Sunteți pe pagina 1din 22

Stenoza Aortică

Sef Lucrări Dr. Liviu Macovei


definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Definitie
• stenoza aortică = obstacol în calea ejecţiei sângelui din
ventriculului stâng în aortă.

1. Supravalvulară:membranoasă(congenitală);
2. Valvulară;
3. Subvalvulară :membranoasă sau musculară
(CMHO)
Stenoza aortica valvulara = deschiderea incompletă a valvei
2
aortice în sistolă (normal 3 cm ).
aria valvei
aortice (cm2)
SA usoară > 1,5
SA medie 1,5 – 1
apariţia simptomelor
SA strânsă <1

<0,8 cm2 → gradient presional sistolic VS-Ao ≥ 50 mmHg


definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Etiologie cea mai frecventa leziune valvulara izolata

I Congenitală: unicuspidie / bicuspidie / valva cu trei cuspe inegale;


valvele bi/tricuspe nu sunt stenozante dar genereaza flux turbulent → initiaza si
intretine fibroza si calcificarea → SAo dupa vârsta de 50 de ani
II. Dobândită
A. Reumatismala;
B. Calcificata (“degenerativa”, aterosclerotica)- cea mai frecventa;
- se intalneste dupa varsta de 65-70 ani,
C. Cauze rare:
1. Vegetatii obstructive;
2. Hiperlipoproteinemia tip II
forma homozigota;
3. Boala Paget a osului;
4. Lupus eritematos sistemic;
5. Poliartrita reumatoida;
6. Ocronoza;
7. Iradierea.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Etiologie

Patologie aterosclerotica la nivelul jonctiunii sinotubulare


a. modificari aterosclerotice si ulceronecrotice pe cresta supravalvulara
b. triogonu membranos subcomisural
c. lunula cu fenestratii
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - simptomatologie

1. Angina pectorala;
• triada caracteristica: 2. Sincopa; → de efort
3. Dispnee.

Angina pectorala
• cel mai frecvent simptom, intalnindu-se la 50-70% din bolnavi;
• este provocata de efort ; frecvent admin. de NTG → sincopa prin hTA severa;
• mecanism: dezechilibru intre necesitatile crescute ale miocardului hipertrofiat si
perfuzia coronariana redusa;
• Angina + sincopa = angor sincopal de efort.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - simptomatologie


Sincopa
• apare frecvent, in 15-20% avansand pana la moarte subita;
• este provocata de efort – imposibilitatea cresterii DC+ vasodilatatia circulatiei
musculaturii scheletice;
• in stadii avansate poate fi data de: episoade de fibrilatie atriala, fibrilatie/
tahicardie ventriculara, bloc atrioventricular total.

Dispnee de efort secundar insuficienţei cardiace stângi


• ocazional pot aparea: ortopnee / astm cardiac noctorn EPA;
• in stadii avansate → semne de DC↓:
- slabiciune si oboseala musculara la efort minin;
- topirea maselor musculare.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - semne fizice

1.pulsul carotidian;
2.tensiunea arterială sistolică
3.suflu sistolic de ejectie;
4.evaluarea zgomotului II;
5.evaluarea semnelor de insuficienta cardiaca.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - semne fizice

Pulsul carotidian
• “parvus et tardus”;
• are o specificitate inalta pentru SA
stransa;

normal SA

Soc apexian
• posibil deplasat in jos si spre stanga
(HVS). soc apexian

normal
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - semne fizice

Tensiunea arterială

Tensiunea arterială sistolică: scăzută datorită debitului


sistolic scăzut.
Tensiunea arterială diastolică: normală sau uşor crescută
datorită vasoconstricţiei periferice reflexe.
Formulă tensională: convergentă
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii clinice - semne fizice

Zg I A2 P2 Zg I

normal
E
V
O
L
U Zg I A2 P2 Zg I suflu sistolic ejectional
T
gradient Ao amplitudine maxima in telesistola
I
> 50 mmHg Δt Q – amplit max (fono) > 0,24 s
E
clic ejectional

Zg I P2 A2 Zg I
suflu sistolic slab
gradient Ao Zg IV
> 70 mmHg dedublarea paradoxala Zg II
semne suplimentare de severitate: reducerea componentei A2
cresterea amplitudinii P2
Suflu sistolic ejecţional aortic cu iradiere pe carotide = SAo
Suflu sistolic ejecţional aortic fără iradiere pe carotide = Scleroză aortică
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice - Electrocardiograma

• în SA severă la 85% apare HVS si 80% HAS;

• EsV /tulburari de conducere la SA cu sincopă → monitorizare Holter


TV, FV, torsada vârfurilor sau BAV 2/1 sau total sunt predictori de moarte subită.

HVS:
-S V1 + R V5 > 35mm;
-axa QRS deviata la stanga;
-deflexiunea intrisecoida >0,05s;
-modificari secundare de repolarizare
ventriculara (ST-T).

HAS:
-aspect crestat, >0,12s;
-axa P +30- -30;
-P/PR > 1,6;
-deflexiunea negativa
SA severa - HVS
in V1 ≥0,04 mm.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – radiografia toracică


• Silueta cardiacă: mult timp → normală → bombarea AIS
• Dilatare poststenotică a Ao ascendente;
• Calcificări în butonul aortic
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – ecocardiograma


Ecografia 2D
Identifică:
• sediul (valvular/supra/subvalvular);
• numarul cuspelor;
• calcificari; fuziuni comisurale;
• gradul de mobilitate al VA
doming sistolic-cel mai important semn 2D;
• aria anatomica (AVA-de preferat ETE).

ETT parasternal ax lung-SA degenerativa stransa- ETE-SA degenerativa


calcificari si limitare adeschiderii cuspelor orificiu stelat
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – ecocardiograma


Doppler continuu
• Se evalueaza:
- velocitatea maxima a fluxului aortic:
este proportionala cu severitatea obstacolului;
Vmax < 2 m/s (plus modificari morfologice) – scleroza valvulara aortica;
Vmax > 2 m/s – stenoza aortica.

ETT Doppler continuu parasternal ax lung inalt


definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – ecocardiograma


Doppler continuu
• Se evalueaza:

- gradientul transvalvular (maxim, mediu)


Gradientul transvalvular mediu
- corelatie buna cu gradientul mediu determinat invaziv;
- ofera informatii important pentru ghidarea traamentului si decizia de tratament
chirugical.
- se calculeaza folosind ecuatia Bernoulli simplificata.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – ecocardiograma


• Se evalueaza:
- velocitatea maxima a fluxului aortic;
- gradientul transvalvular (maxim, mediu);
- aria functionala a VA.
- indicele de permeabilitate
- rezistenta VA (RVA)

Gradarea severitatii stenozei aortice in functie de parametrii ecografici


definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Criterii paraclinice – cateterismul cardiac si angiocardiografia


• indicatii cateterism cardiac:
- pacienti la care nu s-a reusit evaluarea neinvaziva a severitatii;
- discrepanta intre datele clinice si cele ecocardiografice.

• cateterizarea retrograda a valvei aortice nu trebuie facuta sistematic la pacientii


cu SA stransa odata cu coronarografia datorita riscului substantial de leziuni
cerebrale ischemice silentioase (22%) si embolii cerebrale manifeste (3%).

• permite:
- masurarea gradientului de presiune VS-Ao;
- calcularea suprafatei orificiului aortic (formula Gorlin):
 1,3 cm2 = usoara
 1 – 1,2 cm2 = medie
 < 0,8 cm2 = severa
Gradient > 50 mmHg = indicatie operatorie
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Istoria naturală
• simptomele apar tarziu, chiar daca SA este severa;
• simptomele apar mai devreme in SA congenitala (bicuspidia este cea mai frecventa
anomalie congenitala B:F = 4:1);
• primul simptom marchează începerea numărătorii inverse spre exitus.

• mortalitate mare (20% la 10 ani)


• rata anuala medie de mortalitate = 9%
• mortalitatea la cei simptomatici: 20% la 1 an, 50% la 2 ani de la debutul
simptomatologiei;

• complicatii:
- endocardita infectioasa;
- aritmii (FiA, tahiaritmii ventriculare maligne);
- blocuri atrioventriculare;
- hemoragii digestive (angiodisplazie de colon).
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratamentul non-farmacologic
nu necesita tratament specific
• pacientii asimptomatici
sa se prezinte la medic la aparitia primului simptom

• progresia stenozei trebuie urmarita la 6 luni: examen clinic, EKG, ecocardiografie.

• activitatea fizica la : SA larga asimptomatica – nu trebuie restransa;


SA larga-medie – evitarea sporturilor competitionale;
SA stransa – evitarea efortului fizic.
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratamentul medical
Medicatie
• Digitala – numai in: dilatare cardiaca, hipokinezie VS / IC manifesta;
• Diureticele – numai in: IC dreapta, astm cardiac si EPA;
• NTG si nitritii retard – cu prudenta în IVS, astm cardiac, EPA;
• Anticalcice si betablocante – cu prudenta in SA critică pt controlul AP.

Tulburarile de ritm supraventriculare


pierderea contributiei atriale → ↓DC → hTA severa
• tratate prompt pentru a mentine ritmul sinusal
• ŞEE, controlul frecvenţei ventriculare(betablocante)
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratamentul chirurgical singurul tratament curativ al SA stranse

• recomandat tuturor pacientilor simptomatici cu SA stransa.

• procedee chirurgicale:

- incizia comisurilor pe cord deschis


-bicuspidie/tricuspidie cu valve incomplet separate
-restenozare la 10-20 de ani

- autotransplant de valva pulmonara


-creste odata cu pacientul, nu se calcifica
-in locul pulmonarei - nimic daca nu are HTP
- proteza pulmonara

- protezare valvulara
-la varstnici → proteza biologică
-la tineri → proteza mecanica
(tratament anticoagulant permanent pentru a impiedica colmatarea)
definitie → etiologie → fiziopatologie→ criterii de evaluare a severitatii → istorie naturala → tratament

Tratamentul interventional
Valvuloplastia cu balon
• punte spre chirurgie la:
- pacientii instabili hemodinamic cu risc chirurgical mare (IIb C);
- pacientii cu SA stransa simptomatica care necesita interventie urgenta
majora non-cardiaca (IIb C).
• beneficiu imediat asupra simptomatologiei dar grevata de multiple complicatii
acute si grad mare de restenozare si degradare hemodinamica in 6-12 luni.

Implantarea transcateter a valvei aortice


• în 2002 Cribier si colaboratorii prima implantare percutana de valva aortica la om;
• tehnici: - abord retrograd femural;
- abord anterograd apical.
• indicatii: optiune pentru pacientii simptomatici cu SA stransa si speranta de viata
mai mare de 1 an, in prezenta unor contraindicatii clare pentru interventia
chirugicala.
• procedura restransa ca utilizare in cateva centre cu experienta.

S-ar putea să vă placă și