Sunteți pe pagina 1din 60

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TG.

MUREŞ
DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ V

GERIATARIE ŞI
GERONTOLOGIE
NOTE DE CURS
pentru
îngrijirea Persoanelor Vârstnice

CONF. UNIV. DR. ŞTEFĂNESCU MIHAI


medic primar interne şi cardiologie

- Tg. Mureş 2013 -


-2-
-3-

I. INTRODUCERE

1.1. DEFINIŢIE

Gerontologia:
-ştiinţa care se ocupă cu studierea vârstnicilor şi a procesului de îmbătrânire.
Ea cuprinde:
-studierea modificărilor somatice, psihice (mentale) şi sociale a populaţiei pe măsură ce
aceasta îmbătrâneşte;
-evaluează efectele îmbătrânirii populaţiei asupra societăţii
Geriatria:
-ramura medicinei care se ocupă cu diagnosticul şi tratamentul bolilor şi problemelor
specifice vârstnicilor.
Cuvantul “geriatrie” provine din cuvintele greceşti: geron= bătran şi iateria= tratament.

Pentru clinicienii care au în îngrijire persoane vârstnice, cunoştinţele de gerontologie sunt


necesare în ideea necesităţii înţelegerii integrării fiziologiei îmbătrânirii în abordarea problemelor
clinice.

Scopurile în geriatrie:
-îngrijire versus vindecare
-îmbunătăţirea sau menţinerea funcţionalităţii şi a calităţii vieţii
-prevenţia
-îngrijirea terminală.

Concepte de bază în îngrijirea vârstnicului


 Menţinerea vârstnicilor în propriile case pentru cât mai mult timp posibil cu
suport
adecvat pentru ei şi pentru cei ce îi au în îngrijire.
 Asigurarea unei îngrijiri medicale corespunzătoare şi continue la trecerea din
mediul de spital la domiciliu.
 Creşterea legăturilor dintre serviciile implicate în îngrijirea vârstnicului.
 Asigurarea unei evaluări corespunzătoare pentru vârstnicul cu dizabilităţi prin
înfiinţarea unor echipe comunitare de evaluare geriatrică.

1.2. CLASIFICAREA VÂRSTEI A TREIA

1.2.1. Clasificarea vârstei a treia

În funcţie de vârstă există o clasificare a vârstei a III-a :


 presenescenţa între 45-60 de ani ;
-4-

 senescenţa între 61-75 ani,


 vârstnic între 75-89 de ani ;
 bătrân între 90-99 de ani ;
 congenar peste 100 de ani.

1.2.2. Date demografice

Geriatria este este cunoscută ca specialitate datorită unor cauze determinante reprezentate
de îmbătrânirea demografică a populaţiei. Îmbătrânirea demografică reprezintă creşterea numărului
şi proporţiei persoanelor de peste 60 de ani în totalul populaţiei.
Populaţia globului a depăşit 6 miliarde de persoane la sfârşitul secolului XX şi a deşăşit
6,5 miliarde în 2005.
Creşterea medie este de 1,2% pe an.
Cel de al şaselea miliard a fost adăugat în 12 ani, mai exact între 1987 şi 1999, care este
de altfel şi cea mai scurtă perioadă în care s-a adăugat un miliard de persoane.
Adăugarea celui de al şaptelea miliard se preconizează a se produce în 13 ani.
Populaţia globului se preconizează a creşte cu 2,6 miliarde în următorii 45 ani,ajungând la
9,1 miliarde în 2050.

Îmbătrânirea populaţiei
In secolul XX, proporţia persoanelor vârstnice (peste 60 ani) a crescut continuu, creştere
care continuă şi în secolul XXI.
Proporţia vârstnicilor era de 8% (600 milioane) în 1950 şi este de 10 % în 2005,
estimându-se a ajunge la 22% (2 miliarde) la mijlocul secolului.
Populaţia vârstnică îmbătrâneşte şi ea. Proporţia celor peste 80 ani, va creşte de la 1% în
prezent, la 4% în 2050, cu o rată de 4,2% pe an.
La nivel mondial, populaţia vârstnică creşte cu 2% pe an, cu mult mai rapid decât
populaţia generală, proces care se pare că va continua încă 25 ani.
Rata de creştere a populaţiei vârstnici se estimează că va ajunge la 3,1% pe an în perioada
2010-2015.

Şi în România s-a înregistrat o creştere a populaţiei în cursul istoriei moderne. De la


aproximativ 8 milioane în anii 1870 (România cuprindea doar Muntenia şi Moldova), s-a ajuns la
14 milioane în 1920 (după Marea Unire de la 1918). Cel mai mare număr de locuitori s-a înregistrat
la începutul anului 1990- peste 24 de milioane, pentru ca ulterior populaţia să scadă la aproximativ
19 milioane în 2013.
-5-

Conform recensământului din 2011, România avea o populaţie de 20.121.641 de locuitori


şi este de aşteptat ca în următorii ani să se înregistreze o scădere lentă a populaţiei ca urmare a
sporului natural negativ.
Şi în România se înregistrează o îmbătrânire a populaţiei, care reiese din următoarele date
statistice:
Rata de creştere a populaţiei: -0,22% (anul 2010)
Rata natalităţii: 9,9 născuţi ‰ locuitori (anul 2010)
Rata mortalităţii: 12,1 decese ‰ locuitori (anul 2010)
Rata mortalităţii infantile: 9,2 decese ‰ născuți vii (anul 2010)
Speranţa de viaţă la naştere: 72,18 de ani
- aproximativ 68,69 de ani pentru bărbaţi (anul 2008)
- aproximativ 75,89 ani pentru femei (anul 2008)
Rata totală a fertilităţii: 1,36 copii născuţi/femeie (anul 2011).

II. TEORIILE ÎMBĂTRÂNIRII

Considerată în sens larg, îmbătrânirea se referă la totalitatea evenimentelor, determinare


în timp, care se produc în decursul existenţei unui individ.
În cursul vieţii au loc multiple transformări la nivelul proceselor fiziologice. Aceste
transformări pot avea caracter benefic, neutru, sau deteriorativ. În primii ani de viaţă, în perioada de
creştere şi dezvoltare, majoritatea transformărilor se datoresc maturării proceselor fiziologice şi tind
să reprezinte nişte fenomene benefice. În schimb, în etapa post-maturare a vieţii unui individ
transformările au caracter deteriorativ, deşi unele pot fi neutre ca de exemplu albirea părului.
Termenul de senescenţă este de obicei utilizat pentru a denumi tocmai aceste
transformări deteriorative instalate cu trecerea timpului, în cursul etapei de postmaturare, şi care
stau la baza vulnerabilităţii crescute şi a diminuării capacităţii de supravieţuire.
S-ar putea afirma că îmbătrânirea este un proces care transformă un adult viguros într-
un individ fragil cu rezerve scăzute la nivelul majorităţii aparatelor şi sistemelor organismului. în
-6-

acelaşi timp are loc o creştere exponenţială a vulnerabilităţii la majoritatea bolilor şi chiar a riscului
de instalare a decesului.
Influenţa îmbătrânirii asupra stării de sănătate şi a calităţii vieţii depăşeşte cu mult efectele
oricărei afecţiuni cunoscute, deoarece vârsta în sine reprezintă principalul factor de risc pentru
marea majoritate a bolilor grave. Din această perspectivă se poate afirma că posibilitatea de a
modifica viteza de îmbătrânire la oameni, ar avea efecte mult mai bune decît eradicarea
neoplaziilor, a afecţiunilor cardiovasculare şi a diabetului zaharat luate împreună.
Mecanismele acestui proces sunt deocamdată puţin descifrate. Rămîn încă necunoscute
procesele fundamentale care stau la baza vitezei diferite de îmbătrânire la fiecare individ uman
precum şi mecanismele prin care îmbătrânirea conduce la apariţia bolilor specifice vârstei a treia.
În faza actuală suntem doar la nivelul elaborării unor teorii.

Clasificarea teoriile îmbătrânirii:


A. Teorii genetice
- teoria erorilor
- teoria programată
B. Teorii nongenetice
- teoria imunologică
- teoria neuro-endocrină
- teoria ţesutului conjunctiv
- teoria acumulării de produşi reziduali
- teoria radicalilor liberi
- teoria factorilor externi
- teoria legării încrucişate

2.1. TEORIA ERORILOR

Sugerează că în timp pot apărea proteine modificate, care duc la apariţia celulelor
disfuncţionale. Cu timpul, în sinteza ADN-ului apar erori ce pot afecta funcţia biologică.

2.2. TEORIA PROGRAMATĂ

Teoria programată teoria ceasului biologic - prin care se presupune că ar exista stocarea
unei anumite informaţii genetice privitoare la durata de viaţă a celulelor organismului sau a
întegului organism.

2.3. TEORIA IMUNOLOGICĂ

Teoria imunologică a îmbătrânirii se bazează pe două constatări experimentale majore:


- prima este că odată cu vârsta capacitatea sistemului imun de a produce anticorpi scade
atît cantitativ cît şi calitativ,
- iar cea de a doua constatare se referă la faptul că atunci cînd răspunsul imun scade,
manifestările autoimune scad.
Sugerează că în organism există celule care au proprietatea de a deosebi selful de nonself.
Prin apariţia celulelor modificate, celulele proprii ale organismului luptă împotriva celulelor
modificate.
La bătrâni creşte frecvenţa bolilor autoimune: lupus eritematos, poliartrita reumatoidă,
tiroidita. Cresc infecţiile prin scăderea rezistenţei organismului.
-7-

2.4. TEORIA NEURO-ENDOCRINĂ

Baza acestei teorii constă în faptul că nici o componentă a corpului uman nu poate acţiona
izolată de sistemul nervos şi de cel endocrin.
Adepţii acestei teorii susţin rolul profund al neurohormonilor în reglarea schimbărilor
legate de vârstă.
Pierderea de neuroni monoaminergici asociată cu scăderi ale funcţiilor motorii şi cognitive
are loc în special în locus coeruleus şi substantia nigra, iar a celor colinergici în hipocampus,
nucleus caudatus, putamen şi cortexul cerebral.
Pierderea de hormoni steroizi la menopauză poate duce la apariţia de condiţii favorizante
pentru osteoporoză.
Denklas are anumite date care ar putea sugera existenţa unui "hormon al morţii".
Totuşi, având în vedere că nu toate organismele care îmbătrânesc au sisteme
neuroendocrine, această teorie îşi pierde universalitatea.

2.5. TEORIA ŢESUTULUI CONJUNCTIV

Ţesutul conjunctiv conţine colagen, elastină şi pseudoelastină. Cu vârsta, scade cantitatea


de colagen, care are rol important în elasticitatea ţesuturilor. Datorita dezhidratării ţesuturilor
îmbătrânite apare o calcificare a elastinei la persoanele vârstnice. Această calcificare poate apare la
nivelul valvelor cardiace, vaselor sanguine importante, a epicardului şi a endocardului.
Manifestări ale deshidratării şi calcificării :
- pielea este mai puţin elastică şi mai uscată ;
- tendoanele se usucă si se pot rupe mai uşor ;
- dinţii slăbesc şi cad ;
- pereţii arterelor devin mai puţin elastici, mergând până la rigiditate-risc de a se rupe
- la nivelul tractului gastro-intestinal, pierderea elasticităţii duce la scăderea mobilităţii
→ constipaţie.

2.6. TEORIA ACUMULĂRII DE PRODUŞI REZIDUALI

Acumularea de corpusculi materiali a fost observată în multe celule ale animalelor bătrâne,
dar mai ales în neuroni, în muşchiul scheletic şi cel cardiac. Aceşti corpusculi sunt agregate
moleculare ale unor compuşi chimici ce rezultă din metabolism şi care nu mai pot fi catabolizaţi în
continuare din diferite motive.
Prin acumularea lor, se produce îngreunarea funcţiei celulare şi favorizarea procesului de
îmbătrânire. Acest lucru are efecte dezastruoase în special în cazul neuronilor. Aceşti compuşi sunt
în general coloraţi (pigmenţi). Pigmenţii asociaţi cu procesul de îmbătrânire au o structură chimică
complexă şi sunt numiţi generic lipofuscină. Distribuţia lor în celulă, precum şi provenienţa şi
funcţia lor sunt deocamdată chestiuni controversate.

2.7. TEORIA RADICALILOR LIBERI

Teoria privind îmbătrânirea, avînd ca principală cauză existenţa radicalilor liberi şi


reacţiile lor, se bazează pe ipoteza acumulării de deteriorări progresive produse de aceşti radicali,
ceea ce duce în final la îmbătrânire.
Radicalii liberi sunt grupe de atomi, înalt reactive, având un electron neparticipant, care
poate apare ca urmare a acţiunii radiaţiilor ionizante, a reacţiilor neenzimatice ale oxigenului şi ale
unor reacţii enzimatice - în special fotosinteza şi catena respiratorie.
Deteriorările produse de reacţiile radicalilor liberi cuprind:
-8-

- oxidări în molecule cu viaţă lungă - colagenul, elastina, în materialul cromozomia


- degradări oxidative ale mucopolizaharidelor - cu producere de materiale inerte ca de
exemplu ceroidul şi pigmenţii de îmbătrânire şi cu schimbări în caracteristicile unor organite ca
mitocondria şi lizozomii.

2.8. TEORIA FACTORILOR EXTERNI

Ca o completare la afectările produse de factorii interni, unii autori încearcă să determine


anumite conexiuni ale îmbătrânirii cu factori deterioranţi de origine externă cum ar fi: radiaţiile,
ionii metalelor grele, stress-ul, aminoacizii şi zaharurile izomere din hrană.
Aceştia ar produce aşa-numite mutaţii somatice la nivel celular, care ar putea determina
perturbări funcţionale.
Totuşi, îmbătrânirea nu se produce prin simpla acţiune a acestor factori, deoarece, spre
exemplu, radiaţiile produc mutaţii somatice, dar nu există dovezi că acestea ar determina în mod
clar accelerarea înaintării în vârstă.

2.9. TEORIA LEGĂRII ÎNCRUCIŞATE

Datorită unor factori diverşi: metabolici (intrinseci), externi şi a reacţiilor biochimice, pot
apare legături chimice încrucişate în cadrul structurilor moleculare ale substanţelor intra- şi extra-
celulare. De aceea teoria legării încrucişate ("cross linkage") a îmbătrânirii s-a constituit ca o altă
teorie menită să reunească aspectele comune şi secundare (efectul asupra îmbătrânirii nu este direct,
ci prin intermediul compuşilor legaţi încrucişat) ale tuturor factorilor primari de producere a
îmbătrânirii.
Legarea încrucişată se produce între două sau mai multe macromolecule prin legarea
covalentă sau prin punţi de hidrogen. Legăturile, deşi reversibile, se pot acumula în timp.
Se produce o agregare moleculară, o creştere a imobilizării compuşilor celulari şi o
scădere a catabolizării produşilor cu funcţionabilitate deficitară.
În cazul ADN-ului, încrucişarea duce la mutaţii şi moarte celulară.

III. MODIFICĂRI NORMALE LEGATE DE VÂRSTĂ


La nivelul organismului, odată cu înaintarea în vârstă, apar o serie de transformări.
Pentru o mai bună înţelegere vom prezenta sub forma unui tabel principalele modificări
morfologice şi funcţionale care apar la nivelul diverselor aparate şi sisteme odată cu depăşirea
vârstei de 60 de ani.
SISTEM MODIFIĂRI LEGATE EFECTE CONSECINŢE
DE VÂRSTĂ
Gustul Atrofia papilelor Limba devine Fără
linguale netedă şi
depapilată
Pierderea
Scăderea producţiei Diminuarea interesului
de salivă şi a senzaţiei pentru mîncare
numărului mugurilor Gustative
gustativi (exagerată de
fumat, uscarea
-9-

cavităţii bucale,
calitatea
alimentelor)
SISTEM MODIFIĂRI LEGATE EFECTE CONSECINŢE
DE VÂRSTĂ
Simţul Tactil Pielea la nivelul Creşterea Creşterea
Receptorii palmelor şi al altor toleranţei la probabilităţii de a
tactili zone glabre devine durere prezenta leziuni
îşi pierd o mai puţin sensibilă Scăderea traumatice
parte capacităţii de a cutanate
din capacitate recunoaşte
obiecte fine sau
cu textură aspră
Tegumentul Scăderea cantităţii de Pielea devine Pierderea ţesutului
colagen şi ţesut adipos încreţită, cu adipos la nivelul
subcutanat descuamare feţei şi a
furfuracee şi dă membrelor;
impresia că creşterea
atîrnă; scade depozitelor
turgorul adipoase la niv.
tegumentar abdomen şi
Scăderea numărului, coapse
dimensiunilor şi a
funcţiei Incapacitatea de
glandelor sudoripare a asigura Diminuarea
termoraglarea sudoraţiei;
incapacitatea de a
Scăderea numărului menţine
de capilare temperatura
Vasele sanguine de Piele palidă corporală;
calibru mai mare
ajung la suprafaţă Purpură Aspect anemic

Apar echimoze cu
uşurinţă
Părul Foliculii produc mai Albirea părului Fără
puţină
melanină
Păr facial grosier Fără
Sunt produşi perinazal şi la
androgeni supra- nivelul bărbiei la
relanieni care nu mai femei
sunt contracaraţi (peri testoizi)
Unghiile Diminuarea aportului Unghii mate, Acumularea de
vascular la nivelul friabile, reziduuri
patului unghial groase, dure sub unghii

Creşterea striaţiilor Infecţii posibile


longitudinale Suprafaţă
-10-

neregulată a
unghiilor
Respirator Creşterea diametrului Torace “în butoi” Hipersonoritate la
anteroposterior sau percuţie
al toracelui emfizem senil

Slăbirea şi Mai multă energie


hipotrofierea Reducerea este
muşchilor respiratori; capacităţii vitale, necesară ptr.
calcificarea cartilajelor reducerea mişcările
condrocostale, iar capacităţii peretelui toracic şi
peretele toracic respiratorii ale
devine mai rigid; maxime, plămâ-nilor în
creşterea timpul
volumului rezidual inspirului şi
expirului
(Diafragma va fi
folosită
pt.creşterea forţei
Atrofia epiteliului ciliar respiratorii
Funcţie ciliară maxime)
deficitară

Scăderea numărului Încetinirea


alveolelor; alveolele Scăderea nivelului reflexului de tuse
rămase devin mai oxigenului arterial şi creşterea
mari, cu fibre elastice riscului de infecţii
groase;
Scăderea
progresivă a
activiităţii normale
Dispnee
Gastrointest Scade producerea de Dinţi fragili, uzaţi, Scăderea
inal dentină, ascuţiţi capacităţii de a
Cavitatea rădăcina pulpei se mesteca
Bucală reduce şi Reducerea Xerostomie
devine fibrotică, fluxului salivar Proteză dentară
gingiile se Mucoasă subţire, care nu se
retractă, scade deshidratată portiveşte
densitatea osoasă
la nivelul alveolei
Esofag Scăderea tonusului Peristaltica Dificultăţi de
muşchilor esofagiană înghiţire cu
netezi esofagieni diminuează pirozis
procesul de postprandial
înghiţire Hernie hiatală
Apare relaxare
inadecvată a
esofagului inferior
-11-

Stomac Atrofia mucoasei Scăderea secreţiei Alterarea


gastrice de acid absorbţiei de
clorhidric, factor fier, calciu,
intrinsec şi grăsimi,
pepsină proteine, vitamină
B12,
acid folic
Ficat Reducerea fluxului Diminuarea Scăderea
sanguin la sintezei de metabolizării
nivel hepatic colesterol şi a medicamentelor,
activităţii scăderea
enzimatice absorbţiei de
grăsimi şi a
vitaminelor
Sinteză proteică liposolubile
la nivel
hepatic e Reducerea masei
compromisă şi a
greutăţii hepatice
Intestine Descreşterea Diminuarea Constipaţie
peristalticii şi a zgomotelor cronică
fluxului sanguin intestinale
colonic
Rectocel, Blocarea
Scăderea tonusului alterarea materiilor fecale
muscular al senzaţiei (“fecal
sfincterului intern al rectale impaction”),
intestinului pătarea lenjeriei,
gros incontinenţă

SISTEM MODIFIĂRI LEGATE EFECTE CONSECINŢE


DE VÂRSTĂ
Genitourinar Scad masa renală, Scăderea vitezei Scăderea excreţiei
Rinichi numărul de nefroni şi filtrării medicamentelor
de glomeruli glomerulare Scăderea
identificabili clearance-ului
creatininei,
creşterea ureei şi
a cretininei
sanguine
Modificări sclerotice Scăderea fluxului
ale vaselor sanguine sanguin renal Scăderea
renale dimensiunilor
renale reduce
viteza
filtrării
glomerulare
Vezica Ţesut conjunctiv fibros Slăbirea Incontinenţă
urinară înlocuieşte musculaturii urinară
-12-

musculatura netedă şi vezicii Capacitate


ţesutul elastic Scăderea forţei vezicală scăzută
jetului urinar Polachiurie şi
Hiperreflexia micţiuni
muşchiului imperioase
detrusor
Cistocel Retenţie de urină

Prostata Mărirea glandei (la Obstrucţie Incontinenţă


palpare se simte uretrală postmicţională
fermă şi elastică, iar incontinenţă prin
mărirea este prea
simetrică) plin, retenţie de
urină
Sex feminin Scăderea producerii Atrofia ţesutului Stenoză vaginală,
de estrogeni ovarian, uterin, vaginită atrofică,
Scăderea tonusului şi cervix- dureri în timpul
a ului,vaginal, actului sexual
elasticităţii musculare vulvar Infecţii mai
Secreţii vaginale frecvente
diminuate şi mai
puţin acide
Sâni subţiri, care
Atrofia ţesutului atârnă
mamar
Albirea părului
Pigmentare pubian
alterată
Incontinenţă
Musculatură urinară
pelviană slăbită,
prolaps uterin
Sex Scăderea producţiei Atrofie testiculară Mai puţini
masculin de spermatozoizi
testosteron viabili
Erecţie şi
Arterele şi venele ejaculare Scăderea
peniene devin încetinite activităţii sexuale
sclerotice

Musculosche Discurile Exagerarea Cifoză


letal intervertebrale se curburilor
îngustează progresiv coloanei
vertebrale Scăderea în
Scade înălţimea înălţime, 5 cm pt.
fiecărei vertebre Compresia femei şi 3 cm pt.
coloanei bărbaţi
vertebrale
Scade numărul de Diminuarea
-13-

fibre mobilităţii,
musculare, apare Scăderea masei forţei, rezistenţei
atrofie musculare
musculară Mers clătinat cu
baza
Creşte cantitatea de Creşte ţesutul îngustă la femei,
ţesut gras la nivelul gras mers cu baza
muşchilor subcutanat lărgită la bărbaţi

Rigidizarea şi
uşoara flexie a
Se reduc depozitele de Pierderea articulaţiilor
glicogen elasticităţii (coxofemu-rale,
ligamentelor, genunchi, coate,
tendoanelor şi a radio-carpiene), a
membranei coloanei
sinoviale vertebrale (mai
ales
cervical)
Se deteriorează
cartilajul articular, Simptome locale
rezultînd formarea de Artroză de
os nou la durere, rigiditate;
niv.suprafeţelor hipertrofie
articulare articulară

Scade densitatea Osteoporoză


osoasă, Căderi, fracturi de
producînd un schelet col
cu aspect poros femural
Diminuarea
Muşchii şi tendoanele răspunsurilor
devin reflexe Spasticitate
sclerotici Clonus

IV. SPECIFICUL PATOLOGIEI GERIATRICE

4.1. PARTICULARITĂŢILE BOLILOR LA VÂRSTA A TREIA

1. Polipatologia – la persoanele in vârstă apare frecvent o asociere de mai multe boli (4-5
boli). Bolile pot fi datorate fie unei afecţiuni primare, fie datorita unor afecţiuni secundare.

2. Evolutivitatea – la vârstnici bolile au o evoluţie cronică întrerupte de o perioadă de


acutizare.La vârstnici bolile au o evolutie lunga.
-14-

3. Complicaţii frecvente – datorită sistemului imunitar precar.

4. Convalescenţa prelungită – apare datorită pierderii rezervei fiziologice.

5. Deteriorarea rapidă a stării generale – la vârstnici evoluţia bolii este rapidă cu


multiple manifestări generale.

6. Simptomatologia atipică – deseori pragul durerii este crescut.


La bătrâni durerea este slab reprezentată.
Multe afecţiuni se pot prezenta şi exprima prin unele simptome cum ar fi :
- instabilitatea –cădere din picioare ;
- confuzie ;
- iritabilitate .
Bolile grave, ca infractul miocardic, se pot prezenta fără durere. Bolile infecţioase se pot
prezenta fără febră.

7. Prognostic sever

8. Tulburări de metabolizare şi excreţie


La vârstnici metabolizarea medicamentelor este modificată. Este necesară scăderea dozei
medicamentului, cu o jumătate până la ¾ din doza adultului.
Polipatologia determina imposibilitatea folosirii întregii game terapeutice care se poate
folosi la adult.
Excreţia medicamentelor este alterată, datorită:
- scăderii cantităţii de apă din organism
- scăderii diurezei ;
La aceasta se adaugă:
- constipaţia cu acumulări toxice în organism;
- stagnarea secreţiei în arborele respirator.
Consecinţa: medicamentele se acumulează în organism, determinând fenomene de
supradozare şi toxicitate medicamentoasă.

9. Anamneza este dificilă datorită:


- modificărilor psihice importante;
- tulburărilor senzoriale – văz, auz, sensibilitate.

10. Diagnosticul este dificil de stabilit -datorită modificarii aspectului simptomatologic.

4.2. AFECŢIUNILE CELE MAI FRECVENTE ŞI CELE MAI RARE


LA BĂTRÂNI

4.2.1. Afecţiuni frecvente la vârsta a III-a :

- ateroscleroza sistemică ;
- cardiopatia ischemică cronică ;
- hipertensiunea arterială ;
- tulburările de ritm şi de conducere ;
- boli hematologice (anemia Biermer- lipsa vitaminei B12, leucemia limfatică cronică) ;
-15-

- boli digestive (hernia hiatală);


- boli endocrine ( diabetul zaharat);
- boli ale sistemului nervos (ateroscleroza cerebrală, boala Parkinson, demenţa);
- boli psihice (confuzia, depresia)
- afecţiuni oculare (glaucom şi cataractă)
- afecţiuni ale aparatului locomotor (poliartroza, osteoporoza).
4.2.2. Afecţiuni rare la vârsta a III-a :

- hepatita acuta (tip A) ;


- hernia de disc cu sindrom sciatic ;
- migrena ;
- nefrita acuta ;
- urticaria

4.2.3. Particularităţi ale metodologiei exerciţiului fizic la vârstnici

Şedintele de gimnastică trebuie să se desfăşoare în încăperi curate, aerisite, luminoase, cu o


temperatură constantă de 180-200.
Este necesar sa se respecte unele reguli :
- vestimentaţie comodă ( preferabil lână sau bumbac) ;
- participarea activă şi conştientă la toate mişcările ;
- să repete singur mişcările pe care le poate executa ;
- să practice zilnic programul de gimnastică şi după realizarea obiectivului pentru a
împiedica recidivele.

4.3. NATURA BOLILOR LA BĂTRÂNI

Concepţiile moderne referitoare la boală au început cu descrierile clinice sistematice care


au fost corelate cu descoperirile efectuate la examinările post-mortem şi, în cele din urmă, cu
aspectele microscopice. Mult timp conceptul de boală a fost adînc ancorat în anatomia patologică.
Odată cu marile progrese din domeniul microbiologiei a devenit mai explicită noţiunea de
boală în termeni de etiologie specifică. În această accepţiune, bolile sunt considerate a fi atribuite
unei cauze singulare, necesare şi suficiente.
Dar în cîteva decenii acest concept a trebuit să fie modificat datorită observaţiei potrivit
căreia NU toţi indivizii expuşi la un anumit factor etiologic “necesar” contractează boala respectivă.
A apărut astfel conceptul de “susceptibilitate diferenţiată”.
Într-o etapă modernă, pe măsură ce igiena a fost îmbunătăţită, programele de imunizare au
cunoscut o mai largă răspîndire, iar medicamentele (în special antibioticele de ultimă generaţie) au
devenit tot mai eficiente, s-a constatat declinul marilor afecţiuni infecţioase.
Locul lor l-au luat afecţiunile degenerative.
Şi atunci bolile vârstelor înaintate (multe dintre acestea fiind de tip cronic, degenerativ) au
dobîndit o importanţă semnificativă pentru practica medicală.

4.3.1. Bolile degenerative

Aceste afecţiuni “degenerative” au următoarele caracteristici:


- nu au o cauză bine precizată;
- sau nu se cunoaşe cauza (etiologia)- sunt aşa-zise “boli idiopatice”;
- pot fi generate de o multitudine de cauze (plurietiologice);
-16-

- pot fi situaţii fiziologice agravate de anumiţi “factori favorizanţi” sau “factori


predispozanţi”;
- sunt specifice vârstei a III-a;
- au evoluţie cronică, lent progresivă;
- neavând o etiologie bine precizată, nici tratamentul nu este specific;
- decesul, când survine, nu se datorează bolii în sine, ci unor complicaţii le ei.

Cele mai frecvente boli cronice, degenerative:


1. Ateroscleroza- afectează arterele care devin rigide din cauza acumulării de plăci de
aterom şi nu mai permit circulaţia normală a sângelui. Boala se poate preveni şi trata.
2. Boala Alzheimer - constă în degenerarea creierului, care duce la pierderea memoriei şi a
capacităţilor mintale. Se manifestă prin pierderi de memorie, dezorientare, incapacitatea de a găsi
cuvinetele potrivite. În prezent nu există niciun leac, dar există tratamente care uşurează
simptomele.
3. Diabetul - insulina, care facilitează folosirea zahărului de către celulele corpului,
lipseşte sau e produsă în cantităţi prea mici. Zahărul rămâne în sânge şi poate provoca diverse
complicaţii grave. Nu există leac, dar boala poate fi ţinută sub control.
4. Boala Parkinson - e o boală degenerativă a sistemului nervos, care afectează mişcările
corpului. Tremurul mâinilor este probabil cel mai cunoscut simptom, dar nu singurul. Bolnavii se
mişcă încet, au muşchii rigizi şi îşi pierd echilibrul. Nu se poate vindeca.
5. Osteoporoza - Oasele devin atât de fragile şi slăbite încât se pot fractura din cauza unui
stres minor (lovituri uşoare, căzături, etc). Tratamenul poate să încetinească pierderea masei
osoase, dar nu vindecă complet boala.
6. Artrita - apare atunci când cartilajul articular se uzează din cauza traumelor sau a
vârstei. Cu timpul, cartilajul se subţiază atât de mult încât capetele oaselor se freacă între ele,
provocând durere. Boala nu se poate vindeca, iar tratamentul este doar simptomatic.
7. Cancerul - boala în care un grup de celule creşte necontrolat, invadează ţesuturile
învecinate şi se întinde la alte ţesuturi şi organe aflate la distanţă. 95% din cazuri sunt o urmare a
stilului de viaţă sau a factorilor de mediu. 30% din cazuri pot fi prevenite.

Unele afecţiuni ale vârstnicilor sunt specifice acestui tip de boală –cronic, degenerativ.
Iată o listă de afecţiuni care se întâlnesc numai la vîrsta a III-a:
-polimialgia reumatică
-arterita cu celule gigante (boala Horton)
-escarele de decubit
-artroza
-boala Paget a oaselor
-mielomul multiplu
-leucemia limfatică cronică
-cancerul de prostată
-AVC ischemic
-boala Parkinson
-incontinenţa de urină
-cataracta
Aceste aspecte au determinat modificări în conceptele privitoare la natura bolilor, în special
o scoatere în evidenţă a existenţei factorilor predispozanţi multipli.

4.3.2. Bolile cu determinism genetic

Un alt concept tot mai des invocat în medicina modernă şi de importanţă crescîndă este
acela de “boală cu determinism genetic”.
-17-

Factorul ereditar - agentul patogen acţionează la antecesori, unde schimbă programul de


funcţionare al organismului, imprimând un deficit genetic sau o disfuncţie, peste care, la urmaşi se
grefează malformaţiile ulterioare, spre exemplu: virozele la gravide în primele trei luni de sarcină
sau tulburarile neuropsihice la copii provenii din părinţi alcoolici.
Aceste boli sunt de două feluri:
A. Boli cu determinism pur genetic: boli generate de alterările genetice; acestea se
manifestă sub forma afecţiunilor ereditare, prezentarea lor fiind subiectul disciplinei de genetică.
Sunt extrem de rare la vârsta a treia.
B.Boli cu determinism predominant endogen: se datoresc alterării genomului şi se manifestă
doar când se produc condiţiile favorizante de exprimare ale acestui defect.
Exemplul clasic este cel al manifestării anemiei hemolitice în cazul intoxicaţiei cu nitriţi sau
după administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene.
Potrivit acestui concept de “boală cu determinism genetic”, starea de sănătate a mamei şi a
copiilor în perioada de gestaţie poate afecta profund susceptibilitatea descendenţilor la anumite boli,
mai tîrziu în cursul vieţii.
Cele mai frecvente boli cu determinism genetic întâlnite la vârsta a III-a sunt:
- Hipertensiunea arterială
- Cardiopatia ischemică
- Afecţiunile pulmonare cronice
- Bolile autoimune :lupus eritematos diseminat, sclerodermia, dermatomiozita;
- Demenţa.

4.4. MANIFESTAREA ATIPICĂ A BOLILOR LA BĂTRÂNI

Cunoştinţele medicale tradiţionale au derivat din manifestările bolilor întîlnite la pacienţii


tineri sau la adulţi.
Manifestările bolilor la adulţi sunt tipice, şi au următoarele caracteristici:
-la aceştia adesea toate manifestările patologice pot fi atribuite unui singur diagnostic;
-o anumită combinaţie de semne şi simptome este de obicei caracteristică o anumită stare
fiziopatologică (ex. insuficienţa cardiacă) sau o anumită boală (ex. infarctul miocardic).
Pentru medicul care cunoaşte doar acest model tradiţional, abaterile de la el pot conduce la
concluzii eronate: deoarece lipseşte combinaţia caracteristică de semne şi simptome, pacientul “nu
poate să prezinte boala” luată în discuţie !

La vârstnici, bolile se manifestă atipic.


Cel mai evident mod în care vârstnicii pot “devia” de la modelul tradiţional este faptul că
la ei adesea coexistă multiple afecţiuni, astfel încît semnele şi simptomele care au fost înregistrate
pot fi atribuite mai multor boli diferite
Mai mult, nici o singură boală nu domină tabloul clinic.
De asemenea, pot să fie acuze multiple, fără a fi prezent un simptom major dominant.
Sau poate fi prezent un simptom major care să nu fie atribuit în mod direct afecţiunii celei
mai importante sau bolii care este cea mai evidentă clinic.
Manifestările atipice ale bolilor la vârstnici se datorează:
-deteriorării rezervei funcţionale pe măsura înaintării în vârstă la nivelul multor sisteme
şi organe
- alterării răspunsurilor adaptative (diminuarea răspunsului imun, scăderea răspunsului
la stimuli hipoxici sau hipercapnici, reducerea percepţiei dureroase, etc);
-18-

- patologiei cooncomitente: o afectare (boală) a unui organ (ex. infecţie respiratorie)


poate precipita decompensarea la nivelul altora (insuficienţă cardiacă, confuzie acută, cădere), prin
aceasta contribuind la manifestările atipice ale bolilor;
Bolile la vârstnici au o simptomatologie atipică, dar au şi o evoluţie atipică. Prognosticul
poate fi cu greu apreciat, iar decesul poate surveni oricănd, în ciuda evoluţiei aparent favorabile a
bolii.
La vârtnici şi reacţia la tratamentul medicamentos este atipică.
Se observă reacţii atipice, inadecvate, chiar paradoxale la tratamentul medicamentos:
- natura reacţiilor adverse medicamentoase poate fi influenţată de transformările
senescente;
- în afara transformărilor farmacocinetice legate de vârstă, apar şi modificări
farmacodinamice;
-ele sunt în mod special importante la nivelul creierului;
-multe medicamente pot produce confuzie – chiar Digoxinul care are ca loc de acţiune
primar cordul;
- metabolismul medicamentelor este încetinit, şi prin urmare, eliminarea devine deficitară
şi se înregistrează frecvent semne de supradozare medicamentosă.

Prezenţa a multiple boli poate de asemenea contribui la manifestarea tîrzie şi chiar


silenţioasă în cazul în care o afecţiune la un anumit nivel poate limita simptomele unui alt sistem
(ex. AVC sau artroza limitează activitatea fizică astfel încît nu apare dispneea decît în momentul
cînd insuficienţa cardiacă este foarte avansată).

4.5. MANIFESTARA TÂRZIE A BOLILOR LA BĂTRÂNI

La persoanele vârstnice bolile să se manifestă tîrziu şi într-un stadiu avansat. Factorii care
contribuie la nerecunoaşterea prezenţei unor boli ţin de:
a).pacient;
b)medicul curant.

a).Factori ca ţin de pacient:

-el poate interpreta greşit semnificaţia unor simptome;


-poate ascunde în mod deliberat anumite simptome deoarece are frică de spitalizare
deoarece se teme că:
- îşi pierde independenţa;
-îşi pierde auto-determinarea;
-vârstnicii au tendinţa de a consulta mai puţin medicul – multe probleme ameliorabile
sunt decelate doar cu ocazia unor evaluări screening
-unii vârstnici pot considera anumite simptome drept normale, mai ales dacă sunt de
intensitate mică şi dacă interesează aparatul vizual, auditiv sau genitourinar.

b).Factori ca ţin de medic:

-pot interpreta greşit unele semne şi simptome, mai ales că ele pot apare atît de frecvent
încît importanţa lor diagnostică să fie subestimată (de ex. nicturia);
-pot considera că eforturile diagnostice intense nu sunt justificate;
-19-

-tratamente neadecvate (utilizarea de diuretice pentru edeme gambiere, în absenţa creşterii


volumului circulant sau administrarea de antiparkinsoniene pentru tremor esenţial);
-supraestimarea gravităţii prognosticului unor afecţiuni – diagnosticul greşit al unei
afecţiuni terminale poate avea efecte devastatoare atît asupra pacientului cît şi a familiei;
-pacienţii se pot exprima în termeni pe care medicul nu îi înţelege – de exemplu la
vârstnici descrierea depresiei de către pacient adesea se concentrează asupra simptomelor somatice.

4.6. MANIFESTAREA SILENŢIOASĂ A BOLILOR LA BĂTRÂNI

Toate bolile, indiferent de vârsta pacientului, încep cu o perioadă variabilă în care nu este
prezent nici un semn sau simptom.
Nu există dovezi că această etapă ar fi semnificativ mai lungă la vârstnici. Prin
“manifestarea silenţioasă” a bolilor la vârsta a treia se înţelege absenţa sau atenuarea manifestărilor
tipice, ca de exemplu:
-infarctul miocardic fără durere;
-peritonita fără durere;
-perforarea indoloră a viscerelor abdominale;
-infecţii afebrile;
-tirotoxicoza apatică.

4.7. MARILE SINDROAME GERIATRICE

Marile sindroame geriatrice sunt în număr de 4 şi se numesc: “Cei patru I”:


-Imobilitatea
-Instabilitatea (căderile)
-Incontinenţa
-afectarea Intelectului (confuzia)
Acestea au în comun:
-cauze multiple
-evoluţia cronică
-deprivarea (lipsirea) de independenţă
-tratamentul complex
Au fost denumite “Giganţii Geriatriei” .
Au importanţă imensă în practica geriatrică - deoarece:
a. sunt foarte frecvent întâlnite;
b. prezintă o dificultate aparte în:
-evaluarea cauzelor precipitante
-identificarea factorilor agravanţi tratabili
c. aproape orice boală se poate manifesta clinic prin aceste sindroame
d. invers, orice vârstnic cu aceste sindroame poate avea orice boală.
Una dintre calităţile definitorii ale unui geriatru este reprezentată de evaluarea şi tratarea
în mod corect a Giganţilor Geriatrici
-20-

V. EVALUAREA PACIENTULUI VÂRSTNIC

Evaluarea Geriatrică (EG) este un termen cu înţeles larg care se referă la evaluarea stării
de sănătate a pacienţilor vârstnici
Presupune o abordare diferită comparativ cu evaluarea medicală standard.
Are la bază recunoaşterea faptului că starea de sănătate a persoanelor vârstnice depinde de
factori care depăşesc simpla manifestare a bolilor de care suferă
Printre aceştia sunt factori:
-sociali
-psihologici
-care ţin de sănătatea mintală
-de mediu
În plus, EG scoate în evidenţă statusul funcţional, atât ca dimensiune care necesită
evaluarea, cât şi ca rezultat final care trebuie fie îmbunătăţit sau menţinut.

Deşi în sensul său cel mai strict EG este un proces diagnostic, mulţi autori folosesc
termenul pentru a include atît:
-evaluarea diagnostică, cât şi
-abordarea terapeutică (evaluarea răspunsului terapeutic).
Uneori termenul de EG este utilizat pentru a desemna evaluarea efectuată de către un
singur clinician, iar alteori se face referire la procesul complex, interdisciplinar, denumit Evaluare
Geriatrică Globală (Comprehensivă - EGG).

5.1. UNDE SE FACE EVALUAREA ?

Evaluarea diferă în funcţie de locul unde se efectuează:

a. În spital – evaluarea este de obicei orientată spre problema medicală acută care a
precipitat internarea.
-pe măsură ce pacientul se reface şi se iniţiază planurile pentru externare, alte
componente (sprijinul social, mediul fizic de existenţă) devin mai importante în evaluare.
În spital evaluarea geriatrică poate fi problematică datorită schimbării rapide a stării.
De exemplu, statusul funcţional al unui pacient este “total dependent” atunci cînd
pacientul are o boală în faza acută şi poate deveni “independent” când pacientul se ameliorează
progresiv înainte de externare;
Deoarece pacienţii au tendinţa de a-şi supraestima statusul funcţional bazîndu-se pe
nivelul lor anterior de funcţionare, pot fi necesare metode alternative, mai corecte de evaluare (de
ex. cele efectuate de către asistentele medicale şi fizioterapeuţi).
La fel, potenţialul complet al pacientului de a participa la programul de recuperare poate
să nu fie cunoscut decît doar în apropierea externării.

b. În casele de bătrâni – Evaluarea geriatrică presupune o atenţie aparte acordată


anumitor aspecte (ex. statusul nutriţional) în timp ce altele sunt mai puţin relevante (ex. statusul
funcţional al activităţilor curente).

c. La domiciliul pacientului – Evaluarea geriatrică e complet diferită: factorii fizici de


mediu pot fi evaluaţi direct, dar alte aspecte ale examinării tradiţionale (de ex. examenul
ginecologic) sunt mult mai greu de efectuat.
-21-

Interacţiunea dimensiunilor Evaluării Geriatrice (EG)

5.2. EVALUAREA MEDICALĂ

În afară de evaluarea medicală standard, constînd în anamneză şi examen clinic,


clinicianul trebuie să caute în mod sistematic anumite aspecte specifice, frecvent întîlnite la
vârstnici şi care pot avea un impact funcţional considerabil
Aceste tulburări includ:
-afectări ale funcţiei vizuale
-afectări ale auzului
- afectări ale mobilităţii
-căderile
-sindroamele geriatrice:
-malnutriţia
-incontinenţa de urină
-polipragmazia
În cursul evaluării medicale tradiţionale, aceste probleme pot trece neobservate deoarece
pacienţii vârstnici uită să le menţioneze în mod spontan
-de ex. aceşti pacienţi pot să nu ştie că anumite manifestări (de ex. căderile), pot avea
cauze medicale tratatabile.

5.2.1. Afectarea Vizuală

Fiecare dintre cele 4 afecţiuni majore oculare:


-cataracta
-degenerarea maculară senescentă
-retinopatia diabetică
-glaucomul
au o frecvenţă în creştere odată cu înaintarea în vârstă.
-22-

În plus, prezbiopia este practic universală - marea majoritate a vârstnicilor necesită


ochelari de vedere.

Metoda standard de screening este optotipul Snellen: pacientul trebuie să stea la 6 metri
distanţă de optotip şi să citească litere, utilizînd lentile corectoare.

5.2.2. Afectarea Auditivă

Este printre cele mai obişnuite probleme medicale menţionate de pacienţii vârstnici: se
întîlneşte la 1/3 dintre persoanele peste 65 ani.
Utilizarea protezelor auditive a condus la îmbunătăţirea statusului funcţional şi a calităţii
vieţii la mulţi vârstnici

Teste de screening pentru pierderea acuităţii auditive:


a. Audioscopul Welch Allyn -oferă cea mai mare acurateţe
-este un otoscop portabil cu un audiometru încorporat
-trebuie setat la 40 dB pentru evaluarea auzului la vârstnici
-durata test: 1-2 minute
b. Testul vocii şoptite:
-se şoptesc trei pînă la şase grupuri de sunete aleatorii (numere, litere sau chiar cuvinte)
la anumite distanţe faţă de ureche (15 cm, 20 cm, 30 cm, 60 cm), apoi se cere pacientului să repete
ce a auzit;
-examinatorul trebuie să fie în spatele pacientului, iar cealaltă ureche trebuie să fie
acoperită;
-pacientul trece testul dacă poate repeta corect cel puţin 50% din sunete.

5.2.3. Malnutriţia/Scăderea Ponderală

Malnutriţia este un termen global care cuprinde multe probleme nutriţionale diferite şi care
la rîndul lor sunt asociate cu diverse consecinţe asupra stării de sănătate
Ambele extreme ale greutăţii corporale (obezitatea şi subponderalitatea) constituie risc.
Printre vârstnicii care trăiesc în comunitate, cea mai frecventă tulburare nutriţională este
obezitatea.
Un mic procent dintre vârstnici (la noi în ţară mult mai mult decât în ţările dezvoltate
economic) au subnutriţie energetică sau protein-energetică. Aceasta îi plasează la risc pentru: deces
şi declin funcţional
Subnutriţia protein-energetică (protein-calorică) – reprezintă prezenţa unor dovezi
clinice (semne fizice de slăbire, un index de masă corporală scăzut) şi biochimice (albumina sau alte
proteine ) de aport insuficient.
A fost demonstrată importanţa scăderii:
-albuminei serice
-colesterolului -ca factori de prognostic pentru mortalitatea la vîrstnici.
Colesterolul scăzut este un indicator de prognostic sever la toate categoriile de vârstnici:
atât cei care trăiesc în comunitate, cât şi cei care sunt spitalizaţi, precum şi cei care trăiesc în cămine
de bătrâni.
Deşi nivelele scăzute de colesterol întîlnite în aceste condiţii par a fi legate mai mult de
prezenţa inflamaţiei decît de malnutriţie, nivelele colesterolului seric pot fi un marker foarte util
pentru vârstnicii aflaţi la risc pentru diverse evenimente nefavorabile.

Metode de screening nutriţional:


-23-

La prima vizită efectuată la cabinetul medical – pacienţii pot fi întrebaţi despre existenţa
unor pierderi ponderale în cele 6 luni precedente, iar toţi pacienţii trebuie cîntăriţi la fiecare vizită
ulterioară la cabinetul medical.
Trebuie măsurată şi înălţimea cu ocazia vizitei iniţiale, pentru a permite calcularea
indexului de masă corporală:

Metode de screening nutriţional:


La prima vizită efectuată la cabinetul medical – pacienţii pot fi întrebaţi despre existenţa
unor pierderi ponderale în cele 6 luni precedente, iar toţi pacienţii trebuie cîntăriţi la fiecare vizită
ulterioară la cabinetul medical.
Trebuie măsurată şi înălţimea cu ocazia vizitei iniţiale, pentru a permite calcularea
indexului de masă corporală ((în engleză body mass index, sau BMI).
Indicele de masă corporală este definit ca raportul dintre masa corporală, exprimată în
kilograme, împărțită la pătratul înălţimii, exprimată în metri. Formula are ca rezultat o cantitate
exprimată în kg/m2.

Index de masă corporală= greutatea (în kg) / înălţime2 (în metri)

IMC sub 18,5 - Risc pentru sănătate: ridicat. Este prea mic pentru o sănătate optimă.
IMC 18,5-24,9 - Risc pentru sănătate: minim/scăzut
IMC 25-29,9 - Risc pentru sănătate: scăzut/moderat
IMC 30-34,9 - Risc pentru sănătate: moderat/ridicat. Trebuie schimbată dieta !
IMC peste 35 - Risc pentru sănătate: ridicat Obezitatea afectează sănătatea !

Greutatea şi înălţimea trebuie măsurate apoi anual – datorită subţierii discurilor


intervertebrale şi a prevalenţei crescute a osteoporozei odată cu înaintarea în vârstă.

La nivelul spitalelor – cînd necesităţile nutriţionale sunt mai ridicate, ingestia energetică şi
de proteine trebuie atent monitorizate.
Indicatorii folosiţi în spitale pentru aprecierea malnutriţiei sunt:
a. Albumina serică
- această proteină are un timp de înjumătăţire lung: circa 18 zile
-de aceea obţinerea nivelului seric al albuminei la internare poate oferi o estimare a
statusului nutriţional bazal al pacientului.
Trebuie ţinut cont şi de faptul că nivelele serice de albumină pot scădea acut în timpul:
-unor afecţiuni inflamatorii acute
-stress-uri fiziologice
-ca răspuns la traumatisme sau intervenţii chirurgicale.
b. Prealbumina
- are un timp de înjumătăţire mult mai scurt (circa 2 zile);
- poate fi o metodă mai bună de monitorizarea răspunsului la tratamentul nutriţional
c. Colesterolul seric poate reprezenta un mod util de monitorizare a pacienţilor internaţi-
scăderea lui a fost asociată cu o creştere a morbidităţii şi a mortalităţii
La nivelul spitalelor, cînd necesităţile nutriţionale sunt mai ridicate, ingestia energetică şi
de proteine trebuie atent monitorizate.

5.2.4. Incontinenţa de urină


-24-

Incontinenţa urinară este o problemă frecvent întîlnită, mai ales în rîndul femeilor
vârstnice care trăiesc în comunitate. Este diagnostică destul de rar datorită mai multor cauze:
- femeile se jenează să deschidă acest subiect, în special dacă medicul este de sex masculin
- ele pot considera această manifestare drept un aspect normal al înaintării în vârstă şi care
poate fi cel mai bine controlat prin intermediul unor tampoane;
Screening-ul pentru incontinenţă poate fi efectuat printr-un chestionar care va fi
administrat înainte de vizita la cabinetul medical, chestionar cu 2 întrebări:
1.Aţi pierdut vreodată urină şi v-aţi udat lenjeria în ultimul an?
- dacă răspunsul este DA, atunci pacientul va fi întrebat:
2.Aţi pierdut urina în cel puţin şase zile diferite?
S-a constat că pacienţii care au răspuns afirmativ la ambele întrebări au avut cea mai mare
frecvenţă a incontinenţei urinare confirmată ulterior de medic (79% pentru femei şi 76% pentru
bărbaţi).

5.2.5. Probleme cu mobilitatea şi echilibrul

Cea mai frecventă afecţiune cronică a vârstnicilor este artroza – localizată cel mai adesea
la :
-genunchi (gonartroza)
-articulaţia coxo-femurală (coxartroza)
- discurile intervertebrale (spondilartroza)
De asemenea, persoanele vârstnice prezintă adesea afecţiuni neurologice cu impact negativ
asupra:
-percepţiei senzoriale (ex. neuropatiile)
-funcţiei motorii (ex. AVC)
-echlibrului
Mersul şi echilibrul pot fi afectate şi de sechele ale unor căderi anterioare (ex. fracturi,
inegalitatea membrelor inferioare, teama de o nouă cădere).
Fiecare dintre aceste probleme, individual sau în combinaţie, pot precipita afectarea
mobilităţii. La rîndul ei, mobilitatea afectată poate conduce la căderi şi/sau reducere pe mai departe
a funcţionalităţii.
Riscul de cădere poate fi evaluat prin testarea:
-echilibrului
-mersului
-forţei membrului inferior
-evidenţierea unor căderi anterioare (prin întrebări)
-evaluarea acestor componente poate ajuta la identificarea metodelor de a ameliora
funcţionalitatea pacientului dincolo de simpla reducere a riscului de cădere
Medicii ar trebui să întrebe în mod obligatoriu pe toţi pacienţii vârstnici cu privire la
căderi. Un răspuns pozitiv la întrebarea: “în timpul ultimelor 12 luni aţi căzut vreodată la podea sau
aţi căzut şi aţi lovit un scaun sau v-aţi lovit de scară?” trebuie să fie urmat de întrebări care să
evalueze probabilitatea de căderi urmate de leziuni (de ex.: pierdera conştienţei, căderi frecvente,
sau rămînerea la sol, după o cădere, timp de 5 minute sau mai mult).
Tulburările de mers şi de echilibru sunt cel mai bine evaluate prin urmărirea pacientului în
timp ce efectuează anumite activităţi.

Pot fi efectuate rapid cîteva teste asupra echilibrului sau mobilităţii şi anume:
a. capacitatea de a menţine o poziţie în tandem sau în semitandem timp de 10 secunde;
b. rezistenţa la împingere bruscă
c. capacitatea de a se întoarce 360o .
-25-

d. forţa muşchiului cvadriceps:- prin observarea modului în care vârstnicul se ridică de pe


un scaun fără a utiliza sprijinul mîinilor;
e. testul “Up&Go” (“ridică-te şi pleacă”): capacitatea pacienului de a se ridica pe un
fotoliu, de a merge 3 metri, de a se întoarce şi de a se reaşeza. Cei care efectuează testul în timp de
peste 20 secunde necesită o evaluare mai complexă.

5.3. EVALUAREA COGNITIVĂ

Prevalenţa bolii Alzheimer şi a altor tipuri de demenţe este în creştere odată cu înaintarea
în vârstă. De aceea cele mai bune rezultate ale screening-ului pentru afectări cognitive se întîlneşte
peste 85 de ani
Cel mai utilizat test de screening este “Mini-Mental State Examination” (MMSE)
(Evaluarea Minimală a Statusului Mental) – alcătuit din 30 de elemente, test pe care-l aplică
examinatorul pe bază de interviu.
Există şi alte teste:
-capacitatea de a-şi aminti 3 noţiuni după 1 minut
-testul de desenare a unui ceas
-testul seriei de şapte (se scade numărul 7 din 100 de 5 ori)
Aceste teste NU pun diagnosticul de demenţă, nici normalitatea lor nu înseamnă cu
certitudine absenţa demenţei.

Teste utile pentru diagnosticarea delirului cuprind:


-metode de evaluare a stării confuzionale
-măsurarea gradului de atenţie
-examenul clinic pentru asterixis (“flapping tremor”)

5.4. EVALUAREA AFECTIVĂ

Depresia majoră NU este mai frecventă la populaţia vârstnică !


-Dar: simptomele de depresie şi ale altor tulburări afectice sunt frecvente şi pot produce
morbiditate importantă.
Evaluarea depresiei:
-o întrebare simplă de tipul: “Vă simţiţi adesea trist(ă) sau depresiv(ă)?” poate fi utilizată
ca screening.
Totuşi, această întrebare singură nu este suficientă şi e bine să fie utilizată împreună cu un
al doilea screening -test ca de ex. Scala de Depresie Geriatrică
-aceasta conţine 15 sau 30 elemente (2 versiuni).

5.5. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ

Este componentă esenţială a evaluării pacientului vârstnic, fiind utilă în:


-monitorizarea răspunsului la tratament
-stabilirea prognosticului pe termen lung
Statusul funcţional poate fi evaluat la trei nivele:
a. Activităţi bazale ale vieţii cotidiene
-26-

-se evaluează capacitatea pacientului de a desfăşura activităţi bazale de autoîngrijire


(îmbrăcare, îmbăiere, toaleta, continenţa, hrănirea, transferul de pe pat pe scaun, etc.)
b. Activităţi instrumentale sau intermediare ale vieţii cotidiene
-se determină capacitatea pacientului de a menţine o gospodărie independentă (efectuarea
de cumpărături de la magazine, conducerea autoturismului, utilizarea transportului în comun,
utilizarea telefonului, prepararea meselor, activităţile gospodăreşti, efectuarea de reparaţii la
domiciliu, luarea medicamentelor, spălarea lenjeriei, administrarea finanţelor personale)
c. Activităţi avansate ale vieţii cotidiene
-măsoară capacitatea pacientului de a-şi îndeplini roluri sociale, comunitare şi familiale,
precum şi de a participa la activităţi recreative şi profesionale
Aceste tipuri de activităţi variază considerabil de la un individ la altul.

5.6. EVALUAREA SPRIJINULUI SOCIAL

Se determină structura familiei pacientului vârstnic.


Trebuie determinată şi calitatea acestor relaţii de sprijin
Adesea, pentru vârstnicul foarte slăbit, disponibilitatea unui ajutor din partea familiei sau a
prietenilor este factorul determinant potrivit căruia un vârstnic dependent va rămîne la
domiciliu sau va fi instituţionalizat

Dacă la evaluarea funcţională se remarcă existenţa dependenţei, este necesar să se întrebe:


-cine oferă ajutor pentru activităţile de bază şi intermediate ale vieţii cotidiene ?
-dacă acest ajutor este voluntar sau plătit ?
-chiar la vârstnicii fără probleme de autoservire este important să se întrebe ce fel de ajutor
este disponibil în cazul în care se vor îmbolnăvi ?

Identificarea precoce a problemelor în ceea ce priveşte sprijinul social poate determina


iniţierea unor planuri pentru dezvoltarea resurselor necesare în viitor.

5.7. EVALUAREA ECONOMICĂ

Deşi nu pare a fi o componentă a examinării medicale, în cazul pacienţilor vârstnici


evaluarea economică are o importanţă aparte, mai ales în cazul celor slăbiţi, cu alterarea statusului
funcţional, la care este necesară identificarea resurselor pentru asigurarea personalului de îngrijire.

5.8. EVALUAREA MEDIULUI FIZIC

Evaluarea mediului fizic de existenţă al vârstnicului cuprinde două aspecte:


a. Siguranţa domiciliului -reprezintă absenţa unor potenţiale pericole la locuinţa
pacientului, mai ales la vârstnicii cu probleme de deplasare şi/sau echilibru.
În unele ţări (SUA) există departamente speciale (National Safety Council) care se ocupă
cu evaluarea posibilelor riscuri domiciliare ale vârstnicilor. Ele au elaborat chestionare (Home
Safety Checklist) adresate pacientului şi familiei acestuia, în urma cărora se pot stabili potenţialii
factori de risc şi se pot face recomandări privind instalarea de dispozitive adaptative (ex. bare de
sprijin pentru a ajuta pacientul la ieşirea de la duş, toaleta specială, etc)
b. Accesul pacientului la serviciile medicale şi personale
-27-

La vârstnicii care prezintă dependenţă în ceea ce priveşte activităţile cotidiene


instrumentale (IADL) trebuie să se determine:
-distanţa (şi accesibilitatea) serviciilor necesare;
-nevoia de a utiliza anumite servicii;
-capacitatea de a folosi aceste servicii în viaţa de zi cu zi.

5.9. EVALUAREA SPIRITUALĂ

La fiecare pacient vârstnic este importantă întrebarea dacă religia sau spiritualitatea sunt
importante pentru el.
Date recente arată că spiritualitatea individuală, fie sub formă de activităţi religioase sau
nereligioase, elemente intangibile, are o importanţă deosebită în starea de sănătate.
Participarea frecventă la servicii religioase este asociată cu o mortalitate redusă.
În spital este importantă implicarea pastorală care poate oferi sprijin pacientului şi ehipei
medicale pentru a ajunge la o decizie în îngrijirea vârstnicului.

VI. RECUPERAREA TRAUMATISMELOR


LA VÂRSTA A III-A

6.1. OSTEOPOROZA DE INVOLUŢIE

Definiţie: Osteoporoza este o atrofie osoasă, afectând egal cele două componente ale
osului (substanţa organică şi cea minerală) şi constând în rarefierea osului.
Când apar fracturi şi tulburări posturale (deformaţii invalidante), se vorbeşte despre
osteoporoza boală.
Cazurile de osteoporoză cresc cu vârsta: La vârstele foarte înaintate ea devine mai severă
şi mai frecventă . Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent şi mai sever.
Cauzele osteoporozei:
- factorul hormonal: la femei scăderea nivelului estrogenic, post-menopauză; la
bărbaţi scăderea funcţiei testiculare.
- restrângerea activităţii fizice.
- factorii nutriţionali: carenţe proteice, calorice, vitaminice.
- un rol important îl deţin tulburările circulatorii
- fumatul, alcoolul, excesul de cofeină.
Diagnosticul este întotdeauna tardiv.
Radiologia standard sugerează diagnosticul de osteoporoză doar în stadii avansate
(imaginile evidente apar dupa pierderea a 30 - 40% din masa osoasa). Poate fi utilă in diagnosticul
diferenţial. Evidenţiază şi monitorizează fracturile osteoporotice.
Densitometria osoasă
Reprezintă măsurarea cantitativă a densităţii minerale osoase prin absorbţiometrie duală
cu raze X (DXA), la nivelul scheletului central (coloana, şold). Constituie metoda de diagnostic
standard a osteoporozei primare, recomandată în prezent de OMS.
-28-

Valorile “Scorului T” se aplică femeilor albe (caucaziene) în postmenopauză şi sunt


orientative pentru alte vârste, ca şi pentru bărbaţi sau pentru alte rase.
Criteriile OMS pentru diagnosticul osteoporozei primare
Scorul T - abaterea DMO (densitate minerala osoasa ) faţă de media femeii adulte tinere
de 30 ani.
Normal: până la - 1,0 DS
Osteopenie: între -1,0 şi –2,5 DS
Osteoporoza sub –2,5 DS
Osteoporoza severă sub –2,5 plus fractură patologică DS.
Indicatiile clinice pentru efectuarea densitometriei osoase sunt:
- Toate femeile peste 65 de ani;
- Toţi bărbaţii peste 70 de ani;
- Orice pacient care are o fractură de fragilitate;
- Orice situaţie clinică ce se poate asocia cu pierderea de masă osoasă (ex. corticoterapia,
terapia cu hormoni tiroidieni în doze supresive, etc.);
- Monitorizarea terapiei antiosteoporotice.
Complicaţiile cele mai grave sunt fracturile: între 50 şi 60 de ani, predomină fractura
încheieturii mâinii, în jurul vârstei de 70 de ani, fractura vertebrelor, iar după 70 de ani, fractura de
col femural.
Profilaxie :
Dacă factorul vârstă nu poate fi influenţat, se poate acţiona asupra activităţii fizice, asupra
funcţiei hormonale (hormon estrogeni - progestativi), asupra tulburărilor de nutriţie şi a celor
circulatorii.
Limitarea osteoporozei se poate realiza prin:
- exerciţii fizice,
-calciu, lactate
- vitamine, inclusiv vitamina D
- evitarea imobilizării prelungite după fracturi şi mobilizarea precoce reprezintă un act
terapeutic important
- evitarea alcoolului, fumatului, excesului de cofeină.
Indicaţii de tratament
1. Pacienţii cu osteoporoză si osteoporoză severă (cu fracturi de fragilitate şi scor T<-2,5 DS.);
2. Pacienţii cu osteopenie (scor T< -1,5 DS) dar cu factori de risc pentru fracturi osteoporotice
sau cu fracturi de fragilitate;
3. Pacienţii la care măsurile nonfarmacologice de prevenţie sunt ineficace (DMO continuă să
scadă sau apar fracturi de fragilitate).
Tratament:
Inhibitori ai rezorbţiei osoase:
- estrogeni;
- calcitonina;
- bifosfonati : Fosamax;
- derivai activi de vitamina D (calcitriol, alfa-calcidol)
Stimulatori ai formării osoase:
- parathormon;
- hormoni anabolizanti;
- factori de creştere (GH, IGF-1);
- fluoruri.

6.2. FRACTURILE
-29-

Definiţie: Fractura este o intrerupere a continuităţii unui os rezultată în urma unui


traumatism sau a unei suprasolicitări.
Incidenţa fracturilor este mult mai mare la vârsta a III-a.
Cauzele fracturilor
Cauza cea mai frecventă a fracturilor o constituie căderea în casă sau pe stradă. La tineri –
accidentele rutiere.
La vârstnici accidentele rutiere pot determina fractura, dar uneori aceasta nu este
determinată de impactul cu vehiculul, ci tot de cădere.
Alte cauze ale căderilor :
- tulburări de mers ;
- tulburări circulatorii cerebrale- în cadrul hipotensiunii sau hipertensiunii arteriale.
- tulburari de văz şi de auz;
- condiţii dinamice nepotrivite.
Cauze ce ţin de mediul înconjurător :
- drum alunecos ;
- iluminat public sau casnic necorespunzător.
Cauze favorizante:
- structura fragilă a ţesutului conjunctiv-ligamentar şi osteoporoza

Fractura de şold
La nivelul membrelor inferioare căderile determină cedarea osului în zona cea mai
spongioasă – colul femural. Fracturile de col femural apar cel mai frecvent la batrânul cu
osteoporoză.
Între 50-60 de ani apare o frecvenţă crescută a fracturilor la femei datorită osteoporozei
postmenopauză.
Peste 75 de ani apare o importantă creştere a numărului fracturilor, astfel încât 75% din
totalul fracturilor de col femural sunt la această vârstă.
Fracturile de col femural la vârstnici au o importanţă deosebită:
- Dacă la adult în urma fracturilor este în joc prognosticul funcţional, la bătrâni în joc este
prognosticul vital:
- Mortalitatea crescută apare din cauza imobilizării prelungite, cu toate consecinţele ei
in principal tromboflebita cu embolie.
- Fractrile dau frecvent necroza aseptică a capului femural.
- Fractura poate decompensa şi alte afecţiuni ale bătrânului.
- Fractura la bătrân are drept consecinţă pseudartroza.
Vârstnicii care în urma unui accident se aleg cu o fractură de şold prezintă un risc de cinci
până la opt ori mai mare de a muri în primele 3 luni de la accident.
În timp ce femeile prezintă un risc cu 50% mai mare de a muri în primele 3 luni de după
fractură, în cazul bărbaţilor acest risc ajunge chiar până la 80%, fiind chiar mai mare pe măsura
trecerii anilor.

Diagnosticul de fractură se pune pe :


- contextul de cădere ;
- impotenţa funcţională ;
- atitudinea vicioasă a membrului inferior respectiv, evidenţiată prin scurtarea membrului
afectat;
- durere mare la nivelul articulaţiei;
- confirmarea radiologică, sau la tomografie computerizată (CT) sau la rezonanţă
magnetică nucleară (RMN).
Suspiciunea de fractura de col contraindica deplasarea (mersul) deoarece o fractură simplă
se poate transforma într-o fractură cu deplasare.
-30-

Triada =cădere+ şchiopătare+ durere la mers →conduce la suspiciunea de fractură de col


femural.

Tratamentul include profilaxie, tratament chirurgical şi recuperare.

1.Profilaxia este cea mai importantă şi se face prin 2 modalităţti :


a. prevenirea osteoporozei prin :
- educare alimentară adecvată ;
- exerciţii fizice ;
- combaterea imobilizării.
b. prevenirea căderii prin :
- limitarea şi ajustarea efortului fizic ;
- amenajarea spaţiului în care pacientul se mişcă.

Alte modalităţi de prevenire a fracturilor la vârstnici


1. Adaptarea locuinţei la nevoile vârstnicilor:
- iluminarea: astfel încât orice obstacol să poată fi ocolit,
- sisteme de iluminat cu senzori de mişcare - se aprind automat, pentru situaţiile in care
persoanele vârstnice obişnuiesc să se trezească peste noapte.
- sistem de balustrade (« mâini curente ») pe scări, lângă toaletă şi în cada de baie. -
- menţinerea pe cât posibil a obiectele de mobilier în poziţia lor obişnuita;
- cablurile şi întrerupătoarele trebuie să fie mascate,
- mochetele şi covoarele: bine fixate şi netede.
2. Grija pentru un stil de viaţă sănătos.
- exerciţii fizice regulate, inclusiv exerciţii pentru echilibru, forţă şi postură,
- alimentaţie care să includă legume, fructe proaspete şi alimente bogate în calciu.
-testarea vederii, la intervalele indicate de specialist.

2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul fracturilor presupune tratament conservator şi tratament chirurgical.
Există mai multe variante de tratament conservator:
a. metoda ortopedică pură, cea mai frecvent folosită, prin care fractura este redusă de către
medicul ortoped şi apoi este imobilizată cu ajutorul aparatului gipsat; dupa scoaterea aparatului
gipsat este indicată kinetoterapia;
b. metoda extensiei continue
c. metoda tratamentului funcţional – este utilizată adesea la vârstnici.
Tratamentul chirurgical în fracturi vizează restabilirea continuităţii osului fracturat prin
fixare cu ajutorul unor implante metalice (material de osteosinteză). Materialele de osteosinteză
sunt de diferite tipuri în functie de osul fracturat, tipul de fractură şi pot fi: şuruburi şi plăci
înşurubate, tije centro-medulare, lame plăci, fixator extern.
Tehnici chirurgicale :
a. Fixarea fracturii de col femural prin două şuruburi este preferată pentru a evita orice
risc de deplasare. Aceasta atitudine este cea mai răspândită.
b. Proteza de şold de tip Moore (proteză parţială)
c. Proteza de şold bipolară (proteză parţială);
d. Proteza totală de şold.
Avantajele protezei parţiale :
 pacientul se dă jos din pat la 10 zile sau mai repede de la operaţie ;
 după o lună poate merge în cârje sau cadru metalic ;
 după alte 2-3 săptămâni poate merge cu spijin în baston.
Proteza totală de şold
-31-

Proteza totală de şold înlocuieşte ambele componente ale articulaţiei, nu numai partea
femurală. De obicei, această proteză se foloseşte dacă pacientul prezintă o artroză dinaintea fracturi
de col femural, ceea ce face utilizarea primelor două proteze menţionate anterior contraindicată.

3. Recuperarea fracturilor la vârstnici

Kinetoterapia în cazul protezării are următoarele obiective :


- tonifiere musculară;
- creşterea mobilităţii articulare;
- mersul.
Se contraindica rotaţiile şi adducţia coapselor datorită riscului de luxaţie a protezei.
Recuperarea începe foarte devreme (pentru proteza totală mersul cu cadru sau cârje putând
începe la 8-10 zile de la operaţie).
Ca o regulă de bază în kinetoterapia acestor pacienţi: se va evita mobilizarea articulaţiei la
unghiuri maxime, mai ales pentru adducţie şi abducţie.
Decubitul ventral este favorabil şi indicat în poziţionarea acestor pacienţi.
În decubitul lateral se recomandă perna între membrele inferioare.

6.3. SINDROMUL DE IMOBILIZARE

Definiţie: Sindromul de imobilizare este ansamblul manifestărilor patologice datorate unei


imobilizări prelungite la pat.
Este un tablou clinic specific geriatriei. Este în raport cu polipatologia vârstnicului şi cu
caracteristicele procesului de involuţie.

Cauzele sindromului de imobilizare :


- factori favorizanţi: vârsta, terenul neuropsihic (anxietate, depresie etc), conduita
necorespunzătoare anturajului familial, etc.
- factori determinanţi:
- afecţiuni grave, severe, invalidante,
- afecţiuni psihice,
- imobilizarea autoimpusă prin teamă de accidente,
- factori iatrogeni (polipragmazie psihotropă),
- sindrom de inadaptare, refugiul în boală etc.

Tabloul clinic:
- fenomene psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism,
plâns, insomnie, stări revendicative
- atrofie musculară,
- redori articulare,
- dureri articulare şi musculare la primele tentative de mobilizare
- leziuni cutanate: ulcerele de presiune - escare, care pot apare în unele cazuri la câteva
ore;
- complicaţii urinare: infecţii, incontinenţa urinară,
- tulburări circulatorii: hipotensiunea arterială, hipertensiunea arterială, agravarea bolii
cardiace preexistentă.
- constipaţie,
- embolii pulmonare,
-32-

- infecţii pulmonare de decubit,


- demineralizare osoasă, osteoporoză.

Tratament
Mobilizarea precoce- de la primele ore după intevenţie chirurgicală, fractură repusă, etc.
- mişcări active ale membrelor inferioare
- masaj pasiv (de către altă persoană) a membrelor inferioare, suparioare, torace;
- schimbarea deasă a poziţiei în pat: întoarcerea pe o parte şi pe cealată la 3-4 ore.

Etapele mobilizării:
a. Mobilizare la pat: se spală pe faţă, pe mâini, serveşte singur masa la pat.
b. Mobilizarea în fotoliu
c. Mobilizarea în salon/cameră
d. Mobilizarea în afara casei.

Pentru prevenirea trombozelor şi emboliilor se face tratament anticoagulant profilactic cu


Heparină cu greutate moleculată mică (Clexane, Fraxiparină), injecţii subcutanate periombilicale
de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore.

6.4. ULCERUL DE DECUBIT


(ULCERUL DE PRESIUNE - ESCARA)

Definiţie: Escara este o necroză ischemică a ţesuturilor cuprinsă între planul osos şi
structura de susţinere şi planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului).
Frecvente înainte în spitalele de neurologie, de geriatrie şi în căminele spital, escarele în
prezent sunt tot mai des întâlnite în spitalele de ortopedie, de acuţi, de chirurgie, traumatologie,
reanimare.
Zona cea mai afectată este proeminenţa sacrală în poziţia culcat pe spate, trohanterul mare
în poziţia culcat pe o parte şi tuberozitatea ischionului în poziţia şezândă.
Mai afectează şi călcâile, maleolele, spinele iliace şi rotula în poziţia de decubit ventral

Cauzele escarei:
- imobilizări prelungite prin boli grave mai ales neurologice;
- imobilizări prin terapii cu neuroleptice şi tranchilizante;
- aparate ghipsate;
- factori care diminuă presiunea arterială şi împiedică aportul de oxigen (hipotensiune,
hipovolumie, colaps),
- stări hipoxemice: şocul, anemia, febra, insuficienţa cardiacă gravă etc.

Nu se poate ignora factorul vârstă care scade regenerarea tisulară.

Tabloul clinic
Fazele evolutive ale escarei:
Fazele distructive:
1. Eritemul
2. Flictena
3. Dezepidermizarea
4. Placa de necroză
-33-

Fazele reparatorii:
5. Faza de granulaţie
6. Faza de epitelizare
Consecinţele escarelor:
La nivel fiziologic:
-creşterea spasticităţii
-creşterea durerii neurologice
-persistenţa retracţiilor musculo-tendinoase
-dezechilibrul vezico-sfincterian
-apariţia de complicaţii asociate diagnosticului iniţial datorate imobilizării lungi
- septicemia şi şocul toxico-septic
La nivel psiho-social
-întreruperea şi prelungirea procesului de recuperare şi readaptare a bolnavului
respectiv
-repercursiuni pe plan economic, psihic şi social.

Prevenirea escarelor:
A. În pat
Zone predispuse: trohanterele, zona sacrală, şoldurile, genunchii şi gleznele.
-Folosirea în somn a decubitului lateral alternat cu decubit dorsal şi cu decubit ventral la
fiecare 4 ore.
-Schimbarea poziţiei în pat la fiecare 20 de minute.
-Folosirea unei saltele potrivite şi schimbarea acesteia atunci când se deteriorează (arcuri
rupte, denivelări).
-Atenţie la lenjeria de pat (cearşaful şi plicul) să nu se strângă sub corp şi să creeze cute.
-Schimbarea imediată a cearşeafului şi/sau a saltelei în cazul în care se udă, întrucât pielea
umezită este mult mai uşor de rănit.
-Gambele vor fi aşezate pe un rulou, astfel încât călcâiele să stea în aer, evitându-se astfel
contracturile şi escarele la acest nivel.
- Se îngrijeşte meticulos pielea: tegumentele se spală de mai multe ori pe zi cu săpun şi
apă caldă, şi se usucă. Se aplică creme sau loţiuni, se pune pudră fină de talc în zonele umede, după
uscare etc.
- Se practică zilnic frecţii şi masaje uşoare
Alimentaţia va fi completă.
Se adaugă transfuzii, vitamine, anitanemice, anabolizante.
-34-

Poziţii de bază antiescare în pat

B. În baie
-Colacul de w.c. şi scaunul de duş trebuie să fie căptuşite.
-Folosirea unei perne în cadă in momentul băii corporale.
-Atenţie la posibilitatea alunecării şi rănirii in momentul în care persoana este udă;
-Verificarea întotdeauna a temperaturii apei înainte de a intra în cadă sau sub duş (cu un
termometru în cazul tetraplegicilor); nu se adaugă apă fierbinte după aceea.

C. Vestimentaţia
Vizează calitatea lenjeriei, menţinerea acesteia uscată prin schimbare frecventă, îndepărtarea
cutelor şi firimiturilor de pâine;
-Nu se recomandă umplerea buzunarelor, deoarece aceasta poate exercita presiune în
anumite puncte.
-Este utilă evitarea pantalonilor strâmţi şi indepartarea butoanelor, capselor de la bluejeans,
pantaloni sau haine.
-Şosetele şi pantofii să nu fie prea strâmţi.
-Evitarea purtării hainelor din nylon sau din alte materiale sintetice, dacă acestea induc
transpiraţie.

D. Alte reguli
-Unghiile de la picioare trebuie să fie mereu tăiate.
-Dacă se folosesc pungi de colectare a urinii- trebuie avut grijă să nu fie prea strânse pe
picior.
- Daca prezervativele pentru derivarea urinii sunt prea strânse, acest lucru poate conduce la
formarea unor escare pe penis.

Mijloace tehnice de prevenire a escarelor

- Salteaua medicinală
- Colacul pentru zona sacrală (în decubit dorsal în pat, în timpul şezutului)
- Pansamente cu antibiotice şi epitelizante
- Unguente epitelizante
-Tratament chirurgical:
- debridare, îndepărtarea ţesuturilor necrozante, dezinfectare, prafuri epitelizante
-35-

- chirurgie plastică: acoperirea excarei cu piele sănătoasă prelevată dintr-o altă regiune
(transplant autolog).

REGULI DE BAZĂ ÎN PRIVINŢA ESCARELOR

În perioada spitalizarii şi imediat următoare externării, pacientul trebuie întors


OBLIGATORIU la fiecare două ore: pe stânga, pe dreapta şi pe spate- pentru a preveni apariţia de
escare!
Igiena corporală este extrem de necesară:
- spalat pe tot corpul ZILNIC cu apă caldă şi săpun,
- limpezit,
- şters (nu lasaţi părţi neşterse pe corp, nu frecaţi pielea (TAMPONATI!!)
- Şi, dacă se poate, uns cu ulei de măsline sau de corp.
- NU uitaţi de firimituri căzute pe aşternuturi!!!

VII. PATOLOGIA SI RECUPERAREA AFECŢIUNILOR


PSIHICE LA VÂRSTA A III-A

Fecvenţa bolilor psihice creşte proporţional cu creşterea în vârstă.


Bolile psihice la vârstnic ocupă locul II ca morbilitate, după bolile cardio-vasculare,
mergând până la 16% din populaţia peste 70 de ani.
La vârstnici bolile psihice se pot clasifica în două categorii :
a. afecţiuni cu debut anterior îmbătrânirii nefiind caracteristice vârstei a III-a.
b. afecţiuni cu debut la bătrâneţe cu unele aspecte specifice. Din această categorie
fac parte psihozele de involuţie şi demenţa tardivă.
Cauzele afecţiunilor psihice se datorează :
- unor modificări în statutul familial ;
- modificări în statutul profesional.

1. Modificări în statutul familial cuprinde :


- plecarea copiilor din casa părintească ;
- restrângerea condiţiilor de locuit;
- părăsirea locuinţei proprii pentru a locui cu unul din copii ;
- relaţii uneori conflictuale între generaţii (neînţelegeri cu proprii copii sau nepoţi) ;
- stări conflictuale între partenerii conjugali ;
- decesul unuia dintre parteneri şi singurătatea consecutivă ;
- diminuarea veniturilor materiale ;
- obligaţia uneori de a accepta mutarea într-o instituţie de ocrotire pentru vârstnici.

2. Modificări în statutul profesional


- pensionarea reprezintă retragerea din activitatea profesională, fiind mai greu
suportată de bărbaţi decât de femei ;
- pierderea unei poziţii sociale, ca situaţie materială sau prestigiu ;
- schimbarea domiciliului, de cele mai multe ori de cauză economică ;
- lipsa motivaţiei de a trăi.
-36-

Principalele entităţi psihice frecvente la varsta a III-a sunt reprezentate de tulburările de


somn, depresiile şi demenţele.

7.1. TULBURĂRILE DE SOMN

Somnul reprezintă una din funcţiile fiziologice cele mai modificate la vârstnic în raport cu
adultul.
Dacă la adult durata normala a somnului este de 7-8 ore/zi, la bătrân durata normală este de
aproximativ 6 ore/zi. Această durată poate fi subiectivă, fie că bătrânii mai dorm şi ziua, fie că
trezirile din cursul nopţii sunt de durată mai scurtă.

7.1.1. Particularităţi ale tulburărilor somnului la bătrâni:


Insomniile la bătrâni pot fi generate de :
- tratament etiologic al adenomului de prostată, al reflexului gastro-eso-faringian, al
bronşitei;
- tratament medicamentos- uneori induce insomnii;

Efectul placebo este foarte important la vârstnic. S-a constatat că aproximativ 60% din
bătrâni adorm folosind un produs placebo, faţă de 40% din bătrâni care adorm cu produse active de
inducere a somnului.
- 70% din bătrâni folosesc tranchilizante.

7.1.2. Măsuri de igienă a somnului la bătrâni:


- culcarea la aceeaşi oră, dacă este posibil după o scurtă plimbare în aer liber sau
efectuarea unor exerciţii fizice;
- masa de seară va preceda cu minim 2 ore ora de culcare;
- masa de seară nu va conţine alimente greu digerabile, băuturi iritante sau excitante,
substanţe sau medicamente care pot da insomnie;
- nu se va fuma înaintea de culcare; fumatul stimulând secreţia de adrenalină
- se vor evita emoţiile puternice sau stările conflictuale înaintea culcării;
- aerisirea camerei în care se doarme;
- duş sau baie caldă- cu efecte calmante;
- ingestia de lapte, ceai de tei sau chiar vin dacă nu există contraindicaţii;
- crearea de condiţii optime de odihnă privind liniştea, luminozitatea şi confortul
patului ;
- folosirea unor tehnici de relaxare sub formă de hipnoză sau masaj relaxant.

Prin mijloace kinetice se poate înlocui folosirea substanţelor tranchilizante


- mobilizări uşoare,
- mers terapeutic,
- practicarea unor sporturi, .

7.2. DEPRESIA

Depresia este considerată ca cea mai frecventă afecţiune psihică, mergând până la 15% în
cadrul populaţiei vârstnice.

7.2.1. Cauzele depresiei:


-37-

a. Factori genetici: depresia s-ar putea transmite genetic .


b. Factori patologici: în principal intoxicaţiile
c. Factori psihologici :
1.Conştientizarea procesului de îmbătrânire evidenţiată prin:
- căderea părului;
- pierderea dentiţiei;
- apariţia ridurilor;
- scăderea capacităţii fizice, psihice şi sexuale.
2. Schimbări intervenite în anturaj:
- pierderea unor membrii ai familiei;
- pierderea prietenilor;
- pierderea locuinţei;
3. Modificarea statutului social şi economic.
4. Creşterea frecvenţei bolilor cronice.
5. Preocupări legate de ideea morţii.

7.2.2. Manifestări ale depresiei la vârstnici


Depresia la bătrân se manifestă prin :

- idei de negaţie;
- idei ipohondrice (boli închipuite);
- senzaţii cenestopate- mimarea oricărei boli;
- sentimente de culpabilitate;
- lamentări exagerate;
- forma gravă de manifestare: suicidul.

7.2.3. Tratamentul depresiei la vârstnici:


a. Tratamentul bolilor cerebrale tratabile (afecţiuni vasculare, infecţii);
b. Tratament medicamentos cu antidepresive;
c. Tratament prin mijloace fizicale:
- exercitii cu mişcări active;
- ergoterapie (grădinăritul, tâmplărie, lucrul de mână -tricotajul- la femei);
- mers terapeutic;
- practicarea unor sporturi care să ocupe timpul şi să stimuleze atât psihicul cât şi
statea fizică.
d. Încurajarea viaţii spirituale: rugăciunea zilnică, lectură şi cântare religioasă, participarea
activă la viaţa comunitară bisericească;
e. Cultivarea relaţiilor de prietenie: vizitarea rudelor, prietenilor, vecinilor -program în grup.
f. Încurajarea vieţii culturale şi sportive: lectura beletristică, spectacole de teatru, concerte,
participarea la manifestări sportive.

7.3. DEMENŢELE

Dementa este o afectiune datorita degenerarii celulei neuronale.


Se poate manifesta ca «boala Altzhaimer ».

7.3.1. Boala Alzheimer


-38-

Definiţie:
Alzheimer Alois a fost neurolog si psihiatru german (1864-1915).

Boala Alzheimer este este o afecţiune neurologică cronică, cu evoluţie progresivă,


caracterizată printr-o alterare ireversibilă a intelectului care ajunge la o stare demenţială.
Astăzi sub denumirea de "demenţa de tip Alzheimer" se cuprinde boala lui Alzheimer şi
demenţele senile.
Prevalenţa bolii Alzheimer creşte semnificativ cu vârsta: 5% peste 65 de ani, atinge 10%
după 85 de ani.
Această boală riscă să devină, odată cu creşterea continuă a speranţei de viţăa, o adevarată
problemă socială. În pofida eforturilor întreprinse pentru a mări numărul centrelor de primire,
acestea sunt insuficiente pentru a găzdui persoanele lipsite de autonomia lor şi care nu pot fi
îngrijite de către cei apropiaţi.

Anatomopatologic
Boala se caracterizează prin diminuarea numărului de neuroni, cu atrofie cerebrală, leziuni
ale hipocampului şi dilatarea ventriculilor cerebrali.

Cauzle bolii rămân necunoscute.


Tabloul clinic:
Începutul bolii este, în general, discret, marcat prin simptome banale. Expresia lor variază
mult de la o persoană la alta şi se agravează, în general, cu timpul.

a. Tulburările de memorie constituie primul simptom al bolii. Bolnavul nu mai reuşeste


să-şi amintească numele unei persoane sau al unui loc, deşi îi sunt bine cunoscute. Se pot constata,
de asemenea, tulburări de orientare în timp şi în spaţiu. Abia mai târziu tulburările de memorie
afectează faptele vechi (incapacitatea bolnavului de a evoca faptele importante ale vieţii sale),
cunoştintele dobânditeîin anii de şcoală sau ai vieţii profesionale şi bagajul cultural.

b. Tulburările de comportament: apare o indiferenţă, o reducere a activităţii. Ele


reprezintă o reacţie a bolnavului la tulburările sale de memorie, dar atestă adesea şi un sindrom
depresiv. Tulburări de caracter (iritabilitate, idei de persecuţie) pot, de asemenea, să apară.

c. Tulburările de limbaj (afazie): bolnavul îşi caută cuvintele, utilizeaza frecvent


perifraze şi cuvintele valabile în orice imprejurare. Mai târziu discursul este incoerent, apar
inversiuni de silabe sau de cuvinte. Se instaleaza tulburări severe de înţelegere a limbajului.

d. Tulburările motorii se manifestă printr-o dificultate de a efectua gesturi cotidiene (să se


îmbrace, să ţină o furculiţă) atunci când nu este afectat de vre-o paralizie.

e. Tulburările de recunoaştere a feţelor nu mai permit pacientului să-i recunoască pe cei


apropiaţi, chiar să se recunoască pe sine într-o oglindă.

Evoluţia este treptată.


În faza cea mai avansată, bolnavul a pierdut orice autonomie şi trebuie să fie asistat în
toate actele vieţii sale cotidiene ca: mersul, sculatul, mâncatul sau efectuarea toaletei.
Adesea este inevitabilă o incontinenţă totală.

Tratament
Actualmente nu există vre-un tratament specific al bolii Alzheimer, dar pot fi avute în
vedere întotdeauna îngrijiri paleative care să diminueze simptomele.
-39-

De fapt, esenţa tratamentului se bazează prin luarea în responsabilitate a bolnavului de


către cei apropiaţi într-o primă etapă, dacă este posibil, sau de către un ajutor la domiciliu.
Se poate aplica un tratament medicamentos cu vitamine.
Unele antidepresive pot fi prescrise pentru a ameliora dispoziţia bolnavului şi a diminua
starea sa de anxietate, dar trebuie evitată mai ales utilizarea antidepresivelor triciclice din cauza
proprietăţilor lor anticolinergice. De o manieră generală, trebuie să fie exclus orice medicament
anticolinergic.
Tratamentul kinetic constă în: reeducarea mersului, recupararea echilibrului, recupererea
coordonării, mers terapeutic.
Utilă este şi egoterapia.
În toate cazurile, autonomia pacientului şi menţinerea lui la domiciliu trebuie să fie
prelungite cât mai mult timp posibil.
Spitalizarea trebuie avută în vedere doar în ultima fază a bolii.

7.4. SINUCIDERILE

Ca expresie a depresiei, sinuciderile la vârstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul
sinuciderilor la toate vârstele).
Suicidul la vârstnici este mai frecvent decât se crede.

7.4.1. Grupele cu risc crescut sunt:


- persoane vârstnice cu boli cronice trăind în izolare şi lipsuri,
- depresivii,
- cei cu crize emoţionale (moartea partenerului, pierderea legăturilor afective, internarea în
unităţi de asistenţă),
- refuzul de adaptare.
O formă particulară o reprezintă bătrânii care pierd dorinţa de a trăi (sinuciderea tăcută):
refuzul de a se alimenta, refuzul de a se hidrata, refuzul de a se îngriji, refuzul de a lua
medicamente, refuzul de a fi spitalizaţi, refuzul tratamentelor paliative în fazele finale.
Sinuciderile apar la persoanele care nu au avut niciodată o convingere religioasă, sau şi-au
pierdut pentru diferite motive credinţa în Dumnezeu.

7.4.2. O.M.S. a stabilit cauzele suicidului:


1. izolarea socială,
2. pierderea unui rol social,
3. încetarea activităţii profesionale,
4. întreruperea unui mod de viaţă obişnuit (prin spitalizare de exemplu),
5. moartea partenerului conjugal,
6. stări de sănătate fizică şi mentală deficitară,
7. lipsuri materiale.
Sinuciderile se întâlnesc mai frecvent la bărbaţi decât la femei. S-a observat că femeile
suportă mult mai bine decât bărbaţii singurătatea, izolarea şi văduvia.

7.5. STĂRILE CONFUZIONALE ACUTE

Definiţie:
-40-

Constituie o reacţie acută confuzională, ce durează ore sau zile, este reversibilă spontan
sau terapeutic.
Se instalează mai mult sau mai puţin brutal şi alterează global conştiinţa, comportamentul
mental şi relaţional.
Apare de obicei seara sau noaptea.
Cauze:
a. Factori declanşatori:
- Boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infecţioase,
respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc).
- Mai intervin şi cauze medicamentoase (iatrogene): medicamente antidepresive,
antiparkinsoniene, neuroleptice, sedative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi.
b. Factori psihosociali: care au fost deja prezentaţi anterior (la cauzele depresiei).

Manifestări clinice:
Semnalul de alarmă este schimbarea bruscă de comportament, apărută în ore sau în zile.
Astfel apare:
- obnubilarea conştiinţei (pierde capacitatea de deplasare, concentrare, atenţie),
- iluzii,
- halucinaţii,
- dezorientare
- agresivităţi, etc.
Tratamentul stărilor confuzionale acute:
Familia trebuie lămurită cu răbdare asupra evoluţiei şi liniştită asupra riscului vital.
Se va menţine permanent dialogul cu bolnavul. Se acceptă divagaţiile bolnavului: nu este
contrazis, nu este imobilizat, nu se luminează camera.
Dacă agitaţia e mare şi dacă suntem convinşi că în cauză nu este un medicament, se
administrează un tranchilizant anxiolitic (Haloperidol oral sau injectabil) sau Benzadiazepină
(Diazepam).

VIII. AFECŢIUNI RENALE ÎNTÂLNITE


LA VÂRSTNICI

8.1. INCONTINENŢA URINARĂ

Definiţie:
Reprezintă pierderea involuntară de urină.
Este una din marele probleme ale asistenţei geriatrice, alături de incontinenţa anală, de
imobilizare, escare şi demenţă.
Este foarte frecvent întâlnită şi creşte cu înaintarea în vârstă. De obicei la bolnavii aflaţi la
domiciliu, incontinenţa urinară se întâlneşte în 10 - 15% din cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizaţi
se întâlneşte în 30 - 40% din cazuri.
La domiciliu este şi mai greu de stabilit, deoarece bătrânul sau familia, ascund această
suferinţă din pudoare. Examenul prostatei la bărbat şi examenul ginecologic la femei este
obligatoriu.

Cauze:
-41-

La bărbaţi:
- afecţiunile prostatei - adenomul de prostate;
- afecţiunile uretrei- manifestate sub forma de stricturi sau infecţii;
- complicaii dupa hernia inghinala.
La femei :
- naşteri multiple;
- graviditatea;
- boli infecţioase genitale;
- infecţii şi malformaţii uretrale.
La ambele sexe :
- stresul;
- obezitatea;
- factori ereditari;
- ţesut conjunctiv slab;
- fumatul;
- efortul fizic intens;
- ortostatism prelungit.

Forme de manifestare
a. Incontinenţa de de efort: pierderea involuntară, după un efort de tuse, râs, strănut etc.
Este mai frecventă la femei şi prognosticul este benign.
b. Incontinenţa tranzitorie, apare ca reacţie fie la o afecţiune acută (infecţie urinară,
pneumonie, febră, stări confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologică
(spitalizare, pierderea independenţei etc). Repausul prelungit la pat o favorizează.
Alteori apare datorită faptului că unii bătrâni, nu reuşesc să amâne declanşarea voluntară a
micţiunii până ce ajung la toaletă.
c. Incontinenţa definitivă: este de obicei neurogenă şi rareori cauzată de un adenom de
prostată sau de o retenţie de urină cu micţiuni prin "prea plin".
Alteori poate apare în tabes dorsal (lues), diabet cu neuropatie, boala Parkinson etc.

Recuperarea funcţională
Obiectivele recuperării :
1. reeducarea respiraţiei;
2. corectarea posturii prin alinierea coloanei vertebrale şi a pelvisului;
3. tonifierea musculaturii pervi-perineale;
4. ameliorarea coordonării musculare;
5. relaxarea generală şi segmentară.

Metode de recuperare :
A. Balneo-fizioterapia cu următoarele mijloace :
a. ape minerale;
b. nămoluri;
c. climatul;
d. electroterapia;

B. Kinetoterapia utilizează reeducarea pelvi-perineală, gimnastica abdominala şi gimnastica


respiratorie.
Indicaţii
- tulburări ale staticii pelvine – retroversia uterină;
- sterilitate ovariană;
- incontenenţa urinară;
-42-

Reeducarea pelvi-perineală se adreseaza muşchilor fesieri, adductori ai coapsei, muşchilor


piramidali şi obturatori.
Gimnastica abdominală se bazează pe antagonismul dintre musculatura abdominală şi cea
pelvi-perineală.
- Contracţia muşchilor abdominali cresc presiunea intraabdominală şi impinge viscerele spre
planşeul pelvin care se contractă reflex opunându-se acestor împingeri.
- Gimnastica ritmică;
- Gimnastica cu taburet;
- Gimnastica în apă;
Gimnastica respiratorie- este importantă prin efectele de relaxare fizică şi psihică generală,
dar şi prin intermediul presiunii intraabdominale, acţionând asupra afecţiunilor genito-urinare.

C. Masajul are la bază legături existente între organele profunde şi tegument. Se pun în
acţiune reflexele viscero-cutanate şi cutaneo-viscerale.
Se poate folosi fie masajul regional, fie masajul direct sau local, având ca efect activarea
circulaţiei sistemice, creşterea tonusului musculaturii abdominale, creşterea elasticităţii pielii şi prin
efectul masajului reflex activitatea organelor pelvine.

Tratamentul medicamentos
Medicaţia este săracă şi puţin eficace: parasimpaticolitice (Beladona, Atropină) pentru
inhibarea reflexului de micţiune, cateterizarea vezicii etc.

8.2. INFECŢIILE URINARE

Sunt bolile cele mai frecvent întâlnite la persoanele vârstnice (20% dintre femei şi 10%
dintre bărbaţi, după 65 ani).
Adeseori sunt latente, asimptomatice.

Cauze
Golirea incompletă a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical
la femeie, unei hipertrofii de prostată la bărbat.
Imobilizarea la pat, deteriorarea psihică şi incontinenţa urinară contribuie la apariţia
acestei boli.
Escherichia coli este cel mai des germen întâlnit în infecţiile urinare la vârstnici. Dintre
ceilalţi germeni Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas şi Enterococul.

Tabloul clinic
Ca simptome apar rareori: arsuri vezicale, micţiuni frecvente, febră, dureri lombare,
alterarea stării generale.
Examenul de urină: Macroscopic urina este tulbure.
Microscopic se constată: puroi (piurie), leucocite (leucociturie).
Urocultura: prezenţa a peste 100 000 germeni pe mm, în urina matinală, certifică infecţia
urinară. Este foarte importantă efectuarea antibiogramei.
Purtătorii de sonde, prezintă aproape obligatoriu infecţie urinară, de obicei polimicrobiană.

Tratamentul se bazează pe antibioterapie cu spectru larg şi cu difuziune la toate nivelele


aparatului urinar expuse infecţiei: vezică, prostată, rinichi. Antibioticele se administrează
obligatoriu după antibiogramă.
Tratamentul se face în general trei săptămâni, se repetă urocultura cu antibiogramă şi
eventual se reia tratamentul.
Întotdeauna trebuie înlăturate obstacolele care întreţin infecţia.
-43-

8.3. PROSTATA LA BĂTRÂNI

Adenomul de prostată afectează aproape totalitatea bolnavilor vârstnici.

Diagnosticul se pune însă de obicei tardiv, medicul fiind consultat în stadii avansate.
Micţiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale.
Lentoarea jetului este semnificativă.
Anxietatea este prezentă în special în caz de retenţie de urină.
Consultul urologic (tuşeu rectal, echografie, examen de urină, urocultură, determinările
PSA) este esenţial.

Complicaţiile cele mai frecvente sunt: infecţia urinară, retenţia de urină şi incontinenţa
urinară.

Singurul tratament corect este cura chirurgicală, pe care mulţi pacienţi o evită.
Există şi tratement conservator, medicamentos.

IX. BOLILE CARDIOVASCULARE LA VÂRSTNICI

9.1. INFARCTUL MIOCARDIC LA VÂRSTNICI

Definiţie:
Reprezintă necroza ţesutului miocardic datorată obstrucţiei unei artere coronare.

Etiologie:
La bolnavul vârstnic, scade numărul factorilor de risc, frecvenţa acestora fiind în ordine:
1. hipertensiunea arterială,
2. diabetul zahart
3. angina pectorală,
Spre deosebire de bolnavii nevârstnici unde pe primul plan se situează
1. obezitatea,
2. fumatul şi
3. hiperlipidemia.
O altă caracteristică este frecvenţa infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe
traseele ECG, şi la examenele necroptice.

Tabloul clinic:
La bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială -ci dispneea, sau aspecte
atipice şi simptomatologie de împrumut.
Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care
creează mari dificultăţi de diagnostic.
Alteori apar tablori nesemnificative, care sugerează o suferinţă minoră: algii toracice,
articulare, creşterea febrei, viroze respiratorii etc.
-44-

Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenţioase.
Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternală, cu
anxietate, cu iradieri precise, fără răspuns la nitriţi, cu durată de peste 30 de minute), este rar
întâlnită la vârstnic. Absenţa durerii s-ar datora scăderii sensibilităţii.
Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral. Când apare,
durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-
osteo-articulară, sau are localizare epigastrică.

Diagnosticul de stabileşte prin: ECG, echocardiografie, enzime miocardice.

Prognosticul:
Mortalitatea în infarctul miocardic acut la vârstnic, se datoreşte insuficienţei cardiace,
rupturii de miocard, blocului A - V, şocului cardiogen şi edemului pulmonar acut.
Mortalitatea este mai mare la femei după 60 de ani, în special în primele 7 zile.

Tratament:
-antialgice, vasodilatatoare de tipul blocanţilor de enzimă de conversie, beta blocante. .
Şi la vârstnic este foarte eficientă angioplastia cu balon şi implantarea de stent, dar
aceasta trebuie efectuată în primele 4-6 ore de la debut, altfel se instituie necroza miocardică
ireversibilă.

9.2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Definiţie:
HTA reprezintă creşterea valorilor TA peste 140/90 mmHg (OMS).

Etiologie
a. Hipertensiunea arterială esenţială
Majoritatea vârstnicilor, au presiunea sistolică superioară valorii de 160 mm Hg, şi cea
diasolică inferioară valorii de 90 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arterială
sistolică, sau HTA de tip aterosclerotic.
Hipertensiunea la vârstnici creşte la femei cu precădere. La bătrâni se întâlneşte obişnuit
hipertensiunea arterială sistolică dar se întâlnesc şi forme esenţiale (sistolo-diastolice). Cu înaintarea
în vârstă, creşte frecvenţa hipertensiunii sistolice.
Atunci când este prezentă hipertensiunea esenţială (sistolo-diastolică), aceasta arată
hipertensivi care au supravieţuit şi au ajuns la vârsta a treia.
Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidenţa accidentelor
vasculare cerebrale şi coronariene.

b. Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, se întâlneşte extrem de rar la


vârstnic. O excepţie o constituie forma mixtă, cu componentă renovasculară (plăci ateromatoase în
arterele renale) şi hipertensiunea de origine renală parenchimatoasă (pielonefrita şi
glomerulonefrita, care reprezintă 50% din cazuri).

Tabloul clinic
Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularităţi:
- uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice
- simptomatologia este de obicei nezgomotoasă.
- apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaţii, tulburări de vedere,
nicturie)
-45-

- apar adeseori simptome de suferinţă cardiacă: dispnee de efort, disconfort toracic,


palpitaţii.
- la vârstnicii după 70 de ani, apar semne de insuficienţă circulatorie cerebrală:
insomnii, agitaţie, dezorientare.
Examinări paraclinice complementare:
Examenul fundului de ochi: semnificative sunt: arterele periferice dure şi sinuase.
Ex. radiologic: calcificările cârjei aortice.
Echocardiografia: Hipertrofia ventriculară stângă, dilatarea şi calcificarea aortei şi a
valvelor aortice.

Complicaţiile
Complicaţiile sunt cardiace, cerebrale şi renale, şi ţin de modificările aterosclerotice..Apar
frecvent accidente coronariene şi cerebrale. Evoluţia este benignă.

Tratamentul
Se urmăreşte scăderea valorilor tensionale în limite normale.
Nu se prescriu abuziv calmante şi repaus.
Nu se prescrie un regim desodat strict, sever.
Tratamentul trebuie să fie blând şi continuu, urmărind scăderea treptată a valorilor
tensionale.
Nu se scade valoarea sistolică la vârstnici sub 130 mmHG, pentru a nu induce
hipotensiunea ortostatică sau tulburările de irigaţie cerebrală (insuficienţa circulatorie carotidiană
sau vertebro-bazilară).
Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (Furosemidul se prescrie numai
în situaţii particulare).
Blocanţii calciului (Nifedipina, Amlodipina) şi vasodilatatoarele (blocanţii de enzimă de
conversie sau blocanţii receptorilor de angiotensină-sartanii) dau rezultate superioare.
Ulterior se pot asocia, tot în doze mici, clonidina, alfa-metil-dopa (bine tolerată dar cu
riscuri de depresii) în formele rezistente.
Betablocantele, dacă nu sunt contraindicate (BPOC, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat),
pot fi utile.

9.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ

Definiţie:
Hipotensiunea arterială este definită prin scăderea valorilor sistolice sub 100mmHg şi a
celor diastolice sub 65 mmHg .
Prin Hipotensiune arterială ortostatică se înţelege scăderea presiunii sistolice cu mai mult
de 20 mm Hg, în trecerea de la decubit la ortostatism.
Frecvenţa creşte cu vârsta.
Cauze:
Se datorează aterosclerozei sistemice la vârstnici, deshidratării, insuficienţei cardiace,
medicamentelor hipnotice şi antidepresive. Se însoţeşte adesea de insuficienţă circulatorie vertebro-
bazilară datorită aterosclerozei arterelor cerebrale.
Frecvent se datorează varicelor extinse ale membrelor inferioare, şi se ameliorează prin
purtarea de ciorapi elastici.
Cel mai frecvent se datorează tratamentului intempestiv cu hipotensoare.
Medicii şi personalul mediu trebuie să reţină că la vârstnici, TA sistolică nu trebuie
scăzută sub 130 mmHg- altfel apare hipotensiunea arterială ortostatică, cu complicaţii grave !
-46-

Tabloul clinic: Hipotensiunea arterială se însoţeşte de astenie psiho- fizică, palpitaţii,


vertije, sincope, căderi, pierderi de cunoştienţă.
Tratament: gimnastică medicală, mers în aer liber, creşterea moderată a consumului de
sare şi lichide, ciorapi elastici la membrele inferioare.
Cafeaua este ineficientă. Consumul moderat şi ocazional de vin roşu nu poate fi decât
benefică, dar să nu devină o obişnuinţă !.

X. BOLI NEUROLOGICE LA VÂRSTNICI

10.1. ARTERIOSCLEROZA CEREBRALĂ DIFUZĂ

Se descriu tablouri clinice caracteristice, după acumularea leziunilor în anumite zone ale
creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotică (cu semne psihice numeroase şi semne neurologice
şterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkinsoniene
arteriosclerotice şi demenţe arteriosclerotice.

Aceste tulburări se datoresc unor multiple microleziuni (microramolismente) vasculo-


cerebrale. Ele se instalează în timp, insidios şi sunt în general asimptomatice mult timp. Se datoresc
hipertensiunii arteriale şi arteriosclerozei, care se influenţează reciproc.

10.1.1. Pseudoneurastenia arteriosclerotică

Este manifestarea clinică iniţială a insuficienţei circulatorii cerebrale, rezultat al evoluţiei


arteriosclerozei.
Rareori apare înainte de 55 -60 de ani.
Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Astenia psihică şi intelectuală
domină în scena clinică.
- Scade memoria, atenţia şi capacitatea de concentrare. Tulburările de memorie sunt
instabile, trecătoare, apar brusc mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor
recente este prima alterată.
- Alt semn frecvent este cefaleea, nu prea intensă, localizată frontal sau occipital, care
apare uneori cu ocazia eforturilor fizice, dar mai ales intelectuale (gândirea dureroasă).
- Tulburările de somn, tulburările afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia,
ipohondria, parestezii, vertije, acufene, completează tabloul.
- Diminuă reflexele, apar mici tremurături ale degetelor,
- În sfârşit apar semne de ateroscleroză aortică, coronariană, retiniană, renală, periferică
şi hipertensiunea arterială sistolică.

10.1.2. Sindroamele pseudobulbare

Sunt mai frecvente.


Simptomatologie
- Apare o dublă hemipareză şi ictusuri repetate. Evoluţia este constant progresivă.
-47-

- Tulburările de vorbire (monotonă, tărăgănată), de deglutiţie (refularea pe nas a


alimentelor), faciesul imobil cu gura întredeschisă, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent cu paşi
mici, râsul şi plânsul spasmodic apar în mod obişnuit.
- Deteriorarea psihică este progresivă,
- Apar tulburări sfmcteriene, escare de decubit.
- Bolnavul devine egocentric, rău şi prezintă delir de persecuţie.
Viaţa acestor bătrâni în sânul familiei este ideală dar este foarte dificilă.

10.1.3. Sindroame parkinsoniene arteriosclerotice

Se manifestă prin tremurături ale membrelor superioare, apoi ale capului, mers lent,
nesigur.

10.1.4. Demenţa arteriosclerotică


A fost descrisă la capitolul “demenţe”.

10.2. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII

Reprezintă o complicaţie a hipertensiunii arteriale şi a arteriosclerozei cerebrale. Este o


boală frecventă la vârstnic, şi reclamă un diagnostic adeseori retrospectiv.
Apare în jur de 70 de ani. AVC-ul la vâstnici se întâlneşte cam în 20% din accidentele
vasculare cerebrale.
Reversibil într-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar prognosticul
îndepărtat este rezervat.

Tabloul clinic:
- Debutează brusc;
- Este de obicei minor, fără pierdere de cunoştinţă şi durează câteva minute sau ore.
De obicei diagnosticul se pune pe anamneza bolnavului, pe vârstă şi semnele de
ateroscleroză cerebrală şi sistemică.
Afectează două teritorii cerebrale: carotidian şi vertebro- bazilar.
a. Când afectează teritoriul carotidian, apare o amauroză fugace (diminuarea sau pierderea
vederii), o hemipareză care prinde şi semifaţa, şi care durează minute sau ore.
b. În varianta vertebro bazilară, apare vertij, instabilitate în ortastatism sau mers,
tulburări de vedere, de vorbire, de deglutiţie şi chiar tulburări motorii şi senzitive.
Pot apărea crize de cădere, (ictus amnezic tranzitor), agitaţie, dezorientare.
Totul revine la normal în câteva ore.

10.3. PARAPAREZA (PARAPLEGIA) SENILĂ

Se întâlneşte frecvent în practica geriatrică. Apare lent, progresiv, la un subiect vârstnic, cu


astenie, adinamie, până la impotenţa funcţională a membrelor inferioare.
Aceasta poate duce la apariţia sindromului de imobilizare.
Cauzele specifice vârstnicului sunt vasculare (mielopatia vasculară) şi degenerative, mai
rar tumorale, traumatice etc.
-48-

XI. ASPECTE DE PATOLOGIE GERIATRICĂ DIGESTIVĂ

11.1. REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN

La persoanele vârstnice apar frecvent simptome ca:


- tulburări de deglutiţie, disfagie, şi regurgitări nazale.
- Alteori apare pirozis, epigastralgii, cu iradieri în umărul stâng, ceea ce se cheamă
“pseudo angorul”.
Dintre entităţile clinice menţionăm:
a. diverticulii esofagieni,
b. spasmele esofagiene, dar mai ales
c. refluxul gastro-esofagian.
Acesta constă în întoarcerea conţinutului gastric în esofag, din cauza insuficienţei
funcţionale a cardiei.
Obezitatea, sarcina, stenoza pilorică cu dilataţie gastrică consecutivă sunt cauze
favorizante.
Consecinţele refluxului: esofagita peptică cu pirozis, regurgitării acide şi vărsături.
Tratamentul vizează îndepărtarea medicamentelor favorizante (anticolinergice,
betablocante, morfină, teofilină), îndepărtarea grăsimilor, alcoolului, cafelei, tutunului etc.
Cimetidina şi Metoclopramidul (Reglan, Primperan), au efecte favorabile.

11.2. INCONTINENŢA ANALĂ

Este o infirmitate frecventă, cu repercursiuni grave psihosociale, fiind alături de incontinenţa


de urină, escarele de decubit şi de demenţă, una din marile probleme ale îngrijirilor şi asistenţei
vârstnicului.
Ea constă în pierdere involuntară a materiilor fecale şi a gazelor prin orificiul anal.
Se asociază de obicei cu incontinenţa de urină şi cu deteriorarea psihică avansată.
Cauze: Apare în demenţe, accidente vasculare cerebrale, afecţiuni ale măduvei, polinevrite,
diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto sicmoidiene şi constipaţia cronică.
Cea mai importantă incontinenţă anală în geriatrie este cea neurogenă. Aceasta duce la
pierderea controlului sfincterian.
Tratamentul este descurajant şi se reduce la încercări de reeducare şi la îngrijiri generale.
Se pot practica clisme, administra purgative etc.
Bolnavii devin dependenţi toată viaţa de pempers-uri.

11.3. DIABETUL ZAHARAT TARDIV

Definiţie:
Este o boală metabolică cronică, care are drept cauză principală deficitul absolut sau relativ
de insulină şi se caracterizează prin perturbarea predominantă a metabolismului glucidic, cu
hiperglicemie, glicemii pe nemâncate ce depăşesc 120 mg%, prezenţa de glucoză în urină, alături de
afectarea şi a celorlalte metabolisme (lipidic şi protidic).

Clasificare
-49-

Clinic se deosebeşte:
a. Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibrează numai prin tratament
cu insulină.
Se întâlneşte la 15 - 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la
adultul tânăr, dar adeseori şi la vârstnici peste 60 - 65 ani (diabetul senil).
b. Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare în genere după 40 de ani,
la persoanele obeze.
Din această categorie face parte şi diabetul care apare după 65 - 70 de ani, care se
datoreşte aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent întâlnit.

La vârstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 - 10% din populaţia de peste 65 de
ani): Apare în special la femei. Lipseşte caracterul ereditar; domină ateroscleroza pancreatică;
debutul este insidios- este descoperit cu prilejul unui episod infecţios intercurent.
Evoluţia este lentă.

Tabloul clinic
Clinic se manifestă prin triada clasică:
- poliurie,
- polifagie,
- polidipsie.
Investigaţia de bază este glicemia, care are valori de peste 130 mg%. Glicemia normală
este sub 110 mg%. Se admit valori normale de până la 120 mg% pe nemâncate. Postprandial
glicemie creşte, dar depăşirea valorii de 200 mg%, sau persistenţa ei la peste 120 mg% la peste 2
ore după mâncare certifică diabetul zaharat.
Utilă pentru diagnostic este şi hemoglobina glicozilată, care reflectă media valorilor
glicemiei în ultimele 3 luni.

Evoluţie:
Cu înaintare în vârstă, scade toleranţa la glucide.

Complicaţiile diabetului zaharat:


Cele mai severe complicaţie la vârstnici sunt: coma hiperosmolară, retinopatia diabetică,
arteriopatia diabetică, polineuropatia diabetică.
Alte complicaţii sunt:
- Coma diabetică clasică, hiperglicemică, acido-cetozică -este mai rară.
- Coma hipoglicemică, este frecventă la vârstnic. Hipoglicemia este un pericol real pentru
bătrâni, în condiţiile abuzului de sulfamide hipoglicemiante.
- Complicaţii infecţioase, mai frecvent urinare (de obicei la femei), cutanate şi
pulmonare.

Tratamentul:
Include dieta şi medicaţia hipoglicemiantă.
Dieta trebuie să asigure glucide 30 - 35% din raţia calorică (150 - 200 g/zi), proteine 15
-20% (1,25 - 1,50 g/kg greutate/zi), şi grăsimi 30 - 35% din raţia calorică, (40 - 60 g/zi).
Aportul de lichide trebuie să fie suficient, mai ales vara, iar sărurile minerale şi vitaminele
administrate în cantitate normală.
Mesele trebuie să fie mai frecvente şi la ore regulate.
Combaterea obezităţii este obligatorie, iar exerciţiul fizic necesar.
Medicaţia: 40% dintre pacienţi se tratează numai cu dietă, iar restul cu insulină sau
antidiabetice orale.
-50-

XII. ASPECTE PARTICULARE DE ÎNGRIJIRE ÎN


GERIATRIE

12.1. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ÎN GERIATRIE

Se constată astăzi pretutindeni şi în special la bătrâni, un supra consum de medicamente,


cu efecte secundare inerente. În general bătrânii consumă excesiv hipnotice, psihotrope, laxative şi
antibiotice. De aceea se recomandă o posologie diminuată şi o supravegere strictă. Bătrânii au
tendinţa de a face provizii de droguri şi de a nu respecta corect prescripţiile.
Diazepamul, Fenilbutazona, Propanololul, Morfina etc, sunt stocate la bătrâni în sânge
prin diminuarea fluxului sanghin hepatic. Deci se va reduce administrarea lor. Nitrazepamul
produce în doze obişnuite tulburări psihomotorii de 36 de ori mai frecvente ca la tineri.
Medicamentele administrate oral sunt mai puţin absorbite la bătrâni.. Pentru toate
drogurile se recomandă la bătrâni reducerea dozei.
La vârstnici eliminarea renală a medicamentelor scade. Aceasta este valabil pentru
Digoxin, care în doza obişnuită poate deveni toxic. Prin acelaşi mecanism de eliminare renală
scăzută, alte droguri au efect benefic (penicilina şi ampicilina). Gentamicina şi streptomicina pot
atinge în schimb concentraţii toxice. În concluzie este prudentă scăderea dozelor medicamentelor la
bătrâni, la 30 - 50% faţă de adult.

Reacţii adverse şi efecte secundare. Bătrânii reacţionează advers la medicamente, mai


frecvent decât bolnavii tineri. Un risc crescut apare la cei care iau antiparkinsoniene,
antihipertensive, psihotrope, digitalice, antibiotice şi antiinflamaioare.
Se întâlnesc adeseori hemoragii după anticoagulante, comă hipoglicemică după
antidiabetice orale.
Se descriu numeroase interacţiuni medicamentoase, de exemplu între betablocante şi
antidiabetice, între digoxină şi antiacide, calciu, extracte tiroidiene, simpaticomimetice. Reacţiile
adverse cresc proporţional cu numărul drogurilor utilizate simultan.

Se întâlnesc şi interacţiuni medicament - bolnav. Astfel rezerpina măreşte depresia, iar


androgenii, corticosteroizii, diureticele, estrogene, fenilbutazona, propranolonul, preparatele de
sodiu, agravează insuficienţa cardiacă. La fel acţionează psihotropele.

În ce priveşte relaţia medicament - nutriţie, absenţa vitaminelor şi sărurilor minerale,


agravează suferinţele bolnavului. Lipsa de fructe, legume şi ficat, în prezenţa anticonvulsivantelor
determină slăbiciune, oboseală şi anemie. Lipsa de lapte şi derivate în prezenţa anticonvulsivantelor
dă dureri osoase, deficienţă în mers şi slăbiciune musculară, prin deficit de vitamina D.
Se va acorda atenţie tonicardiacelor şi antiaritmicelor, dar mai ales antibioticelor.
Antibioterapia prelungită şi repetată conduce la selecţii microbiene (bronşite cronice şi infecţii
urinare). Se vor evita antibioticele retard, antibioticele cu efect ototoxic (streptomicina,
gentamicina, aminglicozidele), precum şi antibioticele cu efect nefrotoxic (gentamicina).
Corticoizii vor fi administraţi cu multă grijă, în doze de preferat mai mici şi dacă este
posibil sub protecţie (alcaline).
Se va acorda atenţie şi diureticelor deoarece scad tensiunea arterială şi produc tulburări
electrolitice. Laxativele în exces pot conduce la caşexie, edem, hipocalcemie şi carenţe vitamino-
minerale.
-51-

În concluzie trebuie bine cunoscute la vârstnici reacţiile adverse. Dozele vor fi reduse la
jumătate faţă de adult, vor fi administrate pe perioade scurte şi se va controla întotdeauna
respectarea indicaţiilor.

Terapia ocupaţională, deşi pare mai puţin obişnuită, îşi găseşte locul între terapeuticele
nemedicamentoase acordate bolnavului vârstnic. Justificarea sa o dau stresurile psihosociale ale
bătrânului: însingurarea socio-familială, dezinserţia socială, şocul pensionării, crizele de adaptare,
regresia psihomotorie, pierderea autonomiei, etc.
Alături de terapiile medicamentoase, de fizio- şi kinetoterapie, psihoterapie, recuperarea
complexă a vârstnicului cuprinde şi terapia ocupaţională (ergoterapia). Aceasta urmăreşte
recuperarea motricitatii, reluarea activităţilor cotidiene, adică redobândirea autonomiei şi
reintegrarea psihosocială (reluarea relaţiilor cu mediul psihosocial).
Există o terapie ocupaţională de funcţie, aplicată în stările mai grave, în care bolnavul a
pierdut şi obişnuinţele primare, instinctuale, pe care trebuie să le recapete (alimentaţie, toaletă
zilnică).
Alteori se urmăreşte consolidarea rezultatelor obţinute. Aici intră activităţi recreative,
hobbi-terapia, activităţi de utilitate practică, grădinărit, bricolaj etc.
Vor fi luate în consideraţie ideile şi preferinţele bolnavilor, experienţa personală. Pe
măsura posibilităţilor, bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi. Vor fi evitate activităţile grele.
Noile ocupaţii se vor întinde de la activităţi personale (reînvăţate): la toaleta personală, echipare -
dezechipare, lectură, audiţii muzicale, spectacole, floricultură, grădinărit, ţesătorie, împletituri,
tricotaje, broderie, pictură, artizanat, pirogravură, traforaj etc.

12.2 EDUCAŢIA SANITARĂ

Se urmăreşte o instruire largă a vârstnicilor, o “neoşcolarizare”, pentru însuşirea


cunoştinţelor privind procesul de îmbătrânire, pregătirea pentru pensionare şi îmbătrânire.
În cazurile de îmbolnăvire se urmăreşte cunoaşterea de către bolnav a riscului
complicaţiilor, căile de evitare, semnele precoce de îmbolnăvire, indicaţii terapeutice şi dietetice,
căile de menţinere a capacităţilor fizice şi intelectuale. Preocupările privesc adaptarea acţiunilor
corespunzătoare nivelelor de vârstă. Altele se adresează populaţiei vârstnice sănătoase şi vârstnicilor
bolnavi.
O.M.S.-ul apreciază că educaţia sanitară, constituie resursa cea mai importantă de
prevenire a îmbătrânirii grevată de boli, de dependenţă. Se urmăreşte ca bătrânii să devină conştienţi
de posibilităţile lor reale, prin combaterea fricii de bătrâneţe şi moarte şi micşorarea conflictelor
dintre generaţii.
În sfârşit se va insista asupra rolului şi riscurilor polimedicaţiei şi automedicaţiei.

12.3. PATOLOGIA PENSIONĂRII

Retragerea din activitate, pensionarea, este un moment de răscruce în existenţa


individului, un stress care poate precipita îmbolnăviri preexistente, genera altele, şi în final poate
duce la deteriorarea psihică a individului, de aceea s-a delimitat o patologie a retragerii, "boala
pensionării", o reală entitate morbidă.
Există în prezent două tendinţe:
- prima urmăreşte valorificarea potenţialului biologic şi social restant al vârstnicului
- a doua urmăreşte limitarea vârstei de pensionare, pentru eliberarea de locuri de muncă,
necesare generaţiilor mai tinere.
-52-

Persoanele care au avut preocupări extraprofesionale, îşi menţin un echilibru mai bun. La
fel şi persoanele cărora li se permite prin profesie, activitate şi dincolo de vârsta de pensionare
(creatorii din cultură, artă, ştiinţă).
La bărbaţi stressul pensionării este mai mare, mai grav decât la femei, acestea având şi
preocupări casnice. Bărbaţii fac adeseori o nevroză a pensionării, care poate merge până la moartea
psihică, moartea profesională.
Atitudinea faţă de cei care urmează a fi pensionaţi, trebuie să fie individuală. Există la
aceştia reacţii echilibrate, optimiste şi pesimiste, chiar catastrofice. Pensionarea însemnează
pierderea statuturilor, rolurilor şi a demnităţii personale. La femei apar probleme mai deosebite,
înainte de pensionare, legate de înaintarea în vârstă, conincizând cu perioada climacterică.
Un factor important este profesia şi mediul. De aceea în mediul rural, şocul nu este grav,
deoarece încetarea activităţii nu este completă şi bruscă. Persoanele foarte active, mai ales cele din
mediul urban, dacă nu-şi găsesc alte preocupări şi activităţi, suportă foarte greu pensionarea.
Iată de ce prevenirea patologiei pensionării, trebuie făcută din timp, prin cursuri de
preretragere, integrarea în colectivităţi de muncă, etc.
Pregătirea psihologică este esenţială. Este indispensabilă combaterea sentimentului de
inutilitate. Se va cultiva mişcarea fizică şi exerciţiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor
organiza posibilităţi de integrare în activităţi de comunitare, culturale, sportive, gospodăreşti,
artizanale etc.

12.4 INTEGRAREA ÎN INSTITUŢII SPECIALIZATE PENTRU VÂRSTNICI


(INSTITUTIONALIZAREA)

Pe măsura înaintării în vârstă, ca urmare a unor grave invalidităţi - sindromul de


imobilizare, demenţele, incontinenţele, pierderea autonomiei şi a capacităţii de autoservire -la care
se adaugă factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea acesteia de a
asigura supravegherea şi îngrijirea, apare creşterea solicitărilor de spitalizare pe termen lung.
Din populaţia de peste 65 de ani, 4%, este internată permanent. După unii autori, aceasta
nu este decât o formă mascată de izolare a bătrânului, pe care o promovează familia şi societatea. Se
constată o presiune crescândă atât din partea familiilor cât şi din partea unor unităţi spitaliceşti (cu
bolnavi părăsiţi, sau cu spitalizări îndelungate şi frecvente), de a forţa internarea în cămine spital.
Decizia este un act de mare răspundere şi trebuie să cuprindă numai urgenţe medicale sau
sociale. Experienţa arată că mediul cel mai prielnic pentru bătrân rămâne familia (aceasta este şi
dorinţa bătrânilor), de aceea întoarcerea la domiciliu este un deziderat, mai ales când condiţiile de la
domiciliu sunt prielnice. În orice caz, întotdeauna, pentru orice eventualitate, pregătirea psihologică
a vârstnicului trebuie făcută, pentru a se evita tulburările de adaptare.
În unităţile pentru vârstnici (cămine de bătrâni, cămine spital), asistenţa trebuie asigurată
în echipă (medic generalist, medic geriatru, psihiatru, psiholog, fizioterapeut). Un rol principal îl are
asistenta medicală şi personalul de îngrijire. Calităţile morale ale acestora nicăieri nu sunt mai
necesare ca în aceste unităţi. Echipa trebuie să insufle bolnavului încredere, curaj, şi să-i ridice
tonusul. Viitorul vârstnicului, redobândirea autonomiei, a tonusului vital, reintegrarea socială,
depinde de calităţile echipei medicale. De aceea suportul psiho-afectiv, respectul pentru demnitatea
vârstnicului sunt condiţii de bază.

Pentru bătrâni, familia constituie factorul vital fundamental. De aceea resursele familiei
trebuiesc valorificate întotdeauna. Conflictul dintre generaţii există, dar nu este o regulă.
Fenomenele de respingere şi violenţele faţă de vârstnic trebuie cunoscute, combătute în măsura
posibilităţilor. Spitalizarea, în multe cazuri este nefavorabilă vârstnicului. Stressul de mutare este o
realitate. În general, din partea familiei se pot delimita comportamente variate: cooperare,
hiperprotecţie, culpabilitate, angoasă, dar uneori şi abandon şi respingere.
-53-

Când nu mai există altă posibilitate, când bolnavul este singur, când viaţa în familie este
imposibilă, medicul şi echipa pe care o conduce trebuie să preia toate funcţiile familiei normale:
răbdare, afecţiune şi susţinere morală.

XIII. ASISTENŢA MEDICALĂ A STĂRILOR


TERMINALE

13.1. ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI ÎN FAZA TERMINALĂ

Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea speranţei de viaţă, astăzi,
moartea este mai puţin prezentă în viaţa cotidiană. Există o tendinţă nemărturisită tot mai frecventă,
de a îndepărta moartea din familie, de a o muta în instituţii medicale.

Semne ale morţii apropiate


Ora exactă a morţii nu poate fi precizată ca şi mecanismul exact prin care o persoană
moare. Cu toate acestea, pacienţii aflaţi în stadiul terminal al bolii, pot prezenta o serie de simptome
similare în ultimele momente ale vieţii, indiferent de tipul de boală:.
- somnolenţă şi slăbiciune excesivă pe măsură ce perioadele de conştienţă devin tot mai
rare şi energia generală scade;
- disfuncţii respiratorii: polipnee (respiraţie rapidă) alternând cu bradipnee (respiraţii
rare);
- halucinaţii vizuale şi auditive: pacientul vede persoane sau lucruri pe care ceilalţi nu le
vă;
- inapetenţă, cu diminuarea metabolismului şi pierderea apetitului;
- disfuncţi intestinale şi urinare, ca: hematurie şi tranzit intestinal diminuat (constipaţie);
- modificari ale temperaturii corpului, ca: stări de hipertermie (febra), alternând cu stări
de hipotermie;
- disfuncţii emoţionale, ca: pierderea interesului pentru lumea din jur şi scăderea
comunicării cu persoanele din jur.
Persoanele muribunde pot prezenta şi simptome legate de boala specifică.

Tratamentul muribundului, nu va fi suspendat până în ultimul moment.


Medicul şi cadrele auxiliare, au obligaţia morală să nu-şi schimbe conduita în faţa
muribundului. Trebuie să I se asigure acestuia nevoile fundamentale de confort, igienă, hrană,
respiraţie etc., nevoile specifice (de pildă combaterea durerii), dar şi nevoile personale (prezenţa
umană, comunicarea).

Tratamentul paliativ
Poate ameliora o serie de simptome legate de boală, ca greaţa sau dispneea.. Durerea şi
controlul simptomelor este o parte importantă a tratamentului bolii şi a îmbunătăţirii calităţii vieţii.
Durerea asociată morţii poate fi uşor controlată. Orice durere trebuie comunicată
medicului. Multe medicamente şi metode alternative (ca masajul) sunt disponibile pentru
tratamentul durerii. În cazul în care afecţiunea împiedică pacientul să comunice cu medicul, se
recomandă ca acesta să comunice cu persoanele apropiate. Există pacienţi care vor să-si protejeze
-54-

familia în legătură cu suferinţa lor. Cu toate acestea, este indicat ca aceştia să comunice gradul de
tolerabilitate al durerii, pentru a putea fi informat medicul curant.

Îngrijirea unei persoane dragi


Este bine ca exitusul să se petreacă în familie, să se combată tendinţa de "a scoate moartea
din casă", trânsferând-o în spital. Obligaţia medicului şi a asistentelor este de a susţine psihologic
bolnavul şi familia până la sfârşit, de a asigura toate îngrijirile necesare (combaterea durerii,
hidratarea corectă, îngrijirea cavităţii bucale, îngrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene,
alimentaţia şi altele).
Nu se vor omite nevoile şi preferinţele personale, dorinţele bolnavului de a-şi vedea
rudele, prietenii sau preotul. Întotdeauna prezenţa umană trebuie să fie permanentă !
Perioada dinaintea morţii unei persoane, poate fi un timp al maturizării. El oferă persoanei
muribunde, familiei şi prietenilor, posibilitatea consolidării unor relaţii, împărtăşirii unor amintiri şi
acceptării pierderii persoanei dragi.
În cazul persoanelor ce îngrijesc pacienţi muribunzi, se recomandă comunicarea deschisă
cu pacientul. De asemenea este benefică solicitarea ajutorului altora şi îngrijirea proprie, pentru a
evita extenuarea fizică şi psihică a îngrijitorului.

13.2. EUTANASIA

13.2.1. Definiţie:

Eutanasia este o practică (acţiune sau omisiune) care vizează provocarea – de către un
medic sau sub directul său control - a decesului unui individ atins de o boală incurabilă, care îi
induce suferinţe morale şi/sau fizice afirmativ intolerabile.
Definiţia nu insistă asupra mijlocului prin care se produce eutanasierea persoanei, cum ar
fi o injecţie letală, sau, simplu, prin omisiunea unor gesturi privind îngrijirea fundamentală, cum ar
fi alimentaţia artificială. Ceea ce caracterizează eutanasia este intenţionalitatea: provocarea
decesului unui individ în circumstanţe precise: boala fără speranţă de vindecare şi suferinţele
intolerabile.

13.2.2. Accelerarea sfârşitului vieţii poate cuprinde mai multe diferite forme:

- întreruperea tratamentului medical;


- administrarea de medicamente printr-o injecţie letală;
- încetarea nutriţiei şi hidratării;
- sedative în doze mari.
Se estimează că, în Europa, 40 până la 50% din decese sunt datorate unei decizii medicale.
Desigur, cele mai multe dintre aceste cazuri nu se încadrează în "eutanasie", în măsura în care
scopul nu este moartea însăşi.

13.2.3. Eutanasia este legalizată în foarte puţine ţări

Primii paşi în vederea legalizării eutanasiei i-a făcut Olanda, unde, din anii '70, eutanasia
n-a mai fost pedepsită. Printr-o lege din 1993, confirmată în anul următor, li se permite medicilor să
practice liber eutanasia. Curios, eutanasia rămâne interzisă, dar noua lege declară că „cine o comite
nu e urmărit penal”. Numărul cazurilor de eutanasie a crescut în Olanda vertiginos de la an la an.
Dacă în 1990 erau 454 de cazuri recunoscute de medici, în 1991 erau 3700 după cifrele date de o
comisie de stat. La ora actuală se presupune că 15% dintre olandezi mor prin eutanasie.
-55-

În 1994, exemplul Olandei a fost urmat de Danemarca, Australia şi anumite state


americane. Oficialităţile statelor unde este legalizată eutanasia nu se mai interesează de cazurile
medicilor care îi ajută pe pacienţii lor să moară.
Recent, Consiliul Europei recunoştea că "a lăsa să moară în totalitate o anumită categorie
de bătrâni nu mai este un mit, ci a devenit o realitate". În Olanda există deja „medici specializaţi în
eutanasie”.
În 2002 s-a legalizat eutanasia în Belgia, iar în 2009 în Luxemburg.

13.2.4. Codul penal din majoritatea ţărilor pedepseşte aspru eutanasia

Eutanasia implică mai multe capete de acuzare în materie penală:


1. crimă: Codul penal din mai multe ţări, nu conţine precizarea textuală referitoare la
eutanasie. De aceea, judecătorii consideră că eutanasia, activă sau pasivă este o crimă. În Codul
Penal Francez se prevede că: "Cel care ucide în mod intenţionat o altă persoană este vinovat de
crimă. El se pedepseşte cu treizeci de ani de închisoare”.
2. non-asistenţa faţă de o persoană în pericol este de asemenea condamntă de Codul
Penal, şi dacă de ajunge la moarte, pedeapsa este severă.
3. otrăvirea prin substanţe toxice sub forma de injecţii cu produse cu grad mare de risc:
Acelaşi Cod Penal Francez prevede: "Realizarea unui atentat la viaţa altora prin utilizarea sau
administrarea de substanţe care pot provoca moartea este otrăvire, şi se pedepseşte cu treizeci de ani
de închisoare, sau cu detenţie pe viaţă atunci când are ca şi consecinţă moartea persoanei”.
4. complicitatea la eutanasie: Complicitatea la eutanasie este de asemenea pedepsită,
pentru că persoana este parte la o crimă.
5. tentativa de eutanasie: Tentativa de eutanasie este de asemenea pedepsită, având
valoarea tentativei de crimă.
Eutanasia este condamnată şi de Consiliul Europei: Recomandarea 1418 din 1999 cere
statelor membre „să susţină interdicţia în ceea ce priveşte luarea intenţionată a vieţii unui bolnav
aflat în faza terminală ori pe moarte”.

13.2.5. Majoritatea religiilor condamnă aspru eutanasia

Majoritatea Bisericilor tradiţionale (catolicismul, ortodoxismul), unele biserici protestante


şi neoprotestante, iudaismul, islamul condamnă eutanasia, echivalându-o cu uciderea: „orice acţiune
sau omisiune care, prin sine sau în intenţie, provoacă moartea în scopul de a suprima durerea este o
ucidere ce contravine grav demnităţii persoanei umane şi respectului faţă de Dumnezeul cel viu,
Creatorul ei” (Catehismul Bisericii Catolice).

13.2.6. Îngrijirea paleativă - alternativă la eutanasie

Îngrijirea paleativă reprezintă îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor şi a familiilor


acestora în faţa problemelor de sănătate pe care le asociază bolile letale prin prevenţia şi uşurarea
suferinţei, prin identificarea precoce şi evaluarea şi tratamentul durerii, precum şi a altor probleme
fizice, psihologice şi spirituale.
În Europa, îngrijirea paleativă reprezintă o parte integrantă şi pe cale de extindere a
îngrijirilor medicale.
Avantajele îngrijirii paleative:
 Uşurează durerea şi alte simptome supărătoare;
 Afirmă viaţa şi priveşte moartea ca pe un proces normal;
 Nu încearcă nici să grăbească şi nici să amâne moartea;
 Integrează aspecte psihologice şi spirituale ale îngrijirii pacientului;
-56-

 Oferă sprijin pentru o viaţă cât se poate de activă până la sfârşit;


 Oferă familiei un ajutor pe timpul bolii şi agoniei celui aflat în faza terminală, şi
totodată pentru alinarea propriei suferinţe;
 Creşte calitatea vieţii şi poate influenţa pozitiv evoluţia bolii;
 Aplicată devreme în evoluţia bolii, împreună cu alte mijloace terapeutice, poate să
prelungească viaţă şi suportabilitatea complicaţiilor clinice.

BIBLIOGRAFIE
1. The Merk Manual of Geriatrics, Ed. Merck & comp., Whitehouse Station N.J.,2000,
Ediţia a X-a.
2. Bălăceanu Stolnici C.; „Geriatrie Practică”, Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.

3. Gabriel-Ioan Prada: „Geriatrie şi Gerontologie – Note de curs”, Editura Medicală,


Bucureşti, 2001.

4. Romoşan I., Spiru L, Caraba Al., Timar L: „Geriatrie”, vol.I, Ed. Solness, Timişoara,
2002.

5. Fillit, H.M, Rockwood, K., Woodhouse, K: “Brocklehurst's Textbook of Geriatric


Medicine and Gerontology”, 7th Edition, Ed. Saunders, 2010.
6. Corneliu Borundel: „Manual de medicină internă pentru cadre medii”, Editura ALL,
1994.
-57-
-58-

CUPRINS
I. INTRODUCERE ........................................................................................................................ 3
1.1. Definiţie ........................................................................................................................... 3
1.2. Clasificarea vârstei a treia ............................................................................................. 3
1.1.1. Clasificarea vârstei a treia ......................................................................................... 3
1.1.2. Date demografice ...................................................................................................... 4
II. TEORIILE ÎMBĂTRÂNIRII ................................................................................................. 5
2.1. Teoria erorilor ............................................................................................................... 6
2.2. Teoria programată ......................................................................................................... 6
2.3. Teoria imunologică ....................................................................................................... 6
2.4. Teoria neuroendocrină .................................................................................................. 7
2.5. Teoria ţesutului conjunctiv ........................................................................................... 7
2.6. Teoria acumulării de produşi reziduali ......................................................................... 7
2.7. Teoria radicalilor liberi ................................................................................................. 7
2.8. Teoria factorilor externi ................................................................................................ 8
2.9. Teoria legării încrucişate ............................................................................................... 8
III. MODIFICĂRI NORMALE LEGATE DE VÂRSTĂ ....................................................... 8
IV. SPECIFICUL PATOLOGIEI GERIATRICE .......................................................................12
4.1. Particularităţile bolilor la vârsta a treia .............................................................................12
4.2. Afecţiunile cele mai frecvente şi mai rare la bătrâni ....................................................... 13
4.2.1. Afecţiuni frecvente la vârsta a III-a ............................................................................ 13
4.2.2. Afecţiuni rare la vârsta a III-a ................................................................................... 14
4.2.4. Particularităţi ale metodologiei exerciţiului fizic la vârstnici .....................................14
4.3. Natura bolilor la bătrâni ................................................................................................... 14
4.3.1. Bolile degenerative .................................................................................................... 14
4.3.2. Bolile cu determinism genetic .................................................................................... 15
4.4. Manifestarea atipică a bolilor la bătrâni ........................... ...............................................16
4.5. Manifestarea târzie a bolilor la bătrâni ............................................................................ 17
-59-

4.6. Manifestarea silenţioasă a bolilor la bătrâni .................................................................... 18


4.7. Marile sindroame geriatrice............................................................................................... 18
V. EVALUAREA PACIENTULUI VÂRSTNIC ......................................................................... 18
5.1. Unde se face evaluarea ? .................................................................................................. 19
5.2. Evaluarea medicală ........................................................................................................... 20
5.2.1. Afectarea vizuală ........................................................................................................20
5.2.2. Afectarea auditivă ...................................................................................................... 21
5.2.3. Malnutriţia/Scăderea ponderală ................................................................................. 21
5.2.4. Incontinenţa urinară ................................................................................................... 22
5.3. Evaluarea cognitivă ......................................................................................................... 24
5.4. Evaluarea afectivă ............................................................................................................ 24
5.5. Evaluarea funcţională........................................................................................................ 24
5.6. Evaluarea sprijinului social .............................................................................................. 25
5.7. Evaluarea economică ....................................................................................................... 25
5.8. Evaluarea mediului fizic ................................................................................................... 25
5.9. Evaluarea spirituală .......................................................................................................... 26
VI. RECUPERAREA TRAUMATISMELOR LA VÂRSTA A III-A ....................................... 26
6.1. Osteoporoza de involuţie .................................................................................................. 26
6.2. Fracturile .......................................................................................................................... 27
6.3. Sindromul de imobilizare ................................................................................................. 30
6.4. Ulcerul de decubit (Ulcerul de presiune- Escara) .............................................................31
VII. PATOLOGIA SI RECUPERAREA AFECŢIUNILOR PSIHICE ................................. 34
7.1. Tulburările de somn ........................................................................................................ 34
7.1.1. Particularităţi ale tulburărilor somnului la bătrâni ......................................................34
7.1.2. Măsuri de igienă a somnului la bătrâni .................................................................... 35
7.2. Depresia........................................................................................................................... 35
7.2.1. Cauzele depresiei ....................................................................................................... 35
7.2.2. Manifestări ale depresiei la vârstnici ......................................................................... 35
7.2.3. Tratamentul depresiei la vârstnici ............................................................................. 36
7.3. Demenţele ....................................................................................................................... 36
7.3.1. Boala Alzheimer ....................................................................................................... 36
7.4. Sinuciderile ..................................................................................................................... 37
7.4.1. Grupele cu risc crescut .............................................................................................. 38
7.4.2. O.M.S. a stabilit cauzele suicidului ........................................................................... 38
7.5. Stările confuzionale acute ................................................................................................ 38
VIII. AFECŢIUNI RENALE ÎNTÂLNITE LA VÂRSTNICI ................................................... 39
8.1. Incontinenţa urinară ......................................................................................................... 39
8.2. Infecţiile urinare ................................................................................................................41
8.3. Prostata la bătrâni ............................................................................................................ 41
IX. BOLILE CARDIOVASCULARE LA VÂRSTNICI ............................................................ 42
9.1. Infarctul miocardic la vârstnici ........................................................................................ 42
9.2. Hipertensiunea arterială ................................................................................................... 43
9.3. Hipotensiunea arterială .................................................................................................... 44
X. BOLI NEUROLOGICE LA VÂRSTNICI ...............................................................................44
10.1. Arterioscleroza cerebrală difuză .................................................................................... 44
10.1.1. Pseudoneurastenia arteriosclerotică ......................................................................... 45
10.1.2. Sindroamele pseudobulbare ..................................................................................... 45
10.1.3. Sindroame parkinsoniene arteriosclerotice .............................................................. 45
10.1.4. Demenţa arteriosclerotică .........................................................................................45
10.2. Accidente vasculare ischemice tranzitorii ...................................................................... 45
10.3. Parapareza (Paralegia) senilă ....................................................................................... 46
-60-

XI. ASPECTE DE PATOLOGIE GERIATRICĂ DIGESTIVĂ ............................................... 46


11.1. Refluxul gastro-esofagian .............................................................................................. 46
11.2. Incontinenţa anală .......................................................................................................... 47
11.3. Diaetul zaharat tardiv ..................................................................................................... 47
XII. ASPECTE PARTICULARE DE ÎNGRIJIRE ÎN GERIATRIE ...................................... 48
12.1. Terapia medicamentoasă în geriatrie .............................................................................. 48
12.2. Educaţia sanitară ............................................................................................................ 50
12.3. Patologia pensionării ...................................................................................................... 50
12.4. Integrarea în instituţii specializate pentru vârstnici (Instituţionalizarea) ....................... 51
XIII. ASISTENŢA MEDICALĂ A STĂRILOR TERMINALE ............................................... 51
13.1. Îngrijirea bolnavului în faza terminală ........................................................................... 51
13.1.1. Semne ale morţii apropiate .......................................................................................52
13.1.2. Tratamentul muribundului nu va fi suspendat până în ultimul moment ................. 52
13.1.3. Tratamentul paliativ ................................................................................................. 52
13.1.4. Îngrijirea unei persoane dragi .................................................................................. 52
13.2. Eutanasia ....................................................................................................................... 53
13.2.1. Definiţie ................................................................................................................... 53
13.2.2. Accelerarea sfârşitului vieţii se poate realiza în diferite forme ............................... 53
13.2.3. Eutanasia este legalizată în foarte puţine ţări ........................................................... 53
13.2.4. Codul penal din majoritatea ţărilor pedepseşte aspru eutanasia .............................. 53
13.2.5. Majoritatea religiilor condamnă aspru eutanasia ..................................................... 54
13.2.6. Îngrijirea paleativă - alternativă la eutanasie ......................................................... 54
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................ 55