MODULUL 54 :ÎNGRIJIRI PALIATIVE

Rolul asistentului medical în paliaţie constă în efectuarea intervenţiilor generale şi

specifice şi în a susţine psihic şi moral, pacientul aflat în suferinţă şi familia acestuia.
Grija pentru problemele de ordin fizic ale pacientului este prioritară în acordarea îngrijirilor
paliative; în absenţa durerii, în condiţii de igienă personală riguroasă, în condiţii de mediu
corespunzătoare,alături de persoanele dragi sau cel puţin cunoscute în care pacientul are
încredere toate celelalte probleme de dependenţă de natură psihică, socială, spirituală, vor fi
mult mai uşor depăşite,pacientul va accepta mai uşor boala incurabilă,anxietatea va fi mult
diminuată.O stare fizică îmbunătăţită redă pacientului încrederea în sine, în propriile
forţe,redau acestuia sentimentul de apartenenţă la familie, la comunitate şi îi întăresc
convingerea că prezenţa, starea lui de bine contează pentru ceilalţi membri.
Îngrijirile paliative reprezintă o nouă abordare în acordarea ingrijirilor,se aplică pacienţilor cu
boli incurabile dar şi familiilor acestora.
Scopul acordării îngrijirilor paliative este acela de a asigura o calitate cât mai bună a vieţii
pacientului aflat în această situaţie.
Îngrijirile paliative se acordă din momentul în care afecţiunea incurabilă nu mai răspunde la
tratamentul curativ.Include şi îngrijirile terminale ce se acordă muribundului.În funcţie de
situaţie,după decesul pacientului,se poate menţine legătura cu familia îndoliată pentru
consilierea acesteia.
Definiţia OMS(revizuită în 2002):”Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă şi totală
acordată pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ,Controlul durerii şi
al simptomelor,asistenţa psihologică,socială şi spirituală sunt esenţiale.Scopul îngrijirii
paliative este asigurarea calităţii vieţii pacientului şi a familiei acestuia..Îngrijirile paliative
pot începe şi mai devreme în cursul evoluţiei bolii,de exemplu,în timpul tratamentului
antineoplazic.”
Îngrijirile paliative se acordă de către echipe multidisciplinare la domiciliul pacientului,în
spital în secţii de oncologie,geriatrie,paliaţie sau în hospice.Echipele se deplasează la
domiciliul pacienţilor,specialiştii din cadrul echipei pot oferi consultanţă telefonică,sau la
patul pacienţilor,altor specialişti din sistemul sanitar.
Din echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative fac parte medici de diferite
specialităţi(generalişti,medici de familie,specialişti oncologi,neurologi etc.)şi asistenţi
medicali specializaţi în îngrijiri paliative.Se alătură membrilor echipei şi psihologi,asistenţi
spirituali,preoţi ,asistenţi sociali,care pot oferi consiliere psihologică şi spirituală pacientului
şi familiei acestuia.La îngrijirea pacientului pot participa şi voluntari , familiasau alte
persoane care au în îngrijire persoana respectivă.
În cadrul echipei multidisciplinare asistentul medical,specializat în acordarea îngrijirilor
paliative,îşi exercită pe lângă funcţia profesională şi pe cea de natură
interdependentă:colaborează cu ceilalţi specialişti din cadrul echipei pentru îmbunătăţirea
calităţii vieţii pacientului incurabil şi a familiei acestuia.

1
Rolul asistentului medical în cadrul echipei de îngrijiri paliative:
*evaluează nevoile de îngrijire ale pacientului
*stabileşte orarul vizitelor la domiciliu şi efectuează vizitele
*administrează medicaţia la indicaţia medicului
*aplică intervenţii cu rol propriu şi delegat
*informează medicul asupra oricărei modificări survenite în evoluţia pacientului
*sprijină familia în perioada de doliu
*completează documentele ce ţin de vizita la domiciliu,fişa de îngrijire,identifică resurse
pentru asigurarea îngrijirilor
*asigură comunicarea între pacient,medic,familie şi ceilalţi membrii ai echipei
*instruieşte alte persoane implicate în îngrijirea pacientului pentru supravegherea acestuia şi
pentru aplicarea unor tehnici de îngrijire.
Îngrijirile acordate de către asistentul medical trebuie să fie adaptate nevoilor persoanei
îngrijite în funcţie de împrejurări.Abordarea holistică apacientului,a nevoilor acestuia,este o
condiţie esenţială în atingerea scopului acordării îngrijirilor palliative.Asistentul medical va
acţiona moral,responsabil,cu multă înţelegere în acordarea îngrijirilor,astfel încât să dezvolte
o relaţie de încredere cu pacientul,să-i încurajeze acestuia dragostea de viaţă şi credinţa că
viaţa îi este protejată.Acţionând cu profesionalism,pentru pacient şi împreună cu pacientul
acesta va înţelege că nu e singur,că trebuie să trăiască viaţa care există cu curaj şi acceptând
moartea ca pe o condiţie de bază a vieţii.
În relaţia asistent-pacient,asistentul medical va acţiona respectând principiile
etice:binefacerea,dreptatea,autonomia,veracitatea şi fidelitatea.Deasemenea va păstra
confidenţialitatea,va acţiona cu răspundere şi responsabilitate în acordarea îngrijirilor.

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ SPECIFICE PACIENŢILOR INCURABILI

(.specificarea surselor de dificultate şi a manifestărilor de dependenţă posibile)

-Alimentaţie inadecvată prin deficit

Cauze/surse de dificultate:durere,constipaţie,greţuri,vărsături,oboseală,senzaţie precoce de
saţietate,malabsorbţie,anorexia selectivă sau totală,efect secundar al tratamentului
chimioterapic,izolare,depresie,modificarea schemei corporale,adinamie,oboseală,disfagie etc.
Manifestări de dependenţă:scădere în greutate,caşexie,anemie,scăderea rezistenţei
organismului,astenie,adinamie,fatigabilitate,etc.
- Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate:aport insufficient,diaree,tulburări de deglutiţie,pierderi
exagerate prin vărsături,fistule,transpiraţii abundente,refuzul pacientului de a ingera lichide
sau alimente,administrare de laxative în exces etc.
Manifestări de dependentă:tegumente şi mucoase uscate,hipoTA,ochi înfundaţi în
orbite,confuzie,delir,constipaţie,oligurie,anurie,creşterea neurotoxicităţii pentru
opioide,xerostomie etc.
-Eliminare intestinală inadecvată(constipaţie sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate:mobilitate redusă,imobilizare,aport insuficient de
lichide,ileus paralitic,obstrucţii tumorale,efect secundar al opioidelor etc.
Afecţiuni digestive obstructive ce determină falsa diaree:obstrucţii

2
maligne,fecalom,;ileostomie,cancer anorectal,de colon,cauze medicamentoase-
laxative,antibiotice,AINS-radioterapia etc.
Manifestări de dependenţă:
în constipaţie-meteorism abdominal,disconfort,durere sub formă de
colică,fecalom,iritabilitate etc.
în diaree-deshidratare hidroelectrolitică,iritaţii perianale,scădere în
greutate,astenie,slăbiciune.
-Dispneea
Cauze sau surse de dificultate:ventilaţie ineficientă datorată hipotoniei musculare,durere
toracică,diminuarea amplitudinii mişcărilor toracice,anemia,hipertermia,acidoza
metabolică,anxietatea extremă ,atelectazie pulmonară,reducerea întinsă acâmpului
respirator,afecţiuni cardiace etc.
Manifestări de dependenţă:tahipnee,amplitudine scăzută,hipoxie,hipoxemie,intoleranţă la
efort minim,senzaţie de sufocare,agitaţie,panică,respiraţie dificilă pe nas etc..
-Alterarea tegumentelor şi mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate:igienă deficitară,imobilizare prelungită,prezenţa
fistulelor,incontinenţa de urină şi materii fecale,deshidratare,depresie imunitară cu apariţia de
infecţii secundare,alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ,hipertermie prelungită ,tumori
maligne primare,secundare,hepatice,pancreatice,tumori ale pielii,cancer mamar etc.
Manifestări de dependenţă:,xerostomie,stomatite,ulceraţii ale
mucoaselor,,xerosis,escara,pruritul,leziuni eruptive tegumentare,icter,fistule,stome,iritaţia
tegumentelor peristomale,ulceraţie,durere,senzaţie de usturime,ulceraţiile maligne,edem
localizat sau generalizat etc.
-Eliminare urinară inadecvatăcantitativ şi calitativ:
Cauze sau surse de dificultate:afecţiuni neoplazice reno-ureterale,vezicale,ale
prostate,prezanţa calculilor,infecţii urinare,efecte adverse ale unor
medicamente(AINS,anticoagulante,),sonde uretrale,,radioterapia,tumori obstructive ale
tractului urinar sau de vecinătate ce determină golirea incomplete a vezicii,stagnarea urinii şi
multiplicarea germenilor patogeni,prezenţa fistulelor vezico-vaginale,prezenţa cateterelor
urinare etc.
Manifestări de dependentă:disuria,polakiuria,hematuria macroscopică sau
microscopică,senzaţie imperioasă de a micţiona,durere lombară,nicturie,pierdere involuntară
de urină;manifestări însoţitoare:febră,greţuri,vărsături,oboseală,anorexie etc.
-Incontinenţa de urină
Cauze sau surse de dificultate:tumori vezicale,uretrale,de prostată la barbaţi,de col,corp
uterin şi anexe la femei,tumori recto-sigmoidiene,ale SNC,radioterapia,scăderea tonusului
sfincterian,infecţii ale căilor urinare,afecţiuni neurologice,tulburări de statică pelvină etc.
Manifestări de dependenţă:pierdere involuntară de urină care în funcţie de cauza care a
generat-o îmbracă diferite aspecte:
-incontinenţă prin prea plin şi atonie vezicală în afecţiuni neurologice.
-caracter continuu al pierderilor urinare în incontinenţa din fistulele uretero-vezico-vaginale.
-senzaţie de micţiune imperioasă în inflamaţiile căilor urinare joase.
-pierdere involuntară de urină ce succede nevoii imperioase de a urina,poate să survină în
repaus,pacientul nu reuşeşte să stopeze emisia de urină şi pierderea de urină este importantă

3
în instabilitatea detrusorului(vezica neurogenă ).
-pierdere involuntară de urină ce succede unui efort fizic,nu este precedată de nevoia de a
urina şi pierderea este de scurtă durată în incontinenţa urinară funcţională sau de efort.
-Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate:neoplasme care evoluează cu febră(febră
paraneoplazică),infecţii asociate tumorilor(ulceraţii,infecţii urogenitale,pulmonare,escare
infectate etc.),deshidratarea,infecţii intercurente etc.
Manifestări de dependenţă:febră continua,intermitentă,recurentă,subfebrilitate,febră
moderată,înaltă etc.,manifestări ce pot fi însoţite de:stare de
rău,oboseală,astenie,mialgii,artralgii,tegumente hiperemice,transpirate,convulsii,frison la
debut.
-Insomnia
Cauze sau surse de dificultate:anxietate,frica de moarte,mediu
neadecvat,durerea,dispneea,pruritul tegumentar,unele medicamente etc.
Manifestări de dependenţă:ore insuficiente de somn,oboseală,iritabilitate,accentuarea
depresiei,paloare,astenie,dificultate de menţinere a atenţiei etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate:modificarea schemei corporale,limfedem
depresie,imposibilitatea efectuării activităţilor zilnice,anxietatea etc.
Manifestări de dependenţă:izolare,apatie,furie,manifestări de depresie,etc.
-Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce ţin de afecţiune(durerea imposibilitatea de
a se deplasa,de a-şi mobiliza diferite segmente ale corpului,scăderea capacităţii de efortetc.)
şi care împiedică pacientul să îndeplinească gesturi sau activităţi conforme convingerilor
personale.
Manifestări de dependenţă:sentimente de inutilitate,de tristeţe,izolare,agresivitate,pierderea
libertăţii de acţiune,lipsa comunicării,dificultatea de a participa la activităţi religioase.
-Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabilă,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestări de dependenţă:autoacuzare,autopedepsire,înţelegerea bolii ca pe o
pedeapsă,furie împotriva Divinităţii,manifestări de depresie(tristeţe,scăderea
atenţiei,iritabilitate,învinovăţire,anxietate etc.),oboseală,modificarea somnului,cefalee etc.-
Alterarea circulaţiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemeză,melenă,hemoptizie,sângerări
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauză
malignă,datorate tulburărilor de coagulare,hemoragii de cauză
medicamentoasă(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratările,imobilitatea.
Manifestări de dependenţă:în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de timpul în care se
produce o hemoragie,manifestările se instalează lent,progresiv sau rapid.
-în sângerările lente,trenante se instalează semne de anemie
:oboseală,cefalee,ameţeli,vertij,paloare,tegumente reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune
arterială ortostatică,palpitaţii
-în sângerările masive,apar semnele şocului hemoragic:hipoTA sau prăbuşirea TA,puls
tahicardic,tahipnee sau polipnee,tegumente reci,palide,transpirate,oligo-

4
anurie,agitaţie,confuzie,letargie,pierderea conştienţei.
-în deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce îşi pierd
elasticitatea,ochi înfundaţi,oligo-anurie,confuzie,comă.
Alterarea circulaţiei periferice
Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia în
cancer,obezitatea,boala varicoasă ,afecţiuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter venos
permanent,afecţiuni cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestări de dependenţă :tromboza venoasă,edem,durere,limfedem,modificări la nivelul
tegumentelor,dificultate la deplasare,mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de
investigaţii,de evoluţia bolii,de moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc.
Manifestări de dependenţă :tristeţe,iritabilitate,dificultate de
concentrare,oboseală,comunicare ineficientă la nivel afectiv,atac de
panică,tremurături,transpiraţii,palpitaţii,tahipnee,senzaţie de presiune
toracică,diaree,parestezii,gândire catastrofică,imobilitate etc.
-Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestări de dependenţă :autoacuzare,înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă,manifestări de
depresie(tristeţe,lipsa interesului,scăderea capacităţii de concentrare,de
atenţie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseală,inapetenţă,etc.),de anxietate,insomnie.
-Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin acţiunea locală,prin leziunile
infiltrative,ulcerative,necroze,fistule,distrucţia tisulară,lezare,compresiune pe ţesuturile
vecine bogat inervate ;infecţiile virale sau bacteriene dobândite din cauza scăderii rezistenţei
organismului ;imobilizarea prelungită poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acută este cauzată de leziuni acute,inflamaţii,traumatisme ;apare brusc are o durată
limitată la perioada în care prin aplicarea tratamentului acţiunea agentului etiologic
încetează;
-durerea incidentă este întâlnită în cancer(de sân,prostată sau alte localizări primare
neoplazice) când se produc determinări secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este
asemănătoare durerii din discopatia vertebrală;
-durerea cronică este de mai multe feluri,poate fi cauzată de cancer sau de afecţiuni cronice
nemaligne; trebuie evaluată şi diferenţiată în funcţie de:caracterul acesteia,localizarea,factorii
ce declanşează durerea,o intensifică sau o diminuează.
Durerea cronică poate fi :
-somatică-bine localizată,ascuţită,pulsatilă sau sub formă de presiune; poate fi la rândul
ei,superficială,tegumentară sau profundă localizată la nivelul
oaselor,muşchilor,tendoanelor,articulaţiilor;răspunde parţial la administrarea de opioide;este
necesară administrarea de coanalgezice în asociere.
-viscerală-localizată pe o arie mai mare;poate fi pulsatilă sau colicativă; se asociaza cu
hiperestezie cutanată,contractură musculară în zona de proiecţie a organului dureros;răspunde
la administrare de opioide; iradiază diferit în funcţie de organul afectat.
-Alterarea integrităţii psihice

5
Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza
metabolică,hemoragii,ischemiicerebrale,encefalite,meningite,durerea,unele
medicamente:antipsihotice,antidepresive,anticonvulsivante,chimioterapice,opioide;alcool,dro
guri etc.
Manifestări de dependenţă:delir,anxietate,,stare de letargie sau
agitaţie,insomnie,afazie,scăderea atenţiei,iluzii,halucinaţii,alterarea
memoriei,mioclonii,tremurături,dezorientare în timp şi spaţiu,confuzie,,manifestări de
depresie.

PLANIFICAREA INTERVENŢIILOR-OBIECTIVE

Obiectivele vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului,asigurarea unui confort fizic şi

psihic,îngrijirile ce se acordă pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependenţă
actuale,intervenţii acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor probleme de dependenţă
potenţiale.
-pacientul să exprime diminuarea durerii-să nu mai prezinte durere-să aibă o stare de bine, de
confort.
-pacientul să respire eficient-să nu mai prezinte greutate în respiraţie.;
-să prezinte îmbunătăţirea circulaţiei;
-pacientul să fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-în funcţie de toleranţa
digestivă;
-pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre,curate,fără leziuni;
-pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
-pacientul să fie hidratat corespunzător;
-pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic şi fizic;
-pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
-pacientul să doarmă suficiente ore pe noapte fără treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaţii infecţioase,hemoragice;
-să înţeleagă necesitatea mobilizării,a exerciţiilor fizice;

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL

În îngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire
autonome şi delegate învăţate la celelalte unităţi de competenţe.
-asigură condiţiile de mediu pacienţilor
-administrează medicaţia specifică afecţiunii neoplazice conform indicaţiei
medicului,respectând regulile de administrare a medicamentelor
-recoltează produse biologice şi patologice pentru investigaţii paraclinice
-asigurăalimentaţia pacientului în funcţie de situaţie-oral,parenteral,prin sondă nazo-
gastrică,gastro-stomă sau ileo-stomă,respectând regimul alimentar,toleranţa digestivă a
pacientului , modul de alimentare şi cantitatea de aliment în funcţie de acesta
-efectuează pansamente în caz de plagă,escare,fistule stome,ulceraţii ,leziuni etc.
-asigură îngrijiri de igienă şi confort-igiena tegumentară se efectuează utilizând duşul cu apă
călduţă,săpunuri cu crème hidratante,aplicarea de soluţii emoliente pe piele,ştergerea se face
prin tamponare,utilizarea lenjeriei din bumbac;pe zonele pruriginoase se aplică preparate

6
cosmetice cu efect hidratant;la indicaţia medicului se pot aplica local mixturi mentolate
antipruriginoase,administrare de antihistaminice pe cale generală;în situaţia în care se
produce descuamare se administrează local soluţii emoliente cu Acid salicilic 2%;leziunile
suprainfectate se tratează prin pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
-asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,spălarea pe dinţi,clătirea cu
apă de gură-0,12% clorhexidină,menţinerea mucoasei bucale umede-cuburi de
gheaţă,dropsuri,administrarea frecventăde cantităţi mici de lichide,utilizarea soluţiei de
glicerină pentru badijonarea mucoasei bucale şi a buzelor,stimularea producerii de
salivă,utilizarea substituenţilor de salivă(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpină la
indicaţia medicului-doză de 2,5-10 mg.
-asigură mobilizarea activă şi pasivă a pcientului;
-acordă îngrijiri de prevenire a complicaţiilor infecţioase,trombo-embolice,respiratorii la
nivelul tegumentelor în situaţia în care pacientul este imobilizat;
-supraveghează pacientul,efectele tratamentului,observă orice modificare în evoluţia
pacientului;
-efectuează bilanţul hidric,asigură hidratarea orală,parenterală;
-supraveghează respiraţia,circulaţia,temperatura,diureza,eliminarea intestinală;
-efectuează sondaj uretral la indicaţie şi supraveghează pacientul cu sondă uretrală
permanentă;
-efectuează clismă evacuatoare în constipaţie,la indicaţie administrează laxative,asigură
hidratare şi alimentaţie corespunzătoare;
-administrează oxigen la pacienţii cu dispnee,cu hipoxemie cronică,cu tumori obstructive
traheale,bronşice etc.
-aplică tehnici de uşurare a respiraţiei prin drenaj postural,tehnici de permeabilizare a
CRS,fluidificarea secreţiilor prin hidratare suficientă,administrare de aerosoli,umidificarea
aerului şi la indicaţia medicului administrează expectorante,mucolitice;
-pregăteşte pacientul şi participă la paracenteza abdominală,toracocenteză şi la alte
investigaţii efectuate în scop terapeutic sau explorator;
-recunoaşte situaţiile de urgenţă ce pot surveni în evoluţia pacientului cu boli incurabile şi
acordă intervenţii specifice(situaţii de urgenţă întâlnite:convulsii,insuficienţa respiratorie
acută,hemoragii,hipertensiune intracraniană,ocluzia intestinală,retenţia de
urină,tromboembolism,fractură pe os patologic etc.);
-educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
-asigură asistenţă pacientului aflat în stadiu terminal,acordă îngrijiri după deces;
Îngrijirile se acordă,respectând intimitatea pacientului,în funcţie de gradul de dependenţă şi
nevoile acestuia şi respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie.

INTERVENŢII SPECIFICE

1 .EVALUAREA DURERII-ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR

În evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii:

-localizarea acesteia-în funcţie de descrierea pacientului;
-iradierea durerii-pentru a putea aprecia tipul de durere(somatică sau viscerală)

7
-intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
>scala verbală-descrie durerea cu ajutorul
cuvintelor:’slabă’,absentă’,moderată’,’severă’,insuportabilă’
>scala numerică-pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la
10;0=fără durere,10=durere severă;
>scala pictografică-pentru copii sau pentru adulţii cu probleme de comunicare verbală;
-caracterul durerii,durata,factorii declanşatori,cei care intensifică durerea,modul în care
cedează şi modul în care durerea afectează viaţa,activitatea pacientului;
-ce antialgice au fost administrate,efectul acestora,durata lor,calea de administrare;
De fiecare dată când medicul evaluează sau reevaluează durerea,pe lângă parametrii
enumeraţi,are în vedere precizarea fiecărei localizări a durerii în parte şi coroborează aceste
date cu datele clinice,paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii şi pentru a
anticipa modul de evoluţie al acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie şi poate să fie tratată,după efectuarea unei
anamneze corecte şi respectând scara de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat de
medic,respectând calea de administrare,doza,ritmul,de a supraveghea pacientul pentru a
observa efectul tratamentului,eventualele efecte sau reacţii adverse.Deasemenea trebuie să
cunoască medicamentele analgezice neopioide şi opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acţiune analgetică limitată;includ
antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS),paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei şi sunt indicate în
tratamentul durerii moderat-severe.După potenţa analgezică în raport cu morfina se
utilizează:
-opioide slabe incluse în treapta a 2-a a scării analgezice a OMS-recomandate a fi
administrate în durerea moderată din cancer:Tramadol,Codeina etc.
-opioide tari:Morfina,Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice dar administrate împreună cu un
analgezic(asociate cu un analgezic)potenţează efectul analgezicului prin efectul lor
sedativ,anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
-este preferată calea orală dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra
rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS.
În timpul tratamentului analgezic pot apărea:constipaţia,HDS,xerostomia,detresa
respiratorie,mioclonii etc. (Mănoiu, V., Olăroiu, M., 2004)

2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE

Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe

cale iv sau sc.;deasemenea permite administrarea medicamentelor timp îndelungat şi la
domiciliul pacientului.
Indicaţii:imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale orală,pacienţi cu stare alterată
de conştienţă,imposibilitatea absorbţiei la nivel digestiv,necesitatea menţinerii unui nivel

8
constant în sânge al medicamentului,durerea,convulsii,vărsături,necesitatea administrării
repetate a unui medicament.

Materiale necesare:seringa automată,sistem de fixare,husa de protectie(marca utilizata

Graseby de tip MS16),diluant standard:apă distilată,2 baterii, medicaţie prescrisă,seringi de
20 ml,ace de puncţie iv,set ‘butterfly pentru administrare sc cu tub ataşat lung de
1m,leucoplast,soluţii şi materiale pentru dezinfecţie.
Pregătirea pacientului,a aparţinătorilor:se explică acestora avantajele utilizării acestui
aparat
-loc de elecţie pentru introducerea acului sc:la nivelul 1/3 antero-superioară a coapsei,faţa
externă a braţului în dreptul deltoidului,flancuri abdominale,spaţiul intercostal;
Efectuarea tehnicii:într-o seringă de 20 ml se aspiră 16ml de apă distilată şi restul
medicamentelor de administrat şi se agită ;se atasează seringa la aparat;se introduce acul
sistemului ‘butterfly’sc în locul ales;pentru menţinerea acului în unghi de 45 de grade în
raport cu tegumentul, se aşează sub ac o compresă de tifon; tubul de plastic al acului se
fixează de tegument cu o bandă de leucoplast;se programează seringa la o viteză indicată;se
porneşte sistemul;lampa de semnalizare clipeşte la fiecare 25 sec;când rezervorul se goleşte
seringa se opreşte automat şi porneşte alarma acustică(15 sec).
Observaţii:lampa de semnalizare se opreşte când bateriile sunt descărcate,seringa este
oprită,înfundată;
Incidente:
-neutilizarea husei de protecţie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea amestecului
medicamentos;
-,perturbarea funcţionalităţii seringii-cauze:emisii electromagnetice ale telefoanelor
mobile,ale sistemelor radio din ambulanţe,contactul cu apa sau alte lichide;
-la nivelul locului de administrare:durere,eritem,edem
Observaţii pentru evitarea incidentelor:
-la 3 zile se alternează locul injecţiei;
-se alternează diluantul;
-se utilizează o cantitate mai mare de solvent;
se utilizează 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile în
amestec;
-se monitorizeaza rezervorul cât timp seringa funcţionează;
-controlul seringii din 4 in 4 ore pentru a observa eventualele probleme apărute în timpul
funcţionării ei;
-respectarea indicaţiilor în ceea ce priveşte medicamentele folosite în seringa automată şi a
combinaţiilor de medicamente permise;
-supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse în timpul administrării;
Avantaje:
-seringa se încarcă la 24 de ore;
-este uşor de utilizat;
-permite administrarea continuă şi menţinerea unei concentraţii constante de medicament;
-pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uşor (Olăroiu, M., 2004).

9
COMUNICAREA CU PACIENTUL

Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical în exercitarea

profesiei.Pentru o comunicare eficientă,asistentul medical trebuie să-şi dezvolte anumite
abilităţi de comunicare non-verbală şi verbală şi să-şi dezvolte capacitatea de ascultare
activă.În îngrijirea paliativă comunicarea este foarte importantă deoarece o comunicare
eficientă:înlesneşte relaţia asistent-pacient,acordă valoare pacientului,implică pacientul în
actul comunicării,permite transferul de informaţii între pacient şi asistentul medical,permite
pacientului să-şi exprime sentimentelle lămureşte pacientul cu privire la tratament şi
intervenţii şi reduce incertitudinea.
Comunicareai non-verbală se referă la acţiuni fapte,postură prin care se pot transmite multe
mesaje ce pot spune mai mult decât cuvintele.Pentru o comunicare eficientă se păstrează
contactul vizual cu pacientul,se aşează aproape de pacient,la acelaşi nivel într-o postură
relaxată,liniştită,se respectă momentele de tăcere,nu se întrerupe pacientul,se încurajează
răspunsurile prin gesturi aprobatoare din cap,expresie facială şi atingere(dacă pacientul
acceptă această formă de apropiere)
Comunicarea verbală se referă la capacitatea de a oferi informaţii uşor de înţeles pentru
pacient,de a explica intervenţiile,procedurile:,clarificarea şi rezumarea celor mai importante
aspecte din ceea ce pacientul povesteşte,:în timpul conversaţiei se evită folosirea termenilor
medicali greu de înţeles pentru pacient;se oferă informaţii pacientului şi nu sfaturi,pentru ca
acesta să poată decide singur ce să facă ;se roagă pacientul să repete ceea ce are de făcut
pentru a ne asigura că acesta a înţeles eventualele instrucţiuni.
Ascultarea în timpul conversaţiei se face activ,acordând atenţie spuselor
pacientului,respectând momentele de tăcere.Prin întrebări potrivite se clarifică şi se rezumă
ceea ce pacientul povesteşte.Ascultarea activă se face acordând atenţie,menţinând contactul
vizual,aprobând din cap pentru a arăta că înţelegi sau făcând mici comentarii.(înţeleg,nu cred
că vă este uşor).
Comunicarea veştilor rele legate de diagnosticul de boală incurabilă şi de prognosticul
nefavorabil al bolii,se face de către medic,acesta fiind în măsură să expună toate informaţiile
detaliate ale cazului.În acelaşi timp şi asistentul medical trebuie să fie instruit cu privire la
acest aspect,trebuie să înţeleagă importanţa comunicării adevărului şi să cunoască protocolul
de comunicare a veştilor proaste.Acest tip de comunicare necesită o anumită
pregătire:aranjarea ambientului,stabilirea persoanei care va comunica vestea,se decide înainte
cine dintre persoane va fi informat,pacientul sau membrii familiei.Persoana avizată care face
comunicarea va cunoaşte cazul în detaliu,pentru a avea toate informaţiile necesare,se decide
cât de generale vor fi informaţiile,luându-se în considerare cât ştie deja pacientul,se
programează întâlnirea cu persoana care va fi informată,se respectă intimitatea pacientului şi
se asigură timp suficient acestui demers (Moşoiu, D., 2004; Olăroiu, D., 2004).

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN PERIOADA DE SFÂRŞIT A VIEŢII

Manifestări premergătoare exitusului

-stare de slăbiciune,dezorientare,refuz alimentar şi al tratamentului,apatie,dorinţa de a sta
împreună cu cei dragi;

10
-respiraţia poate să devină agonică,saucalmă ,superficială,sau de tip Cheyne-
Stockes,Kussmaul;
-pulsul devine slab perceptibil,extremităţi reci,cianotice,faţa devine palidă cu nasul
ascuţit,privire fixă;
-dificultate în deglutiţie sau imposibilitatea de a înghiţii;
-diminuarea reflexelor până la dispariţie,diminuarea senzoriilor-auz,văz;
-diminuarea mobilităţii fizice,posibil mişcări necontrolate ale corpului;
-tulburări ale stării de conştienţă,somnolenţă,confuzie,comunicare dificilăsau pacientul poate
deveni agitat,violent,euforic,logoreic;
-se instalează oliguria cu urini de culoare brun-închis,pierdere involuntară de urină şi de
fecale,puţin înaintea decesului,scăderea temperaturii,senzaţie de extremităţi reci cu câteva ore
înainte de moarte;
-în unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminală însoţită sau nu de
transpiraţii.
Aceste manifestări pot să apară cu câteva ore sau zile înaintea exitusului şi permit persoanelor
ce acordă îngrijiri pacientului să recunoască apropiera momentului morţii şi în acelaşi timp să
reevalueze acordarea îngrijirilor,administrarea tratamentului.Medicul indică oprirea
administrării medicamentelor ce nu sunt esenţiale-vitamine,antibiotice,anticoagulante-şi
prescrie medicaţie simptomatică în funcţie de manifestările pe care pacientul le are în stadiul
terminal-antialgice,antiemetice.Medicul reevaluează tratamentul odată la 24 de oreAsistentul
medical administrează medicamentele conform indicaţiilor.şi acordă îngrijiri în funcţie de
nevoile pacientului.Când deglutiţia devine imposibilă se întrerupe administrarea lichidelor,a
alimentelorşi a medicamentelor pe cale orală pentru a evita pericolul aspiraţiei lor în căile
aeriene.Se umezesc buzele pacientului prin ştergere cu o compresă umedă,burete,pentru a
preveni uscăciunea mucoasei bucale.Se acordă îngrijiri riguroase de igienă a tegumentelor
pentru a asigura o stare de confort a pacientului şi pentru a asigura calitatea vieţii până în
momentul decesului.Asistentul medical pregăteşte aparţinătorii pentru momentul morţii,le
explică modificările ce se vor instala după moarte şi asigurăîngrijirile pacientului până în
ultimele sale momente.
Recunoaşterea modificărilor cadaverice precoce:
-răcirea corpului este completă după 24 de ore după moarte
-paloarea cadaverică instalată imediat după moarte
-rigiditatea cadaverică se instalează la 1-2 ore
-lividităţile cadaverice se instalează la 20-30 min după deces
-deshidratarea-tegumentul se întăreşte,corneea devine opalescentă şi la nivelul pupilei apare
pata Larcher,o pată albicioasă.
Îngrijiri acordate după deces:îndepărtarea sondelor,cateterelor,canulei traheale,a tuturor
dispozitivelor,închiderea stomei,dezodorizarea etc. (Olăroiu, M., 2004).

11
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR STOMIZAŢI

Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument.
În funcţie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome),stome la
nivelul intestinului subţire(ileostome),stome urinare.Scopul stomelor este
eliminator.Materiile fecale şi urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi colectoare
cu sistem de golire sau de unică folosinţă.Îngrijirea unui pacient cu stomă presupune
supravegherea eliminărilor,îngrijirea şi păstrarea integrităţii tegumentului
peristomal,îngrijirea stomei,aplicarea pungii colectoare,observarea la timp a
complicaţiilor,educarea pacientului privind îngrijirea stomei.Pacientul stomizat se confruntă
de cele mai multe ori şi cu problemede dependenţă privind alterarea imaginii de sine din
cauza modificării schemei corporale,probleme ce determină izolarea pacientului,comunicarea
ineficientă,tristeţea.
-supravegherea eliminărilor-scaunul are aspect şi consistenţă diferite în funcţie de tipul
stomei:semisolid sau solid în colostome descendente,semisolid sau lichid în colostome
transverse,lichid sau păstos în colostome ascendente şi în ileostome scaunul este lichid şi
curge continuu;
-îngrijirea stomei-după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu apă
caldă şi săpun şi se usucă prin ştergere cu ajutorul unor şerveţele moi;se examinează aspectul
stomei şi al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie să fie de culoare roşie, umedă la
nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atinge re;tegumentul peristomal
trebuie să fie integru, fără modificări, iritaţii,ulceraţii, etc.;urmează apoi aplicarea pungii, de
mărime potrivită,ce se lipeşte cu autoadeziv direct pe tegument respectând ghidul de utilizare
al pungilor colectoare în care sunt descrişi paşii ce trebuie urmaţi pentru o aplicare corectă a
fiecărui tip de sac colector;
-complicaţiile locale ale stomei:prolapsul stomei, retracţia, stenoza ei, infecţia, ocluzia etc.
-complicaţii la nivelul tegumentului peristomal:iritaţia, ulceraţii, infecţii locale, dermatite de
contact, alergice, iritative, etc.
-complicaţii generale ale pacientului stomizat:constipaţia(în colostomă), diareea,
deshidratarea(în ileostomă), dezechilibre hidroelectrolitice, infecţii urinare etc.
-educarea pacientului şi a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei:se invită
pacientul să participe activ la îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj modul de
îngrijire şi de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuţan, S., Olăroiu, M., 2004;
Rogozea, L., 2004).

PLAN DE ÎNGRIJIRE-PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI

CANCER ANO-RECTAL OPERAT

Culegere de date:pacientul G.T. în vârstă de 63 de ani a fost operat în urmă cu 4 luni pentru
un cancer ano-rectal; în urma intervenţiei s-a instituit colostoma pentru evacuarea materiilor
fecale;pacientul este căsătorit şi locuieşte împreună cu soţia în aceeaşi casă cu fiul, nora şi cu
nepotul în vârstă de 4 ani;prezintă scădere în greutate
aprox.12Kg,anorexie,oboseală,slăbiciune,durere sub formă de usturime la nivelul

12
tegumentului peristomal motiv pentru care nu poate fixa punga colectoare;febră 38,6 grade C;
este trist,refuză comunicarea cu apropiaţii,stă izolat în cameră,jenat de mirosul neplăcut de la
nivelul stomei;dacă soţia insistă să se alimenteze devine irascibil,nervos;
-manifestări de dependenţă:durere,scădere ponderală, anorexie, oboseală, slăbiciune,izolare
socială, irascibilitate, nervozitate,sentiment de inutilitate;
Analiza şi interpretarea datelor:
-Durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal;
-Alterarea integrităţii tegumentelor peristomale din cauza naturii iritante a materiilor fecale
manifestată prin înroşirea tegumentului,apariţia de vezicule şi mici ulceraţii;
-Hipertermie din cauza procesului infecţios tegumentar manifestată prin febră
moderată,alterarea stării generale;
-Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza efectului tratamentului chimioterapic
manifestată prin scădere ponderală,oboseală, slăbiciune;
-Comunicare ineficientă la nive afectiv din cauza modificării schemei corporale-existenţa
colostomei-manifestată prin irascibilitate, nervozitate,izolare;
-Frustrare din cauza situaţiei în care se găseşte manifestată prin sentimente de inutilitate,
pierderea libertăţii de acţiune;
-Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea şi a mânca;
Obiective de îngrijire:
-diminuarea durerii,a usturimii
-refacerea integrităţii tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
-scăderea temperaturii la valori normale
-asigurarea unei alimentaţii adecvate stării evolutive a pacientului
-să comunice eficient,să înţeleagă şi să accepte noua situaţie în care se găseşte
-să nu mai prezinte sentimente de frustrare
-să fie hidratat corespunzător,să nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea intervenţiilor cu rol autonom şi delegat:
-toaletă locală riguroasă ,păstrarea tegumentelor peristomale curate,uscate;
-recoltare de secreţii de la nivelul veziculelor pentru examen bacteriologic;
-aplicare de antiseptice local;
-evitarea aplicării pungii colectoare până la vindecarea completă a tegumentului-stoma se
acoperă cu comprese sterile fixate cu adezivi neiritanţi;
-utilizarea protectorilor cutanaţi-paste , pudre, pansamente locale;
-administrarea de antibiotice pe cale generală conform antibiogramei la indicaţia medicului
-administrarea de antialgice pentru controlul durerii,la indicaţie;
-după refacerea integrităţii tegumentelor,se educă pacientul şi aparţinătorii să păstreze igiena
riguroasă,să utilizeze pungi colectoare adecvate ,protectori cutanaţi,să schimbe pungile
colectoare la timp dar nu foarte des,să epileze firele de păr din jurul orificiului stomal;
-deasemenea trebuie să aibă un regim hidric şi alimentar corespunzător,care să asigure
aportul de vitamine şi săruri minerale,să favorizeze vindecarea,să prevină evoluţia
nefavorabilă prin prevenirea apariţiei complicaţiilor,să consolideze rezultatele terapeutice,să
respecte toleranţa digestivă a pacientului;
-alimentele vor fi alese de către pacient,mesele vor fi în cantităţi mici, dese;
-utilizarea materialelor dezodorizante,pot înlătura mirosul neplăcut; se pot utiliza granule

13
absorbante în interiorul pungii,şerveţele umede îmbibate cu esenţă de vanilie pentru
colostamă şi dezodorizarea camerei în care locuieşte pacientul;
-administrare de antitermice pentru scăderea temperaturii corporale,păstrarea unei igiene
generale riguroase;
-se comunică cu pacientul şi se explică faptul că după ce se va reface integritatea
tegumentelor peristomale va putea utiliza eficient pungile colectoare şi problema mirosului
va fi rezolvată;mai mult decât atât va putea în timp să-şi regleze orarul eliminărilor
intestinale,dacă va respecta dieta şi se va alimenta şi hidrata corespunzător;în acest fel va
putea să-şi reia activităţile pe care le făcea înaintea operaţiei,va avea libertate de acţiune şi se
va putea face din nou util;
-eventual dacă doreşte , va fi pus în legătură cu pacienţi care au suferit aceeaşi intervenţie
,purtători de colostomă care au reuşit să depăşească toate aceste probleme şi respectând
îndrumările , şi-au reluat activitatea;

BIBLIOGRAFIE

1. Dr.Daniela Moşoiu şi colaboratorii.Manualul Formatorului în Îngrijirea Paliativă,Editura

HACO International,2010; 27- 3 3.

2. Dr..Marinela Olăroiu Îngrijiri Paliative la Domiciliu-Compendiu-Editura Viaţa Medicală

Românească,Bucureşti,2004.

3.Dr.Liliana Rogozea:Îngrijirea Pacienţilor,vol II,Editura Romprint Braşov,2004; 124 – 131.

4.LucreţiaTitircă, Ghid de nursing,vol I,Editura Viaţa Medicală Românească,2006.

5.Asociaţia de Nursing din România,Ghid de Etică în Nursing pentru Asistenţi Medicali,

2001.

Colegiul de ştiinţe Grigore Antipa, Braşov.

Tiurean Lavinia

14