Distribuţia speciilor de Candida şi sensibilitatea acestora la

preparate antifungice la pacientul cu patologie alergică în sfera

ORL

REZUMAT
Obiectiv: evaluarea distribuţiei speciilor de Candida din produse patologice ale pacienţilor din
sfera ORL şi testarea sensibilităţii lor la preparate antifungice.
Material şi metodă: Au fost recoltate un număr de 602 produse patologice (exudate faringiene,
nazale, secreţii otice, secreţii parotidiene) de la pacienţi spitalizaţi sau din ambulatoriu. Identificarea
fungilor s-a efectuat în paralel pe: API Candida (BioMerieux France) şi galerii Candifast (ELITech
France), iar testele de sensibilitate prin metoda difuzimetrică clasică şi galerii Candifast.
Rezultate: Din cele 602 produse patologice recoltate în perioada mai sus menţionată, au fost
izolate 82 de tulpini de fungi (13,62%). Patogenii fungici cel mai frecvent izolați au fost: C.albicans,
C.tropicalis, C.famata, C.parapsilosis şi C.kefyr. Majoritatea tulpinilor de C. albicans au fost rezistente la
Amphotericină B, precum şi la 5 Fluorocitozină.
Cuvinte cheie: otite externe micotice, C.albicans, galerii Candifast, antifungigramă

Purpose: The study aims to evaluate the distribution of Candida species in pathological products
of ENT patients and to test their sensitivity to antifungals.
Material and Methods: A total of 602 pathological products (throat swabs, nasal secretions, ear,
parotid gland secretions) were collected from hospitalized or ambulatory patients.
Identification of fungi was carried out in parallel on the API Candida (BioMerieux France) and
Candifast galleries (ELITech France) and susceptibility testing by disc difussion method and Candifast
classical galleries.
Results: Of the 602 pathological products collected in the period mentioned above, 82 strains of
fungi were isolated (13.62%). The most frequently isolated fungal pathogens were C.albicans, C.tropicalis,
C.famata, C.parapsilosis and C.kefyr. Most strains of C.albicans were resistant to amphotericin B and 5
Fluorocitozin.
Keywords: fungal external otitis, C.albicans, Candifast galleries, antifungigram

Introducere

Fungii au apărut cu peste 400 milioane de ani înaintea nostră și se estimează în

prezent, existenţa unui număr de peste 100000 specii de fungi, cu aproximativ 1500 de noi
specii descrise anual [1,2].
Evolutiv, ne-am dezvoltat un sistem complex de bariere care ne-au pus la adăpost de
agresiunea fungilor microscopici. Specii de levuri, dar şi fungi filamentoși au ajuns simbionte,
rezidente sau flotante, ale microbiotei învelişurilor noastre.
Conform datelor din literatură, procentul de persoane alergice la mucegaiuri variază
între 2-18%. În acest sens, aproximativ 80% dintre astmatici sunt raportaţi a fi alergici la
mucegaiuri. La majoriotatea pacienţilor cu rino-sinuzite cronice, s-a constatat o incidenţă
mare a culturilor pozitive cu fungi, aceste afecţiuni fiind deseori asociate sinuzitelor alergice
de cauză micotică [3].
Toţi fungii pot cauza reacţii alergice, în funcţie de durata şi doza (concentraţia)
expunerii, cea mai importantă cale de transmisie, fiind cea respiratorie, prin inhalare. Se
constată că odată ce pacientul dezvoltă o reacţie alergică la o anumită specie de fungi, o
reexpunere ulterioară, chiar la cantităţi mici poate declanşa reacţia alergică sau atacul
astmatiform.
Cercetări în micologie au demonstrat prezenţa diverşilor fungi în urechea normală, dar
şi în cea infectată. Numeroase studii clinice şi de laborator susţin prima ipoteză, cele mai
frecvente tulpini identificate fiind cele de Candida spp. şi Aspergillus spp. [4].
Creşterea îngrijorătoare a infecţiilor fungice în ultimii ani a determinat reconsiderarea
implicării acestora în patologia umană. Fungii consideraţi cu aproximativ două decenii în
urmă ca fiind nepatogeni, astăzi sunt recunoscuţi ca agenţi patogeni redutabili, mai ales în
cazul gazdelor imunocompromise [5].
În consecinţă, dată fiind actualitatea acestei probleme medicale, precum şi lipsa datelor
statistice din literatura medicală din ţara noastră, studiul de faţă şi-a propus să analizeze
identificarea şi stabilirea prevalenţei fungilor din produse patologice ale pacienţilor alergici cu
patologie ORL, urmată de testarea sensibilităţii acestora la preparate antifungice.

Material şi metodă

Materialul clinic provine dintr-o clinică de Oto-Rino-Laringologie a unui spital din

Timişoara.
Studiul a fost efectuat pe o perioadă de doi ani și au fost recoltate un număr de 602
probe de la pacienţii alergici spitalizaţi şi din ambulatoriu, cu patologie ORL. Probele au fost
recoltate în spital/policlinică, iar identificarea germenilor şi testarea sensibilităţii la
antifungice a fost efectuată în cadrul Laboratorului Catedrei de Microbiologie al Universităţii
de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" Timişoara.
Pacienţii de la care am recoltat produsele patologice s-au repartizat pe următoarele
grupe de vârstă: 16-19 ani, 20-29 ani, 30-39 ani, 40-49 ani, 50-59 ani, 60-69 ani, 70-79 ani.
Repartiţia pe grupe de vârstă și sex este redată în Tabelele nr. 1 şi 2.

Tabelul nr. 1 Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor de la care s-au recoltat

produse patologice

Grupa de vârstă Număr pacienţi Procent (%)

16-19 ani 44 7,31
20-29 ani 84 13,95
30-39 ani 172 28,57
40-49 ani 122 20,27
50-59 ani 96 15,95
60-69 ani 46 7,64
70-79 ani 38 6,31
Total 602 100,00

Tabelul nr. 2. Repartiţia pe sexe a pacienţilor incluşi în studiu

Sexul pacienţilor Număr Procent %)

Masculin 290 48,17
Feminin 312 51,83
Total 602 100,00

Prelevarea probelor de la pacienţi a fost efectuată de către personalul medical din

secţia O.R.L., respectându-se cu stricteţe normele generale de recoltare a produselor destinate
examenului bacteriologic
Pentru transportul probelor la laborator s-au utilizat mediile Stuart şi Amies
încorporate în eprubetele sterile ataşate tampoanelor folosite la recoltare. S-a insistat asupra
asigurării transportului în cel mai scurt timp posibil de la recoltare.
Repartiţia probelor recoltate este redată în Figura 1.
 Figura 1. Repartiţia probelor bologice/patologice recoltate

Identificarea fungilor s-a efectuat în paralel pe: API Candida (BioMerieux France) şi
galerii Candifast (ELITech France), iar testele de sensibilitate prin metoda difuzimetrică
clasică şi galerii Candifast.

Rezultate şi discuţii

În clinica de O.R.L., din totalul de 602 produse patologice recoltate de la pacienţi, 82

au fost probe pozitive cu fungi, reprezentând 13,62%, iar 520 (86,38%) au fost negative.
Ponderea cea mai mare din probele pozitive recoltate o reprezintă exudatele faringiene
urmate de secreţiile auriculare. La polul opus, se găsesc exudatele nazale, exudatele linguale
şi secreţiile parotidiene (Tabelul nr. 3.).

Tabelul nr. 3. Distribuţia probelor pozitive recoltate de la pacienţii cu patologie

O.R.L.
Produse biologice/ Numă Procen
patologice r t
Exudat faringian 60 73,17
Exudat nazal 5 6,10
Exudat lingual 3 3,66
Secreţie auriculară 13 15,85
Secreţie parotidiană 1 1,22
Total 82 100,00

Cea mai frecventă tulpină izolată de la pacienții alergici cu patologie O.R.L. a fost
reprezentată de Candida albicans (58 tulpini - 70,73%). La mare distanță de aceasta s-au
situat tulpinile de Candida tropicalis, Candida famata, Candida lusitaniae, Candida
parapsilosis, Candida kefyr, Candida glabrata.(Tabelul nr. 4.).

Tabelul nr. 1. Germeni patogeni izolaţi din produse patologice din secţia O.R.L.
 Specia Exudat Exudat Exudat Secreţie Secreţie Total
faringian nazal lingual auriculară parotidiană
nr. %
Candida albicans 49 4 3 1 1 58 70,73
Candida tropicalis 5 - - - - 5 6,10
Candida famata 1 1 - 1 - 3 3,66
Candida lusitaniae 1 - - - - 1 1,22
Candida parapsilosis - - - 2 - 2 2,44
Candida kefyr 2 - - - - 2 2,44
Aspergillus flavus - - - 1 - 1 1,22
Aspergillus nigger - - - 5 - 5 6,10
Aspergillus fumigatus - - - 1 - 1 1,22
Trichosporom mucoides - - - 1 - 1 1,22
Cryptococcus laurentii 1 - - - - 1 1,22
Candida glabrata 1 - - - - 1 1,22
Tricophyton spp. - - - 1 - 1 1,22
Total 60 5 3 13 1 82 100,00

După cum se poate observa tulpinile de Candida albicans au reprezentat un

procent de 70,73% în timp ce celălalte specii sunt reprezentate de un procent de 29,27%. Din
totalul celor 58 (100%) de tulpini de Candida albicans cele mai multe tulpini au fost izolate
din exudatele faringiene în număr de 49 (84,48%) (Figura 2.). În exudatul nazal şi în secreția
parotidiană a fost izolată o singură tulpină de Candida albicans.

Figura 2. Distribuția procentuală a tulpinilor de Candida albicans

În studiul efectuat de Cornelia Ursu şi colab. asupra infecţiilor otice din Clinica
O.R.L. a Spitalului Clinic Militar de Urgenţă Iaşi, s-au evidenţiat drept cei mai frecvenţi
agenţi patogeni următorii germeni: Candida albicans (28,44%), Aspegillus niger (26,72%),
Aspergillus flavus (16,38%) şi Candida spp. (4,31%) [6].
În secţia ORL, din totalul celor 72 de tulpini de Candida spp. izolate, 41 tulpini au
prezentat asocieri bacteriene. Cea mai frecventă asociere microbiană, în secţia ORL, a fost
reprezentată de Candida albicans + S.aureus (16 asocieri), urmată de Candida albicans +
E.coli (12 asocieri). Am observat şi asocierea a 3 specii microbiene în acelaşi produs
patologic: Candida spp. + K.oxytoca + E.coli (1 asociere), Candida spp. + S.aureus + E.coli
(1 asociere) şi Candida spp. + S.aureus + Pseudomonas spp (1 asociere).
Dacă identificarea fungilor nu a pus probleme deosebite, ambele sisteme de
identificare utilizate fiind la fel de performante, în ceea ce priveşte performanţa testelor de
sensibilitate, aceasta a fost mai bună pe galeriile Candifast decât prin metoda difuzimetrică
clasică.
Dintre clasele de antifungice utilizate în terapie, de menţionat ar fi următoarele:
I. polienele – Amfotericina B (AB), Nistatin (NY),
II. azolii – Econazol (ECZ), Fluconazol (FCZ), Ketoconazol (KTZ), Miconazol (MCZ),
III. morolfinele – 5-Fluorocitozina (FCT).
Urmărind comparativ cele două metode utilizate în acest studiu, se poate observa că
există diferenţe semnificative între ele (Figurilr nr.3 şi 4). Prin metoda difuzimetrică s-au
detectate de 3,2 ori mai frecvent tulpini rezistente de cât prin metoda diluțiilo r- Candifast,
ϗ2=11,85, p<0,001.

Figura 3. Rezistenţa la antifungice. Metoda diluţiilor – Candifast

Din cele 72 de tulpini de Candida, rezistenţa cea mai mare au prezentat-o la AB

(Amfotericina B), urmată de rezistența la Fluconazol (FCZ).
Doar 6 tulpini de Candida albicans si 1 tulpina de Candida parapsilosis au prezentatat
sensibilitate la toate antifungicele.
 Figura 4. Rezistenţa la antifungice. Metoda difuzimetrică – Antifungigrama

Prin metoda difuzimetrică rezistența cea mai mare a fost tot la AB (Amfotericina B),
dar aceasta a fost urmată de rezistența la 5-Fluorocitozina (FCT).
Prin aceată metodă doar 1 tulpină de Candida albicans si 1 tulpina de Candida
parapsilosis au prezentatat sensibilitate la toate antifungicele.
De remarcat că nici una dintre tulpini nu a prezentat rezistentă la toate cele 7
antifungice testate.
În ultimii ani, în țara noastră, rezistența tulpinilor de fungi față de azoli, a devenit
semnificativă. Într-un studiu efectuat de laboratoarele Synevo pe 114 tulpini şi publicat în
noiembrie 2004, s-a arătat ca 49,52% dintre tulpinile izolate prezentau rezistență la
fluconazol. Rezistența la econozal, a fost chiar mai mare, de 56,19%, în timp ce rezistența la
miconazol, a intregistrat o valoare de 31,43%, aceste ultime două produse fiind disponibile în
numeroase forme farmaceutice cu aplicare topică.
Studiile au demonstrat ca folosirea îndelungată a Fluconazolului în cazul unor
candidoze orofaringiene repetate poate duce la apariția rezistenței la Fluconazol prin
fenomenul de presiune selectivă, atribuit folosirii preparatului ca profilaxie.
Multe studii au estimat incidența rezistenței clinice a Fluconazolului la 6-36%, în
funcție de grupul de pacienți studiați [7].
Un studiu efectuat de Tang Ho şi colab. într-o clinică O.R.L. din Houston/Texas arată
ca 38% din tulpinile testate de ei au fost rezistente la Ketoconazol [8].
Alt studiu realizat pe 52 tulpini de fungi de Julman Rosiris şi echipa sa, într-o clinică
din Barcelona arată o sensibilitate la Ketoconazol de 90,4%, la Miconazol de 71%. Prin
contrast la Fluconazol 96% din tulpini au fost rezistente iar la 5- Fluorocitozina au fost
rezistente toate cele 52 (100%) de tulpini [9].
Rezultatele obţinute în studiul de faţă au fost concordante cu cele obţinute într-un
studiu, efectuat de Colectivul Spitalului Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale “Dr. V. Babeş”
Bucureşti, asupra sensibilității la antimicotice a fungilor, în care s-a evidențiat o rezistență de
78,2% la Amfotericina B [10].
Un alt studiu efectuat de Giulia Morace şi colab. într-un spital din Italia arată o
sensibilitate marcantă (97,3%) a tulpinilor de fungi la Amfotericina B [11].
Concluzii
 Candida albicans reprezintă specia fungică cel mai frecvent izolată în rândul
pacienţilor alergici din sfera ORL fiind urmată de Candida tropicalis.
 Majoritatea tulpinilor de C.albicans au fost rezistente la Amphotericin B, precum şi la
5 Fluorocitozină. .
 În produsele patologice pozitive provenite din secţia ORL, am identificat, pe langă
Candida albicans şi alţi agenţi microbieni. Asocierea Candida albicans cu S. aureus a
fost cel mai des întâlnită, urmată apoi de Candida albicans şi E.coli
 Ambele sisteme de identificare utilizate (API 20 C AUX și galeriile Candifast) au fost
la fel de performante, dar pentru testarea sensibilității recomandăm utilizarea galeriilor
Candifast a căror performanţe s-au dovedit superioare celor obținute prin folosirea
metodei difuzimetrice

Bibliografie

 Roberts P., Evans S., 2011, The Book of Fungi: A Life-Size Guide to Six Hundred Species from
around the World
 Dugan F.M., 2006, The Identification of Fungi: An Illustrated Introduction With Keys, Glossary,
And Guide to Literature
 D’Amato G., Liccardi G., D’Amato M., Holgate S., 2005, Environmentalrisk factors and allergic
bronchial asthma. Clin Exp Allergy, 35:1113-1124
 Vennewald I, Schonlebe J, Klemm Emycological and histological investigations in human with
middle ear infections; Mycoses 2003; 46: 12-18.
 Zureik M., Neukirch C., Leynaert B., Liard R., Bousquet J., Neukirch F., 2002, Sensitisation to
airborne moulds and severity of asthma: Cross sectional study from European Community
respiratory health survey. Br Med J, 325: 411-414
 Ursu C., Niculescu A., Leica Ş., 2008, Otitele externe micotice - aspecte epidemiologice,
micologice, clinice şi implicaţiile lor terapeutice -Fungi&Mycotoxins, Volume 2, No. 1
 Papas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., et al, 2004, Guidelines for Treatment of Candidiasis, CID, 38
 ***http://www.sciencedirect.com, 2006, Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 135, 787-791
 ***http://www.reviberoammicol.com/2001-18/113117.pdf

 ***www.medica.ro/reviste_med/.../bi/.../Infectio_Nr-3_2007_Art-.pdf

***Antifungal susceptibility of invasive yeast isolates in Italy: the GISIA3 study in critically ill patients