International Journal of Dentistry and Oral Science (IJDOS)

ISSN: 2377-8075

Bulk Fill Resin Restoration: Clinical Considerations and Case Report

Research Article

Feitosa FA1*, Esteves SR1, Crastechini E1, Ferraz Caneppele T2, Bresciani E2

1 Department of Restorative Dentistry, São José dos Campos School of Dentistry, Univ Estadual Paulista, Unesp,
São José dos Campos, SP, Brazil. 2 Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry, São José dos
Campos School of Dentistry, UNESP - Univ Estadual Paulista, São Paulo, Brazil.

Abstract

The objective of this paper was to present a case report of bulk fill resin restoration,
discussing treatment planning and clinical protocol, presenting the follow-ups, and discussing
the available literature on the issue. The case report presents a resolution for an extensive
carious lesion on the distal surface of the second left maxillary premolar using bulk fill
composite. Cavity preparation was made with diamond and carbide round burs. After rubber
dam isolation was performed, sectional matrix Uni-matrix system and rubber wedge were
positioned. Cavity conditioning was performed by etching enamel for 30s and dentin for 15s
with 37% phosphoric acid. Cavity was further washed with air/water spray and water excess
was removed with cotton ball. The adhesive system was actively applied for 20s, followed by a
5s air blast and light curing for 10s. A single 4mm resin composite (SDR bulk fill – Dentsply)
increment was inserted into the cavity being dispensed at the deepest cavity portion and light
cured for 20s. Approximately 2mm room was left to allow the insertion of a layer of nanofilled
resin to finish the restorative procedure. Finishing and polishing of restoration were
performed after 7 days in service and the restoration was evaluated according to Modified
USPHS and FDI parameters. After 6 months and 1 year, new assessments were performed
following parameters previously cited. No changes in parameters from baseline were
detected. The restoration was rated as successful at both evaluation periods.

Keywords: Bulk Fill Composites; Class II Restoration; Clinical Evaluation; Posterior Restoration.
Introduction
Durable resin composite restorations are still
challenging in Den-tistry. Factors like resin
contraction and polymerization stress, and
thickness of increments and cusps deflection in
composite resin restorations are issues
constantly discussed and reviewed by re-
searchers and clinicians, but they still lack a
satisfactory solution [1-3].
recommend-ed as a more flexible liner is used to
intermediate the contact be-tween resin
composite and tooth substrate [7]. The use of
flow-able resin composite relies on its less filler
content, adequate flow characteristics, low
elastic modulus, and proper adhesion to tooth
structure [8].
Despite the large number of advantages, the first
generation of flowable resin composites,
presented in 1996, was not well ac-

Resin composite restorations in class II (MOD)

cavities, accord-ing to Black´s classification, seem
to be more subjected to failure [1, 4]. Additionally
to previously mentioned problems, such resto-
rations undergo a great incidence of masticatory
forces, the con-tact point/area is difficult to be
reestablished, during restorative procedure there
are restricted access and vision, they are weaker
with increasing cervical length, and they are
highly susceptible to poor polymerization [5, 6].
The initial indication of flowable resin
composites was intended to assist the
dissipation of masticatory forces in deep
restorations, being the restoration
shrinkage/expansion also less aggressive to the
interface tooth/restoration. That technique was
cepted by clinicians due to lower mechanical
properties compared
to conventional resins, and still the presence of
high degree of polymerization shrinkage, possibly
resulting in premature failure
of restorations [9].
Currently, flowable resin composites, known as
flowable bulk fill
resins, were updated. They present increased
filler content (approximately 60% in volume), by
combining nanosized and larger particles. The use
of nanoparticles resulted in lower polymerization
shrinkage and therefore lower stresses
generation [2]. It has been reported in literature
the marginal adaptation in cervical enamel
region is similar to restorations performed with
bulk fill resin or using conventional incremental
technique [10]. The improvements in bulk fill
resins were also possible by modifying resin
components such as diluents and photo-initiators
in its composition [2, 10].
One of the main benefits of restoring teeth with
bulk fill resins is the reduced time of the
procedure and the maintenance of treatment
quality. The conversion degree of resin
composites during light curing gradually reduces
with depth, decreasing resin physical properties
and leading to possible premature failure and
pulp damage. ISO 4049 regulates the cure depth
of resins by setting 2mm as the maximum
thickness suitable for proper polymerization.
However, bulk fill resins are reported to light
cure in thickness up to 4mm, once they reach
hardness properties similar to conventional resin
composites after polymerization [11]. The
possibility of light curing layers up to 4mm leads
to reduced clinical time, resulting in more
comfortable procedure for patient anddentist.
Moreover, considering the thickness of resin
increments, studies have reported cusp
deflection of teeth restored with bulk fill resin
was reduced compared to tooth restored using
conventional resin composite and the oblique
increments technique [2, 11].
Although presenting adequate in vitro results
and numerous struc-tural advances, the clinical
procedures directly influence the dura-bility of
resin composite restorations. Thus, operator
skills, and the choice of materials and techniques
might favor or impair the outcome. Currently
there are restrict in vivo studies and clinical case
reports to assist clinicians on proper technique
and employ-ment of bulk fill resin composites.
Based on that, the objective of this paper is to
present a case report of bulk fill resin
restoration, discussing treatment planning and
clinical protocol, presenting the follow-ups, and
also discussing the available literature on the
issue.
Materials and Methods
Diagnosis and Treatment Plan
A 24 years-old female patient was admitted for
dental treatment at the Dental Clinic of the
Institute of Science and Technology - Univ.
Estadual Paulista - UNESP in São José dos
Campos, Brazil. Her main complaint was the
presence of stimulated pain and sen-sibility on
the second left maxillary premolar. Medical
history was noncontributory. Clinical and
radiographic examinations of target tooth were
performed (Figures 1A and 1B). An extensive
carious lesion was detected on the distal surface
of that tooth, leading to the need of tooth
restoration. The choice for resin composite res-
toration was based on her good oral hygiene and
also due to pa-tient’s esthetic requirements. The
use of bulk fill resin composite relied on the
possibility of proper matrix contouring during the
restorative procedures, adequate wedge
adaptation and possible reduced time procedure.
Tooth Preparation
Tooth prophylaxis with sodium bicarbonate jet was
initially per-formed to remove dental biofilm (Figure
1A). Tooth color was assessed with classic Vita scale
(Vita Zahnfabrik. H. Rauter Gm bH & Co
BädSackingen, Germany) under natural light, prior to
rubber dam isolation to avoid tooth dehydration. Color
A3 color was selected.
Cavity preparation at the distal part of the occlusal
surface was in-itiated with diamond round burs at
high speed to remove enamel and access dentin
lesion (Figure 1C). Upon reaching the carious
dentin, around carbide bur at low speed was used
to remove cari-ous tissue (Figure 1D). The leather
consistency was the parameter used to determine
the complete removal of infected dentin, fol-lowing
the minimum intervention in Dentistry philosophy.
Restorative Procedures
After rubber dam isolation was performed,
sectional matrix Unimatrix system and rubber
wedge were positioned to provide proper cervical
adaptation and adequate proximal contour and
contact point (Figure 2A).
Cavity conditioning was performed by etching
enamel for 30s (Figure 2B) and dentin for 15s
(Figure 2C) with 37% phosphoric acid. Cavity was
further washed with air/water spray and water
excess was removed with cotton ball, avoiding
dentin dehydration (Figure 2D).
The adhesive system, Single Bond Universal
(3M/ESPE) was ac-tively applied for 20s (Figure
3A), followed by a 5s air blast and light curing for
10s (Figure 3B).
A single 4mm resin composite (SDR bulk fill -
Dentsply) incre-ment was inserted into the
cavity. Resin insertion was performed according
manufacturer instructions, being dispensed at
the deep-est cavity portion. The applicator tip
was submerged for even resin distribution
(Figure 3C), avoiding bubble occurrence within
the increment (Figure 3D). That single increment
was light cured for 20s. Approximately 2mm
room was left to allow the insertion of a layer of
nanofilled resin (Filtek Z350) (Figure 3E) to fin-
ish the restorative procedure. This layer is
required due to better mechanical properties of
conventional resins in comparison to flowable
bulk fill resins.
Finishing and polishing of restoration were
performed after 7 days in service (Figure 3F)
and the restoration was evaluated ac-cording to
the following parameters:
• Modified USPHS - Parameters: retention,
marginal discolora-tion, marginal adaptation,
caries recurrence, anatomic form, and post-
operative sensitivity were evaluated.
•FDI world dental Federation - Parameters:
Contact point, radio-graphic examination, and
periodontal response adjacent to resto-ration
were evaluated.
After 6 months (Figure 4) and 1 year, new
assessments were per-formed following
parameters previously cited. No changes in pa-
rameters from baseline were detected. The
restoration was rated as successful at both
evaluation periods.
Results and Discussion
Conventional resin composite restorations are
usually performed through the incremental
technique, inserting 2 mm thick oblique
increments. That technique was developed for
proper light pen-etration and to reduce the
harmful effects generated by polym-erization
shrinkage, one of the biggest disadvantages of
resin composites. However, the incremental
procedure is time consum-ing, it increases the
risk of contamination, if rubber dam is not
employed, and empty spaces may exist between
increments.
Bulk-fill resins are practical. Resin increments
can be up to 4mm in thickness, and its fluid
characteristic allows proper resin flow and
complete filling with no empty spaces. It
presents great trans-lucency and incorporated
photoactive group that enables light curing at
greater thicknesses [2, 12]. SDR technology has
a polym-erization modulator to help monomers
to form a more flexible polymer network in
slower mode, which compensates the effects of
volumetric shrinkage.
Investigations showed that bulk fill resins
present acceptable me-chanical properties
compared to conventional resin composites. [2,
9, 13, 14].
One quality of bulk fill resins is to significantly
reduce cusp de-flection during light curing
compared to conventional resins res-torations
performed by the oblique incremental technique
[2, 15]. Moorthy et al., 2012 [2], used bulk fill
resin in class II as the present case report, and
observed reduction of cusps deflection in
comparison to restorations performed with
multiple oblique increments. The authors believe
that reduction was due to deflec-tion of
horizontally inserted material at gingival-occlusal
direc tion, reducing the length of cusps and
promoting their deflection [2]. The authors
however, did not report the amount of material
inserted (in volume), and if similar amount of resin
is placed hori-zontally or obliquely the authors
conclusion proceeds. A consid-eration on the
comparison between oblique and horizontal incre-
ments should be stated on the volume issue; as
bulk-fill resins are horizontally inserted in greater
volume, that fact might negatively influence the
deflection cusp.
Cusp deflection of oblique resin increments is
also supported by finite element studies. Versluis
et al., identified by finite element analysis
oblique incremental tech-nique produced higher
stress concentration at tooth/restoration
interface compared to the horizontal filling
techniques [16].
Zorzim et al., 2015 compared the polymerization
shrinkage and curing degree of bulk fill resins
compared to flowable conven-tional resins
according to their volume. All investigated bulk
fill resins presented sufficient polymerization
with 4mm thick incre-ments. Most bulk fill resins
had lower polymerization volume shrinkage and
lower stresses comparing to conventional
flowable resin composite, corroborating with
other study findings. As manufacturers
recommend inserting up to 4mm bulk fill resin
increments for proper polymerization, the
present clinical case followed those
recommendations. The cavity depth was checked
with a periodontal probe to assure the bulk fill
increment did not exceed 4mm in thickness. An
impression of the cavity with addi-tion silicon
was performed to determine cavity depth and
volume for possible future failure correlations.
Light curing for thirty seconds has been
reported to be effec-tive for bulk fill resin
polymerization [17]. Czasch P and N Ilie, 2013
reported the conversion degree and
mechanical properties of 4mm bulk resin
increment are adequate with only 20s light
curing [18]. In this clinical case light curing of
restoration was carried out for 40 seconds and
after removal of the interproximal matrix, light
curing was complemented by 20s light
exposure on both buccal and lingual aspects.
According to the manufacturer's instructions of
the currently employed flowable bulk fill resin,
4 increments should be light cured for 40s,
while 2mm incre-ments require only 20s of
light exposure. As there are contro-versies in
the literature, the more adequate approach is
to follow [12]. the manufacturer’s instructions
as performed in the present case scenario.
For obtaining adequate resin polymerization in
depth, there is a minimum required energy, fact
that might influence the quality of restoration
adaptation due to formation of increased stress
at interface. The mechanical properties of resin
composites are compromised when lower
polymerization rates in the deeper ar-eas of
resin are detected [19]. Thus, it is necessary to
evaluate the amount of transmitted energy by
light curing units. The manufac-turer
recommends the use of a halogen or LED lights
at power density equal or greater than
550mW/cm2. In the present clinical case we
used the radii-calunit (SDI - Australia) with
1200mW/cm2 of power density, which is
considered a high-power LED curing light. This
ensures the polymerization of deeper layers of
flow-able bulk fill resins.
Effective polymerization in depth is related to
greater translu-cency of bulk-fill resins [20], fact
that help maintaining their me-chanical
properties [9, 12, 18]. It is known that light
transmission is strongly linked to the opacity of
materials [21], and also that increased
translucency can be achieved by reduction of
resin filler content [22].
Bulk-fill flowable resins have less filler content
than the con-ventional resins but greater content
than conventional flowable resins. By reducing the
filler content the mechanical properties are
reduced (tensile and compressive strengths, and
resistance to abrasion), and water sorption is
increased [23, 24]. Those con-cerns might explain
the manufacturer’s indication to perform a 2mm
occlusal layer of conventional resin when using a
flowable bulk fill resin. It has also been reported
the elastic modulus and surface hardness of
flowable materials are also lower than con-
ventional resins [25].
The proximal aspect of class II restoration
performed with flow-able bulk fill resin is not
covered by conventional resin, so there is a risk
of long-term loss of proximal contact due to
material wear, greater water sorption water, and
resin hydrolysis, being the last two related to
material degradation. This possible negative
outcome was not detected after one-year follow
up in the present case report.
The reestablishment of contact point/area in
direct resin res-torations is more challenging
compared to amalgam or indirect restorations.
The main concern is related to wide buccal-
lingual proximal cavities. Some techniques aid
proximal contact point re-establishment when
performing direct resin composites restora-tions,
such as the use of contact spatula (reflective or
not). For bulkfill restorations, the use of contact
spatulas might difficult the procedure itself, once
it is a flowable resin. To obtain proper con-tact
point in present case report, which presents a
wide buccal-lingual cavity, a concave sectional
matrix, an individual ring, and a well-adapted
wedge were employed.
According to FDI parameters for contact point
evaluation, 25, 50 and 100μm metal strips are
tested to pass at the target interproxi-mal
contact, and the ideal scenario is represented by
passing the 25µm strip without exacerbated
pressure. All evaluated periods (baseline, 7 days,
6 months and 1 year) of the present case report
presented ideal contact point characteristics.
In a 3-year study comparing the same flowable
bulk fill resin as used in the present case, the
anatomical form, marginal adapta-tion, color,
marginal staining, surface roughness, and the
presence of secondary caries were evaluated.
Failure rates were 1.3% for conventional
restorations and 0% for bulk fill restorations,
lead-ing to a conclusion bulk-fill restoration
showed acceptable clinical results comparable to
conventional incremental technique [26].
Regarding postoperative sensitivity, the present
patient reported discomfort at the first days,
which had ceased at the one-week follow up.
This fact has been also detected in a clinical
trial, where only one out of 138 patients
reported postoperative sensitivity during the
first three weeks, as a result of temperature
changes and occlusal forces [26]. The reason for
sensitivity after restora-tive procedures is not
completely known and, besides being sub-
jective, it may be related to lack of irrigation
during tooth prepa-ration, to excessive drying of
dentin during bonding procedures, and might
also be related psychological condition of
patients. Due to the short-term sensitivity
present in the clinical case and the low
incidence previously reported [26], this fact
might not be a concern for employing the bulk
fill resin approach.
More studies are required to improve bulk fill
resin mechanical properties and to increase
depth of cure, in order to allow their use in
wider/deeper cavities. More long-term clinical
studies are necessary to support evidence-based
employment of bulk fill res-ins.
Conclusion
Bulk fill flowable resin restorations seem to be
promising as they present acceptable
mechanical properties and simplified clini-cal
steps. Cavities receiving bulk fill resins can
present 6mm in depth, and would be filled with
two increments opposing to at least 3
increments using the conventional oblique
technique. On the other hand, that simplification
can be questioned, as the rees-tablishment of
contact point/area is not facilitated and the use
of covering layer of conventional resin composite
is required.
References
[1]. Dejak B, Młotkowski A. A comparison of
stresses in molar teeth restored with inlays
and direct restorations, including
polymerization shrinkage of composite resin
and tooth loading during mastication. Dent
Mater. 2015 Mar;31(3):e77-87. doi:
 10.1016/j.dental.2014.11.016. PubMed
PMID: 25544104.
[2]. Moorthy A, Hogg CH, Dowling AH, Grufferty
BF, Benetti AR, Fleming GJ. Cuspal deflection
and microleakage in premolar teeth restored
with bulk-fill flowable resin-based composite
base materials. J Dent. 2012 Jun;40(6):500-
5. doi: 10.1016/j.jdent.2012.02.015. PubMed
PMID: 22390980.
[3]. van Dijken JW. Durability of resin composite
restorations in high C-factor cavities: a 12-
year follow-up. J Dent. 2010 Jun;38(6):469-
74. doi: 10.1016/j. jdent.2010.02.007.
PubMed PMID: 20193727.
[4]. Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Dellavia C,
Tartaglia GM. Single tooth bite forces in
healthy young adults. J Oral Rehabil. 2004
Jan;31(1):18-22. PubMed PMID: 15125591.
[5]. Kuper NK, Opdam NJ, Bronkhorst EM,
Huysmans MC. The influence of approximal
restoration extension on the development of
secondary caries. J Dent. 2012
Mar;40(3):241-7. doi:
10.1016/j.jdent.2011.12.014. PubMed
PMID: 22226997.
[6]. Lempel E, Tóth Á, Fábián T, Krajczár K,
Szalma J. Retrospective evalua-tion of
posterior direct composite restorations: 10-
year findings. Dent Ma-ter. 2015
Feb;31(2):115-22. doi:
10.1016/j.dental.2014.11.001. PubMed
PMID: 25480695.
Arslan S, Demirbuga S, Ustun Y, Dincer AN,
Canakci BC, Zorba YO. The effect of a new-
generation flowable composite resin on
microleakage in Class V composite
restorations as an intermediate layer. J
Conserv Dent. 2013 May;16(3):189-93. doi:
10.4103/0972-0707.111311. PubMed PMID:
23833448.
[8]. Alonso RC, Sinhoreti MA, Correr Sobrinho L,
Consani S, Goes MF. Effect of resin liners on
the microleakage of class V dental composite
restorations. J Appl Oral Sci. 2004
Mar;12(1):56-61. PubMed PMID: 21365153.
[9]. Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL,
Poitevin A, Peumans M, Van Meerbeek B.
Bulk-filling of high C-factor posterior
cavities: effect on ad-hesion to cavity-bottom
dentin. Dent Mater. 2013 Mar;29(3):269-77.
doi: 10.1016/j.dental.2012.11.002. PubMed
PMID: 23228335.
[10]. Agarwal RS, Hiremath H, Agarwal J, Garg
A. Evaluation of cervical mar-ginal and
internal adaptation using newer bulk fill
composites: An in vitro study. J Conserv Dent.
2015 Jan-Feb;18(1):56-61. doi: 10.4103/0972-
0707.148897. PubMed PMID: 25657529.
[11]. Flury S, Hayoz S, Peutzfeldt A, Hüsler J,
Lussi A. Depth of cure of resin composites: is
the ISO 4049 method suitable for bulk fill
materials?.DentMater. 2012
May;28(5):521-8. doi:
10.1016/j.dental.2012.02.002. Pub-Med PMID:
22391146.
[12]. Ilie N, Hickel R. Investigations on a
methacrylate-based flowable composite based
on the SDR™ technology. Dent Mater. 2011
Apr;27(4):348-55. doi:
10.1016/j.dental.2010.11.014. PubMed PMID:
21194743.
[13]. El-Safty S, Silikas N, Watts DC. Creep
deformation of restorative resin-com-posites
intended for bulk-fill placement. Dent Mater.
2012 Aug;28(8):928-35. doi:
10.1016/j.dental.2012.04.038. PubMed PMID:
22656273.
[14]. Roggendorf MJ, Krämer N, Appelt A,
Naumann M, Frankenberger R. Mar-ginal
quality of flowable 4-mm base vs.
conventionally layered resin com-posite. J
Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi:
10.1016/j.jdent.2011.07.004. PubMed PMID:
21801799.
[15]. Tomaszewska IM, Kearns JO, Ilie N,
Fleming GJ. Bulk fill restoratives: To cap or not
to cap - That is the question?. JDent. 2015
Mar;43(3):309-16. doi:
10.1016/j.jdent.2015.01.010. PubMed PMID:
25625673.
[16]. Versluis AB, Douglas WH, Cross MB,
Sakaguchi RL. Does an incremental filling
technique reduce polymerization shrinkage
stresses?. J Dent Res. 1996 Mar;75(3):871-8.
PubMed PMID: 8675797.
[17]. Zorzin J, Maier E, Harre S, Fey T, Belli R,
Lohbauer U, et al. Bulk-fill resin composites:
polymerization properties and extended light
curing. Dent Ma- ter. 2015 Mar;31(3):293-301.
doi: 10.1016/j.dental.2014.12.010. PubMed
PMID: 25582061.
[18]. Czasch P, Czasch P, Ilie N. In vitro
comparison of mechanical properties and
degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral
Investig. 2013 Jan;17(1):227-doi:
10.1007/s00784-012-0702-8. PubMed PMID:
22411261.
[18]. Campodonico CE, Tantbirojn D, Olin PS,
Versluis A. Cuspal deflection and depth of
cure in resin-based composite restorations
filled by using bulk, in-cremental and
transtooth-illumination techniques. J Am Dent
Assoc. 2011 Oct;142(10):1176-82. PubMed
PMID: 21965491.
[19]. Bucuta S, Ilie N. Light transmittance and
micro-mechanical properties of bulk fill vs.
conventional resin based composites. Clin
Oral Investig. 2014 Nov;18(8):1991-2000.
doi: 10.1007/s00784-013-1177-y. PubMed
PMID: 24414570.

[20]. Shortall AC. How light source and

product shade influence cure depth for a
contemporary composite. J Oral Rehabil.
2005 Dec;32(12):906-11. Pub-Med PMID:
16297038.

[21]. Lee YK. Influence of filler on the

difference between the transmitted and
reflected colors of experimental resin
composites. Dent Mater. 2008
Sep;24(9):1243-7. doi:
10.1016/j.dental.2008.01.014. PubMed
PMID: 18343494.

[22]. Ferracane JL. Resin composite -- state of

the art. Dent Mater. 2011 Jan;27(1):29-38.
doi: 10.1016/j.dental.2010.10.020. PubMed
PMID: 21093034.

[23]. Valente LL, Peralta SL, Ogliari FA,

Cavalcante LM, Moraes RR. Compara-tive
evaluation of dental resin composites based
on micron-and submicron-sized monomodal
glass filler particles. Dent Mater. 2013
Nov;29(11):1182-
7.doi: 10.1016/j.dental.2013.09.006. PubMed
PMID: 24095108.

[25]. Ilie N, Bucuta S, Draenert M.

Bulk-fill resin-based composites: an in
vitro assessment of their mechanical
performance. Oper Dent. 2013 Nov-
Dec;38(6):618-25. doi: 10.2341/12-395-L.
PubMed PMID: 23570302.

[26]. van Dijken JW, Pallesen U. A

randomized controlled three year
evaluation of “bulk-filled” posterior resin
restorations based on stress decreasing
resin technology. Dent Mater. 2014
Sep;30(9):e245-51. doi: 10.1016/j.den-
tal.2014.05.028. PubMed PMID:
24958689.
Translated

Resin Restorasi Bulk Fill : Pertimbangan Klinis dan Lapora Kasus

Abstrak

Tujuan dari makalah ini adalah untuk menyajikan laporan kasus restorasi resin Bulk Fill,
membahas perencanaan perawatan dan riwayat klinis, menyajikan tindak lanjut, dan
mendiskusikan literatur yang berkaitan masalah ini. Laporan kasus menyajikan penanganan untuk
lesi karies yang luas pada permukaan distal premolar rahang atas kiri kedua menggunakan
komposit Bulk Fill. Persiapan kavitas dengan menggunakan diamond dan round bur. Setelah itu
pemasalan isolasi dengan rubber dam, matrik sectional unimatric dan pemsangan wedge pada
sela-selanya. Kondisikan kavitas dalam keadan kering untuk diaplikasikan etsa pada enamel selama
30 detik dan pada dentin 15 detik dengan konsterat 37% asam fosfat. Selanjutnya kavitas
dikeringkan dengan semprot udara dan dikeringkan menggunakan cotton palette. Aplikasikan
bonding selama 20 detik lalu keringkan selama 5 detik dan polimerissi 10 detik. Resin komposit
tunggal 4 mm (SDR bulk fill-Dentsply ditumpatkan ke dalam kavitaas yang paling dalam dan
polimerisasi selama 20 detik. Menyisakan ruang sekitar 2mm kemudian diikuti aplikasi resin
nanofilled layer untuk menyelesaikan dalam prosedur tumpatan ini. Selanjutnya melakukan
finishing dan polishing pada restoration tersebut dan melakukan evaluasi 7 hari dan rstorasi
dievaluasi dengan menggunakan modifikasi USPHS dan parameter FDI. Setelah 6 bulan dan 1
tahun penilaian dilakukan dengan parameter sebelumnya. Dalam hasil parameter didaptkan tidak
ada perbedaan dari kebocoran yang terdeksi. Restorasi ini dinilai suskses dalam kedua evaluasi

Kata kunci: Komposit Bulk Fill, Class II Restorasi, EValuasi klinis, Restorasi posterior

Pengantar

Restorasi komposit resin yang tahan lama masih menantang dalam Kedokteran Gigi. Faktor-faktor
seperti kontraksi resin dan tekanan polimerisasi, dan ketebelan penebalan cusp pada restorasi
resin komposit adalah masalah yang terus dibahas dan ditinjau oleh para peneliti dan dokter,
tetapi ketrampilan mereka menjadi solusi yang memuaskan [1-3].

Restorasi komposit resin dalam rongga kelas II (MOD), menurut klasifikasi Black, tampaknya lebih
mengalami kegagalan [1, 4]. Selain masalah yang disebutkan sebelumnya, restorasi memliki peran
besar dalam kekuatan pengunyahan, kontak titik / area sulit untuk dijangkau, selama restorasi
prosedur ada akses dan pencapaian yang terbatas, resin komposit lebih lemah dengan
meningkatnya panjang serviks, dan bahan ini sangat rentan terhadap polimerisasi yang buruk [5,
6].

Indikasi awal komposit resin flow dimaksudkan untuk membantu gsesekan terhadap kekuatan
pengunyahan di restorasi yang dalam, karena penyusutan / ekspansi restorasi juga lebih sedikit
pada permukaan gigi / restorasi. Teknik itu direkomendasikan sebagai liner yang lebih fleksibel

6
digunakan untuk perantara kontak antara resin komposit dan substrat gigi [7]. Penggunaan
flowable komposit resin bergantung pada kandungan pengisi yang lebih sedikit, karakterik
adekuat, modulus elastisitas rendah, dan perlekatan yang tepat pada gigi struktur [8].

Meskipun banyak keuntungan, generasi pertama komposit resin flowable, disajikan pada
tahun 1996, tidak diterima dengan baik oleh dokter karena sifat mekanik yang lebih rendah
dibandingkan untuk resin konvensional, dan masih adanya tingkat tinggi penyusutan polimerisasi,
kemungkinan mengakibatkan kegagalan premature restorasi [9].

Saat ini, komposit resin flowable, dikenal sebagai bulk fill flowable resin, telah diperbarui.
Mereka menyajikan konten pengisi meningkat (sekitar 60% dalam volume), dengan
menggabungkan nanosized dan lebih besar partikel Penggunaan partikel nano menghasilkan
polimerisasi yang lebih rendah susut dan karena itu menurunkan tegangan generasi [2]. Itu telah
dilaporkan dalam literatur adaptasi marginal daerah servikal enamel mirip dengan restorasi yang
dilakukan dengan bluk fill mengisi resin atau menggunakan teknik inkremental konvensional [10].
Itu perbaikan dalam resin pengisian massal juga dimungkinkan dengan memodifikasi komponen
resin seperti pengencer dan inisiator foto di dalamnya komposisi [2, 10].

Salah satu manfaat utama memulihkan gigi dengan resin Bulk Fill adalah berkurangnya
waktu prosedur dan pemeliharaan kualitas perawatan. Tingkat konversi komposit resin selama
curing ringan secara bertahap berkurang dengan kedalaman, resin menurun sifat fisik dan
menyebabkan kemungkinan kegagalan prematur dan kerusakan pulp. ISO 4049 mengatur
kedalaman menyembuhkan resin dengan mengatur 2mm sebagai ketebalan maksimum yang
cocok untuk polimerisasi yang tepat. Namun, resin bulk fill dilaporkan dapat dirawat dengan
ringan ketebalan hingga 4mm, setelah mereka mencapai sifat kekerasan yang serupa untuk
komposit resin konvensional setelah polimerisasi [11]. Itu kemungkinan lapisan curing ringan
hingga 4mm menyebabkan berkurangnya klinis waktu, menghasilkan prosedur yang lebih nyaman
bagi pasien dan dokter gigi.

Apalagi, mengingat ketebalan kenaikan resin, studi telah melaporkan defleksi puncak gigi
yang dipulihkan dengan resin bulk fill berkurang dibandingkan dengan gigi dipulihkan
menggunakan resin konvensional komposit dan teknik kenaikan miring [2, 11].

Meskipun menyajikan hasil in vitro yang memadai dan banyak structural. Namun,
prosedur klinis secara langsung memengaruhi daya tahan restorasi komposit resin. Dengan
demikian, keterampilan operator, dan pilihan bahan dan teknik mungkin mendukung atau
merusak hasil. Saat ini ada batasan studi in vivo dan klinis laporan kasus untuk membantu dokter
tentang teknik dan pekerjaan yang tepat dari komposit resin isi curah. Berdasarkan itu, tujuan dari
makalah ini adalah untuk menyajikan laporan kasus restorasi resin isi massal, mendiskusikan
perencanaan perawatan dan pemeriksaan klinis, perawatan tindak lanjut, dan juga mendiskusikan
literatur yang tersedia di Internet.

7
Material dan metode

Diagnosis dan rencana perawatan seorang pasien wanita berusia 24 tahun dirawat karena
perawatan gigi di Klinik Gigi Institut Sains dan Teknologi - Univ. Estadual Paulista - UNESP di São
José dos Campos, Brasil. Keluhan utamanya adalah adanya rasa sakit dan sensibilitas yang
terstimulasi pada premolar kedua kiri rahang atas. Riwayat medis adalah tidak ada kelainan.
Pemeriksaan klinis dan radiografi target gigi dilakukan (Gambar 1A dan 1B). Karies yang luas lesi
terdeteksi pada permukaan distal gigi itu, mengarah ke perlunya restorasi gigi. Pilihan untuk
restorasi komposit resin didasarkan pada kebersihan mulutnya yang baik dan juga karena estetika
pada pasien. Penggunaan komposit resin bulk fill bergantung pada kemungkinan contouring
matriks yang tepat selama prosedur restoratif, adaptasi adekuat dan mungkin selang waktu
selama prosedur.

Persiapan Gigi

Profilaksis gigi dengan natrium bikarbonat awalnya dilakukan untuk menghapus biofilm
gigi (Gambar 1A). Warna gigi itu dinilai dengan skala Vita klasik (Vita Zahnfabrik. H. Rauter Gm bH

& Co BädSackingen, Jerman) di bawah cahaya alami, sebelum isolasi rubber dam untuk
menghindari dehidrasi gigi. Warna gigi A3 terpilih.

  Persiapan rongga di bagian distal permukaan oklusal dimulai dengan diamond bur
round dengan kecepatan tinggi untuk menghilangkan enamel dan akses lesi dentin (Gambar 1C).
Setelah mencapai dentin karies, diganti dengan bur karbida dengan kecepatan rendah digunakan
untuk menghilangkan karies jaringan (Gambar 1D). Konsistensi permukaan adalah parameter
digunakan untuk menentukan struktur gigi karies dentin yang hilang, berikut intervensi minimum
dalam filsafat Kedokteran Gigi.

8
Prosedur Pemulihan

Setelah isolasi rubber dam dilakukan, matriks sectional Sistem unimatrix dan irisan
karet diposisikan untuk menyediakan adaptasi serviks yang tepat dan kontur proksimal yang
memadai dan titik kontak (Gambar 2A).

Kondisikan kavitas siap dilakukan dengan mengetsa enamel selama 30 detik (Gambar
2B) dan dentin selama 15 detik (Gambar 2C) dengan 37% fosfat asam. Rongga selanjutnya dicuci
dengan semprotan udara / air dan air kelebihan dihilangkan dengan bola kapas, menghindari
dehidrasi dentin (Gambar 2D).

Sistem perekatan menggunakan Single Bond Universal (3M / ESPE) aktif diterapkan
untuk 20 detik(Gambar 3A), diikuti oleh ledakan udara 5 detik dan light curing untuk 10 detik
(Gambar 3B).

Komposit resin 4mm (SDR bulk fill - Dentsply) sekaligus dimasukkan ke dalam rongga.
Penggunaan resin dilakukan sesuai instruksi pabrik, dibagikan paling dalam bagian rongga. Ujung
aplikator terendam genap distribusi resin (Gambar 3C), menghindari timbulnya gelembung di
dalamnya increment (Gambar 3D). Dilakukan polimerasi ringan selama 20 detik. Sekitar 2mm
ruang tersisa untuk memungkinkan penumpatan dari lapisan resin nanofilled (Filtek Z350)
(Gambar 3E) hingga selesai prosedur restoratif. Lapisan ini diperlukan karena lebih baik sifat
mekanik resin konvensional dibandingkan dengan resin bulk fill.

Finishing dan pemolesan restorasi dilakukan setelah 7 hari setelah perawatan (Gambar
3F) dilakukan pemulihan dievaluasi sesuai ke parameter berikut:

• Modifikasi USPHS - Parameter: retensi, perubahan warna marginal, adaptasi marginal, rekurensi
karies, bentuk anatomi, dan sensitivitas pasca operasi dievaluasi.

• Federasi Dentistry Internasional (FDI) - Parameter: Titik kontak, radiografi pemeriksaan, dan
respons periodontal yang berdekatan dengan restorasi dievaluasi.

Setelah 6 bulan (Gambar 4) dan 1 tahun, penilaian baru dilakukan parameter berikut
dikutip sebelumnya. Tidak ada perubahan dalam parameter dari baseline terdeteksi. Pemulihan
dinilai berhasil di kedua periode evaluasi.

Hasil dan Diskusi

Restorasi komposit resin konvensional biasanya dilakukan melalui teknik inkremental,

menyisipkan miring setebal 2 mm kenaikan. Teknik itu dikembangkan untuk penetrasi cahaya yang
tepat dan untuk mengurangi efek berbahaya yang ditimbulkan oleh penyusutan pada saat
polimerisas merupakan kelemahan terbesar dari resin komposit. Namun, prosedur tambahan itu

9
memakan waktu, meningkatkan risiko kontaminasi jika rubberdam tidak digunakan, dan ruang
kosong mungkin terjadi di antara bahan.

Resin bulk fill ini praktis. Peningkatan resin bisa mencapai 4mm dalam ketebalan, dan
karakteristik fluida memungkinkan aliran resin yang tepat dan isi penuh tanpa spasi kosong. Ini
menghadirkan kejernihan yang luar biasa dan foto lebih radiopak yang memungkinkan cahaya
mendeteksi pada ketebalan yang lebih besar [2, 12]. Teknologi SDR memiliki polimerisasi
modulator membantu monomer untuk membentuk yang lebih fleksibel jaringan polimer dalam
lebih lambat, yang mengkompensasi efek penyusutan volumetrik.

Penyelidikan menunjukkan bahwa resin bulk fill menunjukkan mekanik yang dapat
diterima sifat dibandingkan dengan komposit resin konvensional.[2, 9, 13, 14].

S a l a h s a t u k u
bulk fill

10
adalah untuk secara signifikan mengurangi penyusutan selama curing ringan dibandingkan dengan
restorasi resin konvensional dilakukan dengan teknik incremental miring [2,15]. Moorthy et al.,
2012 [2], menggunakan resin bulk fill di kelas II sebagai menyajikan laporan kasus, dan mengamati
pengurangan peninggian cups dibandingkan dengan restorasi yang dilakukan dengan beberapa
miring kenaikan. Para penulis percaya bahwa pengurangan itu karena defleksi dari bahan yang
dimasukkan secara horizontal pada arah gingiva-oklusal, mengurangi panjang titik puncak dan
mempromosikan defleksi mereka [2]. Namun penulis tidak melaporkan jumlah materi dimasukkan
(dalam volume), dan jika jumlah resin yang serupa ditempatkan secara horizontal atau secara tidak
langsung hasil kesimpulan penulis. Pertimbangan pada perbandingan antara kenaikan miring dan
horizontal harus dinyatakan pada masalah volume; seperti resin bulk-fill secara horizontal
dimasukkan dalam volume yang lebih besar, fakta itu mungkin negative mempengaruhi
penyusutan restorasi. Titik penyusutan ini dari resin miring. Peningkatan juga didukung oleh studi
elemen hingga. Versluis et al., diidentifikasi dengan analisis elemen hingga teknik incremental
miring menghasilkan konsentrasi stres yang lebih tinggi pada gigi / restorasi antarmuka
dibandingkan dengan teknik pengisian horisontal [16].

Zorzim et al., 2015 membandingkan penyusutan polimerisasi dan tingkat curing resin
pengisian bulk dibandingkan dengan flowable konvensional resin sesuai dengan volumenya.
Semua kasus bulk fill yang diselidiki resin disajikan polimerisasi yang cukup dengan kenaikan tebal
4mm. Sebagian besar resin isi massal memiliki volume polimerisasi yang lebih rendah susut dan
tegangan rendah dibandingkan dengan flowable konvensional resin komposit, menguatkan
dengan temuan penelitian lain [12]. Sebagai produsen merekomendasikan memasukkan resin isi
massal 4mm peningkatan untuk polimerisasi yang tepat, kasus klinis ini mengikuti rekomendasi
tersebut. Kedalaman rongga diperiksa dengan probe periodontal untuk memastikan kenaikan
pengisian bulk tidak melebihi ketebalan 4mm. Kesan rongga dengan tambahan silikon dilakukan
untuk menentukan kedalaman dan volume rongga untuk kemungkinan korelasi kegagalan di masa
depan.

Light curing selama tiga puluh detik telah dilaporkan efektif untuk polimerisasi resin
bulk fill [17]. Czasch P dan N Ilie, 2013 melaporkan tingkat konversi dan sifat mekanik kenaikan
resin bulk fill sebanyak 4mm cukup dengan hanya 20 detik cahaya curing [18]. Dalam kasus klinis
ini penyembuhan ringan restorasi adalah dilakukan selama 40 detik dan setelah pengangkatan
interproksimal matriks, curing cahaya dilengkapi dengan paparan cahaya 20 detik pada bagian baik
aspek bukal dan lingual. Menurut intruksi pabrik resin bulk fill yang saat ini digunakan, 4
Peningkatan mm harus dipolimerisasi ringan selama 40 detik, sementara peningkatan 2 mm hanya
membutuhkan paparan cahaya 20 detik. Karena ada kontroversi dalam literatur, pendekatan yang
lebih memadai adalah mengikuti instruksi pabrik seperti yang dilakukan dalam kasus ini skenario.

Untuk mendapatkan polimerisasi resin yang memadai secara mendalam, energi minimum yang
dibutuhkan, fakta yang mungkin mempengaruhi kualitas adaptasi restorasi karena pembentukan
stres yang meningkat di pemerkuan gigi. Sifat mekanik komposit resin dikompromikan ketika

11
tingkat polimerisasi yang lebih rendah di daerah yang lebih dalam resin terdeteksi [19]. Dengan
demikian, perlu untuk mengevaluasi jumlah energi yang ditransmisikan oleh unit curing ringan.
Pabrikan merekomendasikan penggunaan lampu halogen atau LED saat daya kepadatan sama atau
lebih besar dari 550mW / cm2. Dalam klinis saat ini kasus kami menggunakan radii-calunit (SDI -
Australia) dengan 1200mW / cm2 kepadatan daya, yang dianggap menyembuhkan LED daya tinggi
cahaya. Ini memastikan polimerisasi lapisan yang lebih dalam dari flowable resin bulk fill.

Polimerisasi efektif secara mendalam terkait dengan transparansi yang lebih besar
resin bulk-fill [20], fakta yang membantu mempertahankan mekanisnya properti [9, 12, 18].
Diketahui transmisi yang ringan sangat terkait dengan opacity material [21], dan juga itu
peningkatan tembus dapat dicapai dengan mengurangi kebocoran resin [22].

Resin flowable buk fill memiliki lebih sedikit konten pengisi daripada yang
konvensional resin tetapi konten yang lebih besar daripada yang dapat mengalir konvensional
resin. Dengan mengurangi isi pengisi sifat mekanik berkurang (kekuatan tarik dan tekan, dan
ketahanan terhadap abrasi), dan penyerapan air meningkat [23, 24]. Kekhawatiran itu mungkin
menjelaskan indikasi pabrikan untuk penumpaan sebanyak oklusal 2mm dari resin konvensional
saat menggunakan flowable resin bulk fill. Juga telahmelaporkan partikel elastis dan kekerasan
permukaan bahan juga lebih rendah dari konvensional resin [25].

Aspek proksimal restorasi kelas II dilakukan dengan flowable bulk fill resin tidak
tercakup oleh resin konvensional, jadi ada adalah resiko kehilangan kontak proksimal jangka
panjang karena material memakai, air penyerapan air yang lebih besar, dan hidrolisis resin,
menjadi dua terakhir terkait dengan degradasi material. Ini mungkin negative hasil tidak terdeteksi
setelah satu tahun tindak lanjut pada laporan kasus.

Pembentukan kembali titik kontak / area dalam restorasi resin langsung lebih
menantang dibandingkan dengan amalgam atau restorasi tidak langsung. Tujuan utama terkait
dengan kembali titik kontak proksimal saat melakukan restorasi komposit resin langsung, seperti
penggunaan spatula kontak (reflektif atau tidak). Untuk restorasi bulk fill, penggunaan spatula
kontak mungkin menyulitkan prosedur itu sendiri, setelah pengeaplikan resin. Untuk mendapatkan
kontak yang tepat titik dalam laporan kasus ini, yang menyajikan bukal lingual yang luas rongga,
matriks penampang cekung, cincin individu, dan abaji yang diadaptasi dengan baik digunakan.

Menurut parameter FDI untuk evaluasi titik kontak, 25, 50 dan strip logam 100μm diuji
untuk lulus pada target interproksimal kontak, dan skenario ideal diwakili dengan melewati Strip
25μm tanpa tekanan yang diperparah. Semua periode dievaluasi (baseline, 7 hari, 6 bulan dan 1
tahun) dari laporan kasus inidisajikan karakteristik titik kontak yang ideal. Dalam studi 3 tahun
membandingkan resin bulk fill yang sama mengalir digunakan dalam kasus ini, bentuk anatomi,
adaptasi marginal, warna, pewarnaan marginal, kekasaran permukaan, dan kehadiran karies
sekunder dievaluasi. Tingkat kegagalan adalah 1,3% untuk restorasi konvensional dan 0% untuk

12
restorasi pengisian bulk, terkemuka untuk kesimpulan restorasi bulk-fill menunjukkan klinis yang
dapat diterima hasil yang sebanding dengan teknik inkremental konvensional [26].

Mengenai sensitivitas pasca operasi, pasien ini melaporkan ketidaknyamanan pada

hari-hari pertama, yang telah berhenti pada satu minggu mengikuti. Fakta ini juga telah terdeteksi
dalam uji klinis, di mana hanya satu dari 138 pasien yang melaporkan sensitivitas pasca operasi
selama tiga minggu pertama, sebagai akibat dari perubahan suhu dan kekuatan oklusal [26].
Alasan sensitivitas setelah pemulihan prosedur tidak sepenuhnya diketahui dan, selain subjektif,
mungkin terkait dengan kurangnya irigasi selama persiapan gigi, untuk pengeringan berlebihan
dentin selama prosedur pengikatan, dan mungkin juga terkait kondisi psikologis pasien. Karena
sensitivitas jangka pendek hadir dalam kasus klinis dan insiden rendah yang dilaporkan
sebelumnya [26], fakta ini mungkin tidak kekhawatiran untuk menggunakan pendekatan resin
pengisian massal.

Diperlukan lebih banyak penelitian untuk meningkatkan mekanis pengisian resin bulk
fill properti dan untuk meningkatkan kedalaman penyembuhan, pada kondisi lesi karies di rongga
yang lebih luas / lebih dalam. Lebih banyak studi klinis jangka panjang diperlukan untuk
mendukung pekerjaan berdasarkan resin bulk fill.

Kesimpulan

Restorasi resin flowable bulk fill tampaknya menjanjikan seperti mereka menyajikan
sifat mekanik yang dapat diterima dan klinis yang disederhanakan prosedurnya. Bulk fill memiliki
rongga yang dapat dipreparasi dalam ukuran 6mm mendalam, dan akan diisi dengan dua kenaikan
yang berlawanan pada setidaknya 3mm peningkatan menggunakan konvensional. Di sisi lain,
penyederhanaan dapat dipertanyakan, karena membentuk kembali titik kontak / area tidak
difasilitasi dan penggunaan lapisan penutup komposit resin konvensional diperlukan.

Daftar Pustaka

1. Dejak B, Młotkowski A. A comparison of stresses in molar teeth restored with

inlays and direct restorations, including polymerization shrinkage of
composite resin and tooth loading during mastication. Dent Mater. 2015
Mar;31(3):e77-87. doi: 10.1016/j.dental.2014.11.016. PubMed PMID:
25544104.

2. Moorthy A, Hogg CH, Dowling AH, Grufferty BF, Benetti AR, Fleming GJ.
Cuspal deflection and microleakage in premolar teeth restored with bulk-fill
flowable resin-based composite base materials. J Dent. 2012 Jun;40(6):500-5.
doi: 10.1016/j.jdent.2012.02.015. PubMed PMID: 22390980.
3. van Dijken JW. Durability of resin composite restorations in high C-factor
cavities: a 12-year follow-up. J Dent. 2010 Jun;38(6):469-74. doi: 10.1016/j.
jdent.2010.02.007. PubMed PMID: 20193727.

13
4. Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Dellavia C, Tartaglia GM. Single tooth bite
forces in healthy young adults. J Oral Rehabil. 2004 Jan;31(1):18-22. PubMed
PMID: 15125591.
5. Kuper NK, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Huysmans MC. The influence of
approximal restoration extension on the development of secondary caries. J
Dent. 2012 Mar;40(3):241-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.12.014. PubMed PMID:
22226997.
6. Lempel E, Tóth Á, Fábián T, Krajczár K, Szalma J. Retrospective evalua-tion of
posterior direct composite restorations: 10-year findings. Dent Ma-ter. 2015
Feb;31(2):115-22. doi: 10.1016/j.dental.2014.11.001. PubMed PMID:
25480695.
7. Arslan S, Demirbuga S, Ustun Y, Dincer AN, Canakci BC, Zorba YO. The effect
of a new-generation flowable composite resin on microleakage in Class V
composite restorations as an intermediate layer. J Conserv Dent. 2013
May;16(3):189-93. doi: 10.4103/0972-0707.111311. PubMed PMID:
8. Alonso RC, Sinhoreti MA, Correr Sobrinho L, Consani S, Goes MF. Effect of
resin liners on the microleakage of class V dental composite restorations. J
Appl Oral Sci. 2004 Mar;12(1):56-61. PubMed PMID: 21365153.
9. Van Ende A, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Peumans M, Van
Meerbeek B. Bulk-filling of high C-factor posterior cavities: effect on ad-hesion
to cavity-bottom dentin. Dent Mater. 2013 Mar;29(3):269-77. doi:
10.1016/j.dental.2012.11.002. PubMed PMID: 23228335.
10. Agarwal RS, Hiremath H, Agarwal J, Garg A. Evaluation of cervical mar-ginal
and internal adaptation using newer bulk fill composites: An in vitro study. J
Conserv Dent. 2015 Jan-Feb;18(1):56-61. doi: 10.4103/0972-0707.148897.
PubMed PMID: 25657529.
11. Flury S, Hayoz S, Peutzfeldt A, Hüsler J, Lussi A. Depth of cure of resin
composites: is the ISO 4049 method suitable for bulk fill materials?.DentMater.
2012 May;28(5):521-8. doi: 10.1016/j.dental.2012.02.002. Pub-Med PMID:
22391146.
12. Ilie N, Hickel R. Investigations on a methacrylate-based flowable composite
based on the SDR™ technology. Dent Mater. 2011 Apr;27(4):348-55. doi:
10.1016/j.dental.2010.11.014. PubMed PMID: 21194743.
13. El-Safty S, Silikas N, Watts DC. Creep deformation of restorative resin-com-
posites intended for bulk-fill placement. Dent Mater. 2012 Aug;28(8):928-35.
doi: 10.1016/j.dental.2012.04.038. PubMed PMID: 22656273.
14. Roggendorf MJ, Krämer N, Appelt A, Naumann M, Frankenberger R. Mar-ginal
quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin com-posite. J
Dent. 2011 Oct;39(10):643-7. doi: 10.1016/j.jdent.2011.07.004. PubMed PMID:
21801799.
15. Tomaszewska IM, Kearns JO, Ilie N, Fleming GJ. Bulk fill restoratives: To cap
or not to cap - That is the question?. JDent. 2015 Mar;43(3):309-16. doi:
10.1016/j.jdent.2015.01.010. PubMed PMID: 25625673.
16. Versluis AB, Douglas WH, Cross MB, Sakaguchi RL. Does an incremental filling
technique reduce polymerization shrinkage stresses?. J Dent Res. 1996
Mar;75(3):871-8. PubMed PMID: 8675797.
17. Zorzin J, Maier E, Harre S, Fey T, Belli R, Lohbauer U, et al. Bulk-fill resin
composites: polymerization properties and extended light curing. Dent Ma- ter.
2015 Mar;31(3):293-301. doi: 10.1016/j.dental.2014.12.010. PubMed PMID:
25582061.

14
18. Czasch P, Czasch P, Ilie N. In vitro comparison of mechanical properties and
degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):227-
doi: 10.1007/s00784-012-0702-8. PubMed PMID: 22411261.
19. Campodonico CE, Tantbirojn D, Olin PS, Versluis A. Cuspal deflection and
depth of cure in resin-based composite restorations filled by using bulk, in-
cremental and transtooth-illumination techniques. J Am Dent Assoc. 2011
Oct;142(10):1176-82. PubMed PMID: 21965491.
20. Bucuta S, Ilie N. Light transmittance and micro-mechanical properties of bulk
fill vs. conventional resin based composites. Clin Oral Investig. 2014
Nov;18(8):1991-2000. doi: 10.1007/s00784-013-1177-y. PubMed PMID:
24414570.
21. Shortall AC. How light source and product shade influence cure depth for a
contemporary composite. J Oral Rehabil. 2005 Dec;32(12):906-11. Pub-Med
PMID: 16297038.
22. Lee YK. Influence of filler on the difference between the transmitted and
reflected colors of experimental resin composites. Dent Mater. 2008
Sep;24(9):1243-7. doi: 10.1016/j.dental.2008.01.014. PubMed PMID:
18343494.
23. Ferracane JL. Resin composite -- state of the art. Dent Mater. 2011
Jan;27(1):29-38. doi: 10.1016/j.dental.2010.10.020. PubMed PMID: 21093034.
24. Valente LL, Peralta SL, Ogliari FA, Cavalcante LM, Moraes RR. Compara-tive
evaluation of dental resin composites based on micron-and submicron-sized
monomodal glass filler particles. Dent Mater. 2013 Nov;29(11):1182-8doi:
10.1016/j.dental.2013.09.006. PubMed PMID: 24095108.
25. Ilie N, Bucuta S, Draenert M. Bulk-fill resin-based composites: an in vitro
assessment of their mechanical performance. Oper Dent. 2013 Nov-
Dec;38(6):618-25. doi: 10.2341/12-395-L. PubMed PMID: 23570302. van Dijken
JW, Pallesen U. A randomized controlled three year evaluation of “bulk-filled”
posterior resin restorations based on stress decreasing resin technology. Dent
Mater. 2014 Sep;30(9):e245-51. doi: 10.1016/j.den-tal.2014.05.028. PubMed
PMID: 24958689.

15
16