Pericardita: simptome, cauze,

tratament

Ce este pericardita?
     Pericardita este o inflamaţie a pericardului, care este un înveliș
subțire, format din două membrane: una externă fibroasă, pericardul
pariental și alta internă, pericardul visceral– care acoperă inima. Aceste
doua membrane delimitează cavitatea pericardică în care se găsește o
cantitate de lichid pericardic de aproximativ, 30 – 50 ml, care are o
compoziție de electroliți similară sângelui, dar cu mai puține proteine.

     Pericardita se poate trata, dar este esențial de stabilit forma clinică

(acută sau cronică), cauza pericarditei și consecințele anatomice și
hemodinamice ale inflamației pericardice.

Clasificarea pericarditei 

Pericardite acute ( evoluție < 6 săptamâni) Pericardite cronice ( evoluție > 3 lu

  Constrictive (cele mai frecvente)
 Fibrinoase (uscate)
 Efuzive
 Exsudative (lichidiene)
 Adezive (neconstructive)

Care sunt cauzele care determină apariția

pericarditei?
1) cauze infecțioase:

 virale;
 bacteriene;
 fungice;
 parazitare;
 tuberculoase.

     Cele mai frecvente sunt: infecțile cu virusuri (adenovirusurile; coxackie;

echovirusuri). Pericarditele virale sunt precedate sau însoțite de episoade
febrile.

2) cauze neinfecțioase:

 post-infarct miocardic acut;

 în cadrul unor patologii neoplazice;
 în disecția de aortă (se acumulează sânge în cavitatea pericardică =
hemopericard);
 în tuberculoză;
 în insuficiența renală (uremie);
 în traumatisme sau intervenții chirurgicale la nivelul toracelui;
 în tratament de lungă durată cu: tuberculostatice (Hidrazida),
citostatice (Doxorubicina);
 în boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă;
 în cadrul unui mixedem (hipotiroidism decompensat, în stadiu
avansat);
 postiradiere toracică.

3) Cauze idiopatice– nu au o cauză bine cunoscută.

Pericardita acută (PA)

     În pericardita acută este vorba de inflamația pericardului cu sau fără
revărsat lichidian (pericardita exsudativă sau fibrinoasă). Prezența de lichid
în cantitate mare poate conduce chiar la sindromul de tamponadă cardiacă
cu insuficiență cardiacă acută.

Care sunt simptomele?

     Pericardita uscată (fibrinoasă) și cea lichidiană (exsudativă) evoluează

succesiv.

     Pericardita uscată (lichidul pericardic nu depășește 50 ml) are tablou

clinic variabil, frecvent trecând neobservată, mascată de boala de bază.
Urmatoarele semne și simptome se pot observa:

 dispnee;
 durere precordială: intensă, ascuțită, în mijlocul pieptului, se intensifică
la inspir profund;
 febră  sau subfebrilitate;
 uneori frisoane;
 tuse iritativă care exarcebează durerea;
 la examenul fizic se percepe: frecatura pericardică (zgomot de
tonalitate joasă suprapus peste zgomotele cardiace). Odată cu apariţia
lichidului dispare frecătura pericardică.

     Pericardita uscată (fibrinoasă) se poate vindeca sau poate evolua către o

pericardită lichidiană (exsudativă).

     Pericardita lichidiană (cantitatea de lichid pericardic o depășește pe

cea normală, peste 50 ml) prezintă următoarele semne și simptome:

 durere toracică: intensă, ameliorată de anumite poziții antalgice

(aplecat în față cu perna pe genunchi – semnul pernei; poziția
genupectorală – semnul „rugaciunii mahomedane”);
 dispnee cu polipnee sau ortopnee;
 uneori disfagie, disfonie;
 febră; frison; transpirații;
 la examenul fizic se percepe: zgomotele cardiace sunt asurzite (din
cauza stratului de lichid) și matitatea cardiacă este crescută în sens
transversal.

     !! Dacă acumularea de lichid este rapidă– pacientul va prezenta senzație

de presiune toracică; senzație de sufocare; dificultate la înghițire; sughiț. Iar
în formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponadă
cardiacă:

 triada lui Beck (triada “inimii liniștite”): creșterea presiunii venoase,

scăderea TA, cord mic și liniștit (pulsații slabe);
  semne de hipertensiune venoasă sistemică: jugulare turgescente
(predominant în inspir), hepatomegalie;
 apariția pulsului paradoxal (reducerea amplitudinii în inspir).

Explorări paraclinice

     Pot arăta sindrom inflamator nespecific: VSH, fibrinogen, proteina C

reactiva crescute, număr crescut de leucocite (leucocitoză);  în formele
infecțioase se pot evidenția anticorpi specifici pentru agentul etiologic (virus,
bacterie, fung).

     Pentru stabilirea diagnosticului pot fi indicate şi hemoculturi, uroculturi,

culturi din exudatul faringian, teste pentru tuberculoză, HIV, virusuri sau boli
autoimune.

     Valori mult crescute ale VSH-ului, anemia şi leucocitoza importantă indică

alte etiologii ale pericarditei acute, cum sunt bolile autoimune şi tuberculoza.

1. Electrocardiograma

     Examenul electrocardiografic este deosebit de important pentru stabilirea

diagnosticului, a severităţii şi a stadiului de evoluţie al pericarditei acute.În
funcţie de modificările electrocardiografice, au fost descrise patru stadii de
evoluţie:

 stadiul I include supradenivelarea concordantă a segmentului ST

concavă superior, fără sudenivelare reciprocă şi subdenivelarea
segmentului PR şi corespunde, din punct de vedere clinic, etapei
iniţiale cu durere;
 stadiul II corespunde revenirii segmentului ST la linia de bază şi
aplatizării ulterioare a undelor T;
 în stadiul III, undele T sunt negative iar unda Q este absentă
 în stadiul IV corespunde revenirii undelor T la normal în săptămâni sau
luni.

     Pe lângă aceste modificări electrocardiografice, în cazul tamponadei

cardiace mai pot fi prezente tahicardia sinusală, microvoltajul sau alternaţa
electrică a undei P şi a complexului QRS, a segmentului ST şi a undei T.

2. Examenul radiologic

     În cazul pericarditei lichidiene este un mijloc prețios de precizare a

diagnosticului. Se evidenţiază creşterea simetrică a dimensiunii cordului, în
contrast cu aspectul clar al câmpurilor pulmonare, fără stază hilară (spre
deosebire de cardiomiopatiile cu cardiomegalie), până la aspectul de ,,cord
în carafă”, caracteristic revărsatelor pericardice mari. La nivel pulmonar şi
mediastinal pot fi observate modificări care să sugereze patologia de bază
(tuberculoza, cancerul sau colagenozele).

3. Ecocardiografia

     Reprezintă cea mai sensibilă şi precisă metodă de detecţie şi cuantificare

a revărsatului pericardic, chiar şi atunci când cantitatea de lichid pericardic
este de numai 20 ml, caz în care trebuie făcută diferenţa cu lichidul
pericardic normal.

     În cazul pericarditei lichidiene diagnosticul de certitudine se face prin

ecocardiografie transtoracica: se poate vizualiza o cantitate crescuta de
lichid la nivelul pericardului.

4. CT (tomografia computerizată) sau RMN (rezonanţa magnetică

cardiacă)

     Sunt modalităţi imagistice utilizate din ce în ce mai frecvent dacă

investigaţiile anterioare nu au fost concludente, oferind informaţii superioare
ecocardiografiei în ceea ce priveşte detectarea efuziunilor pericardice
localizate, a îngroşării pericardice sau a prezenţei formaţiunilor tumorale
pericardice.

5. Cateterism și angiografie cardiacă

     Sunt utile pentru diagnosticul tamponadei cardiace și a pericarditei

constrictive.

6. Pericardiocenteza

 este o metodă diagnostică dar şi terapeutică extrem de importantă în

cazul pacienţilor cu pericardită lichidiană
 reprezintă o manevră cu risc vital, motiv pentru care trebuie efectuată
în unitatea de terapie intensivă şi numai de către un medic cu
experienţă.
 implică drenarea excesului de fluid din cavitatea pericardică utilizând
un mic tub (cateter).
 lichidul pericardic se analizează în laborator și astfel se poate pune și
un diagnostic etiologic: viral, tuberculos, neoplazic.

     !! Dacă se suspectează o infecţie bacteriană: sunt necesare cel puţin trei

culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum şi
hemoculturi repetate.
Diagnostic pozitiv

     Diagnosticul pozitiv de pericardită acută se bazează pe datele clinice

(durerea toracică, febra şi frecătura pericardică), pe modificările
electrocardiografice, radiologice şi ecocardiografice.

Diagnosticul diferențial se face cu:

 infarct miocardic acut;

 pneumonie;
 pleurezie;
 pneumotorax;
 infarct pulmonar.

Tratamentamentul pericarditei acute

     Tratamentul va fi efectuat după evaluarea corectă a pacientului şi

stabilirea etiologiei lichidului pericardic. Tratamentul este în esenţă
simptomatic şi etiologic.
     Tratamentul simptomatic cuprinde măsuri nespecifice: repaus la pat,
medicaţie antiiflamatorie (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac), antalgice pentru
calmarea durerii.
     Tratamentul etiologic este individualizat în funcţie de cauza PA:
1) antibioterapie, incizie şi drenaj in PA purulente;
2) pericardiocenteză în PA ne de citostatice sau tetraciclină pentru a stimula
aderenţa foiţelor pericardice;
3) tuberculostatice în PA tbc;
4) antiinflamatorii nesteroidiene în PA virală.

     !! Prezenţa tamponadei pericardice impune pericardiocenteză de urgenţă.

Pericardita constrictivă
Ce este pericardita constrictivă?

     Pericardita constrictivă (PC) este consecinţa transformării fibroase sau

fibrocalcare a pericardului, cu consecinţe hemodinamice importante asupra
funcţiei diastolice a cavităţilor ventriculare (mai ales a ventricului drept, care
are perete mai subțire). Afectarea funcţiei diastolice se reflectă asupra
relaxării şi umplerii ventriculare.

Când apare pericardita constrictivă?

     Apare ca urmare a unei pericardite acute, în special de natură
tuberculoasă.

Tabloul clinic:

 dispnee de efort şi/sau ortopnee – consecinţa creşterii presiunii

venocapilare pulmonare;
 disconfort abdominal – legat de apariția hepatomegaliei și ascitei;
 simptome şi semne care traduc debitul cardiac scăzut;
 slăbiciune, astenie marcată.

La examenul fizic găsim următoarele modificări:

 cord de mici dimensiuni; bătaia vârfului greu perceptibilă;

 prezența zgomotului pericardic perceput dupa zgomotul 2 (datorat
distensiei pericardului în protodiastolă);
 dedublarea zgomotului 2 cu caracter paradoxal în inspir;
 prezenţa frecvent a fibrilaţiei atriale;
 frecătura pericardică este rară;
 tensiunea arterială sistolică scăzută (sub 90-100 mm Hg);
 predomină semnele de insuficiență cardiacă dreaptă: jugulare
turgescente (în poziție semișezândă), hepatomegalie, ascită (precoce),
edemele la membrele inferioare și în regiunea sacrată, icter.

Explorări paraclinice

 presiunea venoasă sistemică mult crescută (peste 20-30 cm H2O);

 examen radiologic – evidențiază prezenţa calcificărilor în jurul siluetei
cardiace (cord ”în cuirasă”); cordul are dimensiuni normale sau este
mic;
 electrocardiograma – microvoltaj, unde T negative, unde P şi complexe
QRS largi şi croşetate, prezenţa fibrilaţiei atriale;
 cateterismul cardiac drept – prin aspectul curbelor de presiune din
ventriculul drept (VD)confirmă restricţia pericardică. Curba de presiune
din VD are aspect de ”rădăcină pătrată” (semnul Bloomfield).
 ecocardiograma are valoare limitată în diagnosticul PC;
 biopsia pericardică se efectuează odată cu intervenţia chirurgicală şi
are rol în stabilirea etiologiei.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

 stenoza mitrală;
 ciroza hepatică ictero-ascitogenă;
  cardiomiopatiile restrictive (cateterismul cardiac permite
diferențierea).

Tratamentamentul pericarditei cronice

 în primul rând, tratamentul este chirurgical- pericardectomie;

 în așteptarea intervenției chirurgicale se pot utiliza diuretice, controlul
fibrilației atriale cu digitală. Cardioversia electrică este indicată in cazul
fibrilației atriale doar după intervenția chirurgicală.