Sunteți pe pagina 1din 13

Cod:FRM_STO_28

Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

CLINICĂ STOMATOLOGICĂ PROF. DR. FORNA NORINA


STR. MIHAIL KOGĂLNICEANU, NR. 2 Medic: ______________________
TELEFON: 0232215817 Data: ______________________
Nr. Fişă: _________________

DATE GENERALE
Nume ________________________ Prenume __________________________ Vârsta ________________Sex _____
Adresa __________________________________________________________ Localitatea ____________________
Tel. fix ________________________ Mobil ________________________ E-mail _____________________________
C.N.P. _______________________ BI/CI ____________________ Loc de muncă____________________________
Profesia _______________________________________________________________________________________
Recomandare: __________________________________________________________________________________

DIAGNOSTIC DE URGENŢĂ

□ igienă □ ocluzie
□ odontal □ relaţii mandibulo-craniene
□ parodontal □ ATM
□ edentaţie □ muşchi
Menţiuni: _____________________________________________________________________________________

MOTIVELE PREZENTĂRII

□ control periodic □ refacerea funcţiilor sistemului stomatognat


□ durere o masticatorie
o dentară o fizionomică
o mucozală o deglutiţie
o musculară o fonatorie
o articulară □ motive parodontale
o osoasă o mobilitate dentară
o sinusală o sângerări
□ reoptimizarea restaurărilor protetice o pungi parodontale
Menţiuni: _____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE GENERALE________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE STOMATOLOGICE ________________________________


____///////////______________________________________________________
□ Patologie parodontală □ Patologie mixtă □ Anomalii scheletale
□ Patologie carioasă □ Anomalii dento-alveolare
///////////______________________________________________________
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

ANTECEDENTE PERSONALE GENERALE


///////////______________________________________________________
□ Afecţiuni cardio-vasculare □ Afecţiuni ale SNC □ Neoplasme şi leziuni precanceroase
□ Afecţiuni respiratorii □ Afecţiuni endocrine □ Stări alergice
□ Afecţiuni gastro-intestinale □ Afecţiuni metabolice □ Radioterapii: pre/post tumorală
□ Afecţiuni hepatice □ Afecţiuni osteo-articulare □ Tratamente medicamentoase
□ Afecţiuni renale □ Boli infecto-contagioase □ Intervenţii chirurgicale
Menţiuni (medicaţia actuală): ____________________________________________________________________

ANTECEDENTE PERSONALE STOMATOLOGICE


///////////______________________________________________________
□ Patologie parodontală □ Patologie mixtă □ Anomalii scheletale
□ Patologie carioasă □ Anomalii dento-alveolare
EXAMENUL CERVICO-FACIAL
///////////______________________________________________________
□ Inspecţie □ Palpare
o normal o normal
o semne patologice___________________ o semne patologice_______________
EXAMENUL ARCADELOR DENTO-ALVEOLARE

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ suport dentar: o MP (malpoziţii) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□


o □□□□□□□□□□□□□□□□□
L.O.C.: I (superficiale)

II (medii) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
III (profunde)□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□
L.O.C.C. (complicate)

o Obturaţii: amalgam □□□□□□□□□□□□□□□□□□


□□□□□□□□□□□□□□□□□
glassionomer

□□□□□□□□□□□□□□□□□□
composit

□ suport parodontal: o inflamaţie (I)


o sângerare (SG)
o pungă parodontală (PP)
o mobilitate dentară (MD)
o recesiune gingivală (RG)
o resorbţie osoasă (RO): o verticală o orizontală o verticală şi orizontală
□ raport coroană – rădăcină_______________________________________________________
clasa de edentaţie Protezată prin Protezată prin Neprotezat
ARCADA Kennedy – Applegate restaurare protetică restaurare protetică
fixă mobilă
□ totală
□ I □ II □ III □metalo-acrilică □ parţială
o acrilică
MAXILAR □ IV □ V □ VI □metalo-compozit o flexibilă
o scheletizată
o1 o2
cu modificări:
□metalo-ceramică - cu croşete
o3 o4 o5 o6 o7
□ pe implante - cu atachments
□ pe implante
□ totală
□ I □ II □ III □metalo-acrilică □ parţială
o acrilică
MANDIBULAR □ IV □ V □ VI □metalo-compozit o flexibilă
o1 o2
cu modificări: □metalo-ceramică o scheletizată
- cu croşete
o3 o4 o5 o6 o7 □ pe implante - cu atachments
□ pe implante
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ creste edentate (situaţia clinică): A= _________ L= ___________ H= _____________ , clasa Atwood _________,
clasele de rezorbţie după Mich:
Clasa Dimensiuni
A. >5mm lăţime; >8-12mm înălţime; >5mm lungime; <30° angulaţie; <1 coroană/implant;
B. 2,5 - 5mm lăţime; >10mm înălţime; >15mm lungime; <20° angulaţie; <1 coroană/implant;
C. inadecvată; lăţime= 4 mm; înălţime > 15 mm; lungime= 10 mm; >1 coroană/implant;
D. atrofie severă, atrofie bazală, maxilar neted, mandibulă "creion", >4 coroană/implant

□ rapoarte de ocluzie: o normal o patologic


□ relaţii mandibulo-craniene: o normal o patologic
□ Diagnostic iniţial (preoperator)____________________________________________________________________
ALTE ASPECTE PATOLOGICE SEMNALATE__________________________________________________________

EXAMENE PARACLINICE
Examen SEMNE MĂSURĂTORI PROPUNERI
complementar CONSTATATE cu machetă radiologică fără machetă radiologică
Semne patologice: 1L________ 14L_______
2L _______ 15L_______
1L_______ 14L_______
2L ______ 15L_______ □ GREFĂ:
3L________ 16L_______ 3L_______ 16L_______ tip_________________
4L________ 17L_______
5L________ 18L_______
4L_______ 17L_______
5L_______ 18L_______
□ SCHIMBAREA
6L________ 19L_______ 6L_______ 19L_______ POZIŢIEI SELECTATE
7L________ 20L_______ 7L_______ 20L_______ CU MARKERI______
OTP ___________________
8L________ 21L_______ 8L_______ 21L_______
9L________ 22L_______
10L_______ 23L_______
9L_______ 22L_______
10L______ 23L_______
□ IMPLANT:
11L_______ 24L_______
12L_______ 25L_______
11L______ 24L_______
12L_______25L_______

nr.
L _______________
13L_______ 13L_______ tip_______________
secţiune nr. secţiune nr. secţiune nr.

□ max. □
mand. □ max. □
mand. □ max. □
mand.
CT L ___________________ L___________________ L _________________

l ___________________ l ___________________ O _________________


tip_________________

STUDIU DE
MODEL

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

Semne patologice: Dg. prezumtiv: Recomandări:

TERMOGRAFIE

PLANUL DE TRATAMENT
PREGĂTIREA ORGANISMULUI ŞI A CAVITĂŢII ORALE
□ EDUCAŢIA SANITARĂ (ES)
PREGĂTIREA GENERALĂ
PREGĂTIREA LOCALĂ:
NESPECIFICĂ:
□ DETARTRAJ: o manual o ultrasunete
□ PERIAJ PROFESIONAL
□ CHIURETAJ PARODONTAL: o cu gingivectomie o fără gingivectomie
□ REZECŢIE APICALĂ (RZ) la nivelul: _______________________________________________
□ EXTRACŢII la nivelul: __________________________________________________________
□ ABLAŢIE FORMAŢIUNI TUMORALE (chistice)
□ TRATAMENT L.O.C. (TC)
o Obturaţie: o amalgam o glassionomer o composit
o 1 faţă (I) o 2 feţe (II) o 3 feţe (III)
□ ÎNDEPĂRTARE DE OBTURAŢII: la nivelul lui ____________________________________________
□ ÎNDEPĂRTARE DE RESTAURĂRI PROTETICE INCORECTE (nr. coroane):____________________
□ ALTE MANOPERE____________________________________________________________________
SPECIFICĂ:
□ REZECŢIE APICALĂ (RZ): o cu I.O.S. o fără I.O.S. □ ADIŢIE OSOASĂ
□ FRENECTOMIE, FRENOTOMIE, FRENOPLASTIE □ GINGIVECTOMIE
□ VESTIBULOPLASTIE
□ INTERVENŢII DE PREGĂTIRE PREIMPLANTARĂ: o GREFE o LIFTING SINUSAL
□ INTERVENŢIE IMPLANTARĂ: o singulară o simultan cu pregătirea preimplantară
o într-un timp o în 2 timpi
Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

- tip membrană (denumirea comercială): ______________________________________________________


- tip grefă: o os autogen o situs______________ o os heterogen o xenogrefă
- tip implant aplicat (dimensiune): localizare: __________________ L = _______ O = _______

□ INTERVENŢII CHIRURGICALE PERIIMPLANTARE:


o CHIURETAJ o RTG o TIP DE GREFĂ__________ o TIP DE MEMBRANĂ_______________
□ TIP ANESTEZIE: o cu anestezie generală o cu anestezie locală
□ ALTE MANOPERE___________________________________________________________________
Menţiuni: _____________________________________________________________________
□ DIAGNOSTIC POSTOPERATOR__________________________________________________
TRATEMENTUL PROTETIC PROPRIU-ZIS:
PROTEZĂ PROTEZĂ PROTEZĂ PE IMPLANTE
ARCADA PROTEZĂ FIXĂ MOBILĂ MIXTĂ: FIXĂ ŞI
MOBILĂ
□ metalo-acrilică □ totală □ Da □ fixă
□ metalo-compozit □ parţială acrilică □ Nu □ mobilă demontabilă
MAXILAR □ metalo-ceramică □ flexibilă □ mobilă cu atachments
□ integral ceramică □ scheletizată: □ mixtă
□ ceramică pe suport de o cu croşete
zirconiu o cu atachments

□ zirconiu
□ metalo-acrilică □ totală □ Da □ fixă
□ metalo-compozit □ parţială acrilică □ Nu □ mobilă demontabilă
MANDIBULAR □ metalo-ceramică □ flexibilă □ mobilă cu atachments
□ integral ceramică □ scheletizată: □ mixtă
□ ceramică pe suport de o cu croşete
zirconiu o cu atachments
□ zirconiu

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 / 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 _
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 / 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Menţiuni: _______________________________________________________________________________________

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

□ DIAGNOSTIC FINAL__________________________________________________________
EVOLUŢIE
DATA MANOPERA COST SUMA RESTANŢĂ REDUCERE
EXECUTATĂ MANOPERĂ ACHITATĂ

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

IMPRESIA PACIENTULUI ASUPRA TRATAMENTULUI

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

CAZ FINALIZAT MEDIC, PACIENT,

DISPENSARIZARE:
SEMNE
CONSTATATE ODONTAL PARODONTAL PROTETIC IMPLANT ŢESUTURI
(clinic şi PERIIMPLANTARE
radiologic)

CONTROL I

CONTROL II

CONTROL III

EŞECURI / COMPLICAŢII: □ ODONTAL □ CHIRURGICAL


□ PARODONTAL □ IMPLANTAR
□ PROTETIC

MEDIC, PACIENT,

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

PREOPERATORII POSTOPERATORII

INSTRUCŢIUNI

MEDIC, PACIENT,

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

NUME PACIENT: MEDIC:


PRENUME PACIENT:

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 / 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 _
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 / 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

TIP PROTEZĂ DE EXECUTAT:


______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________

PROBA EXECUŢIA TERMEN DE TERMEN DE


DATA ÎNREGISTRATĂ TEHNOLOGICĂ EXECUŢIE EXECUŢIE OBSERVAŢII
URMĂTOARE PROPUS REALIZAT

TERMEN FINAL EXECUŢIE:


Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela
Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

MEDIC, TEHNICIAN, PACIENT,

IMPRESIA PACIENTULUI ASUPRA TRATAMENTULUI

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

Cabinet…………………………….
Medic curant……………………….
Pacient……………………………... CNP………………………………

DECLARATIE

Subsemnatul……………………………………………… mentionez ca mi-a fost


explicat pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, si imi asum si
insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat la cunostinta despre
eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si
dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa
cum mi-au fost explicate de Dr………………………………..

Data Semnatura

Cabinet…………………………….
Medic curant……………………….
Pacient……………………………... CNP………………………………

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009
Cod:FRM_STO_28
Exemplar nr:
FOAIE DE OBSERVATIE Completat:
IMPLANTOLOGIE Functie: Semnatura:

Data completarii:

DECLARATIE

Subsemnatul……………………………………………… mentionez ca mi-a fost


explicat pe intelesul meu diagnosticul, planul de tratament si costul estimativ, si imi asum si
insusesc tratamentele propuse si voi respecta indicatiile date. Am luat la cunostinta despre
eventualele riscuri, accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si
dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa
cum mi-au fost explicate de Dr………………………………..

Data Semnatura

Centru de excelenta Prof.Dr. Forna Norina Consuela


Elaborat: Verificat: Aprobat: Revizia: Valabil de la data:
RMC MGE MGE 00 26.10.2009