Anexa

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
CALARASI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul .....................................................................................................................
SAVU D. IRINA în calitate de
...................................................................................................................................................................
Titular Profesie liberală
Alte detalii/situatii…………………………………………………………………………………………….
COD CAEN 8623, MEDIC DENTIST CU NUMAR DE INREGISTRARE IN REGISTRUL UNIC NATIONAL 01310735

(se va înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. si data autorizației de funcționare sau
tip, nr. si data documentului care atesta profesia sau a documentului /contractului în baza căruia își desfășoară
activitatea), în cadrul (denumirea completă)………………………………………………………………………………………………….
SAVU D. IRINA PERSOANA FIZICA INDEPENDENTA
CUI/CIF...............cu
38732810 domiciliul/sediul în localitatea MUNICIPIUL
.........................................…..,
OLTENITA str..............…...................,
ALEXANDRU ILIESCU

nr...........județul............................................../municipiul
53-57 CALARASI BUCUREȘTI, sectorul ............,
0 identificat cu CI/BI
seria………,
RX nr…………...,
593399 CNP…………………….………….,
2850412511601 telefon ………………………………..,
(072) 457-5422 e-
mail irina.savu12@yahoo.com
…………………………………… , vă solicit acordarea indemnizației pentru
perioada……-…………………
16 31 Martie ca urmare a întreruperii activității, determinată de efectele epidemiei de
coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă decretate prin Decretul Președintelui României nr.195/2020
privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, în contul al cărui titular sunt
……………………………………….,
RO46BTRLRONCRT0434362501 deschis la ………………………………….
BANCA TRANSILVANIA

Atașez:

✔ copie după actul de identitate

✔ copie după extrasul de cont

✔ declarația pe propria răspundere

Data …………………………………
06.04.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
SAVU D. IRINA
Semnătura …………………………….
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
CALARASI BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Adu adresa din cerere

Subsemnatul .....................................................................................................................
SAVU D. IRINA
cu domiciliul/sediul în localitatea BUCURESTI
.........................................….., str.........…..,
ALEEA CETATUIA nr.................,
6
județul............................................../ municipiul BUCUREȘTI, sectorul ............,
6 identificat cu CI/BI
seria………,
RX nr…………...,
593399 CNP…………………….………….,
2850412511601 telefon ………………………………..,
(072) 457-5422 e-
mail ……………………………………
irina.savu12@yahoo.com
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere
că urmare efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă instituite prin
Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, activitatea desfășurată a
fost întreruptă începând cu data de …………………………….
16.03.2020

Data …………………………………
06.04.2020
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
SAVU D. IRINA

Semnătura …………………………….

Validare FORMULARE
 Dati click pentru a
atasa poza buletin ------>

BANCA TRANSILVANIA

Click aici ---> Info clienti :

004 0264 30 8028 (BT) - apelabil din
orice retea, inclusiv international

pentru atasare *8028 (BT) - apelabil din retelele

Vodafone si Orange
Bt24@bancatransilvania.ro

extras de cont Solicitant: Online

Print: 2020-04-06 17:46:39

SAVU D IRINA-PERSOANA FIZICA Client: 4343625

INDEPENDENTA CUI:38732810
ALEXANDRU ILIESCU 53-57 D1 B 3 13
FN OLTENITA FN CALARASI RO
Informatii noi pentru clientii BT
Comisioanele aplicate tranzactiilor interbancare includ comisioanele percepute de TRANSFOND/BNR, astfel: incasare instrumente de
debit prin compensare pe suport electronic, comision TRANSFOND 0,88 lei/incasare; instrumente de debit refuzate la plata, comision
TRANSFOND 0,55 lei/refuz; plati cu ordin de plata pana la 49999,99lei, comision TRANSFOND 0,51 lei/plata normala si 0,45 lei/plata
instant; plati cu ordin de plata>= 50000 lei sau in regim de urgenta, comision BNR 6 lei/plata; comision TRANSFOND 0.45 lei/incasare
instant.
In cazul pachetului Nelimitat in Reteaua BT, comisioanele Transfond/BNR sunt excluse si se percep individual, dupa fiecare
operatiune in parte.

Fondurile pe care le aveti la Banca Transilvania - sume de pana la 100.000 euro, echivalent in lei - sunt garantate de Fondul de
Garantare a Depozitelor Bancare. Mai multe informatii despre garantare si legea aferenta (Nr. 311/2015):
www.bancatransilvania.ro/garantarea-depozitelor.

EXTRAS CONT Numarul: 3 din 02/03/2020 - 31/03/2020

CONT 046RONCRT0434362501 Valuta Cont de disponibil
Extras numarul 3 RON Cod IBAN: RO46BTRLRONCRT0434362501
Data Descriere Debit Credit
SOLD ANTERIOR 738.67

02/03/2020 Comision incasare OP 3.00

REF. 000IACH20062B7CA
Incasare OP 2,795.00
C.I.F.:37822140;/ROC/f ort 3 20.02.2020;WELLDENTAL DR.PELEA
SRL;RO50RZBR0000060020303242;RZBRROBU
REF. 000IACH20062B7CA
Pachet IZI 11.00
Nelimitat BT
REF. 046IZ20180590102
02/03/2020 RULAJ ZI 14.00 2,795.00
SOLD FINAL ZI 3,519.67

04/03/2020 Plata OP intra - canal electronic 2,610.00

contraval factura ORTL 00646;8SC ORTHOPROFILE
SRL;RO08BTRL01301202H95200XX;BTRLRO22
REF. 046EINT200640060
Comision incasare OP 3.00
REF. 000IACH20064E0R3
Incasare OP 1,755.00
/ROC/FACT. 2 DIN 18.02.2020;XANDO MED
SRL;RO85BUCU038826132511RO01;BUCUROBU
REF. 000IACH20064E0R3
04/03/2020 RULAJ ZI 2,613.00 1,755.00
SOLD FINAL ZI 2,661.67

12/03/2020 Incasare OP 625.00

C.I.F.:41955439;/ROC/Servicii stomatologice//RFB/;Catana Claudia Florentina Medic
Den;RO31INGB0000999909942271;INGBROBU
REF. 000IACH200720753
12/03/2020 RULAJ ZI 0.00 625.00
SOLD FINAL ZI 3,286.67

31/03/2020 RULAJ TOTAL CONT 2,627.00 5,175.00

SOLD FINAL CONT 3,286.67

BANCA TRANSILVANIA S. A. • Capitalul social: 5.215.917.925 lei (RON) • Nr. Inreg. Registrul Comertului: J12 / 4155 / 1993 • R.B. - P.J.R - 12 - 019 -
18.02.1999 • C.U.I. 50 22 670 • SWIFT: BTRLRO22 • TELEX 31208 TBANK • Tel. +40 264 407150 • www.bancatransilvania.ro
1/2
Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza Declaratia semnata (dacă nu ati semnat electronic a doua pagina)