Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
Cel mai bun exemplu de celula stem adulta este celula stem a sângelui (celula
hematopoietica). Atunci când vorbim despre transplantul de măduvă osoasă, de
transplantul de celule stem sau de transplantul de sânge, celula care se
transplanteaza este cea hematopoietică. Aceasta este un tip rar de celule care se
găsește în principal în măduva osoasă a adultului, dar și în sângele cordonului
ombilical al bebelușului. Celulele stem din cordonul ombilical sunt similare
celulelor hematopoietice întâlnite la adulti, însă sunt mai puțin mature și au
potențial mult mai mare de diferențiere în multe tipuri de alte celule.
Celulele stem care formează sângele și celulele imune sunt cunoscute ca fiind
celule hematopoietice. Sunt răspunzatoare pentru regenerarea permanenta a
sângelui – producerea de miliarde de celule sanguine noi în fiecare zi. Doctorii
și cercetatorii cunosc și au beneficiat de pe urma acestui fapt de mai bine de 50
ani pentru a trata diferite boli. Primul indiciu și definiția de celule stem care
formează sângele provin de la studierea oamenilor supuși dozelor letale de
radiații din 1945.
O celula stem hematopoietica este o celula izolată din sânge sau maduva osoasă
care se reînnoiește permanent, se poate diferenția într-o varietate de celule
specializate, poate iesi din circuitul măduvei osoase în fluxul sanguin și poate fi
programată să se autodistrugă (celule care nu mai sunt necesare sau în
detrimentul organismului).
1.3. SPLINA
Splina este un organ limfoid secundar, situat în partea stângă a abdomenului.
Splina este un organ nepereche, care aparţine sistemului circulator. Are o
culoare brun-roşcată şi o greutate de 180-200 g.
Splina este un organ intraperitoneal, adică este învelită la exterior de peritoneu
(membrană a cavităţii abdominale). Peritoneul formează două ligamente care
leagă splina de alte două organe: pancreas (ligamentul pancreatico-splenic) şi
stomac .Din punct de vedere morfologic este formată din capsulă, stromă şi
parenchim. Capsula înveleşte splina şi este formată din ţesut conjunctiv dens,
care pătrunde şi în interiorul organului, formând canale pentru vasele de sânge şi
nervi. Parenchimul splinei este împărţit în două zone denumite pulpa albă şi
pulpa roşie. Pulpa albă asigură rolul imunologic al splinei prin „dotarea cu
arme” a limfocitelor – limfocitele vor avea imunoglobuline pe suprafaţă pentru a
putea apăra organismul de microbi. Procesele sunt mult mai complexe şi implică
şi alte organe – timusul şi măduva hematogenă. Astfel, limfocitele dezvoltă
receptori pe suprafaţă pentru a recunoaşte orice structură ce nu aparţine
organismului. Pulpa roşie asigură funcţia de depozit a splinei.
Cele mai importante functii ale splinei sunt:
- Distrugerea globulelor roșii îmbătrânite sau deteriorate;
- Stocare de sânge;
- Apărarea antiinfecțioasă prin producerea unor substanțe antimicrobiene.
(Hematopoieza)
Leucemiile acute sunt un grup heterogen de boli neoplazice cu caracter clonal,
ale celulelor stem nediferenţiate sau parţial diferenţiate, caracterizate prin
oprirea diferenţierii şi maturaţiei acestor celule, asociată sau nu cu trecerea lor în
sângele periferic. În absenţa diferenţierii, acumularea acestor celule duce treptat
la ocuparea măduvei osoase ca şi la invadarea altor organe vitale, cum ar fi
ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, organele
reproducătoare etc. ce constituie substratul clinic al bolii.
Din punct de vedere etiologic, factorii asociaţi statistic cu risc de leucemie sunt:
infecţia cu virusuri (virusul HTLV-I numit şi virusul leucemiei/limfomului
uman cu celule T, virusul HTLV-2 depistat îndeosebi în leucemia cu celule
păroase, virusul Epstein-Barr asociat cu limfomul Burkitt), expunerea la radiaţii
ionizante (post-bombardament atomic), la anumite substanţe chimice
(ex.benzen), unele medicamente antineoplazice (ex.agenţi alkilanţi, inhibitori de
topoizomerază) unele condiţii preexistente (ex. defecte genetice – sindromul
Down, anemia Fanconi).Leucemia acută se clasifică după celula de origine în
mieloblastică (non-limfoblastică) şi limfoblastică, subdivizate în continuare în
funcţie de caracterele morfologice şi citochimice în conformitate cu clasificarea
FAB. Pe baza acestor criterii, aproximativ 70% din leucemiile acute se pot
clasifica corect.
Clasificarea French-American-British (FAB) a leucemiei acute limfocitare
LAL Descriere morfologică
L1 Limfoblaşti mici, nuclei regulaţi, pot fi clivaţi/identaţi şi
citoplasma puţină
L2 Limfoblaşti mari, nuclei neregulaţi, pot fi
clivaţi/identaţi,citoplasma moderat-abundentă
L3 Limfoblaşti mari, nuclei regulaţi, ovali-rotunzi, citoplasma
moderat-abundentă,intens bazofilă, cu vacuole proeminente
Clasificarea French-American-British (FAB) a leucemiei acute mieloblastice
LAM Descriere morfologică
Mo-Leucemie acuta ≥30%mieloblaşti fără granulaţii
mieloblastică
minim diferenţiată
M1-Leucemie acută ≥30%mieloblaşti, fără/cu puţine granulaţii,
mieloblastică <10% forme mieloide mai mature (dincolo de
fără maturaţie stadiul de blast)
M2-Leucemie acută ≥30%mieloblaşti cu granulaţii; promielocite şi
mieloblastică forme mieloide mai mature ≥10%; celule
cu maturaţie monocitare <20%
M3-Leucemia acută 30%mieloblaşti şi promielocite cu granulaţii
promielocitară proeminente
M4-Leucemia acută Mieloblaşti, monoblaşti şi promielocite>30%
mielomonocitară din celulele medulare; celule monocitare >20%
M5a-Leucemia acută >80% celule monocitare; >80% monoblaşti
monoblastică mari, cu cromatină nucleară dantelată şi
fără diferenţiere citoplasmă abundentă
M5b-Leucemia acută >80% celule monocitare cu monoblaşti,
monoblastică promonocite monocite; predomină
cu diferenţiere promonocitele în sânge periferic
M6-Eritroleucemia >50% eritroblaşti cu modificări
acută megaloblastoide; >30% mieloblaşti
M7-Leucemia Megakarioblaşti, morfologie „limfoidă”, cu
megakariocitară muguri citoplasmatici
Adăugarea imunofenotipării, examinării morfologice şi testelor citochimice au
permis determinarea celulei de origine în mai mult de 95% din cazuri; ea face
posibilă identificarea liniei celulare şi stadiului de diferenţiere, cu ajutorul
anticorpilor care recunosc antigenele de suprafaţă şi citoplasmatice exprimate pe
celulele umane limfoide şi mieloide şi pe omologii lor leucemici. Caracterizarea
blaştilor leucemici poate fi completată cu analiza citogenetică şi cu studii de
genetică moleculară.Clasificarea OMS a leucemiei acute, apărută ulterior
include aceste criterii, în încercarea de a fi mai utilă clinic şi de a furniza
informaţii prognostice semnificative, faţa de criteriile clasificării tradiţionale
FAB.
În cadrul clasificării OMS a leucemiei acute mieloblastice, categoria LAM care
nu este altfel clasificată se bazează pe morfologie şi reflectă clasificarea FAB cu
câteva modificări. Cea mai semnificativă diferenţă dintre clasificarea OMS şi
FAB este procentul de blaşti necesar pentru diagnosticul LAM, care conform
recomandărilor OMS este ≥ 20%, iar conform FAB ≥30%. Aceasta noua limită
elimină anemia refractară cu exces de blaşti în transformare(AREB-T) din
cadrul clasificarii FAB a sindroamelor mielodisplazice (SMD), definită prin
prezenţa unui procent de 20-29% blaşti în măduva osoasă şi o include în
clasificarea OMS în categoria LAM cu displazie multilineala ca LAM cu
displazie multilineală dupa SMD.
Clasificarea OMS a leucemiei acute mieloblastice
1. LAM cu anomalii genetice recurente:
2. LAM cu displazie multilineală:
3. LAM cu SMD legată de tratament:
* după agenţi alkilanţi
* după inhibitori de topoizomerază II
4. LAM care nu este altfel clasificată:
* LAM minim diferenţiată (M0 în clasificarea FAB)
* LAM fară diferenţiere (M1 în clasificarea FAB)
* LAM cu diferenţiere (M2 în clasificarea FAB)
* LA mielomonocitară (M4 în clasificarea FAB)
* LA monoblastică şi leucemia acută monocitară (M5a şi M5b în clasificarea
FAB)
* LA eritroidă (M6 în clasificarea FAB)
* LA megakarioblastică (M7 în clasificarea FAB)
* LA bazofilică
* Panmieloza acută cu mielofibroză
* Sarcomul mieloid
5. LA de linie ambigua
Clasificarea OMS a leucemiei acute limfoblastice
1. Leucemie/limfom limfoblastic cu precursor de celula B
2. Leucemie/limfom limfoblastic cu precursor de celula T
3. Leucemie/limfom Burkitt
2.2. ETIOLOGIE
Etiologia leucemiei acute este, la ora actuală, în ciuda numeroaselor achiziții
pe tărâmul biologiei moleculare, încă necunoscută.Primele cunoștințe și date
referitoare la această problemă sunt cele degajate din studiile largi de
epidemiologie analitică privitoare la riscul relativ ce-l comportă unii factori
perinatali, familiali, de mediu etc.
Factorii de risc pentru LAL a copilului
-demografici
Sexul mascului
Vârsta maternă/paternă înaintată
Rangul nașterii( primul născut)
Antecedente materne (avorturi precedente)
Clasă socială favorizată
Greutate la naștere¿4000 g
-prenatali
Iradiere cu scop diagnostic
Contraceptive orale
Fumatul la părinți, cu precădere la mamă
Alcoolismul matern
Infecție maternă
Consum parental de nitriți
-mediu
Iradiere terapeutică
Radiații ionizante
Expunere la câmp electromagnetic
Expunere la hidrocarburi și produși de petrol
Expunere la pesticide
Infecții postnatale sau, dimpotrivă, lipsa infecțiilor postnatale
Expunere la zoonoze (leucemie bovină, felină)
-genetici
Sindrom Down
Monosomie 7 familială
Mutație germinală p53
Anemie Fanconi
Sindrom Schwachman
Ataxie teleangiactatică
Sindrom Kostman
Sindrom Klinefelter
Agamaglobulinemie X-linkată Bruton
Sindrom Poland
Neurofibromatoza
-familiali
Geamăn al unui bolnav cu LAL
Frate cu un pacient cu leucemie
Istoric de tumora de SNC sau neuroblastom
Factorii etiologici responsabili de leucemogeneză sunt cu probabilitate
numeroși și diverși din punctul de vedere al naturii și mecanismului lor de
acțiune.Unii cresc susceptibilitatea organismului la boală, în timp ce alții dețin
un potențial leucemogen, acționând pe cale chimică, fizică sau prin interferența
biologică direct asupra informației genetice. Ei determină sistarea maturației și
proliferarea autonomă necontrolată a precursorului leucocitar, ce duce la
substituirea progresivă a populației medulare normale, la metaplazia viscerală și
descărcarea în circulația periferică.
În descifrarea substratului molecular al leucemiilor s-au făcut progrese
considerabile. Marea lor majoritate se referă la modificările moleculare, ce se
asociază transformării și proliferării necontrolate maligne. Sediul central al
mecanismelor responsabile de tot acest proces de carcinogeneză este aparatul
genetic, nivel la care se desfășoară inițierea , și continuă apoi promoția și
progresia. Sunt două categorii de mecanisme responsabile
a) genetice, constând din modificări genetice mutaționale, evidențiabile prin
explorări citogenetice convenționale
-anomalii cantitative
hipoploidie
hiperploidie
pseudoploidie
-anomalii calitative
translocații
deleții
rearanjamente
amplificare
b) epigenetice puțin evidente, mai subtile,responsabile de dereglări
funcționale, ale aparatului genetic, cu modificări inaccesibile studiilor
citogenetice convenționale. Există o multitudine de gene, cu
responsabilități în controlul diferențării și proliferării celulare, dereglarea
celulară se repercutează asupra sistemului complex de intercomunicare
celulară,generând eșuarea mecanismelor de control și reglare a procesului
de proliferare și diferențiere.
-gene modulatoare
reparatoare de ADN
ale complexului major de histocompatibilitate HLA
ale controlului răspunsului imun
-oncogene
virale EIA-adenovirus, HIV 1,2
protooncogene ce codifică proteine cu funcție de mesageri
intercelulari, ce intervin în comunicarea intercelulară privind
diviziunea , proliferarea și moartea celulară. Activarea lor se face
prin mutații punctiforme, translocații, amplificări.
-antioncogene- gene supresoare, ce codifică proteine cu efect inhibitor
asupra proliferării celulare.
2.3. DIAGNOSTIC – SIMPTOME
Blaști PAS +
1. explorator:
- explorarea hematopoiezei;
2. terapeutic:
- transfuzii sanguine sau lichidiene pe cale intraosoase (la copii sau la adultii la
care orice cale de administrare a lichidelor este imposibila);
Contraindicații:
Materiale necesare:
- seringi;
- eprubete;
- lame de sticla;
Punctia osoasa se practică în: stern, crestele iliace , apofizele spinoase ale
vertebrelor lombare (la adult), platoul tibial și calcaneu (la copilul sub 2 ani);
numai în crestele iliace la copii.
1. Punctia sternală:
2. Puncția iliacă:
normal:
stările patologice:
- puncția albă; cauza: acul nu a pătruns suficient (sau a patruns prea adanc);
rezolvare: se mișcă acul până intrăm în spongioasă;
PREGĂTIREA MATERIALELOR
- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul
- Prosop textil sau din hârtie
- Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (când examenul se face
ambulator)
PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ
- Se informează asupra necesității şi inofensității examenului
- Se prezintă avantajele şi dezavantajele
AVANTAJE:
• Nu prezintă risc de radiații
• Pregătirea pentru examen este minimă
• Nu are influențe nocive asupra fătului în caz de sarcină
• Nu este necesară spitalizarea
• Nu necesită substanțe de contrast cu iod
• Se poate repeta fără riscuri
DEZAVANTAJE:
• Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin)
• La pacienții obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie necesară
repetarea examenului
- Se comunică durata examinării
- Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea gelului,
păstrarea poziției.
- Se obțin informații despre eventuale alergii la latex
- Se obține consimțământul informat al aparținătorului în cazul copiilor
b) FIZICĂ
- Se iau măsuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se interpun în
fața fluxului undelor ultrasonice
- Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje. (Examenul nu se poate
face, fiind necesară aplicarea gelului pe pielea integră).
- Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează plaga
- Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiți, la nevoie se
sedează.
- Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare, echografia
transesofagiană) .
- Examenele radiologice cu bariu se fac înaintea echografiei pentru a nu
influența imaginea
- Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină
- În cazul echografiei Doppler nu se fumează
- Este necesară sedarea preprocedural în echocardiografia transesofagiană în
care se efectuează şi teste de coagulare.
PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
- Se aşează pacientul în poziție adecvată, solicitată de medic în funcție de
organul examinat
- Se supraveghează copiii să stea nemişcați în timpul examenului
- Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între transductor şi
tegument, la nevoie se mai aplică gel.
- Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări digitale
- Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării
- Se transportă la salon dacă este spitalizat
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
- Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi ambulator
- Se acordă îngrijirile impuse de starea generală a pacientului şi de afecțiunea
pentru care este spitalizat
- Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în ecografia
transvaginală
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
- Foaia de observație a pacientului se aşează în dosar
NOTAREA PROCEDURII
- Se notează în foaia de observație rezultatul examenului sau se completează în
buletinul de examen
- Nursa notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este necesară repetarea
acestuia (la cât timp).
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate dorite
- Formă, dimensiuni, poziție, structură şi funcții normale
Rezultate nedorite.
- Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut examinări cu
Bariu sau există gaze, zone hipo sau hiperecogene, modificări de formă,
volum,poziție.
Motivaţia utilizării
1. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principală dependentă de doză pentru majoritatea agenţilor
chimioterapici şi pentru iradierea corporală totală (total body irradiation – TBI)
este distrucţia măduvei osoase hematogene şi apariţia aplaziei medulare care
pune în pericol viaţa. Beneficiind de o sursă de măduvă osoasă nouă se poate
administra o doză mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar
avea un efect mai curativ în neoplaziile sensibile (ex. limfoame, neuroblastom).
Administrând doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice
şi/sau TBI se obţine distrucţia măduvei osoase sau o aplazie controlată.
Beneficiind de o sursă nouă de măduvă osoasă, transplantul de măduvă osoasă
(TMO) poate să devină o metodă cu potenţial curativ pentru unele malignităţi.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat că dozele foarte
mari (high-dose) de CHT cu sau fără asocierea RT pot conduce la ameliorarea
ratelor de răspuns şi a supravieţuirii generale la pacienţii cu variate tipuri de
neoplasme şi boli nemaligne. CHT high-dose pare să exploateze efectul doză-
răspuns (curbei de distrugere logaritmică) observat la numeroşi agenţi citostatici,
particular pentru agenţii alkilanţi (la majoritatea acestora, dozele pot fi crescute
de 4 până la 10 ori; la unii alkilanţi precum Thiotepa, doza poate fi crescută de
30 ori când se asociază TCSH). La majoritatea agenţilor nealkilanţi nu se poate
creşte doza de mai mult de 2 ori (excepţii: Citarabină, Etoposid, Mitoxantron,
Paclitaxel).
Dozarea majorităţii agenţilor citostatici este limitată de mielosupresie,
chiar şi după asocierea factorilor hematopoietici de creştere (G-CSF). Utilizarea
factorilor de creştere hematopoietici permite creşterea dozelor şi asociaţii
terapeutice în doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil.
Celulele stem (suşă) hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medulară doză-
dependentă a unor nivele mult mai crescute de citostatice mieloablative.
Ameliorarea modalităţilor de susţinere includ actual: antibiotice,
antiemetice, citokine hematopoietice (factori de creştere hematopoietici) şi
variate produse din sânge ce au condus la ameliorarea siguranţei procedurii de
transplant şi la diminuarea morbidităţii secundare. Totuşi, celulele stem derivate
din măduva osoasă, din sângele periferic sau din sângele cordonului ombilical ca
şi factorii de creştere hematopoietici pentru expansiune clonală sunt necesare
pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate creşte
dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medulară până la apariţia toxicităţii
non-hematologice.
În ciuda intensificării dozelor, numeroşi pacienţi prezintă recidivă datorită
imposibilităţii eradicării celulelor tumorale reziduale sau, în cazul
autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conţine celule
tumorale contaminante malign. În transplantul autolog (cel mai frecvent actual)
au fost dezvoltate noi strategii pentru a eradica boala minimă reziduală prin noi
modalităţi imunoterapice post transplant care ar scădea contaminarea celulelor
tumorale prin selecţia pozitivă (a celulelor stem) sau negativă (tehnicile de
purjare). Transplantul alogenic este o sursă de celule stem hematopoietice care
nu prezintă riscul contaminării cu celule maligne. Experienţa clinică
demonstrează că în transplantul alogenic intervine şi un efect imunoterapic prin
fenomenul grefă-contra-gazdă (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime
reziduale după transplant. Imunoreactivitatea poate fi folosită şi prin utilizarea
TCSH non-mieloablative în boala reziduală sau prin donator de limfocite la
momentul recidivei în unele hemopatii maligne. Totuşi, morbiditatea şi
mortalitatea TCSH rămân problematice datorită fenomenului de GCG şi a
imunosupresiei prelungite.
2. Biologia transplantului medular
De mai mult timp s-a demonstrat că prin administrarea de celule stem
hematopoietice pluripotente este posibilă repopularea măduvei osoase şi
redobândirea funcţiilor ei de sinteză.
Progresele în identificarea celulelor prin cercetare imună au arătat că
printre cele care poartă antigene CD34 pe suprafaţa lor ar putea fi şi celulele
stem pluripotente. Acestea se găsesc în măduvă, cordonul ombilical (CO) al
fătului şi în număr mic ca celule circulante în sângele periferic (PBSC -
peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberată a măduvei osoase prin administrarea de doze mari
de CHT cu sau fără TBI este în realitate un efect secundar al terapiei care
distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioară de celule stem provenite din
măduva osoasă, cordon ombilical sau din sângele periferic permite repopularea
măduvei şi producerea hematiilor, globulelor albe şi trombocitelor. Celulele
hematologice mature reapar (măsurabil) în sângele periferic la un interval de 1-4
săptămâni de la transplant.
3. Agenţii chimioterapici utilizaţi pentru strategiile intensive
Alegerea agenţilor pentru intensificarea dozei se bazează pe:
- absenţa pragului şi aspectului liniar al curbei doză-răspuns,
- absenţa toxicităţii non-hematologice care permite escaladarea dozelor,
preferabil de 5 până la 10 ori mai mari decât dozele convenţionale,
- efectul sinergic antitumoral cu alţi agenţi, fără sumarea toxicităţii non-
hematologice a acestora.
Aceste condiţii sunt îndeplinite de clasa agenţilor alkilanţi ale căror doze
sunt adesea reduse cu 20-40% în asociaţii comparativ cu monoterapia în
regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedulară constă în principal din cea
gastro-intestinală (mucozită, diaree) sau toxicitate majoră (pulmonară, cardiacă,
renală, neurologică). Asocierea citostaticelor într-un regim particular este
grevată de riscul suprapunerii toxicităţilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate în regim de intensificare a dozei
(high-dose) sunt:
- agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida,
Carmustina (BCNU), Busulfan (Myleran®), Melfalan, derivaţii de platină
(Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa.
- agenţii nealkilanţi (mai puţin utilizaţi): Citarabina (Ara-C), Etoposid,
Mitoxantron (Novantron®), Paclitaxel (Taxol®, Sindaxel®), Fludarabină
(Fludara®).
- iradierea corporală totală (TBI): parte integrantă a mai multor protocoale de
transplant, particular în malignităţile non-hematologice ce necesită transplant
alogenic sau autolog. Totuşi, indicele terapeutic al TBI rămâne foarte redus.
Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy în 2-3 şedinţe de iradiere zilnică, 3-4
zile consecutiv. Fracţionarea (şi hiperfracţionarea) reduce substanţial riscul
atât de pneumopatie interstiţială cât şi de sindrom veno-ocluziv hepatic.
Toxicităţile pulmonare, hepatică şi gastro-intestinală rămân importante, cu
risc de anulare a beneficiului terapeutic .
4. Regimurile de transplant
În ultimele trei decade au fost testate un număr crescut de regimuri de
intensificare preparative (de condiţionare) care necesită asocierea factorilor de
creştere hematopoietici. Alegerea agenţilor chimioterapici este arbitrară, bazată
în mare parte pe date anecdotice, în funcţie de experienţa personală şi
preferinţele terapeuţilor. Puţine dintre aceste regimuri de intensificare au fost
comparate în studii randomizate. Beneficiile regimurilor de inducţie, care au
precedat intensificarea, precum şi beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost
riguros stabilite.
5. Tipurile de transplant de măduvă
Din 1968, când a fost prima oară practicat şi până astăzi, transplantul de
măduvă osoasă (MO) a cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip
sau altul de TCSH este dictată de boala pacientului şi condiţiile de aplicare. În
unele cazuri pot fi utilizate mai multe modalităţi.
În ziua transplantului, măduva osoasă sau celulele stem sunt infuzate în
sângele pacientului utilizând metodele similare ale transfuziei produselor
sangvine. Volumul produsului care conţine celulele stem şi metoda de infuzie
variază în funcţie de sursa celulelor stem şi de necesitatea de manipularea
produsului. Se utilizează administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul
cel mai mare. Există posibilitatea efectelor secundare, inclusiv anafilaxia.
Medicaţia şi echipamentul de urgenţă trebuie să fie imediat disponibile iar
personalul va fi antrenat special în administrarea produselor de celule stem
periferice.
1. Transplantul singenic
Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate
geamăn şi transplantat (recipient), cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singură lipsă
de compatibilitate) sau donaţie de la unul din părinţi sau membrii familiei ce pot
fi utilizaţi ca sursă de celule stem.
2. Transplantul alogenic, cu sau fără relaţie de rudenie
1. Colectarea 2. Procesarea
Donor Colectarea de celule stem Selectia de celule
din măduva sau sângele stem, procesarea şi
periferic al donorului concentrarea
acestora în hota cu
flux laminar
Pacient 3. Crioprocesarea
4. Condiţionarea Congelarea
5. Infuzia grefonului computerizată şi
Grefonul se Chimio- sau depozitarea în vapori
administrează după radiocondiţionarea de azot
prealabilă dezgheţare mieloablativă pre-
transplant
Dată fiind existenţa unui număr limitat de alele HLA, cercetarea unui
număr mare de indivizi a condus la observaţia că în populaţia generală există
compatibilităţi antigenice complete sangvine. Tiparea tisulară este întreprinsă
prin studiul antigenelor sangvine şi căutarea ulterioară în băncile computerizate
ale diferitelor registre internaţionale, dacă un pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificată
prin determinări serologice şi moleculare pentru confirmarea unei
histocompatibilităţi de 6/6 sau 5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent, intervalul
de timp necesar pentru găsirea unui donator compatibil depinde în mare parte de
etnie şi de statutul social al gazdei. Probabilitatea de a găsi un donator
compatibil într-o familie depinde de numărul de fraţi şi poate fi mai scăzută de
25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile cu 5 sau >5
fraţi. Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate
donator HLA-compatibil este:
1–(0,75) N , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori.
Indicaţiile transplantului alogenic
bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primară) genetică sau
secundară (dobândită): anemia aplastică, talasemia, alte boli ale eritrocitului şi
sindroame mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite
imune: precum deficit de adenozin-deaminază sau boala Gaucher; transplantul
de MO în aceste situaţii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia măduvei osoase de către
clonele celulare maligne; în aceste cazuri măduva osoasă este fie sediul primar
de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul multiplu) sau este sediul
secundar de metastazare (limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin).
Lezarea măduvei osoase prin chimio-radioterapie, în scopul distrugerii
clonelor maligne necesită susţinere hematopoietică prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstrează că
transplantul alogenic de măduvă este asociat cu morbiditate şi mortalitate
crescută datorate în mare parte fenomenului de GCG.
2. Procesarea
Selectia de celule 4. Condiţionarea
stem, procesarea şi Chimio- sau
concentrarea radiocondiţio-
3. Crioprocesarea
acestora în hota cu narea
Congelarea computerizată şi
flux laminar mieloablativă
depozitarea în vapori de azot
pre-transplant
Indicaţiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem
periferice (PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfuncţiilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT şi
RT .
Recoltarea de celule stem hematopoietice se face fie din sângele periferic, fie
direct din măduva osoasă.
Pasul 2: în a cincea zi, printr-o simplă analiză a sângelui, se stabileşte dacă s-au
mobilizat suficiente celule stem hematopoietice şi are loc donarea de celule stem
hematopoietice din sânge se face prin procedura denumită “afereză”. Se
montează un cateter pe vena femurală (pe picior), cu ajutorul căruia se
conectează pacientul/donatorul la un aparat care va colecta prin filtrare celulele
stem necesare pentru transplant. Sângele filtrat revine în organism pe cale
intravenoasă. Procedura de afereză nu este dureroasă, nu necesită anestezie şi
durează în medie 3-5 ore. Riscuri asociate:
6. ÎNGRIJIRILE POSTTRANSPLANT
Bacterii
– 80% din infecţii
– cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din
tractul GI
– bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene
Fungi
– riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
– Candida, Aspergillus
Semne clinice
• letargie
• inapetenta
• febră
• semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
• se recolteaza culturi
– hemoculturi (periferice sau de cateter)
– lezionale
– coproculturi din scaunele diareice
• hemogramă
• examen de urină
• biochimie
• alte investigaţii de laborator
Tratament
Antibioterapie empirică
– se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza
anamnezei, examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
– monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
– combinaţii
• beta-lactamine + aminoglicozide
– evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului
digestiv
– adăugarea empirică a vancomicinei
• infecţie cutanată sau de cateter
• hipotensiune
• mucozită
• terapie antimicotică empirică când
Neutropenia febrilă
Izolarea si ingrijirea
Antagonişti de dopamină
-mecanism de acţiune
antagonizează receptorii D2 în zona trigger chemoreceptoare (ZTC)
din trunchiul cerebral
procinetic pe tractul GI
utili ca adjuvanţi antiemetici şi în gastropareză
efecte secundare - extrapiramidale
Antagonişti de serotonină
-mecanism de acţiune
receptorii de serotonină (5-HT3) sunt prezenţi la nivel periferic
(terminaţiile nervoase vagale) şi central
nu este clar dacă efectul antiemetic este periferic, central sau la
ambele nivele
utili în profilaxia şi tratamentul emezei induse de chimioterapie
efecte secundare - anafilactice
Antagonişti NK-1
-mecanism de acţiune
blochează receptorii substanţei P (neurokinina 1) la nivelul SNC
(efect central)
utili în emeza acută şi întârziată induse de chimioterapie
efecte secundare - neutropenie
Corticosteroizi
-mecanism de acţiune - necunoscut
-utili în
profilaxia primară a agenţilor emetogeni moderaţi / slabi
adjuvanţi ai antagoniştilor de serotonină şi NK-1
efecte secundare
insuficienţă corticosuprarenală
psihoză
imunosupresie
osteoporoză
profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia
PLAN DE ÎNGRIJIRE
CAZUL I
1. Culegerea datelor
Numele și prenumele M.S.
Data nașterii 11.03.2008
Sexul masculin
Adresa Județul Timiș, localitatea Moșnița Nouă
Ocupația preșcolar
Diagnostic la internare Leucemie mieloblastică acută, M4-M5
Antecedente heredo-colaterale nesemnificative
Antecedente personale repetate IACRS
Condiții de viață și muncă corespunzătoare
Obiceiuri de viață conform vârstei, dezvoltare cognitivă bună
Talia 102 cm
Greutate 12,7 kg
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
Pacientul prezintă căi respiratorii superioare libere , toracele este normal
conformat,sonoritate pulmonară, murmur vezicular, respiraţie normală, amplă,
cu o frecvență de 18 respiraţii/minut. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine
bătute, 105 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala este de:TA=98/50 mmHg.
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnavul serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase cu
leziuni caracteristice de mucozită gradul III. Masticaţia este mult îngreunată,
inapetent, în special pentru alimente solide. Bolnavul consumă aproximativ 300-
400 ml lichide pe zi, prezintă deficit ponderal datorat bolii de bază . Datorită
curelor de citostatice administrate pretransplant, pacientul prezintă grețuri și
vărsături.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezintă o diureză zilnică de 1500-1800 ml pe zi, bilanțul
increta/excreta fiind negativ.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Datorită faptului că se află în permanență conectat la sistemul de perfuzii,
pacientul nu se poate deplasa prea mult, iar starea sa generală nu îi permite decât
ușoare mișcări, stat în pat cu sprijin .
5.Nevoia de a dormi și a se odihni
Pacientul este somnolent datorită stării induse de tratamentul administrat
(aplazia medulară). Doarme aproximativ 14 ore pe zi.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Bolnavul este izolat într-o cameră sterilă, primește în fiecare zi sau ori de câte
ori este cazul lenjerie și pijama sterilizate anterior.
7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.
Pacientului i se face baie zilnic cu soluție de săpun de betadină, se aplică de
patru ori pe zi la nivelul plicilor unguent Fucidin și Clotrimazol, se instilează
auricular, nazal și ocular picături cu Gentamicină. Mucoasa traiectului digestiv
prezintă ulcerații, microleziuni datorate mucozitei, precum și leziuni
hemoragice.
8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Bolnavul prezintă pusee repetate de febră, transpiră abundent.
9.Nevoia de a evita pericolele
Copilul s-a adaptat destul de greu mediului din boxa sterilă, dar s-a obișnuit cu
spațiul după câteva zile și se simte în siguranță.
10.Nevoia de a comunica
Pacientul acționează conform vârstei, dar este comunicativ, colaborează cu
personalul medical în măsura puterii sale de înțelegere.
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia
Copilul a fost învățat de către mamă să se roage seara,înainte de culcare și a
devenit o rutină zilnică, face acest lucru cu plăcere.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Datorită vârstei pacientul nu este preocupat de acest aspect.
13.Nevoia de a se recrea
Copilul urmărește cu plăcere programele de desene animate la televizorul
aflat în camera sterilă. Se joacă cu personalul medical în limita în care starea sa
generală i-o permite.
14.Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea
În măsura în care vârsta i-o permite, copilul este conștient deja de anumite
obiceiuri alimentare care nu îi fac bine, datorită cărora prezintă apoi dureri
abdominale și a învățat să le evite.
2. Identificarea problemelor
- A respira și a avea o bună circulație – nu prezintă dificultate
- A mânca și a bea
Manifestarea de dependență – inapetența, grețuri, vărsături, disfagie
Sursa de dificultate – durerea la nivelul cavității bucale, alterarea
mucoasei bucale
Problema – mucozita gradul III
- Nevoia de a elimina
Manifestarea de dependență – vărsăturile
Sursa de dificultate – grețurile datorate administrării de citostatice
Problema – monitorizarea exactă a numărului, conținutului și
frecvenței vărsăturilor
- A se mișca și a avea o bună postură
Manifestarea de dependență – imobilizarea relativă la pat
Sursa de dificultate – menținerea unui tratament perfuzabil continuu
ce limitează mișcarea
Problema – fatigabilitate, diminuarea mișcării
- A dormi și a se odihni
Manifestarea de dependență – somnolența
Sursa de dificultate – tratamentul medicamentos administrat
Problema - aplazia medulară
- A se îmbrăca și dezbrăca – nu prezintă dificultate, copilul este ajutat la
această activitate pentru că nu o poate realiza singur datorită vârstei.
- A fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
Manifestarea de dependență – nu-și poate îngriji microleziunile din
cavitatea bucală
Sursa de dificultate – durerea la nivelul cavității bucale
Problema – mucozita
- A-și menține temperatura corpului în limite fiziologice
Manifestarea de dependență – transpirații abundente, frison
Sursa de dificultate – febra
Problema – neutropenia febrilă
- A evita pericolele – nu prezintă dificultate
- A comunica – nu prezintă dificultate
- A acționa conform propriilor convingeri și valori - nu prezintă dificultate
- A fi preocupat în vederea realizării – nu prezintă sursă de dificultate
- A se recrea – acționează conform vârstei, nu prezintă dependență
- A învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – fără sursă de dependență
3. Planificarea îngrijirilor
În urma culegerii datelor începând cu ziua 0, adică ziua efectuării
transplantului de celule stem , am stabilit următoarele nevoi alterate
-a mânca și a bea
-a elimina
-a se mișca și a avea o bună postură
-a dormi și a se odihni
-a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
-a-și menține temperatura în limite fiziologice
S-au găsit următoarele probleme de dependență
-inapetență
-grețuri și vărsături
-durere
-imobilizare relativă la pat
-somnolență
-alterarea mucoasei bucale
-febră
4. Aplicarea în practică
PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENȚII EVALUARE
Inapetența -pacientul să se Intervenții autonome -bolnavul consumă
poată alimenta - Se vor oferi pacientului alimente ușor alimentele sub formă
suficient digerabile, în general lichide , dar cu conținut lichidă aproximativ 500
caloric corespunzător ml în decursul zilei
- Se încearcă pe cât posibil să se ofere alimentele -administrarea nutriției
preferate ale pacientului parenterale s-a dovedit
Intervenții delegate eficientă, în urma
- Pentru a preveni deficitul ponderal, se va efectuării analizelor
administra nutriție parenterală, sub forma unor biochimice ale sângelui,
soluții administrate intravenos ce conțin s-a corectat ionograma,
aminoacizi , lipide și vitamine . nivelul proteinelor serice.
- Se recoltează sânge venos pentru determinarea
ionogramei sanguine, a proteinelor serice pentru
a verifica necesarul caloric ce trebuie
administrat parenteral.
Grețuri și -pacientul să nu Intervenții autonome
vărsături aibă senzație de - Pacientul având vârsta de 3 ani și jumătate, se -prima vărsătură are
greață încearcă distragerea atenției sale de la senzația conținut bilios, a doua
-pacientul să nu permanentă de greață, prin încurajarea sa de a este cu conținut alimentar.
prezinte vărsături urmări programul tv sau prin joacă
- Se ajută pacientul să-și clătească gura după
fiecare vărsătură cu soluție Citrolin.
- Se notează în foaia de monitorizare a
pacientului numărul , cantitatea și conținutul
vărsăturilor
Intervenții delegate -în urma administrării
- Se administrează antiemetice de 4 ori pe zi, medicației antiemetice,
alternativ Metoclopramid cu Granisetron. pacientul varsă doar de
- Se introduce în tratament Dexametazona două ori pe parcursul zilei
administrată la 8 ore zilnic
Febra -bolnavul să fie - Se măsoară de cel puțin trei ori pe zi - Pacientul este inițial
afebril temperatura pacientului, axilar febril, 39ºC
- Deoarece prezintă frison și temperatura de 39ºC, - După administrarea
se recoltează hemocultură, culturi de pe antitermicelor
ramurile cateterului venos central și cultură de temperatura este de
plagă a CVC, urocultură 36,8ºC
- După recoltarea culturilor se face termoliza - Pacientul se simte
fizică a pacientului bine, confortabil.
- Se administrează 35 ml Perfalgan , 50 mg HSH
și 5 ml Ca gluconic 10% intravenos
- Se notează temperatura în foaia de monitorizare
a pacientului
- Se înregistrează în foaia de observație toate
culturile recoltate.
Recomandări la externare
-evitarea eforturilor fizice
-evitarea factorilor infecțioși (aglomerări umane)
-regim alimentar echilibrat,alimente preparate termic, fructe cu coajă groasă
-consum de lichide 1,5 l pe zi
-respectarea igienei hranei și apei
-evitarea contactului cu animale domestice
-repetarea hemogramei de două ori pe săptămână, creatinina , ionogramă cu
magnezemie de două ori pe săptămână.
Concluzii
-grefarea pentru neutrofile s-a produs în ziua +18, iar pentru trombocite în ziua
+20 , nu s-a administrat Neupogen.
-imunosupresia posttransplant s-a afectuat cu Ciclosporina intravenos care apoi
s-a oralizat și cu Methotrexat în zilele +1, +3, +6, +11.
-se externează în stare generală bună, afebril, apetit reluat, tegumente palide,
fără urme de peteșii sau semne de GvHD. Fără modificări patologice pulmonare,
abdominale, renale.
CAZUL II
1.Culegerea datelor
Numele și prenumele S.B
Data nașterii 9.01.2005
Sexul feminin
Adresa Munteni; județul Galați
Ocupația elevă
Diagnostic 1.Leucemie acută limfoblastică imunofenotip preB, forma
corticorezistentă polichimiotratată, a IV-a recidivă medulară-stare terminală
2.Transplant allogeneic de celule stem hematopoietice înrudit HLA compatibil
3.Deficit imun secundar
4.Aplazie medulară secundară
5.Stare septică
6.Sindrom de hepatocitoliză și colestază secundar
7.Hepatită cronică cu VHB- faza nereplicativă
8.Insuficiență pulmonară, tricuspidiană, mitrală gradul I.
Antecedente heredocolaterale nu se cunosc
Antecedente personale repetate internări pentru boala de bază
Condiții de viață precare, părinții fără venituri stabile, familie cu cinci copii
Talia 130 cm
Greutate 30kg
Istoricul bolii – Pacientă cu vârsta de 7 ani, sex feminin, diagnosticată în martie
2010 cu LAL de linie B( debut cu poliadenopatii, hepatosplenomegalie) pentru
care s-a instituit polichimioterapie conform protocolului ALL BFM 2002, după
a doua parte a inducției familia refuzând continuarea tratamentului.În ianuarie
2011 prezintă recidivă medulară (55% blaști atipici) fără elemente nucleate la
nivelul LCR, pentru care se reia chimioterapia conform protocolului ALL BFM
REZ 2003, întrerupând însă tratamentul în septembrie 2011. În noiembrie 2011
medulograma efectuată relevă prezența a 88% blaști atipici, motiv pentru care se
decide administrarea de Clofarabină (50 mg/m2) cu obținerea remisiunii clinico-
hematologice. În ianuarie 2012 se administrează blocul F2 ( protocol ALL REZ
2003), pe parcursul perioadei de aplazie medulară prezentând pneumopatie acută
cu evoluție favorabilă sub antibioterapie. În 25.05.2012 se efectuează transplant
medular allogeneic de celule stem hematopoietice înrudit HLA compatibil. În
7.09.2012 se efectuează a doua administrare de celule stem hematopoietice de la
donator înrudit HLA compatibil, după o prealabilă cură de condiționare FLU-
MEL.
Cunoașterea pe nevoi
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Pacienta prezintă respirații normale, obstrucție nazală, tuse seacă. Stetacustic
pulmonar murmur vezicular transmis , fără raluri supraadăugate. Stetacustic
cardiac zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tahicardie, AV 120 b/min, TA
90/60 mmHg, fără suflu supraadăugat.
2.Nevoia de a se alimenta și a bea
Pacienta prezintă apetit capricios , tolerează greu alimentația solidă. Prezintă
faringe discret congestiv, depozit pultaceu la nivelul pilierului și amigdalei
drepte, datorită căroră acuză disfagie marcată. Cavitatea bucală prezintă leziuni
de mucozită gradul II/III.
3.Nevoia de a elimina
Pacienta prezintă diureză normală, urini spontane , normocrome. Tranzitul
intestinal este prezent, accelerat, prezintă scaune diareice cu mucus.
4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Pacienta prezintă dureri la nivelul articulației genunchiului drept, acuză dureri la
mobilizare la nivelul articulatiilor mici.
5.Nevoia de a dormi și a se odihni
Pacienta doarme aproximativ câte 2-3 ore după care este trezită de apariția
durerilor articulare, somnul este agitat și fracționat pe tot parcursul nopții.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Pacienta este preocupată, la nivelul vârstei sale, de aspectul îmbrăcămintei sale,
își dorește anumite haine sau accesorii.
7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite fiziologice
Pacienta este febrilă, prezintă 3 pusee febrile însoțite de frison pe parcursul a 24
ore.
8.Nevoia de a fi curat, de a proteja tegumentele și mucoasele
Pacienta este cooperantă în ceea ce privește igiena sa. Prezintă tegumente
hiperpigmentate constituțional, palide ,umede, edeme palpebrale. Alopecie
iatrogenă, hipertricoză facială.
9.Nevoia de a evita pericolele
Până la momentul diagnosticului ,bolnava se juca, se deplasa singură, nu
practica sporturi agresive prin care să se accidenteze. Actualmente prezintă
vulnerabilitate față de pericole, este predispusă la apariția de infecții.
10.Nevoia de a comunica
Bolnava este un copil comunicativ, dar prezintă dificultate în a vorbi datorită
prezenței mucozitei , disfagiei și microleziunilor hemoragice de la nivelul
cavității bucale.
11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia
Pacienta provine dintr-o familie de creștini neoprotestanți, este obișnuită să
meargă la biserică, acțiune pe care nu o mai poate îndeplini la momentul actual.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Datorită vârstei sale, 7ani, pacienta nu este preocupată de acest aspect, totuși
povestește că își dorește să devină medic .
13.Nevoia de a se recrea
Bolnava urmărește cu interes programele de desene animate și filme pentru copii
la televizorul din boxa sterilă.
14.Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Cu toate că este la o vârstă mică, pacienta este conștientă deja, datorită lungilor
perioade de spitalizare, ce trebuie și ce nu trebuie să facă, să mănânce, cum
trebuie să se protejeze pentru a-i fi bine.
2.Identificarea problemelor
a respira și a avea o bună circulație
Problema -obstrucția nazală
-respirație superficială
-circulație inadecvată, alterarea ritmului cardiac prin tahicardie
Manifestări de dependență –dificultate de a respira
-secreții nazale
-tegumente palide, cianoză periferică
Sursa de dificultate –prezența secrețiilor nazale
-tahicardia
a se alimenta și a bea
Problema –dificultate de a se alimenta și a bea
-disfagie
-microleziuni hemoragice în cavitatea bucală
-apetit capricios
Manifestări de dependență -toleranță scăzută pentru alimente solide
-durere
-apariția de mici hemoragii în cavitatea bucală
Sursa de dificultate –mucozita gradul II/III
-trombocitopenia
a elimina
Problema – diaree
-vărsături
Manifestări de dependență – prezența scaunelor diareice cu mucus (5 pe zi)
-4 vărsături pe zi cu conținut alimentar și mucozități
Sursa de dificultate – mucozita
a se mișca și a avea o bună postură
Problema –durere la nivelul articulației genunchiului și la mobilizarea
articulațiilor mici
Manifestări de dependență – imobilitate
-restricționarea mișcărilor
Sursa de dificultate - infiltrare neoplazică sistemică
a dormi și a se odihni
Problema – somn întrerupt des de prezența durerilor articulare
4.Aplicarea în practică
Cazul a fost urmărit pe parcursul a cinci zile și s-a elaborat următorul plan de
îngrijire
ZIUA I-II
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENȚII EVALUARE
Hipertermia -bolnava să -se monitorizează temperatura bolnavei de mai multe -pacienta este febrilă
prezinte ori pe zi și se notează în foaia de monitorizare a 38,9ºC
temperatura funcțiilor vitale -în urma antitermicelor
corpului în -se recoltează hemocultură, culturi de ramuri și plagă și a termolizei fizice,
limitele ale CVC, urocultură și CRP pacienta este subfebrilă
fiziologice -se efectuează termoliza fizică 37,2ºC după 30 minute
-pacienta să aibă -se administrează medicație antitermică Perfalgan și se simte mult mai
o stare de bine 30ml bine
-se instituie tratament antibiotic care se administrează
conform indicațiilor din foaia de observație Tazocin
3x2,25g/zi și Gentamicină 2x1,5 ml/zi
Grețuri și vărsături -pacienta să nu -se oferă pacientei doar alimente cu consistență -pacienta prezintă patru
mai prezinte lichidă, ușor tolerabile vărsături cu conținut
vărsături -se administrează nutriție parenterală sub forma unor bilios în cantitate totală
-bolnava să se soluții parenterale cu electroliți (Aminovenos 10%), de 300ml.
poată alimenta glucoză 5%, Nutriflex, vitamine. -în urma administrării
-pacienta să fie -se face bilanțul increta /excreta antiemeticelor, ritmul
echilibrată -se urmărește numărul,cantitatea, frecvența și vărsăturilor se
hidroelecrolitic conținutul vărsăturilor și se consemnează în foaia de diminuează și numărul
monitorizare. lor scade.
-se administrează medicația antiemetică Granisetron
2x1ml/zi la orele 6 și 18 ,respectiv Metoclopramid 2x1
ml/zi la orele 10 și 22.
Alterarea -pacienta să aibă -se efectuează o toaletă riguroasă a cavității bucale -pacienta se simte mai
integrității mucoasa bucală după fiecare masă bine
mucoasei bucale integră -se clătește gura cu Tantum verde în care se adaugă o -durerea cedează puțin
-să nu acuze fiolă de Xilină pentru ameliorarea durerii
durere -se badijonează cavitatea bucală cu soluție cu Nistatin
-să se poată și Anestezină de trei ori pe zi
alimenta
Diaree -pacienta să aibă -se instituie regim alimentar constând din supă de -pacienta prezintă cinci
tranzit intestinal morcovi, orez, toate sterilizate în prealabil. scaune cu mucozități
normal -se continuă administrarea nutriției parenterale
-bolnava să fie -se recoltează coproculturi din scaunele emise
echilibrată -se notează în foaia de monitorizare numărul,
hidroelectrolitic cantitatea și aspectul scaunelor
-se efectuează toaleta riguroasă a regiunii perianale
după fiecare eliminare de scaun
Alterarea imaginii -conservarea -discuții cu pacienta despre faptul ca părul va creste -pacienta este optimistă,
de sine datorita imaginii de sine a din nou dupa finalizarea terapiei realizează că alopecia
alopeciei bolnavei -sugerarea de alternative cum ar fi purtarea unei peruci este un efect al terapiei
sau a unor bandane, eșarfe și că este o stare
trecătoare
Durere la deglutiție Asigurarea -supravegherea pacientei la efectuarea unei igiene -ca urmare a îngrijirilor
confortului orale riguroase prezentate la Intervenții,
pacientei pentru a -utilizarea unor soluții antiseptice orale ce conțin pacienta se poate
se putea alimenta anestezic cu acțiune locală (Citrolin cu Xilină) alimenta și hidrata
și hidrata -utilizarea de geluri bucale cu efect anestezic local și
corespunzător antimicotic pentru a elimina candidoza bucală
(Daktarin)
-administrare de antialgice de tipul Algocalmin cu
jumatate de ora înaintea alimentației
Comunicare dificilă -pacienta să se -se provoacă pacienta la discuții pe măsura vârstei -pacienta are un tonus
simtă confortabil, sale ( de exemplu despre personajul preferat din psihic bun, comunică
să comunice cu desene animate) mai mult
personalul -încurajăm bolnava să ne spună întotdeauna ce și
medical când o doare, să stabilim o legătură bazată pe
încredere
-administrăm calmante pentru durerea la nivelul
cavității bucale care o împiedică să vorbească
-utilizăm soluții bucale cu anestezic
ZIUA V
Concluzii
Administrarea de celule stem hematopoietice a decurs fără incidente, pacienta
va efectua și al doilea transplant la programarea medicului curant, după o
prealabilă cură de condiționare. Reconstituirea hematologică s-a realizat cu
celule blastice.
-se vor administra în continuare, la domiciliu, antivirale (Lamivudină),
hepatoprotectoare (Ursofalk, Liv 52)
-se va efectua săptămânal hemoleucograma.
CAZUL III
1.Culegerea datelor
Numele și prenumele D.D
Data nașterii 10.08.2009
Sexul feminin
Adresa Uricani, județul Hunedoara
Perioada internării: 22.02-24.04.2013
Diagnostic
1. LEUCEMIE MIELOMONOCITARĂ JUVENILĂ ÎN PUSEU BLASTIC
2. TRANSPLANT MEDULAR ALLOGENIC DE LA DONOR
NEÎNRUDIT CD34= 3.53 X 106/KG (6.03.2013)
3. HEMOSIDEROZĂ SECUNDARĂ
4. HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARĂ
5. INFECȚIE DE TRACT URINAR CU KLEBSIELLA
6. SPLENOMEGALIE
7. HEPATOMEGALIE
Talia 98 cm
Greutate 13 kg
Antecedente personale patologice multiple internări de la vârsta de 9 luni
pentru boala de bază
Antecedente heredocolaterale nesemnificative
Istoricul bolii
Pacientă în vârstă de 3 ani, fără antecedente personale patologice
semnificative înaintea stabilirii prezentului diagnostic, se transferă în luna iulie
2010, de la Spitalul Judetean Petroșani în clinica noastră pentru febră (38,9 0 C),
disfonie marcată, dispnee inspiratorie, tuse spastică , tiraj subcostal și
hepatosplenomegalie. În urma investigațiilor de laborator s-a suspicionat
diagnosticul de Leucemie mielomonocitara juvenila cronică. În urma
investigațiilor extinse de laborator, s-a confirmat acest diagnostic . Din luna
septembrie 2010 se inițiază tratamentul citostatic cu PURINETHOL, cu o
evoluție clinică ulterioară favorabilă sub tratament, cu reducerea semnificativă a
splinei, ficatului și normalizarea monocitelor.
Având în vedere faptul ca la ora actuală, tratamentul polichimioterapic
convențional nu poate asigura vindecarea și că singurul tratament eficient este
reprezentat de TRANSPLANTUL MEDULAR ALOGENIC , s-a efectuat
tipizarea HLA în familie, dar nu s-a decelat nici un donator familial compatibil.
Familia a preferat continuarea tratamentului convențional. În luna aprilie 2012,
pacienta a prezentat un episod de monocitoză , trombocitopenie și neutropenie,
cu creșterea dimensiunii splinei și a ficatului, precum și erupție tegumentară
maculo-papuloasă, ceea ce a impus intensificarea tratamentului convențional
citostatic cu adăugarea de citarabină low-dose. Evoluția ulterioară a fost de
asemenea favorabilă, cu normalizarea monocitelor, dar menținerea
trombocitopeniei la 30.000 – 40.000 /mm3 .
În luna august 2012, pacienta prezintă o nouă progresie a bolii, cu
monocitoză de 20.700/mm3 , splenomegalie gigantă, hepatomegalie, eruptie
maculopapuloasă, limfadenopatie. S-a inițiat tratament de tip “salvage” cu
citarabină, etopozid, vincristin, acid 13-cis-retinoic, obținându-se o nouă
stabilizare a bolii, dar și neutropenie secundară. A repetat cura citostatică în
perioada 5 – 13 .10.2012.
Se efectuează și cea de-a III-a cura de salvage. În prezent se internează pentru
efectuarea transplantului medular.
INVESTIGAŢII PARACLINICE:
Investigaţia DATA
Cunoașterea pe nevoi
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Stetacustic pulmonar: MV
prezent bilateral simetric, fără raluri supraadăugate. Cardiac: zgomote ritmice,
AV 100 bpm, TA=115/50 mmHg.
2.Nevoia de a bea și a mânca Pacienta este inapetentă, prezintă stare de greață
permanentă, vărsături, mucozita gradul I/II pe traiectul tubului digestiv și în
cavitatea bucală , ceea ce o împiedică să se alimenteze.
3.Nevoia de a elimina Pacienta are diureza prezentă, urini normocrome, dar
prezintă infecție de tract urinar cu Klebsiella. Bolnava prezintă două-trei
vărsături cu conținut alimentar și mucozită pe zi.
4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură Pacienta nu poate executa prea
multe mișcări, obosește repede, abdomenul cu hepato-splenomegalie este
dureros la mișcare și toate acestea îi restricționează mișcările și postura este,în
general, decubit dorsal sau semișezândă.
5.Nevoia de a dormi și a se odihni Pacienta are un somn nocturn întrerupt des,
este agitată, nu se poate odihni, pe perioada zilei doarme în prima jumătate a
acesteia.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca Pacienta prezintă în prezent incapacitate
de a realiza singură această nevoie, parțial și datorită vârstei sale.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Bolnava prezintă două pusee febrile în contextul unei neutropenii marcate.
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele Pacienta
prezintă mucozita gradul I/II, ceea ce îi produce disconfort. De asemenea la
nivel cutanat se instalează boala grefă contra gazdă gradul I/II caracterizată
printr-o eruptie micro-papulo-eritematoasă pruriginoasă la nivelul toracelui și
abdomenului, a părții interne a brațelor și lombar.
9.Nevoia de a evita pericolele La momentul prezent, pacienta este vulnerabilă
față de pericole, este predispusă la infecții severe.
10.Nevoia de a comunica Pacienta este o fire foarte comunicativă, deschisă,
veselă, interacționează foarte bine cu personalul medical.
11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia Bolnava este de religie ortodoxă, știe să spună rugăciuni.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Datorită vârstei pacienta nu
este preocupată de acest aspect.
13.Nevoia de a se recrea Pacienta se joacă în pat, urmărește programele de
desene animate la televizor.
14.Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea Pacienta cunoaște, în limita
puterii ei de înțelegere, ce nu are voie să facă sau ce îi provoacă disconfort și
evită acele aspecte.
2.Identificarea problemelor
A respira și a avea o bună circulație
-pacienta nu prezintă dificultate în realizarea acestei nevoi
A bea și a mânca
Problema –dificultate de a se alimenta și a bea
-greață
-disfagie
-microleziuni hemoragice în cavitatea bucală
-apetit capricios
Manifestări de dependență -toleranță scăzută pentru alimente solide
-durere
-apariția de mici hemoragii în cavitatea bucală
Sursa de dificultate –mucozita gradul I/II
-trombocitopenia
A elimina
Problema – constipație
-disurie
-risc de deshidratare
Manifestări de dependență – vărsături
-tranzit intestinal absent pe parcursul a trei
zile
Sursa de dificultate – mucozita
-infecția de tract urinar
A se mișca și a avea o bună postură
Problema- poziție predominant în decubit dorsal
-mobilizare defectuoasă
Manifestări de dependență – incapacitate de a se mobiliza corespunzător
-durere abdominală la mobilizare
Sursa de dificultate – diminuarea mobilității
-hepato-splenomegalia
A dormi și a se odihni
Problema- dificultate în a se odihni
Manifestări de dependență – fatigabilitate
Sursa de dificultate- agitație, nervozitate
A se îmbrăca și dezbrăca
Problema – incapacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
Manifestări de dependență- pacienta nu este capabilă să-și satisfacă singură
această nevoie
Sursa de dificultate- diminuarea mobilității
-vârsta
A menține temperatura corpului în limite normale
Problema – pacienta este febrilă
Manifestări de dependență – diaforeză
-frison
Sursa de dificultate – neutropenia febrilă
-prezența unui proces infecțios
A fi curat ,îngrijit, a-și proteja tegumentele
Problema – incapacitate de a-și efectua singură toaleta zilnică
-alterări ale mucoaselor
Manifestări de dependență – durere în cavitatea bucală și disfagie
- erupție micro-papulo-eritematoasă pruriginoasă
Sursa de dificultate – mucozita
-boala grefă contra gazdă la nivel cutanat
A evita pericolele
Problema- durere
Manifestări de dependență – risc de infecție
Sursa de dificultate – aplazia medulară
A comunica- pacienta nu prezintă dificultate în satisfacerea acestei nevoi
A acționa conform propriilor convingeri și valori, a practica religia –
pacienta nu prezintă dificultate în realizarea nevoii
A fi preocupat în vederea realizării- vârsta bolnavei nu îi permite acesteia
să fie preocupată de aceste aspecte
A se recrea
Problema – incapacitate de a participa la jocuri corespunzătoare vârstei
-durere
Manifestări de dependență- limitarea mișcărilor
-durere
Sursa de dificultate- pacienta se află într-o boxă sterilă în care are acces doar
personalul medical
-durerea abdominală
A învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – potrivit vârstei sale, bolnava știe
cum să-și satisfacă această nevoie.
3.Planificarea îngrijirilor
În urma culegerii datelor pe nevoi , am stabilit dificultate în satisfacerea
următoarelor
-a bea și a mânca
-a elimina
-a se mișca și a avea o bună postură
-a dormi și a se odihni
- a se îmbrăca și dezbrăca
-a menține temperatura corpului în limite normale
- a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele
-a evita pericolele
-a se recrea
Problemele identificate sunt următoarele
-greață, disfagie, apetit capricios
-risc de deshidratare, disurie
-limitarea mișcărilor, durere la mobilizare
-fatigabilitate, incapacitatea de a se odihni
-febrilitate
-alterarea integrității mucoaselor, prezența erupției cutanate, prurit
-risc de infecție
-incapacitate de a se recrea
4.Aplicarea în practică
În urma stabilirii problemelor bolnavei, am întocmit următorul plan de îngrijire
ZIUA I
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Intervenții autonome
Febra -pacienta să aibă - Se măsoară temperatura de ori de câte ori este -după 30 minute de la
temperatura cazul administrarea
corporală în limite - Se notează temperatura în foaia de monitorizare antitermicelor
temperatura este 37,4ºC,
fiziologice - Pacienta este febrilă 39,2ºC, frisonează
bolnava nu mai
- Se efectuează termoliza fizică frisonează și se simte
- Se hidratează corespunzător pacienta mult mai bine
- Se urmăresc și funcțiile vitale, este tahicardică
AV= 122 b/min
- După administrarea antitermicelor se urmărește
temperatura la fiecare 15 minute
Intervenții delegate
ZIUA II-III
Alterarea integrității -bolnava să aibă Intervenții autonome -pacienta este
mucoaselor mucoase integre cooperantă, execută toate
- se urmărește zilnic aspectul mucoasei bucale, prezența manevrele cu ajutor din
microleziunilor partea personalului
-instruim pacienta să ne comunice orice senzație de medical
arsură în cavitatea bucală, disfagie -starea de confort a
-efectuăm împreună cu pacienta toaleta cavității bucale bolnavei este crescută
-oferim alimente predominant lichide sau cu o
consistență moale care să nu lezeze mucoasa bucală
Intervenții delegate