos de autoestima se conocen?

La clasificación, sí es que se puede hablar de alguna, varía según los dif e-
rentes autores, en este trabajo hablaremos de cuatro tipos: •

o Autoestima alta ~-

i
:l Autoestima media "
i·_·•.• ~_,;,
Q_......
-

A u toes tima baja f

~~,::: '
:1 ¡

t'
E -;...~.
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78

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 AUT_OESTIMA
·.~ :.: . ·r. . J • • ••••
• ··_.·. -; •; • •• ,#

·. .. . ' .

La autoestima .alta es Ia confianza y respetopor ·;r mismo, reflejando ~l jui-

~
. ~·-
La au toestima Paja puede manifestarse p{)/~efis<>,eíÓJ:'l 'dE!. ante la fr:ic:3180
vida, insegµto>J~meroso,-devaluado .Y desecertadocomo.persona en fun-
ción de las ~iífi:~'ils-: de' las demás personas, . . ·.:..,:: .. a'·. .. . .· ~ ..

La seudoestima'corresponde a todos aquellos que fijári/sfo·se~~idad, felici-

dad y aptitud para la vida en fuentes ajenas a sí mismo, éstaspueden ser
un puesto irriportante, un auto, un nivel económico elevado, . un arma, etc.,
y que al carecer deesta fuente material toda seguridad se derrumba.

IL El desarrollo .de . Iaautoestimaen el seno familiar

"El destino deun matrimonioestá decidido mucho antes deque el mismo
tenga lugar._ La psique humanase forma tempranamente en la infancia": de
tal forma que ·el.concepto del yo y de la autoestima sedesarrollangradual-
men te durante toda la vida, inicia posiblemente desde la etapa intrauterina,
en la que el .feto está en constante interrelación con su madre, percibe el
amor y la aceptación o el rechazo, fa ansiedad a. través de las descargas
adreriérgicas yde otras hormonas activadas, así como por la reacción de
estrés cuando no esbienvenido ni aceptado. ·.· ·

Conforme se-desarrolla elniño, y al empezarahablar, se pone a prueba en

diferentes circunstancias v se da cuenta como reaccionan los ·demás hacia
.I

él, ]o que le ayuda a desarrollar un sentido del "yo", a los dos años posee
cierta conciencia de que está "aparte" de sus padres. •
·;

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La infancia pasa por etapas de diversa complejidad en la que , cada \L"ª : 'l:e;.;.:

aporta informacíón de sí mismo, impresiones, sentimientos e incluso razo-

narniento acerca del "vo".
.I
v

El bebé no tiene un concepto de sí mismo como unidad, su conciencia es

"vaga y dií usa" está basada en sensaciones, sí sus necesidades básicas son
satisfechas en un clima emocional cálido y estimulante experimentará una

80

ERRNVPHGLFRVRUJ
:'.·.:~~
AUTOESTIMA ·-, ':. ·.. ~:. ~- .. . ~;:' :

Í.
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sensación de bienestar y. se establecerá adecuadamente la "confianza pá~t- ·
!3 ca'-', que facilitaráeldesarrollo dela autoestima alta .. :· . . · .», ·:' .·!

-, :. \-· ·•

,._.:,._

Conforme se desarrolla el niño, y al empezar a hablar, se pone a prueba en

diferentes circunstancias y se da cuenta como reaccionan los demás hacia
rL lo que Je ayuda a desarrollar un sentido del "ve" a 1os dos añ9s posee
:~i(~·rta conciencia de que está aparte" de sus padres.
IJ

,.- : __ a c apar idad de un niño para reconocerse y describirse es el parámetro que

nos pcrnutc saber que el yo se está desarrollando satisfactoriamente.

81

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NUEVOS· FUNDAMENTOS · ·IruGOYEN .
···"'~·,,\.;. ~-}~~; _.:.-~:·~·
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;:'• ·~.. .· ~ . . . DE MEDIONA
.
FAMILIAR·
..

A '~Stá edad ~;La autoe'stiJna se refie;e al Viuor que los. niños reconocen en sí:
mismos y de sus conductas, Tiene que ver con los sentimientos acerca de .sí

. -··,

te con otras.]?~~~~#.}a~ (veqü\o$i'Gpmpáñ.ero"s~·.de= escuela, etc.} lá#: . respuestas·

de todos ello.:~t·ij~~,~:.;·~1.¡;,qe . V:áit<proporcíonan4o" más. información sobre . sí
mismo, un njñcften./el':crtte se' ha
ido desarrollando. adeév:acfa..iP..~nte su auto-
:~:~:~ti a
es tima puederechazar los comentarios negativos d.e·· ~µ~:: .cofup~í,leros, pero
descalificarlos comentarios hegt~sí#9~}?~t$t')r,s,Significa-

:; :

. .~

Durante 1 inf · d. ¡ · . •
., a ancia me ia, resu ta muy importante la influencia de los coe-
ta~eo~ en el desarrollo de la personalidad del niño, ya que de forma directa
e 1.nduecta contribuirán en el fortalecimiento o confusión del concepto de sí
~smo ~laborado hasta ese momento, poniendo a prueba el "trabajo" pre-
vio realizado por los padres o los adultos involucrados en la crianza del
rnenor.e

82

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 AUTOESTIMA .. .:. . ·...• :: ..:..... -:·· ' ."

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: .•: ! ~:- •• .::it.~-.. ·•• :. . .• ..

Los padres o las p.ersonas que hacen este rol ~teJ9~-~?~~iflP.\ty~Jmpc;>r~·

. tarrternertte en el desarrollo de la autoestima, dependiendo del tipo, de .rela-
ciones qu~e s~ den entre: padres e. hijos, según Mussen, 'ocurren \1sp~·ctos , · ·.
esenciale~ del. desarrollo · de la personalidad en: el niño, 'existen cuatro gra1;1-
des grupos de combinaciones, así es posible encontraré '. . .

Caracter~stica~del niño se~ Ia.relación.eon suspadres

l~ .

Extremos de ~-·la.. :: .. ~--:,"tolerancia

·\.:,:_:.. -·.:~· ;:. --·: ...
" · ..

Aspectos 2:~:J!iE::~, '.ír:::!~f4o, puede ser

,,~~
positivos
o nar el medio ambiente.
u
~ ·· ... .,

Desobediente, .irrespetuoso, . : Mi~oso,· tímido, dependiente, con-

agresivo; mandón, pérdida . fonnista, inseguro, dificultad para
Aspectos .reladonarse. ·
de control por los padres.'
negativos
t Puede sufrir severos conflictos emo-
cionales.

Aspectos
positivos

Genera conflictos con la auto- . _·Tímido,

poco motivado, inseguro,
ridad, tímido, retraído, des- .gran propensión al autocastigo.
confiado, deprimido, muy · Tendencia a enfermedades psicoso-
Aspectos
agresivo, gran resentimiento . . mátícas, angustia, depresión, tras-
negativos
hacia los padres. Tendencia a· . tornos afectivos. Puede relacionarse
· la 'delíncuencía juvenil y dro- · :~qn lesion~ autoínflingidas a' suici-
gadicción. dio, o conductas antisociables .

o Padres aÍectuosos y tolerantes •

,..:

o Padres afectuosos y restrictivos

..

o Padres hostiles y tolerantes

':] Padres hostiles y restrictivos

83

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1~·uEvós·FuNoAMENTos DE MEDICINA FAMILIAR.,.

. -.,., ~'; ;:,:, .. ;,~.··-: ·.• .••.. -"·"·-·.- •.... ..-,~,., :_.. ~ ..-·::e':,.,-:·;._ "" •. : :-~.,. ·.--.,..~~·-,-~.;,.:.:--· .:: .. ·,;-•-·:-~··,.~·-·· .. .. .•
IRIGOYEN · .

Padre.~ ate~tu,o~~s.1(!f/~lti#f~ .. \
Los 1 :W1os:.4e,:·e$t~)iP<?.·
-dsEt.paclres,·.~on bastante activos, mteligentes; seguros
de -~(I)álf!S_.4.a. te~~r exponer SUS ídeas; son independientes, sociables, pre-
tenden- dominar su medioeintentanaprender lasformas adultas de hacer
las cosas, son creativos y carecen de hostilidad. En. la escuela. suelen ser
líderes, jefes de .g¡ppoy muy',po~~ares~ .sus ídeas reconocidas y avala- . son
das po~ sus compañeros;

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Tomado de:.Big Baby, 1930's. Photograph by Granee} Fitz. i
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~-ese a todos estos atributos/ también suelen presentar dificultades corno: f
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llegar a ser incontrolables incluso con sus propios padres, son desobedion-
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 AUTOESTIMA.
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tes, .irrespetuoscs, agresivos y "mandones", incluso pueden llegar a tener

un roljerárquico superior.al delos padres. : · -· '· .:.,
.. ~ :

'ji: Padres afectuosos y restrictivos

. Los niños formados en este tipo de:hQg~res suel~p, ser al contrario/ menos .
. creativos, .menos amigables, son .·s:.pnfq_r~tas,. amables, limpios, -también
carecen de. agresividad y de competitividad. Superseverancia ~s r-quy alta o
muy baja. En el medio escolar son los clásicos "regañados", son temerosos
de emprender ~cciones que pudieran ponerlos en riesgo conlaautoridad y
por lo tanto no ·participan en actividades sociales o lo hacen de manera su-
perficial. · '; · ·

'Padree hostiles y restrictivos

Los niños que pertenecen a este tipo. de familias realmente viven una pesa-
dilla, ya que soru.castigados c<?n frecuencia tantofísica, verbal .Y psicológi-
camente, no gozan de libertad, son tímidos, +ienen serias dificultades para
relacionarse con otras personas y les atemoriza el pens~r en ser adultos.
Todo el rencor que guardan hacia sus padres o hacia uno de elfos lo interio-
rizan ya que no lo pueden externar, ese odio lo pueden volcar contra sí, y
·presentar conductas suicidas, o lesiones auto inflingidas como propensión
a accidentes.

En otros casos el autocastigo y miedo constante en el que viven -los hijos

de padres hostiles y restrictivos- les genera angustia, que en. muchas oca-
siones llega a la neurosis y otros trastornos psicológicos y psicosomáticos ..

Padres hostiles y tolerantes

Mientras que los padres hostiles y restrictivos favorecen la internalización
de los conflictos en el niño, los padres hostiles y tolerantes también generan
hostilidad y resentimiento, pero en este caso el niño suele desplaz.ar la hos-
tilidad hacia otras personas. Estos padres suelen ser extremadamente tole-
rantes y propinar castigos muy severos a sus hijos, teniendo canto caracte-
r is tir a la inconsistencia en la disciplina
de los hijos, esto es la conducta que
a veces es válida en otros casos no lo es, de manera que crea confusión y
coraje en los pequeños, esta confus-ión crea :inseguridad y pérdida de los
Iirnitcs establecidos de manera que la visión de la autoridad se distorsiona

85

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .· .
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IRIGOYEN
•• ••••• », .!": •~
i. ~:- . : .•.• '~ ;: . • '..• ,.~ : ~ ~ . . . ·' ~ .

y ca~¡ª confu~ión para definir lo que sé vale y lb que no, Los hijos' de éstos
.padres suelen constituirse en delincuentes jtíveníles. . .· .
· 1',. ·• . ·~

Como podemos ver en esta b,r_eve d~sc!iB~9n 4~· Ias r.~la,ciones .entre p~dres
e hijos el papel del afecto es/tind.ajne~~, ~e ~~"form~ CJ.f~ el mayor n~e-
ro ·de desórdenestanto psicológicos comosociales sé gener~.cu~do existe
hostilidad dentro de las familias.

Es importante mencionar . que estas alteraciones son. apréci~ble~ · a simple

vista, pero que todas esas cicatrices qué nos dejan nuestros padres y que no
se pueden ver dan como resultado tma baja autoestima, lo que a su vez
genera·serias dificultades internas para poder enfrentar la vida con éxito,
seguridad y felicidad. 6 ·

III. La autoestima baja como factor deriesgo

El adulto que ha desarrollado una autoestima baja es aquel que no se siente
valioso, ni merecedor de amar y ser amado, tener éxito, estar. sano, no tiene
un claro conocimiento de sí y en consecuencia, su autoconcepto es pobre, ! ;

no se acepta y no .practica el autorespeto "no podemos ofrecer nuestras

propias carencias", en consecuencia todo esto se verá reflejado en sus rela-
ciones interpersonales con su pareja, familia y en su trabajo, en las dificul-
tades para alcanzar el éxito y en los obstáculos que se pone a sí mismo para
no ser feliz. También, le genera angustia y un estado de estrés crónico que
no le permite desenvolverse con tranquilidad y éxito, ya qu~ la sensación·
de incompetencia e inseguridad están presentes en todo momento.s

En el enfoque biopsícosocíal la autoestima baja es un factor de riesgo para

la presentación}' mala evolución o perpetuación .de diversas enfermeda-
des, básicamente debido al estrés crónico que genera una respuesta neu-
roendócrina sostenida, que favorece patologías no solo psiéosomáticas si
no además otras que no lo son, como la Diabetes Mellitus y la hipertensión
arterial; las alteraciones en la respuesta inmune ocasionadas por estado d~
ansíedad o depresivas cróriicasé-? se han .asociado con la presentación de
patología neoplásica. Incluso se puede mencionar que gran parte de la
patología social está relacionada con la autoestima baja como pudieran
ser los casos de:

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86 .
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 .!\UTOESTIMA
. . ~-· ; . -: ~ .. l .: .
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. ':/ .. · ... ,";. ... _,...._ .
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o ·. violencia. intraf amiliar

. ...-:, ·.

o adicciones
..· o prostitución
o . delincuencia
. :D pobreza. ,6

IV.· Reestructuración de la- autoestima

Una de las características más importantes que posee el ser humano sano,
es su capacidad de cambiar cuando lo decide, cuando la forma en que ha
vivi~o o sus actos-ya no le proporcionan bienestar, alegría, ni salud.

La base de la. reestructuraciónde la autoestima es el autoconocimiento y

éste solo se puede dar a medida que el ser humano vaya tomando concien-
cia de sí mismo, dependiendo de sus características particulares, madurez,
y recursos personales, gracias al análisis estos factores será posible trans- de.
formar -En el ámbito clínico- a un paciente con autoestima baja en alta.

Pasos para la reestructuración de la autoestima 6.

Autoconocimiento-e autoconcepto-+ autoevaluación-s- autoaceptacíón-s
autorespcto-s- autoestima.
~
~-·

l. Autoconocimiento
Es conveniente qiµe la comunicación- interior se encuentre basada en la
= "buena voluntad", enfocada a conocer nuestras debilidades y fortalezas,
cualidades y defectos, recursos y carencias, encaminadas a entender los
"mensajes de' mí cuerpo", ¿qué es lo que siento ante determinadas situaciones?
¿ mi mnlestar físico qué me dice? en síntesis, identificar mis necesidades v có-
• .J

rno están o no siendo satisfechas, "cuando aprendemos a conocernos: en

verdad vivimos". 4 ..

87

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • • (> ~ - :. • :'-. •

N.UEVOS-FUNDAMENT~S D~ MEDIClNA'FAMILIAlf . ÍRIGÓYEN

2. Autoconcepto
Son las creencias y. pensamientos que se forman con base en Ioque "cree-
mos que somos" así actuamos, si soy muy exigente en mi ªll:toeva~?-ació~es
que puse "lente de aumento" en los aspectos negativos, Pº! eso es impor-
tante una evaluación objetiva y con buena voluntad optimiáando nuestros
.aspectos positivos, .sin culpas hacia los demás o contra uno mismo, por lo ·
que no tengo o no soy, con la confianza de que siempre existe la posibilidad ·
de ser mejores, del autoconcepto depende la actitud que asumo ante el
mundo, si me creo inteligente y capaz así actuaré. ·

"La profecía autocumplida", .si mis padres· y maestros me dicen que · soy
torpe, tonto, intolerable., terminaré por interiorizarlo y haré~todo lo posible
por demostrarlo. "dale al hombre una autoimagen pobre y acabará siendo un
sieroo JI. 3,4,6.7

3. Autoevaluación
Después de f armarnos un concepto de nosotros mismos vamos a hacer una
evaluación y dependiendo de que nos encontremos valiosos o devaluados
serán nuestros sentimientos de ser merecedores de estar sanos o enfermos,
de tener éxito o fracaso, de allí la importancia de que esta autoevaluación
sea objetiva, amable y positiva.

4.. Autoaceptación
Dependiendo del autoconcepto es la autoaceptacíón, por 10' que es impor-
tan te seguir con una actitud positiva y bondadosa hacia nosotros mismos. .

Aceptarnos no significa que todo lo que tenemos nos gusta-significa amar-

nos, a~eptarnos con todos nuestros recursos y carencias para poder cambiar
lo posible_ y aceptar vivir con Io que no es posible cambiar, no podernos
I estar en disputa con nuestro interior, ni con todos los demás, culpándonos

l
y culpándolos de lo que no tenernos y de lo que no somos, es mejor acép-
t_~:nos, o_ptimando nuestros a~pectos positivos y haciéndonos responsables
Llt= cambiar lo que sea suscephble de cambio.

88

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 AUTÓES.TíMA'
·.
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. : .~ - ·: :: ·~. . . ... -.. ·. '

5. . Autorespeto
'. ~.:
111@
Despu~s de aceptamos és,:po~íl,ie·
respetamos, respetar .nuestros. sentimien-
tos, ·p~nsamientos, 10· qu~ soy, lo q:u~ te:ftgo C>.nP, respetar mis necesidades,
los mensajes de mi cuerpo, sin
juzgar; sin criticar, sin sentirme culpable y
:a· desde 'luego el respetarmeva de la mano con el-respeto a los demás. Cuando
~e aprende a respetarse a si mismo se aprende a respetar a· 1os demás.
. .
•\.
6. Autoestima alta

.. ~
Es el resultado final cuando todo este proceso ha sido seguido con plena
conciencia, objetividad, buena voluntad.. aprendiendo. constantemente a
amarnos a. nosotros teniendo' eh todo momento presente q~e "nadie tiene
obligación de amarme, el único que. tiene esa obligación, ·soy yo".

El médico familiar debería "detectar" al paciente con autoestima baja,

orientándolo en la reestructuración de su autoestima para lo cual debe de
tener primero, una clara conciencia sobre,¿cómo está_la propia?.

EJ darse cuenta de que se tiene una autoestima baja -no es suficiente- a pe-
. sar de los intentos de reestructurada, en estos casos es necesario solicitar
ay'uda y acudir a las diversas alternativas para mejorarla como son: la psi-
coterapia en sus . enfoques humanista, cognoscitiva, Gestal, psicoanalista y
la programación tteurolingüistica.

REFERENCIAS

J. Desarrollo .Humano. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores

del Estado, México, 1993 p.42-49, 69-77.
2. Branden N. El respeto hacia uno mismo. México, Paidos, 1993: 29-113.
3. Branden N. Los seis pilares de la autoestima. México, Paídos, 1997:191-339
4. Rodríguez M. Autoestima: clave del éxito personal. Serie: capacitación integral. 2ª. Ed.
México: El Manual Moderno 1988 p. 3-74.
ir
~·. McCandless B. Conducta y desarrollo del niño. 3ª. ed. México: lnteramericana. 1984 p.
480-515.
f; \1 ussen P~ H. Aspectos esenciales del desarrolio ?e la personalidad en el niño. 2". ed.,
'vl ex ico: Trillas. 1990:235-237, 259-282.

89
-·---··-··· ------------ ·-···

ERRNVPHGLFRVRUJ
NÜEVOS··FuNDAMENTOS'ºDEMEDIONA FAMiLIA.lt"'
. .: iru6óYEN . ...
. .
: . ~:,

PrenchT, Alexander F. Psicología y asma_bronquial, Argentina: EdícionesHorme 19.9p::

7.
·17~185; , :. , "' .· . ,- : . · ·: . : . ·' . : º·: . . . .. · . . . . · \ . · -· . . ·. .·ll-T
. ,?;
s. Kornblit A. So~ática"Fan~iliar.
. . .
:i•. ed, ÍvfucÍrid: _ Gedísa,
'. . . . .
1996 p.19-75. :-. ·1
f'ri..:
(~,,-
9. . Martm I\ Manual d~ Terapia. de Pareja, Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1994 p. 72:- · • 1
1

75, 159-171. ·~·

BIBLIOGRAFÍA recomendada:
Branden N. El poderde la autoestima. 3a. Reimpresión, México, Paídos, 1998.
Schuller R. Amor a si mismo. V siglos. 1981
Stevens John. Eldarse cuenta. Chile. Cuatrovientos. 1976
. .

Clark, Aminah, Harris Cl., Reynold B. Cómo desarrollar la autoestima en adolescentes.

Madrid. Debate 2000. .· · ·

Kaufman G,. Raphael L. Cómo hablar de autoestima a los niños. 9ª reimpresión, México,
. Selector, 2000.
González LJ. Autoestima y Salud. México, -, Font. 1997.

Dicaprio N. Teoría de la personalidad.1ª. Ed. Barcelona, España. Interamericana, 1976.

#\.
Vallagra L.. Baja autoestima.
http:/ /www.geocities.com/HotSprings/Villa/3857 /bajaut~estima.html
Flanigan B. Perdónate·a ti mismo. P. México. Selector, 2000.

McKay M, Fanning P. El amor a sí mismo. 7ª. Reimpresión. México, Selector, 2000.

Kaufman G, Lev R. Cómo hablar de autoestima a los niños. 16ª. Reimpresión. México, Selec-.
tor, 2000. ·. · · ¡

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Agradecimientos:
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1
?.ra. ~l_audia Tere~~ Monobe Hernández, investigación documental. !
> "ji(ir.·.
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i.ic. Lilia A. Arévalo Ramírez, corrección de estilo. i
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. CAPÍTULO 6 ·
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~ RESILIENCIA: DEBEJÍÓEL MEDICO
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FAMILIAR
~ Eduardo González
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Quintanilla
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Departamento de Medicina Familiar,
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Facultad de Medicina.
~ Universidad Nacional Autónoma de
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NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA:_FAMIUAR IRIGOYEN. i~li
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Un médico que se dedica al cuidado de mil quinientas personas no

puede lograr la maestría técnica de un campo que puede obtener un . ti
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especialista que selecciona sus pacientes de und, población de cin- t:

cuenta mil. Con- esto no quiero decir que el médico que se ha com- ll.
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prometido con un grupo de personas y ha recibido- satisfacción de
ello, puede renunciar sin remordimiento a la maestría del especia-
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lista. Mi obseroacián, al conocer un gran número de médicos fami- .
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liares de todaspartes del mundo, es que tiene en común el que la ¡'

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fuente de su satisfacción es la experiencia de las relaciones huma- ..~
. nas que la medicina ~S. ha_.daqo. ¡. ...
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. Este capítulo se_,.prop~ne iniciar al médico lamili~ ~~ elconocimiento dela

. rcsiliencia corno un· paradigrría desdédonde obsefr~ y
realizar su práctica
al · entrar . en contacto- · con 1os ·: individuos' Y.' sus íatrii.ll~s,. . Supone, .• ~ . ~l. un
previo desconpcimientcftéóricó, que no "sigí$fka necesariamenteignorancia
'del concepto.' · · ··

Supone también, sin duda, un interés en el lector ·por:adqÚqir una· filosofía

· básicamente optimista, e~r en la$ capacidades y posibilidádés d~.J~.
-~en_te desde unayerspectiva que brindeun qptimismp.realista ya que v~_9-__
labúsqueda de l{)s recursos disponibles de las.. erso . . a av ar_...c._ons-
tr1.1~}lvamenteaún a pesar e serías clificulta0~s :en la _:t;ida ..

Se ofrece entonces, .una visión general, pero· suficiente sobre la, re~iliencia
-describierido sb.s bases, características, detección y estimulación. Se expo-
nen su utilidad y aplicación por el .médico _de familia al atender ~ personas .
. \ _en adversidades donde la. enfermedad y contexto familiar y social pueden
ser algunas de éstas.

La medicina y los profesionales de la salud se han preocupado preferente-

mente por comprender y atender los estados patológicos y se han centrado
en describir las enfermedades, las causas y los factores de riesgo para des-
encadenar alteraciones físicas, mentales y/o sociales. Surgió de esta manera
el enfoque de riesgo como modelo preventivo con la tendencia a aceptar
la
·que al presentarse la exposición a la causa consecuencia se daría inevita-
blemente, con diferentes grados de expresión. Dicho· enfoque está amplia-
merite difundido.en los programas de salud, establece la tarea encomiable y
deseable de evitar la exposición al riesgo, que en larealidad no ha sido y tal
· vez no sea alcanzable.

Así, los profesionales .de la salud y la educación nos encontrarnos con per-
sonas, familias y grupos sociales que vivejj con adversidad~ y estrés im-
portantes, lo cual nos hace esperar que si no lo§.superan, les causen daños y
patologías severas, sin embargo, observamos que no siempre es 'así y que
·"n'Z) en pocos casos, a pesar de constelaciones de factores negativas. los su-
peran, salen renovados, con creativídad y optimismo de sus encrucijadas y
si tuaciories ,de desventaja 1.

93

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 NUEVOS FUNDAMENTOS O.E MEDIONA FAMILIAR ·'IRIGOYEN
. . .. . . . • . • . . •·· . ,. ; ··,= .-
-s- .,·, •• : .--: • ·.- •• . • ' • •
·•··· · ... ~.·. . .. . .. . ..:: .

·si· hacemosuna .obs~rvac:ió~, a; la historia.,, G~n: esta convicción, entonces Ve-

. remos qué. lo mismo ha .99li'tido·~--,·lo Iargo <fe. éstay. nos lo: demu-estr~
infinidad de individuos' destacados, desde Sócrates hasta Rigoberta Men- .~
chú, pasandopor Piaget ;·Gaby Brimer o grupos étnicos y pueblos enter?s
que han superado sus inmensas adversidades sociales, políticas, econó~-
cas o naturales, Baste pensar en los judíos, los indígenas de 'todo el mundo,
o losmexicanos sus go~iernos, etc. . y . .

En la actualidad distintos gTllpos profesionales en diversos estudios y paí-

ses han tratado de sistematizar experiencias y· constituir _el_ royecto inter-
nacional de Resiliencia diseñado e :implantado por · -_~otberg . a través del
cual se ha r~copilado información .sobre las familias y os Íufios dé 21 paí-
ses.

Un hito lo marcó Werner, quien estudió~ un. grupo de ;'ersonas desde el

nacimiento hasta los 40 años, algunos de esos niños estaban condenados a
pres_entar problemas en el futuro considerando todos los factores de riesgo
que presentaban: pobreza extrema, madres · solteras · adolescentes,
-pertenecer a gr:upos étnicos postergados, además de tener el antecedente de
haber sido de bajo peso al nacer.

Sin embargo, llegaron a ser existosos en la vida, a construir familias

estables y a contribuir positivamente con la sociedad. Ésta observación
í ,eJ,,
motivó a la autora a acuñar el concepto de "'niño~ invulnerables". · l
¡~

,~:
! ~
!
j¡¡;,;_

Se ha observado q~e el concepto de invuh:1erabilidacLera un tarito extremo, .

se bus~ó _entonce~_un concepto menos rígido y más global. Se concluyó que ¡~A.
: '::

el adJe?v_o resiliente, tomado del inglés "resilient", expresaba las ¡~

<aracterístícas de estos niños y que el sustantivo resiliencia expresaba esa
condición 3. '

La palabra resiliencia proviene del latín "Resiliere, saltar hacia atrás"' ; se

~
refiere a la elasticidad, a la propiedad d~ volver a la f arma, el tamaño ,o el :~·
;~-
e~~~do preví.os después de una deformación. Suele utilizarse en ingeniería ... , .
civil para describir estas cualidades en algunos metales y en medicina co:r:nJ)tti'
;

p:>
i

94 li::_·:_~,~_--)
ERRNVPHGLFRVRUJ ;: ,-~~--
 RESILIENCIA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR
.... ,~- .
. _.;··. ·:

... \.

característica ·de: los cartílagos,. por· ejemplo, del _pabellón auricular, defór-
. mese en-este momento laorejayobserve estaparticulándatt·· .: ,:>:. · .-,··,··.-~- . ·:
·. . '" . \. ' : . '·.· ' . _,,;_ .
. . ~
... ·.,

De esta manera el término resiliencia fu~ .adoptado por las ciencias sociales
para .defmira aquellos sujetos qµe a, a pesar de nacer yvivir.en condiciones
de alto ri~_sgo\se desarrollan psicológicamentesanos r socialmenteexíto-
sos". · ·· "'·. · -- · . . · . . ·

Se define la palabra:.resiliencia· como "la capacidad del ser humano de hacer

'Írente"?ias adversTdades de la vida,-su rarlas e iocfiis1ve;se~a-
~- do por ellas según Grotberg 2,3 otra· definición muy difun 1 .a es la de Suá-
rez Ojeda ~: "La resiliencia significauna combinación de factoresque per-
~

miten a un niño, a un ser humano, afrontar y superar los problemas y ad-

versidades de la vida y construir sobre eUos"4 .

. Contempla pues, dos componentes, resistir a la adversidad y un impulso

sobre ella, que toda definición debe de incluir al referirse a la resiliencia
corno un concepto y herramienta de trabajo que_ brinda un optimismo re-
alista -para la búsqueda de recursos disponibles en las personflS- para
avanzar constructivamente, a pesar de las dificultades que hayan presenta-
do en el transcurso de su vida.

La resiliencia no procede exclusivamente del entorno ni es exclusivamente

innato. se sustenta en la interacción existente entre la ~rsonay el entorno,·
requiere pues, que. .se pÓngan en marcha los recursos propios del niño y
que se trabaje sobre su ambiente. Una persona por lo tanto, puede ser resi-
líen te en un .medio y en otro no. Se desprende también del proceso conti-
nuo entre persona y entorno, que la resiliencia no es una capacidad absolu-
ta ni estable: Si las circunstancias mejoran la protección es mayor, si empeo-
ran habrá mas factores que pongan en riesgo la fortaleza del niño y lo vuel-
van vulnerable 3.

Indicadores que'. consistentemente se han identificado como características

de las personas resilientes:

95

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NUEVQS,fUNDAM.ENIOS I>E MEDICINA FAMILIAR
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., IRIGOYEN

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:1úi~tt~:Y~·~, m.1~'.;'.9,~~Y;p.e:rr~P~~i..
1 .... ~ ·~ ••• ·:: : ! ·, . . • . .":: • . . :

rocluye · cualidades cómo' la de estar listo .

... para responder ante cualquier. estím~o,_pre.f~~ente~en~e con comporta- .
. míentos-afavordeIá sociédad. Otra· cualidad cada vez :rµ~~ valorada, es_ el.
i,
' '.!!:aii~il!!;:::~!;~:~~~:st;~;~;~:w
S:~Q;®k;l'.).:w;'1-p'i, eSl!o ~s; tener la habilidad d~ Iograr alivio al :refrse de las

. . ··. 't . ~ :

~éstilültri~~p~'::?Bf:º1~lftmflj}.·:,<;on?idera la habilidad para pensar en abstracto

¿Í~fl~xú~i&J y:,zti:~exii::lt~temet:t.te~ y la posibilidad de intentar soluciones ·n-q.evas
tanto. par~ problemas cognitivos como -sociále~w{ti{iti:}t}?~~ii\\i;i~iG~~~::1:~f;~iiil}?í.l:1'
. fiada frecuentemente de otra caract~f~f!ii;xii~~t~·i-:;!.~tii~i~fr-iM~IflB~ia1\{:~líM1t.~~T

::.,~~z:~~!::;!tt::~rfi~~:~~~!~':~!=~:1::~:~~;
e1 propósito . 'do, J~j.fg:i·¡ªP:TiJ;Ul d- .JiI:1.\-;}f.\.-ograr:ctrcunsi
., . d e u tili zar 1o vrvi l . t aneiasmas
. .,.
fffl~'~!~~les 1. ,,

Aut~~omía:~si~~!t,J~, . !;!.!.~::., ,~.~~~-~do de la propia identidad, la

.!1!~~!!!~'.~, '.?:~~!t:-~~,~~'~P~':?::~~=~'.::J:.I . !1~"':~!!!!~!::.':!~:!11F;~I!t~::f§\fÍQ!~~
Provee la capacidad para separarse y ponerse psicológicamente lejos del
problema (padres alcohólicos o con enfermedad mental por ejemplo), lo-
grando un distanciamiento adaptativo; es decir, alejarse del foco familiar de
comportamiento disfuncional esto es distinguir claramente entre sus expe- j~
!~:··
riencias y la enfermedad .de sus padres, logrando sacar al problema de su
,~
! :
i
posición de mando en el mundo interno del propio niño. Se crea un espacio .I"!!'
j SZi
protector, zona de seguridad, para el desarrollo de la autoestima y de la
habilidad para adquirir metas constructivast.
{~
i . '•

;i;;~:,;,.::o::~~~~::;~~.~~;~;;;:J:llf~~~riiYl!t~f~t:tf~t'F~~~"
r~ID~J,Qiir,;s~SlQi,..J,~S.,;;la, ce.rf:e.za.~ci-e, qtte"1:ot:io;-va;.'ª"'Salir·bi·entasp±raei011es 0 e d u e a-
C\ft~~Ji;~;:§~~1-Jt+irbli~l~:-: ,i9Jt:¿/}M'):¿;WJH~.8}}}§j::,Q.f·, Cuando un futuro atractivo nos pare-
ce posible y alcanzable, somos fácilmente persuadidospara subordinar una
gratificación.inmediata a una posterior más integral.

96

ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESILIENCIA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR -
:·· ~ !" .: -~ ' -, :, • :,,.· .. • ; ':. ••

• : ,:~ i. • ·'. : .-~. • ...

· •.• ..

Se observa consistentemente en estos niños y adultos la presencia dé' lazos

espirituales fuertes j. expresados -O . no eh. filiación relígíosaí. Los i:nencitjna~
dos son. indicadores básicos--de una gran cantidad- '-qué constantemente ·
surgen de diversos estudios. ·· · ·

La resilíencía esuna capacidad universal.itodo niñoo persona adulta, tiene .

el potertcial-de desarrollar. y. mostrar· .su resilíencia, · Nuestra -tarea está eh
descubrir en todos nuestros pacientes las señales .de' resihencía ;y los re-
cursos que poseen, por más débiles ·o sutiles que parezcan. Para que se
desarrolle la resiliencia se requiere además de los recursos del niño, que se
trabaje sobre su ambiente ya que en él se pueden promover o modificar los
factores que la estimulan o la· entorpecen. ·

Idealmente, debería - encontrarse en todos los· ambientes ·posibles, familia,

comunidad y escuela o institución, una o varias personas capaces de fo.:.
mentar la resiliencia en los individuos, pero frecuentemente esto no ocurre.
Sin embargo, no debe desalentarnos pu~s es.suficiente que exista este pro-
motor en cualesquiera de estos lugares.

Si en la familia se vivieran situaciones de maltrato y se contara en la escuela

.~ con un maestro informado en resiliencia nos fomentaría cualidades de res-
ponsabilidad, independencia y autonomía yavalaría nuestra esperanza de
superación para promover nuestra resilíencia y nuestra capacidad para
sobrevivir en los más diversos ambientes.

Pero ¿cómo promover la resifiencia y .evitar los factores

que la ento!pecen?
. ~
- Disminuyendo la exposición a los factores de rtesgo o mientras a más riesgos esté
expuesto el niño habrá mayor probabilidad de qµe su resiliencia se vea afectada. Si
emprendemos que disrrúnuyan los riesgos, los hagan menos poderosos o
alejamos a los niños de ellos, estaremos estimulando la resiliencia>.
•
- Estimulando los indicadores de resiliencia, necesitando para. ello que.nuestra
f orrria de relación y comunicación contemple relaciones de.cuidado con las
siguientes caracter ísticas: respeto, entendiendo este como la capacidad de
«scuchar al otro desde su historia, bagaje, circunstancias y' momento, no
desde nuestro lugar 6, sí lo logra descubrirá que en general usted habría

97

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ; .,<':,

. NUEVO~ ..J.:YtiRAM.ENTOS.DE,MEDIC:INA;·FAMHJAR · ·.·.··- ·lRIGOYEN···

.·. !•·""·'°
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·.~.. . "':" . : "f. ·:;:>. ~ - :: ··. :

·. 't~Ill~~())ª ~~ ~~cµ;i~ qu,~--~~,p~ciente'Y hubiera hecho lo mismo; inte-

ré~,}stiiJiqv.~ipl-o.§;:,cqID,o; . Ia ;@.P.-;~~n~ca:
curiosidad por. saber desde la _exp~~:
riencia del otro 6 ¿Cómo es . set tú cuando niño?" "¿cóino es la experiencia
11

de.estar en ·una banda de niños de la calle?"; compasión, desde el término

latín esun.senjimiento menorvperoaquí utilizamos-la acepción y significa-.
r

do qµf to~ Mglpsajoi;i~~Q?-11 a .la ·palabra compartir la pasión, .sentir eón el

otro sus· alegrías Q tristezas, angustias .o . entusiasmos COI.f\O propios; para
ellos es .un sentimiento mayor comparable alamorv: brindar expectativas de
crecimiento, .mediante mensajes en positivos pues con· mucha frecuencia
escuchamosmensajes cuya intención es loable pero que setraducen para-
dójicamente eh mensajes negativos: "Terminarás.vendiendo periódicos po~
no estudiar", "mira, tus amigos Jo hacen mejor que tú", "señora, va a per- ,
der.elpie por no-cuidarse". .SiIa intención es buena y positiva el mensaje
deberá traducirse así para lograr lo importante que.e.~ . ~1. efecto que desea-
mas: "tú puedes pasar ese examen", "hace,s u~ bueTl esfu.e?z~_Yt~é
a hacerlo mejor11, nusted puede ayudarnos mucho para cur2 ~sa.tlerida". ~
,------...:.-----. ---·--·· · .. __.... . ••....... ·-·-· .- ········--

.~
Entonces deberíarno estar alerta y darnos cuenta de nuestros mensajes :
i
,; '

t
hacia los demás y ha e:r un esfuerzo para traducirlos en mensajes positivos j
j

y de crecimiento que es al fin de cuentas lo que buscamos; oportunidades

de participación si ícativa y de contribución para con los demás esto es i ....
1 ~
l

permitir que en ·cua uiera de los ambientes, la familia, la comunidad y

escuela o institución, las personas pueden ayudar con acciones que reper-
: !

cutan en la consecuci 'n de metas o con el bienestar del grupo o alguna per-
sona-, pero deberá ad más, hacerse evidente.

No bastará con q~.e ea· perceptible, se señalará y se pondrá el dedo en· la

acción, por ejemplo s los chavos banda de la colonia ayudaron a arreo-lar la
calle para la fiesta de la iglesia, en el evento se hará notar la acción ybse le~ !
!~
l
.:.
.
'

¡~
felic~tará; si [uanito yudó, a solicitud de usted, a poner la mesa para la
co~da, en el morne to de ésta se hará alusión a lo bonita que-está la mesa· i
~ s:, '

granas a él; si su pa iente siguió las indicaciones y la glicen1.1ahoy se ·en- ¡

¡ ""'"'

cuentra normal: felicí ela( o), señale su participación en ese logro, no sólo el i! ~-·
de usted. por ser tan uen médico. · ~
f
s-c

En ocasiones. pensam s que si se hizo y todos lo vieron no es necesario po-

ner el dedo y anunci rlo, sin embargo,. para el efecto de la resiliencia debe-

98

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .. : . ~ ... · : }!. ., 1. • :· ~ : . •· • .

... :· ,.,., ,.·.·· ,·-

. . ·. JilQS.aseguramO$.: .de II
que-él--sabe-que-sabéri1.o~qU,~~él7Sctb.~".
. -
hacer bien las
. . ; . ..; ~, , '

c:os~s. . .· , ·. ~. :· -: t t.·-··:

Si logramos .en nuestros contactos y relaciones con la~' Pei:s,Pna~ que aten-
,i demos, y no sólo ahí, tambiénen Iopérsonal, estos componentes, estaremos.
f fomentando la res.ilienda\y-eliminarido_Ios-fador,~fque . 1~ entorpecen, ·:.

Deberemos estar dispuestos .entonces en todo momento .a .instrumentar los

siguientes pasos: .

Identificar/ a·ia~nosticar:
~-
º los factores de riesgo a los que la persona está expuesta,
o los factores de protección con los que cuenta la persona,
o los factores de resiliencia que .la persona muestra
o los indicadores de resilíencia que deseamos estimular s.

1 Pensar en la resiliencia y observar .desde ahí a nuestros pacientes no solo

nos brinda una mirada complementaria diferente, también la percepción de
~ algunas herramientas que ésta nos da casi por necesidad. Veamos, el mode-
lo de riesgo, aunque importante, en general nos lleva linealmente a dia-
gnósticos, etiquetas e intervenciones fijas7, 'nos entrenan a observar el defec-
to., la alteración, el daño., el riesgo, y así, nuestra mente, mirada y vocabula-
rio terrninan viendo y señalando sólo negro, y digo negro porque en. este·
caso me ayuda a pensar que todos soinos "dálmatas", si, esos, perros. que
tiene un fondo blanco y manchas negras, pero cuando aparece la image~
"dálmata", en q~'e pensarnos, nos fijamos con más fuerza, por supuesto, en
las manchas negras. Af1ora observémoslo mejor y nos daremos cuenta que
tiene mucho más blanco que negro. Todos. absolutamente todas teue;i;n.g.s

l .
más blanco 'que negro. pero nuevamente, somos expertos en observar sólo
las n1anchas.JBusguen cualquier diccionario médico vean el tamaño y casi
todo nuestro vocabulario es para señalar las manchas y al describir a una
.
persona,, señalaremos las "manchas" del individuo, de su vida y sn historia.
\' en nuestro vocabulario, para el fondo blanco, que es más grande, es pa-
radójicamente más pequeño y no lo usamos con tanta firn1eza.

99

ERRNVPHGLFRVRUJ
 < ',:~y·.'i;~-r\:_..·:(,;¡
... - ....

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NUEVOS· FUNDAMENTOS DE MEDieINAFA10~~,1-~ . UUGOYEN

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..... • ··. ::! :·

. ·>~:La t~silieft8a riós:p~rrilÍtet:~:ó~~~-h~i;iuJtl~~~--

ob~ervar con más insistencia . r

· el blanco y ampliar- nuestro vocabulario agregando .palabras como espe-

\
~i-anza, motívacíón.. cr~atiy;i~d; Jnic;iaJiv:a;. humor; moralidad, Iridépen- ~
-:

. v-a~rlcia, ·aiifort'oiíúa:;. ~oit)p_~ten~l~,,,~:~~sppn_~abil~aad; etc.7·· Resiliencia es am- -.

}Sliar este vo~ab~t~h9 de}v~rza~-i usadp'.y:usa~lo y usarlo. . ,· ·
: ~!'c. .~ .- ,.. \ • ~ .. • ..

. i¡
Otra. herramienta ·util en resílíencía es'el liso del orgullo del sobr~viyi~~te,
lo definimos como el sentimiento q:ue surge por sobreponerse a presiones y
. I_

situaciones difíciles y prevalecer. Generalmente e~ un sentimiento dulce y

amargo que se oculta bajo la superficie, pero algunas veces es muy visible,
: (
en adultos y niños que han luchado alo Iargo de sus vidas. Este orgullo se
desarrolla· en el transcurso de lucha, generalmente pasa inadvertido una
para las personas· que están alrededor; Como dijimos la .:rqtayar parte de las..
personas, están enfocados a percibir lo_que está maJ~·en vez de detectar sus
potencialidades; no es_ extraño y se encuentra aún en quienes continúan
bajo esas circunstancias· o en quienes los gratificantes estaban muy lejos de
ser ideales".

El uso de esta herramienta es una poderosa· medicina, al trabajar con per-

sonas en adversidad, debemos conocer otra igualmente poderosa: la"reex-
presión?", que proviene de la narrativa, que se define como la habilidad de
encontrar en toda historia lo blanco que siempre existe y sacarlo a la super-
ficie. . ·

Cuando escuchamos una historia las personas que la narran cuentan y, en

general, el equipo de salud lo refuerza, ·el dolor, la pena, la culpa, etc. ocu-
p~ndo el centro de la historia; cuando esto ocupa el centro, la imagen' y la
etiqueta de víctima es inevitable permitiendo una actitud y posición de
~errota y lásti_!Ilapresente y futura. Pero si se pone atención a la otra histo-
na alterna, a las excepciones, y las señala, 'entonces surgirá ~tra imagen que
ocupe el centro, entonces el dol?r irá a la periferia, claro está sin negt1rlo,
porque realmente existe, es real, pero es de gran importancia señalar que
no es lo único ni lo principal. . •

~-··-
},o
f
-s ,

100 .§.._

3¡f;
ERRNVPHGLFRVRUJ 77.~~~,
 • o

' . . . . .

~ Si.se tiene una: historia de .infancia donde .se.vivió. abandoríoyse 'tuvo qué
cumplir. el. rol demadre .o. 'padre cuando: sé necesitaba todavía dé ese cui- ·
dado, esuna historia terrible y triste, 'pero.también Iñuestiaunrthistorfa de.
creatividad, . preocupación, responsabilidad;' competencia e iniciativa. como
persona al lograr jugar el papel de madre o padre, el cuidado· de la casa y ·
de los hermanos, que sus padres les negaban.

Esto es lo que debe emerger, siempre debe ser de la historia real, no inven-
tado y sin sustento para que realmente "se ancle'; enlapersona. Al estar
sustentada en hechos de su vida personal puede· internalizarla de mejor
forma que ~as fi~ases genéricas Pé:l!ª reforzar la autoestima que se usan ge-
neralmente 7•

AJ tener la historia emergente entonces es posible el reconocimiento del

orgullo de sobreJiviente ofreciendo sus beneficios al entender a personas
sobrevivientes; alhacerlo se logra:

-· Honor en la lucha: Rendir honor a la lucha es lo contrario a lamentar el

destino· de la persona que está tratando de sobrevivir. Requiere el recorto-.
cimiento de l_a dignidad del niño y observación de su conducta y elecciones
dentro del contexto de la vida difícil que ha llevado. Ser respetuoso, no
negar la realidad, pero es no hacer menos el esfuerzo realizado, afirma su
dignidad y sirve como antídoto efectivo al dolor 7.

- Una razón para persistir: Denota un propósito de guía en la vida, o la

recompensa al final de una experiencia; ayuda a mantener el espíritu de·
lucha y sobrellevar el arduo trabajo de cambiar el curso de nuestra vida
recibiendo una ref erencía a su capacidad de· afrontar el reto. Es decir, si lo
pudiste hacer, entonces tienes lo que se necesita para hacerlo hoy, llena de
esperanzas y de éxito en la lucha actual".
•
- Formar un lazo: Hacemos referencia al tocar o ser tocados por otros en
una forma que sea nutritiva, que mantenga la oportunidad de abrir-la puer-
ta y aurneritar la intimidad. de conocer sobre uno mismo al relacionarse con
el otro.

101

ERRNVPHGLFRVRUJ
. .. ... . . )-/~;. '..:<-\''-\:~-::·}·'-~<·f:_-::;· :_;,_ .
. ·NuEVOSFUNDAMENTOSDEMEDICíNA'FAMJ~
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· .. -·: .,· ::.~.·--,~~.,
9.· ·.-· .. ·. __ ·· ·· ~- .~:·.; .. s- •. - '· 1 .:::·· •••• - ·; -~.--.-.,,. ;_ .. _; ,,...· ·:·: :,. • • • ;
. .. , .
•

.
,,.. ••••••. -:.·· • -~· :.-.. •• •• 7'
.

Formar un laz_o_es,·~l-primerrequisito.para·una--relación deayuda". Es rea-·

.Iizar. preguntas qu~; como.dice Míchael -White;:.ayuden: a desempacar s no ·
:que cierren la maleta, si nos .ínteresamos 'por .Ia experiencia: del 'otro "me
:gustaríápser tú cu~do-nifig'~:·:pem:üte.:expresartodo. el cont~do _de fortale-
:zas y debilidades. . . . , ·
·,· .
.:

;;~ La autoímagen ·del que perseverar-Es tanmala la forma en- que .algunos
jóvenes han
sido tratados como loes contemplarlos cornovíctimas, lo que
daña al reforzar una imagen de· inutilidad Convirtiéndose en la justificación .
para tratar·de encontrar patronesde inutilidad en el p:rese~te y sirve como
distractor del difícil trabajo de cambiar la perspectiva del _CUI's_o de la vida
en un sentido positivo. En contraste, al identificar las fuentes a las' que un
niño o adulto recurrió en el pasado para sobrevivir puede ayudarle a mol-
dear su autoimagen como alguien que persevera convirtiéndose- en la base
de una acción constructiva en el ·presente y en el futuro, es decir, "cuando
te sentiste con miedo y preocupada, te _pusiste en acción, tuviste iniciativa, ¡
¡,,.
ésto es parte de ti hoy en día?". ~: i

Se es resiliente cuando es posible una conjugación de elementos internos y

externos, es la suma de todo ello y no en particular lo que logran que uno
emerjan las capacidades de sobrevivencia. De la misma manera fomentarla,
lograr que surja, requiere de realizar, utilizar, no una, sino todas las herra-
mientas descritas, ponerse permanentemente los lentes de. la resiliencia . al
ver a nues~os pacientes y actuar en consecuencia. Wolin y Wolin 1 propo-
nen, a manera de ejemplo al hablar con personas, como descubrir el orgullo '::
del superviviente con los siguientes SI y No: . \

1. SI: Crea en las personas y en su futuro: "Puedo ver que tú lu~has ; .

;
p.ara vencer tu tendencia familiar al abuso de drogas. Tú me has rnen-
,:

nonado cosas que te hacen diferente al resto de tu familia. Vamos a tra-

bajar para hacer una diferencia más con esto"
NO: No acepte predicciones o tasas de sesgo como hechos: "Hav un
~atrón de fa~macodependencia en tu familia. Debes saber que estás.bajo
nes~o, que tienes más tendencia a repetir el pasado que a escapar de él.
¿Estas preparado para lidiar con esto?".

¡
~
i
i' .:
102
r·
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i:· '
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 RESIUENCIA: . DEBER
\ DEL MÉDICO
.
FAMILIAR
. .

- ,; . • .. :.,~... 1· ..
:.·::.·;:

~
2. SI:... ·'s~a,curio~~ .y .resp~tu~'.~o~· cómo hiciste para cense- "¿·A~í que
~ .: . ·guír comida .para tu·.herfil:anita·,,si tumadrenunca estabai'. Ó--.C~~!).tarCL~
i .· . . . b . 1 .. .
¡
,..r.k -. .de ¿córricYE$ pertenecera.tu·;pand11la;·es- ouenao ma a experiencia-111· ~-
-~ NO: · NO. jtrzgue:.'fLa vida encasa.debe-ser terrible, situ madrenun-
l
1

ca está y .toda la: responsabilidad .de los ·pequeños sobre tus hombros" o.
"El pertenecer a un~ .pandilla te llevará.enforma s_egura .a .la -. destruc-
... ,
ClOD
,, , .. .: .· . . . .-- -~:

· ·3. SI: Use ~ocabulario que· fortalezca: "Puedes leer el rostro de las
personas· y comprender la forma en que sienten Eso es una fuerzade-
ntro de ti . .Lo llamaré retrospectiva".
NO: No utilice términos negativos: "Siempre estás viendo los ros-
tros de las personas; y estás obsesionado consussentimientos másde lo
· que piensas en ti. Eso es· un problema que tienes porque tuviste que
crecer cuidándote de todos. Esto se llama hipervigilancia. Tenemos que
trabajar para deshacemos de eso y construir confianza y capacidad de
. ti; de responsabilizarte de tus propias necesidades".

4. SI: Ponga atención a los detalles y excepciones de la historia de

~9
dolor y daño psicológico. "Me dices que pones en duda las acciones de
~- tus amigos, y que algunas veces no has querido ir con ellos. Me interesa
escuchar sobre esó",
NO: No generalice o trate de adecuar sus observacionesen un es-
quema patológico. "Ese incidente es un ejemplo de ir con la corriente
aunque tengas tus propias dudas sobre lo que hacen". "¿Por qué no
puedes seguir tu propia conciencia en lugar de dejar que otros te diri-
. ?"
Jan ..

Los trabajadores de la salud, educadores y todo aquel que trabaje con per-
sonas y la comunidad requieren cada vez más de un marco teórico que co-
·'~·
mo un enorme paraguas de cabida a todo aquello que hacemos y que nece-
sita se le de sentido, coherencia y unión, para no ser solo pragmáticos, por
ello la resíliencia cobra cada vez mavor interés. r J

.
Si usted asume esta filosofía asumirá también la responsabilidad de pro-
rnov er su desarrollo en los niños y personas con quienes entre en contacto
todos, incluido corno primer objetivo, el niño que fue usted y e] adulto que

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . .
.· ~-.
.
: :'i ·-.;.: :. )' •••.•.

. NU'.Evos·Fl.JNOAMENTOS.DE'MEDICINA_FAMILIAR' ... IRIGOY.EN·

~.....~ . .

ahora es, ·~uscando su propio fondo blanco emergiendo· 51\ historia alterna;
identificando sus indicadores y promoviéndolosjya ciue'.se'necesit~ profe-
sionales que sean; ellos mísmoamésresílíentes y,-sus·a¡npientes de trabajo,
·promotores de: ello, para así llevar a" cabo el segundo objetivo, la atención
fundamentalmente de· quienes lo buscan en adversidad, sus pacientes. Este
capítulo es una contribución para realizar esecambio de paradigmaytener
ese paraguas, Y! no es un capítulo cerrado.

BIBLIOGRAFÍA
Munis, M. et al. Manual de identificación y promoción de la resíliencía en niños y adolescen-
tes. Organización Panamericana de
la Salud. Fundación W.K. Kellog. Autoridad sueca para
el desarrollo internacional (ASDI).
· Crotberg, E. and Bradi, G. Sudanese chíldren in thé 'famíly and culture. In U.P. Gielen, L.L.
Adler and N.A- Milgram (Eds.), Psychology ·in lntemational Perspective, 213-232. Amster-
darn: Swets and Zeitlinger. 1992.
Grotberg, E. Prornoting resilience in children: A new Approach. Uníversity of Alabam at
Brimingham : Civitan lnternational Research Center. 1993. -~

Suárez Ojeda, E.N Resilience o capacidad de sobreponerse a la adversidad. Med. y Sociedad.

3(16). 1983.

Silva, G. Resiliencía y violencia política en niños. Fundación Bemard Van Leer. Colección
salud comunitaria: Serie resiliencia. Universidad Nacional de Lanus. 1999.

Gordon, E. and Song, L.D. Varíations in. the experience of resilience. In: M. Wang and E.
Gordon (Eds.) Educational resilíence in inner-city America, 27-43, Hillsdate, NJ: Erlbaum
Associates. 1994. ·

Wolin, SJ. and WolinS. The resilientSeH. New York Villard Books.1993.

104

ERRNVPHGLFRVRUJ
 :·.·-·.

\"

· CAPÍTULO. 7
•• ••• • ?. •

ÜRTOTANASIA Y FAMILIA
José Manuel Vidal Gual
Departamento de Historia y Filosofía
de la Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad
.~
Nacional Autónoma de México
·~

>·Iota: Este capitulo, se fundamenta en un articulo especial, originalmente publica-

do en la Revista Archivos en Med iciria Familiar. An International Journal.
2004,Volumen 6.

ERRNVPHGLFRVRUJ
. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDI~A FAMILIAR .lRIGOYEN

.
. .. pocos días antes de venir a México, un anciano fae internado por
presentar un coma diabético. Tuvimos en las sesiones del hospital ar: ..
médico familiar del anciano y· la discusión se ·dirigió hacia las razones
del internamiento del paciente. Por lo que al hospital se refería, el pa-
ciente había sido internado p~rque se encontraba en ~!1-·coma diabético;
pero el médicofamiliar del paciente demostró que hadia sido internado.
porque días antes había muerto su perro. Resulta que se trataba de un
anciano que, mientras· vivía su esposa, salía de compras, ingería sus
alimentos, y era capaz de llevar su dieta y mantener controlada su dia-
betes. Aunque falleció la esposa; e.l sacar a -su perro a dar paseos, du-
rante los cuales luida sus compras ·y platicaba con . sus conocidos, le.
permitía mantener al día su dieta, sus .relaciones y sus intereses; .pero
cuando murió el perro todo se acabó. ·
La idea que este caso dejó a los alumnos fue que el tratamiento de ese
paciente debería incluir otros aspectos además del que consistiría en
sacarlo del· coma diabético. Necesitaba algo más que ser dado de alta
:011 u_na nota ·que dijera que necesitaba tantas unidades de tal tipo de
znsulzna. Se trataba de un enfoque conductual, pues lo que debía hacer-
se para mantener controlada su diabetes, implicaba un cambio en su
forma de vida. Esto es el tipo de situaciones en la que un buen médico
familiar puede aportar muchas cosas al hospital. ·
Dr. Michael Drunj. Escuela· de M.édicina Universidad de Birmingham.

106

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÜRTOTANASIA YFAMiLIA
. . .. ~ ~· ... ··.;· ·;.,.: . :: :

.... .
l .. Significada· de la muerte humana.
La muerte es. un fenómeno común a todos iós ~eres viVÍ~l:eS,~ parte d~
su ciclo ~:í'itaJ.,;: la
º"
última.$in . embargo
..
la muerte del 'humano es diferente
.
a
los de los demás. seres .vivos: .el '.!ge da cuenta'Ide fa; muerte; sabe que :1e
. espera a! final de su vida.aunque no sepa- cuando" ocurrirá 'ésta, _puede; reac-
cionarde distintasmaneras acordes <;ori:Jac~ltura a lá·quepérten:ece.'.

La muerte en el.- \ humano es . un hecho natural,

. . ..
pero más que eso, es un
. .

hecho srn:":i.aI y cultural. No es igual la muerte-de un anciano.esquimal (co-

•

mo ocurría en "Iglus en la noche"), que .la de un prisionero de. gu~rra: flo-

II

rida" entre los tenochcas, o de un empleado burócrata mexicano). La cultu-

~mpr~a, al igual que a la vida, la muerte de los humanos. .

La muerte puede verse como un enerrrigo, como un legado, como un con-

trincante de la medicina, como un huésped incómodo de nuestros hospita-
les etc:1 . La muerte humana tiene un sentido del que carecen otros seres vi-
vos. Nuestra cultura actual parece ignorar a la muerte, negarla, reírse de
ella, hacerla a un lado, pero no puede evitarla. Nuestra atención médica
también contribuye a tamizar el aspecto de la muerte2: nuestr~. organiza-
ción sistematizada, socializada y burocratizada, con permanente insuficien-
cia de personal, con unidades de cuidados Intensivos altamente tecnifica-
das J_)t.-:rc, a veces parcas en atención humanística, con restricción de visitas.,
actitud del personal que considera a la muerte como una derrota, desin-
f orrnación del afectado, etc. La información y formación de los médicos
respecto a Ia atención al moribundo deja aún mucho que desear en los asi-
los también coinciden varias de estas mismas características.·

Este ser humano puede manifestar varias posibles actitudes ante la muerte.
Pérez Valerar señala cinco de las más comunes: La banalización (observable
en la cantidad de muertes que presenta la televisión a diario), Ijuída (la
:negación de que esta ocurrirá), la aceptación, la desesperación (cuando no
se tienen asideros para mantener una esperanza futura), y oftenda (ia la
n iu er te ace ptada al considerar valores más elevados que la vida misma).

~;-

107

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .;·. . -

· NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FA.MILIAR . IRIGóYEÑ. ~

:· . . :\~
\.
:. '
.. .
.
. .•· .. t ·:r: ,,......

II ¿Tiene senfidoIamuerte? _
Se afirm~ que la ~uerle tiene un ·sentido, y que este sentido está íntima- ..
1····
mente relacionado con _el sentido que se le da a la vida. Aquí existen tam- J::t
bién .'m(il ti ples interpretaciones. filoséficas del sentido - de· 1a· rtuie~te y· de la·
1 !
-1-, .
lf~
vida. Algunas ~e las más importantes para la medicina actual son las: si-' jf ,;
¡l.o'r;
i

guientes: . . 1-
. ,.-~-
?}1.,--,
1) Axiológica. La vida tiene un sentido, el que la oriente de ~cuerdo con los t

valores. Según el tipo de-valores que impregnan a la vida es el sentido J.~

'1·
j~
que se·dará a Ia muerte. Entre estos destacan el amor, la amistad, la pa- . f

...j;¡~
sión, el gozo intelectual, el gozo físico;' etc~ · · · · · · ·
u~
1,·

f
2) Heidegger» Considera al hombre como" una posibilidad siempre abierta.
El humano (Dasein) no .solo tiene ser, tiene que ser, siempre hacia delan-. .
. u;
L-.-
¡
1

te, hacia su realización, !}Unca completo, siempre· con la.\ posibilidad de _ !

n=
J1

ser más. Esto no como un futuro distante sino como parte de su modo f !lá,"1
. l
-de ser, existente en el presente: ¡ 1,'11,

Al conocerse a sí mismo confronta su existencia con estas posibilidades, ¡ \¡N

¡··
y la muerte es la mas importante de ellas, la mas propia., la que abraza a
todas las demás y que es insuperable e insustituible: "la · posibilidad de
la completa imposibilidad del Dassein". La duda de que hay mas allá de
ella origina la angustia.
5
J) Hegel afirma que el verdadero sujeto del acontecer del inundo en la
naturaleza y en la historia es el "espíritu del mundo". Este se realiza en
múltiples formas: los, fenómenos de la naturaleza (las leyes naturales),
en la historia ( que tiene un espíritu y una razón).
Así el espíritu infinito se sirve del espíritu finito, vgr. el cerebro humano.
El espíritu del mundo se expresa a través del ser humano, tanto en los
hombres extraordinarios, caudillos y revolucionarios, intentando siem-
pre lo que es grande y general, o de los individuos comunes que se eón-
siderarán útiles solo como partes de un mosaico medios provisionales,
que pueden ser desechados. La inmortalidad no es el alargamiento de la
vida individual sino la realización mediante esta base de naturaleza la I

victoria de la especie, de] espíritu. La voluntad de vivir se numifiesta en un

presente sin [in, porque esta es la forma de vida de la especie.

108

ERRNVPHGLFRVRUJ
 VRTUTANASlA Y FAMILIA

:._;.:- ·.·. •/

4) Marxismo~-M~!x 6 retoma,la--ll$ada-en1o--supraindi!idÜa1,,lasociedad,·y ·
en los datos materiales,.especialmente la economíacorno clave ,del pro-
. ceso histórico, La vida del individuo tiene un:·~éntido:'lil 'bfnéfiéfó··"dfla
sociedaéL:
.
· A 'ella está sti,pédifa.ü~)u vidt su .
r~Z~fi;
.
'quehac~tY~ su
d~ exis- ':.
tencía.
..,. . - . . ~ . .

~
s) · utili tarismo 1 . · Proponeque las acciones son buenas solo en 'razón de 'las
. .

consecuencias 'que· comportan. Ignora 'que hay acciones moralmentein-

aceptables que .traen simplemente buenas consecuencias. Propone· la
búsqueda del aumento de felicidad en todos, pero puede soslayar que lo
importante -es la de cada u~o enlo particular. Cuando acepta evitar al-
gunas consecuencias es _porque a la lar~á producirán mas n!ale_~,'quebie-
nes. Está ignorando a ~a dignidad del iliq.ív~duo,·anterior a los males fu-
turos.
Acepta, sin excluir por principio, los ataques indiscriminados a la pobla-
-~ . ción ("ejecuciones judiciales en contra de inocentes", como los que ve-
~-··'
rnos en los días.recientes). Considera que el individuo (el agente moral)
no se pone en la balanza de la moralidad, siendo que es él quien puede
poner la balanza, toma a los seres humanos no corno sujetos de opera-
ciones morales o que pueden desmerecer de su autonomía, poniéndolos
no como fines en si mismos, sino como medios para el logro de otros fi-
nes. Ignora qti\e. .si el ser humano conoce hechos, también puede concebir
y poner en práctica valores., y entre ellos, los valores humanos propia-
mente. Así., los- -utilitaristas también se ubican dentro de los que defien-
den el sentido __ de .la ·vida, pero por otras
razones no específicamente
humanas, al poner el acento en las consecuencias de los actos mas que
en las características del agente moral. ·. · ·

6) Agnosticismo 8• J. González considera que la moralidad y la muerte son

formas definitud, están sujetas a límites: La fe en otra vida pr.ocede de
una visión religiosa judeo-cristiana y órfico-pitagórico-platónica, y una
concepción en crisis actualmente. La muerte cambia así de significado,
se vive con angustia. y rechazo hacia ella y se vuelve tabú del que es me-
jor no hablar. La medicina puede contribuir al sufrimiento moral y a la
deshumanización del morir cuando lucha por la vida corpórea y soslaya
Ja vida e$piritual y moral del humano como una forma de reduccionis-
n-10. Es precisq recobrar el concepto de seres humanos integrales y no so-

lo de cuerpos enfermos. La respuesta ética agnóstica ante la muerte está

109

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·-_ · .. -' ·:·· • .:-!.

....~"·:-~.-, . ,_,. , ·, .· .

NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR .IRIGOYEN

• : : •• • • • .... ~·· _.; ~ ." 4 ,o/ • . . . ~.. . . .. . ., ,- . . . ~ . .. ..
. .

ej~;plj{ica4a •.. en sóqªte~:., e~ aceptar. l~·ign~fan~~ i de _IOs desconocido

: aunque, es~ ~cepta~qp _~e la ~octa 1~~r~<:1a. ~o .,n:p.?lique 1~~r~r q1:1e
eslo bueno y Iomalo de vivir, que el sentido de la vida.humanizada es
la autoconciencia, labúsqueda del bien y la realizacióri ética de cada
uno: la vida en sabiduría, justicia y bondad, valederas por si mismas, pa-
ra finalmente morir en paz por . haber tenido . una vida cumplida.
La agonía del moribundo y. el desahuciado presentan probleni.~s espe-
cialmente agudos y una de dos actitudes posibles: el abandono final o el
rescate de si mismo afirmando la libertad y la. dignidad propias, la libe-·
ración del alma del sufrimiento físico y Ia . búsqueda del bien interior,
compatibles con el don de si mismo. El muédico y los parientes cercanos
deben contribuir a este rescate de la dignidad de la persona y a evitar el
reduccionismo que solo ve órganos y mera fisiología.

Se postulan tres pasos éticos:

a) reconocer la ignorancia ante la muerte. .
b) dar un giro hacia lqoida como cualidad más que como can tidad.
e) una conversión de la manera de vivir el tiempo: En el presente vivir el aquí
y el ahora, en el pasado hacer de la memoria una fuente de; plenitud y grati-
. tud, y en el futuro dejar abierto el misterio, superar la seguridad de que . r~
viene la nada, reconocer los limites de la ciencia y de la razon, el misterio i.
lt
;

del ser y de la existencia, favorecer la interrelación, el diálogo y la capaci-

dad de amar a los que vivirán. Los que rodean al enfermo tienen que dar al
moribundo apoyo y comprensión, asumir también el sentido humano de la . ¡

muerte y de la necesidad de disminuir el sufrimiento. i:

1:
1
1

7) Budismo9• Conforme a esta forma de pensamiento, existe un ciclo de ha-

cimientos y muertes, consecuencia de la ignorancia acerca de la verda-
dera naturaleza de este mundo. El ser humano es una manifestación
compleja d~ vida impulsada por la fuerza del Karman (proceso vital que
nge el flujo continuo de la vida. La muerte y el.nacimiento son solo inte-
rrupciones e innovaciones de este proceso vital. El hombre puede rena-
cer en cinco estadios ( dioses, seres humanos, animales, espíritus o áeni-
zen del infierno).
Puede descender en la escala, o llegar, mediante la iluminación, a la me-
ta final y quedar liberado de la reencarnación. Esta iluminación solo se
alcanza por muy pocos en la .práctica. El monje ayuda morir mediante el
uso del "libro tibetano de los muertos" (Bardo Thódol), que habla del ar-

110
ERRNVPHGLFRVRUJ
 0RTOTANASIA 1 FAMILIA .. • c: ,
~~~-~-

te de morir y renacer, yconsecuentemente, de vivir. Morir" consisteenla

desintegración de los cuatro elementos (fuego, tiétrá/aifi(y<agÜa). :Di~s.:.
pués de la muerte se despierta en el nivel corporal.sutilísime, el.del va-
cío de la luz clara .(el 4° de los niveles de pensamiento, elmas elevado).
-Si él no percibe la luz clara, queda como cuerpo bardo; apegado ª· io te-
rreno y en estado de confusión. Después· de·49 días (7X7) debe ree~car- .
nar mediante cuatro formas (huevo, vientre.rsupranormaly por calor y . .
. humedad en el mundo vegetal) si lo hace def primer o' segundo rnodo
reencarnará en caballo, ave o ser humano. En. este último caso· deberá
penetrar en el vientre de una .mujer al momento preciso de la eyacula-
ción en un acto sexual. El budismo considera un gran respeto a la vida,
que es sagrada. y parte de un gran ciclo ininterrumpido, La muerte es so-
lo una de sus_ múltiples etapas. ·

8) Cristianismo.Pexe Pérez Valera 10_ La muerte vista desde el enfoque cris-

tiano tiene varias características: Al igual que el pecado ( concebido como
rechazo y ruptura de las relaciones divinas y humanas de amor y comu-
rüón con los hombres) es también una ruptura ce comunión en dos di-
mensiones: divina y humana. Enfatiza la_ importancia del desprendi-
miento de lo contingente y superfluo. En la muerte bienes y posesiones
no cuentan para nada. Consecuentemente la austeridad y la renuncia no
~- son odio a si mismo ni desprecio al cuerpo, sino búsqueda de la libertad
de espíritu y de transformación en un hombre nuevo. De la muerte brota
la vida, un salir de si" es humanizante y personalizan te. El cristiano
¡;

debe renacer de lo alto como obra del amor, del Espíritu creador. Ni el
deterioro de la enfermedad o la vejez pueden frenar este espíritu de va-
ciamiento del "vo" para recibir al "tu" mediante el amor. . .
.El sentido de tª muerte cristiana no puede entenderse sin correl~cionarla
con la muerte'xle Jesucristo, porque en la muerte de Jesucristo el cristia-
no encuentra una respuesta, un sentido redentor que modifica el sentido
de la muerte de JC y el de la propia muerte, la resurrección. No se puede
ser cristiano si se niega la resurrección de Cristo y si se niega ,a propia
resurrección.

111

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ', :l . { ~ . . .

·IRIGOYEN

·. _::
.. ,.:.·:.: :·

A) óil-igrió:sfico' de,inué:rté'i1..
l) Jdiágri~gllde la muerte. .Para los griegos, 1a naturaleza (Phycis) es un or-
. ' ganismovivo .q~e produce fenómenos corno la lluvia, la enfermedad y la
: ri-rµer.!i· ta naturaleza plena y que es pura actualidad, la perfecta, sólo es

tán. en
. la .divina: las' cosas .infradi vinas no tienen. naturaleza ·en plenitud, no es-
puro acto sino que p_asan de la potencia al acto y van actualizán-
. · dose hasta llegar a plenitud, y de allí pasan a la regresión (la generación
·;
L:
'fF'
., ~ 1
t

~¡
y la corrupción). Así nacen, crecen, se reproducen y ~ueren. Nacer y ~ :

,.
morir son fenómenos naturales. Corno la naturaleza es divina y por tan- {::
to perfecta, es fuente -del orden natural-la ley natural-v Así la. salud es e
1! .- ¡

orden, la enfermedad, desorden.

El hombre es la cúspide de lo viviente, comprende en su realidad a to-
dos los órdenes inferiores e integra funciones vegetativas (nutrición, cre-
el
: .
..... ¡

cimiento, reproducción, cuyo. centro está en abdomen),vitales o- ani- -~

males (pulso y respiración, cuyo centro está _en el corazón), e intelectívas ;

o espirituales, pensamiento y voluntad, cuyo centro está en el cráneo).

.)lid,

La muerte es natural, parte de un proceso cíclico de generación y co-

rrupción que consiste en la negación o ausencia de la vida, del espíritu
vital, con sede en _el corazón. De aquí la ausencia de pulso cardiaco y de
respiración,

2) Galeno, considera que la muerte puede originarse por dos vías, ascen-
dente: primero la pérdida del espíritu vital y después del intelectivo; y
descendente, primero del espíritu intelectivo (cerebral) y después del vi-
tal. jj .
. : ;.·'
\
:~·
3) Bichat, en 1799 propone que la muerte natural de la vida animal, se rela- ~-

ciona con el sistema nervioso de la vida de relación, que muere-primero,

para.dar lugarª. continuación a la muerte de lavida orgánica (sist~ma_
nervioso vegetativo), y que en los accidentados el fenómeno es inverso .
...
4) AJ realizarse la diferenciación entre paleoencéfalo y neoencéfalo se pro-
pone que la muerte sigue el camino opuesto al de la vida. Primero mue-
re el neoencéfalo y luego el paleoencéf alo.

..:.:....:.;

112 ft_
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Vl{TUTANA~lA Y_ rAMlLlA
,.· .:
·~ .
• 'r.' -··. ~ - - · .. •':"
.t. .. ;· :··i

·s) Virchow. Al avanzar el conocimiento hacia Iostejidos y las células enel

'siglo )(IX Virchow propone. comola - "verdadera.muerte" 'ala muertece-
. .lular.' Solo Ja'· descomposición tisular es · signo verdadero de· muerte. : La :
cardiopuhnonar solo es-premonitoria. de aqui la congruencia de la nece-
sidad de-la u velación". .
. \
. .

6) Como· riadie esper~ a la descomposición tisular. de .sus deudos, la· muerte .

cerebral es la. definitoria de "muerte" clínica ... Aquí súrge la pregunta:
¿cuál de los elementos de la muerte cerebral es el determinante? ¿Todo
el cerebro?, ¿la corteza?, ¿El tronco?

7) El estado vegetativo persistente y la reanimación. "Persistente" indica en

español posible reversibilidad, "Permanente". irreversibilidad. Reani- · .
mar (volver· a animar), significa estimular la función de un órgano, apa-
rato, sistema o del cuerpo entero, resucitación (iniciar o activar} es de-
. volver la vida a quien está muerto.
La desanimación es la pérdida del espíritu vital (en el corazón). Esta no
asegura la irreversibilidad con certeza absoluta. En las enfermedades
agudas la irreversibilidad se acepta cuando no hay respuesta a la reaní-
'macióri cardiopulmonar, en las enfermedades crónicas, la irreversibili-
dad se funda yn la etiología del padecimiento y la terminalidad del pro--
ceso, y en estos casos no está indicada la reanimación. La definición ac-
tual de muerte involucra a dos criterios; el clásico (cese de funciones ce-
rebrales y cardiopulmonares), y el de suficiencia (irreversibilidad conse-
cuencia de lesión y muerte celular)

B). El problema de la "propiedad" del cuerpo

Diego Gracia ·12 considera que· ante la pregunta de ¿quién es ef d~eño del
cuerpo humano? hay tres posibles respuestas:

1 )- la clásica, es Dios. El hombre es solo el administrador, no puede realizar

acciones en contra del orden natural porque serían intrínsecamente malas.
El cuerpo es inviolable ( tanto por los propios individuos como por el esta-
.
do) e inalíneable (no puede ser objeto de comercio). Sus antecedentes son el
tz:
Derecho romano. Ulpiano dice: el hombre no es dueño de su cuerpo, por-
que éste no·es uva "cosa", sino elemento de la persona. Solo el cadáver es
"cosa" - El cuerpo· vivo no puede ser objeto de comercio. El hombre es cosa
sagrada.

]13

ERRNVPHGLFRVRUJ
... · .. ·

·. N,UEVOS FUNDAMIIN,:J'OS·E>E·MED1€INA FAMILl:AR · . IRIGOYEN"

. 2)'1~:~~~~L EJ d;~;;;s ~{;o;¡~ ~~;.h~ano

0 •. •El cu:~o es. la principal
Pl?Pi.§9:~g-o:P.el S'?f·: ~~oi·-·:o;,.ediante -el .y. su ·trabajo_ se apropian- de todas ·
las- demás.
. '....
cosas
' . .. . :.No,e.s,
. . , .. admuústrádor;·sino.dueñoy
.-·-· .. ,.,·.·· . .
señor-suyo.
\ Lockecon-
. . ·
sideraba como propiedad primaria al cuerpo y secundariaa todas· las· cosas
· que incorpora mediante su trabajo: "cada hombre tiene propiedad sobre su
··· prqpiq:.p~rsona,;Fadie::tienedereeho sobre él ~'-El cuerpo es inviolabl~ por el
Estado y la sociedad, pero no por elpropio individuo. Este puede disponer
de él· (vgr quitarse la vida).David .Hume, postula que el cuerpo no es invio-.
lable y pÚede ser enajenable, al menos eriparte, y como toda propiedad;
tiene un precio.

3) Sociafista, E:I -, dueño del cuerpo: es la sociedad. La· propiedad privada

despersonaliza, convierte lo propio en extraño, -Consecuentemente el socia-.
lismo propone lo inverso: convertir lo extraño en propio socializando los
medios de· producción, entre ellos el trabajo humano y el cuerpo. Como
bien de consumo (las necesidades del humano), el cuerpo e privado e in-
dividual, como bien de producción (capacidades), es público y social.. Die- .r-! ·:
?
;
j

go Gracia propone una alternativa que trate de incluir y considerar -las dos ~~-
!r.
últimas posiciones: El ser natural es inviolable ( es la fuente próxima de la , .
!

t
moralidad), es sujeto de derechos y de deberes (individuai y socialmente,
_¡
1. .. i
¡~.
sin absolutizar ninguna ele las dos, porque la vida· moral exige ambas). Si ¡_.,.
1 '..
consideramos la posesión de la salud, esta tiene dos niveles: el de integri-
dad bilológica: el "adequate mínimum" al que todos tienen derecho y que
. debe ser cubierto conforme a la justicia, y el de la capacidad para realizar el
propio proyecto de vida, que queda al libre arbitrio del individuo ( y qué
involucra al principio de beneficiencia). Si considerarnos a la posesión del
cuerpo, también se involucran dos nivles: el de "no lesión" (que involucra
al· principio de no maleficencia., la no discriminación, no marginación ni
segregación, y al de justicia ), y a la posesión ( que incolucra la existencia de
valores e ideales propios; la autonomía y la beneficencia) Médicamente
P_1:es se tienen que considerar ambos aspectos: posesión de la salud y pose-
s1~n del cuerpo, que incolucran derechos y deberes individuales y soci~les,
evitando así la absolutización de cualquiera de ambas posiciones. -~ -~-
.lJ.u ..

C) El problema de la .#/futilidad"

El origen de este término fue en 1980, acuñado por Albert Jonsen v definido
como "prácticas que tengan carácter extraordinario o despropdrcionado" ~--
, .
.s;::.,,

1]4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .,,.._ __
ORTOTANASIA
. .....

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Y-F\AMILIA.
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. :'· :··.,·
. . ·-;~ ~~:
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'", :·-: . ... .. .~ .... ;., ... ::_ .. .» : ... ···.:

. En 1990. Scheneiderman, Jecker y Jonsen incluyeron en este concepto facto-

res de tiJ)O cn.a.Ütativo. (preservar la .inconsiencía permanentemente) y cuan-
titativo (1)o?ibilidad de . menos de::1. % .de beheficio). · : i: · · · ·
....

Desde el punto de vista estrictamente· gramatical, fútiZ..:significa "poca o

ninguna importancia de alguna. cosa,. y desde la Bioética y para Schenei-
dermanfútil ·es "cualquieresfuerzo paraalcanzaralgúnresultado es que
posible, pero que la razón o la experiencia sugieren que es· .altamente irri-
pro bable. y que no se producirá sistemá~camen~e'-'.

Ante el término, de futilidad hay dos tipos de reacción; A favor, conside-

rando q11e el término no lesiona.a la ética 'médica, respeta a la autonomía en
el consentimiento informado y al derecho a rehusar tratamiento; y. en urt
contra, aduciend~. que es una forma inaceptable de paternalismo médico.

Hay tres problemas que pueden ubicarse detrás del término de futilidad: a) El
de los valores, Vivimos en un mundo plural, con coexistencia de valores de
distintos tipos. ¿a cuales seguir". ¿Lo que se considera fútil es a largo plazo, .·a
corto plazo". Es dificil encontrar un criterio independiente de · Ios valores
considerados. a) ¿Cuáles· seguir? b )El de la certeza estadística. Hay que
aceptar que la estimación de la probabilidad .y del pronóstico pueden se:r
erróneos, y por último e) el de la disponibilidad de los recursos, que pueda dar
Jugar a un conflicto entre la autonomía y el 'uso racional de los recursos
existentes. Aquí es fundamental una información adecuada y oportuna para
evitar abusos.

Hay tres áreas con mayor problemática ética en relación a la futilidad: 1) El

estado vegetativo persistente. (¿cuando considerar fútil un tratamientoj'), 2)
la reanimación cardiopulmonar (se debe usar solo en casos de paro cardia-
co reversible) y 3). En casos relacionados con la tecnología. de reemplazo de
órganos (¿cuando será fútil un tratamiento en casos como éstos?). Podemos
considerar 4 áreas en las que es preciso considerar la futilidad: a) J.~ fisioló-
gicarnente inaceptable. Cuando los efectos fisiológicos no corresponden al
objetivo buscado. "

b) Cuando no hay beneficio para el paciente como persona. Es el caso de tra-

rarniento a u.na persona en coma irreversible, o el de riesgo desproporciona-
do de ocasionar una iatrogenía cuando se use un tipo de tratamiento x.

1]5

ERRNVPHGLFRVRUJ
 : J•: ·•
~. . -~ .·.:·

NUEVOS FUNDAMENTOS DE··MEDIC:INA FAMILIARi,, . , ,. ·. .·,nucoVEN. ·

d;' trat~~~ qq:q p;~ posibilidad

·,'
•:.. -,
. '. f ... • •• .• -~ ...•.

e) Ca~o¡ de efecto.físíológíco deseado

. o· d~ beneficiopersonal. P~f--,~j.~A.lplo, . .Iassolíeítudes-de.estudíos paramédi-
cos complejos no justificados· irñcíalmente. (tu1a tomografía para iniciar el
estudio de unacefalea). ·, .- /-:·.-,: _, · .: . ,·,- .·· · ··

d) Tratamientos.no ~.ilidados aún, El. ejemplo sería el uso de un trasplante

de médula ósea para un cáncer: mamario con metástasis, ·

Un elemento fundamental en la toma de decisiones médicas es la virtud de

la prudencia, a fin de evitar tratamientos fútiles. La· futilidad se relaciona
tarnbiéri con el principio delano maleficencia, ya que lo ~ples maleficen-
. te, y también con Iabeneficenciatalguien puede elegir un tratamiento fútil
porque puede pagarlo dentro .de Ia práctica médicaprivada, lo que consti-
tuye un abuso de la beneficencia)."

El análisis de la lógica de la futilidad la sitúa dentro de la denominada

"Lógica determinista". Esta propone que el conocimiento de la realidad
empírica puede llegar a ser completo y alcanzar la certeza (el racionalismo).
Los conocimientos médicos permiten alcanzar esta certeza, hay una rela-
ción lineal entre etiología y enfermedad, tratamiento y enfermedad. Por lo.
tanto, las decisiones sobre vida y muerte deben tomarse en condiciones "de
certeza", lo contrario sería inmoral. Consecuentemente es precisión seguir
luchando por la vida hasta la certidumbre de que ya se produjo la muerte.
Esta lógica no considera que una propuesta empírica es siempre limitada,
incompleta y probable, que "probable" no equivale a u cierto", sino solo a
aproximativo, q-y.e no es posible interpretar correctamente todos los pro-
blemas ni resolver. todas las. situaciones. La especificidad es pura ilusión,
so.lo relaciones con mayor o menor grado de probabilidad. Las decisiones
médicas son siempre de probabilidad, nunca "ciertas". Es la prudencia en
la toma de de?siones racionales, la aceptación de la incertidumbre, la gue
puede
-1 . . ,,
reducir el error, no anularlo. La búsqueda de la "certeza" posponet la
c .. ecrsion y puede llevar a la imprudencia y al encarnizamiento terapéutico.
El límite prudencial puede ser la "p" (1 al 5%). Aquello que no fru1~íonaen
el 9.5% de las veces es fútil B.

D) Los medi9s ordinarios y extraordinarios

L~ acufi.ación de estos dos términos se atribuye a Domingo Banezen, dorni-

ruco del siglo XVI. Este trataba de tomar en consideración,, en el tratamiento
116

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÜÍlTOTANASIA Y FAMILIA 1

::~;::s: ~icl~1~:·i'1~:,i;~~:~,,p:s~Il~Z'~il,Iato:·~~ •"

• 1
. ~· ,, .' . -·-. .. ·- .,,, 1

·, de el costo,
·. decisiones, antecasos corno.estos. 1.. ..
... .: ..... -- • ·_e ... .: ·. ~ ,:: ~ . - ·' "· ;
!
-1. ~
• • . . ) . • . . 1 .- . . • . . .

El cardenal De Lúgo; en _el .siglo .XVll hablaba fde aceptar .tratamientos ordi-
narios, .rioextraordinariosrcómo la amputación y Pío XII en 19.i7 _cqJ:J,~id.e-
. · raba preciso tomar .en consideración en .los niedíos ordinaríos.slas circuns-. ,
tancias de lugares_,personas, épocas, cultura_~ etc, para de~r si un medio 1
era ordinario o extraordinario. .¡
r---
¡
Recientemente-se, acuñaron los términos _dej"proporcionaq.o"-.y "despro-
porcionado", el ptdmero como medidas de tratamiento .de uso habitual. o
no, pero con posibilidades de llevarse. a ·cabq y razonables expectativas de
beneficio al paciente, y al desproporcionado como "medidas que no sugie-
ren beneficio sustancial para él paciente, no sirven para preservar la vida ni
recuperar al enfermo, sino para prolongar el procesó de morir, o· que impli-
can costos excesivos o severa desfiguración a~ paciente.
¡
La Encíclica Evangelium Vitae reconoce a éstas como _u desproporcionadas a -
los resultados o demasiado gravosas para el paciente o su familia, o a las

IV. La muerte digna - ortotanasia -, ;

El término "Ortotanasia" fue acuñado en 19p0 por Boskan, profesor de la
Universidad de Lieja como "suspensión de todo tratamiento desproporcio-.
nado ante la iruninencia de la muerta" (la anti-distanasia). Actualmente se
entiende como síntesis ética del derecho a morir dignamente, con respeto
·".!P.!
a Iaví da humana-y como realización con del doble valor: respeto a la vid.a
y derecho a morir dignamentew, ·
·~
Si bien la distintas concepciones de la muerte implican el análisis de las
distintas concepciones del mundo, del sentido de la vida y de la afirmación
o negación de la inmortalidad, en la sociedad actual parece ignorarse a la
muerte, se resiste a pensar en ella, se contempla como algo ajeno, se vive en
1 a ignorancia y el engaño. .V

Las religiones enfatizan la trascendencia, la vida en -el más allá. Los médi-
cos enfrentan e] problema de cómo abordar a los pacientes el tema de su
próxima muerte, aún teniendo elementos de conocimiento acerca de cómo

117

ERRNVPHGLFRVRUJ
 IRIGOYEN·
. --;· ,:· ~·~:.:·· . ,\1 :~ .··: :>>· . :.~ (~; ·~· :· -~-:-··_- . .. \ ·, :·: · . '\:- · . r, ~. :.: .· -,... ·;··_: -r ·-~ ·:. ·. ;· .

o~urrirá. Deben decidir que, cuando y como dedrlorycseparlicipaeluso,de

aparatos, tienen que plantearse la calidad _ ~e v~d~ ~ue se o~ten'1.1'á!. si_ su
uso 'está o- no indicado; ciiandó-d~pefan.·-téfuars~.e yen base :a_. que criterios.
Estas decisiones se toman frecuentemente.enausencía de: criterios definí-
dos. Eh un enfermo terminalno esnecesaríoprolongar unavida inútilque
solo van a ·prolongar unaexistenciaintelerable. y-a;·'fgan~'\_solo días_ o ;se-
manas de agorúa.. ·

Desde· 1980 la Iglesia católica establecíóIa importancia de. proteger en el

momento de la muerte la dignidad de ;}a .persona .humana- y la concepción
cristiana de la vida en contra de un tecnicismo. que. corre· el resgo de ser _
abusivo. Es deber del médico ayudar-al paciente y a su familia a asumir la·
muerte de acuerdo a su religión o· ideología. be--aquí la necesidad de que
las conozca.. ·

Morir con dignidad significa que al momento de dejar la vida esto suce-
da sin estar solo, intubado, conectado .a aparatos, desfigurado y con do-
lor, sino entre los seres queridos, ya sea en el hogar o enel hospital, ro-
y
deado de afectos de la mano de quien en vida le acompañaron y dieron
sentido. La muerte digna no es un derecho a morir", como sería un dere- II

cho legalmente establecido, es una exigencia ética.

El énfasis en este tópico· se inició en 1973 con la declaración de la Asocia-

ción de Hospitales americanos acerca de los "derechos de los enfermos".
desde entonces se ha insistido eri recuperar el significado de la muerte co-
mo un término natural de la existencia en el humano, no un fracaso médico
ni derecho de losvivos. La forma de morir implica hacerlo en condiciones
que manifiesten respeto hacia el hombre en su condición de persona.
!;;;..{
La verdadera compasión implica acompañamiento y cercanía significati- /;k.-:-
va para e] moribundo y ésta no puede substituirse con a:d:rilinistraciónma-
siva de sedantes que oculten la carencia de fuerzas y de palabras de acom-
pañamiento para el que muere. Si así se interpreta, es simultáneamente un
derecho (a morir dignamente) y un deber ( de los que rodean al moribun-
do). Este tipo de muerte que denominarnos digna pretende integrar varios
aspectos básicos1s:

o Derecho del enfermo a la dignidad y a la integridad.

118

ERRNVPHGLFRVRUJ
ÜRTÓTANASÍA Y fÁMILÍA
~
......
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. ... • :',t.

· ,. 9-- - "Respetó l··:·sü-autonórri1:a (respetoa su . . v.olU.Út;d-- acerca del trata-

. ;~~nt.?. ~u~-::YJ1 ·ª: te<;:ip~)~-Y ~ la del 01:~<li~.º~·: . · s :

· · . o . Derecthcta:1á:.irtfotmaciórt acercade ló ·tjú:e le ocurre.

o . Derecho a recibir 19~· cuidados apropiados para no sufrir inútihnen- .
. ,..
. te·. r>~rechó·
. ,'\:· ~,
..
. marit~ner.. . la u calidad
. . "'.... ·.
··
de. vidarf.
·; . . . ...
,
·O Asistencia al moribundo hasta el#ily,alá/amilia ensu duelo ..
d · La prolongación· de la vida con medios técnicos se hará dentro de
límites "humanos".
o .La muertedebe considerarse como una acció.n personal.
o La organización hospitalaria debe favorecer Ja convivencia familiarl
· no restringirla.
o Se debe favorecer el .sentido humano y religioso .del moribundo, si
ese es su deseo.

'Para lograr esto se precisa una mejor formación del personal médico.

Cada médico debe ser un tanatologo, o por· lo menos, comportarse con el

.·conociiniento suficiente de lo que significa la muerte humana: la organiza-
ción de los servifi;josmédicos debe tomar en consideración a las necesida-
. desy derechos de los pacientes moribundos al establecer sus normas ínter-
. nas de funcionamiento, que no son las mismas en los pacientes habituales
que en los moribundos; deben fomentarse los comités nacionales que ela-
boren normas éticas para el tratarrúento del moribundo, determinarse los
··-principios médicos que orienten la utilización de medidas específicas y la
si tu ación legar del médico si renuncia a usar medidas artificiales que pro-
. longan el proceso de la muerte innecesariamente.

La medicina paliativa y los hospices

Derivado de la aceptación de la necesidad de promover una mue~te digna
para los humanos, y de la dificultad para lograrlo en muchos hospitales
que fueron planeados para otros fines distintos a la atención de moribun-
dos (la mayoría de nuestros hospitales se consideran como hospitales
,., agudos" r esto es, de pacientes de los que se espera una recuperación mas o
menos rápida), nació una nueva especialidad de la medicina para atender

119

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~ .: .;

NUEVOS FUNDAMENTOS'ilifMEDíCtNA FAMiiíAit . · litic5YEN .

• . · ••. ~ rÓ ~
. .

al enfermo terminal y su entorno, La lt inedicin~ palíatíva";. que· contempla.

el problema de la muerte desde una perspectiva .profund~ente·.:h~~ana,
reconoce la dignidad de la persona dentro. del marco de . grav~ sufrimiento
.: físicóy.psíquicoconcurrenh_~·alfm.de_l~ existencia h.úm_aria_~~ séa el re-
conocimiento de que, cuando y-a no se· puede curar, se puede' cuidar y la
conciencia de cuando se debe iniciar ese cambio.: Es· el 'reconocimiento del
viejo aforismo médico de "si no puedes curar, puedes aliviar, y si no, al
menos consolar" .

. Los "hospicios" se originaron en la edad media, la idea fue retomada en el

siglo XIX por Mary Aikenhead y durante la segunda gµerra mundial por
los· servicios · de enfermería. Cecily Saunders inició su utilización en pacien-
tes terminales en el Hospital de San Lucas en 1948 y posteriormente en .el
Hospital de San Cristóbal en 1967. Sus guías fundamentales de acción son:
a) el control del dolor, b) la relación personal, e) El acompañamiento del
enfermo d) La participación de personal preparado e) la ayuda para aceptar
la muerte f) la interacción entre los enfermos, g) El apoyo a la familia, h) el
trabajo en equipo, i) el soporte (ayuda) en el duelo, j) el ccmtrol de los sín-
tornas. k) un programa de asistencia a domicilio, 1) la enseñanza de la·
asistencia terminal", y m) una administración eficaz.
11

Los objetivos de este tipo de institución, diferentes a los de un hospital y . i1 '1!: .

con un costo mucho menor, y contando con el auxilio de voluntarias entre- ¡ --
nadas asegura la consecución de un muerte digna y humana.

Se duda que un país como México, con recursos limitados y graves caren-
cias económicas esto sea viable, sin embargo cabe considerar si dentro' de
nuestros propios hospitales se tratara de cubrir la mayoría de estos aspec-
tos, quizás en una sección específica, se lograrían idénticos objetivos. Se ha
comprobado q~e en sitios como estos se reducen drásticamente las. peticio-
nes de eutanasia, al estar los pacientes rodeados de comprensión, apoyo y
consuelo.
~··

Conclusiones
La muerte de] ser humano es diferente a la de otros seres vivos, derivada ¡~
;

de su dignidad y de su conciencia moral. Hay una forma de "muerte dio- ¡

la
;
~
~
.
.a.;

na" a la que denominamos "ortotanasia", que respeta la dignidad de i ,,,.

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l-
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120
e
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 ÜRTOTANASIA Y FAMILIA
1
. .

vida humana y de la· muerte humana. La ortotanasia no equivale a la euta-

nasia ni a la distanasia, La ortotanasía . tratade rescatar y respetar los valo- -
·. res propiamente. humanos: - dignidad, libertad y autonomía. La práctica de
la medicina humana obliga a retomar el concepto y la necesidad de respetar
y favorecer una muerte digna, evitar los reduccionismos biologicistas y la
I. deshumanización de la ·per~on~.
~
=l . Es preciso preparar alpersonal de salud y en especial a los médicos fami-
·liares a reconocer cuales son las características de la muerte digna y rescatar

=
. .
. la ética de las virtudes que la favorezcan. La familia y la sociedad en gene~
ral requieren tener una conciencia de revaloración de la muerte humana
q
lá
digna, contribuir positivamente a la atención humanizante de los ~oribun-
dos y evitar sufrimiento innecesario.
~
ri,

~
~
REFERENCIAS
::.•!"¡

~
l Xochiotzin OM. Ética de la muerte, Bropuesta docente para el milenio.
~
j
Memorias del III Congreso de Bioética. México. 1999.
:
·-
Chavaría CC. Tanatología, Bioética en la muerte de la persona humana. Memorias
l!1,! del 11 Congreso de Bioética. México. 1998.
~
~ _ Pérez VV. El hombre y su muerte. México: Editorial Jus. 1990.
!,: ~i· Pérez VV. op.cit.
-; Thielicke H. Vivir con la muerte. Carcelona: Editorial Heder. 1984.
ir- ( l Thielicke H. op. cit.
~ Sádaba J. Saber morir, Madrid: Libertarias-Protia. 1991.
González J. El ethosjdestino del hombre. México: UNAM-FCE. 1996.
r \
'!! Pérez VV. op. cit
¡ ¡ ·, Pérez VV. op. oit
?
~ ;
; Gracia D. Ética de los confines de la vida. Bogotá: Editorial El Búho. 1995. •
Gracia D. Bioética clínica. Bogotá: Editorial El Búho. 1995. ..
e_... J, 1-"Ol~~3J D • E·~t1·ca de los confines de la vida. Bogotá: Editorial E] Búho. 1995 .
Bor din C Francapani M. Bioética. Mendoza: Ediciones de la Universidad Nacional
cL· Cuyo. 2000.
\ ico PJ. Dolo! y muerte digna. Madrid. 1995

J21

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'CAPÍTULOS
. .

LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXIco·y

. EN EL .MUNDO
Javier Domínguez del Olmo
.Oficial Nacional del Fondo de Poola-
, cion de las Naciones Unidas, México.

ERRNVPHGLFRVRUJ
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN

La función primaria del médico familiar es, ayudar .a las familias a

que manejen Las enfermedades comunes y mostrarles como preve-
nir, o por lo menos reducir, la posibilidad de futuras enfermedades.
El médico familiar debe cumplir esta función dentro de la trama de _
un sistema social cada vez más complejo, caracterizado por rápidos
adelantos tecnolágicos.
B.K.·Hennen

'
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124

ERRNVPHGLFRVRUJ
 r ,

LAfyIEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

··:-.· -

' La Medicina Familiares una alternativa para poder brindar- servicios de

calidad en cualquier sistema' de: salud de los países del mundo, lo, que .fi-.
nalmente . puede .redundaren un beneficio para lapoblación. Espreciso
remontarse al siglo. XIX,- en esa época identificamos una Importante. pobla-.
ción deindigentes en todas lascormmidadesrera.gente cuyasnecesidades
de atención a la salud eran resueltas con la participación de ciertospersona- .
jes -rio siempre rnédicos-. ···

Esta fue una característica de muchos sistemas . .de salud de los.países en el

siglo XIX; en general los indigentes, los más pobres, no eran atendidos por
los más calificados médicos; se dejaba a ·algunos conocedores de ciertas
ramas de la medicina el que tuvieran la responsabilidad de atenderlos y
aquellos mejor preparados solamente. brindaban su atención· a los estratos
más ricos de la población. Los ricos eran quienes usualmente .recibían la
atención ·de -los mejores y más calificados médicos. Parece que esa historia
no se ha perdido, vamos a ver como hay muchas similitudes· de lo que su-
cedía dos siglos atrás con lo que sucede en este momento. Pero siguiendo
con el relato, había otro grupo de la población, la de los estratos interme-
dios, que era atendida usualmente por aquellos médicos que se dedicaban
a la medicina de carácter general.

El siglo XIX -en América y Europa- se había constituido en la era de la Me-

dicina General, la era del médico general, se empezaba por construir toda
una serie de argumentaciones, técnicas, científicas en relación a la práctica
de la medicina. En ese entonces la práctica médica comenzó a promover un
estudio mucho más sistematizado de la atención a la salud de la población,
aún cuando e?a responsabilidad recaía en un_ solo médico -el médico ·gen~-
ral-. quien incluso era capaz de recopilar y manejar prácticamente todo el
conocimiento médico-científico desarrollado en aquel entonces.

Ese médico general era un personaje importante dentro de cualquier co-

munidad. particularmente en los países más desarrollados. Era un persona-
je conocedor de la comunidad, era un consejero, un líder en todos sus sen-
tidos; impulsaba cambios socioeconómicos, promovía transformaciones
.ornuni tar ias y además, era un epidemiólogo práctico; actuaba no solamen-
te en función del conocimiento emanado de los libros que poseía, sino tam-
bién en función del conocimiento que su trabajo le permitía obtener, era un
estudioso constante y además un investigador permanente.

125

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . . :-_:- .' 1:
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· ]RIGOYEN

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: ~~ : .: . ~ ....-:, .

Este. era· el .perfil delmédico generaldel siglo XIX; :eh 'algunos ·países este
personaje resolvía la 'mayor-parte delos problemas .de salud que. tenía Ia
comunidad y obviamente lo-hada con las limitaciones científicas y tecnoló-
·gicas que el .contexto· global-Je ofrecía. Cada. familia t~a su médico,
usualmente el mismo·médicó,:para todos.los miembros . de la. misma, esto le :~
~.
,,,·';
'

-permitía al médico general teneruna continuidad enlaatención. · .

En ese tiempo no se hablaba de la medicina general como una .entidad sepa-

rada de. la medicina; pero el contexto de esa práctica es el que dio origen a
muchos de los postulados filosóficos y técnicos que .ahora sustentan la es-
pecialidad en medicina familiar. La mayoría. de los médicos generales tení-
an conocimientos en el ámbito de la medicina .interna, trabajaban. en el ám-
. bito de la ginecología y no digamos de la obstetricia; 'además, de manera
-~
muy importante hacían actividades en el campo_ de la cirugía· dado que
habían aprendido habilidades y destrezas vinculadas a esta disciplina.

El inicio del siglo XX es considerado por los estudiosos de la medicina co-

mo el inicio de la era de la especialización; se dieron una serie de cambios
sociales y económicos, así como una serie de conflictos médicos que de .al-
guna manera favorecieron ·transformaciones en la práctica de la medicina;
uno de los eventos más relevantes en el contexto del desarrollo de la medi-
cina familiar fue la gran transformación que hubo hacia la especialización
médicay las consecuencias que esta generó.

En el año de 1910 se da a conocer el informe Flexner el cual es considerado

como el documento que marca la -declinación de la práctica de la medicina
general a favor del desarrollo de las especializaciones médicas. La explo-
sión tecnológica y la solución informática que se comenzaron a vivir en la
primera mitad del siglo XX, aceleradas por los dos conflictos bélicos mun.-
diales, contribuyeron a incrementar el desarrollo de la especialización y la
super-especialización. Empieza entonces a darse un fenómeno global de
aumento en el número de especialistas. Por ejemplo, en Europa se observó
una rápida inversión en la relación de generalistas/ especialistas, manteni-
da en 80/ 20 durante el siglo XIX, para convertirse en una relación 20/ 80
durante los primeros 50 anos del siglo XX; ésta fue una transformación so-
cial y tecnológica que motivó que la población de muchos países se cues-
tionara sobre la conveniencia de que la mayoría de los problemas de salud
fu eran atendidos por especialistas "verticales", que desconocían elementos

126

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO
··;' t' ·;·.: .

· _ esenciales para el abordaje integral· de los problemas de salud _de los indi-
viduos .. Est~1$ reacciones-
. r,, . --
'comenzaron
.
a· generar 'documentos deanálisis
.
y
reuníones de grupos líderes dentro de las diferentes sociedades. Particu-
larrnente en el caso de Gran · Bretaña; los· Estados Unidos y Canadá sere-·
flexionó sobre este fenómeno que estaba comenzando- a afectar el otorga-.
miento de los servicios de. salud en .general, y que estaba· condicionando
altísimos costosen 1a atención de los problemas de salud.
~
'.!
~
Hay dos reportes muy importantes que en el contexto internacional se con-
'sideran · corno fundamentales en el proceso de desarrollo de la medicina .
familiar. En 1966 la denominada Comisión Millis llaina la atención sobre la
fragmentación de la atención a la salud; señala queno es posible seguir
manteniendo este esquema de la primera .mitad del siglo XX y .plantea que
es el momento de cambiar el enfoque de la atención de-la medicina, ria de
re plicar lo que\se ha estado haciendo de ~anera insuficiente, sino de plan-
tear rma verdadera revolución. Paralelamente al informe de esta Comision
l'v'fillis, otro comité de carácter académico, el Commitiee on Education far Fa-
mitvPractice establece cómo debería formarse este nuevo especialista, al que
denominó" Médico de Familia. Estas .fueron las primeras ocasiones· en que
apareció en la literatura médica la terminología que habla del médico de
f arnilia y de la especialidad de medicina familiar. Con base en estos repor-
tes se comienzan a formar los primeros colegios y las primeras asociaciones
académicas en Medicina Familiar .

La medicina general y la medicina familiar comienzan, en la segunda mitad

del siglo XX, a ser vistas como una disciplina clínica. Se empiezan a formar
en muchas universidades los conocidos departamentos de medicina farni-
Iiar y comienzan entonces a definirse de una manera mucho más sistemati-
zada programas de formación y de adiestramiento en la medicina familiar -

Paralelamente, en los Estados Unidos, Canadá y la Gran Bretaña., se empie-

zan a estructurar esquemas de certificación de estos especialistas ~orno una
:strategia para garantizar, a largo plazo, la calidad ética de quienes ejercen
esa llamada práctica familiar. Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y
/\ ustralia comienzan a ref ormular los procesos de f orrnación de profesiona-
l es incorporando a la medicina de familia como una de las disciplinas fun-
damentales en los sistemas de salud.

127

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~.' . ~-~ i '\Ir{• ~--:· / f"'. .r. · ... ·,: •. -:, ~--~:-.

NJ;nnr.ptiEuNDAMENTos DE. ME01cINA FAMILIAR ,.~ lRIGQYEN·.

Er1\\lné;l,a. I,a~~ ; aj}f11i}J~ el Wci~ de1a. evolución de la m~clic~. de · .

fanrili.a'. se daa ~p~rµrde losañossetenta ,y, ochentadel §iglo XX, y.aúnen .
algtu\9~. países . e~'te .proceso de .desarrollo y transformación continúa dán-
dose ~::P,a~Ós acelerados, ·

Con b~s~ ~· estos ~tecedentes -de lo sucedido .en el Siglo XIX y particu-
· larmente en la primera mitad del Siglo XX- se puede afirmar que la medie~-
. na familiar es el . resultado de una, combinación de visiones: la de la tradi-
ción humanista del antiguo médico general, con la de~ desarrollo tecnológi-
co de 1a segunda mitad del Siglo XX, todo esto dentro de_ un encuentro ma.-
rizado porla politización de la asistencia médica.

Es muy importante considerar que ninguno de los cambios que cualquier.

país del mundo ha desarrollado en torno a la medicina familiar, se ha dado
· en forma aislada del contexto de transformaciones que la medicina fa miliar
. ha tenido en otros países. El intercambio de experiencias técnicas., científi-
cas y sociales ha sido un factor muy importante en el desarrollo y la evolu-
. ción de la medicina familiar.

Algunos de los eventos históricos más relevantes que han influenciado po-
sitivamente el desarrollo de nuestra disciplina son los siguientes: en el año
de 1972 se crea oficialmente el Colegio Mundial de Médicos de Familia co-
nocido (WONCA) -este Colegio cuenta en la actualidad conla afiliación de
. Sociedades Nacionales de Medicina Familiar de más de 80 países en el
mundo-. En el año de 1977, el comité de ministros del consejo europeo emi-
. te un resolución con la que establece que la medicina familiar debe ser la
· piedra angular de J9s sistemas de salud; a partir de esta resolución la ma-
yor parte de los países de ese continente, occidentales y orientales, comien-
zan a realizar transformaciones internas en sus sistemas de salud en donde·
se establece corno base de sus sistemas lo que podemos identifiqu como
medicina de familia; aunque en algunos países se le sigue denominando a
esta disciplina como medicina general. •
.
En el contexto Latinoamericano v del Caribe se crea en el año de 1981 el
! '
entonces denominado Centro Internacional para la Medicina Familiar
J

(Cl!v1F). Coriel CIMF colaboraron distinguidos médicos mexicanos, algu-

nos n? especialistas en la disciplina, pero sí convencidos de la misma; pue- ·i
do reíerirme a los doctores Carlos Zambrano, Octavio Rivero Serrano y José i
!
.¡
.t
128
j
.

·.··
.···

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ERRNVPHGLFRVRUJ .te
 LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MtJNpo
~ .. ! . .

Narro la
Robles, quienes permitieron que medicina faniiliar se desarrollara
de manera más sólida, 110. solo en México, sino también en varios países
La tinoamericanos.

En el añode 1991.WONCAy la Organización Mundial de la Salud-.(OMS)

emiten una declaración conocida como: "El papel del médico de familia en. los
sistemas de atenGiáp a la salud" la cual plantea el rol del médico de familia ·
dentro de la estrategia de atención primaria -ustedesrecuerdan que duran-
te la. conferencia internacional de Alma-Alta en 1978,-los países pertene-
cientes a la OMS plantearon la meta de salud para todos en el año 2000, la
cual se pretendía alcanzar a partir de una serie de transformaciones de los
sistema de salud basados en la atención primaria como una estrategia sani-
taria, no tomo una disciplina académica-.

Lamentablemente los esfuerzos que desde el contexto de la salud pública, y

particularmente desde la estrategia de atención primaria, se hicieron en
prácticamente todos los países del mundo, no permitieron alcanzar esta
meta de salud para todos en año 2000,,lo que ha sido evaluado a través de
una serie de indicadores fundamentales de salud y desarrollo social. Los
países dél mundo empezaron a buscar otras estrategias parapoder alcanzar
esta meta y u~a de -ellas fue tratar de cimentar el desarrollo de sus sistemas
de salud en la medicina familiar, de ahí que se ha hecho un proceso explo-
ra torio de lo que ·podríamos denominar el proyecto mundial del médico de
familia.

Siguiendo con la . revisión de hechos históricos, en el año de 1994 en Onta-

rio, Canadá, se realiza otra reunión importante de la que se deriva otra de-
claración que 'señala cómo el médico de familia en el ejercicio de la medici-
na familiar, puede contribuir a atender las necesidades de salud de la po-
blación. Este documento, la Declaración de Ontario, ha servido de base para
la reorientación de muchos programas de formación de profesionales de la
medicina familiar, al mismo tiempo que de documento guía para el proceso
de introducción de la medicina familiar en las reformas de los sistemas de
salud de muchos países.
:~,

En el ano de 1996 el Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF)

re alizó -en Buenos Aires, Argentina- una reunión de trabajo sobre la medí-
cina f arniliar v lareforrna
J ·.
en los sistemas de salud. Emitió una declaración J

129

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ~
;.) J ·.:·:~ ~i-~~:) ~~ ~·:

IIUGOYEN
. . " :: · .. ·I : .. . ;. ~ ~•
. . . . . . . .

la Declaración. de Buenos Afitésj qüe fúefirmada de lós sistemas . ; por:- directivos

de salud de los países de América Latina y el Caribe, porformadores de·
recursos humanos de pregradoy postgrado vinculados a Ia formación en
medicina 'defamilía, y-· p_bf:'dfreCtiyos."de··: sódedades civiles de médicos de
familia. · a::;_: · · · · · ·• ·· :- · · · · ,. , · • -·

En esemismoaño d~-1996:el CIMF·se transforma en la Confederación Ibe-

roamericana deMedícíriaPamiliar, la cual afilia actualmente a las socieda- · ·
des nacionales de 17 países; esta organización en el afio de 2002 llevó a cabo
la Cumbre-Iberoamericana de Medicina Familiar logrando la asistencia de
Ministros y. Viceminístros de··: salud de los 17 países que conforman esta
· confederación.estableciendo una serie.de compromisos en materia de for-
mación de médicos familiares en postgrado; de introducción a .la medicina
fa:miliar en el pregrado, así como en el proceso de mejoramiento de la cali-
dad de los servicios de salud. Estos · compromisos están plasmados en la
llama da Declaración de Sevilla.

El último de los hechos históricos q~e quiero mencionar -el más reciente-
concretado en junio de 2002, es el de la aprobación por parte de WONCA ¡
de la 6ª. Región mundial, llama~a Región Wonca Iberoamericana-CIMF ..
Efectivamente, con esta aprobación, Ios 17 países que anteriormente ya tra-
lt.
¡
i \
bajaban afiliados en CIMF, ahora se han convertido en una nueva región de ¡~
WONCA: i ~.

Esta recapitulación de hechos históricos significativos sintetiza. los factores

que han influenciado.la evolución de la medicina familiar. El primer factor
que quiero subrayar con ustedes es el factor de las tradiciones y el de la
historia de la medicina familiar. Ninguna transformación que vivamos,
hayamos vivido o vayamos a vivir en el futuro en el campo de la medicina,
se puede dar alejada del conocimiento histórico; la historia tiene un papel
fundamental en cualquier transformación. Sin embargo la transformación
de la medicina familiar no se fundamentó solamente en esta historia d; la
medicina general del siglo XIX, sino también se basó en la historia de .. las
propias necesidades de los sistemas de salud.

En el contexto mexicano el sistema de salud busca la universalidad en la

coberhua de los servicios, la equidad en el otorgamiento de los mismos y la
caljdad como característica fundamental. Si hay una disciplina que puede

130

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·I. ; ·. ·.: ·.
'C ' ~ LA MEDICINA FAMIUAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

:,,.-"' contribuiren este país a .garantizarestos hes Importantes factores 'de uní-
versalidad, equidad.y ·. calidad¿ ese, disciplina -~~: la .medícína f~miliar;:.-por
eso, en ·r~l contexto .de Iaevolución de nuestra disciplina. este es uno de los.
.:i:.
:.;
.::::
factores rundamentales que tenemosqueaprovechar para ..'seguirla fortale- .
~
cien do e impulsando. Hay otro; elemento importante; el elemento del poder
:¡¡ político y .profesíonal: nuestra disciplina, nuestra medicinafamilíar.ctendra
más o. menos recursos para. enfrentar Ias necesidades del .sistema de salud
~¡ en función de _que tari activos seamos Ios que_ trabajamos dentro. de ella. El
.:fl·

_, :f:
.{ _que tengamos más r~cursos no depende solamente del director de un hos-
.:r
'.

piral, del secretario de salud de un estado o del secretario de .: salud· .de un

. ., .
ij'
i ·
í: país; depende del esfuerzo cotidiano y organizado que _realicemos como
~¡
~!· . especialistas de una disciplina, entendiendo que formamos parte de un
t:
¡; gremio fundamental para el desarrollo denuestro país y que debemos lo-
~¡ grar un peso importante de tipo político para convertirnos en interlocutores
~¡ ; !
mucho más decisivos.

Existen otros elementos que quiero comentar como factores de la evolución

de la medicina familiar que son las necesidades y las expectativas de la po-
blación S1 logramos generar ese peso político que fortalezca a la medicina
familiar, pero no generamos una demanda en la población para ser atendi-
da ·par los médicos de familia, .no podremos avanzar. 51 queremos que
nuestra disciplina sea reconocida tenemos que trabajar para que la pobla-
ción a la. que atendemos conozca quienes somos, conozca qué hacemos, las
ventajas de la atención que ofrecemos, que confíe cotidianamente en cada
· proceso médico-paciente; en ese momento estaremos construyendo una de
. las bases más sólidas para fortalecer la evolución en nuestra disciplina.
~: .,
~;

El último elemento, del que tampoco nos podemos desligar, y que lamen-
tablemente durante muchos años en México olvidamos o le dimos una im-
portancia secundaria, es el de las influencias internacionales en el desarro-
llo de nuestra disciplina: no podemos mirar solamente hacia lo que pase en
la medicina familiar en México, tenemos que mirar hacia lo que .sucede en
la medicina familiar de otros países; podemos no solamente aprender mu-
cho de la disciplina en el contexto internacional, sino lo más ir'nportante,
podemos aportar mucho más al desarrollo de la medicina familiar de otros
países para favorecer así el logro de una atención integral.

131

ERRNVPHGLFRVRUJ
 :·': ··.' .·;:. : ..... ·i·
f

··1ruGbYEN
_.;

En el caso de México se ídéntificari'.'algfitÍ~~ ac~nt~cimien,t6s··reievan~es. ,llii .

el año de 1954- hubo -·fü¿dicó~·. d~l . Iristitutcf:· 'Mexídriíb ·~ éfél : · Seguro Social ·
(IMSS) que plantéaron unPrüner'eSOO:fo·défo. qiie es_,a~e~tina F~iat
y propusieron un esquema dé:trabájo'd~htfbde :aJ~as: ~~-~~es médic~s
de medicina familiar. Enlos :años.1954/J955y derivádodéeste propuesta·
un grupo de· estudiosos de los; pf'obleÚlas\lé' salud ~e Iá_ .pob~~-doll implan-
tan en el IMSS el 'sistema niédicoJamiliar/ peto 'corno ha sucedido en mu-
cho países, en México se ímplantóelmodelc demedicina familiar sin con~
tar con especialistas en esa disciplina; El procesó de 'im¡,lanta~ión se concre-
ta hasta el año de 1971 cuando' inician los· cursos de espécializ?{ción en me- .
dicina familiar. . . , r.

En el año de 1974 la Universidad·N~cional Autónoma deMéxico {UNAM),

otorga el reconocimiento académico de la disciplina lo cual se convierte en
uno de los pasos más firmes para la consolidación de nuestra especialidad. ·
En 1975r en esa misma Universidad, se crea el primer Departamento de
Medicina Familiar en Latinoamérica, hacia 1980 la Secretaría de Salud (Ssa)
y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Es-
tado (ISSSTE) inician la formación de especialistas en Medicina Familiar.

En las dos últimas décadas del siglo pasado se dan dos fenómenos muy
importantes que quiero resaltar, en el año -de 1988 creamos el Consejo
Mexicano de Certificación de Medicina Eamiliar (CMCMF); que es uno de
los instrumentos de fortalecimiento de nuestra disciplina más importantes; j
I
I
il

el Consejo debe ser entendido como un organismo alejado de toda relación H

11
política e institucional que busca garantizar la capacidad técnica los espe- ; l
cialistas en medicina familiar y qµe nos ha permitido ser reconocidos na- ~ ¡
'1
cional e internacionalmente como una .·disciplina con sólidas raíces. El
Cl\:1 CMF comenzó a certificar especialistas de medicina familiar precisa-
mente en el .afio de 1988 y lo ha hecho de manera ininterrumpida. Cracias a.
su gran esfuerzo el CMCMF ocupa en este momento el segundo lugar en
:=,uanto al número de especialistas certificados de entre todas las especiali-
dad es en nuestro país. ..

En el año de 1994 constituimos nuestro Colegio Mexicano de Medicina Fa-

miliar (CI'vEvlF) -Ia Sociedad Morelense de Medicina Familiar es una de las
-~ociedades fundadoras de este colegio y ha participado activamente en di-
terentes etapas de su evolución-. Para el año de 1996 ingresamos como

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .

r ·LA MEDICINA
.

FAMiLIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

-

CMMF a la Confederación Iberoamericana yfinalmente después deIü años

de esfuerzos, en el año 2002, el Colegio Mexicano ingresó formalmente co-
mo un paístitular al Colegio Mundial del gremio ...:WONCA-. . . .
..
Puede afirmarse que prácticamente en el desarrollo de la medicina de fami- .
Í. lia en cualquier.país del mundo, se han dado cuatro pasos fundamentales:
...
una primera fase.Ide subvaloración del trabajo de médicos generales y fa-
miliares. Una segunda fase, de formación médica básica. insuficiente auna-
da a la identificación de la necesidad de cierta preparación de posgrado.
Una· tercera fase, en la que se da el reconocimiento a la medicina familiar
comorama autónoma dela medicina con un campo específico de investí-
gación y docencia. Y una cuarta fase, en la que se da el reconocimiento a la
medicina familiar como disciplina médica científica.

Para concluir estas reflexiones citaré a uno de los "teóricos" y "padres" de

la medicina familiar, el doctor canadiense Ian McWhínney:

"Los profundos cambios ocurridos en la medicina durante los últimos tiempos, solo ·
pueden comprenderse a fondo si se consideran desde una. perspectiva historien. No
existe nada 11ue110 en esos cambios; la medicina Iza estado cambiando constantemen-
te desde sus comienzos. Solo el ritmo es diferente".

BIBLIOGRAFÍA i.

Córnez Cascón T, Ceitlin J. Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo. Madrid:

semFYC y CIMF, 1997.
Ceitlin J. Desarrollo de la medicina familiar en América Latina y España. En: Rubinstein A.
( ed.) Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires: Panamericana; 2001. '

Mc\tVhinnev
- ,,
I. Medicina de Familia.
.
Barcelona: Doyma Libros; 1995.
Tav,lor RB. Medicina de Familia: la disciplina, la especialidad y el médico. En: Taylor RB.
M~dicina de Familia. Principios y Práctica. 3ª. Ed. Barcelona: Doyma; 1988. ·

133
ERRNVPHGLFRVRUJ
 . (

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..' . ;

...
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, . 9
.eA:PITULQ '.,
PERFIL PRO'.FESlóN.At DÉL MÉDICO
FAMILIAR· EN MÉXICO
Irigoyen Coria Arnulf o
Departamento de Medicina Familiar, .
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.

Raúl Ponce Rosas

Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.

Federico R. Bonilla Marín ,

Especialista en Medicinü Familiar.

José Luis Estrada M.

Homero Carro M.
Héctor Gordoa
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Í'

ERRNVPHGLFRVRUJ
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR lRIGOYEN

Uno tiende a pensar que los malos médicos están mal informados.
Sin embargo todos hemos encontrado médicos con gran informa-
cuin, capaces de citar las últimas referencias; pero que carecen de
juicio clínico y también excelentes clínicos que, ·en su trato con las
personas_ son increiblemente ingenuos. La excelencia en' la medicina
requiere de una mezcla de los tres tipos de conocimientos. He ob-
seruado que el error en la medicina surge más frecuentemente de
unafaila en la habilidad y en la comprension, que en la- informa-
ción. Una falta de información se puede remediar; ya sea por refe-
rencia aalgún libro o a un consultante .. Los defectos dehabilidad o·
. compresión son "mas~ difíciles de remediar, debido a que el 'médico
que carece de conocimiento no puede reconocer sus.fallas .
.J. Me Whinney

136

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ..... ~.

' ••••••• , 111,-.: • •• ; ,.::·:: :• ,:,:.,-.::~·::::::·".'..::: :. :· ; • •• , ,: 1 ,:."': .·•· .. .,.., :. , ; ·~,,:~ .; 1· · ·- • • .. ~ • · ,• • .~.:.·,t.·,.

•
La práctica médiéa geD:erhliS_f~'. ,· , .;·· '·
. . . ' f.; . ' . ·. i :'.··.:' .'· . . .. . •. .

'La p;áctic~ ~édic~ -~chlal presenta Urul marcada desventajaeñtre el genera-

Iista. (in~.ernista;.:m.édico familiar, pediatría -geriet~). y .los' subespecialistas,
(CÍrujanos.de-tórax,.J1etirodrugía} cirugíareconstructiva, etc.jconuna nota-.
ble orientación
. . ~ iécnico-interoencionista.,
..• . . .
··· .
· .

. "1. : .• -~ . .

Provocando los c~nsecuente~ problemas de esta tendencia.

a) costo excesivo
b) escasa accesibilidad
e) creciente inconf ormidad de Ia sociedad civil
d) fomento de charlatánes
e) irisatisfacción tanto del paciente como del médico en especial dentro de
las instituciones de Seguridad Social.

Riesgo-Vázquez, propone, que a fin de contrarrestar esta crisis en la aten-

ción médica ejercida por los médicos generalistas, se forme un modelo de
perfil profesional que tenga como 'elemento esencial una estrecha relación
médico-enfermo que permita utilizar elementos propios. de la atención mé-
dica primaria corno son:

o promoción y mantenimiento de la salud

o prevención de la enf ermedad e incapacidad
...

o cuidados durantes las fases aguda y crónica de la enfermedad

o tomar en cue~ta factores físicos, emocionales, sociales, culturales,
económicos varnbientales .I

o seguimiento del paciente en la saludy la enfermedad

•
o disponibilidad, accesibilidad y atención tanto ambulatoria.. corno
hospitalaria
CJ coordinación efectiva de los servicios de salud disponibles para el
paciente.

137

ERRNVPHGLFRVRUJ
 NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEbiCINA
: .. ·,.¡:.-··.··· .....
·:_ ·.·.~-·.,.:·.:-,-·.:-;·
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FAMILIAR
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(}ºJ·l-~·, -,{·

1r·~.-., ~·-·
•. :\ .
IRIGOYEN. .:;!~'.
i)fj\
. /.:'\_',
.. Hablar de un perfilprofesional, es h,~p.Jf-1f..:~~;.Jl!1}}lg4~~o}ae,al _d~lpt.~f-~si,p~
nista, que la institución formadora espera en sus_egresados~. · . alcanzar . .··\\'- .. ·. . .
~
. .

~ . . . .
l .
En el.caso.específico delmédíco.famílíar, el perfil.y.las funcionesdepertde-
rán. ,d; · la organización del sistema .de · salud; la institución en la que· des-
arr.cille sus actividades y el sitio en el que ejerza profesión. En su nuestro
país, el perfil y las funciones del médico familiar serán .en esencia los mis-
mos, con variaciones institucionales que sori más de forma que de fondo. .

·. Es así, que se presenta el perfil .profesional del médico familiaren el Institu-

to del Seguro Social y, el propuesto por el Departamento de MedicinaFa-
miliar de la Facultad de Medicina de la UNAM, en su programa de Espe-
cialización en Medicina Familiar que: se desarrolla en la· Secretaría de Salud
y en el Instituto de Seguridad y .Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado.

Perfil profesional del médico familiar del IMSS

Es aquel profesional que cuenta con un cuerpo de conocimientos que le
~errrúten realizar con eficacia, funciones técnico-médicas, funciones técni-
co-administrativas, funciones: de enseñanza e investigación específicas que
a través de su práctica diaria err el primer nivel de atención médica, contri-
buye al logro de los objetivos institucionales. ·

Perfil profesional del médico familiar SSA/ISSSTE

I.IEI médico general/familiar, será aquel profesional capacitado para res-
ponsabilizarse de la atención médica primaria e integral del individuo y su
familia." ·

En la mayoría de las ocasiones actuará como la vía de entrada del paciente

y su familia al sistema de atención médica. ,

Coordinará la utilización de los recursos para atención de los mis~os v

d~rá atención médica independientemente de la edad, sexo o el padecí-
miento del individuo. ·

La medicina que practique este profesional, estará encaminada al desarro-

llo de acciones de mantenimiento y promoción de la salud; prevención de
j
f L

138

ERRNVPHGLFRVRUJ
 · PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDJCO FA:MILIAR EN MÉXICO
\
\

la enfermedad, diagnóstico tratamientodepadecimíentos agudos .. cr.ónícos··

así como su rehabilitación. ·.' '. . . ..

En los casos que así lo ameriten, ejercerá :e_l juicio cÜffi~<),~e~~es~rio: .para _so-
licitar inte:rconsulta o referirlos a otros, prote~jo~es ·4.e Ja: ~<Mll:-q péQ:"µ inves-
tigaciones: adicionales, instalación de tratamiento o evaluaciónde los resul-
tados del mismo. ··

Desarrollará el hábito de la autoenseñanza, revisará, actualizará periódica-

mente su competencia profesional, participando en programas .de educa-
ción médica continua, autoevaluación y auditoría médica. Será capaz de
analizar, evaluar y desarrollar actividades de investigación.

En cuanto a las funciones del Médico Familiar; estarán también conso-en

nancia con la institución que empleará a dicho profesional. Las funciones
que desarrolla el'médico familiar en· el IMSS, se encuentran bien definidas
por .la propia i_µstitución. En el ISSSTE las: actividades que desarrolla son
·,
similares.
~-

A continuación se muestra el esquema general de-funciones del Médico

Familiar, propuesto por el IMSS, por ser la institución de salud con mayor
tradición en el entrenamiento académico de médicos familiares.

1. En el área técnico-médica
1.1. Funciones de asistencia médica
1.1.1. Brinda atención médica integral y continua, tanto al individuo como
a su familia, contribuyendo en ellos a la salud comunitaria .
J .1.2. Es capaz de ofrecer una atención médica eficiente tanto en consul- el
'-'$!.
torio como en el domicilio, del paciente.
1.1.3. Reconoce los límites de su competencia y responsabilidad, es capaz
de consultar a otros especialistas y deriva a otros niveles de aten-
ción médica a los pacientes cuando así lo ameritan.
1.1.4. Realizar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria de
acuerdo al modelo propuesto en la historia natural de la .. enferme-
dad.
1. J .5. Usa Ios recursos de la familia, la institución y la comunidad para la
adecuada solución de problemas de salud individuales y familiares.

139

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ··. ·. .v , :,
-. ·-: -, .: ·.:.. : =, ~··· . ~. ·~·f JZ. !

NúEVdS"FUNDAMENTOS DRMEDICINA FAMILIAR . , lRIGOYEN.

..... ~~:': : ·'· s :

1.1.6. Integra y aplica sus conocimientossobre aspectos biológicos; psico-

lógicos y socialesen la atención médica del pacie~te y su familia.
1.1]. Reconoce los aspectos mhéréntesa la relación médico-paciente, mé-
. dice-familia 'y es capaz de emplearlas en Ia solución de -problemas.
lJ.8. Se responsabiliza del "manejo de cierto· tipo· de padecimientos ya .
sean éstos agudos o crónicos, infecciosos, degenerativos, orgánicos
o psicosociales. .
1.1.9. Tiene conocimientos suficientes que le permiten realizar estudio de
estructura y dinámica familiar y en base a ellos establece planes de
manejo, para la solución· de situaciones disfuncionales en lafamilia.
1.2. Funciones de asistencia quirúrgica.
1.2.1. Realiza el diagnóstico de algunas entidades nosológica que ameri-
. tan tratamiento· quirúrgico y 'és capaz .de ·establecer las· .medidas
esenciales de manejo preoperatorio.
1.2.2.· Efectúa actos quirúrgicos de cirugía menor que por-lo general, no
requieren de atención en el quirófano, ni de anestesia general.
1.2.3. Reconoce cuando la evaluación postoperatoria a mediano y ·largo
plazo es o no satisfactoria y deriva a~ paciente para la reintervención .;,¡..

o asistencia quirúrgica cuando es necesario. .

1.3. Funciones de Salud Pública y Medicina Preventiva.
•, J

1.3.1. Realiza periódicamente el estudio de salud de su .población dere-

'20:

chohabiente y en base a ellos identifica grupos específicos de riesgo.

1.3.2. Efectúa acciones de promoción de la salud y protección específica
en su población derechohabiente, con la colaboración del equipo de
salud.
1.3.3. Sus acciones las orienta principalmente a la conservación de la sa-
lud de su población más que a la restauración de daños.
1.3.4. Diseña y participa junto con su equipo de salud, en programas es-
pecíficos de salud pública y medicina preventiva tales como: Plani-
ficación familiar, orientación nutricional, educación higiénica, de-
tección de padecimientos crónico-degenerativos y todos aquellos
programas de salud pública que son prioritarios dentro de la insti-
~ci~. t

2. En el área técnico-administrativa
2.1. Funci?nes de Planeación y Organización.
2.1.1. Planifica sus acciones para la atención médica de pacientes que re-
quieren un cuidado breve prolongado.

140
ERRNVPHGLFRVRUJ
 PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO.FAMILIAR EN M~XI.CO
... · .. ·.

, 2~1.2. "indi~a a. la. población .der~chohabíente'"s~s. derechos . y obligaciones," . .

} :·:.·
y les señala el uso de recursos institucionales y extrainstitucionales- :· _
.. pa,ra elevar. s~ nivel de salud. ·. . . . .· -". ·. . _ _ _ _ ..
2.1.3. · Organiza los 'recursos disponibles en el primer nivel 'para o_fr,e~er·:a
.su __ población derechohabiente una atención eficiente, oportuna y
con sentido humano. . . .
· 2.2. Funciones· de Dirección. . . ···
2.2.1. Establece -~veles de responsabilidadensu personal para desarrollar
eficientemente las actividades de atención médica. · ·
2.2.2. Señala a. cada uno de los miembros de su equipo de salud funciones
y actividades específicas para la atención del paciente y su familia.
2.2.3. Utiliza los recursos de la familia para la solución de sus problemas
2.3. Funciones de Evaluación y Control.
. 2.3.1. Identifica el grado en el que logran las. metas personales e institu-
cionales, · empleando para ellos instrumentos de evaluación apro-
piados.
2.3.2. ·Define junto con su equipo de salud los factores que influyen como
facilitadores
. u obstaculizadores en el desarrollo de acciones sanita-
nas.
,_ • ..:J ••3
')· I"')
Aplica medidas correctivas que estimulen la consecución de objeti-
vos de salud en la población derechohabiente a su cargo. ·
3. En el área de enseñanza e investigación .
3.1. Funciones de Enseñanza.
3.1.1. Desarrolla' actividades de enseñanza dirigidas a su equipo de salud,
a la población derechohabiente y al personal en formación.
3.1.2. Participa en actividades de educación continua oficialmente recono-
ciclas.por la institución tales como cursos monográficos,· adiestra-
.1 ~
miento en servicio, visita de profesores extranjeros, etc.
3.1.3. Desarrolla su autoenseñanza con el propósito de elevar la .calidad y
. !'!',8
cantidad de sus conocimientos, que le permitan tener estándares de
atención médica satisfactorios.
Funciones de Investigación. •
3 .2.1. Participa en programas de investigación promovidos por la institu-
ción.
3.2.2. Diseña y realiza investigaciones de problemas de salud de su pobla-
ción y aplica los resultados a la solución de los mismos.

141

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ..
.: ~- .· :
. . . .

:_ . : NuÉvos·'"Fu:Ñi>".AMENTOS'i5iLrvfEDÍCÍÑA FAMILIÁifº 'IRIGOYEN

··.. i.f. .· .,,·· :··

. 11• " . . .
1. Irigoyen-Coria _A.~:qó~ez Clavelina F. Can.Famíly Medicine 's-urv:iv~ in Mexiéo? ·Fam.
Pra:ét~ 1994; lJ:~162-:-l~ · ' · ,, · · · · ·.: ·
.~ .., ' . • \ ,: ·'" :· :. ' . ' : ; . '! ..

2. McC~rty DJ. Why are .today's. medica] students choosíng hígh technology specialities
over interna! medicine? N Engl. J. Med. 1987; ~17:667
. . . . . .

3. Ji1-3ich .H .. Triunfos Y. fracasos de la medicina en los Eshldos Unidos de América. Ga~. ·

Med. Mex~ 1990; 126:72 .

4. Riesgo .VP . El ejercicio dela medicina interna en los albores del siglo XXLGac. Med.
Mex. ~993; 129:377-382 ·

-'
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·.··

142

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .. ~ . ~; .. ~~ (... .. ·:- . . .. :. ··i .' : :..:.:,·

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CAPÍTUL0.10
z.

LA MEDICINA FAMILIAR·: CONCEPTO Y

FILOSOFÍA·
Arnulf o E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

Hospital General de Ticomán.
Servicios de Salud.
Gobierno del Distrito Federal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ... 0i·

NUEVOS FuNDAMENTOS·DE MEDiéINA FÁMILIAR IRIGOYEN . ~. :;

...

Pienso que la medicina familiar es considerada por algunos sectores

como un movimiento subversivo, al igual que la ecología ha sido
llamada u una ciencia suboersioa", Esto depende "del punto de vista
de cada uno. En oerdad la medicina familiar es un movimiento pro-
fundamente conseroador ya que busca restaurar el lugar que le co-
a
rresponde lós ialoree · y a Ia maneras de pensar que siempre han
existido eri.la"medi~ina peroque enlos tiempos recientes-habían si-
do ma.rginados. · ·
LMcWhinn~y

144

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . LA MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO Y FILOSOFIA_
·:-····: .:-: ; .....

A pél!tir de la' segunda mitad del siglo XX, el número de médicos que con-
f orrriabari la práctica de la medicina general declinaronenforma dramática,
.. tanto en rrúrneros .absolutos corno ~- términos _po~ce~~al~s .respecto al ~Ü7
. tal-,cÍ~ medícos.Tomamos elcaso deIosEstados Unidos '; de Norte.américa·
por ser ~l país que piobablemente inéjCirk d.octiméntad.~ la declinación de
la práctica médica generalista.

· Desde 1931, el porcentaje de médicos generales en-práctica-activa en era de

83 por ciento. Para 1969, éste había disminuido a 23·por dento. Aún más, la
proporción entre.médicos generales y población, que en 1931 era de 1,130:1
pasó a ser de 3,4-90:1 en 1969 l;2. Para 1973 el porcentaj.e demédicos en la
práctica general disminuyó a 17 por ciento. Los médicos que aún permane- -
cían practícandouna medicina · gerteralistá (para 1977 'ano· en que Spitzer
escribe sus observaciones) envejecían la mayor parte de ellos. Desde enton-
ces se vislumbraba que el lugar dejado por ellos no era- ocupado adecua-
damente por graduados de las escuelas de medicina.

En 1970, solamente el 2 por cientJ de los graduados de las escuelas de me-

dicina de los Estados Unidos de Norteamérica escogieron una residencia de
medicina familiar 3. En 1974, 1,27f graduados fueron aceptadosen progra-
mas aprobados de residencias de medicina familiar, lo cual significó que el
porcentaje de los que mgresaron al campo de la medicina familiar -
incluyendo los residentes rotatorios que planeaban hacer carrera en el
campo de la medicina familiar, sobrepasara la marca del.15 por ciento. El
crecimiento de los programas formales de adiestramiento en medicina fa-
miliar en los Estados Unidos, pasó de menos de 10 en 1969 a 216 en el ano
de ·197 4, lo cual resultó alentador4• A pesar de esto, la situación no era la
adecuada, y según mencionaba Spitzer, era poco probable debido 'a que el
número .de médicos que decidían seguir esta carrera -en los Estados .Uni-
dos- .podían _satisfacer las necesidades y demandas de la atención de con-
tacto primario en el futuro inmediato.

Actualmente la situación ha mejorado sensiblemente, en una encuesta rea-

lizada por la American MedicalAssociation en 1995, confirmó qué los gra-
duados de especialidades distintas a las de la atención primaria tuvieron
rnayor dificultad para conseguir empleo 5,6,situación que no ocurría con los
rriéd icos gue elegían realizar su especialización en disciplinas "generalis-
tas".

145

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .. ·• C); ~.
-: .'. .. :)r'..

1RIGOYEN
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.· ... -: . ; ' .· ·· .•,., .• ,' ¡_·,.,.·_' .... · ¡•.• , ..:.
" •• ; . . ~ : -:·· •• • •• 1 . . : ·. -~-~· ·.• .•. · .•. ·,] ·. ; \ .. . . -~- .. !. . : .:

. Conceptos y Definicione·s) :.·; i =·, : '· : . L ''· .? : . . . ; . . . : . . :

Un~' de'fuitfon ó1na,ij~e):?~(!h,·~Jtiótji!a, Y rqut(e1fá iricluidÍl. en , el Reporté

del ·:Gi.upo de .Pía~éá~ió.n_:'.4.é)n' Salud : 4_e1_-~t~iip d.~ "Salud deOntarío?
die~: ' . . • . . .· . ! . . .· .• ' . :, .... , .. : .•. :· ·•• . .

La .atención de contacto. primario (medicina familiar) no sólo incluye aque-

llos servicios provistos en el primer contacto entre el paciente· y el profesio-
nal de la salud, sino también la responsabilidad. de la promoción y el man-
tenimiento de la salud, asícorno una atención continua y completa para el
individuo, incluyendo.la referenciaa otronivel cuando así se requiera .

. Lá definición .dé medicina familiar de la AAFF 8que aún cuando no es idén-

tica, sí es compatible con la de l~ Asociación Médica Americana:

La Medicina Familiar es la especialidad que se construye sobre un núcleo

de conocimiento derivado de otras disciplinas -que proviene principalmen-
te de la medicina interna .. la pediatría, la cirugía, la ginecobstetricia y la
psiquiatría . . y que establece una unidad coherente, combinando Ias ciencias
de la conducta con las tradicionales ciencias biológicas y clínicas. El núcleo
de conocimiento abarcado por la medicina familiar prepara al médico para
un papel único en el manejo de los pacientes, la solución de problemas, el
consejo, y en la coordinación total de la atención para la salud.

o El médico familiar es el profesional que, ante todo, es responsable

de proporcionar atención integral y continua a todo individud que
solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profe-
sionales de la salud, que prestarán sus servicios cuando sea necesa-
no.
o El médico familiar es un generalista en tanto que acepta a toda per-
sona que solicita atención, al contrario que otros prof esionales, o es-
pecialistas que limitan la accesibilidad de sus servicios en función
de la edad, sexo y/ o diagnóstico de los pacientes 9.
o El médico de familia atiende al individuo en el contexto de la íami-
lia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma
parte, sin tener en cuenta la raza, religión, cultura o clase socia].
146

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LA'MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO)' FILOSOFÍA
'¡'. : . •.•"i . ·.-·:·· r .•·· ··.-. ,;:- .. • .;>'. •.•. ~
.. ·... .. ·:·.-·.: .• ··:···:.J" ." \"'·

.. ·•-.-:.·· ....

'. o . El médico de familia debe ser competente clínicamente para pro-

porcionar- la mayor parte de· la atención que-necesita' él individuo,
después\_de considerar su situación cultural, socíoeconómíca y psi-
cológica.' En definitiva; SE! .responsabiliza personalmente de prestar
. una atención .integraly continuada é1. .sus pacientes, ·
·o El médico de familia: ejerce _su rol profesionalproporcionando aten-
. ción · directamente o a través de los servicios de .' otros profesionales
en función de las necesidades de salud y· de los recursos .disponi-
bles en la comunidad en la que. trabaja. ·

Aspectos presentes en esta definición, como la atención integral y conti-

. nuada a sus pacientes, la atención al individuo-familia y comunidad. la
. competencia clínica para resolver una mayoría de los problemas de salud,
accesibilidad de sus servicios a todo individuo, coordinación de recursos
sartitarios. etc son indispensables en la configuración del perfil profesional
de la práctica de~,,~édico de familia 10.

En el perfil profesional defendido por el grupo de trabajo· de la sem FYC

constituido a tal 'efecto, ambos documentos han sido referencias fundamen-
tales. No obstante, se incorporan algunos aspectos nuevos, así como ciertas
matizaciones en algunas. de las áreas de práctica establecidas, fruto del aná-
lisis realizado de la práctica más habitual que viene siendo llevada a cabo
por los médicos de familia de nuestro país en los diez últimos años, des-
arrollando la misma en un centro de salud o consultorio y formando parte
de un equipo de atención primaria'P.

o El Médico Familiar no es un terapeuta familiar, sino un clínico que

entiende y asume la importancia trascendental de la familia sobre
cómo y de qué enferman sus miembros, teniendo en cuenta su lado
positivo, como recurso de la salud, su lado negativo, cómo gene- y
radora de enfermedad y de conductas de salud erróneas. Reconoce
que está'. en una posición privilegiada para detectar problemas -
familiares y valorará la intervención en función del problema
encontrado y de su propia capacidad en esta área!''.
o El Médico Familiar no es un epidemiólogo, sino un clínico que re- r
conoce la importancia de la epidemiología clínica y la utiliza en su

147

ERRNVPHGLFRVRUJ
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDl€INA·FAMIL~ · ··· · ·~·-:·'! '··,JRIGOYEN

. ' .· . práctica di~, ;tan;~;;:~,.~t;ó~:;~cµ~~~éll ~f •. como en la ; 1

. : orientadaaIacormmídad;< . · ... ','";,,\ "": ,: ·. ';º 0:- . . . ". ·-:/. ·,•· . '' ,:· ~·· ... \'

o Él Médico 'Familiar/iio' . és, ·tampáco~, un: ·¿;age17:ie; de desarrollo co-

. munitario", sino· unclíníco que reconoce su' responsabilidad sobre
!
ji
_I

la salud deIacomurridaderrsu J}OI\jUP~O¡ .así co11:1,0·1a· importancia

Lr-:
. ele la participación de ésta en sus problemas sanitarios para la me-
jora de su nivel de salud ... · · -\
o El Médico Familiar reconoce la importancia de las funciones de do- :,
¡
-
.:

cencia, formación continuada e investigación para la mejora de su

competencia profesional, por un lado, y para elevar: el nivel científi-
. co de la atención primaria en nuestropaís, por otro lado. Por· ello,
-enla.medída de susposibilidadesy sindejar a un-lado-las funcio-
nes asistenciales, se esfuerza en realizar actividades en esta área 10.

REFERENCIAS
1. Stevens R. American Medicine and the Public lnterest.. New Haven r Yale University
Press, 1971 p. 81. Citado por: Spitzer W .. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2\
Parte. Rev Fac Med 1980;28: 13-20.

2. Cambridge Research Institute: Trends Affecting the U.S. _Health Care System. U.S. Gov-
emment Printing Office, Washington: DHEW Publícation No HRA 76-14503, 1976p.
360. Citado por: Spitzer W. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2ª. Parte. Rev
Fac Med 1980;28: 13-20.
. \
3. Pless 1. The changing face of primary pediatrics, Pediatr Clin Nórth Am 1974;21 :229.
Citado por: Spitzer W. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2ª. Parte. Rev Fac
Med 1980;28: 13-20.
4. Rakel R. training of family physician. J.-Med Educ 1975;50:149.· Citado por: Spitzer, W. ~I
mérito intelectual de la medicina familiar, 2ª. Parte. Rev Fac Med 1980;28: 13-20.
5. ....
Bowman MA. More Good News for Family Medicine. Arch Fam i1ed 1996;5: 133.
6.
~iller _R,_ Jo~s H, Whitcomb M. The initial employment status of physicians complet-
mg trammg m 1994. JAMA 1995;275:708-712. .
7.
Rust~~ E, Roberts K, Cox A. A combinaed 3 year and 4 year medica] program wi th
•
~od1he~ ~d~ission requirements. Can Med Assoc 1973;104:1420. Citado por: !,pitze
\,\t · E] mento mtelectual de la medicina familiar, 2ª. Parte. Rev Fac Med 1980;28: 13-20.
8.
American Acaderny of Family Physician: Official document No. 302, [anuarv 30 de
1976. Citadn por: Spitzer W. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2ª. Pa.rte. Rev
Fac Med 1980;28: 13-20.

148

ERRNVPHGLFRVRUJ
LA MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO Y FILOSOFÍA

. .

9 .. WONCA {World .Organisation of Family Doctors) the Role of the General Practitio-
nersy'Family Physícian in Health Care Systems, 1991. Citado por: Gallo-Vallejo F. Gru-
po de Trabajo de semFYC. Perfil Profesional del médico de familia. Aten Primaria
1995;16(1): 5.;.6 .
...
10. Callo-Vallejo F. Grupo de Trabajo de sem FYC. Perfil Profesional del médico de familia.
Aten Primaria 1995;16(1): 5-6

149

ERRNVPHGLFRVRUJ
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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CAPÍTUL011 ••• ·:·.:¡,

. . ..

MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN

MÉDICA FAMILIAR:· MOSAMEF
· · Arnulf o E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicinq Familiar,
Facultad de Medicina .
. · Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

· · Hospital General de Ticomán.
Seroicios de Salud .
. . Gobierno del Distrito Federal .

. ¡.

ERRNVPHGLFRVRUJ
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA :fAMILIAR IRIGOYEN

Se mantiene en Inglaterra la tradición Mackenziana de investiga-

ción en diversos campos del quehacer médico en atención primaria.
Son temas de inoeetigacián activa contemporánea, entre otros en
investigación operatioa, los tipos de pacientes que visitan al médi-
co, la frecuencia de las consultas, el tipo de consulta a domicilio, el
tiempo asignado a las entrevistas, la medicación. más corrientemen-
te usada., las hospitalizaciones y otros. En investigación clínica, los
temas estudiados, ente otros, son: clasificación de enfermedades de
la consulta externa y la historia natural de la·enfermedad.
T. Otoens

152
ERRNVPHGLFRVRUJ
MODELO s1sTEMÁ neo DE ATENCióN MÉPICA F~nLIAR: MóSAMEF
. ':·.-, _.,, . ~. - . ..... ~: -, 'f, _.":''• ·-:,:· . . ... ··. ·.... : .·~ ; ...._. _;.! ... ~. :.~ .·. • • ·. ¡~ .. \ .. -

C9n frecuencia al dialogar con los residentes de la especialidaden medici-

na. familiar.. les . 'señalo . 'tma situación .: hipotética." Al \~oricluí.r: la- ,·res1q.encia
observan un anuncio en, el.períódíco en el que se solicita . a un especialista
en medicinaJarrriliar; el .anuncio precisa/colaborar en una 'clírrícaprívada
del primer nivel de atención. El 'médicorecién egresado sé 'presenta ante ·el
director de la clínica, y éste le dice enfáticamente. . .

... tengo disponible el 'consultorio -número '·ocho -de esta unidad médica.
Desde hace algunos años me ha asaltado-una gran duda, digamos q~_e una
gran curiosidad ... ¿Podría usted mostrarme .como se realiza ·1a medicina
familiar? ¿Puedo ver el procesoque sigile un médico familiar? ¿Qué realiza
usted de diferente que un médico· general -, no efectúe? ... Por ejemplo, si ob-
servo ita bajar \a un cardiólogo resulta .evídente, ~1 'tipo de. interrogatorio
que realiza. ·La exploración física está dirigidaa muy
región de cuerpo, una
por no enunciar los instrumentos de imprescindible ayudari en la integra-
ción de sus diagnósticos. ¿En su caso, que instrumentos utiliza? ¿Se ·pueden
realizar diagnósticos familiares?

Este hipotético. diálogo podría haber concluido con la explicación de que la

medicina familiar es practicada por . un profesional: que, ante todo, es respon-
sable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite
asistencia médica y puede implicar para ellos· a otros profesionales de la salud, que
· prestaran sus servicios cuando sea necesario. El médico familiar es un genera-
l is ta en tanto que acepta a toda persona que solicita atención, al contrario que
otros profesionales o especialistas que limitan la accesibilidad de sus seroicios en
[uncion de la edad, sexo y o diagnóstico de los pacientes. El médico de familia
atiende al inditnduo en el contexto de la familia y a la familia en el ·contexto dé la
comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta la raza, religión,' cultura o
clase social. Debe ser un médico clínicamente competente, a fin de proporcionar la
mayor parte de la atención que necesita el individuo, después de considerar su si-
tuación cultural, sociceconámica y psicológica. En síntesis se responsabiliza per-
sonalmente de prestar una atención integral y continuada a sus pacientes! .

Después de esta explicación, el médico familiar podría haber mencionado

que, en el consultorio asignado aplicaría. el MOSAMEF y le mostraría una
buena parte de lo que es la esencia de la medicina familiar.

153

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,,, :~ · .T(. ·:.: . -;. ·.·.~ . . ·· ··:·_:!·· ::, ·i; :>' \' . f'·.
;NUEVOS .FUND.AMENTOS DE MEDICINA-FAMILIAR . ·· IRIGOYEN. ·

~..! .

Ei Mó$AMEF ~~- un.modelo de Práctica

~~dica.famillar, diseñado por un.
. r
grupo. de profesores .del Departamento de Medicina Familiar de la. Univer- . .
r
1
. J.
sidad Autónoma de México. (VNA.W;;·~ue dado. a conocer desde 1995 .en la l
~.:

tercera edición d~ libro Fundamentos .d~ Medícina Familiar 2•

. : . . .

La motivación inicial para de~arrollar este modelo fue presentar en forma

de pro.tocolo 00 esquema de atención sistemática a las familias, dirigido a
los alumnos del -curso semipresencial de especialización en medicina fami- ¡
¡
liar· en diplomado de postgrado- efectuado por el Instituto de Seguridad y !
·~
Servicios de los Trabajadores. del Estado y la UNAM:

Hasta el año 2000 lo habían aplicadomásde lOQ e.specialist~s en medicina

familia e el país. Este ensayo .sobre las bases conceptuales del MOSMEF, no
pretende agotar el terna., sino servir de introducción a los principios que ¡
!
sustentan a la especialidad en medicina familiar 3A. ·

Antecedentes históricos
La conferencia de Alma-Ata define a la atención primaria a la salud como:
Asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científi-
camente fundadas y eociatmenteaceptable, puesta al alcance de TODOS los indivi-
duos y las familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coso
que la comunidad y el país puedan soportar en cada una de sus étapas de desarro-
llo, con espiritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención prima-
ria forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, deique constituye
la función principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto con el individuo, la familia y la comunidad
con el Sistema Nacional de Salud -en el lugar donde residen y trabajan las perso-
nas- constituyendo el primer elemento' de un proceso permanente de asistencia
saniuma s.

Rastreando el antecedente más cercano que explique -el deseo de desarro-

llar una atención médica de alta calidad, integral, accesible y que cumpla
con el ideal de verdadera equidad- se identifica un suceso ocurrido en 1~48,
bajo los efectos filosóficos y políticos de la revolución francesa.

1s .1

ERRNVPHGLFRVRUJ
 · MooEio s1sTEMÁT1co DE ATENCIÓN M·IDICA FAMittAR:·MoSAMEF,. ·
, ' . .' ... : •• • .";·· • •. .'. . ":. . : . .· , ~ • !' . - • • .• ~.oe· : '',• ..... ·-~·,::,.•. •, , . ~ : ··' •• - .- ,,•,, ·• •

.. · ,-. ·- ·.

' Por primera vez Y en for~ oficial siguiendo lÓS principios declara- d~_ia
ción programática · d~. la Revolución; "Todo -~ombte· debe. recíbi~·lf~i$.i~npiq mé-
dica por e/ ,:,;.d;o.·de :serlo y ésta debe ser digna Digna yadecuada . YrailecuadJi"~~
son principios que rigen la práctica:delMOSAMEF. · · · ··

La· declaración inspirada en la revoluciónfrancesa no· se· ve ,plasmad.i en

ningún texto legal, 'hasta que en ,1883 el parlamento de Prusia, .aprueba la
ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad. Este enorn1.e- avance social se
debe a Bísmarck , aristócrata · campesino del partido conservador, quien
asumiendo una actitud paternalista ante la situación de inseguridad de las
clases sociales con mayor grado de marginación, autor~a la realización de·
lo que~ en el futuro y a escala mundial, se conocen como los Seguros Socia-
les 6.

~ Antecedentes históricos en México

Periodo de creación y crecimiento lento de las instituciones de salud:
1917-1.95.é(
En México se observa un periodo de -creación y crecimiento lento de las
instituciones de 'salud. El proceso de creación de las institucion~s de salud
tuvo su momento' más importante en 1943,, con el surgimiento del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubri~ad y Asisten-
cia 7•

A partir de los cuarenta el modelo francés, que preconizaba el uso de des-

trezas · clínicas en la exploración del cuerpo humano y ponderaba la exce-
1 encia de una · satisfactoria relación médico-paciente; sobrevivió con una.
leve tendencia hacia la especialización médica, modificó su .trayectoria
hacia el modelo flexneriano, que proponía el diseño de los cursos para la
formación de médicos, de acuerdo con lis especialidades médicas, ponde-
rando el uso del hospital como el principal escenario para el entrenamiento
médico. Entre otras consecuencias pueden apuntarse una evidente .. sustitu-
ción de las habilidades sensoriales por los resultados de laboratorio, y· la
r,c. progresiva y en ocasiones dramáticas disminución· de médicos gertera]es,
transformándose. para no pocos médicos, esta noble actividad, en una labor
oco gratihu.ulte desde una perspectiva académica v social
n1.
~ i J
1.

155

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ;.. . ·.

-IRIGOYEN
.,.· • .:.t-., ;·,.·:: -ea-" """y··: .

- . .Periodo-de la· medicina

"' . . ... • . . .• : . . . ." ..
den.tífica. 19S9 :--:. l967.: . -
'r . :· . : :_ .·· ~- : • .. ' . ~ ... :. . ·. . . . • : . . . .

· .: Et-í'lás .escuelas.de. medicina-se adoptó· oficialmente el currículo flexneria- . '

. ,. -: ',no -é-rf i9S,9, que Ilevó a incorporar un-añodéinterñado.rotatorioal
pr_egra- i

,' :'do·ei·{1962, situación que implicaba la.práctica hospitalaria detíempocom-

pleto", . ·;:··
. . - . . ; ·~. · · · · -· · · ., · . '; · .
.• .....·_.·;!.·
·.:. :· :·· .. ··~: .. : \

En este.período se comienza·.ª. consolidarel modelo,·médico familiar en el ·-·¡

1
1

fl\1SS . .Se ensaya con un modelo que posteriormente es abandonado, el del

médico familiar.de menores y médico familiarde adultos.
. \

1968-1979: Periodo de crisis

La reducción en el ritmo 'de· Crecimiento de la infraestructura de· atención a
la salud.iparece haberse relacionado en forma muy estrecha con la fatídica
crisis económica que el país comenzó a experimentar en 1974 y que tuvo su
peor momento en 1976, cuando se alcanzó una devaluación de 100 por . i
ciento después de 20 años de estabilidad cambiaría". l

Se inicia un audaz intento por reorientar el currículo médico., apartándose

del notorío énfasis en la especialización hospitalaria, orientando la. forma- r í
. i
ción de los médicos hacia la atención primaria a la salud. -Se experimentan
nuevas opciones a nivel de posgrado 7 como los cursos de especialización
en medicina familiar.

Fundamentos del MOSAMEF

El MOSAMEF se origina a partir de tres preguntas fundamentales: ¿Cómo
llevar a la práctica los principios esenciales de la Medicina Familiar? ¿Có- ·- !

mo identificar las·necesidades de atención a la salud de las familias? ¿Cómo

verificar que la atención médica familiar produce un impacto favorable en
la salud de las familias?" ,

La, práctica dela Medicina Familiar se fundamenta en tres elementos esen-

ciales: el estudio de la familia, la continuidad de la atención y la acció~ an-
hcipatoria basada en un enfoque de riego.

156

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ' .
MODELO
.
SISTEM~TICO
L
DE ATENOÓN MÉDICA FAMILIAR: MOSAMEF

Con base en estas premisas, . las actividades que el

~édico familiar debe
realizar requieren de una. guía metodológica que. propicie el diagnóstico del
estado de salud de las familias que requieren.sus servicios. ·

La evaluación demográfica de las familias mediante .la descripción. de su

estructura, clasificación tipológica, etapa en el ciclo vital familiar además de
los elementos ec6:rt?micos y .sociales constituyen algunos delos componen-
tes del denominado diagnóstico de salud familiar.

El análisis de la patología qu~ con mayor frecuencia se presenta en las fami-

lías, constituye el perfil de morbimortalidad. que aunado a las evaluación
demográfica de las familias, facilita .al .médico de familia y a su equipo de
trabajo el diseño y ejecución de estrategias. específicamente· dirigidas a la
prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno.

La información obtenida mediante estas actividades ofrece la oportunidad

para desarrollar proyectos de investigación multidisciplinaria y permiten
un uso más eficiente de los recursos para la solución de problemas de salud
y el diseño· de estrategias de atención específicas para un consultorio o co-
munidad ,

En los países desarrollados donde los programas de medicina familiar han

tenido varias décadas de desarrollo, se reconoce el primer nivel de atención
como el marco ideal para impulsar y desarrollar programas de actividades
de promoción de la salud preventivas y terapéuticas, por tratarse del nivel
del sistema de salud donde la población accede de manera directa y conti-
nua, siguiendo con frecuencia las orientaciones de su médico.

La promoción· de .la salud cuyos múltiple beneficios pudieran resu~rse en

dos cualidades sustantivas del ejercicio médico: incremento de la calidad
de vida de los miembros de las familias, disminución de los costos de.la
atención, el desarrollo de nuevas actitudes y destrezas por parte del equrpo
médico familiar .; incluyerido enfermería, trabajo social, nutriólogas., sanita-
ristas - pero sobre todo de un nuevo tipo de relación con el paciente, ya que
la promoción de la salud, el ejercicio de medidas eficaces de prevención v
la práctica satisfactoria de acciones terapéuticas sobre patologías idenbfi-

157

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . :· .: ... r, .i .
. ,·· .. ·

NUEVéS-FUNU.AMENTOSº"DE.MEDICINA FAMILIAR
lruGóYEN

eadas, sólo se -podrá efet:t1!$i:, con el'p:fo'póSito E!specífiCO 4e .iytidar . a las: . .

familias a aprender y .aceptar Jir respbnsabílidád: de· supropio bierrestar". ' , -
... . ~-.. . ; .. . . . .

· La. ;¡;~cióti' primaria es · el m~c~:· ideal· para: impulsar· y desarrollar un pro-

gra:rnq de actividades preventivas y .de promoción de la salud, por tratar¡,e ' .
del.nivel dentroH~lsistemá. sanitariodonde la población accede de manera
directa y suele respetar los consejos de su ~édico. ·

Los. intentos por implantar un diagnóstico por consultori~s de medicina

familiar, .indioando el número de 'pacientes que fueron atendidos en un
año, dentro de una población de .3500.parsonas: la identificación de patolo- ·
gía social y-Jr~cuencia de patologías poco ·comunes ·en un consultorio fue- '.'
ron descritas por Fry desde el inicio de los años ochenta. El propósito de
integrar programas efectivos de promoción de la salud por parte del médi-
co familiar parten desde los trabajos White quien en 1961 describió por.
primera vez que de cada 250 consultas, solo un paciente era atendido en el
hospital por problemas de salud, señalando así la importancia (al menos
cuantitativa) de la práctica médico familiar.

Se ha descrito al médico familiar como un profesional de la salud con ima-

ginación ágil, señalando como una de sus características más importantes - .
en contraposición con el modelo del consultorio tradicional- el desarrollo'
de actividades no· necesariamente asistenciales que repercuten en la salud
de la comunidad bajo su cuidado, es decir el médico familiar debería in-
crementar sus actividades preventivas, de consejo y educación sanitaria.

El médico familiar debería esforzarse por entender el entorno de las enf er-
medades más frecuentes que ocurren en su población, comprometerse más
con la persona que con un cuerpo de conocimientos o grupo de enferme-
dades y, observar permanentemente a sus pacientes como población. en.
nesgo. t.

El esquema actual de atención médica familiar ha favorecido insatisfacción

tanto en el médico como en los pacientes ya que no se ha logrado el impac-
to deseado sobre la problemática de salud, debido al desconocimiento o a la
información insuficiente de las características biopsicosociales y los recur-

158
ERRNVPHGLFRVRUJ
 MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCióN·MÉDI~ FAMILIAR: MOSAMEf ,
. . . ·.--~ : ~·:;f_. ':':;,.~ ;.·) ?~·t:" . -: . · . :)-~ , , _-.- . _~/::,' .:~_ : :;~-~-- ~·- .. · -~-- ,:_ -, :. _:
t·

.· ~
' lías,
sos que puedan ser incorporados para mejorar el nivel de salud de las famí-
·. · · · -=.. · ·-!/·: · · .:. : · · · ·· ·

Es necesario un uso racionalizado de los recursos para mejorar la· atención

. en los consultorios de medicína familiar, desde 'el tié~po de 'espera, agili-
zación del. uso del archivo clínico, derivaciones justificadas al · segttnd o y
tercer nivel y ep .general unaatención médica de mayor calidad ·qu~ le
• permita promover y mantener la salud. de sus .famílías. : . ..

Para lograr estos propósitos el médico familiar debería conocer con detalle
··"!"
la estructura de las familias que están bajo su cuidado, las características de
la pirámide poblacional que conforman, las patologías frecuentemente :más
tratadas así como lademanda de servicios· que se ejerce en su _con~ultorio~
para desarrollar una eficaz labor, lo que a través ·del tiempo tendrá un im-
pacto positivo en la salud familiar, del con~ultorio de la unidad de medici-
na farrúliar y del sistema de salud del país.

El MOSAMEF pretende incidir en mayor o menor medida en cada uno de

los cinco campos de acción planteados por la Carta de Ottawa producto:de
la Segunda Conferencia Interracial de Promoción de la Salud, la cual señala
que a fin de mejorar la salud de las colectividades es preciso actuar en cinco
campos de acci~n:

o reorientar los servicios de salud

o mejorar las habilidades personales en relación con los estilos de vi-
da
o crear.r'mcdioambientes" saludables
o elaborar políticas explícitas para la salud
o reforzar la acción comunitaria en salud

Al identificar concretamente las características biopsicosocíales de'Ias farni-

has que están bajo su cuidado, el médico familiar podrá implantan medidas
eficaces de prevención de enfermedades y promoción de la salud en. su
consultorio de rnedicina familiar. Con lo que hará efectivas las premisas de:
estudio de la familia, continuidad de la atención y acción anticipatoria para

159

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .. ~ ·:- !
. :~~ti
·..':?. ;.. ~ -:
IRIGOYEN

::~·j; .\/ ~ ·": : .~ 1._.: . . . . ·;,-· ~f . :· . :· . r •· .. : .. :-. •.

._ -, \
·. .~ :. . ~· -; . : ;· ·~ . .'· . 1. . ·o:!'.. .: . .t.Ó ..~· ('

~ llegararealizar dia'gnósticos precoces en las diversas patologías, así cómo

'; . .. . .. Ó, ~:;: . .. .

eficientes cuidados
. .. en la salud de las familias.
. . .. . . .

. • • , • • , . l, ·• ;. . • • • • ·' ; •· : • ·:o: . : -'. , ' . .• . ~"' . :: ~ . ·' ., •

Para desarrollar .m.~q:iq.as .de promoción de. .la - salud son .necesarías nuevas
lic.H#téi~fy_qe~triz~~;-,:P.º~:-P~~,.4~t equipo de- atención -p~ia, pero sob~e
todo ·tjt púey_q tipo .de -r~lé,!c~(>JJ·'.-~on:~tpaciente:- hacer. promoción de la salud
signífica, en.
definitiva, .intentar ayudar a las. personas y colectividades a ,1
1

aprender y aceptar
..
la responsabilidad
'
de su propio bienestar.

En 1992 se aplicó en un~ .zona de España, un programa de atención a la

población adulta denominado: Programa de actividades Preventivas y. de 'i

Promoción de. la .Salud .impulsando por la Sociedad. Española de Medicina

y Cffmu:nitáiia (?Jity.t:F)'C) .. Con el objeto de valorar .los .resultados de. estas
medidas 'preventívas y el grado de intervención sobre cada factor de ríes-
go9.

Los actuales conocimientos sobre la historia natural de las enfermedades

posibilitan la orientación !,'lacia la .medicina preventiva. El Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es un ins-
trumento técnico profesional para la realización de una serie de actividades
preventivas. Este programa puede considerarse como un antecedente direc-
to del MOSAMEF 10. -, .\

El MOSAMEF y la Medicina Familiar

En 1991 se organizó una reunión de expertos, con el propósito de señalar
las actividades que desarrollan y las que deberían incorporar los médicos
familiares. La reunión se celebró en Perugia, Italia en mayo de 1991; con la
participación de 17 médicos de familia de diferentes países. El objetivo del
encuentro fue-~ª elaboración de un documento que marcara la contribución
de los médicos de familia en la consecución que marcara la contribución de
los médicos de familia en la consecución de los objetivos de "Salud,para
todos en el año 2000". ·

El grupo de trabajo de la OMS debatió la situación en los distintos países y

elaboró unas conclusiones muy explícitas: ·

1. La medicina de familia es el elemento de los servicios de salud que más

apoyará la consecución de los objetivos de "Salud para todos".

160

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 .·. MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN MÉDI~ .......
FAMIIlAR: MOSAMEF
.••. : r- :.-·:,;'{_ ;. A -~
.· .. ::,.;_, .. ·· .
.. · ·. J· "¡¡;· :. : ; ',:.~ \'
. . .. .. ,: .... ,., .. · .. .\, ... · .. · . . . . .·,. ,:, . • ,, ·" '· .. ,. .

... 2. ·. EJ médico de familia ·posee 'un papel vital como agente <le cambio de-
.· ntro delos ..complejos .sistemas ·de·salud; no -solo -por' supapel 'de . "por-
. tero del-sistema" ·.(gatekeeper)~ sino-también por-serel abogado 'de la de
salud sus pacientes. de . . .

3. ., . La medicina de familia es para cualquier país.Tabasemás adecuada de

su sistema sanitario. . ·. . .
04. . La crea.ció~ de departamentos universitarios de medicina de-familia o
de atención primaria de salud (oelrefuerzo de Ios existentes) es vital
para el desarrollo de una medicina de familia efectiva.
5. El reconocimiento de la medicina de familia corno una disciplina espe-
cífica, con una identidad propia y unclaro perfil.esunrequisíto previo
para realizar una investigación, formación yeducación efectivasü.
~-
El documento finaliza con recomendaciones concretas para facilitar la con-
secucíón de estas·' metas, dirigidas a organizaciones internacionales,
'
asocia-
ciones profesionales nacionales y departamentos universitarios de medici-
ria familiar. En repetidas ocasiones hace mención específica a la colabora-
ción internacional en los aspectos formativos y de investigación, y enfatiza
el papel y la gran responsabilidad que en este campo debenasumir organi-
zaciones académicas de los médicos familiaresu. Desde hace más de 25
anos Varela Rueda-? había señalado que: Debe fomentarse la concepción cientí-
fica de la práctica médica con la idea fundamental de la salud de la familia y el
. bienestar de la comunidad. El estudio longitudinal del núcleo familiar tiene que ser
central en la actuación del especialista en. medicina familiar. ·

·una relectura de documentos fundamentales como el de Varela Rueda 12

nos señala que la realización del curso (de especialización en medicina fa-
_miliar en el IMSS) ha tendido más hacia cuestiones que debe tratar el epi-
derniólogo que al estudio longitudinal de las familias, mismo qué conside-
rarnos, es uno de. los elementos que debe caracterizar a la medicina familiar
corno especialidad. •
yi;_

Los determinantes fundamentales que han de moldear el perfil profesional

de] módico y del resto de integrantes del equipo de salud son las demandas
sociales de ·asistencia médico-sanitaria y en particular los cuidados de salud
que la comunidad considere importantes.

161

ERRNVPHGLFRVRUJ
 .3, ~. ~-, ~-. ~:

.... NUEVOS FUNDAMENTOS DE.·MEDICIN:A:~-F~'·'·~·· .. . · , -~. , ' . . . ·.· IRíGOYEN

nece;¡dade; c~ia~te~· de sal~d;'~~ ;:;:p:~1~ción; .,

,.. ._...,
1

.
~- :. , I
· ;~r~ c~brir •. Ías basta -
con el :l¡lpren~aj~: clásico que se-adquiere enfada,cúltadés- dé medicina y
• !

escuelas universitarias, tanto si los profesíonales.oríentan su actividad la- ¡

r
{

boral hacia el ámbito hospitalario, como:· sí lp_ ~~s_ep_ e.31 _ atención primaria.
Debemos reconocer .que' los.avancés 'cientfficos j,"··1:~_qiQ~~-gi~9,s hanimpulsa- ·-:.:
do el desarrollo del trabajo en equipo, superándose elvíeio concep~o del \
, ·j
[

. médico liberal independiente' y .autosuficíente yacepténdose ·la .inclusión

necesaria de otros 'roles profesiortale~, como .el del médico: familiar como
coordinador del equipo de salud 13. \,
':\

han
r' [
. ;
Los profesionales de la medicina familiar de . .ser capaces de .aplicar un _(:¡
modelo biopsicosocíal que permíta proporcionar :'ll..Ila' asistencia integral de
calidad, en una gran. variedad' dé marcos 'asistenciales y a personas que
surgen muy diversos problemas de salud. Además han de incorporar, entre
sus tareas 'cotidianas; aspectos sociales de la medicina preventiva y de la
promoción de la salud 13_ · ·

No se puede concebir, por ejemplo, una planificación de servicios en medi-

cina familiar, sin disponer de datos acerca de las necesidades y expectativas
de la población atendida, de las características de Ios recursos disponibles,
o de la efectividad y el costo de los procesos. De hecho, el diseño del propio
sistema de salud, conceptualmente, forma parte de la fase de planificación
estratégica u operativa, ningún programa de salud; ninguna propuesta de
cambio que no incorpore -los datos de la situación de partida· (nivel de cali-
dad actual), los resultados que podemos esperar (nivel de calidaá alcanzable) y
'.
cómo mediremos de forma sistemática (monítortzaremosjtos puntos clave - ¡

del nuevo proceso a realizar y los resultados que obtenemos de él 14 -se .con- './

sidera que podría tener éxito. '

I{

La atención p~imaria de salud pretende modificar la calidad y el contenido

de las prestaciones que ofrece este primer nivel al usuario. El nuevo mode-
lo se base en potenciar la participación comunitaria y en concretar una
nueva filosofía que se fundamente en la atención sanitaria en el fomento de
la salud y en la mejora de la calidad de vida y, no sólo en la asistencia en
caso de eriferrriedadts ·

\1u1nerosas críticas dirigidas por los usuarios hacia el funcionamiento de

los modelos de atención primaria, pueden resumirse en: mala calidad, falta

162

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MODE:LO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN·M~DICA.FAMILIAR:MO~AMEF
. •·'•,('
.. ·:·:; ..

·~. '·d;··ui,~;tad
en.Ia .. el~~ció~··a~l.'médico., rigidez de horarios, inadecuada in- .
Iormación-organizacién, -maltratofurmano, excesivo tiempo de. espera y
corta duración de las consultas. . .~ . .·
.~
Los: servicios-sanítaríos; tradicionalmente preocupados con la "efectiví-
. dad", olvidan con-frecuencia adecuarse a las expectativas y necesidades.de
la" población. Entender al usuario como cliente y aceptar su participación
hará posible qu~ ·'un· mayor control -por parte de la comunidad- sirva para
· conformar los servicios hacia ésta. Pero los usuarios no sólo son clientes,su
"misión" fundamental es la de ser copropietarios del servicio público is

Para
.
analizar la situación
l
de. los servicios de salud en Latinoamérica es . ne-
cesario tomar en cuenta los factores más importantes que influyen .sobre su
desarrollo y afectan en muchos casos su capacidad de respuesta. La evolu-
ción demoepidemiológica de la población, los cambios en la estructura por
edad, el aumento en la expectativa de vida y los cambios en los patrones de
· morbimortalidad, así como el aumento de las migraciones hacia áreas ur-
banas de alta marginación, han significado nuevas demandas en organiza-
. ción y tipos de servicio a otorgar 16.

La tendencia a 'la democratización en la mayoría de los países con el cense-

. cuente despertar de grupos marginados, han significado una mayor de-
manda para obtener servicios sociales adecuados .

. . Las . crisis económico-financieras que han afectado a ·la mayoría de los paí-
ses de la región; han tenido evidentes influencias en el funcionamiento de
la atención prestada .en los servicios de salud a pesar de los importantes
·.· avances en el 'campo de las definiciones políticas aún persiste una situación
inadecuada en cuanto a la equidad, eficacia y eficiencia de los servicioste.

La crisis de lbs servicios de salud se evidencia en la eficacia de los- mismos,

en la forma en que la tecnología utilizada obtiene los resultados e,impacto
esperados para la atención de la salud. Las unidades operativas de atención
directa a la población (hospitales, centros de salud, dispensarios, 'Unidades
ambulatorias etc... ) no han funcionado como una red coordinada intezran- v
. do sistemas, locales de servicios de salud, sino que se han limitado a pro-
porcionar atención a la población que lo demanda. Transformando la aten-

163

ERRNVPHGLFRVRUJ
 e· .Y! .v-. .~· . ·r· {'tfl
·~
-~· o! •

', !:.·;: .· .

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............

. ,_NUE:VOS,fUNDAM:ENTOS DE-·MEDiCINAFAMILIAR - .; .
. "' ., . . . ·,
·.-<·
':
·.~!'"···. ; .: ~ :.. ·~ . : ; .' l ·.-· -. :·:)· \.·. '::···:..- ·~· ~

ciónmédica en eÍ prim~niveÍ de atención cómo episódica y poco resoluti- -··

~-.·. .
. J
va 16~
.\

AJos _pro_blemas-org~acionales en el primerniveI--de.atención;sepueden

-. agrega~;- la .falta de aplicación -de metodologías .adecuadas de: diagnóstico
epidamiológico, programación .integral de servicios: i evaluacíóndel:?r,0c:-
so e impacto a- nivel local lo _que ha contribuido a la.ínefíciencia .y baja cali- .-\
dad de los servicíos. En muy pocos casos los programas han adquirido ca-
racterísticas geográficas tomando en cuenta la- salud integral de la pobla-
. 1
ción 16.

El MOSAMEF y el médico familiar _

. La función primaria del médico familiar es ayudar alas lamruas a quema-
nejen las enfermedades comunes y mostrarles cómo prevenir, o por lo me-
nos reducir, la posibilidad de· futuras enfermedades. El médico familiar
debe cumplir esta función dentro-de la trama de un sistema social cada vez
. más complejo, caracterizado ·por rápidos adelantes tecnológicos, el médico
. también debe tomar en cuenta los patrones cambiantes de la enfermedad y
las expectativas cambiantes respecto de la salud 1s.

Es indiscutible que contar con una población cautiva, atender todo tipo
de episodios de salud y de enfermedad, atender indistintamente a todos
los integrantes de la familia, contar con la posibilidad. de desarrollar in-
dicadores de riesgo y estimar probabilidades de ocurrencia cíe eventos,
dan grandes ventajas al practicante de la medicina familiar i9.

El modelo de atención primaria a la salud (la práctica médica familiar) tiene

como condición sine qua non anticiparse al daño y actuar sobre los factores
de riesgo, es decir, usar un modelo anticipatorio basado en diagnosticar los
riesgos a que está sujeta una población específica mediante la identifk;i_ción
de los factores de riesgo a que está expuesto cada miembro de la población.
La acción consecuente es tratar de cancelar, modificar o atenuar esos ''!acto-
res de riesgo 20.

El médico de familia debe poseer las siguientes cualidades: ser buen clínico.
científico, consejero diagonal, asesor, educador, trabajador, receptivo, acce-

164

ERRNVPHGLFRVRUJ
. MbDELO SISTEMÁTICO DE;AT~~.9:óij
:~ . :.·:~·..rr:::. ,; :-.-~{ · · · ·· /;:_ ~-'.\~:-Ji.~<.~~:.,\t\
M.~P~-~.F,~µ4;:
.- -~ · .: ': :.
.MO~~~F:
.fJ.-_::i"'i_.-_l.:~\.:~-·.-;·;;.:>·:. i i,.- .·.,1¡;·-·.:- .. ~~:·J·__.:·: ·.· :. · ·

. ...·.,,·,; ...... _,~·:-•r:oi.... .· ,. : · .... 1. ·•··-"- •• •

síble, empático, ·~istemático, tfl~iop~,. ,re~p~~~~p, :SP.~:wpfet.iv~, ~~~; a~p~q .

de . búsqueda, con afán de supl~\aa~ii;= la \isistencia,. preocu- 'que>cóordfua
pado por :eJ páci~1;1t~ y~ preocupadc .por su propi~ formación; . · ·: ·~
. .o• .

Deberá ser ., P~of~{¡~~ h"~b~ja en equipo para orientar de forma ci~~; 0

integral los problemas de salud de sus pacientes a través de _la entrevista

clínica, utilizando los métodos. diagnósticos y terapéuticos adecuados. pro-
gramando y evaluando el proce~o Y. aceptando la participación comunita-
ria".

Un médico de familia debe realizar actividades en cinco grandes áreas:

1. Área de atención.al individuo

• • .• ;.·. ¡· ., • .\ •••

2. Área de atención á la familia·

3. Área de atención a la comunidad
4. Área de-formación, docencia e investigación _
S. Área de apoyo que incluye trabajo en equipo, sistemas de registro
e información, gestión d~ recursos-administración sanitaria y por
último la garantía de calidad 1.

EI médico familiar, debe de tener una sólida formación clínica que le permi-
ta prestar ur.u a te'nción efectiva y eficiente 'en la. cual la relación médico-
pa ciente ocupe un lugar privilegiado en su práctica diaria 1.

El médico de familia no· es un terapeuta familiar., sino un clínico que' en-

tiende y asume la importancia trascendental de la familia sobre cómo v de
qué enferman sus miembros, teniendo en . cuenta su lado positivo, c;mo
recurso de la·salud, y su lago negativo, como generadora de enfermedad y
de. conductas de salud erróneas. Reconoce que está en una posición priyile-
giada para detectar problemas familiares y valorará la intervención en fun-
ción del problema encontrado y de su propia capacidad en esta área' ...

165

ERRNVPHGLFRVRUJ
Alitecidetttes
. ' _.:_. . ·:·1 -: ···~··~:_-:~·.·_:
sociopolíticos
.. ,·h.~--·.
·d~l MQ$.A}t;tEF.
-- . . • .. f. •••• ·: •
: : . ·, .
\
_\. .. . ¡.·.. : _ _.;. ..

·En todo .el mundo existeactualmente una megatendentia haciaIaréforma de.:

los sistemas de salud. .Tres · elementos impulsan principalmente est_a~ re- .
formas:
. . . ~~
o Los costos de la atención en salud.
o Los problemas de acceso a la atención médica
¡;.
~. \

o La percepción de los usuarios de que la calidad de la atención no es

óptima .

Los médicos son en un sentido los mayordomos de los recursos de salud de

la sociedad 21• Es importante reconocer que el médico familiar está en una . r: .~·

posición inmejorable para administrar de- manera óptima.los recursos de

salud de sus pacientes.

El MOSAMEF visto desde.una óptica integral viene a ser u'b equivalente de

los denominados: ·

o Community-oriented primarq care 22

D Population-based family practice 23

o Practice of communitu oriented primarq healtli care 24

o Tlze ecology of medical care 25

El MOSAMEF comparte sus principios con el denominados modelo ecoló-

gico de asistencia médica, propuesto por. White, sus elementos esenciales
parten de que la salud es un estado natural que se ve afectado por irmurne-
rables factores entre los que destacan: · - ·

a) El rrúcroambiente y macroambiente (físico,y social) •

b) El acceso a los servicios de salud (niveles de atención preven ti-
vos, curativos y de rehabilitación).
e) Factores hereditarios

166

ERRNVPHGLFRVRUJ
 MODELO SISTEMATICO DE ATENCIÓN ·MÉDICA FAMILIAR: MOSAMEF
. .
,•,."•'·. • --,,! • ., •·,•• •:.; • •;,'," ,.• ••r-, •', ." •. •C --: •; .. ,••),•,• '••-·,, ·.,,.,., ....... • "•,•.' i--,~· •'j• .. t\. •",4'

· d) Estilode vida. (Actualmente de primordial importancia para la.

·~· •"•-' '•',l', .. ',~';· ........ :• ~ ." .,- ,· ••
0'•'

comprensión y manejo dé··p;atdlogías:~róní¿~·q:fg'~érati;vás) .. ,. , :_· .

. . ·.: ::: : .... . ~ .. :· ·.: .. :~:. . . : -~-
...
. ·. . ,. ·- : ', -~ . ·: .. :. . .• ·
.: ' . . .. .

·~:tt::!:!~·~:(t!~c~tr:tJ!/!J:t!tl:ltt~t!:trii:fi
ia saludde "ya::iéá Me.dio' 4e· turad.6ri h mediante
las 'poblacíones,
. , por 1a.·· fa
pr~venci..óJ:1.:,c.Ie f~ctt?~e~ ~ue,:_·P~~irán\~~~r#::~~1rfüi~;~~~:~· :.f/~.~~ja_.~an,~~
ra 'en el mundo desarrollado se ha motivado prestar una atención médica
orientada hacia la población, y no solo para corregir el daño desde una
perspectiva indjvidualw. · ·

Perspectivas del MOSAMEF

Partiendo de que la continuidada decir ·d~Sbires,s~: constituye en la quin-
taesencia de la medicina familiar la aplicación del fyIQSAMEF, deberá in-
cluir un proceso de:

o Actualización periódica
o Evaluación operativa
. \.
. ' .
~
··~
· o · Establecimiento de estrategias para la solución de problemas de sa-
lud y anticipación al daño

En otras palabras deberá responder a los programas de calidad total que

incluyen casi siempre cuatro fases:

o Identificación de características de la comunidad a estudiar

o Señalamiento puntual de los problemas de salud de la población
o Modificación a los problemas detectados, principalmente a desvía-
cienes en la práctica asistencial ·
o Seguimiento del impacto de la intervención

:·:;_-.

167

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . / ·. :

NUEVOS FUNDAMENTOS DE 'MEDidNA·F AMI.LIAR··· 0 IRíGOYEN.

•.• 'f't.'
· · r ....

·La at~héió~ \~1écÍi~~ Oí~~~ ba;~d¡ comunidad, espíritu del en la

. MQ§f\l\1E.Fes deseable queselogre co~ti~_,e.p.. l]P_mgdelp eficazpara los ·
mécli°GOSJ~arefqu_elapprª11en instituciones desalud, pero no solo para:: .
ese sector . de médicos, sirio aún para Jps médicos que .realízan practica pri-
va d.a,.y también ~j9n·feS¡>.O~lSa~les: ~{~ ,@a .p()b~~d~n._ . . . . \. . . ·. . . .

REFERENCIAS
l. Gallo-Vallejo F. y grupo de trabajo SEMFYC. Perfil profesional del médico de familia.
Aten. Primaria, 1995; 16 (1): 5-6.
2. Irigoyen-Coria A, Gómez-Clavelina FJ, Noriega-Garibay R,}Ie~ández ..TorresI, Artea>
ga Aceves G, Granel-Guerrero E, Castro-Cante J,. Modelo _Sistemático de Atención Mé-
dica Familiar.fi" edición. México: Medicina FamílíarMéxícana. 1998: 151-174.
3. Medina Carrillo, Lomelí-Guerrero L., Irigoyen-Coria A. Modelo Sistemático de Aten-
ción Médica Familiar: Estrategia para la formación de recursos humanos para la salud
en Nayarit. México. Arch Med Fam 2000; 2 (2): 41-46. ,.

4. Irigoyen-Coria A, Córnez-Clavelina FJ. El Modelo Sistemático de Atención Médica

Familiar: ¿Piedra de Rosetta para la Medicina Familiar? Arch Med Fam 2000; 2 (1 ): 5-6.
5. Fernandez-Ruiz J. La Atención Primaria de Salud en el medio rural. Libro de ponencias
del Congreso Internacional de me~icina familiar y comunitaria. Madrid: SEMYFC 1996.
6. Fernández-Ruiz J. La Atención Primaria de Salud en el medio rural.\Libro de ponencias·
del Congreso Internacional de medicina familiar y comunitaria. Madrid: SEMYFC 1996:
p. 42-43. .

7. Frenk-Mora J, Roblado-Vera C, Nig.enda-López G, Ramírez-Cuadra C. ·Galván Martinez

O, Ramírez Ávila J. Políticas de formación y empleo de médicosen México: 1917-1988.
Salud Pública Mex. 1990; 32: 440-448.

8. Owens T. La tradición inglesa en Medicina Familiar. Rev Int Med Fam 1988, número 6.:.
7, segundo y tercer trimestre: 52-53.

9. Estebanell-Arnal MP, Uriel Pérez JA, Martín-Miguel V, García-Pellicer López MP, Este-
ban-A_lg_ora S::1 Córdoba García R. Actuación derivada de la aplicación de un .programa
de acbv1dades preventivas. Aten. Primaria 1992; 10: 539-542.

10. Rodríguez-Morúa P. et al. Cumplimiento de actividades preventivas en un centro de

•
atención primaria. Aten Primaria 1994; 13:39-41. "
·11. G B
- erré- adía J. La medicina familiar en la nueva Europa. Aten. Primaria 1992; 10:703-704.
12. \!arela-Rueda CE. Antecedentes, estado actual y perspectivas de la residencia de rnedi-
;~n5~ familiar en el lnstituto Mexicano del Seguro Social. Bol Med I!\155 1976; 18(8): 280-

168

ERRNVPHGLFRVRUJ
¡: · NIODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN-MÉDICA FAMILIAR:·MOSAMEF
r
~

13; · Buitrago F, Lozano-Mera L. Formaci6n continuada en el equipo de atención primaria.

Aten Primaria 1995; 16:123-124.
14. Marquet-Palomer R. ¿Medir los niveles de calidad de la atención que prestamos? Aten.
J Primaria 1993; 12:317.
15. Durán González LI, Eficiencia en la Prestación de Servicios de Salud. Salud Pública Mex
1992: 34 (suplemento): 46-61. · ..
16. Olloqui-Mundet J. Reforma de la atención primaria y satisfacción del usuario. Aten
Primaria 1992; 1 O: 11-12.
17. Marquet-Palomer R. ¿Medir los niveles de calidad de la atención que prestamos? Aten.
Primaria 1993; 12:318.
18, 1Hennen BK. Continuity of Care. In: Shires D, Hennen B. Eds. Family Medicine A.
Guidebook for practitioners of the art. Mac Graw-Hill, Inc. 19890: p 3.
( .

19. Narro-Robles J. Medicina Familiar. EnSoberón G, Kumate J. Laguna J (eds). La Salud en

México IV. México: Fondo de Cultura Económica. 1988: p 923-252.
20. Soberón G, Martuscelli-Quintana J, Álvarez-Manilla JM. La implantación de la estrate-
gia de atención primaria a la salud en México. Salud Pública Mex. 1988; 30:683-690.

21. 21.- Spann S. La toma de decisiones en la medicina familiar y comunitaria. Madrid:

SE~FYC 1996. p. 229.
22. O'Connor PJ. Cornmunity-oriented primary care in a brave new world. Arch Fam Med
1994; 3:493-4.
23. Nutting P A. Population-based family practice: the next challenge of primary care. J Fam
Pract 1987; 24:83-8.
24. Kark SL. The practice of community oriented primary health care. London: Appleton-
Century-Crofts, 1981.
25. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961;
265:885-92.
26. Goldberg if Asistencia sanitaria basada en la población. Taylor B. Fundamentos de
medicina de faritilia. Barcelona Springer Verlag. 1999 p. 36-38. .

169

ERRNVPHGLFRVRUJ
. ? _~~-. . .... .
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ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·.
. '. .' .~ 1' · .. ' ..
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CAPÍTUL012
LINEAMIENTOS· P.ARA LA
ELABOR~CIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD
FAMILIAR~ (CICLO.VITAL DE LA
FAMILIA, DESARROLLO Y FUNCIONES
DE LA FAMILIA)
-
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
l\.1éxico.

-Herlinda Morales López

Hospital General de Tícomán.
Servicios de Salud.
Gobierno del Distrito Federal.

~.

ERRNVPHGLFRVRUJ
. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRJGOYEN
..

_.E.l médico familiar no conoce únicamente de la familia, sino que

conoce a cada uno de ellos. Este conocimiento puede utilizarlo de
una buena manera. El sabe como, por ejemplo, el tipo de: seniimien-
tos que los distintos miembros de la familia producen, y puede uti-
lizar este conocimiento en hacer una hipótesis sobre los problemas
que detecta en la familia. En esto como en todas las cosas, no puede
tener todo como le hubiese gustado. A lgiúia familia inevitablemen-
1

te pueden ser mejor ':onocida que otras. · ·

1

l
~
)· Me Whinney ~i
j
i
u~1
~

172

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACION DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
·-~
~
.EÍ Estudio d~ SªIud"íiamiliar ~(ESF) se haconstituido :en~ ~Ie~e~to fun-
damental de .Ia prácticamédica. !~:rnili~.r;. ocupa el lugar del-denominado
. examen.práctico que serealiza en otras. .especíalídades médicas.

El ESF f ormaparte esencial del .exarrier.i-de. certificación que aplica el Conse-

jo. Mexicano. d~ Certificaciónen Medicina Familiar A/.2 (CMCMF) el .propó-
sito más .impobtante del examen _s~ lefi~re a que .a través del proceso de
evaluación la sociedad en general tenga la 'certidumbre de que quienes se
ostenten como especialistas en medicina familiar certificados por el consejo
respectivo, pose{:ln los conocimientos suficientes y la capacidad necesaria
para la atención de un individuo sano o.enfermo así como la atención inte-
gral de la familia en que se· encuentre inserto el paciente. Conviene aclarar
que -el propósito señalado forma-parte de lo que .en Estados Unidos de Nor-
teamérica y Canadá, algunas corporaciones académicas y científicas y aca-
démicas se han denominado Boards y que en México han tomado el nombre
de Consejos de Especialistas, sus objetivos fundamentales pueden resumir-
se en:

o Controlar el nivel de conocimientos de. los especialistas a· través

de instrumentos queIe permita~ acreditar ante un gr~po de ex-
pertos ue mantiene vigente sus conocimientos técnicos y científi-
cos.

o Promover ante las instituciones de

'salud una reglamentación que
autorice el ejercicio de Ia especialidad única y exclusivamente a
quienes-~-~ encuentren certificados por el_ consejo correspondiente.

o Proteger los intereses de los verdaderos especialistas ayudando al

público y a las instituciones a distinguir a los médicos -que están
realmente calificados para el trabajo especializado en una rama
determinada del conocimiento médico- de otros cuya preparación
es inferior o que se autodenominan especialistas sin serlo real-
mente. •
En síntesis, el compromiso profesional del médico lo hace sentirse en la
c~bligación moral de someter a valoración su capacidad , ante sí mismo y
arite la sociedad. A certificarse y recertificarse a lo largo de su vida i-s

ERRNVPHGLFRVRUJ
NÜEVÓS·'FUNDAMmriOS'[)ii" MEDICINA.FAMILIAR., . . . , ··]RIGOYEN . .
r _. . )_ ~:·~--~ .
·.¡ •
". _. .. ·;· .. :·-·:.: -·/i.i .-.~~:· ... -· ~··_:¡,_·:·-· ;·~)>',;;·_·.·::.·· i. - ; - ':.-. . ·· ... .:''\.;:.
~ .

En -el . caso espetífitb .de .la 'medicina familiar, Domínguez. 6 señala· -que· : la: .
creación del GMCMil se 'ha sígníñcade' 'en uno ·de: los· .avances más impor ...
tantes de la especialidad en México; al grado de ~ue quién desee conocer 1~
. historia· de-la; medíéínáfamíliar méxícana,' tendrá que ubicarse en un ,, antes
y. un después " del Consejo He Certífícación, Su -~érito má~ releva~te es "", ·
inu~h~s--'irzédi~os fam!l,tares de diversas ~reas- ?eo-.
producto' dettrabajtfciinJ!,lnf~. . ~
gráficas del país, quienes percibieron en su_. conjormacián una enorme oportunidad
de fortalecer la disdplif!a a través de un esfuerzo académico 6• · .

El ESF es- un instrumento indispensable en la evaluación de .los conocimien-

tos médicos, habilidades, destrezas y actitudes. que. debe · poseer el médico
familiar; por .otra parte ·su realización sistemática favorece el desarrollo de
la disciplina.

La guía para elaborar el· ESF, que forma parte de la Guía qe estudio para el
examen de certificación en medicina familiar, diseñada por un grupo de exper-
tos durante la segunda reunión interinstitucional para la actualización de
las normas mínimas del CMCMF en Abril de 1994. Finalmente, la guía fue
modificada en junio de 1998 7.

Se ha señalado la importancia del Estudio de Salud Familiar (ESF) en el

proceso de evaluación que realiza en Consejo. Mexicano de Certificación en
Medicina Familiar AC (CMCMF). Noobstante, debe destacarse que en los
últimos· diez años ·se ha establecido un consenso internacional sobre los
beneficios de asegurar en los médico~. -de cualquier especialidad médica-
un nivel adecuado,-de competencia de las actividades clínicas que desern-
peñan, en primer lugar por obvios motivos éticos , y en segundo termino
por razones de prestigio y autoestímaae,

El ESF podría catalogarse como un buen ejemplo de los exámenes ·ae corn-
pe:encia profesional., los cuales han sido definidos como el ·grado en quetun
su1et_o puede utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes y buen jujcio
asociados a su profesión, para -poder desempeñarla de manera eficaz en
todas las situaciones que corresponden al campo de su práctica.

Dos d~ las agencias evaluadoras de conocimientos médicos más importan-

tes del mundo - La Educational Comision far Foreing Medica[ Graduales y el

174

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . . •· ,.,,.

:::· LINEAMIENTOS pARA LA É:Í.ABORACIÓN DE '.ESTUDIOS DE SALUD:FAMILIAR

. Nationiil IJoard .· of,. Medicál .Examiners . ~ actu~ente ~~tán. integrando a sus

exámenes, pruebasde valoración de competenciaclínica, enlosgradosmas
altos (según lél~Pil~mi4ede M.W,~r): · · .· . · . _: -_ . · • · · · :· · · ·

·O el· gradó ·en que· sernuéstra cómo efectúa ante un e;alu~dor su

· · practica 'profesional perjormance .
o presentando· d~ manera evidente como hace· su pracnca .médica
.practice (en e~ caso del ESF se 'exploran los dos primeros pisos de la
pirámide)
n el saber como estudiar a una familia knowledge
o mostrar por escrito qué el sustentante sabe cómo se estudia y
atiendede manera integral a una familia compeience z-s .

Recordemos que los proceso de evaluación de la competenecia a través de

la · certificación y la recertificación, se encuentra íntimamente relaciona dos
con las actividades de la denominada mejora continua de la calidad ,que en
otros países comparte instrumentos comunes como las auditorias a histo-
rias- clínicas o bien la observación directa de la práctica profesional . ·

En el caso particular de los Estados Unidos de Norteamérica el proceso de

certificación en medicina familiar contempla varias formas de examinar a
los candidatos:

· a) examen oral
b) revisión de expedientes
e) observación de la interacción del médico familiar con sus pacien-
tes y el encuentro con pacientes programados as-.

Consideramos que ha quedado establecida Ia utilidad del Estudio de Salud

familiar (ESF) entre otras razones por medio de su obligatoriedad como
elemento sustantivo para el examen de certificación por parte del Consejo
Mexicano de Certificación en Medicina Familiar AC ( CMCMF) el"que por-
Jo menos desde 1994 se efectúa con una regularidad semestral s

Debido a que e] ESF ocupa un papel fundamental en el proceso de certifica-

ción a que acceden los especialistas en medicina familiar en México, el pro-

175

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ' ~ ,·-;
-::\ '· .. :.y: .

. N.1.JEVPS Fl1NDAMENTOS·,DE··MEDIC1NA FÁMIUAR'' :.,. .

\.. ·:·.·.··.:··-:. '· . ·, .,r
. ~ósito deiP,e~~t~ :abaj~ fue :~iorar' ~gatlos el~mentosque .Pafticip~ ·
.. Í.'

~¡
. en la· ejecución del propio ESF por parte deIos-susterítantes. '. . ·• .· .. ~'
. ií ¡

~·
.~ \
En laguíade eStuc1fo-quepr6f'orCÍ~Ila.~ ¿Q~ajoÚe)(Í~~o ?e Certificación ·: (

en Medicina Familiar AC (CMCMF) se señala que el Estudi~ de S,~lud Fa- ~(

miliar (ESF). esun .·marco dereferenciapara itrvéstigar ·el'est~1q ·ar

1

sil~~~ de la ,¡
[amilia e intervenir enél, por lo que· no est4 dirigido únicamente a familias con (

patología, motivo por .el cual no se llama Historia Clínica Familiar 7• ~~-
. i

El ESF debe fundamentarse en: Z.osprincipios filosóficp.s de la especialidad. '1

;\
.1

a) atención primaria/integral y continua,

b) enfoque preventivo y educativo,
e) como eje de análisis a la familia y objeto de atención, la salud familiar 7.

El ESF debería contribuir a la ejecución de las habilidades y destrezas que

el residente de la especialidad en medicina familiar, realiza durante su en- l: .

trenamienro, según se establece en el Programa Académico del PUEM. En

el capítulo· correspondiente al área denominada Fundamentos de Medicina
Familiar en la Categoría 1 9 (El alumno es capaz de reconocer la necesidad
del procedimiento, de· practicarlo e interpretarlo sin consultar en el '90% ·de
los casos): ·
'!

o Manejo de la familia en las diferentes etapas de su ciclo vital, bajo la con-

cepción del..hombre como ser biopsicosocial. ·· ·
o Dominio de la relación médico-paciente como factor determinante para la
aplicación de los recursos utilizados por el médico familiar. Utilización de
los instrumentos de estudio de la familia para su análisis integral ..
D Manejo del individuo y su familia como parte de una población en rieevo.
Utilización del método científico para la investigación clínica/ familiar, ~a- ·,
cial y epidemiológica 9.
.
:re~:..;
"

Con relacíón a las habilidades y destrezas que debe realizar el residente en. :;,;¡,.'.

medicina familiar, en el ámbito de la salud mental, desde la categoría I,

pueden citarse los siguientes propósitos a los que puede contribuir el ESF:

176

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LI_NEAMIENTOS PA~ LA EL~ORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
-· • .. !.

1°:Cáfiiddad.pataescuchar.eii}oima. activa. ,....

.1 ·
2º.~ Observar e interpretar las intetaccioñés énirelos miembros de la familia~
3 . .. ~ . .. . º'
" ..
•. .
3~ . -,Uf#í?ár los. conceptos . acerca de. la dinámica familiar en condiciones de· salud y
~
~-
de enjermedad. \ · ·

convertirse en. censor y no establecer alianzas. con mi~mbros

. ·. . . .

· 4º. Habilidad para no-

indioiduales de la jamilia. ·. , ·

5°. Aprovechar las.. influencias socioculturales y ambientales en los modos de vida

de la [amilia. (redes de apoyo).
-
6°.Reconocer el (ciclo vital) familiar como medio donde se desarrollan la salud y la
enfermedad de la familia.

·7°. Capacidad para integrar los principios de las ciencias de la conducta y de la

atención de los problemas familiares con los cuidados médicos tradicionales de pro-
blemas clínicos en cada paciente.

8~.Comprensión y conocimiento de sí mismo como un agente terapéutico.

9°.lndívidualizar los cuidados de cada paciente y de sus familias con base en cir-
cunstancias y necesida.des particulares de cada familia 9.
. •,

Incluso el ESF puede favorecer, aún cuando sea en forma parcial, la realiza-
ción de procedími\ntos y destrezas, en el área de la salud pública

En· el capítulo de destrezas categoría 1.

o Elaborar programas tendientes a elevar el nivel de salud de la pobíucián.

o Realizar en interpretar estudios epidemiológicos a los integrantes de sus
familias. •
o Efectuar investigaciones epidemiológicas en su población. ..
CJ Utilizar los conceptos de medicina del trabajo para promover la salud del
irabaiador
rr
9_

177

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ·. .
', ':- .: . {
.,
¿Cómo elegir ª· qué familia ~s.ffi4i~l.. _ . .,_. . '. . , ·: .,: , ~r
en .~ : ~f ¡
~<

. Esta es ~~· ;,regunta fundam~tal la el~boración de 111,1 E5F $.1~ ~ea

efectivamente 'útil. para. el propio. médico, 'eficaz en su proceso·_ d~-- e'Val1:a- . -r¡
~:-
•. 1

ción de habilidades y destrezas, que reportebeneficios ~ediatos eínmedia-. ¡

. j .•
~.\
tos a la familia estudiada e indirectamente a su comunid~~~ . . ,. . . . . . 4,J \
i ·l
W clave del procedimiento es ser perceptivo en la obseroacion de las relaciones de la
r:r
-~'-

[amilia con el proceso salud enfermedad. ·

~l
Una posibilidad para percibir de manera más evidente alteraciones· ~n· la -~ -
. ·: r
; ,¡

salud de la familia que pudieran favorecer la realización de un ESF, ·podrí-. :

t4:.;.;
··I

an ser las siguientes: ~J : t\

o Presencia de enfermedades infectocontagiosos

o Enfermedades crónico-degenerativas ~
o Problemas emocionales ~-¡
u Problemas psico-sociales 7

o Fallas, que pudieran existir, en el manejo médico bio-psico-social · ~

de la práctica médica que realiza de manera cotidiana. ~:
~ • • f •

o Errores de manejo al enviar a los paciente a otros niveles de aten- ~¡

ción. ~

o Casos clínicos que Usted considere, importantes, por tratarse de pa-

tologías poco frecuentes , de difícil diagnóstico o útiles para ser leí-
dos por otros médicos. ~'
-~

Al diseñar, realizar y redactar un ESF eJ investigador suele pla~tearse un

dilema ético c.on relación a la práctica médica familiar:¿ El deber ser ... Y lo
que es en la realidad ? \
~~
• ~:;

Nos parece que la respuesta a este dilema, incluye dos situaciones, por"un
lado presentar en el ESF (si así es el caso) la situación tal cual se desarrolló
durante la atención médica a la familia y por otra parte exponer el procc- :a,.·

dmuento qu~ debería haberse realizado según los principios establecidos ~·-
en Jo que se considera una adecuada práctica médico familiar.

178
ERRNVPHGLFRVRUJ ~-~·-
 antes de-Wcia:l' ~l diseño y
·-··· .... ·.·.

Reccméndadienesfinales
ejecución d~\~ ESF: · . ' '· ' . · ··
. o Revalorar y perfeccionar al ESF ~pm0:_-¡;m elemento .°ihlportartte de la
práctica médica familiar, la cual. contribuye a su identidad como
especialidad médica. · : , · .. · .
... o Tener .especíal cuidado durantela redacción del ESE, de. ser. objeti-
. voiy mesurado.rutilizando .frases .contundentes .y claras, sin .hacer
usos de giros idiomáticos y metáforas: estos señalamientos los rea-
· Iizamos debido a que existe el. riesgo de escribir upa novela, situa-
ción que no resulta excepcional., sobre todo cuando se realiza el
primer ;~sF~ El estudio . de Ias relaciones en la familia, y el ahondar
enlosantecedentes dela vida en familia, hacecorrer el riesgo de
. \ . .

perderse en la minuciosidad de los detalles y dejar de lado la obje-

tividad del reporte,
o Colocar al ESF como un ejercicio académico en la formación de los
médicos .y, un instrumento valioso en la práctica futura del especia-
lista. t ·

o Incluso, identificar al ESF como un documento legal que vendría a

enriquecer el expediente clínico, con la óptica particular del médico
familiar.

Guía de estudio de la Salud Familiar 7

l. Ficha de identificación:
N~mbre de _ln familia: Se ·anotan· sólo las iniciales de los apellidos de la familia.
La razón de este señalamiento se explica por la confidencialidad que debe
guardar el propio estudio, debido a que ·con frecuencia se abordan situa-
ciones u íntimas" de la familia y, podría incluso existir un problema legal en
caso de que los familiares se percataran que se divulgan situaciones priva-
das de la propia familia. .

Domicilio: Sólo para ubicación del contexto eociceconámico. (Esta aclaración es

válida solo ,para guíen lea el ESF y conozca el Estado o la ciudad en donde
se realizó el estudio).

179
' ·~

ERRNVPHGLFRVRUJ
~ . ::: .. -~ : . .. . . '.

NUEVBS FUNDAME:NTOS·DE-MEOldNAFAMí'ÜÁÍf .-- IRIGOYEN

-~·- '.: ~: ~: > .: ·. ~
. -,
.. Jii

. . . .
. ·. ~~ . :; : . ·_: .~~ ~·/ .. . . :· . . ..
• ~,

'·.
·: e-:•••
_! • •• ' • : / ~:.
~--
Fecha de inicio del estudio:
:-·.
.; .¡;¡
.,
.ll
. .. .

Fecha de presentacián · del estudio:

Aún c~a-~do no existe una nota especial en este rubro, enla guíade estudiC?
dela salud familiar, consideramos _q:µe el tie:rw,qinvertj.do\p~ra la-elabora-
ción dél ESF es ·ae
capital importancia, por Jo que, llama Ia "atenciónque en
un estudio reciente B de 306 estudios de salud familiar ,196 hubieran sido
redactados y presentados en losúltimos 30 días previos al examen de certi-
ficación; situación que podría facilitar: . .

multiplicación de errores en la planeacióndel propioestudio

o
. . t
o una inadecuada elección de la familia a estudiar \
o errores en ·la redacción del trabajo y de la versión final
o presentación insatisfactoria del ESF

En el artículo referido s ~~ dio el caso extremo de 56 estudios, que no consi- .

derarón importante señalar la fecha de inicio y conclusión del estudio.

2. Justificación del estudio

\'
Es evidente que la calidad de un ESF no depende del número de líneas que
se hayan utilizado en la redacción de la justificación, no obstante y siempre
desde un punto de vista meramente cuantitativo, el redactar la justificación
del estudio en un párrafo de entre una y 10 líneas 'nos parece suficiente,
aunque sería deseable que llegara por lo menos a las 15 líneas, con el pro- f
í:
pósito de tener mayor espacio para ponderar y explicar -en primer termino
al evaluador del ESF y a otro médico familiar que tuviera interés en cono-
cer el trabajo de su colega- cuales fueron las razones que motivaron elegir a
la familia en estudio, que aportaciones puede ofrecer este estudio para el
conocimiento de la medicina f amiliar, y principalmente el beneficio cfue
generó a la propia familia el hecho de que su médico decidiera estudiarJa .
En el estudio citado 8 la mayoría de los sustentantes ( el 82 % ) se ubicaron en
la categoría de una a 10 lineas.

Es importante destacar que no obstante la advertencia consignada en la

guia de estudio para el examen de certificación: ... se justifica··- la realización

]80

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACI<)N D_E: ESTUDIOS DE SALUD FA~ILIAR
=: .. . :-··-·· ·. . ), ·_·;;_ ::' ·.·-'; ~ j~- .-~:··-·:_. :_,((1;;.! .. ~~:-{:-:·/:7.::t·r~·-:·::,.-;:.~{//i
.. _:.::~·-=.: :-_\,<~}\~.: ':.:<· ..-:·/ ,.l _: ! .

. ,' .. 1 .·· : ... · ~. . . .:: ·.

• • • • ·...,¡:, •• ,.,.: .... ,,, .... :O~··· ·:.

~ del ESF- en tma familia aparentemente ·saludable·y croe requiera vjgj.la1:cifl de fa._c;~
iores de riesgocoma-entoecdsos de.-<r-·tonfrol'.(fl··:emti~fiit.o/:'crlfitfol:dé.intnó.··.~a,noJ_
familia ·qi-te:áciide ít tc:m·sejcipor tina· crisis'de: ,iJe~aff~tlci i:::ef9Q%' -d;e 1é?s..~_éstti~o's8
presentaban un?- justificación qué 'se refería'a casos ~,dé patólogí~irf Iá:"fa":mi-
lía, solamente sé identificaron 13 ESF_~_tres c:.Ie controldeembarazo y.10 de
co~troi de riiño sano- serefirierona esa parte del' qué.f.t?cé:r 'del_ médico fa-·
miliar que puede catalogarse cóm6~lJ·del"ctiidadb\r1a''fárruµa y,.rio""necesa-
riamente en situaciones de franca patología." ·

Llama la atertcióp que aproximadamente el 50% de los· estudios :Se hayan

referido a situaciones relacionadas con aspectos de alteracionesemociona-
les en la familia/ situación que sin duda es atractiva y _per:rajte,. utilizar ins-.
trumentos para el estudio de la propia familia, realizar amplias diserta- y
ciones sobre aspectos psicodinámicos de. la relación f~iniliar. Aún cuando
en la práctica cotidiana y, especialmente en la práctica médica familiar ins-
ti tucional, no se ·efectúan este tipo de a~ordajes con una elevada frecuen-
cias_

El médico familiar reconoce que se encuentra en una posición privilegiada

para detectar problemas familiares, teniendo los elementos suficientes para
valorar la intervención a favor de la familia dependiendo de dos factores
esenciales: el problema encontrado y su propia capacidad.

Recomendaclones para la redacción de la justificación:

Redactar un párr~'fo no menor de 10 líneas ni mayor de 25.

1 niciar presentado al paciente identificado motivo del estudio, precisando la

patología que presenta.

¿Desde cuándo el paciente se encuentra adscrito a la Unidad Médica?

•
¿ Desde cuándo es mi paciente?

Snfolnr si ¿se ha identificado algún problema en el manejo del paciente?

que bien pudiera ser la razón que justifique el propio ESF.
""l·f

18]

ERRNVPHGLFRVRUJ
·. NuÍ!\jQ;Í~.riÁMkri~~·~;~1<:IN¡ FAMILIAR
·:• ·., .. ·v·h,·.;t~tA º"'·~·· ···· "•
lRIGOYEN··

~
~e
., ..
.;" _ .. r }

Rebierd~ qur laj~tf .fit:qtj~n.Í,uede ser vista como una introducción muy ·. ·
vali,qsa, en la ·que)p.c!11_so puede hacerse una ·menció~-sucinta de las. patolo-
gía.1 más .importante _ q.ue_ se abordan-a lo IargodelEáf'.
. . .

Sin temor puedemencionar en la Justificación la trascenden9,<1 que su ESF ·

pu~datener, (Porotraparte seríaunaatributo deseable). \

3. Antecedentes de importancia
3.1 Biológicos
3.1.1Heredof amiliares
Señalar breoemente cuáles y quienes los presentan, su evolución, tratamiento . y
secuel~s. Estos- se relacionan con las familias de origen 7• !.

.· . \

La recomendación final es muy conveniente debido a que ~podríamos per-

dernos en la consignación de los antecedentes familiares.
~
i:t
' -
Recomendamos que no sea·menor a dos generaciones, situación que ayu-
da a la posterior construcción del genograma, la cual como sabemos debe
incluir por lo menos tres generaciones. No resulta ocioso señalar si en la
familia algún miembro murió como resultado del proceso natural de enve-
jecimiento o bien por patologías como Ca Cu, cirrosis alcoholo-nutrícíonal
etc.; entidades que tienen la cualidad de informamos indirectamente sobre ~
ia.::-.
los patrones deconducta y elementos de la cultura familiar. .
·,¡;¡.;,,,¡,;
.

Es conveniente señalar antecedentes heredofamiliares especificando cuan- ~

do provienen de la rama materna y paterna. ~--.
~
3.1.2 Patología de importancia
Se señalan los padecimientos que se han presentado en los miembros de la familia
e::z estudio y que han trascendido al grupo por su cronicidad, coniplicaciones o da-
no_s (en todas las esferas) durante el desarrollo familiar. Señalará ampiiamenie al
miembro (s) de la familia afectado _{s), evolución, tratamiento, complicaciones 1¡
secuelas 7. .. ~

Recomendaciones para la redacción:

'

Iniciar con la descripción de la patología(según sea el caso) que presenta el

caso pista, o el paciente identificado.

182

ERRNVPHGLFRVRUJ
LÍNEAMIENTOS. PARA LA ELABORAOÓN DE ESTUDIOS DE SALUJ? FAMILIAR

. Indicar_'desde cuando se' integró el clÍagnóstico (fe4'a); .es muy Íinportmt~··

que el médico señale.que elementos ~<i<l.fil~I.tt~<?n . el diagnóstico. .. · .-: : ~- · ·, ~. ·.

Señalar brevemente el manejo que se ha instaurado y el curso que ha segui-

do éste.

· indicar desde w~do asiste a IaUnidad o Clínica de adscripción. .·

No se olvide de especificar ( si es el caso) la presencia de complicaciones y

secuelas

3.1.3 Defunciones
Mencionar en quienes.han sucedido, causa, fecha, repercusiones en la fami-
lia.y si han superado el duelo y cómo 7. ·

Según el reporte de Lomelí-Guerrero 1º resulta 'conveniente mencionar

exclusivamente casos de defunción ocurridos apartir de la integración de.
la familia de estudio. Pensamos que no deberían incluirse otros casos de
muerte. No obstante, si e_l médico considera que algún fallecimiento an-
a
terior la integración de la familia, ha influido en ella, deberá consignar-
se.
Durante el interxogatorio trate de identificar (dentro de la familia) quien se
perfila como fuente de apoyo, en situaciones de crisis. Esta información
será muy valiosa para la redacción del ESF. Es .indispensable señalar si el
duelo, se superó sin complicaciones. ·

3.2 Psicosociales
3.2.1 Historia ·d~ la familia
Describir breoemente:

o las etapas del ciclo vital por las que ha pasado la familia
o motivaciones para la unión o el matrimonio
•
o aspiraciones, expectativas, convenios, empleos, nacimientos, cam-
bios de residencia, etc.

Referir los succs9s importantes para el grupo f arnilíar y los que considera el
medico que los estudia. Mencionar los valores y reglas familiares. Señalar si

183

ERRNVPHGLFRVRUJ
 \ •• //: .• •• ~; a
. •. • • .t

. .: . ..1: -Ó,
.-_.

: •• ~ •
··•.
.. -'. ,_\ .

....... · .
. ··. · :~. : .... ~ ·: , . :'

fas expectativas. individuales, .dé Páréia y ginpa1ks se han Cumplido y. en · ·

que grado 7

Recomendaciones. para la redacción:

Describir la etapa de delo vital de la familia per. se ~s .muy útil debido aque
facilita enormemente el encuadre dé la vida familiar. ·

Ubicar a la familia en la etapa del ciclo vital tomando como referencia la.
edad del primogénito .

Está es una de las secciones más-importantes del ESF y, finalmente es la ·

que refleja más fielmente el tiempo que.invirtió el .médicoen su construc-
ción y desdecuando conoce a la familia.

Señalar puntualmente las expectativas individuales y de grup<?.en esta parte

del estudio, facilita el análisis posterior.

3~2.2 Crisis f amillares

Relatar las crisis previas que ha sufrido la familia en su desarrollo .. Como las ha
enfrentado y si estas han sido superadas o no 7.

Recomendaciones para la redacción:

Es conveniente dividirlas ·en crisis normativas y no normativas. Las norma-
tivas se refieren a situaciones "naturales" que se suceden en el desarrollo·
de la vida· familiar 12 un ejemplo de ellas son : el matrimonio, el embarazo,
el nacimiento de 'un hijo. Las situaciones de estrés no normativo, son' los·
acontecimientos no previstos tales como enfermedades agudas: infarto al
miocardio, o incluso enfermedades no agudas como casos de carcinomas
(el descubrirnjento mismo del cáncer en un miembro de la familia suele
generar un gran estrés en la familia), pérdida del empleo principalmente
cuando se trata del jefe del hogar, problemas legales etc.

]84

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR

i . ~·! . .~··· : .:- • .' .. . . : ". '.. :

. 4º ·sitiíacióñ . actualdelafámilia .
4.1 Estructura familiar

· tiW!~t-t:J~-lr!Jttj~¡~t¿;!.,t!J~koJ~i·;:;,¡~f::'}
sentar (1 frj familid Y agregarlo en- el apartado de anexos 7•
·.-

A este respecto puede consultarse .el artíc~lo de Waters, Watson y Wetze}13

i. y otros trabajos .14,15• ·.

4.1. 2. Tipología Familiar

En este apartado\se debe· enunciar en cue clasificaciones entra la familia. según:
conformación, desarrollo, integración, ocupación, etc. Señalar. brevemente el por
qué7.
. .
• • •• • ••• • ••• ·" "°" • •••••••• :.·

Un · dato· furidamental - para ubicar· . a la

_ familia desde su desarrollo; es si la ma-
dre de familia trabaja o no, por sí solo
este elemento facilita ubicar a la familia
,. · . en moderna o tradicional, debido a que
se sobreentiende que para qu~· Ia madre
trábaje -en caso de no estar divorciada,
MODERNA/TRADI_CIONAL viuda o separada- requirió haber realiza-
do una negociación con su esposo. Así la
familia se constituye en moderna. Los
sociólogos actuales mencionarri al empleo
remunerado de la madre, como la catac-
I terística más significativa de la fa mili a
moderna y la del futuro. (Ver_ capítulo
I
1 · · No. 1)

I Dato de importancia por reportar con una I

URBANA/RURAL I sola palabra el acceso y_ la disponibilidad a !
j servicios de la comunidad (agua potable, j
¡ electricidad, drenaje, etc.) !
:T..

185

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . ·. ·.
. ;_ ~ ; . :-q¡
:li

¡~·RIGOYEN
"' ·'· ·:: ·, ,', .·_ . . , .
. _. .···-

...
·- . ·.clasificación de la Familia-con Base en su. ~ntegradón . - ,.,
.· ·':•: ·':' .'··.' .: c'; . ····-~·::-··,_,_;'.···.,··.-·¡.,·· ·:·..... · ··· -.,:·;,·•·,:· º'en:'1,í\:uát los~::ióriyÜges vi~eiiy cumplen
INTEGRADA '. sus -~cibnes. . . , .
_ en la cual los cónyuges viven juntos pero
SEMI-INTEGRADA no cumplen adecuadamente sus funcio-
nes.
es aquella .en la cual · falta alguno de los
DESINTEGRADA cónyuges, _po~ muerte, divorcio, separa-
ción' o abandono.

,·:···-: ·'.·:::,·-t:··.:. ·:··:.·.··.:-~'}>- 'La informaciónquereporta la ocupación

CAMPESINA del jefe de familia es muy útil, puede
OBRERA . sustituir el preguntar el número de sala-
TÉCNICA rios mínimos que ingresan a la familia. · l.

Ubica indirectamente el riivel socioeco-

PROFESION.AL TÉCNICA
nómico de la familia y las posibilidades
PROFESIONAL . de desarrollo al menos desde el punto de
vista económico.

Puede ser conveniente que la descripción tipológica de la familia, se realice .

_en un párrafot'de .tipo extenso", como ocurre por en el primer ejemplo ,en
el reporte de Lomeií-Guerrero 11; .

Tipología familiar: Se trata de una familia que por su conformacion se considera

como Familia Reconstruida (binuclear o extensa) ya que ambos cónyuges lutbian
tenido uniones previas y aportaron. hijos al matrimonio, si bien al inicio no [ue
físicamente, si en lazos afectivos y [unciones parentales, posteriormente y hasta la
actualidad con la presencia de Rosalina. "

Por su desarrollo: es una Familia Tradicional, ya que Nazario es el responsable del

subsistema pttroeedor y Sabina asume los roles tradicionales de esposa-madre.

186

ERRNVPHGLFRVRUJ
· . LINEAMIENTOS PARA:~ ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR

' ,.

Etapa actual de ciclo vital familiar;·Nazario-y Sabina se conocieron.estando ambos

en la etapa familiar}inal, enla jase de. disolución o retiro. Iniciaron juntos su fase
de·matrímonio y actualmente, aunque como pareja enfrentan los factores de riesgo
propios de. la etapa de retiro, como grupo familiar se encuentran en· etapa procreaii-
va: en su fase de expansión por la posibilidad de que se agreguen nuevos miembros
y en su fase de consolidación y apertura por la presencia de una adolescente en la
familia. ·

4~1.3 Etapaactual-del ciclo. de vida f am.iliar. · ·

La familia, como t-oda organización viva tiene su inicio, desarrollo y· ocaso; tradi-
cionalmente en el campo ·de la medicine familiar se utiliza la clasificación de Gey-
man:

I
.j Fase de Matrimonio
Se· inicia con el vínculo· matrimonial, concluyendo
este ciclo con la llegada del primer hijo

Es el momento en que con mayor velocidad se

~ase de Expansión incorporan nuevos miembros a la familia. Como su
nombre lo indica la familia se dilata, se "expande"

Fase de Dispersión ~~~eralmente corresp~nde a la edad de escolares e 1 .

. m100 de la adolescencia en los hijos . I

Etapa en que los hijos de mayor edad (usualmente) 11

Fase de Independencia se casan y forman nuevas familias a partir de la

familia de origen - 1
!
. . 1
Etapa en la que se deben enfrentar diversos retos y I
Fase de Retiro y Muerte si_tuación críticas como el desempleo r la jubilación . . la \
vrndez y el abandono .. i
I i

187

ERRNVPHGLFRVRUJ
 • o
., . . . . .. '. -~ .... : ·, · ,.( .-¡' .. :: ·.·

NuEvos·FUNoAMENTos··:I?E'ME~~CINXFAMILIAR lRIGOYEN .: . .

:-·~..~ :·-.-:.: :.:_· ....· .: :. ... .. --r-. ·. ·. . ··.: ..- .r.:

-~: .
Funciones
.. ·· ·
...
·:· ·
.
· de la Familia : .- _. · ··. .: . ,_,·. :-· »: ..:·"':··;":; .~,·.--~~~... ·.::::::·'"·:

-: -;, >·:,.;-rr;.c;: ;¡;::· . Y\ff"."'"~?-'.':;: T:'~\=J?tt,~;:~~7-';:~+ -,:·'f· ..-.'.'? :/~f i.'fJz. tliréáftittí1tt1nmtarae tá.fartufta es transformar :
. · · en .un tiempo determinado; a una persona .
l. Siicíálizá.eión , · . \ · · ; :_:tdtaiménte dependiente .·de· sus· padres; . -un en
· individuo autonomo, · con .: "independencia" para
· . desarrollarse en la: sociedad. .\
·Bn .ella se identifican · cuatrodeterminantes:
11. Cuidado alimentacián, vestido, seguridad física y · apoyo
emocional.
Definido como el objeto fundamental . de
III. Afecto
"transacción dentro de la familia".
Reproduccián: Durante siglos s~. observó como ta ·~

IV. Reproducción funci.ón. esencial de la fumilia: Lá ·''-misión'' de la •

familia era vista como casi exclusioamente el
-suminisirar nuevos miembros a la sociedad.
V. Otorgamiento de Estatus Y.
N iue l.Scú:íQecp#.ó.m..i~o ·. · ·

El conocimiento de estas funciones es de gran utilidad para determinar la

integración familiar y facilitar el diagnóstico de familia. la
Ejemplos de redaccién
La descripción puede ser detallada como en el reporte de Lomen 11 o breve
como en los casos de Flores 16 •
De acuerdo con la Clasificación de Geyman la familia A.H. se encuentra en
fase de expansión.re .
4.2 Ámbito social." · · ·

Antecedentes laborales, accidentes de trabajo e incapacidades de los que aportan

dinero al hogar, referir el impacto de los accidentes e incapacidades en la salud fa-
miliar 1. · ·

4.2.1 Ingreso familiar y su distribución. •

Mencionar cuan to aporta mensualmente cada miembro al gasto familiar y conto se
distribuye 1.

? ') Vi1v1en
4 --..... · d a.
Tipo, características, tenencia, número de habitaciones, hacinamiento y condiciones
sanitarias 1.

188

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LiNEAM~NT0S PARA LA ELA;BORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
t ... <: . .--·
· . ... •.. :..... ~ :·· ·...
. .. .. . . . .. · ...~-:: .. ··.·

· 4.2.3 Alimentación. . .
.Rápitas alimenticios, tipode .dieta: }higiene ae los alimento~7~.

... 4·.i~4 Recreación. -.

_Individual.y-conjunta.

4.2.5 Adiccio~'es.
Tabaquismo, alcoJiolismó y otras. ,. Describireú impacto en la salud fdmiliar7.

4.2.6 Utilización de servicios de salud y sociales.

Identificación, ar;_ceso y uso.

4.2.7 Participacióncomunitaria.
Describir las actividades en las, que participa activamente la familia con grupos
comunitarios de: promoción de la salud, mejora comunitaria, religiosos, asociacio-
nes, clubes, etc. 7

4.2.8 Ámbito laboral.

Antecedentes laborales, accidentes de trabajo e incapacidades de los que aportan -
dinero al hogar, referir el impacto de los accidentes e incal?acida.des en la salud fa-
miliar 7.

Como puede abordarse el capítulo del ámbito social, según el reporte de

Lomelí 11: ·

Ingreso familiar y distribución: Nazario aporta de $ 20.00 a $ 50.00 diarios pro-

ducto de su trabq.jo para alimentos y gastos de la casa, Sabina recibe ayuda econó-
mica esporádica de sus hijos (Candelaria y Esther) ay apoyo de María Elena dentro
de sus posibilidades (generalmente con alimentos). Rosalina solo se ocupa de sus
gastos personales y los de M«. Eugenia.

Vi11ienda: Es 'propiedad de Rosalina. Construcción de block en obra negra con dos

. cuartos acondicionados como recámaras, una acondicionada para Nazario y Sabina
y otra para Rosulina y Eugenia, una cocina y un baño, piso de cemenurv servicios
básicos de urbanización. Poseen estufa de gas, refrigerador y una ieleoipum de Ro-
salina. Los escasos muebles los ha adquirido Nazario rehabilitándolos de los dese-
chos que recoge en su trabajo.

189

ERRNVPHGLFRVRUJ
 - ~·
Alimentación: Sabina (ocir.z,a:.ptJra ..JQdós·~· .: Consumenhabitualmente frijol- y· leche
diario, sopa de pasta don u dentrósn de pollo ocasionalmente, carne ap~oximadanze_n- .•
te cada 15 dias, pescado muy esporádico y verduras 1 a 2 veces poi.semana. Sab1!111:·
consume bebidas gaseosas (coca-cola) con relativa frecuencia. Bebe~: agua: purifica-
da y cocinan conhigiene minima. - - - -

Recreación: Sabina. acude una: uez .al. año a Talpa]. ul.. Este año· la: acompañó Naza-
río y anualmente realizan ambos una visita a Yagualica, lal., ambos vi~jes por mo-
tivos religiosos. No tienen otras . actividades recreati.vas indioidualeso conjuntas. . -

Adicciones: - Tabaquismo positivo de Nazario desde la juventud de una a dos cajeti-

llas diario. Sabina alcoholismo positivo suspendido cuan-do: se unió- con Nazario.
Francisco. Javier alcoholismo crénico. Rosalina y.Ma. Eugenia no tienen adicciones.

Utilización de Servicios de Salud y Sociales: Sabina es derechohabiente del ISSSTE

y acude mensualmente a sus citas de control de padecimientos crónico degenerati-
vos. Tendría acceso al club estatal de la tercera edad, donde María Elena presta sus
sertncios como voluntaria, pero hastaahora se Iza mostrado renuente a acudir. Na-
zario recibe atención médica muy esporádica en dispensarios comunitarios. Rosali-
na y Ma. Eugenia cuando lo requieren, generalmente se automedican .
.
Participación Comunitaria: Sabina participa y colabora en actividades religiosas de
su comunidad; ocasionalmente la acompaña Rosalina y Ma. Eugenia, aunque esta
ú!~inza un poco forzada. No ejercen el sufragio y no tienen otro tipo de participa-
cien en su comunidad.

Ambito laboral: Nazario trabaja como obrero (cargador) en vehículo propio.

No c~ent~ con seguridad social y con frecuencia su enfermedad lo incapacita pam

trabaittr impactando negativamente en la economía doméstica. - 'Rcstúinda realiza
tmbajo doméstico y en tiempos de "zafra" trabaja como obrera en la industria de t
secado de tabaco.

4.3 Ámbito biológico

~.3.1 Enfermedades agudas y crónicas actuales.
Enfe!n_iedades de los miembros de familia, su erolucion, seguiniien to, nuineio en sao
Y m~dzco. Tratamientos y alternati-z,ns utilizadas. Señnlnr el innoíucmnnen to d2 to
fanzzlia 7. ·

190

ERRNVPHGLFRVRUJ
LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACION DE ESTUDIOS DE,r·SALUD
·: :~ ;.·. . :· ' .·
.. . . .· i ': •.
FAMILIAR
. . ·r .,.·..
. ." . ..
, ·~. \ ·- -.:.. "f.·:...... :. .:. . ..

.: . . ... - • ,.. i· .. .... ~ •.· J •• • •• .... • .• • .: •••• •

· 43.2 Actividadesmédico pr.eventivas realiza.das por la familia.

Referir la. participación del grupo·,.e.n:::· planificadón'fa'tiiilúfr, · detección -de. 'padeci-
mien tos cronico-degeneratioos, esquema de inmunizaciones, acciones. contra otros
padecimientos trhns!!·zis~bles, · ódontofogía preven tina, párticipació11 fi·1:; grupoe o
clubes de diabéticos, neuróticos, alcohólicos, control de embarazo, vigilancia del
crecimiento y desarrollo del niño, ·actívidades defomento a la- salud, sdneamiento
para la 'Oiv~~nda, higiene pers_~nal, etc. 1

. ' . .

4~4.1Funciones familiares básica.

Cumplimiento de los roles, y de las [unciones de socialización, cuidado, ofectc, re-
producción y estatus 1.

4.4.2 Crisis familiares actuales

. crisis por las que esta cursando la familia, quienes las recono-
J den iijicacion det,Z.(ls .

cen y enfrentan, corno lo hacen y si las consideran superables 7•

4.4.3. Estudio de la interacción familiar

In ierpretacion de los cintos obtenidos de la aplicación de instrumentos de estudio de
lu interacción [antiíiar. Estos serán seleccionados por el médico [amiliar [undamen- ·
ián dose en referencias bibliográficas. Deberán de anexarse en el punto 11 de esta
guín 7_

5º Ldentificacián y jerarquización conjunta de problemas.

Se pretende que el 'medico familiar, el equipo de salud y la familia conjuntamente,
identifiquen los problemas de salud y acuerden el orden de importancia parn iniciar
u 11 a _n tencion in tegmi. 1•

Es recomendable seguir el procedimiento utilizado en el reporte de Lome-

w.1: .

Se jemrouiznron los problemas [aniilinres una ¡,ez etmluatut la magnitud y trascen-

dencia de los factores de riesgo, asi como la vulnerabilidad y fnctibilidná pnra inci-
áir sobre ellos: ..

1. Pn decinuen to crónico degeneratiros de Stibina y Naznric

" 1 n Sf g u rulad economice y socinl

191

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . ·~

. '

. · . (.: ;· . . -: -, -~ =i>: •• ;-
.;;·¡ ~·->:r. f .. •'
,,.· ·_:_: ~. /·'~ •• -; ' :,: . ··: ..... •. ·_._.,~ ·¿ -~- ·_.-;. i'. :·\. .
3. . puelo por.,:m~rte re~en°ie. deEtancisco Javier ¡r,. < '. ':: ·>: , ·. - · · ·,
: .• ~ ... · ~: .

Incuinplimient() 'de roles

. -;_

4. ... ··.:.
. §

Otros'
e~tilo es. el que se J~res~ri~~~ ·e~· e1 reportede
.. ' . ' ...
Flores; .
16:
..
\.

E
A nivel indioidual. Pedro: tabaquismo ocasional. Guadalupe: .anemia ferropriva y
probablemente secundario a $TV anormal posparto. Puerperio tardío;_ Síndrome ~
febril y hepatoesplenomegalia en estudio. Probable ~rucelosis.. · =

A nivel jamiliar. Matrimonio adolescente. Condiciones .socioeco~ómicas no satis- '~

factorias. - " - .
~
~

6. Exp licitación de factores de .riesgo individuales y familiares.

En los diferentes ámbitos de la familia y que puedan faoorecer eventos patológicos_.
Es importan te que el médico y el equipo de salud los señalen a la [amiiia para su
atención oportuna 1.

En el caso del reporte de Lomelí 11:

Se señala a Sabina-y María Elena (que son las que acuden a las entrevistas) los
factores de riesgo que pudieran faoorecer mayores problemas indioiduaies con la
consecuente repercusión en el gntpo familiar.

o La falta de compromiso de Sabina en el control de sus padecimien-

tos y su rebeldía y renuncia al curnplimierrto de indicaciones médi-
cas.
~ 1

o No contar con seguridad social ni recurso económico para la aten-

ción médica de Nazario.
o La pérdida de capacidad laboral de Nazario.
o La dificultad para eJ manejo del duelo por· parte de Sabina. ,
O Que Rosalina continúe sin asumir completamente el rol de madre
ni se involucre con los problemas del grupo f arniliar.
o La posibilidad de más embarazos no programados tanto de Rosali-
na como de Ma. Eugenia.

192

ERRNVPHGLFRVRUJ
 tmEAMIENTos PARA LA BLiioRAaóN DE ssrumos DE sxum FAMILIAR
. - r . ·:. - . . : ..

·..: -, : .. -·.:}·;:_;:; .

.o La ~u~ite: eventual
de -~ó Íos cónyuges de con "Já consecuente
J. · .,:.: desprotección .delque sobreviva. . . =, ;.-:···· : .-:.-
. ~.
:·-J
. . . .
", ;.-·:;··
·. ·. º"·
En ei caso del reporte· de Flores 16: . . .~
- A· nivel indioidual. Pedro: riesgode cuadro dé . neurosis por las, complicaciones que
.presenia Lupita, y lasbaias condicienes socioeixmémicas.. También probable com-.
premiso respiratorio en caso. de continuar
. .
con el.. hábito del tabaco. ·
,;; .
;.

Lupi ta: estrés por la incertidumbre de no saber cómo evolucionará su enfermedad,

también por no poder estar con su bebiia. Continuar con- anemia debido a la hepa-
iopatia persistente. Riesgo de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) por la carga
genética materna:

En caso de salmonetosis riesgo de cursar una colecistiiis aguda hasta perforación

intestinal.

Alondra: riesgo de presentar desnutrición y alteraciones en el desarrollo por falta

de alimentación al seno materno, también riesgo de infecciones de vías respiratorias
y gastrointestinales. Pueden alterarse las funciones familiares de cuidado y afecto.
A nioel familiar. Por crisis familiar debida a modificación de roles. Sin haber buena
respuesta al tratamiento· enla enfermedad de Lupiia hay riesgo de disfunción fami-
liar e incluso des,fntegración familiar. :¡

7. Plan de manejo conjunto, enfatizando. za· educación y la prevención.

En relación a la jemrquizacián de problemas y la identificación. de factores de riesgo
por parte de la.familia, el médico familiar y·erequipo de salud en conjunto. Que les
permitan elaborar un plan de manejo con acciones concretas, compromisos específi-
cos de los miembros de la familia y los trabajadores de la salud; utilizando los re-
cursos propios del grupo, de la comunidad y fijando metas a corto, mediano y largo
plnzo. Las actividades educativas y las acciones preventivas son relevantes en este
plan 1. •

Ejemplo del reporte de Lomelí 11:

Continuar la atención periódica e integral de Sabina enfatizando en la educación y

orientación con respecto n sus padecimientos con el fin de evitar o por lo menos

191

ERRNVPHGLFRVRUJ
 :_ .J -~ ~· . i

-~
· -·-;_ · · · · ·1rucoYEN
¡
·~·- ·.:• 1 ·, ·~: ~ .. . .
.:·.' =
•
prolongat la aparición de complicaciones táfdíás?·:ReirtJegtarla' ·aftrogrania de re-_ .
habilitación neuro-muscuiarel cual abandonó a pesar de insistencia médica yfami- . ·
liar.

Se le propone, asistir -dl club .de Za tercera edad parcr incrementar sus. actividades
físicas y sociales· y-apoyo psicológico para · el -·manejó · del duelo,y· ansiedad. . ·. . . · ·

Sabina se compromete a intentar cumplir con lo que le corresponde y Máría Elena ·

a continuar apoyándola incondicionalmente.

Buscar atención médica paraNazario en la-Secretaria de. Salud.

Planieara los hijos de ambos a través de María Elena que proporcionen una apor-
tación económica periódica de acuerdo a sus posibilidadespara asegurar su vejez.
-~

Se ·aborda con Sabina y María Elena educación en salud reproduciioa para influir
en Rosalina en el manejo responsable de su fertilidad y para la orientación y educa-
ción sexual a Ma. Eugenia. ·\ ·

1 nuolucrar a Ro salina en la dístri{JUción de la economía familiar y motivarla a

asumir e.l rol de madre que le corresponde.

l nceniiuar la participación en octioidadee conjuntas para favorecer la cohesión y los

lazos afectivos entre los miembros del grupo familiar. ·

Rea~aptación de la actioidad sexual de la pareja de acuerdo a sus limitaciones físi-

cas incrementando las demostraciones de afecto y comunicación.

En el caso del reporte de Flor.es 16:

Para_ Lu!'ita tratamiento indicado por el servicio de Medicina Interna a su ingreso a

hospztalzzación. (el día 31-07-2001): · ·

o Dieta blanda de 1500 cal sin irritantes y rica en Iolatos y hierrÓ, li-
bre en líquidos 4-

o Solución mixta 1000 ce + 20 m Eq KCL +

o 1 amp MVI (rnultivitaminas) p/12 hs
o Medicamentos:

194
ERRNVPHGLFRVRUJ
 LINEAMIENTOS PARA LA EUBORACTÓN·DE ESTUDIOS DE SALUD FA?v1ILIAR
. ; ::, . .: . ..iJ ?\f: ;.;.~)·:·. J,:·,:·:- i;·~~· ti;:_:;{:_·t.!-
•• .J/\_ !. .- ·.t i:~. r1 ·:···?·l :.: . .¡::: . .
..•. - •. · .., ..• ·., •.• \,._,;.._•• ., .•••. ••.•. < •· •••.• _ ..,·,.- .•••• •••·· ,, .• -.·.- .. ·.·-.· .-·· . .,.~ ,·, •..••, .•••.. · •.• »•.·.·-,· .. •. . . .

Caseinaio de Ca, poluo 40 g disuelto ~en la dieta .

Omeprazol, tab 20 mg c/12 hs VO
....
- . '.Metock>ptamidn; .amp. l c/8J1.s IV. . ..
M;f.~n1i2:<{ ;;¡p(i,g · cí8·h~ N}~
Ciindamicina, amp 300 mtc/B_;Jts-IV .
Ranitidina.omp SOmg c/12 hs IV ·-
Al' y.Mg, gel 10 ce después de cada alimenio
. ·-:.
Estreptomicina, amp 500 mg c/24 hs porZl. días !V
- · Rifampicina,
. .
tab 300 mg_c/8 hs VQ .
. . ·. :· ,,

- TMP/SMX, amp 1 c/8-hs IV

- Doxicictina, tabs 100 mg cj12hs VO

Se solicitó:

o USG hepático
o- Laboratorio BHC, PFH, reacciones febriles, TP, TPT, colesterol, proteínas
totales, albúmina. Ácido úrico, prueba de TORCH, exudado faríngeo y
vaginal, BAAR en orina, VIH, panel viral, reticulocitos y cél. LE
o Endoscopia
o Interconsulta a Cardiología, Hematoiogia, Epidemiología, Ginecología

Para Pedro: ·se le envió a Medicina Preventiva para "toma de detecciones e inmuni-
. zaciones, y junto con la familia orientacién continua sobre la evolución de la pato-
logía de Lupiia para tratar de mejorar el estrés nonormaiioo y deesta manera tra-
tar de evitar patoíogia familiar e individual.

8. Evolución y seguimiento •
¡¡.

tvtencionar el desarrollo de las actioidades realizadas tanto en calidad como en efec-

tiuidnd, el grndo -de cumplimiento de compromisos y metas, las consecuencias de
estas acciones en los problemas y los factores de riesgo analizados. Se deben inior-
mm· los aoances hasta la fecha de presentación del estudio 1 .

. ,..:-;:.

. :-:-:
195

ERRNVPHGLFRVRUJ
 · ····IRiflOYEN

Ejemplo del reporte de Lomelíu;

Sabinaha sido constante en sus citas de control, se . encuentracompensoda metabo-

licamente y con cifras tensionales normoestables, cumple _m~dia~amen,te dentro de
sus posibilidades y recursos con las indicaciones dietéticas y plande ejercicios fis(:-·
cos y Ira limitado sus transgresiones dietéticas. . _· · ·: · . ·
No reanudó hasta aliara sus citas en el Centro de Rehahiliiacián, sin embargo., ha
continuado realizando sus ejercicios en casa con una evolución satisfactoria. Aun
no se logra que participe en alguna actioidad en el club de la terfer edad, aunque
María Elena continúa insistiendo. · · ~ ·
. . .

El manejo del duelo esta siendo lento pero adecuado, aun está en Jase temprana y
existe posibilidad de que acepte apoyo psicológico. El manejo oftalmológico no ha
sido factible pero se mantiene independiente para las actividades de la vida diaria.

No se ha logrado aun la altematioa idónea para la atención médica de Nazario,

quien continúa con manejo paliativo ocasion~l y remedios caseros.

En cuanto a In situación economicameiora e1.1entualment~ con apoyo de Candelaria

y Esther y de Mnrín Elena en la medida e_n que sus propios recu_rsos le permite: La
relación con Rosalina y Ma. Eugenia luz mejorado sustancialmente.
En el caso del reporte de Flores 1_6:

Durante su estancia hospitalaria se indicó USG hepático (31-07-,01), el cual repor-

ta: Jzepatoesplenomegalia. \
'•

Los laboratorios reportados (31-07-2901):

o . BHC Hb 7.3, Hto. 26, CMHb 28; leucositos 6,100; D1f 25/2/0/0/41/ ban-
da: 32;·sedimentación. ~; Plaquetas 192,000 ·
o TPy TPT 13.8"(68%) y NHR respectivamente. •
o PFH bilirrubinas; suero anictérico, TGO 95, TGP 80, DHL 907, coíesierot
(no fue reportado por carecer de reactivos); proteínas totales 5.4, algúrnina
2.3, ácido úrico 4.2.
o Reacciones febriles:

196

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . Lil~hA.ivu.t.r•ÜÜtJ t'Af<Á LA ELABbR.AdONDE.ESTUJ?IOS I>E.SALU:O FAMILIAR
1 . .. ~: ;_

.· Tlficá_:(o';: posztivo 1:320· ,. ..... ' .' .~ . .. •. !' _;•·r,- . a~.;-~-. .. .. •.: ... ¡ ... ~- ... • • •• ~ "-· • · .. -. ·...

J - ·. Tífito_·uH":-posí~vo 1:40 ·
-l:· . . .
J
·:.' ·;,..,:·'

•Paiatífico B: n~gativo_ ·., . ~..: ~

:

. : .
Brucella: positivo 1 :80 :..- ....

l
. ,__ .Proteus: negativo ·.·. ·.

l
o Reticulocitos: 2.8%
l o Célul~h LE: negativo
~ o Prueba de TORCH. Toxoplasma: negativo, rubeóla: negativo, cito-
~
msgalovirus: IgJvI. (+)., IgG>250 ·
. ·.•

l o VIH: negativo
o Panel viral: negativo
3. o Exudado faríngeo, neisseria sp
:J o Exudado vaginal: negativo
o Urocultivo: negativo
J.
También se realizó estudio endoscópico (02-08--2001): hernia hiaial pequeña, sin
J esofagitis. Refllijo biliar. Gastritis hemorrágica previa, sin evidencia actual de san-
grado activo.
:J
9. Prcnostico'
l
Predecir la evolución de la situación establecida hasta la fecha, parfi estimar
J factores de riesgo, problemas que podrían presentarse en el futuro, situa-
ciones resueltas y compromisos no cumplidos, considerando los ámbitos y
los recursos comunitarios y familiares 7.
l
Ejemplo del reporte de Lomelí 11: •
:1
~
El pronóstico pnra Sabina puede ser alentador a corto y mediano plazo en la medida
·~
en que se legre mantener compensada y prolongar la aparición de complicaciones
t ardia s de sus padecimien tos.
~
~·

~·~

~
197
~~
;g~·

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 .... ~· .. ·. .

- tift!'
~1
. . . . . IiúdóYiThi. : \
~:'
''i"!·~i

Ez pronóstico para Nazario es mas sombrío tanto paralafuncián

{:¡
"\
Jmo para la vida
·por su padecimiento-y tabaquismo intenso; la muer~ _'!e_ éste' desfr1.te~aria el grupo
r jamiiiardejando a Sabina desprotegida, sin vivienda .y 's~guramenté dependiendo de
sus hijos, principalmente de Maria Elena. ·.
;¡¡,iM
; r
'1
• l

Ro salina tiene grandes posibilidades de encontrar una pareja· estable y fonrw.r junto . -~I
~
con Ma. Eugenia su propio grupo familiar; si ésta continúa su instrucción· escolar
tendrá mejores expectatioasoue las de su generación antecesora.
.·. ¡
Ejemplo del reporte de Flores 16: ,

Durante su estancia e1J. el servido, ya valorada por Hematologia, el cual por el cua-
dro clínico sugiere descartar la posibilidad de hígado graso-~l embarazo.

Se le realizó ecocardiograma, el cual reporta: sin eoidencia de vegetaciones oahsuia-

res, las cuatro válvulas de características normales, sin datos de insuficiencia ni . ¡
estenosis, con una función ventricular normal. Ginecología coñsidera que debe ;ici'

permanecer a cargo del seroicio de Medicina Interna, ya sin evidencia de patología

Gineco-obstétrica. ·

Epidemiología hace el comentario que no se trata de una brucelosis, .aunoue la bi-

=
bliografía refiere que con las titulaci.ones reportadas se considera resultado positivo,_
de ahí el tratamiento pluriantibiótico. .

Se envi~ al :ercer nivel para continuar pro_tocolo de estudio, donqe permaneció du-
rante seis dzas, y se encuentra en laboratono y gabinete: ·.

1. Plaquetopenia de.120, hemoglobina de 7.7., hematocrito 25.1, ·-..· .:

~:
1

2. Médula ósea por aspiración con medula ósea reactiva con cambios megaloblásti~
cos, Torch: negatioo. Se realiza biopsia ósea sin reporte de resultados. La pacien- ~-

te es egresada por alta voluntaria al 6° día, y reingresa un mes después con da-
tos de encefalopatía hepática. ·· •

Hasta el momento de redactar el presente estudio, la paciente se encuentra •muy

grave.
~-
1 O. Conzentarios.
Exponer puntos de vista sobre la familia en estudio 7.

198

ERRNVPHGLFRVRUJ
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORAQÓN DE ~ST.tJDIOS DE SALUD FAMIUAR
'! :: · ..

·.-:·, .
...... ; ..

Ejemplo delreporte de Lomelí 11:

Se. trata de una familia reconstrií.ida_én · Íiz':iqu.e d.mbqs :cónyuges apottaron: al- mo-
mento de la unián toda unauida preoia. de.oioeneias; experiencias 4e otrqs relncio-
nes de pareja, lazosafectioos y responsabilidades parentales. · · · ·
.lil!

Sabina y,Nazariq_ han sabido hasta ahora conciliar' sú vida conyugal txmel resto de
relaciones fdmilia~es que ambos: tienen. y aéompañarse y µpoya-r~e mutuamente.
. :e:!! Sabina es una mu}er muy necesitada de afecto y sentido de pertenencia desde . su
infancia y con-una gran carga de sentimientos de culpa e impulsos inconscientes· de
au tocastigarse a partir del nacimiento del Francisco Javier recién fallecido~ En Na-
zario ha encontrado esa compañía y manifestaciones de afecto y._halogra.do reafir-.
marse como parte de una familia a.pesar dela dificultad que ha implicado su rela-
ción · y responsabilidad con la hija y nieta: de Nazario; estos recursos son 'txdiosos
para lograr que maneje y supere el duelo adecuadamente, lo que redundará en una
actitud mas positiva hacia si misma y hacia los que le rodean, especialmente con·
Maria Elena quien no obstante de ser el apoyo más cercano con que cuenta, ha sen-
tido siempre que todo lo que· hace no es suficiente para lograr su atendón queestu-
oo cent-rada hasta ahora ~n Francisco [aoier.

Lo prioritario ahora será prepararlos para enfrentar su vejez y la muerte de lama-

nera más digna posible. ·

11. Historia c~ínicafamiliar

Debe agregarse al estudio de salud familiar la historia clínica del paciente- pista u
otra(s) si se considera(n) indispensable(s) para el estudio 7.

12- Anexos
En este apartado se colocan; el [amiliograma estructural, instrumentos y cuestiona-
rios utilizados. para valorar la funcionalidad familiar. Deberá enlistarse la biblio-
grafía utilizada 1.

Principales elementos que debe tener un familiograma estructural:

a) Siglas de los apellidos de la familia en estudio. .,
b) Represen far tres generaciones.
e) Símbolos para diferenciar sexos.

199

ERRNVPHGLFRVRUJ
. NÜEVOS-l~fiNDAMENiOS DE MEDiciNA-FAMJLIAR~···'-·-.·· , -IRIGOYEN, , . ,
p
. t"':,
·,\

~¡
·1': ..-: . ! 1

d) En cada simbolo a_.11:pt.qr npn:;o/¡e,, edad y, qcy.pafió.n. _ ,. ~¡

F.'
e) Lífzfi:zs.de unione~fr/:lbsdmbolo_s,4n~tarfac1z!i de ~nión, ~tr.jrnonio; o sepa~.
ración. . ". . ; -~- : .. ~
~r
- !

j) :El. pqdre debe.colocarse a ta izquierda: :

g) Loe Íiijos.:.se deben representar-desde el mayor hasta el menor de izquierda a de-':
~~- -
~
~';
h) Señalar el caso pista o el miembro de la familia que motivó el estudio.
i) Señalar a quienes viven bajo el mismo techo.
~,
F'

J) Si utiliza otros símbolos, deben especificarse en la parte inferiordeljormato. ~

~\
Principales elementos de una· historia: clínica Individual;
l. Ficha ·de identificación
11. Interrogatorio -~. ~ ...

a) Antecedentes heredofamiliares
.. b) Antecedentes personales no patológicos.
e) Antecedentes personales patológi.cos.
d) Antecedentes ginecoobstétricos.
e) ·Padecimiento actual.
f) · ·interrogatorio por aparatos y sistemas.
1. Exp~o_ración física .
..
a) Signos vitales, peso y talla.
b!··Cabeza, cuello, tórax, miembros torácicos, abdomen, miembros pélvicos y ge-
nitales.
l. Diagnóstico (;).
•
11. Tratamiento.
111. Pronóstico.

BIBLlOGRAFÍA (Sugerida para el estudio de la salud familiar)

Medalie HJ. "Di~ensiones de la medicina y la práctica médica familiares". En: Medalio H].
1'1ed1Cma familiar; Principios y práctica. la. ed. Editorial Limusa. México. 1987_;23*41. -.,..::, .

200 -
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ERRNVPHGLFRVRUJ ~,.· 1
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN
#·~· ·• ..• c . : -. · • :-. ·: I
~DE-ESTUDIOS
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DE SALUD FAMILIJ\R
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.::: ·.

Hennen BK. .,; c~\tinuidad.de la ~te~ci6n En: Shires BD, Hennen BK-. Medicina familiar
11•

gú.~,pr~~ticij~: la. ed, Editoríal McGraw Hill, México.1980;~7~ ·

. .

Estrada MJL;' Carro MH, Gordoa MH, Bonilla MFR .. "Perfil profesional del Médico fami-
liar". En: Alarid Hllrigoyen CA. ·Fupdamentos de Medicina. familiar. 5a. ea. Editorial MFM.
México.1998:175.., 188. ' . . ;

· Bums EA. 11
Intervención en crisis". En: Taylor RB. Medicina Familiar. Principios y práctica. : ....
3a. ed. Ediciones Doyma. Barcelo~.1991; 77~84. · · · .· ·
Hennen BK.· "La familia y la estrés". EnShires BD, Hennen BK. Medicina familiar guía prác-
tica. la. ed. Editorial Me Craw HiU. México 1~80;23-27. · ·
Medalie HJ. ,,. Historia clínica familiar. El
árbol familiar". En: Medalie HJ. Medicina familiar.
Principios y Práctica. la. ed. Editorial Limusa. México. 1987;395-405.

Irigoyen CA. Diagnóstico familiar. Sa. ed. Medicina Familiar Mexicana, México.1996;43~63.
. f . . .. :., . .

.UMF No. 20 IMSS. Interacción de ámbitos que determinan la salud familiar. Mecanograma
no publicado, material de apoyo en el Curso de Especialización en Medicina Familiar.
México. 1994.
Willíams JI, Laexhan LT. "Estructura de la Familia". En: Conn HF, Rakel RE, Johnson WT.
Medicina Familiar.Teoría y práctica. la. ed. Editorial lnteramericana. México, 1974;2-16.
Lesser LJ, Stewar IL. Psicodinamia familiar. En: conn HF, Raquel RE, [ohnson WT. Medicina
Familiar. Teoría y práctica. la. ed. Editorial Interamericana. México, 1974;17-25.
IFAC. Primer simposio sobre dinámica y psicoterapia de la familia. la. ed. Ediciones Institu-
to de la Familia A.C. México. 1981.
Saultz JW. La atención centrada en la familia. En: Taylor RB. Medicina Familiar. Principios y
práctica. 3a. ed. Ediciones Doyma. Barcelona. 1991;38-7.
Míller LW. Modelos de salud, enfermedad y atención primaria. En: Taylor RB. Medicina
Familiar. Principios y práctica. 3a. ed. Ediciones Doyma. Barcelona. 1991;38-45.
Bleger J. Psicología de la conducta. Editorial Paidos. México.1995.

REFERENCIAS
1. Blay-Pueyo C. Evaluación de la competencia profesional: ¿ están cambiando los tiem-
pos? Aten Primaria 1995;16(1):8-10.
2. Martín-ZurroA. La recertificación de los médicos de familia. Aten Primarja 1996;17(2):
94-95.
jo

'J. Martin-Zurro A. Sobre la recertificación de los médicos en España. Aten Primaria

1996;17(2):162-168.
4. J\ vant RF: Certificación de competencia a los médicos de familia de los Estados Unidos.
En: Ceitlin ]. Gómez GT_ (eds.) Medicina de Familia: La clave de un nuevo modelo. Ma-
drid: semyFYC/CIMF; 1997.

201

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FAMILIAR . · ·lRIGOYEN
1. • ••

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5. . ; ivÍnier:·-¿_ -~~ a~~es~~~~~ of ,c~~atskills/competence/performance; Academic 'Med •.

1990;65_:56~567. ''. . ~. 9"
6... ;Domht;éz ~.e1Ó1~9J. t.a ce~cación en 'Medicina Familiar~·Expe~enda_d~ Mé?Cicº~
· ·En:'Ceitlin ];' Gómez GT.(eds.) Medicina de Familia. La Clave de un nuevo modelo~ Ma-
. drid: semFYC y-CIMF; 1'97 p. 205-208._.
. . • r ~ • . !' • .

7. . Consejo Mexicano de 'certificación e~ Medicina Familiar AC. Guía d~~Estu-dio. Examen

de certificación en medicina
.·, •..
Familiar . . 5ª. RevisiónMéxico.
:· . . .
1999._ ~:

8. Irigoyen CA, Morales LH, Hernández TI, Mazón RJ, Fernández OM, Mosqueda PG ..
Análisis estructural de 306 estudios de Salud Familiar. En Prensa.
9. Universidad Nacional Autónoma de México. Plan Único de Especializaciones Médicas.
Medicina Familiar. México. 2000.
. .. .· .. · ...
10. Galló-Vallejo FiGrupo de Trabajo de sernFYC. Perfíl Profesional del médico de familia.
Aten Primaria 1995;16(1): 5-6. · · ·

11. Lomelí-Guerrero L, Medina-Carrillo L. Reporte de un caso de estudio de salud familiar

en Nayarit, México. Arch Med Farn 2000;2{1):17-30.

12. Goméz CF. Diagnóstico de Salud Familiar. En: Fundamentos de Medicina Familiar. 7ª. ·
Ed. México:Medicina Familiar Mexicana. 2000 p. 114.
13. Waters I, Watson W, Wetzel W. Genogramas: Instrumentos útiles para los médicos
familiares.En: Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar. 1 ª. Ed. México: Medicina
Familiar Mexicana 2002:37-56.

14. Femández OM, Irigoyen CA, Gómez CF, Ponce RR, Terán TM. Diseño y aplicación de
un instrumento para la evaluación de genogramas. Arch Med Fam 1999;1(1):5-12.
15. Cómez CF. Irigoyen CA, Ponce RR, Terán TM, Femández OM. Análisis comparativo de
seis recomendaciones internacionales para . el diseño de genogramas en medicina fami-
liar. 1999; 1(1):13-20. ·. .

16. Flores-Romero S, Ortega-Flores M. Desde el Consultorio. Diagnóstico de salud Familiar.

Aten Fam 200;8(6): 3.-8. ··· · ·

Agradecimiento

N~estra gratitud al trabajo desarrollado por los miembros la Asociación de

H~dalguense de Medicina Familiar A.C. en la integración de estos Linea-
nuentos para la elaboración de Estudios de Salud Familiar. A la doctorás:
El~a G. Pahnas Espinoza, Laura Patricia López Díaz, Esperanza García Ji-
menez.

202

ERRNVPHGLFRVRUJ
 . . .

· LIJ\:'EAMIENTOS PARA LA ELABOl{A.CIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FA.MILIAR

.: y a los doctores miembros de las mesas de trabajo:

1
EQUDJ:OT Rosario Vargas Flores (Secretario) Mireya Pérez López, Horacio
q_arcía Escamilla, Ernesto Flores Barrera, Mario Joaquín Lopez Carvajal,
Ma. Guadalupe Escudero Badillo, José Luis Jiménez Ramírez, Evelia Ramí-
rez Jiménez, José Luis R. Prieto Rivero.
EQUIPO 2 Paulina López Reyes(Secretario) Ma. Luisa B. López, Adrián
· Ignacio Delgado Pérez, Enrique Vergara Vergara, Ma. Magdalena Quijano
Lugo, Rogelio Islas Aparicio, Miriam Pérez Cuevas, Cenobir Badillo Pe-
3 rrusqu1a.
EQUIPO 3 Carlos Martínez Rueda, Juan Mejía Plata, Jorge Ruíz Gutiérrez,
:; Ma. Estela Robles Calicia, Esther C.Vega, Laura Eugenia Jerez Salinas, Sal-
vador B. Estrada Rosas, Jorge S. Collins Llano, Emma Salvador Domínguez.

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203

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.Írrdice .Analífieo
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Al are ó n ~ ,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Alma Ata (Conferencia de) ~ .. : .. ·..-". ~ .....• .. .. ~ ., .. ., 127,154

Ámbito .
biológico ( estudio de salud familiar) 190
psicológico ( estudio de salud familiar) 191
'
1
¡
~ Apgar farrriliat\~.······································;·····.······························~········~···········: 57
Ár b o 1 familiar ~ ~ - ~ . . . . . . . 5 7, 2 O 1
A rea
1
de ensenanza e investigación i4l
. - • • • »:" .

técnico médica ··················································································· 139

técnico-administrativa _ 140
Asociación médica americana - 146
,,,.
:b A tencíón de contacto primario ~· 146
~íl .Autoaceptación ~ 88
g;

Autoconcepto 88
A u toconocimiento.. ·~ 87
A utoestirna _ 73,75,76,78,79,86,87,88~89
A u toimagen · ·.· : 102

A utononúa respeto a su·················································~··················--·············· 119

Badillo ············~·························································································t 203

Barbarie -· 21
Bla\ 7 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 201

205

ERRNVPHGLFRVRUJ
. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN

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. Boards :·; ~·-········-·····~-·····.···························~~-~-:~:--·;~.~.:-.:~ . .. ~ .. 175 .

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· ·. .. . . ;-,.,·· : ' . . ~- -· '

Camp bell ~ .. ~~_. ~· ~--~ ~ ~··· ~ _. · .. 70

Casas familiares extendidas .' ~ ~--~-~-----~·-···················-~·-·········· 48 ..
Casas familiares multiples ....................•......................................................~~---·· 48
Casas familiares simples·············~~-··································-~··········~.-······················48
Categorías básicas de análisis ············································~·····~····.··:··:········~······ 15
Ciclo vital familiar
Fase de dispersión _ _ 187
Fase de expansión · 187 .
Fase de independencia · ····~·· 187 ·
Fase de matrimonio _ 187
F ase d e re fu o y muerte ~·· 187 .
CIMF _ 130
Círculo familiar ·. 57
Clasificación de la familia
Arcaica o primí tiva ~- .. J 86
Campesina : ~ 186 ·
De la familia: ·.~.186 .
Desintegrada · 186
Integrada .. .. ..................................................................... · · · 186
Moderna .. :: .-.......................... . 185
Obrera................................... . ·····················································~· 186
Profesional ::::: :: :: : : : : :: : : :: , 186
Profesional técnica ~:~:::~~ ~::::::::::: ::::~: ~~~ :: :: :::::::::: ~~~ ~ 186
Rural........................................................... .. . 186
Senu-integrada :: .. :: :: :: : ::: : ::: ~:: ::: : : ~ ~~ ~~ ~ ~:::: ~ ~~ ~ ~: ~~ 186
T écnica · · 186
Tradicional ] 85
U rbana 186

CoD1.isión Millis ························································································· 127

206

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÍNDICE ANALÍTICO

... : : . : .. . . . ;, . :.· . . .. '-. ~.• . . .• ~

Committee on Education for .Family Practice - u 127
cdinmuruty:orieilted prímary care ; · - ~ ..::.'~':.. .: .. ., · ·:· . .. ~-f 66
Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar AC 136,175,176

Darwin - .- :· 1-7
Declaración de Buenos Aires.~---·················-·······················~·--~·-···········u···········130 ·
Declaración de Ontario - · 129
!C.
Declaración de Sevilla : ~~ 130
Delgado -~ _ 203
· Desarrollo de la humanidad 21
Desarrollo Humano ;· 89
Diagnóstico familiar _. ~ . 20
Diferencia de edad entre el jefe y su cónyuge _ 23 ,26
Dimensión afectiva 70
o·inarruca
- · demogr áfitea ~ 4

Doherty ·.· .- 62
po;nmguez del Olmo J ·.~ ~ 35, 134, 172
Drury I\1 : -·~ ._.._. ·.. .- 106

E
Educational Commission for Foreign Medica! Graduates 174
En d ogarma
· ~ • 17
Enfermedades
lrúectocontagiosas ] 78
Crónico-degenerativas , 178

Enge]s 17,]8
_-.:":':

207
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ERRNVPHGLFRVRUJ
NUEVOS FUNDAMENTOS o~·MEDICINAFAMiLIAR·
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Eqtsivalen tes f amili~es .. ···~ ···.~··· + =:«:..-···_,~·.·_~;~.:;_·~.· T::,~.-~r.~-~-~-:~t·~~ · ·.~··,·.· ~·?:Y,7~ · ·}? • . .

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Escudero º ~-~···, .. ~~·-.···· •• •••••.•." ;•• .; ····:~t--~~t' -~:··~······-~·T.··:,··.~~-~-·.·;··-~--~--·:~· · 203_

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Estadio . ..
.inférior
· medio
superior
·
·
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~· ~ .. ~ -~- --~· ~\ ~ :-
·
-~-~ ~ .-~ .. · _j_ ~·;·~ ~ ~~: --~~ •• . ••
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-.~.= .• · ~-· 21·. ·
~~-··.·· 21
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~
~
Estatus y nivel socioeconómico ~····_-~~.-·······:······· 188 ]
~
Estrada ··················· ,. _ 203. ~
. ,
i
Es tru ctur a familiar
.· .
_ . . ~
.
47~48
. ,49,50
.. :
~
,) : .

~
Ética y muerte : ~ ~ 112
Exogamia 17

F
Familia
Binuclear 27
Comunal.: ~·: 24
Extensa y extensa compuesta 19
Funciones de la
Afecto 188
Cuidado 188
Reprod ucc1on
·, : · ·188 .
socia· rIZqCIOn.
·, ········ ······ ······ ·····
·
················ ·················. 188
Futuro de la
G ,
22
rupal ·································· 23,24
Hipótesis etimológicas del origen de la palabra 15
Moderna :......................................... . 49
M onoparental ~ ~.::: :: : : : ~::: ::: : : ~: ~::: :~~:~ :~~ ~: ~ :~ ~: ~: :: : ~:: ~ :,4 9
Nuclear " 49
Nuclear ampliada • • • • • • • •,,.
49
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • I

Nuclear numerosa 49
Nuclear simple 49
Perfil de los jefes 39,,40,41
Punalúa 19

208

ERRNVPHGLFRVRUJ
 INDICE ANALlTICO
. '.

·. ·.. ,., Sin familia.. ~ .. ~ --~·.,:.~. ~.-~: -.·:·~ ~ .. :~~--~~~ .. :·~ .. ~ .. .. ~· .; : ":
·~~-- ~ : 47.,49
'"--.
¡· . Sindiásmica ~- .. ~-. ~ "" ~ "" ~ ~- .-~-~·-·f _.~--···: -. .:-:•• 19
Unión libre y .- ·~·····~······················· 2~
U ni parental: .; ; · ~ ~~-~ ~ ~ ·~-.~ · .. .- 26 ·
Fernández z • -- •

_. ~·· de Moratín ~".·······.···········-··-·······-~···············-·························~ ....; ..•...............15

· f.iro ~ · ~ ~.- ~ ~ ~ ~ .. ~. ~ ~ .. ~ 57
Flores ~····················~······~··················~·······_.~: ; ~ ~ 203
Fromm _ .-· ,. 33
. .
Funciones familiares. ······~~ ~ ···~_ ~ 187, 188
Futilida.d .: · ··-······························ 114

G
García .- 203
Generalista (práctica) ~······. 137
Geno grama
Básico :~ · .. - 57
Construyendo un ···············································~························ .. 58
Esquelético ············-~····· ·······················;············.-.· 58,59
Obstáculos potenciales en el uso de··············~···········~~----~-.. ~· 64
Ventajas de los .-~·-·····················································: 61
Grupos domésticos
Pluripersonal · 50
Unipersonal ····~································ 50
Guía de estudio de la salud familiar 179
. .
H
Harrnodius ................................ ~ . ·14

Hennen ·· ······· ·· ··· ··· ··· ·· ·· ·· ···· ··········· ······ ~ 124

209

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 . .. ,. . ·, . •... ,. ,·-·¡·,,.,,. ""'····,.··.,, ....... ,. ,~-.,.. . ·-
RIGOYEN

. . ·. .

Historia clínica familiar º •••••••••••••• ~~-~•••• ~~ ~ •• ~:~·~·.:.~;;~ .•• ., •• _ 199

. · · ,~_:....: . d·~ . · al. . . . . . . . .· . . . . 200
Hrstoria C1.UuCa In IVJ.U ••••••••••••••••••••••••••••~ ••••••••••••••.•.••••••••••.••••••••
. !'.~-·~·~·-··~.- ...:~···· . .. ·. .

Hogares ampliados - ··:_~-· . ~-~ ·--~-.·.: 47 ·

Hogares nucleares .- ~ · ~-.~-~~i-.~-~-~·:·~~· 41

Hospital San Miguel· .. ;···········~···········································~·····························.·· 179 ·

· Hostilidad (aspectos. negativos) ; 83

I
Ificrates · :1 :~-.- ~·. 1.4 ·

INEGI ································································································-·········~· 37,40,44

Inf ancia media : . .. . . . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . 82
. . / f a mili1ar
Institución - 16
.
Irigoyen : : ~ 142, 202 .
Islas : 203

J
Jefatura del hogar 40
Jefatura económica 40
Jefatura masculina······································································~·····················41;42
Jefatura reconocida y económica T 41

Jefe de la famjlia ··································································································· 40

Jerez _ ~......................................... ................................
· -z~03
:

Jiménez ·203
J íních . . . . . . .. . . .. . . . . . .. ........ ······.............. .. . .. . .. .. ... . . . . . . . ... .. . . . . . . . .. . . .. . .. . . .... .. .. . . . ... . . . . ... . 14") ,,::,_

Justificación, del estudio 180

210

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Lomelí ············································~-: 18-3 ,202
•. i López Carvajal - ~- - .-· _~-~---·················· 203

! M
f Marqués
de Moran te 15
Márquez _ - 49,50

Martín ····························································~·················································--··· 202

Maslow 75
Matriarcado ·~ 18
Matrilocalidad · 20
McCarty 142
. McGoldrick · ·. -71.
McWhinney 36,46.56,74,92,136, 172
1

1\lledalie ·······~···· 201

Iv1edicina Familiar
México.en 123,129
Mundo ert el 12.3,125
.,, . . • .
A tención pr1mar1a y 146_,14 7
Concepto y filosofía ·--·················r..· .. ···-··· 146
Conceptos y definiciones _ .. __ .. _ _ 14 6
Enfoque preventivo y educativo, .. - . ._·-···-·· .. ····· .. ·-···············-----···--·- 176
Manejo de la familia - .. · .. ·-····-···················-··· .. · - 'J ~-6

211

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 ... : . : . --~ •. ~ ¡

· IRIGOYEN-
.. ·NUEVOS. . FUNDAME:NT-OSUEMEDICINA·FAMILIAR,·
. '·! ·., ·.:- •••. ;.,· ~ . .. . ~
.. · . .,_..; ..•.. -':.-~ .·_ .. !.·. ••. ~- · .• :-·~. -,-- ..~~- ..•... ~----·- _: .. --~' .-! ., : .., ·• ,.,1··· •. 'r es-, ·:·::... .·•

M~dícina Paliativa, : : : , ...•..~.....• , , , .. ".1iÓ

Medicina preventiva.. ; ; .: ; .': .';; : : .. : 64
... Mejía .. ; ·········· ............•....•· , ; '' , ••• -y· ·."-'···· 203
Mendizábal .. , ~ .. ~ ~· _ ~- .. - 15.

Modelo sistemático de-atención -

Médica familiar
Antecedentes · 154.,155 ·l

Carta de Ottawa y _ 159 ·

Fundam.entos del , · - '. .. 156
La crisis de losservicios y el. 163
· ·Médicmá Familiar y el. ~ ~.: ~ - 160
Perspectivas del .- ···~······· 167
Monobe 90
Margan 15,17
.Muerte
Agnosticismo y la 109
Bichat y la : .. 112
o·1gna 118
Galeno y la - 112
Heidegger y la · 1 os·
Hegel y· la · 108
· Humano (significado ) .-107 ·
Idea griega de la 112
U tili tarisrnó' y la j 09

N
Nupcialidad "• • •" • • • • • • • • • • • • • • • •••••••a•••••••• ........................... ,,, •43
.

o
Orientación técnico-administrativa 137
Origen de la familia 15,16

212
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ÍNDICE ANALÍTICO
.1 .· ·i~·· . . ...
•,. ,·,:·.t::·, ..... 1 .. ·.~·._..,_, ••• ~ ·.·.-~·· ..• , ...... ,1 ......• .: •.• ' ·-· ••.• -···:·-··-~.--~- .:·· •• ·.... · ·, ,-.:: .. '. ... , :,;} .. ),,.;· •• -.: ..... -- • ••

Qrigen de la. especies "" ............•·"""·''.-, ::,:::·.. ; .. ;·.. :;:~:.; •.. ~.:.;:::: :: .. i.:::::: .. :.:.:·?7
_Q~tgtanasia,.y F amilia ;;~~ .•: ;;··~~- _.;~~-~ .. .: -~.:;;-.; ~-~-.~-~~-~;~ ~ --'~·;:~: ~ ., .. ~: ~--·~~~_.:~~~ _-.: 105

p
Padres
Afectuosos y restrictivos ~ ; ~ .. ~ .. ~ · 85
Afectuosos y tolerantes ~·-················~·:·:~~---··················-~,-······,-··-~·-84
Hostiles y restrictivos .- - _ _. 85
Hostiles y tolerantes · .; .: .. _ ~ .- 85
. . .
Pla ·mas·································-·································~····~·········································· ?Q~
.... J
Pa trilocalidad~~ ~ ; : · .. · . .. 20

Pérez ········-··~········································~·····································~·
\.
; 203
Perfil de las familias mexicanas 39
Perfil profesional : .. · 135,137
Perfil profesional del médico familiar del IMSS 138
Perfil profesional del medico familiar SSA/ISSSTE · 138
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Poliandria ~ 21
Poligamia · 21
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Problemas emocionales 178
Problemas psico-sociales · .. , 178
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Registro médico sistemático . .
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Resiliencia __ ·~· ._ .- ··?1, 93 ,95, 97, 103
Revilla, de la ~ · -49
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Rodríguez
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