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Comunicación corta

REV. ESP. CONTACT. 2005; 12: 43-50

PATRÓN TOPOGRÁFICO Y ABERROMETRÍA

CORNEAL EN TERAPIA REFRACTIVA
CORNEAL
VILLA COLLAR C, GONZÁLEZ-MÉIJOME JM

SUMMARY

TOPOGRAPHIC PATTERN AND CORNEAL

ABERROMETRY IN CORNEAL REFRACTIVE THERAPY
Introduction: Topography and aberrometry of the anterior corneal
surface provide objective indices of the corneal response to different
refractive corneal treatments. In this paper we analize the aberrometric
changes that could be expected from different topographic patterns
after Corneal Refractive Therapy (CRT) myopia (with and without
astigmatism).

Case reports: We present reports of 3 cases where topographical and

aberrometric analysis were performed before and after corneal
refractive therapy (CRT) with reverse geometry contact lenses. Corneal
topography was analyzed with Atlas corneal videokeratoscope and
aberrometry obtained from topography data with VOL-CT software. High
rd th th
order Rms (root mean square) were calculated (3 , 4 and 5 orders)
from the Zernike coefficients z6 to z20.
th
Conclusion: Corneal Refractive Therapy increases 4 order aberrations,
mainly spherical aberration, without significant visual changes
noticeable by the patient (under high contrast visual acuity conditions),
when the flattening patterns are maintained centered. Decentered
patterns, both lateral and superior, are associated to a significant
rd th
increase of 3 and 5 order aberrations (also called comatic and
superior order aberrations, respectively) and explain the visual
disturbances experienced by the patients under such circumstances.
When central islands are formed under corneal refractive therapy,

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aberrometry could not be as sensible as in other topographical patterns

(i.e. decentered patterns) to reflect the visual disturbances experienced
by the patient. In these situations spherical and comatic aberrations
seem to be reduced compared with the regular «bull’s eye» pattern.

Key words: Corneal refractive therapy, orthokeratology, corneal

topography, corneal aberrometry.

RESUMEN
Introducción: La topografía y la aberrometría de la superficie corneal
anterior proporcionan indicadores objetivos de la respuesta de la
córnea a distintos tratamientos corneales refractivos. En este artículo
se analizan los cambios aberrométricos que originan los distintos
patrones topográficos observados en terapia refractiva corneal (corneal
refractive therapy —CRT—) para miopía (con o sin astigmatismo).

Casos clínicos: Se presentan tres casos con evaluación topográfica y

de aberrometría corneal pre y postratamiento. La topografía se obtuvo
con el topógrafo Atlas y la aberrometría fue derivada a partir de la
topografía con el software VOL-CT. Se calcularon los valores de Rms
(root mean square) de alto orden (3.º, 4.º y 5.º) a partir de los
coeficientes de Zernike, expresados en índice único de z6 a z20,
suministrados por el software.

Conclusión: La Terapia Refractiva Corneal incrementa las aberraciones

de 4.º orden, fundamentalmente la esférica, sin producir alteraciones en
la AV del paciente, siempre que los patrones de aplanamiento
permanezcan centrados. Los patrones de descentramiento, tanto lateral
como superior, se asocian a un aumento significativo de las
aberraciones de 3.º y 5.º orden (genéricamente denominadas comáticas
y de orden superior), lo que explica las perturbaciones visuales bajo
estas circunstancias. Por último, se prevé que el análisis aberrométrico
sea aparentemente menos sensible a la detección de anomalías del tipo
de las islas centrales, ya que si éstas se forman en el centro de la
córnea parecen disminuir tanto las aberraciones esféricas como las
comáticas. A pesar de ello, la isla central sí produce alteraciones
visuales añadidas a la hipocorrección que las caracteriza.

Palabras Clave: Terapia refractiva corneal, ortoqueratología, topografía

corneal, aberrometría corneal.

INTRODUCCIÓN
Las primeras referencias a la modificación no quirúrgica de la curvatura corneal se
encuentran en la cultura china hace más de 300 años. Entre sus técnicas de medicina
tradicional, consta la aplicación nocturna de pequeños sacos de arena sobre los

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párpados para alterar la visión durante la noche. Aunque el propósito era distinto, la
aplicación de lentes de vidrio planas que propuso Kalt en 1888 sobre la córnea
queratocónica para reducir la alta miopía inducida por la ectasia, podría considerarse
también otro precursor de la ortoqueratología contemporánea (1).

Los avances en la cuantificación de la topografía corneal y la incorporación de la

tecnología informática ha permitido crear los modernos videoqueratoscopios han
favorecido el progreso científico de la ortoqueratología. Durante los años 60 e inicios
de los años 70, la ausencia de métodos rápidos y precisos para cuantificar la curvatura
corneal más allá de los 3 mm centrales evaluados por el queratómetro, y los diseños
poco evolucionados de las primeras lentes producían frecuentes distorsiones
refractivas, principalmente astigmatismo inverso y astigmatismo irregular. A menudo,
estas irregularidades eran detectadas tardíamente y su recuperación podía ser lenta
(2).

La introducción del fotoqueratoscopio en la práctica de la ortoqueratología por parte de

El Hage en la década de los 70, propició un mejor entendimiento de las alteraciones
topográficas y refractivas sufridas por la córnea en los procedimientos
ortoqueratológicos. Ya en la década de los años 90, la utilización masiva de los
videoqueratoscopios, permitió que las alteraciones topográficas y refractivas pudiesen
ser controladas de manera más precisa.

En la actualidad, el uso del videoqueratoscopio se hace imprescindible cuando se

pretende provocar el cambio refractivo de la córnea mediante la aplicación programada
de lentes de contacto (LC) de geometría inversa. Además de determinar la idoneidad
del tratamiento en el corto plazo, permite también determinar si existen señales que
indiquen la presencia de una distorsión corneal, que por una adaptación deficiente,
deba ser corregida rápidamente antes de que provoque una distorsión corneal de
efectos más severos y duraderos.

Aunque inicialmente se haya pensado en el aplanamiento global de toda la córnea

para explicar las alteraciones refractivas ortoqueratológicas, actualmente se sabe que
estas alteraciones topográficas afectan exclusivamente a la superficie corneal anterior
(SCA), o tal vez incluso la superficie posterior sufra algún tipo de alteración, pero
apenas en las fases iniciales del tratamiento (3).

Los trabajos llevados a cabo por Helen Swarbrick y colaboradores han sentado las
bases anatómicas que permiten comprender mejor cómo se producen las
modificaciones topográficas en la SCA (1,4-6). Según sus resultados, las modernas LC
de geometría inversa para tratamiento refractivo corneal producen una rápida
redistribución del tejido epitelial. Estos cambios consisten básicamente en un
adelgazamiento en la región central de la córnea, que sería provocada por un efecto
de presión positiva ejercida por la zona óptica de la LC a través de una fina capa de
lágrima. Ese adelgazamiento central se acompaña por un engrosamiento del epitelio
paracentral coincidente con la zona de retorno de la lente, como consecuencia de la
presión negativa o de succión ejercida nuevamente por la lágrima en esa zona de
mayor profundidad sagital (7). Paralelamente, también se ha detectado en el estroma
paracentral un leve engrosamiento, pero que parece ser autolimitado a los primeros

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días de tratamiento (6), e incluso podría estar relacionado con el mecanismo de

edematización estromal, que presenta algunas particularidades en relación a la
respuesta a lentes de geometrías convencionales (4).

Finalmente, el estudio aberrométrico aplicado a la adaptación de LC para

ortoqueratología (8,9) permite, del mismo modo que en el caso de la cirugía refractiva,
estimar la calidad visual esperada tras el tratamiento y evaluar el impacto visual de
ciertas alteraciones no deseadas como algunas de las que se presentan en este
trabajo.

Con la exposición de los siguientes casos se pretenden ilustrar los patrones

topográficos de idoneidad y de complicaciones que más frecuentemente se presentan
en los pacientes sometidos a Terapia Refractiva Corneal para la compensación
ortoqueratológica de la miopía y el astigmatismo. Estos patrones son el «ojo de buey»,
las «islas centrales», las distorsiones en «media sonrisa inferior» y los patrones
motivados por descentramiento lateral de las lentes.

CASOS CLÍNICOS
En todos los casos las LC se usaron en régimen nocturno y fueron del tipo Paragon
®
CRT (Paragon Vision Science, Mesa, AZ), fabricadas en material Paflufocon D (Dk =
100 barrer), según aprobación FDA de Junio de 2002 (1). Sus características se
presentan en la tabla 1. Otras especificaciones o parámetros que serán utilizados en
este artículo son: RB (radio base), RZD (profundidad de la zona de retorno o return
zone depth) y LZ (ángulo de la zona de apoyo o landing zone).

El diámetro pupilar fue medido con un pupilómetro Colvard, siendo en todos los casos
de 5-5,5 mm en condiciones escotópicas, y se hará referencia al mismo en la
redacción de los casos clínicos, siempre que se considere relevante para la discusión
de los resultados.

La topografía fue evaluada con el topógrafo Atlas (995A12; Carl Zeiss, Meditec) y la
aberrometría de la SCA se obtuvo mediante el software VOL-CT (antes CTView,
Sarver and Associates Inc., Celebration FL). Los datos obtenidos de este software, que
serán referidos para los diferentes casos, son los coeficientes de Zernike (#6 a #20)
con los que se obtuvieron los RMS (root mean square) de 3º, 4º y 5º orden (comáticas
–z6 a z9-, esféricas –z10 a z14- y orden superior –z15 a z20, respectivamente) para
zona óptica corneal de 6 mm.

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Los cambios aberrométricos obtenidos, dado el número reducido de casos

presentados, se entenderán de forma cualitativa más que cuantitativa.

Caso 1

R.F., varón de 26 años de edad fue sometido a terapia refractiva corneal en AO. La
refracción preadaptación era OD: –1,25 esf –0,5 cil 175º; OI: –0,75 esf –0,75 cil 150º
(AV Snellen = 1,200 en AO). Queratometría: OD = 41,62 (15º) x 42,37 (105º); OI =
41,62 (165º) x 42,75 (75º) (fig. 1A).

Figura 1. Patrones topográficos del caso 1. A: pre-tratamiento. B: post-tratamiento con media sonrisa.
C: post-tratamiento con patrón adecuado.

®
Utilizando las tablas de adaptación Paragon CRT se obtuvieron los siguientes
parámetros para las lentes de prueba:

OD: RB = 8,50 mm RZD = 500 mm LZ = –32º;

OI: RB = 8,40 mm RZD = 500 mm LZ: –32º.

La sobre-refracción con estas LC fue neutra en AO. Después de la primera noche de

porte, en la mañana del día siguiente, se obtuvieron los siguientes valores:

OD: –0,50 esf.

OI: –0,25 esf –0,50 cil. 165º. AV: 1,200 en AO.

La topografía mostró un patrón en media sonrisa en AO. La figura 1B muestra el patrón

topográfico del OD, siendo igual en el OI. Dado que la AV era satisfactoria con la mejor
corrección óptica se decidió no modificar los parámetros de las LC. A los 15 días se
obtuvo una sub-corrección significativa, con la siguiente refracción subjetiva:

OD: –0,50 esf. –1,00 cil. 10º.

OI: –0,50 esf. –1,25 cil. 160º.

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Dado que este resultado no era esperado en esta fase del tratamiento, se modificó la
adaptación para aumentar la profundidad sagital de la LC y obtener un mejor centrado
al tiempo que se aplana más la zona óptica corneal central que presenta un valor
residual esférico de –0,50 D. Por ello, fue necesario alterar los parámetros de las
lentes del siguiente modo:

OD: RB = 8,60 mm RZD = 500 mm LZ = –33º.

OI: RB = 8,50 mm RZD = 500 mm LZ = –33º.

A los 15 días de este cambio, la refracción era neutra, y la AV sin corrección 1,200 en
AO. El patrón topográfico del OD de ese momento, que fue igual en el OI, se muestra
en la figura 1C y corrobora el centrado adecuado (patrón en ojo de buey o diana). A los
6 meses la adaptación continúa siendo satisfactoria y la compensación visual es la
esperada.

El análisis aberrométrico (tabla 2), para zona óptica corneal de 6 mm, puso de
manifiesto que la media sonrisa presentaba un aumento de todos los valores de Rms
estudiados con respecto a la pre-adaptación. Tras la rectificación de la adaptación y la
consiguiente mejora en el centrado de la lente y en una mejora de la zona de
tratamiento se obtuvo una notable disminución de los valores Rms de orden 3 y 5. Sin
embargo, se observa un incremento significativo del Rms de orden 4 (esféricas).

Caso 2

S.M., mujer de 23 años con refracción –1,75 esf. (AV = 1,200) y queratometría 41,87
(0º) x 43,12 (90º) (figura 2A) fue tratada con lente CRT para terapia refractiva corneal
en el OI. En función de su ametropía y sus parámetros queratométricos le fue
adaptada una LC con los siguientes parámetros: RB = 8,50; RZD = 500; LZ = –32º. Al
día siguiente, se revisó en la consulta después de haber dormido una noche con la
lente, observándose un descentramiento lateral que obligó al cambio de los
parámetros de la lente a: RB = 8,50 mm; RZD = 525 mm; LZ = –32º, con el propósito
de aumentar la ságita de la lente y favorecer el centrado.

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Figura 2. Patrones topográficos del caso 2. A: pre-tratamiento. B: post-tratamiento con descentrado

lateral.

A los 15 días de utilizar estas lentes la AV sin compensación era 1,200, pero la
topografía todavía revelaba que la lente se descentraba lateralmente (fig. 2B),
manifestando la paciente percepción de halos nocturnos.

Frecuentemente, el descentramiento lateral se debe a una LC con profundidad sagital

reducida o plana. Ante la imposibilidad de centrar las lentes con los cambios en la
adaptación aceptados y para evitar las distorsiones visuales que se estaban
produciendo, se suspendió y desaconsejó el tratamiento. Cuando el margen de la zona
de aplanamiento se encontraba en la zona corneal, que aún aporta refracción al área
pupilar; en condiciones de baja iluminación, la paciente manifestaba síntomas de
alteración visual como halos, diplopia monocular e incluso «starbust» (destellos
debidos a zona óptica insuficiente).

El análisis aberrométrico (tabla 3) reveló que todas las aberraciones analizadas

aumentaban. El aumento de la aberración esférica podría justificarse simplemente por
el aplanamiento central en un caso de ojo de buey o patrón centrado normal; y, el
aumento de las aberraciones comáticas y de 5º orden está en consonancia con el
establecimiento de asimetrías claras entre los diferentes meridianos corneales,
provocadas por el desplazamiento de la LC.

Caso 3

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A.L., mujer de 49 años, fue sometida a Terapia Refractiva Corneal con LC Paragon
CRT. La refracción subjetiva inicial en OI era de –3,25 esf. –1,00 cil. 10º (AV = 1,200) y
la queratometría 42,75 (10º) x 44 (100º) (fig. 3A). La LC seleccionada inicialmente
tenía los siguientes parámetros: RCB = 8,70 mm; RZD = 525 mm y LZ = –32º. A la
mañana siguiente, después de dormir con la LC, la refracción fue –1,75 esf. –1,00 cil.
10º (AV = 1,200) alcanzando la compensación total pasados 15 días y permaneciendo
estable durante los primeros 6 meses con topografía estable y patón en ojo de buey
(fig. 3B).

Figura 3. Patrones topográficos del caso 3. A: pre-tratamiento. B: post-tratamiento con patrón

adecuado. C: post-tratamiento con patrón de isla central.

Poco antes de la revisión anual, la paciente vuelve quejándose de que en los últimos
días la visión del OI no es satisfactoria. El examen refractivo revela una refracción de –
1,25 esf. –0,75 cil. 165º (AV = 1,000). La topografía corneal (fig. 3C) corresponde a un
patrón en forma de «isla central». El fluorograma no presenta ninguna anomalía que
justifique el patrón encontrado (por ej., profundidad sagital excesiva por lente cerrada,
que suele producir este tipo de patrón). Ante esta situación se examina la LC,
encontrándose contaminación por depósitos, por lo que se recomienda limpieza
enzimática con Menicon Progent, con lo que el patrón topográfico y la AV se
normalizaron a los pocos días. Con esta base se le recomendó limpieza enzimática de
la lente con periodicidad semanal.

Del análisis aberrométrico (tabla 4) se desprende que existe un aumento muy

significativo (el mayor de los tres casos) en el Rms de orden 4 (esféricas) con el patrón
de ojo de buey respecto al pre-tratamiento. El Rms de orden 3 o comático también
aumenta. Sin embargo, cuando se produce la isla central, atribuida en este caso a una
limpieza insuficiente, se observa una disminución global en esos Rms comentados.

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DISCUSIÓN
Para el análisis aberrométrico se eligió una zona óptica corneal de 6 mm, porque
permite realizar comparaciones con otros estudios sobre aberraciones en
ortoqueratología, donde es habitual referirlas a ese diámetro (8,10); por otra parte,
®
coincide con el diámetro de la zona óptica de la lente Paragon CRT y, además, para
un tamaño de pupila real escotópico de 5,5 mm como el de estos pacientes, el tamaño
aproximado de pupila de entrada será alrededor de 6 mm para los rayos que forman
imagen en la retina, según los cálculos de otros autores (11).

Con los casos anteriormente expuestos se pretenden ilustrar los patrones topográficos
de idoneidad y de complicaciones que suelen presentarse con más frecuencia en los
pacientes sometidos a Terapia Refractiva Corneal para la compensación
ortoqueratológica de la miopía y del astigmatismo. Estos patrones son el «ojo de
buey», las «islas centrales», las distorsiones en «media sonrisa inferior» y los patrones
motivados por descentramiento lateral de las lentes. Mientras que el patrón de ojo de
buey se asocia con una adaptación satisfactoria, los restantes patrones se asocian a
lentes con excesiva profundidad sagital o cerradas (islas centrales) y lentes con
profundidad sagital reducida o planas y, por lo tanto, no adecuadas para proseguir el
tratamiento. Para cada caso se han presentado las topografías correspondientes y los
valores aberrométricos de alto orden en métrica Rms, como indicadores de la calidad
visual asociada a las formas corneales correspondientes.

El caso 1 evidencia como el descentramiento superior (que produce la media sonrisa

inferior —lo contrario, si el descentramiento fuera inferior—) provoca un aumento muy
significativo de las aberraciones comáticas, debida a la asimetría que se induce en la
topografía corneal al ser aplanada la córnea superior, mientras que la córnea inferior
se eleva por efecto del desplazamiento epitelial. El incremento en las aberraciones
esféricas, sobre todo la esférica –z12, se justifica por la esfericalización corneal
pretendida con el tratamiento ortoqueratológico, que hace que la SCA pierda su
morfología prolata. Todos estos signos objetivos no hacen más que reflejar la
disminución de AV y el defecto refractivo residual manifiesto.

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Como cabía esperar, después del re-centramiento de la LC se produjo una disminución

er
de las aberraciones de 3. y 5.º orden, pero no sucedió lo mismo con la aberración
esférica, que aumentó. Este efecto es común en los tratamientos de cirugía refractiva
(12) y también en terapia refractiva corneal con LC de geometría inversa, siendo el
aumento de aberración esférica proporcional al valor miópico corregido (8). Esto
sucede porque con el tratamiento refractivo corneal de la miopía se produce una
modificación en la asfericidad corneal (valor Q), que se hace menos prolata (menor
valor de Q) o incluso oblata (Q>0) (10,13). Parte de esta aberración esférica se
transforma en coma en un sistema descentrado. Este fenómeno es bien conocido tanto
en los procedimientos ortoqueratológicos como en los procedimientos de cirugía
refractiva corneal (14). En consecuencia, en este primer caso, se justifica el aumento
de la aberración esférica con el patrón de ojo de buey, aunque sin afectar a la AV.
Dado el tamaño pupilar del paciente (5,5 mm), tampoco se espera que la AV disminuya
en condiciones escotópicas, lo que se confirma con la ausencia de síntomas por parte
del paciente. Un diámetro pupilar mayor pondría de manifiesto, en condiciones
escotópicas, una disminución de la AV por la miopía que produce la aberración
esférica. Sin embargo, cuando la aberración esférica aumenta, la curva de sensibilidad
al contraste disminuye. Este hecho, relatado por varios autores en cirugía refractiva
corneal (15), debe ocurrir también en este tipo de tratamiento refractivo.

A la vista de los resultados del caso 2, se puede esperar un aumento de todas las
aberraciones analizadas cuando se produzca un patrón de aplanamiento descentrado
como consecuencia de una adaptación deficiente. El aumento de las aberraciones
comáticas y de orden superior (5.º orden) estará en el origen de la disminución visual
de estos pacientes. En este sentido cabe señalar que el aumento en las aberraciones
totales de alto orden del ojo ya había sido evidenciada en ojos con zonas de
tratamiento descentradas (9).

Atención especial merece el caso 3, que presenta resultados aparentemente

paradójicos. Por una parte, el aumento tan notable de las aberraciones esféricas se
debe a que la refacción que se pretende corregir es la más alta de los tres casos, pues
supera las 3,00 D de miopía y, por tanto, sería de esperar un mayor incremento de la
aberración esférica (z12) por un mayor cambio en Q, que es proporcional a las D
tratadas (obsérvese que el ojo de buey de las figura 1C —menos D— es menos
marcado que el de la figura 3B —más D—) (8). Pero, por otra parte, resulta difícil
asumir que el patrón de ojo de buey de la primera topografía post-adaptación pueda
proporcionar al ojo una mejor visión (que la proporciona) que la isla central, que
presenta niveles de aberraciones esféricas y comáticas más bajos. Los resultados
aberrométricos más bajos se justifican por el hecho de que la sobre-elevación que
provoca la isla induce globalmente una forma de la córnea más prolata que el ojo de
buey, provocando la correspondiente disminución de la aberración esférica. Al mismo
tiempo, la disminución de la aberración comática podría justificarse por una mayor
simetría central de la córnea tras la formación de la isla. Sin embargo, ante la aparición
de una isla central las quejas subjetivas de peor visión por parte del paciente están
garantizadas, pues las mismas producen una hipo-corrección en el tratamiento de la
miopía.

A pesar de que se asocia la formación de islas centrales a adaptaciones cerradas o

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lentes con depósitos, el mecanismo histológico concreto que origina la formación de

islas centrales no ha sido todavía bien aclarado. En algunos casos esta complicación
también se ha asociado a episodios de adherencia de la LC de geometría inversa en
uso nocturno (16). Por el contrario, las distorsiones topográficas provocadas por
descentramiento y la consiguiente redistribución del tejido epitelial de la córnea en
dirección contraria al descentramiento son fenómenos conocidos por los
ortoqueratólogos desde los primeros diseños de geometría convencional aplicados.

La aberrometría corneal permite explicar objetivamente, y tal vez detectar

precozmente, patrones topográficos con un impacto negativo en la visión de los
pacientes sometidos a tratamiento CRT. Actualmente, también la aberrometría total del
ojo sometido a tratamiento con CRT se ha convertido en objeto de estudio ya que,
contrariamente a lo que se creía, la Terapia Refractiva Corneal podría afectar la
estructura aberrométrica interna del ojo y no sólo la de la SCA (10). El papel de las
posibles modificaciones de la córnea posterior detectadas por Owens y cols. (3)
podrían justificar tales cambios, aunque aparentemente no más allá de las primeras
fases del tratamiento.

Son necesarios nuevos estudios que permitan confirmar las tendencias cualitativas
observadas en este conjunto de casos representativos de los patrones habituales de
Terapia Refractiva Corneal actual. No todos los coeficientes aberrométricos de Zernike
producen el mismo impacto visual (17), por lo que tal vez se justifique su exploración
individual en el futuro, tratando de analizar cómo se modifica cada uno con este tipo de
terapia contactológica y cuál es el impacto de los distintos patrones topográficos típicos
en cada coeficiente aberrométrico.

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SUMARIO

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