Sunteți pe pagina 1din 46

Introducere în

Ştiinţele comportamentului şi aplicarea lor în sănătate

Importanţa şi rolul lor pentru formarea medicului

• medicina integreaza în practica sa concepte şi tehnici psihologice, în special


sale psihologiei comportamentale (“behaviorism”)
• psihanaliza = ramura psihologiei care se ocupă de analiza proceselor psihice
subconştiente
 succesele notabile ale behavioriştilor în tratamentul bolilor – discutie, enumerare

• factori generali, sociali, economici şi epidemiologici care au determinat o


schimbare de paradigmă în medicina

“Medicul trateaza un bolnav, nu doar boala sa”

 Variatia mortalitatii prin diverse boli in decursul timpului

Bolile infectioase cu mortalitate crescuta in secolele XIX- XX au fost inlocuite de :


• afecţiunile cardio-vasculare
• cancerul
• bolile respiratorii
(Bolile in care sunt implicati factori de risc legati de comportamentul pacientului)

Factori de risc ai comportamentului individului:


• alimentaţie
• expunere la factori de mediu nocivi
• lipsa exerciţiului fizic
• stress
• tabagism
• alcoolism
• abuz de medicamente şi droguri,
• accidente rutiere
• schimbările rapide şi uneori nocive ale stilului de viaţă

Impactul bolilor cronice asupra:


• costului bolii
• duratei tratamentului
• noilor tehnici de diagnostic şi tratament

1
Reducerea costurilor = prevenţia = reducerea factorilor de risc = modificarea
comportamentelor asociate

Noua direcţie a medicinii - investigarea sistematică a factorilor de risc şi modificarea


factorilor comportamentali implicaţi în sănătate şi în producerea diverselor boli

• Medicina comportamentală

Medicina comportamentală este domeniul interdisciplinar interesat de


dezvoltarea cunoştinţelor şi tehnicilor comportamentale care au relevanţă pentru
înţelegerea sănătăţii şi bolii, precum şi de aplicarea acestor cunoştinţe şi tehnici pentru
prevenţie, tratament şi reabilitare

Psihologia sănătăţii
• Exemplu: o problemă de sănătate cum este cancerul pulmonar. Specialiştii din
domeniul psihologiei sănătăţii analizează pe cazuri concrete, la nivel individual
sau comunitar, care este relaţia între această boală şi diverse comportamente
ale indivizilor implicaţi, de exemplu fumatul.

• Modul in care specialistii cauta tipare sociale care produc sau impiedica aparitia
bolilor

• În funcţie de aceste rezultate, medicii împreună cu psihologii şi alţi specialişti


elaborează programe de intervenţie la nivel individual, de grup sau comunitar
pentru influenţarea comportamentului problematic şi motivarea pentru adoptarea
unui comportament mai sănătos.

Stiinţele comportamentale şi sociale se focalizează în mod fundamental

• pe înţelegerea proceselor comportamentale şi sociale

• pe utilizarea acestor procese pentru a prevedea sau influenţa starea de sănătate


şi factorii de risc pentru boală.

• Identificarea şi înţelegerea factorilor de risc şi factorilor protectori de natură


comportamentală şi socială implicaţi în debutul şi evoluţia diverselor boli.

• Studiul efectelor stării fizice precare sau bolii asupra funcţionării


comportamentale şi sociale.

• Evaluarea intervenţiilor comportamentale şi sociale

2
• Intervenţii în stilul de viaţă pentru prevenţia primară şi secundară în diverse boli

• Intervenţii comportamentale şi sociale pentru promovarea sănătăţii.

• Studiul influenţei instituţiilor şi organizaţiilor asupra sănătăţii.

• Analiza accesului diverselor categorii de populaţii la serviciile de sănătate

 Analiza compliantei la tratament a diverselor clase sociale

• Cauzalitatea comportament social – sanatate - boala

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) grupează cauzele principale ale mortalităţii din
secolul XX astfel:
1. boli cardiovasculare
2. cancer
3. boli cerebrovasculare
4. accidente rutiere
5. SIDA

• 10% din boli sunt cauzate de atitudini individuale greşite faţă de procedurile
medicale şi preventive, şi de greşeli medicale

• Relatia intre tulburarea organică si starea subiectivă de discomfort


• “comportamentul de bolnav”
• Boala = fenomen complicat, care implică factori organici, dar şi factori subiectivi,
comportamentali, sociali şi culturali (“disease” vs. “illness”)
• Boala = trăită subiectiv, din perspectiva emoţionalităţii şi mentalităţilor
înrădăcinate în persoană, în relaţie strânsă cu societatea şi cultura din care face
parte.

• Diferenţe în perceperea şi exprimarea bolii există şi în funcţie de personalitate,


sex, vârstă, statut socio-economic, nivel cultural

• Cunoaşterea şi autocunoaşterea factorilor psihosociali care influenţează


actul medical au o mare importanţă pentru formularea unui diagnostic cât mai
precis, stabilirea unei bune alianţe terapeutice şi, în ultimă instanţă, pentru
satisfacţia personală a profesiei exercitate la adevărata sa vocaţie umanistă.

• Variabilele psihosociale care influenţează modul de percepere şi exprimare a unei


tulburări, precum şi adoptarea de comportamente preventive sau curativ

3
• Complianţa la tratament în cazul unei boli diagnosticate depinde de multipli
factori.

Scopul ştiinţelor comportamentului în sensul interdisciplinar:


• - prevenirea bolilor şi promovare a sănătăţii;
• - identificarea factorilor psihocomportamentali în etiologia, evoluţia şi
tratamentul bolilor;
• - creşterea calităţii vieţii, îmbunătăţirea îngrijirilor medicale şi, în ultimă
instanţă, a sistemului şi politicii în domeniul medical.

Psihologia sănătăţii: modelul biomedical, psihologic şi biopsihosocial.

Interrelaţiile între societate şi bolnav din punctul de vedere al medicului

• factorii care determină evoluţia clinică a bolnavilor:


• formulele de viaţă ale colectivităţilor
• evenimentele psihosociale elemente constitutive ale vieţii individului
• structurile şi valorile care caracterizează comunitatea

• modelul biomedical, modelul psihologic şi modelul biopsihosocial

Modelul biomedical

• învăţământul facultăţii de medicină


• aplicarea în medicină a metodei analitice, a ştiinţelor clasice
• prezintă riscul reducerii corpului uman la un obiect sau la un agregat de organe şi
funcţii, amputat de raportul său cu lumea şi de viaţa concretă
• poate conţine o eroare în sensul neincluderii pacientului şi a atributelor sale ca
persoană
• modelul biomedical trebuie umanizat
• o ştiinţă a omului în medicină = adăugarea elementelor de psihologie, sociologie
şi ale altor ştiinţe umane la ştiinţele exacte ce compun medicina
• apropierea de omul bolnav şi nu numai de boală

Modelul psihologic

• Psihologia sănătăţii = studiul factorilor şi a proceselor psihologice cu rol în


apariţia bolilor şi care pot accelera sau încetini evoluţia lor
• promovarea comportamentelor şi stilurilor sănătoase de viaţă

• exemple de modele de preventive a bolilor din diverse comunitati

4
• Domeniile psihologiei sănătăţii sunt:
• - comportamentele, care pot avea consecinţe fiziologice şi care influenţează
sănătatea, de exemplu în situaţia stresului
• - modul nostru de a trăi, obiceiurile, care pot avea efecte nocive asupra sănătăţii,
cum sunt, de exemplu, tabagismul şi lipsa exerciţiului fizic
- modul de comportare faţă de boală, ceea ce are o influenţă foarte importantă
asupra sănătăţii ulterioare

Modelul biopsihosocial

• integrarea aspectelor psihologice şi sociale ale bolii - concept integralist


• pentru o mai bună înţelegere a pacientului, pentru strategiile asistenţei, pentru
luarea unor măsuri sociale mai adaptate şi mai puţin costisitoare
• a cunoaşte modul în care dimensiunile biologice, psihologice şi sociale ale bolii se
articulează unele cu altele
• trebuie luată în consideraţie articulaţia diferitelor niveluri constitutive ale
subiectului
• importanţa apropierii de aspectele personale, interpersonale şi sociale ale vieţii cu
aceeaşi rigoare ca şi fenomenele biologice
• identifică şi evaluează potenţialul stabilizant sau destabilizant al evenimentelor şi
relaţiilor care aparţin mediului social al pacientului
• modul în care efectele destabilizante pe care boala pacienţilor le exercită asupra
apropiaţilor lor şi care pot exersa, la rândul lor, o influenţă şi mai destabilizatoare
asupra pacientului

• - ce optică are medicul în încadrarea suferinţei pacientului pentru a-l face să


recurgă la sistemul de îngrijiri şi să colaboreze cu acesta cât mai bine?
• - in ce mod, în cazul unei boli nevindecabile, medicul îşi va finaliza munca sa de
îngrijire a bolnavului?
• - cine se va mai implica după momentul efectuării diagnosticului în gestiunea
prognosticului, în alegerea celui mai bun tratament, în elaborarea unui proiect de
îngrijiri pe termen lung?
• integrarea în mod sistematic a anturajului familial – orizont de resurse – esenţial
pentru pacient, dar şi a locului în care se desfăşoară o parte importantă a suferinţei
legate de boală

Interrelatiile dintre societate si bolnav

• omul este întotdeauna situat într-o colectivitate, chiar şi atunci când este izolat sau
suferă fenomenul de dezinserţie socială
• medicina trebuie să ţină seama de situaţia socială a pacientului

5
• componenta socială a bolii este un subiect controversat şi nu întotdeauna exact
înţeles
• precaritatea socio-economică, pauperismul, şomajul = factori producători de
boală?
• nu produc în mod direct boala, dar pot contribui în a-l face pe individ mai mult
sau mai puţin vulnerabil sau îi diminuează acestuia aptitudinile de a face faţă bolii

• şomajul creşte cu 1/3 probabilitatea ca persoanele să moară în următorii 10 ani


care urmează intrării în şomaj (suicid, moartea violentă, tuberculoza, cancerul)
• modul exact prin care şomajul omoară nu este foarte clar, dar este cert că sărăcia
şi stresul au efecte devastatoare asupra sănătăţii în general, asupra sănătăţii
mentale şi asupra adoptării unor comportamente defavorabile sănătăţii
• a insista asupra dimensiunii sociale a bolii nu înseamnă a afirma că boala ar fi
determinată de o singură cauză, cea socială
• cunoaşterea axului social al bolii

• - În ce măsură dimensiunea socială poate fi mobilizată pentru a promova o stare


de mai bine?
• medicul să reflecteze asupra conceptului de om, care inspiră proiectul său de grijă
sau asistenţă a omului bolnav
• medicul adevărat trebuie să ţină seama de repercusiunile multiple pe care boala le
exercită asupra mediului familial şi social al pacientului
• să prevină efectele destabilizatoare pe care o gestiune familială sau comunitară
disfuncţională a bolii poate să o exercite asupra pacientului.
• medicii să evalueze modurile în care acordă cel mai bine asistenţa unui pacient,
nu numai strict din punctul de vedere medical, ci şi al principiului solidarităţii,
necesar menţinerii şi dezvoltării vieţii comunitare în complexitatea sa

Perceptia sociala a profesiunii de medic

• printre cele mai vechi si importante activitati umane


• istoria veche / mitologia
• specializarea pe plan social
• evaluare / mentinere / recuperare stare sanatate
• istoric: magie / religie
• Asklepios – zeul medicinei, fiul lui Apollo, sau semizeu
• Hygea – fiica sa, Sanatatea
• in antichitatea greaca – corp social aparte
• Codul lui Hipocrate, parintele medicinei
• presitigiul profesiei – in primele locuri ierarhice sociale, in toate oranduirile
• elogiul lui Homer, Avicena

• statutul si rolul social (pozitia ocupata, prestigiul)


• suma drepturilor si datoriilor generate de pozitia individuului in societate
• statut profesional, cultural, economic, formal, informal

6
• rol social – asteptarile / realizarea rolului / tensiunea rolului
• conflict de rol
• comportament in sistemul social
• medicul = profesionist de inalta specializare
• orientarea spre profesie / vocatie
• statut: putere, cunoastere, devotament, eroism, putere de sacrificiu
Ierarhia profesiilor

• Medic
• Profesor universitar
• Jurist
• Stomatolog
• Functionar de banca
• Pilot de avion
• Functionar
• Sociolog
• Profesor de liceu
• Farmacist

Ultimele pozitii sociale

• Fermier
• Sef restaurant
• Mecanic auto
• Brutar
• Vanzator in magazin
• Pompist benzina
• Receptioner hotel
• Salubritate
• Portar
• Lustragiu
In top:

• Profesor universitar
• Judecator
• Medic

Ierarhizare:

• Medicul care ingrijeste (medic de familie)


• Medicul care vindeca (medici de specialitati diferite)

• Puterea medicului – provine din capacitatea de a


• alina suferinta
• vindeca boala
• salveaza viata

7
• Putere sociala – puterea cunoasterii
• duritatea si dificultatea pregatirii
• pregatirea continua
• responsabilitatea crescuta – tensiuni morale extreme
• orele suplimentare – sacrificiu de timp, de viata
• stapanirea de sine pentru toate acestea

Rolul social al medicului:

• 5 elemente (T. Parsons)

– Competenta tehnica
– Universalism
– Specificitate functionala
– Neutralitate afectiva
– Orientare spre colectivitate

Rolul social al bolnavului:

• Situatia marginala a bolnavului


• Starea de primejdie
• Restrangerea orizontului
• Egocentrism
• Perspectiva de durata a bolii – creste anxietatea

• Degrevarea de sarcini
• Sprijin pentru insanatosire
• Dorinta de a se insanatosi
• Obligatia de a coopera

Tipul de rol al bolnavului:

• depinde de:
• Felul bolii (somatici / psihici)
• Gravitatea bolii
• Cronicizarea bolii
• Genul de tratament – (ambulator / spitalicesc sau stationar)

• Tip timid / suprasanatos / ideal

• cauta tratament sau refuza tratamentul


• medicul trebuie sa echilibreze dorinta pacientului de a se trata sau de a manipula

8
Rolul medicului si al pacientului (dupa Parsons)

• Obligatiile si privilegiile bolnavului


– sa vrea sa se insanatoseasca
– obligatia de a coopera cu medicul
– dreptul de a fi scutit de munca

• Obligatiile medicului

– sa aplice un inalt nivel profesional in tratament


– sa actioneze mai mult pentru bolnav decat in propriul interes
– sa fie obiectiv si detasat emotional (sa nu judece emotional)
– sa respecte normele medicale

• Drepturile medicului
– dreptul de a examina pacientul
– autonomia profesionala
– dreptul de autoritate fata de pacient

Tipuri de relatie medic – pacient:

• Relatia de complementaritate

– activitate – pasivitate (coma, anestezie)


– conducere – cooperare (boli acute)
– participare reciproca (boli cronice)

• Relatia potential conflictuala (culturi diferite)

– tulburari de comportament
– suferinta pacientului
– perturbarea ordinii publice

Strategii de control in relatia medic – pacient:

• persuasiunea
• negocierea
• incertitudinea functionala
• comportamentul non-verbal

• Consultatie centrata pe medic


• Consultatie centrata pe pacient

9
Schimbari in relatia medic – pacient:

• Participarea pacientului la actul medical


• Accesul la informatie
• Cresterea exigentei pacientilor
• Scaderea docilitatii pacientilor
• Rolul de educator al medicului

Etică, morală şi deontologie

Datoria medicală

• Încă din antichitate a existat necesitatea unui cod de comportament al medicilor


• Cel mai vechi cod de conduită este cel al Şcolii din Kos, condusă de Hipocrate
(460 – 377 i.e.n.)
• Celebrul Jurământ al lui Hipocrate, depus de toţi absolvenţii facultăţilor de
medicină

Etică – morală - deontologie

• “buna conduită”
• Etica – aparţine lumii ideilor, orientarea, justificarea teoretică a principiilor de
acţiune
• Cod etic strict în medicină
• Morala – aparţine realităţii, se inspiră din fapte trăite pentru a preciza reguli şi
principii de conduită
• Deontologia – “ce trebuie făcut” – fixează datoriile medicului, obligaţiile, limitele
acţiunii, serveşte ca bază instanţei juridice
• Cod deontologic (Colegiul Medicilor)

Bioetica

• Ansamblul relaţiilor omului cu lumea vie


• Limitele cercetării medicale
• Problema experimentelor pe om şi reproducerea
• Ecologie, poluare

Consimtamantul informat

• Acordul pacientului faţă de tratament

10
• 1947 – Tribunalul Medical American
• 1988 – Parlamentul Francez
• Informarea pacientului asupra riscurilor şi beneficiilor tratamentului
• Pentru toate tratamentele medicale – în special cele chirurgicale
• La pacientul minor sau inconştient – acordul familiei sau reprezentantul legal

Interacţiunile actului medical

• Bolnavul – Medicul – Societatea


• Bolnavul: complianţa (faţă de medic), adaptare (faţă de boală)
• Medicul: îndatoririle din jurământul Hipocrate
• Societatea: susţinere, solidaritate, stadiul de dezvoltare a ştiinţei medicale, al
bazelor de tratament, economia (costuri), politica (sanatăţii), dreptul (legi),
filosofia (etica), artele, teologia
• Competenţa:
– Etică
– Profesională

Datoria medicală

• Formidabila capacitate a medicului de a face bine


• Coduri de comportament destinate medicilor. Codul şcolii din Kos, fondatorul ei:
Hipocrate
• Franţa, 1945, prin ordonanţa generalului de Gaulle a fost promulgat Codul de
Deontologie (Ordinul / Colegiul Medicilor)

Principiile deontologice medicale

• Respectul demnităţii persoanei


• Respectul libertăţii bolnavului
• Respectul absolut al secretului medical

Respectul demnităţii persoanei, libertăţii bolnavului şi necesitatea


confidenţialităţii

• Toţi indivizii sunt liberi şi egali


• Ascultarea, informarea, răspunsuri la întrebări, eventual acceptarea reproşurilor
bolnavilor
• Medicul şi studentul trebuie să respecte secretul medical: toate informaţiile legate
de viaţa şi boala pacientului. Secretul se împărtăşeşte NUMAI echipei care se
ocupă de bolnav şi NUMAI în măsura în care informaţia serveşte asistenţei şi
vindecării.

11
Datoriile asistenţei deontologice ale viitorului medic:

• Dobândirea competenţei profesionale şi dovada adevăratei conştiinţe


profesionale;
• Dovada devotamentului şi generozităţii, confirmând bunele intenţii ale medicului
faţă de pacient şi societate;
• Respectul absolut al demnităţii persoanei şi libertăţii sale (atitudine umanistă);
• Scrupulozitate totală privind confidenţele pacientului

Redefinirea fundamentelor acţiunilor medicului:

• respectul persoanei în demnitatea sa;


• respectul vieţii şi a corpului uman de dinainte de fecundaţie;
• refuzul practicilor comerciale incompatibile cu demnitatea persoanei.
• existenţa unor constrângeri economice şi a unor tentaţii mediatice pot “deturna”
medicul de la prima sa misiune.

• Studiul medicinei – drum lung şi anevoios. Educaţie medicală continuă, respectiv


toată viaţa
• Alegerea studierii medicinei trebuie să fie puternic motivată
• Aspectul “dăruirii” medicului
• Dragostea faţă de muncă: materii dificile, gărzi epuizante, activităţi fără oprire
• “Spiritul” ştiinţific bazat pe curiozitate şi rigurozitate. Posibilitatea unor
descoperiri şi a participării la progresul ştiinţei medicale
• Şi practicianul de zi cu zi este nevoit să-şi însuşească toate noutăţile ştiinţei

• Ambiţia legitimă a medicului, dorinţa lui permanentă de a ajunge un medic


excelent
• Puterea medicului se măsoară prin capacitatea de a şti
• Fidelitate permanentă faţă de angajamentul simbolizat de jurământul lui Hipocrate
• Responsabilitatea misiunii de medic
• Medicul trebuie să rămână om, capabil de a asculta şi înţelege
• Jurământul lui Hipocrate şi misiunea medicului, similară cu cea a sacerdotului
(preotului)

• Codul deontologic garantează pacienţilor-bolnavilor calitatea şi onestitatea actelor


medicale
• Practica medicală ca întâlnire între cel care este bolnav şi cel care il salvează
• În ciuda evoluţiei enorme a medicinei în ultimul timp, fundamentul practicii
rămâne relaţia de încredere şi respect mutual între medic şi bolnav
• Declaraţia Drepturilor Omului şi Codul Deontologic: solidaritate, echitate,
libertate, autonomie, dreptate, demnitate, respect

12
• Asistenţa medicală se acordă fără discriminare, indiferent de situaţie socială, rasă,
etnie, sex, religie, convingeri psihologice şi politice
• Probitate, moralitate şi devotament în toate circumstanţele: participarea la
acţiunile medicinei comunitare sau de sănătate publică
• Asistenţa medicală conştiincioasă, clară şi modernă (la zi!) alături de
acompanierea fidelă şi adaptată nevoilor bolnavului până în ultimele clipe ale
vieţii lui
• Libertatea pacientului de a-şi alege medicul, dar şi de a se despărţi de el, dacă
încrederea nu este dobândită sau dispare

Riscurile diagnostice şi terapeutice

• Seriozitatea noţiunii de responsabilitate medicală


• Dreptul consideră două forme de responsabilitate, forma civilă şi forma penală:
• Responsabilitatea civilă decurge din obligaţia, pentru autorul recunoscut al unui
prejudiciu, de reparare a consecinţelor acestui act şi eventual a intereselor
asociate.
• Responsabilitatea penală decurge din responsabilitatea civilă, dar introduce o
noţiune de greşeală, de culpabilitate.

Culpabilitatea este definită de reuniunea a trei condiţii:

• Discernământul autorului în momentul comiterii actului


respectiv
• Intenţia deliberată
• Actul recunoscut ca greşeală.

• Codul Deontologic cuprinde cu exactitate condiţiile în care sunt autorizate


asistenţa medicală şi toate actele profesiunii de medic.
• Dacă se ţine seama strict de definiţia juridică, nu ar trebui să existe niciodată o
greşeală în sensul penal al termenului, pentru că cele trei condiţii nu sunt reunite
decât în mod excepţional.
• În relaţia medic-bolnav nu trebuie să existe nici suspiciune, nici gânduri ascunse,
iar în caz de eşec nu se caută greşeala (culpabilitatea).

13
Riscul terapeutic obişnuit este legat de greşelile de prescripţie:
• prescriere ineficientă şi inadaptată, care nu stopează procesul morbid,
ajungându-se la moarte sau sechele;
• prescriere excesivă de medicamente, uneori toxice, sau erori de dozare
(supradozaj).
• Schimbare în acceptarea riscului de către pacient: bolnavul trebuie să fie informat
şi să-şi dea consimţământul.

• Medicii mai vechi sunt mai prudenţi ca urmare a experienţei eşecurilor, a


incidentelor şi a erorilor şi sub efectul unor reflectări aprofundate.

Bolnavul are două drepturi esenţiale care sunt recunoscute de societate şi


acceptate de corpul medical:

• Dreptul de a fi informat loial asupra riscului posibil privind terapia prescrisă de


către medic (terapie şi/sau investigaţie).
• Dreptul conform căruia, dacă suferă după aplicarea tratamentului o insultă, să fie
“indemnizat”.

Rezultă de aici cele două obligaţii esenţiale ale medicului:


• - Bolnavul trebuie să primească cea mai bună asistenţă, chiar dacă el nu se poate
vindeca, astfel încât să nu-l poată acuza pe medic de eroare
• - Medicul este obligat să “repare” greşelile în cazul apariţiei lor

• Trebuie făcută diferenţa între accident şi culpă:


• - Accidentele terapeutice ţin de o reacţie particulară a bolnavului la
tratamentul aplicat cu cele mai bune intenţii şi motivaţii de către medic
• - Culpa medicală constă în prescrierea greşită a unui medicament, fie pe
baza unui diagnostic greşit, fie pur şi simplu din neştiinţă, neglijenţă, din
necunoaşterea unor contraindicaţii, fapt ce poate costa viaţa bolnavului.

• - Se încearcă o clasificare a greşelilor în “simple” şi “serioase”:


• - Greşeala “simplă” este adeseori considerată ca o disfuncţie sau ca o
simplă carenţă: lipsa aparaturii moderne, de aici diagnosticul insuficient sau
eronat; absenţa unor terapii noi; lipsa unor medicamente în momentul în care
administrarea lor era oportună.
• - Greşeala “serioasă” antrenează imediat responsabilitatea medicului şi a
instituţiei medicale unde se desfăşoară asistenţa. Uneori pentru o greşeală majoră
nu există decât prezumţia!

14
Riscul privind medicina preventivă

• prin deficit: de exemplu, a uita vaccinarea unui copil care apoi contractează o
boală mortală;
• prin exces de zel: vaccinarea unui copil suferind de o boală infecţioasă, ducând la
complicaţii grave; vaccinarea unui copil alergic cu declanşarea unui şoc
anafilactic.

• În ţările avansate, societăţile refuză să suporte riscul şi consecinţele sale


• În ce condiţii medicul poate fi autorizat să-şi asume riscul?
• Riscul trebuie să fie identificat: de ex. avantajul dat de reglementarea
protocoalelor experimentale pentru afecţiunile maligne
• Riscul trebuie să fie evaluat: acesta este rolul Comitetelor de Protecţie a
Persoanelor şi a Comitetelor de Etică şi Reuniunilor Ştiinţifice Permanente, unde
sunt vizate cercetarea şi terapia curentă, la zi
• În medicină nu există “riscul 0”

Principiile relatiei terapeutice

 Situatia neobisnuita a bolnavului: izolare, singuratate, disperare, durere


 Bolnavul nu ramane singur: medicul, asistenta, infirmiera il asista !
 Rolul decisiv al apropierii medicului si personalului medical: zambetul, vorbirea,
ascultarea, incurajarea contribuie la succesul tratamentului

Tipuri de relatie medic – pacient


 1. Modelul activ – pasiv (operatii, coma)
 2. Modelul ghidare – cooperare (domina medicul)
 3. Modelul participare mutuala (puteri egale)

Conformitate, obedienta
 Conformitate = concordanta
 Cooperarea pacient – medic dezvolta “puterea referenta”
 Pacientul se identifica cu medicul care vrea sa-l ajute, devin o unitate sociala
 Relatie bazata pe respect si compasiune
 Medicul trebuie sa modifice sentimentele negative ale bolnavului (frica) in
pozitive (speranta)
 Pe langa stiinta medicala trebuie sa existe si bunatate, interes, simpatie
 Altfel pacientul schimba medicul (vraci, tamaduitori)
 Suport psihologic

 Iuliu Hatieganu: “stiinta medicala e cea mai apropiata de suflet, fiind cea mai
apropiata de om”
 “Unde e iubire de om e si iubire de arta medicala”

15
 “Un bun medic e si vindecator de boli si educator”
 Solidaritate afectiva, capacitate de identificare cu suferinta si simtul umorului

Modelul tranzactional al sanatatii

 3 stadii in evaluarea calitatii actului medical:


 1. anamneza si explorarea simptomelor de catre medic
 2. precizarea diagnosticului si decizia terapeutica
 3. complianta la tratament
 - responsabilitate impartita ca in participarea mutuala
 - modelele trebuie aplicate in functie de personalitatea pacientului (“nu vreau sa
stiu”)
 “Medicul trebuie sa stie si sa stie sa fie medic” (competenta si morala)
 Medicul sa aline si familia
 Prin consimtamant sa fie informat si asupra riscurilor
 Astfel accepta mai usor complicatiile (risc de proces de malpraxis)

Modalitati de a scadea riscul proceselor de malpraxis


(Asociatia Americana a Medicilor)

 Fii atent cu pacientii care trec de la un medic la altul


 Fii atent cu pacientii care vorbesc de rau un medic, te va vorbi si pe tine
 Fii avocatul pacientului tau
 Daca pacientul are incidente neprevazute (lovituri in cadere) fii avocatul sau in
fata administratiei
 Rezolva toate problemele inainte ca pacientul sa paraseasca cabinetul / spitalul

Comunicarea medic – pacient

 Medicul este respectat pentru inalta sa competenta


 Se asteapta ca el sa puna binele bolnavului inaintea competitiei intelectuale, a
banilor sau puterii
 Nu judeca pacientii, este neutru emotional
 Erorile de diagnostic / tratament provin din comunicare defectuoasa
 Barierele comunicarii: jargonul medical si comunicarea non-verbala

Jargonul medical

 Folosit intre medici sau personalul medical, ascunde detalii pacientului (despre
boala, sau erori)
 Protejeaza medicul de reactiile emotionale ale pacientului

16
 Impiedica pacientul sa descopere neglijente
 Controlul detinerii informatiei = puterea medicului asupra pacientului

Comunicarea non verbala

 Expresia faciala, tonul vocii, privirea, atingerea, gesturi care inlocuiesc limbajul,
tinuta si miscarile, distant si mirosul
 Uneori mai importante decat cuvintele
 Expresia faciala a medicului si pacientului interpretata reciproc
 5 expresii faciale de baza: bucuria, tristetea, frica, surpriza, dezgustul

Aderenta si complianta la tratament

 2 termeni similari = masura in care pacientul urmeaza indicatiile medicului


 Aderenta = activ, complianta = pasiv
 “medicul este atotstiutor si puternic” (asteptarea pacientului)
 “pacientul este de vina” (atitudinea medicului in caz de nerespectare a
indicatiilor)
 Proces in 3 stadii:
 Complianta = acordul initial
 Aderenta = acceptarea tratamentului chiar in cazul reactiilor adverse
 Mentinerea = stilul de viata corelat cu starea de sanatate

 Rolul activ al pacientului in autoreglarea tratamentului


 Esecul in aderenta compromite tratamentul
 Esecul se poate datora:
 Neintelegerii tratamentului
 Pacientul nu doreste tratamentul
 Nu poate urma tratamentul

Aderenta e in functie de 4 variabile:

 1. capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trasatura intrinseca)


 2. factori care ar putea modifica aceasta capacitate – demografici, caracteristicile
tratamentului
 3. conditii anterioare exprimarii aderentei (disconfort, amintiri)
 4. consecintele aderentei sau esecului (intern – anularea durerii, extern – costul
medicamentului)
Strategii pentru masurarea aderentei

17
 1. Ameliorarea simptomatologiei clinice
 2. Declaratia pacientului
 3. Monitorizarea medicamentelor
 4. Analize sange, urina etc.

 - Costuri mari ale neaderentei


 - Agravarea bolilor
 - Factori demografici (varsta, aprobarea familiei, saracia, acces la transport)

Canalele si formele de comunicare interpersonala

Definitia comunicarii

• Procesul de transmitere, receptie, depozitare, procesare si utilizare a informatiei


• Principala modalitate de socializare a individului si societatii
• Norbert Wiener (1966) – sistemul social este o unitate organizata de comunicare
procese de feed-back
• Comunicarea = obiect al cercetarilor interdisciplinare (inginerie, stiintele
calculatoarelor, sociologie, psihologie, lingvistica)
• Telecomunicare, modele matematice
• 107 bytes transmisi spre SNC – 16 bytes constientizati
• Oamenii = component slaba a sistemului de comunicare – “domeniu ingust, nivel
inalt de zgomot, mentenanta costisitoare, dorm 1/3 din timp (8/24 h)”

Scopul comunicarii

• Receptia mesajului
• Intelegerea mesajului
• Acceptarea mesajului
• Provocarea unei reactii
• Invatarea
• Influenta comportamentului
• Exprimarea sentimentelor
• Explicarea / intelegerea comportamentului
• Mentinerea conexiunilor, integrarea in comunitate
• Clarificarea problemelor
• Realizarea scopurilor
• Reducerea tensiunilor / conflictelor

18
• Stimularea interesului

• Comunicare verbala si non-verbala


• Evaluarea feed-back-ului – verificarea mesajului
• Distorsiunea in com. (concordanta mesaj – raspuns / actiune)
• Metode cibernetice in cercetarea com. – Institute of Mental Research in Palo Alto,
California

Comunicarea verbala

• Vorbita / scrisa
• Mimica, gesturi, expresia faciala = non-verbale
• Claude Levy-Strauss (1978): ” com. verbala face parte din sistemele
fundamentale de schimburi sociale”
• Extensia vocabularului depinde de amplitudine, continut, complexitatea activitatii
culturale
• 6 functii ale limbajului in com.: emotional, persuasiv, referential, conectiv,
metalingvistic, poetic

Comunicarea non-verbala

• Transmite informatie despre emittent


• Contactul vizual, expresia faciala, vocea, intonatia, ritmul, mimica, gesturile,
atitudinea, atingerea, proximitatea (distanta), tinuta
• Limbajul tacerii / spatial / corporal
• Limbajul tacerii: 39% transmisie informatie, 61% receptive informatie
• Ascultarea = proces activ; receptie incorecta = zgomot de fundal
• Ascultarea – activitatea principala in psihiatrie, consiliere, terapie, intervievare,
medicina

• Limbajul spatiului: spatiu personal si distanta de comunicare


• “prieten apropiat”
• Determinare culturala si sociala
• Business: spatiu larg prin ierarhie
• Acasa: aces corespunzator relatiei
• Distanta (zona) intima – < 15 cm - tactil si olfactiv – emotional +/-
• Distanta personala - 0,46 – 1,22 m – zona apropiata / indepartata
• Distanta sociala – 1,22 – 2,20 m - servici, oficial - verbal

19
• Distanta publica - > 3,60 m – social – tribunal, politica, presa, militar
• Concordanta intre comunicarea verbala si non-verbala !

Limbajul corporal

Expresia faciala

 Analiza expresiei faciale si interactiunea in relatia medic - pacient

ex.: sprancenele si miscarile lor

 Controlul expresiei si al emotiilor

• Conformarea la regulile culturale de expresie a emotiilor


• Copiii invatati sa-si controleze emotiile in public
• Variaza cu cultura (ex. din Asia)
• “Self display” in lumina favorabila
• Zambetul ascunde emotiile / teama
• Tendinta la inselatorie
• Impostura, ascunderea emotiilor reale (medical trebuie sa incurajeze mereu
pacientul!)

 Opinia pacientilor despre comunicarea cu medicii

 Majoritatea se plang de calitatea informatiei primate in cursul tratamentului


 Mai putini se plang de calitatea tratamentului, mancare, zgomot, politete
 Concluzie: nevoile sociale si psihologice ale persoanei bolnave

Motivele comunicarii inadecvate

• Atitudinea profesionala
• Stilul de interview
• Problema incertitudinii
• Diferenta de clasa si standard social
• Diferenta de perspectiva
• Dificultatea de intelegere si memorizare

20
Non-verbal doctor-patient
Inefficient Efficient (encouraging)
communication

21
Equal to arm length
Distance Too close / too remote

Attention Dispersed to many activities Focused on the patient

Attention level Low – indifferent or furious Alert during entire conversation

Posture Rigid or dominating Relaxed but attentive

Visual contact Absent / intermittent / despising Continuous, polite

Time Hurried, focused on other activities Devotes entire time

Position of hands and feet Impose distance to patient Politely placed

Furniture Used as a barrier Used to approach persons

Clothing (outfit) Negligent Decent

Facial expression Furious, opaque Smiling concordantly

Gestures Distracting, not concordant to language Warm, relaxing

Voice volume Too high / too low Moderate, easy to understand

Speech rhythm Hesitating, impatient Moderate - low

 Criterii de consens in relatia medic – pacient

• Explicarea deciziei medicale

• Discutia posibilelor alternative de tratament


• Abordarea riscurilor si beneficiilor tratamentului
• Discutarea incertitudinilor legate de tratamentul ales
• Dificultati legate de memorie si limbaj
• Evaluarea gradului de intelegere a pacientului
• Sublinierea preferintelor pacientului pentru configurarea relatiei terapeutice

22
 Ce este bine de explicat pacientului ?

• Explicarea clara si calma a starii de sanatate si a evolutiei pacientului


• Explicarea duratei tratamentului
• Incurajarea unei comunicari bune
• Solicitarea opiniei pacientului
• Verificarea capacitatii de intelegere a pacientului
• Acordarea de timp suficient pentru pacient, examinari indelungate
• Se vor da recomandari clare la inceputul tratamentului
• Sublinierea importantei compliantei
• Utilizati fraze si cuvinte scurte
• Oferiti informatie precisa, nu date generale

• Examinati pacientul direct (examinare fizica)


• Explicati natura tratamentului si a medicatiei
• Evaluati complianta in mod repetat
• Eventual cooperate cu psihologul
• Totusi medicul poarta toata responsabilitatea !

Profilul psihologic al
profesionistilor in sanatate

Conceptul de psihosomatica

Profilul psihologic al profesionistilor in sanatate

• Oamenii au o imagine stereotipa despre medici: ca au intelepciunea si puterea de


a rezolva multe probleme medicale
• Sunt vazuti ca Albert Schweitzer - misionar
• Asistentele sunt vazute ca Florence Nightingale
• Rolul medicului este insa foarte dificil si stresant
• Recompensa:
– sufleteasca - de a fi util societatii
– satisfactia carierei
– recompensa materiala este variabila
• Stresul incepe odata cu studiile
• Stresul influenteaza calitatea muncii depuse

23
• Alegerea cariereri medicale – in liceu
• FActorii care influenteaza alegerea profesiei de medic - discutie
• Elevi competitivi, motivati, disciplinati, mandri
• Mai putin sociabili, foarte interesati de prestigiu si bani (studiul Yale) –
expectanta inalta a scolilor medicale
• Frustrarea primilor 2 – 3 ani (studiu preclinic)

• 3 etape cu stresuri diferite


• 1 – expectante intelectuale + competitia + ruperea relatiilor sociale
• Precautia de a nu dezvolta un comportament impulsiv / agresiv sau anxios
• 2 – criza dedicatiei pentru medicina, confruntarea cu boala, suferinta, frica
• Precautia de a elabora detasarea cuvenita fara dezumanizare
• 3 – stabilirea identitatii de medic

Dupa Erol si Awobody

• Lipsa recrearii + socializarii


• Frica de a nu putea retine tot ce trebuie stiut
• Lipsa banilor
• Nu trebuie pierdut sprijinul emotional al familiei si prietenilor!
• Constata pe parcrus ca devin mai indiferenti la problemele pacientilor, mai
rationali, nu emotionali
• Schimbarea atitudinii = sursa de stres si anxietate

• Contactul cu boala grava = stress


• Cultivarea bunelor relatii colegiale pentru a face fata cerintelor studiului – grup de
relationare, suport psihologic
• Identificarea cu facultatea, luarea profesorilor drept moldel

• Alegerea specialitatii
• Alegerea dupa personalitatea studentului:
– personalitate,
– valori,
– cunostinte academice
• Utilizarea adecvata a talentelor si abilitatilor
• Ex. psihiatrii – valori sociale si estetice inalte
• Chirurgii – pretentii inalte, toleranta pentru ore multe de munca si efort mare

24
• Femeile – pediatrie, psihiatrie, anesteziologie

• Stagiarul si rezidentul – absolvent, dar totusi nu independent


• In continuare in timpul studiului – deci salar mic,
• Foarte multe ore de munca, odihna putina
• Oboseala, nutritie precara, fumat, lipsa sport, lipsa relaxare, lipsa altor preocupari
recreative in afara medicinei
• Sfat: echilibru in viata, medicul invata toata viata

• Rezidentului i se cere brusc un comportament foarte matur, dupa liceu si facultate


• Responsabilitatea casatoriei / un copil
• Presiune materiala
• Nu au timp pentru prieteni / familie / gospodarie
• Sindromul de stress al rezidentului – deficit cognitiv episodic, suparare cronica,
cinism, probleme familiale, depresie, abuz de substante
• Sfat: grupuri de suport, ameliorarea echilibrului dintre viata personala si
profesionala

Locul femeii in medicina

• Numarul lor creste (6% - 1965 si 30% - 2000)


• Stereotip de gandire – barbatii – puternici, insensibili si agresivi, dezordonati
• Femeile – emotive, fragile, vorbarete, sensibile, ordonate
• Foarte multe trebuie sa se ocupe si de cumparaturi, gatit, educatia copiilor,
managementul casei
• Conflict intre munca – familie
• “Femeile vor modifica medicina in bine – medicina modifica femeile in rau”
• Cadre sanitare medii
• Asistentele au responsabilitate enorma fata de pacient – el se afla tot timpul in
ingrijirea lor

Stressul medicului practicant

• Depinde de specialitate (dermatoloigie – medicina generala)


• Stress emotional inalt la medicul dentist – stressul pacientului

25
• Depinde de antecedentele medicului / mediul de lucru / comportamentul
medicului
• Atitudine si comportament negativ fata de propria sanatate
– amana controale
– nu poarta centura de siguranta
– fumeaza,
– nu fac sport,
– nu iau micul dejun,
– supragreutate,
– nu mananca fibre

• Viata “pe fuga”


• Ritmuri haotice de somn, alimentatie, viata de familie
• Semne de perturbare emotionala
• Sindromul “burnout”
• Emotii negate, decizii multiple
• Rezolvare: programele de studiu si munca trebuie adaptate ritmurilor normale
• In loc de competitie – sprijin reciproc
• Profesorii ofera tutori
• Participa si ei la alcatuirea programei de studiu
• Relaxare, cultura, umor

• 4 tipuri de pacienti care ingreuneaza relatia medic-pacient


• 1. Pacient dependent
– Excesiv de dependent de medic, consuma timp
• 2. Pacient care pretinde
– Dependent de medic, dar este ostil, intimideaza, induce vina
• 3. Pacient manipulativ care refuza ajutorul
– Are nevoie de mult sprijin emotional, descurajeaza medicul, refuza
tratamentul psihiatric
• 4. Negativistul autodistructiv
– Si-a pierdut speranta in vindecarea bolii, are placerea autodistrugerii
• Consuma cea mai multa energie medicului

Conceptul de psihosomatica

• Conceptul promoveaza importanta medicinei clinice, se ocupa in primul rand de


omul bonlav, nu de boala sa

26
• Considera nu doar factorii exogeni patogenetici, ci si problemele morale, afective
ale pacientului
• Atitudinea bonavului in fata bolii
• Caracterul + temperametnul persoanei

• Fenomenele fiziologice depind de psihic (digestia, ciclul menstrual)


• Fenomenele patologice – 1919 Heltpach “psihom”
• 1970 Alexander “La medicine psychosomatique”

• Reactii psihosomatice: ameteala dupa pericol, inaptentea la tristete

• Tulburari psihosomatice :
• Simptome de conversie (simptome somatice cu caracter simbolic, incercare de
rezolvare a unui conflict) – paralizia isterica, surzenia psihogena
• Sindroame functionale (nevroze de organe, schimbatoare – digestiv, cardio-
vascular, locomotor, respirator)

• Boli psihosomatice

• Somatizarea – expresia depresiei / anxietatii, hiperreactivitatii fiziologice,


activitate psihica inconstienta, imitarea in familie, pentru captatio sau sustragerea
de la efort

Aparate Corelatii somatice Tulburari PS Boli PS

Cardio-vascular Tahicardie, Palpitatii, Lipotimii, Tahicardie paroxistica


Fluctuatii TA Sincope Coronaropatii
Hiper TA HTA
Hipo TA Sdr. Raynaud

Respirator Suspin, Dispnee nevrotica, Astm, TBC, frenocardie


tahipnee Compresiune
respiratorie

27
Digestiv Inapetenta, Bulimie, anorexie, Ulcer gastric sau duodenal, colon iritabil,
Greutate epigastrica, spasme, diaree, rectocolita ulcero-hemoragica
constipatie
Greata

Urinar Polakiurie, poliurie Retentie urinara


Enurezis, cistalgii

Aparate Corelatii somatice Tulburari PS Boli PS

Locomotor Tensiune musculara, Curbatura cervicala, Poliartrita reumatoiuda,


lipotimie lombalgii, astenie musculara unele reumatisme articulare

Endocrin Reactii diencefalo- Amenoree, dismenorre, Hipertiroidism, DZ


hipotalamice, descarcare hipoglicemie
de catecolamine

Nervos Tremor Cefalee, hiperestezii, epilepsie Migrena, scleroza multipla


functionala

Genital Secretii ale mucoaselor Impotenta, frigiditate, Ovarita polichistica, fibrom


sterilitate

Aparate Corelatii somatice Tulburari PS Boli PS

Vizual Lacrimare Curbatura cervicala, lombalgii, astenie Inflamatii (orjelet), glaucom


musculara
Cutanat Paloare, roseata, incalzire, racire Prurit generalizat sau localizat Urticarie, eczeme,
angioedem, psoriazis
ORL Nod in gat, modificari ale vocii Afonie, disfonie, voce gatuita, stranuturi Rinita spasmodica vasomotorie,
in salve vertij

Pacientii cu tulburari PS

• Apeleaza excesiv la servicii medicale si chirurgicale


• Nu pot fi convinsi ca nu sufera de o boala organica

28
• Se perinda de la un medic la altul, in diverse spitale (“doctor and hospital
shopping”)
• Refuza recunoasterea cauzei psihice
• Ostilitate reciproca pacient - medic

Dismorfismul corporal

• Preocupare excesiva pentru o anomalie minora sau inexistenta


• Chiar solicitare de chirurgie
• Anorexia mentala si transsexualitatea sunt tulburari de alt tip - deluzional somatic

Tulburarea de conversie

• Alterarea de origine psihica a unei functii neurologice

Tulburarea hipocondriaca

• Variabila, neclara, prezenta la diferite tipuri de pacienti


• Tulburare de personalitate

Tulburarea de somatizare

• Vechiul termen de isterie


• Diverse acuze somatice + credinta persoanei ca este bolnava
• Dg. pe minim 13 simptome din 6 grupe, fara explicatie fiziopatologica, sa nu
apara doar in cadrul atacurilor de panica, sa determine pacientul sa consume
variate medicamente
• Etiologie: grija excesiva fata de senzatiile organice, interpretarea lor gresita,
anxietatea fata de boala, istoric de boala in familie in copilarie, aversiunea fata de
modelul parental (ex. medicul)

Durerea somatoforma

• Durere persistenta 6 luni fara modificari organice


• Prezenta la multi depresivi

29
Tulburarea somatoforma nediferentiata

• Categoria cea mai frecventa


• Simptome variate, neincadrabile in alta clasa de mai sus

Interactiunea factorilor in conceptul de PS

• Evaluare primara (aprecierea impactului cu agentul stresor)


• Coping – efortul cognitiv si comportamental de adaptare la cerintele mediului
care depasesc resursele proprii
• = confruntare sau evitarea stresului
• Coping focalizat pe problema
• Coping focalizat pe emotie
• Evaluare secundara – noua configuratie de raspuns emotional
• Modelul parintilor influenteaza copilul

Modele ale susceptibilitatii generale si specifice pentru boala

• 1. Selye - stresul declanseaza reactii neuro-vegetative, endocrine, viscerale difuze


• Conditionare
• “Raspuns visceral invatat” (circuit)
• “Anticiparea simptomatica”
• 2. o stare emotionala poate genera o boala specifica
• 1974 Rosenman, Friedman: tipul A de personalitate (hiperreactiv, fumator,
sedentar)
• Tenoshok – tipul C de personalitate (cancere, reprimare emotionala, perfectionist,
autocontrol rigid)
• Alexitimie = perceptie redusa a trairilor interioare, rigiditate, rational, reprimarea
emotiilor

Tratamentul psihoterapeutic in bolile PS

• In faza acuta (DZ, migrena, astm) – atitudine suportiva, familiala,


• investigarea atmosferei familiale, stresul din viata bolnavului
• Reactia psihica a bonavului
• In faza cronica – dificil, psihoterapie
• Uneori idealizat de pacient

30
• Non complianta pacientului
• Terapie individuala / de grup
• Selectia pacientilor (motivati, complianti, cu capacitate de introspectie,
comunicativi)

• Psihoterapia suportiva
• - “ - psihanalitica
• Hipnoza
• Terapia comportamentala
• Biofeecdback
• Terapia de relaxare
• Terapia de grup
• Psihoterapia de familie
• Terapia prin joc

Psihoterapia suportiva in bolile PS

• Intarirea mecanismelor adaptative


• Reducerea anxietatii
• Urmareste depasirea situatiei critice de moment

Psihoterapia psihanalitica in bolile PS

• Freud – patrunderea in constiinta a emotiilor reprimate, comunicarea lor in forma


verbala
• Consecinta: disparitia simptomelor si modificarea personalitatii pacientului

Hipnoza in bolile PS

• Indicata in nevroze
• Astm, boli alergice, ulcer duodenal, HTA (raspund daca nu exista leziuni
ireversibile)
• Tratamentul durerii
• Anestezie

31
Terapia comportamentala in bolile PS

• Deconditionarea comportamentelor din invatarea neadaptativa


• Desensibilizarea
• Antrenamentul afirmarii de sine
• Recompensa simbolica (copil)

Biofeedback-ul in bolile PS

• Antrenament pentru modificarea functiilor viscerale automate


• Aparat special traduce parametrii biologici in stimuli auditivi / vizuali
• In: migrene, HTA, anxietate, ulcer duodenal, durere

Psihoterapia de grup in bolile PS

• 6 – 10 adolescenti coordonati de terapeut


• Descopera probleme similare si modalitati de rezolvare
• Amelioreaza autocunoasterea, expresivitatea emotionala, eficienta interpersonala
• In: obezitate, boli cardiovasculare, psihiatrie

Psihoterapia de familie in bolile PS

• Importanta personalitatii parintilor in psihoterapia copilului


• Alianta terapeut – familie, familia = unitate, copilul = susbsistem
• Modifica modul patogenic de relationare cu copilul
• Parintii insisi necesita sustinere psihologica

Terapia prin joc

• Jocul = modalitate specifica de raportare la realitate


• Cunoastere, autocunoastere, comunicare, autoexprimare
• Reduce tensiunea psihica, activeaza, indeplineste dorinti
• Sursa sanogenetica
• Papusi mimeaza tratamente si investigatii

32
Stressul in stiintele comportamentului

Etica si problemele majore ale medicinei moderne:


Cercetarea pe om
Noile descoperiri genetice
Procreerea artificiala asistata
Definitia stressului

• 1. Stimulare legata de situatie


• 2. Reactie nespecifica (bazata pe mecanisme biochimice si endocrine) a
organismului la o insulta
• 3. Relatia persoana – mediu: comanda catre capacitatile de adaptare ale spiritului
si corpului (poate fi resimtita ca obositoare sau excesiva - surmenaj)
• Ansamblu de perturbatii psihice si biologice provocate de o agresiune asupra
organismului
• Forme favorabile (eustress / distress) – obiective, misiuni, provocari (subsolicitare
- frustrare)

Structura si factorii stressului

• Incarcare – adaptare – revenire la normal


• Incarcare – neadaptare – stress tranzitoriu / cronic – tulburare organica
• Factori
– Evenimente traumatizante (razboi, calamitati)
– Life – events / daily hassles, decesul unui apropiat, nasterea unui copil
– Deficitul cronic de somn, sedentarismul, excesul pronderal, imbatranirea,
frica de boala, zgomotul strazii, al avioanelor
– Viata profesionala:
– Presiunea timpului
– Presiunea performantei
– Concurenta
– Lipsa personalului
– Conflicte cu colegii / superiorii
– Frica de somaj
– Surmenaj

33
• Viata privata:
• Probleme de educatie a copiilor
• Conflicte cu partenerul
• Incoordonare intre munca si familie
• Lipsa timpului pentru hobbyuri
• Exces de obligatii sociale
• Plictiseala

Simptomele si semnele stressului

• Facies al starii de tensiune


• Dificultatea de a intelege, dificultatea de concentrare
• Vorbire sacadata
• Tonul vocii schimbat
• Clipit din ochi
• Somn perturbat
• Alimentatie perturbata
• Iritabilitate, impulsivitate

• Comportament deviant
• Manifestari isteroide
• Miscari bruste
• Panica
• Frica de moarte, frica de suicid
• Tentativa de suicid
• Falsa criza cardiaca
• Boala cardiaca veritabila
• Ulcer gastro-duodenal
• Afectiuni cutanate
• Etc.

• Accelerarea si intensificarea respiratiei


• Accelerarea pulsului
• Cresterea TA
• Modificari fiziologice neuro-endocrine hipotalamice si hipofizare (TTH, ACTH)
• SN Simpatic
• Adrenalina si Noradrenalina

• Balonari

34
• Greturi
• Crampe
• Anorexie / Bulimie
• Senzatie de gura uscata (xerostomie)
• Diaree / Constipatie (colon iritabil)
• Ulcer gastric / duodenal
• Creste glicemia
• Creste colesterolemia (ateroscleroza)
• Scade magneziemia

Stressul si sanatatea

• Sindromul general de adaptare (Hans Selye)


• Model tipic in 3 faze
• 1. reactia de alarma – mobilizarea energiilor fizice si psihice pentru aparare
• 2. faza de rezistenta – activarea reactiilor psiho-fiziologice fata de factorii de
stress. Dispar simptomele din faza 1 si fiziologia se normalizeaza. Interventia
unui stress suplimentar nu poate fi contracarata
• 3. faza de epuizare – dupa un timp supraliminar se produce prabusirea
organismului - aparitia bolilor

Boli favorizate de stress

• Boli cardio – vasculare (coronariene)


• Astm bronsic
• Bolile sistemului imunitar
• Cancer
• Boli psihice (depresia si angoasa)

Comportamentul in fata stressului

“Coping” – ul
Proces de gestiune sau management a oricarei solicitari externe / interne considerata
excesiva
Factori personali / legati de situatie
Raportul cu influentarea factorilor
• Modul de rezolva problemele
• Facultatea de a exprima sentimentele
• Aprecierea auto-eficientei

35
• Stima de sine
• Credinta religioasa
• Sensul personal al vietii

Componentele coping – ului

1. Psihologica – motivatia individuala, personalitatea, perceptia stresuului,


predispozitia individuala
2. Sociala – societatea influenteaza idealurile, interpretarea evenimentelor
3. Fiziologica – interactiunea corp – mediu (hormoni, neuro-transmitatori)
Perspectiva saluso – genezica (reversul patogenezei)
Amplificarea resurselor de rezistenta a individului
Organizarea coping – ului
Dezvoltarea personalitatii

Cercetarea pe om

• Actiunile intreprinse pentru aprofundarea cunoasterii despre om, viata, sanatate,


boala, moarte, reproducere
• Cercetare fundamentala si clinica (cognitiva si terapeutica)

Principalele realizari ale cercetarii in medicina

• Combaterea bolilor infectioase


– Descopeririea antibioticelor si sulfamidelor
– Actiunea antiinflamatoare a cortizonului
– Vaccinarea in bolile virale
• Transplantul de tesuturi si organe
• Planning familial prin pilula contraceptiva (1960)
• Descifrarea comportamentului uman prin neurostiinte
– Hormonii SNC
• Lupta impotriva cancerului
– Depinde de diagnosticul precoce
– Forma histologica
• Progresele din genetica
• Bioingineria tisulara – producerea de tesuturi

36
Etica in cercetarea pe om

• Probleme in cercetarea terapeutica (ex. medicamente noi)


• Necesita protocoale stiintifice controlate si aprobate de Comisia Stiintifica si Etica
• Principii:
• Orice cercetare se face cu consimtamant informat
• Cercetarea trebuie sa aiba mai multe avantaje decat riscuri
• Securitatea cercetarii (safety)
• Nu trebuie sa creeze prejudiciu pacientului

Valorile de baza in cercetare

• Respectul absolut al oricarei persoane, indiferent de stare sociala, sex, varsta,


religie, nationalitate, boala
• Inviolabilitatea corpului uman
• Justificarea cercetarii stiintifice in beneficiul omului
• Necesitatea de a sensibiliza oamenii, societatea, politicienii cu privire la
problemele etice puse de cercetare

Asistenta in bolile cronice si terminale

Medicina si religie

• Sanatatea se defineste ca bunastarea completa fizica, psihica si sociala


• Ingrijirea in bolile acute vizeaza eficienta in:
• Scurtarea duratei bolii
• Prevenirea si tratamentul complicatiilor
• Terapie simptomatica
• Diminuarea anxietatii
• Prevenirea sechelelor
• Suportul psihosocial

Bolile cronice

37
• Determinate de fenomene patologice ireversibile care duc la deteriorarea
organismului si la deces
• Supravietuirea de lunga durata depinde de asistenta medicala calificata, specifica
si perseverenta
• Ex: diabet zaharat, cancer, insuficienta renala cronica
• Ingrijirea bolnavului cronic se centreaza pe conceptul de calitate a vietii

Calitatea vietii

Include:
• Refacerea functionala a organismului
• Controlul simptomelor
• Functile biologice ale organismului
• Capacitatea de integrare in munca, familie si societate
• Societatea asigura conditii pentru asistenta bolnavului cronic prin finantarea
unitatilor sanitare, suport social, material si sustinerea cercetarii biomedicale
• Programele de sanatate sunt menite sa reduca morbiditatea si mortalitatea in
diverse boli si accesibilitatea larga la tratament

Comportamentul bolnavului cronic

• Decisiv pentru tratament – necesita motivatie si pregatire de a recunoaste boala, a


o accepta, infruntand criza fizica si psihica, alterarea imaginii de sine
• Complianta = respectarea de catre pacient a indicatiilor medicale (tratament,
controale, regim)
• Complianta e decisiva pentru succesul tratamentului
• Mecanisme de adaptare la boala:
• 1. respingerea
• 2. cautarea de informatii (receptiv)
• 3. consolarea
• 4. reluarea progresiva a activitatii
• 5. reajustarea planurilor de viitor

• Asumarea bolii
• Participarea activa la tratament
• Activarea mecanismelor de adaptare

38
Comportamentul medicului

• insatisfactii
• necesita pregatire speciala, rabdare, perseverenta
• satisfactia – relatia de incredere pe care medicul o impartaseste cu pacientul
• medicul urmareste cunoasterea particularitatilor psiho-emotionale intelectuale si
sociale ale pacientului pentru optimizarea comunicarii
• prin competenta si rabdare poate castiga increderea pacientului

• Informarea pacientului – prin limbaj accesibil, dialog


• Nevoia de informare trebuie satisfacuta adecvat
• Semnarea consimtamantului informat (date despre boala, posibilitatile de evolutie
si tratament)
• Tratamentul se desfaoara in spital, dar si in ambulator si acasa
• Mediul spitalicesc trebuie resimtit ca unul familiar, bolnavul trebuie sa se simta ca
fiind tratat privilegiat
• Manoperele invazive (dureroase) trebuie pregatite bine psihologic, fiindca se
repeta (poate creste anxietatea si repulsia)

Bolnavul terminal

• Tratamentul ineficient, cu efecte adverse nu este permis


• Nici abandonarea unei terapii in cazuri cu potential de reversibilitate
• Comunicarea diagnosticului (ambient intim)
• Adaptarea pacientului terminal (dupa Kubler-Ross):
• 1. respingerea
• 2. furia
• 3. negocierea
• 4. acceptarea

Comportamentul medicului tratand bolnavul terminal

• Educatie si autoeducatie
• Reactia emotionala - dezamagirea in fata limitelor medicinei
• Atitudine sobra de compasiune, dar nu indiferenta
• Evitarea identificarii cu pacientul
• Asistenta bolnavului terminal este dominata de profesionalism, nu de
sentimentalism

39
• Grupuri de suport pentru pacienti (psihologi)
• Locul ingrijirii: spital / acasa / “hospice”
• Terapie paliativa: care atenueaza sau suprima simptomele bolii, are doar efect
trecator
• Prelungeste viata bolnavului, amelioreaza calitatea vietii, cu respectarea
demnitatii umane

Medicina si religie

• Mentalitatile = sinteze colective de prejudecati


• Moduri de percepere si examinare a realitatii
• Variaza dupa eopca
• Prejudecata: pretinsa incompatibilitate dintre adevarul stiintific si cel religios,
dintre credinta si cunoastere
• Orice valoare a posibilitatilor tehnologiilor moderne trebuie sa plece de la
originea transcendenta si destinul etern al fiintei umane
• Stiinta este si modalitatea de a descifra semnele vointei si ratiunii divine
• Legea suprema a naturii vii: iubirea - esenta moralei crestine

• Medicul trebuie sa posede competenta profesionala + constiinta valorilor prin care


sa dea sens propriei munci si sa faca din fiecare caz clinic o intalnire umana
• Medicul trebuie sa stie, sa stie sa faca, si sa stie sa fie medic
• Unitatea dintre competenta si datorie morala
• Meseria de medic: credinta, stiinta si cultura
• “Stiinta medicala e cea mai apropiata de suflet, fiind cea mai apropiata de om.
Munca medicului nu e nici aparatul, nici seringa, ci inma si sufletul lui bune, fata
de cel suferind. Sa respectam legea hipocratica: unde e iubire de om, e si iubire de
arta medicala”
• Atitudinea medicului fata de pacient: de ajutator, sfatuitor, vindecator, educator,
apostol al moralei

• Vindecarea intervine si prin credinta – fortificarea structurilor psiho-fizice ale


bolnavului (Isus Hristos: “Vrei sa te faci sanatos? …Fie tie dupa credinta ta!”)
• Concepte crestine: caritatea, dragostea pentru semeni
• Cooperarea dintre personalul medical si preot
• Insuflarea atitudinii de incredere pacientului, care va determina restabilirea
echilibrului, increderii si sperantei – vindecarea fizica si spirituala
• Medicul respecta darul vietii

40
• In comuniune cu Dumnezeu viata omului are sens chiar si cand este marcata de
suferinta
• “…de aceea nu pierdem din curaj: dimpotriva, chiar daca omul nostru cel din
afara se trece, cel dinauntru se innoieste din zi in zi” (Apostolul Pavel)



Bioetica medicala si morala crestina

Perspectivele medicinii: aspecte etice ale preventiei si promovarii sanatatii

Bioetica medicala

• Nascuta dupa 1970 in SUA pe fondul multiplelor probleme etice legate de


progresele din medicina si biologie
• Stiinta nu ofera intotdeauna si regulile morale ale aplicarii ei in practica
• Responsabiltatile medicului au devenit tot mai mari
• Medicina – pe langa ingrijirea si prevenirea bolilor s-a implicat tot mai mult in
cresterea confortului si calitatii vietii, a capacitatilor fizice si spirituale ale
corpului omenesc
• Progresul tehnic din medicina risca sa duca la inderpartarea medicului de omul pe
care il trateaza
• Probleme etice in toate stiintele
• Progresului cunoasterii stiintifice nu i-a corespuns si un progres moral pe
masura

• Minimalizarea riscurilor si maximalizarea beneficiilor


• Conflicte intre riscuri si beneficii
• Stiinta trebuie sa fie eficienta din punct de vedere uman, sa respecte libertatea
umana
• Sa respecte valorile fundamentale ale spiritualitatii umane
• Sa fie aprobata de opinia publica si indemnizata in cazul prejudiciilor aduse
persoanei

41
• Cercetarea trebuie sa respecte demnitatea umana – sacra

Bioetica medicala si morala crestina

• Riscul de imagine necontrolata a puterii stiintei


• Incalcarea consensului de opinie publica
• In epoca progresului tehnologic relatia medic - pacient se situeaza pe pozitii care
privilegiaza stiinta, nu arta/umanismul
• Bioetica – loc de reflectie interdisciplinar
• Diferentiaza conflictele de valori
• Stabileste directii de conduita pentru imbunatatirea vietii umane
• Stiinta umana se zbate sa dezvaluie “cum” – ul existentei umane, iar teologia si
credinta cauta “ce” – ul existentei

• Omul a demonstrat prin cultura si civilizatia pe care a creat-o ca este o fiinta


creatoare
• Civilizatia si stiinta trebuie sa se armonizeze cu natura si Creatorul ei (Credo in
Deum si Scio Deum esse)
• Stiintei trebuie sa i se dea un sens uman, iar existentei si creatiei omului un sens
divin
• Tot ceea ce face omul de stiinta in medicina si medicul trebuie sa serveasca
binelui general
• Energia divina – iubirea, puterea, dreptatea, bunatatea, frumusetea

Juramantul lui Hipocrate

• Juramantul lui Hipocrate - marile probleme ale practicarii profesiunii de medic –


moralitate si profesionalism
• Invocarea solemna a zeilor la inceputul juramantului simbolizeaza respectul
ierarhiei valorilor profesionale, prin inaltarea spiritului deasupra materiei
• Expirmarea principiului “primum non nocere”
• Respectul vietii
• Respectarea competentelor
• Respectul pacientului si pastrarea secretului profesional

Bioetica in lumea moderna

42
• Preturile mari ale serviciilor medicale
• Legile economiei de piata
• “marketingul serviciilor de sanatate”
• Liste de asteptare
• Dificultati in finantarea sistemelor de sanatate – limitarea accesului la ingrijiri
• Victime – categoriile defavorizate social
• Limitarea libertatii societatii

• Vindecarea in credinta – eliberarea energiilor umane


• Isus Hristos – Tamaduitorul – intreba bolnavul care il ruga sa il vindece:
• “Crezi tu ca pot face Eu aceasta?”
• Iar la raspunsul “Cred, Doamne!”
• - il tamaduia, adaugand:
• “Mergi in pace, credinta ta te-a mantuit”
• Speranta respectului si renasterii permanente a valorilor umane, omul ca unicat ce
obliga la respect absolut de la conceptie pana la moarte

Perspectivele medicinii:

aspecte etice ale preventiei si promovarii sanatatii

Preventia in sanatate (promovarea sanatatii)

• Profilaxia este mai simpla decat tratamentul


• Este mai ieftina si mai benefica pentru om
• Ideal: coexistenta preventiei si medicinii curative
• Preventia:
– Primara
– Secundara
– Tertiara

• Preventia primara – prevenirea aparitiei bolilor – vaccinari, indepartarea


factorilor de risc (ex. bolile cardiovascualre si cancer prin fumat)
• Preventia secundara – detecteaza bolile inaintea aparitiei lor, inaintea
manifestarii, evita dezvoltarea si agravarea – este completata de medicina curativa
• Preventia tertiara – evita sechelele, consecintele sociale si recidivele bolilor
(“readaptarea”)

43
• Preventia cuaternara – asistenta bolnavilor terminali

Modelul biomedical al sanatatii

• Boala – rezultatul agresiunii unui agent patogen – bacterie / virus / toxic / proces
degenerativ
• Pacientul se prezinta la medic pentru tratament
• Sanatatea = contrariul boii
• Nu se considera determinantii psihologici / culturali / sociali ai bolii si asistentei
medicale
Preventia = depistarea precoce a factorilor de risc si vaccinarea
Modelul acesta este insuficient (probleme complexe – cancer, boli psihice, boli
cardiovasculare, accidente)

Modelul social al sanatatii

• Sanatatea = rezultanta conditiilor de viata, a influentelor culturale, a conditiilor de


mediu
• Boala = incercarea persoanei de a se adapta la agresiunea factorilor de mediu
• Recurgerea la tratament depinde si de reprezentarea despre sanatate si medicina
• Modelul social acorda importanta factorilor sociali si psihologici, mediul familial
si social
• Preventia = toate masurile privind conditiile de viata (nu doar cele medicale)

Medicina preventiva

• Activitate obligatorie a fiecarui medic


• Specializati – medicina muncii, medicina scolara etc.
• Nu este opusa medicinii curative, ci conlucreaza cu ea
• Modele din tari avansate –
• Protectia materno-infantila
• Sanatatea scolara – medicina scolara
• Medicina muncii
• Sanatate publica
• Programe de depistare, de vaccinare, urmarirea gravidelor, a copiilor
• Observarea sanatatii
• Politica de sanatate locala si nationala

44
• Medicina predictiva = pune in evidenta predispozitiile genetice in aparitia bolilor
(cardio-vasculare, reumatice, ereditare dominante si recesive)
• Probleme etice si tehnice

Programe de sanatate

• OMS – “Sanatate pentru toti”


• Inegalitatea sociala
• Speranta de viata / mortalitatea pe varste
• Educatia primita / perceperea sanatatii si a bolii
• Principiul de echitate

Medicii sec. XXI trebuie:

 Sa organizeze si aplice metode de preventie


 Sa trateze bolnavii care au incredere in ei
 Educatia pentru sanatate – alcool, tutun, boli transmisibile sexual (si SIDA)
 Lupta impotriva armelor de autodistrugere

Formarea medicala continua


(Educatia medicala continua – EMC)

• Imperativ prioritar etic


• Posedarea cunostintelor la zi pentru tratamentul optim
• Implicate: Facultatile de Medicina
• Colegiul Medicilor
• Asigura cea mai buna calitate a competentei profesionale

Formarea medicala continua


(Educatia medicala continua – EMC)
Nivelul 1

• Obiectivul principal al studiului universitar – a invata sa inveti


• Participarea activa la cursuri / seminarii / grupuri de lucru / discutii clinice /
cercuri stiintifice studentesti
• Utilizarea bazelor de date, lectura rapida

45
• Lectura periodica a revistelor de specialitate
• Invatatul de la congrese
• Invatatul de la colegii cu experienta
• Lectura on-line

Formarea medicala continua


(Educatia medicala continua – EMC)
Nivelul 2

• Metode interactive
• Asociatie de practicieni
• Schimburi de experienta

Formarea medicala continua


(Educatia medicala continua – EMC)
Nivelul 3

• Invatarea in alte centre – mese rotunde, simpozioane, stagii clinice


• Diplome de cursuri postuniversitare

 



46