Sunteți pe pagina 1din 65

Cuprins

ARGUMENT
Capitolul I LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

1.ELEMENTE DE ANATOMIE

2.EVOLUTIA BOLII

2.1. DEFINITIE

2.2. PATOGENIE

2.3. CLASIFICARE

2.4.SIMTOMATOLOGIE

2.5.DIAGNOSTIC

2.6.TRATAMENT

2.7.PROGNOSTIC
Capitolul II
KINETOTERAPIE IN LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Capitolul III
III.EXERCITII EXPERIMENTALE DE KINETOTERAPIE IN LUPUS ERITEMATOS
SISTEMIC

Capitolul IV

IV. PARTEA SPECIALA – CAZUISTICA

1
Capitolul V

V.
CONCLUZII

Capitolul VI

VI. BIBLIOGRAFIE

ANEXE

ARGUMENT

2
Lucrarea isi propune să scoată in evidență, că alături de tipurile de tratament in cazul bolii de
lupus eritematos stă și kinetoterapia ,care are ca scop recuperarea somato-funcțională, motrică,
psihică și de reeducare a funcțiilor secundare. Prin programe complexe și individualizate,
kinetoterapia tratează numeroase afecțiuni ale corpului. De aceea, pacienții de lupus
eritematos care optează pentru acest tip de terapie, pe lângă celelalte tratamente, vor observa
creșterea forței musculare și a rezistenței musculare, îmbunătățirea coordonării mișcărilor și
înlăturarea sau corectarea anumitor deficiențe fizice.
Specialiștii recomandă o varietate de exerciții specifice de natură statică sau dinamică,
exerciții care pot fi folosite atât pentru prevenire, recuperare, cât și curativ (kinetoterapia de
tip curativ). Aceste exerciții fizice sunt înglobate în programe terapeutice de recuperare
medicală, programe care se utilizează și folosesc toate istoria pacientului pentru a fi alcătuite.
Un kinetoterapeut se va interesa de constituția pacientului, vârsta, sexul, afecțiunea existentă,
stadiul evoluției, tipul de activitate pe care îl desfășoară sau existența altor afecțiuni atunci
când propun un program de exerciții.
Atunci când corpul produce anticorpi anormali care atacă organismul, lucru care se întâmplă
în cazul lupusului, nu numai pielea este cea afectată, ci şi inima, plămânii, rinichii, articulaţiile
şi sistemul nervos. "Lupusul acoperă un spectru foarte larg de manifestări clinice,
începând de la simpla afectare a pielii şi mergând până la boala generală, în care sunt
afectate multiple organe. Apare mai des în grupa de vârstă 20-40 de ani, fiind o boală cu
predominanţă feminină", explică medicul dermatolog Andra Cristea.

Kinetoterapia este folosită în tratamentul lupusului eritematos sistemic. Kinetoterapeutul va


tine cont de sfaturile pentru poliartrita reumatoidă, deoarece cele două boli sunt înrudite,
afectând aceleași componente ale articulației și au ca element central același fenomen
inflamator.
Pentru a depăși redorile articulare matinale se recomandă o serie de exerciții de gimnastică,
mișcări active, executate înainte de a te ridica din pat. Aceste mișcări trebuie să fie executate
pe toată amplitudinea și pe toate direcțiile de mișcare, într-un ritm lent. Pentru a menține sau a
crește forța musculară, se recomandă exerciții în regim de izometrie care nu implică articulația
în niciun fel, având avantajul de a fi foarte simple, de durată scurtă, nu necesită instalații
deosebite și pot fi executate oriunde și oricând. Prin executarea unor acestor exerciții
izometrice cu regularitate, se va ameliora nu numai forța musculară, ci și rezistența
mușchiului. Sunt interzise acele exerciții fizice de intensitate mare.
Kinetoterapia profilactică are o multitudine de beneficii, printre care amintim faptul că este o
procedură naturală și fără efecte secundare, îmbunătățește considerabil sănătatea fizică și cea
psihică, crește capacitatea de efort fizic și intelectual, rezultatele se văd rapid și se mențin în
timp, se dobândește și se păstrează tonus muscular optim, apare scăderea în greutate și
menținerea greutății ideale, previne afecțiunile cardiovasculare, previne afecțiunile
respiratorii, previne afecțiunile reumatice, previne afecțiunile locomotorii, îmbunătățește
atitudinea corporală, îmbunătățește reflexele posturale. Îmbunătățește sensibilitatea, relaxarea
și starea de bine, stimulează secreția de endorfine, îmbunătățește digestia, menține o bună
coordonare și abilitate a mișcărilor și menține o posturare și aliniere corectă.
Dar mai multe informații și detalii despre fiecare segment al tratamentului kinetoterapeutic il
veți găsi în capitolele urmatoare.

3
CAPITOLUL I. LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

1.ELEMENTE DE ANATOMIE

Lupusul eritematos sistemic afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte
dintre bolnavii cu lupus prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii
bolnavilor, monitorizarea bolii si administrarea unui tratament de intretinere controleaza
simptomatologia si previne aparitia leziunilor severe ale organelor.

Exista cinci tipuri de lupus eritematos, si anume: sistemic, cutanat sau discoid, subacut discoid,
indus medicamentos sistemic si neonatal. Majoritatea cunostintelor actuale despre lupus, au fost
adunate de la pacienti cu forma severa a acestei boli. Actualmente medicii pot diagnostica si
forme usoare ale lupusului in fazele incipiente. Diagnosticul precoce al bolii asociat cu
tratamentele de ultima ora, imbunatateste rezultatele acestuia si rata de supravietuire.

Evolutia bolii este dificil de prezis, deoarece difera de la individ la individ, iar simptomele apar
in pusee (apar si dispar). Evolutia lupusului poate fi atat de lenta incat bolnavul nu remarca
simptomele timp indelungat.

Perioadele in care simptomele lupusului sunt manifeste, se numesc pusee sau acutizari;
perioadele in care pacientul nu prezinta simptome se numesc remisiuni. Uneori lupusul poate
progresa rapid. Perioadele de acutizare si remisie apar brusc, in mod neasteptat si fara o cauza
aparenta. Nu exista nici o modalitate de a prevedea aparitia, gravitatea sau durata lor. O noua
acutizare poate aduce pe langa simptomele experimentate in trecut si altele noi.

Lupusul poate apare si la copii, cel mai frecvent in perioada  adolescentei, este mult mai sever
decat la adulti si afecteaza mai des organele vitale, precum inima si rinichii. Severitatea bolii
depinde de varsta, etapa de dezvoltare a copilului si accesul la tratament.
Bolnavii cu lupus tind spre o viata mai putin activa decat cei sanatosi, datorita oboselii, durerilor
articulare si a rash-ului cutanat.

Lupusul este o boală autoimună, cu inflamaţie la nivelul:

·         Articulaţiilor
·         Tendoanelor
·         Pielii

4
·         Altor ţesuturi conjunctive şi organe
În această boală, sistemul imun fabrică anticorpi care atacă celulele şi ţesuturile sănătoase ale
organismului. La unii indivizi, numai o parte a corpului (de ex. pielea) este afectată. Pentru alţii,
sunt afectate mai multe părţi. Deşi simptomele pot fi cronice, ele de obicei apar şi dispar, boala
având o evoluţie ondulantă.
Simptome frecvente:
·         Articulaţii umflate şi/sau dureroase
·         Febră
·         Erupţii cutanate în zonele expuse la soare (mai ales pe nas şi obraji)
·         Astenie extremă
Alte simptome mai pot include:
·         Căderea părului
·         Durere în piept, tuse cu sânge, sufocare
·         Inflamaţie a rinichilor
·         Tensiune crescută
·         Anemie sau alte modificări ale sângelui
·         Sensibilitate la razele soarelui
·         Fenomen Raynaud
·         Ulceraţii în nas şi în gură
·         Durere de cap
·         Ameţeală
·         Convulsii
·         Paralizie (accident vascular cerebral)
·         Inflamaţie la nivelul inimii, vaselor inimii sau a membranei care înveleşte inima (pericard)
·         Cheaguri de sânge (tromboze)
O femeie gravidă care are lupus poate face complicaţii ale sarcinii, cum ar fi o activare a
lupusului, tensiune arterială mare şi inflamaţie a rinichilor. Poate, de asemenea, să aibă şi
probleme cu sarcina (naştere prematură, avort, făt care nu creşte). Majoritatea bolnavilor cu
lupus isi continua activitatile zilnice obisnuite. Exista si cazuri in care bolnavul trebuie sa-si
reduca nivelul activitatii sau chiar sa-si schimbe locul de munca datorita oboselii, durerilor
articulare sau a altor simptome. Sunt si cazuri severe in care bolnavul trebuie sa renunte la
activitatile zilnice obisnuite.

Majoritatea bolnavilor cu lupus au o viata normala sau cat mai apropiata de normal. Acest lucru
depinde atat de severitatea bolii, cat si daca sunt afectate, si cat de grav sunt afectate, organele
vitale (de exemplu rinichii).

Lupusul nu determina, de obicei, leziuni, infirmitati sau deformari ale articulatiilor asa cum se
intampla in cazul artritei reumatoide sau a altor boli autoimune.

5
Medicamentele folosite in tratamentul lupusului moderat sau sever, au o serie de efecte
secundare. De multe ori este dificil de afirmat care dintre simptome sunt produse de boala si care
de medicatie.

Lupusul nu afecteaza fertilitatea femeilor. Totusi, in cazul acutizarilor sau a tratamentului cronic
cu corticosteroizi,menstrele devin neregulate, impiedicand femeia sa-si planifice sarcina. Daca
femeia doreste o sarcina sau este gravida, este necesar ca aceasta sa consulte un medic.
In trecut, lupusul nu era pe deplin inteles. Bolnavii cu lupus decedau la varste tinere, de obicei
datorita afectarii organelor vitale. Actualmente, boala poate fi diagnosticata si tratata cu succes.
Supravietuirea la cinci ani este de 80% pana la 90% , iar la 20 de ani de 70%.

2.EVOLUTIA BOLII
2.1. DEFINITIE

Lupusul este o boală autoimună în care sistemul imunitar al bolnavului nu reușește să facă
diferența între țesuturile proprii și intruși, atacându-le. Lupusul acoperă un spectru foarte larg
de manifestări clinice, începând de la simpla afectare a pielii şi mergând până la boala
generală, în care sunt afectate multiple organe. Apare mai des în grupa de vârstă 20-40 de
ani, fiind o boală cu predominanţă feminină.
Lupusul eritematos este o boală care se manifestă prin durere,inflamație și leziuni ale
țesuturilor din întregul organism. Afectează pielea, articulațiile, rinichii, inima, plămânii și
celulele sanguine, fiind o maladie în care perioadele de remisiune se preschimbă cu perioadele
de acutizare. Maladia este întâlnită la adolescenți și adulți. Tratamentul lupusului eritematos
depinde de severitatea bolii, de organele afectate, de calitatea vieții și este aplicat individual.
Deși o parte din bolnavii de lupus prezintă simptome ușoare, boala se poate agrava.
Monitorizarea bolii și administrarea unui tratament de întreținere controlează simptomele și
previne apariția leziunilor severe ale organelor. În prezent, în țara noastră se înregistrează cca
500 de cazuri de lupus eritematos sistemic, în Europa – cca 500 de mii, iar la nivel mondial peste
5 milioane de oameni luptă cu consecințele provocate de lupus. Nouă din zece persoane care au
făcut această boală sunt femei, 80% din noile cazuri de lupus sunt diagnosticate în rândul
femeilor cu vârsta cuprinsă între 15-44 de ani.

2.2. PATOGENIE

Chiar dacă există cinci tipuri de lupus eritematos (sistemic, discoid/cutanat, subacut discoid,
indus medicamentos sistematic și neonatal), cel sistemic este considerat cel mai sever și totodată
cel mai des întâlnit.
Factorii de risc pentru lupus includ:
 factorul genetic: au fost identificate mai mult de 25 de locusuri genice si asocieri HLA
 pielea inchisa la culoare
 medicamente: lupusul indus medicamentos apare mai frecvent la barbati

6
 lupus neonatal: in cazul in care mama sufera de lupus, fatul se poate naste cu lupus
neonatal care insa este tranzitor si dispare de obicei undeva intre 6 si 8 luni de viata
extrauterina
 

Factorii care determină apariția lupusului

Toate formele de lupus sunt afectiuni autoimune si sunt asociate cu autoanticorpi indreptati
impotriva unor structuri din nucleul celulelor din diverse tesuturi. Intr-o maniera simplificata,
propriul sistem imun ataca corpul. Teoriile etiopatogenice sustin ca, la persoanele predispuse,
expunerea la radiatii ultraviolete (UVB) produce necroza keratinocitelor (moartea celulelor
pielii) urmata de activarea sistemului imun cu producere de autoanticorpi.
In acelasi timp, cauza precisă a declanșării acestui tip de afectiune autoimuna nu este clară,
părând să fie vorba despre o asociere de predispoziție genetică, factori de mediu declansatori si
dezechilibre hormonale.
Potrivit informaţiilor oferite de Asociaţia Lupus România, formele de lupus care pot să apară
sunt:
 Lupus Discoid, atunci când este afectată doar pielea;
 Lupus Sistemic (LES – Lupus eritematos sistemic), atunci când sunt afectate organele
interne.

 
IMPORTANT DE ȘTIUT
 Lupusul nu este contagios, prin urmare nu-l iei prin niciun fel de contact;
 Lupusul nu are nicio legătură cu cancerul;
 Lupusul nu are nicio legătură cu HIV/SIDA;
 Femeile sunt mai predispuse să dezvolte lupus;
 Expunerea neprotejată la soare agravează leziunile.

Printre simptomele generale se numără: erupţia “în fluture” (vespertillo) de la nivelul feţei,
obrajii şi nasul roşii, aspect inflamat al feţei, oboseală permanentă de durată, stare generală de
rău, scădere în greutate, febră, dureri articulare la nivelul degetelor, probleme cu rinichii,
migrene, depresie, crize convulsive.
 

Potrivit medicului dermatolog Andra Cristea există următoarele tipuri de tratament pentru lupus:

1. Formele uşoare ale bolii (durerile articulare) sunt tratate cu antiinflamatoare


nesteroidiene sau cu aspirină, asociate cu antimalarice de sinteză. Uneori este necesară o
scurtă corticoterapie;
2. Formele cele mai severe (atingerea sistemului nervos central sau atingerea renală gravă)
sunt tratate cu doze mari de corticosteroizi, uneori asociate cu medicamente
imunosupresoare;

7
3. Unele cazuri grave care au evoluat spre o insuficienţă renală necesită hemodializă sau un
transplant renal.

2.3. CLASIFICARE
Lupusul eritematos cutanat

Lupusul eritematos cutanat (LEC) cuprinde multiple forme clinice specifice si nespecifice
care se pot uneori suprapune la aceeasi persoana. La majoritatea pacientilor ce sufera de lupus
cutanat este afectata doar pielea.
Formele clinice specific cutanate (localizate sau generalizate) au fost impartite in forme acute,
subacute, intermitente si cronice. De cele mai multe ori aceste forme sunt induse de expunerea la
radiatii ultraviolete (naturale sau artificiale). Formele clinice nespecifice sunt de obicei asociate
cu lupusul sistemic sau cu alte afectiuni autoimune.

Persoanele la care apare lupusul eritematos cutanat

Lupusul eritematos sistemic (LES) poate afecta multiple organe inclusiv pielea, rinichii si
articulatiile. Femeile au o predispozitie crescuta de a dezvolta aceasta afectiune care incepe de
obicei intre 15 si 45 de ani. Fumatul creste considerabil riscul de a face lupus sistemic.
Persoanele cel mai frecvent afectate de lupus eritematos cutanat sunt femeile adulte cu varsta
intre 20 si 50 de ani insa pot fi afectati si barbatii, copiii sau persoanele varstnice.

Factori declanșatori sau agravanți pentru lupus eritematos cutanat pot fi:
 lumina solara
 radiatiile ultraviolete artificiale: solare, becuri fluorescente, etc.
 infectii (cel mai frecvent virale)
 anumite medicamente
 stres psiho-emotional
 interventii chirurgicale sau accidente grave
 fumat
 dezechilibre hormonale
 

Manifestarile clinice in lupus

Lupusul eritematos cutanat este o afectiune cu multe fete si afectarea pielii poate sa apara
sub diverse forme:
 eruptie eritematoasa (rosie) pe toracele posterior
 placa rosie acoperita de scuame la nivelul fetei
 ulceratii in cavitatea bucala sau in interiorul nasului
 acutizari care mimeaza o arsura solara, si altele.

8
Simptomatologia la persoanele ce suferă de lupus eritematos cutanat diferă, astfel fiind
descrise mai multe forme clinice:

Lupus eritematos cutanat acut (LEC acut)

LEC acut afectează cel puțin jumatate din pacienții cu lupus sistemic. Majoritatea sunt femei
tinere cu pielea deschisa la culoare.
 (imagine 1,2)

Caracteristicile LEC acut includ:

 rash malar (eruptie in fluture/rash-ul in vespertilio) cu eritem si edem al obrajilor, fara


afectarea santurilor nazo-labiale ce poate sa dureze de la cateva ore la cateva zile
 rash papulo-eritematos (eruptie rosie, palpabila) la nivelul bratelor
 fotosensibilitate (o eruptie extinsa pe zonele expuse recent la soare)
 cheilita (inflamatia buzelor) si ulceratii ale cavitatii orale
 bule (lupus eritematos bulos) si eroziuni ale pielii
Lupusul eritematos sistemic poate afecta articulatiile, rinichii, plămânii, inima, ficatul, creierul,
vasele de sânge (vasculita) si celulele sângelui.

2.4.SIMTOMATOLOGIE

Lupusul eritematos sistemic – simptome


Simptomele lupusului eritematos sistemic pot evolua de la oboseală extremă și dureri articulare,
până la manifestări mai severe cu afectarea rinichilor, inimii, celulelor sanguine sau a sistemului
nervos.
Oboseala – este întâlnită la peste 90% din bolnavii cu lupus, variind de la ușoară la extremă.
Chiar dacă este întâlnită în forma ei ușoară, oboseala poate împiedica pacientul să își
îndeplinească activitățile zilnice obișnuite.
Durerile articulare – sunt resimțite de peste 95% dintre pacienții cu lupus. Aproximativ 70%
dintre aceștia observă că durerile musculare și articulare au reprezentat primul simptom la
debutul lupusului.
Probleme ale pielii – peste jumătate din numărul bolnavilor cu lupus au erupții cutanate. Acest
simptom este foarte util în diagnosticul lupusului. Pe lângă erupțiile în fluture, care cuprinde
pomeții și baza nasului, alte forme comune ale manifestărilor cutanate ale lupusului sunt
ulcerațiile pielii și petele roșii la nivelul brațelor, mâinilor, feței, gâtului sau spatelui, ulcerații la
nivelul gurii sau a buzelor.
Simptome ale sistemului nervos – majoritatea pacienților prezintă simptome ale sistemului
nervos, precum dureri de cap sau pierderi ale memoriei.
Fotosensibilitatea, afecțiuni cardiace, probleme legate de sănătatea mintală, febră, modificări ale
greutății corporale, pierderea părului, adenomegalia sau inflamația vaselor sanguine sunt alte
simptome care apar în cazul lupusului eritematos sistemic.

9
Lupus eritematos cutanat subacut (LEC subacut)

Aproximativ 15% dintre pacientii afectati de lupus cutanat prezinta forma subacuta, o treime din
aceste cazuri datorându-se administrarii unor anumite medicamente.

Caracteristicile lupusului cutanat subacut includ:


 agravare dupa expunerea la soare
 eruptie nepruriginoasa (fara mancarimi) asemanatoare cu psoriazisul sau infectiile
micotice la nivelul toracelui anterior, posterior si bratelor
 eruptia dispare fara sa lase urme
 aproape jumatate din pacientii cu lupus eritematos cutanat subacut dezvolta si o forma
blânda de lupus sistemic ce presupune artralgii (dureri articulare), artrita (inflamatia
articulatiilor) si modificarea valorilor hemogramei.

Lupus eritematos cutanat intermitent (lupus tumidus)

LE cutanat intermitent, cunoscut si sub numele de lupus tumidus, este o forma de lupus ce
afecteaza stratul profund al pielii, dermul.
Manifestarile in lupus tumidus includ:
 afecteaza pielea expusa la soare: obrajii, gatul, decolteul (mai ales la femei)
 placi urticariene (edematoase, palpabile), de culoare rosu inchis spre mov, cu suprafata
lucioasa si cu forme rotunde sau geografice
 dispare fara urma in lunile de iarna
 nu lasa urme (IMAGINE 3,4)

Lupus eritematos cutanat cronic (LEC cronic)

Cea mai frecventa forma clinica (80%) de lupus eritematos cutanat este LEC cronic. Aproape un
sfert din pacientii cu lupus cutanat cronic prezinta si afectarea altor organe.
Complicatii in lupus eritematos cutanat

In cursul evolutiei lupusului eritematos cutanat cronic pot sa apara leziuni sechelare si cicatrice
anormale. De asemenea afectiunea poate avea un puternic impact psihologic asupra pacientilor
cu posibilitatea aparitiei de autoizolare si depresie.
Lupusul, si in special lupusul discoid, poate creste riscul personal de a dezvolta cancerul de piele.
Studiile clinice au asociat in mod clar lupusul discoid al cavitatii
orale cu un risc crescut de carcinoma spinocelular.

Carcinom spinocelular al limbii


Lupusul eritematos sistemic poate afecta inima, plamanii, creierul si conduce la morbiditate si
mortalitate semnificativa. In acelasi timp, afectarile de tip vasculita si sindrom antifosfolipidic

10
pot avea consecinte grave.(IMAGINE 5).

Lupus eritematos discoid (LE discoid)

Lupusul eritematos discoid este cea mai des intalnita forma de lupus eritematos cutanat cronic.
Prevalenta acestei forme este crescuta la persoanele cu pielea inchisa la culoare (indieni, africani,
afro-americani), acestia fiind in acelasi timp predispusi si la hiperpigmentari postinflamatorii –
cicatrice hipertrofice

Lupus eritematos discoid

Caracteristicile clinice in lupus eritematos discoid sunt:

 limitarea afectarii cutanate la cap si gat (in majoritatea cazurilor) insa exista posibilitatea
extinderii si la toracele posterior, decolteu, antebrate si dorsul mainilor
 zonele afectate cel mai frecvent sunt scalpul, urechile, obrajii si nasul
 fotosensibilitate
 leziunile sunt placi eritemato-scuamoase (rosii, palpabile si acoperite de cojite)
 leziunile de pe scalp sunt rosii, scuamoase si zona afectata este lipsita de par
 vindecare lenta cu discromii postinflamatorii si cicatrici albicioase
 re-cresterea parului (partiala sau completa) este posibila cu tratament corect si precoce
 produsa de leziunile cu evolutie indelungata este ireversibila/permanenta numita alopecia
cicatriciala.(Imagine 5,6)

Lupus eritematos hipertrofic

Lupus eritematos hipertrofic seaman cu verucile vulgare (negii) este o varianta a lupusului
discoid care se manifesta cu aparitia de placi groase, verucoase, care seamana . Afectiunea apare
de obicei pe palme si/sau talpi. Aceasta forma de keratodermie palmo-plantara dobandita mai
poarta si numele de lupus palmo-plantar.

Lupus eritematos cu afectarea mucoaselor

Forma de lupus eritematos ce afecteaza mucoasele se prezinta cu placi si ulceratii la nivelul


buzelor, mucoasei orale, pleoapei inferioare (cu pierderea genelor) si foarte rar la nivelul vulvei
sau penisului. Ulceratiile mucoaselor cresc si duc la aparitia carcinomului spinocelular, atunci
cand au o evolutie indelungata (luni, chiar ani de zile).(Imagine 8)

11
Lupus profundus

Lupusul profund afecteaza tesuturile subcutanate, motiv pentru care mai poarta si numele de
lupus eritematos subcutanat sau paniculita (afectarea paniculului adipos/stratului de grasime)
lupica.
Aceasta forma clinica poate sa apara la orice varsta, inclusiv la copii si afecteaza de obicei fata,
fesele, membrele. Se manifesta prin aparitia de noduli subcutanati profunzi, sensibili la atingere
care pot sa persiste luni in sir. Dupa rezolvarea leziunilor raman cicatrici deprimate (gropite),
atrofice si pielea capata un aspect valurit (lipoatrofie). 

Chiar dacă există cinci tipuri de lupus eritematos (sistemic, discoid/cutanat, subacut discoid,
indus medicamentos sistematic și neonatal), cel sistemic este considerat cel mai sever și totodată
cel mai des întâlnit.

2.5.DIAGNOSTIC

Până în prezent, nu se știe cu exactitate de ce organismul își atacă propriile țesuturi. Lupusul
eritematos sistemic nu este o boală contagioasă. Doar o cauză genetică ce afectează buna
funcționare a sistemului imun poate predispune la apariția lupusului. Lupus eritematos sistemic
(LES) este o boala autoimuna care afecteaza mai multe organe si sisteme. Este mai frecvent la
femei, nu are o cauza cunoscuta si are o legatura aparte cu câteva gene ale raspunsului imun.
Unele sisteme afectate frecvent sunt reprezentate de sistemul nervos central si periferic, plamân,
cord, rinichi, piele, seroase si elementele figurate ale sangelui.Multe alte sisteme pot fi
afectate,desi cu o frecventa mai mica.
        Predominanta bolii la femei dupa pubertate nu poate fi explicata adecvat;oricum factorii
patogenici includ hormonii sexosteroizi si hormonii gonadotropi,ca si prolactina. Alti factori de
mediu ,incluzând  medicamentele ,dieta si toxinele au fost implicati în patogenia LES.  LES este
asociat cu gene ale raspunsului imun din complexul major de histocompatibilitate (MHC) clasa
II,alelele HLA DR2 si DR3,care de asemenea au fost gasite mai frecvent în asociere cu anumite
grupe de autoanticorpi.Pacientii cu deficiente mostenite ale fractiilor complementului (MHC III)
pot avea o forma de LES cu manifestari clinic specifice.
        Exista câteva caracteristici nonimunologice de laborator ale LES,dar acestea nu sunt
specifice. Cele mai specifice teste imunologice includ prezenta limfocitelor citotoxice ,o
varietate  de autoanticorpi si anticorpi antinucleari pozitivi în mod constant (AAN)!. LES este o
boala complexa si adesea afecteaza un singur oragan. Mai frecvent manifestarile clinice sunt
variate,suprapuse cu alte suferinte  si sunt adesea discrete. Factorii patogenici ce produc LES
ramân necunoscuti, însa  sunt modificate multiple sisteme, nu doar sistemul imunitar. Acestea
explica convergenta unor anomalii aperent neânrudite si natura distincta a patogeniei specifice de
la pacient la pacient în aceasta suferinta foarte interesanta.
Există o serie de factori care pot declanșa procesul autoimun ce diferă de la persoană la persoană:
 au fost descoperite o serie de defecte ale unei anumite gene, comune la toți bolnavii cu
lupus și care afectează fie sistemul imun, fie funcția celulară sau hormonii. Este puțin

12
probabil ca un singur defect al genei să determine apariția bolii, ci o combinație a acestora ar
fi mult mai probabilă;
 expunerea la soare este recunoscută ca fiind unul din factorii declanșatori ai lupusului
eritematos sistemic și al apariției simptomelor;
 factorii hormonali sunt legați de bolile autoimune, deși această legătură nu este pe deplin
cunoscută;
 unele medicamente sunt factorii declanșatori pentru apariția lupusului și a simptomelor
specifice;
 câteva infecții sunt considerate a fi declanșatoarele bolii. Infecțiile cu citomegalovirus,
parvovirus și virus hepatic C pot determina apariția lupusului. Infecția cu virus Epstein-Barr
este legată de apariția bolii la copii;
 expunerea la o serie de substanțe chimice este legată de apariția lupusului eritematos
sistemic. Dintre aceste substanțe amintim tricloretina, ce se găsește în apa din fântâni și praful
de siciliu. Deși, în trecut, vopselele pentru păr și substanțele folosite pentru a îndrepta părul
erau considerate a avea influență asupra apriției aceste boli, studiile au dovedit că nu sunt
factori declanșatori.

2.6.TRATAMENT

Lupusul eritematos sistemic sau LES este o boala autoimună, in care


sistemul imunitar al persoanei respective nu reuseste sa facă diferența intre țesuturile
proprii si intruși, atacându-le. Lupusul nu este o boală contagioasă.
Nu se știe cu exactitate de ce organismul isi atacă propriile tesuturi. O cauză genetică ce
afectează buna funcționare a sistemului imun poate predispune la apariția lupusului.
O serie de factori pot declanșa procesul autoimun, numindu-se triggeri (factori
declansatori) ce diferă de la o persoană la alta:
 factorii genetici. Geneticienii au descoperit o serie de defecte al unei anumite gene,
comune la toți bolnavii cu lupus si care afecteaza fie sistemul imun, fie functia celulară
sau hormonii, este improbabil ca un singur defect al genei să determine boala, o
combinatie a acestora face mult mai probabila aparitia afectiunii
 expunerea la soare și in special la ultraviolete B, este cunoscută ca fiind unul din factorii
declansatori ai lupusului si ai aparitiei simptomelor
 factorii hormonali sunt legati de bolile autoimune, deși această legatură nu este incă pe
deplin cunoscută, un studiu recent nu a gasit dovezi care să confirme că extrogenul și
prolactina cresc riscul de apariție a lupusului.
 unele medicamente sunt triggeri pentru aparitia lupusului si a simptomelor specifice
 unele infecții sunt, de asemenea, considerate a fi triggeri ai lupusului; infecțiile
cu citomegalovirus, parvovirus și virus hepatic C, pot determina aparitia acestei boli;
infecția cu virus Epstein-Barr este legată de aparitia bolii la copii.
expunerea la o serie de substante chimice a fost, de asemenea, legata de aparitia lupusului; dintre
aceste substanțe amintim tricloretilena, ce se gasește in apa din fântâni si praful de siliciu;
vopselele pentru păr și substanțele folosite pentru indreptarea părului, considerate in trecut a fi
factori declanșatori, s-au dovedit a nu avea nici o influență in apariția acestei boli.

2.7.PROGNOSTIC
13
Prognostic pentru pacientii cu lupus eritematos cutanat

Marea majoritate a persoanelor ce sufera de lupus eritematos cutanat pot duce vieti normale,
active si productive. Tratamentele moderne sunt eficiente impotriva afectarii cutanate si reduc
semnificativ impactul negativ pe care afectiunea il poate exercita asupra vietii dumneavoastra.
Din nefericire nu exista, pana in momentul actual, un tratament curativ (leac definitiv) pentru
lupusul cutanat.

        Ca si în cazul altor boli autoimune,susceptibilitatea pentru LES depinde de gene multiple.
Genele de susceptibilitate se definesc ca gene care cresc riscul relativ pentru boala, chiar daca 
majoritatea oamenilor cu aceste gene sunt sanatosi. .Bazându-se pe concordanta bolii la gemenii
mono si dizigoti,expertii estimeaza ca un individ trebuie sa mosteneasca minimum 3-4 asemenea
gene pentru a dezvolta boala.Argumentele pentru predispozitia genetica includ urmatoarele:
- o crestere de 3 pâna la 10 ori in aparitia manifestarilor clinice la gemenii monozigoti fata de cei
dizigoti;
- faptul ca 10-16% din pacientii cu LES au rude de gradul 1 sau 2 afectate de boala (rudele de
gradul 1 au riscul relativ pentru LES de 8-9)
- studiile de "linkage" ce asociaza boala cu gene si haplotipuri specifice.
Deoarece cea mai crescuta rata de concordanta  raportata la gemenii monozigoti  este de 58%, se
pare ca au o implicare  si  factorii de mediu .Dovezile asupra controlului genetic al bolii sunt si
mai convingatoare la soareci. Câteva rase sunt predispuse la LES,aproape toti soarecii de acelasi
sex dezvoltând  boala la o anumita vârsta. La oameni au fost identificate câteva gene de
susceptibilitate; la soareci cel putin o gena a fost complet caracterizata  si celelalte gene
candidate au fost localizate  în genom.

Studiile genetice umane


        Din analizarea multiplelor populatii etnice în legatura cu genele de susceptibilitate la LES
au decurs 3 principii:
1. La majoritatea populatiilor etnice multe din genele de susceptibilitate difera de cele ale altor
populatii.
2. Exista gene izolate ce predispun la boala în variate grupuri etnice.
3. Predispozitia genetica e în legatura cu gama de autoanticorpi si cu manifestarile clinice ale
bolii.
A. Haplotipurile extinse ce predispun la boala în anumite grupuri etnice.
HLA - DR2 si DR3 sunt în legatura cu LES în diferite halotipuri si predispun în general la

14
diferite manifestari clinice ale bolii.De exemplu un haplotip cu risc crescut este HLA
B7/CW7/DR2/DQW1.Acesti pacienti dezvolta boala de obicei înainte de 25 ani si au tendinta sa
faca forme severe de boala cu nefrita si nivel scazut de TNF.
B. Gene izolate ce predispun la LES
Se pare ca singurul grup de gene izolate ce confera susceptibilitate la LES fara influienta genelor
aditionale sunt cele ce determina deficiente homozigote ale componentilor  complementului si
inhibitorilor lor,incluzând C2,C1q,C1r,C1In4 si C4.Indivizii cu absenta aproape totala a acestor
proteine sunt rari si reprezinta mai putin de 5% din cei cu LES. Majoritatea celor cu deficienta
homozigota au totusi LES sau boli LES-like.
    Desi alelele nule pentru C4 reprezinta genele cele mai frecvente ce predispun la LES în
multiplele grupuri etnice,deficienta completa de C4 este foarte rara deoarece la sinteza proteinei
contribuie patru alele ( 2 pentru C4A si 2 pentru C4B). La populatia afectata 50% din pacientii
cu LES au o anomalie a genei C4, comparativ cu 15% sau mai putin în lotul de control care
contine persoane sanatoase.
DR2 si DR3 sunt gene izolate ce predispun la LES în multiple grupuri etnice,dar riscul relativ
conferit de aceste gene singure este 2-3. Când DR2 si DR3 sunt considerate în contextul 
subseturilor lor si în legatura cu genele DQ,riscul relativ creste.De exemplu,într-un studiu din
California riscul relativ pentru nefrita lupica conferit de DQW1 a fost 4,7 la albi, 3,7 la negrii,
5,8 la asiatici,polinezieni si filipinezi. In acest grup haplotipul DR2/DQB1 *0502 confera un risc
relativ pentru nefrita lupica de 14,2; 23,7 si 77,8. Desi fiecare din aceste gene creste riscul relativ
pentru LES în general,riscul pentru nefrita LES a fost crescut semnificativ,sugerând înca o data
ca fundamentul genetic determina manifestarile  clinice.
    Alelele pentru TNF care codifica o secretie scazuta creeaza o situatie similara, predispunând la
nefrita LES în anumite populatii albe.
C. Gene HLA clasa II si productia de autoanticorpi au Leu în pozitia 26.asociate cu anti-Ro au
GLU in pozitia 34,iar alelele DQb .    Exista o puternica asociere între anumite gene HLA, în
special aminoacizi si secvente de aminoacizi în regiunile   B ale DR si DQ si capacitatea de a
produce anumiti autoanticorpi,cum ar fi anti-Ro si anti - a..Ei sunt anticorpi ce se leaga specific
de proteinele asociate cu snRNP (small nuclear RNP);clinic se asociaza cu sindromul sicca,lupus
neonatal si lupus cutanat subacut.Anti- Ro se asociaza cu DR2/DQW1; anti-Ro plus anti- La se
asociaza cu DR3/DQW2. Pacientii heterozigoti pentru DQW1/DQW2 au în special titruri
crescute, întarind dovezile despre legatura dintre gene si autoanticorpi. De fapt majoritatea
pacientilor anti-Ro si La pozitivi au trei sau patru dintre alelele DQ relevante si niciunul nu are
mai putin de doua.Toate alelele DQa
    Au mai fost raportate asocieri între gene si autoanticorpi pentru anti-ADN,anti-
U1RNP,polipeptidul FOKD al U1RNP si anticoagulantii lupici.
15
    D. Gene non-HLA ce predispun la LES
        Câteva gene care nu apartin locusului HLA au fost asociate cu LES.Acestea cuprind gena
TcR (receptorul celulei T) asociata cu anti Ro(SSA),genele pentru lanturile grele si usoare (Gm
si Km) ale imunoglobulinelor si o deletie homozigota în gena regiunii variabile a lantului greu al
imunoglobulinelor (Vh).
        Studiile genetice experimentale
        Câteva rase de soareci sunt genetic programate sa dezvolte LES NZB/B1 au anticorpi anti-
eritrocite IgG1,anticorpi anti ADNSS IgM si limfoproliferare medie; majoritatea mor datorita
anemiei hemolitice,boala aparând mai devreme la femele decât la masculi.
        NZB/NZW si NZB/SWR hibridul F1 dezvoltat
a Ig anti ADNds; femelele mor de glomenulonefrita mediata prinear de anticorpii anti-ADN;
masculii au boala lent progresiva la o vârsta mai inaintata
        Genele MHC clasa II (localizate la soareci pe cromozomul 17) au fost legate de nefrita
lupica la majoritatea raselor. In plus,importanta genei lpr (pe cromozomul 19) care codifica o
molecula Fas deficienta,a fost elucidata.Acest defect justifica probabil toate accelerarile
autoimunitatii la soarecii cu gena lpr.Fas este unul din receptorii care mediaza apoptoza; se pare
ca celulele B si T nu pot fi eliminate de mecanismele de toleranta imuna normale daca sistemul
Fas este deficient. Gena gld, un alt accelerator al autoimunitatii,codifica un ligand Fas
deficient.Asfel datele din studii pe animale sustin observatiile asupra importantei geneticii în
LES la oameni; se pare ca multe din aceste gene sunt similare la om si la soareci.
     
  FACTORII DE MEDIU
        Faptul ca gemenii monozigoti nu au o concordanta de 100 % pentru manifestarile
clinice de LES sugereaza ca factorii de mediu joaca un rol în patogenia bolii.Doi dintre
acesti factori au o implicare clara; razele ultraviolete (RUV) si sexul.
        - RUV - 70 % din pacientii cu LES au boala declansata de expunerea la
RUV.Spectrul de RUV B poate fi mai important decât de UV A în activarea bolii la om.
Desi pacientii pot fi sfatuiti sa evite atit UVA, cât si UVB, unele date sugereaza ca
expunerea la UVA poate fi benefica. Expunerea ADN la RUV creste dimerii de timina,
ceea ce face ADN mai imunogenic. Expunerea pielii la RUV duce la deplasarea
antigenelor Ro(SS-A) si La(SS-B) si C4RNP pe suprafata keratinocitelor,unde pot fi
legate de celulele T sensibilizate sau de anticorpi,rezultând dermatita lupica.Leziunile
celulare induse de UV cresc de asemenea eliberarea de proteine denaturate de socul
caloric care participa la activarea celulelor T autoreactive.
        - Sexul este în mod evident de o mare importanta în susceptibilitatea pentru
LES,care e predominant o boala a femeilor,în special în perioada lor reproductiva.Baza
16
acestei predispozitii de sex nu este înteleasa. S-a observat ca barbatii si femeile cu LES
au metabolismul testosteronului accelerat.
        Estrona este preferential hidroxilata in pozitia C16 la barbatii, femeile cu LES si la
rudele lor de gradul I, rezultind acumularea metabolitilor 16-hidroxidati care au activitate
estrogenica crescuta. Asfel barbatii si femeile cu LES au prea multi hormoni estrogeni si
prea putini androgeni, modificând sistemul imun spre un raspuns crescut.
        Raportul F:B=9:1 între menarha  si menopauza  si 3/1 în afara acestor limite sustine
rolul hormonilor sexuali.

       Factorii alimentari - au fost incriminati

         - alimentatia cu germeni ce contine un aminoacid aromatic, L - canavanina, care e


imunostimulator

         - dieta bogata în calorii

         - aportul crescut de grasimi saturate

        Agentii infectiosi - Infectiile pot juca un rol în extinderea raspunsului imun nedorit.
De asemenea, administrarea de lipopolizaharide bacteriene la soarecii cu LES poate
accelera boala. Au fost detectati anticorpi împotriva protinei retrovirale p24 gag a HIV -
1 la 1/3 din pacientii cu LES comparativ cu 1/120 din grupul  de control. Oncornavirusul
tip C a fost implicat în aparitia nefritei LES la soarecii NZB/B1 si rasele înrudite.Se pare
ca agentii infectiosi  si produsele lor, precum superantigenele si lipopolizaharidele, care
pot activa policlonal celulele B si T ar putea înrautati LES sau chiar sa induca boala la o
persoana cu gene predispozante.

       Medicamentele - Dovezile ca medicamentele ar cauza boala de novo sunt putine.


Medicamentele pot produce lupus indus medicamentos, ale carui manifestari clinice
cuprind artrita,serozita,oboseala,stare de rau si febra joasa. Aceste manifestari dispar la
majoritatea pacientilor în câteva saptamâni de la întreruperea tratamentului.
        Medicamentele ce pot induce lupus sunt:
hidralazina,procainamida,izoniazida,hidantoina,clorpromazina,metil-dopo, D-
penicilamina,IFN-a.

        FACTORII IMUNOLOGICI


17
        Rezultatul interactiunii între genele de susceptibilitate si factorii de mediu consta în
aparitia unui raspuns imun anormal caracteristic LES. Acesta include hiperactivitatea
celulelor B si T si insuficienta multiplelor circuite imunoreglatoare de supresie a acestui
raspuns.Rezultatul final consta  în productia de autoanticorpi, complexe imune si celule T
patogenice,urmate de aparitia manifestarilor clinice de LES.
        Caracteristicile celulelor B
        Celulele B sunt în mod evident anormale la persoanele cu LES. Anomaliile întilnite
sunt urmatoarele:
        1. Numarul de celule B secretoare de Ig este crescut în sângele periferic ( de 50 de
ori fata de normal)
        2. Numarul total de celule B în toate stadiile de maturare e crescut
        3. Anomaliile celulelor B pot preceda dezvoltarea LES
        4. Multe din imunoglobulinele produse sunt autoreactive împotriva multor antigene
proprii;unii anticorpi sunt patogenici
        5. Raspunsul prin anticorpi la antigenele exogene recent introduse poate fi scazut
        6. Celulele stem si celulele B din LES pot fi usor de activat policlonal. Activarea
policlonala poate precede activarea autoantigenica specifica
        7. Unele celule B din LES sunt activate de antigene specifice astfel,repertoriul
celulelor B la fiecare pacient este îndreptat spre productia unui numar limitat de
autoanticorpi,probabil depinzând de genele de susceptibilitate ale persoanei respective.
        8. Nivelele crescute ale unor citokine pot promova hiperfunctia celulelor B astfel,
iL10 inhiba efectul supresiv al TGF b, iar iL6 stimuleaza diferentierea finala a celulelor B

        Caracteristicile celulelor T


1.    Desi numarul total al celulelor T este scazut la multi pacienti cu LES activ,functia
celulelor ramase este comutata spre helper. Celulele cu fenotipul de suprafata
CD4+/CD8, CD4-/CD8+,CD4-/CD8- a/b sau d/e pot ajuta toate la productia de
autoanticorpi,sugerând persistenta celulelor T4 autoreactive si lipsa supresiei adecvate.
2.    Evenimentele incipiente ale activarii celulelor T, incluzând cresterea calciului
intracelular, activarea proteinkinazei A si generarea AMPc pot fi afectate.
3.    Numarul crescut de celule T în sângele periferic exprima  de activare (IL-2R,DR,DP,
iar nivele serice de iL2,SiL-2R ;si IFN ¶ ) sunt crescute.
4.    Desi celulele T din sîngele periferic pot ajuta productia de autoanticorpi,ele au o
capacitate scazuta de a raspunde prin proliferare la mitogeni si celule allogenice si iL2
5.    Autoanticorpii pot fi probabil prelucrati de catre celulele B în peptide care sunt
prezentate celulelor T4 în asociere cu MHC II,pe care le activeaza pentru producerea
18
suplimentara de autoanticorpi.

Antigenele care induc LES


Se pune întrebarea daca antigenele stimulatoare sunt straine retrovirusuri
( superantigene microbiene,lipopolizaharide bacteriene, prin mimetism molecular si
reactivitate încrucisata anticorpii anti Sm reactioneaza  încrucisat cu proteina p'24 gag din
retrovirusuri,iar anti-Ro cu nucleocapside ale virusului stomatitei veziculare sau sunt
molecule self ce declanseaza raspunsul imun prin ruperea tolerantei. Rolul ADN a fost
greu de elucidat, deoarece ADN mamiferelor este slab imunogen comparativ cu cel
bacterian si totusi IgG anti -ADNds sunt strâns corelate cu activitatea bolii si nefrita la
unii pacienti cu LES. Se pare ca ADN complexe, în special cele din nucleosomi,sunt
stimulatorii initiali ai acestui raspuns.Raspunsul initial la soareci este îndreptat împotriva
nucleosonilor si se extinde în timp asupra ADNss si ADN ds.Celulele TH care sprijina
productia de anticorpi anti-ADNds sunt activate de nucleozomi,iar unii AC anti-ADN
monoclonali nefritogeni leaga ADN (complexe de histone si anticorpii anti-ADN )
complex ADN histone pot lega heparan sulfatul din membrana bazala glomerulala.Unii
anticorpi de acest tip pot patrunde în celule si se leagade structurile citoplasmatice si
nucleare,alterând probabil functia celulara si contribuind la boala prin alt mecanism decât
cel clasic.Rolul stimulator al SnRNP este probabil similar si anume ARN /(complexe
globulare proteice induc un raspuns imun în celulele B si T. Raspunsul initial ADN sau
ARN/ (complexe proteice straine se poate extinde în timp asupra antigenelor proprii la
persoanele cu gene permisive.
        Anomaliile imunoreglarii
        Pentru aparitia bolii capacitatea de a produce subseturi de autoanticorpi si complexe
imune patogenice trebuie sa fie însotita de incapacitatea de a le supresa. In lupusul la
animale, odata ce anticorpii au aparut,ei cresc în mod constant pîna la aparitia leziunilor
de organe si deces. La oameni, LES este mai frecvent caracterizat de perioade de
exacerbare si remisiune,desi daca pacientul nu este tratat de cele mai multe ori evolutia
este defavorabila. Oricum, toate mecanismele de reglare a anticorpilor care a fost studiat
în LES sunt anormale.
        Anomaliile întîlnite sunt:
1.    Mecanismul tolerantei imune este deficitar
2.    Indepartarea inadecvata a complexelor imune datorita:
-        numarului scazut de receptori pentru complement pe suprafata celulelor (eritrocite)
din cauza  fie a depletiei, fie a determinarii genetice a numarului scazut  sau a functiei
scazute.
19
3.    Clearance-ul inadecvat al complexelor imune datorita fagocitozei mediata de FcdR
deficienta a complexelor.Aceasta poate fi asociata cu HLA -DR2 sau DR3
4.    Supresarea inadecvata a celulelor B si T care,la normal, supreseaza productia de
anticorpi si activarea celulelor T

ANOMALII IMUNE
Autoanticorpii patogeni
        Toti indivizii produc numerosi anticorpi care reactioneaza cu moleculele self.
Caracteristica repertoriului de autoanticorpi normali consta în faptul ca majoritatea sunt
IgM, au o afinitate slaba pentru antigenele self si au tendinta sa reactioneze încrucisat cu
multiple antigene.Autoanticorpii  patogeni sunt IgG, au afinitate crescuta pentru
antigenele self si au specificitate restrânsa. De asemenea izotipul de Ig care au capacitatea
sa fixeze complementul se pare ca este patogenic.Ig cu o încarcatura cationica au un
avantaj patogenic: ele se pot fixa nespecific de polianionii din membrana
celulara,permitând activarea complementului ce determina lezarea acestor tesuturi si
eliberarea de autoantigene suplimentare.
        Cu toate acestea este dificil de prevazut care autoanticorp monoclonal va fi
patogenic. Doi anticorpi monoclonali anti- ADN,fixatori de complement, IgG2a, cu
afinitate înalta au fost administrati la soareci normali;unul cauzeaza nefrita si celalalt nu.
Se pare ca cel putin unii anti- ADN patogenici se leaga de structurile renale; incluzând
heparan sulfat, histone si colagen din membrana bazala glomenurala.
Complexele imune patogenice
        Ca si autoanticorpii, unele complexe imune sunt patogenice
 altele nu.Marimea complexelor  este importanta: complexele imune mari sunt epurate de
sistemul fagocitic mononuclear la prima lor trecere ; complexele imune mici e mai
probabil sa se depuna în tesuturi. Cantitatile excesive de complexe imune depasesc
mecanismele de epurare. In final unele complexe imune se leaga de tesuturi deoarece au
o încarcatura cationica sau deoarece anticorpul pe care-l contine are afinitate pentru
tesutul respectiv.Se accepta ca complexele imune care leaga complementul sunt
responsabile de multe din leziunile tisulare ce caracterizeaza LES. In timpul formarii  si
depunerii lor este activat sistemul complementului; în succesiunea de activare din
fractiile de complement se detasaza multiple peptide (C3a, C5a) cu calitati
proinflamatorii,vasoactive si chemotactice pentru polimorfonucleare. Afluxul de
polimorfonucleare urmat de eliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile
inflamatorii observate în LES.
20
Celulele T patogenice
        Implicarea celulelor T în producerea directa a leziunilor tisulare în LES este probabil
importanta Deoarece 50 % din cei cu lupus cutanat subacut si anti- Ro (SS-A) nu au
depozite de Ig sau complement la jonctiunea dermo-epidermica,la aceste persoane
dermatita poate fi cauzata de celule T sensibilizate la Ro. Desi explicatia clasica pentru
vasculita este depunerea de complexe imune în peretele vaselor,totusi unele celule T
probabil sensibilizate la antigenele celulelor endoteliale pot produce vasculita fie
independent, fie asociat cu anticorpii anti-granule de neutrofil.

Capitolul II
KINETOTERAPIE IN LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
Din punct de vedere științific, kinetoterapia este știința care se ocupă cu studiul mișcării
organismelor vii și structurilor care participă la aceste mișcări.
Utilizarea kinetoterapiei se regăsește în trei secțiuni: kinetoterapia de tip curativ, kinetoterapie de
recuperare și kinetoterapia profilactică.
Kinetoterapia de tip curativ se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare.

Kinetoterapia profilactică presupune menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea


nivelului funcțional (prin profilaxie primară sau gimnastică de întreținere, plimbări, jogging,
gimnastică aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe care să
prevină agravarea sau apariția complicațiilor în cazul unor boli cronice (profilaxie secundară).
Un alt tip de tratament este kinetoterapia de recuperare. Aceasta este cea mai importantă secțiune
în programul de recuperare medicală. Prin kinetoterapia de recuperare se urmărește refacerea
unor funcții diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii
în situații de readaptare funcțională. De exemplu, în cazul în care un mușchi a fost afectat
ireversibil, kinetoterapeutul încearcă, prin programe individualizate de exerciții, să încerce
tonifierea altor mușchi care îi preiau parțial funcțiile, în scopul realizării mișcării în limite
acceptabile.
Kinetoterapia de tip curativ, de recuperare sau profilactică, poate fi utilizată cu succes pentru o
varietate de tipuri de afecțiuni:
 afecțiuni ortopedice – vizează recuperarea postimobilizare (luxație, entorsă sau fractură),
recuperare după intervenții chirurgicale, post-fracturi, alungire de tendoane și ligamente,
meniscectomie totală sau parțială rupturi de tendon, fracturi de tibie sau peroneu sau fracturi
la nivelul membrului superior (de extremitate superioară humerală, de diafiză humerală sau
ale claviculei);
 afecțiuni reumatologice – coxartroza, gonartroza, poliartrita reumatoida, periartrita
scapulo-humerală, lombosciatica, discopia la nivel lombar sau toracal, hernie de disc, ori
spondiloza cervicală;
 deficiențe ale coloanei vertebrale – cifoza, scolioză, cifolordoze, cifoscolioze sau
combinații ale acestor afecțiuni;

21
 afecțiuni neurologice – pareza, paralizie (hemipareza, parapareza, paraplegia,
hermiplegia, tetraplegie, pareza facială ș.a.m.d.) sau distrofii musculare (atrofie sau hipotrofie
musculară);
 afecțiuni ale aparatului respirator;
 afecțiuni cardio-vasculare;
 afecțiuni endocrino-metabolice;
 afecțiuni gineco-abdominale;
 tulburări de statică a membrelor inferioare confenitale sau dobândite, de exemplu luxația
congenitală de șold, genu valgum sau varum, platfus (picior plat) sau picior scobit (escavat,
pes cavu).
Inainte de a vorbi despre lupusul eritematos tratat prin kinetoterapie, haideți să vedem ce fel de
boală este, tipuri de lupus, factorii declansatori, cauze, simptome, diagnostic,evoluție si
tratament.

Simptomele lupusului pot fi foarte vagi. Totusi, de fiecare dată când apar simptome
precum oboseala, durerile articulare si musculare sau febra, fără o cauză aparentă, și care
nu se remit după tratamentul la domiciliu, este indicat să se consulte un medic. O parte
dintre complicatiile severe ale lupusului, cum ar fi cele renale si cardiace, pot să nu se
manifeste clinic pană când respectivul organ este serios afectat. De aceea controalele
medicale periodice sunt esențiale.

        O problema majora la pacientii cu LES se refera la manifestarile generale asociate


bolii. Cele mai problematice simptome includ oboseala,scaderea ponderala si
febra.Aceste simptome sunt frecvent primele manifestari si adesea sunt atribuite altor
cauze decât LES, formând baza unei greseli de diagnostic.
        Oboseala este cea mai frecventa si adesea cel mai invalidant simptom al LES si
singurul care poate ramâne dupa tratarea unui episod acut.Pacientii aseamana oboseala
din LES cu o "gripa cronica".
        Scaderea ponderala nu este obisnuita la pacientii cu LES, cu exceptia unei
malabsorbtii cauzata de o suferinta asociata.Anorexia se întâlneste la cîtiva pacienti ce
asociaza o afectare organica,precum insuficienta renala,dar nu se întîlneste izolat în LES.
        Febra din LES este joasa si depaseste rar 39. O temperatura peste 39 impune
cautarea unei cauze infectioase.Pacientii care iau imunosupresive si au febra trebuie
evaluati diferit fata de cei netratati deoarece febra înalta poate fi mascata sau scazuta de
catre asemenea agenti.

        CRITERIILE DE DIAGNOSTIC


Diagnosticul initial de LES depinde de modul de prezentare clinica. Un studiu arata ca
durata medie între aparitia simptomelor si diagnostic este de 5 ani. Lupusul nu este
întotdeauna evident la prima prezentare a pacientului si pot fi necesare urmarirea
pacientului,examinare clinica si evaluare serologica pentru a finaliza diagnosticul. Nu
este neobisnuit ca pacientii sa se preznte cu manifestari izolate precum artralgie,fenomen
Raynaud ,stare de hipercoagulabilitate ,febra de origine necunoscuta sau manifestari
respiratorii precum dispnee si revarsate pleurale.

22
        Pe scurt, variatele manifestari clinice ale LES pot face diagnosticul dificil. Starea
pacientului este adesea diagnosticata gresit ca poliartrita reumatoida,febra de cauza
necunoscuta sau fibromialgie sau pacientul poate cere un consult psihiatric pentru o
afectiune psihosomatica. Datele de laborator precum testul pentru sifilis fals
pozitiv,scaderea numarului plachetelor,cresterea timpului partial de tromboplastina sau
leucopenie pot sugera multe alte boli mai frecvente decât LES
        Diagnosticul de LES este de fapt un diagnostic clinic care se bazeaza pe un istoric
atent si un examen fizic amanuntit.Deoarece anticorpii sunt foarte frecvent asociati cu
absenta bolii, ei însisi nu pot pune diagnosticul,dar îl pot sustine.Un istoric al ingestiei de
medicamente este important deoarece lupusul indus medicamentos reversibil reprezinta
10% din cazuri si este adesea întâlnit la pacienti vîrstnici, în special barbati.Lupusul poate
fi asociat cu alte suferinte care pot apare la membrii familiei pacientului.Acestea includ
poliartrita reumatoida, scleroza multipla,purpura trombocitopenica idiopatica,febra
reumatica "overlap syndromes" (ex.sdr.Sjogren), sclerodermia,bolile inflamatorii
musculare. La aceste boli exista de asemenea o asociere cu antigenele HLA -D
        Multi pacienti cu LES au o sensibilitate crescuta la o varietate de agenti. Agenti
specifici, cum ar fi medicamentele din clasa sulfamidelor trebuie evitate în masura
posibilitatilor.

        Diagnosticul de LES trebuie pus în principal pe baze clinice,sustinute de testele de


laborator.Desi au fost propuse criterii de diagnostic pentru diagnosticul LES,ele nu sunt
universal aplicate în practica. Colegiul American de Reumatologie a propus 11 criterii.
Prezenta a patru sau mai multe criterii este obligatorie pentru diagnostic.Aceste criterii au
fost confirmate de practica clinica si au o sensibilitate si specificitate de 96%. Totusi în
practica diagnosticul este pus pacientilor care nu întrunesc criteriile cerute.Pentru
pacientii care nu îndeplinesc patru din cele 11 criterii este mai potrivit sa spunem ca au
un "sindrom lupus-like".
Simptomele lupusului eritematos sistemic pot evolua de la oboseală extremă, rash cutanat și
dureri articulare, până la manifestări mai severe cu afectarea rinichilor, inimii, plămânilor,
celulelor sanguine sau a sistemului nervos.
Simptomatologia lupusului depinde de organele care sunt afectate și cât de sever:
 Oboseala – este întâlnită la peste 90% din bolnavii cu lupus, variind de la ușoară la
extremă. Chiar dacă este întâlnită în forma ei ușoară, oboseala poate împiedica pacientul
să își îndeplinească activitățile zilnice obișnuite. Creșterea gradului de oboseală este un
semn clasic, ce precedă apariția simptomelor acute.

 Durerile articulare – sunt resimțite la peste 95% dintre pacienții cu lupus. Aproximativ
70% dintre acestia declară că durerile musculare si articulare au reprezentat primul
simptom al debutului bolii; articulatiile pot fi rosii, calde si se pot umfla. De asemenea,
este prezentă redoarea matinală (articulatie intepenită dimineața). Artrita lupică afectează
articulațiile bilateral și in special cele ale mâinilor, coatelor, genunchilor și gleznelor.

 Manifestari musculoscheletale

    Unul dintre cele mai comune simptome de prezentare în lupus este artrita. Aceasta este
de obicei neeroziva, nedeformanta, simetrica. Sunt afectate multiple articulatii si 80 - 90

23
% din pacienti au tumefactii si revarsate articulare. Articulatiile sunt zonele cele mai
afectate  în LES, în special interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, genunchii si
articulatiile pumnului. Poate sa apara si artrita deformanta asemanatoare artropatiei
Jaccoud, dar este neobisnuit. Deformarea în gît de lebada cu sau fara deviatie marcata
este de obicei redusa si este rar asociata cu modificari erozive. Cea mai frecventa
modificare radiologica este tumefactia tesuturilor moi si demineralizarea periarticulara.
Alte articulatii, cum ar fi temporomandibulara si sacroiliaca pot fi afectate, cea din urma
în mod particular la barbatii cu LES. Afectarea acestor articulatii sugereaza alte boli
precum PAR, boala mixta de tesut conjuctiv, spondilita anchilozanta ( la barbati). "
Overlap syndromes" (ex: boala mixta de tesut conjunctiv) sunt mai frecvent asemanatoare
cu PAR sau cu sclerodermia decât cu LES, iar eroziunile sunt mai des întîlnite pe
radiografii. Nodulii reumatoizi pot apare în LES, însotiti de prezenta unui titru crescut de
factor reumatoid, dar si aceasta se întîlneste rar. Aceste modificari articulare exceptionale
contribuie la dificultatea punerii diagnosticului de LES, în special la pacientii vîrsnici, la
care LES este neobisnuit.
        Necroza avasculara, o cauza specifica de dureri articulare în LES, trebuie sa faca
parte din orice diagnostic diferential. Aceasta este frecvent întîlnita la articulatia
soldului,oasele capilare si capul humerusului; mai putin obisnuit poate fi afectata si
diafiza oaselor lungi. Oricum 5-10 % din pacientii cu LES au necroza avasculara si
aceasta nu este întotdeauna asociata  cu corticoterapia. In multe cazuri necroza avasculara
poate fi asimptomatica si este descoperita la examenul radiologic. In ordinea
descrescatoare a sensibilitatii pentru decelarea ei se pot utiliza RMN,scintigrafia cu 99m
Tc si radiografia. RMN este adesea pozitiv când toate celelalte modalitati de diagnostic
nu arata nimic.
        O alta cauza de dureri articulare în LES este artrita septica, în special când se
asocieaza prezenta unei articulatii calde si tumefiate cu leucocitoza periferica. O punctie
articulara urmata de cultura din lichidul articular se impune în aceasta situatie si poate
salva viata pacientului.
        Miozita poate fi prezenta la 3-5  % din pacientii cu LES însa caracteristicile clinice
pot fi gasite la peste 50 % . Desi nivelul CPK este crescut arareori, rezultatele EMG pot fi
foarte modificate. Biopsia musculara se poate cere pentru a exclude alt diagnostic atunci
când CPK este crescuta în mod exceptional sau exista dubii de diagnostic. Infiltratul cu
limfocite, monocite sau plasmocite întîlnit în miopatiile imune primare poate fi observat
în grade variabile la cei cu LES. O miopatie vasculara poate fi întâlnita, însa rar, la
pacientii cu LES netratati. Afectarea musculara în LES poate fi de asemenea secundara
corticoterapiei, iar o forma de boala ce nu poate fi distinsa de polimiozita se întîlneste la
pacientii ce primesc antimalarice.

 Probleme ale pielii – peste jumătate din numărul bolnavilor cu lupus au erupții cutanate.
Pe lângă erupțiile în fluture, care cuprinde pomeții și baza nasului. Alte forme comune ale
manifestarilor cutanate ale lupusului sunt ulceratiile pielii si petesiile (pete rosii) la
nivelul bratelor, mainilor, fetei, gatului sau spatelui, ulceratii la nivelul gurii sau a
buzelor, rash rosu-violaceu, cu aspect solzos localizat pe fata, gat, scalp, urechi, brate si
piept.       Nouazeci la suta din pacientii cu LES au afectare cutanata, însa doar 40% au
sensibilitate la RUV (raze ultraviolete) si acestia sunt majoritatea caucazieni. Pacientii
negri sunt mai putin sensibili la RUV. Prevalenta este de 57% la caucazieni si 11% la

24
negri.
" LUPUS BAND TEST" care masoara depozitele de imunoglobuline si complement la
jonctiunea dermo-epidermica la cei fara leziuni cutanate este pozitiv la peste 60% din
pacienti. Testul este util pentru a diferentia lupusul discoid de cel sistemic. In primul caz
doar leziunile cutanate se coloreaza pozitiv la jonctiunea dermo-epidermica, pe când în
LES se coloreaza atât depunerile lezionale, cât si cele nelezionale.
        Lupusul cutanat acut (30-50%) si cel subacut (10-15%) includ marea majoritate a
pacientilor cu afectare cutanata. Eritemul malar "în fluture" care se întâlneste la 40% din
pacienti face parte din lupusul cutanat acut. Acest eritem este acut în pusee si de obicei se
vindeca fara sechele. Eruptiile morbiliforme extinse si leziunile buloase pot fi confundate
cu eruptiile post-medicamentoase si eritemul multiform. Leziunile buloase raspund de
obicei la tratamentul cu dapsone.
        Lupusul cutanat subacut este o leziune circulara,extinsa fara cicatrice sau
papuloscuamoasa sau psoriaziforma care este agravata de expunerea la soare.  Forma
cronica de lupus cutanat include câteva forme de lupus discoid si lupus profundus. Aceste
leziuni discoide sunt de obicei localizate la cap,scalp si urechea externa, dar este posibila
si o afectare mai extinsa. Spre deosebire de leziunile subacute, cele cronice pot apare si în
zone neexpuse la soare. Leziunile discoide pot fi cronice si neasociate cu alte manifestari
de LES. Pacientii cu lupus discoid izolat, au risc de 2-10% de a dezvolta boala sistemica,
pe când 10-20% din cei cu LES au leziuni discoide. Lupusul discoid e mai frecvent la
afro-americani.
        Paniculita lupica sau lupus profundus este o forma neobisnuita de lupus cutanat
cronic care se manifesta prin noduli duri subcutanati la extremitati. Este rar si apare la 2%
din pacienti.
        Alopecia apare la majoritatea pacientilor cu LES pe parcursul bolii. Ea poate fi si
urmarea tratamentului si este de obicei reversibila. Livedo reticularis, o alta leziune a
pielii, nu apare doar în lupus si sugereaza prezenta anticorpilor antifosfolipidici.
 AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV
        Cea mai frecventa manifestare a lupusului gastrointestinal consta în aparitia unor
ulceratii nedureroase la nivelul nasului si cavitati bucale. Aproape toti pacientii prezinta
asemenea ulceratii de-a lungul evolutiei bolii. Aestea se asociaza adesea cu un puseu de
boala. Ulceratiile esofagiene si  disfagia se întîlnesc rar, în schimb greata si voma apar la
30% din pacienti.
        Durerile abdominale în LES pot fi cauzate de pancreatita,ischemie a intestinului,
perforatie sau vasculita mezenterica. Fiecare dintre acestea poate sugera abdomen acut si
necesita laparatomie. Serozita si, în unele cazuri, vasculita pot deasemenea simula
abdomenul acut, însa acestea nu necesita chirurgie exploratorie. O administare prudenta
de steroizi înainte de laparatomie poate duce la evitarea interventiei chirurgicale.
Chirurgia abdominala se asociaza cu o rata de mortalitate foarte crescuta la pacientii cu
LES activ.
        Peritonita lupica este urmarea afectarii vaselor mici din seroasa intestinala sau
retroperitonale sau poate fi rezultatul unei perforatii intestinale. Aceasta poate fi însotita
de febra, greata, voma si diaree. Peritonita bacteriana apare la pacientii cu sindrom
nefrotic, în asemenea conditii paranceteza e  utila în punerea diagnosticului.
        Afectarea parenchinului hepatic în cadrul lupusului este neobisnuita si e mai
probabil o hepatita cronica activa sau ciroza. "Hepatita lupoida" este o entitate separata si

25
nu apartine LES. Functia hepatica poate fi modificata dar aceste anomalii sunt de obicei
secundare tratamentului medicamentos sau, mai rar, pot fi urmarea infarctelor secundare
sindromului antifosfolipidic.
 AFECTAREA OCULARA
        Ochiul nu este afectat în mod obisnuit în LES. Doar 10% sau mai putin din pacienti
au episclerita sau conjunctivita. Intr-un studiu prospectiv la 7% din pacientii cu LES s-a
gasit retinopatie. Aceasta retinopatie consta în leziuni microangiopatice cu pete cu aspect
vatos si hemoragii. Nevrita optica, edemul papilar si ocluzia venelor retinei sunt de
asemenea probleme majore. Retinopatia lupica este frecventa la pacientii cu LES activ
(88%) si la cei cu cerebrita lupica (73%). Pacientii cu LES pot prezenta si corpi citoizici
si glaucom cu unghi închis.
 AFECTAREA ALTOR ORGANE
        Mai putin obisnuit la pacientii cu LES este sindromul sicca,fiind afectati în special
pacientii vîrstnici. Pacientii cu LES pot avea o marire asimptomatica a glandei parotide
cu anomalii la biopsia labiala ce sugereaza sindromul Sjogren.
Multi din acesti pacienti au anticorpi anti-Ro si un sindrom Sjogren suprapus. De
asemenea se mai poate întîlni paralizia corzilor vocale sau raguseala datorata vasculitei
nervului laringen recurent.

 Simptome ale sistemului nervos – majoritatea pacienților prezintă simptome ale


sistemului nervos, prin pierderi ale memoriei sau dureri de cap, cu grad diferit de
severitate.

 Probleme renale -     Pacientii cu LES pot avea multe alte motive de scadere a functiei
renale în afara de nefrita. Aceste cauze includ infectiile supraadaugate,consumul de
AINS, inhibitorii enzimei de conversie,toate acestea putând determina scaderea
circulatiei renale si obstructia sau tromboza venelor renale. Când este suspectata prezenta
nefropatiei de alte cauze decât lupica sunt utile ecografia,radiografii cu substante de
contrast pentru aprecierea functiei renale.

        Au fost raportate si alte forme mai rare de afectare renala în LES. Nefrita
interstitiala se pare ca este mediata de complexe imune,aceasta forma de afectare renala
manifestându-se mai probabil ca o tulburare a acidificarii si transportului potasiului.
Transplantul renal în LES a avut acelasi succes ca si la populatia fara LES. Afectarea
renala recidiveaza rar pe rinichiul transplantat.

  Fotosensibilitatea: expunerea la ultraviolete B (la soare) agravează in mod obișnuit


rash-ul si poate acutiza lupusul; fotosensibilitatea afectează până la 50% dintre bolnavii
cu lupus; o parte a pacienților cu piele deschisă la culoare pot fi afectati și de către
ultraviolete A (lumina solară filtrată prin sticlă).

 Afectiuni cardiace: bolnavii cu lupus pot dezvolta afectiuni ale inimii precum inflamarea
sacului ce inconjoara inima (pericard, pericardita), ce se manifesta prin durere brusca,
severa, localizata in partea stanga a pieptului cu iradiere spre gat, spate, umeri sau brate.
Afectarea cardiaca este foarte frecventa în LES, între 30-50% din pacienti având diferite
forme de afectare a cordului.Pericardita este cea mai frecventa forma si apare la 19-48%

26
din pacienti. Durerea pleuro-pericardica poate apare oricând. Desi tamponada pericardica
poate fi primul semn la prezentare, aceasta este rara, iar majoritatea pacientilor se
prezinta cu durere si revarsate mici. Majoritatea pericarditelor la cei cu LES pot fi tratate
cu AINS si/sau doze scazute de corticoizi. Ecocardiografia este cea mai buna pentru
diagnosticul acestui tip de afectare.
        Diagnosticul diferential al revarsatelor pericardice în LES trebuie facut cu
tuberculoza si pericarditele bacteriene daca pacientul e imunosupresat. Daca se face
pericardiocenteza, la culturile din lichidul pericardic trebuie obtinut germenele cauzator.
Miocardita este rara în LES, între 5-10 % din pacienti, însotindu-se de febra, anomalii de
conducere, nivele crescute de CPK, miozita si serozita. La pacientii cu LES si cu
cardiomiopatie hipertensiva, diagnosticul diferential este dificil si necesita explorari
extinse pâna la punerea diagnosticului final. Infarctul miocardic si tulburarile de
conducere pot fi secundare cardiomiopatiei. Biopsia miocardica poate conduce la
diagnosticul final, dar, ca majoritatea investigatiilor invazive, are o morbiditate crescuta
la cei cu LES.
        Suflurile cardiace sistolice se aud la peste 70% din pacientii cu LES . Acestea pot fi
urmarea anemiei, febrei sau hipoxemiei si se întîlnesc în endocardita Libman-Sacks,  o
complicatie mai frecventa la cei cu anticorpi antifosfolipide. Valvele mitrala si aortica
sunt mai frecvent afectate. Hipertensiunea pulmonara este mai frecventa la cei cu
anticorpi antifosfolipide. Pentru confirmare sunt utile ecocardio-grafia si cateterismul
cardiac. Dilatarea farmacologica interventionala a arterei pulmonare poate ajuta medicul
sa aleaga o terapie adecvata. Pacientii care au insuficienta cardiaca severa sau
hipertensiune pulmonara avansata pot cere transplant de cord sau plamân.
 AFECTAREA PULMONARA
        Plamânii sunt frecvent afectati la pacientii cu LES. Peste 50% din pacientii cu LES
au forme de afectare pleurala de-a lungul vietii. Revarsatele pleurale, majoritatea
exsudate sunt mai putin întîlnite decât durerea si simpla pleurita. Durerea produsa de
pleurita poate fi severa si trebuie diferentiata de embolia pulmonara si pneumoniile
infectioase.
        Cea mai frecventa anomalie a functiei pulmonare în LES este reducerea capacitatii
de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO). Evidentierea unei afectiuni obstructive
sau restrictive severe în LES este neobisnuita, desi poate fi manifestarea majora în unele
forme de afectare.
        Mai putin frecvent, afectarea parenchinului pulmonar poate apare brusc sub forma
unei pneumonite acute,dispnee,durere pleurala. Pneumonita interstitiala si fibroza cronica
pot fi rezultatul unui astfel de sindrom. In general aceasta afectare parenchimatoasa poate
fi tratata cu doze mari de corticosteroizi, cu îmbunatatirea functiei pulmonare.
Hemoptiziile si hemoragiile  pulmonare sunt urgente si pot fi rezultatul unor numeroase
procese reversibile , precum pneumonita , embolia pulmonara.
  Probleme legate de sanatatea mintala: bolnavii pot fi afectati de anxietate si depresie;
acestea pot fi determinate fie de boala in sine, fie de medicatia administrata pentru
tratarea lupusului, fie de catre stresul dat de suferinta cronica. Manifestarile neuropsihice
apar la 66% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor manifestari clinice nu este în
întregime înteleasa, oricum tromboza si vasculita nu sunt responsabile de manifestari
neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ convulsii, tulburari psihice
si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a SNC în LES a fost apreciata

27
între 35-75%. Sistemul nervos periferic este afectat în peste 18% din cazuri.
        Convulsiile se întîlnesc la 15-20% din pacientii cu LES. Fiziopatologia acestor
manifestari clinice nu este în întregime înteleasa,oricum tromboza si vasculita nu sunt
responsabile de manifestari neuropsihice observate. Manifestarile din partea SNC includ
convulsii ,tulburari psihice si afectarea nervilor cranieni. Frecventa afectarii organice a
SNC în LES a fost apreciata între 35-75%.
        Sistemul nervos periferic este afectat la peste 18% din pacienti. Convulsiile se
întâlnesc la 15-20 % din pacientii cu LES. Acestea pot avea cauze variate: boala lupica
prin vasculita lupica sau tromboza acuta,corticoterapia si hipertensiunea consecutiva,o
problema metabolica concomitenta,precum uremia. Cel mai frecvent întâlnite sunt
convulsiile tonico-clonice de tipul " grand mal", dar au fost raportate si alte tipuri precum
convulsiile jacksoniene,psihomotorii si crizele de absenta. Ocazional, pacientii cu LES se
pot prezenta cu "status epilepticus" .
        Tratamentul convulsiilor cuprinde anticonvulsivante; corticoterapia, în special puls-
terapia, a fost asociata cu " status epilepticus" si de aceea trebuie utilizata cu precautie.
Terapia anticonvulsivanta la cei cu LES ridica si ea probleme de când lupusul indus
medicamentos a fost asociat cu anticonvulsivantele. Exista adesea confuzii la pacientii cu
AAN si convulsii recent instalate, convulsiile putând fi cauzate de LES sau pot fi urmarea
anticonvulsivantelor.
        Lupusul poate cauza tulburari psihice profunde la 50-67% din pacienti. Psihozele
apar la peste 12% din cazuri,ca si variate sindroame de afectare organica.Depresia severa
se întâlneste la pacientii cu LES si se pare ca e mai degraba o manifestare a bolii, decât o
depresie reactiva care ar putea fi rezultatul bolii cronice. Tulburarile de somn sunt
obisnuite în LES si nu au legatura cu depresia. Psihoza indusa de steroizi se întâlneste
frecvent la pacientii cu LES care iau doze crescute de corticosteroizi pe perioade lungi.
Anticorpii anti-proteina P ribozomala se întâlnesc la peste 60% din pacientii cu psihoza
lupica si pot ajuta la diferentierea acesteia de psihoza post corticosteroizi.
        Zece la suta din pacienti pot prezenta afectarea  nervilor cranieni,care poate fi
manifestarea de debut,însa în putine cazuri. Maduva spinala este rar afectata în
LES,existând trei feluri de afectare: mielita transversa, demielinizare si ocluzia ca rezultat
al trombozei. Aceste manifestari sunt frecvent asociate cu anticorpi antifosfolipidici.
        In primii 5 ani de boala incidenta accidentului cerebro-vascular este crescuta, numai
în primul an fiind 6,6%. Pacientii cu anticorpi antifosfolipidici au un risc crescut de
AVC.
        Tulburarile motorii nu sunt obisnuite în LES. Corea este mai frecventa la copiii cu
LES si a fost descrisa la adultii cu anticorpi antifosfolipide. Ea nu poate fi deosebita de
corea Sydenham. Ataxia cerebeloasa si cea parkinsoniana se întîlnesc rar. Printre formele
rare de afectare SNC se numara: pseudotumor cerebri, disfunctii hipotalamice ( în special
ca urmare a infarctelor talamice); meningita aseptica ( mai ales în legatura cu consumul
de AINS),miastenia,sindrom Eaton-Lambert, purpura trombotica trombocitopenica.
Prezenta microadenoamelor hipofizare la unii pacienti cu hiperprolactinemie e rar
întâlnita în LES.
        Sistemul nervos periferic este afectat la 3 pâna la 18% din pacienti si, în general,
este vorba despre o neuropatie senzitiva sau mixta (senzorimotorie). de asemenea au fost
raportate sindromul Guillan-Barre si mononevrita multiplex.
        Diagnosticul de laborator al afectarii SNC în LES este dificila.

28
  Febra: aproximativ 80% dintre bolnavii cu lupus prezinta perioade prelungite de
subfebrilitate (cresterea usoara a temperaturii corpului); o treime dintre bolnavi relateaza
ca febra a fost simptomul de debut al bolii
 Modificari ale greutatii corporale: 60% dintre bolnavii cu lupus pierd in greutate
  Pierderea parului (alopecia): 50% dintre bolnavii cu lupus relatează prezenta
perioadelor in care apare alopecia; aceasta poate fi in plăci sau difuză (pe toate suprafata
capului); această pierdere a podoabei capilare nu este permanentă
  Adenomegalia (cresterea in dimensiuni a ganglionilor limfatici): pana la 50% dintre cei
cu lupus prezinta adenomegalie moderata
 -fenomenul Raynaud: aceasta afectiune, prezenta la 20% dintre cei cu lupus, afecteaza
vasele de sange ale pielii; se manifesta la nivelul degetelor care devin initial palide, apoi
capata o nuanta albastruie (cianotica); pielea afectata are sensibilitatea redusa, apar
furnicaturile si este rece la atingere
  Inflamația vaselor sanguine (vasculita): sangerarile pot duce la aparitia unor pete cu
dimensiuni variabile, de culoare albastruie sau pete de dimensiuni mici, rosietice,
diseminate pe suprafata pielii sau la nivelul patului unghial. De retinut este faptul ca
există si alte afectiuni ce au simptome similare celor din lupus.         Vasculita este
obisnuita în LES si este reflectata de prezenta petesiilor,infarcte digitale sau leziuni
cutanate de tipul acnee. Afectarea arterelor mici si medii poate mima poliarterita nodoasa
si poate produce manifestari localizate. Vasculita arterelor coronare mezenterice poate
ameninta viata pacientului. Infarctul miocardic apare cu o frecventa crescuta la cei cu
LES ca rezultat al aterosclerozei avansate,vasculitei coronare sau emboliei coronare.
 Afectiuni cu simptome similare celor din lupus

Există o serie de afecțiuni ce pot fi confundate cu lupusul, datorită simptomatologiei


similare. De exemplu, rinita reumatoidă ce debutează prin dureri și tumefacție (umflarea)
articulară sau fibromialgia cu debut asemanator, prin dureri articulare și oboseală. Pe
masura ce afectiunea evolueaza, bolnavii cu lupus prezinta rash-ul cutanat, simptom care
se regaseste, de asemenea, si in alte boli precum cele cardiace, pulmonare, renale.
Diagnosticul diferențial cu aceste afecțiuni se face pe bază prezenței anticorpilor specifici
produși de sistemul imunitar.

 artritele (dureri articulare si mobilitate articulara scazuta), de exemplu artrita reumatoida


 fibromialgia: este o boală a mușchilor și a articulațiilor, manifestată prin durere si
redoare (articulații înțepenite) articulară
 reumatismul articular acut: este o complicatie a infectiilor tractului respirator superior
 glomerulonefritele: sunt inflamatii ale rinichilor
 slerodermia: este o boala a tesutului conjunctiv
 sindromul Sjgren: este o afectiune ce se asociază frecvent cu artrita reumatoidă si
determină uscaciunea gurii
 sindromul de oboseală cronică: este o afecțiune severă, cauzată de oboseală cronică
 vasculita: reprezintă inflamația vaselor sanguine.

Mecanism fiziopatogenetic

29
Majoritatea cunostintelor actuale despre lupus, au fost adunate de la pacienti cu forma severa
a acestei boli. Actualmente medicii pot diagnostica si forme usoare ale lupusului in fazele
incipiente. Diagnosticul precoce al bolii asociat cu tratamentele de ultima ora, imbunatateste
rezultatele acestuia si rata de supravietuire.

Evolutia bolii este dificil de precizat, deoarece difera de la individ la individ, iar simptomele
apar in pusee (apar si dispar). Evolutia lupusului poate fi atat de lentă incât bolnavul nu remarcă
simptomele timp indelungat.

Perioadele in care simptomele lupusului sunt manifeste, se numesc pusee sau acutizări;
perioadele in care pacientul nu prezinta simptome se numesc remisiuni. Uneori lupusul poate
progresa rapid. Perioadele de acutizare si remisie apar brusc, in mod neasteptat si fara o cauza
aparenta. Nu exista nici o modalitate de a prevedea aparitia, gravitatea sau durata lor. O noua
acutizare poate aduce pe langa simptomele experimentate in trecut si altele noi.

Lupusul poate apare si la copii, cel mai frecvent in perioada adolescenței, este mult mai sever
decât la adulți și afecteaza mai des organele vitale, precum inima si rinichii. Severitatea bolii
depinde de vârsta, etapă de dezvoltare a copilului si accesul la tratament.
Bolnavii cu lupus tind spre o viata mai puțin activă decât cei sănătoși, datorită oboselii, durerilor
articulare.

O parte din bolnavii cu lupus dezvolta complicatii ale organelor interne, precum rinichii, inima
sau plămânii.

Complicații renale
Aproximativ jumatate dintre bolnavii cu lupus au probleme renale. De obicei sunt
asimptomatice, dar pot sa apara edeme (umflarea) ale picioarelor si a gleznelor (datorita retentiei
lichidiene). Aparitia acestui prim simptom este asociată cu un examen al urinei patologic. Astfel,
in urina pot să apară protein,sânge,hematii sau cilindri hematici.
In unele cazuri afectarea renala este atat de severa incat rinichii nu mai functioneaza normal sau
chiar deloc. In functie de severitatea afectarii renale, tratamentul poate include medicamente
destinate controlului bolii autoimune, dializa sau chiar transplant renal.

Complicații cardiace
Complicatiile cardiace includ:

 inflamatia sacului ce inconjoara inima (pericardita): reprezinta cea mai frecventa


complicatie cardiaca din lupus
 ingrosarea vaselor de sange ce hranesc inima (coronare): bolnavii cu lupus sunt
predispusi la aparitia aterosclerozei (depunerea unor placi in interiorul vaselor) si
implicit la boala coronariana
 afectarea valvelor inimii: este intalnita la aproximativ 30% din bolnavii cu lupus; acestia
au valvele ingroșate, ceea ce ii face mai predispuși la infectii valvulare (endocardita), la

30
aparitia trombozelor (cheaguri de sânge) sau a insuficientei cardiace; uneori valvele sunt
atât de distruse incât este necesară protezarea (inlocuirea valvelor cu o proteză)
 inflamatia muschiului inimii (miocardita): este rara, dar poate duce la aparitia
tulburarilor de ritm cardiac; astfel inima poate bate prea repede, prea incet sau neregulat.

Complicații pulmonare

Jumatate din bolnavii cu lupus dezvolta complicatii pulmonare. Pot fi afectate diferite parti ale
plamanului, uneori fara simptomatologie evidenta, alteori determinand respiratie dificila si
dureroasa(pleurezie) sau tuse. Multi dintre bolnavi acuza dureri toracice atunci cand respira.
Cand nu sunt determinate de pleurezie, cauza este reprezentata de inflamarea musculaturii cutiei
toracice, a cartilajelor, a ligamentelor sau a articulatiilor ce leaga coastele de stern (articulatiile
costocondrale). In aceste cazuri plamanii nu sunt afectati.
Mai rar intalnita este inflamatia tesutului pulmonar (pneumonia acuta lupica) manifestata prin
febra si tuse. Aproximativ 25% dintre bolnavi produc anticorpi ce favorizeaza aparitia
cheagurilor de sange (trombi); acestia au risc crescut de a face emboli pulmonare (cheaguri de
sange aparute la nivelul plamanilor). O complicatie neobisnuita a lupusului o reprezinta
edemul pulmonar (acumularea de lichide in plamani) si este determinat de obicei de afectiuni
cardiace sau renale.

Complicații hematologice (sanguine)


Complicatiile sanguine sunt frecvente la bolnavii cu lupus, dar, de obicei, sunt asimptomatice.
Aceste complicatii, care in unele cazuri sunt severe sau chiar potential letale, includ:

 modificari ale globulelor rosii raspunzatoare de transportul oxigenului, ale globulelor


albe raspunzatoare de protectia impotriva infectiilor si modificari ale trombocitelor,
celule ce determina coagularea sangelui
 anemia este cauzata de distrugerea globulelor rosii (anemia hemolitică) sau de un numar
scazut al trombocitelor (trombocitopenie); anemia poate fi determinata atat de lupus, cat
si de medicatia necesara tratarii acestei boli modificari ale organelor, legate de aparatul
circulator, precum splina sau ganglionii limfatici
 - productia unor anticorpi ce ataca anumiti factori ai coagulării  si care poate duce la
cresterea coaguabilitații sângelui; aceasta stare este denumita sindromul anticorpilor
antifosfolipidici și afectează aproape 25% dintre bolnavii cu lupus, determinand
tromboze cu grad diferit de severitate.
 - modificari ale organelor, legate de aparatul circulator, precum splina sau ganglionii
limfatici

Complicații neurologice
Complicatiile neurologice asociate lupusului includ:

 dureri de cap, simptom obisnuit in lupus: migrena apare la 10% pana la 40% dintre
bolnavi; aceasta poate fi severa si este frecvent asociata acutizarilor
 pierderi usoare ale memoriei, dificultati de concentrare si judecata

31
 pot apare tulburari de vederii, ameteli, slabiciune musculara la nivelul fetei, bratelor,
picioarelor sau pierderea sensibilitatii la nivelul picioarelor, mainilor si bratelor
(neuropatia periferica sau centrala)
 convulsiile afecteaza 20% dintre bolnavi: acestea pot fi determinate de probleme ale
presiunii sanguine, de infectii sau de inflamarea vaselor de sange de la nivelul creierului
 accidentele vasculare cerebrale cu grade diferite de severitate, pot, de asemenea, sa apara
la bolnavii cu lupus.

Complicații psihice
Stresul fizic si emotional ce insoteste de obicei o boala cronica, poate face dificila mentinerea
unei sanatati mentale in limite normale:

 multi dintre bolnavii cu lupus devin anxioși și depresivi


 psihoza, o tulburare afectiva in care persoanele pot avea iluzii (sustinute de o falsa
credinta) si/sau halucinatii (perceptii false) se intalneste la aproximativ 20% dintre
bolnavii cu lupus; poate fi cauzata de catre boala in sine sau de medicatia administrata
pentru tratarea ei, precum tranchilizante, corticosteroizi sau antalgice opioide
 comportamentul maniacal, manifestat prin perioade de extrema energie si activitate,
insomnii si iritabilitate, poate apare datorita consumului cronic de corticosteroizi; de
obicei nu este sever si dispare odata cu intreruperea medicatiei.

Complicații digestive
Complicatiile digestive sunt neobisnuite, dar pot include:

 dureri abdominale asociate cu greata si varsaturi


 hematomegalie (marirea in volum a ficatului)
 inflamația pancreasului (pancreatita)
 inflamatia sacului ce inconjoara intestinele (peritonita)
 indigestii
 dificultati de inghitire
 gura uscata.

Consultul de specialitate

Bolnavii cu lupus trebuie sa apeleze imediat la serviciul de urgenta daca:

 dureri toracice ca o presiune sau ca o senzatie de strivire, asociata cu transpiratie sau


greata si care nu a fost diagnosticata anterior
 dispnee brusc instalata sau accentuata (respiratie dificila)
 unul din semnele urmatoare de accident vascular cerebral:

32
 aparitia brusca a amortelii, furnicaturilor si a slabiciunii sau imposibilitatii de miscare a
unei parti, sau a unei jumatati de corp (cum ar fi fata, bratul si piciorul)
 modificari bruste ale acuității vizuale, cum ar fi vederea slaba, incetosata, vederea dubla,
pierderea vederii la unul sau la ambii ochi
 convulsii
 aparitia brusca a dificultatilor de vorbire sau de intelegere a limbajului
 greata si varsaturi brusc instalate
 aparitia brusca, fara o cauza aparenta a cefaleei (dureri de cap)
 aparitia brusca a ametelii, miscarilor nesigure sau chiar a pierderii constientei.

Pacientul va trebui sa apeleze imediat la un medic in cazul aparitiei urmatoarelor:

 dureri toracice
 dispnee (scurtarea respiratiei)
 prezenta sangelui in urina sau urinarea deasa si in cantitate scazuta
 febra peste 38C asociata sau nu cu dureri de cap si ale intregului corp, dar fara existenta
unui contact anterior cu persoane bolnave de gripa sau viroze respiratorii
 aparitia depresiei sau a altor modificari afective
 amorteli si furnicaturi la nivelul mainilor si picioarelor
 edeme la nivelul gleznelor.

De asemenea, se va apela la consultul medical, la aparitia unor noi simptome, cum ar fi


febra, durere si tumefactie (umflarea) la nivelul articulatiilor, cresterea gradului de oboseala,
pierderea apetitului, pierderea parului, aparitia rash-ului cutanat, aparitia leziunilor ulcerative la
nivelul gurii sau a nasului, sau in cazul in care simptomatologia existenta se agraveaza.
Daca o persoana nu este diagnosticată cu lupus, dar prezintă simptome ca durerea articulară,
oboseală, rash-ul cutanat, este necesar ca aceasta sa-si programeze un consult medical.

Vizita la medicul dermatolog

In primul rand medicul dermatolog poate sa stabileasca daca suferiti de lupus sau daca nu cumva
este vorba despre o alta afectiune. In unele cazuri, o eruptie care sugereaza lupus se poate datora
unei alte afectiuni: dermatita seboreica, dermatita de contact,rozacee, etc.
Daca totusi este stabilit diagnosticul de lupus eritematos cutanat medicul dermatolog poate:
 sa dezvolte un plan adaptat nevoilor dumneavoastra personal,numit fotoprotectie
 sa va propuna un plan de tratament pentru leziunile cutanate
 sa va recomande produse de ingrijire a pielii care sa nu va agraveze simptomatologia
 sa determine daca exista si afectarea altor organe sau sisteme (prin cooperarea cu
medicul reumatolog)
 sa facă un screening pentru depistarea cancerului de piele.

Expectativa vigilenta

33
Simptomele lupusului pot fi foarte vagi. Totusi, de fiecare data cand apar simptome precum
oboseala, durerile articulare si musculare sau febra, fara o cauza aparenta, si care nu se remit
dupa tratamentul la domiciliu, este indicat sa se consulte un medic. O parte dintre complicatiile
severe ale lupusului, cum ar fi cele renale si cardiace, pot sa nu se manifeste clinic pana in cand
respectivul organ este serios afectat. De aceea controalele medicale periodice sunt esentiale.

Investigatii

Lupusul eritematos sistemic poate fi dificil de diagnosticat, uneori acest proces durând săptămâni
pană la ani. Simptomatologia lupusului diferă de la o persoană la alta, astfel incat pot trece ani
pană la aparitia acelor simptome sugestive pentru boală. La examenul fizic, medicul va căuta
prezenta anumitor criterii de diagnostic. Aceste criterii sunt folosite pentru a separa lupusul de
alte afectiuni cu simptome asemanatoare. Prezenta a patru criterii din cele unsprezece, pune
diagnosticul de lupus; prezenta a trei criterii din unsprezece sugerează prezenta probabilă a
lupusului, iar a două criterii, posibilitatea aparitiei acestei boli.

Criteriile de diagnostic pentru lupusul eritematos


- rash-ul malar, in forma de fluture, ce cuprinde pometii si radacina nasului

- rash-ul cutanat localizat la nivelul fetei, bratelor, gatului si a toracelui (rash-ul discoid)

- rash-ul cutanat ce apare dupa expunerea la soare sau ultraviolete (fotosensibilitate)

- ulceratii ale mucoasei bucale (gurii) sau nazale, de obicei nedureroase

- durere, tumefactie (umflare) si redoare (intepenire) la nivelul articulatiilor, implicand 2 sau mai
multe articulatii (artrita)

- inflamarea membranei ce inveleste plamanii (pleurezie) sau inima (pericadita)

- anomalii ale examenului de urina (cresterea proteinelor, hematii sau cilindri hematici, celule
epiteliale in urina)

- afectare neurologica, de exemplu aparitia convulsiilor sau a psihozei, fara o cauza aparenta

- afectiuni hematologice cum ar fi scaderea numarului de globule rosii (anemie), a trombocitelor


sau a globulelor albe

- prezenta anticorpilor antinucleari (ANA): un test ANA pozitiv nu pune diagnosticul de lupus,


asociat insa istoricului medical, examenului fizic si eventual, altor teste, confirma diagnosticul de
lupus (anticorpii antinucleari sunt prezenti si in alte afectiuni)
- teste imunologice ce indica cresterea activitatii autoimune.

Diagnosticul initial si monitorizarea bolii

34
Prezenta simptomelor de lupus si a anticorpilor antinucleari sunt de obicei suficiente pentru
diagnosticarea acestei boli. In cazul in care sunt incertitudini de diagnostic, medicul poate
recomanda unele din testele de mai jos:

- teste care sa confirme sau infirme prezenta altor anticorpi

- complement seric

- VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) sau proteina C reactiva

- hemoleucograma (numaratoarea completa a celulelor sanguine)

- examen de urina.

Evaluarea unei posibile afectiuni de organ

Pe perioada tratamentului de intretinere, pacientul trebuie sa efectueze o serie de analize, si


anume:

- examen de urina pentru posibila aparitie a proteinelor si a celulelor, sugestive pentru afectarea
renala

-biopsie renală, dacă medicul gaseste semne de inflamatie renala; acest test ajuta la elaborarea
celui mai eficient tratament; totusi, numai o mica parte dintre bolnavii cu lupus necesita
efectuarea unei biopsii renale.
Pentru evaluarea altor cauze posibile ale simptomatologiei prezente, sunt recomandate testele
imagistice. Dintre acestea se folosesc cel mai frecvent computer tomograful (CT),
ecocardiografia, rezonanta magnetica nucleara (RMN) si radiografia.

Stabilirea diagnosticului de lupus eritematos cutanat

Procesul de diagnosticare incepe cu o anamneza detaliata referitoare la factorii de risc (istoric


familial si personal de lupus sau boli autoimune, fotosensibilitate, consum de medicamente –
indicat ar fi sa aduceti la consultatie o lista cu toate medicamentele pe care le administrati, alte
afectiuni, etc) si se continua cu un examen fizic amanuntit.
Datorita faptului ca exista mai multe forme clinice de lupus care pot afecta pielea, medicul
dermatolog va poate propune efectuarea unei biopsii cutanate.   Procedura relativ simpla numita
biopsia cutanata, poate fi facuta sub anestezie locala chiar in cabinetul medicului dermatolog.
Fragmentul de piele prelevat este trimis catre laboratorul de histopatologie pentru a fi examinat
sub microscop si/sau pentru efectuarea altor teste specifice (ex. teste de imunofluorescenta).
In cadrul screening-ului pentru afectare sistemica (lupus sistemic) vor fi necesare mai
multe analize de sange printre care:

35
 anticorpi anti-Ro/La (pozitivi la 70% dintre pacientii cu lupus subacut)
 anticorpi ANA (titrul lor poate indica severitatea LE)
 hemograma completa (poate arata anemie sau leucopenie)

TRATAMENTE PENTRU LUPUS

Tratamentul pentru lupus eritematos cutanat

Tratamentul lupusului cutanat este condus de catre medicul dermatolog si presupune atat masuri
de fotoprotectie, tratament medicamentos topic sau sistemic, cat si modificari ale stilului de
viata.
1. Tratamentul topic al LE cutanat poate include:
 dermatocorticoizi (cortizon) cu aplicare topica sub forma de creme sau unguente
 inflitratii cortizonice intradermice : se utilizeaza mai ales pentru leziuni rezistente la
tratament sau pe leziuni la nivelul scalpului pentru a preveni alopecia cicatriciala
permanenta
 topice steroid-sparing: creme/unguente imunomodulatoare care reduc nevoia aplicarii de
topice cortizonice
2. Tratamentul sistemic al LE cutanat poate include:
 cortizon sub forma de comprimate cu administrare orala (doze si durata de tratament
variabile)
 antimalarice de sinteza (cloroquina, hidroxicloroquina): aceste medicamente, desi
concepute pentru tratamentul malariei, pot fi foarte eficiente in lupta impotriva lupusului
 imunosupresoare cu administrare orala: methotrexat, ciclosporina, micofenolat mofetil,
etc
Planul de tratament poate cuprinde o asociere de mai multe masuri terapeutice. Aceste asocieri
au rolul de a potenta efectele medicamentelor astfel incat sa se obtina un raspuns terapeutic
optim si dumneavoastra sa incepeti sa va simtiti mai bine cat mai repede.

Tratamentul lupusului indus medicamentos

Primul pas in cazul lupusului indus medicamentos este oprirea administrarii medicamentului/-
elor incriminat(-e). Datorita faptului ca oprirea unor medicamente care va pot fi absolut necesare
pentru alte probleme de sanatate poate avea consecinte grave, NU OPRITI ADMINISTRAREA
LOR DIN PROPRIE INITIATIVA, ci numai la indicatiile explicite ale medicului curant.
Din nefericire singurul test de confirmare in lupusul indus medicamentos este oprirea efectiva a
medicamentului raspunzator. Daca la cateva luni de la oprirea medicamentului simptomatologia
se imbunatateste dramatic atunci exista confirmarea etiologiei medicamentoase.
Mai mult de 100 de medicamente au fost asociate de-a lungul timpului cu debutul acestei
afectiuni. Medicamentele cel mai frecvent asociate cu lupusul indus medicamentos includ:
 hidralazina
 procainamida
 quinidina

36
 inhibitorii de TNF-α (terapii biologice)
 Anticonvulsivante
 inhibitorii de pompa de protoni (medicamente antiaciditate gastrica)

Tratamentul lupusului eritematos sistemic

Tratamentul lupusului eritematos sistemic depinde de severitatea bolii, de organele afectate si de


cat de mult este afectata activitatea zilnica. Tratamentul este individualizat si poate suferi
modificari de-a lungul timpului. Actualmente, nu exista un tratament care sa vindece lupusul.

Medicamentele si un regim adecvat de viata pot controla simptomele. Regimul de viata include
in primul rand cunoasterea bolii. Medicamentele folosite in tratamentul lupusului includ 
antiinflamatoarele nesteroidiene, corticosteroizii, antipaludice,imunosupresive si terapii
biologice.

Tratament initial

Scopul tratamentului pentru lupusul in forma sa usoara, este de a preveni acutizarile, cand
durerile articulare, oboseala si rash-ul se agraveaza. Este recomandat ca bolnavul sa-si
programeze controale medicale periodice si sa nu astepte aparitia unui nou puseu. Cand apare
totusi o noua acutizare tratamentul se axeaza pe limitarea afectarii organelor.

Tratamentul lupusului in forma usoara include:

- evitarea expunerii la soare: daca totusi este necesara expunerea la soare se recomanda ca pe
zonele descoperite (picioare, brate, fata) sa se aplice o crema protectoare (atat pentru ultraviolete
B cat si pentru A) cu un factor de protectie solara mai mare de 40

- aplicarea unei creme cu cortizon pentru rash

- administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si repaus fizic pentru durerile


articulare si febra

- administrarea medicatiei antipaludice (medicamente folosite initial in tratarea malariei) pentru


tratarea oboselii, durerilor articulare, rash-ului cutanat si a inflamatiei pulmonare

- administrarea corticosteroizilor in doze mici, daca antiinflamatoarele nesteroidiene nu sunt


eficiente in controlarea simptomatologiei.

Pentru cazuri mai severe de lupus tratamentul include:

- corticosteroizi in doze mari, administrate fie oral fie injectabil

37
- medicamente imunosupresive (care suprima sistemul imunitar).

Un regim de viata adecvat este esential pentru tratarea lupusului, reducand frecventa si
severitatea puseelor si contribuind astfel la o imbunatatire a calitatii vietii.

Acesta include:

- exercitii fizice regulate

- cunoasterea si intelegerea bolii

- evitarea fumatului

- un regim alimentar echilibrat

- suport afectiv din partea anturajului.

Tratamentul rash-ului cutanat include aplicarea unei creme de protectie solara sau evitarea
expunerii la soare, medicatie antipaludica, creme pe baza de cortizon sau tablete de cortizon,
medicamente imunosupresoare si tratamente biologice. Unele dintre aceste medicamente sunt
eficiente doar la o parte dintre bolnavi si pot avea efecte secundare in administrarea indelungata.
Inca se cerceteaza eficienta si siguranta acestor medicamente.

Tratament de intretinere

Evolutia bolii variaza de la individ la individ. Perioadele de acutizare si cele de remisie pot apare
brusc si pe neasteptat si fara o cauza aparenta. Scopul major al tratamentului de intretinere este
de a preveni afectarea organelor interne, cum ar fi arterele, rinichii, oasele sau creierul.
Tratamentul pentru controlul simptomelor usoare, dar continue de lupus, include:

- evitarea expunerii la soare: daca totusi este necesara expunerea la soare se recomanda ca pe
zonele descoperite (picioare, brate, fata) sa se aplice o crema protectoare (atat pentru ultraviolete
B cat si pentru A) cu un factor de protectie solara mai mare de 40

- aplicarea unei creme cu cortizon pentru rash

- administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si repaus fizic pentru durerile


articulare si febra

- administrarea medicatiei antipaludice (medicamente folosite initial in tratarea malariei) pentru


tratarea oboselii, durerilor articulare, rash-ului cutanat si a inflamatiei pulmonare

- administrarea corticosteroizilor in doze mici, daca antiinflamatoarele nesteroidiene nu sunt


eficiente in controlarea simptomatologiei.

38
In cazul in care simptomatologia este severa si apare posibilitatea afectarii organelor vitale,
tratamentul include:

- corticosteroizi in doze mari, administrate fie oral fie injectabil

- medicamente imnunosupresive (care suprima sistemul imunitar).

Un regim de viata adecvat este esential pentru tratarea lupusului, reducand frecventa si
severitatea puseelor si contribuind astfel la o imbunatatire a calitatii vietii. Acesta include:

- exercitii fizice regulate

- cunoasterea si intelegerea bolii

- evitarea fumatului

- un regim alimentar echilibrat

- suport afectiv din partea anturajului.

Tratament in cazul agravării bolii

In cazul in care exista complicatii severe ale lupusului, cu impact deosebit asupra calitatii vietii
sau care determina leziuni serioase ale organelor, tratamentul va fi mai agresiv si va include:

- corticosteroizi in doze mari, administrate fie oral fie injectabil

- medicamente imunosupresive (care suprima sistemul imunitar), necesare pentru a preveni


afectarea permanenta a organelor si, eventual, decesul.

Un regim de viata adecvat este esential pentru managementul lupusului. Acesta va imbunatatii
calitatea vietii, va intarzia aparitia acutizarilor si agravarea simptomelor. De exemplu, se pot
evita aparitia unor noi pusee prin lipsa expunerii la soare, evitarea sau tratarea prompta a
infectiilor si prin reducerea stresului. Stresul poate fi redus prin exercitii fizice sau simplificarea
programului zilnic. Repausul fizic este, de asemenea, indicat in lupus pentru tratarea oboselii.

Unii bolnavi cu lupus produc proteine (anticorpi) ce ataca anumiti factori ai coagularii,
producand tromboze (cheaguri de sange). Aceasta stare este denumita sindromul anticorpilor
antifosfolipidici si determina tromboze usoare pana la severe. In acest caz, va fi necesar aplicarea
unui tratament anticoagulant care sa previna aparitia trombilor (cheagurilor).

Afectarea severa a functiei renale, care nu mai poate fi controlata cu medicamente, reprezinta
indicatie pentru dializa sau transplant renal.

39
Tratament ambulatoriu

Un regim de viata adecvat este esential in tratamentul lupusului eritematos sistemic. Pacientul
trebuie sa invete sa recunoasca semnele aparitiei unui nou puseu activ. Acestea pot include
cresterea gradului de oboseala, dureri articulare, rash sau febra.

Stresul poate declansa simptomele de lupus. Controlarea stresului este esentiala:

- simplificarea programului zilnic

- minimalizarea listei cu obligatii

- delegarea altor persoane pentru efectuarea unor obligatii zilnice

- exercitii fizice regulate: o plimbare zilnica poate reduce stresul, imbunatatii starea sufleteasca si
poate ajuta in lupta impotriva bolii

- folosirea tehnicilor de relaxare, cum ar fi meditatia sau Yoga, ajută la calmarea trupului si
spiritului.
Oboseala este unul din cele mai comune simptome din lupus. Pentru a lupta impotriva oboselii
sunt indicate:

- repausul fizic: bolnavii cu lupus pot necesita pana la 12 ore de somn pe noapte

- limitarea activitatilor istovitoare

- apelarea la ajutorul altor persoane

- pauze mici si dese la programul zilnic: micsorarea programului de lucru, apelarea la ajutor
(bone, babysitter) pentru responsabilitatile parentale in special pe timpul puseelor

- exercitii fizice regulate: activitatea fizica mentine bolnavul intr-o forma fizica buna; mersul sau
inotul sunt recomandate

- daca depresia este la baza oboselii accentuate, este necesar sa se apeleze de urgenta la un medic
psihiatru pentru tratament.

Ingrijirea pielii: se recomanda folosirea cremelor pe baza de cortizon pentru indepartarea


simptomelor pielii; in cazul in care rash-ul este deranjant sau apar cicatrici  inestetice, se poate
apela la un machiaj special ce acopera aceste leziuni.
Ultravioletele (A si B) sunt triggeri pentru aparitia acutizarilor la 70% dintre bolnavii cu lupus.
Ultravioletele B pot agrava rash-ul, durerile articulare sau oboseala. Pentru a minimaliza
expunerea la soare se recomanda:

40
- evitarea soarelui: daca totusi este necesara expunerea la soare, bolnavul trebuie sa-si acopere
mainile si picioarele, sa poarte o palarie si sa-si aplice creme pentru protectie solara (cu indice de
protectie solara mai mare de 40); crema se va reaplica dupa fiecare inot; unele creme pot irita
pielea sau se spala prea usor

- evitarea plimbarilor in perioada pranzului, cand intensitatea soarelui este maxima.

Un stil de viata adecvat nu numai ca imbunatateste calitatea vietii, dar reduce si frecventa si
severitatea episoadelor acute. Un regim de viata adecvat inseamna:

- exercitii fizice regulate

- cunoasterea si intelegerea bolii

- evitarea fumatului

- un regim alimentar echilibrat

- evitarea expunerii la agenti infectiosi, cum ar fi gripa sau virozele respiratorii, afectiuni ce pot
declansa acutizarea lupusului; vaccinarea pentru Haemophilusinfluenzae și pneumoco poate fi
recomandata
- control stomatologic regulat

- control oftalmologic regulat

- suport afectiv din partea anturajului.

Femeile de varsta fertila trebuie sa acorde o atentie deosebita problemelor legate de o eventuala
sarcina.

Tratamentul ambulatoriu si controalele medicale regulate sunt suficiente pentru managementul


lupusului in forma usoara. Aceste vizite medicale regulate sunt importante pentru depistarea si
tratarea unor eventuale afectiuni de organ.

Anturajul bolnavului cu lupus trebuie sa inteleaga boala acestuia, in ce mod ii afecteaza viata,
limitarile si necesitatile pe care le impune un puseu activ si cum pot sa-l ajute. Gruparile
suportive pot fi de ajutor.

Tratament medicamentos

Medicamentele nu pot vindeca lupusul, dar pot controla majoritatea simptomelor si pot preveni
sau incetini afectarea organelor vitale.

41
Deoarece simptomele lupusului sunt produse de inflamatie, antiinflamatoarele nesteroidiene si
antipaludicele sunt de cele mai multe ori suficiente pentru reducerea simptomelor.

Lupusul sever trebuie tratat cu medicamente mai agresive, ce suprima sistemul imunitar al
bolnavului, ca de exemplu corticosteroizii si medicamentelecitotoxice. Acestea pot produce
efecte secundare serioase, de aceea va fi necesara monitorizarea atenta a pacientului.
Tratamentul destinat rash-ului cutanat include aplicarea de creme cu protectie solara, evitarea
expunerii la soare, precum si administrarea unor medicamente. Acestea pot da rezultate numai in
cazul unora dintre bolnavii cu lupus si determina efecte secundare in administrarea pe termen
lung. Sunt inca in studiu eficacitatea si siguranta acestor medicamente.

Unele medicamente folosite pentru tratamentul lupusului, precum acetaminofenul si prednisonul,


sunt considerate sigure, astfel incat pot fi administrate femeilor insarcinate. Multe alte
medicamente sunt contraindicate in sarcina. Femeile de varsta fertilă  trebuie sa consulte un
medic inainte de a ramane insarcinate. Este posibil ca tratamentul cronic pentru lupus sa nu poata
fi intrerupt pe parcursul sarcinii sau sa apara un nou puseu acut, ce va necesita administrarea
unui tratament adecvat.
Optiuni de medicamente
In cazul lupusului usor sau a simptomelor care afecteaza calitatea vietii dar nu produc
complicatii de organ, se recomanda:

- antiinflamatoare nesteroidiene

- antipaludice (de exemplu hidroxiclorochina)

- doze mici de corticosteroizi si/sau creme pe baza de cortizon.

In cazul lupusului sever se recomanda:

- corticosteroizi, de exemplu prednison

- medicamente imunosupresive sau citotoxice, de exemplu azatioprina, ciclofosfamida,


ciclosporina, micofenolat mofetil, metotrexat.

Existenta in trecut a unor tromboze (cheaguri de sange) la nivel venos sau arterial (tromboza
venoasa sau arteriala), sau a sindromului anticorpilor antifosfolipidici creste riscul aparitiei
trombilor astfel incat medicul poate recomanda tratament anticoagulant (care subtiaza sangele).

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical nu este folosit in lupusul usor sau moderat. Se recomanda numai acelor
bolnavi care au functia renala grav afectata. Transplantul renal (sau dializa renala) este preferat
in locul administrarii unui tratament medicamentos de lunga durata si cu doze mari si efecte
secundare serioase.

42
Daca afectarea renala din lupus nu raspunde la tratamentul cu doze mari de corticosteroizi sau
medicamente imunosupresive, transplantul renal sau dializa reprezinta optiunea cea mai buna.

Din motive necunoscute, evolutia lupusului pe perioada dializei sau dupa transplantul renal este
mai putin severa.

Alte tratamente

Desi unii bolnavi cu lupus incearcă si tratamente alternative (ca diverse diete, uleiuri de pește,
tratament chiropractic) acestea nu s-au dovedit eficiente pentru aceasta boala.
Alte terapii care se axeaza pe relaxare, pot ajuta pacientul sa facă față unei boli cronice si
imbunătătesc calitatea vietii. Aceste terapii de relaxare includ:

- masajul

- yoga

- imaginatia stimulata.

Tratamente experimentale pentru lupus

Metodele terapeutice aflate in prezent in studiu sunt menite sa altereze functionarea sistemului
imunitar, prevenind astfel progresia bolii: tratament de recuperare : - electroterapie antalgica si
miorelaxanta cu curenti de joasa, medie si inalta frecventa (bai galvanice, curent
diadinamic,Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet, la nivelul articulatiilor afectate -
termoterapie blanda - hidroterapie - masaj manual sedativ - kinetoterapie : cresterea mobilitatii la
nivelul articulatiilor afectate prin tonifierea musculaturii flexoare – extensoare.
Aceste noi tratamente includ transplantul de cellule stem si terapiile biologice.
Transplantul de celule stem consta in inlocuirea celulelor maduvei osoase afectate de boala, cu
celule noi, sanatoase, denumite celule stem. Aceste celule sunt imature si sunt produse de
maduva osoasa. Ele se pot divide si da nastere astfel la noi celule stem, sau se pot matura
rezultand globule rosii, globule albe si trombocite. Acest tratament si eficienta lui in tratarea
lupusului este inca in cercetare.

Tratamentul biologic blocheaza anumite faze ale procesului autoimun din lupus, fara sa suprime
intregul sistem imunitar. Cercetatorii experimenteaza in prezent anumite substante, precum
anticorpi si nucleotide, care blocheaza fazele initiale ale procesului autoimun. Au fost publicate
studii asupra a 13 agenti biologici in ultimii ani. Dintre acestea amintim CTLA-4, anti-C5B si
CD154. Alte substante biologice, precum LJP-395, aflate inca in studiu, s-au aratat eficiente in
reducerea activitatii bolii.
DHEA este un supliment nutritiv androgenic extras din ignamul slbatic; este eficient numai
produsul farmaceutic nu si planta in forma sa naturala. Rezultatele cercetarilor sunt
neconcordante, dar sugereaza ca DHEA poate reduce simptomatologia lupusului. Cele mai des
intalnite efecte secundare ale DHEA sunt acneea si hirsutismul (cresterea parului facial) la femei

43
si pierderea parului la barbati. Deoarece acest supliment nutritiv este un hormon, este necesara
recomandarea unui medic si evaluarea nivelurilor sanguine de DHEA la fiecare 6 luni.

Plasmafereza, indepartarea unei parti a sangelui, este rar folosita in tratamentul lupusului,
exceptie facand cazurile grave in care nici un alt tratament nu s-a dovedit eficient. Aceasta
metoda terapeutica se afla inca in studiu.

Administrarea intravenoasa de imunoglobuline poate fi folosita in lupusul care se asociaza cu


distrugerea trombocitelor.

In prezent, lupusul nu poate fi prevenit.

Medici specialisti recomandati

Pentru evaluarea simptomelor initiale si tratarea lupusului forma usoara, se poate apela la:

- medici de familie

- medici de medicina interna

- medici reumatologi

- medici imunologi.

Pentru managementul pe termen lung al lupusului complicat, se poate apela la:

- medici reumatologi

- medici imunologi

In cazul unui lupus complicat, medicul reumatolog este de obicei primul la care se apeleaza, dar
pe parcursul evolutiei bolii pacientul se va intersecta si cu alte specialitati.

Pentru probleme legate de sanatatea mintala, precum depresia, anxietatea, psihozele sau alte
tulburari afective, este indicat consultul psihiatric.

Pentru tratarea afectarilor de organ, se recomanda ca pacientul sa se adreseze medicului


specializat in tratarea respectivului organ, care va colabora cu medicul reumatolog sau imunolog.
Urmatorii medici specialisti trateaza complicatiile de organ ale lupusului:

- medici nefrologi

- medici neurologi
44
- medici cardiologi

- medici dermatologi

- medici hematologi

- medici pneumoftiziologi

Majoritatea bolnavilor cu lupus isi continua activitatile zilnice obisnuite. Exista si cazuri in care
bolnavul trebuie sa-si reduca nivelul activitatii sau chiar sa-si schimbe locul de munca datorita
oboselii, durerilor articulare sau a altor simptome. Sunt si cazuri severe in care bolnavul trebuie
sa renunte la activitatile zilnice obisnuite.

Majoritatea bolnavilor cu lupus au o viata normala sau cat mai apropiata de normal. Acest lucru
depinde atat de severitatea bolii, cat si daca sunt afectate, si cat de grav sunt afectate, organele
vitale (de exemplu rinichii).

Lupusul nu determina, de obicei, leziuni, infirmitati sau deformari ale articulatiilor asa cum se
intampla in cazul artritei reumatoide sau a altor boli autoimune.

Medicamentele folosite in tratamentul lupusului moderat sau sever, au o serie de efecte


secundare. De multe ori este dificil de afirmat care dintre simptome sunt produse de boala si care
de medicatie.

Lupusul nu afecteaza fertilitatea femeilor. Totusi, in cazul acutizarilor sau a tratamentului cronic
cu corticosteroizi,menstrele devin neregulate, impiedicand femeia sa-si planifice sarcina. Daca
femeia doreste o sarcina sau este gravida, este necesar ca aceasta sa consulte un medic.
In trecut, lupusul nu era pe deplin inteles. Bolnavii cu lupus decedau la varste tinere, de obicei
datorita afectarii organelor vitale. Actualmente, boala poate fi diagnosticata si tratata cu succes.
Supravietuirea la cinci ani este de 80% pana la 90% , iar la 20 de ani de 70%.

Tratamentul cu corticosteroizi asociat cu sedentarismul, creste riscul aparitiei osteoporozei la


bolnavii cu lupus. De aceea, administrarea unor suplimente de calciu si vitamina D este indicata
la acesti bolnavi. La recomandarea medicului se pot administra si biofosfonati, medicamente ce
previn si trateaza osteoporoza.
Tratamentul lupusului este complicat de o serie de factori precum:

- evolutia simptomatologiei din lupus poate varia

- perioadele de acutizare si remisie pot apare oricand, facand dificila aprecierea eficientei
tratamentului

45
- unele efecte secundare ale medicatiei pot fi la fel de deranjante ca si simptomele bolii de baza.

Simptomatologia lupusului nu poate fi eliminata complet fara aparitia efectelor secundare a


medicamentelor folosite. Medicul va incerca sa echilibreze balanta dintre controlul simptomelor,
prevenirea leziunilor de organ si minimalizarea efectelor secundare ale medicatiei. De exemplu,
pacientului i se poate indica o anumita doza dintr-un medicament, care sa controleze suficient
lupusul incat sa previna afectarea organelor vitale, dar care nu va indeparta total
simptomatologia; pot persista simptome usoare ca rash-ul cutanat, dureri musculare sau dureri
articulare. Folosirea unor doze crescute de medicamente in tratamentul pe termen lung, creste
riscul aparitiei efectelor secundare ale acestora. De aceea, medicul va prescrie doza care sa
controleze cele mai severe simptome, mentinand echilibrata balanta risc-beneficiu.

Inca nu se cunoaste daca hormonii din pilulele contraceptive afecteaza lupusul. Femeile cu lupus
pot alege alte metode contraceptive care sa nu implice administrarea de hormoni, cum ar fi
prezervativul sau diafragmă.

Tratamentul medicamentos pentru lupus are drept scop echilibrarea balantei dintre prevenirea
afectarii organelor vitale, mentinerea unui grad ridicat de calitate a vietii si minimalizarea
efectelor secundare.

Va fi necesara monitorizarea atenta atat a evolutiei bolii cat si a efectelor secundare ale
medicamentelor utilizate.

In functie de raspunsul pacientului la medicatie, medicul poate ajusta dozele sau combina
medicamentele, pana la gasirea celui mai eficient tratament.

Simptomatologia lupusului nu poate fi eliminata complet fara aparitia efectelor secundare a


medicamentelor folosite. Medicul va incerca sa echilibreze balanta dintre controlul simptomelor,
prevenirea leziunilor de organ si minimalizarea efectelor secundare a medicatiei. De exemplu,
pacientului i se poate indica o anumita doza dintr-un medicament, care sa controleze suficient
lupusul incat sa previna afectarea organelor vitale, dar care nu va indeparta total
simptomatologia; pot persista simptome usoare ca rash-ul cutanat, dureri musculare sau dureri
articulare. Folosirea unor doze crescute de medicamente in tratamentul pe termen lung, creste
riscul aparitiei efectelor secundare ale acestora. De aceea, medicul va prescrie doza care sa
controleze cele mai severe simptome, mentinand echilibrata balanta risc-beneficiu.

Bolnavii cu lupus pot intra spontan in remisie. Daca acest lucru se intampla medicul curant poate
opri medicatia.

46
Capitolul III
III.EXERCITII EXPERIMENTALE DE KINETOTERAPIE IN LUPUS ERITEMATOS
SISTEMIC

Kinetoterapia este folosită în tratamentul lupusului eritematos sistemic. Aplicați sfaturile pentru
poliartrita reumatoidă, deoarece cele două boli sunt înrudite, afectând aceleași componente ale
articulației și au ca element central același fenomen inflamator.
Pentru a depăși redorile articulare matinale se recomandă o serie Mentinerea mobilitatii
articulare se realizeaza prin: mobilizari pasive, autopasive, pasivo-active cu prudenta, posturari
in pozitii extreme alternante sau posturari simple in pozitii functionale, exercitii active a cate 5-
10 repetitii.

In faza acuta a artritei, este complet interzisa intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la
limita de miscare pentru castigarea amplitudinii maxime.

In stadiul subacut, se urmareste reducerea durerii si a inflamatiei si mentinerea mobilitatii


articulare. In plus, se recomanda stretching activ sau pasiv, la limita miscarii se poate incerca o
fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime. Se recomanda ca intinderea tesuturilor articulare
si periarticulare la limita de miscare sa se faca cu prudenta. De asemenea, se recomanada
exercitii din suspendare sau scripetoterapie in limita tolerantei dureroase.
de exerciții de gimnastică, mișcări active, executate înainte de a te ridica din pat. Aceste mișcări
trebuie să fie executate pe toată amplitudinea și pe toate direcțiile de mișcare, într-un ritm lent.
Pentru a menține sau a crește forța musculară, se recomandă exerciții în regim de izometrie care
nu implică articulația în niciun fel, având avantajul de a fi foarte simple, de durată scurtă, nu
necesită instalații deosebite și pot fi executate oriunde și oricând. Prin executarea unor acestor

47
exerciții izometrice cu regularitate, se va ameliora nu numai forța musculară, ci și rezistența
mușchiului. Sunt interzise acele exerciții fizice de intensitate mare.
Specialiștii recomandă să adoptați o dietă sănătoasă, să evitați expunerea prelungită la soare și să
purtați haine care să vă protejeze atât mâinile și picioarele, cât și scalpul și urechile.

Kinetoterapia are ca scop recuperarea somato-funcțională, motrică, psihică și de reeducare a


funcțiilor secundare. Din punct de vedere științific, kinetoterapia este știința care se ocupă cu
studiul mișcării organismelor vii și structurilor care participă la aceste mișcări.
Un kinetoterapeut se va interesa de constituția pacientului, vârsta, sexul, afecțiunea existentă,
stadiul evoluției, tipul de activitate pe care îl desfășoară sau existența altor afecțiuni atunci când
propun un program de exerciții.
Când vorbim despre tipuri de kinetoterapie, ne referim la trei secțiuni foarte importante, care prin
programe complexe și individualizate, tratează numeroase afecțiuni in lupus eritromatos. De
aceea, pacienții care optează pentru acest tip de terapie, vor observa creșterea forței musculare și
rezistenței musculare, îmbunătățirea coordonării mișcărilor și înlăturarea sau corectarea anumitor
deficiențe fizice.
Specialiștii recomandă o varietate de exerciții specifice de natură statică sau dinamică, exerciții
care pot fi folosite atât pentru prevenire, recuperare, cât și curativ (Kinetoterapie curativă).
Aceste exerciții fizice sunt înglobate în programe terapeutice de recuperare medicală, programe
care sunt alcatuite in functie de istoria pacientului .
Kinetoterapia de recuperare este cea mai importantă secțiune din cadrul programului de
recuperare medicală. Prin kinetoterapia de recuperare se urmărește menținerea unui nivel
funcțional satisfăcător, creșterea acestui nivel funcțional (prin profilaxie primară sau gimnastică
de întreținere, plimbări, alergări, gimnastică aerobică) și aplicarea unor programe. În acest caz,
prin mișcare se urmărește refacerea funcțiilor organismului ce au fost diminuate în urma unor
traumatisme sau în urma unor boli. În cazul în care un mușchi este afectat ireversibil se
urmărește antrenarea altor mușchi care să preia parțial funcțiile celui afectat.
Kinetoterapia curativă se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare.
Kinetoterapia de tip profilactic este cea mai naturală și eficientă formă de menținere a
sănătății, deoarece are la bază exercițiul fizic. Această modalitate este și cea mai populară,
fiindcă prevenirea afecțiunilor este cu mult mai ușor de realizat decât tratarea acestora.
Specialiștii sunt de părere că e nevoie de două sau chiar trei ședințe de kinetoterapie profilactică
pe săptămână pentru a oferi pacienților o bună dispoziție, dar și o formă fizică de invidiat. De
asemenea, s-a demonstrat că exercițiile fizice individualizate și bine structurate, în funcție de
particularitățile fiecărei persoane în parte, determină secreția de endorfine, care sunt cunoscute ca
fiind hormonii fericirii.
Kinetoterapia profilactică are o multitudine de beneficii, printre care amintim faptul că este o
procedură naturală și fără efecte secundare, îmbunătățește considerabil sănătatea fizică și cea
psihică, crește capacitatea de efort fizic și intelectual, rezultatele se văd rapid și se mențin în
timp, se dobândește și se păstrează tonus muscular optim, apare scăderea în greutate și
menținerea greutății ideale, previne afecțiunile cardiovasculare, previne afecțiunile respiratorii,
previne afecțiunile reumatice, previne afecțiunile locomotorii, îmbunătățește atitudinea
corporală, îmbunătățește reflexele posturale. Îmbunătățește sensibilitatea, relaxarea și starea de
bine, stimulează secreția de endorfine, îmbunătățește digestia, menține o bună coordonare și
abilitate a mișcărilor și menține o posturare și aliniere corectă.

48
Dar mai multe informații și detalii despre fiecare segment al tratamentului kinetoterapeutic vom
observa din imaginile anexate lucrarii și concluzii.

49
50
51
52
Capitolul IV

IV. PARTEA SPECIALA – CAZUISTICA

NUME: MANGU

PRENUME: SILVANA

VARSTA: 48 de ani

SEX:feminin

DIAGNOSTIC MEDICAL : Pacienta care s-a internat în secția Clinică Dermatologie Sibiu, pentru
apariția recentă, a unor placi eritemato-papulo-scuamoase, cu scuamă albă, aderentă, localizate la nivel
facial, lobul urechii, pe membrele superioare şi inferioare, nepruriginoase. In cazul prezentat , având în
vedere manifestările clinice, cu prezenţa leziunilor tipice de lupus, antecedentele personale patologice şi
antecedentele heredocolaterale, am stabilit diagnosticul de LES.

ISTORIC: La nivelul membrelor inferioare, s-a evidențiat prezenţa unei rețele vasculare superficiale,
arborizată, violacee, neregulată, cu aspect de livedo reticularis racemosa. La nivelul articulațiilor
interfalangiene proximale a degetelor II şi III, mâna stângă, au fost prezente poliartralgiile cu tumefacția
articulațiilor afectate şi crize vasospastice tip Raynaud după expunerea la frig. Pacienta a fost
diagnosticată în urmă cu 14 ani cu PR, sindrom Raynaud şi boală mixtă de țesut conjunctiv. Boala a
debutat cu poliartralgii la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, însoţite de edem şi redoare matinală
prelungită, durere la nivelul articulațiilor mici ale picioarelor, cu afectarea şi a articulațiilor coatelor,
coloanei dorso-lombare, articulațiilor sacro-iliace, concomitent cu fenomene vasospastice de tip
Raynaud. Evoluția bolii a fost nefavorabilă fiind internată repetat în Clinica Medicală, cu stare generală
alterată, subfebrilități, poliartralgii, mialgii, scădere ponderală. Din antecedentele heredo-colaterale
reținem: - o soră mai mare, diagnosticată de 6 ani cu LES şi PR seropozitivă std. IV, în tratament cu
Azathioprine 100mg/zi, Prednison 10mg/zi, Hidroxiclorochin 200mg/zi, cu controlul moderat al bolii.
Aceasta prezintă sindrom inflamator biologic marcat, ANA pozitivi, Ac ADN dc pozitivi,
hipocomplementemie, FR pozitiv, Ac RNP negativi.

53
DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI OBIECTIV AL MEDICULUI: Analizele de laborator au
evidențiat: ANA-pozitivi, Ac anti ADN dc-pozitivi, Ac anti Ro-pozitivi, Ac anti Lapozitivi, Ac
antifosfolipidici- pozitivi, FR-prezent, CIC prezente, IgG şi IgM crescute, complement seric - ușor scăzut,
celule lupice - absente, test Coombs- negativ, crioglobuline, criofibrinogen- neg, Ac anti RNP- neg, Ac
anti Scl 70- neg, VDRL-neg, sindrom inflamator biologic marcat (VSH65mm/h), leucopenie-3500/mm3,
ELFO: gama globuline 26%, probele hepatice şi renale- normale, Ag HBs- negativ, Ac HCVnegativi.
Examenul histopatologic dintr-o leziune cutanată a evidențiat hiperkeratoză ortokeratozică cu dopuri de
keratină, vacuolizări la nivelul stratului spinos; stratul bazal prezintă vacuolizări şi aspect de lichefacţie;
creşteri epidermice aplatizate, dermul conține infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar. Rx toracic,
ecografia abdominală, EKG- în limite normale. Rx mâini- moderată demineralizare în bandă MCF şi IFP.
Imagine radioopacă de intensitate mare, la nivelul epifizei distale metacarpului III mâna stângă, contur
bine trasat şi fină imagine radiotransparentă liniară în jur. Severitatea bolii pacientei rezultă din
asocierea a două colagenoze cu afectare sistemică şi evoluție severă, exprimată prin intensitatea
perturbărilor imunologice în cazul de faţă. În plus, prezenţa Ac antifosfolipidici se asociază cu risc crescut
de tromboze, endocardită, disfuncție miocardică şi prezenţa Ac anti ADNdc care se asociază de obicei cu
afectare renală.

PROGRAM DE RECUPERARE:

-Programul de recuperare se incepe la recomandarea medicului specialist.Vom incerca exercitii


care sa favorizeze reluarea mobilitatii,tonifierea musculaturii,ameliorarea dureri si redobandirea
echilibrului.

NUME: MARIA

PRENUME: ROTARU

VARSTA: 41

SEX: feminin

DIAGNOSTIC MEDICAL: Pacienta a fost diagnosticata cu lupusul eritematos sistemic datorita


prezentei a 3 criterii: eritem la nivelul pomeţilor, serozită (pericardită), anticorpi antinucleari pozitivi . S-
a interpretat cazul ca fiind cardită acută reumatismală formă uşoară (pericardită izolată fără semne de
insuficienţă cardiacă, titru ASLO crescut, sindrom biologic inflamator).

ISTORIC: S-a reinternat pentru motivele: dispnee mixtă, durere toracică cu iradiere în umărul stâng,
tuse iritativă, palpitaţii, rash malar. Pe parcursul următoarelor trei internări pentru bilanţ clinico-biologic
nu a prezentat sindrom inflamator, proteinurie fără lichid pericardic la ecografia cardiacă. Patologic s-a
evidenţiat dislipidemie în cadrul sindromului Cushing iatrogen, care s-a remis sub dietă şi tratament cu
acizi graşi Omega 3. În evoluţie a prezentat tuse cronică pentru care s-a efectuat consult
pneumoftiziologic, test QuantiFERON negativ (s-a exclus TBC), CT toracic: minimă îngroşare de pericard,

54
minimă îngroşare pleurală stânga.Pacienta a prezentat a prezentat: perioade de bradicardie sinusală
38 / min. în clinostatism, la ridicarea în ortostatism AV = 60/min, zgomote cardiace uşor asurzite,
saturaţie O2 = 90% (fără oxigen), accentuarea eritemului facial, EKG cu bradicardie sinusală, QRS normal.

DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI OBIECTIV AL MEDICULUI: Pe baza datelor anamnestice,


clinice şi paraclinice a fost revizuita încadrarea în criteriile ARA pentru lupus eritematos sistemic,
adăugându-se al patrulea criteriu – proteinuria (intermitentă în cazul nostru), alături de celelalte 3
criterii: rash malar, serozită (pericardită), anticorpi AAN pozitivi (pattern pătat). Deoarece trombo-
citopenia nu s-a mai repetat, nu s-a considerat necesară recoltarea anticorpilor antitrombocitari.

PROGRAM DE RECUPERARE: Obiective tratamentului specific de recuperare sunt


reprezentate de: controlul durerii si ameliorarea fenomenelor inflamatorii articulare si
periarticulare, mentinerea amplitudinilor articulare functionale, prevenirea deformarilor articulare
si a atrofiilor musculare, mentinerea fortei si amplitudinii de miscare, educarea pacientului si a
familiei si nu in ultimul rand de adaptarea pacientului la limitarea stilului de viata impus de
aspectele disfunctionale severe si suport psihologic. nitial se analizeaza modificarile patologice
si biomecanice si se apreciaza stadiul lezional din punct de vedere clinico-functional, apoi se
impune analiza leziunilor etapizat: segmentar, in lant cinematic si in desfasurarea gesturilor
cotidiene si la final se organizeaza programului de recuperare cu metode si tehnici pentru a
preveni sau a recupera leziunile sau deformarile articulare.

NUME: IORDACHE

PRENUME: COSTEL

VARSTA: 38 ani

SEX:masculin

DIAGNOSTIC MEDICAL:Pacientul a fost diagnosticat cu poliartrită reumatoidă seronegativă


, insuficienţă renală cronică compensată prin retenţie azotată fixă, dislipidemie si lupusul
eritematos sistemic.

ISTORIC: În urmă cu trei ani a mai suferit un AVC ischemic urmat de


hemipareză stângă. Pacientul are dureri permanente in toate
articulatiile,exacerbate in genunchiul drept,cotul drept si la nivelul ambelor
talpi.Se pot observa deformatii specifice poliartritei ale mainilor si picioarelor si
inflamarea articulatiilor metacarpo-falangienela ambele maini,la nivelul
coatelor si genunchilor.

DIAGNOSTIC FUNCTIONAL SI OBIECTIV AL MEDICULUI:Pacientul a fost diagnosticat cu


lupusul eritematos sistemic,poliartrită reumatoidă seronegativă , insuficienţă renală cronică.

55
PROGRAM DE RECUPERARE:Obiectivele generale de recuperare sunt:-combaterea
durerii,corectarea dezechilibrelor musculare intre agonisti si antagonisti,-restabilirea
controluluiadecvat al miscarii,-profilaxia recidivelor.

Capitolul V

V.
CONCLUZII

1.Studiile prezentate permit câteva concluzii importante: 1. Mortalitatea și ratele de supraviețuire


în lupusul eritematos sistemic într-un centru terțiar de referință din Romania sunt similare cu cele
raportate în țările industrializate în ultimii 15 ani, fapt ce sugerează ameliorarea prognosticului
bolii în ultimii 30 de ani și în România. Factorii predicitivi de mortalitate la această populație
sunt: un scor cumulativ de injurie ireversibilă ≥3, afectarea neuropsihiatrică, sindromul
antifosfolipidic asociat și vârsta înaintată.

2. Există o concordanță semnificativă între practica clinică și recomandările EULAR în


evaluarea diagnostică și terapia sindroamelor neuropsihiatrice specifice. Concordanța între
practica clinică și recomandările EULAR nu se menține în cazul managementului sindroamelor
nespecifice. Utilitatea aplicării recomandărilor EULAR în practica clinică se justifică prin
scăderea numărului de explorări nejustificate și prin reducerea intensificării imunosupresiei în
absența indicației.

3. Judecata medicală rămâne în prezent singura modalitate acurată de atribuire a manifestărilor


neuropsihiatrice la lupusul eritematos sistemic. Autorii propun ca standardul de aur în atribuire
să îl constituie judecata clinică la momentul diagnostic, alături de confirmarea diagnosticului
prin urmărire la 6 luni și răspuns la terapie. Algoritmul de atribuire Ferarra nu prezintă o
fidelitate suficientă comparativ cu judecata medicală și are în prezent o utilitate limitată în
practica clinică.

4. Ciclofosfamida reprezintă tratamentul de elecție într-un număr mare de evenimente


neuropsihiatrice, în special în cele majore, cu severitate mare și activitate generalizată a bolii de
fond. Ciclofosfamida este eficientă în inducerea remisiunii sindroamelor neuropsihiatrice și
prezintă un profil bun de siguranță pe termen lung. Regimurile de administrare 0.25- 0.5g/m2 și
0.5-1g/m2 suprafață corporală au o eficiență comparabilă; tratamentul cu doze mari de
ciclofosfamidă ar putea fi rezervat cazurilor cu severitate foarte mare și activitate pluriorganică.

56
Capitolul VI

VI. BIBLIOGRAFIE

1.Alarcon-Segovia D, Alarcon-Riquelme ME, Cardiel MH, et al. Familial


aggregation of systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, and other
autoimmune diseases in 1,177 lupus patients from the GLADEL cohort. Arthritis
Rheum. 2005;52(4):1138-1147.
2.Arkachaisri T., Lehman T.J. – Systemic lupus erythematosus and related
disorders of childhood. Curr. Opin. Rheumatol. 11:384- 92, 1999
3.Aranow C, Diamond B, Mackay M. Systemic lupus erythematous, Clinical
Immunology. Principles and Practice. Mosby, Elsevier, Third Edition; 2008. p.
749 -765
4.Cassidy J.T., Petty R.E. – Textbook of Pediatric Rheumatology. Philadelphia,
Pa: W.B. Saunders, 2005
5. Ciofu E.P., Ciofu Carmen, Esenţialul în Pediatrie, ediţia a 2-a, Ed. Amaltea,
Bucureşti 2002, pg. 473-499
6.Dorner T, Lipsky PE. Correlation of circulating CD27high plasma cells and
disease activity in systemic lupus erythematous, Lupus. 2004;13(5):283-289.
7..Grönhagen CM, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: An update. Indian
Dermatology Online Journal. 2014;5(1):7-13. doi:10.4103/2229-5178.126020.

8.Gordon Spratt, E.A., Gorcey, L.V., Soter, N.A. and Brauer, J.A. (2015),
Phototherapy, photodynamic therapy and photophoresis in the treatment of
connective-tissue diseases: a review. British Journal of Dermatology, 173: 19–30.
doi: 10.1111/bjd.13544

9.Guerra SG, Vyse TJ, Cunninghame Graham DS. The Genetics of Lupus,
Arthritis Res Ther. 2012;14(3).
10.Icen M, Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Crowson CS, Therneau TM, Matteson
EL, Gabriel SE. Systemic lupus erythematosus features in rheumatoid arthritis
and their effect on overall mortality, J Rheumatol. 2009 Jan;36(1):50-7.
11.Iagaru N., Lupus eritematos sistemic, Reumatologie Pediatrică, Ed. Medicală
Amaltea Bucureşti 2003, pg. 183-191 5. Klein-Gitelman M., Reiff A., Silverman

57
E., Systemic Lupus Erythematosus in Childhood., Rheumatic Disease Clinics of
North America 28:561-577
12.Jacobi AM, et al. Correlation between circulating CD27high plasma cells and
disease activity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis
&Rheumatism. 2003;48(5):1332-1352.
13.Klein R, Moghadam-Kia S, et al. “Quality of life in cutaneous lupus
erythematosus.” J Am Acad Dermatol. 2011 May;64(5):849-58.

14.Kuhn A, Gensch K, et. al. “Photoprotective effects of a broad-spectrum


sunscreen in ultraviolet-induced cutaneous lupus erythematosus: A randomized,
vehicle-controlled, double-blind study.” J Am Acad Dermatol. 2011
Jan;64(1):37-48.

15.Kuhn A, Rutland V, et al. “Cutaneous lupus erythematosus: Update of


therapeutic options: Part 1.” J Am Acad Dermatol 2011 Dec;65(6):179-93
.
16.Kuhn A, Meuth AM, Bein D, Amler S, Beissert S, Böhm M, Brehler R,
Ehrchen J, Grundmann S, Haust M, Ruland V, Schiller M, Schulz P, Ständer S,
Sauerland C, Köpcke W, Luger TA, Bonsmann G. Revised Cutaneous Lupus
Erythematosus Disease Area and Severity Index (RCLASI): a modified outcome
instrument for cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2010
Jul;163(1):83-92. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09799.x. Epub 2010 Apr 12.

17.Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus, Curr
Opin Rheumatol. 1999;11:352.

18.Moura Filho JP, Peixoto RL, Martins LG, et al. Lupus erythematosus:
considerations about clinical, cutaneous and therapeutic aspects . Anais
Brasileiros de Dermatologia. 2014;89(1):118-125. doi:10.1590/abd1806-
4841.20142146.

19.Okon LG, Werth VP, “Cutaneous lupus erythematosus: Diagnosis and


treatment.” Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013 Jun; 27(3): 391–404.

20.Odendahl M, et al. Disturbed peripheral B lymphocyte homeostasis in


systemic lupus erythematosus, The Journal of Immunology. 2000;165:5970-
5979.

21.Priori R, Medda E, Conti F, Cassara EA, Danieli MG, Gerli R, Giacomelli R,


Franceschini F, Manfredi A, Pietrogrande M, Stazi MA, Valesini G. Familial
autoimmunity as a risk factor for systemic lupus erythematosus and vice versa: a
case-control study, Lupus. 2003;12(10):735-40.

22.Remmers E, et al. STAT4 and the risk of rheumatoid arthritis and systemic

58
lupus erythematosus. NEJM. 2007;357(10):13-22.

23.Roudier J. HLA-DRB1 genes and extraarticular rheumatoid arthritis, Arthritis


Research & Therapy. 2006;8:103.

24.Sestak AL, Fürnrohr BG, Harley JB, Merrill JT, Namjou B. The genetics of
systemic lupus erythematosus and implications for targeted therapy, Ann Rheum
Dis. Mar 2011;70Suppl 1:i37-43. 13.,

25.Thibault-Flesher DL, Xin S, Behrens TW, Graham RR, Criswell LA. Recent
advances in the genetics of systemic lupus erythematosus. Expert Rev Clin
Immunol. 2010 May;(3):461-479.

59
ANEXE

IMAGINE 1

60
IMAGINE 2 Rash in vespertilio – Lupus eritematos sistemic

IMAGINE 3 Lupus eritematos cutanat intermitent (lupus tumidus)

Imagine 4

61
Imagine 5 Carcinom spinocelular al limbii

62
Imagine 6 Lupus eritemtos discoid

Imagine 7 Lupus discoid cu alopecie cicatriciala permanenta la nivelul scalpului .

63
Imagine8

Eroziune in lupus cu afectare mucoasa

64
65