Reumatismul Articular Acut PDF

Reumatismul Articular Acut
Sef Lucrări Dr. Macovei Liviu

definitie → epidemiologie → etiologie → patogenie → morfopatologie → diagnostic → cardita reumatoida → examene de laborator →
evolutie → tratament curativ → profilaxie
Definitie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie

nesupurativă a ţesutului conjunctiv, consecinţa tardivă a infecţiilor faringiene
cu streptococ beta-hemolitic grup A.
Leziunile inflamatorii interesează: 1. articulatiile;

2. cordul;
3. seroasele;
4. tesutul subcutanat;
5. SNC;
6. sistemul osos;
7.aparatul respirator.
se prezintă clinic ca o boală acută, febrilă, în general autolimitată,

cu tendinţe la recidive frecvente.
Manifestări clinice majore: 1.POLIARTRITA;

2. CARDITA;
3. NODULII SUBCUTANATI;
4. ERITEM MARGINAT;
5. COREEA.
cardita este manifestarea clinica cea mai importanta, exprimata prin leziuni
cardiace cronice (valvulopatii fibrocalcare si cardiomiopatii) şi exitus.
Epidemiologie
Incidenta si prevalenta RAA inregistreaza o tendinta de scadere in ultimii 20 – 30
de ani,posibil legata de:
•penicilinoterapia;
•↓ virulentei streptococului;
•ameliorarea conditiilor de viata si de asistenta medicala.
0,1 - 2% pe plan mondial, mai mare in tarile din lumea a treia;

anual apar 15 – 20 milioane de cazuri noi.
2 – 2,4% incidenta anuala, in ultima decada a sec. XX, in Romania;
Etiologie
RAA este declansat de infectii cu streptococ beta-hemolitic grup A localizate in
caile respiratorii superioare.
! infectiile streptococice cutanate nu produc boala.
argumente indirecte ale implicarii steptococului: 1. clinice;

2. epidemiologice;
3. imunologice;
4. terapeutice.
Streptococ β hemolitic grup A: nucleu, citoplasmă,

Etiologie membrană citoplasmatică, perete celular
pili acoperiti cu acid lipoteichoic

capsula de acid hialuronic (inrudire cu acidul hialuronic al gazdei - nu este imunogena)
antigene proteice M,T, R, C5a ≈ sarcolema muschiului cardiac
carbohidrat C de grup
peptidoglican
≈ sarcolema miocardica, citoplasma neuronilor
din nucleii subtalamici si caudati
membrana citoplasmatica
citoplasma
Antigene extracelulare: hemolizine (streptolizina O si S), streptokinaze,

hialuronidaza, nicotinadenildinucleaza (NAD-aza), dezoxiribonucleaze (DN-aze).
Patogenie
Leziunile inflamatorii reumatismale - rezultatul a 4 procese imunologice:
1. reactia hiperimună - fata de Ag streptococice somatice (proteina M, “proteina M
asociată”).
2. reactia imună încrucisată între Ag streptococice si tesuturile gazdei
- “proteina M asociata” ≈ constituientiilor sarcolemei, sarcoplasmei si discurilor
intercalare miocardice
- Ag polizaharidice → Ac antiendocardici.
3. reacţii autoimune
-leziuni inflamatorii reumatismale → modificari structurale → Ag miocardice =>
Ac anticardiaci.
4. hipersensibilitate întârziată de tip IV mediată celular
- producerea si persistenta leziunilor reumatismale cardiace de tip granulomatos
(nodul Aschoff).
Morfopatologie
Leziunile fundamentale din RAA sunt: 1. inflamatorii;
2. exudativ-degenerative;
3. proliferativ-granulomatoase.
Leziunile exudativ-degenerative
- dominante in valve, pericad, articulatii si subcutanat ;
- au caracter difuz, nespecific, FARA ALTERARI VASCULARE;
- persista saptamani-luni, apoi regreseaza lent, spontan, FARA LEZIUNI
REZIDUALE.
Leziunile granulomatoase
- apar după 4-5 saptamani cand actiunea dominanta este de tip celular;
- nodulul ASCHOFF alcătuit din: zona de necroza fibrinoida inconjurata de
limfocite, plasmocite, fibroblasti, macrofage, celule gigant Aschoff si “miocite
Anicicov” (“ochi de bufniţă”);
- după 1-4 luni granulomul se transformă în cicatrice fibroasă, triunghiulară
localizată perivascular.
Diagnostic
Clinica depinde de: 1. atingerea organelor tintă (cord, articulatii, tesut cutanat, SN);
2. vârsta la care se produce atacul ( intensitatatea atacului este
invers proportională cu vârsta la care se produce);
3. intervalul de timp între debutul atacului si momentul
examinării.
Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA (1955, actualizate in 1992)
I. Criterii majore II.Criterii minore
1. Cardita 1. Antecedente de RAA sau boală cardiacă
2. Poliartrita reumatismală
3. Coreea 2. Artralgii
4. Eritemul marginat 3. Febra
5. Nodulii subcutanati 4. ↑ reactantilor de faza acută (VSH, CRP,
leucocitoză, α2 globuline crescute)
5. Prelungirea intervalului P-R
III. Argumente pentru infectia streptococică în antecedente

Culturi faringiene pozitive sau test rapid cu antigen streptococic pozitiv
Titruri de antigene streptococice crescute sau in creştere.
Diagnosticul atacului iniţial
1M+2m + dovada infecţiei

2M streptococice
Tabloul clinic
Poliartrita poliartrita acuta migratorie + semne, simptome de boala febrila
- de obicei prinde articulatiile mari ale membrelor (genunchi, glezne, coate,

pumni);
- nu prinde articulaţiile mici, şoldul, umărul;
- articulaţiile sunt tumefiate, calde, cu impotenţă funcţională relativă;
- durează 7-14 zile; regreseaza treptat ; la o lună dispare complet.
Lasegne: RAA “ linge articulatiile şi muşcă inima”

Cardita - incidenta este in functie de vârstă

(92% - pana la 3 ani; 50% - 3-6 ani; 32% - 14-17 ani; 25% - la adult)
Manifestarile de cardită apar in 85% din cazuri inca din prima saptamana de debut
Miocardită, endocardită, pericardită sau pancardită
Miocardita - tahicardie
- aritmii – ESV, tulburari de ritm paroxistice supraventriculare,
mai rar ventriculare;
- cardiomegalie;
- manifestari de IC;
- galop atrial si/sau ventricular;
- tulburări de conducere AV – bloc AV gr I, II (mai ales Mobitz I).
Endocardita (80% din cazuri)
- cele mai frecvente localizări: mitrala (50%), aorta (20%), ambele (29%);
- tricuspida/pulmonara – foarte rar.
Clinic: sufluri organice (frecvent de insuficienţă valvulară) sau modificari ale suflurilor
preexistente + febră
Suflu mezodiastolic
Sufluri apexian Carey-Coombs
-tonalitate joasa;
-incepe imediat dupa Zg III,
-se termina inainte de Zg I;
-nu este expresia SM ci doar
a valvulitei reumatismale;
-atesta etiologia organica a SS de RM.
Suflu diastolic aortic
-în Erb, mai bine în poziţie şezândă, Suflu sistolic de RM
aplecat înainte, după un expir forţat - apical, holosistolic, tonalitate înaltă,
-tonalitatea joasa, dulce-aspirativ; iradiere în axilă
-cu cat este mai lung→ leziune mai - în prima luna → şanse foarte mari
gravă; de leziune sechelară.
-apare în a II-a, a III-a săptamana.
Sufluri
Suflu sistolic apexian – diagnostic diferenţial
Suflu functional Criterii de organicitate Anschǖtz
nu iradiază in axila; nu se modifica cu pozitia;

Zg I normal; intensitate mare;
nu are Zg III; holosistolic, iradiere axilară;
nu este holosistolic. caracter suflant, tonalitate inalta;
Ecg: HAS, HVS; Rx: bombareAS.
Pericardita (≤ 15% din cazurile RAA)

- durere retrosternala exacerbata de inspir profund, miscare, cu iradiere in umeri;
-frecatura pericardica in mezosistola, mezodiastola, protodiastola (variatii
maxime de volum); se aude sub ureche, “naste si moare pe loc”, nu iradiaza;
-dispnee;
-puls paradoxal Küssmaul (scăderea amplitudinii pulsului în inspir).
Criteriile diagnostice pentru cardita – Stollerman:

1. Sufluri cardiace organice care nu au fost prezente anterior atacului
reumatismal sau modificarea caracterului unui suflu preexistent;
2. Prezenta cardiomegaliei ca expresie a miocarditei reumatismale;
3. Prezenta fenomenelor de IC;
4. Aparitia frecăturii pericardice (în cadrul pericarditei reumatismale).
Nodulii subcutanati (Meynet)

-5% din cazuri;
-apar la 3-4 sapt de la debutul RAA;
- in general se asociaza cu cardita grava;
-elemente rosii, ferme, nedureroase, 0,5-2 cm, pe suprafete osoase proeminente,
tendoanele extensorilor de la maini si picioare.
Eritemul marginat Besnier

-10% din cazuri;
-are caracter fugace;
-placarde eritemato-nepruriginoase care se decoloreaza incepand cu centrul pana
la o forma inelara usor reliefata si neduroasa;
-apare predominant pe trunchi si pe zona proximala a membrelor, respectând fata
si zonele distale.
Coreea Sydenham
-apare secundar afectarii nucleilor caudali si subtalamici;
-apare la 3-4 luni de la atacul RAA;
-caracterizata prin: miscari dezordonate, involuntare, labilitate psiho-
emotională, astenie musculară, grimase, tulburări de vorbire, miscări de
pendulare ale membrelor;
-dispare după 2-3 săptămâni.
Alte manifestări:
1. Pleuro-pericardita;
2. Pneumonie;
3. Manifestari digestive – poate mima un abdomen acut chirurgical;
4. Manifestari renale – nefropatie glomerulara.
Explorarile paraclinice
Obiective: 1.. documentarea bacteriologica si serologica a infectiei cu

streptococ beta-hemolitic grup A;
2.. evidentierea prezentei si urmarirea evolutiei sindromului inflamator
3. diagnosticarea carditei reumatismale.
A. Evidentierea infectiei sptreptococice

1. Culturile din exudatul faringian – valoare diagnostică redusă
- pot evidentia: - purtatori sanatosi
- infectii intercurente fara relatie cu RAA
2. Metode rapide de evidentiere a Ag folosind tehnici enzimatice / Ac monoclonali

- pot fi negative daca culturile sunt sarace in germeni (<100 de colonii);
- nu pot fi folosite ca metode de depistare sistematica a infectiilor streptococice.
Obiectivează infecţia streptococică

3. Determinarea anticorpilor dar nu confirmă prezenţa RAA
- anticorpi indentificati: antistreptococici (antistreptolizina O - ASLO), antistreptokinaza

(<300U), antihialuronidaza (<360 U), antidezoxiribonucleaza B (anti-DNA-aza B),
antinicotinadenil nucleotidaza (anti-NAD))00
Titrul ASLO patologic:

-la copii > 333 U Todd
-la adulţi >250 U Todd
Determinarea concomitenta a unei BATERII DE TESTE (ASLO,
antihialuronidaza, anti-DNA-aza, anti-NAD-aza) creste sansele de confirmare a
bolii la 95%.
Testul streptozin R
-detecteaza prezenta a multipli anticorpi antistreptococici;
-superior testului ASLO.
B.Teste de evidenţiere a inflamaţiei reumatismale

1.VSH
-la debutul bolii >100mm/1h, scazand progresiv dupa tratamentul antiiflamator;
-creste brusc la intreruperea tramentului.
2. Proteina C reactivă
-superioara VSH-ului in evaluarea evolutiei;
-creste semnificativ in episoadele acute ale bolii.
3. Fibrinogenul plasmatic
-uneori >1000mg/dl;
-reprezinta un indice al evolutiei bolii si eficientei tratamentului.
4. Electroforeza
-evidentiaza cresteri ale α2 globulinelor.
5. Hemograma
-anemie normocroma, normocitara in relatie directa cu sdr. inflamator.
Diagnostic diferential
Evolutie. Prognostic
2-3 săpt.
Debut articular
3-4 săpt.
INFECŢE Noduli subcutanaţi Meynet
STREPTOCOCICĂ
3-8 săpt.
Cardita
Peste 8 săpt.
Coree
• Suflurile din cardita apar majoritatea în prima săptămână de la debut.

Evolutie. Prognostic
∙ Dupa infectia faringiana banala, riscul de aparitie a primului atac de RAA = 3%;
∙ Riscul recidivei = 65%;
∙ Riscul recidivei - creste - persistenta infectiei streptococice;
- cardita reumatismala.
- scade - înaintarea în vârstă;
- cresterea intervalului dintre atacul reumatismal si prima
recidiva.
Tratament curativ
Mijloace de tratament
1. măsuri generale;
2. antiinfectios;
3. medicatie antireumatică.
Măsuri generale → in functie de severitate:

•repaus egal cu durata artritei acute febrile sau daca asociaza miopericardita,
cardiomegalie sau IC pana la remiterea fenomenelor clinice si sdr. inflamator;
•restrictie salina (IC, corticoterapie);
•temperatura mediului ambiant 18-22◦C, umiditate corespunzatoare;
•in primele zile alimentatie predominant hidrica.
Tratament curativ:
- antiinfecţios
- antireumatic
Terapia antiinfecţioasă
Penicilinoterapia → pentru sterilizarea faringelui (chiar daca in majoritatea cazurilor
streptococul este absent)
Benzatin penicilina 1.200.000 UI la adult, 600.000 UI la copil, im, doză unică
Procain penicilina 600.000 UI/zi ,10 zile i.m.
Antibioticele nu influenteaza evolutia şi durata atacului reumatic si nu previn aparitia
carditei sau dezvoltatrea valvulopatiilor sechelare
Terapia antireumatică
•ACID ACETILSALICILIC
•CORTICOSTEROIZI
Nu trebuie inceput un tratament antireumatic decat daca diagnosticul este cert.

Tratament curativ
Precizari:
•este tratament simptomatic: nu vindeca, nu scurteaza durata atacului, nu previne
aparitia carditei;
•la pacientii fara cardita → ASPIRINA; daca dupa 7-10 zile nu apare remisiunea
clinica→ CORTICOTERAPIE
•la pacientii cu cardita
– forma grava (IC, cardiomegalie, miocardita sau pericadita)
de la inceput CORTICOTERAPIE;
- forma usoara → la inceput cu ASPIRINA.
Tratament curativ
Indicatii de corticoterapie:
1.cardita severa;
2.raspuns nefavorabil la Aspirina;
3.aspirina prost tolerata digestiv.
Durata tratamentului
= durata atacului reumatismal - 3 luni - in cazurile obisnuite;
- daca cardita durează 6 luni se prelungeste
tratamentul 6 luni.
Tratament curativ
Terapia antireumatică - posologie
ACID ACETILSALICILIC
•4-10 g la adultul >70kg
in 4-6 prize, dupa mese, cu multa apa (salicilemie 20-30 mg%)
•100 mg/kg la copil
pana la sfarsitul
- dupa disparitia febrei si artritei → 2/3 din doza initiala celor 3 luni de
- dupa normalizare reactantilor de faza acuta → 1/2 din doza initiala tratament
PREDNISON
•1-2 mg/kg (40-120 mg/zi) in 3-4 prize
•dupa 2-3 sapt se va reduce cu 5 mg/5zile sau 10 mg/10-14 zile
•dupa 3-4 sapt se inlocuieste cu ASPIRINA (in cazul evolutiei favorabile)
•in formele de cardita fulminanta → CORTICOTERAPIE I.V.

HHC 1000 mg/zi
•întrerupere intempestiva→ rebound la 2-5 sapt de la data intreruperii tratamentului

daca fenomenele apar >5 sapt = recidiva RAA
depistarea si tratarea precoce si corecta

Profilaxia primară a faringitei streptococice
Principii:
-diagnosticul clinic si bacteriologic corect al infectiei streptococice;
-tratamentul corect al infectiei streptococice:
-antibioterapia profilactica se va administra numai dupa obtinerea unei culturi
pozitive din exudatul faringian.
Antibioterapia:
•BENZATIN PENICILINA (Moldamin)
1.200.000 UI doza unica i.m.
600.000 UI la copii <27 kg
•PENICILINA V 250 / 500 mg x 3/zi po, timp de 10 zile
•ERITROMICINA 250 mg x 2-4/zi (40 mg/kg la copii mici) po, 10 zile

Profilaxia antibiotică de masă

• Se efectueaza in colectivitati inchise in care apar epidemii de faringita
streptococica,urmate la cateva saptamani de cazuri relativ numeroase de RAA
fara a se mai efectua examenele bacteriologice

sau a se astepta rezultatul acestora
BENZATIN PENICILINA (Moldamin)

1.200.000 UI doza unică i.m.
600.000 UI la persoanele <27 kg
Profilaxia secundară
Medicamente indicate (in ordinea eficientei):

1. Benzatinpenicilina (Moldamin) i.m. 1.200.000 U la 3-4 sapt (la adulti)
2. Penicilina V: 200.000 U de 2 ori/zi
3. in alergie la peniciline:
- Eritromicina : 1g/zi adulti
200 mg/zi copii
- Sulfadiazina: 1g/zi adulti
500 mg/zi copii
Profilaxia secundară
Durata profilaxiei secundare în RAA

Categoria Durata
RAA fara cardita 5 ani sau până la vârsta de 21 de ani
RAA cu cardita si valvulopatii cel putin 10 ani de la ultimul episod

reumatismale reziduale si cel putin până la vârsta de 40 ani;
uneori profilaxia pe toata viata.
RAA cu cardita, fără boală cardiacă 10 ani sau până la varsta adultă
reziduală
Pacienti cu pericardită la primul atac până la 40 de ani.

de RAA

Reumatismul Articular Acut PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatismul Articular Acut PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatismul Articular Acut

Sef Lucrări Dr. Macovei Liviu

Definitie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie

Leziunile inflamatorii interesează: 1. articulatiile;

se prezintă clinic ca o boală acută, febrilă, în general autolimitată,

Manifestări clinice majore: 1.POLIARTRITA;

0,1 - 2% pe plan mondial, mai mare in tarile din lumea a treia;

argumente indirecte ale implicarii steptococului: 1. clinice;

Streptococ β hemolitic grup A: nucleu, citoplasmă,

pili acoperiti cu acid lipoteichoic

Antigene extracelulare: hemolizine (streptolizina O si S), streptokinaze,

III. Argumente pentru infectia streptococică în antecedente

Diagnosticul atacului iniţial

1M+2m + dovada infecţiei

Poliartrita poliartrita acuta migratorie + semne, simptome de boala febrila

- de obicei prinde articulatiile mari ale membrelor (genunchi, glezne, coate,

Lasegne: RAA “ linge articulatiile şi muşcă inima”

Cardita - incidenta este in functie de vârstă

Miocardită, endocardită, pericardită sau pancardită

Suflu functional Criterii de organicitate Anschǖtz

nu iradiază in axila; nu se modifica cu pozitia;

Pericardita (≤ 15% din cazurile RAA)

Criteriile diagnostice pentru cardita – Stollerman:

Nodulii subcutanati (Meynet)

Eritemul marginat Besnier

Obiective: 1.. documentarea bacteriologica si serologica a infectiei cu

A. Evidentierea infectiei sptreptococice

2. Metode rapide de evidentiere a Ag folosind tehnici enzimatice / Ac monoclonali

Obiectivează infecţia streptococică

- anticorpi indentificati: antistreptococici (antistreptolizina O - ASLO), antistreptokinaza

Titrul ASLO patologic:

B.Teste de evidenţiere a inflamaţiei reumatismale

• Suflurile din cardita apar majoritatea în prima săptămână de la debut.

Măsuri generale → in functie de severitate:

Nu trebuie inceput un tratament antireumatic decat daca diagnosticul este cert.

•in formele de cardita fulminanta → CORTICOTERAPIE I.V.

•întrerupere intempestiva→ rebound la 2-5 sapt de la data intreruperii tratamentului

depistarea si tratarea precoce si corecta

•ERITROMICINA 250 mg x 2-4/zi (40 mg/kg la copii mici) po, 10 zile

Profilaxia antibiotică de masă

fara a se mai efectua examenele bacteriologice

BENZATIN PENICILINA (Moldamin)

Medicamente indicate (in ordinea eficientei):

2. Penicilina V: 200.000 U de 2 ori/zi

Durata profilaxiei secundare în RAA

RAA cu cardita si valvulopatii cel putin 10 ani de la ultimul episod

Pacienti cu pericardită la primul atac până la 40 de ani.

S-ar putea să vă placă și