CUPRINS:

ARGUMENT.........................................................................................................................................3

RATIONALE FOR CHOOSING THIS TOPIC.....................................................................................5

I.BOALA PARKINSON ASPECTE TEORETICE GENERALE...................................................6

1. ROLUL FACTORILOR DE MEDIU IN INCIDENȚA BOALA PARKINSON..................................11

2. CATEGORIILEDE BOALĂ IN CARE PUTEM IDENTIFICA PREZENȚA

PARKINSONISMULUI.........................................................................................................................14

3. COMPLICAȚII NON-MOTORII ALE BOLII PARKINSON:........................................................16

4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON IN STADIILE FINALE:.............................................21

II. TULBURĂRI DE DEGLUTIȚIE IN CONTEXTUL BOLII PARKINSON:...........................22

1. TULBURĂRI DE DEGLUTIȚIE FRECVENTE.............................................................................22

DISFAGIA:...........................................................................................................................................24

a) DIAGNOSTICAREA DISFAGIEI...................................................................................................24

b) MANAGEMENTUL DISFAGIEI....................................................................................................26

2. ASPECTE CARE INFLUENȚEAZĂ DEGLUTIȚIA:....................................................................30

a. MANEVRE SPECIFICE DE INGHIȚIRE:.....................................................................................31

b.MODIFICĂRILE DE DIETĂ, CHEIA PROGRAMULUI DE TRATARE.....................................32

III. TULBURĂRILE DE VOCE.ASPECTE NEURO-FIZIOLOGICE ȘI ASPECTE

PATOLOGICE IN CONTEXTUL BOLII PARKINSON:.....................................................................34

1. MECANISMUL DE PRODUCERE A VOCII.................................................................................34

2. CARACTERISTICI ALE VOCII UMANE......................................................................................37

3. TULBURĂRILE DE VOCE, PAȘII DEMERSULUI TERAPEUTIC,TERAPIA

RECUPERATORIE SPECIFICĂ:.........................................................................................................38

a. PAȘII DEMERSULUI TERAPEUTIC...........................................................................................38

b. DIZARTRIA SPASTICĂ:...............................................................................................................39

4. MECANISMUL ORAL AL NONVORBIRII..................................................................................44

1
IV..................................................................................................METODOLOGIA CERCETĂRII:
46

1.REALIZAREA DESIGNULUI CERCETĂRII................................................................................46

OBIECTIVELE CERCETĂRII...........................................................................................................46

LOTUL DE PARTICIPANȚI................................................................................................................48

V.ANALIZA CALITATIVĂ A DATELOR:....................................................................................50

STUDIU DE CAZ NR 1:.....................................................................................................................50

PLAN DE INTERVENŢIE 1:..............................................................................................................55

STUDIU DE CAZ NR 2......................................................................................................................67

PLAN DE INTERVENȚIE 2...............................................................................................................70

STUDIUL DE CAZ NR 3...................................................................................................................80

PLAN DE INTERVENȚIE 3...............................................................................................................82

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI.....................................................................................................86

VI.CONCLUZII LIMITE ȘI DIRECȚII NOI DE CERCETARE...............................................92

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................93

ANEXE................................................................................................................................................97
ARGUMENT:
De ce o lucrare cu numele “Tulburări de deglutiție la pacienții cu Boala Parkinson ?“ Boala
Parkinson este o afectiune neurologica frecventa, despre care se estimează că ar afecta
peste 4 milioane de persoane din intreaga lume. Este o afectiune frecventă cu o prevalență
in jur de 1 la 1000, putând ajunge la 1 la 200 in populatia varstnică, estimindu-se că
afectează peste 4 milioane de persoane din intreaga lume.

In Romania din statisticile medicale rezultă că de aceasta boala sufera 40000

pacienți, in fapt existind 70000 de mii de bolnavi care ar fi afectați de aceasta, deci un
argument destul de puternic in a susține importanța acestei teme.

In pofida eforturilor stiinșifice si medicale care se depun, nu s-a găsit incă un leac
antidot care să ii vindece pe pacienții de Parkinson, dar noile scheme de tratament le
imbunatatesc semnificativ calitatea vietii. Contrar unei păreri larg raspandite, boala
Parkinson nu ii afectează numai pe vărstnici, motiv pentru care este importantă dezvoltarea
unor programe pliate căt mai bine pe nevoile fiecărui individ in parte pentru a asigura o un
grad optim de calitate a vieții in condțiile unei boli cronice fapt ce are relevanță și in plan
socio-economic.

Această lucrare iși propune să aducă in prim plan importanța abordării holistice, de
către o echipă interdisciplinară de care are nevoie pacientul mai ales atunci când este
internat intr-un centru de ingrijire specializată, deci atunci când abordarea orcărui tip de
problemă este cu mult mai sensibilă.

Alimentația ca factor important in menținerea vieții are un impact major supra

evoluției și resimțirii simptomelor specifice bolii, astfel se justifică de ce in categoria
siptomelor non-motorii prezența unor tulburări de deglutiție trebuie abordată cu maxim
interes.

In calitatea vieții unui individ fie el și instituționalizat comunicarea are un loc

important, insă dacă după adaptarea la noul mediu, noua situație, conduită de viață, apare o
barieră de tipul tulburărilor de voce și vorbire toate siptomele determinate de context se vor
amplifica. Astfel putem justifica necesitatea unei abordări interdisciplinară a pacientului cu
Boală Parkinson și de ce nu să punem in prim plan necesitatea intervenției unui logoped in
acest context.

RATIONALE FOR CHOOSING THIS TOPIC :

Why a thesis called " Swallowing disorders in patients with Parkinson's disease “?

Parkinson's disease is a common neurological condition , which is estimated to affect more

than 4 million people worldwide . It is a common disorder with a prevalence of about 1 in
1,000, and can reach 1-200 at the elder population, it affects the estimated 4 million people
worldwide.

From medical statistics in Romania results that 40,000 patients suffering from this
disease, in fact, it is possible that there are 70000 patients affected by it, so a pretty strong
argument to support the importance of this theme.

Despite the scientific and medical efforts that are made, it was not yet discovered a cure
antidote to heal patients with Parkinson, but new treatment regimens significantly improve
their quality of life. Contrary to commonly held belief, Parkinson's disease does not only
affect elder people, reason for which it is important to develop better programs adapted for
each individual’s needs in order to ensure qn optimum level of the quality of life, in the
case of a chronic illness, fact that actually has a significant relevance also in the socio-
economic level.

This thesisaims to bring to the forefront the importance of holistic approach, by an

interdisciplinary team needed by the patient, especially when the patient is hospitalized in
a specialized care center, so when the approach of any type of problem is much more
sensitive.

Nutrition, as an important factor in maintaining life, has a major impact over the evolution
and in experiencing specific symptoms of the disease, thus justifying why non -motor
symptoms of underactive category, the presence of swallowing disorders should be
approached with a great interest.
 In the quality of life of an individual, being even institutionalized, communication
is important, but if after adaptation to the new environment, the new situation, to a certain
life conduct, a type of voice and speech disorders barrier occurs, all the withdrawal
symptoms will be amplified by the context. Thus we can justify the need for an
interdisciplinary approach of the patient with Parkinson's disease and why not, to put the
fore the need for intervention in the context of a speech therapist.
 I. BOALA PARKINSON ASPECTE TEORETICE GENERALE:

Boala Parkinson a fost descrisă pentru prima data in 1817 de catre medicul englez
James Parkinson si este o tulburare neurodegenerativa progresiva asociata cu pierderi de
neuroni dopaminergici.

Încă la începutul secolului XX, Gowers a presupus ca posibilă cauză a BP procesul

de „îmbătrânire precoce”. Debutul bolii între decada a 5-a şi a 6-a, cu creşterea semnifi
cativă a frecvenţei odată cu avansarea vârstei (frecvenţa maximă între 60-70 ani) este
argumentul principal, din punct de vedere epidemiologic, al rolului vârstei ca factor de risc.
La ora actuală însă este difi cil de precizat ce poate fi acceptat ca fi ziologic şi ce este
patologic în procesul de îmbătrânire, respectiv dacă procesele fi ziopatologice din BP sunt
elemente ale unui complex proces de „senilitate precoce”.SNC nu se schimbă uniform
odată cu avansarea vârstei. Este unanim acceptată degradarea mai rapidă a sistemului
dopaminergic mesostriatal, în timp ce alte structuri suferă modifi cări nesemnificative sau
rămân neschimbate. Există observaţii conform cărora degenerarea sistemului dopaminergic
legată de vârstă este mai importantă la bărbaţi (de reţinut că raportul bărbaţi/femei în BP
este supraunitar în toate statisticile). ( Dorsey ER, , 2005 )

Definitie: BP este o afectiune neurodegenerativa multifocala progresiva

(sinucleinopatie), cu afectare la mai multe niveluri: sinapse (dopa si non-dopa), SNC
(inclusiv retina) si SNP vegetativ, str in afara SNC (GI, cord, piele, SR, cel sg).

Se caracterizeaza clinic prin: akinezie, bradikinezie, rigiditate, tremor de repaus si

anomalii posturale, iar anatomopatologic prin degenerarea circumscrisa a populatiilor de
neuroni, cu precadere a celor dopaminergici din subst neagra (pars compacta) si prin
prezenta copusculilor Lewy

Odată cu avansarea vârstei, şi în condiţii fi ziologice, se remarcă o distrucţie mai

accentuată a neuronilor substanţei negre (SN), iar concentraţia dopaminei (DA) poate
ajunge la jumătate din valoarea avută la naştere. Este demonstrată de asemenea, în paralel
cu vârsta, scăderea activităţii tirozin-hidroxilazei şi a dopa-decarboxilazei (DDC),
respectiv accentuarea activităţii MAO-B (în special la nivelul SN), aspecte care duc toate
la un deficit de DA. În accepţiune extremă, am putea deci enunţa, că la o vârstă „sufi cient
de avansată”, apariţia semnelor parkinsoniene ar fi obligatorii (fapt infi rmat însă de
practica cotidiană;vârsta avansată nu poate fi privită ca boală). Împotriva acestei teorii
amintim şi observaţia conform căreia DA administrată persoanelor vârstnice (îmbătrânire fi
ziologică) nu duce la ameliorarea performanţelor motorii.

La ora actuală se consideră că agravarea semnelor „axiale” (mersul şi refl exele

posturale) este rezultatul comun atât al bolii cât şi al procesului de îmbătrânire.

Studii comparative la parkinsonieni cu debutul bolii la vârstă medierespectiv

avansată, au raportat în mod constant scoruri UPDRS mai ridicate pentru cei din urmă
(considerând durata bolii comparabilă). În mod specific au fost obţinute scoruri mai mari
pentru rigiditate, bradikinezie, tulburări axiale, dar nu Boala Parkinson (PD) este o
afecţiune cronică, progresivă, multilezională,neurodegenerativă cu etiologie necunoscută
caracterizată printr-o pierdere lentă aneuronilor dopaminergici din substantia nigra, în
special din pars compacta.

Apare în aproximativ 100-250 cazuri la 100 000 de persoane. În Europa au

fostraportate aproximativ 1,2 milioane bolnavi de Parkinson, din care în jur de 16 000în
Austria . Boala afecta în 2003 în jur de 1 milion de persoane numai înAmerica de Nord,
reprezentând aproximativ 1% din populaţia cu vârsta peste 65 de ani . Tot în Statele Unite
ale Americii, în 2006 erau raportate aproximativ un milion de cazuri . Anual, în jur de 50
000 pacienţi sunt identificaţi ca suferinde boala Parkinson .

Însuşi James Parkinson (1755-1824) în descrierea originală „An Essay on the

Shaking Palsy” a considerat afecţiunea ca fiind una genetică. Ulterior, pentru mai mult de
un secol, s-a considerat rolul factorilor de mediu ca fi ind determinant în iniţierea
proceselor fi ziopatologice care duc în fi nal la boală. În ultimele decenii au fost identifi
cate 16 gene care cauzează formele cu transmitere monogenică a bolii. Cu toate acestea,
mutaţiile şi locus-urile deocamdată identifi cate par a fi responsabile doar într-un număr
relativ mic de cazuri. Substratul genetic al majorităţii cazurilor de BP, care nu prezintă un
model clar, mendelian, de transmitere, rămâne încă neidentificat.

Studiile caz-control au indicat o creştere de 2-14 ori a incidenţei bolii la rudele

apropiate ale bolnavilor cu BP. Un alt aspect important este că deşi rata concordanţei la
gemenii monozigoţi, pentru boala evidentă clinic, este mică, ea este mult mai mare dacă
prin technici de neuroimagistică moderne (tomografi e cu emisie de pozitroni - PET,
tomografi e computerizată cu emisie unică de fotoni - SPECT) se urmăreşte rata declinului
subclinic al funcţiei dopaminergicestriatale.

Piatra de hotar în cercetările geneticii BP este considerată descoperirea une imutaţii

a genei de pe cromosomul 4q21-q23 care encodează alfa-synucleina. S-a demonstrat astfel
că mutaţia unei singure gene poate determina BP.

Rolul important al alfa-synucleinei în patogeneza BP este suspectat nu numai

datorită acestei mutaţii în formele de BP familială ci şi pentru faptul că aceasta este un
constituent de bază al corpilor Lewy (caracteristici BP idiopatice).

Alfa-synucleina este o proteină solubilă, cu greutate moleculară mică, prezentă în

majoritatea regiunilor cerebrale, însă cu localizare preponderentă la nivelul terminaţilor
nervoase presinaptice. Forma mutantă a alfa-synucleinei se supune unui proces de auto-
agregare care în fi nal duce la formarea unor fi brile de tipul corpilor Lewy. Nu se cunoaşte
cauza agregării „spontane” a alfa-synucleinei în BP sporadică şi nici care sunt factorii şi
modul în care aceştia ar putea determina locul de precipitare (fapt ce ar permite
diferenţierea BP de alte „ synucleinopatii”, cum ar fi „demenţele cu corpi Lewy”). De
asemenea, nu se poate explica selectivitatea relativă a lezării neuronale limitată la celulele
dopaminergice,în condiţiile prezenţei alfa-synucleinei în majoritatea ariilor cerebrale.

A doua genă descrisă ca având rol în patogenia BP este gena Park 2, (identificată pe
braţul lung al cromosomului 6q23-27). S-a demonstrat că mutaţiile genei Park 2 sunt
responsabile de producerea unei forme autosomal recesive de parkinsonism juvenil. Park 2
este o proteină localizată în citosol, dar asociată şi membranelor, ce funcţionează ca o
ubiquitin-ligază în calea de degradare a proteinelor. Mutaţiile Park 2 par să fi e cea mai
frecventă cauză de BP cu debut precoce (un recent studiu european identifi când mutaţii ale
genei parkin la 47%dintre pacienţii cu parkinsonism precoce). În condiţii normale gena
codifi că o proteină numită „parkin”, formată din 465 aminoacizi. Un studiu francez
efectuat pe un lot de 100 bolnavi parkinsonieni cu debut precoce al bolii (înainte de 45
ani), a arătat mutaţii ale genei la 77% din cazurile cu debut înainte de 20 ani.

De remarcat însă faptul că această formă de BP este caracterizată de o degenerare

nigrică fără prezenţa corpilor Lewy (consideraţi „marca neuropatologică” specifică BP). S-
a conturat astfel ipoteza că neurodegenerarea nigrică selectivă este produsă de mai multe
perturbări metabolice (deocamdată neidentifi cate) care implică la un moment dat alfa-
synucleina şi parkin. În funcţie de natura exactă a acestor perturbări, formarea corpilor
Lewy poate sau nu să reprezinte o caracteristică a procesului degenerativ.

A treia genă descoperită este Park 3, având locusul pe 2p13. Mutaţiile acesteia ar fi
responsabile de anumite forme de parkinsonism autosomal dominant,însă nu a fost încă
descoperită proteina codifi cată de aceasta.

În ultimii 10 ani au mai fost descrise 10 gene şi locus-urile acestora, care ar putea fi
asociate cu BP cu debut precoce (Tabelul 1). Cea mai investigată este gena Park 8. O
singură mutaţie a dardarinei (PARK 8), cunoscută ca LRRK2 (Leucine-Rich Repeat
Kinase) pare să fi e cea mai frecventă identifi cată atât în cazurile familiale de BP (2,8-
6,6%) cât şi în cele sporadice (2-8%). Această mutaţie nu a fost descrisă în sindroamele
parkinsoniene altele decât BP idiopatică respectiv boala Alzheimer. Produce BP cu tablou
clinic obişnuit, cu debut la vârste variabile şi răspuns bun la L-dopa (şi dezvoltare
ulterioară de complicaţii motorii).

Aceste studii au demonstrat existenţa unor forme de parkinsonism induse

genetic.Este însă o certitudine că numai un număr redus de bolnavi pot fi incluşi în această
categorie, majoritatea fi ind cazuri sporadice. Se presupune că şi la aceste cazuri de BP,
factorii genetici ar putea fi implicaţi. Astfel a fost iniţiată analiza unor aşa-numiţi „factori
de risc genetici”. Mulţi autori consideră că există o relaţie strânsă între BP şi factorii
amintiţi.
Pot fi enumeraţi în această categorie:anamneza familială pozitivă, polimorfismul genei
citocromului P 450, al genei COMT, al genei pentru receptorii D2, respectiv gena enzimei
complex-I a lanţului respirator.

Nume Cromosomul Locus Gena

Park 1 Chr 4 4q21-23 α-synucleina

Park 2 Chr 6 6q23-27 Parkin

Park 3 Chr 2 2p13 Necunoscută

Park 4 Chr 4 4p15 Necunoscută

Park 5 Chr 4 4p14-15 UCH-L1

Park 6 Chr 1 1p36 DJ-1

Park 7 Chr 1 1p35-36 PINK 1

Park 8 Chr 1 1 12p11 LRRK2

Park 9 Chr 1 1p36 Necunoscută

Park 10 Chr 1 1p32 Necunoscută

Park 11 Chr 1 2q36-37 Necunoscută

Park 12 Necunoscută

Park 13 2p-13 HTRA2

Glucocerebrosidase 1q21 GBA

POLG1 Polg1 15q25 Polg1

Park 8 Chr 1 1 12p11 LRRK2

Park 9 Chr 1 1p36 Necunoscută

Tabelul 1(Informa Healthcare U.S.A., New York,2014)

 Importanţa factorilor genetici este subliniată şi în cazurile de asociere a semnelor
parkinsoniene la alte afecţiuni eredo-degenerative. Astfel, de locusul 17q21 pot fi legate
sindroame parkinsoniene în cadrul: complexului demenţăparkinsonism-scleroză laterală
amiotrofi că, degenerare palido-ponto-nigrică respectiv glioza progresivă subcorticală
familială. În sindromul demenţă frontotemporală-parkinsonism, legat tot de cromosomul
17, a fost demonstrată mutaţia genei tau.4,14 (Informa Healthcare U.S.A.,2012)

Pentru cazurile sporadice de BP, care sunt majoritare, se presupune posibilitatea

unui fenomen de sumaţie a mai multor gene, care să inducă o predispoziţie pentru boală.

Această predispoziţie poate induce riscul degenerării neuronilor dopaminergici,

acţionând sinergic cu factori de mediu, toxine etc.

În accepţiunea actuală, BP sporadică poate fi „rodul” acţiunii concertate a facto

rilor genetici şi a celor de mediu.

1. ROLUL FACTORILOR DE MEDIU IN INCIDENȚA BOALA

PARKINSON:

Studii epidemiologice din ultimele două decenii au evidenţiat asocierea unui risc
crescut de BP cu expunerea la o gamă variată de substanţe toxice, cum ar fi ierbicidele,
pesticidele (de exemplu paraquat), diverşi poluanţi industriali şi rurali.

Piatra de hotar a acestei recunoaşteri este aşa-numitul „MPTP-story”.

În anii’70 a fost recunoscută frecvenţa mare a diferitelor semne parkinsoniene la

consumatorii de droguri (derivaţi semisintetici de heroină, în special Extasy). Printre
aditivii acestora se găseşte substanţa numită metil-phenil-tetrahydro-piridin (MPTP), care
nu este o substanţă toxică dar străbate uşor bariera hemato-encefalică.

Un metabolit al acesteia, MPP+ (metil-phenil-piridin) este o neurotoxină puternică

(fiind acumulată la nivel mitochondrial, exercită un puternic efect de inhibare al lanţului
respirator, conducând la scăderea producţiei de ATP şi lagenerarea de specii reactive de
oxigen). Transformarea MPTP este un procesdependent de MAO-B. Această neurotoxină
afectează cu mare selectivitate celulele SN, provocând astfel un important defi cit de DA la
nivel nigro-striatal. Un efect asemănător (dar mai redus ca importanţă) se presupune în
cazul mai multor aditivi alimentari (coloranţi, conservanţi). De remarcat că structura
chimică a paraquatului seamănă cu cea a MPTP şi faptul că MPTP se foloseşte pentru
inducerea sindromului parkinsonian la animale de experienţă (fiind modelul experimental
unanim acceptat).

În ultimii ani au apărut date care sugerează că anumite substanţe toxice ale lanţului
respirator pot fi sintetizate endogen (proces care este augmentat de expunerea la factori
toxici sau infl amatori). Rolul toxic al manganului a fost recunoscut încă la începutul
secolului XX(angajaţii minelor de mangan prezentau frecvent un sindrom neurologic
dominat de tremor, hipokinezie şi rigiditate). Simptomatologia a putut fi reprodusă şi la
animale de experienţă prin expunere la mangan. Examinările histologice ulterioare au pus
în evidenţă degenerarea necrotică a celulelor striatale. S-a demonstrat că nu manganul în
sine este citotoxic, ci acesta are efect inhibitor asupra diferitelor mecanisme celulare de
apărare, cu rol de „scavenger”, cum ar fi catalaza, glutationul şi în mai mică măsură
peroxidaza (sunt accentuate astfel stresul oxidativ şi peroxidarea lipidică). De altfel,
parkinsonismul indus de expunerea la mangan reacţionează bine la tratamentul cu
levodopa.

Rolul intoxicaţiei cu monoxid de carbon în inducerea unor sindroame neurologice

care includ şi semne parkinsoniene este de asemenea de mult cunoscut.

Responsabile de această simptomatologie sunt infarctele cerebrale multiple care se

produc (la nivelul hipocampului, al trunchiului cerebral respectiv al ganglionilor bazali),
ceea ce explică potenţialul relativ ridicat de ameliorare după mai multe luni sau chiar ani
(nu este vorba deci despre un proces degenerativ progresiv).

Dintre solvenţii organici cel mai frecvent amintit este disulfi dul de carbon, însă
intoxicaţiile cu acesta sunt rare (şi acesta poate induce parkinsonism la animale de
experienţă, prin distrugerea neuronilor nigro-striatali).

Studii epidemiologice din China şi Taiwan au evidenţiat că BP este mult mai rară în
China decât în Europa occidentală, totodată incidenţa şi prevalenţa BP în Taiwan este
semnifi cativ mai mare decât în China (asemănător Europei occidentale).
 Acest studiu a demonstrat că factorii de mediu (Taiwanul fiind mult mai
industrializat în perioada menţionată) sunt mai importanţi decât cei de rasă în patogenia
BP.

Relaţia inversă dintre fumat şi BP este o observaţie veche, sugerând un eventual

efect simptomatic sau protector al tutunului. Acest aspect a fost studiat în cazul gemenilor
monozigoţi (deci cu factori genetici similari), dintre care unii au suferit de BP, iar alţii nu şi
s-a demonstrat frecvenţa mai mare a bolii în rândul nefumătorilor.18 Este interesant că
acest efect „protector” se validează la rasa albă respectiv asiatici şi lipseşte la hispanici şi
afro-americani. Nu se cunosc mecanismele care stau la baza acestor efecte. Se conturează
două ipoteze: nicotina creşte eliberarea dopaminei la nivel striatal respectiv dioxidul de
carbon ar avea efect de „scavenger” asupra radicalilor liberi produşi.

Mai multe studii au descris relaţia inversă dintre consumul de cafea şi BP (intens
semnifi cativă la bărbaţi). S-a studiat de asemenea corelaţia între cofeină, nivelul
estrogenic post-menopauză şi riscul de BP. Rezultatele studiului au arătat rolul „protector”
al cofeinei la femeile fără substituţie hormonală estrogenică şi un risc crescut de BP asociat
abuzului de cofeină la femei care folosesc preparateestrogenice.

Inflamaţia şi stresul oxidativ sunt implicate în mecanismele patogenice ale BP. Un

posibil efect neuroprotector a fost demonstrat in vitro, însă studiile efectuate pe loturi mari
de subiecţi au produs rezultate contradictorii: de la efectul protector al tratamentului cronic
cu AINS, altele decât aspirina (mai ales după o perioadă de peste 2 ani) respectiv aspirina
administrată cronic (dar numai la femei) până la lipsa efectului protector (două studii
recent fi nalizate în SUA).

Există numeroase studii care au căutat legături între regimul alimentar şi riscul de
BP. Astfel s-a demonstrat că regimul hipocaloric scade riscul atât pentru boala Alzheimer
(BA) cât şi pentru BP (mai ales dacă este instituit în jurul vârstei de 20 ani, după maturaţia
sexuală). O corelaţie şi mai strânsă s-a găsit între concentraţia plasmatică de homocysteină
(normal: 5-15 μM); la o valoare de peste 10 μM creşte considerabil riscul pentru BA,
ipoteză plauzibilă şi pentru BP. Suplimentarea dietei cu 400 μg acid folic duce la o scădere
a homocysteinemiei cu 2-5 μM, fapt ce reduce cu 2-4 ori riscul de BA. Nu există încă
evidenţe care să valideze din punct de vedere terapeutic această ipoteză la boala manifestă.
 A fost studiat şi efectul suplimentării alimentaţiei cu vitamine (E, C, caroten etc.) şi
s-a demonstrat că nu par să reducă riscul de boală. Faptul că regimul bogat în vitamina E
scade totuşi riscul de BP, sugereză că alţi factori (componenţi) au acest efect.

De asemenea, interesantă este observarea unei legături între excesul ponderal şi

tulburări ale sistemului nigro-striatal şi implicit riscul de BP. Concluziile unui studiu au
arătat că grosimea ţesutului celular subcutanat în regiunea tricipitalăeste direct
proporţională cu riscul de BP.

S-a studiat relaţia dintre sindroamele depresive şi BP. Un studiu retrospectiv pe

număr mare de pacienţi a pus în evidenţă frecvenţa semnifi cativ mai mare a BP la
pacienţii care au suferit de depresie în antecedente.

Factorii genetici şi de mediu se presupune că au un impact adiţional.

Noi teorii prind contur în literatura ultimului an. Astfel, Hawkes şi Braak, pornind
de la „pattern”-ul lansat de cel din urmă, susţin ipoteza „double hit”: un agent transmisibil
(virus neurotrop) penetrează în SNC via bulbul olfactiv, respectiv prin intermediul
secreţiilor nasale ajunge în stomac, ulterior în plexul Meissner iar în final în măduvă.

O altă ipoteză revoluţionară propune pentru progresia proceselor patologice din BP

mecanisme „prion-like” (Olanow şi Prusiner). Argumentul principal al acestei teorii este
propagarea de tip „host-to-graft” (evidenţierea corpilor Lewy în celulele fetale
transplantate care au supravieţuit mai mulţi ani).

2. CATEGORIILE DE BOALĂ IN CARE PUTEM

IDENTIFICA PREZENȚA
PARKINSONISMULUI:

•Boală Parkinson primară

• Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

• Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este
trăsătură clinică primară)

• Parkinsonism secundar (consecinţă a unei leziuni cerebrale dobândite)

 Alte clasificări împart maladia Parkinson în:

• Forma tremorigenă Akinezia şi hipertonia sunt pe plan secundar. Acestea sunt

deranjante funcţional şi prezintă adesea rezistenţă la tratament medicamentos. Cu un
potenţial evolutiv scăzut, prezintă un prognostic pe termen lung favorabil

• Forma predominant akinetorigidă

Bazele neurofiziologice şi neuroanatomice ale bolii Parkinson:

Semnele clinice majore ale maladiei Parkinson sunt :

• tremorul de repaus cu o frecvenţă de 4-7 cicli/s

• hipokinezia

• Bradikinezia

• Ridigitatea musculară

• Postura în flexie şi mersul cu paşi mici

Dementa frontotemporala cu parkinsonism:

Sdr „overlap” Alzheimer-Parkinson

Sdr Parkinson-SLA-Dementa

Guam Boala Huntington – varianta

rigida Boala Hallervorden-Spatz

Hemiparkinsonism- hemiatrofie

• Parkinsonism secundar (dat unei lez cerebrale dobandite) ( Sherwood,

Neely, and Jones. London, 1817)
 3. COMPLICAȚII MON-MOTORII ALE BOLII PARKINSON:

Boala Parkinson idiopatică (cu apariţie sporadică) este o afecţiune

neurodegenerativă cu etiologie necunoscută, asemănătoare din punct de vedere al
manifestărilor clinice şi răspunsului la medicaţia dopaminergică cu o serie de forme de
parkinsonism cu determinism genetic bine identifi cat (cel puţin13 entităţi descrise până în
prezent). ( Lancet Neurol 2014;235-245)

Numitorul comun, sub aspect patologic al acestor afecţiuni îl constituie apariţia

unor anomalii în procesarea unor diferite proteine celulare, care direct sau indirect duc la
apariţia unor depozite intracelulare ce conţin alfa-synucleina care se găsesc într-o formă de
incluziuni celulare eozino fi le descrise în microscopia optică sub denumirea de corpi
Lewy (în cele mai multe cazuri, dar nu şi în toate formele genetice); aceste acumulări
proteice determină un efect citotoxic şi disfuncţie mitocondrială care antrenează creşterea
stresului oxidativ şi activarea căilor care duc la moarte neuronală prin apoptoză. Pe baza
identifi cării postmortem în secţiuni groase de creier a depunerilor crescute de alfa-
synucleină, corelată cu istoricul clinic al pacienţilor, neuropatologul german Heiko Braak1
a demonstrat faptul că boala Parkinson este o afecţiune progresivă multifocală al cărei
debut lezional precede cu mulţi ani debutul sindromului motor caracteristic, primele leziuni
din sistemul nervos central apărând în nucleul dorsal al vagului (din bulbul rahidian) şi în
tuberculii olfactivi, cu extindere ulte rioară (printr-un mecanism încă nu foarte bine
precizat,dar există date recente care susţin ipoteza unei transmiteri intercelulare, de la o
structură la alta a proteinelor anormale, precum alfa-synucleina modificată patologic) către
alte structuri rostrale din trunchiul cerebral, diencefal, sistemul limbic şi în cele din urmă
neocortex.

În momentul de faţă însă, sunt din ce în ce mai multe date şi opinii ale experţilor
care susţin că iniţierea procesului patologic are loc în afara sistemului nervos central, şi
anume în plexurile vegetative de la nivelului peretelui tubului digestiv, extensia făcându-se
ulterior spre SNC prin bulbul rahidian, calea de legatură fi ind nervul vag. În cadrul acestui
proces de extensie lezională, afectarea pars compacta din substanţa neagră (cu pierderea de
neuroni dopaminergici şi scăderea cantităţii de dopamină eliberată la nivelul neostriatului)
apare abia către sfârşitul stadiului III evolutiv (Braak), când apar şi primele semne clinice
caracteristice parkinsonismului motor care permit diagnosticul clinic de boală Parkinson.
( Lippincott Williams and Wilkins, 1999,679-693).

O consecinţă a acestor descoperiri o constituie demonstrarea faptului că boala

Parkinson nu se datorează doar disfuncţiei dopaminergice din circuitul nigro-striat,ci şi
leziunilor din alte sisteme dopaminergice din SNC (în particular mezo-limbic şi
mezocortical) şi din sistemul nervos periferic (plexul mienteric din peretele tubului
digestiv, structurile dopaminergice de la nivelul sistemului cardiovascular, renal etc.)
precum şi afectării a numeroase structuri non-dopaminergice (din trunchiul cerebral,
paleostriatul ventral, diencefal, neocortex).

Pe de altă parte, aşa cum deja este cunoscut din neurofi ziologie, circuitele nigro-striate nu
au doar funcţii motorii; ele sunt organizate în „circuite segregate“ atât somatotopic cât şi
funcţional şi în afară de circuitele motorii s-au identifi cat circuite similare care intervin în
realizarea funcţiilor cognitive, vizuo-spaţiale şi de control al oculomotricităţii, afective şi
de control al impulsurilor comportamentale (în special legate de mecanismul de
recompensă şi învăţare prin asociere).

Aceste date nu numai că nu vin în contradicţie cu datele clinice, dar dimpotrivă

explică observaţiile clinice mai vechi că pe de o parte nu toate semnele motorii pot fi
explicate prin leziuni dopaminergice nigrale (precum tulburările de echilibru, parţial
tremorul), iar pe de altă parte nu toate manifestările disfuncţiilor dopaminergice sunt de tip
motor (ci apar şi tulburări cognitive, de dispoziţie, psihotice, senzitive, vegetative), şi nu în
ultimul rând că există şi manifestări clinice determinate de disfuncţii ale altor structuri
cerebrale şi sisteme de neurotransmisie (de tip noradrenergic, serotoninergic,
glutamatergic, colinergic, s.a), precum tulburările de somn, o parte dintre tulburările
cognitive, de dispoziţie,vegetative, s.a.

Pe lângă toate acestea, ne confruntăm în ultimii peste 50 ani şi cu manifestări ale

bolii Parkinson care nu fac parte din istoria naturală a bolii, dar care sunt frecvent întâlnite
deoarece ele sunt induse de însuşi tratamentul simptomatic al bolii bazat în esenţă pe o
stimulare dopaminergică, care din păcate însă nu poate reproduce modalităţile biologice de
stimulare dopaminergică continuă, tonică şi adaptată nevoilor funcţionale şi metabolice
normale ale circuitelor neuronale particulare implicate în procesarea la nivel celular şi de
reţele neuronale a informaţiilor pe care le utilizează în mod specific. Abia în ultimii ani,
datele cercetărilor în neurobiologie ne ajută să începem să înţelegem rolul normal al
dopaminei în menţinerea şi controlul neuroplasticităţii normale şi să începem să cunoaştem
alterările fenomenelor de neuroplasticitate la nivelul reţelelor neuronale corticale şi din
ganglionii bazali supuse fenomenelor patologice de tip neurodegenerativ, induse de înseşi
tratamentele cu beneficiu simptomatic pe de o parte, dar responsabile pe de altă parte de
manifestările clinice generate de aceste perturbări în funcţia reţelelor neuronale, uneori
redutabile precum fl uctuaţiile motorii şi non-motorii, diskineziile şi tulburările de control
al impulsurilor comportamentale. (Gene Reviews, 2007)

Recent, tulburările non-motorii din boala Parkinson au fost sistematizate,

după cum urmează:

Simptome neuropsihiatrice: depresie, apatie, anxietate, anhedonie,hipo prosexie,

halucinaţii, iluzii, delir, demenţă, comportament obsesiv (cel mai adesea indus de unele
medicamente), comportament stereotip repetitiv („punding”), confuzie, delirium (cel mai
adesea indus de medicaţie), atacuri de panică.

Tulburări de somn: sd. picioarelor neliniştite şi de mişcări periodice ale

membrelor, tulburarea comportamentală de somn REM, pierderea atoniei somnului REM,
tulburări motorii în stadiile NREM, somnolenţa diurnă excesivă, visele cu un conţinut
foarte dinamic, insomnia, tulburări respiratorii de somn.

Simptome vegetative (disautonome): tulburări vezicale urinare (imperioase,

frecvente, nicturie), de sudoraţie, hipotensiune arterială ortostatică, căderi determinate de
aceasta din urmă, dureri toracice constrictive, disfuncţii sexuale, hipersexualitate (adesea
indusă de tratamentul medicamentos), disfuncţie erectilă, uscăciunea ochilor.

Simptome gastro-intestinale (în mare parte, dar nu în exclusivitate fac parte

dintre tulburările vegetative): „hipersalivaţie” (de fapt falsă hipersalivaţie, deoarece
pacientul nu înghite saliva normală), aguesie, disfagie şi acumularea alimentelor în
cavitatea bucală („choking”), reflux alimentar, vărsături, constipaţie şi evacuare intestinală
nesatisfăcătoare, incontinenţă fecală.

Simptome senzitive: dureri, parestezii, tulburări olfactive.( British Journal of

Community Nursing 2007)
 Alte simptome: oboseală, diplopie, vedere înceţoşată, seboree excesivă, pierdere în
greutate, creştere în greutate (de obicei indusă de tratament).

Se observă în această clasificare multe suprapuneri între simptome având o

patogenie complexă (în care se intrică tulburări vegetative cu cele de comportament şi/sau
senzitive, cele legate de evoluţia naturală a bolii cu cele induse de medicamente etc.), astfel
că în afara unui inventar aproape complet de simptome non-motorii nu considerăm că
această clasificare are o bază fiziopatologică şi semiologică foarte riguroasă, motiv pentru
care nu o vom utiliza în continuare.

Mai mult decât atât, unele dintre aceste simptome legate de evoluţia naturală a bolii îşi pot
schimba caracteristicile clinice la pacienţii trataţi cu medicamente dopaminergice, căpătând
un caracter fluctuant între stările de „on” şi „off”, în particular în cazul manifestărilor non-
motorii de wearing-off. ). ( Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1)

O manifestare prezentă în aproape toate cazurile de boală Parkinson idiopatică este

disfuncţia olfactivă care evoluează până la anosmie. Această anomalie este foarte precoce,
în marea majoritate a cazurilor precedând cu mulţi ani apariţia primelor semne motorii
caracteristice, dar în acelaşi timp prin lipsa ei de specifi citate nu poate permite un
diagnostic de certitudine în stadiul premotor al bolii. Astăzi ştim că acest fenomen se
explică prin precocitatea leziunilor în stadiul I Braak, la nivelul bulbilor olfactivi.

Într-un studiu in vivocare a folosit metode imagistice radioizotopice de evidenţiere

a anomaliilor funcţionale ale căilor olfactive atât la pacienţii cunoscuţi cu boala Parkinson,
dar şi la rudele apropiate ale acestora, asociate cu examen clinic şi examen DaT-scan
(pentru evidenţierea anomaliilor dopaminergice precoce la nivelul putamenului, specifice
bolii Parkinson) şi urmăriţi sistematic timp de 2 ani s-a observat că hiposmia la rudele de
gradul I ale bolnavilor cunoscuţi cu maladie Parkinson, s-a asociat cu un risc crescut
semnifi cativ al acestora, între 11% şi 22% de a dezvolta ulterior boala Parkinson.

Într-un alt studiu mai recent44 s-a evidenţiat faptul că disfuncţia olfactivă la
pacienţii parkinsonieni afectează semnifi cativ atât capacitatea de identifi care cât şi pe cea
de discriminare a mirosurilor; mai mult, în aceaşi serie de studiu s-a observat că alterarea
pragului de percepţie a mirosurilor este cel mai sever afectată în boala Parkinson, semnifi
cativ mai mult decât în atrofia multisistem şi în paralizia supranucleară progresivă (care au
de asemenea frecventa disfuncţie olfactivă).( Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1)

Alte tulburări senzitive care sunt frecvent şi relativ nespecifi c întâlnite în boala
Parkinson sunt durerea (cu diferite forme clinice: dureri de tip nevralgic, dureri cu aspect
de arsură, crampe musculare, dureri difuze nesistematizate s.a), senzaţia de constricţie,
parestezii sub formă de furnicături, s.a.

O caracteristică cvasispecifică a acestor manifestări senzitive care sugerează o

patogenie legată de mecanismele intriseci bolii, este aceea că la bolnavii trataţi cu
medicaţie dopaminergica aceste fenomene senzitive au adesea un caracter fl uctuant între
perioadele on şi off (de obicei sunt mai frecvente şi mai severe în perioada off). În această
situaţie, pe lângă manifestările de mai sus, se pot asocia senzaţia de dispnee fără o suferinţă
respiratorie propriu-zisă, senzaţia de tremor interior, dureri sugerând o nevralgie
trigeminală, s.a. (Acta Med Scand 1945;1-122).

Prezenţa acestor fluctuaţii senzitive în fenomenul de wearing-off, precede nu

rareori fenomenele fl uctuante motorii, ceea ce ne-ar putea permite la o anamneză atentă
(mai ales dacă folosim şi un chestionar specifi c depistării acestui tip de fl uctuaţie) un
diagnostic mai precoce al fenomenului de wearing-off care ne obligă la modifi cări
terapeutice corespunzătoare.

În ceea ce priveşte durerea prezentă la bolnavii cu maladia Parkinson, se sugerează

astăzi mai mult pe baza datelor mai recent cunoscute cu privire la intervenţia unor circuite
dopaminergice care implică neuronii din aria tegmentală ventrală şi nc. accumbens în
mecanismul de reacţie comportamentală la durere, că aceasta este o formă de durere
neuropatică de tip central (fără să avem deocamdată dovezi certe în acest sens demonstrate
la bolnavii cu maladie Parkinson).( Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1)

Cunoaşterea cât mai completă a acestor manifestări se impune pe de o parte pentru

a ameliora terapeutic condiţia şi calitatea vieţii bolnavilor cu maladie Parkinson, iar pe de
altă parte pentru a identifica modalităţile de contracarare a mecanismelor bolii care să
permită o modificare favorabilă a evoluţiei acesteia (ideal oprirea evoluţiei) pornind de la
un diagnostic pozitiv cât mai precoce,când leziunile acumulate sunt mai puţine şi nu atât de
severe.
 4. MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON IN STADIILE FINALE:

Managementul în stadiile finale ale bolii ar putea necesita întreruperea

tratamentului medicamentos mai ales atunci când acestea îşi pierd eficacitatea şi efectele
adverse nedorite prevalează, în mod special halucinaţiile.

Dacă abordarea clasică de demers terapeutic impune administrarea de medicamente

şi urmărirea semnelor clinice prezentate de către pacient, în cazul maladiei Parkinson,
situaţia se schimbă prin aceea că tratamentul în sine se reconfigurează, evoluează către un
proces interdisciplinar, în care informaţiile strict medicale sunt completate de informaţii
sociologice, psihologice. Prin natura bolii,tratamentul medical este de fapt un termen
incorect utilizat, dar a fost păstrat pentru sublinierea posibilităţilor existente de control a
simptomatologiei specifice. (British Journal of Community Nursing 2004,)

Managementul, chiar dacă poate părea un concept cu aspect pecuniar, se justifică

prin complexitarea procesului prin care relaţia medic pacient evoluează pe diverse planuri,
prin mutarea centrului de greutate de interes pe calitatea vieţii pacientului.

Ca boală neurodegenerativă fără tratament cu efect regresiv, ci doar de încetinire

evolutivă, maladia Parkinson are un puternic impact în calitatea vieţii pacientului, îl
afectează, îl demotivează, îl izolează, îl anatemizează, chiar îl stigmatizează.

Concursul familiei este unul din cele mai importante elemente în cadrul
managementului condiţiei medicale în care se află un pacient. Nu fac aici referire numai la
suportul material, fizic, ci şi la cel psihologic, la afecţiune, motivare,includere socială. In
aczul celor care sunt internați in instituții de ingrijire, situația e cu atât mai dificilă cu cât
eforurile depuse de familie au eșuat.
 II. TULBURĂRI DE DEGLUTIȚIE IN CONTEXTUL BOLII
PARKINSON:

Aproximativ 50 de perechi de muşchi şi nervi sunt necesari pemtu a realiza un

simplu act de înghiţire, iar un număr mare de afecţiuni pot interfera în buna desfăşursare a
acestui procedeu. Disfagia poate fi de trei tipuri: esofagiană, orofaringiană si de transport,
însă primele două sunt cele mai frecvente.

Act fiziologic reflex prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucala in esofag,
apoi in stomac. Este un act reflex ce se desfasoara in trei timpi. Faza orala si esofagiana
dureaza o secunda. Dupa ce mancarea a trecut in esofag si ajunge in stomac, pot sa treaca
intre 8 si 12 secunde, in functie de lungimea esofagului, variabila de la o persoana la alta.

1. TULBURĂRI DE DEGLUTIȚIE FRECVENTE :

DISFAGIA:

Este un simptom larg întâlnit, atât în patologia

neurologică cât şi în cea non-neurologică, cunoaşterea manifestărilor, cauzelor şi abordarea
acesteia trebuind să fie parte integrantă a cunoştinţelor oricărui practician. Cauzele, în
patologia neurologică, pot fi atât vasculare, cât şi nonvasculare (de natură degenerativă,
posttraumatică, congenitală sau imunologică). Abordarea ei este multidisciplinară şi
implică participarea activă a unei întregi echipe de specialişti,ORL-işti, gastroenterologi,
ortofonişti, neurologi etc., iar pentru diagnosticul corect şi stadializare se folosesc tehnici
imagistice adaptate şi dedicate.
 Prin disfagie se înţelege afectarea tranzitului bolului alimentar din cavitatea bucală
în faringe şi esofag, condiţie însoţită de o serie întreagă de complicaţii (complicaţia
imediată fiind reprezentată de către aspiraţia de fragmente din bolul alimentar în căile
respiratorii, cu toate consecinţele acesteia). În SUA, aproximativ 10 milioane de persoane
sunt evaluate anual pentru tulburări de deglutiţie, acestea având un impact negativ marcant
asupra calităţii vieţii şi fiind o cauză semnificativă de morbiditate şi mortalitate. În general,
disfagia poate avea cauze neurogene şi nonneurogene.

Disfagia neurogenică include cauze precum AVC (accident vascular cerebral),

boala Parkinson, scleroza multiplă, scleroza lateral amiotrofică şi este întâlnită atât în
populaţia adultă, cât şi în cea pediatrică. Diverse studii arată că în SUA între 300.000 şi
600.0 persoane sunt afectate anual de disfagie neurogenă .De cele mai multe ori,
tulburările de deglutiţie din sunt acompaniate de tulburări de fonaţie şi limbaj.

Simptomele disfagiei orofaringiană includ următoarele:

- Dificultate la înghiţire;

- Sufocare în timp ce se înghite;

- Tusea în timp ce se înghite;

- Regurgitarea alimentelor;

- Pierderea în greutate

DISFAGIA NONNEUROGENĂ:

Disfagia nonneurogenă are ca şi cauze diverse afectări buco-faringoesofagiene care

împiedică pasajul alimentar la aceste nivele şi sunt mai degrabă afectări de natură
obstructivă.Dintre variatele cauze amintim: abcese retrofaringiene, candidoze bucale,
glosite, stenoze esofagiene benigne sau maligne, tumori faringiene, diverticuli, inele şi
membrane esofagiene, sindromul Plummer-Vinson, malformaţii bucofaringieneetc.

La persoanele adulte majoritatea disfagiilor non-neurologice sunt de cauză

tumorală. Disfagia psihogenă se caracterizează prin apraxie orală cu vorbire normală,
funcţii faringiene şi neurologice normale, putânduse asocia cu anxietatea, depresia şi
tulburările somatiforme şi hipocondriace. Un examen neurologic complet se impune în
cadrul evaluării acestor pacienţi. Prevalenţa disfagiei este în creştere cu vârsta şi pune
probleme particulare la pacienţii în vârstă, compromiţând statusul nutriţional, scăzând
calitatea vieţii. Aproximativ 7-10% dintre adulţii peste 50 de ani au disfagie, deşi acest
procent poate fi scăzut artificial, pentru că mulţi dintre pacienţii cu tulburări de deglutiţie
nu au cerut ajutor medical. Peste vârsta de 60 de ani, aproximativ 14% din populaţie suferă
de disfagie, datorată în parte scăderii tonicitaţii musculaturii faringoesofagiene şi a
dissinergiei cricofaringiene.

In conluzie obiectivele urmărite la pacienţii disfagici sunt reducerea morbidităţii şi

mortalităţii, asociate infecţiilor pulmonare post sindrom de aspiraţie, îmbunătăţirea
statusului nutriţional, reluarea dietei normale şi îmbunătăţirea vieţii.

a) DIAGNOSTICAREA DISFAGIEI:

Diagnosticul şi managementul disfagiei trebuie să aibă o abordare

multidisciplinară, implicând profesionişti din domeniul nursingului, ortofoniei,
gastroenterologiei, neurologiei, recuperării fizice, chirurgiei, dietei, geriatriei, şi nu în
ultimul rând, al imagisticii medicale.

Este importantă concentrarea resurselor terapeutice în aşa zisele ”unităţi de disfagie”

,identificarea pacienţilor cu disfagie, diagnosticul etiologic şi formularea unui răspuns clar,
coerent şi competent în ceea ce priveşte posibilităţile unui tratament etiologic, răspunsul
clar la întrebarea dacă disfagia e neurologică sau nonneurologică, dacă are cauze tumorale
sau dacă e cauzată de o condiţie identificabilă benignă şi de obicei tratabilă cum ar fi
BRGE, studiul biomecanicii orofaringiene şi abordarea terapeutică efectivă .

Un algoritm de abordare deosebit de pragmatic a fost imaginat de către Kook în

1999 şi a fost inclus în majoritatea ghidurilor referitoare la disfagie . Acesta cuprinde
evaluarea clinică iniţială, urmată de excluderea cauzelor locale, neoplazice şi a anomaliilor
digestive a cărortratament specific ar putea rezolva disfagia.
Pe de altă parte, studiul fiziologiei oro-faringiene prin videofluoroscopie şi manometrie
esofagiană permite descrierea corectă a anomaliilor prezente în timpul deglutiţiei şi
corelarea acestora cu diversele disfuncţionalităţi nervos centrale.

VIDEOFLOROSCOPIA

Videofluoroscopia este o tehnică radiologică

prin care se obţin imagini din incidenţa PA şi LL
după administrarea unei substanţe de contrast
hidrosolubilă (3-20ml) cu 4 constante de
vâscozitate diferită (corespunzător scării
Wilkinson) şi este considerată în prezent
standardul de aur în evaluarea disfagiei
orofaringiene în deşi informaţiile furnizate de
această tehnică necesită deseori coroborare cu
explorări manometrice, endoscopice,
bronhoscopice sau neuroimagistice .

Semnele majore obţinute cuprind apraxia şi scăderea controlului propulsiei bolului

alimentar cu limba, apraxia deglutiţională fiind foarte frecvent întâlnită după . Principalul
semn al acesteia este închiderea glosopalatină insuficientă, ceea ce poate duce la căderea
bolului în hipofaringe înainte de stimularea motorie faringiană ce închide glota şi astfel
apare aspiraţia predeglutiţie . Reziduurile hipofaringiene simetrice în ambele sinusuri
piriforme denotă o contracţie hipofaringiană slabă, evocatoare în special pentru bolile
neurologice degenerative.

Videofluoroscopic se evidenţiază slaba coordonare faringiană motorie cu penetraţii

(substanţa de contrast ajunge în vestibulul laringian prin inserţiile corzilor vocale) şi
aspiraţie (substanţa de contrast trece prin spatele corzilor vocale în arborele traheobronşic).
Avantajul major al tehnicii este posibilitatea stocării digitale şi calculul anumitor parametri.
Spre exemplu, o închidere lentă a vestibulului laringian şi o deschidere lentă a SEI sunt cei
mai caracteristici parametri pentru aspiraţia traheo-bronşică, iar când acest interval este
mai mare de 0,24 secunde, riscul de aspiraţie este foarte mare.
 Manometria faringoesofagiană este esenţială în diagnosticul diferenţial al
afecţiunilor ce implică SES.Acest pattern apare de asemenea la cei cu boala Parkinson, ca
rezultat al rigidităţii extrapiramidale, ce previne relaxarea SES. Patternul propulsiv se
caracterizează prin scăderea sau chiar absenţa undelor faringiene şi a relaxării adecvate a
SES şi se întâlneşte preponderent în afecţiunile neuromusculare. După cum am amintit
anterior, videofluoroscopia este standardul de aur în evaluarea disfagiei neurologice de
cauză vasculară, 40-90% din pacienţii cu boli neurologice având tulburări de deglutiţie
evaluabile şi cuantificabile prin această metodă.

În plus, aceasta identifică aspiraţia silenţioasă la 1/4 - 1/3 din pacienţii care nu au prezentat
nici un semn sau simptom clinic de aspiraţie şi care au totuşi un risc semnificativ de
pneumonie de aspiraţie .

ENDOSCOPIA:

Endoscopia evaluează starea musculaturii laringelui şi a corzilor

vocale, a paraliziilor la acest nivel şi poate exclude procese
neoplazice sau alte patologii locale faringolaringiene,permiţând
efectuarea de biopsii.

b) MANAGEMENTUL DISFAGIEI:

Obiectivele urmărite la pacienţii disfagici sunt reducerea morbidităţii şi mortalităţii,

asociate infecţiilor pulmonare post sindrom de aspiraţie, îmbunătăţirea statusului
nutriţional, reluarea dietei normale şi îmbunătăţirea vieţii.
 STRATEGII POSTURALE:

În timpul mesei, pacientul trebuie să menţină o poziţie verticală şi simetrică a

trunchiului, cu o atenţie crescută în controlul respiraţiei şi a tonusului muscular. Flexia
anterioară a gâtului în timpul mesei protejează căile aeriene, în timp ce extensia facilitează
drenajul faringelui şi îmbunătăţeşte viteza tranzitului oral al bolului alimentar.

Rotaţia capului înspre hemifaringele paralizat direcţionează alimentele către partea

sănătoasă, facilitând tranzitul faringian şi făcându-l mai eficient, ajutând şi la deschiderea
mai amplă a SES (sfincter esofagian superior). Deglutiţia în decubit lateral protejează
împotriva aspiraţiei reziduurilor hipofaringiene.

Modificarea volumului şi consistenţei bolului alimentar.

MODIFICAREA VOLUMULUI BOLULUI

ALIMENTAR:

Scăderea volumului şi creşterea consistenţei bolului alimentar îmbunătăţeşte

siguranţa alimentaţiei vis à vis de riscul penetraţiei şi aspiraţiei.

Scopul acestor strategii este iniţierea sau accelerarea schemei motorii a deglutiţiei
faringiene şi include stimulări mecanice ale limbii şi pilierilor faringieni. Ca şi triggeri ai
deglutiţiei pot fi utilizate substante acide de tipul sucului de lămâie, gheaţă, lichide calde
etc.

Praxia neuromusculară are ca scop îmbunătăţirea fiziologiei deglutiţiei

(fonicitatea, senzitivitatea,sensibilitatea, motilitatea structurilor orale, în special buzele şi
limba, dar şi structurile faringelui).Controlul lingual al bolului şi propulsia limbii pot fi
îmbunătăţite semnificativ prin tehnici de bio feed-back.Antrenamentul muschilor hioizi şi
exerciţiile de flexie a gâtului îmbunătăţesc motilitatea faringiană şi hioidiană, scad tonusul
SES, mărindu-i complianţa, reduc reziduul faringian şi îmbunătăţesc simţitor problemele
de deglutiţie.
MANEVRE SPECIFICE DE INGHIȚIRE:

Acestea trebuie învăţate de către pacient şi aplicate automat, fiecare fiind gândită
pentru a compensa o anomalie biomecanic specifică şi cuprind deglutiţia supraglotică,
deglutiţia forţată, deglutiţia dublă şi manevra Mendelsohn (ridicarea şi apoi coborârea
manuală a laringelui în timpul deglutiţiei).

METODE ALTERNATIVE DE ALIMENTARE:

Indicaţiile nutriţiei enterale sunt specifice pacienţilor care nu pot asigura o stare
bună de nutriţie şi hidratare prin alimentaţia orală pacienţi cu aspiraţie gravă obstrucţie
esofagiană, infecţii respiratorii recurente.

Gastrostoma:Deschiderea chirurgicală a stomacului la peretele abdominal, pentru a

permite introducerea alimentelor în stomac printr-o sondă, evitând astfel esofagul.

METODELE CHIRURGICALE:

Metodele chirurgicale sunt adresate în special pacienţilor cu tonus crescut de SES şi

folosesc secţionarea cricofaringiană, injectarea SES cu toxină botulinică sau gastrostoma
la pacienţii cu alterări foarte severe de deglutiţie, cu răspuns slab la terapiile de reabilitare
sau cu sindrom de aspiraţie traheobronșică silenţioasă.

Alături de aceste măsuri, valabile pentru orice cauză de disfagie, trebuie acordată o
atenţie aparte tratamentului specific fiecarei entităţi nosologice cauzatoare de disfagie.
Recent s-a descoperit rolul adjuvant al capsaicinei şi piperinei în disfagia de cauză
neurogenică, acestea acţionând ca şi agonişti ai canalelor vaniloid de tip I prezente în
număr mare la nivelul laringelui şi a faringelui.

De asemenea dozele crescute de L-Dopa (L-3,4 dihidroxifenilalanina) sunt creditate a

îmbunătăţi simţitor dificultăţile de înghiţire,atât la pacienţii cu boală Parkinson, cât şi la cei
cu disfagie de alte cauze .

RECUPERAREA DISFAGIEI :

Abordarea problemelor nonmotorii, la pacienții diagnosticați cu Boala Parkinson

aflați in centre de ingrijire de către o echipă multidisciplinară este mai mult decât strict
necesară.In acest context putem vorbi de rolul pe care il are terapeutul vocal alături de
asistentul medical, cel social, chinetoterapeut, psiholog.

c) ROLUL TERAPEUTULUI VOCAL IN TRATAREA

DIFAGIEI:

Un prim pas pe care trebuie să il facă terapeutul vocal, in vederea tratării disfagiei
este implementarea unei strategii de intervenție care să mențină sau să imbunatățeasca
tonusul și funcția mușchilor implicate in deglutiție. In acest sens se va analiza eficacitatea
unor mișcări specifice, exerciții de masticație, deglutiție, precum șistimulare termică și
tactilă.

Terapeutul va evalua efectul modificării consistenţei bolului asupra deglutiţiei şi va

stabili metoda care favorizează cea mai eficientă şi sigură deglutiţie.

Pot fi necesare modificări ale plasării, mărimii, consistenţei şi temperaturii bolului;

gustul si textura bolului pot fi şi ele modificate. Pot fi modificate şi frecvenţa alimentaţiei,
modalitatea de administrare a alimentelor, combinaţia dintre acestea. Intervenţia implică
plasarea bolului sau modificarea bolului, utilizarea unor ustensile specifice pentru
alimentaţie şi/sau nutriţie alternativă. Terapeutul vocal trebuie să ia decizia pentru nutriţie
non-orală şi hidratare, ca membru al echipei multidisciplinare atunci când situația o
impune.

Este importntă păstrarea independenței in activitatea de alimentare in cazul

bolnavilor cu Boala Parkinson, ca de altfel și menținerea unei calități a simțurilor care
oferă informații despre mediu ca văz auz, miros, gust simțuri ce sunt afectate frecvent in
istoricul acestei boli fapt pentru care ar fi justificată decizia terapeutului de apela la tehnici
și dispositive adaptative care cresc stimularea senzorială.

Stimularea electrică se administrează prin aplicarea unui stimulator cu baterii încărcate

electric și conectat la o pereche de electrozi situaţi pe gâtul pacientului (ex. stimulatorul
„Vital Stim”).

Stimularea neuromusculară faringeală profundă este o tehnică terapeutică care se

utilizează pentru a îmbunătăţi deglutiţia
Echipa de recuperare poate asigura poziţionarea corectă, echipamentul adecvat, pregătirea
corectă a alimentelor

d) EXERCIȚII CARE POT FI INTEGRATE DE CĂTRE

TERAPEUT IN PROGRAMUL DE INTERVENȚIE:

Două tipuri de exerciţii pot fi recomandate pacienţilor cu disfagie:

a. Directă (exerciţii menite să întărească mușchii care participă la înghiţire);

b. Indirectă (exerciţii efectuate în timpul înghiţirii).

Tipuri de exerciţii:

a. Exerciţiile pentru buze facilitează abilitatea pacientului de a menţine lichidele în

cavitatea bucală;

b. Exerciţiile pentru limbă sunt utilizate cu scopul de a manipula bolul alimentar și

propulsia acestuia prin cavitatea bucală;

c. Exerciţiile pentru obraji ușurează mișcările de rotare a bolului alimentar;

d. Exerciţiile de respirare sunt recomandate pentru a îmbunătăţi puterea aparatului

respirator;

e. Încordarea limbii facilitează starea peretelui posterior al faringelui;

f. Exerciţii de ridicare a capului mărește mișcarea anterioară a complexului laringean și

deschiderea părţii superioare a sfincterului esofagian.

2. ASPECTE CARE INFLUENȚEAZĂ DEGLUTIȚIA:

Postura in timpul mesei, este un al factor care contribuie la ameliorarea sau

acutuzarea senzației de discomfort percepută depacientul cu BP in procesul de
alimentare.Astfel pacientul trebuie să menţină o poziţie verticală şi simetrică a trunchiului,
cu o atenţie crescută în controlul respiraţiei şi a tonusului muscular. Poziţia în şezut, cu
spatele drept este cea mai sigură pentru deglutiţie .
1. MANEVRE SPECIFICE DE INGHIȚIRE:

Acestea trebuie învăţate de către pacient şi aplicate automat, fiecare fiind gândită
pentru a compensa o anomalie biomecanică specifică şi cuprind:

deglutiţia supraglotică,

deglutiţia forţată,

deglutiţia dublă

Manevra Valsalva modificată:

Deglutiţia supraglotică aer ca scop: închiderea corespunzătoare a căilor respiratorii

pentru a evita pătrunderea alimentelor şi lichidelor în căile respiratorii şi în plămâni.

Deglutiţia supraglotică .Deglutiţia super-supraglotică vizează aspect ca: reducerea

închiderii căilor aeriene (la nivelul vestibulului laringian) și aspiraţia înainte şi în timpul
deglutiţiei.

Manevra Mendelsohn: vizează închiderea căilor aeriene şi întinderea lor deschide gura
esofagului cât mai lung posibil în cursul deglutiţiei, fiind indicată cu precădere in
reducerea amplitudinii/duratei de ridicare a laringelui, reducerea amplitudinii/duratei de
deschidere a SES, coordonare inadecvată în timpul fazei faringiene a deglutiţiei.

Inghiţirea cu efort: este o metodă indicată la pacienţii cu disfagie severă in timpul fazei
faringiene, când bolul avansează din faringe în esofag, deglutiţia se modifică prin plasarea
ei sub control voluntar. Metoda creşte presiunea la nivelul cavităţii bucale şi faringelui şi
ajută la eliminarea bolului.

Tehnica Lee Silverman: are drep scop tonifierea muşchilor implicaţi în fonaţie şi deglutiţie
prin utilizarea lor la capacitatea maximă. Gândită iniţial ca terapie vocală pentru pacienţii
cu Parkinson, metoda şi-a dovedit eficacitatea şi în tulburările de deglutiţie.Aproximativ
80% din pacienţii cu Parkinson prezintă reducerea intensităţii, voce neclară, monotonă,
tremor vocal, disfonie şi o viteză crescută de vorbire. Scopul acestui tratament este de a
produce modificarea sau compensarea disfuncţiei laringelui, incluzând problemele legate
de adducţia CV şi generarea unei voci stabile.
Aportul adecvat de lichide poate fi realizat pe diferite căi la care se recurge atunci când
aportul pe cale bucală este restricţionat:pe cale intravenoasă, pe sonda de alimentatie prin
alimente cu conţinut crescut de apă: fructe, legume.

Menţinerea igienei cavităţii bucale: spălarea dinţilor şi curăţarea gurii după fiecare masă
(chiar la persoanele fără dinţi), este extrem de importantă pentru că astfel se evită
fermentarea resturilor alimentare rămase in cavitatea bucală și riscul aspirării bacteriilor in
plămâni.

MODIFICĂRILE DE DIETĂ, CHEIA PROGRAMULUI DE TRATARE :

VISCOZITATEA ȘI TEXTURA:

Lichidele pot fi îngroşate cu diverse substanţe. Prin alegerea corecte a consistenţei

alimentelor şi băuturilor, pacientul cu disfagie poate înghiţi cu uşurinţă.

Piureu – consistenţă groasă, omogenă, asemănătoare cu budinca. Consistenţă

omogenă, de tip budincă, care nu necesită capacitate de mestecare, sau foarte
redusă.Exemple: sos de mere, budincă, piure de cartofi, omletă, brânză de vaci cu
smântână.

Mărunţit sau măcinat – uşor de mestecat, fără texturi aspre, fructe sau legume
crude (cu excepţia bananei zdrobite). Aderente, umede, semi-solide necesită o oarecare
capacitate de mestecare.Exemple. carne tocată sau mărunţită, fructe sau legume care pot fi
înţepate cu furculiţa sunt excluse majoritatea produselor de panificaţie, cipsuri şi alte
alimente uscate.

Moale sau uşor de mestecat – alimente moi preparate fără ajutorul blenderului;
carnea mărunţită în cuburi de 1 cm sau mai puţin; fără piele, seminţe, alimente dure,
crocante, fibroase. Alimente solide de consistenţă moale ,necesită capacitate de mestecare
,carne uşor de tăiat, fructe, legume.Se exclud fructele şi legumele tari, crocante, alimentele
lipicioase şi cele foarte uscate

Dieta obişnuită modificată – consistenţe moi, preparate, fără măcinare sau tăiere;
fără nuci sau alimente crocante de orice textură.
Dacă vorbim de vîscozitatea fluidelor putem avea următoarea clasificare:

Subţiri – consistenţa obişnuită, fără modificări, consistenţa obişnuită, fără modificări apa,
cafea ceai, gheața.

Consistenţa nectarului – suficient de fluide pentru a fi băute cu paiul, dar suficient de

consistente pentru a picura treptat de pe linguriţă.

Consistenţa mierii – se mănâncă cu linguriţa; nu îşi păstrează forma, dar sunt prea
consistente pentru a fi administrate cu paiul (iaurt, miere, suc de roşii)

Consistenţă crescută – se mănâncă cu linguriţa, îşi păstrează forma în linguriţă (budinca).

Aceşti pacienţi nu doar că au dificultate în pasajul bolului alimentar în diverse

etape ale deglutiţiei, dar au şi mare dificultate în a se hrăni singuri, disfagiafiind estimată
undeva la 20-40%. Scleroza laterală amiotrofică creşte cu mult procentul de disfagie de
cauză neurologică, mulţi pacienţi cu această afecţiune decedând în 5 ani de la diagnostic
prin complicaţii respiratorii.
 III. TULBURĂRILE DE VOCE.ASPECTE NEURO-
FIZIOLOGICE ȘI ASPECTE PATOLOGICE IN
CONTEXTUL BOLII PARKINSON:

1. MECANISMUL DE PRODUCERE A VOCII:

Musculatura diafragmei și musculature intrcostală se

contractă ceea ce conduce la eliminarea aerului din
plămâni(debuteză procesul de expir).Plămânii se constituie
in component generatoare a intregului act fonator și articulator,(Mureșan;Chirilă, 2010).Pe
inspire aceste grupe musculare se relaxează, deci plămânii sunt plini cu aer.

Fluxul de aer traversează traiectul vocal (bronhii, trahee), ajungând in cavitatea

laringiană.In momentul destinat excusiv procesului de expirație, actul non-verbal, aerul
trece prin cavitatea laringiană fără să fie influențat de componentele organice de la nivelul
acestei cavități, corzile vocale aflînduse in poziție indepărtată.Momentul in care se emite
vocea reprezintă momentul in care corzile vocale sunt apropiate, aerul expulzat din
plămâni le lovește, acestea incep să vibreze,fapt care conduce la apariția vocii.

Pentru a ințtelege mecanismul de producere a vocii, am cinsiderat necesară detalierea

organelor implicate in acest proces.

CAVITATEA BUCALĂ:

Cavitatea bucală are rol decisive in

producerea vocii și a articulării
sunetelor.Aceasta prin intermediul
componentelor sale:limbă, buze, obraji,
dinți, palat indeplinește funcție articulatorie.
(Mureșan, Chirilă 2005) apud Carolina
Bodea Hațegan.

34
 Forma și mărimea cavității bucale datorită:conformației naturale, poziționării
limbii, mandibulei, vălului palatin, gradului de indepărtare a maxilarelor, conformației
dinților, influiențează aerul expireat și modelează sunetul articulat.(Sloane,2009)

La nivelul cavității bucale pot fi delimitate două categorii de organe active (imba
buzele vălul palatin mazilarul inferior și uvula) și organe pasive (palatal dur, maxilarul
superior,dinții, rebordul alveolar).(Anca,2005).

Vorbirea inteligibilă (articularea clară a sunetelor limbii )se produce in condițiile in

care maxilarele sunt relaxate și gradul de deschidere a cavității bucale este unul crescut.
(Sloane 2009).

Intensitatea crescută a vocii este asigurată prin:

 Creșterea volumului de aer expirator expulzat din plămâni;

 Intensificarea presiunii subglotice;

CAVITATEA NAZALĂ :

Are rol de producer a sunetelor

nazale,are funcție rezonatorie
(Mureșan, Chirilă,2010). In ceea ce
privește limba română avem doar
două sunete nazale m și n. In
articularea acestora unda de aer
expulzat din plămâni trece prin
cavitatea nazală, orificiul buco-nazal
este deschis, vălul palatin este coborât.
Sunetele orale din limba română adică
toate cu excepția celor nazale amintite
mai sus,sunt rezultatul trecerii aerului expirator doar prin cavitatea bucală,orificiul buco-
nazal fiind acoperit, vălul palatin aflându-se in poziție ridicată, fapt care blochează
scurgerea aerului prin cavitatea nazală. In acest fel sunetele nu sunt marcate de rezonanță
nazală.(Anca 2005)

35
FARINGELE:

Faringele este un tub resonator care impreună cu cavitatea bucală asigură calitatea
vocii. Forma și dimensiunile acestei cavități, precum și alinierea,(deschiderea
concomitentă a acestora in vederea permiterii expulziei de aer din partea anterioară a
cavității bucale și nazale) cavităților care sunt implicate in actul vorbirii, cu cele de la
nivelul capului, influiențează in mod decisive timbrul vocii.(Anca, 2005).

Faringele are trei porțiuni:orofaringele, nazofaringele și hipofaringele. (Mureșan, Chirilă,

2010).

La nivelul faringelui se deschid alte cinci cavități ceea ce transformă acest tub intr-un
element de extremă importanță atât in vorbire, cât și in cadrul altor procese. Cavitățile care
se deschid in faringe sunt cavitatea bucală, cavitatea nazală, cavitatea medie a urechii,
cavitatea laringiană, cavitatea esofagiană.(Popovici et al.,2000 apud Carolina Bodea
Hațegan)

LARINGELE:

Este organul cel mai important in actul fonției, acesta are funcție vibratorie.Acesta
adăpostește cele două corzi vocale principale și cele două corzi vocale secundare.
(Anca,2005;Mureșan; Chirilă, 2010).

Lugimea corzilor vocale este diferită in funcție de gen, la bărbași acestea au o

lungime medie de aproximativ 22-24 cm, in timp ce la femei acestea au o lungime medie
de aproximativ 18-19 cm. Această diferență de lungime medie contribuie la emiterea vocii
pe frecvențe diferite la femei față de barbați.(Mureșan, 2010).

Laringele este situate in regiunea cervicală anterioară, are forma unei piramide
triunghiulare.Este alcătuit din patru părți anatomice: mucoasa, scheletul, musculatura
intrinsecă și musculature extrinsecă. (Mureșan, Chirilă, 2010).

Sheletul laringelui ete alcătuit din trei cartilaje:cricoid,(acesta este situate la baza
laringelui fiind legat de trahee), tiroid, (prezintă o proieminență,la barbați aceasta poartă
numele de “mărul lui Adam”)și arytenoid (acesta din urmă are o formă triunghiulră)
(Anca,2005).Aceste cartilaje sunt fixate prin intermediul musculaturii extrinseci a
laringelui.(Mureșan,Chirilă, 2010)
Corzile vocale sunt poziționate transversal in laringe acestea extinzându-se intre cartilajul
tiroid și aritenoid. Glota este spațiu delimitat intre cele două corzi vocale. Acest spațiu este
extins in condițiile in care corzile vocale sunt depărtate, in poziție de repaos.(in abducție ).
Spațiul se restrânge atunci când corzile vocale se apropie atunci când acestea sunt in
abducție (Mureșan;Chirilă, 2010).Vocea se produce prin
tensionarea corzilor vocale sub presiunea aerului adus din
plămâni, apropierea acestora, atingerea acestora, vibrarea lor
și expulzia aerului din cavitatea glotică in perioade. Vibrarea
de la nivelul corzilor vocale este imprimată și cartilajului
tiroid, ceea ce face posibilă percepția tacti-kinestezică a
participării corzilor vocale in actul articulator.(Anca, 2005).

2. CARACTERISTICI ALE VOCII UMANE :

Vocea umană este un fenomen complex care se produce prin interacţiunea dintre organele
respiratorii, fonatorii, cavităţile rezonatorii şi organele implicate în articularea sunetelor
limbii, toate acestea fiind controlate de SNC. Astfel, producerea vocii implică o
coordonare foarte fină între organele menţionate şi procesele necesare.

O voce bună prezintă următoarele caracteristici (Woźnicka, et al., 2012; ASHA, 2004):

o calitate plăcută;

o rezonanţă solidă;

o înălţime adecvată;

o volum potrivit;

o expir corect gestionat;

o pronunţie corectă a sunetelor;

o flexibilitate (combinarea funcţională a parametrilor mai sus menţionaţi în funcţie de

contextul comunicării). Johnson, Brown, Curtis, 1965 (apud Aronson; Bless, 2009)
menţionează următoarele criterii pe marginea cărora putem stabili dacă vocea este
funcţională sau prezintă tulburări:
  calitatea plăcută a vocii, ceea ce înseamnă o anume muzicalitate a vocii, fără sunete
parazite, fără pauze necorespunzătoare, fără alterări ale înălţimii sau intensităţii
sunetelor;

 înălţimea vocii/tonul trebuie să fie corespunzător vârstei şi genului vorbitorului;

 intesnitatea vocii trebuie să fie relaţionată cu intenţia de comunicare, cu momentul

în care se realizează comunicarea, cu destinatarii actului comunicaţional, cu locul
unde se desfăşoară actulul comunicaţional (aceasta înseamnă că intensitatea vocii
poate fi variabilă în funcţie de parametrii pragmatici ai comunicării);

 vocea trebuie să fie flexibilă; acest parametru vocii se referă la modul în care se
combină precedenţii doi parametrii, anume: înălţimea vocii şi intensitatea, în
vederea marcării emfazei, a diferenţelor semantice, a componentei emoţionale în
actul discursiv;

 sustenabilitate adecvată; acest parametru se referă la compatibilizarea calităţilor

vocii cu statutul social, profesional şi cu nevoile fiecărui vorbitor.

3. TULBURĂRILE DE VOCE, PAȘII DEMERSULUI TERAPEUTIC

TERAPIA RECUPERATORIE SPECIFICĂ:

Au fost conduse o serie de studii prin care să se poată ajunge la o terminologie comună
în delimitarea tulburărilor de voce. Astfel, delimităm tulburările de voce în funcţie de
parametrii prin care caracterizăm funcţionalitatea vocii:

o tulburarea de voce la nivelul înălţimii vocii presupune exagerări în ambele sensuri,

în jos sau în sus, în legătură cu frecvenţa pe care se emite vocea;

o tulburări legate de intensitatea vocii presupune fie o voce prea slabă, fie o voce
prea tare;

o de flexibilitate presupun fie o voce monotonă, fie o voce prea emfatică, fie o voce
inconsistentă în raport cu contextul comunicaţional.ea vocii nu corespunde
particularităţilor de vârstă, dezvoltare, de gen şi sociale ale vorbitorului.
 Răguşeala vocală: se manifestă prin pierderea expresivităţii şi a forţei vocii.
Asemenea cazuri sunt frecvente în îmbolnăvirile laringelui, ale căilor respiratorii (prin
raceală, gripe) şi ale ganglionilor fixaţi pe corzile vocale. Răguseala poate îmbrăca o formă
organică, atunci când vocea se îngroaşă şi se întrerupe în timpul vorbirii, sau funcţională,
ce determină un caracter şuierat şi înăbuşit al vocii.

Fonastenia şi pseudofonastenia: Au de cele mai multe ori o natură funcţională.

Folosirea incorectă (în special în cazul soliştilor vocali) si abuzivă a vocii (oratori), ca şi
laringitele pot da naştere la fonastenie. Pseudofonastenia apare cu o oarecare frecvenţă la
unii preşcolari, ca urmare a suprasolicitării vocii, dar mai cu seamă în stările emoţionale
puternice. În majoritatea cazurilor, fonastenia este însoţită de frustrare, nesiguranţă, teamă,
elemente care o menţin şi chiar o accentuează. Toate formele de fonastenie duc la scăderea
intensităţii vocii, pierderea calităţilor muzicale, întreruperea şi rateul vocii, tremurul şi
obosirea prea devreme a vocii.

Disfonia: Apare în urma tulburărilor parţiale ale muşchilor laringelui, ale corzilor
vocale, şi a anomaliilor produse de nodulii bucali şi de polipi. În această situaţie, vocea
este falsă, bitonală, monotonă, nazală, tuşită, voalată, scăzută în intensitate, cu timbrul
inegal etc. Dereglările şi spasmele respiratorii, produse fie ca urmare a tonusului muscular
slab, fie cauzate de emoţiil, şoc, angoasă, pot determina instabilitatea vocii, inhibiţia ei,
monotonia şi caracterul şters, nediferenţiat sau chiar şoptit, prin scăderea intensităţii.

Afonia: Este cea mai gravă tulburare de voce. Ea apare în îmbolnăvirile acute şi
cronice ale laringelui, cum sunt parezele muşchilor sau procesele inflamatorii. Vocea, în
astfel de situaţii, dacă nu dispare complet, se produce numai în şoaptă, din cauza nevibrării
corzilor vocale. Iniţial, vocea se manifestă prin răguşeală, scăderea în intensitate, şoptirea,
ca în final să dispară complet. În cazul acesta, se instalează tensiunea, agitaţia, şi chiar
unele tulburari psihice. Pe de alta parte, afonia poate fi determinată şi de dereglări psihice
puternice, prin emoţii, şoc, stres, care acţionează pe un fond de hipersensibilitate sau
fragilitate a sistemului nervos, afectând personalitatea şi comportamentul.
DISARTRIA SAU DISLALIA CENTRALĂ:

Disartria este o tulburare de pronunție care se datorează afectării căilor centrale și

nucleilor nervilor implicate in producerea limbajului.Prin urmare aspectele
simptomatologice caracteristice tabloului dizartic sunt:vorbire neclară, confuză, disritmică,
disfonică, cu rezonanță nazală, monotonă.(Guțu,1975; Duffy,2005). In conformitate cu
această definire, tabloul dizartric presupune implicații multiple atât in planul actului
fonator cât și a celui articulator.

In cazul disartriei principala tulburare cu care este necesar să se facă diagnosticul

diferențial este dislalia motorie. Guțu, (1976) menționează faptul că disartria mai poate fi
numită și dislalie centrală.Având in vedere această perspectivă, diagnosticul diferențial se
stabilește pe coordonata central vs periferic. In aceste condiții dislalia motorie este o
tulburare de pronunție angrenată de un mecanism declanșator periferic (la nivelul periferic
al tractului fono-articulator,afectarea este localizată la nivelul organelor fono-articulatorii).
Disartria este așadar o tulburare motorie de limbaj, o tulburare de pronunție cu cauză
centrală (afectarea este localizată la nivelul componentei nervoase care organizează și
coordonează component motorie a actului ligvistic.)Dianosticul neurologului face deci
difernța intre aceste două tulburări care ne interesează in mod special in abordarea
terapeutică a pacienților cu Boală Parkinson.

Pacienţii cu boală Parkinson prezintă în mod frecvent scăderea atenţiei, dificultăţi

de concentrare, dezorientare în spaţiu, reducerea fluenţei ideilor, incapacitatea de a face
planuri pentru o activitate. Aceste simptome apar mai ales la persoanele la care boala a
debutat la o vârstă mai înaintată, şi la cei cu formă rigidă, akinetică de boală.

Disartria neparalitică voce monotonă scăzută

Dislaliile sunt tulburari de pronuntie ce au la baza afectiuni organice sau

functionale ale organelor periferice si care afecteaza aspectul fonetic si nu latura lexico-
semantica.

După numarul sunetelor afectate vorbim de dislalii monomorfe si dislalii polimorfe, iar
după intinderea distorsiunii vorbim de maghilalie( absenta sunetului ), paralalie ( inlocuirea
sunetului ), alterarea sunetului.
 Diagnosticul va evidenția anomaliile si modul de funtionare a organelor fono-
articulatorii. Probele folosite la prima evaluare sunt :

- alfabetul ilustrat -povestire libera sau dupa imagini

-denumirea schemei corporale -conversația

-recitare

PAȘII DEMERSULUI TERAPEUTIC :

TERAPIA RECUPERATORIE GENERALĂ:

Educarea respiratiei, a echilibrului dintre inspir-expir dezvoltarea mobilitatii

aparatului fono-articulator ( faciala, labiala, linguala,mandibulara, velo-palatina
)antrenarea auzului fonematic.

TERAPIA SPECIFICĂ :

- obtinerea sunetului

-fixarea si consolidarea sunetului

-automatizarea sunetului

PRINCIPIILE TERAPIEI LOGOPEDICE :

- respectarea particularitatilor de varsta, aqle tipului si gradului de deficienta

- respectarea succesiunii etapelor de corectare

- continuitatea exercitiilor in conttextul activităților zilnice

- principiul echipei multidisciplinare

- trecerea acțiunii de recuperare prin plenuri actionale diferite ( imagine, fonem, grafem )

- aplicarea tehnicilor psihoterapeutice

 Disartria sau dislalia centrală cum se mai numește se manifestă printr-o vorbire
confuză, disritmică, disfonică, cu o pronuntata rezonanta nazală in care monotonia vorbirii
se imbină cu pronuntarea nedorită.

Dacă disartria se instaleaza dupa constituirea limbajului, exista sanse mai mari de
reabilitare pentru ca multe din deprinderile verbale se pot actualiza relativ usor pe baza
noilor achizitii.

DIZARTRIA SPASTICĂ:

Dizartria spastică este o tulburare de vorbire cauzată de afecţiunea bilaterală asupra

activării directe sau indirecte a căilor sistemului nervos central. Poate fi manifestată în
câteva sau în toate dintre componentele respiratorii, fonatorii, rezonatorii şi articulatorii ale
vorbirii, dar în general nu este limitată la o singură componentă.

Caracteristicile sale reflectă efectele combinate ale slabiciunii şi spasticităţii într-

un mod care încetineşte mişcarea şi reduce forţa şi întinderea. Spasticitatea, o remarcă a
afecţiunii neuronului motor superior, pare a fi un contribuitor crucial pentru trăsăturile
distinctive ale tulburării, de aici denumirea de dizartrie spastică. Identificarea dizartriei ca
fiind spastică poate facilita diagnosticele afecţiunilor neurologice şi localizarea sa pe căile
motorii ale SNC.

.Trăsăturile clinice ale dizartriei spastice reflectă efectele tonusului muscular excesiv şi
slăbiciunea în vorbire. Ele ilustrează diferenţa dintre deficitele de vorbire care se pot pune
pe baza slăbiciunii singure la acelea in care barierele către vorbirea normală includ
rezistenţă neuromusculară la mişcare.

Afecţiunile pe calea de activare directă sunt o consecinţă a afectării mişcărilor

discrete. Leziunile acute, tonusul muscular redus şi slăbiciunea sunt evidente, dar în
general, ele se evaluează la un tonus crescut şi spasticitate. Slăbiciunea este de obicei mai
pronunţată în muşchii distali decât în cei proximali; muşchii distali şi ai vorbirii sunt cei
mai implicaţi în mişcările fine şi discrete. Reflexele tind să fie diminuate iniţial, dar în
timp, devin mai pronunţate.
RELAŢIA DITRE BOALA PARKINSON ŞI DIZARTRIA SPASTICĂ

Multe mişcări ale vorbirii nu implică mişcări ale încheieturilor şi diferite structuri
ale vorbirii variază numărul de axe musculare ce sunt importante în medierea reflexelor de
întindere. De exemplu, falca este bine înzestrată cu axe, muşchii intrinseci ai limbii au
câteva şi faţa nu are niciuna. Mai mult, mişcările buzei nu necesită mişcarea osului, iar
limba este hidrostrat musculos, mişcările cărora nu implică fălcile. De altfel, se pare că
diferite structuri ale vorbirii sunt afectate oarecum de leziunile ale UMN. Cu toate acestea,
exceptând membrele, vorbirea necesită mişcări simetrice ale structurilor inervate bilateral.
Astfel, falca, faţa, limba, palatul şi mişcările laringeale necesită mişcări sincronice ale
fiecărei dintre jumătăţile lor astfel încât structurile să se mişte ca o singură unitate.

O problemă enunțată frecvent este aceea că vorbirea este încetinită şi presupune

efort. Când sunt întrebaţi, pacienţii adesea confirmă că se simt ca şi cum ar vorbi împotriva
rezistenţei. Descriptorii încetinit şi cu efort nu sunt adesea auziţi de pacienţii cu alte tipuri
de dizartrie. (cu excepţia unor dizartrii hiperkinetice). Pacienţii se plâng adesea de
osteneala din vorbire, câteodată cu însoţirea deteriorării de vorbire.

Pacienţii de asemenea spun că ei trebuie să vorbească mai încet ca să fie înţeleşi iar adesea
admit că uneori le este imposibil să vorbească mai repede.În final, ei adesea se plâng de
vorbirea nazalizată, deşi o astfel de plângere este auzită mai frecvent de către oamenii cu
dizartrie flască.

Discomfortul reclamat cu privire la înghiţit este bine cunoscut şi adesea pot fi

asociate atât cu fazele orale şi faringeale de înghiţire. De asemenea, pacienţii se plâng de
sporovăială, mai multă decât în cazul celorlalte tipuri de dizartrie. În final, mulţi pacienţi se
plâng sau admit dificultatea controlării expresiilor emoţionale, în special râsul şi plânsul.
Acest efect pseudobulbar este rar socotit în celelalte tipuri de dizartrie.
 4. MECANISMUL ORAL AL NONVORBIRII:

Mai multe descoperiri în ceea ce priveşte mecanismul oral sunt frecvent asociate
cu dizartria spastică. Disfagia este comună şi câteodată severă.

Deşi câţiva pacienţi neagă dificultăţile de mestecare sau înghiţire, atunci când sunt
întrebaţi ei admit că sunt atenţi când înghit, că mestecarea cărnii este un lucru dificil, sau
că ei mestecă mult mai încet şi mai atent decât înainte. Secreţiile nazale sunt neobişnuite în
dizartria spastică, dar sporovăiala este comună, iar pacienţii o atribuie adesesa cu producţia
excesivă de salivă; este întâlnită datorită frecvenţei scăzute de înghiţire şi a unui control
sărac de control al secreţiilor. Se poate produce când pacientul se concentrează pe anumite
activităţi de nonvorbire, în particular când gâtul este flexibil (în timpul scrierii). Pacienţii
cu sau fără sporovăială în timpul zilei afirmă că perna lor este umedă când se trezesc
dimineaţa.

Labilitatea de afect, adesea numită afect pseudobulbar sau râs şi plâns patologic,
este frecvent prezent. Pacienţii pot râde sau plânge într-un mod stereotipic fără niciun
motiv aparent, pot fluctua între râs şi plâns. Uşurinţa cu care răspunsul este solicitat tinde
să fie relaţionat descărcării emoţionale a interacţiunii, deşi răspunsul emoţional se poate
produce spontan şi simplu atunci când sunt întrebaţi dacă întâmpină dificultăţi în
controlarea expresiilor emoţionale. Adesea pacienţii afirmă că starea lor emoţională nu se
potriveşte cu expresia fizică a emoţiei.

Aceste răspunsuri afective se pot produce în timpul vorbirii, câteodată cu efecte

semnifivative în inteligibilitatea şi eficienţa comunicării. Examinarea funcţiilor oromotorii
ale vorbirii de obicei demonstrează o putere normală a fălcii.

Faţa poate fi slab bilaterală, iar nivelul de retragere şi încreţire a buzei poate fi
scăzut. Limba este simetrică, dar nivelul său de motricitate poate fi scăzut. Vălul palatin
este de obicei simetric, însă se poate mişca încet în fonaţie.
 a) Vorbirea

Vorbirea şi citirea conversaţională şi prelungirea vocalelor sunt cele mai folositoare

cerinţe pentru solicitarea distingerii caracteristicilor dizartriei spastice. Caracteristicile
vorbirii deviante asociate cu dizartria spastică nu sunt descrise prin listarea fiecărui nerv
cranian şi caracteristicile vorbirii asociate cu funcţiile sale anormale. Aceasta datorită
faptului că dizartria spastică este asociată cu pattern-uri ale mişcării afectate, mai degrabă
decât slăbiciunea muşchilor individuali. În plus, dizartria spastică este asociată cu deficite
la toate valvele vorbirii şi pentru toate componentele ale sistemului de vorbire, deşi nu
întotdeauna egal. Implicarea valvelor multiple ale vorbirii poate explica de ce
inteligibilitatea este atât de afectată.

b) Respiraţia

Puţin se ştie despre caracteristicile vorbirii relaţionate respiraţiei, în ceea ce

priveşte dizartria spastică. Gradul cu care anormalităţile respiraţiei afectează vorbirea în
dizartria spastică este neclar. Complicarea înţelegerii lui este faptul că hiperadăugarea
valvei laringeale este de obicei prezentă, deci chiar şi o capacitate expiratorie trebuie să
lucreze împotriva rezistenţei laringeale. În unele cazuri, eforturile de a învinge constricţia
glotică din timpul vorbirii sunt atât de mari încât vorbitorul va căuta uşurare prin eliberarea
unei considerabile cantităţi de aer. Rezultatul este o respiraţie intermitentă şi o risipă de aer
ce poate conduce la o lungime redusă a exprimării. De aceea deviaţiile activităţii de
respiraţie poate reflecta efectele primare de subliniere a deficitelor respiratorii precum
efectele secundare ale activităţii laringeale anormale.

Mai multe atribute acustice sugerează că articularea imprecisă poate fi relaţionată

încetinirii, gradului redus al mişcării sau slăbiciunea în articulaţie. Acestea includ o redusă
precizie în poticnirile fără voce cu o tendinţă în ceea ce priveşte vocea şi nivelul redus de
intensitate a sunetului şi contrast în consoane.

Câteva studii au aflat diferite efecte în jurul structurilor vorbirii. Ziegler şi

Cramon a analizat acustic secvenţele consoană-vocală-consoană şi au găsit afecţiuni
disproporţionate ale deplasării limbii în spate relativ cu mişcările de ascuţire a limbii.
Câteva studii au găsit o prezervare relativă a gradului şi controlului de mişcare a fălcii, şi
Hirose a speculat că aceasta ar putea permite fălcii să compenseze la un anumit nivel limba
inadecvată şi mişcările articulatorii ale buzei. Într-un studiu viziomotor de nonvorbire,
McClean, Beukelman, şi Yorkston le-a cerut subiecţilor să urmărească o undă sinusoidală
cu buza inferioară şi mişcarea fălcii (folosind transduceri de măsură a efortului), activitate
respiratorie (transducând transformările presiunii de aer în mască de faţă) şi activitate
laringeală. Singurul lor subiect cu dizartrie spastică a avut nivele subnormale de urmărire
respiratorie şi o urmărire foarte redusă a laringelui,dar control normal al fălcii şi buzei.
Aceste observaţii sugerează că dizartria spastică poate fi asociată cu dificultăţile de control
a mişcărilor fine ce pot varia în jurul nivelelor sistemului de vorbire.

Electropalatografia a fost promovată ca să măsoare contactul linguo-palatal din

timpul vorbirii pentru un mic număr de oameni cu dizartrie spastică. Anormalităţile
detectate au inclus pattern-uri incomplete a contactului articulator, locuri mai mici de
contact şi mai multe numere de contacte. Aceste anormalităţi ar putea reflecta atât
disturbări spaţiale cât şi de potrivire a timpului, şi ele implică o redusă precizie şi acurateţe
a mişcării linguale în vorbire.

Nivelul încetinit al vorbirii explică prezenţa anormalităţilor prozodice în dizartria

spastică, dar puţine investigaţii au examinat pattern-urile de accentuare a vocalelor. Murry
a testat abilitatea la 5 indivizi cu dizartrie spastică ca să varieze accentul în timpul
producţiilor multiple a propoziţiilor de 3 cuvinte în care accentul a fost plasat pe cuvinte
variate. Au fost măsurate înălţimea presiunii orale, durata presiunii pulsului, durata vocalei
şi intensitatea vocalei. În contrast cu vorbitorii valizi, vorbitorii spastici au transmis
accentul cuvântului final din propoziţie doar cu schimbări de frecvenţă şi intensitate. De
asemenea au transmis accentul mai puţin adecvat decât normal şi de obicei prin
compensare. De exemplu, vorbitorii spastici păreau să folosească un efort articulator imens
pentru accentul cuvântului iniţial al propoziţiei. Pentru accentuarea ultimului cuvânt ei au
manifestat intensitate crescută, dar efortul articulator a fost compromis.
IV. METODOLOGIA CERCETĂRII:

1. REALIZAREA DESIGNULUI CERCETĂRII:

OBIECTIVELE CERCETĂRII:

OBIETIV GENERAL:

Investigarea abilităților de deglutiție și a abilităților ligvistice expresive la

bolnavii cu Boala Parkinson și inbunătășirea acestora in vederea diminuării
repercursiunilor asupra calității relatilor stabilite intre pacient și ceilalți indivizi cu
care interacționează .

OBIECTIVE SPECIFICE:

1. Identificarea particularităților procesului de deglutiție in contextul bolii

Parkinson.

2. Evidențierea relației dintre tulburările de deglutiție și abilitățile lingvistice

expresive la pacienții cu Boala Parkinson

3. Elaborarea unui plan specific de intervenție pentru inbunătățirea abilităților

de inghițire raportat la specificul bolii Parkinson

INTREBAREA PRINCIPALĂ A CERCETĂRII:

Intrebarea principală a cercetării este :Impementarea unui plan de intervenție

specific inbunătățește abilitățile de inghițire și implicit abilitățile expresive la
pacienții cu Boală Parkinson?

ÎNTREBĂRI SPECIFICE ALE CERCETĂRII:

1. Care este relația dintre inghițire și abilitățile logvistico-expresive la bolnavii cu

Boala Parkinson?
 2. Care sunt componentele necesare unui program de intervenție asociat in contextual
bolii Parkinson?

3. Tulburările de deglutiție prezintă un pereicol major pentru pacienții diagnosticați cu

Boala Parkinson?

4. Tulburările de voce și vorbire afectează desfășurarea activităților și calitatea

relațiilor in cotextul rutinei specifice centrelor de ingrijire?

LOTUL DE PARTICIPANȚI:

La studiu au participat trei pacienți diagnosticați cu Boala Parkinson, de cel puțin 6

luni, care se sunt internați in centre de ingrijire zpecializată din județul Cluj. Vârsta nu a
reprezentat un criteriu dar având in vedere specificul diagnosticului vizat, vom avea o
medie de vârstă mai mare de 50 de ani respectiv 71 ani, 62 ani și de 69 ani. Participanții
provin din medii diferite, cu preocupări și domenii de activitate diferite respectiv șofer
profesionist, contabil, cadru militar.

Genul participanţilor nu a fost un criteriu, la studiu participând atât pacienți de gen

feminin, cât şi de gen masculin, în număr inegal.

INSTRUMENTELE UTILIZATE:

Pentru colectarea datelor am realizat o intâlnire cu fiecare individ in parte, o

discuție liberă interviu nestructurat și o analiză asupra celor observate. Evaluarea inițială a
fost făcută cu ajutorul a două formulare cu intrebări specifice identificării tulburărilor de
deglutiție și voce și vorbire , dar de un real folos s-au dovedit a fi analiza documentelor
sociale și medicale ale acestora.

Întrucât nu există instrumente standardizate, empiric validate, am utilizat observaţia

sistematică pentru realizarea evaluării iniţiale, dar şi pentru evaluarea progresului în timpul
intervenţiilor individuale .
 In vederea cuantificării/notării datelor cu privire la starea de progres, regres, sau
stagnare a situației indivizilor după implementarea programului individualizat au fost
folosite metode ca observarea sistematică, analiza produselor activității și fișa de
observație a intocmită la finele fiecărei ședințe.

A fost luat in calcul și fead-backul verbal sau nonverbal al pacientului, oferit pe parcursul
activității fie prin atitudinea de la final.

PROCEDURA DE LUCRU:

Prima etapă este reprezentată de realizarea interviurviului, unul nestucturat, pentru

a putea face o radiografie de ansamblu asupra caracteristicilor vorbirii, vocii și implicațiile
principalelor bariere intâmpinate in procesul de alimentație și deglutiție.

Interviul a avut loc individual, după care am cerut acordul de a asista la” momentul mesei “
fapt care mi-a permis să conturez un schelet al cercetării in concordanță cu problema
majoră identificată deja, de această dată in mod specific. Astfel am identificat principalele
domenii de acțiune pentru fiecare individ in parte.

Actiivitatea de cercetare a continuat prin înregistrarea audio a interviurilor. Acestea au fost

înregistrate, cu acordul participanţilor la studiu, pe unn telefon mobil, apoi au fost alcătuite
studiile de caz, nu inainte de a consulta și alte documente relevante precum fișe de
externare sau rapoarte intocmite de asistenții sociali.

Intocmirea planului de intervenție s-a realizat după consultarea riguroasă a

literaturii de specialitate, o analiză a documentației de interes, in conformitate cu
deontologia preofesională, pe baza studiilor de caz intocmite după interviuri și nu in
ultimul rând cu aprobarea finală a individului implicat.

În urma realizării studiilor de caz, am conceput trei planuri de intervenţie

individualizate, adaptate nevoilor participanţilor, cu o evaluare realizată după fiecare patru
intâlniri in vederea realizării modificărilor necesare in acord cu starea generală și nevoile
fiecărui beneficiar implicat.

Activităţile de intevenţie s-au desfăşurat la sediul celor douăcentre de ingrijire

Teodora și Pasul Vieții, in cabinetul asistentului social, in camera beneficiarului și in sala
de chineto-terapie deoarece aceste instituții nu dispun de cabinet logopedic. Calendarul
intâlnirilor a fost intocmit in fucție de programul cazurilor abordate și disponibilitatea
menținerii in sarcină a acestora.

Cercetarea s-a realizat în perioada februarie- aprilie 2014.

V. ANALIZA CALITATIVĂ A DATELOR:

STUDIU DE CAZ NR 1:

Numele centrului de ingrijire: TEODORA

Adresa: Cluj-Napoca

Nume: Margareta

DIAGNOSTIC : BOALA PARKINSON STADIUL 4 HOEHN SI YAHR.

DETERIORARE COGNITIVA USOARA (MMSE= 26/30). HIPERTENSIUNE
ARTERIALA GRD II RISC ADITIONAL INALT. CARDIOPATIE ISCHEMICA.
ANGOR DE EFORT. DIABET ZAHARAT TIP 2 FARA NECESAR DE INSULINA.
NEVRALGIE CERVICO-BRAHIALA PE FOND DE SPONDILARTROZA
CERVICALA. COXARTROZA BILATERALA INCIPIENTA. GONARTROZA
BILATERALA. OSTEOPOROZA CRONICA FRACTURARA. CATARACTA SENILA
AVANSATA BILATERAL.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE ALTA SPECIALITATE :

VSH=12 mm/h, Hb=12.7 g/dl; Ht=37.6 %; L=6310/mm3 ; trombocite=177.000 / mm3 ;

glicemie=105 mg/dl ; ASAT=3 U/l; ALAT=3 U/l ; colesterol=126 mg/dl ; trigliceride=71
mg/dl ; uree=38 mg/dl ; creatinina=0.83 mg/dl ; HDL=40 mg/dl ; LDL=72 mg/dl;
GGT=17U/l ; FAlc=111U/l ; Na=138mmol/l ; K=4.3 ; Ca=1.25mmol/l. Sumar urina :
D=1020 ; ph=6 ; Prot, corpi cetonici, nitriti, eritrocite- neg ; gluc, ubg-normal ;
pigmenti=1mg/dl ; Leuc=500/ul ; ASC=20mg/dl. Sediment urinar : 12-14 leuc, celule
epiteliale, flora microbiana. Urocultura- steril. AgHBs-negativ ; AcHCV-negativ.

Consult cardiologic: Dg Cardiopatie ichemica. AP in observatie. HTA oscilanta. Rec : se

creste doza de Metoprolol la 50mg 1-0-1, daca TA >140/90mmHg se administreaza
Perindopril 4mg 1-0-0.
Consult balneologic : Gonartroza bilaterala primara decompensata algic. Coxartroza
bilaterala primara. Spondilartroza CDL. Osteoporoza. Redoare umar drept post fractura
humerus. Infectie urinara. Rec : Bonviva 1tb/luna ; CaD3 2x1tb/zi 10 zile/luna ; Dona 1
plic/zi 2 luni cu 2 luni pauza. Urocultura. KT la domiciliu. Rgr genunchi bilateral.

Rgr. genunchi bilateral (AP,LL) : gonartroza moderata bilateral.

Ecografie abdominala : colecist destins, hipoton, fara imagini de calculi ; ficat, pancreas,
splina ecografic normale ; rinichiul stang prezinta un chist sinusal de 1.5cm, vezica urinara
transonica fara calculi, uter atrofic postmenopauza.

EPICRIZA :

Pacienta in varsta de 71 de ani, diagnosticata din 2004 cu boala Parkinson, aflata pe

tratament cu levodopa din 2008, se interneaza pentru accentuarea tremorului la membrele
superioare, in special la stangul, scaderea vitezei miscarilor voluntare, scaderea fortei
musculare la nivelul membrelor superioare, in special pe stanga, dificultati la mers,
tulburari ale memoriei recente.

Ex clinic: sensibilitate la palparea punctelor Arnold, redoare la mobilizarea articulatiei

scapulo-humerale stangi, scolioza dextro-concava, contractura musculara paravertebrala
lombara, Patrick discret pozitiv bilateral, cracmente la mobilizarea genunchilor.

Ex neurologic : sindrom parkinsonian asimetric predominant stang: tremor de postura,

tremor de repaus la nivelul membrelor superioare, in special pe stanga, facies hipomim,
bradikinezie, hipokinezie (fara fenomene de “blocaj”), rigiditate cu semnul rotii dintate si
Noica pozitive bilateral, mers cu pasi mici, trunchi in anteflexie, pierderea reflexelor
posturale (“pull-test” pozitiv cu cadere), distonie de “off” a piciorului stang in rotatie
interna, hiposmie. Asociat prezinta deficit motor frust pe hemicorpul stang, cu probe de
pareza pozitive pe stanga, in special la membrul superior, ROT vii global, mai ales pe
stanga, tremor intentional al membrului superior stang, de amplitudine mare (de tip dento-
rubric), si hipoestezie pe hemicorpul stang, semne care ridica in discutie problema unui
sindrom parkinsonian plus. Scorul MMSE a fost de 26/30, indicand o deteriorare cognitiva
usoara.
Examenul RMN efectuat in 2012 nu evidentiaza alte patologii cerebrale sau vasculare
asociate.

Pe parcursul internarii a urmat tratament cu Stalevo, ropinirol, amantadina, antiinflamator

(Xefo inj) cu protectie gastrica, betablocant, statina, antiagregant, nitrat, antialgic
(Gabaran), cu evolutie favorabila. Simptomatologia parkinsoniana s-a ameliorat net sub
tratament adecvat.

ALTE INFORMAȚII:

Pacienta V.Margareta se află in centru de ingrijire Teodora de doi ani.A fost adusă
aici de fiica ei G, care are calitatea de aparținător legal, deoarece in ultima perioadă starea
ei generală se agravase și nu mai prezenta un grad de autonomie care să ii permită să
rămână la domiciliu.

Decizia de internare a doamnei V. Margareta, a fost luată de după ce a fost expusă

situația spre analiză și problematizare enunțânduse atât riscurile rămânerii la domiciliu in
contextul in care membrii familiei sunt foarte prinși in tumultul cotidian și activitățile
zilnice de rutină, cât și beneficiile aduse de o monitorizare permanentă de către o echipă de
specialiști.A fost internată acum doi ani cu diagnosticul de Boala Parkinson.

Camera in care locuiește impeună cu alte două colege care suferă de Altzaimer, este
viu decorată cu decorațiuni prelucrate manual, activitate care ii aduce satisfacție și ii
satisface nevoia de a se face utilă.

Printre decorațiunile in ton cu sezonul intâlnim un număr impresionant de puzzle-uri facute

de Margareta și transformate ulerior in tablouri de personal. Toate puzzleuri-le sunt
reproduceri ale unor peisaje pentru care margareta are o poveste.

Doamna V. Margareta, in perioada de adaptare a prezentat o stare mai accentuată de

anxietate și vorbea foarte des prin comparație cu situația de acasă. Acum s-a obișnuit cu
mediu și contextul insă spune că ii pare rău că nu are cu cine vorbi, deoarece spune ea:
(...fiecare trăiește in lumea lui și eu am obosit să ascult de doi ani aceleași povești. Toți
trăiesc in momentul cel mai activ al vieții lor, unul este incă profesor și merge in fiecare
dimineață la școală...);Se bucură de fiecare dată când poate vorbi cu cineva (...lucid...).
Povestește cu entuziasm despre perioada in care lucra ca și contabil iar in timpul liber era
croitoreasă pentru studentele din campusul Observator, că doar (...erau acolo lângă mine..).

Cu același entuziasm povestește despre cele două fice ale ei, care ii aduc intodeauna
motive de bucurie au făcut (...ce am inceput eu... am fost contabil, iar cea mare are acum
firmă de contabilitate...).Sunt câteva evenimente pe care le povestește in legătură
admiterea la facultate a acestora .

Acum se refugiază in bibliotecă de fiecare dată când starea generală ii permite

(...am un loc al meu in bibliotecă, nu văd să citesc dar mă rog in gând..), când nu poate
respectă cu stictețe indicațiile asistentelor (...mi-au spus să nu mai dorm pe pertea dreaptă
că am să fac pete pe piele...de obicei nu pot dormi dar acum mă bucur că am dormit).

In timpul conversației doamna a dorit să stea pe fotoliu, poziția nu a fost una in care să se
mențină fără efort și deseori enunța faptul că (...unii nu ințeleg de ce nu pot să-mi țin
echilibru... nici eu nu ...).Uneori avea intreruperi de discurs, (..am un lapsus...nu știu ce ai
spus...da să știi că tu imi spui acum dar nu o să țin minte...eu mă străduiesc să vorbesc cât
mai corect...),vocea prezenta fluctuații, spre sfârșitul propoziției vocea era tot mai joasă. In
ceea ce privește auzul, inaite de inceperea dialogului asistenta a interbat-o dacă e necesar
să ii pună priteza auditivă/aparatul și a refuzat (...eu o să te ințeleg dar trebuie să imi pui
intrebări mai tare și să te văd...).Tot in fotoliu am observat rezența unui tremur constant la
nivelul membrrului inferior stâng, tremur pe care pacienta făcea eforturi să il ascundă/
mascheze aceentuuând astfel efectul.

Relația cu familia este bună, se păstrează legătura (...fiica de la București vine

odată pe lună să mă vadă... e medicul familiei și sunt tare mâmdră de ea...), povestește
despre familia ei din Basarabia, despre bunica ei, despre fete dar niciodată despre soț.Căt
despre raportarea ei la situația acuală de boală spune intr-un context destul de sobru ( mi-a
spus mie cineva, bucură-te acum că ai o boală in care nu ai să mai vezi, auzi, vorbești
...nicimăcar să te mai miști nu ai să mai poți...acum văd că rezist să vorbesc cu tinerii că
asta imi face plăcere...vorbesc bine? Nici nu știu dacă mă ințelegi.)

In momentul in care am rugat-o să mă lase să o asist la masă nu a refuzat, dar a

replicat(...la viața mea am fost asa mai discretă...după câteva minute ..nici o studentă nu m-
a asitat când mâncam..mă descurc mai greu și mă simt jenată..). Cu greu tolerată prezența
mea in momentul mesei am putut observa, un tremur continuu la nivelul membrelor
superioare, stres in momentul inghițirii, tuse destul de frecventă, lichidele supa sunt
consumate cu ajutorul unui pai, hipersalihație/salivație in exces, ritm de mestecare lent; din
discuțiile pe care le-am avut după momentul mesei pacienta spune că nu prezintă dureri la
inghițire.

Moreicitatea maxilo-facială prezintă un tonus care ar putea fi imbunătățit ca de

altfel și la nivel de management al respirației se mai poate lucra. De marcat ar fi tendința
aproape opsesivă de autocorectere a posturii și a vorbirii. Datorită unei motricități fine
deficitare a reușit cu digicultate să iși noteze numele dar manifestă perseverență și interes
in sarcină.

Tonusul muscular genesal nu este unul satisfăcător, necesită sprijin la mutarea din
pat in fotoliu, nu lote sta in picioare și nu se poate deplasa decât cu fotoliu rulant.Necesită
servicii speciale de suport in aspecte ce țin de igiena corporală,continență, mobilizare,
imbrăcat/dezbrăcat,siguranță și supraveghere.

PLAN DE INTERVENŢIE 1:

Pregătirea și organizarea mediului:

Se va asigura lumină pe cât posibil naturală in spațiul cabinetului ne vom asigura că clima
este una optimă desfășurării in condiții optime a tuturor activităților propuse și se vor
asigura materialele necesare, după o scurtă introducere in care ne culegem informații legate
de starea și dispoziția lui generală in funcție de care vom defini contexul terapeutic. Se va
ceea o atmosferă detașată, ambient plăcut in care se va ține cont de particularitățile de
vârstă și obțiunile clientului in materie de fundal muzical, culori, domenii de interes.

Se vor sigura servicii de suport pentru mobilizarea și deplasarea clientului in spațiul

cabinetului; se va deplasa incet având in vedere că spațiul cabinetului nu e situat la mare
distanță de camera in care locuiește cu ajutorul unui cadru medical și asistat de
ingrijitoare.Se face acomodarea cu mediul cabinetului și se inițiază o conversație de
introducere.
Exerciții de corectare a posturii:

Clientul se așează in fotoliu, (acesta respectă normele ergonomice esențiale

condiției fizice ), spatele va fi menținut pe cât posibil drept, tălpile fac contact pe toată
suprafața cu podeaua, bărbia nu atinge pieptul, privirea este orientată spre inainte.

Din această poziție vom exacuta manevre ca:

• Intidem ambele brațe in lateral, menținem la nivelul umerilor apoi revenim (x5)

• Indoim brațele din cot, aducem palmele spre piept (x5) apoi (x10) repetări.

• Un baston de aproape 1m lungime, facem priză pe ambele capete, apoi il ridicăm la

nivelul umerilor, la nivelul frunții, apoi cât mai sus deasupra capului și revenim in poziția
inițială sprijinul bastonului pe genunchi. Acest exercițiu este unul destul de complex așa că
pot fi executate inidividual prin adăugarea treptată a unei noi poziții.Pentru a crește
dificultatea mărim timpul de menținere și numărul de executări.

• Din aceași poziție, fără baston de această dată ne aplecăm lateral dreapta și
incercăm să atingem podeaua, apoi revenim și repetăm manevra pe stânga.(x5) apoi (x10)
revenim la (x5) repetări de la o intâlnire la alta.

• Poziția șezând ne permite executarea unor exerciții ce țin de motricitate grosieră a

mebrelor inferioare deci din poziția inițială, intidem piciorul drept in față cu sprijin pe
călcâi, apoi tragem laba picorului spre noi, menținem și revenim.(x5) (x10) revenind la (x5
) execuții.

Motricitate fină:

• Din poziția șezând de această dată cu sprijin pe (o masă de textură moale, acoperită
cu burete și material textil) cot menținem in echilibru un flacon de 0.5l umplut cu apă
câteva secunde după care revenim și schimbăm mâna.

• Cu sprijin pe antebraț și palme pe suprafața suportului inchidem și deschidem

pumnii, concomitent și simultan cu ambele btațe.Se va repeta manevra de această dată
mototolind și aducând la forma inițială o foaie de hârtie apoi o minge modelatoare.
• Din poziție inițială vom avea mai multe sarcini ca :introducerea șireturilor in
orificiile de pe suport, inchierea curelei de la ceas, manipularea intrerupătorului, a clanței
de la ușă, a incuietorii, chiderea fermoarului. Aceste acțiunii au directă legătură cu gradul
de atingere a autonomiei personale.

Stimularea motricității orofaciale se va efectua cu ajutorul exercițiilor:

• Imitarea unor expresii faciale care să implice categoriile de mușci maxilofaciali

după exemplu furie incruntare uimire etc

• Vom imita mușcătura

• Vom imita inghițitul, inghițitul cu limba menținută intre dinți

• Mișcări ale limbii sus jos stănga dreapta in interiorul cavității bucale apoi in
exterior, mișcări de rotație

• Vîrful limbii atinge pe cât posibil bărbia, apoi vârful nasului apoi se retrage in
cavitatea bucală unde prinde forma unui căuș, apoi a unui tub

• Se execută mișcari ale buzelor, separat și concomitent, vom susține un pix intre nas
și buza de sus, apoi aceiași mișcare va fi repetată pentru buza de jos având ca supot bărbia

• Se exacută mișcări de inchidere și descidere a cavității bucale, apoi mișcarea se va

transforma intr-una de la dreapta la stînga, fără insă a forța dar tingând maximul de
performanță al mișcării.

• Tot in acest context vom avea exerciții de păstrare a contactului vizual.

Exerciții de respirație:

Din poziția cea mai apropiată de cea recomandată se vor exacuta după model
mișcări ale gâtului, stânga -dreapta, sus-jos, nu foarte ample. Se vor relaxa pe rând mușchii
gâtului, umerii, se va menține spatele drept.

La greci, Hippocrat, cel mai mare medic al antichitatii, cunostea efectele fiziologice ale
exercitiilor de respiratie si recomanda lectura cu voce tare pentru fortificarea plamanilor.
 Demostene, ilustrul orator atenian, a devenit maestru in arta vorbirii numai dupa
lungi si anevoioase exercitii de respiratie. La romani, medicii celebri - Celsius si Oribasius
- au raspandit ideile lui Hippocrat despre valoarea exercitiilor de respiratie, insotite de
exercitii de vorbire.

Actorii romani isi intareau vocea prin exercitii de respiratie, executate din pozitia
culcat pe spate, cu greutati de plumb pe piept. Amoros, initiatorul gimnasticii scolare din
Franta, a asociat exercitiile fizice ale elevilor cu cantecul.

In perioada de dezvoltare a educatiei fizice apar numeroase lucrari despre gimnastica

respiratorie a copiilor.

Gimnastica respiratorie constă, din coordonarea si amplificarea cu voință a

miscarilor libere de respiratie, precum si din stimularea si antrenarea functiei respiratorii
prin miscari pasive, active si cu rezistenta. La acestea se adauga exercitii executate cu
ajutorul unor aparate speciale sau prin alte procedee, ca; apneea voluntara, spirometria,
aparatele muzicale de suflat, cantecele si declamatiile.

Exercitiile de respiratie, desi simple si usor de executat, sunt putin folosite in

practica; rolul lor nu este intotdeauna corect inteles si apreciat, iar uneori este chiar
contestat.

Scopul exercitiilor de respiratie este de a umple mai mult si mai bine plamanii cu
aer, de a antrena muschii respiratori, de a amplifica mișcarile toracelui si ale diafragmului,
de a exercita si mentine elasticitatea plamanilor, de a mari ventilatia pulmonara si de a
activa schimburile gazoase in plămâni (hematoza) și in țesuturi (respiratia tisulara).

Exercitiile de respiratie stimuleaza marea si mica circulatie a sangelui si

influenteaza favorabil functiile organelor din torace si abdomen.

Vom avea exerciții ca :

• Inspir mențin expir executarea acetui exerci tiu are loc cu gura inchisă și pe căt
posibil fără zgomot/silențios.

• Stingem flacăra unei lumânări.(x3)

• Umflăm un balon (aceasta se face treptat 1/3,1/2, total după trei intâlniri)
• Fluierăm cu ajutorul unui fluier(.x3)

Aceste sarcini vor fi introduse treptat in atenția terapeutului fiind managementul efortului
depus de client.

• tehnica 4-6-8 inspir până număr la 4, mențin până număr la 6, expir până număr la
8.

Treptat se vor crește numărul de repetări.

• Exerciții de detectare olfactivă: miroase o floare, se incepe cu mirosuri nu foarte

puternice dar familiare clientului până la substanțe cu miros persistent și ușor de detectat
aceată sarcină va fi desfășurata in momente diferite ale intîlnirilor.

• Tehnica stânga- dreapta- stânga presupune ca in timp ce acoperim una din nări să
expirăm aer pe cea rămasă liberă, această activitate se repetă astupând nara dreaptă, apoi
cea stângă și vice-versa.(x3) treptat se poate crește la (x5) repetări.

• Tehnica menținerii unei rotițe in mișcare, rotița este parte integrantă a unui sistem
care presupune ca individul să sufle continuu cu o intensitate constantă.

Reabilitarea posturii in timpul mesei:

Evaluarea deglutiției :

Testele de screening în evaluarea funcționarii înghițirii are scopul de a detecta aspirația cu

mare precizie prin inghitirea apei de catre pacient.

Test de înghițire repetitiva a salivei ( SRTS ) 3

Această încercare este destinată pentru a verifica capacitatea pacientului de a

înghiți voluntar repetat , care este foarte corelata cu aspirație . Acest test este simplu și, de
asemenea, relativ sigur de efectuat.

Așezați pacientul într-o poziție de repaus și umeziti-i interiorul gurii cu apă rece . Instruiti-l
să înghită în mod repetat aer și să monitorizeze numărul de înghitituri realizate.
Trei sau mai multe înghițituri uscate în 30 de secunde sunt considerate ca fiind normale.
Numărul de inghitituri este numărat prin mișcarile de elevație ale laringelui, fie vizual, fie
prin palpare.

Apa este dificil de înghițit pentru pacienții cu disfagie , în special la pacienții cu disfagie
statică cu o funcție deficitara al transportului de alimente din cauza bolilor vascular-
cerebrale sau neuromusculare.

Testul de înghițire apei

Pacientul este rugat să stea pe un scaun șii se da o cana cu 30 ml de apă la temperatura

normală. Apoi i se spune: " Vă rugăm să beti această apă cum faceti de obicei. " Timpul
pentru a goli o cană este măsurat și profilul de băut și episoade sunt monitorizate și
evaluate .

Profilul de băut:

1 . Pacientul poate bea toată apa din 1 înghițitură fără sa se sufoce .

2 . Pacientul poate bea toată apa din 2 sau mai multe înghițituri fără sa se

sufoce. 3 . Pacientul poate bea toată apa intr-o înghițitură , dar cu unele sufocare

4 . Pacientul poate bea toată apa din 2 sau mai multe înghițituri , dar cu unele sufocare .

5 . Pacientul se sufoca de multe ori și are dificultăți in a bea toată apa .

Episoade de băut:

Sorbind, ține apă în gură în timp ce bea , apa iese din gură , o tendință de a încerca
să-l forța pentru a continua sa bea în ciuda sufocarii, apă potabilă într-un mod prudent, etc

Diagnostic

Normal : Profil completat # 1 în 5 secunde

Suspectat : Profil Finalizat # 1 în mai mult de 5 secunde , sau Profil # 2

Anormale : Orice cazuri de profile # 3 până la 5
 Criterii de evaluare :

1 . Nu a reușit să înghită cu sufocare și / sau schimbări în respirație

2 . A Inghitit cu succes fără sufocare, dar cu schimbări în respirație sau răgușeală

umedă 3 . A Inghitit cu succes , dar cu sufocare și / sau răgușeală umeda

4 . A Inghiti succes cu nici o senzație de sufocare sau răgușeală umed

5 . Criteriul # 4 , plus , 2 înghițirea cu succes în 30 sec

( Extras și modificat de la Saito.4 ) 34 JMAJ , ianuarie / februarie 2011 Vol. . 54 , No. 1

Criterii de evaluare a pacienților cu risc ridicat de disfagie:

• Rezultatele pozitive ale testelor de • Are boli respiratorii cronice

screening (de monitorizare)
• Prezența de reflux gastroesofagian
• Sufocare în timpul mancarii , sau tuse
• îngrijire orală deficitară , sau proteza
prelungită după masă
montata necorespunzator
• malnutriție persistentă sau deshidratare
• Utilizarea psihotropului sau a altor
• Prezența răgușelii umede droguri care pot afecta înghițirea

• Are un tub de traheostomie • Fiind de 65 de ani sau mai in varsta

JMAJ , ianuarie / februarie 2011 - Vol. .
• Suportul trunchi este slab și nu poate să
54 , No. 1 33
mențină o poziție așezata pentru mult
timp

• Prezența unei leziuni mari în trunchiul

cerebral sau leziuni bilaterale ridicate din
cauza boli cerebrovasculare

In următoarea etapă vor urma activități care să pregătească emiterea vocalelor și

consoanelor, vom avea cerințe care să motiveze clientul să imite tusa după model, căscatul,
imităm situația in care consumăm conținutul unui pahar cu apă imaginar (in funcție de
situația de moment și gradul de implicare al logopatului putem folosi un pahar real),
imitând atât ingițitul in gol cât și zgomotul produs de inghițire.
(...Trag aer in piept
puternic și finalizez cu
o tuse provocată...) se
repetă de trei ori și in
funcție de situația de
moment se poate mări
numărul de repetări.
(...Trag aer in piept și
termin cu un strănut
provocat...)
(...Ne intidem bine
...clipim des
...finalizăm cu un
căscat provocat...)
(...Glu, glu, glu,...)
(...la, la, la...bla, bla,
bla,bllaa...)
(...ssssssst,ssssssst,sssst...)
(...pa ..pa ...ra ...pa ...pa...)
(...bă, bac, bai, băi, bal,
ban, banc, bar, bas, basm,
băţ, bau, bâz, bea, beat,
bec, bei, bej, bob, boi,
bol, bolţ, borş, bou, box,
bulb, bum, bun, bus...)
(...la, lac, lan, lanţ, larg,
laş, lat, laţ, leac, led,
lemn, lent, leu, lift, lin,
loc, lord, loz, lung, lungi,
luni, lup, lut, lux...)
(...tanc, tei, tel, test, text,
tic, tip, tir, tiv, toc, toi,
ton, tont, top, tors, tort,
tot, tu, tub, tun, tuş...)
(...da, dă, dac, dâmb,
dans, dar, deal, demn,
dens, des, deşi, disc, doar,
doi, domn, dop, dor,
dorm, dos, dud, duh, dur,
duş...)
(...sac, sec, sos, sun, sas,
sec, sol, sat, set, soc, sub,
sap, sus, suc, sau, soţ, sug,
soi, său, sul, sud, sar, ser,
sur, sari, salt, semn, sens,
simţ, somn, sulf, sold,
solz, surd, supt, surd, surf,
sârb, sorb, sorţ...)
(...za, zar, zaţ, zău, zel,
zer, zeu , zi, ziar, zid,
zimţ, zinc, zob, zoo , zor,
zori, zum...)
Vom continua cu o listă de cuvinte bisilabice care conțin sunetele (..t, d, s, z), apoi vom
avea cuvinte plurisilabice care au in componență (...l, t, d, s, z, ...) in poziție inițială,
mediană, finală, urmând să formăm propoziții scurte.

...Laura locuește lăngă lac ... ...Sisi se scaldă suficient...

...Tatiana ține tortul tatălui... ...Dan doarme dus...

...Dan dăruiește dar Dorei...

Exerciții de dicție :

1. Capra neagră-n
piatră calcă, Cum
o calca-n patru
crapa!
Crape capu caprii-n
patru, Cum a crapat
piatra-n patru!
Capra neagra calca-n clinci,
Crape capu caprii-n cinci
Cum a calcat capra-n clinci.
Capra paste langa casa, Capu
caprii crape-n sase!
Capra noastra n-are lapte,
Crapa-i-ar coarnele-n sapte!
Capra-n piatra a calcat
Piatra-n patru a crapat,
Povestea s-a terminat!

Un vultur sta pe-

un pisc c-un pix in
plisc.

Un sas cu glas de bas
cam gras si ras pe nas sta
la taifas de-un ceas la
parastas despre un extras
din pancreas.
final fatal la un halal
carnaval estival cu scandal
epocal dintr-un opal oval,
pal, real si natural, fara
rival, egal si actual.
se suie, Spăşită din suflet suspinu să-
şi spuie, Şi-n susul sarcastic
suspinu-şi şopteşte, Şi-odată pe
scara sucită se opreşte

Un codobaturoi a putut sa
Un bal fara egal cu Spre sfânta sa soră Suzana codobatureasca pe o codobaturita
 dar o codobaturita nu a
putut sa codobatureasca
pe un codobaturoi.
Cosasul Sasa cand
coseste, cat sase sasi sasul
coseste. Si-s sus si-n jos
de casa sa, coseste sasul
si-n sosea. Si sase case
Sasa-si stie. - Ce sansa!. Sasa-
si spuse siesi.
Duc in bac sac de dac, aud
crac, o fi rac? O fi drac? Face
pac, aud mac, aud oac, nu e
rac, nu-i gandac, nu e cuc, nu-
i brotac, il apuc, il hurduc.
E tot drac. Nu-i greu a zice
titiridva tidva, da-i greu a
destitiridvi titiridvitura.
Boul breaz, bârlobreaz, lesne-a
zice boul breaz, dar mai lesne-
a dezbârlobrezi bârlobrezitura
din boii bârlobrezenilor.
Capra neagra calca-n clinci.
Clinciul crapa-n cinci, crape
capul caprei-n cinci, precum a
crapat clinciul-n cinci.
Capra calca-n piatra, piatra
crapa-n patru, crape capul
caprei in patru precum a crapat
piatra-n patru.
Până când a cărămidărit
cărămidarul pe cărămidăriţă,
a cărămidărit cărămidăriţa pe
cărămidar.
Colo-n vale p-un pitroi sta o
codobatura si un
codobaturoi, codobaturoiu
codobatureste
codobatura,codobatura nu
poate codobaturi
codobaturoiu...
Sighitibum ala bim bum
bam,strigatul cilipanezului in
cautarea baldibuzului omorat
de un cris cras, intr-un stil
abracadabrant pentru ca nu a
vrut sa-l omoare pe hipocate-
elefanto-camerosul, ascuns
după un
camilolabilolabalascop
deoarece mancase
citopiperazina si se brohanise
cu brohoteele in dramandau.
Unui tâmplar i s-a-ntâmplat o
întâmplare. Alt tâmplar,
auzind de întâmplarea
tâmplarului de la tâmplărie a
venit şi s-a lovit cu tâmpla de
tâmplăria tâmplarului cu
întâmplarea.
Gandindu-ma ca te gandesti,
Ca ma gândesc la tine,
 Gandeste-te ca ma pestrita prepelita pestrita decit
gandesc, Ca te gandesti cei paisprezece pui de prepelita
la mine. pestriti.

Balaban Bălăbănescu Rege Paragarafaramus, cand te

bâlbâieşte bâlbâituri vei desoriginaliza?
bâlbâite pe
negândite.

Mă voi desoriginaliza cand

cel mai original dintre
Unilateralitatea orginali se va desoriginaliza,
colocviilor Dar cum ce mai original
desolidarizeaza dintre originali nu se va
constiinciozitatea desoriginaliza, regele
energeticienilor care Paragarafaramus, nu se va
manifesta o desoriginaliza.
imperturbabilitate
indiscriptibila in locul
nabucodonosorienei
ireprosabilitati

Bucur si Bucura se bucura

ca Bucurel e bucuros in
Bucuresti.

Fata fierarului fierbe

fasole fiarta fara foc
fiindca focul face fum.

Am o prepelita pestrita cu
paisprezece pui de
prepelita pestriti, e mai
CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI:
După implementarea planului de intervenție au avul loc și trei evaluări a căror
rezultate au fost reprezentate grafic.

Reprezentarea grafica a evolutiei studiului de caz 1

0 Mobilitate Motricitate Alimentatie Receptie Miscarea Citit Detectarea Formularea Comunicarea Abilitatea
generala auditiva muschilor sunetelor de enunturi nevoilor grafica
implicati in scurte actuale
masticatie

Scor 1Scor 2Scor 3

După evaluare putem constata că sunt aspect care s-au inbunătățit, de la o evaluare
la alta dar și aspect care au inregistrat un regres total in cida eforturilor depuse.

Se recomandă continuarea intervenției conform planificării pentru o perioadă mai

lungă de timp in vederea imbunătățirii conduitei și tonusului acual ,analizarea rezultatelor
obținute la evaluările periodice in vederea imbunătățirii strategiilor de intervenție, creșterea
treptată a gradului de dificultate in sarcinile propuse, menținerea interesului in executarea
sarcinilor, comunicarea permanentă cu pacientul inainte de introducerea unei modificări in
plan.
STUDIU DE CAZ NR 2

Numele centrului de ingrijire:PASUL VIEȚII

Adresa: Cluj-Napoca, Mociu

Nume: H.IOSIF

DIAGNOSTIC: BOALA PARKINSON STD. 4 HOEHN SI YAHR CU FLUCTUAŢII

MOTORII ŞI DISKINEZII. INSUFICIENTA AORTICA GRAD I. STENOZA AORTICĂ
LARGA/MODERATA. INSUFICIENTA MITRALA GRAD I. NEVRALGIE LOMBARA
DREAPTA PE FOND DE DISCARTROZA EROZIVA AVANSATA L2-L3.
DISCARTROZA L4-L5-S1. OSTEOPENIE. SPONDILARTROZĂ CERVICO-DORSO-
LOMBARĂ. LITIAZA BILIARA VEZICULARA ASIMPTOMATICA.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE ALTA SPECIALITATE :

VSH= 4mm/h; Hb= 14,4 g/dl; Ht= 41,5%; L= 3170 /mm3; trombocite=
141.000/mm3; uree= 14mg/dl ;creatinina= 0,96 mg/dl ; glicemie= 105 mg/dl; colesterol=
107 mg/dl ; trigliceride= 64 mg/dl ; HDL= 31 mg/dl ; LDL= 63mg/dl; ASAT= 24 U/l;
ALAT= 16 U/l ; Na= 140 mmoli/l ; K=4,5 mmoli/l, Ca= 1,26mmol/l ; PSA=1,2 ng/ml ;
LDH=312 U/L ; proteine totale=7,5 g/dl ; CK=47 u/l ; acid uric=4,4 mg/dl.

Ex. cardiologic (Dr. Vlad Cristina) : ECG : RS, HVS. Diagnostic : StAo larga. I Ao
gr I. IM gr I. Continua tratamentul.

Ecografie cardiaca(Prof. Dr. Zdrenghea Dumitru) : AS=42 mm ; Ao=40 mm ; VS=57/40

mm ; SPP=11-12 mm ; IAo gr I ; IM gr I ; gradient=32 ; Dg : Disfunctie diastolica de tip
relaxare alterata ; Stenoza aortica larga.

Radiografie coloana lombo-sacrata: Corpul vertebral L2 si L3 prezinta zone de

osteoliza masiva cu distrugerea a 1/3 din L2 si 1/4 din L3. Zona de osteoliza prezinta o
linie de scleroza marginala. Aspectul radiologic ridica problema unei artroze erozive.
Necesar CT.Modificari spondilartrozice importante . Scolioza cu varful catre stanga.
 Examen oftalmologic : Papile bine conturate palide. Artere ingustate, cu reflex
accentuat. TAR-3 g.

Consult balneologic : B. Parkinson std 4. Nevralgie sciatica stanga pe fond de discopatie

L4-L5 si L5-L6. Spondilartroza CDL. Recomandari : FKT la domiciliu(mobilizari active,
recuperare mers, gimnastica respiratorie),Yogaflex 2x1 tb/zi, 2 luni cu 2 luni pauza.

CT lombar: importante modificari spondilartrozice lombare; discartroza eroziva avansata

la nivel L2-L3 cu multiple eroziuni la nivelul platourilor vertebrale si scleroza subcondrala,
vacum fenomem, punte osteofitica anterioara ; discartroza L4-L5-S1 cu vacum fenomen si
osteofite posterioare

EPICRIZA: Pacient in varsta de 62 ani, cunoscut cu boala Parkinson din 1990, aflat in
tratament cu Stalevo 600 mg/zi, Mirapexin si Amantadina, se interneaza pentru cresterea
frecventei aparitiei perioadelor de blocaj(orele 6, intre 10-12, 17-19), dureri lombare cu
iradiere la nivelul soldului stang si membrului inferior stang.

Ex clinic: rectitudine lombara, contractura musculara paravertebrala lombara,

scolioza dorsala dextro-concava,TA=120/70mmHg, AV~62/min, suflu sistolic in focarul
aortic cu iradiere pe toata aria cardiaca si pe arterele carotide.

Ex neurologic: sindrom parkinsonian akineto-rigid predominant pe stanga: tremor

de repaus al membrelor superioare, predominant la dreptul, rigiditate cu semnul rotii
dinţate şi Noica prezente, predominant pe stanga, fenomele de hipokinezie de sfarsit de
doza, fluctuatii motorii cu perioade de “off” in jurul orelor 06, 10-12, 17-19, diskinezii de
tip coreic “de vârf de doză” de mica intensitate.

Ex biochimice: in limite normale.

Radiografia lombara evidentiaza zone de osteoliza masiva cu distrugerea a 1/3 din

L2 si 1/4 din L3, dar examenul CT lombar orienteaza catre modificari de discartroza
eroziva avansata.

Osteodensitometria evidentiaza osteopenie, pt care se recomanda Alpha D3 2 x 0,5

microg/zi, si calciu
A urmat tratament cu Thiogamma f, antiparkinsonian, AINS, vitaminic, fizio-kinetoterapic.

S-a crescut doza de Mirapexin la 3,15 mg/zi, cu persistenta blocajelor, s-a

adaugat la doza de ora 24 in plus 50 mg levodopa. Evoluţia a fost favorabilă.

ALTE INFORMAȚII:

Bolnavul HI a fost adus in instituție in urmă cu 5 ani, după ce familia nu a mai

făcut față neoilor de ingrijire pe care le prezenta acesta. A fost diagnosticat cu Boala
Parkinson, in urmă cu 7 ani, prezentânduse la medic inițial pentru a depista cauza apariției
unui tremur in repaos, la nivelul membrului inferior drept. După confirmarea
diagnosticului deși a urmat tratamentul prescris insoțit de investigații de specialitate
periodice situația a inregistrat un regres spectaculos, fapt care a determinat pacientul să
renunțe treptat la viața socială, la locul de muncă, mai apoi să genereze diverse conflicte in
familie.

Incă nu acceptă situația și cu privire la acest aspect declară (...m-au adus aici ca să
scape de bătrân, lor nu le trebuie decât casa, mașina și averea mea...) . De când a venit
starea lui s-a inrăutățit considerabil, (...acum nu mai pot să merg fără cadru...o să mor cu
zile intre patru pereți).Fost cadru militar gradat, cu o familie care reprezenta eticheta lui in
societate se vede acum părăsit de toți și injosit până la limita cea mai de jos a umilinței.
Prezintă o stare accentuată de depresie pe care expresia facială nu o trădează dar o putem
constata din declarații și comportamente Nu participă la activitățile desfășurate in centru de
către asistentul social pentru că spune el (...duduia asta se crede cu pruncii, am demnitate
de ființă umană in deplinătatea facutăților mintale...nu sunt un alienat să modelez lut...).
Deși prezintă un grad ridicat de dezvoltare a limbajului, in structurarea discursului se pot
observa alternării intre regionalisme limbaj literar și specializat, o voce monotonă,
musculatura feței flască, fără o prea mare implicare a buzelor in articulare și gura deschisă
in limita minimului necesar.

Cât despre implicarea in conversație nu prezintă interes decât dacă captăm atenția
prin ințierea unei conversații pe teme de politică exernă, istoria conflictelor majore ce au
influiențat evoluția și dezvoltarea pe toate planurile. Prezintă nevoia de a manifesta un
sentiment de superioritate și control in dezbatere. Omite cuvinte care prezintă un grad
ridicat de efort la pronunție, evită și inlocuiește siflantele nu insă făra a-ți distrage atenția
prin lungirea uniu sunet sau alte metode de escapadă, iți indică un eveniment/ fenomen din
sală sau mediu proxim.

Sarcina de scris a fost evitată.

Momentul mesei, a fost unul destul de solicitant, pentu toți cei implicați, infirmiera/
lucrătorul social a avut nevoie de argumente solide pentru a-l convinge pe HI să se
mobilizeze și să se deplaseze in sala de mese, să se așeze la masă apoi să inițieze
activitatea de alimentare, să mănânce.

In timpul mesei am putut observa o ușoară dificultate la deplasare lingurei, din bol
la gură, o postură deficitară pe scaun, hipersalivație, lentuare in mestecarea bolului
alimentar, dificultăți la inghițire, tuse frecventă, inghițitul lichidelor presupune un efort
suplimentar față de efortul depus in cazul alimentelor solide.

PLAN DE INTERVENȚIE 2 :

Se va asigura lumină pe cât posibil naturală in spațiul cabinetului ne vom asigura

că clima este una optimă desfășurării in condiții optime a tuturor activităților propuse și se
vor asigura materialele necesare, după o scurtă introducere in care ne culegem informații
legate de starea și dispoziția lui generală in funcție de care vom defini contexul terapeutic.
Se va ceea o atmosferă detașată, ambient plăcut in care se va ține cont de particularitățile
de vârstă și obțiunile clientului in materie de fundal muzical, culori, domenii de interes.

Clientul se așează in fotoliu, (acesta respectă normele ergonomice esențiale

condiției fizice ), spatele va fi menținut pe cât posibil drept, tălpile fac contact pe toată
suprafața cu podeaua, bărbia nu atinge pieptul, privirea este orientată spre inainte.

Din această poziție vom exacuta manevre ca:

• Intidem ambele brațe in lateral, menținem la nivelul umerilor apoi revenim

(x5)

• Indoim brațele din cot, aducem palmele spre piept (x5) apoi (x10) repetări.
 • Un baston de aproape 1m lungime, facem priză pe ambele capete, apoi il
ridicăm la nivelul umerilor, la nivelul frunții, apoi cât mai sus deasupra capului și revenim
in poziția inițială sprijinul bastonului pe genunchi. Acest exercițiu este unul destul de
complex așa că pot fi executate inidividual prin adăugarea treptată a unei noi poziții.Pentru
a crește dificultatea mărim timpul de menținere și numărul de executări.

• Din aceași poziție, fără baston de această dată ne aplecăm lateral dreapta și
incercăm să atingem podeaua, apoi revenim și repetăm manevra pe stânga.(x5) apoi (x10)
revenim la (x5) repetări de la o intâlnire la alta.

• Poziția șezând ne permite executarea unor exerciții ce țin de motricitate

grosieră a mebrelor inferioare deci din poziția inițială, intidem piciorul drept in față cu
sprijin pe călcâi, apoi tragem laba picorului spre noi, menținem și revenim.(x5) (x10)
revenind la (x5 ) execuții.

Motricitate fină:

• Din poziția șezând de această dată cu sprijin pe (o masă de textură moale,

acoperită cu burete și material textil) cot menținem in echilibru un flacon de 0.5l umplut cu
apă câteva secunde după care revenim și schimbăm mâna.

• Cu sprijin pe antebraț și palme pe suprafața suportului inchidem și

deschidem pumnii, concomitent și simultan cu ambele btațe.Se va repeta manevra de
această dată mototolind și aducând la forma inițială o foaie de hârtie apoi o minge
modelatoare.

• Din poziție inițială vom avea mai multe sarcini ca :introducerea șireturilor
in orificiile de pe suport, inchierea curelei de la ceas, manipularea intrerupătorului, a
clanței de la ușă, a incuietorii, chiderea fermoarului.Aceste acțiunii au directă legătură cu
gradul de atingere a autonomiei personale.

Stimularea motricității orofaciale se va efectua cu ajutorul exercițiilor:

• Imitarea unor expresii faciale care să implice categoriile de mușci

maxilofaciali după exemplu furie incruntare uimire etc

• Vom imita mușcătura

 • Vom imita inghițitul, inghițitul cu limba menținută intre dinți

• Mișcări ale limbii sus jos stănga dreapta in interiorul cavității bucale apoi in
exterior, mișcări de rotație

• Vîrful limbii atinge pe cât posibil bărbia, apoi vârful nasului apoi se retrage
in cavitatea bucală unde prinde forma unui căuș, apoi a unui tub.

• Se execută mișcari ale buzelor, separat și concomitent, vom susține un pix

intre nas și buza de sus, apoi aceiași mișcare va fi repetată pentru buza de jos având ca
supot bărbia

• Se exacută mișcări de inchidere și descidere a cavității bucale, apoi

mișcarea se va transforma intr-una de la dreapta la stînga, fără insă a forța dar tingând
maximul de performanță al mișcării.

• Tot in acest context vom avea exerciții de păstrare a contactului vizual.

Exerciții de respirație:

Din poziția cea mai apropiată de cea recomandată se vor exacuta după model
mișcări ale gâtului, stânga -dreapta, sus-jos, nu foarte ample. Se vor relaxa pe rând mușchii
gâtului, umerii, se va menține spatele drept.

La greci, Hippocrat, cel mai mare medic al antichitatii, cunostea efectele fiziologice
ale exercitiilor de respiratie si recomanda lectura cu voce tare pentru fortificarea
plamanilor.

Demostene, ilustrul orator atenian, a devenit maestru in arta vorbirii numai dupa
lungi si anevoioase exercitii de respiratie. La romani, medicii celebri - Celsius si Oribasius
- au raspandit ideile lui Hippocrat despre valoarea exercitiilor de respiratie, insotite de
exercitii de vorbire.

Actorii romani isi intareau vocea prin exercitii de respiratie, executate din pozitia
culcat pe spate, cu greutati de plumb pe piept. Amoros, initiatorul gimnasticii scolare din
Franta, a asociat exercitiile fizice ale elevilor cu cantecul.
 In perioada de dezvoltare a educatiei fizice apar numeroase lucrari despre
gimnastica respiratorie a copiilor.

Gimnastica respiratorie consta, din coordonarea si amplificarea cu vointa a

miscarilor libere de respiratie, precum si din stimularea si antrenarea functiei respiratorii
prin miscari pasive, active si cu rezistenta. La acestea se adauga exercitii executate cu
ajutorul unor aparate speciale sau prin alte procedee, ca; apneea voluntara, spirometria,
aparatele muzicale de suflat, cantecele si declamatiile.

Exercitiile de respiratie, desi simple si usor de executat, sunt putin folosite in

practica; rolul lor nu este intotdeauna corect inteles si apreciat, iar uneori este chiar
contestat.

Scopul exercitiilor de respiratie este de a umple mai mult si mai bine plamanii cu
aer, de a antrena muschii respiratori, de a amplifica mișcarile toracelui si ale diafragmului,
de a exercita si mentine elasticitatea plamanilor, de a mari ventilatia pulmonara si de a
activa schimburile gazoase in plămâni (hematoza) și in țesuturi (respiratia tisulara).

Exercițiile de respirație stimulează marea și mica circulație a sângelui si

influentează favorabil funcțiile organelor din torace si abdomen.

Vom avea exerciții ca :

• Inspir mențin expir executarea acetui exerci tiu are loc cu gura inchisă și pe
căt posibil fără zgomot/silențios.

• Stingem flacăra unei lumânări.(x3)

• Umflăm un balon (aceasta se face treptat 1/3,1/2, total după trei intâlniri)

• Fluierăm cu ajutorul unui fluier(.x3)

Aceste sarcini vor fi introduse treptat in atenția terapeutului fiind managementul

efortului depus de client.

• tehnica 4-6-8 inspir până număr la 4, mențin până număr la 6, expir până
număr la 8.

Treptat se vor crește numărul de repetări.

 • Exerciții de detectare olfactivă: miroase o floare, se incepe cu mirosuri nu
foarte puternice dar familiare clientului până la substanțe cu miros persistent și ușor de
detectat aceată sarcină va fi desfășurata in momente diferite ale intîlnirilor.

• Tehnica stânga- dreapta- stânga presupune ca in timp ce acoperim una din

nări să expirăm aer pe cea rămasă liberă, această activitate se repetă astupând nara dreaptă,
apoi cea stângă și vice-versa.(x3) treptat se poate crește la (x5) repetări.

• Tehnica menținerii unei rotițe in mișcare, rotița este parte integrantă a unui
sistem care presupune ca individul să sufle continuu cu o intensitate constantă.

Reabilitarea posturii in timpul mesei

Evaluarea deglutiției :

Testele de screening în evaluarea funcționarii înghițirii are scopul de a detecta

aspirația cu mare precizie prin inghitirea apei de catre pacient.

Test de înghițire repetitiva a salivei ( SRTS ) 3

Această încercare este destinată Trei sau mai multe înghițituri

pentru a verifica capacitatea pacientului
de a înghiți voluntar repetat , care este
foarte corelata cu aspirație . Acest test
este simplu și, de asemenea, relativ sigur
de efectuat.
Așezați pacientul într-o poziție de
repaus și umeziti-i interiorul gurii cu apă
rece . Instruiți-l să înghită în mod repetat
aer și să monitorizeze numărul de
înghitituri realizate.
uscate în 30 de secunde sunt considerate
ca fiind normale. Numărul de inghitituri
este numărat prin mișcarile de elevație
ale laringelui, fie vizual, fie prin palpare.
Apa este dificil de înghițit pentru
pacienții cu disfagie , în special la
pacienții cu disfagie statică cu o funcție
deficitara al transportului de alimente
din cauza bolilor vascular-cerebrale sau
neuromusculare.
Testul de înghițire apei

Pacientul este rugat să stea pe un scaun șii se da o cana cu 30 ml de apă la

temperatura normală. Apoi i se spune: " Vă rugăm să beti această apă cum faceti de obicei.
" Timpul pentru a goli o cană este măsurat și profilul de băut și episoade sunt monitorizate
și evaluate .

Profilul de băut

1 . Pacientul poate bea toată apa 4 . Pacientul poate bea toată apa din 2 sau mai
din 1 înghițitură fără sa se multe înghițituri , dar cu unele sufocare .
sufoce.
5 . Pacientul se sufoca de multe ori și are dificultăți
2 . Pacientul poate bea toată apa in a bea toată apa .
din 2 sau mai multe înghițituri
fără sa se sufoce.

3 . Pacientul poate bea toată apa

intr-o înghițitură , dar cu unele
sufocare .

Episoade de băut:

 sorbind,

 ține apă în gură în timp ce bea ,

 apa iese din gură ,

 tendință de a încerca să-l forța pentru a continua sa bea în ciuda sufocarii,

 apă potabilă într-un mod prudent, etc

Diagnostic

Normal : Profil completat # 1 în 5 secunde

Suspectat : Profil Finalizat # 1 în mai mult de 5 secunde , sau Profil # 2

Anormale : Orice cazuri de profile # 3 până la 5

Criterii de evaluare

1 . Nu a reușit să înghită cu sufocare și / sau schimbări în respirație

2 . A Inghitit cu succes fără sufocare, dar cu schimbări în respirație sau răgușeală

umedă 3 . A Inghitit cu succes , dar cu sufocare și / sau răgușeală umeda

4 . A Inghiti succes cu nici o senzație de sufocare sau răgușeală umed

5 . Criteriul # 4 , plus , 2 înghițirea cu succes în 30 sec

( Extras și modificat de la Saito.4 ) 34 JMAJ , ianuarie / februarie 2011

Vol. . 54 , No. 1

Criterii de evaluare a pacienților cu risc ridicat de disfagie

• Rezultatele pozitive ale testelor de screening • Prezența unei leziuni mari în trunchiul cerebral sau leziuni
(de monitorizare) bilaterale ridicate din cauza boli cerebrovasculare

• Sufocare în timpul mancarii , sau tuse prelungită după masă • Are boli respiratorii cronice

• malnutriție persistentă sau deshidratare • Prezența de reflux gastroesofagian

• Prezența răgușelii umede • îngrijire orală deficitară , sau proteza

montata necorespunzator
• Are un tub de traheostomie
• Utilizarea psihotropului sau a altor droguri care pot
• Suportul trunchi este slab și nu poate să mențină o afecta înghițirea
poziție așezata pentru mult timp

• Fiind de 65 de ani sau mai in varsta ,(JMAJ , ianuarie / februarie 2011 - Vol. . 54 , No. 1 33)

In următoarea etapă vor urma activități care să pregătească emiterea vocalelor și

consoanelor, vom avea cerințe care să motiveze clientul să imite tusa după model, căscatul,
imităm situația in care consumăm conținutul unui pahar cu apă imaginar (in funcție de
situația de moment și gradul de implicare al logopatului putem folosi un pahar real),
imitând atât ingițitul in gol cât și zgomotul produs de inghițire.
Exemplificare:

(...Trag aer in piept (...pa ..pa ...ra ...pa ...pa ...) dop, dor, dorm, dos, dud,
puternic și finalizez cu o duh, dur, duş...)
tuse provocată...) se (...bă, bac, bai, băi, bal, ban,
repetă de trei ori și in banc, bar, bas, basm, băţ, bau,
funcție de situația de bâz, bea, beat, bec, bei, bej,
moment se poate mări bob, boi, bol, bolţ, borş, bou, (...sac, sec, sos, sun, sas, sec,
numărul de repetări. box, bulb, bum, bun, bus...) sol, sat, set, soc, sub, sap,
sus, suc, sau, soţ, sug, soi,
(...Trag aer in piept și (...la, lac, lan, lanţ, larg, laş, său, sul, sud, sar, ser, sur,
termin cu un strănut lat, laţ, leac, led, lemn, lent, sari, salt, semn, sens, simţ,
provocat...) leu, lift, lin, loc, lord, loz, somn, sulf, sold, solz, surd,
lung, lungi, luni, lup, lut, supt, surd, surf, sârb, sorb,
(...Ne intidem bine lux...) sorţ...)
...clipim des ...finalizăm
cu un căscat provocat...) (...tanc, tei, tel, test, text, tic, (...za, zar, zaţ, zău, zel, zer,
tip, tir, tiv, toc, toi, ton, tont, zeu , zi, ziar, zid, zimţ, zinc,
(...Glu, glu, glu,...) top, tors, tort, tot, tu, tub, zob, zoo , zor, zori, zum...)
tun, tuş...)
(...la, la, la...bla, bla,
bla,bllaa...) (...da, dă, dac, dâmb, dans,
dar, deal, demn, dens, des,
(...ssssssst, ssssssst,
deşi, disc, doar, doi, domn,
sssst...)
Vom continua cu o listă de cuvinte bisilabice care conțin sunetele (..t, d, s, z), apoi
vom avea cuvinte plurisilabice care au in componență (...l, t, d, s, z, ...) in poziție inițială,
mediană, finală, urmând să formăm propoziții scurte.

...Laura locuește lăngă lac ...

...Tatiana ține tortul tatălui...

...Dan dăruiește dar Dorei...

...Sisi se scaldă suficient...

...Dan doarme dus...

Exercitiu dicție :

Capra neagra-n Capra neagra calca-n Capra paste langa

piatra calca, Cum clinci, Crape capu casa, Capu caprii
o calca-n patru caprii-n cinci crape-n sase!
crapa!
Cum a calcat capra-n Capra noastra n-are
Crape capu clinci. lapte, Crapa-i-ar
caprii-n patru, coarnele-n sapte!
Cum a crapat
piatra-n patru!
 Capra-n piatra a Povestea s-a
calcat Piatra-n terminat!
patru a crapat,

Un vultur sta pe-un pisc c-un pix in plisc.

Un cocostarc s-a Un bal fara egal cu bârlobrezenilor.

dus la final fatal la un halal
descocostarcarie, carnaval estival cu
unde se scandal epocal dintr-
descocostarcareau un opal oval, pal,
si alti cocostarci real si natural, fara
nedescocostarcari rival, egal si actual.
ti, ca sa se
descocostarcareas Spre sfânta sa soră

ca de Suzana se suie,

cocostarcaria lui. Spăşită din suflet

suspinu să-şi spuie,
Şi-n susul sarcastic
suspinu-şi şopteşte,
Un sas
Şi-odată pe scara
cu glas de bas
sucită se opreşte
cam gras si ras pe
nas sta la taifas Un codobaturoi a
de-un ceas la putut sa
parastas despre un codobatureasca pe o
extras din codobaturita dar o
pancreas. codobaturita nu a
O fi drac? Face nu-i brotac, il apuc, il
pac, aud mac, aud hurduc. E tot drac.
oac, nu e rac, nu-i
gandac, nu e cuc,

Nu-i greu a zice Boul breaz,

titiridva tidva, da- bârlobreaz, lesne-a
i greu a zice boul breaz, dar
destitiridvi mai lesne-a
titiridvitura. dezbârlobrezi
bârlobrezitura din
boii
 p batur te sasul si-n sosea. Si
ut oi. sase case Sasa-si stie.
ut - Ce sansa!. Sasa-si
Cosa
sa spuse siesi.
sul
c
Sasa
o
cand
d Duc in bac sac de
coses
o dac, aud crac, o fi
te,
b rac?
cat
at
sase
ur
sasi
ea
sasul
sc
coses
a
te.
p
Si-s
e
sus
u
si-n Am o prepelita
n
jos pestrita cu
c
de paisprezece pui de
o
casa prepelita pestriti, e
d
sa, mai pestrita prepelita
o
coses pestrita decit cei

paisprezece pui Mă voi Dar cum ce mai

de prepelita desoriginaliza original dintre
pestriti. originali nu se va
cand cel mai original
desoriginaliza, regele
Rege dintre orginali se va
Paragarafaramus, nu
Paragarafaramus, desoriginaliza,
se va desoriginaliza.
cand te vei
desoriginaliza?

CONCLUZII ȘI
RECOMANDĂRI:

După implementarea planului de intervenție au avul loc și trei evaluări a căror

rezultate au fost reprezentate grafic.

Reprezentarea grafica a evolutiei studiului de caz 2

 3

0
Mobilitate Respiratie Receptie
Scris Detectarea Enumerarea Abilitatea
auditiva
sunetelor unor obiecte grafica
anterior
amintite

Scor 1Scor 2Scor 3

Se recomandă continuarea intervenției conform planificării pentru o perioadă mai

lungă de timp in vederea imbunătățirii conduitei și tonusului acual . Monitorizarea
,analizarea rezultatelor obținute la evaluările periodice in vederea imbunătățirii strategiilor
de intervenție, creșterea treptată a gradului de dificultate in sarcinile propuse, menținerea
interesului in executarea sarcinilor, comunicarea permanentă cu pacientul inainte de
introducerea unei modificări in plan.
 STUDIUL DE CAZ NR 3

Numele centrului de ingrijire: TEODORA

Adresa: Cluj-Napoca
Nume: A. Dumitru
Diagnostic: BOALA PARKINSON STADIUL 4 HOEHN SI YAHR CU FLUCTUATII MOTORII SI
DISKINEZII. DIABET ZAHARAT TIP 2 CU NECESAR DE INSULINĂ. RETINOPATIE
DIABETICĂ. ESCAVATIE PAPILA LARGITA. POLINEUROPATIE SENZITIVĂ DIABETICĂ A
MEMBRELOR INFERIOARE. HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENTIALA STADIUL II RISC
ADITIONAL INALT. ARTERIOPATIE CRONICA OBLITERANTA A MEMBRELOR
INFERIOARE STADIUL II A. INSUFICIENTA RENALA CRONICA STADIUL II K/DOQI.
HERNIE INGHINO-SCROTALA BILATERALA. SPONDILARTROZA CERVICO-DORSO-
LOMBARA. COXARTROZA BILATERALA PRIMARA DECOMPENSATA ALGIC IN DREAPTA.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE ALTA SPECIALITATE :

VSH= 4mm/h; Hb= 15.3 g/dl; Ht= 43%; L= 7210/mm3; trombocite=211.000/mm3; uree=
40mg/dl ;creatinina= 1,17mg/dl ; glicemie= 105 mg/dl; colesterol= 152 mg/dl ;
trigliceride= 91 mg/dl ; HDL= 41 mg/dl ; LDL= 93 mg/dl; ASAT=25 U/l; ALAT=26 U/l.
Na=136 mmoli/l ; K=4,3 mmoli/l, Ca=1,25 mmol/l, proteine totale= 7,6 g/dl ; acid uric=
5,3 mg/dl. LDH= 366mg/dl.
MMSE= 28/30.
Ex. cardiologic : ECG : RS, HbAS. Diagnostic : HTAE gradul II risc aditional foarte inalt.
DZ tip 2. Dislipidemie tratata. Rec : continua tratamentul.
Examen oftalmologic : FO-Papile bine conturate. Excavatie papilara largita. Angiopatie
aterosclerotica gr II. TAR-40 g.
Consult balneologic : Boala Parkinson stadiul 4. DZ tip 2 cu necesar de insulina.
Polineuropatie senzitiva a membrelor inferioare. Insuficienta renala cronica. Spondilartroza
CDL. Coxartroza bilaterala primara decompensata algic in dreapta. Recomandari : FKT la
domiciliu(mobilizari active, recuperare mers, gimnastica respiratorie), Piascledine 1 tb/zi 6
luni.

EPICRIZA :

Pacient in varsta de 69 ani, cunoscut cu diabet zaharat cu necesar de insulină

complicat cu retinopatie diabetică şi polineuropatie senzitivă, diagnosticat cu boala
Parkinson de aprox 13 ani, aflat sub tratament cu Stalevo (900 mg levodopa/zi) si
Mirapexin 3,15 mg/zi, se internează pentru reevaluarea tratamentului prezentand fenomene
de blocaj in cursul diminetii(orele 10-12) si la orele 16-17.30, 21-23, cu aparitie
impredictibila si diskinezii.
 Ex clinic: TA = 120/70 mmHg, AV= 62/min, cifoză dorsală, rectitudine lombară,
hernie inghino- scrotala bilaterala, tegumente hiperpigmentate la nivelul 2-3 inferioare
gamba bilateral, fata anterioara, pulsuri arteriale slab perceptibile distal.

Ex neurologic: sindrom extrapiramidal akinetic-rigid (trunchi cu marcata anteflexie, tremor

de repaus membre superioare, pred pe dreapta, bradikinezie, semne Negro si Noica
prezente, predominant pe dreapta), prezinta fenomene de sfarsit de doza, blocaje in special
matinale, diskinezii de tip coreic “de vârf de doză”, mers cu perioade de festinaţie si
tulburari de tonus postural si caderi, ROT rotuliene si achiliene abolite, hipoestezie în 1/3
distală a ambelor gambe.

Pe parcursul internarii simptomatologia extrapiramidala s-a ameliorat cu

diminuarea perioadelor de blocaj si a tulburarilor de mers. A continuat tratamentul
antiparkinsonian in acelasi doze, a urmat tratament cu Thiogamma fiole.

Pacientul temporizeaza cura operatorie a herniei inghino-scrotale.

Ex biochimice: uree uşor crescută.

ALTE INFORMAȚII:

Pacientul A Dumitru a fost adus in centru in urmă cu 3 ani, de către amparțnătorul

legal A Fcare are și calitatea de fiică. A fost luată această hotărâre deoarece situația lui se
agrava de la o zi la alta fapt confirmat de aspectul general al pacienului și de un diagnostic
complex.Când a fost adus nu nu putea să fie mobilizat decât cu mare dificultate cu sprijinul
unui cadru, pentru o scurtă durată de timp fapt care a făcut ca acomodarea lui in noul spațiu
să fie și din acest motiv mai dificilă.

Comunică cu mare dificultate, articulând foarte greu și folosește des gesticulări

pentru a finaliza comunicarea.Păstrează in permanență un contact vizual cu unterlocutorul
pentru a intelege mesajul transmis fapt care poate indica o degradare destul de accentuă a
auzului.Nu putem vorbi de alcătuirea unor fraze in discurs ci doar de enunțuri scurte.

Musculatura generală este afectată, in mare parte putem vorbi de atrofie in special
la nivelul membrelor superioare și inferioare. In ceea ce privește musculatura și dinamica
maxilofacială am obsevat mișcări efectuate cu greutate și foarte ample ale maxilarului in
timpul articularii, musculatura obrajilor flască, fără expresicitate facială in exprimarea
emoțiilor.

Necesită servicii de suport in cativități de igienă corporală, continență, mobilizare,

imbrăcat/dezbrăcat.Starea generală nu ii permite să participe decât foarte rar la activitățile
de organizate in centru in plan socio- cultural.

Alimentarea se fce pe cale orală, dar in ultimele două luni refuză regulat
alimentarea motiv pentru care se apelează la perfuzii, fapt care ne indică și prezența unei
depresii accentuate. Alimentarea se face mai mult in baza unui reflex de mesecare
automatizat, mestecă in momentul in care se apropie lingura de cavitatea bucală, in același
timp tusea este destul de fregvent prezentă pe parcursul alimentării. In acest caz nu putem
vorbi de durata și interesul menținerii in sarcină pentru că este inexistent.

O altă caracteristică particulară este că adoarme instantaneu penru perioade scurte de timp.

PLAN DE INTERVENȚIE 3 :

Pregătirea și organizarea mediului:

Se va asigura lumină pe cât posibil naturală in spațiul cabinetul și se vor asigura

materialele necesare, după o scurtă introducere in care ne culegem informații legate de
starea și dispoziția luigenerală in funcție de care vom defini contexul terapeutic. Se va
ceea o atmosferă detașată, ambient plăcut in care se va ține cont de particularitățile de
vârstă și obțiunile clientului in materie de fundal muzical, culori, domenii de interes.

In acest caz, tonifierea musculaturii generale și diminuarea efectelor apărute

datorită mobilizării la pat sunt primordiale. Putem vorbi de tehnici de masaj ce vizează
intregul corp pentru tonifierea musculaturii, activitate de care se va ocupa kineto-
terapeutul.

Exerciții de corectare a posturii:

Avănd in vedere faptul că se află intr-o situație care nu ii permite mobilizarea vom
găsi o poziție cât mai adecvată și confortabilă care să ne permită desfășurarea celorlate
activități.
Exerciții de motricitate orofacială:

Stimularea muscularutii orofaciale se va antrena/ efectua cu ajutorul exercițiilor de

motricitate și masaj.In ceea ce privește tehnica de masaj se va incepe cu un masaj ușor la
nivelul capului se coboară in zona frontală, cu mișcări de sus in jos nu foarte ample
mișcari care se vor executa in serii a căte cinci repetări.Se va continuua cu zona arcadelor,
inlocuindu-se mișcările cu unele circulare iar numărul de repetări se reduce la trei, zona
pomeților se continuua cu mișcări circulare apoi se coboară pe lângă nas pe zona buzei
superioare, unde mișcarea se transformă in una amplă orientată de la dreapta spre stânga și
invers astfel se continuă până in zona bărbiei, până la baza lobului urechii cu un număr de
5 repetări.

In etapa următoare se vor executa aceleași mișcări cu ajutorul unei pernuțe termice
incălzite in prealabil, astfel realizându-se masajul termic, apoi aceleași manevre vor fi
executate cu ajutorul unui vibrator cu capăt cauciucat.

Vom incuraja clientul să imite situații in care imită expresii faciale ca cele de
incruntare și uimire după exemplu, același lucru se va repeta și in cazul buzelor, pentru
ineput se vor efectua miscări stânga dreapta, apoi sus jos, retragera buzelor spre interior,
exterior toate acest mișcării find executate cu un număr de 5 repetări.Se va continua cu
mișcări de deschidere și inchidere a gurii, nivel maxim aceptat de indiovid cu un număr de
5 repetări.

Pentru destinderea clientului vom creea o poveste in care vom incadra cu o repetare a câte
5 execuții:

 Imitarea unor expresii faciale care să implice categoriile de mușci maxilofaciali

după exemplu furie incruntare uimire etc

 Vom imita mușcătura

 Vom imita inghițitul, inghițitul cu limba menținută intre dinți

 Mișcări ale limbii sus jos stănga dreapta in interiorul cavității bucale apoi in
exterior, mișcări de rotație
Exerciții de respirație:

Luând in calcul informațiile obținute in urma interviului, jocul nu ne este acesibil in

acest caz astfel vom avea exerciții de respirație integrate prin demonstrație și argumentare
a necesității fiecărui element. Din poziția cea mai apropiată de cea recomandată se vor
exacuta după model mișcări ale gâtului, stânga -dreapta, sus-jos, nu foarte ample. Se vor
relaxa pe rând mușchii gâtului, umerii, se va menține spatele drept.

La greci, Hippocrat, cel mai mare medic al antichitatii, cunostea efectele fiziologice
ale exercitiilor de respiratie si recomanda lectura cu voce tare pentru fortificarea
plamanilor.

Demostene, ilustrul orator atenian, a devenit maestru in arta vorbirii numai dupa
lungi si anevoioase exercitii de respiratie. La romani, medicii celebri - Celsius si Oribasius
- au raspandit ideile lui Hippocrat despre valoarea exercitiilor de respiratie, insotite de
exercitii de vorbire.

Actorii romani isi intareau vocea prin exercitii de respiratie, executate din pozitia
culcat pe spate, cu greutati de plumb pe piept. Amoros, initiatorul gimnasticii scolare din
Franta, a asociat exercitiile fizice ale elevilor cu cantecul. In perioada de dezvoltare a
educatiei fizice apar numeroase lucrari despre gimnastica respiratorie a copiilor.

Gimnastica respiratorie consta, din coordonarea si amplificarea cu vointa a

miscarilor libere de respiratie, precum si din stimularea si antrenarea functiei respiratorii
prin miscari pasive, active si cu rezistenta. La acestea se adauga exercitii executate cu
ajutorul unor aparate speciale sau prin alte procedee, ca; apneea voluntara, spirometria,
aparatele muzicale de suflat, cantecele si declamatiile.

Exercitiile de respiratie, desi simple si usor de executat, sunt putin folosite in

practica; rolul lor nu este intotdeauna corect inteles si apreciat, iar uneori este chiar
contestat.

Scopul exercitiilor de respiratie este de a umple mai mult si mai bine plamanii cu
aer, de a antrena muschii respiratori, de a amplifica miscarile toracelui si ale diafragmului,
de a exercita si mentine elasticitatea plamanilor, de a mari ventilatia pulmonara si de a
activa schimburile gazoase in plamani (hematoza) si in tesuturi (respiratia tisulara).
 Exercitiile de respiratie stimuleaza marea si mica circulatie a sangelui si
influenteaza favorabil functiile organelor din torace si abdomen.

Vom avea exerciții ca :

 Inspir mențin expir executarea acetui exerci tiu are loc cu gura inchisă și pe căt
posibil fără zgomot/silențios.

 Stingem flacăra unei lumânări.(x3)

 Umflăm un balon (aceasta se face treptat 1/3,1/2, total după trei intâlniri)

 Fluierăm cu ajutorul unui fluier(.x3)

Aceste sarcini vor fi introduse treptat in atenția terapeutului fiind managementul efortului
depus de client.

Dat fiind faptul că in ceea ce privește executarea exercițiilor de respirație avem

inregistrat un progres in următoarea etapă s-a introdus o jucărie a cărui rol a fost explicat
clientului in detaliu, jucări a cărei mecanism mentine in mișcare o rotiță cât timp acesta
suflă.

Treptat se crește durata de menținere a rotiței in mișcare.

Pentru a menține interesul pentru această sarcină jucăria va fi inlocuită cu

 tehnica 4-6-8 inspir până număr la 4, mențin până număr la 6, expir până număr la
8.

Treptat se vor crește numărul de repetări.

 Exerciții de detectare olfactivă: miroase o floare, se incepe cu mirosuri nu foarte

puternice dar familiare clientului până la substanțe cu miros persistent și ușor de
detectat aceată sarcină va fi desfășurata in momente diferite ale intîlnirilor.

Evaluarea deglutiției :

Testele de screening în evaluarea funcționarii înghițirii are scopul de a detecta

aspirația cu mare precizie prin inghitirea apei de catre pacient.
 Test de înghițire repetitiva a salivei ( SRTS ) 3

Această încercare este destinată pentru a verifica capacitatea pacientului de a

înghiți voluntar repetat , care este foarte corelata cu aspirație . Acest test este simplu și, de
asemenea, relativ sigur de efectuat.

Așezați pacientul într-o poziție de repaus și umeziti-i interiorul gurii cu apă rece . Instruiti-l
să înghită în mod repetat aer și să monitorizeze numărul de înghitituri realizate.

Trei sau mai multe înghițituri uscate în 30 de secunde sunt considerate ca fiind normale.
Numărul de inghitituri este numărat prin mișcarile de elevație ale laringelui, fie vizual, fie
prin palpare.

Apa este dificil de înghițit pentru pacienții cu disfagie , în special la pacienții cu disfagie
statică

cu o funcție deficitara al transportului de alimente din cauza bolilor vascular-cerebrale

sau neuromusculare.

Testul de înghițire apei

Pacientul este rugat să stea pe un scaun șii se da o cana cu 30 ml de apă la temperatura

normală.

Apoi i se spune: " Vă rugăm să beti această apă cum faceti de obicei. "

Timpul pentru a goli o cană este măsurat și profilul de băut și episoade sunt monitorizate și
evaluate .

Profilul de băut

1 . Pacientul poate bea toată apa din 1 înghițitură fără sa se sufoce .

2 . Pacientul poate bea toată apa din 2 sau mai multe înghițituri fără sa se

sufoce. 3 . Pacientul poate bea toată apa intr-o înghițitură , dar cu unele sufocare

.
 4 . Pacientul poate bea toată apa din 2 sau mai multe înghițituri , dar cu unele
sufocare .

5 . Pacientul se sufoca de multe ori și are dificultăți in a bea toată apa .

Episoade de băut

Sorbind , tine apă în gură în timp ce bea , apa iese din gură , o tendință de a încerca
să-l forța pentru a continua sa bea în ciuda sufocarii, apă potabilă într-un mod prudent, etc

Diagnostic

Normal : Profil completat # 1 în 5 secunde

Suspectat : Profil Finalizat # 1 în mai mult de 5 secunde , sau Profil # 2

Anormale : Orice cazuri de profile # 3 până la 5

Criterii de evaluare

1 . Nu a reușit să înghită cu sufocare și / sau schimbări în respirație

2 . A Inghitit cu succes fără sufocare, dar cu schimbări în respirație sau răgușeală

umeda

3 . A Inghitit cu succes , dar cu sufocare și / sau răgușeală umeda

4 . A Inghitit succes cu nici o senzație de sufocare sau răgușeală

umed 5 . Criteriul # 4 , plus , 2 înghițirea cu succes în 30 sec

( Extras și modificat de la Saito.4 ) 34 JMAJ , ianuarie / februarie 2011 Vol. . 54 ,

No. 1

Criterii de evaluare a pacienților cu risc ridicat de disfagie

• Rezultatele pozitive ale testelor de screening (de monitorizare)

• Sufocare în timpul mancarii , sau tuse prelungită după masă

• malnutriție persistentă sau deshidratare

 • Prezența răgușelii umede

• Are un tub de traheostomie

• Suportul trunchi este slab și nu poate să mențină o poziție așezata pentru mult
timp

• Prezența unei leziuni mari în trunchiul cerebral sau leziuni bilaterale ridicate din
cauza boli cerebrovasculare

• Are boli respiratorii cronice

• Prezența de reflux gastroesofagian

• îngrijire orală deficitară , sau proteza montata necorespunzator

• Utilizarea psihotropului sau a altor droguri care pot afecta înghițirea

• Fiind de 65 de ani sau mai in varsta JMAJ , ianuarie / februarie 2011 - Vol. . 54 ,
No. 1 33

In următoarea etapă vor urma activități care să pregătească emiterea vocalelor și

consoanelor, vom avea cerințe care să motiveze clientul să imite tusa după model, căscatul,
imităm situația in care consumăm conținutul unui pahar cu apă imaginar (in funcție de
situația de moment și gradul de implicare al logopatului putem folosi un pahar real),
imitând atât ingițitul in gol cât și zgomotul produs de inghițire.

(...Trag aer in piept puternic și finalizez cu o tuse provocată...) se repetă de trei ori și
in funcție de situația de moment se poate mări numărul de repetări.

(...Trag aer in piept și termin cu un strănut provocat...)

(...Ne intidem bine ...clipim des ...finalizăm cu un căscat provocat...)

Vom continua cu o listă de cuvinte bisilabice care conțin sunetele (..t, d, s, z), apoi
vom avea cuvinte plurisilabice care au in componență (...l, t, d, s, z, ...) in poziție inițială,
mediană, finală, urmând să formăm propoziții scurte.
Exerciții pe baza de imagini:

Exerciții vizând calitatea cuvintelor care compun fraza

Se stabilește apoi că un personaj poate face mai multe acțiuni una după

alta Se stabilește apoi că mai multe personaje pot face aceiași acțiune

In toate aceste etape ne vom asigura că individul prezintă interes pentru activitățile
inițiate și sunt bine incadrate in contexul de viață al clientului. Materialele sunt in
conformitate cu specificul de vârstă al clientului, intresele și nevoile lui.

Evaluarea are loc la fiecare 10 ședințe pentru ca intervenția să poată fi modificată in

funcție de contextul actual al individului, observarea sistematică și colectarea datelor cu
privire la stagnarea, regesul sau evoluția clientului fac ca eficiența intervenției terapeutice
să fie cea scontată.
CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI:

După implementarea planului de intervenție au avul loc și trei evaluări a căror

rezultate au fost reprezentate grafic.

Reprezentarea grafica a evolutiei studiului de caz 3

0Mobilitate Respiratie Receptie Scris Detectarea Enumerarea Abilitatea

auditiva sunetelor unor obiecte grafica
anterior
amintite

Scor 1 Scor 2 Scor 3

Recomandările in cazul acestui subiect/pacient ar fi continuarea intervenție in

conformitate cu planul intocmit pe o mai lungă durată de timp, evaluarea perodică și
analizarea erzultatelor inregistrate in vederea imbunătățirii metodelor de intervenție.

Punctele de ineres vor fi realizarea unei comunicări eficiente intre pacient și

personalul cu care intră in contact in cadrul instituției, captarea atenției, menținerea
interesului pentru sarcină, implicarea din proprie ințiativă in activități care țin cont de
particularitățile fizico-psihice ale acestuia, menținerea tonusului muscular prin tehnici
specifice.

În prima lună a intervenției au avut loc 2 intâlniri pe săptămână cu cel puțin 2 zile
de repaos intre ședințe, durata ședinței nefiind niciodată mai mare de 25 de minute cu
pauze și in conformitate cu starea generală a clientului și cu normele deontologiei
profesionale.
 In cea de-a doua lună a intervenției a fost păstrat numărul de intâlniri și numărul
zilelor de repaos care a fost de ce puțin 2 zile . Durata medie a ședinței nu a depășit 25 de
minute.Astfel s-a procedat pe toată perioada intervenției adică in cele 3 luni.

\
VI. CONCLUZII LIMITE ȘI DIRECȚII NOI DE CERCETARE:

Această lucrare dorește să prezinte o modalitate concretă de abordare a tulburărilor de

deglutiție și implicit o metodă de inbunătățire a abilităților lingvistico- expresive apărute la
pacienții cu Boală Parkinson, in vederea păstrării unor relații funcționale in diferite celule
ale societății.

Comunicarea este esențială in spațiul societății acutale astfel este important să plecăm de la
cauză spre a inlătura efectul. In cazul bolnavilor cu Boala Parkinson, boală neuro-
degenerativă este important ca pacienții să invețe să trăiască cu această boală astfel incât
alterarea activităților lor să fie reduse la minim prin asumarea unor tehnici compensatorii.
Astfel succesul sau eșecul inregistrat de implementarea unui program de intervenție
personalizat este raportat strict la fiecare caz in parte. Principiile folosite in eleborarea
planurilor de intervenție sunt cele enunțate de Lee Silverman.

Limitele inregistrate in cadrul acestui studiu sunt câteva care țin de organizare,
criterii de selecție a participanților, disponibilitatea celor implicați de a participa activ și nu
in ultimul rând timpul scurt de aplicare a planului de intervenție.

Astfel in raport cu limitele marcate mai sus vom avea in vedere ca și direcții noi
de cercetare mărirea lotului de participanți, informarea cu privire la rezultatele
inregistrate, validarea unor instrumentelor de colectare și interpretare a datelor pe populația
cu Boala Parkinson din România.

Astfel un nou studiu va avea ca și obiectiv major elaborarea unei strategii de bază
in intervenție pentru inbunătățirea abilităților de inghițire la bolnavii cu Boala Parkinson in
care lotul de participanți va fi un eșantion reprezentativ pentru populația din România.
Vom avea de această dată o cercetare de tip experiment cu un grup de control și vom vorbi
de o cercetare de tip cantitativ.

Durata pe care se va implementa programul de intervenție va fi de 6 luni, după care

va avea loc o radiografiere a situației.
BIBLIOGRAFIE:

2. Anca, M., (2005). Logopedie. Lecţii, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-
Napoca.

3. Anca, M., (2006). Psihopedagogia deficienţilor de auz, Editura Presa Universitară

Clujeană, Cluj-Napoca.

4. Carolina B. Hațegan., (2013). Tulburări de voce și vorbire, Evaluare și

Intervenție. Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

5. Crăciun,M.,T, (2001). Diagnosticul şi tratamentul afaziei .( Teză de doctorat), Cluj-

Napoca.

6. Dascǎlu-Jinga, L., (2001). Melodia vorbirii în limba românǎ, Univers Enciclopedic,

Bucureşti

7. Preda, V., Mureşan, C., (2001). Curs de psihologia dezvoltǎrii la valizi şi deficienţi,
Centrul de Formare Continuǎ şi I.D.D., Cluj-Napoca.

8. Mureșan,R;Chirilă,M, (2010). Reabilitarea și igiena vocii, Editura Alma Mater,

Cluj-Napoca.

9. Mihăiescu Vasile, (1996) .Psihoterapie şi psihosomatică, Polirom, Iaşi,

10. Verza Emil, (1983). Disgrafia şi terapia ei, Editura Didactică şi Pedagogică
Bucureşti.

11. Verza Emil, (1977). Dislalia şi terapia ei, Editura Didactică şi Pedagogică
Bucuresti.

12. Verza Emil, (1994).Psihopedagogia specială, Editura Didactică şi Pedagogică

Bucureşti

13. Verza Emil, (2003).Tratat de logopedie, Editura Fundaţiei Humanitas, Bucureşti

14. Verza Emil, Verza Emil Florin, (2000). Psihologia vârstelor, Editura
Prohumanitate, Bucureşti.
15. Vlad Mircea, Ghilaş Ileana, Cozma Adrian, Vasiliu Coca- Marlena,
(2009).Dicţionar enciclopedic de Psihopedagogie specială, Editura Fundaţiei
Culturale Marin Speteanu, Bucureşti.

16. Vrăsmaş Ecaterina, Stănică Cornelia, (1997).Terapia tulburărilor de limbaj –

Intervenţii logopedice, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.

17. Şchiopu Ursula, Verza Emil, (1995). Psihologia vârstelor, Bucureşti, Editura
Didactică şi Pedagogică.

18. Chomscky, Noam, (1996) .Cunoaşterea limbajului, Bucureşti, Editura Ştiinţifică.

19. Vlad Mircea, Ghilaş Ileana, Cozma Adrian, Vasiliu Coca- Marlena,
(2009).Dicţionar enciclopedic de Psihopedagogie specială, Editura Fundaţiei
Culturale Marin Speteanu, Bucureşti

20. Vrăsmaş Ecaterina, Stănică Cornelia (1997).Terapia tulburărilor de limbaj –

Intervenţii logopedice, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.

21. GUTU.M, (1978).Logopedia, U.B.B. , Cluj-Napoca

22. Parkinson J, ( 1817).An essay on the shaking palsy. Published by Sherwood, Neely,
and Jones. London,

23. Dorsey ER, Constantinescu R,Thompson JP, (2005).Projected number of people

with Parkinson disease in the most populous nations, through 2030. Neurology
2007;68:334-386

24. Tanner CM, Goldman SM, Ross GW. Etiology of Parkinson’s disease. In:
Jankovic JJ, Tolosa E (eds).(2002) Parkinson’s Disease and Movement Disorders,
fourth edition, Lippincott,Williams and Wilkins,Philadelphia, USA

25. Jankovic J.,(2008).Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis, J Neurol

Neurosurg Psychiatry;79:368-376

26. Chaudhuri K, Healy D,Schapira A.(2006) Non-motor symptoms of Parkinson’s

disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006;5(3):235-245
27. Tolosa E, Gaig C,Santamaría J, Compta Y.(2009). Diagnosis and the premotor
phase of Parkinson disease.Neurohttp ;72:

28. Suport de curs neurologie Boala Parkinson si sdr parkinsoniene (BP, sdr park), UMF
CLUJ

29. Fahn S. , Prezdborski S. Parkinsonism, (1999). In: Rowland L. P.,Merritt’s

Neurology, Lippincott Williams and Wilkins, ,679-693

30. Eng-King T.,(2006). Restless Legs Syndrome and Parkinson’s Disease:Is there an
etiologic link?. Journal of Neurology ; 253: 33-37

31. Cho Y. W., Shin W. C., Yun C. H. Et al (2008). Epidemiology of restless Legs
Syndrome. Sleep ; 31: 219-223.

32. Ondo G.W.(2007). Restless Legs Syndrome and Parkinson´s disease,In: Baltuch
G.H., Restless Legs Syndrome diagnosis and treatment, Informa Healthcare U.S.A.,
New York,247-255

33. Wayne AH, Allen RP, Chaudhuri KR et. al., (2007).Clinical Significance of RLS.
Mov Disord ; 395-400

34. Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD., (2007). "Long-term outcome after stroke:
does dysphagia matter?". Age Ageing 36 (1): 90–4. doi:10.1093/ageing/afl149.
PMID 17172601.

35. Brady A., (2008). "Managing the patient with dysphagia". Home Healthc Nurse 26
(1): 41–6; quiz 47–8. doi:10.1097/01.NHH.0000305554.40220.6d. PMID 18158492.
"ICD-10

36. Boczko F., (2006). "Patients' awareness of symptoms of dysphagia".

37. J Am Med Dir Assoc., (2008) ."Dysphagia". doi:10.1016/j.jamda.PMID

17095424University of Virginia. Retrieved "Swallowing Disorders - Symptoms of
Dysphagia". New York University School of Medicine. Archived from the original
on 2007-11-14. Retrieved 2008-02-24.
38. Parker C, Power M, Hamdy S, Bowen A, Tyrrell P, Thompson DG., (2004).
"Awareness of dysphagia by patients following stroke predicts swallowing
performance". Dysphagia 19 (1): 28–35. doi:10.1007/s00455-003-0032-8. PMID
14745643.

39. Rosenvinge SK, Starke ID (2005). "Improving care for patients with dysphagia".
Age Ageing 34 (6): 587–93. doi:10.1093/ageing/afi187. PMID 16267184.

40. Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). LSVT Training & Certification Workshop
Bibliography. Retrieved March 30, 2014 from http://www.lsvt.org/main_site.htm

41. Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). What is the LSVTFoundation postat
March 30, 2014 from http://www.lsvt.org/main_site.htm

42. National Parkinson Foundation. (n.d.). Speech and voice problems in individuals
with Parkinson disease. postat March 30, 2014 from
http://www.parkinson.org/voice.htmNo author. (1999, December 18). Completed
treatment.Message posted to http://neuro-
www.mgh.harvard.edu/forum_2/ParkinsonsDiseaseF

43. The Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). Retrieved March 26, 2014, from
Murray State University, Speech Science Web site:
http://mick.murraystate.edu/cdi624/fall97/slvrman.htm

44. http://www.clujulmedical.umfcluj.ro/1-2011/2%20-%20saraci%20-
%20disfagia%20-%2014-18.pdf

45. Mark; Friedman, Lawrence M. (2002). Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal &
Liver Disease, 7th edition. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company. Chapter 6, p.
63. ISBN 0-7216-0010-7."Dysphagia". University of Texas Medical Branch.
Retrieved 2008-02-23.

46. Spieker MR (June 2000). "Evaluating dysphagia". Am Fam Physician 61 (12):

3639–48. PMID 10892635.

47. a b c Logemann, Jeri A. (1998). Evaluation and treatment of swallowing disorders.

Austin, Tex: Pro-Ed. ISBN 0-89079-728-5.
48. Shamburek RD, Farrar JT., (1990). "Disorders of the digestive system in the
elderly". N. Engl. J. Med. 322 (7): 438–43. doi:10.1056/NEJM199002153220705.
PMID 2405269.

49. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R., (2005).

"Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications".
Stroke 36 (12): 2756–63. doi:10.1161/01.STR.0000190056.76543.eb. PMID
16269630.

50. Ingelfinger FJ, Kramer P, Soutter L, Schatzki R (1959). "Panel discussion on

diseases of the esophagus". 117–31. PMID 13617241

51. Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD (2007). "Long-term outcome after stroke:
does dysphagia matter?". Age Ageing 36 (1): 90–4. doi:10.1093/ageing/afl149.
PMID 17172601.

52. Brady A (2008). "Managing the patient with dysphagia". Home Healthc Nurse 26
(1): 41–6; quiz 47–8. doi:10.1097/01.NHH.0000305554.40220.6d. PMID 18158492.
"ICD-10:". Retrieved 2008-02-23.

53. Boczko F (2006)., "Patients' awareness of symptoms of dysphagia". J Am Med Dir

Assoc 7 (9): 587–90. doi:10.1016/j.jamda.2006.08.002. PMID
17095424."Dysphagia". University of Virginia. Retrieved 2008-02-24.

54. Parker C, Power M, Hamdy S, Bowen A, Tyrrell P, Thompson DG (2004).

"Awareness of dysphagia by patients following stroke predicts swallowing
performance". Dysphagia 19 (1): 28–35. doi:10.1007/s00455-003-0032-8. PMID
14745643.

55. Rosenvinge SK, Starke ID (2005). "Improving care for patients with dysphagia".
Age Ageing 34 (6): 587–93. doi:10.1093/ageing/afi187. PMID 16267184.

56. Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). LSVT Training & Certification Workshop
Bibliography. Retrieved March 30, 2014 from http://www.lsvt.org/main_site.htm
57. Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). What is the LSVT Foundation postat
March 30, 2014 from http://www.lsvt.org/main_site.htm Message posted to
http://neuro-www.mgh.harvard.edu/forum_2/ParkinsonsDiseaseF.

58. The Lee Silverman Voice Treatment. (n.d.). Retrieved March 26, 2014, from
Murray State University, Speech Science Web site:
http://mick.murraystate.edu/cdi624/fall97/slvrman.htm

59. http://www.clujulmedical.umfcluj.ro/1-2011/2%20-%20saraci%20-
%20disfagia%20-%2014-18.pdf

60. Spieker MR (June 2000). "Evaluating dysphagia". Am Fam Physician 61 (12):

3639–48. PMID 10892635.

61. Ingelfinger FJ, Kramer P, Soutter L, Schatzki R (1959). "Panel discussion on

diseases of the esophagus". Am. J. Gastroenterol. 31 (2): 117–31. PMID 13617241

62. www.asociatia-antiparkinson.ro/Boala-Parkinson-HTML/Despre-boal
Parkinson.html#cauze-boala-parkinsonlogy
ANEXE