FECHA: / /

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________
CI: ______ FECHA DE NACIMIENTO: _______ EDAD: _____
SEXO: ___ ESTADO CIVIL: ________ OCUPACIÓN: __________
TELÉFONO: ____________ DIRECCIÓN: _____________________________
DOMINANCIA: ___________
DIAGNOSTICO MEDICO: __________________________________
TIPO DE PROTESIS: ________________________

ETIOLOGÍA DE LA AMPUTACIÓN: ________________

FECHA DE LA ÚLTIMA AMPUTACIÓN Y MIEMBRO AMPUTADO:

___________________________________________________________

NIVEL DE AMPUTACIÓN: __________________________________

ESTUDIOS PARACLÍNICOS: SI___ NO____

TIPO____________________________________________________________________
CANTIDAD DE ESTUDIOS__________________ FECHA______________________
SE EVIDENCIA: __________________________________________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes personales: SI___ NO___ (énfasis en alergias)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes farmacológicos: SI___ NO____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: SI___ NO___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes sociales y ambientales: SI___ NO__
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fuente: Petty Moore, Zambudio Ramón.
EXPLORACIÓN SUBJETIVA
INTENSIDAD DEL DOLOR:

(Escala de valoración análoga)

Aparición de dolor:
Ubicación del dolor actual:_______________________________________
Zonas relacionadas: Dedos______________________________________

Fuente: Petty, Moore.

Tipo de dolor

Superficial Profundo
Constante Intermitente
Localizado Irradiado
Agudo Crónico

Calidad del dolor

Palpitante Lacerante
Punzante Penetrante
Urente Nauseoso
Sordo Irradiante

Fuente: Petty, Moore.

COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS (24 HORAS)
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

Fuente: Petty, Moore.

Factores agravantes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Factores mitigantes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Fuente: Petty, Moore.

ANAMNESIS:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN OBJETIVA:
SIGNOS VITALES
SIGNO VITAL RESULTADO VALOR DE
REFERENCIA
FRECUENCIA 60-80ppm
CARDIACA
FRECUENCIA 12-20 rpm
RESPIRATORIA
TENSIÓN ARTERIAL SISTOLICA: 110-
140mmHg
DIASTOLICA: 60-
90mmHg
TEMPERATURA 36,5°C-37°C

PRUEBAS VASCULARES
ARTERIA RESULTADO
DERECHO IZQUIERDO
femoral
poplítea
Tibial posterior
pedía
Fuente: Daza Lesmes.
A = ausente
P= presente

Fuente: Daza Lesmes

Observación de la postura:
Vista anterior
FOTO
Vista lateral izquierda
FOTO

Vista posterior

FOTO
 Vista lateral derecha

FOTO

Síndromes posturales: Si_ No_. _______________________________________________

Fuente: Daza Lesmes
ANTROPOMETRÍA
Talla Peso IMC (KG/M2)

Fuente: Daza Lesmes

MEDIDAS CIRCUNFERENCIALES
Cefálico
Cuello
Hombros Derecho: Izquierdo:
Brazo Derecho: Izquierdo:
Antebrazo Derecho: Izquierdo:

Fuente: Daza Lesmes

EVALUACIÓN SISTEMA TEGUMENTARIO
Color de la Rubor Cianosis Palidez Hiperpigmentación Hipopigmentación
piel:
Textura de Seca Fina Grasa Húmeda Descamada
la piel:
Grosor de la piel:

Edema: Fóvea 1 Fóvea 2 Fóvea 3 Fóvea 4

Cicatrices: Zona: Consistencia:

Apariencia de las uñas:

Temperatura de la piel:

Consistencia Firme Tensa Dura Floja Blanda

de la piel:
Extensibilidad de la piel:
Elasticidad de la piel:

Flexibilidad de la piel:

Fuente: Daza Lesmes

EVALUACION MUÑON
MORFOLOGIA DEL MUÑON: Conica __ cilíndrica ____ Bulbosa ___
PIEL Y COLORACION: ______________________________________
ESTADO DE LA CICATRIZ: __________________________________
DOLOR A LA PALPACION: (DESCRIPCION)
____________________________________________________________
MIEMBRO FANTASMA: ______________________________________
BALANCE ARTICULAR (ART PROXIMALES AL
MUÑON):________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
BALANCE MUSCULAR:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fuente: Zambudio Ramón.

FUERZA MUSCULAR
MOVIMIENTO VALORACIÓN
COLUMNA CERVICAL
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación derecha
Inclinación izquierda
HOMBRO
 DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
CODO
DERECHO IZQUIERDO
Flexión en supinación
Flexión en neutro
Flexión en pronación
Extensión
Pronación
Supinación
MUÑECA
DERECHO IZQUIERDO
Flexión palmar
Flexión dorsal
Desviación cubital
Desviación radial
MANO
Aducción carpometacarpiana 1er dedo
Abducción carpometacarpiana 1er dedo
Flexión carpometacarpiana 1er dedo
Extensión carpometacarpiana 1er dedo
Flexión metacarpofalángica 1er dedo
Extensión metacarpofalángica 1er dedo
Flexión interfalángica 1er dedo
Extensión interfalángica 1er dedo
Abducción carpometacarpiana dedos 2 al 5
Aducción carpometacarpiana dedos 2 al 5
Flexión carpometacarpiana dedos 2 al 5
Extensión carpometacarpiana dedos 2 al 5
Flexión metacarpofalángica dedos 2 al 5
Extensión metacarpofalángica dedos 2 al 5
Flexión interfalángica dedos 2 al 5
Extensión interfalángica dedos 2 al 5
Fuente: Daniels, Worthingham’s.
Raquis Lumbar

Flexión
Extensión
Inclinación derecha
Inclinación Izquierda
Rotación derecha
Rotación Izquierda

Coxofemoral
DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación Interna
Rotación Externa

Femoropatelotibial
DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión

Tibioperonea Astragalina
DERECHO IZQUIERDO
Dorsiflexion
Plantiflexion

Sub-Astragalina
Movimiento final DERECHO IZQUIERDO
Inversión
Eversión
Fuente: Daniels, Worthingham’s.

ESCALA DE VALORACIÓN MUSCULAR ( DANIELS)

0= Nula= no hay presencia de contractilidad.

1=Indicios= pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular.

2= Pobre= arcos de movilidad completa con eliminación de la gravedad.

 3= Aceptable= arcos de movilidad completa contra la gravedad.
4= Buena= arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia.

5= Normal= arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa.

GONIOMETRÍA
MOVIMIENTO RANGO ARTICULAR VALORES DE
REFERENCIA

COLUMNA CERVICAL
flexión 0°- 45°
extensión 0°- 45°
Inclinación lateral derecha 0°- 45°
Inclinación lateral izquierda 0°- 45°
Rotación izquierda 0°- 80°
Rotación derecha 0°- 80°
HOMBRO
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0°- 180°
Extensión 0°- 60°
Abducción 0°-180°
Aducción 0°-30°
Rotación interna c/abducción 0°- 70°
Rotación externa c/abducción 0°- 90°
Rotacion interna s/abduccion 0°- 70°
Rotacion externa s/abduccion 0°- 90°
CODO
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0°- 150°
Extensión 0°
Supinación 0°- 90°
Pronación 0°- 90°
MUÑECA
DERECHO IZQUIERDO
Flexión Palmar 0°- 80°
Flexión Dorsal 0°- 70°
Desviación radial 0°- 30°
Desviación cubital 0°- 40°
MANO
CARPOMETACARPIANA DERECHO IZQUIERDO
(PULGAR)
Aducción 0°
Abducción 0° – 70°
METACARPOFALANGICA DERECHO IZQUIERDO
(PULGAR)
Flexión 0° - 50°
Extensión 0°
INTERFALANGICA (PULGAR) DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0° - 80°
Extensión 0° - 20°
DEDOS DE LAS MANOS DERECHO IZQUIERDO
METACARPOFALANGICA
Flexión 0° - 90°
Extensión (Indice) 0° - 45°
Extension (Anular)
Extension (Meñique)
Abducción 0° - 15°
INTERFALANGICA PROXIMAL DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0° - 100°
Extensión 0°
INTERFALANGICA DISTAL DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0° - 90°
Extensión 0°

Raquis Lumbar

Flexión 0° - 80°
Extensión 0° - 30°
Inclinación derecha 0° – 30-40°
Inclinación Izquierda 0° - 30-40°
Rotación derecha 0°- 30-45°
Rotación Izquierda 0° - 30-45°

Coxofemoral
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0°- 90-
120°
Extensión 0°- 10-20°
Abducción 0°- 30-50°
Aducción 0°- 30°
Rotación Interna 0°- 40-50°
Rotación Externa 0°- 30-40°

Femoropatelotibial
DERECHO IZQUIERDO
Flexión 0°- 150°
Extensión 0°

Tibioperonea Astragalina
DERECHO IZQUIERDO
Dorsiflexion 0°- 20°
Plantiflexion 0°- 40°

Sub-Astragalina
Movimiento final DERECHO IZQUIERDO
Inversión 0°- 45°
Eversión 0°- 35°

Fuente: Claudio Taboadela.

SENSACIÓN FINAL

FISIOLÓGICAS PATOLÓGICAS
1= blanda A= capsular B= contracción protectora
2= firme C= Sin restricción estructural D= impacto óseo
3=dura E= rebote

Movimiento Sensación final

COLUMNA CERVICAL
Flexión
Extensión
Rotación derecha
Rotación izquierda
Inclinación derecha

Inclinación izquierda
HOMBRO
DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna c/abducción
Rotación externa c/abducción
Rotacion interna s/abduccion
Rotacion externa s/abduccion
CODO
DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión
Supinación
Pronación
MUÑECA
DERECHO IZQUIERDO
Flexión Palmar
Flexión Dorsal
Desviación Radial
Desviación Cubital
MANO
CARPOMETACARPIANA DERECHO IZQUIERDO
(PULGAR)
Aducción
Abducción
Oposición
METACARPOFALANGICA
(PULGAR)
Flexión
Extensión
INTERFALANGICA (PULGAR)
Flexión
Extensión
DEDOS DE LAS MANOS
METACARPOFALANGICA
Flexión
Extensión
Abducción
INTERFALANGICA PROXIMAL
Flexión
Extensión
INTERFALANGICA DISTAL
Flexión
Extensión

RAQUIS LUMBAR

Flexión
Extensión
Inclinación derecha
Inclinación Izquierda
Rotación derecha
Rotación Izquierda
COXOFEMORAL
 DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación Interna
Rotación Externa

FEMOROPATELOTIBIAL
DERECHO IZQUIERDO
Flexión
Extensión

TIBIOPERONEA ASTRAGALINA
DERECHO IZQUIERDO
Dorsiflexion
Plantiflexion

SUB-ASTRAGALINA
Movimiento final DERECHO IZQUIERDO
Inversión
Eversión
Fuente: Daza Lesmes

Sistema Vestibular – Evaluación del Equilibrio

Equilibrio Estático Valoración
Posición sedente corta
Posición sedente larga
Desplazamiento del centro de gravedad en
sedente
Posición bípeda con pies juntos
Posición bípeda con pies separados
Apoyo unipolar izquierdo y derecho
Desplazamiento del centro de gravedad en
 bípedo
Flexión anterior del tronco en
bipedestación
Flexión lateral del tronco en bipedestación
En cunclillas

Equilibrio Dinámico Valoración

Marcha en línea recta
Marcha lateral izquierda
Marcha lateral derecha
Marcha posterior
Marcha en círculo anterior
Círculo lateral izquierdo
Círculo lateral derecho
Marcha en puntas
Marcha en talones

EVALUACIÓN DE LA MARCHA:
Descripción de las características de cada Extremidad Extremidad Izquierda
fase Derecha
Contacto inicial
Respuesta a la carga
Soporte medio
Soporte terminal
Prebalanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo terminal
Fuente: Daza Lesmes .

ANÁLISIS DE LA MARCHA:
EVALUACIÓN SISTEMA NERVIOSO
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL, DERMATOMAS DE FRANKEL:

Derecha SEGMENTO Izquierda

Tact dolor Temperatur Tact dolor Temperatur

o a o a

Frio Calo C2 Frio Calo

r r

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C3

C4

C5

C6
 C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

Tipos de sensibilidad Ausente Disminuida Alterada Normal

profunda
 Cinestesia
Presión o Barestesia
Tipos de sensibilidad Ausente Disminuida Alterada Normal
cortical

Estereognosia
Barognosia
Grafestesia

VALOR SIGNIFICADO

0 Sensibilidad ausente

1 Sensibilidad disminuida o
alterada

2 Sensibilidad normal

NE Sensibilidad no examinable

Fuente: Bisbe, Santoyo, Serraga.

REFLEJOS
REFLEJO NORMORREFL ARREFLE HIPORREFLE HIPERREFLE
EXIA XIA XIA XIA
BICIPITAL D: I: D: D: D:
I: I: I:
TRICIPITAL D: I: D: D: D:
I: I: I:
ESTILORAD D: I: D: D: D:
IAL I: I: I:
PATELAR D: I: D: D: D:
I: I: I:
ISQUITIBIA D: I: D: D: D:
L I: I: I:
AQUILIANO D: I: D: D: D:
I: I: I:
FUENTE: Daza Lesmes

LEYENDA

0 = arreflexia 1+ = Hiporreflexia 2+ = Normorreflexia

3+ = Hiperrreflexia

MIOTOMAS
LEYENDA C= constante I= intermitente A= ausente

NIVEL NEUROLÓGICO CONTROL MOTOR

DERECHO IZQUIERDO
C1-C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
Fuente: Magee, David

PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBAS PARA DISFUNCIÓN ARTICULAR
RESULTADO
PRUEBA
POSITIVO NEGATIVO
Diagnóstico del evaluador
_________________________________________________________________________
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