FIZIOPATOLOGIA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE

 NOȚIUNI GENERALE
 DEFINIȚII
 FIZIOLOGIE ȘI MECANISME FIZIOPATOLOGICE

1.Gazometrie sânge arterial

Interpretarea corectă a testelor de laborator la pacienții cu dezechilibre acido-bazice este

critică pentru:
-Înțelegerea mecanismelor fiziopatologice care stau în spatele dezechilibrului
-a pune un diagnostic corect
-a trata corespunză tor ( tratament etiologic)
-a stabili un plan de monitorizare.

1. Acidemie= pH-ul sângelui arterial sub limita inferioară a normalului (pH<7.35)

2. Alcaliemie= pH-ul sângelui arterial peste limita superioară a normalului (pH>7.45).
3. Acidoza= procesul care scade pH-ul. Acest proces poate însemna o scă dere a HCO3-
seric sau/și o creștere a presiunii parțiale a CO2 (pCO2).
4. Alcaloza= procesul care crește pH-ul. Acest proces poate însemna o creștere a HCO3-
seric și/sau o scă dere a pCO2.

I. PH
- Homeostazia A-B (acido-bazică ) și reglarea pH-ului sunt critice pentru funcțiile
fiziologice, structura proteinelor, metabolismul celular, oxigenarea tisulară , fertilitate,
volum celular etc.
- Oxigenarea tisulară
o Curba de disociere a Hb se reprezintă grafic prin relația între presiunea
parțială a O2 ( pO2) și saturația Hb.
o Această curbă depinde de abilitatea Hb de a livra O2 țesuturilor.
o Curba este spre stânga, înseamnă o scă dere a necesarului de O2 pentru a
satura Hb și astfel crește afinitatea Hb pentru oxigen. Un pH alcalin induce o
astfel de deplasare la stânga a curbei de disociere a Hb.
o Când apare o scă dere a pH-ului, curba este deplasată că tre dreapta, cu o
scă dere a afinită ții Hb pentru O2.
- Structura proteinelor
o Pentru ca proteinele să -și îndeplinească rolurile structurale și funcționale,
trebuie să fie în configurația corectă , fiziologică . Încă rcarea electrică este cea
care le dă configurația fiziologică .
o Când pH-ul este alterat și sarcinile electrice sunt alterate si proteinele sunt
denaturate, suferă modifică ri de arhitectură care determină pierderea funcției
normale.
• În interpretarea unui buletin de gazometrie arterială , în primul rând ne uită m la pH ( și
stabilim dacă este crescut/scă zut sau normal)
• Echilibrul A-B este reglat la un pH al sângelui arterial la valori între 7.36 și 7.44
• pH-ul intracelular este aprox. 7.2 ( celulele au și ele o varietate de mecanisme pentru
a-și regla pH-ul)
II. CE ESTE PH-UL?
•pH = -log10 [H+], [H+] în mol/l
•Acidemie- pH sub 7.35
•Alcalemie- pH depă șește 7.45
•Pentru că organismul compensează dezechilibrele acido-bazice, poate exista un
dezechilibru A-B chiar dacă valoarea pH-ului este normală
• Chiar dacă pH-ul este normal trebuie obligatoriu să verific și ceilalți parametri
•!!! Nu există supra compensare, eventual există dezechilibre cumulate (mixte- trebuie
aplicate formulele de compensare pentru a evidenția acest aspect)
III. BICARBONATUL
VN= 22-29 mmol/l

 Dezechilibrele HCO3- sunt numite dezechilibre metabolice

- HCO-3 plasmatic este predominant reglat de rinichi
- Rinichii reabsorb, produc și în unele circumstanțe excretă HCO-3
- HCO-3 plasmatic este în mod normal consumat zilnic de că tre acizii din dietă și din
acizii metabolici.
 Scăderea concentrației este semn de acidoza metabolică și poate fi
interpretată astfel:
- ca o utilizare excesivă a acestuia pentru a tampona o cantitate mare de acizi produși
( ioni de H)- precum în acidoza lactică sau cetoacidoză
- Pierdere de bicarbonat la nivelul tractului gastrointestinal (diaree)
- Afectare renală – incapacitate de a genera bicarbonat la nivel renal
- Scă derea reabsorbției renale de bicarbonat
 Creșterea concentrației este semn de alcaloză metabolică și poate fi
interpretată astfel:
- ca au fost pierderi substanțiale de fluide acide (pierdere de acid gastric în vă rsă turi
repetate sau aspirație nasogastrică prelungită )
- Adaptare cronică a rinichiului la pCO2 crescută la pacienții cu patologie respiratorie
cronică care se asociază cu retenție de CO2
 Compensarea renala intervine mai lent decât cea respiratorie, putând dura chiar
și zile până intră în acțiune.
 Bicarbonatul standard este un indice calculat care oferă informații despre cum
ar fi concentrația bicarbonatului dacă componenta respiratorie a dezechilibrului ar
fi eliminată .

IV. pCO2
VN= 35–45mmHg/ 4,6-6kPa
- Dezechilibrele CO2 sunt numite dezechilibre respiratorii
- CO2 arterial este predominant reglat de ventilația alveolară după ce a fost produs în
țesuturile periferice
- CO2 este numit acid gazos deoarece adiția sa la soluții apoase produce acid
carbonic, care eliberează H+ și HCO3-
- Din cauza capacită ții CO2 de a forma H2CO3- atunci când se combină cu apa,
cantitatea de CO2 expirată poate cauza creșterea sau scă derea pH-ului.
- Atunci când sistemul respirator este utilizat pentru compensarea unui dezechilibru
metabolic, efectele apar în minute sau chiar ore.
- Este un parametru care poate determina dacă sistemul respirator ră spunde normal la
o încă rcare acidă prin reducerea pCO2 , în vederea compensă rii unei acidoze ( Ex.
Dezechilibrul primar este o acidoză metabolică și este compensată prin creșterea
frecvenței respiratorii care determină mai departe alcaloză respiratorie, cu scopul de
a compensa dezechilibrul inițial)
- Scă derea pCO2 este caracteristică alcalozei respiratorii. - Creșterea pCO2 este
caracteristică acidozei respiratorii și poate poate apă rea prin:
problemă primară respiratorie ( Ex insuficiența respiratorie cu componentă
obstructivă importantă în care CO2 reținut determină creșterea pCO2 și determină
astfel acidoză respiratorie)
afectare respiratorie secundară ( Ex Tratament opioid care deprimă centrul
respirator, secundar scade frecvența respiratorie și apare retenție de CO2
V. ANION GAP/DEFICITUL ANIONIC
- Evaluarea Anionic gap (AnGap) este un pas esențial în evaluarea dezechilibrelor A-B
- Lichidele organismului sunt neutre dpdv electric, sarcinile pozitive (cationii) fiind în
nr egal cu sarcinile negative (anionii)
- Cei mai abundenți anioni sunt Cl- și HCO3-. Există și alți anioni care nu sunt în mod
uzual determinați ( ex proteine și ionii sulfat).
- Na+ este cel mai abundent cation plasmatic. Alți cationi sunt K+, Ca2+, Mg2+
- În practica de rutină masură m doar patru particule încă rcate- Na+, K+, Cl-, HCO3-
- AnGap mă soară (calculează ) anionii nemă surați în mod standard folosind ecuația
Anion Gap = Na+ + K+ – (Cl- + HCO3-) = Na+ – (Cl- + HCO3-)
Exercițiu: Se ia în calcul următorul profil electrolitic: Na+ =136 mmol/l, K+ =4.0
mmol/l, Cl- =100 mmol/l, HCO3- (sau CO2 total)= 25 mmol/l. La aceste valori de
referință, AnGap calculat= 140 – 100 – 25 = 11 mmol/l (sau 15 mmol/l dacă se
include și K+)
- Un AnGap poate fi scă zut ( mai puțin de 10mmol/l), normal sau crescut ( mai mare de
20 mmol/l)
- Trebuie interpretate valorile peste 14 mmol/l (sau 18 mmol/l dacă se folosește
formula cu K+).
- Calcularea AnGap este în mod special utilă în interpretarea acidozelor metabolice
deoarece poate ajuta la formularea unui diagnostic diferențial

 Sunt două mari categorii de acidoze metabolice:

cu AnGap crescut (high AnGap metabolic acidosis =HAGMA)
cu AnGap normal (normal AnGap metabolic acidosis = NAGMA)
- Cele trei cele mai frecvente cauze de HAGMA în practica medicală sunt
acidoza lactică
cetoacidoza
insuficiența renală
- Dacă aceste condiții nu sunt prezente, atunci poate fi vorba de:
ingestia unei toxine (metanol sau etilen glicol)
sinteza unui acid (Ex acumulare de 5-oxiprolina/acid piroglutamic în ingestia
cronică de acetaminofen la pacienții susceptibili)
- AnGap calculat scazut sunt neobișnuite. Cauze: erori de laborator, hipoalbuminemie,
paraproteinemii si intoxicatii (litiu, bromide sau iodide)
Ex 1. Testele de laborator pentru intoxicatiile alcooli toxici (metanol, etilen glicol) nu
se fac de rutină și durează mult. La un pacient cu HAGMA neexplicată este util să se
determine “osmolal gap= deficit osmolal”. Aceasta este diferența între osmolalitatea
calculată și cea mă surată a serului.
Ecuație de calcul osmolalitate (mmol/l) = 2 x Na+ + glucoză + uree
Osm = 2x Na+ + uree + Glucoză /18 + EtOH/4.6 + Isopropanol/6.0 + MeOH/3.2 +
Etilen glicol/6.2
- Un osmolal gap crescut sugerează ( nu este diagnostic și nici nu poate exclude!)
prezența alcoolilor toxici (metanolul/etilen glicolul).
- Osm Gap este determinat prin scă derea osmolalită ții calculate din cea mă surată .
- Osmolalitatea serului se determina prin determinarea punctului de îngheț sau
formulă .
- Metanolul și etilen glicolul sunt metabolizați în aldehide și mai apoi în acizi. Astfel, la
scurt timp după ingestie pacientul poate prezenta OsmGap fă ră să prezinte AnGap.
Similar, la mai mult timp de la ingestie, pacientul poate avea AnGap fă ră OsmGap
( anamneza și istoricul recent sunt esențiale pentru diagnostic și tratament)
Ex 2. Rar, pacienții cu sindrom de intestin scurt sau după intervențiile bariatrice pot
dezvolta acidoză lactică -D severă cu encefalopatie. Carbohidrații neabsorbiți
reprezintă un substrat pentru producerea de D-lactat de că tre bacteriile colonice.
Acest fenomen va determina HAGMA în timp ce lactatul mă surat standard este
normal (L-lactat).
Clasficarea dezechilibrelor A-B în funcție de AnGap
Caz 1
Vârstnic adus la camera de gardă cu șoc septic. La scurt timp după internare,
analizele arată :
pH =7.18
Întrebarea 1: Cum este pH-ul?
pO2= 34.2 kPa pH scăzut indică acidoză
pCO2= 15,7 mmHg Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
HCO3- este scăzut, deci acidoză este metabolică
HCO3- =7 mmol/l Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Na+ =138 mmol/l pCO2 este scăzut, putând fi o alcaloză respiratorie sau o
compensare, în încercarea de a echilibra pH-ul
K+ =3.9 mmol/l Întrebarea 4: Cum este AnGap?
Cl- =95 mmol/l AnGap este crescut, indicand HAGMA.

Total CO2= 8 mmol/l (Cea mai probabilă cauză este acidoza lactică
secundară perfuziei tisulare scă zute ca
Urea= 8.2 mmol/l rezultat al șocului septic)
Creatinina= 102 μmol/l
eGFR >60 ml/min/1.73m2
Caz 2
Femeie vârstnica cu BPOC este adusă în stare confuzională . Testele de sânge arată :
pH =7.21
PO2 = 8.2 kPa
pCO2= 83,26mmHg
Întrebarea 1: Cum este pH-ul?
HCO3- =35 mmol/l
pH scă zut indică acidoză .
Na+ =140 mmol/l
Întrebarea 2 : Cum este bicarbonatul?
K+ =4.7 mmol/l
HCO3- este crescut, indicând alcaloză metabolica.
Cl- = 94 mmol/l pH-ul este însă scă zut deci problema primară este
Total CO2= 34 mmol/l acidoza și cel mai probabil este respiratorie.
Uree= 8.2 mmol/l Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Creatinina= 66 μmol/l pCO2 este foarte crescut și indică acidoză
respiratorie (nivelul foarte crescut este tipic
eGFR >60
pentru persoanele cu patologie respiratorie cu
ml/min/1.73m2
retenție de CO2 – Ex BPOC)
Caz 3
Vârstnic care a dezvoltat diaree după tratamentul antibiotic pentru o infecție
respiratorie. Prezintă sete și este ușor confuz. Testele de sânge sunt:
pH =7.25
Întrebarea 1: Cum este pH-ul?
pO2 =13.2 kPa
pH scă zut indică acidoză
pCO2= 31,5 mmHg
Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
HCO3- =17 mmol/l
Bicarbonatul este scă zut, indicând acidoză metabolică .
Na+ =134 mmol/l
Întrebarea 3: Cum este PaCO2?
pCO2 sub limita inferioară a normalului indicând alcaloză
respiratorie. pH-ul este însă scă zut deci problema primară
 K+ = 3.4 mmol/l
Cl- =104 mmol/l
Total CO2 =18 mmol/l
Uree= 9.3 mmol/l
Creatinină = 102 μmol/l
eGFR >60 ml/min/1.73m2

Caz 4
Barbat de 25 ani este adus în stare alterată , confuz. Analizele de sânge arată
pH =7.1
pO2 =13.4 kPa Întrebarea 1: Cum este pH-ul?
pCO2= 18,75 pH scă zut indică acidoză
mmHg
Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
HCO3- =5.3 mmol/l
Bicarbonatul este scă zut, indicând acidoză metabolică .
Lactat= 1.2 mmol/l
Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Cetone= <1 mmol/l
pCO2 este scă zut indicând alcaloză respiratorie. pH-ul este însă
Na+ =136 mmol/l scă zut deci problema primară este acidoza (acidoza
K+ =3.8 mmol/l metabolică ). Alcaloza respiratorie reprezintă compensarea
parțială a acidozei metabolice.
Cl- =95 mmol/l
Întrebarea 4: Cum este AnGap?
Total CO2 =6
mmol/l AnGap este crescut

Uree= 4.2 mmol/l

Creatinină = 92 μmol/l
eGFR >60 ml/min/1.73m2
- Cele mai frecvente cauze pentru acest tablou al valorilor de laborator pot fi rapid
judecate și unele dintre ele excluse, având în vedere funcția renală normală și nivelul
normal al lactatului și cetonelor.
- O explicație mai puțin obișnuită trebuie că utată .
- Pacientul s-a dovedit ( conform anamnezei și informațiilor primite de la aparțină tori)
ca a ingerat 500 ml de soluție de spă lat parbrizul, care conține etilen glicol (antigel) -
tentativă de suicid.
- Recunoașterea promptă a HAGMA ajută la stabilirea atitudinii diagnostice urmă toare (
OsmGap poate?, determinare cantitativă și calitativă a alcoolului ingerat) și la un
management optim.
- Atât etilen glicolul cât și metanolul sunt metabolizați de că tre aclool dehidrogenază în
metaboliți foarte toxici. Fomepizole este un inhibitor de alcool dehidrogenază care este
ușor de administrat. El previne metabolizarea acestor alcooli în produși toxici.
Hemodializa pe de altă parte elimină rapid etilen glicolul și metanolul dar și metaboliții
lor și trebuie inițiata dacă pacientul este intens acidemic sau dacă prezintă semne de
afectare de organ ( rinichi, ochi etc)
2.Sistemele tampon
Sistemul tampon este o soluție care rezistă în fața unei modifică ri a pH-ului
- Sistemul tampon este format dintr-un acid slab şi sarea sa cu o bază puternică sau
dintr-o bază slabă şi sarea sa cu un acid tare
- Sistemele tampon intracelulare și extracelulare sunt mecanismele imediate de
protecție în fața unui dezechilibru al pH ului sistemic
- Principalele sisteme tampon din organism sunt: sistemul tampon acid
carbonic/bicarbonat, sistemul tampon al fosfaţilor, sistemul tampon al proteinelor şi
sistemul tampon al hemoglobinei.

Sistemul bicarbonat/ acid carbonic

Cel mai important este sistemul bicarbonat/acid carbonic din lichidul extracelular. Ca
orice sistem tampon, este compus dintr-un acid slab (acidul carbonic, H2CO3) și baza
sa conjugată (bicarbonatul, HCO3-). Acestea există într-un echilibru dinamic, precum
arată ecuația Hendelson-Hasselbach
H+ + HCO3- ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2
- Majoritatea acizilor formaţi în organism sunt mai tari decât acidul carbonic şi ei sunt
neutralizaţi de componenta bazică a sistemului şi are loc urmă toarea reacţie:
HCl + NaHCO3 →NaCl + H2CO3
- Anhidraza carbonică scindează acidul carbonic în apă şi bioxid de carbon care se
elimină prin plă mâni. La formarea unei baze tari ea va fi neutralizată de componenta
acidă a acestui sistem:
NaOH + H2CO3 → NaH CO3+ H2O
- Acest sistem tampon este fiziologic cel mai important datorită capacită ții cantitative
să tamponeze acizi sau baze dar și datorită capacită ții reglării independente a HCO3 și
a pCO2 de că tre rinichi și respectiv plă mâni.
- Așa cum se poate observa din ecuația H+ + HCO3- ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2
- Creșterea HCO3- sau scă derea pCO2 va crește pH-ul sistemic, în timp ce scă derea
HCO-3 sau creșterea pCO2 va scă dea pH-ul.
- În sistemele vii, adiția unui acid sau pierderea unei baze sunt echivalente. Exemplu
clinic- diareea sau acidoza tubulară renală proximală .
- Astfel, excreția acizilor de că tre rinichi este echivalent cu producerea de baze sau
HCO3- ;
- Acest aspect devine important când avem în vedere cum rinichii produc HCO3-
- Ex. Dieta vestică, cu proteine multe de origine animală și metabolismul endogen
produc acizi, tipic 1mEq/kgcorp/zi ( aprox 70 mEq/zi pentru o persoană de 70kg). Acidul
fosforic și sulfuric sunt produși în urma metabolismului (proteine și fosfolipide).Pentru
menținerea homeostaziei A-B, acesti acizi nonvolatili trebuie excretați de către rinichi.
Alți acizi nevolatili ( cetoacizi și acid lactic) sunt produși în conditii patologice. Încărcarea
cu acizi nonvolatili (sau pierderea de HCO3-, care este un proces echivalent) în exces
față de capacitatea excretorie a rinichilor, cauzează acidoză metabolică.

Sistemul fosfatilor

- Sistemul tampon al fosfaţilor are o componenetă bazică – Na2HPO4 şi una acidă –

NaH2PO4 ce se află în spaţiul extracelular şi respectiv KH2PO4 şi K2HPO4 ce se află în
spaţiul intracelular.
- Reacţiile de neutralizare a substanţelor acide şi alcaline sunt urmă toarele:
HCl + Na2HPO4 → NaCl + NaH2PO4
NaOH + NaH2PO4→Na2HPO4 + H2O
Sistemul proteinelor
- Sistemul tampon al proteinelor este format din proteine, care într-un mediu slab
alcalin se comportă ca anioni, care combinându-se cu H+ formează componenta acidă a
acestui sistem tampon şi, ca urmare neutralizează bazele:
NaOH + H-proteină → H2O+ Na-proteină

- Anionii proteici, interacţionând cu Na+ formează componeneta bazică şi neutralizează

acizii după urmă toarea formulă :
HCl + Na-proteină →NaCl + H-proteină
- Deci la adă ugarea în soluţia tampon a proteinelor fie a unui acid sau a unei baze se
formează substanţe neutre (H2O şi NaCl) care nu influenţează modificarea pH-ului.

Sistemul hemoglobinei
Hemoglobina intră în componenţa a două sisteme tampon:
hemoglobină acidă (HHb) - hemoglobinat de potasiu (KHb)
oxihemoglobină (HbO2, acidă )- oxihemoglobinat de potasiu (KHbO2). Reacţiile de
neutralizare a substanţelor acide şi alcaline de că tre sistemul tampon hemoglobină sunt
urmă toarele:
KOH + HHb→KHb + H2O
HCl + KHb→ HHb + KCl
Deci, la adă ugarea acizilor sau bazelor în soluţia tampon hemoglobină are loc
neutralizarea lor fă ră modificarea pH-ului.

3.Controlul respirator
Controlul respirator al pCO2
- Ventilația alveolară normală elimină aprox 15 mol CO2/zi produs în urma
metabolismului celular oxidativ. Astfel, este menținut pCO2 arterial la valoarea de
aprox 40 mmHg.
- În mod normal, creșterea (sau scă derea) producției de CO2, ventilația alveolară crește
(sau scade) pentru a menține pCO2 și a menține pH-ul constant.
- Ventilația alveolară este controlată de că tre chemoreceptorii localizați la nivelul SNC
(medulla oblongata) dar și în periferie (sinusul carotidian) care sunt sensibili la pH și la
pCO2.
- Chemoreceptorii ră spund la scă derea pH ului interstițial cerebral prin creșterea
ventilației, astfel crescând eliminarea de CO2. Astfel, creșterea CO2 plasmatic, care
scade pH-ul, va stimula ventilația, care va aduce rapid pCO2 la normal.

- Acidoza metabolică și acidemia care îi rezultă va determina o creștere a frecvenței

respiratorii (și scă dere secundară a pCO2) ca ră spuns la scă derea pH-ului interstițial
cerebral. Totuși, spre deosebire de ră spunsul rapid la modifică rile CO2, ră spunsul acizilor
nonvolatili sau modifică ri ale HCO3- plasmatic este mai lent, deoarece chmoreceptorii
sunt relativ izolați de că tre bariera hemato-encefalică .
Astfel, modifică rile acute ale HCO3- plasmatic au efecte mai lente pe pH-ul cerebral
interstitial și deci pe stimularea chemoreceptorilor. Acest fenomen este responsabil de
întârzierea ră spunsului ventilator de 12-24 h în fața tulbură rilor A-B de origine metabolică .
- Ră spunsul ventilator maximal nu poate în mod normal să scadă nelimitat pCO2
- Frecvența respiratorie poate fi limitată de circumstanțe patologice (boli pulmonare,
supraîncă rcare cu lichide, dezechilibre SNC)
- De asemenea, scă derea pO2 poate limita scă derea frecentei ventilației menite să
crească pCO2 într-o alcaloză
- Dacă mecanismele respiratorii nu pot compensa perturbă rile echilibrului A-B, funcţia
de excreţie renală reprezintă urmă torul mecanism de control al pH-ului mediului intern
- Rinichiul intervine în acest proces atât prin reabsorbţia şi sinteza HCO3- cât şi prin
secreţia H+, sub forma acizilor nevolatili - pentru fiecare mol de H+ eliminat prin urină
se reabsoarbe sau se sintetizează un mol de HCO3-
- Funcţia rinichiului în controlul echilibrului A-B este mai lentă şi depinde în special de
valoarea pH-ului sanguin. Deci, rinichiul, în funcţie de valoarea pH-ului sanguin, elimină
fie excesul de acizi, fie excesul de baze

4. Controlul renal
Controlul renal al HCO3 – plasmatic
Rinichii au rolul predominant de a regla c% sistemică a HCO3- și deci, componenta
metabolică a echilibrului A-B. Corecţia este lentă dar completă . Această funcție a
rinichiului are două componente:
1.Reabsorbția întregii cantită ți de HCO3- filtrată
2.Producția/generarea unui nou HCO3- pentru a-l înlocui pe cel consumat de acizii
fiziologici sau patologici. (producția/generarea de HCO3- nou se face prin excreție netă de
acizi- secreţie activă de H+ și sinteză de amoniac).
Zilnic, în mod fiziologic se generează 1mEq/kgcorp/zi deci aprox 70 mEq/zi și înlo
cuiește HCO3- care a fost consumat de producția endogenă de acizi care este tot de
aprox 70 mEq/zi
În cazul unor încă rcă ri suplimentare cu acizi în unele condiții patologice, rinichii cresc
cantitatea de acizi excretată și cantitatea de HCO3- generată .
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT
- HCO3- este filtrat liber la nivel glomerular astfel că în tubii renali inițial concentrația
HCO3- este egală cu cea din plasmă
- aprox 4.5 mol HCO3- este filtrat în mod fiziologic zilnic
- este reabsorbit în totalitate- urina finală nu conține HCO3-
- 70-80% este reabsorbit în tubul proximal, restul, mai distal
HCO3- din urina tubulară se combină cu H+ secretat şi formează acidul
carbonic, care ulterior sub influenţa anhidrazei carbonice se discompune în apă şi dioxid
de carbon. Apa se pierde cu urina, iar CO2 reintră rapid de-a lungul unui gradient de
concentraţie în celula tubulară unde se recombină cu apa (reacţia fiind catalizată de
anhidraza carbonică ) şi formează acidul carbonic, care disociază în ioni de hidrogen şi
bicarbonat. Ionul de hidrogen trece din celula tubulară în lumen, concomitent cu
trecerea ionului de sodiu din fluidul tubular în celula tubulară . Na+ se combină cu ionul
de bicarbonat şi formează bicarbonatul de sodiu care trece în plasmă . Astfel, in detaliu
aceste etape sunt descrise in continuare.
Reabsorbția în tubul proximal
- 70% din reabsorbția HCO3- se produce prin secreția de protoni la nivelul membranei
apicale de că tre antiportul Na+/H+ (Engl. Na+/H+ exchanger =NHE3)
- NHE3 schimbă un Na+ pentru un H +, cu ajutorul gradientului Na + (aprox 140 mEq/l
în lumen și 15–20 mEq/l în celulă )
- Cantitatea scă zută de Na+ intracelular este menținută de ATP-aza bazolaterală .

- În lumenul tubului proximal, H+ secretat reacționează cu HCO3- pentru a genera CO2

și H2O ( care trece liber la nivelul tubului proximal și este reabsorbită ).
Această reacție este catalizată de anhidraza carbonică (AC) ( Engl. Carbonic
anhidrase= CA), prin izoforma sa CAIV.
Există mai multe izoforme ale AC dar CAIV membranară și cea citosolică CAII
sunt cele mai importante în transferul A-B renal.
- Sursa H+ în celule este în urma generă rii H+ și HCO3- din CO2 și H2O în celulă ,
reacție catalizată de CAII. Mutații ale CAII determină o formă mixtă de acidoză
tubulară proximală și distală.
- HCO3- generat în celulele tubulare proximale prin secreția apicală de H+ iese prin
membrana bazolaterală . Ieșirea celei mai mari pă rti din acest HCO3- se face prin
cotransport Na+/HCO3-, NBCe1-A/SLC4A4. Mutații ale NBC-e1 determină acidoză
tubulară proximală.
- Schimbul Cl-/ HCO3- poate fi prezent la nivelul membranei bazolaterale a tubului
proximal dar nu reprezintă un mecanism principal al reabsorbției HCO3-

Controlul reabsorbției HCO3- în tubul proximal

- Procese care regleaza acut și cronic
- Procesele se suprapun cu procesele care reglează volumul și Na+ (efectele pe
A-B par secundare și disfuncționale pt pH)

Ex. în alcaloza metabolică indusa de vomă și depleție de volum, mai mulți hh sunt activați
(catecolamine, angiotensina II și aldosteronul) care restabilesc volemic și care secundar
mențin HCO3- plasmatic crescut și alcaliemie.
Ex. Pentru a reinstaura echilibrul A-B, tubii proximali cresc reabsorbția HCO3 în timpul
acidemiei sau încărcărilor cu acizi și scad reabsorbția în alcaliemie sau încărcări cu alcali
(când HCO3- poate fi excretat în urină).

- Semnalul pentru aceste modifică ri este pH-ul (intra sau extracelular). Scă derea
pH intracelular va crește disponibilitatea protonilor pentru secreția H + și va
 activa alosteric pompa Na + /H +. În plus față de modularea alosterică a
transporterilor A-B, acidoza cronică va determina inserția unor proteine de
transport adiționale în membrana apicală .
- Procese care reglează acut și cronic
Acidoza cronică induce producția unor proteine transportoare adiționale prin creșterea
transcripței și producției ARNm; acest proces este activat printr-o serie de transducții ale
unor semnale care sunt încă intens studiate. Atat transporterii apicali (NHE3) cât și cei
bazolaterali ( NBCe1-A) vor fi nu numai într-un numă r mai mare dar vor fi și mult mai
activi.
- Depleția cronică de K + crește secreția de H + probabil ca ră spuns la
modificarea pH-ului intracelular. Hipopotasemia are multe efecte pe rinichi
asemă nă toare cu acidoza cronică , inclusiv efecte pe excreția NH4 +.
- Statusul volumului extracelular este un determinant important al reabsorbției
proximale a HCO3-. Scă derea acestuia crește reabsorbția nu numai a Na + dar
și a HCO3 -, ambele fenomene petrecându-se prin creșterea schimbului Na +/H
+. Creșterea volumului extracelular inhibă reabsorbția Na+ și a HCO3 -.
- Alcaloza metabolică se poate asocia cu scă derea volemiei și cu edem (edemul
a redus volumul plasmatic).
- Expansiunea volemică se poate asocia cu scă derea plasmatică a HCO3 - și
acidoză metabolică .
- Un aspect important al modifică rii nete a reabsorbției HCO3 - cu
supraîncă rcare de volum este scă parea/refularea HCO3 -. În contrast cu
efectele pe volum, creșterea HCO3 – în tubul proximal cu volum extracelular
constant determină o reabsorbție crescută de HCO3 –
- Hormonii menționați mai sus afectează reabsorbția HCO3 –
- Parathormonul inhibă dar hipercalcemia stimulează reabsorbția proximală de
HCO3 – ( prin acțiunea pe AMPc)
- În încă rcă rile cronice de acizi sau acidoze, endotelina 1 intrarenală care
acționează prin intermediul receptorului B pt endotelină s-a dovedit a fi
crucială pentru stimularea ( upreglarea) schimbului Na+/H +
- Glucocorticoizii sunt importanți în transportul proximal al HCO3 + și mai ales
în ră spunsul cronic la acidoză .
În circumstanțe clinice, variați factori de reglare interacționează și funcționează
independent. Efectul net a acestor efecte cumulate variază în funcție de
circumstantele exacte.
Exemplu. În alcaloza metabolică , scă derea volemică (și modifică rile hormonale
asociate și scă derea RFG) și încă rcarea cu HCO3 - a filtratului glomerular crește
reabsorbția tubulară proximală de HCO3 -, în timp ce creșterea HCO3 - peritubular și
creșterea pH-ului intracelular poate inhiba reabsorbția HCO3 - —efectul net este
menținerea alcalozei metabolice până când statusul volemic este corectat.
În ciuda reglă rii menționate mai sus, modifică rile în reabsorbția proximală de
HCO3 + nu reflecta direct excreția netă de acizi sau HCO3 +, deoarece reabsorbție
adiționala de HCO3 + și secreție aditională acizi apare în nefronul distal. În plus,
deoarece în mod virtual tot HCO3 + filtrat este în mod normal reabsorbit la nivel
renal, creșteri în reabsorbția HCO3 + ca atare nu poate compensa creșterea
încă rcă rilor acide sistemice. Această compensare poate apă rea doar prin creșterea
excreției acizilor titrabili sau a NH4 +.
Reglare distală a HCO3-
- Partea ascendentă groasă a ansei Henle reabsoarbe până la 15% din HCO3- filtrat,
predominant prin pompa Na+/H+ apicală .
- Transportul la nivelul partii ascendente groase a ansei al acizior și al bazelor este
reglat de mai multi factori (ex, receptori Toll-like, sarea din alimentație, aldosteronul,
angiotensina II, etc.), dar nu este descris în detaliu rolul acestui segment în
dezechilibrele A-B
- Mai distal de partea ascendentă a ansei Henle, tubul distal comparativ cu tubul
proximal are o capacitate limitată de a secreta H+ și, deci, de a reabsorbi HCO3-
- Limitarea reabsorbției HCO3- este din cauza:
lipsei AC luminale
nr. limitat e pompe de H+
- Cu toate astea, în timpul inhibă rii reabsorbției HCO3- în tubul proximal, HCO3- care
ajunge în cantitate mare la nivel distal poate depă și această capacitate scazută de
reabsorbție.
- Tubii colectori sunt capabili să genereze un gradient mare de pH transepitelial ( pH
urinar de 5 cu pH sanguin de aprox 7,4). Acest gradient mare de pH este posibil
datorită pompelor active responsabile de secreția H+ în nefronul distal și din cauza
impermeabilită ții relative a tubului distal ionilor. Gradientul mare de pH permite
generarea de acizi titrabili și NH4+
- În aval de partea ascendantă groasă a ansei Henle urmează niște segmente
morfologice și funcționale distincte. Celularitatea difera de la o regiune la alta
- Deși unele dintre aceste celule pot secreta H+, ceulele intercalate care conțin AC și
multe mitocondrii sunt responsabile de transportul A-B.
- Există cel puțin 3 tipuri de celule intercalate:
tipul A sau care secretă H+
tipul B care secretă HCO3 –
tipul non–A, non–B cu funcții necunoscute încă
- Din secretia H+ în cel de tip A va rezulta reabsorbția HCO3- în prezența HCO3-
luminal dar va acidifia urina și va genera HCO3- nou în absența acestuia (dacă virtual
tot HCO3- filtrat a fost reabsorbit în amonte).
- Mecanismul acestei secreții a H+ implică în mod primar H +-ATPaza apicală . Aceasta:
este o pompă activă electrogenica capabilă să secrete H + până la o urina cu pH
aprox 4.5.
este multisubunitară , cu două domenii: un domeniu transmembranar V0 și un
domeniu citosolic V1 Mutații ale uneia dintre subunități sunt cauze cunoscute
de acidoză tubulară distală renală.
- Secreția H+ se face și cu ajutorul altor pompe precum ATPaza H +/K +.
- ATPaza H + /K + din tubul colector include forma gastrica dar si forma colonica a
acesteia si in plus un al treilea tip propriu, caracteristic ( identificarea a formelor pe
baza de inhibitori) –
- Acesti transporteri contribuie la acidifierea urinei în condiții normale dar mai ales în
condițiile unei depleții de potasiu.
- Reabsorbția HCO3- (sau generarea unui nou HCO3-), ca și la nivelul tubului proximal este un proces în
două etape :
Secreția H+ în lumen
ieșirea HCO3- din celulă prin membrana bazolaterală. - Astfel, pentru finalizarea procesului de
reabsorbție sau generare de HCO3- , HCO3- produs în ceulă din CO2 și H2O iese prin membrana
bazolaterală. Aceasta ieșire în sânge se produce prin pompa Cl-/HCO3- , foarte asemănatoare cu pompa
Cl-/ HCO3- de la nivelul eritrocitelor care facilitează transportul CO2. Mutații ale acestei pompe sunt
cauze de acidoză tubulară distală

- Alți doi transporteri, SLC26a7 (un canal antiport Cl-/ HCO3- ) și KCC4 (un simport K+/Cl+ ) se află la nivelul
membranei bazolaterale ale unor celule secretoare de acizi din tubii colectori și pot contribui la acidifierea
urinei în unele condiții.
- În tubul colector cortical, în plus față de reabsorbția HCO3- de că tre celulele intercalate de tip A, există o
secreție simultană de HCO3- în celulele de tip B. Acest proces implică un schimb apical Cl-/ HCO3- și o H+
ATPază bazolaterală . În studiile pe animale, secreția HCO3 este stimulată de încă rcarea alcalină și inhibată
de Cl- scă zut luminal.
- H+ ATPaza bazolaterală este aceeasi pompă ca și cea apicală a celelor de tip A, dar antiportul Cl-/ HCO3-
este pendrina, o proteină care a fost prima dată identificată ca fiind deficitară la cei cu surzenie
congenitală .
- Importanța secreției HCO3- în stă ri fiziopatologice nu este bine cunoscută dar se pare că este importantă
în echilibrarea alcalozelor metabolice.
 Celulele de tip B , non A , non B și pendrina sunt implicate în transportul/echilibrul
NaCl și hipertensiune. Transportul Cl- și al HCO3- se face la nivelul pendrinei dar și la
nivelul unei pompe antiport Cl -/HCO3- (NDCBE sau SLC4A8); Cl - iese din celulă la
nivelul AE4. AC citosolică , CAII, este prezentă la nivelul tuturor celulelor intercalate
ale tubulilor colectori și permite H+ să fie secretat în lumen și HCO3- să fie eliberat
prin membrana bazolaterală în sânge. Câteva segmente din nefronul distal nu au AC
luminală ( CAIV). Implicațiile acestei distribuții a AC sunt ca H+ este secretat în
lumen. pHul luminal poate scă dea iar CO2 și HCO3 vor ajunge într-un echilibru târziu
în urina finală . Astfel, pCO2 în urina finală poate crește peste pCO2 sanguin (H+ și
HCO3- reacționează și ajung în echilibru cu CO2) și este un index al secreției H + la
nivelul nefronului distal.
Reglarea transporterilor A-B in nefronul distal
- Reglarea transportului A-B la nivelul nefronului distal este foarte important deoarece
este sediul final al controlului compoziției urinei
- Tubul distal ră spunde la acidoza sistemică prin secreție de H+ și generare de nou
HCO3-
- Modifică rile pH-ului intracelular și al pCO2 plasmatic influențează secreția de protoni
în nefronul distal la fel ca și în cel proximal. Un mod important prin care crește secreția
de H+ este prin inserarea unor H + ATP-aze adiționale prin fuziunea veziculelor
subapicale care conțin H + ATP-aza cu membranele celulare. Acest proces este mediat,
în parte, de AMPc, GMPc și protein-kinaza C. Aceste modifică ri sunt unele rapide care
sunt ră spuns la acidoza acută . Acidoza cronică induce modifică ri ale RNAm și la structura
proteică a transporterilor.
- Depleția de K + crește secreția de H+ în tubul distal, similar cu fenomenul din tubul
proximal. - Natura electrogenică a H ATP-azei apicale o face sensibilă la voltajul
transepitelial. Astfel, voltajul negativ din lumen (ex reabsorbția de Na+) va crește
secretia H+. Creșterea reabsorbției Na+ precum în creșterea mineralocorticoizilor va fi
însoțit de creșterea secreției H+
- Acidifierea tubulară distală este intens influențată de concentrația ionilor de Cl- si
gradientul între lumenul tubular și sângele peritubular
- Aldosteronul, angiotensina II și receptorii de Ca2+ stimulează acidifierea distală
- Producerea de HCO3- se face prin excreția de acizi în urină .
- Excreția netă de acizi la nivel renal este echivalentă cantitativ cu HCO3- generat de
că tre rinichi.
- Generarea de HCO3- de că tre rinichi este de aprox 1 mEq/kg corp/zi și înlocuiește
HCO3- care a fost consumat de acizii endogeni ( aceeași cantitate)
- În încă rcă rile cu acizi suplimentare sau în condiții patologice, rinichii cresc cantitatea
de acizi excretată și generează astfel mai mult HCO3-.
Excreția netă de acizi la nivel renal se face prin două procese:
1.excreția acizilor titrabili ( protoni)- capacitate limitată a rinichiului. Eliminarea se face cu
sistemele tampon urinare (cuplare acizi cu fosfați)
2. excreția amoniului (NH4 +)
În mod normal, 30-50% a excreției nete de acizi de că tre rinichi este sub formă
de acizi titrabili. Restul, este excreția NH4 +. Capacitatea de a excreta NH4 + în
condițiile unei încă rcă ri cu acizi este mult mai mare față de capacitatea de a crește
excreția acizilor titrabili.

Acizii titrabili și amoniacul în

urină la pacienții cu dietă acidă
(NH4Cl)

Pierderea alkalilor prin urină sub forma de HCO3- scade cantitatea netă de
acizi excretați sau de HCO3- generat. Pierderea de anioni anorganici precum citratul
în urină reprezintă pierdere de potențiali alkali sau HCO3- însă pierderea acestor
anioni organici nu este cantitativ importantă pentru echilibrul A-B.
Excreția amoniacului
- Excreția NH4 + reprezintă un mecanism major prin care rinichii excretă acizi.
- Din exreția netă de acizi (sau HCO3 - nou generat) de că tre rinichi, aprox ½-2/3
(aprox 40–50 mmol/zi) este datorită excreției urinare de NH4 +
- În plus, în încă rcă rile cu acizi sau acidoze, excreția NH4 + poate crește de
câteva ori spre deosebire de aciditatea titrabilă
- Excreția NH4 este vă zută ca excreția protonilor conjugați amoniul [NH3]):
H+ + NH3+ ↔NH4+

- NH3/NH4 + nu este un sistem tampon fiziologic activ deoarece pKasau este

prea ridicat (aprox 9.2), și majoritatea (98%) din amoniul total la pH fiziologic
este NH4 +
- NH4, nu NH3, este produs în rinichi
- Excreția totală de amoniu în urină reprezintă excreție de acizi ( sau producția
de HCO3 -) având în vedere relația cu metabolismul glutaminei
- Glutamina este precursorul predominant al NH3 în rinichi. Metabolismul
scheletului de carbon al glutamnei determină formarea unui HCO3 - pentru
fiecare NH4 + excretat
- Alfa-cetoglutaratul produs poate fi complet convertit la glucoză sau complet
metabolizat la HCO3-.
- Există și alte că i de producere a NH3 dar sunt considerate a fi mai puțin
importante.
- Ș i alte segmente ale nefronului în afara de tubul proximal pot produce NH3 dar
nu la fel de intens și, în plus, celelalte segmente distal de tubul proximal nu au
capacitate asa mare de creștere adaptativă a amoniogenezei în acidoza
susținută .
- O varietate de condiții poate afecta producția renală de NH3, dar cel mai mult,
acest proces este influențat de statusul A-B.
- Acidoza metabolică cronică poate crește producția de NH3 de câteva ori fata
de normal la nivel renal. Echilibrul potasiului afectează și el producția de NH3 (
hiperpotasemia supresează formarea NH3 si hipopotasemia crește producția
de NH3 de că tre rinichi).
- Hormoni (angiotensina II, prostaglandinele etc.) altereaza producția de NH3.
Secretia NH4+ prin membrana apicala este augmentata de catre angiotensina
II.
- Transportul de-a lungul nefronului si in urina a NH4+ produs este un proces
complex care este inca foarte intens studiat.
- Cea mai mare parte din NH4+ produs este excretat in urina si nu trece in
sangele venos;
- NH4+ are o dimensiune similară cu a K + si din acest motiv poate fi
transportat prin multe canale de K +.
- -Membrana apicală a pă rții ascendente groase a ansei Henle este
impermeabilă pentru NH3 , spre deosebire de toate celelalte celule, și probabil
NH3 iese din celulele de la acest nivel prin difuziune la nivelul membranei
bazolaterale.
- O parte din NH4+ medular este secretat înapoi în partea distală a tubului
proximal ca și difuzie de NH3 cuplată cu secreție de H +, și astfel este parțial
reciclat
- O altă parte din NH4+ medular intră în lumen prin tubii colectori corticali și
medulari și astfel scurtcircuitează segmentul distal superficial/cortical al
nefronului.
 In ductele colectoare corticale si medulare NH3 / NH4+ interstitial este secretat in
lumen prin mai multe mecanisme ( cele mai multe recent identificate)
- Mecanismul clasic implica difuzia NH3 medular de-a lungul membranelor
apicale si bazolaterale in lumen, unde H+ secretat transorma NH3 in NH4+
- O alta fractiune din secretia transcelulara de NH4+ implica Na+-K+ -ATPaza
care transportă NH4+ în celulă la schimb cu K +.
- NH4+ poate fi transportat și de că tre H +/K + -ATPaza în tubul colector
- Un alt mecanism al transportului NH3 / NH4+ este prin intermediul proteinelor
Rh ( în special RhBG si RhCG). Ele sunt trasporteri de NH3 / NH4+ , facilitând
difuzia NH3 dar și (cel puțin RhBG) transportul electrogenic al NH4+. RhBG
este prezent în membrana bazolaterală a celulelor intercalate de tip A și poate
transporta NH4+ și NH3 în celulă în timp ce RhCG, prezentă pe membrana
apicală (și în unele cazuri bazolaterală ) a mai multor celule transportă NH3 în
lumen. NH3 este apoi titrat de H + secretat în NH4+.

CLASIFICAREA TULBURARILOR A-B

Exista mai multe tipuri de clasificari a dezechilibrelor A-B
- În funcție de durată – aute și cronice
- În funcție de origine- metabolice/ respiratorii
- În funcție de pH- acidoze/alcaloze
- În funcție de statusul compensă rii- decompensate/parțial compensate/compensate

a) ACIDOZA RESPIRATORIE
- Reprezintă o perturbare a echilibrului A-B
- Se caracterizează prin creşterea pCO2 sanguin peste limita superioară a normalului
- Cauzele acidozei respiratorii:

1. Hipoventilaţie alveolară/ alterarea schimbului de gaze

o deprimarea centrului respirator şi alte afecţiuni ale SNC (medicamente-

opiacee/sedative/anestezice; TCC, AVC, tumori cerebrale, Sdr.Pickwick, leziuni ale
mă duvei spină rii, poliomielită , tetanos, stop cardiac cu hipoxie cerebrală etc)
o afecţiuni neuromusculare (sdr Guillain-Barre, miastenia gravis, miorelaxante,
miopatii, oboseala musculaturii respiratorii, slabiciune musculară hipopotasemică etc)
o afecţiuni pulmonare şi ale cutiei toracice (volet toracic, pneumo-, hemotorace, pareză
diafragmatică , edem pulmonar, cifoscolioză severă etc)
o Afecţiuni restrictive pulmonare (aspiraţie, durere în traumatismele toracice)
o dereglarea permeabilită ţii că ilor aeriene (obstrucţia că ilor aeriene superioare,
laringospasm, bronhospasm (BPOC) /Astm bronşic), edem acut sau în cadrul unei
pneumonii bacteriene
o Factori externi- ventilaţie mecanică inadecvată
2. Creşterea producţiei de CO2- Hipertermie malignă
3. Prezenţa CO2 în aerul inspirat (reinhalare de CO2 - defecţiunea valvelor
aparatului de anestezie etc), Insuflarea deCO2 (ex.laparoscopie)
Exemplu: Acidoza respiratorie cronică se instalează la cei cu BPOC. Dacă se
suprapune o infecție respiratorie acută la acestia, acidoza se înră ută țește/ agravează .
Această condiție este cunoscută ca și acidoză respiratorie acută suprapusă peste una
cronică ( engl acute-on-chronic respiratory acidosis).
o Cea mai frecventă cauză a acidozei respiratorii este hipoventilaţia alveolară
o H2CO3 nu mai este eliminat la nivel pulmonar sub forma de H2O și CO2
Situațiile patologice scad raportul normal HCO3H2CO3 de 20:1 prin creșterea
numitorului raportului, ceea ce duce la scă derea pH-ului.
Consecinţele hipoventilaţiei alveolare globale sunt:
- hipercapnia determină acidoză respiratorie, puţin importantă ;
- hipoxia determină acidoză metabolică lactică de tip A (prin creşterea raportului
NADH / NAD).
Efectele hipercapniei sunt urmă toarele:
- stimularea ventilaţiei
- vasodilataţie cerebrală cu creşterea circulaţiei cerebrale şi presiunii intracraniene
- stimularea sistemului nervos simpatic (tahicardie, vasoconstricţie, transpiraţii)
- vasodilataţie prin acţiune directă asupra vaselor sanguine
Manifestări clinice
Semne și simptome
- Cefalee- din cauza vasodilatației cerebrale care determină creșterea presiunii
LCR. Se poate asocia și edem papilar dar și hipotesiune.
- Tahicardie- din cauza scă derii pH-ului intracelular în celulele miocardice
- Aritmii cardiace-
- Tulbură ri neurologice ( vedere încețoșată , tremor, vertij, dezorientare, letargie
somnolență ). Manifestă rile neurologice sunt mai intense la cei cu acidoză
respiratorie decât la cei cu acidoză metabolică deoarece H2CO3(în forma CO2
și H2O) traversează bariera hemato-encefalică relativ ușor. Manifestă rile
neurologice sunt dincauza scă derii pH-ului din LCR și din lichidul interstițial din
creier care mai departe scad pH-ul intracelular, cu apariția disfuncțiilor
celulare.

Acidul lactic eliberează H şi consumă HCO3-. Acidoza respiratorie este o acidoză

lactică de tip A de cauză pulmonară . Tratamentul acestui tip de acidoză constă în
administrarea de soluții alcaline(intravenos). Nu se administrează oxigen (inhibă centrul
respirator).
Compensarea acidozei respiratorii
- În acut creşte concentraţia plasmatică a H2CO3, care nu poate fi tamponat de
că tre HCO3extrcelular. De aceea, spre deosebire de acidoza
metabolică ,concentraţiaHCO3 nu scade.
- Excesul de H2CO3 este atenuat prin sistemele tampon noncarbonate intracelulare
(hemoglobină , proteine plasmatice) cu formarea HCO3
H2CO3 + Hb- → HHb + HCO3
- În faza acută a acidozei respiratorii HCO3- creşte cu 1 mmol/l pentru fiecare
creştere cu 10 mmHg a pCO2.
- Dacă acidoza respiratorie persistă mai multe zile (3-5 zile) are loc creştera secreţiei
renale de H+ în tubii proximali, cu reabsorbţia ulterioară de HCO3
- În faza cronică a acidozei respiratorii, HCO3- creşte compensator cu 3,5 mmol/l
pentru fiecare creştere cu10 mm Hg a pCO2.
 - Acidoza respiratorie cronică se atestă mai cu seamă la pacienţii cu BPOC. Această
categorie de pacienţi pot tolera valori destul de înalte ale pCO2 (până la 90-100
mm Hg) fă ră modifică ri importante ale pH-ului sanguin datorită compensă rii renale.
Mecanismele compensării renale:
În TCP:
o este stimulată metabolizarea glutaminei cu creșterea elimină rii de H+
(sub forma deNH4+) și generarea de noi molecule de HCO3− ce este
reabsorbit în circulație prin activarea simporterului 3HCO3-/Na+
(NBCe1) din membrana bazală .
o crește secreția de H+ pentru că CO2 în exces difuzează în celula renală ,
unde e transformat în HCO3− și H+ de anhidraza carbonică .
o pH-ul scă zut activează PTH care inhibă reabsorbția fosfatului- creșterea
acidită ții titrabile.
În nefronul distal:
o crește secreția de H+ prin creșterea secreției de NH4+ în tubii colectori.
o scade expresia pendrinei cu până la 50%; de aceea, crește HCO3- și
scade Cl- plasmatic. Reducerea Cl-, menține gapul anionic în limite
normale.
o Creșterea elimină rii urinare de substanțe acide determină o scă dere
marcată a pH-ului urinar la pacienții cu acidoze respiratorii cronice.
Răspunsul compensator
Creșterea excreței renale de acizi metabolici
- Mecanismul de compensare renal necesită zile pentru a se instala și a fi
eficient
- Rinichii nu pot excreta H2CO3 iar abilitatea lor de a excreta acizi metabolici
modifică raportul HCO3-/ H2CO3 într-un sens favorabil, pH-ul deplasându-se
că tre valori normale. Cu cât rinichii excretă mai multi acizi metabolici,
concentrația HCO3- crește deoarece mai puțin HCO - va fi astfel utilizat HCO3
pentru tamponare.

Deoarece concentrația H2CO3 este deja crescută , creșterea compensatorie a

concentrației HCO3- tinde să normalizeze raportul HCO3-/ H2CO3

Gazometria sângelui arterial la o persoană cu acidoză respiratorie compensată

prezintă creșterea pCO2 (dezechilibrul primar), creșterea concentrației HCO3-
(compensarea) și pH scă zut sau chiar normal (în funcție de starea compensă rii- parțială
sau totală ).
 b) ALCALOZA RESPIRATORIE

- Este o condiție care determină un deficit de H2CO3

- Este determinată de hiperventilație. H2CO3 este excretat în expir. Când respirațiile
sunt excesiv de rapide și de profunde (hiperventilație), este excretat prea mult H2CO3

Exemple
o în sepsisul cu bacterii gram- , supradoză de salicilați, meningită , TCC- neuronii
din centrul respirator centrali sunt stimulați anormal și astfel apare
hiperventilația.
o Hipoxemia, durerea acută și stresul psihic sunt cauze importante de
hiperventilație
o Sevrajul la alcool- anxietatea induce hiperventilație
Manifestări clinice
- Scade disponibilitatea calciului ionizat, care contribuie la creșterea
excitabilită ții neuromusculare. Pot apă rea parestezii periorale și spasme
musculare la nivelul mâinilor și picioarelor. Creșterea pH-ului extracelular
determină creșterea excitabilită ții membranare atât în neuronii centrali cât și în
cei periferici. În plus, creșterea pHului LCRului și în fluidul interstițial cerebral
alterează funcționalitatea neuronală , determinând hiperexcitabilitate sau chiar
confuzii la unii pacenți.
- Determină vasoconstricție cerebrală care reduce oxigenarea cerebrală - stare
de amețeală /vertij și cefalee
Răspunsul compensator
o Scade excreția de acizi metabolici. Deoarece acizii metabolici se acumulează
însânge, ionii de HCO3 scad deoarece sunt folosiți pentru tamponare. Deoarece
concentrația H2CO3 este deja scazută , compensarea renală pentru alcaloza
respiratorie tinde să aducă raportul HCO3-/ H2CO3, deci pH-ul, spre normal .
o Mecanismele de compensare renală devin eficiente în câteva zile de la instalarea
dezechilibrului. Multe dintre cauzele alcalozei respiratorii, precum hipoxemia acută ,
durerea, stresul psihic sunt active pe termen scurt și din acest motiv nu
impuncompensarea renală .
o Gazometria sângelui arterial în alcaloza respiratorie arată – scă derea pCO2
(dezechilibrul primar), scă derea concentrației HCO3- (compensarea), și creșterea
sau(rar) pH normal, în funcție de starea compensă rii (parțială sau totală ).
Criza de astm bronșic
o Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin obstrucţie bronşică episodică .
o Această caracteristică poate sugera apariţia acidozei resipratorii în timpul
crizelor de astm. Acidoza respiratorie apare doar în crizele severe de astm,
când obstrucţia nu poate fi compensată .
o Cel mai frecvent, crizele de astm sunt însoţite de hipoxie, hipocapnie şi
alcaloză respiratorie.
o Criza astmatică este caracterizată prin spasmul musculaturii bronşice şi
hipersecreţia de mucus care generează obstrucţie la nivelul unui numă r
variabil de alveole (în funcţie de severitatea crizei). La nivelul alveolelor
obstruate apare vasoconstricţie dar acest mecanism nu este suficient pentru
apariţia unui şunt total al acestor alveole şi, de aceea, apare hipoxia.

Hiperventilaţia poate fi explicată prin:

- hipersecreţia de mucus care stimulează receptorii iritanţi din că ile respiratorii;

- hipoxia care stimulează chemoreceptorii arteriali, cu apariţia hiperventilaţiei în
- alveolele neobstruate;
- dispnea care induce anxietate şi hiperventilaţie
- Hiperventilaţia generează hipocapnie şi alcaloză respiratorie dar nu poate
combate hipoxia.
- Explicaţia acestui fenomen este dată de analizarea curbei de disociere a Hb.
- Fiecare moleculă de Hb poate lega un anumit numă r de molecule de O2, în
funcţie de presiunea parţială a oxigenului la care este expusă Hb.
- La nivel pulmonar, pO2 este crescută şi Hb leagă rapid cantită ţi mari de O2.
- În periferie, pO2 este scă zută şi de aceea Hb cedează oxigen.
- Curba de disociere a oxihemoglobinei are aspect de S. La un anumit grad de
încă rcare cu O2 a Hb, se instalează o fază de platou (chiar în condiţiile
expunerii la o cantitate mare de molecule de O2 , încă rcarea cu O2 a Hb este
redusă ).
- Curba de disociere a Hb este influenţată şi de alte condiţii care perturbă
homeostazia organismului.
- Alcaloza determină o scă dere a capacită ţii Hb de a transfera O2 spre ţesuturi.
- În criza de astm bronşic, chiar dacă saturarea cu O2 a Hb este maximă
(97,5%), din cauza alcalozei, cedarea O2 spre ţesuturile periferice este redusă .

c) ACIDOZA METABOLICA
- Este o condiție apă rută din cauza unui exces de acizi, alții decât H2CO3, sau o
scă dere a bazelor sau o combinație a acestor două cauze.
- O creștere a oricarui acid va altera raportul HCO3-/ H2CO3 deoarece ionii de
bicarbonat vor fi folosiți pentru tamponarea excesului de acizi.

Exemplu- cand aportul caloric este insuficent (post prelungit), organismul va

începe să utilizeze rezervele de gră sime pentru a genera energie. Dacă este ingerată prea
puțină glucoză , gră simea va fi folosită drept substrat energetic dar va fi metabolizată
incomplet și cetoacizii se acumulază în sânge (corpi cetonici de foame). Aceștia vor duce
la consumarea HCO3-, deci la acidoză metabolică .

Exemplu – Lichidul intestinal este bogat în HCO 3- (din secrețiile pancreatice).

Diareea determină eliminarea acestuia și astfel determină acidoză metabolică .

Manifestări clinice/consecințe
- Cefalee
- Dureri abdominale
- Creșterea ventilației alveolare (compensarea respiratorie). Hipocapnia
reduce nivelul vasodilatației arteriolare, cu diminuarea efectului pozitiv al
hiperventilației asupra oxigenă rii sângelui.
- Deprimarea SNC (confuzie, letargie, stupor, comă )- din cauza scă derii pH-ului
LCR și a pH-ului lichidului interstițial de la nivelul SNC. Secundar scă derii pH-
ului lichidului interstițial cerebral scade și pH-ul intracelular și structurile
proteice și activitatea enzimatică vor fi alterate, cu apariția disfuncțiilor
celulare. De asemenea, hiperosmolaritatea din cetoacidoza diabetică poate
contribui la alterarea SNC ( vezi curs 2 – Tulburarea metabolismului glucidic).
Moartea apare de obicei la pH sub 6,9
- Tahicardie, aritmii ventriculare (date de aciditatea intracelulară miocardică )
șiscă derea contractilită ții miocardice care poate fi fatală prin apariția aritmiilor
- Sistemul vascular are o reactivitate foarte particulară (și neomogenă ) în
acidoză
- Vasodilatația periferică. Rezistența vasculară periferică scade prin:
o alterarea ră spunsului la catecolamine,
o scă derea influxului de Ca2+
o activarea oxidului nitric
 La nivel cerebral, principalul reglator al fluxului este pCO 2, care se echilibrează
relativ rapid cu presiunea CO2 în LCR. Scă derea pH-ului neînsoțită de creșterea pCO2
(ca în acidozele metabolice) crește în general fluxul sanguin, dar poate determina și
o vasoconstricție (prin hipocapnia secundară hiperventilației).
- Impact asupra sistemului hormonal: crește secreția de cortizol, adrenalină ,
parathormon (PTH -demineraliză rii osoase) și aldosteron
- Efecte metabolice : scade glicoliza
- Efecte pe hemostază- tendinta la sângerare dată de hipocoagulabilitate
(scă derea activită ții unor factori de coagulare- V, VII, complexul FVII/factor
tisular), hipofibrinogenemie (care determină atât alterarea hemostazei primare
cât și a celei secundare), scade sinteza trombinei.
- Scă derea afinită ții Hb pentru oxigen (efectul Bohr)- cedarea oxigenului la
nivel tisular este bună
Compensare respiratorie
- Compensarea respiratorie este hiperventilația. PH-ul scă zut stimulează
chemoreceptorii periferici, care mai departe stimulează neuronii din centrul
respirator. Rezultatul acestei stimulă ri este creșterea frecvenței și amplitudinii
respirației și, asfel, este eliminat mai mult H2CO3( sub formă de CO2 și apă ).
- Deși hiperventilația nu elimină acidul metabolic din organism, ea reușește să
schimbe raportul HCO3- / H2CO3. Deoarece concentrația HCO3- este deja
scă zută de că tre acidoza metabolică , scă derea H2CO3 tinde să aducă raportul (
și pH-ul) la normal.
- Gazometria sângelui arterial în acidoza metabolică arată scă derea
concentrației HCO3- (dezechilibrul primar), scă derea pCO2 (compensarea), și
pH normal sau scă zut, în funcție de gradul de compensare (parțial sau total)
Limitele compensarii respiratorii
- Compensarea acidozei metabolice are tendința de a fi incompletă în bolile
pulmonare.
- Acesta este motivul pentru care acidoza metabolică severă trebuie tratată cu
suport ventilator pentru a se evita scă derea brutală a pH-ului sanguin, cu
consecințele aferente dar și cu epuizarea musculaturii respiratorii. În acidoze,
mecanismul de compensare respirator este autolimitat.
- După 24-48 h, prin intervenția rinichiului, (în cazul în care acidoza nu este
produsă chiar de o afecțiune renală ) crește HCO3- seric. HCO3- seric difuzează
în LCR și tamponează H+, cu revenirea pH-ului LCR la nivel normal și disparitia
hiperventilației.
- Mecanismul compensator respirator limitează și mecanismului corector renal.
Scă derea marcată a presiunii arteriale a CO2 determină hipocapnie în celula
tubulară renală . Scă derea CO2 scade substratul acțiunii ACII și scade
disponibilul de H+ pentru transportul prin antiporterul Na+/H+ (NHE3) apical.
Este eliminat mai puțin H+, crește pH-ul intratubular și scade, astfel,
reabsorbția de HCO3-, accentuând acidoza. Și epuizarea musculaturii
respiratorii participa la accentuarea acidozei metabolice prin acidul lactic care
se formează la acest nivel).
Compensarea renală
- Intervenţia rinichiului în compensarea dezechilibrelor AB:
o reabsorbţia tubulară a HCO3- corelată cu secretia de H+
 o excreţia acizilor nevolatili prin sistemul tampon al amoniului și prin
sistemul tamponal fosfaților
o ră spunsul renal la aldosteron
o controlul rinichiului asupra echilibrului electrolitic.
- Compensarea renală poate interveni asupra ambelor elemente ce determină
acidoză metabolică
o Acumulare de acizi- compensarea se face printr-un proces activ de
secreție de H+ în urină ( cu consum energetic pentru funcționarea ATP-
azei Na+/H+ și a H+ ATP-azei în TCP sau a H+ ATP-azei și a K+/H+ ATP-
aza în celulele intercalate din TCD)
o Scăderea bazelor (prin consum sau pierderi extrarenale)-
compensarea se poate face prin secreția HCO3- ( în special în TCD prin
sistemul tampon al amoniului) , suplimentar celui reabsorbit
( reabsorbția este totală , predominant, peste 80% în TCP).
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR
- Efecte directe ale scă derii pHului sanguin și ale pH-ului intracelular în TCP:
 stimularea inserției apicale și activitatea NHE3 (antiporterul Na+/H
+apical), upreglarea NBCe1a (simporterul Na +/HCO - situat HCO3 la
nivel bazal)
 creșterea nivelului glucocorticoizilor, cu activarea transcripției NHE3 și a
NBCe1a
 stimularea sintezei endoteliale de endotelina 1 (ET1), cu creșterea
fosforilă rii (și activă rii) NHE3 și a NBCe1a prin acțiunea pe receptorii ETB
 În acidoza cronică , este stimulată activitatea anhidrazelor carbonice

- Angiotensina II (Ang II) acționează prin activarea:

o Receptorilor AT1, cu creșterea activită ții NHE3 (crește secreția de
H+ apicală ) și a NBCe1a (crește reabsorbția de HCO3- la nivel
bazal).
o Receptorilor AT2, cu scă derea activită ții Na + /K + ATP-azei bazale,
reducerea schimbul Na+/H+ apical prin NHE3 (efect contrar acțiunii
Ang II asupra receptorilor AT1). Reducerea secreției de H+ crește
pH-ul intracelular care scade activitatea glutaminazei.Stimularea
AT2 apare doar în acidoza cronică .

Elementele esențiale ale acțiuni Ang II asupra celulei TCP în acidoză

sunt:
 a) succesiunea temporală a activă rii receptorilor Ang II (inițial AT1, ulteriorși AT1 și
AT2)
b) reducerea intensită ții efectului alcalinizat al Ang II în contextul unei acidoze
cronice (situație în care sunt activați simultan și receptorii AT1 și receptorii AT2).
- Aldosteronul:
o crește activitatea H+ATP-azelor și reabsorbția de HCO3- din segmentul
distal. Crește, astfel, eficiența sistemului tampon al amoniului și
acidificarea distală a urinei
o Stimulează reabsorbția de Na+ prin canalele amilorid sensibile (ENaC),
proces cecreează o electronegativitate mai mare în lumen și facilitează
ieșirea protonilor
- Insulina crește activitatea NBCe1a, cu reabsorbția HCO3

SISTEMUL TAMPON AL FOSFAȚILOR

o în condiții normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrată glomerular
este reabsorbită în TCP cu ajutorul transportorul Na+/fosfat și doar 30-
40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de ioni de H+.
o În acidoze, creșterea PTH scade activitatea transportorului Na+/fosfat
din TCP, dar această scă dere nu e semnificativă . De aceea, nici
eliminarea de fosfați nu crește semnificativ;
o sistemul tampon al fosfaților este considerat un mecanism adaptativ cu
efect limitat asupra elimină rii surplusului de sarcini acide din acidoze.
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI
- Spre deosebire de eliminarea fosfaților, excreția de H+ sub forma să rurilor
amoniacale (în special NH4Cl) poate crește, în acidoze, de la 30-50 mEq H+/l,
cât este secrețiafiziologică , până la 300 mEq/l.
- În acidozele metabolice, de exemplu, scă derea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l
determină o creștere de 4 ori a NH4+ eliminat urinar (flexibilitate foarte mare
a modifică rilor NH4+ spre deosebire de modifică rile eliminarilor de acizi
titrabili)
- Creșterea activită ții sistemului tampon al amoniului în acidoze:
- În acidozele metabolice crește aportul de glutamină la rinichi, prin
creșterea eliberă rii musculare de glutamină și a absorbției intestinale din
alimente.
o Inițial, crește extracția renală de glutamină. În timp, în acidozele
cronice, nivelul plasmatic al glutaminei scade, dar se menține nivelul
crescut al extracției renale, astfel încât rinichiul catabolizează peste o
treime din glutamina plasmatică . Scade utilizarea glutaminei la nivel
intestinal și hepatic, ficatul devine o sursă de glutamină pentru rinichi
o Glutamina din celula TCP provine atât din sângele capilar peritubular
cât și din glutamina reabsorbită apical. În condiții de pH normal,
glutamina reabsorbită apical se reîntoarce în circulația generală . În
acidoze, transportul bazal este redus și transportul glutaminei în
mitocondrie este accelerat, crescând retenția celulară.
 o Enzimele implicate în metabolizarea glutaminei în TCP (glutaminaza,
a-ketoglutarat dehidrogenaza) sunt activate, iar în acidoza cronică ,
este activată transcripția lor.
- Este direct stimulată expresia NHE3 în TCP de pH-ul acid; crește astfel
cantitatea de H+ și, implicit de NH4+ în lumenul tubular.
- Crește transcripția proteinei Na + /K + /2Cl - (NKCC2), cu creșterea
gradientului corticală -medulară și a traficul NH4+ din interstițiu în celula
tubulară distală .
- Este stimulată expresia proteinelor RhCG, prin mecanisme posttranslaționale
dar si modificarea distribuției lor la nivel intracelular. Numă rul transportorilor
membranari la ambii poli celulari crește, ceea ce facilitează transportul din
interstițiu în lumenul tubular.
Aldosteronul:
Celulele din zona glomerulosa sunt sensibile la modifică rile de pH ale mediului
extracelular și nivelul aldosteronului crește în stă ri de acidoză . Aldosteronul are un rol
alcalinizant. Distal, aldosteronul acționează la nivelul celulelor tubulare principale și
alcelor intercalate, unde determină :
o stimularea H+ATP-azei luminale în celulele intercalate de tip A, cu efect
de acidifiere a urinei (alcalinizant sistemic)
o stimularea pendrinei din celulele intercalate de tip B, cu reabsorbție de
Cl- și secreție de HCO3- .
o scă derea simportului Na+/Cl- din porțiunea inițială a tubilor distali, cu
reabsorbție de Na+ și Cl-.
 ACIDOZE HIPERCLOREMICE
Acidoza tubulară renală
- ATR se caracterizează prin alterarea secreţiei H+ sau a reabsorbţiei HCO3- în
condițiile unei functii glomerulare normale și, eventual, a celorlalte funcții tubulare
renale. Elementul comun al dezechilibrului A-B este hipercloremia
- Defectul tubular poate fi ereditar (o mutație a unui transportor) sau unul dobândit.
- Acidoza metabolică este în general ușoară sau moderată și are o evoluţie cronică
- Clasificarea ATR se face după sediul principal al leziunii tubulare:
o Tipul 1 - defect tubular distal
o Tipul 2 - defect tubular proximal
o Mixte (tipul 3) - deficit de AC (deficit proximal și distal)
o Tipul 4 – scă derea/dispariția acțiunii renale a aldosteronului
TIP 1
o sediul principal al disfuncției este celula intercalată de tip A
o se caracterizează prin alterarea capacită ţii nefronului distal de a dezvolta
gradientul de concentrație între H+ din urină primară şi cea din sângele
peritubular. Deficitul de eliminare a H+ diminuează activitatea de schimb
bazal HCO3- /Cl- sau secreția de Cl-, cu creșterea cloremiei
o Pentru că cele mai eficiente mecanisme de tamponare renală a acidozei
(formarea de NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal) sunt blocate, ATR
tip1 are ca element caracteristic menținerea pH-ul urinar > 5.5 și în condiții
deacidoză sistemică
o Consecința ATR de tip 1 - scă derea excreției nete acide prin scă derea NH4+și a
acidită ții titrabile, la care se poate asocia pierderea de HCO3-(mai redusă însă
decât în ATR de tip 2)
Patogenie
o defect al AE1 (SLC26A7) în celulele intercalate tip A, cu alterarea schimbului
Cl-/HCO3-. Scade cantitatea de HCO3
o preluată în circulația sistemică (scade pH) și scade preluarea Cl- din interstițiu,
(crește cloremia)
o defecte metabolice ale celulelor TCD- scade producţia de ATP.
o Scade numă rul de H+- ATP-aze active, cu scă derea formă rii de NH4+ și a
acidită ții titrabile. ATR tip 1 se însoțesc de hipopotasemie, prin secreție
crescută de K+ în condițiile diminuă rii secreției de NH4+ sau H+
o scade numă rul de H+/K+ ATP-aze, cu reducerea reabsorbției K+ și
hipopotasemie
o permeabilitate anormală a epiteliului tubular - favorizează retrodifuzia H+.
Lumenul care devine mai electronegativ decât în mod normal inhibă secreția
de Cl- și reabsorbția deNa+
o defecte primare de reabsorbție a Na+ în celulele principale. Se însotesc de
hiperpotasemie, prin scă derea secreției de K+ secundară deficitului de
reabsorbție al Na+
Clasificare
ATR primară:
- mutații ale schimbă torului de anioni AE1 din membrana bazală
- mutații ale pompei de H+ apicale din celula intercalată de tip A cu
modificari de transport al H+. Astfel se modifică gradientul electric lumen-
celulă și scade secreția Cl-.
 În defectul de transport bazo-lateral, (prin care, în mod normal Cl - intră în
-
celulă și HCO3- iese în interstițiu), scade gradientul de Cl- celulă -lumen,
scă zând secreția de Cl-
ATR secundară:
- diminuarea capacită ții celulei renale de a produce energia necesară
funcționă rii pompelor de H+
- prin reducerea numă rului de nefroni funcționali (Ex pielonefrite cronice,
toxice renale, mecanism autoimun etc)
- Excesul de H+ nu mai este eliminat
TIP II
o Apare printr-un deficit de eliminare a H+ în TCP.
o Defectul proximal este situat la nivelul transportorului NBCe1a (Na +/3HCO3-).
Astfel, la nivelul TCP nu se reabsoarbe 80% din HCO 3- filtrat si ajunge o
cantitate prea mare în distal. Aceasta cantitate mare de HCO 3- nu poate fi
reabsorbită , dar creșterea HCO3- în lumen scade elimină rile de Cl-,
determinând hipercloremia.
o Creșterea HCO3- în urina finală - pH-ul urinar > 7 dacă nivelul plasmatic de
HCO3- este normal, și, implicit, cantitatea de HCO3- filtrată este normală . Dacă
HCO3- plasmatic scade, (în acidoze), scade cantitatea de HCO 3- filtrată și
mecanismul de reabsorbție distală este relativ mai eficient pentru că are de
reabsorbit o cantitate mai mică de HCO3-. De aceea, în condițiile scă derii
HCO3- plasmatic,
o pH-ul urinar nu scade sub 5.5.
o Hipopotasemie- prin aport distal de HCO3- care creșe secreția distală de K+
dar si prin existența unui grad de hiperaldosteronism secundar contracției
volemice ușoare aparute prin poliurie
Cauze
o defecte izolate ale transportorilor proximali
o defecte cumulate ale transportorilor proximali (sindromul Fanconi
ereditar sau dobandit) (este afectataă reabsorbția glucozei, a aminoacizilor, a
fosfaților, a acidului uric, a citratului)
o intoleranța la fructoză este o boală erediară caracterizată printr-un deficit al
aldolazei B, enzimă implicată în a doua reacție de degradare a fructozei la
nivel hepatic. În deficitul de aldolaza B se eliberează o cantitate mai mare de
acid uric care este filtrata glomerular și reabsorbit. Absorbția proximală este
cuplată cu a altor acizi monocarboxilici organici (Ex acidul lactic). Creșterea
acidului lactic este cea care participă la acidoză . Dacă acidul uric plasmatic
crește și sunt depă șite posibilită țile de reabsorbție, uratul va precipită
determinând nefrocalcinoză care se poate complica cu ATR de tip 2 sau 1

TIP III
o Defectele anhidrazei carbonice de tip II (CAII) apar în formele mixte de acidoze
tubulare proximale și distale (ATR de tip 3).

Deficitul de CAII este prezent și în osteoclaste, care au o capacitate redusă de

acidificare citoplasmatică , și funcționalitate alterată . De aceea, defectul de ACII l se
asociază cu osteopetroză , un deficit de resorbție de structură osoasă , cu perturbarea
proceselor de remodelare ce determină o fragilitate osoasă accentuată

TIP IV
 o ATR hiperkaliemică - se caracterizează prin coexistența hiperpotasemiei cu a
incapacită ții rinichiului de a acidifia urina (de a reduce pH-ul sub 5.5).
o Hiperpotasemia apare prin scaderea excretiei de K + fie in contextul deficit
absolut de aldosteron, primar sau secundar hiporeninemiei, fie în rezistența la
aldosteron (lipsa de ră spuns a tubilor distali la aldosteron)
o Hiperpotasemia reduce eliminarea de NH4+ prin inhibarea amoniogenezei în
TCP.

Prin pierderi de bicarbonat pe cale renală

Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison)
o scade reabsorbţia tubulară de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar,
de apă ,cu deshidratare şi hipovolemie
o scade excreţia tubulară de H, cu acidoză metabolică ;
o scade excreţia tubulară de K, cu hiperpotasemie.

Scă derea volemiei determină activarea sistemului renină -angiotensină .

Angiotensina II are ur
mă toarele efecte:

- prin acţiune la nivelul diencefalului (în area postrema există receptori pentru
angiotensina II) stimulează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH, cu rol în
refacerea volemiei;
- prin vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este
intensificată reabsorbţia izoosmolară de apă şi NaCl, cu rol în refacerea
volemiei.

Scă derea excreţiei H + duce la scă derea reabsorbţiei HCO3-, cu acidoză

metabolică şi urină alcalină .
Scă derea excreţiei de K+, cu hiperpotasemie, explică aritmiile cardiace.
Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie).

Acidozele prin pierderi de secreții digestive alcaline

Pierderile de secreții digestive pot fi:
o externe (vă rsă turile sau diareea) – acidoza metabolica care rezulta este (cel
puțin parțial) contracarată de efectul contracției volemice și de declanșarea
mecanismelor compensatorii hormonale. Astfel, pH-ul este putin modificat
o interne (prin sechestrare, în ileus-ul paralitic)- pierderea de sarcini alcaline
provenite din secrețiile digestive pancreatice și ale intestinului subțire, dar și
de creșterea secreției de HCO3
prin schimbă torul Cl-/ HCO3 intestinal, activat de distensie. Astfel, pH-ul este
semnificativ modificat

Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă poate avea loc prin:

1. reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de
malabsorbţie), în rezecţii de colon sau intestin subţire (intervenţii chirurgicale
pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (colită ulcerohemoragică ,
pseudomembranoasă );
 3. prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active (lactoză ,
glucide etc.).

Acidoza metabolică apă rută ca urmare a pierderilor de HCO3

- pe cale digestivă (în sindroamediareice) are urmă toarele efecte:
- creşterea concentraţiei plasmatice a H+ determină hiperventilaţie, cu
hipocapnie (alcaloză respiratorie);
- pierderea digestivă de Na + şi apă determină hiperaldosteronism secundar, cu
creşterea reabsorbţiei renale de Na + şi, secundar, de apă ; în condiţiile
pierderilor digestive de HCO3-, Na se reabsoarbe tubular cuplat cu Cl -, cu
apariţia hipercloremiei (acidoză hipercloremică ).

Acidozele hipercloremice apar în sindromele diareice de tip secretor, în care este

afectat în primul rând canalul de Cl- (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator =CFTR).
Exemplu enterotoxina Vibrio cholerae activează adenilciclaza, cu creșterea AMPc
care
- Crește secreția de Cl- prin canalul CFTR.
- Blochează reabsorbția electroneutră de Na+ și Cl-.
Rezultatul global: pierdere de electroliți (Na +, K +, Cl -), HCO3- și H2O.
Mecanismul compensator al deshidrată rii este hiperaldosteronismul secundar, cu
creșterea reabsorbției de NaCl la nivel renal la nivelul celulelor intercalate de tip A,
HCO3- este recuperat prin schimb cu Cl-, ceea ce explică hipercloremia.

Pierderea acută de secreții alcaline poate asocia grade variate de pierdere de H2O.
o Pierderile ușoare sau moderate de lichide digestive, în prezenta unei
funcții renale normale, sunt compensate de rinichi prin
hiperaldosteronismul secundar.
o Pierderile de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ și de H2O se instalează o
stare de hipovolemie, hiperaldosteronism secundar (care însă nu mai
poate compensa pierderile). Rezultatul este o acidoza metabolică (prin
pierderea masivă de HCO3- ) hipercloremică , prin reabsorbția crescută
de Cl- la nivel renal

Hipopotasemia apare atât prin pierderile directe (de la nivelul intestinului) cât și prin
cele „compensatorii” induse de aldosteron.

Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă se poate produce prin:

- reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de
malabsorbţie) în rezecţii de colon sau intestin subţire din intervenţiile
chirurgicale pentru neoplasme,
- leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (e.g. colită ulcerohemoragică
sau pseudomembranoasă ) sau
- prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active: lactoză , glucide
etc.

Aceste situații nu determină dezechilibre A-B și hidro-electrolitice acute și, de aceea,

intervenția mecanismelor corectoare va evita, în general, instalarea stă rii de acidoză .

Diareea cronică poate însă presupune pierderi de K+ și o hipopotasemie ușoară .

Datorită hipopotasemiei, crește sinteza și eliminarea de NH4+ la nivel renal.
Boala cronica de rinichi (BCR)
În boala cronica de rinichi (BCR) este alterata eliminarea acizilor produși din
metabolismul proteic
o În fazele inițiale ale BCR, volumul plasmatic se redistribuie (numă r mai
mic de nefroni)și cantitatea de filtrat/nefron crește ( crește astfel și
cantitatea de NH4+ excretată /nefron) cu menținerea echilibrului AB
o În fazele avansate ale BCR numă rul de nefroni funcționali și filtratul
glomerular scad mult (< 30-40 ml/min):
- sarcina de eliminare a NH4+/ nefron crește prea mult și rinichii nu mai pot
elimina surplusul de acizi provenit din metabolism
- scade și excreția de acizi titrabili, cu hiperfosfatemie (mecanism prin care
scade eliminarea de H+)

!!!Acidoza în BCR se poate manifesta ca acidoză cu AnGap crescut (prin retenția de

sulfați, fosfați, alți acizi) sau ca acidoză cu AnGap normal (prin retenție de Cl-)
o HCO3- se poate pierde direct, deoarece, scade reabsorbția HCO3- în
nefronii restanți

ACIDOZA LACTICA

Acidozele lactice se caracterizează prin:

- pH-ul scă zut;
- scă derea concentraţiei HCO3-
- creşterea concentraţiei acidului lactic (peste 2 mmol/l);
- deficit anionic crescut.

Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe. AL provine din
transformarea anaerobă a acidului piruvic (AP).
Transformarea acidului piruvic (AP) se realizează diferit, în funcţie de condiţiile de
oxigenare.
 În condiţii de oxigenare normală , AP, în prezenţa piruvatdehidrogenazei,
trece în acetil-CoA şi mai departe în ciclul Krebs, cu formare de ATP. În această
reacţie, NAD trece în NADH. Prin reoxidarea NADH se reface NAD.
 În condiţii de hipoxie, prin reducere sub acţiunea lactatdehidrogenazei
(LDH), AP trece în AL.
 În condiţii de oxigenare normală , cantitatea de AL este scă zută , deoarece,
există cantită ţi mari de NAD (cantitatea de AL variază invers proporţional cu
concentraţia NAD).
 În condiţii de hipoxie, se formează cantită ţi crescute de AL, deoarece, există
cantită ţi mari de NADH (în condiţii de hipoxie scade reoxidarea NADH,
respectiv, scade cantitatea de NAD). NADH se acumulează , cu creşterea AL
(cantitatea de AL variază direct proporţional cu concentraţia NADH).
Astfel, producţia de AL depinde de:
 producţia de AP (direct proporţional);
 concentraţia de NADH (direct proporţional);
 concentraţia de NAD (invers proporţional).

AL = NADH / NAD x AP
Din această relaţie, rezultă 2 clase de acidoze lactice:
 acidoza lactică de tip A, cu raport NADH / NAD (potenţial redox) crescut;
 acidoza lactică de tip B, prin creşterea producţiei de AP.

În acidoza lactică de tip A:

o raportul NADH / NAD este crescut;
o raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1);
o cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformată în AL ce
seacumulează .
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisulară severă ce poate apă rea în
situaţii patologice diverse:
- stă ri de şoc;
- insuficienţă respiratorie;
- insuficienţă cardiacă ;
- anemii severe etc.

ACIDOZA LACTICĂ DE TIP A DIN STĂRI DE ŞOC

Deficitul de O2 la nivel tisular induce acumulare de NADH, cu scă derea NAD.

Scă derea NAD determină scă derea β-oxidă rii AGL şi scă derea activită ţii ciclului Krebs,
cu deficit de ATP. Deficitul de ATP la nivel celular determină intensificarea glicolizei.
Glicoliza este favorizată şi de hiperglicemia caracteristică stă rii de şoc. Rezultatul
intensifică rii glicolizei în condiţii de hipoxie tisulară este creşterea nivelului plasmatic
al AL.

 În condiţii normale, AL
- este preluat de ficat şi utilizat în gluconeogeneză ;
- este eliminat prin rinichi.
 În condiţii de şoc,
- există hipoxie hepatică şi tulbură ri ale funcţiei hepatice (organe de şoc);
- există hipoperfuzie renală , uneori până la insuficienţă renală acută (IRA).

AL în exces induce stimularea centrilor respiratori, cu apariţia hiperventilaţiei

prin care se elimină cantită ţi crescute de CO2. Iniţial, hipocapnia (alcaloza
respiratorie) tinde să normalizeze pH-ul. Hipocapnia severă (pCO2 sub 15 mmHg)
afectează suplimentar funcţia hepatică (reduce gluconeogeneza)

În acidoza lactică de tip B:

o raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisulară este normală );

o raport AL / AP este sub 10:1
o apare o producţie crescută de AP.

Cantitatea crescută de AP se poate explica prin 3 mecanisme:

- intensificarea glicolizei;
- scă derea utiliză rii AP în ciclul Krebs;
- scă derea utiliză rii AP (dar şi a AL) în gluconeogeneză .
Acidoza lactică de tip B este o acidoză de intensitate moderată

ACIDOZA LACTICĂ DE TIP B DIN NEOPLAZII

Mod de apariție
o metabolismul anaerob intens al grupurilor de celule neoplazice
o ( eventual) invazia neoplazică a ficatului, cu deficit de metabolizare a
lactatului
o producție de lactat de că tre celulele neoplazice
Îndepartarea chirurgicală sau distrucția prin chimio- sau radioterapie a tumorii,
corectează acidoza.

CETOACIDOZA
- Cetoacidoza reprezintă creșterea concentrației plasmatice a corpilor cetonici
(CC) peste valorile normale
- CC se produc în mod normal, dar în cantitate mică , în ficat (V.N. < 1mg/dL)
- Ficatul nu îi poate utiliza deoarece nu are acetoacetil succinil CoA transferaza
- CC sunt utilizati de că tre organele care dețin enzima acetoacetil succinil
CoA transferaza (creier, miocard, etc) și care îi pot utiliza pentru generarea
energiei
- Se elimina urinar aprox. 20%. din CC fomați. Acetona se elimina si respirator.

Cetoacidoza apare prin

- Sinteza crescută de CC favorizată de:

 Aportul crescut de AG la ficat, prin activitate crescută a lipoproteinlipazei
secundară scă derii insulinei si/sau creșterii hormonilor contrareglatori insulinei
(glucagonul, epinefrina),dietei exclusiv lipidice ( cetogenica), consumului
excesiv de alcool
 Stimularea transportului intramitocondrial al AG prin absența insulinei și/sau
creșterea glucagonului
 Scă derea glicolizei
 Creșterea activită ții enzimelor implicate în cetogeneză (3HMG CoA sintetaza)-
inaniția, hiipoinsulinemie, dietă hiperlipidică
 Formarea de corpi cetonici din compuși exogeni (alcool, etilen glicol)

- Scăderea eliminării de CC:

 În insuficiența renală
 Hipovolemie cu scă derea RFG

CC eliberaţi în circulaţie determină :

o activarea sistemelor tampon plasmatice, cu consum de bicarbonat;
o activarea centrilor respiratori, cu hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu miros
de acetonă ) şi hipocapnie;
o creşterea elimină rii H+ şi a reabsorbţiei de bicarbonat la nivelul tubilor renali
(urină acidă );
o activarea sistemelor tampon celulare, cu ieşirea din celule a K (la schimb cu
H+ care pă trund intracelular) şi hiperpotasemie (cu efecte nocive asupra
activită ţii cordului);
o secreţie gastrică hiperacidă (excesul de H+ se elimină şi pe cale digestivă ), cu
posibilitatea apariției vă rsă turilor, hemoragiilor digestive şi deshidrată rii

a) Cetoacidoza diabetică
Este determinată de:
 Supraproducția de CC, prin creșterea raportului GLUCAGON/INSULINĂ
 Scăderea eliminării de CC prin:
o Afectarea renală din DZ (micro-/macroangiopatie), cu reducerea funcției
glomerulare și tubulare și scă derea ratei de excreție a CC filtrați
o Deshidratare indusă de diureza osmotică din DZ determină scă derea
filtratului gomerular

Mecanisme compensatorii

- Acumularea CC în circulație activează sistemele tampon plasmatice și consumă

bicarbonatul.
- Compensarea respiratorie: hiperventilaţie (respiraţie Kussmaul cu miros de
acetonă ) și hipocapnie
- Compensare renală . În DZ, tendința de creștere a CC e permanentă ; cât timp
există un echilibru între producție (diabetul este compensat prin dietă și
tratament) și eliminare ( depinde de gradul de hidratare- deshidratarea induce
acidoză severă prin scă derea elimină rii CC și coma cetoacidotică ), rinichiul își
exercită funcția de compensare, care se manifestă prin creșterea elimină rii de
NH4+ și un pH urinar acid.
- Când nivelul de producție a CC crește (decompensarea diabetului), reducerea
funcției renale (scă derea pragului de eliminare) și diureza osmotică
(deshidratarea care diminuează RFG) transformă rinichiul dintr-un organ
compensator al menținerii nivelului plasmatic al CC, într-un factor contribuitor
la cetonemie

Cetoacidoza diabetică și echilibrul potasiului:

Mecanisme ce favorizează hiperpotasemia:

o Absența insulinei scade preluarea celulară de K+
o Acidoza accentuează schimbul cu K+/H+ între spațiul intracelular și cel EC
Mecanisme ce favorizează hipopotasemia:
o Poliuria osmotică antrenată de pierderea de glucoză și de CC duce la eliminare
urinară crescută de K+ și la tendința de hipoK.

b) Cetoacidoza alcoolică

Niveul plasmatic al CC crește prin:

o prin metabolizarea hepatică a alcoolului- acidoza metabolică . Hepatic, din
alcool în prima etapă se formează acetaldehidă . În a doua etapă , acetaldehida
se metabolizează la acetat sub acțiunea aldehid dehidrogenazei și se formează
CC.
o accentuarea lipolizei în adipocite. Alcoolul crește activitatea lipazei hormon-
sensibile, cu creșterea AGL plasmatici. Crește, astfel, aportul de AG la ficat.-
o inhibiția ADH antrenează o stare de deshidratare care, prin activare simpatică ,
crește cortisolul, glucagonul și hormonul de creștere (hormoni contrareglatori
ai insulinei- deci formare de CC) și scade eliminarea renală de CC
o iritația gastrică (gastrita etanolică ), însoțită de vă rsă turi accentuează
deshidratarea si astfel scade eliminarea de CC
o reducerea aportului de macronutrienți, inclusiv de carbohidrați. În contextul
unei disponibilită ți crescute de AG secundară lipolizei și scă derii aportului de
 carbohidrați (cu scă derea stimulă rii insulinei), hormonii contrareglatori
promovează cetogeneza.

!!!!cetaoacidoza alcoolică poate coexista cu acidoza lactică și alcaloza metabolică

secundară vă rsă turilor iar pH-ul sanguin al pacientului cu intoxicație acută etanolică
poate fi în limite normale.

ROLUL FICATULUI IN ECHILIBRUL A-B

Este o legatură între echilibrul A-B și ciclul hepatic al ureei în care ureea neutră
se formează din bicarbonat și amoniu.
Amoniul format în ceulele organismului este adus la ficat de că tre eritrocite,
care preiau amoniul via glicoproteinele membranare din familia Rh. Intrarea în ciclul
ureei este posibilă prin intermediul enzimei carbamoil fosfat sintetaza. Acidoza
metabolică , acționând ca un stres, se asociaza cu creșterea nivelului catecolaminelor
și corticosteroizilor, care conduc la catabolism proteic și la producerea unor cantită ți
mari de amoniu care însoțesc scă derea bicarbonatului. Acidoza scade ureageneza
hepatică ; astfel, amoniul este utilizat pentru sinteza glutaminei hepatice ( proces
care economisește bicarbonatul).
Cresterea amoniului produs de că tre rinichi este rezultat al creșterii preluă rii
glutaminei în celule
le TCP și a glutaminazei renale stimulate de că tre acidoză . Astfel, se petrece o
schimbare a eliminarii urinare de nitrogen din uree în amoniu.
Insuficiența hepatică se asociază cu dezechilibre A-B prin mai multe
mecanisme: scă derea perfuziei renale și a cantită ții de urină care limiteaza
mecanismele de acidifiere renală cauzând acidoza metabolică , în timp ce alcaloza
respiratorie este și ea frecventă prin hiperventilatie de cauză centrală .

d) ALCALOZA METABOLICĂ
Etiologie

- Este o condiție apă rută în urma unui deficit relativ al orică rui acid, cu excepția
H2CO3
- Poate fi cauzată de o creștere a bazelor (bicarbonatul), de o scă dere a acizilor
sau de ambele variante.
- Exemplu – HCO3- poate fi ingerat in antiacide precum bicarbonatul alimentar
sau alte produse farmaceutice care îl conțin și care se eliberează fă ră
prescripție medicală (ex antiacidele efervescente). La o utilizare în exces a
acestor preparate, HCO3- este absorbit la nivelul tractului gastrointestinal și
crește concentrația lui la nivel plasmatic, cu creșterea pH-ului.
 - Exemplu- Stomacul este un rezervor de acid. Prin emeză se elimină acidul din
organism și apare un exces relativ de baze.
- Creșterea excreției renale de acizi cu retenția HCO3- apare în scă derea mică
sau moderată a volumului extracelular (VEC) (frecventă în tratamentul
diuretic). !Scă derea severă a VEC se asociază cu hipoxie tisulară , șoc circulator
și acidoză metabolică .
- Hipokaliemia determină alcaloză metabolică prin schimbul cu H+ spre celulă și
creșterea elimină rii renale de acid.
Cauze

 Prin pierderi primare de h+

Pot apă rea în:
- vă rsă turi incoercibile (stenoză pilorică , spasm piloric, peritonite etc.);
- vă rsă turi provocate (aspiraţii şi spă lă turi gastrice).
Pierderea H+ duce la creşterea concentraţiei plasmatice a HCO3- (prin scă derea
consumului), cu alcaloză metabolică .
În alcaloza metabolică prin pierderi primare de H +, compensarea este ineficientă .
Compensarea respiratorie - Creşterea nivelului plasmatic al HCO3- şi
scă derea H+ determină hipoventilaţie, cu hipercapnie şi hipoxie. Hipoxia induce
hiperventilaţie (compensarea respiratorie este ineficientă ).

Compensarea pe cale renală

Hipercapnia stimulează anhidraza carbonică şi creşte reabsorbţia HCO3- , cu
agravarea alcalozei.
Deshidratarea stimulează sistemul renină -angiotensină -aldosteron, cu creşterea
reabsorbţiei tubulare de Na+, HCO3- şi apă (în condiţiile pierderilor de Cl prin
vă rsă turi, Na + se reabsoarbe cuplat cu HCO3-, cu agravarea , alcalozei).

Tratamentul alcalozei metabolice prin pierderi primare de H + va consta în perfuzii

cu NaCl:
- Na + şi apa refac volemia şi reduc nivelul secreției de aldosteron;
- Na + se reabsoarbe cuplat cu Cl - administrat.

 Prin acumulări primare de HCO3

Hiperaldosteronismul primar (boala Conn):

- creşterea reabsorbţiei Na+ (sub formă de bicarbonat de sodiu);
- creşterea excreţiei de H + (alcaloză metabolică );
 - creşterea excreţiei de K + (hipopotasemie).
-
Reabsorbţia tubulară crescută a Na+ (cuplat cu HCO3-) şi, secundar, a apei
determină hiperhidratare extracelulară (iniţial izotonă , apoi hipertonă , cu hipernatremie) şi
HTA. Creşterea nivelului plasmatic al HCO3- defineşte alcaloza metabolică .
Excreţia renală crescută a H + determină creşterea nivelului plasmatic al HCO3-
(alcaloză metabolică ).

Creşterea excreţiei de K + determină hipopotasemie care induce:

- agravarea alcalozei metabolice (K + iese din celulă la schimb cu H+);
- nefropatie kaliopenică (afectare morfofuncţională a nefrocitelor, cu scă derea
capacită ţii de concentrare a urinei, poliurie şi deshidratare);
- depleţia celulară de K + induce instalarea sindromului neuromuscular
caracterizat prin astenie fizică , pareze şi paralizii.

Manifestari clinice/ consecinte

- Deriva din depleția VEC care a cauzat alcaloza metabolică .

- Hipotensiune ortostatică
- Hipopotasemie ( hipopotaseia poate fi și cauză și efect al alcalozei metabolice-
prin schimbul cu ionii de H ) care se asociază cu slă biciune muscularî. Inițial
însă este descrisă hiperexcitabilitate neuromusculară , tetanii. Creșterea pH-ului
interstițial crește excitabilitatea membranei celulelor nervoase. Ulterior, pe
mă sură ce se agravează dezechilibrul, apare depresia SNC (confuzie, letargie și
coma)
- Alcaloza determină o legare mai intensă a calciului ionizat de albumină care
astfel va determina scă derea nivelului plasmatic a calciului ionizat. Aceasta
modificare va determina si ea hipeerexcitabilitate neuromusculară .
- Agresivitate
- Decesul apare de obicei la pH peste 7,8
- Nivelul HCO3- plasmatic este crescut

Raspunsul compnsator
Intervenția sistemelor tampon- după aproximativ ½ de h de la creșterea
conținutului alcalin al plasmei
Mecanismul respirator
o hipoventilația- prin reținerea H2CO3 în organism (scade astfel proporția de
HCO3- în raportul cu H2CO3 - astfel pH-ul este împins că tre normal).
o Compensarea respiratorie a alcalozei metabolice este de obicei incompletă .
Nevoia de oxigen determină stimularea ventilației deși creșterea pH-ului are
tendința de a o inhiba.
o Capacitatea de tamponare respiratorie este însă foarte limitată : pentru fiecare
creștere cu 1.0 mEq în concentrația plasmatică a HCO3-, PaCO2 poate crește
doar cu0.5 - 0.74 mmHg. În mod excepțional PaCO2 crește peste 55 mmHg
ceea ce înseamnă că , prin mecanismul compensator respirator, se poate
corecta o creștere maximă de 7-10 mEq de HCO3-.
o Gazometria sângelui arterial arată de obicei creșterea HCO3- ( dezechilibrul
primar), creșterea pCO2 (compensare) și creșterea pH

Limitele mecanismelor compensatorii respiratorii

 - Hipoxemia și hipoxia celulară . Daca pO2 scade sub 60-70 mmHg devine un
stimul eficient al centrilor respiratori, crescând frecvența respiratorie. Astfel,
tendinței de diminuare a ventilației (prin creșterea de pH) i se opune tendința
de creștere a ventilației (prin scă derea pO2) și, de aceea, compensarea
respiratorie pentru creșterea pHs e mai puțin eficientă decât cea pentru
scă derea pH.
- Hipoxemia generată de hipoventilație determină hipoxie celulară . Hipoxia este
mai accentuata in alcaloze deorece cedarea O2 că tre țesuturi de catre Hb este
diminuată
- Efectul acidifiant al celulei tubulare renale. Creșterea pCO2 creează o stare de
acidoză intracelulară care imprimă o creștere a elimină rii de H+, cu reabsorbție
crescută de HCO3- care agravează alcaloza.

Mecanismul compensator renal

Rinichiul are o capacitate mai bună de eliminare a HCO3- decât a surplusului de acizi.
o Peste un anumit nivel de HCO3- filtrat, se atinge pragul maxim de
reabsorbție și fracția reabsorbită din HCO3- filtrat scade, atât la nivel
proximal, cât și distal
o În TCP, scade reabsorbția de HCO3- prin scă derea gradientului între
concentrația intracelulară și cea peritubulară și prin diminuarea activită ții
NBCe1a
o nivelul amoniogenezei în TCP este scă zut prin diminuarea activită ții
glutaminazei și scă derea formă rii proximale de NH4+. Formarea de
NH4+ este scă zută și de pH-ul urinar alcalin (prezența bicarbonaturiei).
Reducerea formă rii de NH3 în celula TCP și alcalinitatea urinară
contribuie la pozitivarea bilanțul ionilor de H+.

În nefronul distal, crește secreția și scade reabsorbția de HCO3- prin:

o creșterea numă rului de celule intercalate tip B și a expresiei pendrinei.
o celulele intercalate de tip A își reduc activitatea: se reduc inserțiile H+-ATP-
azei în polul apical și ale AE1 în polul bazal. Creșterea aportului distal de HCO3
o (prin scă derea fracției de reabsorbție proximală ) depă șește capacitatea de
reabsorbție distală și apare bicarbonaturia.

e) TULBURARI MIXTE

Ocazional, o persoană poate dezvolta mai multe dezechilibre în același timp –

dezechilibre mixte. Dacă dezechilibrele persistă , va apă rea și un dezechilibru al
mecanismelor compensatorii.
 Exemplu- pacient cu pneumonie bacteriană dezvoltă acidoză respiratorie. Dacă
la acest pacient apare diaree asociată infectiei cu Clostridium dificile (în contextul
tratamentului antibiotic pentru pneumonie) se va asocia și acidoză metabolică (prin
pierdere de bicarbonat pe cale digestivă - diaree severă ). În acest dezechilibru mixt, pHul
va tinde sa devină foarte scă zut pentru că mecanismele compensatoare nu functionează
(mecanismul compensator uzual al acidozei metabolice este hiperventilația care excretă
acid carbonic dar în contextul pneumoniei bacteriene eficiența ventilației alveolare este
alterată deja de pneumonie și acidul carbonic este reținut în sânge).

Exemplu Pacienții care au alcaloză metabolică și respiratorie au valori mari ale

pH-ului deoarece mecanismele de compensare pentru fiecare dintre ele sunt alterate de
patologia concurentă .

Exemplu În situația în care un pacient face alcaloză primară și acidoză primară

concomitent, pH ul poate fi normal. Un exemplu ar putea fi TCC cu hiperventilație
mecanic pentru reducerea presiunii intracraniene (alcaloza respiratorie) dar care în
același timp are acidoză metabolică din afectarea acută renală cu oligoanurie. În această
situație pCO2 este scă zută (alcaloză respiratorie), bicarbonatul plasmatic este scă zut
( acidoză metabolică ) iar valoarea pH-ului depinde de severitatea relativă a celor două
dezechilibre.
FORMULE DE COMPENSARE
Pentru evidentierea dezechilibrelor mixte, trebuie aplicate formulele de compensare.
Astfel

Dacă valoarea mă surată depă șește valoarea calculată , înseamnă că mai este un
dezechilibru supraadă ugat care modifică suplimentar valoarea factorul care induce
comensarea.