DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul ............................................................................., CNP ...............................................

legitimat cu CI Seria .......... Nr. ......................., avand domiciliul in localitatea ..............................,

Judetul ............................................, angajat la ............................................................................., in

functia/ ocupatia de ............................................................................

declar pe propria raspundere ca:

– Nu am suferit boli profesionale sau accidente de munca

– NU am fost victima unui accident sau incident de munca cu expunere la produse biologice
(sange, alte secretii) de la ultimul control medical periodic ( pentru cadrele medicale si alte
categorii profesionale cu risc)
– NU sunt in evidenta sau sub tratament pentru epilepsie, boli pshice, boli neurologice, diabet
– NU am suferit evenimete cardiovasculare de tip infarct miocardic
– NU am montate stenturi si alte proteze sau aparate medicale ( stimulatoare, defibrilatoare,
aparate auditive, etc)

Declar pe propria raspundere ca mi-au fost explicate si am inteles pe deplin continutul si

importanta avizului si recomandarilor medicale din fisa de aptitudine si ma angajez sa le respect
intocmai.

ANGAJAT,

Data ..........................................