Sunteți pe pagina 1din 61

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Recuperarea motorie post-accident
vascular cerebral

Îndrumător:
Șef de lucrări Dr. Ioana STĂNESCU
Absolvent:
László KEREKES

2019
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”

Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Recuperarea motorie post-accident
vascular cerebral

Îndrumător:
Șef de lucrări Dr. Ioana STĂNESCU
Absolvent:
László KEREKES

2019

2
Cuprins
Partea generală
1. Anatomia și fiziologia vascularizației cerebrale................... 6
2. Definiție și epidemiologie.................................................... 9
3. Clasificare............................................................................ 11
4. Etiologie............................................................................... 13
5. Factorii de risc..................................................................... 14
6. Semne, simptome și complicații.......................................... 15
6.1. Deficitul motor............................................................... 16
6.2. Deficitul funcțional......................................................... 18
6.3. Alte complicații.............................................................. 19
7. Tratamentul recuperator al funcțiilor motorii........................ 19
7.1. Recuperarea Kinetică................................................... 20
7.2. Terapia ocupațională.................................................... 23
7.3. Tratamentul fizioterapeutic........................................... 25
7.4. Medicația neurotrofic.................................................... 29
Partea specială
1. Introducere........................................................................... 32
2. Obiective.............................................................................. 33
3. Materiale și metode............................................................. 34
3.1. Definirea criteriilor de includere și excludere................. 34
3.2. Căutarea studiilor........................................................... 35
3.3. Colectarea datelor.......................................................... 35
3.4. Lista articolelor incluse în analiza sistematică................ 36

3
4. Rezultate.............................................................................. 38
4.1. Selectarea studiilor......................................................... 38
4.2. Prezentarea rezultatelor.................................................. 39
5. Discuții................................................................................... 50
6. Concluzii................................................................................ 52
Bibliografie................................................................................. 53

4
Partea Generală

5
1. Anatomia și fiziologia vascularizației cerebrale
1.1. Anatomia vascularizației cerebrale
Circulația sanguină cerebrală se realizează de două sisteme arteriale:
carotidian si vertebrobazilar.1

Sistemul carotidian se formează din carotida internă, care are


următoarele ramuri: cerebrală anterioară, cerebrală mijlocie, artera
coroidiană și artera comunicantă posterioară. Artera cerebrală
anterioară vascularizează un teritoriu superficial, reprezentat pe fața
internă a creierului prin circumvoluțiunea frontală internă, lobul
paracentral și lobul patrulateral, pe fața externă – prin extremitatea
superioară a lobului frontal și parietal, pe fața interioară a creierului –
prin porțiunea internă a lobului orbital. Teritoriul profund de irigație a
arterei cerebrale anterioare cuprinde 7/8 anterioare ale corpului calos,
porțiunea anterioară a nucleului caudat, jumătatea anterioară a brațului
anterior al capsulei interne, septul pellucidum și hipotalamusul anterior.
Cerebrala mijlocie sau sylviană irigă un teritoriu superficial cortico-
subcortical, cuprinzând cea mai mare parte a cortexului din jumătatea
scizurii Sylvius și un teritoriu profund ce irigă 1/3 laterală a globului palid,
corpul nucleului caudat, capsula internă, nucleii talamici anteriori și
laterali, claustrul.1,2

Artera coroidiană anterioară irigă plexul coroid al ventriculului lateral,


corpul geniculat lateral și parțial, tactul optic, nucleul amigdalian și cornul
lui Ammon, 2/3 posterioară a brațului posterior al capsulei interne,
pulvinarul și porțiunea medială a globului palid.

Artera comincantă posterioară, o ramificație a carotidei interne, face


comunicarea acesteia cu artera cerebrală posterioară și irigă pereții
infundibulului tuberian și partea antero-inferioară a talamusului prin
pedunculul premamelar; câteva ramuri subțiri irigă bandeleta optică.

6
Sistemul vertebrobazilar este alcătuit din arterele vertebrale și cerebrale
posterioare – ramuri de bifurcație ale trunchiului bazilar. Sistemul
vertebrobazilar irigă trunchiul cerebral, cerebelul, regiunile din jurul
ventriculului al treilea, lobul occipital și o parte din lobul temporal. La
baza creierului cele două sisteme arteriale – carotidian și vertebrobazilar
– sunt anastomozate printr-un cerc arterial. Poligonul Willis este
constituit din 7 laturi: anterioară (unica care este formată din artera
comunicantă anterioară), anterolaterale alcătuite din porțiunea proximală
a arterelor cerebrale anterioare, posterolateral din artera comunicantă
posterioară, iar posterior de arterele cerebrale posterioare.

Sistemul venos cerebral se împarte într-un sistem al bazei, profund și


altul al circumvoluțiilor.

Sistemul venos al bazei este reprezentat prin două vene (bazilare și


mijlocii) și se termină fie în ampula Gallien 2, fie în sinusul drept. La bază
se anastomozează cu marea venă anastomotică Trolard, cu venele
plexurilor coroide, precum și între ele prin două vene transversale
(comunicante anterioară și posterioară), formând un poligon venos
asemănător cu cel arterial.

Sistemul venos profund adună sângele la nivelul nucleilor centrali


(centrul oval, plexurile coroide, septum pellucidum), formând marea
venă Gallien, care, unindu-se cu cea de partea opusă, alcătuiește
ampula Gallien, definitivată în sinusul drept.

Sistemul venos al circumvoluțiunilor cuprinde venele de pe fețele


emisferelor cerebrale (internă, externă, inferioară), colectate de
sinusurile venoase: cea mai mare parte din ele confluează prin golful
jugular – sinusurile occipitale – și se anastomozează cu plexul venos
paramedular.1,2,3

7
1.2. Fiziologia circulației cerebrale
Fiziologia circulației cerebrale are unele particularități față de circulația
sanguină a altor organe. Spre deosebire de circulația sanguină a
viscerelor, care posedă un singur peduncul vascular, circulația cerebrală
este asigurată de ramuri multiple, ceea ce, într-o anumită măsură,
protejează creierul de perturbările circulatoare.

Parenchimul nervos prin metobolismul său foarte activ este mult mai
sensibil la anoxemie decât alte țesuturi. Poligonul Willis constituie, de
asemenea, un important sistem de protecție pentru circulația cerebrală.
Asigurând în unele cazuri circulația de supleanță, el amortizează unda
sanguină și atenuează efectele hipertensiunii arteriale. Trebuie
menționat, că în 50% din cazuri poligonul Willis nu este conectat 1 și
acest lucru joacă un rol important în dereglările vasculare.

Supleanța de irigare în circulația cerebrală se realizează prin sistemul


dublu anastomotic al arterelor cerebrale: sistemul anastomotic bazal și
rețeaua arterială corticală. Rețeaua arterială corticală reprezintă un
sistem anastomotic situat în pia mater și este compusă dintr-o rețea
dublă: prima comunicare survine între teritoriile corticale, ce irigă primele
straturi ale cortexului cerebral și asigură funcționarea lor. A doua este
constituită din ramuri lungi, care ajung până la substanța albă
subcorticală, unde se anastomozează prin arborizații foarte fine,
insuficiente însă pentru a asigura o supleanță circulatoare.2,3,4

Diferența de circulație dintre cele două zone apare din cauza faptului că
substanța corticală are un consum de oxigen de 5 ori mai mare decât
substanța albă și, respectiv, are nevoie de un aport sanguin mult mai
considerabil.

Circulația cerebrală este reglată prin mecanismele de reglare: miogen,


metabolic și neurogen.5

8
Mecanismul miogen constă în capacitatea musculaturii netede a
pereților vasculari de a răspunde printr-o contracție promptă la acțiunea
de provocare a distensiunii, fenomenul Ostroumov-Beyllis:1
hipertensiunea în sistemul carotidian provoacă o contractare a vaselor
cerebrale și invers scăderea tensiunii arteriale în sistemul carotidian
provoacă o dilatare a vaselor cerebrale.

Mecanismul metabolic sau umorall: dioxidul de carbon joacă rolul cel


mai activ de agent vasomotor, acționând direct asupra vaselor cerebrale
și conducând la vasodilatarea cerebrală. Oxigenul are un efect contrar.

Mecanismul neurogen: se consideră că sistemul simpatic și alfa-


adrenoreceptorii ar avea un efect cerebral vasoconstrictiv, iar sistemul
parasimpatic și beta-adrenoreceptorii au un efect de vasodilatare
cerebrală. Un rol important în reglarea hemodinamică îl au zonele
vasosensibile ale aortei și ale sinusului carotidian.2,3,4,5

2. Definiție și epidemiologie
Accidentul vascular cerebral înseamnă pierderea bruscă a funcției
cerebrale, care rezultă din scăderea aportului de sânge la nivelul
sistemului nervos central.6 Fluxul sanguin cerebral normal este de
aproximativ 50-60 ml/ 100g/ min. Reducerea acestuia sub 20ml/ 100g/
min rezultă incetarea activității electrice și sub 10 ml/ 100g/ min
cauzează leziuni neuronale ireversibile din cauza privării neuronilor de
glucoza și oxigenul necesar.7
Pacienţii care supravieţuiesc în urma producerii unui AVC rămân adesea
cu simptome persistente ca: deficienţe de echilibru, deficienţe de
percepţie, afazie, paralizia unor părţi ale corpului, depresie şi alte
deprecieri ale funcţiei cognitive. Din acest motiv accidentul vascular
cerebral reprezintă o problemă majoră de sănătate atât din punct de

9
vedere al mortalităţii ridicate, cât şi din perspectiva sechelelor, cu efecte
devastatoare asupra calităţii vieţii pacientului şi chiar a familiei acestuia.
În timp ce recuperarea post AVC se poate finaliza cu obţinerea unor
rezultate bune, în unele cazuri, recuperarea motorie este una modestă,
indiferent de metoda aplicată în timpul recuperării. Incapacitatea de
deplasare este un factor de handicap pe termen lung, recuperarea
funcţiei motorii fiind considerată primordială în procesul de recuperare.
Accidentul vascular cerebral continuă să reprezinte o afecţiune
neurologică gravă care ucide anual mii de persoane, fiind una dintre
principalele cauze de mortalitate şi morbiditate din lume. Peprezintă
prima cauză de dizabilitate pe plan mondial, este a doua cauză a
demenței si a treia cauză de deces. Are implicații clinice, sociale si
economice enorme si necesită eforturi semnificative din partea
oamenilor de știință și a clinicienilor, în încercarea de a înțelege
mecanismele patogenetice care stau la baza acestuia și, prin urmare, să
adopte măsuri preventive adecvate și terapii de succes.
La nivel mondial în fiecare an 15 milioane de oameni suferă de accident
vascular cerebral. Dintre acestea, 5 milioane decedează și alte 5
milioane sunt definitiv invalizi. Hipertensiunea arterială contribuie la mai
mult de 12,7 milioane de accidente vasculare cerebrale. Europa
înregistrează în medie aproximativ 650.000 de decese anual. 7 În țările
dezvoltate, incidența accidentului vascular cerebral este în scădere, în
mare parte datorită eforturilor de reducere a hipertensiunii arteriale și de
reducere a fumatului. Cu toate acestea, rata generală de accident
vascular cerebral rămâne ridicată datorită îmbătrânirii populației.8
Accidentul vascular cerebral reprezintă a treia cauză de mortalitate în
Romania, dupa cancer si bolile cardiovasculare. România ocupă locul 3
în Europa, după Bulgaria şi Macedonia, atât la incidenţa atacului
vascular cerebral cât şi la mortalitatea secundară bolilor
cerebrovasculare. Incidenţa atacului vascular cerebral a crescut în

10
rândul categoriei de vârstă sub 30 de ani. Peste 31% din numărul total
de pacienţi cu AVC au vârstă cuprinsă între 20-64 de ani, comparativ cu
25% în 1990. În România, rata mortalităţii de cauză cerebrovasculară la
persoanele peste 65 ani este de 1276 pacienţi/100.000 locuitori.6,7,8

3. Clasificare
3.1. Accidentul vascular cerebral hemoragic
Hemoragia intracraniană sau hemoragia intracerebrală este o sângerare
care apare în interiorul craniului.9 Sângerearea care este cauzată de
ruperea unui vas de sânge poartă denumirea de accident vascular
cerebral hemoragic (orice fel de sângerare din interiorul craniului poartă
denumirea de hemoragie intracraniana). Hemoragia de la nivelul
craniului sau creierului de obicei are loc brusc, fie din cauze interne fie
externe. O astfel de hemoragie poate provoca leziuni rapide ale
creierului și nervilor și poate fi amenințătoare de viață. Întrucât creierul
nu poate stoca oxigenul, acesta se bazează pe acțiunea vaselor de
sânge pentru a-i furniza oxigenul și substanțele nutritive de care are
nevoie pentru a funcționa. Presiunea sângelui ca urmare a unei
hemoragii intracraniene sau a hemoragiei cerebrale îl privează de
oxigen. Atunci când hemoragia sau accidentul vascular cerebral
întrerupe fluxul de sânge din jurul sau interiorul creierului și acesta este
privat de oxigen mai mult de trei sau patru minute, celulele creierului
intră în apoptoză. După zona/zonele creierului unde s-a produs
hemoragia accidentul vascular cerebral hemoragic poate fi intracerebral,
intraventricular sau subarahnoidian.9

3.2. Accidentul vascular ischemic


Se folosește clasificarea TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatment ), care include cinci categorii: 10
1) ateroscleroza de arteră mare

11
2) cardioembolism
3) ocluzie arterială mică (lacune)
4) accident vascular cerebral determinat de o altă etiologie
5) accident vascular cerebral de etiologie nedeterminată
Diagnosticul se bazează pe caracteristicile clinice și pe datele colectate
prin teste precum imagistica cerebrală (CT / RMN), imagistica cardiacă
(ecocardiografie etc.), imagistica Doppler a arterelor extracraniene,
arteriografia și evaluările de laborator pentru o stare protrombotică.9,10

4. Etiologie
4.1. Etiologia accidentului vascular cerebral hemoragic
4.1.1. Etiologia hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase
Factorii etiologici implicaţi în hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă
sunt reprezentaţi de:11

 hipertensiunea arterială
 ruptura anevrismelor
 angioamele
 cavernoamele
 malformaţiilor arterio-venoase
 angiopatia amiloidă cerebrală
 sângerare în tumori cerebrale
 transformarea hemoragică a infarctului cerebral
 afecţiuni hemoragipare
 substanţe toxice sau medicamentoase

12
4.1.2. Etiologia hemoragiei cerebrale subarahnoidiene
Cele mai frecvente cauze ale hemoragiei cerebrale subarahnoidiene
sunt următoarele în ordine descrescătoare:

 ruptura unui avenvrism intracranian


 malformațiile arterio-venoase intracraniene
 angioamele cerebrale
 hemoragia hipertensivă
 angiomul spinal
 diatezele hemoragice
 metastazele hemoragice11,12

4.2. Etiologia accidentului vascular cerebral ischemic


Accidentul vascular cerebral ischemic reprezintă 85% din totalitatea
accidentelor vasculare cerebrale. AVC-ul ischemic este cauzat de un
cheag de sânge care blochează circulația sangvină a creierului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din
organism care determină afectarea circulației sangvine normale, cum ar
fi:

 ateroscleroza: este principala cauză a stenozării și obstrucției


vaselor cerebrale. Aterosleroza este cauzată de tensiunea
arterială crescută, de diabetul zaharat și de nivelul crescul al
colesterolului în sânge;
 anumite afecțiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valvă cardiacă
artificială, o valvă cardiacă reparată, o valvă cardiacă valvulară
precum prolapsul de valvă mitrală sau stenoza orificiului valvular
 fibrilația atrială sau alte aritmii cardiace;
 endocardita;
 embolia vasculară;

13
 artritele;
 tulburări de coagulabilitate a sângelui;
 vasculita;
 infarctul miocardic;
 traumatisme directe ale vaselor cervicale;
 intervențiile chirurgicale (formarea unui cheag de sânge, care
poate migra și provoca AVC);
 hipotensiunea duce la scăderea circulației sangvine la nivel
cerebral; ea poate fi determinață de o îngustare sau o afectare a
arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masivă de sânge
sau de o infecție severă11,12

5. Factorii de risc
5.1. Factorii de risc care pot fi controlați
 hipertensiunea arterială;
 diabetul zaharat;
 hipercolesterolemia: nivelul crescut de colesterol din sânge poate
duce la afecțiuni ale arterelor coronare și la infarct miocardic,
care la rândul lor determină lezarea miocardului, iar aceasta la
rândul ei determină creșterea riscului de AVC;
 afecțiuni cardiace: fibrilația atrială, endocardita, afecțiuni ale
valvelor cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie;
 consumul de anticoncepționalele orale în special la femeile
fumătoare;
 lipsa activității fizice;
 obezitatea;

14
 consumul crescut de alcool (mai mult de 5 băuturi standard într-o
perioadă scurtă de timp), în special intoxicațiile acute cu alcool
 consumul de droguri;
 fumatul.

5.2. Factorii de risc nemodificabili


 Vârsta;
 rasa: americanii negri și hispanicii au un risc mai mare decât
persoanele de alte rase;
 sexul: accidentul vascular cerebral este mai frecvent la bărbați
decât la femei până la vârsta de 75 de ani, iar după această
vârstă femeile sunt mai afectate. În totalitate la toate vârstele,
mai multe femei decât bărbați decedează din cauza unui AVC;
 predispoziția genetică și istoricul familial de atac vascular
cerebral;
 prezența în trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui
accident ischemic tranzitor.12,13

6. Semne, simptome și complicații


Accidentele vasculare cerebrale sunt definite ca fiind disfuncții
neurologice acute de origine vasculară, cu simptome și semne care
corespund și implică ariile corticale. AVC-ul provoacă disfuncție
neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumătăți a
corpului incluzând membrele, trunchiul și câteodată fața și structurile
care sunt contralaterale emisferei cerebrale lezate.

Hemiplegia este frecvent cauzată de accidente vaculare cerebrale, pe


fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Câteodată,
declanșarea este bruscă, alteori este progresivă; disfuncția motorie sau
senzorială este prezentă la memberele de pe o singură parte și este
adesea însoțită de deviații ale ochilor și gurii, hipersalivație și disfazie.14

15
6.1. Deficitul motor
În faza acută hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate,
însoțită de scheme primitive de mișcare, numite sincinezii.

După Brunnstrom, avem 6 stadii evolutive:15,16

 flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o


mișcare a membrelor;
 apare spasticitatea și câteva componente ale sincineziilor;
 spasticitatea crește și apare controlul voluntar în cadrul
sincineziilor;
 spasticitatea începe să diminue și apar câteva mișcări voluntare
în afara sincineziilor;
 sincineziile încep să scadă ca amploare în actele motorii și apar
câteva mișcări active voluntare combinate, mai dificile;
 spasticitatea începe să scadă, iar mișcarile coordinate se apropie
de normal.

Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii. 15 La membrul


superior, spasticitatea interesează mai ales mușchii flexori și pronatori ai
antebrațului, flexorii pumnului și degetelor, adductori și rotatori interni ai
umărului. La membrele inferioare, spasticitatea interesează extensorii
genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor și supinatorii piciorului.

Sincineziile sunt scheme primitive de mișcare asociate spasticității. Apar


în mod reflex sau pot fi declanșate voluntar. Există două tipuri de
sincinezii de bază, una de flexie iar a doua de extensie, pentru fiecare
dintre membre.

După Brunnstrom, componenta mai slabă a unei sincinezii se tonifică,


facilitând componenta mai puternică a acelei sincinezii. Mușchii care nu
sunt implicați în nici o sincinezie sunt: latissimus dorsi, rotundmare,

16
dințat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acești mușchi sunt
dificil de recuperat, reprezentând pentru mulți dintre pacienți o limitare
funcțională.

Reflexele: în faza flască, reflexele osteotendinoase (ROT) sunt


diminuate sau abolite; în faza spastică, acestea sunt exagerate.
Reflexele cutanate abdominale sunt abolite.15,16,17

Reflexele patologice de la nivelul membrului inferior:

 reflexul cutanat plantar în extensie – semnul Babisnki;


 alte semne ce produc extensia dorsală a halucelui: Openheim,
Gordon, Shaffer, Chaddock.

Reflexele patologice de la nivelul membrului superior:

 semnul Hoffmann;
 semnul Trömmer;
 semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier);
 poate apare clonusul piciorului și clonusul rotulei.

În stadiile cu spasticitate crescută, pot apare reflexe primitive tonice:


reflexele tonice simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale
gâtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare,
reacția inversă de suport și reacții asociate sincezii.

Reacția de redresare, echilibru, protecție sunt mult diminuate sau


absente.

Tulburări de coordonare: spasticitatea afectează coordonarea, trebuind


combătută.

17
Tulburări de sensibilitate: aceste tulburări afectează feddbackul senzitiv
ce condiționează răspunsul motor și face imposibilă utilizarea membrului
respectiv, chiar și atunci când funcția motorie este restabilită.

Tulburările de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni


corticale, deficitul difuz pe toată partea hemiplegică denotă leziuni în
profunzime ce implică atingerea talamusului.

Afectarea nervilor cranieni: pareză facială de tip central, hemianopsie


laterală omonimă, devierea globilor oculari.12,14,15,16,17

6.2. Deficitul funcțional


Tulburări de limbaj apar atunci când leziunea se produce în emisferul
dominant (de obicei stângul). La un procent mic al populației, emisferul
dominant este cel drept.

Tulburări de percepție apar în leziuni ale lobului parietal drept. Acești


pacienți au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a părții
afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect.

Tulburări mentale, emoționale și compartamentale.

Memoria de scurtă durată este afectată, cea de lungă durată rămâne


intactă.

Bolnavii cu hemiplegie stângă nu-și recunosc adeseori handicapul, sunt


impulsivi, repeziți, judecata lor este afectată; cei cu hemiplegie dreaptă
sunt nesiguri, lenți, anxioși, ezitanți, necesită suport în toate activitățile.

Majoritatea prezintă labilitate emoțională, trecând ușor de la râs la plâns


sau invers.

Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stâng.

Demența poate apare în cazul unor AVC-uri repetate.

18
Apar frecvent tulburări ale inteligenței, incapacitate de a calcula, de a
expune ceva, de a memora ceva. Tulburările de personalitate pot
dispărea în decurs de un an.18

6.3. Alte complicații


 disfagie: în leziunile bulbare (nervii IX-X) – cel mai afectat este
timpul faringian al deglutiției;
 redorile articulare multiple: duc la deficit de mobilitate major;
 disfuncția umărului: umăr dureros, subluxație a umărului cu
compresia plexului brahial, capsulită retractilă;
 tulburări sfincteriene – constau în incontinența urinară
(polakiurie, nicturie). Mai puțin frecventă este retenția urinară,
constând în glob vezical, ce necesită sondă vezicală.15,16,18

7. Tratamentul recuperator al funcțiilor motorii


Programul de reabilitare post accident vascular cerebral cuprinde
totalitatea procedeelor care ajută la recuperarea fizică și psihică a
pacienților care au suferit un accident vascular cerebral. Reabilitarea
trebuie instituită cât mai curând în încercarea de a asigura o viată
normală pacientului cât mai precoce. Dizabilitățile se accentuează și
rămân permanente odată cu trecerea timpului și de aceea se
recomandă instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil.
Următoarele subcapitole vor detalia prezentele proceduri și medicația
care se utilizează pentru reabilitarea motorie a pacienților care au suferit
un atac vascular cerebral.

19
7.1. Recuperarea Kinetică
7.1.1. Recuperarea kinetică în faza acută a AVC (perioada
precoce)19
 Evitarea, corectarea apariţiei deformaţiilor, redorilor articulare şi
atitudinilor vicioase, deposturărilor: posturări în poziţie
funcţională prin folosirea de atele simple, mulate plastice, uşoare
elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe şi
mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura
antagonistă celei paralizate;
 Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: tehnici FNP în special
întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată
amplitudinea pentru menţinerea imaginii kinestezice,
biofeedback;
 Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturarea elevată,
ortezare, mănuşă, bandaj, ciorap elastic;
 Creşterea funcţiilor fibrelor musculare restante sănătoase:
mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul
mişcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea
uşoară, contactul manual), mobilizări active şi active cu
rezistenţă, electrostimulare, biofeedback;
 Menţinerea/îmbunătăţirea mobilităţii şi forţei segmentelor
neafectate de paralizie: exerciţii active pe toată amplitudinea de
mişcare, exerciţii izometrice, exerciţii active cu rezistenţă;
 Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile de
bază: exerciţii şi tehnici de însuşire iniţială a controlului, a
echilibrului, a coordonării şi a patternelor corecte în acţiunile
motrice; exerciţii de reeducare a balansului în posturile de bază;
exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static în
posturile de bază;

20
 Însuşirea tehnicilor de transfer asistate: exerciţii de rostogolire
din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din decubit lateral
în şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile, din şezând
în ortostatism.

7.1.2. Recuperarea kinetică în faza subacută AVC (perioada


precoce de reabilitare)19,20
 Promovarea controlului motor (mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlată, coordonare și abilitate): exerciţii cu alternanţa
agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite,
tehnici de mişcare cu opriri succesive; -exerciţii cu contracţie în
zona scurtă a musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a
musculaturii agonist-antagoniste, cocontracţie; exerciţii pe lanţ
kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini
diferite, cu încărcare/ descărcare de greutate, cu modificări de
ritm şi viteză de reacţie-repetiţie-execuţie; exerciţii pe lanţ kinetic
deschis, într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite,
cu modificări de ritm-viteză, învăţare-consolidare, perfecţionare a
secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor
perturbatoare/ inutile; educarea/ reeducarea ambidextriei;
îmbunătăţirea preciziei pentru mişcări simple, simetrice,
asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului;
 Recuperarea sindromului umărului dureros: mobilizări pasive,
relaxări postizometrice; exerciţii cu alternanţa agonist-antagonist,
exerciţii pe amplitudini de mişcare diferite, tehnici de mişcare cu
opriri succesive; exerciţii cu contracţie în zona scurtă a
musculaturii, exerciţii cu contracţie concomitentă a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracţie; tehnici FNP;
 Reeducarea reacţiilor posturale şi echilibrului în posturile
complexe: exerciţii de reeducare a balansului în posturile

21
complexe; exerciţii de reeducare a controlului şi echilibrului static
în posturile complexe; exerciţii de reeducare a orientării şi
stabilităţii posturale, exerciţii de reeducare a controlului şi
echilibrului dinamic; tehnici de biofeedback;
 Însuşirea tehnicilor de transfer independente: exerciţii de
rostogolire din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea din
decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu/ scaun cu
rotile, din şezând în ortostatism;
 Reeducarea mersului: exerciţii cu sprijin unipodal; exerciţii cu
balans de pe un picior pe altul, exerciţii pentru reeducarea
strategiei: umerilor, şoldurilor, genunchilor, paşilor mici; exerciţii
pentru controlul şoldului şi genunchiului la membrul afectat,
exerciţii pentru ajustarea dorsoflexiei plantare afectate, exerciţii
pentru reeducarea fazelor de mers, exerciţii de însuşirea
mersului cu baston: unipod, tripod, urcarea-coborârea scărilor.

7.1.3. Recuperarea kinetică în perioada de reabilitare tardive 19


 Consolidarea şi perfecţionarea controlului postural, a echilibrului,
a coordonării şi a patternelor corecte în acţiunile motrice: exerciţii
şi tehnici de reeducare a ritmului şi tempoului în executarea
activităţilor motrice; exerciţii şi tehnici de dezechilibrare
posturală; tehnici de biofeedback;
 Îmbunătăţirea controlului muscular prin formarea/ perfecţionarea
imaginii corecte a mişcării: tehnici de biofeedback (activă şi
pasivă);
 Menţinerea mobilităţii, troficităţii musculare şi combaterea
atitudinilor vicioase a membrului afectat: mobilizări; posturări de
corecţie; diagonalele Kabat, manşon de fixare; exerciţii cu
alternanţa agonist-antagonist, exerciţii pe amplitudini de mişcare
diferite, tehnici de mişcare cu opriri successive;

22
 Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor:
mobilizări pasive; posturări de corecţie; orteze;
 Învăţarea mişcărilor paliative: exerciţii complexe şi combinate cu
câteva sarcini concomitente;
 Consolidarea mersului: variante de mers; mers cu obstacole;
urcarea, coborârea scărilor;
 Automatizarea mişcărilor uzuale: exerciţii funcţionale variative
prin metoda circuitului.

7.1.4. Recuperarea kinetică în perioada cronică/ sechelară 19,20


 Profilaxie secundară a deposturărilor: posturări corective, tehnici
FNP, mobilizări passive;
 Profilaxia terţiară a deficienţelor: ortezări, mobilizări pasive,
stretching;
 Corectarea paternului de mers: exerciţii analitice de corecţie a
fazelor de mers; variante de mers;
 Menţinerea/ creşterea antrenamentului la efort: exerciţii libere;
mers pe distanță; variante de mers; bicicleta ergometrică,
exerciţii de respiraţie, exerciţii prin circuit.

7.2. Terapia ocupațională17


7.2.1. Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada
precoce (faza acută AVC)
 Transferul (asistat/ independent) din decubit dorsal în decubit
lateral (dreapta/stânga); din decubit lateral în şezând; din şezând
în pat transfer în scaun/ scaun rulant; din şezând în scaun/ scaun
rulant în pat;
 Alimentaţia din poziţia şezând la masa;
 Igienă din şezând la lavoar.

23
7.2.2. Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada
precoce (faza subacută AVC)
 Transfer: din şezând în ortostatism, din ortostatism în şezând, în
cadă, în duş, la toaletă;
 Igienă: din ortostatism la lavoar;
 Alimentaţie: autoservire din şezând;
 Îmbrăcarea, dezbrăcarea trenului superior din şezând; trenului
inferior din şezând;
 Încălţarea, descălţarea încălţămintei din şezând;
 Locomoţie/ambulaţia: mers sau deplasare cu scaunul cu rotile;
mers sprijinindu-se de baston/ asistent; în cadrul salonului.

7.2.3. Recuperarea activităţilor funcţionale în perioada de


reabilitare tardive
 Locomoție: treptele; până la baie, toaletă, cantină, odaie;
 Alimentaţie: autoservire din ortostatism;
 Încălţarea-descălţarea: Încălţămintei din ortostatism;
 Îmbrăcarea-dezbrăcarea: Trenului superior şi inferior cu
implicarea membrului afectat;
 Igienă: Din ortostatism la lavoar cu implicarea membrului afectat.

7.2.4. Recuperare activităţilor funcţionale în perioada de


reabilitare cronică/ sechelară
 Locomoţie: Pe teren accidentat; cu depăşirea obstacolelor; cu
diferite obiecte în mână;
 Îmbrăcarea-dezbrăcarea: cu abilităţi complexe (încheie nasturi,
trage fermoarul etc);
 Încălţarea-descălţarea: cu abilităţi complexe (se leagă la şireturi,
încheie catarame, capse etc);

24
 Igienă: cu abilităţi complexe (se spală pe mâini, pe faţă, pe dinţi,
pe corp, se şterge cu prosopul etc);
 Întreţinerea spaţiului său de viaţă şi a obiectelor personale: are
grijă de obiectele personale; îndeplinește unele treburi casnice
sau ajută la îndeplinirea lor (aşează, şterge, aşterne, spală etc).

7.3. Tratamentul fizioterapeutic


7.3.1. Perioada de reabilitare precoce
Faza acută a AVC (1-14 zile): electroterapia nu se indică. Masajul
(selectiv) se începe la câteva zile după accidentul vascular şi doar după
stabilizarea stării pacientului. În AVC ischemic la 2 – 4 zile de la debutul
bolii și în AVC hemoragic la 6 – 8 zile de la debutul bolii. Iniţial durata
masajului este de 10 minute şi se creşte progresiv la 20 de minute.
Masajul se efectuează începând cu segmentele proximale ale
extremităţilor afectate spre segmentele distale.

Faza acută a AVC (15 zile - 1 lună): electrostimularea muşchilor paretici,


muşchilor-antagoniştilor muşchilor spastici, zilnic, 20-40 (de exemplu -
CSM – Regim întrerupt, C II, frecvenţa 90-150 Hz, A - 75%, i/p 2:3, 2-3
min/câmp, zilnic, 2-3 cursuri cu interval de 3-6 săptămâni ). Procedura
se indică peste o săptămâna după AVC ischemic uşor sau peste 3
săptămâni după AVC sever. Electromiostimularea este contraindicată în
hemipareza pronunţată sau în cazurile de hipotonus muscular ca urmare
a tratamentului medicamentos. Se utilizează câmp magnetic de
frecvenţă joasă (in AVC ishemic) - regiunea gulerului C V – T IV, regim
neîntrerupt, inducţia 25-35 mTl, durata 10-15 minute, 10-15 ședințe,
zilnic sau peste o zi; și crioterapia locală (pungi cu gheaţă sau comprese
reci, criopachete cu gel etc.) a muşchilor periferici, durata 5-30 min., 6-
12 ședințe.17,18

25
Masajul manual: În stadiul iniţial, flasc se indică masaj tonifiant, masaj
trofic muscular și vascular. În stadiul de spasticitate şi după depăşirea
acestui stadiu se urmăreşte: combaterea spasticităţii prin vibraţii ale
musculaturii; masaj cu gheaţă; masajul gulerului; combaterea
dezaxărilor prin masajul muşchilor periferici, masaj Cyriax, elongaţii,
tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale membrelor.

Faza subacută a AVC (1-3 luni)

Cuprinde fizioterapia patogenetică, fizioterapia simptomatică și


fizioterapia stimulatoare

Fizioterapia patogenetică se realizează prin următoarele proceduri:

 ionoforeză cu sol. acid nicotinic 1-2%, sol. eufilină 2%, sol.


papaverină 0,1- 0,5% ( în caz de AVC ischemic) sau sol. iodură
de potasiu 2-5% (în caz de AVC hemoragic) transorbital,
intensitate până la 3-4 mA, durata 15-20′, 15-20 ședințe, zilnic;
 ionoforeză cu preparate vasoactive (sol. sulfat de magnesiu 2-
5%, sol. eufilină 2%, sol. acid nicotinic 1-2%, sol. drotaverină),
sedative (sol. natrii brom 5%) regiunea gulerului, intensitate 10-
15 mA, durata 15-20 sec., 15-20 ședințe, zilnic sau peste o zi;
 somnul electrogen: frecvenţa 10Hz, intensitatea 5-15 mA, durata
30-40 minute, 10-15 ședințe;
 electroterapia transcraniană: durata 5-15 min., 20-25 ședințe;
microunde decimetrice, magnetoterapia;
 laseropunctura pe punctele biologice active corporale (intensitate
50 mVt/cm², durata 30 sec/punct) şi auriculare (intensitate 15
mVt/cm², durata 15 sec/punct), durata sumară 5 minute;
 masajul manual: masajul gulerului (masaj sedativ); combaterea
spasticitătii prin vibraţii ale musculaturii și masaj cu gheaţă;
combaterea dezaxărilor prin masajul sistemului nervos periferic,

26
masaj Cyriax, elongaţii, tracţiuni ale coloanei vertebrale şi ale
membrelor;
combaterea complicaţiilor: a durerilor - prin masaj antalgic, a
dezaxărilor - prin mişcări postmasaj, a edemelor - prin masaj de
drenare limfatica, a depresiei - prin masaj sedativ.

Fizioterapia simptomatică urmărește tratamentul spasticității musculare


și fizioterapia antalgică.

Pentru tratamentul spasticităţii musculare se folosesc:

 curenţii interferenţiali: iniţial la braţ se folosesc 4 electrozi,


frecvenţa rapidă, durata de 20 minute, intensitate uşoară, apoi 5
minute frecvenţa lentă. Ulterior electrozii se mută la nivelul
gambei afectate, o şedinţă pe zi, 10-12 şedinţe pe serie;
 magnetoterapia pe muşchii-flexori ale mâinii şi extensori ale
piciorului 20-30 mTl, durată de 15-20 sec., peste o zi, 7-10
ședințe;
 căldură moderată sub formă de aplicaţii de parafină şi
ozocherită pe membrul paretic în formă de ciorapi, mănuşi,
zilnic, 10-18 ședințe; și împachetări cu nămol la 40-41°C cu
durata de 15-20 minute;
 crioterapia (pungi cu gheaţă sau comprese reci, criopachete cu
gel etc.) muşchilor spastici;
 băile calde, 37°C, durata de 15-20 minute, 6-8 ședințe, peste o
zi;
 băile galvanice patrucelulare: polul pozitiv amplasat pe
membrele superioare, iar cel negativ pe membrele inferioare,
intensitatea de 15 mA, durata de 15-20 minute, 1 şedinţa pe zi,
20 de şedinţe;
 presopunctură prin metodă de inhibiţie, zilnic sau peste o zi;

27
 masaj manual: periajul şi vibraţii musculaturii spastice; masaj cu
un calup de gheaţă efectuat 10-20 min. pe musculatura
spastică; masaj Cyriax;
 acupunctura: vizează reducerea hipertonusului muscular.

Fizioterapia antalgică se realizează cu următoarele metode:

 curenţi pulsativi în doze convenţionale, zilnic sau peste o zi, 6-10


ședințe;
 TENS-terapia;
 ultrasonoterapia regiunii articulaţiei afectate, 8-10 ședințe, peste
o zi;
 unde scurte pe articulaţiile dureroase: durata de 20 de minute, 1
şedinţă pe zi, doze calde III şi IV cu excluderea articulaţiei
cotului;
 împachetări cu parafină: la 50-60 °C pe articulaţiile dureroase,
durata de 20- 30 minute, 1 şedinţă pe zi, 10-15 şedinţe cu
excluderea articulaţiei cotului.

Fizioterapia stimulatoare se realizează prin:

 electrostimulare a muşchilor paretici, muşchilor-antagonişti,


zilnic, 15-30 ședințe, 2-3 serii cu interval de 3-6 săptămâni);
 masaj selectiv al muşchilor paretici, 15-20 ședințe, zilnic;
 în afazie motorie se indică stimularea muşchilor sublinguali CSM
R II, C III-C IV, frecvenţa 50-100 Hz, adâncime 25-75%, durata
de 5-10 min, 10 ședințe.15,16,18,19

7.3.2. Perioada de reabilitare tardive


În această perioadă se efectuează procedurile enumerate pentru faza
subacută a AVC urmărind scopul de a îmbunătăţi rezultatele obţinute
anterior.18

28
7.3.3. Perioada de reabilitare sechelară/cronică
Și în această perioadă se efectuează procedurile enumerate pentru faza
subacută a AVC urmărind scopul de a îmbunătăţi rezultatele obţinute
anterior, ca și în cazul perioadei de reabilitare tardivă.20

7.4. Medicația neurotrofică


Împreună cu măsurile de reabilitare, unii autori folosesc medicamente
neuroprotectoare. Cerebrolysin este unul dintre ele. Eficacitatea sa a
fost dovedită în experiența de 65 de ani de utilizare.21

Cerebrolysina este un medicament complex care conține peptide cu


greutate moleculară medie 3000 daltoni din creierul porcilor tineri,
aminoacizi liberi, vitamine B1 și B12, tocoferol, acid folic și
microelemente. Acest medicament conține mai multe neuropeptide
(CNTF, GDNF, IGF-2 și IGF-1) care au proprietăți naturale de factori de
creștere.22,23

Este un preparat neuropeptidic cu efect de neuroprotecție și acțiune


neurotrofică. Efectele pleiotropice sunt văzute în mai multe etape a
lanțului patogenetic al cascadei ischemice. Acțiunea sa neuroprotectivă
in timpul ischemiei este realizată în principal prin intermediul efectului
antioxidant și efectelor antiapoptotice. Cerebrolysinul mărește
considerabil zona permeabilității barierei hemato-encefalice pentru
glucoză, crescând concentrația sa în țesutul cerebral, influențează
metabolismul anaerob și scade nivelului de lactat. Cerebrolysin produce
un efect trofic marcat de tip neuroimun reducând astfel dezvoltarea
fenomenelor inflamatorii în țesutul nervos și prevenind decesului
structurilor neuronale.

Indicaţii terapeutice ale cerebrolysinului sunt: Disfuncţii cerebrale


organice, metabolice şi neurodegenerative, în special demenţa senilă de

29
tip Alzheimer; complicaţii post - accident vascular cerebral; traumatisme
cranio-cerebrale, post-operatorii, contuzii cerebrale sau comoţii.

Se pot administra doze unice până la 50 ml soluţie


injectabilă/perfuzabilă Cerebrolysin, dar este de preferat tratamentul în
cure. O cură optimă de tratament implică administrarea zilnică, timp de
10 - 20 zile. În complicaţii post - accident vascular cerebral doza zilnică
recomandată este de 10 – 50 ml soluţie injectabilă/perfuzabilă .24 La copii
doza zilnică recomandată este de 1 – 2 ml soluţie injectabilă/perfuzabilă.
Eficacitatea tratamentului poate fi crescută prin repetarea curelor, până
nu se mai observă îmbunatăţiri ale stării de sănătate. După cura iniţială,
frecvenţa dozelor poate fi redusă la 2 – 3 ori pe săptămână. Între cure
trebuie lăsate intervale libere, durata acestora fiind egală cu cea a
curei.25,26,27,28

30
Partea Specială

31
1. Introducere
Accidentul vascular ischemic acut este a doua cauză principală de
deces și una dintre cele mai frecvente cauze ale dizabilității adulte la
nivel mondial. Terapia trombolitică în decurs de 4, 5 ore după debutul
accidentului vascular cerebral poate reduce semnificativ mortalitatea și
morbiditatea. Cu toate acestea, efectul este neglijabil după 4.5-6 ore și
este util doar pentru o mică parte a pacienților.

Având în vedere efectele limitate ale opțiunilor terapeutice curente, s-au


dezvoltat terapii neuroprotective concentrate pe cascada patofiziologică
și leziunile ulterioare. S-au evaluat efectele compușilor cum ar fi
antagoniștii calciului, antagoniștii N-metil-D-aspartatului (NMDA),
anticorpii anti-adeziune și agenții de scindare a radicalilor liberi de
oxigen. În ciuda beneficiilor potențiale prezentate în modelele
experimentale, rezultatele studiilor clinice au fost nesatisfăcătoare.
Motivele din cauza cărora lipsesc legăturile între studiile experimentale
și cele clinice au fost considerate ca utilizarea modelelor experimentale
necorespunzătoare și designul discutabil al studiilor clinice actuale.

Cerebrolysin este un preparat neuropeptidic, format din neuropeptide cu


greutate moleculară mică și aminoacizi liberi. S-a sugerat că
cerebrolysin are efecte neuroprotectoare și neurotrofice în modelele
celulare, organice și animale de accident vascular ischemic acut prin
protejarea neuronului, inhibarea apoptozei și reducerea dimensiunii
infarctului. Cu toate acestea, concluziile au fost inconsistente în studiile
clinice. Mai multe studii au constatat că cerebrolysin a fost util în
îmbunătățirea rezultatelor neurologice și a fluxului sanguin cerebral al

32
pacienților cu AVC ischemic acut. Un Alt studiu, care include 1070 de
pacienți cu AVC ischemic acut, nu a demonstrat beneficii pentru
cerebrolysin.

Prin urmare, am efectuat o analiză sistematică a studiilor controlate


randomizate (RCTs) pentru a explora rezultatele eficacității și siguranței
Cerebrolysinului la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut
punând accent pe rezultatele funcțiilor motorii.

2. Obiective
Scopul acestei analize sistematice este de a oferi o sinteză a dovezilor
actuale din literatura de specialitate; privind eficacitatea și siguranța
Cerebrolysinului în comparație cu placebo în recuperarea pacienților
care au suferit un accident vascular cerebral ischemic acut.

Pentru o căutare mai țintită și reprezentarea temei și obiectivelor


cercetării a studiilor am utilizat formula PICO:

Patologia Intervenția Comparația Efectul

Tulburări
Tratamentul cu Eficiența
motorii Placebo
Cerebrolysin Siguranța
post AVC

33
3. Materiale și metode
3.1. Definirea criteriilor de includere şi excludere a studiilor
Criterii de includere:

Studiile au fost luate în calcul pentru această analiză sistematică dacă


au fost trialuri clinice randomizate, a fost folosită metoda dublu orb, au
fost publicate în ultimii 5 ani, articolele au fost integrale, au examinat
eficacitatea și/sau siguranța Cerebrosynului în tratamentul AVC
ischemic acut comparativ cu placebo, subiecții incluși în studiu au fost
adulți, au participat ambele sexe, intervențiile s-au început la cel mult 72
ore după apariția accidentului vascular cerebral și au durat timp de cel
puțin 10 zile,nu a existat o dizabilitate semnificativă înainte de momentul
AVC-ului şi dacă rezultatele au fost exprimate prin OR / RR cu interval
de confidenţă 95%.

Criteriile de excludere:

Studiile au fost excluse dacă a fost disponibil doar un rezumat al


acestora; pentru textul integral s-au cerut bani; designul studiului nu a
corespuns criteriilor de includere (ex: metaanaliza); nu au furnizat
suficiente rezultate; pacienții au suferit accident vascular cerebral
hemoragic; pacienții s-au prezentat cu alte comorbidități severe precum
hipertensiune arterială necontrolată, boli cardiace sau pulmonare
severe, demență moderată sau severă înainte de accident vascular
cerebral, afecțiuni maligne, afecțiuni hepatice cronice, insuficiență renală
severă; pacienții au avut alte afecțiuni neurologice care interferează cu
evaluarea neurologică.

34
3.2. Căutarea studiilor
Am căutat studiile prin bazele de date MEDLINE (Pubmed). Termenii
folosiți în primul rând au fost “Cerebrolysin”, “stroke”, “ischemic”,
“recovery”. , după aceea am căutat termenii “placebo”, “acute”,
“randomized control trial”, “double blind method”, “random allocation”,
“patients”. Au fost restricții pe studii publicate doar în limba engleză. Nu
au fost restricții legate de data publicării acestora.

După căutarea inițială a celor 3 termeni simultan au fost găsite în total


68 de articole. După introducerea unor termeni secundari, eliminarea
duplicatelor și studiilor irelevante după titlu s-au redus la 23. După
evaluarea criteriilor de includere și excludere au mai rămas 5 studii.

3.3. Colectarea datelor


Datele extrase din studii au fost titlul articolului, autorii, anul publicării,
regiunea, criteriile de includere și de excludere, dimensiunea
eșantionului, numărul pacienților din fiecare lot, vârsta medie, intervalul
de timp al tratamentului, durata urmăririi, rezultatele privind eficacitatea
și rezultatele de siguranță.

Criteriile de eficacitate au fost scorul NIHSS, evaluarea indexului Barthel


(BI) și scala Rankin modificată (mRS). Rezultatele de siguranță au fost
mortalitatea, efectul advers și efectul advers sever.

3.4. Lista articolelor incluse în analiza sistematică


Lista articolelor incluse în analiza sistematică se poate observa în
tabelul 2.1.

35
Tabelul 2.1 Lista articolelor incluse în analiza sistematică

Regiunea
Nr. Titlul, anul publicării Autori (țara în care a avut
loc studiul)

Cerebrolysin and early


A Stan,
neurorehabilitation in
C Birle,
1 patients with acute Romania
A Blesneag,
ischemic stroke,
M Iancu
2017

Gharagozli K,
Efficacy and safety of Harandi AA,
Cerebrolysin treatment Houshmand S,
2 in early recovery after Akbari N, Republic of Iran
acute ischemic stroke, Muresanu D,
2017 Vester J, Winter
S, Moessler H
Muresanu DF,
Heiss WD,
Hoemberg V,
Bajenaru O, Romania,
Cerebrolysin and Popescu CD, Ukraine,
3
Recovery After Stroke Vester JC, Poland
(CARS), Rahlfs VW,
2016 Doppler E, Meier
D, Moessler H,
Guekht A
4 Cerebrolysin effects on Amiri-Nikpour Iran
neurological outcomes MR, Nazarbaghi

36
S, Ahmadi-
and cerebral blood flow
Salmasi B,
in acute ischemic
Mokari T,
stroke,
Tahamtan U,
2014
Rezaei Y
Heiss WD,
Cerebrolysin in Patients China,
Brainin M,
With Acute Ischemic Hong Kong,
5 Bornstein NM,
Stroke in Asia, South Korea,
Tuomilehto J,
2012 Myanmar
Hong Z

4. Rezultate
4.1. Selectarea studiilor
După căutarea inițială a celor 3 termeni simultan au fost găsite în total
68 de articole. După introducerea unor termeni secundari, eliminarea
duplicatelor, eliminarea articolelor irelevante după titlu s-au redus la 23.
După evaluarea criteriilor de includere și excludere au mai rămas 5
studii.

68 articole în totalitate

Introducerea termenilor
secundari

Eliminarea duplicatelor

Eliminarea articolelor irelevante

23 articole rămase

Evaluarea criteriilor de
37
includere și excludere

Eliminarea doar ale abstractelor


Figura 2.1 Selectarea studiilor prin diagrama Flow

4.2. Prezentarea rezultatelor


4.2.1. Rezultatele studiului nr.1.29
Populația luată în studiu

Un total de 60 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic acut


au fost înscriși în acest studiu (Cerebrolysin, n = 30, placebo, n = 30).
Toți pacienții au primit cel puțin o doză de medicament de studiu și
reprezintă setul de analize de siguranță. Pentru toți pacienții, programul
de reabilitare a început imediat după prima perfuzie de Cerebrolysin
timp de 10 zile consecutive. Acesta a constat din 2 ore de masaj pe zi,
mișcări pasive și active pentru fiecare pacient. Un pacient din grupul
placebo a întrerupt prematur studiul pentru că a părăsit spitalul și a
retras voluntar consimțământul. Seturile de analiză ITT și per protocol au
cuprins 59 de pacienți. Grupurile au fost bine comparabile în ceea ce
privește caracteristicile inițiale și prevalența factorilor de risc vascular.
Nu au existat diferențe semnificative între grupuri.

Criteriul de eficacitate primar (scorul NIHSS)

Nici o diferență semnificativă nu a fost observată în ceea ce privește


distribuția inițială a scorurilor NIHSS (testul Mann-Whitney, MW = 0,39,

38
p = 0,138), cu toate acestea, scorurile inițiale ale NIHSS au fost ușor
mai mari în grupul Cerebrolysin (grupul Cerebrolysin: 8,9 ± 3,42 SD),
grupul placebo: 7,8 ± 2,36). Scăderea mediei absolute a scorului NIHSS
în ziua 30 a fost de -6,1 ± 2,27 în grupul cu Cerebrolysin comparativ cu
-4,0 ± 2,27 în grupul placebo.

Evoluția scorului NIHSS în ambele grupuri este reprezentată în figura


2.2

Figura 2.2 Evoluția scorului NIHSS în ambele grupuri29

Criteriile secundare de eficacitate

Ca și în cazul NIHSS, inițial nu s-au observat diferențe semnificative în


ceea ce privește distribuția scorurilor mRS (testul Mann-Whitney, MW =
0,39, p = 0,133) și scorurile BI (testul Mann-Whitney, MW = 0,46, p =
0,615 ) între grupuri.

39
Analiza distribuției scorului mRS la 30 zile a arătat că procentul
pacienților independenți la 30 zile (mRS = 0, 1 sau 2) a fost de 73,33%
în grupul cu Cerebrolysin comparativ cu 44,83% în grupul placebo.

Evaluarea nonparametrică a scorurilor mRS a demonstrat o mare


superioritate a Cerebrolysinului comparativ cu placebo în ziua 10 cu un
MW = 0,78 (CI 95%, 0,65-0,90), respectiv în ziua 30 cu MW = 0,73 (CI
95%, 0,60-0,86). Valorile absolute finale au demonstrat și superioritatea
Cerebrolysinului cu MW = 0,65 (CI 95%, 0,51-0,78).

Rezultatele de siguranță

Nu au existat diferențe semnificative în rata complicațiilor acute între


grupuri. Majoritatea evenimentelor adverse (79,37%) au fost evaluate ca
fiind ușoare în severitate. Un pacient din grupul placebo a prezentat un
eveniment advers grav, descris ca bronhopneumonie, rezolvată în timpul
perioadei de studiu. Nici un pacient nu a murit.

4.2.2. Rezultatele studiului nr. 2.30


Populația luată în studiu

Un total de 100 de pacienți au fost înscriși în acest studiu (Cerebrolysin,


N = 50, placebo, N = 50). Toți pacienții au primit cel puțin o doză din
medicamentul de studiu și astfel au reprezentat setul de date privind
analiza de siguranță. Toți pacienții au primit medicamentul de studiu ca
supliment la terapia standard, care a constat din aspirină zilnică de 100
mg, pentoxifilină sau heparină. Un pacient din grupul cu Cerebrolysin nu
a avut evaluarea de bază a eficacității, iar un alt pacient din grupul cu
Cerebrolysin nu a furnizat date privind eficacitatea după inițiere. Astfel
au rămas 98 de pacienți (Cerebrolysin, N = 48, placebo, N = 50).

Vârsta medie a pacienților a fost de 68 de ani, iar 53% au fost bărbați.


Pacienții nu au prezentat un handicap semnificativ înainte de accident

40
vascular cerebral și un scor NIHSS de 4-24, incluzând ambele grupuri.
Antecedentele medicale și factorii de risc nu au evidențiat diferențe
semnificative de grup, cu excepția obezității, care a fost mai frecventă în
grupul placebo (p = 0,01) și afazia, care a fost semnificativ mai frecventă
în grupul cu Cerebrolysin (p=0,04)

Criteriul de eficacitate primar (scorul NIHSS)

Modificările medii ale scorurilor NIHSS la 30 de zile post-accident


vascular cerebral comparativ cu cele la momentul inițial au fost de -4,7 ±
3,4 pentru grupul cu Cerebrolysin față de -3,1 ± 2,2 pentru grupul
placebo. Cursul de timp a evidențiat o creștere constantă a dimensiunii
efectului, care a atins punctul maxim în ziua 30.

Figura 2.3 Modificările de la valoarea inițială în NIHSS pentru Cerebrolysin (30 ml / zi) și
placebo în cea de-a 30-a zi30

41
Criteriile secundare de eficacitate

Similar cu rezultatele pentru NIHSS, s-au constatat diferențe


substanțiale între grupurile Cerebrolysin și placebo în ziua 30 pentru
mRS. La 30 de zile, 24 de pacienți tratați cu Cerebrolysin (51,1%) au
prezentat o îmbunătățire substanțială față de valoarea inițială a peste 2
puncte la mRS comparativ cu doar 10 pacienți (20,4%) din grupul
placebo. Un rezultat excelent (mRS 0 la 1) a fost raportat pentru 31,3%
dintre pacienții cu Cerebrolysin față de 26,0% din grupul placebo.
Schimbarea mediană față de momentul inițial până în ziua 30 pentru
mRS a fost de -1,0 puncte pentru placebo față de -2,0 pentru grupul cu
Cerebrolysin, iar analiza nonparametrică a demonstrat o superioritate
semnificativă, medie sau mare a Cerebrolysinului față de placebo, MW
egal cu 0,65 (CI 95%: 0,54-0,76; P = 0,01).

Rezultatele de siguranță

Dintre pacienții tratați cu Cerebrolysin, 24% (N = 12) au raportat cel


puțin un eveniment advers comparativ cu 28% (N = 14) dintre pacienții
cărora li sa administrat placebo. Efectele adverse au fost evaluate ca
ușoare în severitate și nu au legătură cu medicamentele de studiu. În
fiecare grup de studiu, doi pacienți au suferit de convulsii; aceste
evenimente adverse grave au condus la retragerea din studiu. Trei
pacienți au decedat din cauza severității accidentului vascular cerebral:
unul din grupul cu Cerebrolysin și doi din grupul placebo. În ansamblu,
rezultatul privind siguranța a reflectat profilul de siguranță și
tolerabilitatea așteptată al Cerebrolysinului la pacienții după accident
vascular cerebral ischemic acut.

42
4.2.3. Rezultatele studiului nr. 3.31
Populația luată în studiu

Un total de 208 de pacienți au fost înscriși în acest studiu între aprilie


2008 și septembrie 2010. Toți pacienții au primit cel puțin o doză din
medicamentul de studiu sau un placebo (Cerebrolysin, n = 104, placebo,
n = 104) și, prin urmare, setul de analize de siguranță. Fiecare pacient
inclus în studiu a participat la un program de reabilitare standardizat
însoțitor timp de 21 de zile, începând cu 48 până la 72 de ore după
debutul accidentului vascular cerebral (5 zile / săptămână pentru 2 ore /
zi). Acest program a inclus masaje și mișcări pasive și active ale
membrelor superioare și inferioare. Pacienții au continuat cu 2 × 15
minute de mișcare activă timp de 3 zile pe săptămână după externare.
Un total de 12 pacienți au întrerupt prematur participarea la studiu din
cauza evenimentelor adverse ( Cerebrolysin, n = 2, placebo, n = 5),
retragerea consimțământului (Cerebrolysin, n = 2, placebo, n = 2), din
motive administrative (placebo, n = 1). Trei dintre acești pacienți, care
erau toți în grupul placebo, nu aveau datele necesare și astfel erau
excluși din setul de analiză MITT. Nu au existat alte încălcări ale
protocolului major în populația MITT; astfel, setul de analize MITT și de
protocol a fost compus din 205 pacienți (Cerebrolysin, n = 104, placebo,
n = 101). Datele privind eficacitatea pentru 5 pacienți au lipsit în ziua 90.
Astfel, populația de OC a fost compusă din 200 de pacienți (96,2%
dintre pacienții randomizați și 97,6% dintre pacienții tratați cu MITT),
care depășește valoarea recomandată de 90% pentru clasa I bazată pe
dovezi în studiile de calitate. Nu s-au observat diferențe de grup
relevante la momentul inițial (tabele (tabelele 11 și 2). Vârsta medie a
pacienților a fost de 64 de ani, 63,9% dintre pacienți au fost bărbați, iar
scorul mediu NIHSS a fost de 9,2 (mediana de 8,0).

Criteriul de eficacitate primar (scorul ARAT)

43
Scorul ARAT a crescut de la 10,1 ± 15,9 (0,0, 21,5) de la momentul
inițial (media aritmetică ± SD, mediană) la 40,7 ± 20,2 (51,0, 28,0) în
ziua 90 în grupul Cerebrolysin și de la 10,7 ± 16,5 ) la 26,5 ± 21,0 (27,0,
44,0) în grupul placebo. Modificările medii absolute în scorurile ARAT la
90 de zile după accident vascular cerebral comparativ cu cele inițiale au
fost de 30,7 ± 19,9 (32,0, 36,5) pentru Cerebrolysin și 15,9 ± 16,8 (11,0,
22,0) pentru placebo. O creștere a scorului ARAT a fost observată la 96
din 104 (92,3%) dintre pacienții tratați cu Cerebrolysin față de 85 din 101
(84,2%) dintre pacienții tratați cu placebo.

Criteriile secundare de eficacitate

Un scor mRS favorabil de la 0 la 1 a fost găsit la 42,3% dintre pacienții


din grupul cu Cerebrolysin comparativ cu 14,9% dintre cei din grupul
placebo și s-au constatat rezultate similare pentru scorurile mRS de la 0
la 2. O superioritate medie (MW≥0,64) a Cerebrolysinului a fost
observată pentru criteriile de eficacitate, incluzând indicatorul ARAT,
NIHSS, Barthel, mRS.

În figura 2.4 au fost evaluate aceste criterii de eficacitate împreună cu


altele.

44
Figura 2.4 Starea globală în ziua 9031

Rezultatele de siguranță

Un total de 93,8% din pacienții tratați au primit 21 de perfuzii


(Cerebrolysin, 96,2%, placebo, 91,3%). Dintre pacienții tratați cu
Cerebrolysin, 69,2% au raportat cel puțin 1 efect advers comparativ cu
71,2% dintre pacienții din grupul placebo. Majoritatea efectelor adverse
au fost evaluate ca ușoare în severitate (Cerebrolysin, 76,1%, placebo,
69,8%). Trei pacienți din grupul cu Cerebrolysin (2,9%) și 7 în grupul
placebo (6,7%) au prezentat reacții adverse grave, dintre care nici unul
nu a fost asociat cu medicamentele de studiu. Efectele adverse grave
din grupul Cerebrolysin au fost descrise ca ischemie periferică severă,
colică renală moderată și infarct miocardic acut și toate aceste efecte
adverse grave au fost rezolvate în timpul perioadei de studiu. Patru
pacienți (3,8%) din grupul placebo au decedat din cauza sepsisului cu
insuficiență renală acută și comă, sepsis cu insuficiență multiorganică,

45
ischemie intestinală și hematom subdural. Nici un pacient nu a murit în
grupul Cerebrolysin.

4.2.4. Rezultatele studiului nr. 4.32


Populația luată în studiu

Din 98 de pacienți care au fost evaluați pentru eligibilitate, 46 pacienți


(rata de recrutare 46,9%) au fost repartizați în grupurile cerebrolysin (n =
23) și placebo (n = 23). În plus față de cerebrolysin și placebo, toți
pacienții au primit zilnic 100 mg de aspirină și au beneficiat de terapie de
reabilitare. După primirea tratamentului, un pacient din grupul care a
primit Cerebrolyzin și doi pacienți din grupul care a primit placebo a
decedat înainte de ziua 30 (4,3% față de 8,7%); ei au fost excluși din
analiza finală din cauza lipsei de măsurare a rezultatelor acestora la
urmărirea de 90 de zile. Vârsta medie a pacienților a fost de 60 ± 9,7 ani
și nu a fost observată o diferență semnificativă între cele două grupuri (P
= 0,987). Majoritatea pacienților au fost bărbați (51,2%) și nu a existat o
diferență semnificativă între grupurile cerebrolysin și placebo (P =
0,650).

Criteriul de eficacitate primar (scorul NIHHS)

Scorul de bază NIHSS a fost comparabil între grupuri (medicația


cerebrolysinei la 14, intervalul interquartil 13-15 față de mediana placebo
de 14, intervalul interquartil 12-16, P = 0,432); totuși, valorile NIHSS au
fost semnificativ mai mici în grupul cerebrolysin comparativ cu grupul
placebo în ziua 60 (mediana 10, intervalul interquartil 9-11 față de
mediana 12, intervalul interquartil 10-14, P = 0,008) și ziua 90 (mediana
9, intervalul intercuartil 8-10 față de media 11, intervalul interquartil 10-
13,5, P = 0,001).

46
Pacienții care au răspuns la tratament au fost considerați pacienții ale
căror scor NIHSS a fost de 0-1 sau a scăzut cu cel puțin 6 scoruri sau
mai mare în comparație cu scorul NIHSS inițial. În consecință, trei
pacienți în ziua 60 și opt pacienți în ziua 90 din grupul cerebrolysin au
avut o îmbunătățire neurologică ca răspuns predefinit. În timpul
perioadei de urmărire de 90 de zile, grupul care a primit placebo nu a
răspuns. Numărul respondenților a fost semnificativ mai mare în grupul
tratat cu cerebrolysină comparativ cu grupul placebo în ziua 90 (8 față
de 0, P = 0,002). Aceste informații se pot vizualiza în figura 2.5.

Figura 2.5 Comparație a respondenților între grupurile de studiu în timpul perioadei de


urmărire de 90 de zile32

47
4.2.5. Rezultatele studiului nr. 5.33

48
Populația luată în studiu

49
Figura 2.6.33

Din septembrie 2005 până în septembrie 2009, au fost randomizați 1070


de pacienți. Din 1069 de pacienți cărora li sa administrat cel puțin o
perfuzie de medicație de studiu, 529 pacienți (49,5%) au primit
Cerebrolysin și 540 pacienți (50,5%) placebo. Ambele grupuri au primit
100 mg aspirină pe cale orală ca tratament standard. Nu au existat
diferențe majore în caracteristicile de bază și în eficacitatea grupurilor de
tratament. 66 de pacienți (12,5%) din grupul cu Cerebrolysin și 93 de

50
pacienți (17,2%) din grupul placebo au prezentat încălcări semnificative
ale protocolului. Cea mai obișnuită cauză a fost "întreruperea prematură
fără a fi asociată cu eficacitatea" (Cerebrolysin 49 pacienți [9,3%],
placebo 66 pacienți [12,2%]). 60 de pacienți au decedat și 890 (83,2%
din toți pacienții randomizați) au completat urmărirea de 90 de zile. Doi
pacienți au întrerupt studiul fără o evaluare a eficacității (1 din cauza
unui eveniment advers și a alt pacient din cauza încălcării criteriilor de
includere / excludere). Aceste informații se pot vizualiza mai clar în
figura 2.6.

Criteriile de eficacitate primar (scorul NIHHS, mRS și BI)

La ziua 90, a fost observată o îmbunătățire mediană a NIHSS cu 6


puncte pentru Cerebrolysin (placebo: 5 puncte). Pentru BI,
îmbunătățirea mediană a fost de 30 de puncte în ambele grupuri. Scorul
median final al MRS a fost de 2 puncte în ambele grupuri. Testul global
a rezultat în MW = 0,50, care exprimă faptul că nu există diferențe de
grup găsite la pacienții studiați. Limita inferioară a CI (CI-LB) este de
0,47 (P = 0,50), astfel încât superioritatea Cerebrolysin nu a putut fi
demonstrată în analiza de confirmare. De asemenea, rezultatele pentru
criteriile individuale (mRS, BI și NIHSS) nu au evidențiat diferențe
semnificative statistic între grupuri. Evaluarea criteriului primar bazat pe
populația per protocol a reprezentat un rezultat foarte asemănător cu
analizele de confirmare.

Rezultatele de siguranță

În timpul studiului, un total de 60 de pacienți au decedat. Au fost 28 de


decese în grupul cu Cerebrolysin și 32 de decese în grupul placebo.
După 90 de zile, procentul cumulat de pacienți care au decedat a fost de
6,6% în grupul placebo și de 5,3% în grupul cu Cerebrolysin. Rata de

51
risc este 1,26 (CI-LB, 0,75; P = 0,19), ceea ce indică o mică
superioritate pentru grupul Cerebrolysin.

5. Discuții
În studiul nr. 1 a fost observată o îmbunătățire semnificativă a dizabilității
la 30 de zile, măsurată cu mRS, în grupul cu Cerebrolysin (p <0,001),
comparativ cu grupul placebo. Procentul mare de pacienți care au un
scor mRS de 0, 1 sau 2 la 30 de zile în grupul cu Cerebrolysin (73,3%)
comparativ cu grupul placebo (44,83%) a arătat că mai mulți pacienți din
grupul Cerebrolysin și-au recăpătat independența să îndeplinească toate
îndatoririle și activitățile obișnuite. Conform literaturii de specialitate, 60-
80% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral pot merge fără
sprijin după 6 luni. În studiul acesta, după doar 30 de zile, 73,33% dintre
pacienții din grupul cu Cerebrolysin au fost pe deplin ambulatori,
sugerând că Cerebrolysin crește semnificativ recuperarea neurologică
după accident vascular cerebral. Rezultatele sunt similare cu cele
constatate în studiul CARS.

Scorurile BI reflectă în mod predominant ameliorarea deficitului de


membre inferioare. La 30 de zile, a fost observată o superioritate
semnificativă în grupul cu Cerebrolysin comparativ cu placebo, rezultate
care întăresc datele obținute pe cele două scale clinice anterioare.

O atenție deosebită trebuie acordată condițiilor medicale concomitente și


factorilor de mediu modificabili care pot interfera cu procesul de
recuperare. Antecedentele medicale, cum ar fi bolile cardiovasculare și
pulmonare, bolile reumatismale avansate, febra, depresia, tulburările de
somn, incontinența sau retenția urinară acută pot reduce semnificativ
prognosticul funcțional al pacientului cu accident vascular cerebral.

52
Reabilitarea precoce reduce riscul complicațiilor acute după accident
vascular cerebral. Asocierea cerebrolysinei cu neuroreabilitarea timpurie
este o metodă sigură pentru pacienți.

Rezultatele studiului nr. 2 sunt în concordanță cu rezultatele anterioare,


arătând o recuperare precoce și semnificativ accelerată după accident
vascular cerebral, urmată de tratamentul cu Cerebrolysin În plus, se
confirmă din rezultatele anterioare ale studiului că pacienții care au fost
mai grav afectați la momentul inițial au avut tendința de a răspunde mai
bine la tratamentul cu Cerebrolysin, cu deficite de accident vascular
cerebral mai puțin severe sau cu o îmbunătățire mai mare a funcțiilor
motorii .

După cum se aștepta din cercetările anterioare și din experiența clinică,


Cerebrolysin a fost bine tolerat și nu au existat probleme de siguranță
sau rezultate neașteptate în nici unul dintre parametrii de siguranță.

În studiul nr. 3 s-au recrutat în principal pacienți cu AVC moderat până la


sever (scor inițial median NIHSS de 9), deoarece o analiză a
subgrupurilor generatoare de ipoteze a unui studiu anterior a indicat o
tendință pentru un rezultat mai bun după tratamentul cu Cerebrolysin la
pacienții cu NIHSS> 12 (n = 246 ). Această analiză a subgrupurilor a
arătat că pacienții tratați cu Cerebrolysin prezintă o îmbunătățire cu 3
puncte mai mare față de NIHSS în ziua 90 comparativ cu pacienții tratați
cu placebo și a raportat dimensiuni de efect care demonstrează o
superioritate medie a Cerebrolysinului față de placebo pentru fiecare
parametru cercetat (NIHSS, Barthel Index și mRS). În studiul prezent,
grupul Cerebrolysin a prezentat îmbunătățiri semnificative comparativ cu
grupul tratat cu placebo și acești pacienți au obținut cele mai mari
scoruri ARAT.

53
Studiul nr. 4 sprijină afirmația studiilor anterioare în care s-a demonstrat
că cerebrolysinul administrat intravenos poate fi util pentru rezultatele
neurologice ale pacienților cu accident vascular cerebral ischemic focal
acut. De asemenea, s-a descoperit pentru prima dată că pacienții care
au primit cerebrolysin au prezentat scăderea PI (indexul pulsatil) a
arterei cerebrale medii în zilele 30, 60 și 90 în comparație cu cei care au
primit placebo. Cu toate acestea, debitul mediu al arterei bazilare a fost
semnificativ mai mic la pacienții cu vârsta < 65 de ani decât la pacienții >
65 de ani care au primit cerebrolysin.

Studiul nr. 5 arată că Cerebrolysin are un efect benefic în cazul


pacienților cu accidente vasculare severe. Analiza timpului de
supraviețuire, inclusiv a tuturor pacienților, a arătat un mic avantaj al
tratamentului cu Cerebrolysin. Acest avantaj a fost și mai mare în cadrul
subgrupului cu NIHSS de bază > 12 puncte. În subgrupul NIHSS > 12,
există un avantaj demn de remarcat pentru pacienții din grupul
Cerebrolysin. Rezultatul studiului ar putea fi afectat de mai multe
particularități ale populației de pacienți incluse. Unul dintre ei, și probabil
cel mai important factor, este numărul mare de accidente ușoare incluse
în studiu. În acest studiu, valoarea mediană a NIHSS de bază a fost de
9 puncte în ambele grupuri, astfel încât chiar și în intervalul permis,
pacientul tipic inclus în studiu a avut o valoare inițială scăzută NIHSS
indicând faptul că suferă doar de un accident vascular cerebral ușor, în
care se poate aștepta un prognostic bun.29,30,31,32,33

6. Concluzii

54
În această analiză sistematică am studiat eficacitatea și siguranța
tratamentului cu Cerebrolysin în recuperarea motorie post accident
vascular cerebral în comparație cu placebo ținând cont în principal de
criteriile de eficacitate: scorul NIHHS. mRS și BI. Am ajuns la
următoarele concluzii:

1) Toate cele 5 studii au arătat efecte benefice ale tratamentului cu


Cerebrolysin în comparație cu placebo la evaluarea scorului
NIHHS, mRS și BI.
2) În studiile incluse au mai fost evaluate și alte criterii de
eficacitate, cu rezultate similare în favoarea grupurilor tratate cu
Cerebrolysin.
3) Toate cele 5 studii au arătat efectele benefice ale tratamentului
cu Cerebrolysin în comparație cu placebo în diferitele grade de
severitate ale accidentului vascular cerebral.
4) Conform datelor din aceste studii Cerebrolysinul are efecte mai
pronunțate dacă este administrat în gradele de severitate mai
înalte și se începe administrarea în stadiile precoce ale
accidentului vascular cerebral.
5) Am mai studiat și siguranța tratamentului cu Cerebrolysin în
comparație cu placebo. Din nou rezultatele au indicat faptul că
tratamentul cu Cerebrolysin este cel puțin la fel de sigur, nefiind
efecte adverse severe față de grupul tratat cu placebo, chiar
dimpotrivă, mortalitatea a fost mai scăzută în grupurile tratate cu
Cerebrolysin.

55
6) Deși toate cele 5 studii arată beneficii ale tratamentului cu
Cerebrolysin în comparație cu placebo având în vedere
eficacitatea și siguranța tratamentului, este nevoie de
confirmarea rezultatelor luând în calcul mai multe studii,
evaluând mai multe criterii de eficacitate, folosind mai multe
motoare de căutare, luând în considerare și studiile care s-au
publicat în altă limbă decât limba engleză și realizarea unei
meta-analize.

56
BIBLIOGRAFIE

1. Gherman D, Moldovanu I, Zapuhlâh G, Neurologie și


neurochirurgie : manual, Chișinău, Medicina, 2003, p.235-250.
2. Vascular supply and drainage of the brain [Chapter 17] – Susan
Standring [Editor-in-Chief] – Gray’s Anatomy, The Anatomical
Basis of Clinical Practice, 40th Edition, 2008.
3. Vascular supply of the central nervous system [Chapter 8] – M.
Patestas, L. P. Gartner – A Textbook of Neuroanatomy, 2009
4. Ropper A, Victor M, Brown R, Adams R, Victor M. Adams and
Victor's principles of neurology. New York: McGraw-Hill Medical
Pub. Division; 2005.
5. AHA/ASA Guideline, Stroke fact sheet [Internet]. [cited 2017Dec
14]. Available from: https://www.strokeassociation.org/idc/grou
ps/stroke-public/@wcm/@hcm/@sta/documents/downloadable/
ucm_462739.pdf.
6. Thrift AG, Howard G, Cadilhac DA, Howard VJ, Rothwell PM,
Thayabaranathan T, Feigin VL, Norrving B, Donnan GA. Global
stroke statistics: An update of mortality data from countries using
a broad code of "cerebrovascular diseases" 2017 Oct;12(8):796-
801.
7. World Health Organization. Neurological disorders. Public Health
Challenges. Geneva; 2006.

57
8. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute
neurological stroke care in Europe: results of the European
Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7:5-10.
9. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C:
Classification and natural history of clinical subtypes of cerebral
infarction. Lancet 1991;337:1521-1526.
10. Brott TG, Adams HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller
J, Spilker J, Holleran R, Eberle R, Hertzberg V. Measurements of
acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke.
1989 ;20:864–870.
11. J. P. Mohr; Dennis Choi; James Grotta; Philip Wolf (2004).
Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New
York: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-06600-0. OCLC
50477349.
12. Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks
MP, Albers GW. Risk factors of symptomatic intracerebral
hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke
2007;38:2275-2278.
13. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, Algra A, Bennett DA, van Gijn
J, Anderson CS (2005). Risk factors for subarachnoid
hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological
studies. Stroke. 36 (12): 2773–80.
14. Charles P. Warlow; Jan van Gijn; Martin S. Dennis; Joanna M.
Wardlaw; John M. Bamford; Graeme J. Hankey; Peter A. G.
Sandercock; Gabriel Rinkel; Peter Langhorne; Cathie Sudlow;
Peter Rothwell (2008). Stroke: Practical Management (ed. 3rd).
Wiley-Blackwell. ISBN 1-4051-2766-X.
15. http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of
Ischaemic Stroke Update 2009. Walker, Nottingham, UK; Joanna
Wardlaw, Edinburgh, UK.

58
16. Dipietro L., Krebs H. I., Fasoli S. E., Volpe B. T., Stein J., Bever
C., et al. (2007). Changing motor synergies in chronic stroke. J.
Neurophysiol. 98, 757–768.
17. Feydy A., Carlier R., Roby-Brami A., Bussel B., Cazalis F., Pierot
L., et al. (2002). Longitudinal study of motor recovery after
stroke: recruitment and focusing of brain activation. Stroke 33,
1610–1617.
18. Schaechter J. D. (2004). Motor rehabilitation and brain plasticity
after hemiparetic stroke. Prog. Neurobiol. 73, 61–72.
19. Ward N. S., Cohen L. G. (2004). Mechanisms underlying
recovery of motor function after stroke. Arch. Neurol. 61, 1844–
1848.
20. Kollen B, van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G.
Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal
prospective study. Stroke. 2009;256(7):1152–1158.
21. Heiss WD, Brainin M, Bornstein NM, Toumilehto J, Hong Z.
Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia (CASTA)
Investigators. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke
in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized
trial. Stroke. 2012;43:630–636.
22. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of
60. Scott Med J. 1957 ;2:200–215.
23. Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery
of motor function after stroke. Stroke. 1988 ;19:1497–1500.
24. Lang W, Stadler CH, Poljakovic Z, Fleet D, Lyse Study Group A
prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial
about safety and efficacy of combined treatment with alteplase
(rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke.
Int J Stroke. 2013;8:95–104.

59
25. Masliah E, Díez-Tejedor E.The pharmacology of neurotrophic
treatment with Cerebrolysin: brain protection and repair to
counteract pathologies of acute and chronic neurological
disorders.Drugs Today. 2012; 48 (suppl A):3–24.
26. Heiss WD, Brainin M, Bornstein NM, Tuomilehto J, Hong Z.
Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia (CASTA)
Investigators. Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke
in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized
trial. Stroke. 2012;43:630–636.
27. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H, Cerebrolysin Study Group
Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute
stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm. 2005 ;
112:415–428.
28. Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskiĭ LV, Shamalov NA,
Tikhonova IV, Smychkov AS. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in
the treatment of acute ischemic stroke. Zh Nevropatol Psikhiatr
im S S Korsakova. 2004 ;S11:51–55.
29. Stan A, Birle C, Blesneag A, Iancu M. Cerebrolysin and early
neurorehabilitation in patients with acute ischemic stroke: a
prospective, randomized, placebo-controlled clinical study, J Med
Life. 2017 Oct-Dec; 10(4): 216–222.
30. Gharagozli K, Harandi AA, Houshmand S, Akbari N, Muresanu
DF, Vester J, Winter S, Moessler H. Efficacy and safety of
Cerebrolysin treatment in early recovery after acute ischemic
stroke: a randomized, placebo-controlled, double-blinded,
multicenter clinical trial., J Med Life. 2017 Jul-Sep;10(3):153-160.
31. Muresanu DF, Heiss WD, Hoemberg V, Bajenaru O, Popescu
CD, Vester JC, Rahlfs VW, Doppler E, Meier D, Moessler H,
Guekht A. Cerebrolysin and Recovery After Stroke (CARS): A

60
Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Multicenter Trial.
Stroke. 2016 Jan;47(1):151-9.
32. Amiri-Nikpour MR, Nazarbaghi S, Ahmadi-Salmasi B, Mokari T,
Tahamtan U, Rezaei Y. Cerebrolysin effects on neurological
outcomes and cerebral blood flow in acute ischemic stroke.
Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Dec 3;10:2299-306
33. Heiss WD1, Brainin M, Bornstein NM, Tuomilehto J, Hong Z.
Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia:
results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial.
Stroke. 2012 Mar;43(3):630-6.

61