Sunteți pe pagina 1din 15

Curs 4

Tumori nazale și rinosinusale

Generalităţi
Deși ocupă o regiune anatomică 1ellule1 1ell, cavitatea nazală și sinusurile paranazale
reprezintă locul de origine al unui grup complex de tumori cu o mare varietate histologică.
Acestea cuprind 1ellule1e 1ellul din epiteliu, glande sero-mucoase, țesuturi moi, os, cartilaj,
țesut neuroectodermal, 1ellule hematolimfoide sau din aparatul odontogen. Se prezinta sub o
diversitate mare de forme anatomopatologice. Nu pun probleme de diagnostic decat in situatii
deosebite (tumori cu extensie intracraniana sau orbitara, cele ce produc liza osoasa la nivelul
masivului facial sau in cazul papilomului inversat). Simptomatologia rinosinusală poate fi
confundată cu patologia infecto-inflamatorie.

Epidemiologie

– reprezintă o patologie rară


– au o incidență în Europa de aproximativ 1/100.000
Conform Organizației Mondiale a Sănătăţii tumorile benigne nazo-sinusale se pot
împărți în tumori epiteliale benigne, tumori benigne de țesuturi moi și tumori ale osului si
cartilajului.

BENIGNE MALIGNE
CLASIFICARE

Epiteliale • Adenom • Carcinom epidermoid


• Papilom cu 1ellule • Adenocarcinom
tranzitionale • Carcinom cu 1ellule
• Adenom pleomorf tranzitionale
• Adenom monomorf • Carcinom adenoid chistic
• Oncocitom • Carcinom mucoepidermoid
Neuroectodermale • Schwanom • Melanom malign
• Neurofibrom • Estezioneuroblastom
• Meningiom extracranian
Limforeticulare - • Limfom non Hodgkin
• Plasmocitom
• Midline granuloma
Vasculare • Hemangiom • Angiopericitom
• Angiofibrom • Hemangiopericitom
Osoase • Osteom • Sarcom osteogenic
• Fibrom osifiant
• Displazie fibroasa
Cartilaginoase • Condrom • Condrosarcom
Musculare • Leiomiom • Leiomiosarcom
• Rabdomiom • Rabdomiosarcom
Origine dentara • Ameloblastom -
• Chist odontogenic calcifiant
• Tumora odontogenica
epiteliala calcifianta

Altele - • Cordom
Tabel 1. Clasificarea tumorilor nazosinusale

TUMORI VASCULARE NAZOSINUSALE


- hemangioame
- angiofibroame

Hemangiomul
Este o tumoră benignă vasculară, localizată de obicei la nivelul porțiunii anteerioare a
septului nazal.
Hemangioamele cavității nazale, sinusurilor paranazale și rinofaringelui reprezintă
aproximativ 10% din totalul hemangioamelor de la nivelul capului și gâtului și aproximativ
25% din totalul tumorilor non-epiteliale ale acestei regiuni. Pot apărea la orice vârstă. Există
un vârf de incidență la copiii și adolescenții de sex masculin și la femeile de vârstă
reproductivă. După 40 ani distribuția pe sexe devine egală. Se pot asocial unei malafii Rendu-
Osler sau Lindau von Hippel.
Simptomatologie
- epistaxis unilateral, recidivant
- obstrucție nazală în cazul în care tumora atinge dimensiuni considerabile
- manifestări de rinosinuzită, exoftalmie, anestezie locală sau durere în afectarea sinusală
Diagnosticul pozitiv

 examenul clinic
 examenul endoscopic nazal- macroscopic apar ca leziuni plane sau polipoide, de
culoare roșiatică, renitentă, adesea cu suprafață ulcerată;
 examenul CT- evidențiază masa tumorală unilaterală cu densitate de țesut moale
 examenul RMN evidențiază formațiune tumorală cu hipersemnal în T2 și hiposemnal în
T1, ambele secvențe fiind amplificate la administrarea substanței de contrast.
 angiografia pune în evidență formațiunea și pediculii vasculari.

Forme clinice
 Hemangiomul cavernos este localizat mai frecvent intraosos și poate apărea pe
cornetele nazale sau peretele lateral al cavității nazale. Este format din multiple vase de
sânge dilatate, cu pereți subțiri, separate de stroma fibroasă redusă cantitativ.
 Hemangioamele venoase sunt formate din vene cu pereți subțiri și musculatura netedă
bogată, dar apariția lor la nivel rinosinusal este excepțională.

Tratament
Tratamentul chirurgical este de elecție. Se face de preferat după embolizarea prealabilă
a pediculului nutritiv al tumorii. Dacă embolizarea este corect efectuată și dimensiunile
tumorale sunt rezonabile, se poate încerca abordul endoscopic. Ablația tumorii se face
împreună cu pericondrul adiacent. Excizia completă poate fi efectuată prin abord endoscopic
chiar și în cazul tumorilor mari. Tumorile unice, de dimensiuni mici, se pot electrocoagula.
Recidivele tumorale sunt rare, în cazul efectuării unei rezecții tumorale totale.

Polipul sângerând al septului nazal


Este o tumoră vasculară. Principalul simptom îl constituie epistaxisul recidivant.

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic- se vizualizeaza o formațiune tumorală de


dimensiuni variate de culoare violacee, care sângerează ușor la atingere. Adesea sângerează
spontan, în special în timpul strănutului sau la sufla tul nasului.

Tratamentul de elecție este cel chirurgical și constă în excizia completă a formațiunii


tumorale împreună cu pericondrul cartilajului septal adiacent.

Angiofibromul juvenil nazofaringian


Angiofibromul juvenil nazofaringian este o tumoră benignă rară ce apare aproape
exclusiv la adolescenții de sex masculin. Este o tumora neîncapsulată și clasic este bogat
vascularizată, invazivă în vecinătate. Originea acestui tip de tumoră este controversată, însă
este considerată ca apărând in nazofaringe la marginea superioară a găurii sfenopalatine în
imediata vecinătate a procesului pterigoidian medial. Vascularizatia tumorii provine din
pediculi vasculari ai arterei carotid externe (in 80% din cazuri a maxilara). Dacă dimensiunile
tumorii se măresc, pot participa la vascularizația ei în ordine: artera maxilară controlaterală,
artera faringiană ascnentă și chiar artera palatină ascendentă.

Evoluția naturală se face către extensie, cu distrucția pereților și penetrarea în cavitățile


învecinate.

Principalele căi de extensie sunt:

 extensia superioară determină aplatizarea planșeului sinusului sfenoid, pe care frecvent


îl invadează; de asemenea extensia superioară prin tavanul etmoidal, poate ajunge
endocranian;
 via foramen sfenopalatin în fosa pterigopalatină; de aici pot invada anterior peretele
posterior al sinusului maxilar sau lateral fosa infratemporală;
 din fosa pterigopalatină, distrucția tumorală poate să se îndrepte către orbită sau
endocranian prin fisura orbitală inferioară;
 spre regiunea zigomatică sau geniană;
 spre fosa nazală omolaterală;
 spre cavum în zona peretelui superior și lateral.
Fără tratament tumora evoluează având o evoluție malignă prin invazia și distrucția
regiunilor învecinate.

Simptomatologie

- obstrucția nazală (92% din cazuri)


- rinoree mucopurulentă de stază
- rinolalie închisă
- microepistaxisuri recurente (epistaxisul reprezintă primul semn care determină
prezentarea la medic- apare spontan sau la suflarea nasului
- când tumora atinge dimensiuni mai, tabloul clinic este dominat de semen de invazie a
organelor vecine: disfuncție tubară, deformări faciale, tulburări de acuitate vizuală.
Diagnosticul angiofibroamelor nazofaringiene se bazează pe anamneză, examenul clinic și
paraclinic (examen endoscopic nazal, imagistică- CT, RMN, angiografia).
 Anamneza relevă simptomatologia clasică a angiofibroamelor nazofaringiene ca
obstrucție nazală unilaterală, epistaxisuri repetitive unilaterale la un pacient de sex
masculin la vârsta pubertății.
 Examenul clinic poate evidenția deformări faciale, ale palatului moale și dur, și poate
evidenția tumora la rinoscopie anterioară sau posterioară.
 Endoscopic se observă în nazofaringe sau pe peretele lateral al fosei nazale o
formațiune tumorală netedă, lobulată, compresibilă, de culoare roșie-violacee.
Biopsia cu trimitere la examen anatomo-patologic nu este recomandată, din cauza
riscului crescut de hemoragie masivă. Uneori doar simplă atingere cu endoscopul poate poduce
sângerare.

 Imagistica
- computer-tomografia si rezonanța magnetică nucleară cu substanță de contrast
reprezintă metodele de elecție pentru diagnostic.
- Computer-tomografia este utilă pentru a vizualiza extensia tumorală și distrucția
osoasă determinată, elemente importante în strategia operatorie. Diagnosticul
computer-tomografic este sugerat de prezența unei mase de țesut moale în porțiunea
posterioară a cavității nazale, însoțită de lărgirea găurii sfeno-palatine și eroziune a
marginilor sale osoase. Caracteristic, în imaginile computer-tomografice, apare o
bombare a peretelui posterior al sinusului maxilar determinat de prezența unei
formațiuni tumorale în fosa pterigo-palatină
- Rezonanța magnetică nucleară aduce informații adiționale legate de tumoră și de
relațiile acesteia cu părțile moi din jur. Are o importanță deosebită în evaluarea extensiei
endocraniene si a sinusului cavernos.
- Angiografia- de o mare importanță pre-operator pentru stabilirea surselor vasculare ale
tumorii, cât și ca metodă terapeutică pre-chirurgicală prin embolizare.

Figura 1. Angiofibrom nazofaringian- aspect RMN, CT


Clasificarea radiologica (Radkowski):
IA - tumora limitata la fosa nazala sau
arcul coanal
IB - extensie la un sinus paranazal
Diagnosticul diferențial se face cu: IIA - extensie minima la nivelul fosei
pterigopalatine
- tumorile sângerânde ale foselor nazale;
- polipul antrocoanal Killian IIB - extensie la fosa pterigopalatina
si/sau eroziunea cadrului orbital
- vegetațiile adenoide hipertrofiate
IIC - invazia fosei infratemporale, si/sau
obrazului sau extensia
retropterigoidiana
IIIA - extensia la baza de craniu si/sau
invazia intracraniana minima
IIIB - extensia intracraniana importanta
Tratamentul chirurgical este considerat la momentul actual gold-standard-ul de
tratament în această patologie.
Excizia chirurgicală a angiofibroamelor nazo-faringiene se poate face prin tehnici
chirurgicale clasice, endoscopice sau combinate. Alegerea între aceste tipuri de tehnici
chirurgicale se face în funcție de stadializarea tumorii cât și de alți factori ca: dimensiunea
tumorii, expunerea adecvată a locului de inserție al tumorii, posibilitatea de a controla o
eventuală hemoragie, posibilitatea de a preveni deformități faciale post-operatorii sau tulburări
de creștere facială post-operatorii. Embolizarea selectivă pre-operatorie a angiofibroamelor
nazo-faringiene este folosită acum de mulți chirurgi înainte de chirurgia endoscopică, fiind
cunoscut faptul că, datorită structurii dale histologice angiofibromul nazo-faringian este
predispus la sângerări masive. Dacă nu se poate efectua embolizarea, se recomandă ligature
arterei carotid externe. Cele mai folosite căi de abord chirurgical sunt rinotomia
paralateronazală (Moure) și midfacial degloving.

Stadiile I, IIA si IIB reprezintă indicații pentru abord chirurgical endoscopic, abord ce
se poate extinde și la stadiile superioare în funcție de gradul de vascularizație și de embolizarea
pre-operatorie.
Abordul chirurgical clasic pentru angiofiboramele nazo-faringiene se poate face prin
mai multe căi : transorală, transpalatală, transantrală, rinotomie laterală, midfacial
degloving, abord prin fosa infratemporală, etc

Papiloamele foselor nazale si sinusurilor

Se localizează la nivelul foselor nazale sau sinusurilor paranazale.


Papiloamele keratinizate de la nivelul vestibulelor nazale se aseamana cu cele cutanate
si se trateaza prin cauterizare sau excizie.
Simptomatologie
- obstructie nazala
- +/- rinoree

Figura 2. Papilom localizat la nivelul fosei nazale stângi

Examenul clinic
- apar ca niște formațiuni tumorale vegetante, sesile (rar pediculate), care sângerează ușor
- au marimi diferite, consistenta variabilă;
- pot fi confundate cu polipii nazo-sinuzali;
Diagnsticul pozitiv se bazează pe examenul clinic și examenul paraclinic (endoscopia nazală,
imagistică). Examenul endoscopic nazal permite o vizualizare nt superioară a localizării
tumorale. Examenul CT apreciază extensia tumorală, eventualele distrucții osoase și posibilele
entitîți patologice de însoțire. Diagnosticul de certitudine este stability însă de examenul
histopatologic.
Tratamentul chirurgical este de elecție și constă în excizia formațiunii tumorale. Au tendință
să recidiveze. Ablația incompletă produce recidive.

ALTE FORMATIUNI TUMORALE BENIGNE RINOSINUSALE


Adenoamele
- deriva din glandele sero-mucoase ale pituitarei
- bine delimitate, cu marimi variabile, gri-rozate
- se gasesc in special la nivelul septului si cornetelor
- localizarea in portiunea superioara a fosei nazale predispune la fenomene de liza osoasa
ce dau complicatii de vecinatate
Fibroamele
- provin din periost
- sunt localizate pe peretele lateral al fosei nazale, sunt sesile, aderente la os
Mixomul şi gliomul
Entitati patologice rare la nivelul foselor nazale
Diagnosticul se bazează pe examenul clinic si paraclinic (examenul endoscopic si imagistică).
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului histopatologic.
Tratamentul de elecție îl reprezintă excizia chirurgicală.

Schwannomul
Este o tumoră benignă neurogenă, dezvoltată din celulele Schwann de la nivelul tecii
nervilor periferici.
Schwannomul este o formațiune tumorală rară care poate fi întâlnită în orice parte a
corpului. În 25-45 % din cazuri se localizează la nivelul capului și gâtului. Mai puțin de 4%
din totalul schwannoamelor afectează în ordine descrescătoare a frecvenței etmoidul, sinusul
maxilar, fosele nazale și sfenoidul. Apare la adulții de vârsta medie cu o distribuție egală pe
sexe.
Simptomele cu care se prezintă pacienții sunt reprezentate de obstrucție nazală, rinoree,
epistaxis, anosmie, cefalee, pierdere de auz, tumefacție facială sau orbitară.
La examenul endoscopic nazal aspectul tumoral nu este specific. Se evidențiază o
tumoră bine delimitată, neîncapsulată, globulară, fermă, de culoare galben-maroniu (66), care
prezintă la suprafață o rețea de capilare ce poate sugera o leziune hipervasculară. Tumora se
poate extinde în orbită, nasofaringe, fosa pterigomaxilară și intracranian.
Examinarea CT nu este de obicei patognomonică.
RMN-ul evidențiază caracteristicile histologice ale tumorii. Astfel, leziunile cu
predominanța zonelor Antoni A au un semnal intermediar atât în T1 cât și în T2, spre deosebire
de cele în care predomină zonele Antoni B, ce corespund unei strome mixoide reduse,
caracterizate prin hipersemnal în T2.
Tratament:Chirurgia radicală este tratamentul de elecție în cazul schwannoamelor
rinosinusale. O varietate mare de procedee de abord extern au fost utilizate pentru excizia
acestor tumori în funcție de localizarea și dimensiunilor acestora. Evoluția tehnicilor de
chirurgie endoscopică permite excizia în totalitate a schwannoamelor rinosinusale și aduce
beneficii importante atât prin prevenirea unor complicații (fistule LCR, lezarea structurilor
învecinate) cât și din punct de vedere al aspectului estetic.

Neurofibromul
Este o tumoră benignă de teacă de nerv periferic cu componente celulare mixte,
incluzând celule Schwann, celule hibrid perineurale și fibroblaști.
Neurofibroamele sunt extrem de rare la nivelul tractului sinonazal, chiar mai puțin
frecvente decât schwanoamele. În cazul neurofibroamelor din neurofibromatoza tip I, pacienții
sunt tineri, cu predominanță masculină. Pentru tipul comun de neurofibroame, afecțiunea poate
apărea la orice vârstă, cu o distribuție egală pe sexe.
Tumora se dezvoltă la nivelul ramului oftalmic sau maxilar al nervului trigeminal și
este cel mai frecvent localizată în sinusul maxilar sau etmoid, și/sau în cavitatea nazală.
Semnele și simptomele neurofibroamelor rinosinusale pot fi: epistaxis, rinoree,
tumefacții, obstrucție nazală și durere.
Clinic, tumora este fermă, fuziformă, de culoare gri-maronie, uneori cu aspect polipoid,
localizată submucos, cu epiteliu de suprafață intact (72, 74).
Diagnosticul este completat de examenul endoscopic nazal și imagistic (CT, RMN) și
este tranșat de examenul histopatologic.
Tratamentul este chirurgical, de preferat prin abord endoscopic, cu piece-meal
resection sau în bloc. Dimensiunile mari ale tumorii și extensia endosinusală importantă
constituie indicații pentru abordul extern.
Osteomul
Osteomul este cea mai comună tumoră benignă a sinusurilor paranazale. Cea mai
frecventă localizare a osteoamelor se alfa la nivelul sinusurilor frontale respective etmoidale.
Osteoamele par a prezenta o predispoziție pentru sexul masculin (raport bărbați/femei=3/1) si
apar, de obicei, în a doua sau a treia decadă de vârstă
Osteomul poate evolua tăcut pentru perioade lungi de timp,avand o rata de crestere
lenta, fiind de multe ori descoperit incidental radiografic.. Odată cu dezvoltarea osteoamelor
se pot produce deformări locale cu modificări cosmetice, pot genera sinuzită sau pot determina
apariția de mucocele, ce mai frecventa simptomatologie fiind cefaceea.
Tratamentul chirugical este indicat doar in cazurile simptomatice si se poate efectua
prin abor endoscopic endonazal sau extern.
Figura 3. Osteom frontoetmoidal
drept. Aspect endoscopic
introperator și CT secțiuni
coronale, axiale și sagitale.
Sistem de
neuronavigație (BrainLab)

Condromul

Condroamele tractului nazosinusal și nazofaringian sunt rare. Cele mai frecvente


localizări sunt la nivelul septului nazal, etmoidului și nazofaringelui. Repartiția pe sexe este
egală și cei mai mulți dintre pacienți au sub 50 de ani (84).
Simptomatologia este reprezentată de obstrucție nazală, masa tumorală nedureroasă ce
crește in dimensiuni, exoftalmie sau cefalee.
Condroamele craniofaciale apar ca mase polipoide, ferme, cu suprafață netedă,
nodulară. Histologic, sunt tumori lobulate alcătuite din condrocite și au aspectul cartilajului
normal. Pleomorfismul celular, condrocite binucleate sau activitate mitotică crescută nu sunt
prezente.
Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu condrosarcomul, de multe ori fiind
dificil de diferențiat de condrosarcomul bine diferențiat.
Tratamentul este chirurgical cu excizia completă, dar conservatoare, fiind de elecție.
Nu au fost citate în literatură recidivele tumorale.
TUMORILE MALIGNE NAZO-SINUSALE

Tumorile maligne nazo-sinusale reprezintă un grup heterogen şi rar întâlnit de afecţiuni,


reprezentând 3% din toate afecţiunile maligne ale capului şi gâtului şi 0,1- 1% din toate
neoplaziile, sexul masculin fiind mai predispus. Frecvenţa acestor tumori la tineri este scăzută,
dar procentul creşte în decada a opta.
Factorii de mediu joacă un rol important în dezvoltarea tumorilor maligne
nazosinusale, până la 44% din aceste tumori sunt atribuite expunerii la factorii profesionali.
Carcinogenii inhalatori reprezintă factorul etiologic princeps. Fumul de ţigară şi
expunerea profesională la noxe chimice, precum praful de lemn inhalat de lucrătorii din
industria mobilei şi a lemnului sunt cei mai importanţi factori favorizanţi. Cea mai bine
cunoscută este asocierea dintre praful de lemn şi adenocarcinom, expunerea permanentă
crescând riscul relativ de 540 de ori. Deasemenea tipul lemnului este extrem de important
cunoscându-se faptul că mahonul african este cel mai periculos

Clasificare dupa tipul histologic


 Epiteliale
 Neuroectodermale
 Limforeticulare
 Vasculare
 Osoase
 Cartilaginoase
 Musculare

 TUMORI EPITELIALE
- carcinom scuamos
- carcinomul tranziţional sau cilindric
- adenocarcinom
- cu origine în glandele salivare mici:
- carcinomul adenoid chistic (cilindroame)
- carcinomul mucoepidermoid
- carcinom nediferenţiat
! Epitelioamele sunt întâlnite la adulţi în jurul vârstei de 50 ani, sunt mai frecvente decât
sarcoamele, iar locul de predilecţie este etmoidul.

Figura 4. Adenocarcinom
TUMORI NEUROECTODERMALE

Figura 5. Neuroblastom recidivat – origine în epiteliul olfactiv

Melanomul malign – origine în melanocitele din glandele mucoase ale septului,


cornetelor, epiteliul olfactiv sau mucoasei sinusale. Metastazare precoce!

TUMORI CONJUNCTIVE
- fibrosarcom
- angiosarcom
- condrosarcom
- limfosarcom
- fibromixosarcom
- rabdomiosarcom
- histiocitom fibros malign
- sarcom Kaposi etc.

!!!Sarcoamele au localizarea obişnuită la nivelul septului şi se pot întâlni şi la vârste mai tinere

Simptomatologia bolii neoplazice rinosinuzale este adesea „silenţioasă”. Alteori


simptome precum dureri faciale, dentare sau microepistaxisul sunt neglijate multa vreme.
Simptomele revelatoare ale tumorilor maligne nazo-sinuzale determinate de invazia
structurilor vecine se grupează în 5 categorii de sindroame.
TUMORI HEMATOLIMFOIDE
- limfom malign non Hodgkinian
- plasmocitom
- hemangiopericitom
TUMORI OSOASE
- osteosarcom
- sarcom Ewing
- tumoare cu celule gigante
Semne clinice

Sindromul nazo-sinuzal este cel mai frecvent, apare la 50% din cazuri şi se manifestă
prin obstrucţie nazală, epistaxis, rinoree purulentă sau sanguinolentă (aspect de „spălătură de
carne”) şi hiposmie. Acest tablou clinic asemănător rinosinuzitelor cronice trebuie suspicionat
ca fiind evocator şi pentru o formaţiune tumorală, mai ales dacă simptomele sunt unilaterale.
Examenul endoscopic şi imagistica pot elucida diagnosticul. Uneori „polipii de însoţire” ce
se remarcă la endoscopia nazală pretează la confuzii de diagnostic.

Sindromul orbitar apare în


special la tumorile etmoido-maxilare
şi se manifestă prin diplopie
(afectarea muşchiului drept intern),
scăderea acuităţii vizuale, exoftalmie,
edem periorbitar şi lăcrimare.

Figura 6. Sindrom orbitar

Sindromul buco-dentar apare în cazul


extensiilor la nivelul crestei alveolare şi palatului a
tumorilor maligne ale sinusului maxilar sau a
planşeului foselor nazale. Semnele importante sunt:
ulceraţiile palatine sau gingivale fără cauză locală,
durerile dentare, mobilitatea anormală a dinţilor
arcadelor superioare, prezenţa unei fistule
bucosinuzale, trismusul sau chiar exteriorizarea
mugurilor tumorali în alveola dentară.
Figura 7. Sindrom buco-dentar

Sindromul facial apare atunci când tumora se


extinde spre părţile moi ale feţei. Sunt remarcate
deformări faciale cu protruzia subcutanată sau chiar
transcutan cu exteriorizare. Pacientul acuză dureri variate,
adesea etichetate ca o nevralgie infraorbitară. În fazele
avansate pot apărea parestezii în teritoriul trigeminal
sugestive pentru extensia infratemporală a unei tumori şi
nevralgii trigeminale care nu cedează la tratament.
Figura 8 sindrom facial
Sindromul neurologic atestă extensia şi invazia endocraniană a tumorilor nazo-
sinuzale. Concomitent cu invazia tumorală, apar şi complicaţiile infecţioase endocraniene
precum: meningitele purulente, empiemele subdurale sau abcesele extradurale (tabelul 3.1.3).
Extensia tumorală în lobul frontal este de obicei paucisimptomatică. Simptomele
caracteristice sunt: deficit de atenţie, crize comiţiale, semne de hipertensiune intracraniană
(bradicardie, cefalee intensa, vărsături în jet neinfluenţate de alimentaţie), stări de obnubilare
alternând cu cele de agitaţie.

Diagnosticul tumorilor rinosinusale


Se formuleaza in baza datelor de anamneza, a celor clinice, completate de examene
paraclinice.
Evaluarea pacientului se face clinic, endoscopic şi imagistic (CT, RMN, angiografie,
etc). Examinarea CT în fereastra de os permite reconstrucţiile în toate planurile şi evaluarea
detaliată a eroziunilor sau chiar liza osoasă (figura 3.1.6). Această examinare este mai puţin
sugestivă în prezenţa artefactelor determinate de materialele de obturaţie dentară.
Examenul RMN mai ales cu contrast permite evaluarea vascularizaţiei tumorii,
infiltrarea durei mater, a parenchimului cerebral sau invazia ţesuturilor moi intraorbitare.
Angiografia se efectuează pentru evaluarea tumorilor vasculare sau foarte bine
vascularizate şi este utilă în ideea embolizărilor selective ale pediculilor hrănitori ai tumorii.
Embolizarea poate determină schimbarea abordului chirurgical extern cu cel endoscopic
datorită reducerii riscului de sângerare intraoperator.
Biopsia urmată de examenul histopatologic şi imunohistochimic stabileşte diagnosticul
de certitudine. Deşi unele tumori bine vascularizate pot sângera abundent la prelevarea
fragmentelor biopsice aceasta este obligatorie pentru confirmarea caracterului malign al
tumorii şi stabilirea unei strategii terapeutice cu viză curativă.

Stadializarea tumorilor maligne rinosinusale


Se face conform clasificarii TNM

STADIALIZAREA TUMORII PRIMARE

Sinusul Maxilar
T1 - Tumoră limitată la mucoasa sinusului maxilar fără eroziuni sau distrucţii osoase
T2 - Tumora erodează osul şi se extinde la palatul dur, şi/sau meatul nazal mijlociu dar nu
la peretele posterior al sinusului maxilar sau în apofizele pterigoide
T3 - Tumora invadează peretele posterior al maxilarului, ţesutul subcutanat facial, podeaua
sau peretele medial al orbitei, fosa pterigopalatină, sinusul etmoidal
T4a -Tumora invadează orbita, tegumentul facial, lamele pterigoidei , fosa infratemporală,
lama ciuruită a etmoidului, sinusul sfenoidal, sinusul frontal
T4b -Tumora invadează apexul orbitar, dura, substanţa cerebrală, fosa cerebrală mijlocie,
nervii cranieni cu excepţia nervului maxilar, rinofaringele, clivusul

Fosa nazală și sinusul etmoidal


T1 – Tumoră limitată la fosa nazală sau sinusul etmoidal cu sau fără invazie osoasă
T2 - Tumora invadează fosa nazală şi etmoidul cu sau fără invazie osoasă
T3 - Tumora invadează peretele medial sau podeaua orbitei, sinusul maxilar, palatul sau
lama ciuruită a etmoidului
T4a - Tumora invadează conţinutul orbitar, tegumentul nasului şi/sau obrazului; extensie
minimă în fosa cerebrală anterioară, lamele pterigoide, sinusul sfenoidal sau frontal
T4b - Tumora invadează apexul orbitar, dura, substanţa cerebrală, fosa cerebrală mijlocie,
nervii cranieni cu excepţia nervului maxilar, rinofaringele, clivusul

STADIALIZAREA GANGLIONILOR CERVICALI

In functie de invazia tumorala ganglionara se clasifica in:


N 0 = Fără ganglioni metastatici regionali
N 1 = Un singur ganglion metastatic omolateral cu diametrul sub 3 cm
N 2a = Un singur ganglion metastatic omolateral cu diametrul între 3-6 cm
N 2b = Metastaze în mai mulţi ganglioni, toţi omolaterali cu diametru de 6 cm
N 2c = Metastaze ganglionare cervicale bilateral cu diametrul maxim de 6 cm
N 3 = Metastaze ganglionare cu diametru peste 6 cm

STADIALIZAREA METASTAZELOR

Mx - Fără posibilitatea de a evidenţia prezenţa unei metastaze la distanţă


M0 - Fără metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă prezente

Tratamentul tumorilor maligne rino-sinusale

Tratamentul trebuie individualizat în funcţie de extensia tumorală, factorii de


prognostic, tipul histologic, rezultatul investigaţiilor imagistice, experienţa echipei de
chirurgi, precum şi posibilitatea asocierii radioterapiei sau chimioterapiei.
La momentul diagnosticului foarte multe cazuri sunt într-un stadiu avansat astfel că
opţiunea chirurgicală poate să comporte riscuri majore iar rezultatele să fie nesatisfăcătoare.
În general, trebuie să existe o delimitare netă între tratamentul curativ şi cel paliativ.

Complicatii de vecinatate
Anterior– distrugerea septului, oaselor nasale, ramurii ascendente a maxilarului,
tumefacţia considerabilă a nasului şi ulcerarea tegumentelor prin care se poate exterioriza
( evoluţia obişnuită a tumorilor sarcomatoase )

Inferior – distrugerea bolţii palatine, vălul palatin


În afară – ( neoplasmul etmoidal ) se extide spre sinusul maxilar, frontal şi orbită. Apare
siptomatologie asemănătoare cu sinuzitele cronice şi tulburări oculare.
Superior: meningite, abcese cerebrale- distrugerea lamei ciuruite a etmoidului – aparând
Înapoi – invazia orificiului trompei lui Eustachio, sinusul sfenoidal, nazofaringele,
infectarea urechii medii
Posterior – fosa pterigomaxilară – trismus + nevralgii intese

TRATAMENT
TR
TRATAMENT CHIRURGICAL - tratament chiurgical al tumorii
- tratament chiurgical al adenopatiei
- reconstrucţia chirurgicală
- reabilitarea protetică
- Abord endoscopic
- Abord extern
- Abord combinat
RADIOTERAPIE
CHIMIOTERAPIE