Sunteți pe pagina 1din 90

MINISTERUL EDUCATIEI,CERCETĂRII,TINERETULUI ȘI SPORTULUI

COLEGIUL NAȚIONAL ANA ASLAN, ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ


TIMIȘOARA-TIMIȘ

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE

CALIFICAREA PROFESIONALĂ ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROFESOR ÎNDRUMĂTOR ABSOLVENT


MITA ALINA GRĂDINARU ELENA

TIMIȘOARA, IUNIE 2013


ÎNGRIJIREA COPILULUI POST-TRANSPLANT
DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE ÎN
LEUCEMIA ACUTĂ
CUPRINS
ARGUMENT
Cancerul a devenit o componenta importantă(fie și numai emoțională!) a
muncii oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele
progrese obținute în acest domeniu.
Explozia progresului tehnico-științific în ultimii cincisprezece ani a permis
succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de
trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru
fiecare stadiu de boala canceroasa, sunt disponibile strategii particulare de
tratament.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a
unui pacient cu cancer. În acelasi timp, asistenta medicala care lucreaza în
domeniul oncologiei este obligata sa-si actualizeze permanent bagajul de
cunostinte pentru a face fata asaltului de informatii. Asistenta medicala participa
tot mai frecvent în protocoalele de cercetare, experimentând noi medicatii dar si
efectele secundare carora trebuie sa stie sa le faca fata, fiind confruntata cu
probleme complexe care necesita rezolvarea într-un timp de spitalizare cât mai
scurt.
Managementul și administrarea îngrijirii pacientului individual tind sa nu mai
fie efectuate în relatii circumstantiale, ci în acord cu standardele nationale si
internationale.Nursing-ul actual al pacientului oncologic necesita atentie, rigoare
și competență
Acesti factori au crescut complexitatea cunoștintelor necesare pentru
îngrijirea optimă a pacientilor cu cancer. Informațiile sunt în crestere si trebuie
să fie cunoscuți spre a fi utilizați mai eficace ! Din acest motiv, educația și
perfectionarea continuă a întregului personal de îngrijire a pacientilor cu cancer
va impune dezvoltarea de noi aptitudini pentru pacient.
Ca urmare a acestor evidente, învatamântul de nursing a luat un avânt
substantial. Nursing-ul oncologic este o componenta obligatorie a programelor
actuale de învatamânt iar persoanele implicate trebuie sa prezinte cunostintele
solide ale unei practici reale în îngrijirea pacientului cu cancer.Si în viitor,
asistenta medicala în domeniul oncologic va continua sa exploreze câmpul
cercetarii oncologice si largirii cunostintelor, va continua sa-si îmbunatateasca
rezultatele în îngrijirea pacientului cu cancer.
Alinierea la standardele UE privind îngrijirea pacienţilor a condus la
necesitatea implementarii în practică a conceptului de îngrijiri nursing.
Conceptul de nursing se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, cu
componente biologice, psihologice, sociale, culturale si spirituale ale
individului. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor
nevoi este, de fapt, telul profesiei de asistent medical.
I.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
1.1.CELULA STEM HEMATOPOIETICĂ

Cel mai bun exemplu de celula stem adulta este celula stem a sângelui (celula
hematopoietica). Atunci când vorbim despre transplantul de măduvă osoasă, de
transplantul de celule stem sau de transplantul de sânge, celula care se
transplanteaza este cea hematopoietică. Aceasta este un tip rar de celule care se
găsește în principal în măduva osoasă a adultului, dar și în sângele cordonului
ombilical al bebelușului. Celulele stem din cordonul ombilical sunt similare
celulelor hematopoietice întâlnite la adulti, însă sunt mai puțin mature și au
potențial mult mai mare de diferențiere în multe tipuri de alte celule.

Celulele stem care formează sângele și celulele imune sunt cunoscute ca fiind
celule hematopoietice. Sunt răspunzatoare pentru regenerarea permanenta a
sângelui – producerea de miliarde de celule sanguine noi în fiecare zi. Doctorii
și cercetatorii cunosc și au beneficiat de pe urma acestui fapt de mai bine de 50
ani pentru a trata diferite boli. Primul indiciu și definiția de celule stem care
formează sângele provin de la studierea oamenilor supuși dozelor letale de
radiații din 1945.

O celula stem hematopoietica este o celula izolată din sânge sau maduva osoasă
care se reînnoiește permanent, se poate diferenția într-o varietate de celule
specializate, poate iesi din circuitul măduvei osoase în fluxul sanguin și poate fi
programată să se autodistrugă (celule care nu mai sunt necesare sau în
detrimentul organismului).

Cercetările ultimilor ani au dovedit că celula hematopoietica poate da nastere și


altor tipuri de celule (nu numai altor celule sanguine, asa cum se credea
anterior), putându-și schimba direcția de dezvoltare pentru a deveni o celulă
stem necesară construirii unui alt țesut sau organ. Există cazuri demonstrate de
transplant de măduva osoasă la șobolani cu ficatul afectat în care ficatul crește
din nou cu ajutorul celulelor hematopoietice transplantate. Cercetările indică
faptul că pot fi dezvoltate celule ale inimii din celulele stem ale măduvei osoase,
iar acestea, la rândul lor, pot deriva din celule mușchilor, iar celulele creierului
se pot diferenția în multe alte tipuri de celule.

Celulele sanguine sunt responsabile pentru menținerea și protecția imunologică


a fiecărui tip de celulă din organism. Această muncă asiduă și neîncetată
necesită ca celulele sanguine (hematopoietică), alături de cele ale pielii, să aibă
cea mai mare capacitate de a se reînnoi dintre toate țesuturile unui adult.
1.2.MĂDUVA OSOASĂ HEMATOGENĂ
Măduva roşie hematogenă este o formaţiune cu alcătuire complexă care se
găseşte în cavităţile oaselor. La copil, aproape toată măduva osoasă este
hematogenă (se găseşte numai în diafiza oaselor). La adult dispare din diafiza
oaselor lungi şi este prezentă numai în ţesutul osos spongios unde îşi păstrează
proprietăţile hematogene. Măduva hematogenă, la adult, se găseşte în corpul
vertebrelor, stern, coaste, în oasele bazei craniului, oasele iliace, osul sacrum, şi
în epifizele superioare ale humerusului şi al femurului (în diafize, măduva îşi
pierde proprietatea hematogenă). Măduva hematogenă reprezintă, la adult,
aproximativ jumătate din toată măduva osoasă, adică 2% din greutatea totală a
corpului; la bătrâneţe, proporţia acceastă se reduce.
Măduva roşie hematogenă la adult este înlocuită, în unele oase, prin măduvă
galbenă sau adipoasă.

1.3. SPLINA
Splina este un organ limfoid secundar, situat în partea stângă a abdomenului.
Splina este un organ nepereche, care aparţine sistemului circulator. Are o
culoare brun-roşcată şi o greutate de 180-200 g.
Splina este un organ intraperitoneal, adică este învelită la exterior de peritoneu
(membrană a cavităţii abdominale). Peritoneul formează două ligamente care
leagă splina de alte două organe: pancreas (ligamentul pancreatico-splenic) şi
stomac .Din punct de vedere morfologic este formată din capsulă, stromă şi
parenchim. Capsula înveleşte splina şi este formată din ţesut conjunctiv dens,
care pătrunde şi în interiorul organului, formând canale pentru vasele de sânge şi
nervi. Parenchimul splinei este împărţit în două zone denumite pulpa albă şi
pulpa roşie. Pulpa albă asigură rolul imunologic al splinei prin „dotarea cu
arme” a limfocitelor – limfocitele vor avea imunoglobuline pe suprafaţă pentru a
putea apăra organismul de microbi. Procesele sunt mult mai complexe şi implică
şi alte organe – timusul şi măduva hematogenă. Astfel, limfocitele dezvoltă
receptori pe suprafaţă pentru a recunoaşte orice structură ce nu aparţine
organismului. Pulpa roşie asigură funcţia de depozit a splinei.
Cele mai importante functii ale splinei sunt:
- Distrugerea globulelor roșii îmbătrânite sau deteriorate;
- Stocare de sânge;
- Apărarea antiinfecțioasă prin producerea unor substanțe antimicrobiene.

Indicația de scoatere a splinei se pune în următoarele situații:


- Boli însoțite de distrugerea trombocitelor sau globulelor roșii în splina
(trombocitopenii sau anemii de obicei autoimune);
- Limfoame splenice (un fel de leucemii);
- Ruptura splinei;
- Abcese ale splinei;
- Chiste splenice;
- Hemangioame mari ale splinei cu risc de rupere;
- Cancere de vecinătate cu invazia splinei;
- Unele forme de ciroza cu splina mărită și modificarea elementelor figurate ale
sângelui;
- Boli cu stocarea unor substante în splina (boala Gaucher, boala Niemann-Pick,
Amiloidoza, sindrom Felty, sarcoidoza).
Scoaterea splinei se poate însoți de următoarele efecte secundare:
- Risc crescut de infecții;
- Creșterea numărului de leucocite;
- Creșterea riscului de formare de cheaguri (tromboze);
- Creșterea numărului de trombocite.
2. LEUCEMIILE ACUTE
2.1. DEFINIȚIE

(Hematopoieza)
Leucemiile acute sunt un grup heterogen de boli neoplazice cu caracter clonal,
ale celulelor stem nediferenţiate sau parţial diferenţiate, caracterizate prin
oprirea diferenţierii şi maturaţiei acestor celule, asociată sau nu cu trecerea lor în
sângele periferic. În absenţa diferenţierii, acumularea acestor celule duce treptat
la ocuparea măduvei osoase ca şi la invadarea altor organe vitale, cum ar fi
ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, organele
reproducătoare etc. ce constituie substratul clinic al bolii.
Din punct de vedere etiologic, factorii asociaţi statistic cu risc de leucemie sunt:
infecţia cu virusuri (virusul HTLV-I numit şi virusul leucemiei/limfomului
uman cu celule T, virusul HTLV-2 depistat îndeosebi în leucemia cu celule
păroase, virusul Epstein-Barr asociat cu limfomul Burkitt), expunerea la radiaţii
ionizante (post-bombardament atomic), la anumite substanţe chimice
(ex.benzen), unele medicamente antineoplazice (ex.agenţi alkilanţi, inhibitori de
topoizomerază) unele condiţii preexistente (ex. defecte genetice – sindromul
Down, anemia Fanconi).Leucemia acută se clasifică după celula de origine în
mieloblastică (non-limfoblastică) şi limfoblastică, subdivizate în continuare în
funcţie de caracterele morfologice şi citochimice în conformitate cu clasificarea
FAB. Pe baza acestor criterii, aproximativ 70% din leucemiile acute se pot
clasifica corect.
Clasificarea French-American-British (FAB) a leucemiei acute limfocitare
LAL Descriere morfologică
L1 Limfoblaşti mici, nuclei regulaţi, pot fi clivaţi/identaţi şi
citoplasma puţină
L2 Limfoblaşti mari, nuclei neregulaţi, pot fi
clivaţi/identaţi,citoplasma moderat-abundentă
L3 Limfoblaşti mari, nuclei regulaţi, ovali-rotunzi, citoplasma
moderat-abundentă,intens bazofilă, cu vacuole proeminente
Clasificarea French-American-British (FAB) a leucemiei acute mieloblastice
LAM Descriere morfologică
Mo-Leucemie acuta ≥30%mieloblaşti fără granulaţii
mieloblastică
minim diferenţiată
M1-Leucemie acută ≥30%mieloblaşti, fără/cu puţine granulaţii,
mieloblastică <10% forme mieloide mai mature (dincolo de
fără maturaţie stadiul de blast)
M2-Leucemie acută ≥30%mieloblaşti cu granulaţii; promielocite şi
mieloblastică forme mieloide mai mature ≥10%; celule
cu maturaţie monocitare <20%
M3-Leucemia acută 30%mieloblaşti şi promielocite cu granulaţii
promielocitară proeminente
M4-Leucemia acută Mieloblaşti, monoblaşti şi promielocite>30%
mielomonocitară din celulele medulare; celule monocitare >20%
M5a-Leucemia acută >80% celule monocitare; >80% monoblaşti
monoblastică mari, cu cromatină nucleară dantelată şi
fără diferenţiere citoplasmă abundentă
M5b-Leucemia acută >80% celule monocitare cu monoblaşti,
monoblastică promonocite monocite; predomină
cu diferenţiere promonocitele în sânge periferic
M6-Eritroleucemia >50% eritroblaşti cu modificări
acută megaloblastoide; >30% mieloblaşti
M7-Leucemia Megakarioblaşti, morfologie „limfoidă”, cu
megakariocitară muguri citoplasmatici
Adăugarea imunofenotipării, examinării morfologice şi testelor citochimice au
permis determinarea celulei de origine în mai mult de 95% din cazuri; ea face
posibilă identificarea liniei celulare şi stadiului de diferenţiere, cu ajutorul
anticorpilor care recunosc antigenele de suprafaţă şi citoplasmatice exprimate pe
celulele umane limfoide şi mieloide şi pe omologii lor leucemici. Caracterizarea
blaştilor leucemici poate fi completată cu analiza citogenetică şi cu studii de
genetică moleculară.Clasificarea OMS a leucemiei acute, apărută ulterior
include aceste criterii, în încercarea de a fi mai utilă clinic şi de a furniza
informaţii prognostice semnificative, faţa de criteriile clasificării tradiţionale
FAB.
În cadrul clasificării OMS a leucemiei acute mieloblastice, categoria LAM care
nu este altfel clasificată se bazează pe morfologie şi reflectă clasificarea FAB cu
câteva modificări. Cea mai semnificativă diferenţă dintre clasificarea OMS şi
FAB este procentul de blaşti necesar pentru diagnosticul LAM, care conform
recomandărilor OMS este ≥ 20%, iar conform FAB ≥30%. Aceasta noua limită
elimină anemia refractară cu exces de blaşti în transformare(AREB-T) din
cadrul clasificarii FAB a sindroamelor mielodisplazice (SMD), definită prin
prezenţa unui procent de 20-29% blaşti în măduva osoasă şi o include în
clasificarea OMS în categoria LAM cu displazie multilineala ca LAM cu
displazie multilineală dupa SMD.
Clasificarea OMS a leucemiei acute mieloblastice
1. LAM cu anomalii genetice recurente:
2. LAM cu displazie multilineală:
3. LAM cu SMD legată de tratament:
* după agenţi alkilanţi
* după inhibitori de topoizomerază II
4. LAM care nu este altfel clasificată:
* LAM minim diferenţiată (M0 în clasificarea FAB)
* LAM fară diferenţiere (M1 în clasificarea FAB)
* LAM cu diferenţiere (M2 în clasificarea FAB)
* LA mielomonocitară (M4 în clasificarea FAB)
* LA monoblastică şi leucemia acută monocitară (M5a şi M5b în clasificarea
FAB)
* LA eritroidă (M6 în clasificarea FAB)
* LA megakarioblastică (M7 în clasificarea FAB)
* LA bazofilică
* Panmieloza acută cu mielofibroză
* Sarcomul mieloid
5. LA de linie ambigua
Clasificarea OMS a leucemiei acute limfoblastice
1. Leucemie/limfom limfoblastic cu precursor de celula B
2. Leucemie/limfom limfoblastic cu precursor de celula T
3. Leucemie/limfom Burkitt
2.2. ETIOLOGIE
Etiologia leucemiei acute este, la ora actuală, în ciuda numeroaselor achiziții
pe tărâmul biologiei moleculare, încă necunoscută.Primele cunoștințe și date
referitoare la această problemă sunt cele degajate din studiile largi de
epidemiologie analitică privitoare la riscul relativ ce-l comportă unii factori
perinatali, familiali, de mediu etc.
Factorii de risc pentru LAL a copilului
-demografici
 Sexul mascului
 Vârsta maternă/paternă înaintată
 Rangul nașterii( primul născut)
 Antecedente materne (avorturi precedente)
 Clasă socială favorizată
 Greutate la naștere¿4000 g
-prenatali
 Iradiere cu scop diagnostic
 Contraceptive orale
 Fumatul la părinți, cu precădere la mamă
 Alcoolismul matern
 Infecție maternă
 Consum parental de nitriți
-mediu
 Iradiere terapeutică
 Radiații ionizante
 Expunere la câmp electromagnetic
 Expunere la hidrocarburi și produși de petrol
 Expunere la pesticide
 Infecții postnatale sau, dimpotrivă, lipsa infecțiilor postnatale
 Expunere la zoonoze (leucemie bovină, felină)
-genetici
 Sindrom Down
 Monosomie 7 familială
 Mutație germinală p53
 Anemie Fanconi
 Sindrom Schwachman
 Ataxie teleangiactatică
 Sindrom Kostman
 Sindrom Klinefelter
 Agamaglobulinemie X-linkată Bruton
 Sindrom Poland
 Neurofibromatoza
-familiali
 Geamăn al unui bolnav cu LAL
 Frate cu un pacient cu leucemie
 Istoric de tumora de SNC sau neuroblastom
Factorii etiologici responsabili de leucemogeneză sunt cu probabilitate
numeroși și diverși din punctul de vedere al naturii și mecanismului lor de
acțiune.Unii cresc susceptibilitatea organismului la boală, în timp ce alții dețin
un potențial leucemogen, acționând pe cale chimică, fizică sau prin interferența
biologică direct asupra informației genetice. Ei determină sistarea maturației și
proliferarea autonomă necontrolată a precursorului leucocitar, ce duce la
substituirea progresivă a populației medulare normale, la metaplazia viscerală și
descărcarea în circulația periferică.
În descifrarea substratului molecular al leucemiilor s-au făcut progrese
considerabile. Marea lor majoritate se referă la modificările moleculare, ce se
asociază transformării și proliferării necontrolate maligne. Sediul central al
mecanismelor responsabile de tot acest proces de carcinogeneză este aparatul
genetic, nivel la care se desfășoară inițierea , și continuă apoi promoția și
progresia. Sunt două categorii de mecanisme responsabile
a) genetice, constând din modificări genetice mutaționale, evidențiabile prin
explorări citogenetice convenționale
-anomalii cantitative
 hipoploidie
 hiperploidie
 pseudoploidie
-anomalii calitative
 translocații
 deleții
 rearanjamente
 amplificare
b) epigenetice puțin evidente, mai subtile,responsabile de dereglări
funcționale, ale aparatului genetic, cu modificări inaccesibile studiilor
citogenetice convenționale. Există o multitudine de gene, cu
responsabilități în controlul diferențării și proliferării celulare, dereglarea
celulară se repercutează asupra sistemului complex de intercomunicare
celulară,generând eșuarea mecanismelor de control și reglare a procesului
de proliferare și diferențiere.
-gene modulatoare
 reparatoare de ADN
 ale complexului major de histocompatibilitate HLA
 ale controlului răspunsului imun
-oncogene
 virale EIA-adenovirus, HIV 1,2
 protooncogene ce codifică proteine cu funcție de mesageri
intercelulari, ce intervin în comunicarea intercelulară privind
diviziunea , proliferarea și moartea celulară. Activarea lor se face
prin mutații punctiforme, translocații, amplificări.
-antioncogene- gene supresoare, ce codifică proteine cu efect inhibitor
asupra proliferării celulare.
2.3. DIAGNOSTIC – SIMPTOME

LEUCEMII ACUTE: diagnostic


Criterii FAB:
1.Examen citologic ( SP / MO )
2.Examen citochimic standard
3.Citochimia ultrastructurală
4.Examenul markerilor de suprafață și intracitoplasmatici = citometrie in flux
5.Citogenetica și biologie moleculară

2.3.1. Examenul citologic


-recunoașterea celulelor blastice
- numărarea blaștilor în MO .
> 20 % = leucemie acută
< 20 % = sindrom mielodisplazic
Leucemie acută M1

Leucemie acută limfoblastică


2.3.2. Examenul citochimic
-PAS
- Negru Sudan
- Mieloperoxidaze
-Esteraza
- TDT

Blaști PAS +

2.3.3. Examenul markerilor de suprafata si intracitoplasmatici


(imunofenotipare )foloseste Anticorpi Monoclonali .
Citometrie in flux
- LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22
- LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5;CD 7 ; CD 8
- LAM - CD13; CD33
2.3.4.Examenul citogenetic si biologie moleculară
- citogenetica clasică
-citogenetica clasica în LA
 t 8:14 (q24:q32) = LAL3
 t 15:17 (q22:q21) = LAM3
 t 8:21 (q22:q22) =LAM 2
-reactia de hibridizare fluorescentă in situ( FISH )

-PCR ( reactia în lanț cu polimeraza )


- RT- PCR – secvențializarea ADN
Avantaje:
- identifică celulele nediferențiate
- demonstrează caracterul clonal al proliferării
- studiul bolii minime reziduale
2.3.5. Simptome
În leucemia acută mieloblastică simptomele sunt nespecifice: oboseală,
pierdere în greutate, febră, sângerare la nivelul tegumentelor și mucoaselor.
Aceste semne și simptome apar de obicei cu 3 - 6 luni înainte de diagnostic.
Într-un numar mic de cazuri, diagnosticul de leucemie se pune la o hemograma
de rutină efectuată la un pacient asimptomatic.
La aproximativ jumătate dintre cazuri este prezent un debut agresiv, cu
sindrom hemoragipar sever, pe tegumente și mucoase. La acei bolnavi este
prezentă și febra inaltă care arată de obicei o infecție, situată mai frecvent la
nivel pulmonar sau în cavitatea orală.La un numar mai redus de pacienți - 5% -
din cauza numarului mare de leucocite apare fenomenul de leucostază,
caracterizat prin comă și deces, prin obstrucția arterelor care irigă creierul.
Nu există semne clinice specifice pentru leucemia acuta mieloblastică. De obicei
lipsesc adenopatia, hepatomegalia sau splenomegalia.Un număr mic de pacienti
prezintă durere osoasa la percuția sternului sau a coastelor.
Hipertrofia gingivală dureroasă este un semn specific pentru leucemia acută
monocitară. În acest tip de leucemie sunt prezente de asemenea infiltrate
cutanate care au dimensiuni reduse și care sunt prezente pe toata suprafața
corpului. Aceste infiltrate se prezintă ca noduli subcutanați, de culoare violacee.
Foarte rar, la examenul fizic se pot identifica mici tumorete compuse din
mieloblasti care au fost denumite cloroame. Aceste tumorete sunt situate mai
ales suborbital, în sinusurile paranazale, os, piele, creier.
Leucemia acuta limfoblastică este o afecțiune malignă caracterizată prin
proliferarea precursorilor limfocitari. Se caracterizează prin prezența de
anomalii genetice și imunologice.Diferite organe pot fi infiltrate cu celule
leucemice.
Frecvența cea mai mare de apariție este la vârsta mai mică de 10 ani. Există un
număr mic de cazuri întâlnite dupa vârsta de 50 ani.
Vârful incidenței este între vârsta de 3 și 7 ani.
Manifestările clinice sunt similare la copii și la adult.
Semnele și simptomele sunt cauzate de absența celulelor normale și de
acumularea blaștilor în toate țesuturile. Între apariția simptomelor de boala și
primul consult medical durata este de 1 săptamână - 1 an, cu o medie de 6
săptămâni.Pacientul prezintă paloare a tegumentelor și oboseala la eforturile
fizice obișnuite. Manifestările clinice importante sunt legate de trombocitopenie:
sângerări moderate la nivelul mucoaselor sau erupție peteșiala pe tegumente.
Neutropenia cauzataăde invazia măduvei hematogene duce la infecții bacteriene
rezistente la tratament, cu germeni obișnuiți. Infecțiile au tendința la necroză.
Este prezentă durerea osoasă spontană sau la percuție, uneori dureri articulare.
Copilul prezintă un mers schiopătat.Mai rar sunt prezente dureri abdominale.
Aproximativ 10% dintre copii vor prezenta adenopatie importantă, cefalee și
vărsături din cauza infiltrării cu celule leucemice la nivelul meningelui .
La examenul clinic se constată:
 paloare medie sau accentuată,
 echimoze, peteșii la aproximativ două treimi dintre pacienți
 epistaxis sever sau hemoragie digestivă care pot duce la șoc hemoragic,
 splina mărită în aproximativ două treimi din cazuri,
 adenopatie superficială și adenopatii profunde în peste jumătate din
cazuri.
Aceste modificări clinice se asociază cu semne generale de boală:
- scădere în greutate,
- durere osoasă,
- febră,
- transpirații profuze.
2.4. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Dificultățile de diagnostic pozitiv apar în
-stările preleucemice, ce preced cu luni sau ani debutul bolii, traducându-se mult
timp doar prin anomalii hematologice nespecifice( macrocitoză, citopenie
izolată periferică sau pancitopenie de etiologie necunoscută, anomalii
leucocitare dobândite, de tip Pelger-Huet). În vederea diagnosticului precoce
cercetarea concentratului leucocitar, a culturilor de țesut medular, puncția și
biopsia medulară se impun a fi completate cu explorare imunofenotipică și
citogenetică cu mult mai mare sensibilitate.
-leucemiile aleucemice, cu măduvă hipoplazică sau aplazică
-leucemiile de tip smoldering sau low percentage, ambele caracterizându-se prin
focare restrânse(cuiburi) leucemice blastice, necesitând, în consecință, pe lângă
cercetarea concentratului leucocitar, studiul măduvei osoase prelevate bioptic,
cu facultativ examen histologic spleno-ganglionar și o urmărire atentă, în timp, a
evoluției bolnavului.
Diagnosticul diferențial clinic se face în funcție de manifestarea clinică a bolii.
Astfel, în formele cu prezentare de tip infecțios se impune diferențierea de
mononucleoză infecțioasă, hepatită acută virală, febră tifoidă, tuberculoză,
endocardită lentă. În formele cu debut hemoragic se diferențiază de purpura
trombocitopenică, în formele caracterizate prin adenomegalie de limfoamele
maligne, tuberculoza ganglionară, mononucleoza infecțioasă. În formele cu
simptomatologie osteoarticulară se diferențiază de reumatismul articular acut,
boala Still, neuroblastomul metastazat osos și în formele cu anemie severă de
anemiile hemolitice și posthemoragice acute.
Diagnosticul diferențial hematologic trebuie realizat cu proliferările sangvine
nemaligne, erorile din acest domeniu având repercusiunile cele mai severe
asupra vieții bolnavului, astfel, se efectuează diagnosticul diferențial cu reacțiile
leucemoide neutrofile, determinate de infecții severe, hemoragii și hemolize
brutale, intoxicații sau neoplazii, reacții leucemoide, care, însă, nu se însoțesc de
blastoză, sunt lipsite de hiatusul Naegeli, nu afectează hematopoieza generală,
iar fosfataza alcalină leucocitară este crescută. În formele limfoblastice de boală
se impune diferențierea de sindroamele limfoproliferative reactive, care, pe
lângă absența semnelor de afectare a hematopoiezei generale, se caracterizează
prin unele reacții serologice specifice, reacția PAS negativă și evoluție
reversibilă.
Probleme dificile de diagnostic diferențial hematologic apar în diferențierea
leucemiei acute de anemie diseritropoietică, anemie sideroacrestică, aplazia
medulară și anemia megaloblastică însoțită de leucopenie și trombocitopenie. În
aceste situații numai o analiză repetată atentă a sângelui periferic și a țesutului
medular sau evoluția în timp pot tranșa diagnosticul.
O valoare mai mult teoretică decât practică, terapeutică, o deține diferențierea
leucemiilor tumorale de descărcările leucemice ale limfoamelor maligne,
criteriul de departajere fiind procentul de blaști medulari mai mare de 25%.
2.5. EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
Evoluția naturală a LAL este inexorabil spre deces. Odată cu introducerea
chimioterapiei prognosticul s-a schimbat, proporția supraviețuitorilor ajungând ,
cu tratamentele standard ale anilor 70, la 30-40%, crescând cu trialurile noi,
inovative și intensive la 70-80%.
Se acceptă că leucemiile acute nu sunt boli unitare și că o serie de
particularități distinctive au valoare predictivă pentru evoluția lor imediată și pe
termen lung. Între ele se numără numărul de leucocite,infiltrația viscerală,
vârsta, sexul, rasa, morfologia, imunofenotipul celulei proliferante, alterațiile
cromozomiale, concentrația imunoglobulinelor serice și a lactic-dehidrogenazei
etc. Semnificația lor a fost reevaluată pe un număr mare de bolnavi,
constatându-se că intensificările terapeutice pot antrena sau chiar anihila
trăsăturile nefavorabile, dovedind încă o dată importanța particulară ce revine
tratamentului. Pe baza analizelor retrospective s-au stabilit criterii pentru
stratificarea prospectivă a bolnavilor în grupuri prognostice, în funcție de
factorii predictivi constatați.
Ținând cont de frecvența și semnificația reacțiilor adverse medicamentoase
adaptarea tratamentului la gradul de risc previzibil pentru boală a intrat tot mai
mult în atenția cercetătorilor și a clinicienilor, intensificarea până la limita
toleranței în formele cu risc înalt, reducerea sau eliminarea componentelor
terapeutice cu grad mare de toxicitate (radioterapia craniană, epidofilotoxina etc)
și scurtarea duratei de tratament se impun ca principii terapeutice.
Evoluția naturală a bolii cuprinde riscul complicațiilor
 infecțioase, cauza a 75% din decesele bolnavilor de leucemie,
determinate de deficitul leucocitar, depresia imună umorală și
celulară a bolii, agravată de terapia cu citostatice și radiații X.
Spectrul lor etiologic cuprinde în 60% din cazuri germeni gram
negativi, apoi virusuri( herpes simplex, virusul varicelei, virusul
incluziilor citomegalice), protozoare și ciuperci (pneumocistis
carinii, toxoplasma gondi, candida albicans)
 hemoragice, induse pe de-o parte de deficitul cantitativ și funcțional
trombocitar, pe de altă parte de perturbările de coagulare și
fibrinoliză.
 Metabolice, locul cel mai important revenind nefropatiei urice,
favorizată de tratamentul cu citostatice.
Pe fondul evoluției naturale a bolii pot apărea reacții adverse medicamentoase
a)imediate
-digestive (antimetaboliți, L-asparaginază, ciclofosfamidă)
-hepatice (citozin-arabinozid, ciclofosfamidă)
-cutanate (vincristin )
-cardiace (adriamicină)
-pulmonare (methotrexat, bleomicină )
-neurologice (vincristin, methotrexat intrarahidian )
-renale (ciclofosfamida)
-alergice ( asparaginaza)
b)la distanță
-aplazia medulară
-retardarea creșterii și dezvoltării
-tulburări ale activității neurologice, intelectuale și psihologice
-efectele gonadice, reproductive, endocrine
-geneza unui al doilea proces malign secundar.
În cadrul acestor complicații tardive și sechele, proprii remisiunilor de lungă
durată, se iau tot mai mult în discuție sechelele neuropsihice. Consecutive
administrărilor intrarahidiene de methotrexat și/sau citozin-arabinozid, ele aoar
cu o frecvență de 1-50% și constau din disfuncție cerebrală mimimă,iritabilitate,
somnolență, amețeli, culminând cu accidente grave paralitice, de hemisecțiune
medulară,sindrom extrapiramidal, demență și cecitate.
Insuficiența respiratorie cronică determinată de iradierea pulmonară și terapia
cu bleomicină și methotrexat, hepatopatia cronică indusă de methotrexat,
ciclofosfamidă sau asparaginază, necroza aseptică de cap femural sau vertebrală
după iradiere, corticoterapie și methotrexat, cardiomiopatia cronică cu
insuficiență cardiacă declanșată de adriamicină sunt alte consecințe sechelare ale
terapiei, ce deteriorează calitatea vieții celor care supraviețuiesc.
Cu toate riscurile și complicațiile sale , leucemia acută și-a schimbat statutul, a
devenit o afecțiune cronică, din boală devastatoare, letală, ea a devenit o stare
patologică curabilă.

3. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

A. Educarea pacientului şi familiei


Este necesară o instruire aprofundată a pacientului şi familiei sale în privinţa
procedeului efectiv de TMO, a autoîngrijirii şi riscurilor pe care acesta la
implică.
Asistenta medicală are un rol important mai ales în procesul de educare asupra
îngrijirii pacientului, de asemenea putând fi necesară învăţarea de către aceasta a
unor metode de comunicare cu pacienţii pediatrici, cu cei care vorbesc o altă
limbă sau care prezintă particularităţi din punct de vedere cultural, psihologic
sau religios, pentru a le facilita accesul la informaţii referitoare la tratamentul pe
care îl urmează.
B. Suport social şi psihologic

Asistenta trebuie să fie capabilă să evalueze sumar starea psihologică a


pacientului. Uneori pot apare probleme care să necesite asistenţă din partea unui
psiholog, psihiatru sau asistent social (anxietate, depresie, abuz de substanţe,
non-complianţă, tendinţă la suicid).
C. Modalităţi terapeutice complementare şi alternative

Asistenta trebuie să obţină o listă completă a produselor vegetale,


suplimentelor vitaminice sau oricărei alte medicaţii fără prescripţie medicală
utilizată de pacient, deoarece unele dintre acestea pot fi periculoase în contextul
TMO (hemoragii, infecţii).
Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greţii, stress-ului
şi anxietăţii la pacienţii cu TMO, ca şi meloterapia, terapia prin relaxare,
divertismentul şi exerciţiul fizic. Acupunctura nu prezintă beneficii clare.
Personalul medical trebuie sǎ ofere pǎrinţilor copiilor bolnavi de cancer
informaţii exhaustive despre diagnosticul şi tratamentul copilului lor, inclusiv
despre consilierea psiho-socialǎ, iar toate informaţiile şi etapele bolii trebuie sǎ
fie bine documentate şi explicate clar pǎrinţilor.
Tratamentul cancerului la copii şi tineri este permanent îmbunǎtǎţit şi se
considerǎ în general cǎ „cele mai bune standarde de asistenţǎ medicalǎ”
înseamnǎ de fapt includerea într-un studiu clinic, chiar şi în cazul pacienţilor
recent diagnosticaţi. Este necesar ca recomandǎrile din protocolul de tratament
să fie actualizate cu regularitate, având în vedere ultimele descoperiri ale
cercetǎrilor medicale. Folosirea celui mai bun tratament ar trebui sǎ fie
încurajatǎ în mod deschis de reţeaua de cercetare naţionalǎ a cancerului la copii.

Un copil spitalizat ar trebui sǎ fie investit cu o serie de drepturi de bazǎ:


- implicarea constantǎ şi continuǎ a pǎrinţilor;
- gǎzduirea adecvatǎ a pǎrinţilor în spital ;
- utilitǎţi pentru joacǎ şi educare;
- anturaj corespunzǎtor vârstei;
- informare corespunzǎtoare;
- o echipǎ de tratament multidisciplinarǎ;
- dreptul la îngrijire continuǎ;
- dreptul la intimitate;
- respect pentru drepturile omului.
Sprijinul social pentru copil şi familie ar trebui sǎ fie acordat din momentul
diagnosticǎrii şi pe tot parcursul tratamentului.
Menţinerea procesului educativ la persoanele tinere tratate pentru cancer este
vitalǎ pentru a asigura întoarcerea cu succes a pacienţilor la şcoalǎ, dupǎ
recuperare. Profesorul din spital asigurǎ legǎtura necesarǎ între dezvoltarea
educaţionalǎ din timpul tratamentului şi şcoalǎ.
Pǎrinţii joacǎ un rol crucial în sprijinirea copiilor lor sǎ depǎşeascǎ cancerul şi
trebuie sǎ fie susţinuţi adecvat de cǎtre centrul de tratament. Ei trebuie sǎ-şi
îndeplineascǎ rolul de „parteneri” în procesul de tratament al copilului lor.
4.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
TRANSPLANTAT

Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă


(TMO) impun tratarea acestora într-un mediu şi de către un personal medical
specializat. De asemenea, atât pacientul cât şi aparţinătorii pot necesita suport
psihologic pe parcursul acestui proces.
A. Rolul asistentei medicale în efectuarea puncției osoase pentru
recoltarea aspiratului medular

Puncția osoasă constă în introducerea unui trocar în spongioasa oaselor


late (se strapunge tablia anterioara a osului apoi se patrunde in canalul medular
si se preleveaza prin aspiratie o mica cantitate de suc medular). Reprezinta un
mijloc de explorare a functiei hematogene, executata numai in cazul in care
examenul sangelui periferic nu permite un diagnostic corect.

Puncția osoasă se poate efectua în scop:

1. explorator:

- explorarea hematopoiezei;

- diagnosticul unor hemopatii (boli care evolueaza predominant medular fara a


permite trecerea celulelor patologice in sangele periferic): anemii (anemia
pernicioasa, anemia megaloblastica, anemia aplastica), leucemii (leucemia
aleucemica, leucemia granilocitara cronica, leucemia limfocitara cronica),
trombo-citopenii, mielomul multiplu, boala Gaucher, metastazele osoase ale
cancerului de san, prostata etc.;

2. terapeutic:

- transfuzii sanguine sau lichidiene pe cale intraosoase (la copii sau la adultii la
care orice cale de administrare a lichidelor este imposibila);

- administrare de maduva osoasa.

Contraindicații:

- tumorile oaselor care ar urma sa fie puncționate;

- hemofilia și bolile înrudite;

- la copil (risc de punctionare a timusului situat retrosternal).

Materiale necesare:

- ac special, gros, cu mandren prevazut cu doua aripioare (una la 10-15 mm. de


varf, reglabila care limiteaza patrunderea in grosimea osului si alta la distanta
care permite priza solida de mana operatorului) ;

- seringi;

- solutii antiseptice si anestezice;

- eprubete;

- lame de sticla;

Punctia osoasa se practică în: stern, crestele iliace , apofizele spinoase ale
vertebrelor lombare (la adult), platoul tibial și calcaneu (la copilul sub 2 ani);
numai în crestele iliace la copii.

1. Punctia sternală:

- se efectueaza pe linia mediala a sternului la nivelul spatiului intercostal doi sau


trei;

- se explica bolnavului manevra;

- bolnavul așezat in decubit dorsal cu capul in usoara extensie;


-dezinfecția tegumentului;

- anestezia regiunii de la tegument până la periost;

- se prinde trocarul în mâna dreaptă și se pătrunde perpendicular (sau puțin


oblic) pe tegument;

- prin miscări de rotație se apasă pe trocar și se forează blând până la tăblia


externa a osului;

- se reglează cursorul acului pănă la 4-5 mm.;

- se străpunge brusc tăblia osoasă și se pătrunde în spongioasă;

- se îndepărtează mandrenul și se aspiră în seringa sterilă și uscată bine pulpa


sternală (în momentul aspirației bolnavul acuză o senzație dureroasă de scurtă
durată);

- acul se retrage brusc, se tamponează locul și se aplică pansamentul;

- aspiratul din seringă are culoarea roșietica-alburie și conține mici conglomerate


cenușii de parenchim medular;

- conținutul seringii se golește pe o lama de sticlă; prin înclinarea lamei se


îndepărtează sângele astfel încât pe lama rămân doar fragmentele tisulare;

- cu o lamă se ia un fragment. se depune pe extremitatea altei lame și prin


înclinare sub un unghi de 45º se obțin frotiuri subțiri și uniforme care se vor usca
prin agitare.

2. Puncția iliacă:

- se practică la adâncime mai mare și nu necesită prezența cursorului reglabil pe


trocar;

- puncția se poate efectua la nivelul:

 spinei iliace antero-superioare:

- bolnavul este așezat în decubit dorsal;

- se introduce acul la 4-5 cm. înapoia spinei iliace anterioare,


perpendicular pe osul iliac;

 spinei postero-superioare iliace:


- bolnavul este așezat în decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;

- reperarea locului de puncție se face urmărind creasta iliacă în sens


antero-posterior până se întâlnește spina iliaca postero-superioară.

Frotiurile vor fi colorate May-Grümwald-Giemsa.

Prezentarea procentuală a elementelor celulare medulare se numeste


medulograma. Sângele din mielograma (spre deosebire de cel din leucograma)
prezintă un țesut cu o compozitie celulara eterogenă, cu repartiție inegală.

Examinarea frotiului urmărește:

- aspectul cantitativ al celularității:

 populatie celulara bogată = activitate medulară crescută;


 reducerea numarului de elemente celulare se poate datora:

- reducerii activității medulare;

- unor rezultate false datorită diluției sanguine sau pătrunderii acului


insuficient de adânc în spongioasă;

- aprecierea aspectului general morfologic al celulelor:

 normal:

- 2/3 din populatia medular hematogena = elemente din seria granulocitara;

- 1/3 din populatia medular hematogena = eritroblasti;

- elementele megacariocitare sunt reduse (1-8% de elemente nucleate);

- celulele reticulo-histiocitare sunt in numar foarte mic;

- linfocitele prezente pana la 10% nu au semnificatie patologica;

 stările patologice:

- în stările patologice reactivitatea medulară se manifestă:

→ ca substrat histologic prin:

 hiperplazia elementelor medulare;


 hipoplazia elementelor medulare;
→ funcțional prin:

 scăderea activității hematopoietice (reacție hiporegenerativă);


 cresterea activitatii hematopoietice (reacție hiperregenerativă);

În funcție de dominanta din tabelul medular se disting aspectele


caracteristice sustinerii diagnosticului:

→ măduva megaloblastică= în anemia Biermer și în anemia para-biermeriană;

→ măduva mieloblastica(leucoblastica) = în leucemia acută;

→ măduva plasmocitară = în mielomul multiplu și în reacțiile din cursul


infecțiilor cronice;

→ măduva limfatică = în leucemia limfatică;

→ măduva eritroblastică(proliferarea seriei rosii) = în anemia hemolitică,


anemia posthemoragica acută, anemia hipocromă etc.;

→ măduva cu mielocitoză = în leucemia mieloidă cronică și în reacțiile


leucemoide;

→ hiperplazia de elemente mature megacariocitare caracteristice = în boala


Werlhof;

→ măduva cu celule specifice = în reticulozele de tezaurizare (boala Gaucher).

Incidentele și accidentele puncției osoase:

- puncția albă; cauza: acul nu a pătruns suficient (sau a patruns prea adanc);
rezolvare: se mișcă acul până intrăm în spongioasă;

- perforarea corticalei profunde a osului cu lezarea de vase sau organe interne;


cauza: reglarea greșită a lungimii acului;

- infecția măduvei osoase sau a osului (osteomielita); cauza: nerespectarea


regulilor de asepsie și antisepsie.

B. Rolul asistentei medicale în tratamentul pacientului cu transplant


de celule stem hematopoietice
a.Boala veno-ocluzivă a ficatului (BVO) – se datorează unor doze mari
din anumite citostatice (busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre
pacienţi) şi se manifestă prin hepatomegalie dureroasă, hiperbilirubinemie şi
câştig ponderal refractar la diuretice, decesul producându-se în 50% din cazuri,
prin encefalopatie hepatică şi coagulopatii.
Tratamentul constă în administrarea de heparină şi activator tisular al
plasminogenului (tPA). Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produşi sangvini
(după prescripţie)
• prevenirea leziunilor datorate aspiraţiei, sângerărilor, căderilor sau
delirului
• asigurarea unui aport nutriţional corect, eventual prin nutriţie
parenterală
• asigurarea suportului psihologic şi furnizarea anumitor informaţii

b.Boala GCG acută – este o complicaţie autoimună gravă (risc de


aspergiloză, pneumonii virale) a TMO (40-60% din cazuri), apărută în primele 3
luni după transplant, ca efect al acţiunii limfocitelor donorului asupra celulelor şi
organelor pacientului (piele, ficat, tract digestiv). Poate determina eritem, prurit,
dureri, rash, vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie, hepatocitoliză, diaree,
mucozită.
Poate fi prevenită prin administrarea de metotrexat, ciclosporină A,
tacrolimus, corticosteroizi, proceduri de îndepărtare a limfocitelor medulare.
Tratamentul bolii GCG acute constă în administrarea de imunosupresoare
în doze mari, micofenolat, globulină anti-timocitică (GAT), anticorpi
monoclonali.
Intervenţiile de nursing implică:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului şi a testelor de
laborator
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor şi
urmărirea semnelor şi simptomelor de infecţie
• prevenirea leziunilor cutanate

c. Boala GCG cronică – apare la 20% dintre supravieţuitorii pe termen


lung ai TMO alogenic, ca tulburare autoimună cu manifestări similare cu
sclerodermia, determinând o alterare importantă a calităţii vieţii şi risc infecţios
crescut (pneumonie bacteriană, sepsis). Determină leziuni multi-organice (piele,
ochi, cavitate orală, glande salivare, tract digestiv, muşchi, ficat, vagin) şi o
mare varietate de semne şi simptome (xerodermie, modificări de pigmentare şi
îngroşare cutanată, hiposudoraţie, xeroftalmie, xerostomie, tulburări de
deglutiţie, anorexie, hipotonie musculară, polimiozită, fasceită, contracturi
musculare, ciroză hepatică, uscăciunea şi îngroşarea mucoasei vaginale).
Metodele de profilaxie sunt aceleaşi ca şi în cazul bolii GCG acute, iar
tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi, ciclosporină A,
thalidomidă, psoralen+radiaţii UV (PUVA), fotochimioterapie extracorporală.
Intervenţiile de nursing implică următoarele:
• monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului
• administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor,
instruirea pacientului şi aparţinătorilor asupra particularităţilor
terapiei şi necesităţii urmăririi semnelor şi simptomelor de infecţie
(tratamentul se desfăşoară de cele mai multe ori în regim ambulator)
• recomandarea fizioterapiei şi a exerciţiilor fizice, pentru o conservare
cât mai bună a mobilităţii
• dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi
lacrimile sau saliva artificială
• asigurarea aportului alimentar corespunzător, eventual recomandarea
unui consult de către un nutriţionist
• asigurarea suportului psiho-emoţional

În afară de boala GCG cronică, există un număr de complicaţii pe termen


lung ale TMO care pot influenţa supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor.
Asistenta medicală are un rol important în depistarea precoce a acestor
complicaţii şi în suportul acordat pacientului şi familiei sale pentru a le depăşi
sechelele.

C.Rolul asistentei medicale în efectuarea investigațiilor cu


ultrasunete(echografice)
OBIECTIVE- Vizualizarea în timp real a organelor abdominale (artera aorta
abdminal, ficat,vezică şi canalele biliare, pancreasul, rinichii, ureterele, vezica
urinară).
- Evaluarea motilității unor organe, a formei, dimensiunilor, structurii,
poziției.
- Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte tipuri de
examene (examene radiologice)
- Evidențierea prezenței, vârstei şi ritmului de creştere a sarcinii, sarcini
multiple, malformații fetale sau alte anomalii.
- Monitorizarea terapeutică.

PREGĂTIREA MATERIALELOR
- Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul
- Prosop textil sau din hârtie
- Foaia de observaie a pacientului sau biletul de trimitere (când examenul se face
ambulator)
PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ
- Se informează asupra necesității şi inofensității examenului
- Se prezintă avantajele şi dezavantajele
AVANTAJE:
• Nu prezintă risc de radiații
• Pregătirea pentru examen este minimă
• Nu are influențe nocive asupra fătului în caz de sarcină
• Nu este necesară spitalizarea
• Nu necesită substanțe de contrast cu iod
• Se poate repeta fără riscuri
DEZAVANTAJE:
• Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin)
• La pacienții obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie necesară
repetarea examenului
- Se comunică durata examinării
- Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea gelului,
păstrarea poziției.
- Se obțin informații despre eventuale alergii la latex
- Se obține consimțământul informat al aparținătorului în cazul copiilor
b) FIZICĂ
- Se iau măsuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se interpun în
fața fluxului undelor ultrasonice
- Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje. (Examenul nu se poate
face, fiind necesară aplicarea gelului pe pielea integră).
- Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează plaga
- Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiți, la nevoie se
sedează.
- Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare, echografia
transesofagiană) .
- Examenele radiologice cu bariu se fac înaintea echografiei pentru a nu
influența imaginea
- Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină
- În cazul echografiei Doppler nu se fumează
- Este necesară sedarea preprocedural în echocardiografia transesofagiană în
care se efectuează şi teste de coagulare.
PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII
- Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
- Se aşează pacientul în poziție adecvată, solicitată de medic în funcție de
organul examinat
- Se supraveghează copiii să stea nemişcați în timpul examenului
- Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între transductor şi
tegument, la nevoie se mai aplică gel.
- Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări digitale
- Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării
- Se transportă la salon dacă este spitalizat
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
- Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi ambulator
- Se acordă îngrijirile impuse de starea generală a pacientului şi de afecțiunea
pentru care este spitalizat
- Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în ecografia
transvaginală
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ
- Foaia de observație a pacientului se aşează în dosar
NOTAREA PROCEDURII
- Se notează în foaia de observație rezultatul examenului sau se completează în
buletinul de examen
- Nursa notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este necesară repetarea
acestuia (la cât timp).
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate dorite
- Formă, dimensiuni, poziție, structură şi funcții normale
Rezultate nedorite.
- Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut examinări cu
Bariu sau există gaze, zone hipo sau hiperecogene, modificări de formă,
volum,poziție.

D.Rolul asistentei medicale în efectuarea transfuziei de sânge și derivate


Transfuzia are următoarele indicații importante:
- restabilirea masei sanguine și asigurarea numărului de globule roșii în caz de
hemoragii, anemii sau stări de șoc;
- stimularea hematopoiezei (transfuzii mici și repetate);
- mărirea capacității de coagulare a sângelui, prin introducerea în sângele
primitorului a
noi cantități de elemente necesare procesului de coagulare, în caz de hemofilie,
trombocitopenie, coagulare intravasculară diseminată;
- depurația organismului prin înlocuirea totală sau parțială a sângelui încărcat cu
substanțe toxice, cu sânge proaspăt.
Transfuzia se poate face:
- direct – cu sânge proaspăt;
- indirect – cu sânge conservat.
Transfuzia directă nu se mai practică, ci se folosește sângele conservat.
Donatorii se verifică să nu aibă eventuale infecții transmisibile cu virus hepatic
C, HIV, VHB, lues, malarie sau alți germeni. Condiția realizării transfuziei este
cea de compatibilitate între sângele donatorului și cel al primitorului. De aceea,
în primul rând, se determină grupa sanguină și Rh-ul primitorului. Trebuie să
existe o identitate antigenică între sângele donatorului și cel al primitorului.
În sânge există aglutinogene care sunt fixate pe eritrocite și aglutinine. Cele mai
importante aglutinogene sunt: A, B și Rh. Grupele sanguine sunt: O(I), A(II),
B(III) și AB (IV).Pe eritrocite se mai găsește un aglutinogen numit „factorul
Rhesus” sau Rh. Factorul Rh se poate găsi pe eritrocite independent de
aglutinogenele din sistemul ABO. Nu există aglutinine naturale specifice față de
factorul Rh. Ele pot apărea sub formă de anticorpi de imunitate la persoanele
Rh-negative, anticorpi provocați prin transfuzii repetate cu sânge Rhpozitiv,
conținând aglutinogenul Rh. Cu ocazia transfuziilor, trebuie să existe și o
compatibilitate în sistemul Rh. Incompatibilitatea de factor Rh poate produce
accidente posttransfuzionale, mergând uneori până la moarte.
Pungile cu sânge de transfuzat conțin de obicei 250, 350, 400 sau 450 ml sânge.
Transportul sângelui conservat de la stația de recoltare și conservare la punctul
de transfuzie se face în frigidere portabile sau valize izoterme în care se
introduce un lichid de răcire la +4º, + 6ºC. Sângele sosit de la punctul de
transfuzie se utilizează imediat. În caz contrar, va fi păstrat la frigider la +4,
+6ºC. Sângele păstrat câteva ore la frigider cu punga suspendată, se
sedimentează în 3 straturi. Stratul inferior conține hematiile, următorul strat
cuprinde trombocitele și leucocitele, apoi urmează plasma. Înainte de a fi
transfuzat, sângele va fi omogenizat prin câteva mișcări fine, de răsturnare a
pungii. Scuturarea pungilor este interzisă.
Tehnica transfuziei de sânge
Prima dată se face determinarea grupei sanguine ABO și Rhesus a primitorului
din 10 ml sânge proaspăt, introdus în eprubete cu nume, prenume și data
nașterii. Pentru transfuzia preparatelor care conțin eritrocite trebuie ca sistemele
ABO și Rhesus să fie compatibile. Pentru plasma conservată și concentratul de
trombocite, pe cât posibil se transfuzează preparate compatibile în sistemul
ABO și Rhesus. De regulă, pentru transfuzia de concentrat de trombocite nu este
necesar testul de compatibilitate directă.
Medicul controlează numele înscris pe flacoanele care trebuie transfuzate,
numele primitorului, grupa sângelui, data de expirare ca și calitatea flacoanelor
(flacoane deteriorate,modificarea culorii, hemoliza). După încălzirea flacoanelor
la temperatura camerei,transfuzia se face imediat. În transfuzii masive, transfuzii
la nou-născuți, precum și în cazul prezenței anticorpilor la rece se face încălzirea
flacoanelor prin flux continuu, prin spirale speciale de încălzit, până la 37ºC.
Dacă temperatura depășeste 37ºC se denatureazăproteinele.Se folosește calea
venoasă de acces, de calibru mare, preferabil cateterul venos central. Nu se
adaugă medicamente. Pe calea intravenoasă de acces nu este permis să se
introducă decât soluție 0,9% de NaCl. Se utilizează întotdeauna set de transfuzii
cu filtru. Trusa pentru perfuzat sânge, ambalată și sigilată, se folosește numai o
dată apoi se aruncă.
Pregătirea bolnavului
- transfuzia de sânge se execută în salon la patul bolnavului;
- asistenta pregătește bolnavul; transfuzia se face pe nemâncate;
- în caz de urgență nu se va ține cont de starea de umplere a stomacului;
- bolnavul își va evacua vezica și intestinul gros;
- bonavul va fi așezat în decubit dorsal;
- brațul bolnavului poate fi imobilizat într-un jgheab special;
- pacientul va fi bine învelit pentru a evita frigul și frisoanele
- se scoate aerul din punga cu sânge de transfuzat;
- se pune punga pe un stativ;
- se adaptează trusa de transfuzie la cateterul venos central;
- se controlează ritmul de scurgere de 10-15 picături/min
- numărul picăturilor se poate urmări la 30-60 minute.
Supravegherea bolnavului în cursul transfuziei
- pacientul nu va fi lăsat singur nici un minut;
- asistenta va supraveghea în permanență atât starea bolnavului cât și modul de
funcționare a aparatului;
- în caz de accidente posttransfuzionale se va anunța imediat medicul;
- dacă sângele nu se mai scurge, asistenta va verifica permeabilitatea tuburilor
(să nu se formeze un cheag)
- după terminarea transfuziei se vor păstra 5-10 ml sânge pentru verificări
ulterioare, în caz că vor apărea accidente posttransfuzionale tardive;
- cantitatea de sânge administrată, precum și numele transfuzorului se notează pe
foaia de observație a pacientului;
- după transfuzie, pacientul va rămâne în pat, bine învelit;
- temperatura camerei va fi cea optimă, eventual cu 1-2ºC mai ridicată;
- imediat după terminarea transfuziei bolnavul poate bea lichide călduțe, iar
după două ore se poate alimenta.
-în departamentul clinicii noastre de transplant medular se utilizează preparate
de sânge sub forma concentratului eritrocitar care sunt deleucocitate cu filtre
speciale și iradiate în prealabil.
Accidente transfuzionale și posttransfuzionale
În cursul transfuziei și după terminarea acesteia pot să apară o serie de
accidente. Aspectul lor clinic este mai variat și asistenta are obligația de a le
recunoaște cât mai devreme. Mai importantă este prevenirea acestor accidente.
În acest sens asistenta trebuie să cunoască, în primul rând, cauzele accidentelor.
Acestea pot fi:
1. Incompatibilitatea de grup în sistemele O, A, B. Este unul dintre cele mai
grave accidente posttransfuzionale, manifestându-se sub forma șocului
hemolitic. Acesta trebuie recunoscut la timp, pentru că poate fi fatal. Semnele
precoce se manifestă prin frison, stare generală alterată, tahicardie, dispnee,
paloare, cianoză, vâjâituri în urechi,dureri lombare, hematurie (hematiile
distruse eliberează hemoglobina pe cale urinară), se blochează glomerulii renali,
apare insuficiența renală cu anurie.
La apariția primelor simptome de alterare a stării generale cu: senzația de frig,
frison,cefalee, dureri lombare, asistenta întrerupe imediat transfuzia și
avertizează medicul.Până la venirea acestuia învelește bine bolnavul, îi
recoltează urina, începe hidratarea cu lichide călduțe pe cale bucală și pregătește
trusa de prim-ajutor în caz de accidente post-transfuzionale, inclusiv aparatul de
oxigen. Transfuzia de sânge se face obligatoriu izogrup: bolnavii cu Rh-negativ
vor primi sânge doar de la donatori Rhnegativi.
2. Transfuzia unui sânge alterat. Sângele hemolizat produce fenomene
asemănătoare șocului transfuzional.
Sângele infectat cu germeni virulenți provoacă frisoane foarte puternice, care
apar de obicei la una-două ore de la terminarea transfuziei, spre deosebire de
frisonul care apare la incompatibilitatea de grup, care debutează chiar în timpul
transfuziei. Până la intervenția medicului, asistenta va încălzi bolnavul cu pături
și termofoare și îl va hidrata cu băuturi calde, ușor excitante (ceai, cafea).
Sângele infectat cu VHC, HIV, VHB, spirochetta pallida nu provoacă reacții
imediate, ci tardive, după trecerea perioadei de incubație.
Embolia pulmonară cu cheaguri se manifestă ca un accident hiperacut.
Bolnavul devine cianotic, agitat, dispneic, tusește și are dureri toracice,
hemoptizie. Asistenta îi va administra oxigen, îi va face respirație artificială sau
va pregăti, eventual, trusa pentru intubație traheală.
3.Introducerea aerului în vasele sanguine este o complicație rară și apare dacă
sângele se administrează sub presiune. Apare puls slab, tensiune arterială
scazută, dureri toracice,deces.
4. Administrarea într-un ritm accelerat a unei mari cantități de sânge poate
provoca dilatația acută a inimii, care se manifestă prin simptomele insuficienței
cardiace acute: tahicardie,dispnee, cianoză, scăderea tensiunii arteriale.
Asistenta va opri transfuzia, va anunța medicul și se va pregăti cardiotonice și
opiacee.
5. Transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliză cu insuficiență renală,
șoc posttransfuzional, acidoză, stop cardiac. Asistenta va înștiința medicul la
primele semne.
6.Reactivitatea neobișnuită a bolnavului apare datorită incompa-tibilității
proteinelor din sângele donatorului și sângele primitorului. Uneori apare o
ușoară cefalee sau stare subfebrilă, alteori reacții urticariene sau edeme. La
acești bolnavi, în loc de sângele integral se vor prefera hematiile spălate sau
transfuzia va fi precedată de medicație desensibilizantă cu ACTH, hemisuccinat
de hidrocortizon sau Romergan.
5.TRANSPLANTUL MEDULAR

Chimioterapia (CHT) intensivă, cu doze foarte mari (high-dose) susţinută


de transplantul de celule stem (tulpină, suşă) hematopoietice a devenit o metodă
promiţătoare de tratament a tumorilor chimio-radiosensibile. Transplantul de
celule sangvine şi măduvă osoasă reprezintă înlocuirea totală sau parţială a
celulelor stem după un tratament imunosupresiv şi mieloablativ preparativ (în
general o secvenţă de CHT high-dose cu sau fără radioterapie şi
imunosupresive). Reprezintă o metodă potenţială pentru o varietate de boli
maligne şi nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezintă procedura
terapeutică destinată să restabilească funcţia hematopoietică şi imună la pacienţi
cu diverse boli dobândite/moştenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice şi tipul de transplant sunt alese în funcţie de
factori precum: diagnosticul, starea generală a pacientului şi disponibilitatea
unui donator de măduvă osoasă HLA-compatibilă.

Motivaţia utilizării
1. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principală dependentă de doză pentru majoritatea agenţilor
chimioterapici şi pentru iradierea corporală totală (total body irradiation – TBI)
este distrucţia măduvei osoase hematogene şi apariţia aplaziei medulare care
pune în pericol viaţa. Beneficiind de o sursă de măduvă osoasă nouă se poate
administra o doză mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar
avea un efect mai curativ în neoplaziile sensibile (ex. limfoame, neuroblastom).
Administrând doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice
şi/sau TBI se obţine distrucţia măduvei osoase sau o aplazie controlată.
Beneficiind de o sursă nouă de măduvă osoasă, transplantul de măduvă osoasă
(TMO) poate să devină o metodă cu potenţial curativ pentru unele malignităţi.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat că dozele foarte
mari (high-dose) de CHT cu sau fără asocierea RT pot conduce la ameliorarea
ratelor de răspuns şi a supravieţuirii generale la pacienţii cu variate tipuri de
neoplasme şi boli nemaligne. CHT high-dose pare să exploateze efectul doză-
răspuns (curbei de distrugere logaritmică) observat la numeroşi agenţi citostatici,
particular pentru agenţii alkilanţi (la majoritatea acestora, dozele pot fi crescute
de 4 până la 10 ori; la unii alkilanţi precum Thiotepa, doza poate fi crescută de
30 ori când se asociază TCSH). La majoritatea agenţilor nealkilanţi nu se poate
creşte doza de mai mult de 2 ori (excepţii: Citarabină, Etoposid, Mitoxantron,
Paclitaxel).
Dozarea majorităţii agenţilor citostatici este limitată de mielosupresie,
chiar şi după asocierea factorilor hematopoietici de creştere (G-CSF). Utilizarea
factorilor de creştere hematopoietici permite creşterea dozelor şi asociaţii
terapeutice în doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil.
Celulele stem (suşă) hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medulară doză-
dependentă a unor nivele mult mai crescute de citostatice mieloablative.
Ameliorarea modalităţilor de susţinere includ actual: antibiotice,
antiemetice, citokine hematopoietice (factori de creştere hematopoietici) şi
variate produse din sânge ce au condus la ameliorarea siguranţei procedurii de
transplant şi la diminuarea morbidităţii secundare. Totuşi, celulele stem derivate
din măduva osoasă, din sângele periferic sau din sângele cordonului ombilical ca
şi factorii de creştere hematopoietici pentru expansiune clonală sunt necesare
pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate creşte
dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medulară până la apariţia toxicităţii
non-hematologice.
În ciuda intensificării dozelor, numeroşi pacienţi prezintă recidivă datorită
imposibilităţii eradicării celulelor tumorale reziduale sau, în cazul
autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conţine celule
tumorale contaminante malign. În transplantul autolog (cel mai frecvent actual)
au fost dezvoltate noi strategii pentru a eradica boala minimă reziduală prin noi
modalităţi imunoterapice post transplant care ar scădea contaminarea celulelor
tumorale prin selecţia pozitivă (a celulelor stem) sau negativă (tehnicile de
purjare). Transplantul alogenic este o sursă de celule stem hematopoietice care
nu prezintă riscul contaminării cu celule maligne. Experienţa clinică
demonstrează că în transplantul alogenic intervine şi un efect imunoterapic prin
fenomenul grefă-contra-gazdă (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime
reziduale după transplant. Imunoreactivitatea poate fi folosită şi prin utilizarea
TCSH non-mieloablative în boala reziduală sau prin donator de limfocite la
momentul recidivei în unele hemopatii maligne. Totuşi, morbiditatea şi
mortalitatea TCSH rămân problematice datorită fenomenului de GCG şi a
imunosupresiei prelungite.
2. Biologia transplantului medular
De mai mult timp s-a demonstrat că prin administrarea de celule stem
hematopoietice pluripotente este posibilă repopularea măduvei osoase şi
redobândirea funcţiilor ei de sinteză.
Progresele în identificarea celulelor prin cercetare imună au arătat că
printre cele care poartă antigene CD34 pe suprafaţa lor ar putea fi şi celulele
stem pluripotente. Acestea se găsesc în măduvă, cordonul ombilical (CO) al
fătului şi în număr mic ca celule circulante în sângele periferic (PBSC -
peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberată a măduvei osoase prin administrarea de doze mari
de CHT cu sau fără TBI este în realitate un efect secundar al terapiei care
distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioară de celule stem provenite din
măduva osoasă, cordon ombilical sau din sângele periferic permite repopularea
măduvei şi producerea hematiilor, globulelor albe şi trombocitelor. Celulele
hematologice mature reapar (măsurabil) în sângele periferic la un interval de 1-4
săptămâni de la transplant.
3. Agenţii chimioterapici utilizaţi pentru strategiile intensive
Alegerea agenţilor pentru intensificarea dozei se bazează pe:
- absenţa pragului şi aspectului liniar al curbei doză-răspuns,
- absenţa toxicităţii non-hematologice care permite escaladarea dozelor,
preferabil de 5 până la 10 ori mai mari decât dozele convenţionale,
- efectul sinergic antitumoral cu alţi agenţi, fără sumarea toxicităţii non-
hematologice a acestora.
Aceste condiţii sunt îndeplinite de clasa agenţilor alkilanţi ale căror doze
sunt adesea reduse cu 20-40% în asociaţii comparativ cu monoterapia în
regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedulară constă în principal din cea
gastro-intestinală (mucozită, diaree) sau toxicitate majoră (pulmonară, cardiacă,
renală, neurologică). Asocierea citostaticelor într-un regim particular este
grevată de riscul suprapunerii toxicităţilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate în regim de intensificare a dozei
(high-dose) sunt:
- agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida,
Carmustina (BCNU), Busulfan (Myleran®), Melfalan, derivaţii de platină
(Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa.
- agenţii nealkilanţi (mai puţin utilizaţi): Citarabina (Ara-C), Etoposid,
Mitoxantron (Novantron®), Paclitaxel (Taxol®, Sindaxel®), Fludarabină
(Fludara®).
- iradierea corporală totală (TBI): parte integrantă a mai multor protocoale de
transplant, particular în malignităţile non-hematologice ce necesită transplant
alogenic sau autolog. Totuşi, indicele terapeutic al TBI rămâne foarte redus.
Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy în 2-3 şedinţe de iradiere zilnică, 3-4
zile consecutiv. Fracţionarea (şi hiperfracţionarea) reduce substanţial riscul
atât de pneumopatie interstiţială cât şi de sindrom veno-ocluziv hepatic.
Toxicităţile pulmonare, hepatică şi gastro-intestinală rămân importante, cu
risc de anulare a beneficiului terapeutic .
4. Regimurile de transplant
În ultimele trei decade au fost testate un număr crescut de regimuri de
intensificare preparative (de condiţionare) care necesită asocierea factorilor de
creştere hematopoietici. Alegerea agenţilor chimioterapici este arbitrară, bazată
în mare parte pe date anecdotice, în funcţie de experienţa personală şi
preferinţele terapeuţilor. Puţine dintre aceste regimuri de intensificare au fost
comparate în studii randomizate. Beneficiile regimurilor de inducţie, care au
precedat intensificarea, precum şi beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost
riguros stabilite.
5. Tipurile de transplant de măduvă
Din 1968, când a fost prima oară practicat şi până astăzi, transplantul de
măduvă osoasă (MO) a cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip
sau altul de TCSH este dictată de boala pacientului şi condiţiile de aplicare. În
unele cazuri pot fi utilizate mai multe modalităţi.
În ziua transplantului, măduva osoasă sau celulele stem sunt infuzate în
sângele pacientului utilizând metodele similare ale transfuziei produselor
sangvine. Volumul produsului care conţine celulele stem şi metoda de infuzie
variază în funcţie de sursa celulelor stem şi de necesitatea de manipularea
produsului. Se utilizează administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul
cel mai mare. Există posibilitatea efectelor secundare, inclusiv anafilaxia.
Medicaţia şi echipamentul de urgenţă trebuie să fie imediat disponibile iar
personalul va fi antrenat special în administrarea produselor de celule stem
periferice.
1. Transplantul singenic
Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate
geamăn şi transplantat (recipient), cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singură lipsă
de compatibilitate) sau donaţie de la unul din părinţi sau membrii familiei ce pot
fi utilizaţi ca sursă de celule stem.
2. Transplantul alogenic, cu sau fără relaţie de rudenie

Transplantul alogenic de celule stem

1. Colectarea 2. Procesarea
Donor Colectarea de celule stem Selectia de celule
din măduva sau sângele stem, procesarea şi
periferic al donorului concentrarea
acestora în hota cu
flux laminar

Pacient 3. Crioprocesarea

4. Condiţionarea Congelarea
5. Infuzia grefonului computerizată şi
Grefonul se Chimio- sau depozitarea în vapori
administrează după radiocondiţionarea de azot
prealabilă dezgheţare mieloablativă pre-
transplant

Dată fiind existenţa unui număr limitat de alele HLA, cercetarea unui
număr mare de indivizi a condus la observaţia că în populaţia generală există
compatibilităţi antigenice complete sangvine. Tiparea tisulară este întreprinsă
prin studiul antigenelor sangvine şi căutarea ulterioară în băncile computerizate
ale diferitelor registre internaţionale, dacă un pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificată
prin determinări serologice şi moleculare pentru confirmarea unei
histocompatibilităţi de 6/6 sau 5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent, intervalul
de timp necesar pentru găsirea unui donator compatibil depinde în mare parte de
etnie şi de statutul social al gazdei. Probabilitatea de a găsi un donator
compatibil într-o familie depinde de numărul de fraţi şi poate fi mai scăzută de
25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile cu 5 sau >5
fraţi. Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate
donator HLA-compatibil este:
1–(0,75) N , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori.
Indicaţiile transplantului alogenic
 bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primară) genetică sau
secundară (dobândită): anemia aplastică, talasemia, alte boli ale eritrocitului şi
sindroame mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite
imune: precum deficit de adenozin-deaminază sau boala Gaucher; transplantul
de MO în aceste situaţii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia măduvei osoase de către
clonele celulare maligne; în aceste cazuri măduva osoasă este fie sediul primar
de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul multiplu) sau este sediul
secundar de metastazare (limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin).
Lezarea măduvei osoase prin chimio-radioterapie, în scopul distrugerii
clonelor maligne necesită susţinere hematopoietică prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstrează că
transplantul alogenic de măduvă este asociat cu morbiditate şi mortalitate
crescută datorate în mare parte fenomenului de GCG.

3. Transplantul de celule stem autolog

Transplantul autolog de celule stem


1. Colectarea 5. Reinfuzia grefonului
Colectarea de celule stem din Grefonul se
măduvă sau sânge periferic administrează după
prealabilă dezgheţare

2. Procesarea
Selectia de celule 4. Condiţionarea
stem, procesarea şi Chimio- sau
concentrarea radiocondiţio-
3. Crioprocesarea
acestora în hota cu narea
Congelarea computerizată şi
flux laminar mieloablativă
depozitarea în vapori de azot
pre-transplant
Indicaţiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem
periferice (PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfuncţiilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT şi
RT .

5.1. PREGĂTIREA PRETRANSPLANT

5.1.1.Afereza de celule stem hematopoietice

Recoltarea de celule stem hematopoietice se face fie din sângele periferic, fie
direct din măduva osoasă.

• Recoltarea de celule stem din sânge periferic (afereza)


Donarea de celule stem hematopoietice din circulaţia sanguină se face în doi
paşi:
Pasul 1: în mod obişnuit, concentraţia de celule stem hematopoietice în sângele
periferic este mică. Pentru a creşte concentraţia acestora se injectează sub piele,
timp de 4 zile, o proteină sintetizată, denumită factor de creştere, a cărei acţiune
seamănă cu cea a unei proteine naturale produsă de organismul nostru.

Pasul 2: în a cincea zi, printr-o simplă analiză a sângelui, se stabileşte dacă s-au
mobilizat suficiente celule stem hematopoietice şi are loc donarea de celule stem
hematopoietice din sânge se face prin procedura denumită “afereză”. Se
montează un cateter pe vena femurală (pe picior), cu ajutorul căruia se
conectează pacientul/donatorul la un aparat care va colecta prin filtrare celulele
stem necesare pentru transplant. Sângele filtrat revine în organism pe cale
intravenoasă. Procedura de afereză nu este dureroasă, nu necesită anestezie şi
durează în medie 3-5 ore. Riscuri asociate:

 Tratamentul cu factor de creştere este în general bine tolerat. Ca orice


medicament, poate provoca reacţii neplăcute cum ar fi: dureri osoase sau
musculare, dureri de cap (care se tratează cu paracetamol) sau scăderea
pasageră a tensiunii arteriale. Până acum nu s-au observat efecte adverse pe
termen lung ca urmare a tratamentului cu factor de creştere.
 În timpul aferezei este posibilă scăderea nivelului de calciu, care poate fi
prevenită printr-o suplimentare venoasă a calciului, pe perioada procedurii.
În prezent, peste 70% din trasplanturile efectuate în lume se fac folosind
celule stem heamtopoietice recoltate din sânge periferic.

• Recoltarea de celule stem din măduvă osoasă


Această procedură nu necesită niciun tratament special înainte. Se face
obligatoriu sub anestezie generală, într-o sală operatorie. Măduva se recoltează
din osul bazinului cu ajutorul unui ac şi al unei seringi. Pe întreg parcursul
procedurii donatorul/ea va fi în grija unei echipe medicale specializate. Va putea
pleca acasă la 24 ore de la donare. Refacerea are loc în decurs de o săptămână de
la recoltare.Riscuri asociate:

 Ca la orice operaţie sub anestezie generală, singurul risc la recoltarea


celulelor stem din măduvă îl reprezintă riscul anesteziei. Pentru evitarea
acestui risc, pacientul/donatorul va fi consultat de un medic anestezist
înaintea procedurii, care îşi va da avizul pentru efectuarea procedurii.
 În cazuri rare, pot apărea dureri de cap după anestezie, febră
postoperatorie sau stare de oboseală.
În prezent, aproximativ 20% dintre transplanturile efectuate în lume se fac cu
celule stem recoltate direct din măduvă osoasă.
5.1.2. Faza de pretransplant

Pacienţii cu boala malignă minimă reziduală beneficiază cel mai mult de


transplant. În acest scop se utilizează protocoale de pregătire cu chimioterapice
pentru eradicarea celulelor maligne reziduale. Protocolul ideal de pregătire
presupune eradicarea bolii reziduale şi inducerea unei imunosupresii eficace
pentru a preîntâmpina instalarea bolii de respingere a grefei (graft rejection).
Cele mai frecvente protocoale de chimioterapie utilizate astăzi în faza de
pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg şi radioterapie corporală totală (total body
irradiation – TBI) fracţionată cu doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg şi TBI fracţionată cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m2 şi TBI fracţionată în doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamidă 6g/m2 şi Etoposid 600-2400mg/m2
e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m2.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg şi Busulfan 14-16 mg/kg corp

Noile protocoale adaugă un al treilea citostatic la cele menţionate sau


încorporează anticorpi monoclonali anti-tumorali chelaţi cu Iod sau Ytrium
împotriva a mai mulţi antigeni ţintă precum markerul mieloid CD33 sau
markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundară este crescută, dependentă de profilul toxic al
fiecărui agent terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acută şi subacută cea mai frecventă cuprinde greţuri, vărsături,
mucozită, diaree, confuzie mentală, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoză,
hipotensiune, toxicitate cardiacă şi instalarea bolii veno-ocluzive (BVO), cu
icter, hepatomegalie, creştere ponderală rapidă (cu începere de la ziua 10 la ziua
25) după administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataractă, osteoporoză,
toxicitate cardiacă, renală, hepatică şi de SNC. Efectele secundare pe termen
lung cu potenţial letal includ şi riscul celei de a doua malignităţi, atât pentru
tumori solide cât şi pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15
ani după transplant.
Citostatic (doză) Toxicitate extra- Alte toxicităţi
medulară doză-
limitantă
BCNU (Carmustin) (300-600 Pneumonită Insuficienţă renală,
mg/m2) interstiţială encefalopatie, G/V,
BVO
Busulfan (12-16 mg/kg) Mucozită, BVO Convulsii, rash, G/V,
hiperpigmentare,
pneumonită
Ciclofosfamidă (120-200 Cardiomiopatie Cistită hemoragică,
mg/kg) SSN-ADH, G/V,
pneumonită interstiţială
Citarabină (Ara-C) (4-36 mg/m2) SNC, ataxie, Edem pulmonar,
mucozită conjunctivită, rash,
febră, hepatită
Cisplatin (150-180 Insuficienţă renală, Acidoză tubulară
mg/m2) neuropatie renală, ototoxicitate,
periferică hipomagneziemie,
hipokaliemie
Carboplatin (600-1500 Ototoxicitate, Hepatită,
mg/m2) hipomagneziemie,
hipokaliemie,
neuropatie periferică.
Etoposid (600-2400 Mucozită G/V, hepatită, febră,
mg/m2) pneumonie

Ifosfamidă (12-16 mg/m2) Encefalopatie, Cistită hemoragică


insuficiență renală
Melphalan (140-200 Mucozită G/V, hepatită, SSN-
mg/m2) ADH,pneumonită

Fludarabină (90-120 SNC, tulburări G/V, sindrom de liză


mg/m2) vizuale, neuropatie tumorală,
periferică imunosupresie

5.1.3. Faza de transplantare


După completarea protocolului pregătitor se aşteaptă câteva zile înaintea
transplantului alogenic de măduvă osoasă sau de celule suşă periferice. Acest
interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboliţilor activi, pentru ca
celulele reinjectate să nu fie lezate. De asemenea, în această fază se aplică
tratamentul profilactic al complicaţiilor majore legate direct de transplantul
alogenic.
Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalării bolii GCG sunt utilizate
mai multe metode pentru a scădea numărul de limfocite T (LyT) din celulele
grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la anticorpii
monoclonali şi la alte tehnici complementare de separare fizico-chimică.
Rezultatul acestor metode este reducerea incidenţei şi severităţii bolii GCG.
Depleţia de celule T a fost însă asociată cu o creştere a recidivelor (determinate
de subseturile de limfocite T). Alte complicaţii posibile includ: dezvoltarea unor
limfoproliferări B, ca urmare a asocierii infecţiei cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Din acest motiv, înaintea transplantului de MO se administrează şi un
imunosupresor pentru a preveni boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de
obicei loc în decurs de 1-3 zile după completarea fazei pregătitoare. Toate
produsele hematopoietice de grefă vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-
2Gy, pentru a înlătura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de
asemenea filtrate pentru a scădea incidenţa reacţiilor febrile (frisoane) datorate
aglutininelor.
Pacienţii cu trombocitopenie severă, refractară la transfuziile de masă
plachetară, necesită administrarea de IgG şi plasmafereză pentru a menţine un
nivel al numărului de trombocite la peste 5-10.000mm3, în situaţiile când nu
apar hemoragii (cu excepţia mucozitelor).
După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă
hematogenă, toţi pacienţii vor fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor
bacteriene şi fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor infecţioase.
Pacienţii ce au fost supuşi transplantului alogenic necesită o izolare strictă faţă
de cei cu transplant autolog de măduvă şi profilaxia antibacteriană şi antifungică
riguroasă.

6. ÎNGRIJIRILE POSTTRANSPLANT

Faza terapiilor de susţinere


După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă
hematogenă, toţi pacienţii vor fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor
bacteriene şi fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor
infecţioase. Pacienţii ce au fost supuşi transplantului alogenic necesită o izolare
strictă faţă de cei cu transplant autolog de măduvă şi profilaxia antibacteriană şi
antifungică riguroasă.
După transplantul alogenic trebuie evitate următoarele complicaţii mai
frecvente:
6.1. Neutropenia septică – aproape toţi pacienţii dezvoltă febră după
transplant, cu hemoculturi pozitive în decurs de 7 zile de la instalarea
neutropeniei. Infecţiile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice
sau de cele ce se găsesc pe suprafaţa pielii.
Tratamentul antibiotic trebuie continuat până ce se ajunge la valori de > 500
neutrofile/mm3. Prevenţia infecţiilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus şi
Candida) este o componentă foarte importantă a terapiilor de susţinere. Pentru
cei cu neutropenii prelungite se preconizează tratamente profilactice antifungice
cu: Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi).
Când pacienţii prezintă perioade febrile mai lungi se administrează Amfotericina
în doze crescute, de 25-30 mg/zi.
Neutropenia febrilă

• trebuie considerată o urgenţă


– studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea
tratamentului antibiotic
– reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de
perioada abordării prin antibioterapie empirică
Definiţie
– Febra
• temperatură > 38.5°C
• 38.0°C timp de > 1 oră
– Neutropenia
• număr absolut de neutrofile < 500 / μL
• nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile după ultimul ciclu de
chimioterapie, neutrofilele se refac de obicei în circa 5 zile
de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o
neutropenie mai profundă şi îndelungată)

Bacterii
– 80% din infecţii
– cel mai frecvent - însămânţare hematogenă de la flora endogenă din
tractul GI
– bacteriile Gram – reprezintă majoritatea infecţiilor hematogene

Fungi
– riscul creşte cu durata şi severitatea neutropeniei, utilizarea prelungită a
antibioticelor şi numărul ciclurilor de chimioterapie
– Candida, Aspergillus
Semne clinice
• letargie
• inapetenta
• febră
• semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia
Evaluare
• se recolteaza culturi
– hemoculturi (periferice sau de cateter)
– lezionale
– coproculturi din scaunele diareice
• hemogramă
• examen de urină
• biochimie
• alte investigaţii de laborator

Stabilirea riscului clinic


severitatea neutropeniei
– uşoară neutrofile 1000 – 1500 / μL
– moderată neutrofile 500 – 1000 / μL
– severă neutrofile < 500 / μL
– foarte severă neutrofile < 200 / μL
• neutropenie tranzitorie / persistentă
• cronicizarea neutropeniei
• manifestări clinice
• anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice

Tratament
Antibioterapie empirică
– se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza
anamnezei, examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
– monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
– combinaţii
• beta-lactamine + aminoglicozide
– evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului
digestiv
– adăugarea empirică a vancomicinei
• infecţie cutanată sau de cateter
• hipotensiune
• mucozită
• terapie antimicotică empirică când

• persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg


• persistă neutropenia
-se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză
cunoscută
– decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie
micotică
– amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol

Factori de stimulare a coloniilor


– nu se utilizează de rutină
– nu au demonstrat o reducere a mortalităţii
– efectele benefice sunt modeste
– utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
– utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de
neutrofile

Neutropenia febrilă

1. Educarea pacientului să solicite ajutor medical la orice semn de


febră în perioada de risc după chimioterapie.
2. Evaluarea pacientului cel puţin o dată pe zi.
3. Iniţierea prompta a antibioterapiei cu spectru larg când pacientul
neutropenic (neutrofile < 500 / μL) devine febril (temperatură
> 38.5°C sau > 38.0°C timp de > 1 oră)
4. La pacienţii cu cateter intravenos, efectuam câte o cultură la fiecare
port şi dintr-o venă periferică.
5. Monitorizarea atenta a pacientului pentru a identifica infecţii
secundare care ar putea necesita creşteri ale dozelor sau
modificarea antibioticelor utilizate.
6. Continuaţi antibioterapia empirică dacă pacientul are neutropenie
prelungită (> 1 săpt.), mai ales dacă persistă şi febra.
7. Adăugarea terapiei antimicotice empirice dacă pacientul
neutropenic rămâne febril după o săptămână de antibioterapie cu
spectur larg sau febra reapare.
8. Întreruperea antibioterapiei când neutrofilele cresc > 500 / μL la
pacienţii cu risc crescut sau sunt în creştere la pacienţii cu risc
scăzut.
9. Deşi sunt în general suficiente 10 – 14 zile de tratament la
majoritatea pacienţilor, este necesară uneori o terapie prelungită la
pacienţii cu focare reziduale de infecţie sau micoze invazive (de ex.
candidoza hepatosplenică).
10.Personalul medical care tratează pacienţii cu neutropenie febrilă
trebuie să se spele atent pe mâini înaintea oricărui contact cu
pacienţii.
Tratamentul suportiv

Tratamentului suportiv şi îngrijirii în general le revine, cu deosebire în


condiţiile chemoterapiei agresive, un rol major pentru ameliorarea speranţei de
viaţă şi a calităţii vieţii.
Terapia substitutivă transfuzională a fost asigurată prin administrarea de masă
eritrocitară, masă trombocitară şi plasmă proaspătă.
Consumul mediu al terapiei substitutive este redat în tabelul de mai jos:
Consum mediu al terapiei substitutive
1990 1991 1992 1993 1994 1995
Consum mediu
2/7 1/6,6 1,1/8,5 1,7/5,1 1,6/9,3 3,7/10,7
(UI/caz) MT/ME
Masă trombocitară
12 15 14 17 18 26
(MT)
Masă eritrocitară
42 86 102 98 103 75
(ME)

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005


4,3/13,2 2,4/12,5 6,6/13,5 18,2/14,4 15/14 16,1/10,7 29/16,7 31/18 32/23
35 32 80 128 118 258 552 586 629

106 189 163 161 239 171 243 256 298

Analiza acestor parametri a relevat: că dacă în 1990 consumul mediu de masă


eritrocitară a fost de 7 UI / pacient, acesta a crescut în 2003 la 16,7 UI/pacient.
Consumul mediu de masă trombocitară a fost de 2 UI / pacient în 1990 faţă de
29 UI / pacient în 2003. Aceste diferenţe majore se explică prin faptul că
introducerea în practică a schemelor de tratament agresive implică asigurarea
unui tratament suportiv de calitate pentru a se putea respecta dozele de citostatic
şi ritmul de administrare al acestora. Calitatea terapiei suportive transfuzionale
s-a îmbunătăţit în sensul că dacă în 1990 am utilizat masă trombocitară, în
ultimii ani aceasta a fost înlocuită la majoritatea cazurilor cu concentrat unitar
trombocitar prin citafereză.

Parametru de terapie suportivă transfuzională

Nr.transfuzii Produs Deleucocitat Iradiat + deleucocitat


iradiat
4962 1786 1389 (28%) 744 (15%)
(36%)
Pentru reducerea efectelor secundare legate de terapia suportivă
transfuzională s-a recurs la iradierea produselor de sânge şi filtrarea acestora la
cazurile cu aplazie severă.
Utilizarea factorilor de creştere leucocitari s-a făcut cu extremă prudenţă,
doar în situaţiile de leucopenie cu neutropenie şi infecţie sistemică.

Izolarea si ingrijirea

Izolarea pacientului neutropenic este o conditie obligatorie si necesara


pentru evitarea complicatiilor infectioase care sunt redutabile si nu de putine ori
amenintatoare de viata.
Izolarea se face in saloane de 1-2 paturi prevazute cu grup sanitar propriu
si cu o anticamera dotata macar cu chiuveta pentru ingrijirea miinilor
personalului sanitar si apartinatorilor inainte de a intra in camera pacientului.
Se contraindică deschiderea simultană a uşii dinspre culoar şi a celei de la
încăperea pacientului pentru a nu permite intrarea florei microbiene din spital
odată cu curentul de aer. Pe lăngă măsurile de igienă a măinilor, se impune
folosirea in interior a încălţămintei de spital şi a botoşeilor din plastic la intrarea
în secţie. Utilizarea măştii este obligatorie în încăperea pacientului neutropenic
şi ea va fi utilizată de întreg personalul medical, de îngrijire şi de mamă.
Vizitarea pacientului va fi restricţionată pe căt posibil iar apartinătorii vor purta
obligatoriu, botoşei de plastic peste pantofi , halat si mască. Staţionarea în
încapere va fi redusa la minim.
Schimbarea mănusilor sterile va fi făcută de către personalul de îngrijire
ori de cîte ori e necesar si atunci cind se lucreaza la cateterul cenos central, cind
se alimentează pacientul, cind se face toaleta pacientului.
Igienizarea salonului si a baii se face folosind doar stergerea umeda a
pardoselii si suprafetelor, cu obiecte de curatenie care nu se vor folosi pe holuri
sau in alte saloane.
Nici o persoana care sufera de anumite afectiuni transmisibile nu va intra
in camera pacientului neutropenic.
Îngrijirea tegumentelor și mucoaselor este de importanță majoră fiind
considerate bariere care izoleaza pacientul de flora din jur si flora microbiana
proprie.
Se respecta masurile de asepsie in momentul recoltarii, administrarii de
tratament, toaletei cateterului central venos. Perfuzoarele, prelungitoarele si
robineti sau bifurcatiile se schimba la fiecare 24 de ore. Pansarea si toaleta
cateterului se face zilnic.
Baia zilnica este obligatorie. Dupa fiecare mictiune sau scaun se practica
toaleta regiunii cu apa si sapun.

6.2.Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de CHT


„grea” urmate de transplant. Mucozita şi anorexia necesită adesea nutriţie
parenterală pentru susţinerea echilibrului caloric. Datorită mucozitei, nutriţia
enterală nu se poate aplica, motiv pentru care nutriţia totală parenterală este
menţinută până ce pacientul se poate alimenta per os.
Agenţi terapeutici antiemetici
Antagonişti de dopamină
-metoclopramid
-proclorperazin
-prometazin
Antagonişti de serotonină
-ondansetron
-granisetron
-dolasetron
-palonosetron
Antagonişti NK-1
-aprepitant
-casopitant
Corticosteroizi
Benzodiazepine
Canabinoizi

Antagonişti de dopamină
-mecanism de acţiune
 antagonizează receptorii D2 în zona trigger chemoreceptoare (ZTC)
din trunchiul cerebral
 procinetic pe tractul GI
 utili ca adjuvanţi antiemetici şi în gastropareză
 efecte secundare - extrapiramidale

Antagonişti de serotonină
-mecanism de acţiune
 receptorii de serotonină (5-HT3) sunt prezenţi la nivel periferic
(terminaţiile nervoase vagale) şi central
 nu este clar dacă efectul antiemetic este periferic, central sau la
ambele nivele
 utili în profilaxia şi tratamentul emezei induse de chimioterapie
 efecte secundare - anafilactice

Antagonişti NK-1
-mecanism de acţiune
 blochează receptorii substanţei P (neurokinina 1) la nivelul SNC
(efect central)
 utili în emeza acută şi întârziată induse de chimioterapie
 efecte secundare - neutropenie
Corticosteroizi
-mecanism de acţiune - necunoscut
-utili în
 profilaxia primară a agenţilor emetogeni moderaţi / slabi
 adjuvanţi ai antagoniştilor de serotonină şi NK-1
 efecte secundare
 insuficienţă corticosuprarenală
 psihoză
 imunosupresie
 osteoporoză
 profilaxia este mai eficientă decât tratamentul
 combinaţiile antiemetice sunt mai eficiente decât monoterapia

6.3. Boala veno-ocluzivă (BVO) este o complicaţie severă (datorită lezării


celulelor endoteliale ale sinusoidelor hepatice) caracterizată prin hepatomegalie,
icter, retenţie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacienţi, la 8-10 zile după
tratamente citostatice cu doze crescute (în special cu Busulfan). Diagnosticul
este, în acest caz, clinic.
Profilaxia BVO constă din doze mici de Heparină în primele 2 săptămâni
după transplant (TMO). Odată apărută, BVO necesită monitorizarea retenţiei
hidrice şi a funcţiei renale; prognosticul este rezervat.
6.4. Sindromul acut de grefă-contra-gazdă apare după infuzia limfocitelor
imuno-competente asociate grefei de celule stem. Acest sindrom poate surveni
după transplantul alogenic sau după transfuzia de celule stem hematopoietice la
pacienţii imunodeficienţi care prezintă locus-uri HLA ce permit grefarea
celulelor transfuzate. Organele afectate în principal sunt pielea, ficatul şi
tractusul gastro-intestinal, din raţiuni necunoscute. Sindromul apare frecvent la
interval de 20-60 zile după transplantare şi poate avea grade diferite de
severitate.
Tratamentul constă din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce
nu răspund la corticoizi se recomandă imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi
5-10 zile).
6.5. Sindromul cronic de grefă-contra-gazdă (GCG) apare frecvent după 6
luni la cei ce au fost supuşi unui transplant medular alogenic. Poate fi adesea
precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat în prealabil. Sindromul
cronic de GCG este în relaţie cu prezenţa LyT în grefa medulară şi seamănă cu
alte boli autoimune ale ţesutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul
Sjögren, ciroza biliară şi bronşiolita obliterantă. Pacienţii cu GCG prezintă
frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG constă în cure prelungite de
corticosteroizi, Ciclosporină, uneori Azatioprina şi alte modalităţi precum:
Psoralen-Lumină Ultravioletă A (PUVA) pentru piele şi mucoasa bucală.
Thalidomida şi fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse.
Prognosticul sindromului GCG cronic ca şi a celui acut este în relaţie cu
extensia leziunilor funcţionale ale organelor compromise.

6.6.Infecţiile tardive după transplantul alogenic sunt determinate de


Pneumocystis carinii, Varicela zoster, bacterii încapsulate şi citomegalovirus
(CMV).
Toţi pacienţii ce sunt supuşi unui transplant alogenic trebuie să fie
profilactizaţi împotriva infecţiilor cu Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) şi
CMV (ce determină pneumopatii interstiţiale la 15-20% pacienţi, necesitând un
tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 săptămâni şi
imunoglobuline I.V.

6.7. Refacerea funcţiei imune după transplantul alogenic


Reluarea producţiei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor >
500 mm3) durează, în general de la 10 zile la câteva săptămâni, în funcţie de
sursa şi cantitatea de celule stem administrată. Acoperirea completă a funcţiei
imune şi a funcţiei măduvei osoase poate dura câteva luni.
În general, producţia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete şi de
globulele roşii. O parte importantă din „memoria imună” a persoanei este
pierdută, ceea ce face pacientul vulnerabil la reactivarea unor infecţii virale
(herpes simplex, CMV), sau la noi infecţii (varicela, poliomielita). La un
interval de 6-12 luni după transplant, pacientul trebuie vaccinat pentru „bolile
copilăriei”.
II. APLICAȚII

PLAN DE ÎNGRIJIRE

CAZUL I

1. Culegerea datelor
Numele și prenumele M.S.
Data nașterii 11.03.2008
Sexul masculin
Adresa Județul Timiș, localitatea Moșnița Nouă
Ocupația preșcolar
Diagnostic la internare Leucemie mieloblastică acută, M4-M5
Antecedente heredo-colaterale nesemnificative
Antecedente personale repetate IACRS
Condiții de viață și muncă corespunzătoare
Obiceiuri de viață conform vârstei, dezvoltare cognitivă bună
Talia 102 cm
Greutate 12,7 kg
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
Pacientul prezintă căi respiratorii superioare libere , toracele este normal
conformat,sonoritate pulmonară, murmur vezicular, respiraţie normală, amplă,
cu o frecvență de 18 respiraţii/minut. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine
bătute, 105 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala este de:TA=98/50 mmHg.
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnavul serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase cu
leziuni caracteristice de mucozită gradul III. Masticaţia este mult îngreunată,
inapetent, în special pentru alimente solide. Bolnavul consumă aproximativ 300-
400 ml lichide pe zi, prezintă deficit ponderal datorat bolii de bază . Datorită
curelor de citostatice administrate pretransplant, pacientul prezintă grețuri și
vărsături.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezintă o diureză zilnică de 1500-1800 ml pe zi, bilanțul
increta/excreta fiind negativ.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Datorită faptului că se află în permanență conectat la sistemul de perfuzii,
pacientul nu se poate deplasa prea mult, iar starea sa generală nu îi permite decât
ușoare mișcări, stat în pat cu sprijin .
5.Nevoia de a dormi și a se odihni
Pacientul este somnolent datorită stării induse de tratamentul administrat
(aplazia medulară). Doarme aproximativ 14 ore pe zi.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Bolnavul este izolat într-o cameră sterilă, primește în fiecare zi sau ori de câte
ori este cazul lenjerie și pijama sterilizate anterior.
7.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.
Pacientului i se face baie zilnic cu soluție de săpun de betadină, se aplică de
patru ori pe zi la nivelul plicilor unguent Fucidin și Clotrimazol, se instilează
auricular, nazal și ocular picături cu Gentamicină. Mucoasa traiectului digestiv
prezintă ulcerații, microleziuni datorate mucozitei, precum și leziuni
hemoragice.
8.Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Bolnavul prezintă pusee repetate de febră, transpiră abundent.
9.Nevoia de a evita pericolele
Copilul s-a adaptat destul de greu mediului din boxa sterilă, dar s-a obișnuit cu
spațiul după câteva zile și se simte în siguranță.
10.Nevoia de a comunica
Pacientul acționează conform vârstei, dar este comunicativ, colaborează cu
personalul medical în măsura puterii sale de înțelegere.
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia
Copilul a fost învățat de către mamă să se roage seara,înainte de culcare și a
devenit o rutină zilnică, face acest lucru cu plăcere.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Datorită vârstei pacientul nu este preocupat de acest aspect.
13.Nevoia de a se recrea
Copilul urmărește cu plăcere programele de desene animate la televizorul
aflat în camera sterilă. Se joacă cu personalul medical în limita în care starea sa
generală i-o permite.
14.Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea
În măsura în care vârsta i-o permite, copilul este conștient deja de anumite
obiceiuri alimentare care nu îi fac bine, datorită cărora prezintă apoi dureri
abdominale și a învățat să le evite.
2. Identificarea problemelor
- A respira și a avea o bună circulație – nu prezintă dificultate
- A mânca și a bea
 Manifestarea de dependență – inapetența, grețuri, vărsături, disfagie
 Sursa de dificultate – durerea la nivelul cavității bucale, alterarea
mucoasei bucale
 Problema – mucozita gradul III
- Nevoia de a elimina
 Manifestarea de dependență – vărsăturile
 Sursa de dificultate – grețurile datorate administrării de citostatice
 Problema – monitorizarea exactă a numărului, conținutului și
frecvenței vărsăturilor
- A se mișca și a avea o bună postură
 Manifestarea de dependență – imobilizarea relativă la pat
 Sursa de dificultate – menținerea unui tratament perfuzabil continuu
ce limitează mișcarea
 Problema – fatigabilitate, diminuarea mișcării
- A dormi și a se odihni
 Manifestarea de dependență – somnolența
 Sursa de dificultate – tratamentul medicamentos administrat
 Problema - aplazia medulară
- A se îmbrăca și dezbrăca – nu prezintă dificultate, copilul este ajutat la
această activitate pentru că nu o poate realiza singur datorită vârstei.
- A fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
 Manifestarea de dependență – nu-și poate îngriji microleziunile din
cavitatea bucală
 Sursa de dificultate – durerea la nivelul cavității bucale
 Problema – mucozita
- A-și menține temperatura corpului în limite fiziologice
 Manifestarea de dependență – transpirații abundente, frison
 Sursa de dificultate – febra
 Problema – neutropenia febrilă
- A evita pericolele – nu prezintă dificultate
- A comunica – nu prezintă dificultate
- A acționa conform propriilor convingeri și valori - nu prezintă dificultate
- A fi preocupat în vederea realizării – nu prezintă sursă de dificultate
- A se recrea – acționează conform vârstei, nu prezintă dependență
- A învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – fără sursă de dependență
3. Planificarea îngrijirilor
În urma culegerii datelor începând cu ziua 0, adică ziua efectuării
transplantului de celule stem , am stabilit următoarele nevoi alterate
-a mânca și a bea
-a elimina
-a se mișca și a avea o bună postură
-a dormi și a se odihni
-a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
-a-și menține temperatura în limite fiziologice
S-au găsit următoarele probleme de dependență
-inapetență
-grețuri și vărsături
-durere
-imobilizare relativă la pat
-somnolență
-alterarea mucoasei bucale
-febră
4. Aplicarea în practică
PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENȚII EVALUARE
Inapetența -pacientul să se Intervenții autonome -bolnavul consumă
poată alimenta - Se vor oferi pacientului alimente ușor alimentele sub formă
suficient digerabile, în general lichide , dar cu conținut lichidă aproximativ 500
caloric corespunzător ml în decursul zilei
- Se încearcă pe cât posibil să se ofere alimentele -administrarea nutriției
preferate ale pacientului parenterale s-a dovedit
Intervenții delegate eficientă, în urma
- Pentru a preveni deficitul ponderal, se va efectuării analizelor
administra nutriție parenterală, sub forma unor biochimice ale sângelui,
soluții administrate intravenos ce conțin s-a corectat ionograma,
aminoacizi , lipide și vitamine . nivelul proteinelor serice.
- Se recoltează sânge venos pentru determinarea
ionogramei sanguine, a proteinelor serice pentru
a verifica necesarul caloric ce trebuie
administrat parenteral.
Grețuri și -pacientul să nu Intervenții autonome
vărsături aibă senzație de - Pacientul având vârsta de 3 ani și jumătate, se -prima vărsătură are
greață încearcă distragerea atenției sale de la senzația conținut bilios, a doua
-pacientul să nu permanentă de greață, prin încurajarea sa de a este cu conținut alimentar.
prezinte vărsături urmări programul tv sau prin joacă
- Se ajută pacientul să-și clătească gura după
fiecare vărsătură cu soluție Citrolin.
- Se notează în foaia de monitorizare a
pacientului numărul , cantitatea și conținutul
vărsăturilor
Intervenții delegate -în urma administrării
- Se administrează antiemetice de 4 ori pe zi, medicației antiemetice,
alternativ Metoclopramid cu Granisetron. pacientul varsă doar de
- Se introduce în tratament Dexametazona două ori pe parcursul zilei
administrată la 8 ore zilnic

Durere -pacientul să se Intervenții autonome - în urma intervențiilor


simtă confortabil, - Pacientul acuză disfagie și durere în toată efectuate pacientul se
să nu aibă dureri cavitatea bucală datorată mucozitei. simte mai bine, durerea
- Se badijonează cavitatea bucală a bolnavului cu este mult diminuată.
soluție de Nistatin și Anestezină.
- Se oferă pacientului să-și clătească gura cu o
soluție ce conține Xilină înainte cu jumătate de
oră de a încerca să mănânce.
- Alimentația și lichidele se administrează pe cât
posibil reci
- Se verifică de câteva ori pe zi aspectul mucoasei
bucale, apariția leziunilor noi și prezența
leziunilor hemoragice.
Intervenții delegate
- Se administrează antialgice intravenos ,
Algocalmin.
Restricționarea -pacientul să se Intervenții autonome -pacientul se ridică din
mișcărilor poată mișca, să - Se încurajează pacientul să execute câteva pat, face câțiva pași,
facă exerciții de mișcări ușoare, pentru a nu-l obosi execută câteva mișcări
mobilizare ușoare - Se ajută pacientul să se ridice din pat , să facă singur la marginea patului
câțiva pași
- Se masează ușor zonele predispuse apariției
escarelor
- Se execută câteva mișcări active și pasive la
nivelul articulațiilor.
Somnolența -pacientul să Intervenții autonome - Rezultatul
doarmă, să se - Stimulăm pacientul să stea treaz pe parcursul hemoleucogramei
odihnească,să zilei relevă o
evităm - Încercăm să comunicăm cât mai mult cu concentrație a
somnolența diurnă pacientul pentru a-l ține ocupat ziua hemoglobinei de
Intervenții delegate 7,5 g%
- Se recoltează sânge pentru determinarea - Înaintea transfuziei
hemoglobinei pacientul este
-Se monitorizează funcțiile vitale ale pacientului tahicardic 132
- Se transfuzează pacientul cu masă eritrocitară, b/minut.
deleucocitată și iradiată în prealabil - După transfuzie,
- Se supraveghează pacientul pe perioada frecvența cardiacă
transfuziei sanguine și se monitorizează este de 105 b/minut,
funcțiile vitale pacientul se simte
mai bine, nu mai
acuză fatigabilitate.
Alterarea -pacientul să aibă Intervenții autonome - Bolnavul prezintă
mucoasei bucale mucoase integre - Se încurajează pacientul să-și efectueze pe mai puține leziuni
măsura posibilităților sale toaleta cavității în cavitatea bucală
bucale cu soluții ca Tantum verde, Citrolin în
care adăugăm o fiolă de Xilină pentru a diminua
durerea
- Badijonăm cavitatea bucală cu soluții antiseptice
locale (Daktarin)
Intervenții delegate
- Se administrează antialgice (Algocalmin)

Febra -bolnavul să fie - Se măsoară de cel puțin trei ori pe zi - Pacientul este inițial
afebril temperatura pacientului, axilar febril, 39ºC
- Deoarece prezintă frison și temperatura de 39ºC, - După administrarea
se recoltează hemocultură, culturi de pe antitermicelor
ramurile cateterului venos central și cultură de temperatura este de
plagă a CVC, urocultură 36,8ºC
- După recoltarea culturilor se face termoliza - Pacientul se simte
fizică a pacientului bine, confortabil.
- Se administrează 35 ml Perfalgan , 50 mg HSH
și 5 ml Ca gluconic 10% intravenos
- Se notează temperatura în foaia de monitorizare
a pacientului
- Se înregistrează în foaia de observație toate
culturile recoltate.
Recomandări la externare
-evitarea eforturilor fizice
-evitarea factorilor infecțioși (aglomerări umane)
-regim alimentar echilibrat,alimente preparate termic, fructe cu coajă groasă
-consum de lichide 1,5 l pe zi
-respectarea igienei hranei și apei
-evitarea contactului cu animale domestice
-repetarea hemogramei de două ori pe săptămână, creatinina , ionogramă cu
magnezemie de două ori pe săptămână.
Concluzii
-grefarea pentru neutrofile s-a produs în ziua +18, iar pentru trombocite în ziua
+20 , nu s-a administrat Neupogen.
-imunosupresia posttransplant s-a afectuat cu Ciclosporina intravenos care apoi
s-a oralizat și cu Methotrexat în zilele +1, +3, +6, +11.
-se externează în stare generală bună, afebril, apetit reluat, tegumente palide,
fără urme de peteșii sau semne de GvHD. Fără modificări patologice pulmonare,
abdominale, renale.
CAZUL II

1.Culegerea datelor
Numele și prenumele S.B
Data nașterii 9.01.2005
Sexul feminin
Adresa Munteni; județul Galați
Ocupația elevă
Diagnostic 1.Leucemie acută limfoblastică imunofenotip preB, forma
corticorezistentă polichimiotratată, a IV-a recidivă medulară-stare terminală
2.Transplant allogeneic de celule stem hematopoietice înrudit HLA compatibil
3.Deficit imun secundar
4.Aplazie medulară secundară
5.Stare septică
6.Sindrom de hepatocitoliză și colestază secundar
7.Hepatită cronică cu VHB- faza nereplicativă
8.Insuficiență pulmonară, tricuspidiană, mitrală gradul I.
Antecedente heredocolaterale nu se cunosc
Antecedente personale repetate internări pentru boala de bază
Condiții de viață precare, părinții fără venituri stabile, familie cu cinci copii
Talia 130 cm
Greutate 30kg
Istoricul bolii – Pacientă cu vârsta de 7 ani, sex feminin, diagnosticată în martie
2010 cu LAL de linie B( debut cu poliadenopatii, hepatosplenomegalie) pentru
care s-a instituit polichimioterapie conform protocolului ALL BFM 2002, după
a doua parte a inducției familia refuzând continuarea tratamentului.În ianuarie
2011 prezintă recidivă medulară (55% blaști atipici) fără elemente nucleate la
nivelul LCR, pentru care se reia chimioterapia conform protocolului ALL BFM
REZ 2003, întrerupând însă tratamentul în septembrie 2011. În noiembrie 2011
medulograma efectuată relevă prezența a 88% blaști atipici, motiv pentru care se
decide administrarea de Clofarabină (50 mg/m2) cu obținerea remisiunii clinico-
hematologice. În ianuarie 2012 se administrează blocul F2 ( protocol ALL REZ
2003), pe parcursul perioadei de aplazie medulară prezentând pneumopatie acută
cu evoluție favorabilă sub antibioterapie. În 25.05.2012 se efectuează transplant
medular allogeneic de celule stem hematopoietice înrudit HLA compatibil. În
7.09.2012 se efectuează a doua administrare de celule stem hematopoietice de la
donator înrudit HLA compatibil, după o prealabilă cură de condiționare FLU-
MEL.
Cunoașterea pe nevoi
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Pacienta prezintă respirații normale, obstrucție nazală, tuse seacă. Stetacustic
pulmonar murmur vezicular transmis , fără raluri supraadăugate. Stetacustic
cardiac zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tahicardie, AV 120 b/min, TA
90/60 mmHg, fără suflu supraadăugat.
2.Nevoia de a se alimenta și a bea
Pacienta prezintă apetit capricios , tolerează greu alimentația solidă. Prezintă
faringe discret congestiv, depozit pultaceu la nivelul pilierului și amigdalei
drepte, datorită căroră acuză disfagie marcată. Cavitatea bucală prezintă leziuni
de mucozită gradul II/III.
3.Nevoia de a elimina
Pacienta prezintă diureză normală, urini spontane , normocrome. Tranzitul
intestinal este prezent, accelerat, prezintă scaune diareice cu mucus.
4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Pacienta prezintă dureri la nivelul articulației genunchiului drept, acuză dureri la
mobilizare la nivelul articulatiilor mici.
5.Nevoia de a dormi și a se odihni
Pacienta doarme aproximativ câte 2-3 ore după care este trezită de apariția
durerilor articulare, somnul este agitat și fracționat pe tot parcursul nopții.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Pacienta este preocupată, la nivelul vârstei sale, de aspectul îmbrăcămintei sale,
își dorește anumite haine sau accesorii.
7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite fiziologice
Pacienta este febrilă, prezintă 3 pusee febrile însoțite de frison pe parcursul a 24
ore.
8.Nevoia de a fi curat, de a proteja tegumentele și mucoasele
Pacienta este cooperantă în ceea ce privește igiena sa. Prezintă tegumente
hiperpigmentate constituțional, palide ,umede, edeme palpebrale. Alopecie
iatrogenă, hipertricoză facială.
9.Nevoia de a evita pericolele
Până la momentul diagnosticului ,bolnava se juca, se deplasa singură, nu
practica sporturi agresive prin care să se accidenteze. Actualmente prezintă
vulnerabilitate față de pericole, este predispusă la apariția de infecții.
10.Nevoia de a comunica
Bolnava este un copil comunicativ, dar prezintă dificultate în a vorbi datorită
prezenței mucozitei , disfagiei și microleziunilor hemoragice de la nivelul
cavității bucale.
11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia
Pacienta provine dintr-o familie de creștini neoprotestanți, este obișnuită să
meargă la biserică, acțiune pe care nu o mai poate îndeplini la momentul actual.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Datorită vârstei sale, 7ani, pacienta nu este preocupată de acest aspect, totuși
povestește că își dorește să devină medic .
13.Nevoia de a se recrea
Bolnava urmărește cu interes programele de desene animate și filme pentru copii
la televizorul din boxa sterilă.
14.Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Cu toate că este la o vârstă mică, pacienta este conștientă deja, datorită lungilor
perioade de spitalizare, ce trebuie și ce nu trebuie să facă, să mănânce, cum
trebuie să se protejeze pentru a-i fi bine.
2.Identificarea problemelor
 a respira și a avea o bună circulație
Problema -obstrucția nazală
-respirație superficială
-circulație inadecvată, alterarea ritmului cardiac prin tahicardie
Manifestări de dependență –dificultate de a respira
-secreții nazale
-tegumente palide, cianoză periferică
Sursa de dificultate –prezența secrețiilor nazale
-tahicardia
 a se alimenta și a bea
Problema –dificultate de a se alimenta și a bea
-disfagie
-microleziuni hemoragice în cavitatea bucală
-apetit capricios
Manifestări de dependență -toleranță scăzută pentru alimente solide
-durere
-apariția de mici hemoragii în cavitatea bucală
Sursa de dificultate –mucozita gradul II/III
-trombocitopenia
 a elimina
Problema – diaree
-vărsături
Manifestări de dependență – prezența scaunelor diareice cu mucus (5 pe zi)
-4 vărsături pe zi cu conținut alimentar și mucozități
Sursa de dificultate – mucozita
 a se mișca și a avea o bună postură
Problema –durere la nivelul articulației genunchiului și la mobilizarea
articulațiilor mici
Manifestări de dependență – imobilitate
-restricționarea mișcărilor
Sursa de dificultate - infiltrare neoplazică sistemică
 a dormi și a se odihni
Problema – somn întrerupt des de prezența durerilor articulare

Manifestări de dependență – odihnă necorespunzătoare


-fatigabilitate
Sursa de dificultate – durere
 a se îmbrăca și dezbrăca – nu prezintă dificultate
 a-și menține temperatura corpului în limite fiziologice
Problema – hipertermia
Manifestări de dependență - diaforeză
-frison
-mucoase uscate
Sursa de dificultate – infecția secundară aplaziei medulare
 a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
Problema – leziuni bucale de mucozită
-microleziuni hemoragice în cavitatea bucală
Manifestări de dependență – hemoragii gingivale
-durere în cavitatea bucală
-alterarea papilelor gustative
Sursa de dificultate – mucozita
-trombocitopenia
 a evita pericolele
Problema – vulnerabilitate pentru infecții
Manifestări de dependență – prezența semnelor de infecție și inflamație
Sursa de dificultate- aplazia medulară
 a comunica
Problema – comunicare dificilă
Manifestări de dependență – disfagie
-vorbire dificilă, fraze întrerupte
Sursa de dificultate- durerea
 a acționa conform propriilor convingeri, a practica religia
Problema –incapacitate de a participa la activități religioase, a merge la biserică
Manifestări de dependență- incapacitatea de a practica religia
Sursa de dificultate- spitalizări repetate
-izolarea în boxa sterilă
 a fi procupat în vederea realizării- nu prezintă dificultate
 a se recrea
Problema – imposibilitatea executării unor jocuri specifice vârstei
Manifestări de dependență – frustrare
-anxietate
Sursa de dificultate – spitalizarea îndelungată
-limitarea mișcărilor
-durerea
 a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea- nu prezintă dificultate
3.Planificarea îngrijirilor
În urma culegerii datelor, începând cu ziua 0, adică ziua administrării
celulelor stem hematopoietice, am stabilit următoarele nevoi alterate
-de a respira și a avea o bună circulație
-de a se alimenta și a bea
-de a elimina
-de a se mișca și a avea o bună postură
-de a dormi și a se odihni
-de a-și menține temperatura în limite fiziologice
-de a fi curat ,îngrijit, a-și proteja tegumentele și mucoasele
-de a evita pericolele
-de a comunica
-de a acționa propriilor convingeri, de a practica religia
-de a se recrea
Am identificat următoarele probleme ale pacientei
-obstrucția căilor nazale
-grețuri ,vărsături, diaree
-restricționarea mișcărilor, imobilizare relativă
-durere articulară
-durere în cavitatea bucală
-fatigabilitate, alterarea alternanței somn-veghe
-hipertermie
-alterarea tegumentelor și mucoaselor
-risc crescut pentru infecții
-comunicare dificilă

4.Aplicarea în practică
Cazul a fost urmărit pe parcursul a cinci zile și s-a elaborat următorul plan de
îngrijire
ZIUA I-II
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENȚII EVALUARE

Hipertermia -bolnava să -se monitorizează temperatura bolnavei de mai multe -pacienta este febrilă
prezinte ori pe zi și se notează în foaia de monitorizare a 38,9ºC
temperatura funcțiilor vitale -în urma antitermicelor
corpului în -se recoltează hemocultură, culturi de ramuri și plagă și a termolizei fizice,
limitele ale CVC, urocultură și CRP pacienta este subfebrilă
fiziologice -se efectuează termoliza fizică 37,2ºC după 30 minute
-pacienta să aibă -se administrează medicație antitermică Perfalgan și se simte mult mai
o stare de bine 30ml bine
-se instituie tratament antibiotic care se administrează
conform indicațiilor din foaia de observație Tazocin
3x2,25g/zi și Gentamicină 2x1,5 ml/zi

Grețuri și vărsături -pacienta să nu -se oferă pacientei doar alimente cu consistență -pacienta prezintă patru
mai prezinte lichidă, ușor tolerabile vărsături cu conținut
vărsături -se administrează nutriție parenterală sub forma unor bilios în cantitate totală
-bolnava să se soluții parenterale cu electroliți (Aminovenos 10%), de 300ml.
poată alimenta glucoză 5%, Nutriflex, vitamine. -în urma administrării
-pacienta să fie -se face bilanțul increta /excreta antiemeticelor, ritmul
echilibrată -se urmărește numărul,cantitatea, frecvența și vărsăturilor se
hidroelecrolitic conținutul vărsăturilor și se consemnează în foaia de diminuează și numărul
monitorizare. lor scade.
-se administrează medicația antiemetică Granisetron
2x1ml/zi la orele 6 și 18 ,respectiv Metoclopramid 2x1
ml/zi la orele 10 și 22.
Alterarea -pacienta să aibă -se efectuează o toaletă riguroasă a cavității bucale -pacienta se simte mai
integrității mucoasa bucală după fiecare masă bine
mucoasei bucale integră -se clătește gura cu Tantum verde în care se adaugă o -durerea cedează puțin
-să nu acuze fiolă de Xilină pentru ameliorarea durerii
durere -se badijonează cavitatea bucală cu soluție cu Nistatin
-să se poată și Anestezină de trei ori pe zi
alimenta

Diaree -pacienta să aibă -se instituie regim alimentar constând din supă de -pacienta prezintă cinci
tranzit intestinal morcovi, orez, toate sterilizate în prealabil. scaune cu mucozități
normal -se continuă administrarea nutriției parenterale
-bolnava să fie -se recoltează coproculturi din scaunele emise
echilibrată -se notează în foaia de monitorizare numărul,
hidroelectrolitic cantitatea și aspectul scaunelor
-se efectuează toaleta riguroasă a regiunii perianale
după fiecare eliminare de scaun

Fatigabilitate -pacienta să se -se recoltează hemoleucograma dimineața, se constată -Hb 7,6 g%


marcată simtă confortabil, o anemie marcată, motiv pentru care se administrează -după transfuzia de
odihnită MER 250 ml iradiată și deleucocitată. masă eritrocitară
-pacienta să nu -se administrează antialgice , se preferă Perfalganul pacienta se simte mai
aibă dureri care o (Algocalminul doar de ultimă instanță), pentru ca bine,
împiedică să se bolnava să nu aibă dureri care să o împiedice să se -stare de oboseală mult
odihnească odihnească diminuată
Risc de infecții -evitarea -se recoltează culturi de cateter venos central -cultura recoltată din
infecțiilor -se recoltează reactanții de fază acută zilnic plaga CVC relevă
-se instituie tratament antibiotic, se modifică cel prezența de
anterior, în sensul înlocuirii Tazocinului cu Meronem Staphilococcus hominis
3x460mg/zi meticilino-rezistent
-se urmăresc cu mare atenție tegumentele pacientei -CRP 47,11 mg/l
pentru a se depista din timp apariția oricăror leziuni
-se pansează în condiții sterile plaga cateterului venos
central ori de câte ori este cazul (se dezlipește sau este
ud pansamentul)

Epistaxis, -pacienta să nu -se aplică tamponament anterior cu Gelaspon -numărul de trombocite


hemoragii sângereze -se aplică local tampon cu Etamsilat 7000/mm3
gingivale -controlarea -se recoltează hemoleucograma -TQ 11,4sec, TPTA 26
trombocitopeniei -se administrează transfuzie de concentrat trombocitar sec, TT21 sec, IP
-se administrează microperfuzie cu Adrenostazin 1f în 98,5%, INR 1,01,
100ml Ser fiziologic 0,9%. D-dimeri pozitiv,
-se recoltează coagulograma Fibrinogen 3,92 g/l
TS 4 min,
TC 5 min45sec
-epistaxisul cedează
-la hemograma de
control Tr=15000/mm3
ZIUA III-IV

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENȚII EVALUARE

Hipertermia -menținerea -măsurarea temperaturii -pacienta prezintă inițial


temperaturii temperatură
-recoltarea hemoculturii în puseu febril+frison
corporale în 38,7°C+frison
limite fiziologice -termoliza fizică
-în urma manevrelor de
-administrarea de antitermice, HSH și Ca gluconic iv. termoliza fizică și
-antibioterapie țintită la indicația medicului administrarea de
antitermice, HSH și Ca
gluconic bolnava nu mai
frisonează
-se măsoara temperatura
din 15 in 15 minute până
pacienta devine afebrilă

Alterarea imaginii -conservarea -discuții cu pacienta despre faptul ca părul va creste -pacienta este optimistă,
de sine datorita imaginii de sine a din nou dupa finalizarea terapiei realizează că alopecia
alopeciei bolnavei -sugerarea de alternative cum ar fi purtarea unei peruci este un efect al terapiei
sau a unor bandane, eșarfe și că este o stare
trecătoare
Durere la deglutiție Asigurarea -supravegherea pacientei la efectuarea unei igiene -ca urmare a îngrijirilor
confortului orale riguroase prezentate la Intervenții,
pacientei pentru a -utilizarea unor soluții antiseptice orale ce conțin pacienta se poate
se putea alimenta anestezic cu acțiune locală (Citrolin cu Xilină) alimenta și hidrata
și hidrata -utilizarea de geluri bucale cu efect anestezic local și
corespunzător antimicotic pentru a elimina candidoza bucală
(Daktarin)
-administrare de antialgice de tipul Algocalmin cu
jumatate de ora înaintea alimentației

Greață, vărsături Reducerea -evaluarea numărului, frecvenței și a aspectului -pacienta nu scade


simptomelor vărsăturilor ponderal, respecta
digestive -distragerea atenției bolnavei prin oferirea de indicațiile de limitare a
alternative: meloterapie, urmărirea la televizor a unei simptomelor digestive,
emisiuni, tehnici de relaxare se hidratează normal
-administrarea de antiemetice
-supravegherea hidratării bolnavei
-efectuarea balanței ingesta/excreta
-monitorizarea greutății
Durerea articulară -pacienta să nu -se poartă discuții cu pacienta în care încercăm să -după administrarea de
resimtă durere determinăm caracterul și intensitatea durerii antialgice durerea
-se administrează antiinflamatoare și antialgice de cedează
tipul Ibuprofen, respectiv Algocalmin alternativ

Hemoragii -bolnava să nu -se monitorizează cantitatea de sânge pierdută -pacienta prezintă


sângereze -se recoltează sânge pentru efectuarea hemogramei, epistaxis și
coagulogramei gingivoragie în
-se administrează concentrat trombocitar iradiat și cantitate de 30ml
deleucocitat -după manevrele
-se aplică local tampon cu Etamsilat, respectiv descrise la Intervenții
tamponament anterior cu Gelaspon hemoragia se oprește

Comunicare dificilă -pacienta să se -se provoacă pacienta la discuții pe măsura vârstei -pacienta are un tonus
simtă confortabil, sale ( de exemplu despre personajul preferat din psihic bun, comunică
să comunice cu desene animate) mai mult
personalul -încurajăm bolnava să ne spună întotdeauna ce și
medical când o doare, să stabilim o legătură bazată pe
încredere
-administrăm calmante pentru durerea la nivelul
cavității bucale care o împiedică să vorbească
-utilizăm soluții bucale cu anestezic
ZIUA V

În a cincea zi de urmărire a cazului, pacienta este afebrilă, durerea din


cavitatea bucală este mult diminuată, bolnava nu mai solicită calmante . Bilanțul
hidric efectuat zilnic este negativ, bolnava nu scade ponderal, se administrează
în continuare soluții de glucoză 5% intravenos pentru a preveni apariția
dezechilibrului hidroelectrolitic, dar starea pacientei este mult ameliorată.
Hemograma efectuată arată hemoglobina normală, numărul trombocitelor este
de 40000/mm3, ceea ce nu impune administrarea de concentrat trombocitar,
pacienta neprezentând nici un fel de sângerare.

Concluzii
Administrarea de celule stem hematopoietice a decurs fără incidente, pacienta
va efectua și al doilea transplant la programarea medicului curant, după o
prealabilă cură de condiționare. Reconstituirea hematologică s-a realizat cu
celule blastice.
-se vor administra în continuare, la domiciliu, antivirale (Lamivudină),
hepatoprotectoare (Ursofalk, Liv 52)
-se va efectua săptămânal hemoleucograma.
CAZUL III
1.Culegerea datelor
Numele și prenumele D.D
Data nașterii 10.08.2009
Sexul feminin
Adresa Uricani, județul Hunedoara
Perioada internării: 22.02-24.04.2013
Diagnostic
1. LEUCEMIE MIELOMONOCITARĂ JUVENILĂ ÎN PUSEU BLASTIC
2. TRANSPLANT MEDULAR ALLOGENIC DE LA DONOR
NEÎNRUDIT CD34= 3.53 X 106/KG (6.03.2013)
3. HEMOSIDEROZĂ SECUNDARĂ
4. HIPERTRIGLICERIDEMIE SECUNDARĂ
5. INFECȚIE DE TRACT URINAR CU KLEBSIELLA
6. SPLENOMEGALIE
7. HEPATOMEGALIE
Talia 98 cm
Greutate 13 kg
Antecedente personale patologice multiple internări de la vârsta de 9 luni
pentru boala de bază
Antecedente heredocolaterale nesemnificative
Istoricul bolii
Pacientă în vârstă de 3 ani, fără antecedente personale patologice
semnificative înaintea stabilirii prezentului diagnostic, se transferă în luna iulie
2010, de la Spitalul Judetean Petroșani în clinica noastră pentru febră (38,9 0 C),
disfonie marcată, dispnee inspiratorie, tuse spastică , tiraj subcostal și
hepatosplenomegalie. În urma investigațiilor de laborator s-a suspicionat
diagnosticul de Leucemie mielomonocitara juvenila cronică. În urma
investigațiilor extinse de laborator, s-a confirmat acest diagnostic . Din luna
septembrie 2010 se inițiază tratamentul citostatic cu PURINETHOL, cu o
evoluție clinică ulterioară favorabilă sub tratament, cu reducerea semnificativă a
splinei, ficatului și normalizarea monocitelor.
Având în vedere faptul ca la ora actuală, tratamentul polichimioterapic
convențional nu poate asigura vindecarea și că singurul tratament eficient este
reprezentat de TRANSPLANTUL MEDULAR ALOGENIC , s-a efectuat
tipizarea HLA în familie, dar nu s-a decelat nici un donator familial compatibil.
Familia a preferat continuarea tratamentului convențional. În luna aprilie 2012,
pacienta a prezentat un episod de monocitoză , trombocitopenie și neutropenie,
cu creșterea dimensiunii splinei și a ficatului, precum și erupție tegumentară
maculo-papuloasă, ceea ce a impus intensificarea tratamentului convențional
citostatic cu adăugarea de citarabină low-dose. Evoluția ulterioară a fost de
asemenea favorabilă, cu normalizarea monocitelor, dar menținerea
trombocitopeniei la 30.000 – 40.000 /mm3 .
În luna august 2012, pacienta prezintă o nouă progresie a bolii, cu
monocitoză de 20.700/mm3 , splenomegalie gigantă, hepatomegalie, eruptie
maculopapuloasă, limfadenopatie. S-a inițiat tratament de tip “salvage” cu
citarabină, etopozid, vincristin, acid 13-cis-retinoic, obținându-se o nouă
stabilizare a bolii, dar și neutropenie secundară. A repetat cura citostatică în
perioada 5 – 13 .10.2012.
Se efectuează și cea de-a III-a cura de salvage. În prezent se internează pentru
efectuarea transplantului medular.
INVESTIGAŢII PARACLINICE:

Investigaţia DATA

22.02 25.02 6.03 31.03 7.04 23.04


Hemoleucogramă:
Hematii/mm3 4.650.000 3.310.000 2.990.000 2.540.000
Hemoglobină(g/dl) 10.2 10.5 13.8 10.1 9.3 8.1
Hematocrit (%) 28.3 26.7
Trombocite/mm3 44000 5500 27000 30000 67000 130000
Leucocite/mm3 20400 31900 1400 920 1230 2330
FL- Neutrofile 5300 7000 130 270
Limfocite 420 380
Monocite 7400 13000 330 380
Eozinofile 10 140

CRP mg/ 10.92 32.29 11.32


PCT ng/ml 0.262
Glicemie mmol/l 4.61
Creatinina mmol/l 18 18
Uree mmol/l 3.04
Acid uric 163
TGO (UI/l) 14 21 53
TGP (UI/l) 11 23 56
Lipide g/l 4.8
Colesterol mmol/l 1.99
Trigliceride mmol/l 2.42
HDL-colesterol mmol/l 0.26
LDL-colesterol mmol/l 0.63
LDL g/l 0.64

LDH U/L 451


FA U/L 75
Proteine g/l 66.6
A% 53.6
A1 3.3
A2 8.9
Beta 8.4
Gamma 25.8
BD 3 4.68 3.77
BI 1.6 4.51 3.02
BT 4.36 9.19 6.79
Na 135 134 135 134 135 134
K 4.1 4.2 4 3.6 4.8 5
Ca++ 1.28 1.26 1.22 1.29 1.37 1.3
Ca total 2.27 2.29 2.29 2.34
Magneziu 0.62 0.86 0.63 0.77
Dozare Cyclosporina 29.37 174.6
ng/ml
22.02.2013 - frotiu: -blasti 6%, Meta=1, Sg=26, St=24, E=2, L=20, M=16;
anizocitoza, anizocromie,poikilocitoza.
25.02.2013 Cultura CVC la 48h S.aureus
07.04.2013 Urocultura pozitivă pentru Klebsiella pneumoniae

Cunoașterea pe nevoi
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație Stetacustic pulmonar: MV
prezent bilateral simetric, fără raluri supraadăugate. Cardiac: zgomote ritmice,
AV 100 bpm, TA=115/50 mmHg.
2.Nevoia de a bea și a mânca Pacienta este inapetentă, prezintă stare de greață
permanentă, vărsături, mucozita gradul I/II pe traiectul tubului digestiv și în
cavitatea bucală , ceea ce o împiedică să se alimenteze.
3.Nevoia de a elimina Pacienta are diureza prezentă, urini normocrome, dar
prezintă infecție de tract urinar cu Klebsiella. Bolnava prezintă două-trei
vărsături cu conținut alimentar și mucozită pe zi.
4.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură Pacienta nu poate executa prea
multe mișcări, obosește repede, abdomenul cu hepato-splenomegalie este
dureros la mișcare și toate acestea îi restricționează mișcările și postura este,în
general, decubit dorsal sau semișezândă.
5.Nevoia de a dormi și a se odihni Pacienta are un somn nocturn întrerupt des,
este agitată, nu se poate odihni, pe perioada zilei doarme în prima jumătate a
acesteia.
6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca Pacienta prezintă în prezent incapacitate
de a realiza singură această nevoie, parțial și datorită vârstei sale.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Bolnava prezintă două pusee febrile în contextul unei neutropenii marcate.
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele Pacienta
prezintă mucozita gradul I/II, ceea ce îi produce disconfort. De asemenea la
nivel cutanat se instalează boala grefă contra gazdă gradul I/II caracterizată
printr-o eruptie micro-papulo-eritematoasă pruriginoasă la nivelul toracelui și
abdomenului, a părții interne a brațelor și lombar.
9.Nevoia de a evita pericolele La momentul prezent, pacienta este vulnerabilă
față de pericole, este predispusă la infecții severe.
10.Nevoia de a comunica Pacienta este o fire foarte comunicativă, deschisă,
veselă, interacționează foarte bine cu personalul medical.
11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica
religia Bolnava este de religie ortodoxă, știe să spună rugăciuni.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Datorită vârstei pacienta nu
este preocupată de acest aspect.
13.Nevoia de a se recrea Pacienta se joacă în pat, urmărește programele de
desene animate la televizor.
14.Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea Pacienta cunoaște, în limita
puterii ei de înțelegere, ce nu are voie să facă sau ce îi provoacă disconfort și
evită acele aspecte.
2.Identificarea problemelor
 A respira și a avea o bună circulație
-pacienta nu prezintă dificultate în realizarea acestei nevoi
 A bea și a mânca
Problema –dificultate de a se alimenta și a bea
-greață
-disfagie
-microleziuni hemoragice în cavitatea bucală
-apetit capricios
Manifestări de dependență -toleranță scăzută pentru alimente solide
-durere
-apariția de mici hemoragii în cavitatea bucală
Sursa de dificultate –mucozita gradul I/II
-trombocitopenia
 A elimina
Problema – constipație
-disurie
-risc de deshidratare
Manifestări de dependență – vărsături
-tranzit intestinal absent pe parcursul a trei
zile
Sursa de dificultate – mucozita
-infecția de tract urinar
 A se mișca și a avea o bună postură
Problema- poziție predominant în decubit dorsal
-mobilizare defectuoasă
Manifestări de dependență – incapacitate de a se mobiliza corespunzător
-durere abdominală la mobilizare
Sursa de dificultate – diminuarea mobilității
-hepato-splenomegalia
 A dormi și a se odihni
Problema- dificultate în a se odihni
Manifestări de dependență – fatigabilitate
Sursa de dificultate- agitație, nervozitate
 A se îmbrăca și dezbrăca
Problema – incapacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
Manifestări de dependență- pacienta nu este capabilă să-și satisfacă singură
această nevoie
Sursa de dificultate- diminuarea mobilității
-vârsta
 A menține temperatura corpului în limite normale
Problema – pacienta este febrilă
Manifestări de dependență – diaforeză
-frison
Sursa de dificultate – neutropenia febrilă
-prezența unui proces infecțios
 A fi curat ,îngrijit, a-și proteja tegumentele
Problema – incapacitate de a-și efectua singură toaleta zilnică
-alterări ale mucoaselor
Manifestări de dependență – durere în cavitatea bucală și disfagie
- erupție micro-papulo-eritematoasă pruriginoasă
Sursa de dificultate – mucozita
-boala grefă contra gazdă la nivel cutanat
 A evita pericolele
Problema- durere
Manifestări de dependență – risc de infecție
Sursa de dificultate – aplazia medulară
 A comunica- pacienta nu prezintă dificultate în satisfacerea acestei nevoi
 A acționa conform propriilor convingeri și valori, a practica religia –
pacienta nu prezintă dificultate în realizarea nevoii
 A fi preocupat în vederea realizării- vârsta bolnavei nu îi permite acesteia
să fie preocupată de aceste aspecte
 A se recrea
Problema – incapacitate de a participa la jocuri corespunzătoare vârstei
-durere
Manifestări de dependență- limitarea mișcărilor
-durere
Sursa de dificultate- pacienta se află într-o boxă sterilă în care are acces doar
personalul medical
-durerea abdominală
 A învăța cum să-ți păstrezi sănătatea – potrivit vârstei sale, bolnava știe
cum să-și satisfacă această nevoie.

3.Planificarea îngrijirilor
În urma culegerii datelor pe nevoi , am stabilit dificultate în satisfacerea
următoarelor
-a bea și a mânca
-a elimina
-a se mișca și a avea o bună postură
-a dormi și a se odihni
- a se îmbrăca și dezbrăca
-a menține temperatura corpului în limite normale
- a fi curat, îngrijit, a-și proteja tegumentele
-a evita pericolele
-a se recrea
Problemele identificate sunt următoarele
-greață, disfagie, apetit capricios
-risc de deshidratare, disurie
-limitarea mișcărilor, durere la mobilizare
-fatigabilitate, incapacitatea de a se odihni
-febrilitate
-alterarea integrității mucoaselor, prezența erupției cutanate, prurit
-risc de infecție
-incapacitate de a se recrea

4.Aplicarea în practică
În urma stabilirii problemelor bolnavei, am întocmit următorul plan de îngrijire
ZIUA I
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

Greață și vărsături -pacienta să se Intervenții autonome -pacienta prezintă 4


simtă bine, să nu vărsături cu conținut
- Se oferă pacientei doar alimente ușoare,
vomite, să nu acuze bilios în cantitate totală
predominant lichide
stare de greață de 350ml
- Se monitorizează numărul, cantitatea și aspectul
vărsăturilor, acestea vor fi consemnate în foaia de -după administrarea de
monitorizare a pacientei antiemetice și
- Încurajăm igiena orală frecventă introducerea cortizonului
- Se evaluează balanța hidrică zilnic în medicație, greața
cedează, pacienta se
Intervenții delegate
simte mult mai bine
- Se administrează Granisetron 2x0,5 ml/zi la orele
-pacienta nu scade în
6 și 18
greutate
- Se administrează Metoclopramid 2x0,4 ml/zi la
orele 10 și 22.
- Se administrează Dexametazona 2x0,3 ml/zi la
orele 6 și 18.

Intervenții autonome
Febra -pacienta să aibă - Se măsoară temperatura de ori de câte ori este -după 30 minute de la
temperatura cazul administrarea
corporală în limite - Se notează temperatura în foaia de monitorizare antitermicelor
temperatura este 37,4ºC,
fiziologice - Pacienta este febrilă 39,2ºC, frisonează
bolnava nu mai
- Se efectuează termoliza fizică frisonează și se simte
- Se hidratează corespunzător pacienta mult mai bine
- Se urmăresc și funcțiile vitale, este tahicardică
AV= 122 b/min
- După administrarea antitermicelor se urmărește
temperatura la fiecare 15 minute

Intervenții delegate

- Se recoltează hemocultură, culturi ale cateterului


venos central, urocultură
- Se administrează Perfalgan 30 ml
- Se administrează HSH 50mg, Ca gluconic 10% 5
ml iv lent.
-bolnava să urineze Intervenții autonome
fără să resimtă
Disurie disconfort - se oferă lichide multe pacientei pentru a se hidrata-diureza bolnavei este de
corespunzător 1550 ml, balanța hidrică
-se insistă asupra toaletei stricte după fiecare micțiune,
normală, aspectul
se ajută pacienta la efectuarea acesteia macroscopic al urinei
este hipercrom.
Intervenții delegate -în urocultură se
decelează infecție cu
- se recoltează urina pentru examen sumar de urină și Klebsiella pneumoniae
urocultură
-se efectuează zilnic balanța hidrică
-se administrează antialgice Algocalmin 2x0,4 ml la
nevoie
-se introduce tratament cu antibiotic Amikacină 2x0,4
ml /zi la orele 10 și 22.

ZIUA II-III
Alterarea integrității -bolnava să aibă Intervenții autonome -pacienta este
mucoaselor mucoase integre cooperantă, execută toate
- se urmărește zilnic aspectul mucoasei bucale, prezența manevrele cu ajutor din
microleziunilor partea personalului
-instruim pacienta să ne comunice orice senzație de medical
arsură în cavitatea bucală, disfagie -starea de confort a
-efectuăm împreună cu pacienta toaleta cavității bucale bolnavei este crescută
-oferim alimente predominant lichide sau cu o
consistență moale care să nu lezeze mucoasa bucală

Intervenții delegate

-se trece, la indicația medicului, la alimentația


parenterală, cu soluții ce conțin electroliți Aminovenos
10% 300 ml/zi, Dipeptiven în perfuzie cu 400 ml
Glucoză 5%
-se badijonează cavitatea bucală cu Daktarin gel bucal
-înainte de alimentație cu aproximativ jumătate de oră și
după se clătește gura cu soluție de Tantum verde în care
se adaugă și o fiolă de Xilină 10%
-se administrează antialgice