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Las condiciones más comunes que conducen a un estado inmunocomprometido se pueden dividir
en cuatro categorías generales: condiciones sistémicas, defectos congénitos o inmunodeficiencias
primarias, causas iatrogénicas y factores sociales (recuadro 1). El propósito de este artículo es
revisar tres causas comunes de la inmunosupresión en el paciente de cirugía oral: diabetes
mellitus, alcoholismo / abuso de sustancias y VIH / SIDA, con énfasis en su impacto en las
infecciones de cabeza y cuello. Cada una de estas condiciones conduce a un ambiente del huésped
que es más susceptible a una invasión patógena grave, causando infecciones como osteomielitis,
abscesos pan-faciales y fascitis necrotizante. El tratamiento de estas infecciones requiere un
diagnóstico preciso, una incisión y drenaje agresivos, una terapia antimicrobiana adecuada y un
mejor estado nutricional para lograr la resolución.
Para comprender los defectos en el sistema inmunológico producidos por estas condiciones,
primero es necesario analizar el sistema inmunitario en el huésped no comprometido. El
funcionamiento normal del sistema inmunológico consiste en una compleja red de células
especializadas y barreras defensivas diseñadas para proteger a una persona de posibles
patógenos. Su desarrollo comienza en el primer mes de gestación con las células madre
hematopoyéticas ubicadas en el saco vitelino [3]. En el tercer mes de gestación, la hematopoyesis
se presenta principalmente en el hígado y continúa hasta el punto en que se forman los elementos
esqueléticos y la médula ósea se convierte en el sitio principal de formación de células sanguíneas.
Una variedad de células se diferencian de las células madre hematopoyéticas, que incluyen
granulocitos, monocitos, linfocitos, megacariocitos y eritrocitos. Dos meses después de la
gestación, las células linfocíticas destinadas a convertirse en células T emigran de la médula ósea al
timo en desarrollo para la maduración. La maduración de las células B se produce bajo la
influencia de las células reticulares del estroma. A medida que el feto continúa desarrollándose,
también lo hacen los componentes periféricos del sistema inmunitario, incluidos la sangre, el timo,
el sistema linfático, el bazo, la piel y la mucosa [4].
Los sistemas inmunes innatos y adaptativos son complementarios. Por ejemplo, las quimiocinas y
citoquinas producidas por los macrófagos en una reacción inflamatoria sirven para atraer y
modular la activación y función de las células T y B. Además, la cascada del complemento se puede
activar a través de la vía clásica mediante la estimulación con Ig [12].
Los elementos celulares centrales del sistema inmunitario son los leucocitos, que consisten en
granulocitos, células especializadas presentadoras de antígenos y linfocitos. Los granulocitos
incluyen los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y mastocitos. Los neutrófilos, monocitos y
macrófagos son responsables de la destrucción fagocítica de los antígenos. Su función es crucial en
la respuesta inflamatoria aguda. Los eosinófilos desempeñan un papel en la fase tardía de la
inflamación alérgica y son responsables de la destrucción de las infecciones parasitarias. Los
basófilos y los mastocitos expresan IgE y participan en la respuesta inmune de hipersensibilidad
inmediata. Los monocitos, macrófagos, células de Langerhans, células de Kupffer y células
dendríticas comprenden el procesamiento del antígeno y las células presentadoras [13].
Hay tres tipos principales de linfocitos: células T, células B y células asesinas naturales (NK). Las
células T se definen fenotípicamente por la expresión del receptor heterodimérico TCR en su
superficie celular, que se une al antígeno mostrado por las células presentadoras de antígeno [14].
Las células B expresan Ig transmembrana en su superficie, que se une al antígeno sin procesar
independiente de las células presentadoras de antígeno. Las células NK son linfocitos granulares
morfológicamente grandes. Se definen fenotípicamente por la ausencia de la expresión de la
superficie celular transmembrana de TCR o Ig y por la presencia de las moléculas de la superficie
celular (marcadores de proteínas), CD16 y CD56 [15]. Las células T y las células B son responsables
de las respuestas inmunes clonalmente específicas, mientras que las células NK proporcionan
respuestas inmunitarias citotóxicas innatas dirigidas contra las células infectadas por virus y las
células tumorales. También existe cooperación entre las células NK y la respuesta inmunitaria
adaptativa a través de IgG unida a Fc y la producción de citoquinas [4,5].
Todas las células nucleadas del cuerpo muestran la molécula de antígeno leucocitario humano
(HLA) transmembrana de clase I en su superficie, que está codificada por el complejo principal de
histocompatibilidad. La molécula HLA de clase I está restringida a presentar péptidos lineales de 8
a 25 aminoácidos de largo a células T CD8 + [16]. Presentan antígenos endógenos, proteínas
sintetizadas dentro de las células presentadoras de antígenos. Estas proteínas se derivan del
procesamiento de información genética A partir de fuentes virales, intracelulares bacterianas o
tumorales. Esto es consistente con la especificidad de las células T CD8 +. Sólo los macrófagos,
monocitos, células dendríticas y linfocitos B presentan la molécula HLA de clase II. Sin embargo,
cualquier célula nucleada estimulada con interferón-g también puede expresar la molécula HLA de
clase II [17]. Las células presentadoras de antígeno específicas presentan solo la molécula HLA de
clase II a las células CD4 +. Los antígenos son péptidos exógenos, derivados de bacterias
fagocitadas, parásitos y partículas de virus. Las moléculas HLA de clase I y II son estructuras
heterodiméricas de la superficie celular con un surco para la presentación de péptidos lineales
solamente. Sin embargo, también existe un mecanismo para la presentación de polisacáridos. Las
células T CD4 y CD8 responden a los antígenos lipoglicanos presentados por las moléculas CD1,
que se expresan en la mayoría de las células presentadoras de antígenos [18].
El sistema del complemento facilita la inmunidad mediada por anticuerpos. El sistema del
complemento consiste en proteínas plasmáticas activadas a lo largo de una cascada enzimática,
que dan como resultado un espectro de moléculas bioactivas que facilitan la opsonización, la lisis
osmótica de las células seleccionadas y el reclutamiento de células fagocíticas [23]. A través de la
vía clásica del complemento, los complejos antígeno-anticuerpo activan de manera eficiente la
cascada del complemento. La ruta alternativa implica la activación independiente de la proteína
C3 en cascada.
Las moléculas de adhesión celular también son muy importantes para el buen funcionamiento del
sistema inmunológico. Las selectinas, las integrinas y las moléculas de adhesión de la superfamilia
de Ig son las tres familias de moléculas de adhesión que permiten que los leucocitos se adhieran a
matrices extracelulares y se adhieran entre sí. Las selectinas se encuentran en todos los leucocitos
y funcionan como lectinas, que se unen a los restos de carbohidratos expresados por células
endoteliales u otros leucocitos. La selectina L, E y P participan en los leucocitos que ruedan a lo
largo del endotelio vascular. Las integrinas y las moléculas de adhesión de la superfamilia de Ig se
unen a través de las interacciones proteína-proteína, lo que es importante para detener el
rodamiento de leucocitos y mediar en la agregación de leucocitos y la migración transendotelial
[31]. Las moléculas de adhesión a menudo son disfuncionales en pacientes con afecciones
inmunocomprometibles, como la diabetes.
Diabetes mellitus
Los efectos negativos de la diabetes mellitus en el sistema inmunológico han sido ampliamente
investigados. Estos efectos tienen un gran impacto en la capacidad del huésped para prevenir el
establecimiento y la resolución de diversas infecciones de cabeza y cuello [24,25]. El principal
factor etiológico en la diabetes mellitus que conduce a una disfunción en el sistema inmunitario es
la hiperglucemia [26,27]. Todos los principales tipos de células involucradas en la defensa inmune
están afectados. Los elementos celulares del sistema inmunitario innato, incluidos los neutrófilos y
los monocitos / macrófagos, tienen una función alterada. En los neutrófilos, las funciones como la
adherencia, la quimiotaxis y la fagocitosis pueden estar reguladas a la baja. Esto resulta en una
defensa menos efectiva contra un desafío microbiano [28-30]. Los neutrófilos de los pacientes
diabéticos también producen menos radicales de oxígeno libre, lo que reduce su capacidad para
producir metabolitos tóxicos para la liberación contra los microbios [8]. Los monocitos y
macrófagos pueden tener un catabolismo regulado al alza de las citoquinas proinflamatorias, así
como un aumento de la producción de metaloproteasas de matriz, como la colagenasa [31-33].
Esto crea un desequilibrio que es perjudicial para la contención de infecciones de cabeza y cuello.
El estado de hiperglucemia también puede conducir a una disminución en la proliferación de
fibroblastos y la síntesis de colágeno, lo que altera el recambio de tejidos y la reparación de
heridas [34,35].
Existe una gran cantidad de evidencia que indica que el Ca ++ cistólico está elevado en muchos
tipos de células en pacientes con diabetes mellitus tipo I y tipo II [36,37]. Los altos niveles de Ca ++
cistólico, inducidos en última instancia por la hiperglucemia, podrían conducir a un contenido
reducido de ATP y una disminución de la capacidad fagocítica en los neutrófilos [38]. Además, el
aumento de Ca ++ intracelular puede afectar los componentes celulares del sistema inmunitario
adquirido. Las células B pueden tener una respuesta proliferativa alterada al mitógeno, no muy
diferente de la observada en el entorno iónico alterado de la insuficiencia renal crónica [39].
Alcoholismo
La activación de las células B depende del buen funcionamiento de las células T y de su capacidad
para producir una respuesta de citoquina Th2. Si este mecanismo es disfuncional, como se ha
demostrado en pacientes alcohólicos, la producción de inmunoglobulinas específicas de antígeno
se reduce considerablemente [45].
Un número significativo de pacientes con SIDA desarrollará neutropenia como resultado de una
infección retroviral directa, el uso de fármacos antirretrovirales y otras terapias farmacológicas,
infecciones sistémicas y mecanismos autoinmunes [49]. Además, los neutrófilos de los pacientes
con SIDA tienen una función bactericida defectuosa y defectos quimiotáticos [50,51]. En
consecuencia, se ha propuesto que el deterioro de la función de los neutrófilos junto con la
síntesis defectuosa de inmunoglobulinas son causas importantes del aumento del riesgo de
infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad por VIH avanzada [52]. Además, ha habido
una fuerte correlación entre el grado de neutropenia y el riesgo de desarrollar infecciones
bacterianas graves en pacientes con cáncer [53].
Manejo de infecciones
Una vez que se haya asegurado la vía aérea, el siguiente paso debe ser obtener una historia clínica
completa y un examen físico. Esto proporciona información sobre enfermedades concomitantes,
hábitos sociales u otros procesos que pueden ser indicaciones de un estado
inmunocomprometido. Dichos indicadores incluyen un historial positivo de VIH, un diagnóstico
previo de diabetes o signos y síntomas de la enfermedad, el consumo de alcohol o drogas ilícitas,
diálisis renal y un historial reciente de infecciones recurrentes. Al realizar el examen físico, se debe
tener en cuenta que las personas inmunocomprometidas pueden tener una respuesta inmunitaria
atenuada que produce signos y síntomas de inflamación disminuidos. Por lo tanto, una infección
grave puede no tener necesariamente una presentación clínica dramática.
El siguiente paso es obtener los estudios de laboratorio e imagen necesarios para establecer el
diagnóstico y determinar la extensión de la infección. Se deben realizar estudios de laboratorio de
rutina, como el recuento de glóbulos blancos, la determinación de hemoglobina y hematocrito, el
recuento de plaquetas y la medición de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y
glucosa. También es útil obtener un recuento diferencial de glóbulos blancos. Un alto porcentaje
de neutrófilos inmaduros indicaría que el sistema inmunológico está luchando para producir
células para combatir la infección. Además, una disminución en el recuento de linfocitos puede ser
indicativo de una infección por VIH. Los estudios de imagen pueden incluir películas simples,
tomografías computarizadas con o sin contraste, resonancia magnética y radionucleótido ósea
(gammagrafía ósea; ver más adelante en este número).
El tratamiento antibiótico empírico debe instituirse tan pronto como sea posible para obtener
rápidamente las concentraciones inhibitorias mínimas en el plasma. En el cuadro 3 se describe un
régimen antibiótico recomendado. La selección inicial se basa en la duración de la infección y el
nivel de inmunocompetencia del paciente. Si la infección polimicrobiana ha estado presente
durante menos de 3 días, la cantidad de colonización cruzada o sinergia que se ha desarrollado es
limitada. Después de 3 días, ha pasado suficiente tiempo para que haya una mayor virulencia de
algunos microorganismos debido a los cambios en el medio ambiente. Por ejemplo, las bacterias
aeróbicas pueden producir un ambiente más favorable para las bacterias anaeróbicas, lo que les
permite multiplicarse más fácilmente. Si la infección responde bien al uso empírico de un
antibiótico, el régimen debe continuarse incluso si el cultivo y la prueba de sensibilidad a los
antibióticos indican que un cambio puede ser apropiado. Sin embargo, en ausencia de mejoría
clínica, los resultados de las pruebas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos deben formar la
base para la terapia antimicrobiana continua.
El manejo de las infecciones de cabeza y cuello implica la contribución de una tríada de factores: el
huésped, el antibiótico y la intervención quirúrgica. En el huésped normal, las infecciones
polimicrobianas graves pueden ser producidas por organismos que pueden no ser infecciosos en
cultivo puro pero que se vuelven infecciosos a través del sinergismo microbiano. En consecuencia,
la terapia antimicrobiana dirigida a un organismo principal puede ser suficiente para romper la
cadena y cambiar el medio ambiente lo suficiente para permitir que el sistema inmunitario se haga
cargo y provoque la resolución de la infección. En el huésped normal, la intervención quirúrgica,
así como la terapia con antibióticos, alteran significativamente el entorno microbiano, permitiendo
que el sistema inmunitario del paciente fagocite las bacterias restantes. En un paciente
inmunocomprometido, el componente huésped de la tríada se debilita, lo que hace que el cirujano
dependa casi por completo de la intervención quirúrgica y de la terapia antimicrobiana para
resolver la infección. Esta es la razón para recomendar la incisión quirúrgica y el drenaje agresivos,
la irrigación frecuente de los drenajes y el uso de una terapia antimicrobiana de amplio espectro y
de altas dosis. Una vez más, se debe enfatizar que la terapia antimicrobiana debe ser apoyada por
el cultivo aeróbico y anaeróbico y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
Resumen
Condiciones sistémicas
SIDA
Diabetes mellitus
Leucemia / linfoma
Lupus sistémico eritematoso.
Edad avanzada
Inmunodeficiencias primarias
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Chediak-Higashi
Síndrome de diGeorge
Causas iatrogénicas
Medicamentos inmunosupresores
Quimioterapia
Terapia de radiación
Factores sociales
Alcoholismo
Obesidad
Penicilina
Clindamicina
Penicilina y metronidazol
Ampicilina y sulbactam
El compromiso leve, moderado y grave se basa en las cargas virales / CD4, el control glucémico y el
grado de enfermedad relacionada con el alcohol.
Modificado de Flynn TR. La cara hinchada. Infecciones odontogénicas graves. Emerg Med Clin N
Am 2000; 18: