Sunteți pe pagina 1din 170

FUNDAȚIAECOLOGICĂGREEN

ȘCOALAPOSTLICEALĂFEG
SPECIALIZARE:ASISTENTMEDICALGENERALIST

PROIECTDEDIPLOMĂ

Îndrumător:

Absolventă:

ROLULASISTENTEIMEDICALE
ÎNÎNGRIJIREAPACIENȚILOR
CUACCIDENTVASCULARCEREBRALISCHEMIC
MOTTO:

A
raspandibucurie,aradiafericire,afiunizvordeluminainmijlocullucrurilorintunecat
,aficeeacedafarmecvietii,afiarmonia,gratia,dragalasenia,inseamnaafidefoloscel
ordinjur!
“VictorHugo”
CUPRINS

Argumentațialucrării...................................................................................................... 1
.
Scurtistoricalafecţiunii.................................................................................................. 2

CAPITOLULI-ANATOMIASIFIZIOLOGIAENCEFALULUI......................... 3
1.1Anatomiaencefalului................................................................................................. 3
1.2Fiziologiaencefalului................................................................................................ 1
0

CAPITOLULII-ACCIDENTULCEREBRALVASCULARISCHEMIC............ 1
5
2.1Definiție..................................................................................................................... 1
5
2.2Etiologie.................................................................................................................... 1
5
2.3Fiziopatologie............................................................................................................ 1
6
2.4Anatomiepatologica.................................................................................................. 1
7
2.5Tabloulclinic............................................................................................................. 1
8
2.6Formeclinice............................................................................................................. 2
0
2.7Investigații................................................................................................................. 2
2
2.8Diagnostic.................................................................................................................. 2
5
2.8.1Diagnosticpozitiv................................................................................................... 2
5
2.8.2Diagnosticdiferential............................................................................................. 2
5
2.9Tratament................................................................................................................... 2
6
2.9.1Tratamentulprofilactic........................................................................................... 2
6
2.9.2Tratamentuligieno-dietetic.................................................................................... 2
6
2.9.3Tratamentulmedicamentos.................................................................................... 2
8
2.9.4Tratamentulchirurgical.......................................................................................... 2
8
2.10Evoluţie.Prognostic.Complicaţii............................................................................ 3
0

CAPITOLULIII-ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNÎNGRIJIREA
PACIENTULUICUACCIDENTVASCULARCEREBRALISCHEMIC............ 3
3
3.1ROLULPROPRIU 3
4
3.1.1Asigurareacondiţiilordespitalizare....................................................................... 3
4
3.1.2Rolulasistenteimedicaleinexaminareaclinicăapacientului............................... 3
6
3.1.3Supraveghereapacientului..................................................................................... 4
1
3.1.4Pregătireapreoperatoriesipostoperatorie.............................................................. 4
4
3.1.5Rolulasistenteimedicaleinalimentaţiapacientului.............................................. 5
6
3.1.6Rolulasistenteimedicaleineducaţiasanitarăapacienţilor................................... 5
7

3.2ROLULDELEGAT................................................................................................ 5
9
3.2.1Rolulasistenteimedicaleinexaminareaparaclinică.............................................. 5
9
3.2.2Rolulasistenteimedicaleinadministrareatratamentului....................................... 6
0

3.3DESCRIEREAADOUATEHNICI.................................................................... 6
2
3.3.1
3.3.2

CAPITOLULIV-STUDIUDECAZ........................................................................ 6
7
Caznr.I 6
7
Caznr.II 7
1
Caznr.III 8
4

CONCLUZII................................................................................................................. 9
0

PROPUNERIŞINOUTĂŢI....................................................................................... 9
2

BIBLIOGRAFIE

ANEXE
Argumentațialucrării

Accidentulcerebralvascularcerebralesteourgenţămedicală,
oproblemălanivelglobal.Esteunadinprincipalelecauzealeinfirmităţiicroniceşiamor
ţii.
Mutilândcucruzime,accidentulcerebralvascularpoateafectagravplanulemoţ
ional,poateschimbapersonalitateaşifacultăţiledepercepţieşipoatearuncaomulîntr-
oluptăaparentnesfârşitădea-şirecăpătaviaţanormalăpecareoduceaînainte.
Respectuldesinepoatescădeafoartemultcândcinevanuesteînstaresăvorbeasc
ă, săsedeplasezepentrua-
şisatisfacenevoilefundamentalesaucândnupoatefiînţeles.Deaceealegatdetratamen
tulrecuperator,trebuiesăseînţeleagăcăpelângărecuperareamedicală,sprijinulmoral
acordatdefamilieşiprieteniestefoarteimportant.
Număruldeaccidentevascularecerebralepoatefiredusprinconştientizareafiec
ăruiadintrenoi:amedicilor,aasistenţilormedicali,apacienţilor,acelorcarelestăînpute
resăfinanţezecreareaunorclinicispecialedetratareşireabilitare,darşiaaceloracarepo
toferiinformaţiicuprivirelariscurilepecareleimplicăunastfeldeaccident,lametodele
deprevenireşipaşiipecaretrebuiesă-iurmezeînvedereareabilitării.
Mi-
amalesaceastăafecţiunepentrucăestefoartefrecventăînzilelenoastreşimaialespentr
ucăvreausăpotinformalarandulmeusipeceilalţiceînseamnaunaccidentvascularcere
bralischemic,înceconstăprofilaxiaacestuiaşicâtdeimportantăesteconduitadeurgenţ
ăşitratamentulcorespunzător.
UnadintrecelemaigraveproblemedesănătatedinRomâniaesteaccidentulvasc
ularcerebral(AVC),care,
alăturideboalacoronariană,reprezintăprincipalacauzădemortalitate.
Accidentulvascularcerebralapareatuncicândunvasdesângesauoarterăcarefu
rnizeazălichidsanguinlaniveluluneizoneacreieruluisespargesauesteblocatădeunch
eagdesânge.
1
Celulelenervoasedinaceastăzonă, fărăglucozaşioxigenuladusedesânge,
suntafectateşipotmuriîncâtevaore.Aceaparteacorpuluicontrolatădezonaafectatăac
reieruluinumaifuncţioneazănormalşideaceea,accidentulvascularcerebralesteosufe
rinţăcuinvaliditate,deseorichiarfatală.
Dintrepacienţiicaresuferăunaccidentvascularcerebral,otreimemorînprimula
ndupăAVC,otreimerămâncuhandicappermanentşidoarrestulserecupereazăcomple
t.Atuncicândvasuldesângeesteafectat,bolnavulareameţeli,tulburăridevorbire,amo
rţeli,undeficitneurologic.
Accidentelevascularecerebraleseîmpartîndouăcategorii,celeischemice–
undeseînregistreazăcelemaimultecazuri, unprocentde70%-şicelehemoragice.
Îngeneralunaccidentvascularcerebralischemicintervinelabolnaviicaresufer
ădebolicardio–vascularesaucaresuferădeateroscleroză.
Dacăcirculaţiasângeluicătrecelulelenervoaseaflateînsuferinţăsereiaînscurtti
mp, acesteanumorşiapareundeficitneurologic,
fiindvorbadeunaccidentischemictranzitoriu.Înschimbdacăcirculaţiacerebralănum
airevine,atunciapareataculischemiccomplet, numitşiinfarctcerebral.
Creierulareînsăocapacitatemarederefacere,uneleariinervoaseputândsăpreia
cusuccesfuncţiilezoneidincreierafectatădeaccidentulvascularcerebral.
Deaceea,
esteimportantcareabilitareadupăaccidentvascularcerebralapacientuluisăfieînceput
ăcâtmaicurândposibil,bineînţelesdacăstareapacientuluipermiteacestlucru.

Scurtistoricalaccidentuluicerebralvascularischemic

De-
alunguldeceniilorproblemaaccidentuluivascularcerbralafostmereuîncentrulatenţi
eimultorcercetătoridinmaimultemotive.OproblemăarficăStroke-
ulesteatreiacauzădedecesşiinvalidizareînțărileînaltindustrializate.ConformJurnal
uluiAmericanalAsociaţieiCardiologilor“Circulation”din2013suntprezentateurmă
toareledatestatisticereferitorlaincidenţaStroke-
2
uluişianumecca.795000persoanedezvoltăunAccidentulVascularCerebralanual,di
ntrecare610000cazurisemanifestăpentruprimadata,iar185000prezintăaccidenteva
scularecerebralerepetate.Oaltăproblemăcevizeazăacidentulvascularcerebraltardiv
estecănus-
adescoperitnicimedicamentulnicimetodeefectivedetratament,careartratapacienţii
deconsecinţeleacestuiaprecumarfi:dificitemotoriigrave,tulburăricognitive,deregla
ridevorbire,tulburărivizuale,epilepsiisecundare,depresiişialtesecheleinvalidizante
aleictusului.Pânăînprezenttrombolizarămîneafimetodadeelecţieîntratamentulictu
suluiischemicdinperioadaacută,avândavantajeleşidezavantajelesale.
Înultimultimpaluatamploarecercetareamecanismelorendogeneneuroprotect
iveprecumarfipre-
şipostcondiţionareaischemică,careconducladeclanşareauneitoleranţeischemicecel
ulareulterioare.
Pentruprimadatafenomenulprecondiţionăriiischemiceafostobservatîntâmpl
ător,laniveldecorddecătreMurryet.allîn1986,ulteriorprecondiţionareaischemicăaf
osttestatăşilaniveldeencefaldecătreSchurret.alîn1986şiKitigawaet.allîn1991.
Conformdatelordinliteraturăşiîncontradicţieipotezeisusmenţionate,s-
astabilitcăotreimedinpersoanelecaresuferăunaccidentischemictranzitor(AIT),vors
uferişideunaccidentvascularcerebral,deobiceiîndecursulaceluiaşian.ConformAH
A/ASAAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation)12%dinpacienţi
cuAITvorsuferiunictusveritabilîndecursulurmătoarelor90dezile,iarignorareaunui
accidentischemictranzitorpoateaveaconsecinţegraveasuprasănătaţii.Astfelaccide
ntulvasculartranzitorpoatefiatâtunsemnaldealarmă,întrucâtanunţăunictusimmine
nt,câtşioocaziedealuamăsuripentruapreveniaccidentulvascularcerebral.
Accidentulvascularcerebralischemicdinbazinulposteriorareofrecvenţăde20
%dintotaluldeAVCischemice.Deasemeneas-
aconstatatcăaccidentulischemictranzitordinsistemulvertebro-
bazilarseîntâlneşteîn30%cazuri,prezintăunriscmaimicdedezvoltareulterioarăaunu
iStrokepropriu-
zis(Dennisetal.,1989;Hankeyetal.,1991,1992;DutchTIATrialStudyGroup,1993;St
3
reieretal.,1995;Benaventeetal.,2001)şiinstalareaunuiictusînbazinulposteriorareun
prognosticmaifavorabil.Cauzaprincipalăaictusuluesteboalaateroscleroticăcusteno
zareaulterioarăavaselormagistraledinsistemulvertebro-bazilar.
Migrenaesteceamaifrecventăcefaleelaadulţiitineri,cuoprevalenţăestimatăla
4%înaintedepubertateşitocmai25%lafemeidupă30deani.ÎnRepublicaMoldova,co
nformdatelorepidemiologicerecente,prevalenţamigreneiînmediulruralestede22%,
înmediulurban–18%,iarmigrenacronicăîngeneralaconstituit4.01%.
Interacţiuneadintremigrenăşiictusischemicesteoproblemăactuală,căreiaisea
cordădinceîncetotmaimultăatenţie.Recentelestudiivincuargumenteconvingătoare,
undeestedemonstratărelaţiaîntreictusşimigrena.Studiilecontemporaneauarătatinci
denţaictusuluimigrenos,caredinnumărultotaldeaccidentecerebrovasculare(AVC)
poateconstituicca0,8%întoatecategoriiledevărstăşipeste4%aaccidentelorischemic
ecerebralelapacienţiisub50ani. Interacţiuneamigrena-
ictusulischemicprezintăocorelaţiesemnificativă,caredemonstreazămajorareariscu
luideictusischemiccerebrallapacienţicumigrenă.

4
CAPITOLULI-ANATOMIASIFIZIOLOGIAENCEFALULUI

1.1ANATOMIAENCEFALULUI

Sistemulnervoscentralsepoateimparţidinpunctdevedereanatomicîndouaele
mente:
-
Măduvaspinariiceesteconectatacutrunchiulcerebralşiestelocalizatălanivelulcanal
uluivertebralsi
-Encefalul.(fig1)

Encefalulestesituatincutiacranianaşiinalcatuirealuiintra:
-trunchiulcerebral;
-cerebelul;
-
diencefalulalcatuitdin:talamus,hipotalamus,epitalamus,subtalamus,metatalamus;
-emisferelecerebrale;

5
Fig.1Encefalul

Sistemulnervos,impreunacusistemulendocrin,regleazamajoritateafunctiilor
organismului.Sistemulnervos(SN)arerolinspecialinreglareaactivitatiimusculaturii
siaglandelorsecretorii(atatexocrinecatsiendocrine),intimpcesistemulendocrinregl
eazainprincipalfunctiilemetabolice.Reglareaactivitatiimusculaturiischeleticeester
ealizatadeSNsomatic,iarreglareaactivitatiimusculaturiivisceralesiaglandelor(exo-
siendocrine)esterealizatadeSNvegetativ.IntreSNsisistemulendocrinexistaostransa
interdependenta.

Sistemulnervosperifericactioneazadoarcaunreleupentrutransmitereamesaje
lorintresistemulnervoscentralsimuschi,glandesiorganedesimt.Practic,nujoacanici
unrolinanalizainformatiilorsenzitivesauininitiereaimpulsurilormotorii.Ambeleact
ivitatisimultealteleaparinsistemulnervoscentral.
Creierulsimaduvaspinariiformeazaunitateacentralacareprelucreazaimpul
surile.Eleprimescmesajeprinfibrelesenzitivedelaorganeledesimtsireceptori,lesele

6
cteazasianalizeazasidupaaceea,transmitimpulsurilede-
alungulfibrelormotorii,producandunraspunsadecvatalmuschilorsiglandelor.

Functiadeanalizasaudeprocesarepoatefirelativsimplapentruuneleactivitatic
esedesfasoarainmaduvaspinarii,daranalizalanivelulcreieruluiestedeobiceideoinalt
acomplexitate,implicandparticipareaamiideneuronidiferiti.Desimultineuronisenzi
tiviseterminasimultineuronimotoriauorigineaincreier,majoritateaneuronilorcereb
ralisuntinterneuronicareaufunctiadeafiltra,analizasistocainformatiile.

Intregulsistemnervoscentralnecesitaunaportsubstantialdesange,carefurnize
azaoxigenulsisubstantelenutritive.

Elestedeasemeneaprotejatdedouatipurideiinvelisuri.Primulesteosos:craniul
,careadapostestecreierul,sicoloanavertebrala,careadapostestemaduvaspinarii.Cel
de-
aldoileaesteconstituitdintreimembranefibroasedenumitemeninge.Acesteaacopera
inintregimecreierulsimaduvaspinarii.

Lichidulcefalorahidianesteunfluidlimpede,apos,carecirculainmeninge,in
maduvaspinariisiinventriculiicerebrali(cavitali).Lichidulareunefectdeamortizare,
ajutandastfellaprotejareatesutuluinervosvitalfatadeagresiuni.

Fluidulesteproduscontinuudinsangedecatrecelulelespecializatealeplexurilo
rcoroidedinventriculiicerebrali.Spredeosebiredeventriculiiinimii,careaunumespe
cific,ventriculiicerebralisuntnumerotati.Numerotareaincepedelaemisferelecerebr

7
aleinjos,catremaduvaspinarii,iarprimiiventriculi(denumitiventriculilaterali)suntsi
ceimaimari.

Lichidulcirculadelaventriculiilaterali,printr-
unorificiuingust,inventricululaltreileasiapoi,printr-
uncanalsimaiingust,apeductulcerebral,incelde-
alpatrulea,careesteputinmailarg.Deaiciieseprinorificiialeplanseuluiventricululuii
nnistespatii(cisterne)plineculichidcareinconjoaratrunchiulcerebrallabazacreierulu
i.Dupaaceea,lichidulcirculacatreparteasuperioaraacreierului(emisferelecerebrale)
siestereabsorbitdecatreproeminentespeciale,denumitevilozitatiarahnoidiene,depe
arahnoida,unadintreceletreimeninge.
Inprincipiu,creierulpoatefiimpartitintreiregiunidistincte:creierulposterio
r,creierulmijlociusicreierulanterior.Fiecaredinacesteregiuniestedivizatainzones
eparate,carecontroleazafunctiidistincte,toateinterconectatecualteportiunialecreier
ului.

Ceamaimarestructuraacreieruluiposteriorestecerebelul.Aceastazonaare,inp
rincipal,activitatimotorii.Eatrimiteimpulsuricareproducmiscarileinconstienteale
muschilor,astfelposturasiechilibrulsuntmentinutesiactioneazainperfectacordcuari
ilemotoriialeemisferelorcerebralepentrucoordonareamiscarilorcorpului.

Trunchiulcerebral,careleagacreierulcumaduvaspinarii,cuprindepartidincr
eierulposterior,totcreierulmijlociusiopartedincelanterior.Aiciesteloculdeincrucisa
realtuturorcailoraferentesieferente,astfelincatparteastangaacorpuluiestecontrolata
departeadreaptaacreieruluisiviceversa.

Variatelestructurialetrunchiuluicerebral-incluzandu-
lepeceledenumitebulb(medullaoblonga)sipunte,carefacpartedincreierulposterior,
siformatiareticulata(uneori,denumitasistemreticulatactivator),carefacepartedincre
ierulmijlociu-
aufunctiivitale.Elecontroleazafrecventacardiaca,presiuneaarteriala,deglutitia,tuse
a,respiratiasisomnul.Controlulgraduluideconstientaesteunadintrecelemaiimporta
8
ntefunctiialecreierului.Formatiareticulataesteceacarefiltreazaafluxuldeinformatii,
decidecareestedestuldeimportantapentruafitransmisalacreier.Cailenervoasedinint
regulorganismtrimitramuricatreformatiareticulatasioalimenteazacuunfluxconstan
tdesemnalecuorigineincelulelenervoase.Inconsecinta,acestfaptdeterminaformatia
reticulatasaemitasemnalecatretoatezonelecreieruluilacentriiadecvati,undesemnal
elesuntpreluate,colationatesiprelucrate.Dacaaceastacapacitatedeconducerescades
auesteimpiedicatasaapara,parteadincreierdenumitacortexcerebraldevineinactiva
sipersoanadevineinconstienta.

Cortexulcerebral

Cortexulcerebralesteunstratgrosdeaproximativ3mm(1/8inci)demateriecenu
siecuaspectcutatreprezentandsuprafataexterioaraacreierului.Aceastaparteacreieru
luiadevenitatatdedezvoltatalaoameniincatanecesitatplierirepetatepentruaavealoci
ncraniu.Depliata,aracoperiosuprafatade30deorimaimare.

Intrepliuriexistacatevasanturiadanci,careimpartfiecaredinceledouaemisfere
alecortexuluiinpatruzonenumitelobi.Fiecaredinacestilobiindeplinesteunasaumai
multefunctiispecifice.Lobultemporalservestepentruauzsimiros,lobulparietalpentr
upipaitsigust,lobuloccipitalpentruvaz,iarcelfrontalpentrumiscare,vorbiresigandir
easuperioara.

Infiecaredinacestilobiexistaportiunispecificecereceptioneazamesajelesenz
orialedintr-
osingurazonaacorpului.Deexemplu,simtultactilestelocalizatpeoariemicainlobulpa
rietal,carenureceptioneazadecatsenzatiiledelagenunchisioarieintinsapentrupolice.
Aceastaexplicadecepoliceleestemaisensibildecatgenunchiul.Acelasiprincipiuseap
licasialtorariisenzorialedincortex,casiariilormotorii.

Deaceea,cortexulcerebralesteloculundeinformatiileprimitedelacelecincisi
mturi-vaz,auz,pipait,gustsimiros-
suntanalizatesiprelucrateastfelincataltepartialesistemuluinervospotreactionalainf
9
ormatiedacaestenecesar.Inplus,ariilepremotoriisimotoriialecortexuluicerebralcon
lucreazacualteariialesistemuluinervoscentralsiperifericpentruaproducemiscareac
oordonatacareestevitalapentruoriceactivitateconstienta.
Emisferelecerebralesihipotalamusul

Parteaceamaimaredincreierestereprezentatadeemisferelecerebrale(cerebru
m)localizateincreierulanterior.Acesteasuntmaidezvoltatelaomdecatlaoricealtani
malsisuntesentialepentrugandire,memorieconstientasiproceselementalesuperioar
e.Acestaesteloculundetoatecelelaltepartialecreieruluitransmitmesajelepentruafilu
ataodecizie.

Creierulmareesteimpartitpeliniamedianaindouajumatati,cunoscutesubnum
eledeemisferecerebrale.Elesuntunitelabazaprintr-
unfasciculgrosdefibrenervoase,denumitcorpcalos.

Desifiecarereprezintaimagineainoglindaaceleilalte,eleaufunctiicompletdife
ritesiconlucreazaprinintermediulcorpuluicalos.

Ininteriorulemisferelorcerebraleexistaoaglomeraredesubstantacenusie(celu
lenervoase)denumitiganglionibazali.Acesteceluleformeazaunsistemcomplexdeco
ntrol,carecoordoneazaactivitateamusculara,ceeacepermitecorpuluisaindeplineasc
10
adiferitetipuridemiscariliberesiinconstient.Acesttipdeactivitatemuscularaesteimp
licatinbalansareabratelorintimpulmersului,inexpresiafeteisiinpozitionareamembr
elorinaintederidicareainpicioaresaudemers.

Hipotalamusulseaflalabazacreierului,subceledouaemisferecerebrale.Elest
esituatimediatsuboaltastructuraimportantadincreierulanterior,talamusul,carefunc
tioneazacaunreleutelefonicintremaduvaspinariisiemisferelecerebrale.

Hipotalamusuleste,infapt,ocolectiedecentrinervosispecializati,caresuntcon
ectaticualtezoneimportantedincreiersicuglandahipofiza.Esteregiuneacreieruluiim
plicataincontrolulunorfunctiivitale,cumarfimancatul,dormitulsitermoreglarea.Est
estranslegatdesistemulhormonalendocrin.

Hipotalamusularecainervoasecareilconecteazacusistemullimbic,careestestr
anslegatdecentrulolfactivdincreier.Aceastaportiuneacreieruluiare,deasemenea,co
nexiunicuariicecontroleazaaltesimturi,comportamentulsiorganizareamemoriei.

Maduvaspinarii

Maduvaspinariiesteocoloanadetesutnervosaproximativcilindrica,inlungime
decirca40cm(16inci),careestesituataininteriorulcanaluluivertebraldelacreierpanal
avertebreleinferioare.Estecompusadinaglomerarideneuronisifasciculedefibrenerv
oase.Materiacenusie-denumireaaglomerarilorneuronale-
areformadeHpesectiunetransversala,cuuncornposteriorsiunulanteriorinfiecareju
matate.Celanteriorestecompusdinneuronimotori,intimpcecornulposteriorcontinec
orpiicelulariaineuronilordeasociatiesisenzitivi.Materiacenusieesteinconjuratade
materiaalba.Aceastaesteimprastiataintreicordoanesicontinefasciculeleascendent
esidescendentecareconecteazacreierullamaduvaspinariiinambeledirectii.Fascicul
eledescendentepropagaimpulsurilemotoriidelacreierlasistemulnervosperiferic;fas
ciculeleascendenteducimpulsurilesenzitivecatrecreier.

Functiilemaduveispinarii

11
Maduvaspinariiaredouafunctiiprincipale.Inprimulrand,eafunctioneazacaun
sistemdeconducereinambelesensuriintrecreiersisistemulnervosperiferic.Aceasta
functieesteindeplinitaprinintermediulneuronilorsenzitivisimotori;fibreleacestorad
inurmaformeazafasciculelungi,cepleacadindiferitepartialecreierului.Elecoboarap
edistantevariateprinmaduvaspinariisilacapatullor,lamaredistantadecreier,vininco
ntactcudendritelesaucucorpiicelulariaineuronilorsenzitivisaumotoriapartinandsist
emuluinervosperiferic.Mesajelepotfitransmiseprinintermediulsinapselor,intrene
uroniiperifericisiceispinali.

Adouafunctieamaduveispinariiestedeacontrolaactivitatilereflexesimple.
Aceastaseobtineprinneuroni,alecarorprelungiriseextindpedistantemiciinsussiinjo
sprinmaduvaspinariisiprininterneuronicaretransmitmesajeledirectintreneuroniise
nzitivisiceimotori.Dacapunetimanapeosobafierbinte,receptoriipentrudureredinpie
letransmitmesajelamaduvaspinarii.Uneledintreacesteasunttransmiseimediatprini
nterneuronilaneuroniimotoricecontroleazamiscarilemuschilorbratuluisiaimainiisi
manaesteretrasarapidsiautomat.Mesajeleurcaprinmaduvaspinariisisuntconectatep
rininterneuronicunerviimotoricarecontroleazamiscarilegatului.

Inacestfel,capulseintoarceautomatcatresursadureroasa.Altemesajesunttrans
portatepanalacreiersideterminasenzatiaconstientadecaldurasidurere.

Unnervesteunfasciculalcatuitdinfibremotoriisisenzitive,impreunacutesutul
conjunctivsivaselesanguine.Nerviiprincipali,innumarde43deperechi,isiauorigine
ainsistemulnervoscentral:12perechisedesprinddinportiuneainferioaraacreierului(
nerviicranieni)si31perechidinmaduvaspinarii(nerviispinali).

Nerviicranieniinerveaza,inprincipal,organeledesimtsimuschiicapului,desi
unnervcranianfoarteimportant,vagul,inerveazaorganeledigestive,inimasicaileresp
iratoriidinplamani.Uniinervicranieni,cumarfinervuloptic,contindoarfibresenzoria
le.

12
Nerviispinalisedesprindlaintervaleregulatedinmaduvaspinariisicontinintot
deaunaatatfibremotorii,catsisenzitive.Eiinerveazatoateregiunilecorpuluisituatema
ijosdegat.Fiecarenervspinalesteatasatdemaduvaspinariiprinintermediuladouarada
cini,unaalcatuitadinfibremotoriisicealaltadinfibresenzitive.Dupaunirearadacinilor
,celedouatipuridefibresealaturapentruaformanervul,desifiecareactioneazaindepen
dentdecealalta,cadouafirealeunuicabluelectric.
(Intimpcelanerviicranieni,deasemeneaatasatideregiuneainferioaraacreieruluiprinr
adacini,fibrelesenzitivesimotoriiformeaza,deregula,nerviseparati).

Lamicadistantademaduvaspinarii,fiecarenervspinalsedivideinramuricare,la
randullorsedividinnumeroaseramurimaimici,formandoreteacareinerveazatotcorp
ul.

Atatfibrelesenzitive,catsicelemotoriisuntdoarpartialeneuronilorsenzitivisi
motorii.Fibrelemotoriisisenzitivesuntprelungirilecelemailungialeneuronilorrespe
ctivi.

Fiziologianeuronuluisiasinapsei

Neuronulreprezintaunitateamorfofunctionalaasistemuluinervosdinpunctdeveder
ealformeisialdimensiunilor,suntfoartediferitiformaneuronilorestevariabila:stelata
(coarneleanterioarealemaduvei),sfericasauovalara(inganglioniispinali),piramidal
a(zonelemotoriialescoarteicerebrale),sifusiforma(instratulprofundalscoarteicereb
rale).

13
Infunctiedenumarulprelungirilor,neuroniipotfi:
ounipolari-auaspectglobuloscuosinguraprelungire;
opsdudounipolari–
seaflainganglionulspinalsiauoprelungirecaresedivideinTdendritasedistribu
ielaperiferieiaraxonulpatrundeinsistemulnervoscentral;
obipolarideformarotunda,ovalasaufusiforma,celedouaprelungiriporninddela
poliiopusiaicelulei(neuroniidinganglioniispiralCortisivestibularScarpa,din
retinasidinmucoasaolfactiv);
omultipolari–
auoformastelata,piramidalasaupiriformasiprezintanumeroaseprelungiriden
driticesiunaxon(scoartacerebrala,cerebeloasa,coarneleanterioaredinmaduv
aspinarii).

Dupafunctie,neuroniipotfi:receptori,care,prindendritelelor,receptioneazastimulii
dinmediulexteriorsaudininteriorulorganismului(somatosenzitivisiviscerosenzitivi
),motori,aicaroraxonisuntinlegaturacuorganeleefectoare(somatomotorisauviscero
motori),intercalari(deasociatie)carefaclegaturadintreneuroniisenzitivisimotori.

Neuronulesteformatdincorpulcelular(pericarionul)siunasaumaimulteprelungirica
resuntdedouatipuridendritele-
prelungiricelulipete(majoritateaneuroniloraumaimultedendrite)siaxonulcare,func
tionalestecelulifug,prelungireunicaaneuronului.

Corpulneuronuluiesteformatdinneurilema(membranaplasmatica),neuroplasma(ci
toplasma)sinucleu.

Neurilemaceluleinervoaseestesubtire,delimiteazaneuronulsiareostructuralipoprot
eica.

14
Neuroplasmacontineorganitecelularecomune(mitocondrii,ribozomi,reticulendopl
asmatic,cuexceptiacentrozomului,deoareceneuronulnusedivide),incluziunipigme
ntaresiorganitespecifice:corpiitigroizi(Nissl)dincorpulcelularsidelabazadendritel
or,curolinmetabolismulneuronalsineurofibrilelecaresegasescatatinneuroplasmaca
tsiinprelungiriavandrolmecanic,desustineresiinconducereaimpulsuluinervos.

Nucleul.Celulelenervoasemotoriisenzitivesideasociatieauunnucleuunic,cu
1-
2nucleoli.Celulelevegetativecentralesauperifericeprezintadeseoriunnucleuexcent
ric,acestecelulepotaveanucleidublisaumultipli.

Dendritele,inportiunealorinitialasuntmaigroase,apoisesubtiaza.Inelesegas
escneurofibrile,acesteareceptioneazaimpulsulnervossiilconducsprecorpulneuron
ului.

Axonulesteoprelungireunica,lunga(uneoride1m)simaigroasa.Esteformatdi
ntr-
ocitoplasmaspecializatanumitaaxoplasma,incaresegasescmitocondrii,veziculeale
reticululuiendoplasmaticsineurofibrile.Membranacareacoperaaxoplasmasenumes
teaxolemasiareunrolimportantinpropagareaimpulsuluinervos.De-
alungultraseuluisau,axonulemitecolateraleperpendicularepedirectiasaiarinportiun

15
eaterminalaseramifica;ultimeleramificatii–butoniiterminali–
continmiciveziculeplinecumediatorichimicicareinlesnesctransmitereaimpulsului
nervoslanivelulsinapselor.Butonulmaicontineneurofibrilesimitocondrii.

Injurulaxonului,sedeosebesc,infunctiedelocalizare–
sistemulnervosperiferic(SNP)sausistemulnervoscentral(SNC)–
sidediametrulaxonului,urmatoarelestructuri.

Nevroglia

Celulanervoasaareproprietatiledeexcitabilitatesiconductibilitate,adicapote
generaunpotentialdeactiunecaresepropagasiestecondus.

Conducereaimpulsuluinervos

Aparitiaunuipotentialdeactiuneintrozonaamembraneineuronaledeterminaa
paritiaunuinoupotentialdeactiuneinzonavecina.Asadar,aparitiaunuipotentialdeact
iuneintr-
unanumitpunctalmembraneiaxonaleesteconsecintadepolarizariiprodusedeunpote
ntialdeactiuneanterior.Aceastaexplicadecetoatepotentialeledeactiuneaparutede-
alungulunuiaxonsuntconsecintaprimuluipotentialdeactiunegeneratlanivelulaxonu
luirespectiv.

Conducerealanivelulaxonilormielinici

16
Inacestcaz,potentialuldeactiunepoatesaaparainoricezonaamembranei.Propr
ietatileelectricealemembraneipermitdepolarizarearegiuniloradacenteiarpotentialu
ldeactiuneestecondusintrosinguradirectieopusa,undes-
aproduspotentialuldeactiuneanterior,membranaesteinstarerefractaraabsoluta.Def
apt,termenuldeconducereesteimpropriudeoareceoricenoupotentialdeactiuneesteu
nevenimentcompletnou,careserepeta,seregenereazade-alungulaxonului.

Conducerealanivelulaxonilormielinizati

Datoritaproprietatilorizolatoarealemielineipotentialuldeactiuneaparelanive
lulnodurilorronviersisaredelaunnodlaaltulintruntipdeconducerenumitasaltatorie.
Acesttipdeconducerepermitevitezemultmaimari(100m/sfatade10m/sinfibreleami
elinice).Aceastaexplicaaparitiamairapidaaunorreflexedecataltele.

Sinapsaesteconexiuneafunctionalaintreunneuronsioaltacelula.Insnc,adouac
elulaestetotunneurondarinsnpeapoatefiocelulaefectoare,muscularasausecretorie.
Desisimilaracuceaneuroneuronala,sinapsaneuromuscularasenumesteplacamotori
esaujonctiuneneuromusculara.Lanivelulsinapselor,transmitereasefaceintr-
unsingursens.

Sinapseleneuroneuronalepotfiaxosomaticesauaxodendritice,axoaxonicesau
dendrodendritice.

Dinpunctdevederealmecanismuluiprincaresefacetransmiterea,sinapselepot
fichimicesauelectrice.

Obosealatransmiteriisinaptice

Stimularearepetatasirapidaasinapselorexcitatoriiesteurmatadedescarcarifoa
rtenimeroasealeneuronuluipostsinaptic,pentruca,inurmatorelemilisecunde,numar
ulacestorasascadaaccentuat.Inacestcaz,avemde-
afacecuunmecanismdeprotectieimpotrivasuprastimulariicareserealizeazaprinepui
zareadepozitelordemediatorchimicdelanivelulterminatieipresinaptice.
17
Unelemedicamentecrescexcitabilitateasinapselor(cofeina),alteleoscad(unel
eanestezice).

VASCULARIZAŢIACEREBRALĂ

Înceleceurmezăprezintpescurtaspectulmorfologicalarterelorextraşiintracra
niene,precumșialcerculuivascularbazat,careseprezintăcaun"sistemdistribuitor"alc
irculațieicerebrale.Deuninteresdeosebitesteprezentarealegăturilorcolateraledintre
celedouăsisteme:teritoriulanterior-carotidianşiteritoriulposterior-vertebro-
bazilar,careasigurăînmodfiziologicdarşipatologiccirculatiadesupleantă.Decivasc
ularizaţiacreieruluiesteîmpărţităîndouăteritoriiarteriale:teritoriulanterior-
carotidiansauarterelecerebraleextracranieneşiteritorulposteriol-vertebro-
bazilarsauarterelecerebraleintracraniene.
Dinarterelecerebraleextracranienefacparte:arculaorticpânălaorigineaarterei
subclaviaredinstânga,trunchiulbrahio-
cefalic,arterasubclaviarăproximalăpânălaorigineaarterelorvertebraleprecumşiarte
relecarotidecomuneinternășiarterelevertebralepânălaintrareaînbazacraniului.
Vascularizaţiacerebralăesteputernică,comparabilăcuceaacordului.Creierulf
oloseşte1/3dinsângeleorganismuluişi20%dincantitateadeoxigen,iarlacopilcantitat
eadeoxigenfolosităestede50%.Vascularizaţiacerebralăprezintăomarjădesiguranţă
redusă,fiindcunoscutfaptulcăsuprimareavascularizaţieicerebralepentru4-
5secundeconducelapierdereacunoştinţei(lipotimie),iardacăesteîntreruptăpentru4
minute,seproducleziunicerebraleireversibile.Reglareavascularizaţieicerebraleeste
strictumorală,astfel,scădereaconcentraţieioxigenului,scădereaconcentraţieidioxid
uluidecarbonsauscădereatensiuniiarterialeconduclavasodilataţiecerebrala.Neuron
iiaucapacitateadeautoadaptare,însensulcă,lascădereaconcentraţieideglucozăînsân
ge,acestoralecreştecapacitateadeabsorbţieaglucozei.Ţesutulcerebralesteizolatdem
ediulsanguinprinbarierahematoencefalică.
Arteracarotidăcomunăianaştereladreapatadintrunchiulbrahiocefalicîndre
ptularticulaţieisternoclaviculareiarlastângadinporţiuneaceamaidesusaarculuiaorti

18
cînimediataapropiereaoriginiitrunchiuluibrahiocefalic..Estestituatălateraldetrahe
eșilaringe,mediodorsalfaţădevenelejugulareşiîndrumulsausprecraniusebifurcăînd
reptulcartilagiultiroidianînarteracarotidăinternăşiexternă.
Arteracarotidăinternăsesitueazădeobiceilateralsaulatero-
dorsalfaţădearteracarotidăexternă,bifurcaţiacarotidianăfiindunraportcuvârstaşielo
ngaţiavaseloravânddeseoriformadecandelabru.Dupăsegmentuliniţialarteracarotid
ăinternăseapropiedinceîncemaimultdearteracarotidăexternă,prezentândfercvento
curburămedialăconvexăinaintedebazacraniuluiundeseangajeazăpringauracarotidi
ană.(canaliscaroticus
Arteracarotidăexternăarecaramuriprincipalearteretiroideesuperioară,ling
uală,facialăfaringealăascendentă,occipitalăşitemporalăsuperficialăcuarteramaxila
ră.
Arteravertebrală,caprimaramurăasubclavieipoatenaşteexcepţionaldinarc
ulaortic(4%pentruceastangăşifoarterarpentruceadreaptă).Pornindlaoriginedinpart
eamedio-
dorsalăsaudinpunctulcelmaiînaltalarculuisubclavieimergeînaintemuşchiulscaleni
cdescriindocurburăuşoarăsausubformade"S"îndreptându-
sesprecraniulpătrunzândîn"foramencostotransversal"lanivelulceleidea6-
avertebrăcervicală(90%)Mairardelanivelulceleidea5-
avertebrăcervicală(5%)apoiprinparstransversariaV2dupăfenomenulceleidea2-
avertebrăcervical(axis)coteştecătrelateralîntreaxisşiatlasşiapoiluânddirecţiaînung
hidreptcătredorsal,trecelacirca1mmpestemasalateralăaatlasuluicudirecţiasagitală
cătredorsal,apoicătremedialînsulcusanteriorvertebralisalatlasului(bucladeatlasV3
).
Înaceastăporţiunepornescramurilemuscularecareformezăanastomoze(com
unicareîntredouăconductesanguine)curamuriledinarteraoccipital(ramuradincaroti
daexternă).Trecedorsomedialfaţădearticulaţiaaltoido-
occipitalîndirecţiasagitalăprinmembranaatlantoido-
occipitalăposterioară,prinduramaterşiarahnoidă.Pelângăanastomozaoccipitală,art
eravertebralămaiformeazăanastomozecuramuriletrunchiuluitiroidianşicostocervi
19
cal.Cadiametruinterioralartereivertebralecelmaifregventareîntre1,5-
5mm(inmedie3,5mm),stângaavândîngeneralunvolummaimare;hipoplaziaartereis
eîntâlneşteînmaipuţinde10%dincazuri.
Arteracarotidăinternăintrăîncraniuprin“foramencaroticus”stituatăventru
medialde“foramenjugularis”parcurgândcanalulosos(canaliscaroticus)alstânciite
mporaluluistiuatmedialşiventrallavărfulcăruiapărăseşteforamenlacerum,sedirijea
zăaproapeverticalîntr-
ocanelurădinpartelateralăacorpuluiosuluisphenoid(segmentulC5)şiseîndreaptăap
oi,fiindlipitătotdeosulsfenoidcătreventral,urcândînsinusulcavernos(segmentulsin
usuluicavernos)caapoisaseîndreptedinnoucătredorsalsubprelungireaanterioarăme
dialăaapofizeiclinoide(segmentulC3)părăseştesinusulcavernosfiindstituatăsubner
vulopticînspaţiulsubarachnoidian(segmentulcisternalC2)şitreceîndirecţiadorsolat
eralăînsegmentulterminal(segmentulC1)înaintearamificaşieiinarteracerebralăme
dieşianterioară.ÎntresegmentulC1pânălasegmentulC3ianaşterearteraoftalnică,înse
gmentulC1esteorigineaartereicomunicanteposterioare,10%arteracerebralăposteri
oarăpoatesănascădirectdinarteracarotidăinternă.Dimensiunileprivindlărgireaarter
eicarotideinternesuntde2,8-
3,8mm,distanţaceamaiscurtădintreceledouăcarotideinternelabazacraniuluifiindîn
mediede12mm.Caramuriceiaunaşteredinarteracarotidăinternasedescriuarteracaro
tico-
timpanală(dinporţiuneaîntrecanalecaroticus),lanivelulsinusuluicavenusfiindorigi
neaarterelormeningohipofizară,sino-cavernoasăinferioarăşicapsulară.
Arteraoftalmicăianaşteredeobiceidincircumferinţaretromedialăasifonului
carotidiancucurburăconvexăcătrefaţă(C3,C2),mergeapoicâtevamilimetrimedialfa
ţădearteracarotidăinternă,fiindacoperitădeaceastă,pătrundeîncircumferinţamedial
ăinferioarăanervuluioptic,încanaluloptic.Dimensiunilesaleînlărgimesuntînjurullu
i1mm.Esteoarteră,careprinramurilesalefinale(arterasupratrohlearăşisupraorbitală)
stabileşteanastomozeimportantecuramurilefinale(terminale)aleartereicarotideext
erne.Trebuiedeasemenideamintitanastomozaimportantăcuarterameningeemedie,r
amuradinarteramaxilarăcareprinforamenspinosumintrăîncavitateaintracranianăm
20
edie.Ramurafrontalădinaceastatrecepelabazacraniuluiîndirecţiaaripilorosuluisfen
odşiformeazăoanastomoză(ramulorbitalis)prinfisuraorbitalissuperiorcuarteralacri
malăcarelarândulei,esteoramurăaartereioftalmice.Estedemenţionatşianastomozel
earterelororbitaledirectcuarteramaxilarăprinfisuraorbitalisinferior.Dinaceastădes
criereserelevăfaptulcăorbitaesteozonăexcelentalimentatăcolateral.
Arteracelebralămedie(sylviana)ianaşteredinpartealateralăasegmentuluifi
nalalartereicarotideinterne(segmentulC1).Areolungimemediedeaproximativ16,2
mm(5-24mm)șiolărgimede2,7mm(1,5-
3,5mm).Trunchiulprincipal(segmentulM1)seîmparteînramurilesale(segmentulM
2)debipanălapentafurcaţie.Laînceputramurileauaceeaşidirecţiecatrunchiulprincip
almedial(maialesînacestaestescurt)pânăcecotescînregiuneainsularăînunghidreptî
nsusşiparţialuşorcătremedial.Aceastăcurburăsegăseştela30mmfaţădesuprafaţaint
ernăacaloteitemprale.Importantestedispoziţiavariatăaacestorramuri.
Arteracerebralăanterioarăianaşteredinarteracarotidăinternăpeporţiunea
medială,urmândapoiuntraiectmedialcătreanteriordeobiceisinuospânălaarteracom
unicantăanterioară(segmentulprecomunicantisA1).Peste50aniaredeobiceiuntraie
ctsubformadearcconvexfiindincovoiataînjos.Rareoriarteracerebralăanterioarăeste
hipoplazică(4%)sauaplazică(1%),maifrecventseîntâlnescdiferenţedecalibruîntrec
eledouăartere.Aceastăporţiuneprecomunicantăareînmedieolungimedecirca13,5m
m(8-
18,5mm)şiolăţimede2,1mm.Deasuprachiasmeiopticeceledouăarterecerebraleante
rioaresuntlegateprintr-oscurtăanastomoză-comunicantăanterioară.
Arteracomunicantăposterioarăesteoarterădelegaturăîntresistemulcarotid
iansivertebro-
bazilar(arteracerebralăposterioară)cuamplasarefoartevariabilăfiindhipoclazicăin2
2%dincazurişiaplazicăunilateralin10%dincazuri.Lungimeasaînmediede14mm(8-
18mm)iarlărgimeamediede1,2mm(0,5-
3,25mm)esteinversproportionalăculărgimeasegmentuluiP1aartereicerebraleposte
rioare.Deşiestedescrisăcafăcândpartedinsistemulcarotidian,uniiautorioconsiderăc

21
aoprelungireaartereicerebraleposterioare,decicafăcândpartedinsistemulvertebro-
bazilarorientatăanteriorşipuţinlateral.
Sistemularterialcerebralposteriorsauvertebro-
bazilaresteformatdindouăarterevertebralecareprinunireformeazătrunchiulbazilart
erminatprinarterelecerebraleposterioare.Arteravertebralăurmeazăuntraiectînlinie
dreaptăsauondulatădupăintrareaeiînspaţiulsubarahnoidian,nurareoriîntr-
ocurburăuşordorso-
convexăsituatăîntretrunchiulcerebralşiclivuscătrepunctuldeunirecuarteravertebral
ăcontrolaterală,punctdeunireceseaflădeobiceipemargineacaudalăapunţii.Inegaleî
ncalibru,arteravertebralăstângăareînmedieolărgimede2,2-2,3mm(1,5-
3,6mm)faţădenumai2,1mm(1,8-
3,3mm)câtarearteravertebralădreaptă.Dinarteravertebralănascoseriederamuri,pri
mafiindarteracerebeloasăpostero-
inferioară(PICA),cuoformăşitraiectfoartevariabilfiinduneoriramaltrunchiuluibazi
lar(10%),iarîn10%dincazurifiindlipsaunilateral.Origineasala13mm-
16mmproximaldeformareaartereibazilare,arteracerebloasăposterioinferioarăcuol
ărgimede1,2mm(0,25-
1,9mm)formeazădeseoriobuclăceseîntindepânălaarculatlasului.Dinaceastaarterap
ornescoseriederamuriceirigazonedintrunchiulcerebralşicerebel.Oaltaramurăimpo
rtantăaartereivertebraleestearteraspinalăanterioară,cuuncalibrumic,origineaeifiin
dsituatăînmediela5,8mmînaintedeunireacuceaheterolateralăavândodirecţiecaudal
ăşicuundiametrude0,75mm.
Arterabazilarăareolungimedeaproximativ30mm(24-
41mm)şiolărgimede3mm(2,5-
3,5mm).Mergedeobiceiînliniedreaptăînşanţulbazilaruneorisubformadearccătredr
eaptasaustânga(10-
20%)şimairarsubformade"S"întreclivusşitrunchiulcerebral.Arteracerebeloasăinfe
rioară(AICA)ianaşteredinjumatateatreimiiinferioareaartereibazilare.Aredimensiu
niînlărgimemultmaimicidecâtarteracerebeloasăpostero-
inferioară.Arteracerebloasăsuperioarăîşiareorigineaaproapedecapătulartereibazil
22
are,mergândaproapeparalelcuarteracerebralăposterioarăînporţiuneainiţiala,având
olărgimemediede1,3mm(0,8-2,8).
Arteracerebralăposterioarăreprezintălimitadintresistemulcarotidianşiver
tebrobazilarfiindconsideratădinpunctdevederefilogeneticsiontogeneticcaaparţinâ
ndartereicarotideiinrerne,estedefaptporţiuneaterminală(debifurcaţieaartereibazila
re).Întraiectulsăuprezintăoporţiuneprecomunicantăproximală(segmentulP1)cudir
ecţiaventrolateralăculungimede5-
10mm,apoiadouăporţiune(segmentulP2)iaformadecurburăconvexăînjurullaturiic
erebralemergândlateralşiposterior.Lărgimeaartereicerebraleposterioareînsegment
ulP1esteînmediede2,1mm(0,7-3mm),iarînsegmentulP2ajungela2,3mm(1,3-
3mm).

23
24
Fig3.Vascularizaţiacreierului

Sistemeleanastomotice

25
Încazulstenozelordegradînaltsauocluziilorarterelorcerebraleextrasauintracr
anieneexistăposibiltateacompensăiacestoriperturbaricirculatoriprinalimentarecol
atralăcusânge.Desiguraceastăsupleantăprovinedinarterelecareînmodnormalnuali
menteazăcreieruldarcareprezintăanastomozecusistemulintracranian;situaţiainvers
ă,adicăsustragereasângeluidincirculaţiacerebral(teritoriilearterelorcarotideinterne
sauvertebro-
bazilar)încazuluneiobstrucţiasegmentuluiproximalalartereisubclavieisauatrunchi
uluibrahiocefalic.ÎnpracticăpentrucercetareaneurosonograficăDoppleraarterelorc
erebraleextrasauintracranineneoimportanţădeosebităoauurmatoarelecircuitesang
uinecolaterale.
Anastomozaoftalmică
Colateralăoftalmicădejadescrisăasiguraalimentareacusângeasistemuluicar
otideiinterneprinanastomozelepecarelearecuramuridincarotidăexternăpeaceeaşip
artesaudinparteaopusă.Îndomeniulfronto-
orbitalalanastomozeisegăseşteo"cumpănăaapelor"careîncazuluneiobstrucţiaarter
eicarotideinternesituatăînainteaorigineiartereioftalmice,sângelecirculăînmodinve
rs,adicăorientatsprecreier.Deasemeniacestfenomenseobservăşiîncazuluneistenoz
eaccentuateaartereicarotideinternedarşialcarotideiexternehomolateral,situaţieinca
recirculaţiaînarteraoftalmicăînsensretrogradesteposibilăprinartereleorbitarecores
punzătoarecirculaţieicarevinedinarteracarotidăexternădeparteaopusă(deexemplu,
ramuracomunicansdelaarterele"dorsalenasi"sauanastomozedistaleînzonedealime
ntareaarterelorsupratrochleares).Estedemenţionatcaînregiunearamurilorfinalefro
ntoorbitalealearterei"ophtalmica"(arterelesupratrochlearisşiorbitalis)sefaceestim
areaindirectăprinsonografieDopplerasistemuluicarotidian.
Anastomozadintreartereleocciptalăşivertebrală
Aceastăanastomozărealizatăprinramuriledescendentealeartereioccipitaleşir
amurilemuscularealeartereivertebrale,cepornescdinbuclaeidinatlassuntcelemaiim
portantelegăturiextracranienedintresistemulcarotidianşicelvertebral.Anastomoza
occipito-
vertebralăestefolosităîncazdeobstrucţieproximalăaartereivertebralepentruirigarea
26
porţiunieidistaledeasemeniîncazdeocluzieaartereicarotidecomuneşiaartereicaroti
deexterneproximale,atunciînsăcudirecţieinversăafluxului.
Arteravertebralăînsituaţiadeanastomoză
Însituaţiaunadinarterelevertebraleseocluzioneazăatunciprincompensarecre
ştecorespunzătorfluxulsanguinînarteravertebralăopusă.Înaceaşisituaţieserealizea
zăarteravertebralădreptcolateralăcândseocluzioneazăarterasubclaviarăinaintedeor
igineaartereivertebraleşilaocluziatrunchiuluibrahio-
cefalic.Înacestcazseproduceaşanumitul"subclavian-steal-Effect".
PoligonularterialcerebralWillis
Acesttipdeanastomoză,denumitşicirculusanterioruscerebrireprezintălabaza
creieruluiceamaiimportantăanastomozăîntresistemularterialcartidianşicelvertebro
-
bazilarîncomponenţacaruia,celmaifrecventîntreceledouăarterecerebraleanterioare
uniteprinarteracomunicantăanterioarăşiceledouăarterecerebraleposterioareunitep
rincomunicanteleposterioare.DupăcumamspuspoligonulluiWillisreprezintăcelma
iimportantsistemcompensatoralpresiunii,darînacelaşitimpesteunsistemdistribuito
rpentruarterelecealimenteazăcreierul.Aspectulsăuanatomicestefoartevariabiliarîn
3-
4%dincazurinuesteînchis;dacănumai1/4dincazuriformasaestetipicăcompletă,înre
stseintâmplăcaunulsaumaimultesegmenteparţialesăfiehipoplazice.Aceastaexplică
deceuneorihipoplaziasauchiarageneziaunorporţiunisăreducăsauchiarsăîmpiedicei
rigareacolateralăauneibenzidefluxcuperfuzieslabă.Estedeasemeneadesubliniatca
uneoriprinacestinelvascularanastomoticbazalsăfieposibilăasigurareaîntregiiperfu
ziiacreieruluidoardeosingurăarterădealimentareacreierului.

1.2 FIZIOLOGIACREIERULUI

Creierulfunctioneazacuajutorulunorcircuiteneuronale,saucelulenervoase.C
omunicareraintreneuroniesteatatelectricacatsichimica,sicalatoresteintotdeaunadel
adendriteleunuineuron,prinsoma,prinaxon,catredendriteleunuialtneuron.Dendrite
27
leunuineuronprimescsemnaledelaaxonialtorneuroniprinchimicalelenumiteneurotr
ansmitatori.Neurotransmitatoriiproducoincarcareelectrochimicainsoma.Somainte
greazainformatia,careesteapoitransmisaelectrochimicmaidepartedeaxon.
Oameniidestiintaau2directiiinstudiulmodalitatiiincarefunctioneazacreierul.
Odirectieestestudiereafunctiilorcreieruluidupaceopartedincreierafostdistrusa.Fun
ctiilecaredispar,saucarenumaisuntnormaleduparanireaanumitorregiunialecreierul
uipotfideseoriasociatecuregiunilelezate.Ceade-
adouadirectieestestudierearaspunsuluicreieruluilastimularedirectasaustimulareaa
numitororganedesimt.Neuroniisuntgrupatidupafunctiiingruparidecelulenumitenu
clee.Acestenucleesuntconectatelasenzorimotorisialtesisteme.Oameniidesiintapot
studiafunctiilesometosenzorilor(durereasiatingerea),motor,olfactiv,vizual,auditiv
,.
Acestenucleescatsiaaltorsistemecaremasoaraschimbarilefiziologice(fizicesichimi
ce)careaparincreiercandacestesimturisuntactivate.Deexempluelectroencefalogra
ma(EEG)masoaraactivitateaelectricaaunoranumitorgrupurideneuroniprinelectroi
ziatasatisuprafeteicreierului.Electroziisuntinseratidirectincreierpotcitianumitineu
roni.Schimbarileindebitulsangui,glucoza,consumuldeoxigeningrupulunorcelulea
ctivepotfideasemeneaobservate.
1.Printrunchiulcerebraltrectoatecăileceleagămăduvaspinăriideetajelesuperi
oarealeSNC,precumşicăipropriitrunchiuluicerebralceconecteazădiferitelesaleetaj
e(lafiecaredintreceletreietajeseaflacentriiunorreflexesomatice,vegetativeşimixte).
2.Lanivelultrunchiuluiseaflanucleiidereleuaicăilorascendentesidescendent
e,precumşinucleiidereleucucerebelul.
3.Întrunchiulcerebralseinchidoseriedereflexe,deoarececonţinenucleisenziti
vişimotoricareauaceleasifuncţiisenzitiveşimotoriipenttruregiunilefeţeişicapului,l
afelcaşifuncţiilesubstanţeicenuşiimedularepentruregiunilecorpuluidelagâtinjos.
4.Lanivelultrunchiuluicerebralseaflăformaţiuneareticulată,curolinreglareat
onusuluimuscular,alceluicorticalşiincontrolulreflexelorspinale,alechilibruluişialp
osturii.

28
5.Trunchiulcerebralconţinecentriidereglareaiunorfuncţiivitale,cumsuntacti
vitateacardiovasculară,respiratorieşidigestivă.

FIZIOLOGIACEREBELULUI
Deşicerebelulnuareconexiunidirectecuefectoriimotorii,prezenţasaesteindis
pensabilăpentruactivitateanormalăaacestora.Cerebelulparticipăatâtlaactivitateam
otorieautomată(menţinereatonusului,posturiişiredresareacorpului),catşilaceainten
ţională,voluntară(mers,scris,vorbit).

FIZIOLOGIADIENCEFALULUI
TALAMUSUL
Îndeplinestepatrufuncţii:dereleu(altuturoranalizatorilorcuexceptiaceluiolfa
ctiv),deasociaţie(comenzivoluntare),funcţiamotorie(integrareasenzitivo-
motorie)şiceadetalamusnespecific(reglarearitmuluisomn-
vegheşielaborareaunorproceseafectiv-emoţionale).
HIPOTALAMUSUL
Numitsicreierulvegetativalorganismului,hipotalamusulesteorganulnervosc
ucelemaimultefuncţiipeunitatedevolum.Hipotalamulareconexiunicutoateetajelesi
stemuluilimbic.Deasemenea,hipotalamusulsistructurilesaleînvecinatetrimiteferen
ţeintreidirecţii:descendent,cătreetajelesuperioarealediencefaluluişialescoarţeicere
brale,inspecialcătretalamusulanteriorşicortexullimbic,şispreinfundibul–
pentruacontrolaceamaimareparteafuncţiilorsecretoriialehipofiyeianterioaresipost
erioare.
Hipotalamusul,carereprezintămaiputinde1%dinmasacerebrală,esteunuldint
recelemaiimportantecăieferentemotoriialesistemuluilimbic,controleazăceamaima
reparteafuncţiilorendocrinesivegetativealeorganismului,caşimulteaspectealecom
portamentuluiemoţional.Elintegreazătoatereglarilevegetativedinorganism.Porţiu
neasaanterioarăcoordoneazăactivitateaparasimpaticului,iarceaposterioarăpeceaas
impaticului.Deasemenea,hipotalamusulareroluldeaintegraactivitateacardiovascul
arăcucearespiratorie,digestivă,excretorie.Hipotalamusulintervineşiinreglareamet
29
abolismelorintermediarelipidic,glucidic,portidicşiametabolismuluienergetic.Hip
otalamusulanteriorfavorizeazăproceseleanabolice,iarcelposteriorpecelecatabolice
,generatoaredeenergie.
Hipotalamusulregleazăactivitateasecretorieaglandeihipofize.Totiihormonii
secretaţidehipotalamussenumescproduşideneurosecreţie.
Hipotalamusulregleazătemperaturacorpului,prinmecanismuldefeedback(tr
aductoriisunttermoreceptoriicutanaţişineuroniitermosensibili,iarefectoriisuntapar
atulcardiovascular,pielea,muşchiischeleticisitiroida).
Hipotalamusulregleazaechilibrulhidricalorganismuluiprindouamecanisme
diferite:producesenzaţiadeseteşicontroleazaexcreţiarenalăaapei.Totaicisegăsescc
entriifoameişiaisaţietăţii.
Hipotalamusulregleazăactivitateadereproducereaorganismului,atâtprinpart
iciparealagenezaimpulsuluisexual,câtsiprinreglareasecreţieidehormonigonadotro
pihipofizari.
Hipotalamusulesteuncentruimportantalvieţiiafective,alăturidesistemullimb
ic.Laacestnivelseelaboreazăemoţiile,sentimentele,pasiunile,precumşiexpresiaveg
etativăaacestora:variaţiilefrecvenţeicardiace,aletensiuniiarteriale.
Hipotalamnusulregleazăritmulsomn-
veghe,participalareac’iadetrezire,regleazăhepatipoieza,creştecapacitateadeluptăa
ntiinfecţioasăaorganismuluietc.

FIZIOLOGIAEMISFERELORCEREBRALE

30
Fig4.Fiziologiaemisferelorcerebrale
Emisferelecerebralereprezintăparteaceamaivoluminoasăaencefalului.Cele
douăemisferesuntdespărţiteprinfisurainteremisfericăşilegateîntreeleprincorpulcal
os,trigonulcerebralsicomisuri.
SCOARŢACEREBRALĂ
Estesegmentulcelmaievoluatalnevraxului,centrulintegratoralsenzaţiilor,mo
tricităţii,conştiinţei,voinţei,învăţarii,memoriei,stăriloremoţionaleşicomportament
al.Structuralsifunctional,scoartacuprindedouaformatiunidistincte:
a) Sistemullimbic
-paleocortexul,creierulolfactiv,arefuncțiilegatesesimțulprimaralmirosului;
-
arhicortexul,creieruldecomportament,centruldereglarealunorreacţiivegetative(înc
orelaţiecuhipotalamusul,determinăcomortamentulemoţionalşiinstinctual,reglarea
aportuluialimentar,miscărilegatedeactulalimentaţiei,reglareaactivităţiisexualeşim
enţinereaatenţiei).
b)Neocortexul
Dinpunctdevederefiziologic,neocortexulcuprin-
dezonesenzitive(neocortexulreceptor),motorii(neocortexulefector)șideasociație.

FIZIOLOGIASCOARȚEICEREBRALE

Reflexul

Mecanismulfundamentaldefunctionareasistemuluinervosesteactulreflex.ref
lexulreprezintareactiaderaspunsacentrilornervosilastimulareauneizonereceptoare.
TermenuldereflexafostintrodusdecatrematematicianulsifilozofulfrancezReneDes
cartes(1596-1650).Raspunsulreflexpoatefiexcitatorsauinhibitor.

Bazaanatomicaaactuluireflexestearculreflexalcatuitdin5componenteanato
mice:receptorul,caleaaferenta,centriinervosi,caleaeferentasiefectorul.

31
Receptorulesteostructuraexcitabilacareraspundelastimuliprinvariatiidepote
ntialigradateproportionalcuintesitateastimulului.Majoritateareceptorilorsuntcelul
eepitoriale,diferentialesispecializateincelulesenzoriale(gustative,auditive,vestibu
lare).Altireceptoridinorganismsuntcorpusculiisenzitivi-
miciorganepluricelularealcatuitedincelule,fibreconjunctivesiterminatiinervoased
endritice.Uneoriroluldereceptorilindeplinescchiarterminatiilebutonatealedendrite
lor.Lanivelulreceptoruluiareloctransformareaenergieistimululuiinimpulsnervos.I
nfunctiedeprovenientastimululuisedeosebesc:

Exteroreceptori-primescstimuliidinafaraorganismului

Interoreceptori-primescstimuliidininteriorulorganismului

Proprioreceptori-
primescstimuliidelamuschi,tendoane,articulatiisiinformeazadesprepozitiacorpulu
isipermitcontrolulmiscarii,infunctiedetipuldeenergiepecareoprelucreaza

Chemoreceptori-
stimulatichimici:mugurigustativi,epiteliulolfactiv,corpiicarotidienisiaortici,nocic
eptoriisuntconsideraticafacandpartedinaceastacategoriedeoarecesuntstimulatides
ubstantechimiceeliberatedeceluleledistruse

32
Fotoreceptori-
suntstimulatidelumina:celulecuconurisibastonasTermoreceptori-
raspundlavariatiiledetemperatura:terminatiinervoaselibere

Mecanoreceptori-
stimulatidedeformareamembraneicelulare:receptoripentrutact,vibratiisipresiune.

Infunctiedevitezadeadaptare:

Fazici-
raspundcuocrestereaactivitatiilaaplicareastimulului,dar,inciudamentineriiacestuia
,activitatealorscadeulterior:receptorulolfactiv

Tonici-
prezintaactivitatearelativconstantapetoatadurataaplicariistimulului:receptorulviz
ual

Lanivelulreceptoruluiareloctraducereainformatieipurtatedestimulininform
atienervoasaspecifica(impulsnervos).

Caleaaferenta–
receptoriivinincontactsinapticcuterminatiiledendriticealeneuronilorsenzitividinga
nglioniispinalisaudepetraiectulunornervicranieniprincentriiunuireflexseinteleget
otalitateastructurilordinsistemulnervoscentralcareparticipalaactulreflexrespectiv.

Sistemulnervosperiferic

Sistemulnervosperiferic(SNP)contineprelungirileneuronilorcareconstituie
nerviipetraiectulcarorasepotgasisiganglioni(aglomeraridecorpineuronalisituatiina
farasnc;ceisenzitivisuntasezatiperadacinaposterioaraanervilorspinalisipetraiectul
unornervicranienisisuntalcatuitidinneuronisenzitivi;ceivegetativiseafladeopartesi
dealtaacoloaneivertebraleinapropieredevisceresauinpereteleacestorasisuntalcatuit
idinneuronivegetativi).Prelungirileaxonilorsunt:axonul(princareinfluxulnervospl

33
eacadelacelula)sidendritele(princareinfluxulvinelacelula).
Corpiineuronaliformeazasubstantacenusieasistemuluinervosiarprelungirileacesto
raformeazasubstantaalba

Nerviiperifericisuntfasciculedenerviindividualicaresuntfiesenzitivi,fiemot
orisaumicsti.
dinnerviiperifericifacpartenerviicranieniinnumarde12perechinerviirahidieni.

Nerviicranienitransmitmesajedelasicatremuschiicare-
iprmitpersoaneimiscareasiactivitatilezilnice.Afectareanervilorcranieniproduceur
matoareledereglari:

 NervulI-olfactiv(senzorial):anosmie,hiposmie,parosmie.
 NervulII-
optic(senzorial):amauroza,ingustareacampuluivizual,acromatoxie,hemeral
opie,nictalopie.
 NervulIII-
oculomotor(motor):ptozapalpebralasuperioara,strabism,diplopie,midriaza
 NervulIV-trohlear(motor):diplopieprinparaliziamuschiuluiobliculmare.
 NervulV-trigemen-
celmaimarenervcranian:areocomponentamotoriecareinerveazamuschiitem
poralisimaxilarasiocomponentasenzitivacareinerveazacorneea,fata,capulsi
membranelemucoase.Lezareaacestuinervproduce:nevralgiefaciala,anastazi
amucoaseibucale,trismus(inclestareamaxilarului),paraliziamuschilormasti
catori.
 NervulVI-oculomotor-extern(motor):diplopie,strabismintern.
 NervulVII-
facial(motor):paraliziafetei,fataasimetrica,imposibilitateaincretiriifruntiisi
ainchideriiochiului,comisurabucalacoborata,tulburaridegust,scadereasecre
tieilacrimalesisalivare.

34
 NervulVIII-acustico-
vestibular(formatdinnerviauditivisivestibularidinpunte):srditate,nigstagmu
ssitulburarideechilibru.
 NervulIX-
glosofaringian(mixt):tulburaridegust,paraliziamuschilorfaringeluicudificul
tatededeglutitie.
 NervulX-
vag(mixt,motorsenzitiv,secretorpentrutoateorganeleinternetoraco-
abdominale):tulburarideritmcardiactulburarirespiratorii,deglutitie,digestiv
e,fonatieintestinale.
 NervulXI–
spinal(accesor;motor):tulburaridefonatie,paralizialaringeluisivaluluipalati
n,paraliziamaschilortrapez,sisternocleidomastoidian.
 NervulXII-
hipoglos(motor):hemiparaliziasihemiatrofialimbii,tulburariinarticulatiacuv
intelor,tulburariinmasticatiesiinghitire.

35
CAPITOLULII–
ACCIDENTULCEREBRALVASCULARISCHEMIC

Fig.AVC-ulischemic

2.1DEFINIŢIE

Accidentulvascularischemic(AVC)esteunsindromcliniccaracterizatprinin
stalareabruscăaunuideficitneurologicdincauzascăderiifluxuluisangvinîntr-
oanumităregiunecerebrală.Dacăaceastăscădereafluxuluiesteimportantășidureazăs
uficientastfelîncâtsaproducănecrozăațesutuluicerebral,apareunAVCischemiccons
tituit(infarctcerebral).Dimpotrivă,dacăscădereafluxuluisangvinestetranzitoriesinu
producenecrozațesutuluicerebral,vorbimdespreunatacischemictranzitor(AIT).
AVCischemictrebuiediferențiatdeischemiacerebralăglobală,careseîntâlne
șteînstoăpulcardiacresuscitattardivșiîncolaps.Câtșihipoxiacerebralăglobală,caree
steefectulasfixieisauintoxicațieicumonoxiddecarbon.Înischemie,țesutulcerebrales
36
teprivatatâtdeoxigen,câtșidesubstanțenutritive,întimpceînhipoxiescadenumaiapor
tuldeoxigen,celedouăcazuriimplicândsituațiifiziopatologiceînpartediferite.Înisch
emiașihipoxiacerebralăglobalăseproducleziunibiemisfericeextinse,celemaisensib
ilezonefiindsubstanțăalbășiganglioniibazali.

2.2ETIOLOGIE

MajoritateaAVCischemiceseproducprinmecanismtrombo-
embolic,prindesprindereaunorfragmenetedetrombiformațilanivelulvaselorcerebr
alemariculeziuniateromatoaseșimigrareaacestoraincirculațiacerebrală(embolieate
rio-
arteriala).Maipuținfrecventaesteemboliacardiacă(lapaciențicufibrilațieatrială,bo
alăvalvulară,trombozăventricularăpost-
infarctmiocardic,mixom)sauparacardită(delanivelulpereteluiartereiaorte).Unme
canismpurtromboticseîntâlneștemaialesîncazulvaselormicicerebrale(microangiop
atie),lenticulostriatesaupenetrante,acesteafiindafectateseveratâtlahipertensivi,cât
șiladiabetici.Acestmecanismseîntâlneșteînaccidenteledetiplacunar.
Unaltmecanism,șianumecelhemodinamic,seproduceîncondițiileîncareexis
tămaimulteleziunistenozateîncirculațiacerebrală,înmodnormalasimptomatice,dar
careîncondițiilescăderiiTAnumaipermitoautoreglaresuficientășiduclascădereaFS
Csubpraguldeischemie.Adesea,infarctelecerebraleprinmecanismhemodinamic,pa
raînregiunileașa-
numite„degraniţă”,lalimitadintredouateritoriivasculareadiacente.Ceamaifrecvent
ăcauyăaAITesteambolulplachetar(deoriginearterialăsaucardiacă)demicidimensiu
ni,careesterapidlizatincirculaţiaterminală.
PentruasistematizacauzelecaredeterminăAVCischemice,dintrecareunelesu
ntfrecvente,altelemairare,leputemîmpărţiînprocelepatologicecareafecteazăsistem
ularterial(artero-
tromboza,disecţiilearteriale,vasculiteledincolagenoze,displaziafibromusculară,art
eritelegranulomatoaseTakasxashuşiHorton,boalamozamoza,boalaCADASIL),co
37
rdul(infarctulmiocardic,valculopatiile,endocarditainfecţioasăsaunon-
infecţioasă,fibrilaţiaatrialăparozisticăsaucronică,persistenţadeforamenovale)saus
ângele(coagulopatiigeneticeprindeficitedeproteinaC,S,antitrombinaIIIsausindro
mdeanticorpiantifosfolipidicisauvâscozitatesangvinacrescutăînpolicitemii,trom
bocitoze,leucemii,gamapatiimonoclonaledetipmielommultiplusauboalăWandenst
rom).
AVCischemicestecauzatdeuncheagdesangecareblocheazacirculatiasangvi
naacreierului.Cheaguldesangesepoatedezvoltaintr-
oarteraingustatacareirigacreierulsaupoateajungeinartereledincirculatiacerebralad
upaceamigratdelanivelulinimiisaudinoricealtaregiuneaorganismului.
Cheagurilesangvineapardeobiceicarezultatalaltordefectedinorganismcared
eterminaafectareacirculatieisangvinenormale,cumarfi:
 rigidizareaperetilorarterelor(ateroscleroza).Aceastaestecauzatadetensiunea
arterialacrescuta,dediabetulzaharatsidenivelulcrescutalcolesteroluluisangv
in
 fibrilatiaatrialasaualtearitmiicardiace(ritmuricardiaceneregulate)
 anumiteafectiunialevalvelorcardiace,cumarfiovalvacardiacaartificiala,oval
vacardiacareparata,oboalacardiacavalvularaprecumprolapsuldevalvamitral
asaustenoza(ingustarea)orificiuluivalvular
 infectiavalvelorcardiace(endocardita)
 unforamenovalepatent,careesteundefectcardiaccongenital
 tulburaridecoagulabilitateasangelui
 inflamatieavaselorsangvine(vasculita)
 infarctulmiocardic
Nivelulsistolicşiniveluldiastolicalpresiunii
Presiuneasistolicăşiceadiastolicăsuntputernicşiindependentcorelatecuincid
enţainfarctuluiaterotromboticcerebral,deşicomponentadiastolicăareoimportanţãp
rimară.Presiuneadiastolicăcareestemaidificildemăsuratcuprecizieşivariazăîntr-
unintervalmaiîngustdecâtcomponentasistolică,paresănuofereniciunavantajînpredi

38
cţiacomplicaţiilorcardiovascularealehipertensiunii.Lapersoanelecupresiunisistoli
cede160saumaimari,factorulderiscalaccidentuluicerebrovascularnucreştecucreşte
reaniveluluipresiuniidiastolicesanguine.Pedealtăparteprintrepersoanelecuhiperte
nsiunediastolică,incidenţaaccidentuluicerebrovascularcreşteconstantcunivelulsist
olicalpresiuniisanguine.
HipertensiuneaSistolicăIzolată
Odatăcuavansareaînvârstăexistăocreşteredisproporţionatăapresiuniisistolic
easângeluipecândnivelulpresiuniidiastoliceatingeunplatouşiapoiîncepesăscadă.L
apersoaneleînvârstăcreştereaizolatăapresiuniisistoliceareoprevalenţăridicată.Pres
iuneasistolică>=cu160mmHgcupresiuneadiastolică<90mmHgafostînregistratăla
20%dinbărbaţişila30%dinfemeiînvârstăde80deanişipesteaceastăvârstă.Presiunea
sistolicăsanguinăridicatăînprezenţaniveluluidiastolicnormal,laadulţimaiînvârstăe
stecauzatădescădereaelasticităţiipereţilorarterelormari,deaceeaacestevaloricrescu
tealpresiuniisistoliceaufostconsideratemaidegrabăoconsecinţădecâtfactorderiscpe
ntrubolilecardiovasculare.
Lipidelesanguine
Legăturadintrecolesterolulserictotalcrescutşiincidenţacrescutăabolilorcoro
naro-
cardiacelabărbaţişifemeiestebinestabilită.Lipoproteinelecudensitateridicata(HDL
)scadincidenţabolilorcoronaro-
cardiaceiarlipoproteinelecudensitatejoasă(LDL)ocresc.Deşirelaţiadintrelipideles
anguineşiaccidentelecerebrovasculareesteneclarã,nivelullipidelorsericeafostasoci
atdirectcuaterosclerozaartereicarotideextracranieneşicugrosimeapereteluiartereic
arotideextracraniene.AterosclerozaartereicarotideşilanivelulcerculuiluiWillisînst
udiibazatepeautopsii,esteînlegăturădirectăcunivelullipidelorsanguine.Pedealtăpar
terelaţiaîntreaccidentulcerebrovascularîngeneralşilipidelesericepoatefiascunsădei
nfluenţadiferităadiverselortipuridelipideasupraafecţiunilorvascularevariatedinsub
stratulaccidentuluicerebrovascular.Nuexistănicioinfluenţăevidentăalipidelorasup
rainfarctelorlacunaresauasupraaccidentelorcerebrovascularesecundareembolismu
luicerebral.Deşilipidelesericenuaufoststabiliteînmodconstantcaunfactorderiscala
39
ccidentelorcerebrovasculareînstudiiobservaţionale,dovezirecentedinstudiirando
mizateindicăfaptulcatratamentulcuinhibitorideβ-hidroxi-β-metil-glutaril-
coenzimaA(HMG-CoA)reduceincidenţaaccidentelorcerebrovasculare.
Diabet
Diabeticiiauosusceptibilitatemaimarelaateroscleroză,studiidecazlapacienţi
cuaccidentecerebrovasculareşistudiiepidemiologiceprospectiveauconfirmatriscul
maimaredeaccidentcerebrovascularischemicladiabeticicarevariazădela1.8la3.Per
soanelecuintoleranţălaglucozăaude2oririsculdeinfarctcerebralalcelorfărădiabet.
Obezitatea
Obezitateaesteasociatăcunivelulridicatalpresiuniisanguine,glicemie,şilipid
esericeaterogeneticeşidoardinacestemotiveestedeaşteptatsăcreascăincidenţaaccid
entuluicerebrovascular.Utilizândunaltindicealobezităţii,risculdeaccidentcerebrov
ascularafostsemnificativcrescutlabărbaţiicuraportultalie/şoldridicat,şirisculcrescu
tapersistatdupăajustareaindiceluidemasăcorporală,aînălţimiişiaaltorfactoriderisc.
Decitipulobezităţiiafostdeasemeneaidentificatcafiindimportant.Obezitateacentral
ămanifestatăprindepunereaabdominalădegrăsime,afostasociatăcuincidenţaateros
clerozeiînproporţiemaimaredecâtceacudepunerepesoldurişicoapse.Existapoatedif
erenţeîntresexe,cuindiceledemasăcorporalădemaimareimportanţăpentrufemeidec
âtlabărbaţi,şiraportultalie/şoldmaiimportantpentrubărbaţi.

Antecedenteheredocolateraledeaccidentcerebrovascular
Istoriculfamilialdeaccidentcerebrovascularesteunmarkerderiscimportantpe
ntruaccidentulcerebrovascular.Cazurideaccidentecerebrovasculareverificate,fatal
eşinefatale,înmembriiacestorcohorteaufostapoiasociatecuoincidenţãaaccidentului
cerebrovascularlacopiiacestora.Înacesteanalize,accidentelecerebrovascularepater
neşimaterneauînregistratunriscde1.5orimaimare.Astfelistoriculfamilialdeacciden
tcerebrovascularmenţionatfrecventşirecunoscutuniversal,afostdoarrecentidentific
atşidocumentatprinstudiiepidemiologice.

Fibrinogenul,factoriidecoagulareşiinflamaţia
40
Fibrinogenulsericridicatafostimplicatînaterogenezaşiformareatrombilorart
eriali,înstudiiepidemiologices-
aobservatunimpactsubstanţialşisemnificativindependentasupraincidenţeiboliicar
diovasculare,inclusivaaccidentuluicerebrovascular.

Hiperhomocistemie
Studiirecenteşimaivechiaudescoperitcãpacienţiicunivelridicatdehomocistei
năaude1.8orimaimarerisculpentruaccidentulcerebrovasculardecâtceicunivelnorm
al.

Bolicardiaceşiafectareafuncţieicardiace
Boalacardiacăşialterareafuncţieicardiacesuntprecursoriiaccidentuluicerebr
ovascular,aceşticontribuitoricardiacisuntstărideboalaşidisfuncţiideorgannusuntfa
ctoriderisc.Deşihipertensiuneaestefactorderiscpredominantpentruaccidentecerebr
ovascularedetoatetipurile,laoricenivelalpresiuniisanguine,persoanelecualterareaf
uncţieicardiaceauriscsubstanţialcrescutdeaccidentcerebrovascular.
Boalacoronaro-cardiacă
Infarctulmiocardicacutpredispunelaaccidentcerebrovascular,maialesînzilel
eşisăptămâniledupăeveniment.Incidenţaaccidentuluicerebrovascularafostredusăd
eadministrareadeaspirinăşiwarfarinădupăinfarctmiocardicacut.Printreinfarctelem
iocardicecuundaQ,celeceafecteazăpereteleanteriorauoşansămaimaredeagenerault
eriorunaccidentcerebrovasculardecâtinfarctecualtelocalizări.Mecanismulincrimi
natesteembolismulcerebralcuorigineuntrombcardiacmural.Frecvent,totuşi,mecan
ismulaccidentuluicerebrovascularlapersoanelecubolicoronaro-
cardiaceestemaipuţinevident.Pacienţiicuanginăpectoralnecomplicată,infarctmioc
ardicnon-
Q,şiinfarctmiocardicmutclinicaudeasemeneaoincidenţămaredeaccidentcerebrova
scularischemic.
Insuficienţacardiacăcongestivă

41
Prevalenţainsuficienţeicardiacecongestivecreştecuvârsta,delaominimăde0.
8%între50şi59deanila9.1%între80şi89deani,şiestedeobiceioconsecinţăahipertens
iuniişiabolilorcoronaro-
cardiace.Totuşichiardupăceimpactulfibrilaţieiatriale,alhipertensiuniişibolilecoron
aro-
cardiaceesteconsiderat,insuficienţacardiaccongestivăcreşterisculdeaccidentcereb
rovascularde4ori.Pericolulpecareîlreprezintăinsuficienţacardiacăcongestivăpersis
tă,înciudaapariţieiunormedicamentenoi.

Fibrilaţiaatrială
Înasocierecustenozamitrală,fibrilaţiaatrialăpredispunelaaccidentcerebrovas
cular.Fibrilaţiaatrialăfărăafectareavalvularăacorduluiafostasociatăcuunriscde5ori
maimarealincidenţeiaccidentuluicerebrovascular.Fibrilaţiaatrialăestearitmiacardi
acăceamaifrecventălaadulţiiînvârstă.

Hipertrofiaventricularăstângăpeelectrocardiogramă
Hipertrofiaventricularăstângăpeelectrocardiograma(HVSpeEKG)creştepre
valenţacuvârstaşipresiuneasanguină.Risculdeinfarctcerebralafostde4orimaimarel
abărbaţişide6orimaimarelafemeicuhipertrofieventricularăstângă.Risculmăritpersi
stăchiardupăces-aţinutcontdeinfluenţavârsteişiaaltorfactori.

FactoriEchocardiografici
Folosindechocardiografiaaufostidentificateoseriedemodificãristructuralece
predispunlaaccidentecerebrovasculare.Sursedeemboliaufostidentificatecumarfiat
eromatozaarculuiaorticşiforamenovaledeschis.Echocardiografiaaidentificatşimo
dificăristructuraleceauocontribuţieindependentălaincidenţaaccidentuluicerebrova
scular,acesteaincludcalcificareaineluluimitral,mărireaatriuluistâng,şiîngroşareav
entricululuistâng.Calcificareaineluluimitralşimărireaatrialăstângăpredispunlafibr
ilaţieatrială.Totuşi,fiecareexercităunimpactasupraincidenţeiaccidentuluicerebrov
ascularcareesteindependentdefibrilaţiaatrialăprinmecanismecarenusuntînîntregi
42
meelucidate.Prolapsuldevalvamitrală,frecventcitatîntrecutcafactorderisc,nuesteo
anomalieimportantăînciudaprevalenţeiridicateînpopulaţie.Foramenovaledeschise
steunfactorderiscpentruaccidentulcerebrovascularmaialeslatineriiceausuferitacci
dentcerebrovascular.Înstudiulpegrupurialforamenovaledeschisşiaanevrismuluise
ptalatrials-
auefectuatechocardiografiitransesofagienela581pacienţicuaccidentcerebrovascul
arcriptogenicîntre18şi55deanişiaufosturmăriţipeoperioadăde4ani.Majoritateapaci
enţiloraufosttrataţicuagenţiantiplachetaripeperioadaîncareaufosturmăriţi.Risculd
eaccidentcerebrovascularlapacienţiceauforamenovaledeschisşianevrismseptalatri
alafostde3orimaimarecacelalpacienţilorfărăforamenovalesauanevrismseptalatrial
.Rezultaterecentesugereazăfaptulcărisculrecurenţeiaccidentuluicerebrovasculares
tescăzutîntre18şi55deanilapacienţiidoarcuforamenovaledeschiscareprimesctrata
mentantiplachetar.Existăpoateunriscmaimarelapacienţiicuocombinaţiedeforamen
ovaledeschisşianevrismseptalatrialînciudatratamentuluiantiplachetar,nuexistăunb
eneficiudoveditalfolosiriiwarfarineiînloculaspirineiînprevenireaaccidentuluicere
brovascularlapacienţiicuforamenovaledeschis.Masaventricularăstângădeterminat
ăprinechocardiografieoferăoaprecierecantitativăşimaiprecisăahipertrofieiventricu
larestângidecâtdatelefurnizatedeEKG.Recent,masaventricularăstângădeterminată
prinechocardiografieînmodulMafostasociatădirectcuincidenţaaccidentuluicerebr
ovascular.
Migrenele
Celemaiextremeasocieriîntremigrenăşiaccidentulcerebrovascularaparînsin
droameşibolirare.Înarteriopatiacerebralăautosomaldominantăcuinfarctesubcortic
aleşileucoencefalopatie,migrenaesteasociatăcuafecţiunialematerieialbe,demenţăş
iaccidentecerebrovascularesubcorticale.

Factoridemediu
Fumatul
Fumatulesteunfactorderiscputernicpentruinfarctulmiocardicşimoarteasubit
ă,şiafostasociatşicuinfarctulcerebralşihemoragiasubarahnoidiană.
43
Contraceptiveorale
Lafemeileînvârstă,peste35deanicareauutilizatcontraceptiveoraleşimaialesc
areaveauasociaţialţifactoriderisccardiovasculari,înspecialhipertensiuneaşifumatu
lafostraportatunrisccrescutdeaccidentcerebrovascular.Risculrelativafostestimatde
5orimaimarelafemeilecefoloseaucontraceptiveoraleşicelecele-
auutilizatîntrecut,cumaximlafumătoarelepeste35deani.
Consumuldealcool
Impactulconsumuluidealcoolasuprarisculuideaccidentcerebrovascularestec
aşilainfarctulmiocardicînstrânsărelaţiecucantitateadealcoolconsumată.
Consumulridicatdealcoolcreşteincidenţaaccidentuluicerebrovascular,maial
esahemoragieiparenchimatoase.Tulburărilederitmcardiac,înspecialfibrilaţiaatrial
ă,aparîncazulintoxicaţieicualcool.Intoxicaţiaacutăcualcoolafostconsideratăunfact
orprecipitatorpentruaccidentulcerebrovascular,tromboticşipentruhemoragiasubar
ahnoidianã.
Activitateafizicã
Activitateafizicăexercităoinfluenţăbeneficăasuprafactorilorderiscaiboliiate
roscleroticereducândpresiuneasanguinăşigreutatea,reducândratapulsului,crescân
dnivelulHDLşiscăzândLDL,îmbunătăţindtoleranţalaglucoză,şipromovândunstild
eviaţăfavorabilameliorăriidieteişiîncetăriifumatului.Activitatefizicăpoatefiadăug
atăacumlafactoriiderisccepotfimodificaţişiastfelpotreduceincidenţaaccidentuluic
erebrovascular.
Factoridietetici
Consumuldefructeşilegume,cerealeintegrale,şiacizigrasi3-
omegadinpeştereducrisculdeaccidentcerebrovascular.Existădovezicontradictoriiî
nceeacepriveştevitaminaC,şinuexistădovezicavitaminaEprevineaccidentulcerebr
ovascular.

2.3FIZIOPATOLOGIE

44
Încazulunuiaccidentvascularcerebralischemic,sereduceaportuldesângeb
ogatînoxigenînzonarespectivăacreierului.Dupăaproximativ4minutefărăsângeşiox
igen,celulelecreieruluidevinafectateşipotmuri.
Organismulîncearcăsărestabileascăaportuldesângeşideoxigenlanivelulcelu
lelorprinlărgireaaltorvasedesânge(artere)aflateînapropiereazoneiafectate.Dacăblo
cajulesteîntr+unvassangvinmare,cumarfiarteracarotidă,organismularputeafiincap
abilsăfurnizezesângeînregiuneaafectatăprinintermediulaltorvasesangvine.Dacăap
ortulsangvinnuesterestabilit,deobiceiapareolezarepermanentăazoneirespective.At
uncicândcelulelecreieruluisuntlezatesaumor,acelepărţialecorpuluicaresuntcontrol
atedeacestecelulenumaipotfuncţiona.Pierdereafuncţionalităţiilorpoatefiuşoarăsau
severă,temporarăsaupermanentă.Aceastadepindedelocalizareaşideextinderearegi
uniiafecattedincreierşidecâtderepedeesterestabilitaportuldesângeînzonaafectată.
Administrareaprecoceaunuitratamentpoatescădeanumărulcelulelordincreie
rcarearputeafilezatepermanent,diminuîndamploareadizabilităţii.

2.4ANATOMIEPATOLOGICĂ

InAVCischemic,elementulanatomopatologiccaracteristicesteramolismentu
lcerebral,caremacroscopicevolueazăstadial;dupăoetapădenecrozădecoagularecui
ntumescenţăşimărireaconsistenţeilocale,treceprinurmătoareleaspecte:
 ramolismulalb–întâlnitinprimele15-
24ore,caracterizatprincolicvaţiasubstanţeicerebraleceiaaspectuldetercialbicios
,aproapefluid,îndeosebiînobstrucţiileprinenibolsautrombînconjuratdeedemcer
ebral;
 ramolismulroşu–
sedatoreazăinvazieiteritoriuluiramolitdesânge;începecuhemoragiipunctiforme
laperiferieşisecontinuăcucoagulişiinfiltrărihemoragiceprintrecarepotpaersitam
iciteritoriideramolismentalb;
 ramolismentulgalben–
serecunoa;teprincoloraţiagălbuieasubstanţeicerebralepeteritoriulramolismentu
45
luiceextindereapigmentăriiînsubstanţacerebralăînvecinataşiînmeninige,înlegă
rutăcuresorbţiadetritusurilorşihemoragiei.

PatogeniaAITrecunoastedouamecanismeprincipale:

 mecanismultromboemboliei
 mecanismulhemodinamic

Mecanismultromboembolieilegatdeaterosclerozavaselormaritoraco-
cervicaleestemultmaifrecventdecatcellegatdeemboliicardiace,deaiciimportantacu
noasteriimecanismelordeproducereaaterosclerozei,decombatereafactorilorderisc.

Factoriideriscsuntaceeasicufactoriimajoricaresuntrecunoscutisipentruatero
scleroza.

a)Ateroscleroza–
altereazaperetelearterelormarisimijlocii.Deosebireaesentialadintreaterosclerozasi
arteriosclerozaprezintacaprimaarecasubstratlezionalplacaculocalizareelectivainin
imaarterelormarisimijlocii,hialinizareamedieiarterelormicisimijlocii,leziunilearte
riosclerozeiseinstaleazafoartelentinzecideaniincepanddincopilarie(perioada10–
20ani),suntinaparentepentrumulttimp,apoibrusccomplicatedeischemieinteritoriul
irigatdearteraatinsa.

Consecinteleaterosclerozeisuntinaintedetoatedeordinhemodinamiccaurmar
eareduceriicalibruluivascular,placadeateromdeterminaaparitiatulburarilorischemi
ce.

Stenozaartereisepoateinstalaprogresiv,alteoristenozaateroscleroticaseconst
ituiebruscprindezvoltareaunuitromblanivelulplacii,prinaparitiaunuihematomintra
mularcarebombeazasprelumensauprinmobilizareaunuifragmentdetrombsaudedeb
riuridinplacaulcerata.

46
Deciaterosclerozaproducediminuareasauoprireacirculatieiarterialeaunuiter
itoriuprin:

-mecanismuldereducereacalibruluiarterei

-mecanismultrombozeiarteriale

-mecanismulembolieiarteriale

b)Emboliideoriginecardiaca

Dupaoembolielaocardiopatiereumatismalainmajoritateacazurilorostenoza
mitralacufibrilatieatriala–
33%dintrepacientiprezintaemboliesistemicadupa2ani,50%dupa6anisi100%maita
rziu.

Dintreemboliilesistemice50suntemboliicerebrale.

Cauzelecardiaceclasice:valvulopatiireumatismale,infarctdemiocard,bol
icongenitalealeinimii,complicatiialechirurgieicardiace.

MecanismulhemodinamicActualmenteseadmiteca

mareamajoritataaAITrelevaunmecanismtromboembolitic,darceamaimarep
arteaautorilorconsideracaunanumitprocentajdinAITpoatefideterminatdeperturbar
ihemodinamice.

Acesterealizaripotfirealizateprin:

-scadereatemporaraapresiuniideperfuzie

-perturbarealocalasaugeneralaaautoreglariicirculatieicerebrale.

IncazulperturbariihemodinamicealeAITfaraocluziesediscutanotiuneadecri
zacirculatoriesaucrizahemodinamica.

47
Crizelehipertensive

ObservatiileclinicearatacaAITseinsotestemaifrecventcuocrestereatensiunii
arteriale,decatoscadere.

Boalahipertensivaafecteazamicilearteriolecerebralecarepatrundadancincr
eier,precumsipecelecare,lanivelulanastomozelorarterialeleptomeningealereprezin
tacolateralealearterelorcerebralemajore.

Hipertensiuneaagraveazamodificarileateroscleroticealevaselormariextra
cranienesireduceinacelasitimppotentialulcirculatieicerebraleprinlezareaarteriolel
orsuperficiale.

2.5TABLOULCLINIC

SimptomeleAVC-
uluiauundebutbrusdecatevasecundesauminute,iarînmajorotateacazurilornuprogre
sează.Simptomeledepinddezonacerebralăafectată.Cucâtzonadecreierimplicataest
emaiextinsă,cuatatsevorpierdemaimultefuncții.UneleformedeAVCpotdeterminaș
isimptomeadiționale.
Aufostpropusediferitesistemederecunoaștererapidăaaccidentuluivascul
arcerebral.Diferitesemnepotpreziceprezențasauabsențaunuiatacindiferitegrade.S
lăbiciuneafacialăbruscă,paraliziabratuluișivorbireaanormalăsuntelementelecelem
aiprobabilecareduclaidentificareacorectăacazurilordeaccedentvascularcerebral,pr
obabilitateacrescândcu5,5cândesteprezentcelpuținunastfeldesemn.Similar,cândto
ateceletreisemnesuntabsente,probabilitateaunuiAVCscadesemnificativ.Deșiacest
eelementenusuntperfecteîndiagnosticulAVC-
ului,elepotfievaluaterapidșiușor,fiinddevaloareîncazurileacute.
SistemuldediagnosticrapidalAVC-
uluipropusesteprescurtatFAST(față,braț,vorbire,timp)folositmaialesinAnglia.Pen
trupersoaneleaduseîncameradeurgențe,recunoaștereaprecoceaaccidentuluivascul
arcerebralesteimportantășipoateevitatesteșitratamentecarenecesitătimp.
48
Dacăzonacreieruluiafectatăconțineunadintreceletreicăinervoasecentraleim
portante(tractulspinotalamic,tractulcorticospinalșilemniscusulmedial)simptomel
epotcuprinde:
-hemiplegiaşisşăbiciuneamuşchilorfeţei;
-parestezii,reducereasensibilitaţiisausenzaţieivibratorii;
-flascitateiniţială(hipotonie),înlocuitădespasticitate(hipertonie),hiper-
reflexieşiobligatoriusinergii.
Înmajoritateacazurilorsimptomeleafecteazădoaroparteacorpului(unilateral
e).Înfuncţiedeyonacreieruluiafectată,defectulneurologicestedeobiceipeparteao
pusăacorpului.Totuşi,deoareceacestecăimergşipemăduvaspinăriiiaroriceleziune
aicipoatedeterminaacestesimptome,astfelprezenţasimptomelornuindicăneaparatu
nAVC.
Înplusfatădecăilenervoaseenumeratemaisus,trunchiulcerebralesteşiorigine
amajorităţiinervilorcranieni.UnAVCcareafecteazăcreierulşitrunchiulcerebralpoat
eproducesimptomelegatededeficiteleacetornervicranieni:
-alterareamirosului,agustului,auzuluisauavederii(totalăsauparţială);
-ptozapleoapeişislăbiciuneamuşchilororbiculari;
-diminueareareflexelor:deglutiţia,tusea,reactivitateapupileilalumină;
-diminueareasensibilităţiişislăbiciuneamuşchilorfaciali;
-problemealeechilibruluişinistagmus;
-frecvențarespiratorieșicardiacăanormale;
-
slăbiciuneamușchiuluisternocleidomastoidianșiimposibilitateadeaîntoarcecapulla
terla;
-slăbiciunealimbii.
Dacăesteimplicatcorexulcerebralșitractelesistemuluinervoscentral,darsepo
tproduceșisimptomeprecum:
-
afazia(dificultateaexprimăriiverbale,aînţelegeriiauditive,acitituluişiascrisului)fiin
dafectatedeobiceiariileBrockasiWernicke;
49
-dizartria(tulburaremotorieavorbiriisecundarăleziunilorneurologice);
-apraxia(mişcărivoluntarealterate);
-defectealecâmpuluivizual;
-deficitealememoriei(afectarealobluitemporal);
-
gândiredezorganizată,confuzie,gesturihipersexuale(afectarealobuluifrontal).
Dacăesteafectatcerebelul,pacientulpoateprezentaurmătoarele:
-tulburărialeechilibruluiînmers;
-afectareacoordonăriimișcărilor;
-vertigoși/saudezechilibru.

z
Fig6SemnesisimptomeAVC
Prezentareaclinicăînaterotrombozacerebralăvariazăînfuncţiedemaimulţifac
tori,cumarfilocalizareaartereiimplicate,gradulşirataprogresieistenozeiarterialesau
aocluziei,disponibilitateadefluxsanguincolateral,şiprobabilnivelulşivariaţiilepresi
uniisanguinesistemice.Ultimiitreifactorisuntcorelaţicuseveritateadeficituluiclinic
iniţial,pecândlocalizareaartereiimplicatedeterminãsindromulspecificdeaccidentce
rebralvascular.
50
2.6FORMECLINICE
1.AITcedureaza1minut,panala24oreinsistemulcarotidiansicatevaminutepanala72
oreinsistemulvertebrobaziliar
2.AITreversibilin24-72orepanala3saptamani
3.Atacischemicconstituitdupa3saptamani
a)atacischemicpartialconstituit
b)atacischemictotalsereferalaariavascularadacaesteprinsapartialsautotal.

ATACULISCHEMICTRANZITOR
DeficiteleneuologiceprodusedeAITsurvinbrusc(seinstaleazădeobiceipepar
cursulunuiminut)şisuntdeobiceidescurtădurată(duratamedieptAITcarotidieneeste
de14minuteşipentruAITvertebro-
bazilarede8minute).ProcesulfiziologiccarestălabazaAITestescădereasauîntrerupe
reatemporarăafluxuluisangvinîntr-
oregiunecerebralăprecisdelimitatăcarearecaefectinhibareareversibilăaactivitățiine
uronale,fărăadeclanșamoartecelulară.ApartițiaunuiAITsecoreleazăatțtcurismajor
ptAVCischemic,câtșicuoincidențăcrescutăaboliicardiaceischemice,motivpentruc
areoricepacientcuAITtrebuieevaluatnunumaineurologic,cișicardiologic.Înurmau
nuiAIT,
risculdeAVCischemicestede5%înurmatoareasăptămânășidepâmăla20%înurmato
arele3luni.
CauzamajorăaAITesteaterotrombozaarterelorcarotideșivertebrale.Altecauz
eposibile,darmairare,suntvalvulopatiile,fibrilațiaatrialășidisecțiaarterială.
AITrepetitiveșieventualcusimptomecarecrescînintensitatereprezintăomare
urgență,decelemaimulteorifiindprodusedetrombozăînprogresie(maialesînsistemu
lvertrebro-bazilar).

51
INFARCTULCEREBRAL
Dinpunctdevederealsimptomatologieiclinice,dupăinstalareabruscăadeficite
lorneurologice(careseconstituieîntr-
unsindromvascularcerebral,înfuncțiedetopografialeziunii),infarctelecerebralepot
evolua:cudeficitstaţionarpentruurmătoareleore/zile(ictusfinitsauaccidentconstitui
t),cudeficitdeinstalareprogresivă(ictusînprogresie),încareagravareasemnelorneur
ologiceseproducede+alungula24deorepentruteritoriulcarotidianşichiar48+72deor
epentruteritoriulvertebro+bazilarsaucudeficitimportantiniţialcareregreseazăparţia
lînurmătoareleore(ictusînregresie)sauchiardisparecomplet(AVCischemicremiscli
nic).
Înperioadadeevoluțieacută,
AVCischemicesterareorifatal.Infarctelecerebralepotdeterminaexitusdacăseprodu
cînteritoriulvertebro-
bazilarșiafecteazășipartealateralăabulbuluirahidian,curolînreglarearitmuluicardia
cșirespirator.Deasemenea,infacrctelecerebeloasedemaridimensiuni,prinedemulas
ociatleziuniiischemicepotdeterminacompresiuneasupratrunchiuluicerebral,custo
pcardio-
respirator.AVCischemicecarotidienedemaridimensiuniseînsoțescdeedemcerbrali
mportant,sndromdehipertensiuneintracranianăsever(maialeslapaciențiitineri),une
oricuhernieresecundarăaparenchimuluicerebralșiastfelsepotsoldacudeces.Pacienț
iicuinfarctcerebralpotdecedaînprimeleziledeevoluțieșidincauzacomplicațiilor(inf
arctmiocardic,pneumoniedeaspirație,altecomplicațiiseptice).Mortalitateacumulat
ivălaolunădupăprimulAVCischemicestede5%,cauzaacestordecesefiindîntreisfert
uridincazuri,vasculară.

INFARCTULLACUNAR
Încadrulmicroangiopatiilor(boliledevasecerebralemici),obliterareavaselorl
enticulostriate,perforante,paramedianesaucircumferențialeducelaleziunicerebrale
demicidimensiuni,izolate,subcorticale,adeseamultiple.Acesttipdeocluzie,produsă
prinlipohialinozăsauaterotromboză,afecteazăarterelecudiamentruîntre30și300μm
52
,producândinfarctecerebralemici,careaufostdenumitelacune,dincauzaaspectuluid
emicicavitățievidențiatlaexamenulanatomo-
patologic.Celemaifrecventelocalizărialeinfarctelorlacunaresuntlanivelulputamen
ului,nucleuluicaudat,capsuleiinterne,talamusului,substanțeialbeprofundeșipunții.
CelmaiimportantfactorderiscpentruinfarctullacunaresteHTAcronică.
Dinpunctdevederesemiologic,infarctelelacunaredeterminăosimptomatolog
iecaracteristică.Cutoateacestea,multelacune,alecărorlocalizărinusunt„strategice”,
nusemanifestă.Cutimpulînsă,acumularealeziunilordetiplacunarşiextindereabilater
alăaacestoraducladeteriorareaprogresivăapacienţilor,careajungsăprezintesindrom
bipiramidal(fărădeficitmotorinvalidant),cureflexeosteotendinoaseviişispasticitate
detipparkinsonian(rigiditate)lacareuneoriseasociazăşitremor(prinlezareaganglion
ilorbazali),disfonieşitulburăridedeglutiţie(prinlezareafibrelorcorticonucleare),râs
şiplânsfacil(prinleziunialefibrelorcortico-
pontine).Acesttablouclinicestereprezentativpentrusindromulpseudobulbar.
Acumulareadeinfarctelacunaremaipoateduce,asociatsaunucusindromulpse
udobulabr,lademenţăvasculară,condiţieîncareapartulburărideatenţie,
dememorare,delir,modificareastructuriidepersonalitate,incontineţăsfincteriană.

2.7INVESTIGAŢII

PunctialombarapuneinevidentaainLCRsauunuilichidcefalo-
rahidianrozatsauxantocrom.Inceeaceprivesteoportunitateaefectuariipunctieiace
astaesteunsubiectdedisputapentrucaextragereaLCRpoatedeclansafenomenuldea
ngajareincazulexitenteiunuiedemcerebralimportantsaupoatesadeclansezeono
uasangerare.

Punctialombarapoatefiefectuatainoriceafectiuneasistemuluinervos,efectuandu
-
secumultaprecautielabolnaviicardiaci,hipertensivi,laceicucompresiunimedulare,
morb,fiindcontraindicataintumorilecerebralesialteproceseexpansivecraniene.

53
LaexamenulLCRseapreciaza:

-Aspectul-
inmodnormalesteclarcaapadestancaprezentand,inpatologie,diferiteaspecte:li
mpede,hemoragic,xantocromsitulbure.InAVCesteevidentcaLRCestehemor
agicintoateceletreieprubete,deosebindu-
lastfeldelichidaccidentalhemoragicdincursuluneipunctiirahidieneprinintepare
aunuivasmeningean.

-Examenulcitobacteriologic-normalLCRcontine1-
3elemente/mmccare,ingeneral,suntlimfocite.Polinuclearelecrescinmeningiteles
epticelacatevazecidemiipemmc.Astfellichiduldevinetulburesiseface dete
rminareacalitativaaelementelorprincentrifugare,frotiucoloratcualbastrudem
etilensauhematoxilina.

-Examenulchimic-
constaindozareaalbuminei,clorurilorsiglucozei.Albuminasedeterminaprinrea
ctiaPANDY.Normalnutrebuiesaaparanicioreactie,intimpce,inpatologieapareun
norfinalb—albastrui.

Cantitateanormaladealbuminaestede0,2-0,3g/l.

Clorurileinmodnormalsuntegalecu7,3g/l,scazandmultinmeningitele
tuberculoase,lafelcasiglicorahiacarenormalestede0,5-0,8

Examenulfonduluideochipunein-
evidentaexistentaunuiedemcerebralimportantsaudeclansareauneinoihemoragii,a
ratandoretinopatiehipertensivasevera.

Esteindicatsanuseapelezelasubstantepupilodilatatoarepentruanumascaapar
itiaunormodificaripupilarecumarfimidriazaaparutaincursulformariiunuihemato
mintracranianacut.

54
Oeventualastazapupilaraesteunindiciudeosebitcecontraindicaefectuareapu
nctieirahidieneexamenulfunduluideochi,oferainformatiiasuprastariiarterelormici
siarterelorcerebralesimaiputinaarterelorcerebralemari.

Timpulestecriticindiagnosticareaunuiaccidentvascularcerebral.Undiagnost
icpusrapidpoateducelaadministrareademedicamentecareasiguraorecuperaremaib
una.
Primaprioritatevafisasedeterminedacaaccidentulvascularcerebralesteischemicsau
hemoragic.Aceastadistinctieestecriticadeoarecemedicamenteleadministratepentr
uunAVCischemic(cauzatdeuncheagdesange)poatefiamenintatoaredeviatadacaacc
identulvascularcerebralestehemoragic(cauzatdeosangerare).

Doctorulvatrebuideasemeneasaiainconsideraresialteafectiunicarepotdasim
ptomeasemanatoareunuiAVCsisavadadacaexistacomplicatii.

Primulsicelmaiimportanttestcaretrebuieefectuatdupaunaccidentvascularcer
ebralestetomografiacomputerizata(TC)cerebrala,carereprezintaosuccesiunederad
iografiialecreierului;aceastapoateidentificaexistentauneisangerari.Acesttestvapun
ediagnosticuldeAVCischemicsaudeAVChemoragic.DeasemeneasepoatefaceRM
N(rezonanatamagneticanucleara)cuscopuldeterminariiextinderiileziuniicerebrale
;elpoateajutalaprezicerearecuperarii.

Altetestecarepotfirecomandateinitialintr-
unaccidentvascularcerebralischemicinclud:
-
electrocardiograma(ECG,EKG)pentruacautaafectiunicardiace,precumaritmiilesif

55
ibrilatiaatriala
-
testesanguine,cumarfihemoleucogramacompleta(HLG),glicemia(glucozadinsang
e),electrolitii,testelepentruevaluareafunctieificatuluisirinichilorsitimpuldeprotro
mbina(untestcaremasoaracattimpestenevoiepentrucasangelesasecoaguleze).Aces
tetesteilajutapedoctorsaaleagaconduitaterapeuticasisacautealteafectiunicarepotca
uzasimptomeasemenatoarecucelealeaccidentuluivascularcerebral.

-
incazulincaredoctorulsuspecteaza,saualtetestesugereazaexistentauneiingustariau
neiarterecarotide,sepoaterecomandaefectuareauneiecografiiDopplerpentruevalua
reafluxuluisanguindinartera.Poatefinecesaradeasemeneaoangiogramacurezonant
amagnetica(MRA),oangiogramacutomografiecomputerizata(CTangiograma)sau
oangiogramacarotidiana.
-
incazulincaresesuspecteazacaaccidentulvascularcerebralarfipututfiprovocatdeoaf
ectiunecardiaca,sepoateefectuaoecocardiogramasauomonitorizareelectrocardio
graficaHoltersauuntesttelemetric.

-
estedeasemenearecomandataevaluareafactorilorderiscpentruafectiunilecardiacec
uscopulpreveniriidizabilitatilorsaudecesuluidatorateuneiproblemecardiace,carear
puteaapareainviitor.
-Electroencefalograma(EEG)-
esteometodadeexplorareaactivitatiibioelect
ricecuovaloareimportantacecontribuiela
certificareadiagnosticuluideaccidentvascul
arcerebralputandaduceclarificariprivitoarela
patogeniasitopografiaAVCprecumsilastadiu
lluievolutiv.Inperioadainitialaseconstataodepresiunemoderataaritmuluialfaiarinc
ursulevolutieitraseulesteinvadatdeundedeltamaibineexprimatedepartealeziunii.
56
Peacestfondsepoateconturafocarullezionalformatdinundedeltapolimorfeuneoriint
ricatcuvarfurispike-uri.

Incazulunorformefoartegrave,traseulestedezorganizatdifuzfiindformatdin
undedevoltajcrescut.

Timpulestecriticindiagnosticareaunuiaccidentvascularcerebral.Undiagnost
icpusrapidpoateducelaadministrareademedicamentecareasiguraorecuperaremaib
ună.
Primaprioritatevafisăsedeterminedacăaccidentulvascularcerebralesteische
micsauhemoragic.Aceastadistincţieestecriticădeoarecemedicamenteleadministra
tepentruunAVCischemic(cauzatdeuncheagdesange)poatefiameninţătoaredeviaţă
dacăaccidentulvascularcerebralestehemoragic(cauzatdeosangerare).
Mediculvatrebuideasemeneasăiainconsideraresialteafecţiunicarepotdasim
ptomeasemanatoareunuiAVCsisavadădacăexistăcomplicaţii.
Primulsicelmaiimportanttestcaretrebuieefectuatdupaunaccidentvascularcer
ebralestetomografiacomputerizata(CT)cerebrală,carereprezintăosuccesiunede
radiografiialecreierului;aceastapoateidentificaexistenţauneisangerări.Acesttestva
punediagnosticuldeAVCischemicsaudeAVChemoragic.Deasemeneasepoateface
RMN(rezonanatamagneticanucleara)cuscopuldeterminăriiextinderiileziuniice
rebrale;elpoateajutalaprezicerearecuperării.
Altetestecarepotfirecomandateinitialintr-
unaccidentvascularcerebralischemicinclud:
-
electrocardiograma(ECG,EKG)pentruacautaafecăiunicardiace,precumaritmiil
esifibrilaţiaatrială;
-
testesanguine,cumarfihemoleucogramacompletă(HLG),glicemia(glucozadinsan
ge),electroliţii,testelepentruevaluareafuncţieificatuluişirinichilorşitimpuldeprotro
mbină(untestcaremasoaracâttimpestenevoiepentrucasangelesăsecoaguleze).Aces
57
tetesteîlajutăpedoctorsăaleagăconduitaterapeuticăşisăcautealteafecţiunicarepotca
uzasimptomeasemănătoarecucelealeaccidentuluivascularcerebral;
-
încazulincaredoctorulsuspectează,saualtetestesugereazăexistenţauneiîngustăriau
neiarterecarotide,sepoaterecomandaefectuareauneiecografiiDopplerpentruevalu
areafluxuluisanguindinarteră;poatefinecesaradeasemeneaoangiogramacurezona
ntamagnetica(MRA),oangiogramacutomografiecomputerizata(CTangiograma)sa
uoangiogramăcarotidiană;
-
încazulîncaresesuspecteazăcăaccidentulvascularcerebralarfipututfiprovocatdeoaf
ecţiunecardiacă,sepoateefectuaoecocardiogramăsauomonitorizareelectrocardi
ograficăHoltersauuntesttelemetric;
Evaluareanoninvazivãaartereicarotide
Lapacienţiicuaccidentcerebrovascularîncirculaţiaanterioară(arteracarotida,
arteracerebralamedie,şiarteracerebralăanterioară),evaluareaseconcentreazăpeposi
bilesursedeischemiealearterelorcarotideşiinimă.Evaluareapentruafecţiunialecarot
ideiîncepedeobiceicuoevaluarevascularănoninvazivă.Uniipacienţicusemneoscila
nteşiunaspectdeaccidentischemictranzitorpotnecesitaangiografieimediatăpentruc
ăstenozacarotidianăimportantăesteaproapesigură,şidiagnosticulrapidpoatefiesenţi
alpentruevitareaprogresieiaccidentuluicerebrovascular.Totuşi,ceimaimulţipacienţ
icareausuferitunsingurevenimentischemicsausimptomeneurologicestabilesuntsup
uşievaluăriinoninvaziveacarotidelorcatestiniţial.Existămaimultemetodedeevaluar
ecuultrasuneteaarterelorcarotide.

UndeDopplercontinue
EvaluareaDoppleraarterelorcarotidesebazeazăpereflecţiaultrasunetelordec
ătrehematiicetraverseazăbifurcaţiaartereicarotide.Unemiţătordeultrasuneteemiteu
nsemnalcepenetreazăpieleaşisereflectădelatorentulsanguinînapoilaemiţător.Uncri
stalîlrecepţioneazăşiconverteştesemnalulînimpulsurielectrice.Frecvenţasemnalul
uireflectatestepuţinmodificatăfaţădesemnalulemisşiaceeamodificareesteproporţio
58
nalăcuvitezadedeplasareahematiilor.UndelecontinueDopplerincluduncristalpentr
uemitereşiunulpentrurecepţie.Cândoarteradevineîngustă,vitezahematiilorcreşte,p
ermiţândaceluiaşivolumdesângesătreacăprinstenozăînunitateadetimp.Astfel,creşt
ereavitezei,reflectăomodificarecrescutăafrecvenţeiînregistrate,indicândstenoza.

Ultrasuneteînmod-B
ImagisticacuultrasunetefoloseştefrecvenţesimilarecuceledelaundeleDoppl
ercontinuedardepindedesemnalereflectatelainterfaţadintredouăstructuricuimpeda
nţaacusticădiferită.

DuplexDoppler
Combinaţiadintreimagisticăcuultrasuneteînmod-
BşiDopplersenumeşteduplexDoppler.

Dopplertranscranian
Dopplertranscraniansefoloseşteînzonedesubţiererelativăalecraniuluisaufer
estrenaturalecepermitpenetrarealordecătreultrasunete.Untransductorestepoziţion
atînacesteferestreşiîndreptatspreartereledelabazacraniului.Arteracerebralămedie,
arteracerebralăanterioară,arteracerebralăposterioarăşiramulterminalalartereicarot
ideinternesuntinsonatedintr-
ofereastraculocalizaretemporalădeasupraarculuizigomatic.Arterelevertebraleşiba
zilaresuntinsonatedintr-ofereastrăoccipitalăde-
alunguluneiliniiorizontaleprinprotuberanţaoccipitală.Fereastraorbitalăesteaccesat
ăplasândtransductorulpeochişiîndreptatspreposteriorseinsoneazăsifonulartereicar
otideinterneşiarteraoftalmică.

Stenozaintracraniană
Boalaateroscleroticăintracranianăestedetectatăînprocentde5%pânăla10%la
toţipacienţiicenecesităîngrijiremedicalăşiauaccidentcerebrovascularestemaifrecv
entălaafricani-
59
americanişilaasiatici.Totuşi,risculderecurenţăaaccidentuluicerebrovasculardupău
nevenimentischemicasociatcustenozasifonuluiartereicarotideinternesauartereicer
ebralemedii,estesubstanţial,şidetectarealeziunilorfaciliteazătratamentulşipoatepre
venileziuniischemiceviitoare
Ocreştereavitezeipestelimitanormalăîntr-
unsegmentalartereiintracranienecuoscăderebruscăavitezeidupăstenozăestesemnul
caracteristicalstenozei.Graduldecreştereavitezeiestecorelatcugradulstenozeiartere
icerebralemedii,daraceastacorelaţieestemaipuţinprecisăpentruarterabazilară,arter
elevertebrale,şiarteracomunicantăanterioară.Sensibilitateaşispecificitateadoppler
uluitranscraniandeadetectastenozaestede80%-90%.
Evaluareadopplertranscranianesteutilăpentrutestescreeningpentruboliintra
cranienelapacienţicuaccidentcerebrovascularşisauaccidentischemictranzitor.Încir
culaţiaanterioară,stenozaintracranianăpoatefidetectatăfărăautilizaangiografia.Eve
nimenteischemicemultiplesauaccidenteischemicetranzitoriirepetatecutestealecar
otidelorînporţiuneaextracranianănormalenecesitătestareapentrustenozaintracrani
ană.
Angiografiacurezonanţamagneticăşiangiografiacutomografiecomputerizat
ăîncombinaţiecudopplertranscranianoferămaimulteinformaţiidecâtoricarealttesta
supracirculaţieiintracraniene.

2.8DIAGNOSTIC

Evaluareaunuipacientcuaccidentcerebrovascularîncepecucolectareaistoric
uluimedicalalpacientuluişiunexamenclinicdetaliat.Cuacesteinformaţii,seîncearcăl
ocalizareaprocesuluiischemicşiidentificareamecanismului.Odatăformulatdiagnos
ticuliniţial,seevalueazăîncontinuarepacientulfolosindtestareaneurodiagnosticăpe
60
ntruaconfirmasaumodificadiagnosticuliniţial.Înfinaldeciziaînurmacăreiasestabile
ştetratamentulestebazatăpefiziopatologiaşilocalizareaaccidentuluicerebrovascula
r.
TrebuieutilizateprotocoalespecificeasemenătoarecelorpentruIMA(intrare,d
ate,decizie,medicament)pentruagrăbievaluareapacienţilorcususpiciunideAVCacu
t.PersonaluldetriajtrebuieeducatpentruaidentificapacienţiicusimptomedeAVCacu
tşipentruainiţiadispoziţiiledepornire.Acesteaincludelectrocardiogramă,HLG,coag
ulogramă,grupadesânge,ionogramă,glicemieşiprobealefuncţieirenale.Trebuieefec
tuatăoTCcranianădeurgenţă,fărăconstrast.
Trebuiesăexisteoidentificareatentăamomentuluidedebutalsimptomelor,defi
nitcaultimulmomentîncareseştiecăpacientulsesimţeanormal.Rememorareaîm
preunăcupacientulşifamiliaaevenimentuelorimediatdinainteaAVCestefolositoare
maialesîncazurileneclare.
Cândunpacientseprezintăcuaccidentcerebrovascular,problemeleclinicemaj
oresuntreprezentatedemecanismulevenimetuluiischemicşiinstituireaterapieiadecv
atepentruprevenirearecurenţeişiaprogresieideficitelorneurologice.Stenozacarotidi
anăseverăşiocluziacarotidianărecentăsuntasociatecuunriscsubstanţialpetermensc
urt,şiseindicătratamentulcuanticoagulanteşiendarterectomiacarotidiană.Datorităs
enzitivităţiişispecificităţiimariatestăriicarotidienenoninvazive,poatefiunexcelentt
estdescreeningpentrustenozacarotidianăimportantă.Dacăstudiulrelevăstenozămai
multde70%dindiametruşisimptomelesuntatribuitecirculaţieicarotidienedepeparte
astenozei,endarterectomiaesteconsideratăoopţiuneimportantă.Pacienţiicustenoză
printestarenoninvazivăcuprinsăîntre50%şi70%suntsupuşiangiografieipentruaved
eadacănuatingpragulde70%cenecesităendarterectomie.
Înciudaprogreselorîndepistareastenozelorfoartestrânsecuajutorulimaginilor
colorflow,testareacarotidianănoninvazivăînoriceformănupoatediferenţiacusigura
nţăoocluzieaproapeconstituitădeoocluziecompletă.Dinacestmotivcândnuseobţine
semnalDopplerlanivelulartereicarotideinternemajoritateaultrasonografelorraporte
azăocluzieaproapeconstituităsauoocluziecompletă.

61
Deşitestelenoninvazivealecarotideirămânunscreeningbunpentrubolilebifur
caţieicarotidiene,esteprobabilcaangiografiasăfienecesarăindiferentderezultatepen
truaexcludeuntandemdeboliintracraniene.Deşistudiicarotidienepotoferiindiciipen
trurezultateleangiografiei,uneoriaceastasepoatefacecatestiniţial.
Dincauzarisculuifinitalangiografiei,înunelecentreendarterectomiacarotidia
năestefăcutăpebazarezultatelortestăriinoninvazive.Combinaţiaacelpuţindouăteste
caultrasuneteleşiangiografiacurezonanţamagneticăsauangiografiacucomputertom
ografîmbunătăţescacurateţeadiagnosticului.

2.8.1DIAGNOSTICPOZITIV
Diagnosticulpozitiv-sestabilestepe:

anamneza

examenulclinicsi

exameneleparaclinice

Prinanamnezasestabilesteingeneralrelatiadintremanifestarileprodromales
imptomaticesiobiectivesidebutuiafectiuniicasiexistentasirolulfactoriloretiopatog
enideclansanti,favorizantisidecircumstanta.

Ingeneralseconstataaparitiaafectiuniilapersoaneinjurulvarsteide50deanis
idevarstaa-II-
a,uneorichiarmaitineri,lacareafectiuneadebuteazainplinasanatateaparentasauin
urmaasocieriinefavorabileamaimultorfactorietiopatogenici.

Laexamenulclinicseconstataprinexamenulneurologiccasiprinexamenulp
eaparatesisisteme,semneleobiectivedeaparitieahemoragieicerebrale.

Mareahemoragiecerebralanuridicadificultatimaridediagnostic,ictusulsur
venind,ingenerallabarbatiiactivi,hipertensivi,inplinazi,farasimptomepremonitor

62
ii,cuinstalareauneistaridecomaprofundainsotitademarifenomenevegetativesiredo
aredeceafa.

Pentrudiagnosticsuntdeluatinconsiderare6elementeclinice,sianume:hip
ertensiuneaarteriala;debutbruscsiprofunzimeacomei;dezvoltareaincatevasecun
desauminuteahemiplegieisiaaltorsemnefocale;instalareaictusuluiinconditiide„
stress'psihicsauefortfizic;violentadureredecapinmomentulapoplectic,depistabila
dacapierdereadecunostintanuestefulgeratoaresiLCRxantocromicsaumediusangv
inolent.

Incazulformeloracutesisubacute,indoielileasupradiagnosticuluipotpersistac
atevazile,fiindnecesareoseriedeexameneparaclinice.

AccidentulcerebralvascularischemicaparecaozonadehipodensitatepeCT.Fo
rmaşilocalizarearegiuniidehipodensitatepoateajutaladelimitareateritoriuluivascul
arimplicatşiajutălaformulareafiziopatologiei.
Oanomalieînformădepanăceafecteazăcortexulestecaracteristicăunuimecani
smembolic.Edemulaparetotcaoregiunedehipodensitate;astfel,devreme,zonainfarc
tuluipoatepăreamaimaredecâtteritoriulafectatînrealitate.Totuşi,CTesteexcelentpe
ntrudetectareaschimbărilorcauzatedeproceseleînlocuitoaredespaţiu,cucompresiav
entriculilorşiacisterneiperimezencefalice,şideplasareastructurilorlinieimediene.
CTînaccidentulcerebralvascularischemicacutestefrecventnormal,şidetectar
eaţesutuluiischemicpoateduracelpuţin48deorepânăacestadevinevizibil.
Accidentulcerebralvascularischemicsevaevidenţiadupăinjectareaintraveno
asăasubstanţeidecontrastdelacâtevazilepânălasăptămânidelainfarct.Încelemaimul
tecircumstanţe,efectuareaCTcusubstanţădecontrastîncazulaccidentuluicerebrovas
cularischemicestefărăutilitatepentrucapredispunelaconfuzii;accidentulcerebrovas
cularischemicsepoateintensificapeCTneregulatşilamarginidândaparenţaunuiabce
ssauauneitumori.

63
AspectulvaselorlaCTnormalăşilaCTcucontrastpoatefiutilîndeterminareafiz
iopatologieiaccidentuluicerebralvascular.Ocluziaacutăembolicăseevidenţiazăcah
iperdensităţicilindriceîncisternelebazaleşispaţiilesubarahnoidiene.Acestsemnafos
tprezentmaialeslanivelulartereicerebralemediişiafostdenumitsemnulhiperdensităţ
iiartereicerebralemedii.Uneoriunpunctmicdehiperdensitatepoatefiobservatlanivel
ulfisuriisylvienedistalereprezentânduncheaglaniveluluneiramuriaartereicerebrale
medii.

2.8.2DIAGNOSTICDIFERENŢIAL
DeşiAVCesteceamaifrecventăcauzădedeficitneurologicfocal,trebuieluatei
ncalculşialtecauze.Tuturorpacienţilorcudeficiteneurologicetrebuiesaliseverificegl
icemia,pentruaexcludeohipoglicemie.
Primaprioritatevafisăsedeterminedacăaccidentulvascularcerebralesteische
micsauhemoragic.Aceastadistincţieestecriticădeoarecemedicamenteleadministra
tepentruunAVCischemic(cauzatdeuncheagdesange)poatefiameninţătoaredeviaţă
dacăaccidentulvascularcerebralestehemoragic(cauzatdeosangerare).
Mediculvatrebuideasemeneasăiainconsideraresialteafecţiunicarepotdasim
ptomeasemanatoareunuiAVCsisavadădacăexistăcomplicaţii.
ParaliziaBellaparedeobiceilapacienţiimaitineri,prezintăparaliziafacialăsup
erioarăşiinferioară,nuareasociatăoparaşiziemuscularăextraocularăşinuafecteazăe
xtremităţile.HematomulepiduralsausubduralpotsăimiteunAVCacutşisuntdeobi
ceiasociatecutraumatismele.DeşiAVCsepoateprezentacuhipertensiuneconsiderab
ilă,înfuncţiedeanamnezăşideexamenulclinicsepoatefacedeobiceidiferenţaîntreAV
Cşiencefalopatiahipertensivă.SpredeosebiredeAvc,debutulencefalopatieihipert
ensiveestemaitreptat,iardeficiteleneurologicefocale,dacăsuntprezente,suntsuprap
usepeodisfuncţiecerebralăglobală.
AltebolicareimităAVCincludmeningoencefalitaşicomahiperosmolară.C
etoacidozădiabetică(CAD)poatefiasociatăcuinfarctulşitrombozaarterială,darmai
rarpoatesăimiteunAVC.

64
UnaltdiagnosticesteencefalopatiaWernicke,cutriadasadeataxie,oftalmopl
egie,şiconfuzie,observatadeobiceilaalcooliciicronici.Sclerozamultiplă,prezentân
du+sedeobiceiînaltreileasaualpatruleadeceniudeviaţă,cuopredominanţăfeminină,
sepoateprezentacudeficitefocale,înfuncţiedezonadedemielinizare.Totuşi,debutuls
imptomelorestemaitreptatdecâtcelealeunuiatatcacut.BoalaMéniérepoatefideoseb
ităprinevoluţiasaparoxisticădevertij,tinitusşisurditate.Toxicitateamedicamentoa
săpoatedeasemeneasăimiteAVCacut,toxicitatealitiuluiinducânddisatrie,deficiteal
enervilorcranienişiconfuzie.Toxicitateafenitoineişiacarbamazepineipotgenreaata
xie,vertijşireflexeanormale.

2.9TRATAMENT

Tratamentuldeurgentaincazulunuiaccidentvascularcerebralischemicdepind
edelocalizareasidecauzaformariicheagului.Sevorluamasuripentrustabilizareasem
nelorvitale,folosindu-
seinclusivmedicamente.DacaAVCestediagnosticatinprimele3oredeladebutulsimp
tomelor,seadministreazamedicamentepentrudizolvareachegurilor,numiteactivato
rtisulardeplasminogen(t-
PA),carearputeacrestesanseledesupravietuiresiderecuperare.Totusi,t-
PAnusepoateadministratainsigurantalaoricepacient.Incazulincareaccidentulvascu
larcerebralestehemoragic,utilizareadet-
PAestepericuloasa.Alegereaoptiuniideautilizasaunut-
PAtrebuieevaluatarapidincameradegarda.ExamenulDopplertranscranian

Sepoateadministradeasemeneaaspirina,singurasauinasocierecuunaltmedica
mentantiagregantplachetar.Totusi,aspirinanuserecomandainurmatoarele24oredup
aadministrareadet-
PA.Sepotdasialtemedicamente:pentrucontrolareanivelurilorsanguinealeglucozei(
glicemiei),pentrufebrasaupentruconvulsii.Ingeneral,tensiuneaarterialacrescutanu
vafitratataimediatdecatdacatensiuneasistolicaestemaimarede220mmHgsiceadiast
olicaestepeste120mmHg(220cu120).

65
Noţiuneageneralăabolilorcerebrovascularecumcătratamentulartrebuisăfies
pecificmecanismului,fiziopatologiei,şietiologieiseaplicăşibolilormarilorvase.Sele
ctareaunormedicamentediferitecupotenţămaimarebazatăpeseveritateasimptomelo
raremarişansesădetermineeşuareaterapiei.Celmaibuntratamentpentruunanumepa
cientesteselectatpebazauneicunoaşteriamănunţiteaîntreguluisistemcerebrovascul
arşiacauzeipotenţialeaevenimentuluivascular.Deexemplu,ostenozăcarotidianăsim
ptomaticămaimarede70%estecelmaibinetratatăprinendarterctomie.Totuşi,tratame
ntulestediferitdacăpacientulareuntrombintraluminalasociat.
Maimulteopţiuniterapeuticeaufostadăugaterecentpentruaterotrombozacere
brală,înmarepartecarezultatalstudiilorpemaimultecentre.Printreeledouăstudiiclini
cemajore(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialşiEuropeanC
arotidSurgeryTrialaustabilitendarterectomiacarotidianăcatratamentuldeelecţiepe
ntruprevenţiaaccidentuluicerebrovascularlapacienţiicuaterosclerozăextracraniană
simptomatică(AITsauaccidentcerebrovascularminor)aartereicarotideinternecuste
nozăpeste70%.Înambelestudii,comparaţiaîntrestudiipepacienţicuterapiemedicală
şiceicuterapiechirurgicalăademonstratconcludentofrecvenţămaimicăaaccidentelo
rcerebrovascularelapacienţiicuterapiechirurgicală:îngrupulNASCET,după24delu
ni,26%dingrupulcuterapiemedicalăauavutaccidentcerebrovascularipsilateralcuart
eracarotidăinternăsimptomatică,pecânddoar9%dingrupulcuterapiechirurgicalăauî
nregistratevenimenteasemănătoare(oreducerearisculuiabsolutdeaccidentcerebrov
ascularde17%).Factoriasociaţicuunriscchirurgicalmaimareincludendarterectomia
pestânga,ocluziacontralaterală,leziuniipsilateralepeCT,şiplacaneregulată(ulcerată
).Otreimedincomplicaţiiauapărutintraoperatorşitromboembolic.Beneficiilesemnif
icativeraportateînNASCEToriginalpersistăşidupăourmărirede8ani.ÎnstudiulECS
T,cifrelepentruaccidentulcerebrovascularipsilateralsunt16,8%pentrugrupulcutera
piemedicalăşi10,3%pentrugrupulcuterapiechirurgicalăcuurmărire33deluni.Difere
nţaîntregrupuriafostsemnificativăstatisticînambelestudii.Pacienţiisimptomaticicu
stenozăde30%saumaipuţinaartereicarotideinterneaufostincluşiînstudiulECST,şin
us-
66
ademonstratosuperioritateaterapiechirurgicalefaţãdeterapiamedicală.Rezultateled
instudiulNASCETpentrustenozăde50%pânăla69%nuaufostlafeldeclarecalagrupu
lcustenozeîntre70%pânăla99%,concluzionândrezultateledingrupulcustenozamai
micăartrebuiinterpretatcuprecauţie.Îngrupulcustenozămoderată(50%pânăla69%s
tenozăcarotidiană)incidenţape5aniaaccidentuluicerebrovascularlapacienţiicutera
piechirurgicalăafostde15.7%faţăde22.2%îngrupulcuterapiemedicală.Reducereaa
bsolutăariscului(toateaccidentelecerebrovasculareşidecesele)afostde10.1%,suger
ândfaptulcădedouăorimaimulţipacienţicustenozăcarotidianădela50%pânăla69%a
rtrebuisăbeneficiezedeendarterectomiepentruaavearezultateledelapacienţiicusten
ozămaimarede70%.Femeileauavutungradmaimicdebeneficiucuterapiachirurgical
ădecâtbărbaţii.
Aproximativ40%pânăla50%dinpacienţiicaresuntsupuşiendarterctomieiînA
mericadeNordsuntasimptomaticisauausimptomeneatribuiteartereioperate.Studiul
AterosclerozeiAsimptomaticeaArtereiCarotideademonstratoreduceresemnificati
văarateideaccidentecerebrovasculareşiarateideceselordela11%îngrupulcuterapie
medicalăpânăla5%îngrupulcuterapiechirurgicalăpeoperioadădeurmărirede5anidu
pănumai2.7anideurmărire.
Acesteaspecteşiincidenţaanualăaaccidentuluicerebrovascularlapacienţiiasi
mptomaticiaudeterminatconsiderareaterapieichirurgicalemaialeslapacienţiicugra
duldestenozămare(grupuldestenozăde80%şimaimult)saulaaceiacareauarătatocreş
teresubstanţialăîngraduldestenozăînstudiilecuurmărireprinultrasunete.
Angioplastiaartereicarotideesteotehnicănouă,înprezent,puţinestudiirandom
izatecarecomparauangioplastiacuchirurgiacarotidianăauarătatunbeneficiualangio
plastiei,defaptunelechiarauarătatocreşterearisculuideaccidentcerebrovascularprin
tehniciendovasculare.Deocamdatăpânălaefectuareadenoistudiirandomizatepepac
ienţicuendarterectomieşiceicuangioplastie,efectuareaangioplastieiartrebuiconsid
eratădoarlapacienţicarenuauindicaţiedeintervenţiechirurgicală(risccrescutdemort
alitatesaumorbiditate),laaceiacustenozăindusăpriniradiere,şilapacienţiicucontrain
dicaţiedinmotivetehnice(bifurcaţiacarotidianăpreasussaupreajos,arteretortuoase,ş
icalcificărisevere).
67
AgenţiAntiplachetari
Pacienţiicuaccidenteischemicetranzitoriifărăleziunichirurgicaleînarteracar
otidăinternărespectivăşiînatacurileischemicevertebrobazilare,tratamentulrecoma
ndatestecuagenţiantiagreganţi.Celmaiuzitatesteaspirina(acidulacetilsalicilic)pent
rucăs-
ademonstratafisuperiorplaceboînstudiiclinice,careauinclusmaimultde29.000depa
cienţi.Oreducererelativăde25%arisculuideaccidentcerebrovascularischemic,infar
ctmiocardic,şidecesdecauzăvascularăafostdemonstratăîncazulutilizăriiaspirinei.D
ozajulidealnuafostîncădeterminat,existăocontroversăîntreutilizareaunordozemari
de975pânăla1300mg/zişidozemicidela80pânăla300mg/zi.Ceimaimulţineurologip
rescriu325mgdeaspirinăpentruprevenţiasecundarăaaccidentuluicerebrovascular,d
eşiodozămaimicăesteindicatăîncazulpacienţilorcuintoleranţăgastrointestinală.La
pacienţiicuintoleranţălaaspirinăsaueşeculaciduluiacetilsalicilicdeapreveniacciden
tulcerebrovascular,sefoloseşteclopidogrelul,underivatdeticlopidina.Clopidogrelu
linhibăagregareaplachetarăindusădeADP(adenozindifosfat)şiastfelprevineactivar
eacomplexuluiglicoproteineiIIb-
IIIa.Dozadeclopidogrelestede75mg/zi,şiareunefectmaiputernicdecâtticlopidina.Î
ntr-
unstudiucomparativîntreclopidogrelşi325mgaspirinăasupraprevenţieisecundare,c
eainclus20000depacienţi,s-
ademonstratoreduceresemnificativăarisculuirelativde8.7%deaccidentischemiccer
ebrovascular,infarctmiocardic,saudecesdecauzăvascularăînfavoareaclopidogrelul
ui.Hemoragiilecerebralesausistemiceaufostmaifrecventelagrupulcuaspirina,şiinci
denţaneutropenieiafostsimilarălaceledouăgrupuri.Comparativ,pentrufiecare1000
depacienţitrataţiîn1an,aspirinaprevine19şiclopidogrelul24evenimentemajorevasc
ulare.Dincauzaunuicostsubstanţialmaimare,clopidogrelulartrebuiadministratlapa
cienţiicarenutolereazăaspirina.Celedouămedicamenteparaaveaşiunefectdeadiţieat
uncicândsuntutilizateamândouă,daraceastaipotezăsestudiazăacumînstudiicliniced
eprevenţiesecundarăaaccidentuluicerebrovascular.

68
Dipiridamolulesteunaltagentantiplachetar,uninhibitoralfosfodiesterazei,acţ
ioneazăprininhibarealegăriifibrinogenuluidepereteleplachetar,acestafiindprimulp
asceconducelaagregareplachetară.Studiuleuropeandeprevenţieaaccidentuluicereb
rovascular,unstudiudublu-
orbdeprevenţiesecundarăaaccidentuluicerebrovascularafostefectuatlapacienţiicut
ratamentexclusivcuaspirină(25mgde2ori/zi),
şilapacienţiicudipiridamol(200mgde2ori/zi),ambelemedicamentecombinate,saup
lacebo.Pacienţiicareauprimitaspirinăşidipiridamolaudemonstratunriscmaimicde3
7%alaccidentelorcerebrovasculareşi24%riscdedeces,acestrezultatafostsemnificat
ivcomparatcuefectelefiecăruimedicamentluatindividualşicuplacebo.Cefaleeaeste
celmaifrecventefectsecundaraldipiridamolului.
Rolulwarfarineiîntratareaatacurilorischemicetranzitoriiesteîncăneclar.Însit
uaţiileîncaretratamentulchirurgicalnuesteposibil,eşeculdeapreveniaccidentulcere
brovascularcuacidacetilsalicilicsaualţifactoriantiagreganţisefoloseştewarfarina.T
otuşi,valoareawarfarineiînaceastăsituaţienuafostevaluatăclarîncomparaţiecualţifa
ctoriantiagreganţisaucorelatcupotenţialulsăudeaproducecomplicaţiihemoragicece
potfiletale.Existaunbeneficiualutilizăriiwarfarineifaţădeutilizareaaspirineiînpreve
nţiaatacurilorischemicetranzitoriicauzatedeaterosclerozăintracranianăîncirculaţia
carotidiană,conformunorstudiimaivechi,extrapolândacestedatelacirculaţiavertebr
obazilară,warfarinaestepreferatăfactorilorantiplachetariînprevenireaaccidentuluic
erebrovascularlapacienţiicuatacuriischemicetranzitoriiîncirculaţiaposterioarăşiat
erosclerozădovedităînteritoriulrespectiv.Dacănumăruldeatacuriischemicetranzito
riinuscadecutratamentanticoagulantînlimiteleterapeutice(INRdela2la3),factoriian
tiplachetariarputeafiadăugaţilaschematerapeutică,şidacăsimptomelesuntrefractar
e,angioplastiasegmentuluiafectatarputeafisoluţiaoptimă.
Disecţiilelanivelulvaselordincirculaţiaposterioarăşiceacarotidianăpotfitrata
tecuanticoagulantedacăseiaînconsiderarefaptulcădislocareatrombilorintramuralip
rinrupereaintimeiestemecanismulcelmaiprobabilalaccidentelorcerebrovasculareî
ncazuldisecţieiarterialelanivelulvaselorgâtului,dupăcâtevalunianticoagulareapoat
efiîntreruptăpentrucăsepresupunevindecareaînmareparteadisecţieiarterei.Cazuril
69
ededisecţiecareconduclaocluziacompletăaartereiauşansemiciderecanalizare.Oalta
complicaţiecarepoateafectavaselemaricusaufărăstenozăestetrombusulintramural,î
nacestcaz,anticoagulareaestetratamentulpreferatpânăcânddispariţiatrombusuluies
teconfirmatăprinstudiinoninvazive.Dacăseîncearcătrombectomia,ocluziaartereisa
uembolizareaintracranianăsuntcomplicaţiiobişnuitealechirurgiei.Pacienţiicutrom
bintraluminalartrebuievaluaţipentruastabilioposibilăstaredehipercoagulabilitate.
Risculdesângerarealtratamentuluicuanticoagulantedepindedeintensitateate
rapiei,INRsefoloseştepentrumonitorizareaterapieivaloriletrebuiesăfiecuprinseîntr
e2şi3(cuexcepţiapacienţilorcuvalvecardiaceprosteticecardiace,carepotnecesitaoa
nticoagularecuointensitatemaimare).Anticoagulareaexcesivăreflectatădevaloarea
INRmareşifluctuaţiileacestuiparametrusuntceimaiimportanţifactoripredictivialec
omplicaţiilorhemoragice,vârstamaimarede80deani,înspeciallapacienţiicumicroan
giopatieperiventriculară,poateprezicerisculhemoragic.
Tratamentulspecifictrebuiecombinatcumăsurigeneraledeîmbunătăţireaoxig
enăriicerebrale.Tensiuneaarterialănutrebuiescăzutăbruscdecâtîncazulîncareestem
aimarede230/120mmHg.Nivelulglucozeitrebuiesăfieînlimitelenormaleşisoluţiile
cudextrozătrebuieevitate.creşteriledetemperaturătrebuietratateagresiv.
Hidratareaşiechilibrulfluidelortrebuieurmăritcuatenţie.Treizecilasutădinpa
cienţiicuaccidentecerebrovascularesuntdeshidrataţilainternare.Deşivaloareahemo
diluţieinuafostdemonstrată,infuziadesubstanţecristaloidescadevâscozitateasangui
năşiîmbunătăţeşteperfuziacerebrală.Craniotomiadecompresivătrebuieconsiderată
lapacienţiicuinfarct„malign”alartereicerebralemediişiinfarctecerebeloasecuedem.
Toţipacienţicubolialemarilorvaseartrebuiurmăriţicuscopulprincipaldeaobţineprev
enţiaprimarăşisecundarăaaccidentuluicerebrovascular.Factorideriscnoicumsunth
omocisteina,proteinaCreactivă,şilipoproteinaartrebuideterminaţişitrataţi.Colester
olultrebuieevaluat,şivalorileînafaralimitelornormale(colesteroltotalsub200mg/dl,
lipoproteinelecudensitatemarepeste40mg/dl,lipoproteinelecudensitatemicăsub10
0mg/dl,trigliceridelemaipuţinde180mg/dl)trebuietratatecuagenţicescadnivelulcol
esterolului.Trebuieîncurajatăîncetareafumatului,consumulmoderatdealcoolesteac
ceptabil,şiingestiaredusădesare,tensiuneaarterialăartrebuimenţinutăsub135/85m
70
mHgpentrupersoanedetoatevârsteleşiiniţiereaunuiprogramdeexerciţiiregulat.Folo
sireaperindoprilului,unagenthipotensor,artrebuiconsideratăchiarlapacienţiifărăhi
pertensiunepebazaunorstudiirecentecedovedesceficacitateasaînreducerearecurenţ
eiaccidentuluicerebrovascular.Monitorizareasistemicăşiintroducereaunuiprogra
meficientdecontrolalfactorilorderisccepotfiinfluenţaţi,vareducesemnificativincid
enţaevenimentelorvasculare.
Dupaces-
aadministrattratamentuldeurgentasidupacestareageneralaapacientuluis-
astabilizat,tratamentularecascoprecuperareasiprevenireaaparitieiunuialtaccidentv
ascularcerebral.EsteimportantacontrolareafactorilorderiscpentruAVCprecumtens
iuneaarterialacrescuta,fibrilatiaatriala,nivelulcrescutalcolesteroluluisaudiabetul.
Sepoaterecomandaadministrareadeaspirinasaualtmedicamentantiagregantp
lachetar.Incazulunuiaccidentvascularcerebralischemic(cauzatdeuncheagsanguin)
,poatefinevoiedeanticoagulantepentruasepreveniunaltAVC.Poatefinevoiedeasem
eneademedicamenteprecumstatine,pentruscadereacolesteroluluisaudemedicamen
tepentrucontrolareatensiuniiarteriale.
Medicamentelecarescadtensiuneaarterialainclud:
-inhibitoriaienzimeideconversieaiangiotensinei(IEC)
-blocantiaireceptorilorangiotensineiII
-betablocante
-diuretice
-blocantiaicanalelordecalciu.
Deasemeneasepoaterecomandaoendarterectomiechirurgicalacarotidianacu
scopulindepartariiplaciideateromformateinarterelecarotidiene.
Oprocedurarelativnouacareconstainmotareadestenturiinarteracarotidaesteo
altaoptiunepentrupersoanelecareauunrisccrescutdeAVC.Aceastaproceduraseama
namultcuangioplastia,careestefolositafrecventpentrudeschidereaarterelorinimii(c
oronarele)caresuntblocate.Intimpulacesteiproceduri,unchirurgdechirurgievascula
rainserauntubdemetalnumit"stent"ininteriorulartereicarotide,cuscopulcresteriiflu

71
xuluisanguininariileblocatedeplacadeaterom.Chirurgulpoatefolosiunstentinasoci
erecumedicamente,pentruapreveniblocareaulterioaraacarotidei.
Reabilitareaagresivaprecocepoatepermiterecuperareapartialaafunctionariin
ormale.Reabilitareasevacentrapeabilitatilefizicecareaufostpierdute,bazandu-
sepestareageneraladesanatatededinaintedeaccidentulvascularcerebralsipecapacita
teapacientuluideaindeplinisarcinile.Reabilitareaincepecuplanificareaactivitatiicot
idiene,precummesele,dusurilesiimbracarea.

2.9.1TRATAMENTULPROFILACTIC

Pentruunelepersoane,prevenireaaccidentuluivascularcerebralpoateinceped
upaceauavutunaccidentischemictranzitor(AIT)-
careesteunsemnaldealarmacaunAVCarputeasaaparaincurand.Consultareacuprom
ptitudineaunuidoctorarputeaajutalaprevenireaunuiaccidentvascularcerebral.
Esteimperiosnecesarasolicitareaunuiajutormedicaldeurgentaincazulincarea
parsimptomedeAIT,caresuntasemanatoareceloraleunuiaccidentvascularcerebralsi
carecuprindproblemedevedere,devorbire,decomportamentsiaprocesuluidegandire
.UnAITpoateprovocaopierderedecunostinta,convulsii,ameteala(vertij),oslabiciun
esauamortealaintr-
oparteacorpului.SimptomeleunuiAIT,totusi,sunttemporaresideobiceidispardupa1
0panala20deminute,desiuneorielepotpersistapanala24ore.
MulteAVC-
uripotfipreveniteprincontrolulfactorilorderiscsiprintratareaaltorconditiimedicalec
arepotducelaaparitiaunuiaccidentvascularcerebral.
Dacalapacientulrespectivs-
aspuscaareorigidizare/ingrosareaarterelor(ateroscleroza),poatefinevoiesaiaoaspir
inapezisi/saumedicamentecaresascadacolesterolul.Administrareauneitabletedeas
pirinazilnicpoatereducerisculdeaparitieaunuiaccidentvascularcerebrallaopersoan
acareamaiavutdejaunAVCischemic.

72
Dacaseaudeunsunetcaunfosnetlaauscultareafluxuluisanguindinvaselesang
uinemaridelanivelulgatului(arterelecarotide),serecomandacontinuareaexaminarii,
deobiceicuefectuareauneiecografiicarotidiene.Poatefifolositoareadministrareadea
spirinasauointerventiechirurgicalapentruredeschidereaartereicarotideblocate.
Launelepersoanecuunrisccrescutdeaccidentvascularcerebralpoatefinecesar
ainserareaunuistent(untubdemetal)ininteriorulartereicarotidecuscopulcresteriiflu
xuluidesangeinzoneleblocatedeplacadeaterom.Acestlucruilfaceunchirurgdechrur
gievasculara.
Altemetodedecontrolafactorilorderiscinclud:
-
controalemedicaleregulate.Tinereasubcontrolatensiuniiarterialecrescute.Acestluc
ruesteimportantmaialeslapersoanelecareaudiabetzaharat
-viatamaiactiva.
Noilestudii,ample,aratacaactivitateafizicascadesemnificativrisculdeaccide
ntvascularcerebral,inpartedatoritareduceriiadoidintreceimaimarifactorideriscpent
ruAVC:tensiuneaarterialacrescutasiafectiunilecardiace.Cucatopersoanaemaiactiv
adinpunctdevederefizic,cuatatsereducemaimultrisculdeAVC.Persoanelecuactivit
atemoderataauunrisccu20deprocentemaimicdecatceleinactive.Persoanelecuactivi
tatecrescutaauunrisccu34deprocentemaimic.Exercitiilefizicepotajutadeasemenea
lacrestereaniveluluideHDLcolesterol(colesteroluluiprotector)dinorganism,caredu
cesiealaranduleilascaderearisculuideAVC.
-
controlulniveluluicrescutdecolesterol,aafectiunilorcardiace(inspecialfibrilatiaatri
ala),adiabetuluisiaafectiunilorcareafecteazavaseledesange,cumarfiboalaarterelorc
oronare;
-
farafumat/renuntarealafumat(consumulzilnicdetigaricresterisculdeAVCdedouaor
isijumatate);
-
administrareademedicamentepentruscadereacolesterolului,numitestatine,lapersoa
73
nelecunivelurimaridecolesterolsaulacelecareauavutuninfarctmiocardic,unAITsau
unaccidentvascularcerebral.
AltemodalitatidereducerearisculuideAVCinclud:
-administrareadeaspirinadacaaexistatuninfarctmiocardic;
-
administrareadeanticoagulantelaindicatiadoctorului,dacapersoanaarefibrilatieatri
alasauaavutuninfarctmiocardiccualtecomplicatii;
-
mentinereauneigreutatioptime(supraponderaliiauunriscmarededezvoltareatensiun
iiarterialecrescute,aunorproblemecardiacesiadiabetului,caresuntfactorideriscpent
ruAITsiAVC);
-
consumareauneidietesanatoase,echilibrate,careareuncontinutscazutincolesterol,in
grasimisaturatesisare.Alimentelebogateingrasimisaturatesiincolesterolpotinrautat
iingrosareasirigidizareaarterelor.Crestereaconsumuluidefructesidevegetaleducela
marireaaportuluidepotasiusidevitaminedingrupulB,C,Esiriboflavina.Adaugaread
ecerealecatmaiputinprelucratescaderisculdeAVCischemic.Consumuldepestecelp
utinodatapelunadeasemeneareducerisculdeAVC
-
limitareaconsumuluidealcool.Consumuldealcoolscazutpanalamoderat(launpahar
pesapatamana)poatescadearisculdeAVCischemic.Consumulexcesiv(maimultde2
paharepezi)cresteacestrisc.
-
evitareaconsumuluidecocainasidealtedroguriilegale.Cocainapoatecrestetensiunea
arterialasipoatecresteritmulbatailorinimiisiastfelcresterisculdeaccidentvascularce
rebral
-
evitareaadministrariidepiluleanticonceptionaledacaexistasialtifactoriderisc.Daca
persoanarespectivafumeazasauareunnivelcrescutdecolesterolsauaavutintrecutepis

74
oadedeformaredecheguridesange,administrareadepiluleanticonceptionalecresteri
sculdeaparitieaunuiAVC
-evitareaterapieidesubstitutiehormonala(lafemeilecaresuntlamenopauza,s-
ademonstratcaaceastaterapiecresteusorrisculdeAVC).

2.9.2TRATAMENTIGIENO-DIETETIC

Esteindicataodietaechilibrata:saracaincolesterol,grasimisaturatesisare,scad
ereaconsumuluidegrasimianimale,crestereaconsumuluidelegumesifructecareaduc
unaportcrescutdepotasiusivitamineB,C,Esiriboflavina.
Exercitiilefiziceefectuateregulatscadrisculdeaparitieaunuiaccidentvascular
cerebral.Celmaisimpluexercitiufizicestemersulpejos.
Consumuldealcoolincantitatiscazutesaumoderate(1/saptamana-
2/zi)scaderisculdeaparitieaunuiaccidentvascularcerebralprinmecanismischemic(p
rinblocareuneiarterecerebrale).Consumulexcesivdealcoolcresterisculdeaccidentv
ascularcerebral.
Trebuieevitattratamentulcuanticonceptionaleoralelapacientelecaremaiausi
altifactorideriscpentruaccidentulischemictranzitorsauaccidentulvascularcerebral;
acestiasuntfumatul,hipercolesterolemiasauoaltaafectiuneprodusadeuncheagsangu
in.Incazulacestorpacientemediculvaprescrieoaltametodacontraceptiva,carenucres
terisculdeaparitieaunuiaccidentischemictranzitorsauaccidentvascularcerebral.
Deoarecefibrilatiaatriala,carecrestesemnificativrisculdeaparitieaunuiaccid
entvascularcerebraleste,adesea,asimptomatica(nuproduceniciunfeldemanifestari)
siastfelpacientulnustiedeexistentasa,esterecomandatcatoatepersoanelepeste55ani
saisiverificepulsulodatapeluna.Dacapulsulnuareunritmregulattrebuiecerutsfatulm
edicului.
RezultatelestudiuluiclinicONTARGETaudemonstratacamedicamentulcud
enumireacomunainternationalatelmisartan,comparativcucelelaltemedicamente,pr
otejeazainreducerearisculuidedecescardiovascular,deinfarctdemiocard,deacciden
tevascularecerebralesidespitalizareincazdeinsuficientacongestivacardiaca,insitua
75
tiauninumarmaredepacienticurisccrescutcardiovascularasigurandotolerabilitatesu
perioara,adeclaratintr-
oconferintadepresa,luni,specialistulneurologDanIonescu,managerpentruRomania
alCompanieiBoehringerIngelheim.
Bolilecardiovascularesuntcauzaprincipalaadeceselorinintreagalume,cauza
ndpeste17,5milioanededecesepean.Infiecarean,
7,6milioanedeoamenimordincauzaatacurilordecordsialte5,7milioanedincauzaunu
iaccidentvascularcerebral.Potrivitestimarilor,numaruldeceselorcauzatedebolileca
rdiovascularelanivelglobalvaatingeaproximativ25demilioanein2020.
Inprezent,bolilecardiovascularesunt,deasemenea,unadinprincipalelecauzea
lehandicapurilorsisepreconizeazacavorficauzaprincipaladehandicapinintreagalu
me,panain2020.Unaccidentvascularcerebralmajoresteprivitdepestejumatatedintre
ceiaflatiinpericolcafiindmairaudecatdecesul.

Alimentepermiseinhipertensiunearteriala
 condimente:piper,plantearomatice
 otetbalsamic
 supesauciorbepreparateacasa,farapastadetomate
 untdearahidenatural
 chips-urifarasare
 branzanesarata,lapte,iaurt,smantana
 carnesipeste,congelatsauproaspat
 legumeproaspete
 sucdelegumecucontinutmicdesodium
 prajituripreparateacasa
apaminerala(cumaiputinde23mgsodiupelitru)
AlimenteinterziseinHTA
 saredemasa
 mustar,ketchup,sosdesoia,chili,maionezadincomert

76
 masline
 supelaplic,concentratdesupa(cuburi)
 chips-uri,arahidesaubiscuiticusare
 branzeturisarate:telemea,branzadeburduf,branzafeta,mozzarell
a
 mezeluri
 fructedemare
 pestesaratsauafumat,uneletipuridepestecongelat
 conserveledecarne,legume;suculderosii
 prajituriledincomertcarecontinsaresaubicarbonatdesodium
 apamineralacarecontinemaimultde23mgsodiupelitru

Factoriicareinfluenteazatensiuneaarteriala
Potasiul
Unaportcrescutdepotasiuantreneazaoscadereatensiuniiarterialeprinfavoriza
reaexcretieiurinaredesodiu.Potasiulsegasesteincantitatimariinlaptesicarne,darsiin
legume,fructe,nuci,cerealeintegrale.Defapt,celemaibunesursesuntfructelesilegum
ele.
Calciul
Maimultestudiiaupusinevidentaasociereadintreaportulcrescutdecalciualim
entarsiscadereatensiuniiarteriale.Separecaunsuplimentdecalciu(de1,5gpezi)areun
efectbeneficasuprapresiuniisangvine.
Magneziul
Magneziulesteunvasodilatornatural.Inconditiileuneideficientedemagneziu,
seobservaocrestereaniveluluidecalciuinceluleleperetilorvasculari,ceeacecresteco
ntractilitateasiefectulconstrictoralunorsubstante.Inplus,carentademagneziuesteas
ociatacupierdereadepotasiudincelule.Celemaibunesursedemagneziusuntprodusel
edincerealeintegrale,leguminoasele,branzatofu,fructeledemare,laptele,fructelesil
egumele,nucile.
Aciziigrasiomega3
77
Aciziigrasiomega3,caresegasescaproapeexclusivinpestelegras,auunefectan
tihipertensiv,inspeciallapersoanelecuTAmarita.Totusi,pentruaobtineefecteledorit
e,artrebuisaseconsumecca10portiidepestegraspesaptamana,sausaseiasuplimented
euleidepeste.Unaportscazutinlipide,darbogatinacizigrasiomega3arantrenadeasem
eneaoscadereapresiuniiarteriale.
Cafeina
Persoanelecarenuconsumainmodnormalcafeinapotsuferiousoaracrestereate
nsiuniiarterialeatuncicandsuntexpuselaaceastasubstanta.Astfel,consumula2-
3cestidecafeapoateantrenaocresteretemporaraapresiuniisangvine(14/10mmHg)la
acestepersoane.Totusi,tolerantalacafeinasedezvoltacurapiditatesitensiuneaarterial
arevinelanivelulobisnuit.
Activitateafizica
Activitateafizicadeintensitatemoderata,efectuatacuregularitatefavorizeazad
iminuareapresiuniisistolicesidiastolice.Aerobicul,inotulsiciclismulsuntsporturire
comandate.

2.9.4TRATAMENTCHIRURGICAL

Incazulincareseiainconsiderareointerventiechirurgicaladupaunaccidentvas
cularcerebral,factoriimajoridedeciziesuntvarsta,stareadesanatategeneraladedinain
tedeevenimentsistareadesanatateactuala.Chirurgianuesterecomandatacaparteatrat
amentuluiinitialsauaceluideurgentaaunuiAVC.
Mediculchirurgulpoateefectua:
-
endarterectomiecarotidiana.Aceastaesteointerventiechirurgicalacareconstaininde
partareaplaciideateromformatapeperetiiarterelorcarotidelapersoanelecareauingus

78
taremoderatasauseveraaarterelorcarotide.Aceastainterventiepoateajutalaprevenir
eaaltoraccidentevascularecerebrale
-
interventiechirurgicalapentrudrenareasauindepartareasangeluidininteriorulsaudin
jurulcreierului,sangerarecauzataderupereaunuivassanguin(AVChemoragic)
-
interventiechirurgicala(embolizareendovasculara)pentrureparareaunuianevrismc
erebralcareacauzataccidentulvascularcerebralhemoragic.Seintroduceunmiccarlig
ininteriorulanevrismuluicasailblocheze.Dacaaceastainterventiechirurgicalasepoat
efacesaunudepindedelocalizareaanevrismului,demarimealuisidestareadesanatate
apacientului(dacapoatesuportaaceastaproceduraterapeutica)
-
interventiechirurgicalapentrureparareavaselorsanguineanormalformate(adicamal
formatiilearteriovenoase)careaucauzatsangerareaincreier.Omalformatiearteriove
noasaesteoafectiunecongenitalacareformeazaoreteaanormalaavaselorsanguinedin
creiersaudinmaduvaspinarii.Peretiivasculariaiuneimalformatiiarteriovenoasepotd
evenimaisubtirisisepotfisurasaurupe.
Endarterectomiacarotidianaaresanselecelemaimaridereusitadacaesteefectu
atadeunchirurgspecializatinaceastaprocedurasiintr-
unspitalcareestebineechipat,astfelincatsapoatafitratataoricecomplicatiecarearpute
aapareaintimpulsaudupaaceastainterventiechirurgicala.Estebinecapersoanaintere
satasaintrebedespreratadeaparitieacomplicatiilorlaaceldoctorsiinacelspitalincarev
adorisafacaaceastaoperatie
Endarterectomiacarotidiananuserecomandaurmatoarelesituatii:
-
catratamentdeurgentapentrupersoanelecareauavutunAVCprovocatdeuncheagsan
guin(AVCischemic)
-
lapersoanelelacareesteimprobabilasupravietuireadupaaccidentulvascularcerebral

79
-
candriscurileinterventieichirurgicaledepasescbeneficiileei.Persoanarespectivapoa
teaveaanumiteafectiunimedicalecarefaccaoperatiasafiepreariscantasaunuestenici
undoctorspecializatinaceastaprocedura
-
lapersoanelecareauunaccidentischemictranzitor(AIT)sauunaccidentvascularcereb
ralinartereledinparteaposterioaraacreierului(arterelevertebrobazilare)
-
lapersoanelecareauorigidizaresioingustareminimaaarterelorcarotide(oingustarem
aimicade50deprocentedinsectiuneavasului),chiardacaeiauavutunaccidentischemi
ctranzitor(AIT).Laacestepersoane,riscurilechirurgicaledepasescbeneficiile.
-
lapersoanelecareauorigidizaresioingustaremoderataaarterelorcarotide(ingustared
e50%panala69%).Laacestepersoane,beneficiulinterventieichirurgicaleesteincain
vestigat.
Persoanelecuanevrismcerebralaunevoiedeoevaluarecompletaatuturorsimpt
omelorlorpentruasedeterminadacaesteindicataooperatie.Embolizareaendovascula
raestetratamentulpreferatlaacestipacienti.Deasemenea,maiesterecomandatlaceica
reauunrisccrescutdeafacecomplicatiidupaooperatiedereparareaanevrismuluicereb
ral.Incazurilelacareembolizareaendovascularanuesteposibila,sefaceocraniotomie
cupunereadeclipurilanivelulanevrismului.

80
2.10EVOLUŢIE.PROGNOSTIC.COMPLICAŢII

EvolutiaAVCesteimprevizibilamerganddelaunafavorabilacurecuperare
definitivasifarasechele,cumestecazulformelorischemicetranzitorii,panalaoevo
lutienefavorabila,infausta,cudeces,incazulformelorhemoragicemasive.

Prognosticulvitalalictusuluihemoragieesteextremdesumbru,ierarhizare
ainordineagravitatiifiindurmatoarea:

-hemoragiapontina-moareinaintede24deore
-hemoragiacerebeloasa-decesintre24-48ore
-hemoragiainteritoriulstriat-
dacanuintervineinundatiaventricularapermitesupravietuireapanaina14-azi.

Ocategoriedeosebitaoreprezintaevolutiaformelorcronicecuramolismentc
erebralceduclasecheledefinitivedelamonoparezelatetrapareze,hemiplegiisautet
raplegiicutulburarineurovegetativeintense.

Acesteapotficonsiderateatatformeevolutivecatsicomplicatii.

Dintretoatecomplicatiileinsaceamaigravaramanedesigurdecesul,casifor
manefavorabiladeevolutieinciudatuturorprogreselordinmedicina,siaprogreselori
ningrijiriledesanatate.

Prognosticulvariazainfunctiedeevolutiaboliisidegraduldedependentaalb
olnavuluireferindu-selaprognosticulimediatsilacelquoadvitam.

Secosideraingeneralcaprognosticulhemoragieicerebraleestemaiputinsum
brulapersoaneledesexfeminin,incazuriledehemoragiesubacutasauacutajinortalit
ateaputandscadeapanala50%.

81
Existaoseriedecircumstantecaremarcheazagravitateaevolutieisiiminentapr
ognosticuluifatal:

-
Invadareasangeluiinspatiilesubarahnoidienecuinstalareaconcomitentasausucces
ivasiaunuisindrommeningeal;

-Inundatiaventriculara-
esteevenimentulclinic,carespulberaoricesperantadesupravietuire,prognosticulle
talfiindinevitabil.
-Hemoragiilesecundaredetrunchicerebral-
traduseprincomaprofunda,areactiva,cupierdereatimpuluireflexaldeglutitiei,
disparitiareflexuluicornean,respiratieCheyne-
Stockessauinversareatipuluirespirator,rigiditatepupilara;

-
InstalareaunuimaresindromdeHICprinedemulcerebralconcomitentsifenomenele
deangajare.

-
Hemoragiiledigestivecasicomplicatiiredutabilesiderauaugurpentrubolnav.

Istorianaturalaaaccidentelorischemicecerebraleconstituitecuprindefactor
iideprognosticimediatsideprognosticindepartat.

Prinprognosticimediatseintelegemortalitateasurvenitaincursulprimelor
patrusaptamanidupaaccidentulischemiccerebral,risculvitalimediatvariindintr
e13si42%mortalitate.

Celmaimarenumardedecesesurvinincursulprimelortreipanalazecezile,ur
matoriifactorifiindimportantipentrusupravietuireaimediataabolnavilor:

82
·varstasisexul-
cucatbolnavulestemaivarstniccuatatefecteleinfarctuluicerebralsuntmaigrav
e,datoritastariisistemuluivascularsipredispozitieilainfectiirespiratoriiprini
mobilizarealapat;Inceeaceprivestesexulnuexistadiferentesemnificative;
·vitezadeinstalare-
debutulrapidaldeficituluineurologicesteasociatcuomortalitatecrescutacomparativ
cudebutulprogresiv.
·antecedenteledeboalacerebro-vasculara-
crescmortalitateapriflA.I.T.panala60%.
·tulburarilestariideconstienta-
supravietuireaestemaimarelaceicenuprezintastarecomatoasa.
·localizareainfarctuluicerebral-
leziuniledetrunchicerebralauurprognosticmaibundecatceledinteritoriulemisferel
orcerebrale.

Factoriideprognosticindepartatsunt:

·hipertensiuneaarterialasistemica;
·complicatiilecardiace,indeosebiinfarctuldemiocard;
·recidivele;
·stareamentalasifizica,prezentatulburarilorpsihiceagravandprognosticul
;
·localizarealeziunii;
·varstasisexul,ratadesupravietuirefiindmaimarelafemeidecatlabarbati.

83
CAPITOLULIII–
ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNÎNGRIJIREAPACIENTULUICUAC
CIDENTVASCULARCEREBRALISCHEMIC
3.1ROLULPROPRIU
AtitudineaimediatăestelegatădeloculdemanifestareaAVC,devârstabolnavului,
gravitateabolii,boliconcomitente,oportunitateatransportuluilaspital,mijloaceledet
ransport,distanţapânălaunitateasanitarăadecvată,stareadrumurilor,opţiuneafamili
ei.
TransportulunuibolnavcuAVChemoragicmaialesînprimeleore,areconsecinţea
gravante.
Pânălavenireamedicului,cadrulmediuvaefectuaprimelemăsuri.
-vaeliberabolnavuldeoricestrânsoarelagât(cravata,nasturi);
-scoatereaprotezelordentare;
84
-sevaurmărirespiraţiaşisevorluamăsurideeliberareaCRS;
-măsurareaTA-obligatoriu(încazdetrahicardiecuHTAsesuspecteazăoHTIC);
-
aşeazăbolnavulridicatînpoziţiesemisezândăpeparteasănătoasă(cândnuaavutlocois
chemiecerebrală);
-liniştireafamiliei,degajarealoculuiîncares-
aprodusaccidentulde"curioşi"şi"sfătuitori";
-solicitareamediculuidefamiliesauaambulanţei;
-administrareai.v.de2-4fioleFurosemidcândTAestefoartemare;
-mediculvahotărîmomentultransportăriilaspital.
Estepreferabilsăseapliceasistenţadeurgenţăladomiciliu,celpuţin24h,aceastaînc
azulîncarebolnavulnumanifestătulburăriderespiraţiegravă,carenecesităinternareîn
spitalpentrurespiraţieasistată.
ÎncazulîncareAVCseproducepestradă,laloculdemuncăetc.,seiauîngeneralacele
aşimăsuri,adaptatecondiţiilorexistenteşisetransportăcumijloacecorespunzătoareşi
încondiţiiadecvate,bolnavullaspital.
ÎncazulîncareAVCs-
aprodusladomiciliu,transportullaspitalpoatefitemporizat,fiedatoritădorinţeibolnv
aului(mairar),fiedatoritădorinţeifamiliei,fiegravităţiibolii(AVCcuinundaţieventri
cularăşicomă)fielipseimijloaceloradecvatedetransport.
Nusepotdasoluţiipentrufiecarecazînparte.Profesionalismul,discernământul
şiexperienţavorgăsisoluţiipotriviteînoricesituaţii.

Condiţiidespitalizare:
PacientulcuAVCvafiinternatînspitalespecialedeneurologiesauînspitalecum
aimultesecţii,pesecţiadeneurologie.
Lainternare,pacientulvafiîmbrăcatînhainedespitalşivafiduslasalon,sausecţi
aATI,dupăcaz.Salonultrebuiesăfieaerisit,săasigureconfortulpacientuluiprinmobili

85
erulaferent,săasigureoluminăcorespunzătoare,printoateacesteadândsifamilieiîncr
edereînspitalşicolectivulmedical.
Patulpacientuluitrebuiesăfieprotejatcumuşama,alezaşiparavan,iarcearşafur
ilesăfiefoartebineîntinsepentruaevitaapariţiaescarelor.
Supraveghereabolnavului:
Concomitentcuadministrareatratamentului,cadrelemediivorsupraveghea:
-respiraţia;
-TA,pulsul;
-temperatura;
-diureza,scaunul;
-culoareategumentelorşimucoaselor;
-edemele;
-prevenireaescarelor.
Cadrelemediivoranunţamedicullaconstatareaoricăreimodificăriînevoluţiab
olii.
Îngrijirigenerale:
Pelângăsupraveghereapermanentăabolnavului,asistentaacordăşiîngrijirileg
eneralecareconstauîn:
-
menţinereaunuiclimatdesiguranţăşiîncredereînsalon,prinaerisireaacestuia,păstrar
ealiniştii;
-toaletabolnavuluizilnicşioridecâteoriestenevoie;
-schimbareapoziţieipacientuluiînpatla2-
3orepentruprevenireaescarelorşiprinsalteadeburete,colacelasticsubşezut;
-schimbarealenjerieipacientuluişipatuluioridecâteoriestenevoie;
-asigurareaalimentaţiei,hidratăriipacientuluipecalenaturalăsauparenterală;
-
mobilizeazădemaimulteoripezitoatearticulaţiileafectatesimaseazămaselemuscula
recupudrădetalcpentruprevenireaescarelor;
-încazulcândaparescare,faceîngrijireaacestoraastfel:
86
-sedetaşeazăcublândeţepansamentulvechi;
-seîndepărteazăsecreţiileşiţesuturilenecrozate;
-
seîndepărteazăşidezinfecteazăţesuturiledinjurulplăgiidinspreranăspr
eexterior;
-spalăplagacuapăoxigenată,serfiziologicsaurivanol;
-seaplicavatăsterilăpestecompresă;
-sefixeazăpansamentul;
-
laindicaţiamediculuisefolosescunguentesauseadministreazăantibioti
ceîncazdesuprainfectie.
-
asistentavaascultapacientulcurăbdare,îivavorbiclar,rarşipeuntonnormalfolosindpr
opoziţiiscurteşicuvinteobişnuite.Vapuneîntrebărilacareserăspundecu"da"sau"nu"
;
-
pacientulnutrebuieblocatimobillapatpentrucăexistărisculapariţieipneumoniilorde
stază;
-
dacădelaînceputsaulacâtevazileaparefebra,trebuieintrodusunantibiotic,larecoman
dareamediculuideoarecerevărsareadesângedincreierconstituieunmediupropiceins
ământărilororicărormicrobi.
Educareafamilieipentruajutareabolnavuluifacepartetotdinatribuţiileasist
entei.FamiliatrebuiesaînţeleagăcămajoritateaAVC-
urilornuafecteazăintelectulsideaceea,pelângătratamentulspecificafecţiunii,încu
rajareaşiînţelegereapecarelepoateoferifamilianutrebuieniciodatăsubestimate,de
oareceelepotcontribuienormlaînsănătoşireaunuisupravieţuitorAVC.

3.1.1ASIGURAREACONDIŢIILORDESPITALIZARE

87
Mediculefectueazăexaminareaclinicăabolnavuluiîncolaborarecuasistentam
edicalăatâtîndispensarcâtşiînspital.Participareaasistenteilaexamenulclinicmedical
abolnavuluiesteoobligaţieprofesională.
Ajutândmediculşibolnavulînexamenulclinic,asistentacontribuielacreareau
neiclimatfavorabilpentrurelaţiamedic-
bolnav.Pentruaceastaasistentaareurmătoarelesarcini:
 Săpregăteascăfizicsipsihicbolnavul(dezbrăcare,îmbrăcare);
 să-lasezeînpoziţiilenecesareşisăleprezintămediculuilacerere;
 săpregăteascămaterialeleşiinstrumentarulnecesar,
 săpregăteascădocumentelemedicale(fise,f.o.,rezultateleunorexaminări),
 săasigureilumnaţianecesarăexaminăriiunorcavităţinaturalealeorganismului,
 săprotejezebolnavuldetraumatismeşicurentdeaer;
 săasigurălinisteanecesarădesfăsurăriexamenului;
 săpregateasacăproduselebiologicealebolnavuluişisăleprezintămedicului.
Sedeosebescstăridela:
 apatieşistupoare,
 obnubilaţie,
 somnolenţaşisoporul,
 pânălacomă.
Îngrijireabolnavilorinconstienţişicomatoşicuprindedouăcategoriidemăsuri:
 măsurideurgenţă-încazdecomplicaţicare-
ipunviaţaînpericolimediat(comareprezintăîntoatecazurileourgenţămedicală);
 măsurideîngrijirigenerale-comune–
indiferentdecauzelecareaudeterminatacestestări.

I. Măsurideurgenţă
Materialelenecesareacordăriiprimuluiajutor:aspiratordesecreţie,deschizătorde
gură,oxigen,pipăGUEDDEL,mijloacederespiraţieartificială,aparateperfuzie,trans

88
fuzie,seringişiacesterile,eprubetă,tuburidecauciuc,mănusidecauciuc,sonde,medic
amentedeurgenţeşisoluţiisteriledeperfuzie.
Obiective:
1. Eliberareacăiloraerienesuperioarelabolnaviicutulburărirespiratoriigrave.
 curăţireacavităţibuco-faringienedemucozităţişiresturialimentare,
 așezareabolnavuluiîndecubitdorsalcucapulîntr-oparte.
Acestemanevreaudreptscopimpiedicareaalunecăriilimbiisilărgireadiametrului
antero-posterioralfaringelui.
Dacărespiraţianusereia,sevainstituiimediatrespiraţia“gură-
lagură”,sau“gurălanas”.
2. Creareaaccesuluilaovenăşiinstituireauneiperfuzii
 creareaaccesuluilaovenă,eventuallaambelebraţetrebuieaplicateîntoatecomelep
rofundecaresepotcomplicaînoricemoment,cuinsuficienţăcirculatorieperiferică.
3. Recoltareadeprodusebiologicenecesarediagnosticului,recomandatedemed
ic.
4. Apreciereafunctiilorvitalesivegetative:
 seurmăresc:resp,T.A.,deglutiţia,tegumentele,comportamentulbolnavuluişisese
mnaleazămedicului.

II. Măsurideingrijiregenerală
 Cândrespiraţiaşicirculaţiasuntstabileînlimitelenormale,stareacomatoasăpoated
uraîncă8-10-
14zilesauchiarmaimult.Înaceastăperioadăasistentavaîngrijişivaîndepliniprescr
ipţiilemedicului.
 Viaţabolnavilorinconstienţidepindeînmaremasurădeconstiinciozitatea,tenacita
teasiperseverenţacucareasistentaîivaîngriji.
 Îngrijireabolnaviilorinconstienţi,comatosi,trebuiefacutătodeaunacuconvingere
afermăcă,printr-
oîngrijireşiuntratamentconstiincios,susţinutşipermament,eipotfisalvaţi.

89
Seîmpuneprofilaxiahemoragieicerebraleprintratareaenergicăşiconsecventăaaf
ecţiuniilorrăspunzătoareşiafactoriilorderisc:HTA,arterioscleroză,diabetulzaharat,
malformaţiilevasculare,cardiopatia,etc.
ÎngrijireaunuibolnavcuAVCsupraacutsauacutînstaredecomăridicăimportanaţa
problemeiatâtmedicilorneurologi,neurochirurgişireanimatoricâtşipersonaluluime
dicalauxiliar.Esteprefereabilcaacestibolnavisăfieinpermanenţăsubîngrijireauneie
chipedepersonalcalificatşiinstruitînîngrijireabolnaviloricutulburărideconstiinţăşic
utulburărivegetative.
Bolnavulvafiaranjatcomodînpat,cusalteapneumatică.Patulvaaveaapărătorlater
al,utilajauxiliarpentrucaîncazdeagitaţiesănucadă,sănuseranească.Înfuncţiedediag
nosticşicauzaimobilizăriisevorasigurautilajeauxiliare(agăţătoaredinmetalsauconf
ecţionatedinpânză),decarebolnavulsăsepoatăprindecumânasănătoasăşicaresă-
ipermitesăexecuteanumitemiscărisingur.

Asigurareapoziţieicorespunzătoare
Poziţiaînpatapacientuluipoateamelioramobilitatealuişiatenuaspas-
ticitatea.Eltrebuieîntorsînpatlacelpuţindoua-
treiore.Poziţiaceamaibunăarficulcatcătsepoatedemultîndecubitlateraldreptşistâng
.Înpoziţiededecubitdorsalseaccentueazăspasticitaeaşipericolulpentruescarededec
ubit.

a. culcatpeparteahemiplegiei
 patulestedrept
 opernăseaflăsubcapulasezatdreptalpacientului
 umărulafectatestetrasînaintecasănudoară,palmaprivesteînsus
 membrulinferiorsănătosesteasezatînflexiepeoperna,înainteamembruluiinferior
paralizat.

b. culcatindecubitdorsal
90
 capulprivestespreparteaparalizatăşiestesprijinitpeopernăînusoarăautoflexie
 raţulşiumărulhemicorpuluibolnavsuntintinsepeopernăcucotulînex-
tensiemânadeschisă,degeteleintinse
 egiuneafesierădeparteaafectatăesteculcatăpeopernăînasafelîncatsăfieusorînain
teapăsat
 estefoartebinedacăbraţulafectatestepeopernădeasupracapului.

c.culcatcuparteasănătoasă
 capulesteculcatdreptpepernă
 corpulîntorsîndecubitlateral
 braţulîntinsînaintedinscapulă(omoplat),estelafelasezatpeopernă
 mânaşidegetelesuntdeschise
 membrulinferiordedeasupraesteasezatînainteapeopernăgroasăşiarticulaţiacox
o-femuralăşigenunchiulînflexie.

Permeabilizareacăilorrespiratoriisuperioare,asigurarearespiraţiei
 asistentaaspirăsecreţiiletraheobronşice,cuaspiratorsauseringăGUYON,
 pentrucombatereacomplicaţiilorbronhopulmonareseadministreazăantibioticec
uspectrularg.

3.1.2ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNEXAMINAREACLINICĂ
APACIENTULUI
Procesuldeîngrijireesteometodăorganizatăşisistematică,carepermiteacordarea
deîngrijiriindividualizate,pornîndu-
sedelanouaconcepţieprivindpersoanaîngrijită,privindsănătateabio-psiho-
socialăformânduntotindivizabilcunecesităţifundamentalecomunetuturor,cumanif
estărispecificepecaresilesatisfacesingurdacăsesimtebine.

91
CadrulconceptualalVIRGINIEIHENDERSONsebazeazăpedefinireacelor14ne
voifundamentale,definitecafiindnecesităţivitale,esenţialealefinţeiumanepentrua-
siasigurastareadebine,înaparareafizicăşimentală.
Fiecaredinacestenevoicomportă:
 odimensiunebiologic
 odimensiunepsihologică
 odimensiunesociologica
 odimensiuneculturală
Cele14nevoifundamentalesunt:
1. Nevoiadearespiraşiaaveaobunăcirculaţie;
2. Nevoiadeabeaşiamânca
3. Nevoiadeaelimina
4. Nevoiadeasemiscaşiaaveaobunăpostură
5. Nevoiadeadormişideaseodihni
6. Nevoiadeaseîmbrăcaşiasedezbrăca
7. Nevoiadeamenţineconstanttemperaturacorpului
8. Nevoiadeamenţinetegumentelecuratesiintegre
9. Nevoiadeaevitapericolele
10. Nevoiadeacomunica
11. Nevoiadeacţionaconformpropriilorcredinţeşivalori;
12. Nevoiadeafiocupatşiaserealizea;
13. Nevoiadeserecrea;
14. Nevoiadeaînvăţasă-sipăstrezesănătatea.
Elepotîmbrăcafoartemulteformevariatedupăindivid,stareadesănătate,maturitat
easa,obiceiurilepersonalesiculturale.
ABRAHAMMASLOWpsihologşiumanistamericanafirmăcăexistă5categoriid
enevoiumane,ierarhizate,înordineapriorităţiilor,astfel:
1. Nevoifiziologice,
2. Nevoidesecuritate,
3. Nevoideapartenenţă,
92
4. Nevoiderecunoaşteresocială,
5. Nevoiderealizare.
Pentrucapersoanasăpoatăajungă,spresatisfacereanevoilordeordinsuperior,apar
tenenţă,stimă,realizare,trebuiesatisfăcuteîntâinevoiledebază,fiziologiceşidesecuri
tate.Nesactisfacereauneinevoideordinfiziologicsaupsihologic,poateavearepercusi
uniasuprauneiasaumaimultornevoi.
Independenţalaadulţisemanifestăprinatinegreaunuinivelacceptabilînsatisfacer
eanevoilorprinacţiunipecareleîndeplinesteindividulînsuşifărăajutorulalteipersoan
e,menţinându-seunbunechilibrufiziologicşipsihologic.
Dependenţaesteincapacitateapersoaneideaadaptacomportamentesaudeaîndepli
nisingurfărăajutorulalteipersoane,acţiunecaresă-
ipermiteunnivelacceptabilînsatisfacereanevoilorastfelincâtsăfieindependent.
Atuncicândonevoiefundamentalăestenesatsifăcutădincauzauneisursededificult
ate,apoiunasaumaimultemanifestăridedependenţă,caresuntsemneobservabilealeu
neianumiteincapacităţiapersoaneidearaspundepentrueaînsăsilaaceastanevoie.Surs
elededificultatesedefinesccafiindcauzadependenţei,reprezentândoriceobstacolma
jorcareimpiedicăsatisfacereauneiasaumaimultornevoifundamnentale.Poateficauz
atede:
1. Factorideordinfizic,
2. Factorideordinpsihologic,
3. Factorideordinsocial,
4. Factorideordinspiritual,
5. Factorilegatdeinsuficienţacunoastere.
Intervenţiaasistenţeipoatefiasuprauneisursededificultatedirectsauasupramanif
estărilordedependenţăsauasupracelordouăniveluri.Pacientulpoatesăprezintepatruf
ormededependenţă:
 potenţială
 actuală
 descrescândă
 permanentă.
93
Fazainiţialăaprocesuluideîngrijireîncepecucolectareadatelorsauculegreadatelo
rcareesteunprocescontinuu,deoarecepetotparcursulmunciisale,delainternareapaci
entuluiînspital,asistentanuinceteazădeaobserva,deaintreba,şideanotadatelecareîip
ermitesăstabileascăactuldeîngrijire.
Datelesunt:
 dateobiectiveobservatedeasistentădesprepacient,
 datesubiective-expusedepacient,
 dateconţinândinformaţiitrecute,
 dateconţinândinformaţiiactuale,
 datelegatedeviaţapacientului,obiceiurilorsale,anturajulsău,saumediulînconjur
ător.
Toateacesteinformaţiipotfigrupateîndouăcategorii:
 daterelativestabile,
 datevariabilecaresuntîncontinuăevoluţie,schimbareşicareceroconstantăreevalu
aredinparteaasistentei.Suntlegatedestareafizicăşidecondiţiilepsiho-sociale.

3.1.3SUPRAVEGHEREAPACIENTULUI

Pelangaadministrareatratamentuluiasistentamedicalaareroluldeamonitori
zafunctiilevitale:respiratia,tensiuneaarteriala,temperatura,pulsul,diurezasiscaunu
l.

Asistentamedicalamasoaradimineatasisearafunctiilevitale,vegetativesileno
teazainFO;urmarestezilniccomportamentulbolnavului–
pozitia,atitudinea,expresiafetei,somnulsistareapsihica.

Sesizeazaaparitiaunormodificaripatologice,modificarideculoareategument
elor,eruptiicutanate,edemesitranspiratii.

94
Realizeazazilnicbilantulingestie-excretie,masoarazilnicdiureza.

Realizeazaeducareapacientuluicuprivirelaregimuldeviatapecaretrebuiesa-
ladoptedupaexternare:seinterziceconsumuldealcool,cafea,tutun,explicandefectul
nocivalacestoraasupraorganismului.

Secombateobezitateaprinrespectareaunuiregimhipocaloric,hipoglucidic(m
aialesincazulAVCischemic).

Supravegheazaanumiteefectesecundare:greturi,varsaturi,diaree.

3.1.4PREGĂTIREAPREOPERATORIEŞIÎNGRIJIREAPOSTOPER
ATORIE
3.1.5ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNALIMENTAŢIAPACIEN
TULUI
3.1.6ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNEDUCAŢIASANITARĂA
PACIENŢILOR
3.2ROLULDELEGAT
3.2.1ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNEXAMINAREAPARACLI
NICĂ

Asistenteleprofesionistesuntimplicateinaprecierileinitialesicontinuealestarii
neurologiceapacientului.

Cutoatecadatelecolectatevorfolosisimedicului,primulscopestedeapermiteasi
stenteisaidentificegradulincarepacientulestecapabilsaefectuezeactivitatideautoing
rijiresideaapreciamodulincareacesteactivitatisuntlimitatededeficiteleidentificatel
anivelulcapacitatilormotorii,senzoriale,afectivesauintelectuale.

Iningrijireabolnavuluiasistentaareobligatia:

95
-sa-
lsupraveghezepentruaculegetoatedateleprivindstareageneralasievolutiaboli
iacestuia;
-sacomunicemediculuitotceaobservatlabolnav,incursulzileisaunoptii.

Dacaobservatiilesalesuntsistematicesicomplete,vorputeafivalorificat
edemedic.

Asistentavastacatmaimultlapatulbolnavuluisivaurmari:

-
comportamentulbolnavului(faciesul,stareapsihica,reactivitateagenerala,so
mnul);
-functiilevitalesivegetativealeorganismului;
-aparitiaunormanifestaripatologice.

Urmarindcomportamentulbolnavului,asistentaculegeobservatiile,inmodstii
ntificsiobiectiv.Notareaincorecta,farapriceperesicunostinteobiectiveamodificaril
or,impiedicaasigurareaunoringrijiridebunacalitateabolnavilor.

Dateleculesedeasistenta,inurmasupravegheriibolnavului,prinmasurareafun
ctiilorvitalesivegetativesenoteazagraficinfoaiadetemperatura,componentaafoiide
observatie.

Observareafaciesului,astariipsihice,asomnuluibolnavuluisiareactivitat
iigenerale

Scop:cunoastereastariipsihices
iareactivitatiigeneraleabolnavuluieste
necesarainstabilireadiagnosticuluisia
preciereaevolutieianumitorboli.Acest
eadeterminabolnavuluiunanumitcom
portament,tradusprincatevaelementec
96
are,impreunacucaracteristicilelor,trebuiebinecunoscutesiobservatedeasistenta,rap
ortatelatimpmediculuipentruinterpretare.

Elementedeobservatie:

a)Pozitiabolnavuluiinpat:
bolnavulcautasamenajezeparteadureroasa(inpleuritasaufracturacostala–
bolnavulstapeparteasanatoasa;inulcerulgastricsauduodenita–
bolnavulstaindecubitventralsauindecubitlateralstang);

pozitieghemuita(inulcerulgastricpenetrant–
bolnavulexercitandsiopresiunecupumnulasupraregiuniidureroase);

pozitiesezanda(ortopnee)
(inafectiunicardiaceinsotitedeinsuficientacirculatorie,inafectiunipulmonare);

decubitlateralcuspateleindreptatsprelumina(foto-
fobie,meningitatuberculoasa);

pozitiein„cocosdepusca”(capulinhiperextensiesimembreleinferioareflectat
e–articulatiacoxofemuralasiceaagenunchiului);

opistotonus(bolnavulseaflainhiperextensiesubformaunuiarccuconcavitated
orsala,corpulsprijinindu-sepeceafasicalcaie:intetanos).

Expresiafeteibolnavului:

fataanxioasa,cianotica(bolnaviicuinsuficientacirculatoriegrava);

fataacoperitacusudorireci,ochiiinfundatisiinconjuratidecearcanealbastre,na
sulascutitsiprivireaanxioasa–fataperitoneala)–
inperitonita,ileus,alteafectiuniabdominalegrave;

fatacongestionata,agitata,cuochiisclipitori(boliinfectioasegrave);

97
fataexprimaspaima(boalaBasedow);

fatarotunda,asemanatoareculunaplina(inmixedem);

trasaturilefeteidinjurulgurii,ochilorsinarilorsimuleazaunranjet,cufrunteainc
retitaadanc,intristata(intetanos).

Stareapsihicaabolnavului:

bolnavulisipastreazaconstienta;

stareatifica:constientatulburata,privireaabsenta,stainpatnemiscat(formeleg
ravedefebratifoida);

carfologie(staretificainsotitademiscariautomate,asemanatoarecuprinderea
mustelordinaer);

obnubilatie–
bolnavularefunctiilepsihiceincetinite,sesizeazanumaipartialevenimentele;

delir–
staredeobnubilatieinsotitadeiluzii,halucinatii,hiperexcitatii(boliinfectioaseacute,a
fectiunicerebrale,intoxicatii);

apatie–starededezinteresfatademediusipropriapersoana;

stupoare–
bolnavulstainstaredeimobilitatesiinsensibilitate,poatefitrezit,darnuraspundelaintr
ebari;

somnolenta–
necesitateadeadormiindelungat,bolnavulsetrezesteusor,daradoarmeimediat;

sopor–bolnavulpoatefitrezitnumailaexcitatiifoarteputernice;

98
coma–
starepatologicadeinhibitieprofundaaactivitatiinervoasesuperioare,caracterizatapri
npierdereacompletasaupartialaacunostintei,amiscarilorvoluntaresiasensibilitatii,f
iindpastratefunctiilevegetativefundamentale(circulatiasirespiratia).

d)Somnulbolnavului:

somnlinistit,odihnitor,faraintreruperi,neagitat;

somnolenta-instalataimediatdupaalimentare(ininsuficientahepatica);

staredeinsomnie(realasaufalsa–
raportuldintresomndezisidenoapteseinverseaza);

somnagitat–
intreruperirepetate(dureridefoame,diaree,necesitatedemictiuni,staridetensiunener
voasa).

e)Durerea:

intensitatemicasuportabila(dureriarticularereumatismale)panaladureredem
areintensitate(colicarenala,hepatica);

spontanasauprovocataprinpalpare,sepoatedefinicajena,apasare,presiune,c
rampe,ruptura,sfasiere,tensiune,arsura;

dedurata,delacatevaorelacatevazile,infunctiedecauza,avanduncaracterdepe
rmanentasauintermitenta;

directiaincareiradiazadurerea–
inulcerulgastricsauduodenal,durereairadiazadinepigastruinspate,incolelitiazadinh
ipocondruldreptinumaruldrept,inapendicitaacutainfosailiacadreaptaetc.

99
f)Convulsiilesicontractiile(convulsia=succesiunedecontractiiputerniceinvo
luntarealeunorgrupemusculare;contractiamusculara=punereaintensiunesauscurtar
eafibrelormusculare):

 convulsiilocalesaugenerale;
 convulsiiclonice(scurte);
 convulsiitonicoclonice(scurte,ritmiceasociatecualtelecucaracterpermanent
).

g)Parezelesiparaliziile(pareza=oscadereafunctieimotoriimusculare;paralizi
a=disparitiatotalaafunctieimotoriimusculare):

 paraliziiperiferice–
scadereatonusuluimuscular(miscarilepasivesepotefectuacuoamplitudinem
ultmaimare);
 paraliziicentrale–suntspastice,cutonusulmuscularpastrat;
 hemiplegiasauparaliziauneijumatatilateraleacorpului;
 paraplegia–paraliziamembrelorinferioare;
 tetraplegia–paraliziacelorpatrumembre;
 paraliziamusculaturiiveziciiurinaresauarectului–
semanifestaprinretentiedeurinasaumateriifecale;
 paraliziasfincterelor–cauzaaincontinenteideurinasimateriifecale.

3.2.2ROLULASISTENTEIMEDICALEÎNADMINISTRAREATRAT
AMENTULUI
Conduitadeurgenta:

100
-

atitudineaestelegatadeloculdemanifestareaaccidentuluivascularcerebral
-sevamasuratensiuneaarterialasipulsuldeurgenta
Conduitadeurgentainspital:
-sevaexaminabolnavuldeurgenta
-sevorurmarifunctiilevitalesivegetative
-incazdecianozasevaadministraoxigen
-seurmarestepulsulsiTAsiseanuntamedicullaoriceschimbare
-seurmarestediureza
-asistentamedicalavaurmatratamentulindicatdemedici

Unadintrecelemaiimportanteatributiialeasistenteimedicaleesteadministrare
atratamentului,implicandincazulAVCinspecialtratamentulmedicamentos.

Medicamentelesuntsubstantefolositeinscopuldeapreveni,aameliorasauavin
decabolile,extrasesausintetizatedinprodusevegetale,animalesaudinsubstantemine
rale.Actiunealorasupraorganismuluidepindedestructuralorchimica,dedozaadmini
stratasidecaleadeadministrare.Aceeasisubstantapoatefunctionacaaliment,medica
mentsautoxic,dupacantitatileintroduseinorganism,asistentamedicalaavandrolulde
acunoastefoartebineprezentareamedicamentelor,cantitateadesubstantacontinuta,d
ozareasitimpuldeactiunealacestora.

Diferentiereaactiuniimedicamentelorasupraorganismuluiesteinfunctiededo
zeledeadministrare.Sedeosebesc:
dozaterapeutica–
dozautilizatapentruobtinereaefectuluiterapeuticdorit,faracaprinaceastasasepro
ducavreoactiunetoxicaasupraorganismului;

101
dozamaxima–
estedozaceamaimaresuportatadeorganismfarasaaparafenomenetoxicereaction
ale;
dozatoxica–
estecantitateacare,introdusainorganism,provoacaoreactietoxicapericuloasa;
dozaletala–estedozacareproduceexitus-ul.

Invedereaurmaririiefectuluimedicamentelor,asistentamedicalatrebuiesacun
oasca:efectulceseasteaptadelamedicamentulrespectiv,pentrucareafostdefaptadmi
nistrat,timpulnecesardupacarepoatefiasteptatefectul,efectelesecundarealemedica
mentelor,fenomeneledeobisnuintasideacumulare,fenomeneledehipersensibilitate.

Administrareamedicamentelorsefacetinandcontdeanumitereguli,dintrecare
amintim:respectareaintocmaiamedicamentuluiprescris,identificareamedicamente
lorprincitireaeticheteisiadateivalabilitatii,verificareacalitatiiacestora,respectareac
ailordeadministrare,adozajuluiprescrissiaoraruluideadministrare,respectareasom
nuluipacientului,evitareaincompatibilitatiiintremedicamente,administrareaimedia
taamedicamentelordeschise,respectareaordiniisuccesivedeadministrareamedicam
entelor(solutii,picaturi,injectii,ovulevaginale,supozitoare),administrareamedicam
entelorinprezentaasistentei,servireabolnavuluicudozeunicedemedicament,respect
areaasepsieisiantisepsieilaadministrareaparenterala,pentruevitareainfectiilornozo
comiale.

Asistentamedicalatrebuiesalamureascabolnavulasupraefectelormedicamen
telorprescrisesisaraportezeimediatmediculuiogresealacareaintervenitintimpulad
ministrariimedicamentelorsaulaaparitiaunorefectesecundaresevere.

Cailedeadministrarealemedicamentelorsunt:
respiratorie,
orala/bucala,
percutana,
rectala,
102
parenterala,
prinaplicatiilocale.

Pecalerespiratorieseadministreazagazesausubstantegazeificate,lichidefinp
ulverizatesausubformadevapori.

Scopuladministrariipecalerespiratorieeste:dezinfectia,decongestionareamu
coaseicailorrespiratorii,imbogatireaaeruluiinspiratinO2(oxigenoterapie),pentruco
mbatereahipoxiei,tinandcontcaincazulaccidentuluivascularcerebralstareagenerala
estetotalafectata.

Incazurilegraveseadministreazaoxigenpentrucombatereahipoxieidetermina
tadescadereaoxigenuluialveolar.

Surseledeoxigensunt:statiacentraladeoxigen,microstatiadeoxigensibuteliad
eoxigen.

Incazulutilizariisurselordeoxigensuntnecesareanumiteprecautii,dintrecaree
numeram:
-
pacientiisivizitatoriivorfiatentionatiasuprapericoluluireprezentatdefumatul
inpreajmasurseideoxigen;
-sevorverificaechipamenteleelectricedinincapere,evitandu-
seutilizareamaterialelorgeneratoaredeelectricitatestaticasiamaterialelorinfl
amabile;
-aparateledemonitorizaresauaspirarevorfiplasateinparteaopusasurseideoxigen;

103
-
buteliiledeoxigenvorfiasezateinpozitieverticala,peunsuportsifixatedeperete
cuinelemetalice;
-
cunoastereadecatrepersonalulcemanevreazaoxigenul,aloculuideplasareaex
tinctoarelorsiamoduluideutilizareaacestora.
Metodeledeadministrareaoxigenului
prinsondanazala–
estemetodaceamaifrecventutilizata.PermiteadministrareaO2deconcentratie
de25-
45%.Nupoatefiutilizatalapacientiicuafectiunialemucoaseinazale.Oxigenuli
ntrodustrebuieumidificat(instalatiaestedotatacuunvascuapanumitbarbotor)
,pentruaevitalezareamucoaseicailorrespiratoriisuperioare.
prinmasca–permiteadministrareaO2inconcentratiede40-
60%,insaesteincomodadatoritasistemuluideprinderesietanseizare,accentua
ndstareadeanxietatemaialeslacopii.Poatecauzairitatiategumentelorfetei,fap
tpentrucareestecontraindicatalapacientiicuarsurilanivelulacesteia.
prinochelaripentruoxigen–
ochelariisuntprevazuticudouasondeceseintroducinambelenari.Seutilizeazalac
opiisipacientiagitati,fiindmaibinetoleratidecatreacestia.
princortdeoxigen–
utilizatfrecventlacopii.Concentratiaoxigenuluinupoatedepasi50%.Aredeza
vantajulcaatmosferadesuportseincalzestesisesupraincarcacuvaporidatoritaa
eruluiexpiratdepacientinacelasimediucuaerulinspirat.Oxigenulintrodusinc
ortnupoatefiumidificatcitrecutprininstalatiideracire.

Asistentamedicalavaefectuapregatireapsihicaapacientului,pecareilvalinisti
asigurandu-lcas-auluattoatemasuriledeprecautie.Pacientulvafiasezatintr-
opozitiecorespunzatoare,decubitdorsalsaudepreferatinpozitiesemisezanda,pentru
favorizareaexpansiuniipulmonare.

104
Asistentavadezobstruacailerespiratoriiincazulincareconstatacaacesteanupe
rmittrecereaaeruluicuusurintasivaaplicatehnicadeadministrareaoxigenului,careco
nstain:
-
introducereasondeiumectatecuapasterilapentrufacilitareainsertieisiprevenir
eamucoaseinazale(semasoaralungimeasondeipeobraz,delanaralatragus)
-fixareasondeipeobrazcubenzideleucoplast;
-fixareadebituluideadministrareaoxigenului
-urmarirearaspunsuluiterapeuticaladministrariioxigenului–
observareaculoriitegumentelor,masurarearespiratieisiapulsului;
-supraveghereapacientuluisiaechipamentuluideadministrare;
-
mobilizareaperiodicaasondei,cuscoatereaeiodatapezisiintroducereaincealal
tanara.

Asistentamedicalatrebuiesacunoascaaccidentelesiincidentelecarepotinter
veniintimpuladministrariioxigenului(rasturnareabarbotoruluisiinhalarealichidului
impinsdeoxigen),iritarealocalaamucoasei,congestiesiedemalveolar,hemoragieint
aalveolara,atelectazie,distensieabdominalaincazulpatrunderiigazuluiprinesofagin
tubuldigestiv,precumsimetodeledeinterventiecatmairapidaincazulsemnalariiacest
ora.

Caleaoralasaubucalaestecaleanaturaladeadministrareamedicamentelor,ac
esteaputandfiintrodusesubdiverseforme:lichide(solutii,infuzii,decocturi,tincturi,u
leiuri,extracte)sausolide(prafuri,tablete,granule,substantemucilaginoase).

Serenuntalaaceastacaledeadministrarecand:
medicamentulsedescompunesubinfluentasucurilorgastricesauesteinactivatd
eacestea;
bolnavulrefuzaluareamedicamentelorpeaceastacale;
medicamentulareproprietatiiritanteasupramucoaseidigestive;

105
bolnavulesteinconstient(coma,aretrismus)
medicamentulnuseresoarbepecaledigestiva;
mediculdorestesaocoleascasistemulveneiporte.

Medicamenteleastfelintroduseauefect:-
localsaugeneral,acesteaseresorblanivelulmucoaseidigestive,patrundinsangedesfa
surandu-
siefectulasupraintreguluiorganismsaudoarasupraunoranumiteorgane.Medicament
elelichidesepotadministracaataresaudiluatecuapa,ceai,lapte,iarpentrumascareagu
stuluidezagreabilpotfiindulcitecumire,siropuri.Candmedicamentelesolidenupotfii
nghititecaatare,semojareaza(sepiseaza)apoipotfidiluatecuapasauceai.

Administrareamedicamentelorpecaleparenteralaoferaanumiteavantajecen
upotfineglijate:
absorbtiaesteusoara,iarefectulseinstaleazarapid;
dozajulesteprecis,absorbtianefiindinfunctiedeconditiilespecialealetubuluidi
gestiv;
medicamentelesensibilelaactiuneasucurilordigestive,nusuntalteratesaumodi
ficateinstomacsauintestin;
sepotintroducemedicamentesiincazdeintolerantadigestivasaucandcaleaenter
alaestecontraindicata.

Princaleaparenteralaseintelegedeobiceiocolireatubuluidigestivsiadministra
reamedicamentelorprininjectare.Injectiareprezintaintroducereasubstantelorinstar
elichidainorganismprinintermediulunuiaccetraverseazatesuturile.

Astfel:
seutilizeazacaleasubcutanacandsubstanteles
untusorresorbabile,audensitatemicasipresiu
neosmoticaapropiatacuceaaorganismului,n
uprovoacairitatiasaulipolizatesutuluicelular
adiposdesubpiele;
106
serecurgelacaleaintramuscularadacadensitateamedicamentuluiestemaima
re,dacaprinstagnareaintesuturiarprovocairitatiaacestora,iarefectulurmarittr
ebuiesaseinstalezerapidsaudacaintarziereaabsorbtieiarproducemodificarii
ncompozitiamedicamentuluiinjectat;

.
caleaintravenoasasefolosestecandseasteaptaoac
tiunepromptasicandsubstantamedicamentoasain
trodusaprintretesuturiarprovocadistructiitisulare
,nefiindsuportatadeceluleletesuturilormoi;

Asistentamedicalaareunroldeosebitdeimportanti
nadministrareamedicamentelorpecaleparenterala,deaceeaeatrebuiesacunoascafie
caretehnicafoartebine,locuriledeelectie,tipulsolutiilorcarepotfiinjectatepecales.c.,
i.m.saui.v.,reguliledeasepsieprecumsimodalitateadeainterveniincazulunoracciden
tesauincidente,dintrecareamintim:durerevieprinlezareanervuluisciatic(situatieinc
areseimpuneretragereaacului),hematomprinintepareaunuivas(seevitaaceastasituat
ieprintr-oaspiraredupaintroducereaacului–
dacaaparesangeseretragesauseintroduceaculmaiprofund,panatrecedevasuldesang
erespectiv),supuratieasepticadatoritaunorsubstantecenusuntresorbite,rupereaacul
uiceimpuneextractiachirurgicala(toateacesteapentruinjectiaintramusculara);inject
areasolutieiintesutulperivenos,manifestataprintumefiereatesuturilorsidurere,fleba
lgiaprodusaprininjectarearapidaasolutieisauaunorsubstanteiritante,hematomprins
trapungereavenei,ameteli,lipotimiesaucolaps(toateacesteaincazulinjectieii.v.);

Perfuziaendovenoasaurmaresteintroducereaincircuitulsangvin,picaturacu
picaturaaunorsolutiiizotone,hipertonesauhipotonecuscopuldeasustineaportulnece
sardelichidesielectrolitisaupentrureechilibrarehidroelectrolitica,hidroionicasivole
micasiintroducereaunormedicamenteprincareseurmaresteefectulprelungit.

107
Deoarecetratamentulmedicamentosdeelectieincazulmeningitelorestecelant
ibiotic,asistentamedicalaaresarcinadeafacetestuldehipersensibilitatelarespectivul
antibiotic,pentruaevitaunsocanafilacticcarearagravasimaimultstareapacientului.

3.3DESCRIEREAADOUĂTEHNICI
3.3.1
3.3.2
CAPITOLULIV–STUDIUDECAZ

PlandeingrijirealpacienteiP.V.

Perioadadeingrijire24.02–27.02.2012

Prezentareacazului

DoamnaP.V.invarstade75ani,seinterneazaindatade20.02.2012inSpitalulCli
nicColentina,sectianeurologiecudiagnosticulprezumtivAVChemoragic,hemiplegi
estanga,HTA,ObezitategradulII

Domiciliul:mediulrural

Conditiideviatasimunca:locuiesteimpreunacufiul(casatorit);int-
ocasacupatrucamerasidependinte,incalzireculemne,conditiirelativeigienice.Munc
esteingospodariesiagricultura.

Moddepetrecereatimpuluiliber:lecturareauneicarti,emisiuniTV

Motiveleinternarii

-deficitmotorhemicorpstang

Antecedentemedicale

Fiziologice-menarha-la13ani;

108
-menopauza–la54ani;

-sarcini:2;nasteri: 1;avortspontan1

Patologice-bolilecopilarieifarasapoataprecizacareanume;

Antecedenteheredo-colaterale-neagaluesul, TBC-ul,infectiaHIVinfamilie

Istoriculbolii

PacientaPV,
invarstade75anicunoscutacahipertensiva,carenuurmeazacuregularitatetr
atamentulprescrisdemedic.Dinrelatiileinsotitortiluireiesecabolnava,cucir
ca5oreinainteainternari,inurmaunuiefortfizicacuzabrusc:cefaleebrutalaa
ccentuata,incasca,urmatadeameteli,varsaturi,fotofobie,incontenienta
urinara,diminuareaforteimuscularepeparteastangaacorpului,obnubilare
,agitatie,dispnee,cusetedeaer,transpiratiiabundente.Seinterneazadeurgenta
pentruinvestigatiisitratamentdespecialitate

Protocolmedical

Examenfizicgeneral

Laexamenulclinicpeaparatesisisteme efectuatdemedics-
auconstataturmatoareleaspectepatologice:

Staregenerala:modificata,bolnavinconstient,subfebrilT=38,2°C.

-
Tegumentesimucoase:normalcolorate,hiperemieintensalanivelulfetei depart
eastangaacorpului;

-Sistemlimfoganglionar,superficial:nepalpabil,nedureros..

-Tesutcelularsubcutanat:reprezentatinexces,obezitategradulII.
109
-
Sistemosteoarticularsimuscular:integrumorfofunctional,hipotomiemuscul
aradeparteahemicorpuluistang;

-
Aparatrespirator:R=2l/min;,CRSobstruate,dispneicin repaus,respiraties
tentertoasa,toraceusoremfizematos;lapalpare-
vibratiivocaletransmisepeambeleariipulmonarepanalabaze;lapercutie–
sonoritatepulmonaracrescuta;laauscultatie:murmurvezicularprezentpeambeleari
ipulmonare.

-aparatcardiovascular:cordinlimiterelativcrescute,cusoculapexianin
spatiulintercostalstang,inafaralinieimedioclavicularestangi,cuzgomote
cardiaceintensbatute;TA=210/120mmHg,AV=72bat/min;arteresuperficialeindu
rate,sinuoase,venepermeabile.
-
Aparatdigestivsianexe:abdomenhipotondeparteahemicorpuluistang,cuaspectbatra
cian,nedureroslapalpare,ficatla3cmsubrebordulcostaldreptpeliniamedioclavicula
radreapta,splinainlimitenormale,tranzitintestinalincetinit.
-
Aparaturogenital:lojirenalelibere,mictiunifiziologice,cuincontinentaurinaralaint
enare,semnulGIORDANOnegativbilateral.
-Sistemnervossiorganedesimt:dezorientattempo-
spatial,ROTabolitedeparteastanga,BABINSKIpozitivbilateral,RFM=prezentbil
ateral,afazic,apraxic,parezaflascaahemicorpuluistang,agitatiepsihomotorie,tiroid
anepalpabila,nedureroasa.

Examenneurologic

-Atitudine=absente

-Ortostatiune=mers–imposibil
110
-Mobilitate=deficitmotordrept

-CoordonareMJ=4/5OMS=5/5

-Sensibilitate=normal

-Vorbire=normal

-PsihicGCS=15

Investigatii

SectiaRadioimagistica

Diagnosticdetrimitere:AVChemoragic

Regiuneexaminata:craniu

Rezultat:plajahiperdensahematicasituatecapsulerenticulardeparteadreaptac
ufinedemperifocal.Plajahipodensasituateoccipitoparietaldreaptacutopogafiepasa
gitata.Sistemventricularusorasimetricsituatepeliniamediana

Analizedelaborator

Analiza 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012

HEMATOLOG RBC=5.14/10³*10³/µ ̶̶ ̶ ̶
IE MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10³/µL
LY#=0.65/*10³/µL
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
111
NEU#=12.84/*10³/µ
L
BAS#=0.07/*10³/µL
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mmol/l ̶ ̶ ̶
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mmol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mmol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein.Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
EXAMENLCR ̶ LCR-aspect ̶ ̶
Aspectsanghinol
entENT(+++)
LCR-
culoareXANTO
CROM(+)
LCR-
RPandyPozitiv(+
+)

112
LCR-
Albumina0.52/g

LCR-
nrcelule256/mm³
LCR-
nreritrocite138.2
40/mm³

Tratamentmedicamentosprescrisdemedic

24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012


Enap 2f 2f 2f 2f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmi 2f 2f 2f 2f
n
Ranitidina 2cp 2cp 2cp 2cp
Metoclopr 3f 3f 1f ̶
amid
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
VitB2, B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarina 3cp 3cp 3cp 3cp
Manitol22 758ml 758ml 758ml 758ml
%
SolutieNa 500ml 500ml 500ml 500ml
Cl
Glucoza10 500ml+12U.Iinsu500ml+12U.Iinsu 500ml+12U.Iins 500ml+12U.Iinsu
% lina lina ulina lina

Aprecierenursing

Analizanddateleanamnestice,examenulclinic,paraclinicsiobservatiileperso
nale,seapreciazadinpunctdevederenursingcapacientaPVprezinta:

113
alterareamobilitatiifizice;

deficitdeautoingrijire;

incontinentaurinara

riscdealterareaintegritatiipielii;

riscdealterareanutritiei;

incapacitateadeacomunica;

alterareaimaginiidesine;

circulatieinadecvata;

risculdeaparitieasindromuluideinutilitatesocial.

114
PLANDEINGRIJIREI(24.02-27.02.2012)

1.Nevoiadearespiraarespirareprezintanevoiafiinteiumanedeacapataoxigenuldinmediulinconjurator,necesarproceselordeoxi
daredinorganism,sideaeliminadioxiduldecarbonrezultatdinarderilecelulare.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Pacientaprezintaorespiratiezgom - -monitorizareafunctiilorvitale 24.02.2012
otoasacudispnee,senzatiedesufo saprezintecairespiratoriipe R=21/min;T.A=210/120mmHg;A -
care rmeabilesiobunarespiratie V=72b/min rezultateanalize:Hb=14.85g/dl;L=
-sa-sidiminuezedispneea - 7800mmc;
Probleme
posturiadegvatecaresafavorizezere Ht=45%;TS=5ming30sec;
-dificultateainarespira -
spiratia(schimbampozitiadin2in2h TC=7min;TQ=18indice
-senzatiedesufocare saaibeunritmrespiratorregu
) protrombina60%;
-dispnee lat
-efectuamtapotaj grupsanguinaBIIIglicemie=127mg

-zgomoterespiratorii - /dl
educareapacientuluipentruexecuta colesterol=298mg/dl
Sursededificulate reaunorexercitiirespiratorii 25.02.2012
-durere - -
-anxietate pregatescbolnavulfizicsipsihicpent schimbareapozitieipacientuluidin2

1
- urecoltareadeanalizeinurgenta: in2hajutabolnavulsarespiremaiusor
diminuareamobilitatiiintolerant grupsanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice 27.02.2012
alaefortulfizic deprotrombina,calcemie -
stareabolnaveiseimbanatatesteprog
-lipsacunosteriidespreboalasa -
resiv,respiramaibine
administrareamedicamentelorpresc
Manifestaridedependenta
risedemedic Obiectiverealizate

-senzatiedesufocare

2.Nevoiadeasemiscasia-simentineobunapostura:suntonecesitateafiinteiviideafiinmiscare, dea-
simobilizatoatepartilecorpuluiprinmiscaricoordonate, deapastradiferitelorpartialecorpuluiintr-opozitiecaresapermitaeficacitateafunctiilororganismului.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


AlterareamobilitatiiprinAV -sa- -mobilizezpasivpacientuldin2in2h 25.02.2012
Cdeficitmotoralmembrelor sirecapeteforta -maseazregiunilepredispuselaescare rezultatulEKG:
peparteastg sitonusulmuscu - axaQRS40C;AV=70bat/min
lar ajutpacientulinsatisfacereanevoilorsaleilservesclapatcuce cuextrasistolasupraventricul
Problemele
lenecesare ara,
-
- -asigurconditiilenecesarerepausuluilapat modificatacuischemieinV4-
autonomieinde
deficitmotoralmembrelorsu - V6
plasaresimiscar

2
perioare/inferioarepepartea iaulegaturacuserviciulexploararifunctionalepentruaefect 26.02.2012
e
stg uaEKGlapatulbolnavului -
- - fortificareatreptataamuscula
pacientulnuarevoiesasemist monitorizareafunctiilorvitaleT.A=190/105mmHgR=20re turii
edincauzahemoragiei sp/mindispneic;AV=70bat/minT=38°C;diureza=800ml/2 -
4h;nuaavutscaun pacientulaintelescanuarevoi
dificultateadeaseridica,ame
esasedeplasezedincauzahem
rge -
oragiei
administrareamedicamentelorprescrisedemedic+Aspatof
Sursadedificultate 27.02.2012
ort2f/ziI.m
-hemoragia
-
-oboseala
interventiafamilieifacecapac
-slabiciune
ientulsafacafatanevoilorfizic
-
e
lipsadecunoastereatehnicil
ormobilizarii Obiectiverealizate

Manifestaridedependenta
-
imobilizarelapat,gradlimitat

3
demiscare

3.Nevoiadeasealimenta:oricaruiorganismiiestenecesarsaingerezesisaabsoarbaalimentedebunacalitatesiincantitatesuficienta,
pentrua-siasiguradezvoltarea, intretinereatesuturilorsipentrua-simentineenergiaindisponibilauneibunefunctionari.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Alimentatieinadegvatadatora - - 24.02.2012
tavarsaturilor,greturilor,apor safieechilibratdinpunctdeve asigurstaredeconfortpentruprevenireav ampurtatzilnicconversatiecupa
tuluiinsuficientdealimente derefizic,sanumaiprezintesi arsaturilorsiaspirari cientulpentrua-
ndromdigestiv - leducacuprivirelaobiectiveledi
Problemele
- pregatesctavitarenalapentruvarsaturisis eteipacientulrespectanddietasir
-
saprimeascaalimentatiacare ustincapulbolnavuluiintimpulefortului ecomandarilemedicului
alimentatieneadegvata:surpl
sacorespundadinpunctdeved devarsatura 25.02.2012
us
erecalitativsicantitativ - pacientaesteechilibratahidricsi
-varsaturi
-reechilibrare diversificareaalimentelorinfunctiedere nutritional
-greturi
hidro-electrolitica gimulalimentarprescrisdemedictinandc 26.02.2012
-hidratareneadegvata
ontdeboala numaiprezintagreatasivarsaturi

-aportinsuficientdealimente - 27.02.2012
rehidratareadupavarsatura,abordezcale sepoatealimentapecalenaturala
Sursadedificultate avenoasapentruperfuziacuNaCl500ml Obiectiverealizate

4
- +Glucoza10%+10U.Ideinsulina
obisnuintadehidrataredeficit -
arasialimentaredeficitara ridiccapulbolnavuluiintimpceacestama
nanca
-
-
lipsadecunoastereavalorilorn
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180/
utritivealealimentelorsinevoi
90mmHg;AV=72bat/minT=37,9°C;R
lororganismului
=19resp/min

Manifestaridedependenta -asigurregimuligieno-
dieteticprinadministrareaparenteralade
-graddedeshidratare glucoza10%500ml
-
-
administrareamedicamentelorprescrise
odihnasisomndeficitarprinsta
demedic
rededisconfort

4.Nevoiadeadormisiodihni:esteonecesitateafiecareifiinteumanedeadormisiaseodihniinbuneconditii, timpsuficient,
astfelincatsa-iperitaorganismuluisaobtinarandamentulmaxim.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Disconfortprintulburarideodihnasisomnmanife - - 24.02.2012

5
stateprinagitatie,indispozitiepsihomotorie,irita satisfacereanevoiid creezunclimatdeincredereincurajandpacien -
bilitate esomnapacientului tulsiiifavorizezodihna stareadeanxietates-
- adiminuatvizibil
Probleme
invatpacientulcumsaexecutetehniciderelax 25.02.2012
-incapacitateadeaseodihni
are -pacientulsi-
-epuizarefizicasipsihica
- arecapatatritmulve

-agitatie educamfamiliacumsacomunicecupacientuli ghe-somn


nvedereadiminuariianxietatii 26.02.2012
Sursadedificulatate - -
-anxietate observsicomunicmediculuischimbarilesurv pacientulrespectape
-pacientulesteagitatdincauzahemoragiei eniteincomportamentulpacientului rioadelederelaxare
- 27.02.2012
-staredepresivadincauzabolii
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=175/95m -pacientuldoarme6-
Manifestaridedependenta mHg;AV=72bat/minT=36,9°C;R=19resp/ 7hsearacusomnfara
-insomnie min intreruperi
administrareamedicamentelorprescrisedem
-epuizare Obiectiverealizate
edic+HALDOL1f/i.mseara

6
5.Nevoiadeafiicuratsiingrijit:aficurat, ingrijitsia-tiprotejategumentelesimucoaselesuntonecesitatepentrua-
timentineotinutadecentasipieleasanatoasa, asaincatacesteasa-sipoataindeplinifunctiile.

Diagnosticdeing Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


rijire
Degradareaauton -pacientulsa- -asigurlenjeriecuratadecorpsipat 24.02.2012
omieipentruingrij sipastrezetegumentelei - -absentaalterariipielii
iripersonale ntegre asigurmicroclimatulinsalonsirepauslapatab 26.02.2012
- solut -tesutuladiposnuafostafectat
Probleme
evitarearisculuideapari -asigurregimuligieno- 27.02.2012
-imobilizarea
tiealescarelor dieteticsihidratarecorespunzatoareabolnav -
-
-sa- uluipecaleparenterala ammentinutlegaturacufamiliapentrueducarea
transpiratiiabund
iasigurammaterialenec - acesteiainajutareabolnavuluipentruaisatisface
ente
esarepentruefectuareai explicpacientuluiconsecinteleposibilealei nevoilefundamentalelapat
subfebrilitate
gieneilapat mobilizariisimasuriledeprevenireluate
Obiectiverealizate
- -schimbpozitiapacientuluidin2in2h

dezinteresfatade -

masuriledeigiena monitorizareafunctiilorvitaleT.A=185/100
mmHg;AV=71bat/minT=38°C;R=20resp/
Sursadedificulat

7
mindiureza=1000ml/24h
ate
-
-
administrareamedicamentelorprescrisedem
dificultateadease
edic+Aspatofort2f/ziI.M
misca
-iirecolteazanalizedelaborator(HLC, TS,
-
TQ,IP,glicemie)laindicatiamedicului
staredepresivadi
ncauzabolii -explicpacientuluiacestamanevra
-slabiciune

perturbareaimagi
niidesine

Manifestaridede
pendenta

-
incontinentaurina
ra

-hemiplegie

8
6.Nevoiadeaelimina:eliminareareprezintanecesitateaorganismuluideasedebarasadesubstantelenefolositoare,
rezultatedinmetabolism.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Dezechilibrulineliminar -sa- -ammonitorizatpermanentcantitatea/calitateaemisieideurinasifecale 24.02.2012
eaurinaralegatdeprezent sirecapetefort
- -
asondei asitonusulmu
laindicatiamediculuimontezosondaFoleynr.16,respectandtoatereguli eliminareaurineisefac
scular
Probleme ledeasepsiesiantisepsiesialetehniciidelucrustiindcacelemaimulteinfe epesonda
-
ctiialetractuluiurinarsurvininurmasondajului
- autonomieind 25.02.2012
mobilizareaobligatoriel eplasaresimis -
-
apatapacientuluidincau care monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180/95mmHg;AV=70bat/minT=3
pacientulaprezentattra
zaAVChemoragic 7,2°C;R=20resp/mindiureza=1100ml/24h
nzitintestinalinlimitel
Sursadedificultate -administrareamedicamentelorprescrisedemedic efiziologice,
unscaunlauna-
-sondaurinara
douazile

-
27.02.2012
mobilizareapacientuluil

9
apat -
ameliorareadisconfort
Manifestaridedepende
ului
nta
Obiectiverealizate
-disconfort,jena

Nevoifundamentalelacarepacientulprezintaindependenta

NevoiaFundamentala Manifestarideindependenta Obiective Interventiiautonome


-pacientulesteafebril - -
Nevoiadea-
saeviteoriceinfectiecarearputea ilinvatcumsaseprotejezeimpotrivain
simentinetemperaturacorpul
determinacrestereatemperaturiifectiilor
uiinlimitenormale
-
ileducinceeaceprivesteimbracaminte
aadecvata
- - -
Nevoiadeacomunica
pacientulcomunicacupersonal saprezinteindependentainsatisf incurajezpacientulsacomuniceAMor
ulmedicaldarsicuceilaltibolna acereaacesteinevoipeperioadas iceproblemacareapareinevolutiastari
vidinsalon pitalizarii idesanatate

10
Nevoiadeaactionaconformpro - -respectareaconvingerilor -determinpacientulsa-
priilorconvingerisivalori,deap participalaslujbereligioaseoca siexprimepropriileconvingeri
racticareligia zional
-integritatepsihica -sa- -
Nevoiadeafiipreocupatinvede
- sicontinueactivitatileconformv incurajezpacientulinoriceactivitatec
rearealizarii
manifestaambitieinrealizareaa arsteisiaptitudinilorsale areilintereseaza
ctivitatilorspecificevarsteisale
-sa- -
sicunoascaresurseleintelectual ilstimulezpentruaobtineperformanta
e dorita
Nevoiadeaserecreea -scadereastariideincordare -pacientulestemultumit
-
-
planificcupacientulactivitatirec
dezvoltarepsihologicasiemoti
reative
onalaoptima
-dorintasiinteresuldeainvata - -
Nevoiadeainvata
-acumulareadecunostinte pacientultrebuiesacunoascanor iisustinmotivareafatadecunostintele
medementinereasanatatii pecaredobandeste
Nevoiadeaseimbracasidezbra - -safieechilibratfizicsipsihic -
ca pacientulsepoateimbracasingu ajutpacientulinalegerealenjerieicore
r spunzatoare

11
-pacientulnuprezintateama -
Nevoiadeaevitapericolele -
asigurconditiiledemediuadecvatepe
sanuprezintestaredeanxietatesi
ntruevitareapericolelorprinaccidenta
disconfort
re

12
PlandeingrijirealpacienteiR.I.

Perioadadeingrijire14.03–17.03.2012

Prezentareacazului

DoamnaR.I.invarstade45ani,seinterneazaindatade10.03.2012inSpitalulCli
nicColentina,sectianeurologiecudiagnosticulprezumtivAVCischemicdreapta,hem
iplegiestanga,HTA,DiabetzaharattipII

Conditiideviatasimunca:locuiesteimpreunacusotul,ambiipensionari,intr-
unaprtamentcutreicamere

Motiveleinternarii

-hemiplegiestanga

-varsaturialimentare

Antecedentemedicale

Fiziologice-menarha-la15ani;

-sarcini:5;nasteri: 2;avort3;

Patologice-bolileinfectioasealecopilariei

Antecedenteheredo-colaterale-
mamahipertensiva,decedatainurmaunuistopcardio-respirator

Istoriculbolii

PacientaestecunoscutacaovechehipertensivaintratamentcuEnap,
Nifedipinetc.,pecare-lurmainconstantsidiabetzaharatdetipII,

1
ultimavaloareinlunamartieaglicemiei180mg/dlmentinutaprin:regimalimentar,
prescrisdecabinetuldenutritiesihipoglicemianteManinil2tb/zi:

-decirca1saptamanaaobservat:

oscaderedefortadiscretalamembreledeparteastanga
tulburarideechilibru
-indimineatainternariiestegasitacazutaincasaprezentand:
varsaturialimentareinjet
relaxaresfincteriana

Protocolmedical

Examenfizicgeneral

Pacientaconstienta, orientatatemporo-spatialprezinta:
labilitatepsihoemotionala
fararedoaredeceafa
pupileegalereactive
parezafacialastangadetipcentral
hemiplegiestanga
Rombergnesistematizat
tulburaridevorbiredetipafazic
staregeneralabuna, tesutadiposbinereprezentat
staredenutritiebuna
T.A=235/140mmHg, AV=88/min, T=36,9°C
Sfinctereincontinentepentruurina
-
mediculneurologdecideefectuareainurgentaatestariiglicemieicuglicotestvalo
arede320mg/d

Examenneurologic

2
-Atitudine=absente

-Ortostatiune=mers–imposibil

-Mobilitate=deficitmotorstang

-CoordonareMJ=4/5OMS=5/5

-Sensibilitate=normal

-Vorbire=normal

-PsihicGCS=15

Investigatii

ExamenulRMN

ExamenIRMcerebralcusubstantadecontrast

micareteadestructurivasculareserpinginoasecu„signalvoid”derefluxrapidintoatese
cventele,
vizibilasuperficialparietalposteriorpeparteastanga,faramodificaridesemnalinparen
chimuladiacent;secventeleangioIRMevidentiazamalformatievascularacuramuride
hraniredinACMstgsiACPstgsidrenajvenosprinvenecorticaleinsinusulsagitalsuperi
orsiinsinusultransversstgaspectingrosatalmucoaseicetapeteazaambelesinusurimax
ilare.
Analizedelaborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%

3
-trombocite=176.000/mm³
-leucocite=8.200/mm³
-formulaleucocitara: Neutrofilesegmentate=62%Limfocite=27%
Euzinofile=3%Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg%(lainternare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14sec(lainternare)
-TH=100sec(lainternare)
-coeficientprotrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie/24h=faraalbumina, glucoza=130mg%

Tratamentmedicamentosprescrisdemedic

14.03.2012 15.03.2012 16.03.2012 17.03.2012


Manitol 200ml 200ml 200ml 200ml
20%
SolutieR 500ml 500ml 500ml 500ml
inger
Glucoza 1500ml+12u.iins 1500ml+12u.iins 1500ml+12u.iins 1500ml+12u.iins
10% ulina/250ml ulina/250ml ulina/250ml ulina/250ml
Algocal 3f 3f 3f 3f
min
Cerucal 2f 2f 2f 2f
Clexane 2f 2f 2f 2f
(40mg)
Furosem 2f 2f 2f 2f
id
4
Piraceta 1f 1f 1f 1f
m
Cerebrol 1f 1f 1f 1f
ysin
Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb
Vitamin 2f 2f 2f 2f
aB1100
Vitamin 500ml 500ml 500ml 500ml
aB6250
Vitamin 4f 4f 4f 4f
aC500
KCl1g 10ml 10ml 10ml 10ml
Sintrom 4tb 4tb 4tb 4tb
Enap 2tb 2tb 2tb 2tb
Aprecierenursing

Dinanalizadateloranamnestice,examenulclinic,paraclinicsiobservatiilepersona
le,seapreciazadinpunctdevederenursingcapacientaRIprezinta:

alterareamobilitatiifizice;

deficitdeautoingrijire;

incontinentaurinara

riscdealterareaintegritatiipielii;

riscdealterareanutritiei;

incapacitateadeacomunica;

alterareaimaginiidesine;

circulatieinadecvata;

risculdeaparitieasindromuluideinutilitatesocial.

5
PLANDEINGRIJIREI(14.03-17.03.2012)

1.Nevoiadearespiraarespirareprezintanevoiafiinteiumanedeacapataoxigenuldinmediulinconjurator,necesarproceselordeoxi
daredinorganism,sideaeliminadioxiduldecarbonrezultatdinarderilecelulare.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Respiratiezgomotoasacu - -monitorizareafunctiilorvitale 14.03.2012
dispnee,senzatiedesufoca cairespiratoriipermeabilesiobuna R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV
rezultateanalize:
re respiratieinperioadaspitalizarii =72b/min
-diminuareadispneei - VSH=14mm/h
Probleme
posturiadegvatecaresafavorizezeres
-dificultateainarespira -
piratia(schimbampozitiadin2in2h) uree=31mg%
-senzatiedesufocare ritmrespiratorregulatpetimpulspit
-efectuamtapotaj
-dispnee alizarii trombocite=176.000/mm³
-

-zgomoterespiratorii educareapacientuluipentruexecutare leucocite=8.200/mm³


aunorexercitiirespiratorii
Sursededificulate TQ=14secTH=100sec
-
-durere pregatescbolnavulfizicsipsihicpentu HB=16,20g%Ht=45,6%
-anxietate recoltareadeanalizeinurgenta: glicemie=320mg%

1
- grupsanguin,Rh,TS,TC,TQ,indiced colesterol=298mg/dl
diminuareamobilitatiiint eprotrombina,calcemie 15.03.2012
olerantalaefortulfizic -
-
schimbareapozitieipacienteifrecve
- administrareamedicamentelorprescr
ntajutapacientasarespiremaiusor
lipsacunosteriidespreboal isedemedic
17.03.2012
asa
-

Manifestaridedependent stareabolnaveiseimbanatatestepro

a gresiv,respiramaibine

-senzatiedesufocare Obiectiverealizate

2.Nevoiadeasemiscasia-simentineobunapostura:suntonecesitateafiinteiviideafiinmiscare, dea-
simobilizatoatepartilecorpuluiprinmiscaricoordonate, deapastradiferitelorpartialecorpuluiintr-opozitiecaresapermitaeficacitateafunctiilororganismului.

Diagnosticdeingriji Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


re
Alterareamobilitatiic - -mobilizezpasivpacientuldin2in2h 15.03.2012
ureestrictieinmiscare mobilizareapasivaapacientu -maseazregiunilepredispuselaescare rezultatulEKG:
siautonomie lde6ori/12h - axaQRS40C;AV=70bat/m

2
ajutpacientulinsatisfacereanevoilorsaleilservesclapat incuextrasistolasupraventr
Problemele -pacientulsa-
cucelenecesare iculara,
- simentinasatisfacutecelelalt
-asigurconditiilenecesarerepausuluilapat modificatacuischemieinV
dificultateainasemis enevoifundamentalepetimp
- 4-V6
ca, ulspitalizarii
iaulegaturacuserviciulexploararifunctionalepentruaef 16.03.2012
-
ectuaEKGlapatulbolnavului -
pacientulnuarevoies
- fortificareatreptataamuscu
asemistedincauzahe
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=190/105mmHgR= laturii
moragiei
20resp/mindispneic;AV=70bat/minT=38°C;diureza= -

dificultateadeaseridi 800ml/24h;nuaavutscaun pacientulaintelescanuarev

ca,amerge oiesasedeplasezedincauza
-
hemoragiei
Sursadedificultate administrareamedicamentelorprescrisedemedic+Asp
17.03.2012
-hemoragia atofort2f/ziI.m

-oboseala -

-slabiciune interventiafamilieifacecap

- acientulsafacafatanevoilor

lipsadecunoastereate fizice

hnicilormobilizarii

3
Manifestaridedepen Obiectiverealizate
denta
-
imobilizarelapat,gra
dlimitatdemiscare

3.Nevoiadeasealimenta:oricaruiorganismiiestenecesarsaingerezesisaabsoarbaalimentedebunacalitatesiincantitatesuficienta,
pentrua-siasiguradezvoltarea, intretinereatesuturilorsipentrua-simentineenergiaindisponibilauneibunefunctionari.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Alimentatieinadegvatadator - - 14.03.2012
atavarsaturilor,greturilor,ap safieechilibratdinpunctdeved asigurstaredeconfortpentruprevenirea ampurtatzilnicconversatiecupa
ortuluiinsuficientdealimente erefizic,sanumaiprezintesindr varsaturilorsiaspirari cientulpentrua-
omdigestivin48ore - leducacuprivirelaobiectiveledi
Problemele
- pregatesctavitarenalapentruvarsaturisi eteipacientulrespectanddietasi
-
saprimeascaalimentatiacaresa sustincapulbolnavuluiintimpulefortulu recomandarilemedicului
alimentatieneadegvata:surpl
corespundadinpunctdevedere idevarsatura 15.03.2012
us
calitativsicantitativin72h - pacientaesteechilibratahidricsi
-varsaturi
-reechilibrare diversificareaalimentelorinfunctiedere nutritional
-greturi

4
-hidratareneadegvata hidro-electrolitica gimulalimentarprescrisdemedictinand 16.03.2012
contdeboala numaiprezintagreatasivarsatur
-aportinsuficientdealimente
- i

Sursadedificultate rehidratareadupavarsatura,abordezcal 17.03.2012

- eavenoasapentruperfuziacuNaCl500m sepoatealimentapecalenaturala

obisnuintadehidrataredeficit l+Glucoza10%+10U.Ideinsulina Obiectiverealizate

arasialimentaredeficitara -
ridiccapulbolnavuluiintimpceacestam
- ananca
lipsadecunoastereavalorilor -
nutritivealealimentelorsinev monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180
oilororganismului /90mmHg;AV=72bat/minT=37,9°C;R
=19resp/min
Manifestaridedependenta
-asigurregimuligieno-
-graddedeshidratare dieteticprinadministrareaparenteralad
eglucoza10%500ml
-
-
odihnasisomndeficitarprinst
administrareamedicamentelorprescris
arededisconfort
edemedic

5
4.Nevoiadeadormisiodihni:esteonecesitateafiecareifiinteumanedeadormisiaseodihniinbuneconditii, timpsuficient,
astfelincatsa-iperitaorganismuluisaobtinarandamentulmaxim.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Disconfortprintulburarideodihnasisomnma - - 14.03.2012
nifestateprinagitatie,indispozitiepsihomoto satisfacereanevoiidesomna creezunclimatdeincredereincurajandpac -
rie,iritabilitate pacientuluiinperioadaspital ientulsiiifavorizezodihna stareadeanxietates
izarii - -adiminuatvizibil
Probleme
invatpacientulcumsaexecutetehniciderel 15.03.2012
-incapacitateadeaseodihni -
axare -pacientulsi-
-epuizarefizicasipsihica diminuareastariideanxietat
- arecapatatritmulv
ein48h
-agitatie educamfamiliacumsacomunicecupacien eghe-somn
tulinvedereadiminuariianxietatii 16.03.2012
Sursadedificulatate - -
-anxietate observsicomunicmediculuischimbariles pacientulrespecta
-pacientulesteagitatdincauzahemoragiei urveniteincomportamentulpacientului perioadelederelax
- are
-staredepresivadincauzabolii
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=175/9 17.03.2012
Manifestaridedependenta 5mmHg;AV=72bat/minT=36,9°C;R=1 -

6
-insomnie 9resp/min pacientuldoarme6
administrareamedicamentelorprescrised -
-epuizare
emedic+HALDOL1f/i.mseara 7hsearacusomnfar
aintreruperi

Obiectiverealizate

5.Nevoiadeafiicuratsiingrijit:aficurat, ingrijitsia-tiprotejategumentelesimucoaselesuntonecesitatepentrua-
timentineotinutadecentasipieleasanatoasa, asaincatacesteasa-sipoataindeplinifunctiile.

Diagnosticdeing Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


rijire
Degradareaauton -pacientulsa- -asigurlenjeriecuratadecorpsipat 14.03.2012
omieipentruingrij sipastrezetegumentelei - -absentaalterariipielii
iripersonale ntegre asigurmicroclimatulinsalonsirepauslapatab 16.03.2012
- solut -tesutuladiposnuafostafectat
Probleme
evitarearisculuideapari -asigurregimuligieno- 17.03.2012
-imobilizarea
tiealescarelor dieteticsihidratarecorespunzatoareabolnav -
-
-sa- uluipecaleparenterala ammentinutlegaturacufamiliapentrueducarea
transpiratiiabund
iasigurammaterialenec - acesteiainajutareabolnavuluipentruaisatisface
ente

7
subfebrilitate esarepentruefectuareai explicpacientuluiconsecinteleposibilealei nevoilefundamentalelapat
gieneilapat mobilizariisimasuriledeprevenireluate
- Obiectiverealizate
-schimbpozitiapacientuluidin2in2h
dezinteresfatade
-
masuriledeigiena
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=185/100

Sursadedificulat mmHg;AV=71bat/minT=38°C;R=20resp/

ate mindiureza=1000ml/24h

- -

dificultateadease administrareamedicamentelorprescrisedem

misca edic+Aspatofort2f/ziI.M

- -iirecolteazanalizedelaborator(HLC, TS,

staredepresivadi TQ,IP,glicemie)laindicatiamedicului

ncauzabolii
-explicpacientuluiacestamanevra
-slabiciune

perturbareaimagi
niidesine

Manifestaridede

8
pendenta

-
incontinentaurina
ra

-hemiplegie

6.Nevoiadeaelimina:eliminareareprezintanecesitateaorganismuluideasedebarasadesubstantelenefolositoare,
rezultatedinmetabolism.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Dezechilibrulineliminar - -ammonitorizatpermanentcantitatea/calitateaemisieideurinasifecale 14.03.2012
eaurinaralegatdeprezent montareaun
- -
asondei eisondevezi
laindicatiamediculuimontezosondaFoleynr.16,respectandtoateregulil eliminareaurineiseface
cale
Probleme edeasepsiesiantisepsiesialetehniciidelucrustiindcacelemaimulteinfecti pesonda
-
ialetractuluiurinarsurvininurmasondajului
- evacuareaur 15.03.2012
mobilizareaobligatoriel iniiprinsond -
-
apatapacientuluidincau a monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180/95mmHg;AV=70bat/minT=37

9
zaAVChemoragic ,2°C;R=20resp/mindiureza=1100ml/24h pacientulaprezentattra
nzitintestinalinlimitele
Sursadedificultate -administrareamedicamentelorprescrisedemedic
fiziologice,

-sondaurinara unscaunlauna-
douazile
-
mobilizareapacientuluil 17.03.2012

apat
-

Manifestaridedepende ameliorareadisconfort

nta ului

-disconfort,jena Obiectiverealizate

Nevoifundamentalelacarepacientulprezintaindependenta

NevoiaFundamentala Manifestarideindependenta Ob
-pacientulesteafebril -sa
Nevoiadea-simentinetemperaturacorpuluiinlimitenormale

- -
Nevoiadeacomunica

10
pacientulcomunicacupersonalulmedicaldarsicuceilaltibolnavidins sap
alon zar
Nevoiadeaactionaconformpropriilorconvingerisivalori,deapractica -participalaslujbereligioaseocazional -re
religia
-integritatepsihica -sa
Nevoiadeafiipreocupatinvederearealizarii
-manifestaambitieinrealizareaactivitatilorspecificevarsteisale
-sa
Nevoiadeaserecreea -scadereastariideincordare
-pl
-dezvoltarepsihologicasiemotionalaoptima
-dorintasiinteresuldeainvata -pa
Nevoiadeainvata
-acumulareadecunostinte
Nevoiadeaseimbracasidezbraca -pacientulsepoateimbracasingur -sa
-pacientulnuprezintateama
Nevoiadeaevitapericolele -sa

11
PlandeingrijirealpacienteiM.L.

Perioadadeingrijire21.03–24.03.2012

Prezentareacazului

DoamnaP.V.invarstade54ani,seinterneazaindatade20.03.2012inSpitalulCli
nicColentina,sectianeurologiecudiagnosticulprezumtivAVCaterotrombotic,hemi
plegiestangadelobparietalnedominantaHTA

Motiveleinternarii

-deficitmotorhemicorpstang

Antecedentemedicale

Fiziologice-menarha-la13ani;

-menopauza–la50ani;

-sarcini:3;nasteri: 2;avort1

Patologice-bolilecopilariei

Antecedenteheredo-colaterale-neagaluesul, TBC-ul,infectiaHIVinfamilie

Istoriculbolii

PacientaPV,
invarstade75anicunoscutacahipertensiva,carenuurmeazacuregularitatetr
atamentulprescrisdemedic.Dinrelatiileinsotitortiluireiesecabolnava,cucir
ca5oreinainteainternari,inurmaunuiefortfizicacuzabrusc:
cefaleebrutalaaccentuata,incasca,urmatadeameteli,varsaturi,fotofobi
e,incontenientaurinara,diminuareaforteimuscularepeparteastangaacor

1
pului,obnubilare,agitatie,dispnee,cusetedeaer,transpiratiiabundente.Sein
terneazadeurgentapentruinvestigatiisitratamentdespecialitate

Protocolmedical

Examenfizicgeneral

-Staregenerala: mediocra
-Staredenutritie: normoponderal
-Staredeconstienta: somnolent
-Facies: asimetic
-Tegumente: normalcolorate
-Mucoase: normalcolorate
-Fanere: faramodificari
-Tesutconjunctiv: adipos-normalreprezentate
-Sistemulosteoarticular: integrenormofunctional
-Ap.Respirator: ampliatiirespiratoriisimetrice
-Apcardio-vascular: T.A=150/70AV=84
-Sfincteresifunctiagenetica: sondaurinara
-Limbaj: dizartrie
-Psihic: constient,somnolent

Examenneurologic

1.Atitudiniparticulare: nuare
2.Miscariinvoluntare: FobilleI
3.Semnemeningeale: fararedoaredeceafa
4.Nerviicranieni
a.nervulolfactiv(acuitateolfactiva, halucinatiiolfactive): nuare
b.nervuloptic(acuitatevizuala,campvizual,funduldeochi): ASnormale
c.nervuloculomotor(per.III, IV, VI)pozitiaglobiloroculari,
mobilitateaglobiloroculari: pupileegale, RFM(+)bilateral
2
d.nervacustico-vestibular: aude
e.nervulglosofaringian(examenulgustuluiin1/3posterioaraalimbii,
deglutitiaptsolide): faratulburaridegust, deglutitieposibila
5.Mobilitatea
a.Ortostatiuneasimersul: imposibile
b.Miscarileactivesegmentare, fortamuscularasegmentara,
probepareza: hemiplegiestg
c.Tonusulmuscular: hipotoniembstg
d.Coordonareamiscarilor: faraataxiedrp

Investigatii

CTcerebralnativ:

Rezultat: Ariehipodensaextinsafronto-temporo-parietal, insularsicaudato-


capsulo-lenticulardrp,
custergereareliefuluicorticalsiefectdemasaasuprasistemuluiventricular.
Ariihipodense, infracentimetice, localizatpontinsiaxialsiinnucleullenticularstg.
SistemventricularasimetricprincolobareaV.

Concluzii: infarctsubacutinteritoriulcarotidiandrpcudiscretefectdemasa.
Infarctecronicelacunarepontinsilenticularstg.

Analizedelaborator

Analiza 21.03.2012 22.03.2012 23.03. 24.03.2


20 012
12
HEMAT RBC=4.59/10³*10³/µMCH=34.58/p ̶̶ ̶ ̶
OLOGIE gWBC=18.28/*10³/µL

3
LY#=1.68/*10³/µL

HGB=14.55/g/dlMCHC=33.12/g/dl
NEU%=95.4%

BAS%=0.6%

HCT=43.65%RDW=13.56%NEU#
=15.54/*10³/µL

BAS#=0.12/*10³/µL

MCV=95.36/fLMPV=10.56/fLLY
%=7.5%VSH(1h)=22/mm
BIOCHI NA(ser)=142/mmol/l ̶ ̶ ̶
MIE
LDH=153/u/l

GOT=40/u/l

K(ser)=4.4/mmol/l

CK-MB=6/u/l

GPT=25/u/l

Cl(ser)=95/mmol/l

D.Bilir=0.29mg%

Protein.Totala=8.3

Glucoza=161/mg/dl

T.Bilir=0.71mg%

4
Lipide=628/mg/dl

Trigl.=132mg/dl

Ca=9.0/mg/dl

GGT=26/u/l

CPK=198/u/l
EXAME ̶ LCR- ̶ ̶
NLCR Aspectsanghinolen
tENT(+++)
LCR-
culoareXANTOC
ROM(+)
LCR-
RPandyPozitiv(+
+)
LCR-
Albumina0.52/g‰
LCR-
nrcelule256/mm³
LCR-
nreritrocite138.24
0/mm³

Tratamentmedicamentosprescrisdemedic

Tazocin2f(1f/12hi.v)
Gentamicina2f(1f/12hi.v)
Dexametazona2f(1f/12hi.v)
Miofilin1finperfuzie

5
ACC2f(1fI.vperfuzabil/12h)
Pentoxifilin1cpora14
VitB1, B62f(inperfuzie)
Tarosin3cp(1cpla8h)
Algifen3f(1f/8hi.vlanevoie)
VitA2cp
Fenitoin2cp(1cp/12h)
Fenobarbital1cpseara
HIDRATARE: Manitol20%75ml/3oripezi(i.v)
SolutieRinger500ml/2oripezi(i.v)
Haloperidol15picaturi/zi(peros)
Aprecierenursing

Analizanddateleanamnestice,examenulclinic,paraclinicsiobservatiileperso
nale,seapreciazadinpunctdevederenursingcapacientaPVprezinta:

alterareamobilitatiifizice;

deficitdeautoingrijire;

incontinentaurinara

riscdealterareaintegritatiipielii;

riscdealterareanutritiei;

incapacitateadeacomunica;

alterareaimaginiidesine;

6
PLANDEINGRIJIREI(21.03-24.03.2012)

1.Nevoiadearespiraarespirareprezintanevoiafiinteiumanedeacapataoxigenuldinmediulinconjurator,necesarproceselordeoxi
daredinorganism,sideaeliminadioxiduldecarbonrezultatdinarderilecelulare.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Pacientaprezintaorespiratiezgom - -monitorizareafunctiilorvitale 21.03.2012
otoasacudispnee,senzatiedesufo saprezintecairespiratoriipe R=21/min;T.A=210/120mmHg;A -
care rmeabilesiobunarespiratie V=72b/min rezultateanalize:Hb=14.85g/dl;L=
-sa-sidiminuezedispneea - 7800mmc;
Probleme
posturiadegvatecaresafavorizezere Ht=45%;TS=5ming30sec;
-dificultateainarespira -
spiratia(schimbampozitiadin2in2h TC=7min;TQ=18indice
-senzatiedesufocare saaibeunritmrespiratorregu
) protrombina60%;
-dispnee lat
-efectuamtapotaj grupsanguinaBIIIglicemie=127mg

-zgomoterespiratorii - /dl
educareapacientuluipentruexecuta colesterol=298mg/dl
Sursededificulate reaunorexercitiirespiratorii 22.03.2012
-durere - -
-anxietate pregatescbolnavulfizicsipsihicpent schimbareapozitieipacientuluidin2

1
- urecoltareadeanalizeinurgenta: in2hajutabolnavulsarespiremaiusor
diminuareamobilitatiiintolerant grupsanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice 24.03.2012
alaefortulfizic deprotrombina,calcemie -
stareabolnaveiseimbanatatesteprog
-lipsacunosteriidespreboalasa -
resiv,respiramaibine
administrareamedicamentelorpresc
Manifestaridedependenta
risedemedic Obiectiverealizate

-senzatiedesufocare

2.Nevoiadeasemiscasia-simentineobunapostura:suntonecesitateafiinteiviideafiinmiscare, dea-
simobilizatoatepartilecorpuluiprinmiscaricoordonate, deapastradiferitelorpartialecorpuluiintr-opozitiecaresapermitaeficacitateafunctiilororganismului.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Alterareamobilitatiicu - -mobilizezpasivpacientuldin2in2h 21.03.2012
reestrictieinmiscaresia mobilizareapasivaap -maseazregiunilepredispuselaescare rezultatulEKG:
utonomie acientulde6ori/12h - axaQRS40C;AV=70bat/mi
ajutpacientulinsatisfacereanevoilorsaleilservesclapatcuc ncuextrasistolasupraventric
Problemele -pacientulsa-
elenecesare ulara,
- simentinasatisfacutec
-asigurconditiilenecesarerepausuluilapat modificatacuischemieinV4-
dificultateainasemisca elelaltenevoifundame
- V6
, ntale

2
- iaulegaturacuserviciulexploararifunctionalepentruaefect 22.03.2012
pacientulnuarevoiesas uaEKGlapatulbolnavului -
emistedincauzahemor - fortificareatreptataamuscula
agiei monitorizareafunctiilorvitaleT.A=190/105mmHgR=20r turii
esp/mindispneic;AV=70bat/minT=38°C;diureza=800ml -
dificultateadeaseridica
/24h;nuaavutscaun pacientulaintelescanuarevoi
,amerge
esasedeplasezedincauzahem
-
Sursadedificultate oragiei
administrareamedicamentelorprescrisedemedic+Aspatof
-hemoragia 24.03.2012
ort2f/ziI.m
-oboseala
-
-slabiciune
interventiafamilieifacecapac
-
ientulsafacafatanevoilorfizic
lipsadecunoastereateh
e
nicilormobilizarii
Obiectiverealizate
Manifestaridedepend
enta
-
imobilizarelapat,gradl

3
imitatdemiscare

3.Nevoiadeasealimenta:oricaruiorganismiiestenecesarsaingerezesisaabsoarbaalimentedebunacalitatesiincantitatesuficienta,
pentrua-siasiguradezvoltarea, intretinereatesuturilorsipentrua-simentineenergiaindisponibilauneibunefunctionari.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Alimentatieinadegvatadatora - - 21.03.2012
tavarsaturilor,greturilor,apor safieechilibratdinpunctdeve asigurstaredeconfortpentruprevenireav ampurtatzilnicconversatiecupa
tuluiinsuficientdealimente derefizic,sanumaiprezintesi arsaturilorsiaspirari cientulpentrua-
ndromdigestiv - leducacuprivirelaobiectiveledi
Problemele
- pregatesctavitarenalapentruvarsaturisis eteipacientulrespectanddietasir
-
saprimeascaalimentatiacare ustincapulbolnavuluiintimpulefortului ecomandarilemedicului
alimentatieneadegvata:surpl
sacorespundadinpunctdeved devarsatura 22.03.2012
us
erecalitativsicantitativ - pacientaesteechilibratahidricsi
-varsaturi
-reechilibrare diversificareaalimentelorinfunctiedere nutritional
-greturi
hidro-electrolitica gimulalimentarprescrisdemedictinandc 23.03.2012
-hidratareneadegvata
ontdeboala numaiprezintagreatasivarsaturi

-aportinsuficientdealimente - 24.03.2012
rehidratareadupavarsatura,abordezcale sepoatealimentapecalenaturala
Sursadedificultate avenoasapentruperfuziacuNaCl500ml Obiectiverealizate

4
- +Glucoza10%+10U.Ideinsulina
obisnuintadehidrataredeficit -
arasialimentaredeficitara ridiccapulbolnavuluiintimpceacestama
nanca
-
-
lipsadecunoastereavalorilorn
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180/
utritivealealimentelorsinevoi
90mmHg;AV=72bat/minT=37,9°C;R
lororganismului
=19resp/min

Manifestaridedependenta -asigurregimuligieno-
dieteticprinadministrareaparenteralade
-graddedeshidratare glucoza10%500ml
-
-
administrareamedicamentelorprescrise
odihnasisomndeficitarprinsta
demedic
rededisconfort

4.Nevoiadeadormisiodihni:esteonecesitateafiecareifiinteumanedeadormisiaseodihniinbuneconditii, timpsuficient,
astfelincatsa-iperitaorganismuluisaobtinarandamentulmaxim.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Disconfortprintulburarideodihnasisomnmanife - - 21.03.2012

5
stateprinagitatie,indispozitiepsihomotorie,irita satisfacereanevoiid creezunclimatdeincredereincurajandpacien -
bilitate esomnapacientului tulsiiifavorizezodihna stareadeanxietates-
- adiminuatvizibil
Probleme
invatpacientulcumsaexecutetehniciderelax 22.03.2012
-incapacitateadeaseodihni
are -pacientulsi-
-epuizarefizicasipsihica
- arecapatatritmulve

-agitatie educamfamiliacumsacomunicecupacientuli ghe-somn


nvedereadiminuariianxietatii 23.03.2012
Sursadedificulatate - -
-anxietate observsicomunicmediculuischimbarilesurv pacientulrespectape
-pacientulesteagitatdincauzahemoragiei eniteincomportamentulpacientului rioadelederelaxare
- 24.03.2012
-staredepresivadincauzabolii
monitorizareafunctiilorvitaleT.A=175/95m -pacientuldoarme6-
Manifestaridedependenta mHg;AV=72bat/minT=36,9°C;R=19resp/ 7hsearacusomnfara
-insomnie min intreruperi
administrareamedicamentelorprescrisedem
-epuizare Obiectiverealizate
edic+HALDOL1f/i.mseara

6
5.Nevoiadeafiicuratsiingrijit:aficurat, ingrijitsia-tiprotejategumentelesimucoaselesuntonecesitatepentrua-
timentineotinutadecentasipieleasanatoasa, asaincatacesteasa-sipoataindeplinifunctiile.

Diagnosticdeing Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


rijire
Degradareaauton -pacientulsa- -asigurlenjeriecuratadecorpsipat 21.03.2012
omieipentruingrij sipastrezetegumentelei - -absentaalterariipielii
iripersonale ntegre asigurmicroclimatulinsalonsirepauslapatab 22.03.2012
- solut -tesutuladiposnuafostafectat
Probleme
evitarearisculuideapari -asigurregimuligieno- 23.03.2012
-imobilizarea
tiealescarelor dieteticsihidratarecorespunzatoareabolnav -
-
-sa- uluipecaleparenterala ammentinutlegaturacufamiliapentrueducarea
transpiratiiabund
iasigurammaterialenec - acesteiainajutareabolnavuluipentruaisatisface
ente
esarepentruefectuareai explicpacientuluiconsecinteleposibilealei nevoilefundamentalelapat
subfebrilitate
gieneilapat mobilizariisimasuriledeprevenireluate
Obiectiverealizate
- -schimbpozitiapacientuluidin2in2h

dezinteresfatade -

masuriledeigiena monitorizareafunctiilorvitaleT.A=185/100
mmHg;AV=71bat/minT=38°C;R=20resp/
Sursadedificulat

7
mindiureza=1000ml/24h
ate
-
-
administrareamedicamentelorprescrisedem
dificultateadease
edic+Aspatofort2f/ziI.M
misca
-iirecolteazanalizedelaborator(HLC, TS,
-
TQ,IP,glicemie)laindicatiamedicului
staredepresivadi
ncauzabolii -explicpacientuluiacestamanevra
-slabiciune

perturbareaimagi
niidesine

Manifestaridede
pendenta

-
incontinentaurina
ra

-hemiplegie

8
6.Nevoiadeaelimina:eliminareareprezintanecesitateaorganismuluideasedebarasadesubstantelenefolositoare,
rezultatedinmetabolism.

Diagnosticdeingrijire Obiective Interventiiautonomesidelegate Evaluare


Dezechilibrulineliminar - -ammonitorizatpermanentcantitatea/calitateaemisieideurinasifecale 21.03.2012
eaurinaralegatdeprezent montareaun
- -
asondei eisondevezi
laindicatiamediculuimontezosondaFoleynr.16,respectandtoateregulil eliminareaurineiseface
cale
Probleme edeasepsiesiantisepsiesialetehniciidelucrustiindcacelemaimulteinfecti pesonda
-
ialetractuluiurinarsurvininurmasondajului
- evacuareaur 22.03.2012
mobilizareaobligatoriel iniiprinsond -
-
apatapacientuluidincau a monitorizareafunctiilorvitaleT.A=180/95mmHg;AV=70bat/minT=37
pacientulaprezentattra
zaAVChemoragic ,2°C;R=20resp/mindiureza=1100ml/24h
nzitintestinalinlimitele
Sursadedificultate -administrareamedicamentelorprescrisedemedic fiziologice,
unscaunlauna-
-sondaurinara
douazile

-
24.03.2012
mobilizareapacientuluil

9
apat -
ameliorareadisconfort
Manifestaridedepende
ului
nta
Obiectiverealizate
-disconfort,jena

Nevoifundamentalelacarepacientulprezintaindependenta

NevoiaFundamentala Manifestarideindependenta Obiective Interventiiautonome


-pacientulesteafebril - -
Nevoiadea-
saeviteoriceinfectiecarearputea ilinvatcumsaseprotejezeimpotrivain
simentinetemperaturacorpul
determinacrestereatemperaturiifectiilor
uiinlimitenormale
-
ileducinceeaceprivesteimbracaminte
aadecvata
- - -
Nevoiadeacomunica
pacientulcomunicacupersonal saprezinteindependentainsatisf incurajezpacientulsacomuniceAMor
ulmedicaldarsicuceilaltibolna acereaacesteinevoipeperioadas iceproblemacareapareinevolutiastari
vidinsalon pitalizarii idesanatate

10
Nevoiadeaactionaconformpro - -respectareaconvingerilor -determinpacientulsa-
priilorconvingerisivalori,deap participalaslujbereligioaseoca siexprimepropriileconvingeri
racticareligia zional
-integritatepsihica -sa- -
Nevoiadeafiipreocupatinvede
- sicontinueactivitatileconformv incurajezpacientulinoriceactivitatec
rearealizarii
manifestaambitieinrealizareaa arsteisiaptitudinilorsale areilintereseaza
ctivitatilorspecificevarsteisale
-sa- -
sicunoascaresurseleintelectual ilstimulezpentruaobtineperformanta
e dorita
Nevoiadeaserecreea -scadereastariideincordare -pacientulestemultumit
-
-
planificcupacientulactivitatirec
dezvoltarepsihologicasiemoti
reative
onalaoptima
-dorintasiinteresuldeainvata - -
Nevoiadeainvata
-acumulareadecunostinte pacientultrebuiesacunoascanor iisustinmotivareafatadecunostintele
medementinereasanatatii pecaredobandeste
Nevoiadeaseimbracasidezbra - -safieechilibratfizicsipsihic -
ca pacientulsepoateimbracasingu ajutpacientulinalegerealenjerieicore
r spunzatoare

11
-pacientulnuprezintateama -
Nevoiadeaevitapericolele -
asigurconditiiledemediuadecvatepe
sanuprezintestaredeanxietatesi
ntruevitareapericolelorprinaccidenta
disconfort
re

12
CONCLUZII
Amalesaceastatemadeoarecesistemulnervosfacelegaturadintreorganismsimedi
ulinconjurator;controleazasiregleazaactivitateatuturortesuturilorsiorganelo
r.
Nuputemsupravietuifaraunsistemnervosfunctional.

 AVC–
ulesteosuferintagravaaSNCcareducelamodificaricerebrale,pierdereamotilit
atiiuneipartidincorpasociatasaunucutulburarideechilibru.Alaturidetulburari
ledemotilitateaparsialtetulburari:
desensibilitate,sfincteriene,trofice,senzoriale,decomunicare.

Indiferentdecauzacareaduslaproducereaaccidentuluivascular,problemelepa
cientilorsunt

-
alterareamobilitatiifizicedincauzadeficituluimotorsisenzorial,diminuarea
forteimusculare;
-alterareacomunicariiverbale;
-lipsaautonomieiiningrijirilepersonale;
-alterareaconceptieidespresine;
-alimentatieinadecvataprindeficit;
-risculalterariitegumentelor;
-riscdeaccidente(caderi,loviri,raniri).

Concluzii
1
1.AVCtranzitorreprezintaourgentaneurologicadeoarecenetratatlatimpsicorectse
transformadupamaimulterepetariinaccidentischemicconstituit(infarctcerebra
l).Infunctiedevasulafectat,decidenivelulcirculatordelacarenumaitrecesangele
,simptomatologiaestecaracteristica.

2.AVChemoragic–
hemoragiesubarahnoidianasedatoreazasangeluicareinvadeazaspatiulsubarah
noidiancareinmodnormalcontineLCRsicirculatiaacestuiamestecpecaileanato
micedecurgereaLCRpanalanivelspinal,evolutiafiindrapidaspredeces.

3.AVChemoragic–
hemoragiecerebralaaredreptcauzaHTAsiateromatozareprezintaunadincelem
aigravesuferintealecreierului,grefatadeomortalitatecrescuta,iarpentrusupravi
etuitori,desecheleneurologiceimportante: paralizii,tulburaripsihice.

BIBLIOGRAFIE

1.TITIRCAL.URGENTEMEDICO-CHIRURGICALE
PENTRUCADREMEDICALE,Editura'ViataMedicalaRoman
easca',Bucuresti,2000.

2.TITIRCAL.GHIDDENURSING,Editura'ViataMedicala
Romaneasca',Bucuresti,2000

3.TITIRCAL.TEHNICIDEEVALUARESlINGRIJIREA
BOLNAVILOR,Editura'ViataMedicalaRomaneasca',Bucur
esti,2001.

4.TITIRCAL.BREVIARDEEXPLORARI-FUNCTIONALESI-
INGRLJIRISPECIALE,Editura'ViataMedicalaRomaneasca',
Bucuresti,2001.
2
5.MOZESC.CTEHNICAINGRIJIRIIBOLNAVILOR,EdituraMedical,
Bucuresti,2001.

6.BALTAG.GINGRIJIRIGENERALESlSPECIALEALE
BOLNAVILOR,VOL.1-
II,EdituraDidacticasiPedagogica,Bucuresti1981.

7.MORARUI.ANATOMIEPATOLOGICAVOLUI,Fd-araMedicala,
Bucuresti1980.

8.ARSENIC.TRATATDENEUROLOGIE,VOLIV.PARTEAIIEditura
Medicala,Bucuresti1982.

9.CIMPEANUE.NEUROLOGIECLINICAVOLII,EdituraDacia,Cluj
1980.

10.WWW.AVC.roPlansele, imaginiledinlucrareadediploma

11.AtlasADAM