FACTORES HUMANOS

Accidente Aéreo de la Aerolínea Sol

OSL5428
Integrantes:
Maricarmen Armas Flórez
Thomas Dávalos
Sebastián Valverde
Adriel Turchetti
Introducción:

El vuelo 5428 de Sol líneas Aérea, el 18 de mayo de 2011 cerca de las localidades de Los Menucos
y Prahuaniyeu, en Río Negro, Argentina. El vuelo realizaba el último trayecto del recorrido que
incluía las ciudades argentinas de Córdoba, Mendoza, Neuquén y Comodoro Rivadavia, Sus 22
ocupantes (18 pasajeros adultos, 1 niño y 3 tripulantes) fallecieron en el lugar, siendo este el cuarto
accidente fatal en la historia de los aviones Saab 340, y el primero en cantidad de víctimas.

La finalidad de este trabajo es la de dar a conocer los acontecimientos y sucesos de dicha catástrofe
Aérea
 Explicación de los Sucesos Minuto a Minuto

• El 18 de mayo de 2011, el piloto-comandante de aeronave Juan Alberto Raffo(CMTE) con

su tripulación, compuesta por copiloto Adriano Bolatti (COP) y tripulante de cabina de pasajeros,
Jesica Fontan (TCP), iniciaron el vuelo OSL 5428 desde el Aeropuerto Internacional de Rosario
(SAAR) en la provincia de Santa Fe a las 20:35 h, con destino final al Aeropuerto Internacional de
Comodoro Rivadavia (SAVC) en la provincia de Chubut.

• El vuelo tenía previstas escalas intermedias en el Aeropuerto

Internacional de Córdoba (SACO), Mendoza (SAME) y Neuquén (SAZN), según la
planificación de la empresa. Para la realización del vuelo, la empresa afectó a la
aeronave Saab 340A matrícula LV-CEJ.

• Una vez realizadas las escalas intermedias en Córdoba (SACO) y

Mendoza (SAME), el piloto aterrizó la aeronave a las 22:20 hs en el aeropuerto de
Neuquén. Luego de reabastecer combustible y realizar el despacho
correspondiente, la tripulación y 19 pasajeros (18 pasajeros adultos y 1 niño) a
bordo, se dispusieron a realizar el último tramo del vuelo OSL 5428, desde el
aeropuerto Neuquén (SAZN) con destino final el aeropuerto de Comodoro
Rivadavia (SAVC). El despegue se realizó a las 23:05 hs.

• Posterior al despegue, la aeronave comenzó el ascenso por la AWY T 105, Para alcanzar el
FL 190 según el plan de vuelo. Se comunicó en frecuencia 123,7 Mhz con personal de la
torre de control de vuelo del aeropuerto de Neuquén, a las 23:15 h para informar la posición
ILTOS (punto de notificación salida del TMA Neuquén). En ese punto fue transferido a la
frecuencia del ACC (Centro Control de Área).
• A las 23:33 h la tripulación informó la posición EKOPA (cambio de Región de Información
de Vuelo FIR EZE a FIR CRV) en la frecuencia ACC Ezeiza Sur. En este punto, la
tripulación no pudo establecer enlace con el ACC Comodoro Rivadavia en la frecuencia
125,5 Mhz.
• Tras volar 24 minutos, el piloto niveló la aeronave con 17800 ft, con este nivel voló
aproximadamente 9 minutos.

• La aeronave se encontraba volando en el espacio aéreo correspondiente al FIR CRV, a las

23:37 hs. Por las condiciones meteorológicas de engelamiento encontradas a esta altitud, La
tripulación solicita descenso, pero no pudo comunicarse con el ACC CRV en la frecuencia
125,5 Mhz, por lo que debió contactarse nuevamente con EZE SUR para solicitar el
descenso. Según la transcripción de las comunicaciones entre la tripulación del vuelo OSL
5428 y personal del ACC EZE sector sur, la frecuencia utilizada fue 125,2 Mhz
El cambio de nivel a FL 140 tomó 5 minutos, durante esta fase de vuelo las condiciones de
formación de hielo se incrementaron de modo progresivo.

• Una vez nivelado con FL 140, las condiciones de formación de hielo eran
severas. La aeronave voló aproximadamente 2 minutos en actitud de vuelo recto y
nivelado, incrementándose la acumulación de hielo en la misma.

• A continuación, el avión entró en pérdida de sustentación total, el copiloto intentó

comunicarse en la frecuencia 125,5 Mhz para declarar la emergencia según transcripción del
 CVR a las 23:46 h. El aviso de emergencia fue escuchado por otra aeronave que se
encontraba volando en la FIR CRV, cubriendo la ruta
Aeroparque – Comodoro Rivadavia, con FL350.
• La Aeronave se precipitó a tierra e impactó contra el terreno, con posterior incendio. Todos
los ocupantes de la aeronave fallecieron y la misma resultó destruida.

EL Recorrido del vuelo 5428 Sol.

Coordenadas del Accidente:

41º05'16''S 67º56'53''W

TEMAS A DESARROLLAR
LIDERAZGO: Uno de los principales conflictos de liderazgo fue la incapacidad tanto del
comandante como del primer oficial, ya que sabiendo las condiciones del vuelo continuaron con el
mismo

COMUNICACIÓN: Los principales errores que surgieron en el accidente son: fallo en el sistema
VHF de comunicación del avión y servicio de meteorología no presente durante toda la operación
de la aeronave en las escalas, así mismo podemos mencionar que la meteorología reportada fue
errónea al momento del engelamiento en vuelo.

CONSCIENCIA SITUACIONAL: Cuando la toma de decisiones se realiza bajo estrés creciente,

mayor es la probabilidad de que quien tome la decisión elija una alternativa riesgosa, mayor es la
tendencia a efectuar elecciones apresuradas de alternativas, y es más probable que los pilotos
puedan tolerar la "ambigüedad" de quedarse en una situación intermedia, como decidió el Cmte.
(permanecer en FL 140). Bajo estrés creciente, hay una disminución en pensamientos productivos y
un incremento en pensamientos destructivos que justifican, por ejemplo, la omisión de incrementar
la potencia. Cuanto mayor es el estrés, mayor es la distorsión en la percepción de amenazas y un
razonamiento disminuido ocurre a menudo.

FALLO ESTRUCTURALES: De acuerdo con los registros de mantenimiento, la documentación

de la organización, antecedentes y plan establecido por el fabricante, aprobados por la autoridad
aeronáutica, no se detectaron antecedentes que pudieran haber influido en el accidente. Tampoco se
detectaron fallas estructurales ni de sistemas de a bordo que pudieran haber influido en las
performances de la aeronave en vuelo.

NUEVAS TECNOLOGÍAS: Investigadores europeos y japoneses han desarrollado nuevas

tecnologías de deshielo para proteger las alas de las aeronaves y las han sometido a pruebas. Los
resultados logrados a través del proyecto JEDI ACE han ayudado a reforzar la seguridad de las
aeronaves y a identificar nuevas posibilidades para investigaciones futuras.
El proyecto JEDI ACE se centró en el desarrollo de la próxima generaciónón de sistemas de
protección contra la formaciónón de hielo en el ala (Wing Ice Protection Systems, WIPS)
integrados. Estos sistemas incluyen el uso de los nuevos materiales con memoria de forma (Zape
Menor Material, SMM) en aplicaciones de deshielo para aeronaves, nuevos revestimientos anti-
hielo y un sistema de sensores de hielo para la medición en tiempo real de la acumulación de hielo
sobre las estructuras de las aeronaves. También se investigaron métodos fiables para realizar
pruebas de rendimiento de cada componente desarrollado.

MODELO REASON:
Aeronave no adecuada:
• No era la adecuada para volar en este tipo de condiciones meteorológicas, ya que son
propensas a acumular hielo.
Falla de Aeronave:
• Sistemas de protección anti hielo (operaba bajos ciertos márgenes)
• Sin Equipamiento de comunicación de Alta Frecuencia HF

Falta de Experiencia de los pilotos:

• No se los Capacito en situaciones de Formación de Hielo
• Falto desarrollo de la Materia Teoría de Meteorología (el cual fue motivo de la mala
apreciación de la condición meteorológica)
• Sin Practica en Simuladores de maniobras de recuperación de actitudes anormales.
Emergencia:
El Avión entro en Perdida de Sustentación Total, Producto de la formación de Hielo en las alas,
modificando el peso y aerodinámica de las mismas.
Falta de experiencia de los pilotos ante dicha situación de engelamiento producto de la falta de
entrenamiento en dichas condiciones.
ENGELAMIENTO

El engelamiento sobre una aeronave se define como el depósito de hielo sobre la misma, que se
produce cuando el agua líquida supe enfriada se congela al impactar con la aeronave.
El hielo se adhiere principalmente a los elementos expuestos al viento relativo, y aquellas partes que
sobresalen del avión, pudiendo dar lugar a:
 Alteraciones en las propiedades aerodinámicas de la aeronave en vuelo.
 Reducción de la visibilidad.
 Interferencias en las ondas de radio.
 Errores en los instrumentos.
 Aumento del peso de la aeronave.
 Perdida de potencia.
 Vibraciones que provocan fatiga estructural.
El engelamiento sobre un avión puede producirse dentro de nubes, dentro de bruma o niebla, y en el
seno de la precipitación (lluvia engelante).

PROTECCIÓN CONTRA EL ENGELAMIENTO:

a) METEOROLÓGICA: no se debe volar en aquellas zonas en las cuales las
b) TÉCNICA: los equipos de deshielo eliminan el hielo que se ha formado, y los equipos
antihelio evitan la formación del mismo. Estos sistemas pueden ser de tres tipos:
-Mecánicos, son revestimientos neumáticos que al inflarse con aire sangrado del motor
rompen el hielo. Se utilizan en las alas y en el empenaje de cola.
-Térmicos, son calentadores eléctricos que se emplean en el tubo de Pitot, o calentadores
de aire que se utilizan en el borde de ataque del ala, en las hélices, en el carburador y en
el empenaje de cola.
- Químicos, son baños de sustancias que mantienen el agua súper enfriada en estado
líquido. Se usan sobre todo en las hélices y en los cristales del parabrisas.

FORMAS BÁSICAS DE ENGELAMIENTO

1. HIELO GRANULADO
Blanco, opaco, poroso y se desprende con facilidad.
Se forma normalmente a temperaturas entre -15ºC y -40ºC, sobre todo, a partir de gotas pequeñas.
Proceso de congelación rápido.
2. HIELO TRANSPARENTE
Claro, transparente, liso y se desprende con dificultad.
Se forma normalmente a temperaturas entre -2ºC y -15ºC, mayoritariamente a partir de gotas
grandes.
Proceso de congelación lento. Las gotas pueden fluir un poco antes de congelarse, ampliándose la
superficie de congelación.
El flujo de la corriente en torno al perfil alar se perturba más que en el caso de hielo granulado.

3. LLUVIA ENGELANTE
Es un egelamiento muy peligroso sobre aeronaves, pues su cualidad de hielo transparente, se une un
hecho de que la precipitación impacta uniformemente sobre el avión.
Un perfil térmico con inversión en niveles medios es favorable a la formación de lluvia engelante.
NUBOSIDAD Y ENGELAMIENTO
1. En nubes cauliformes, las gotas alcanzan mayor tamaño, de modo que, si se produce
engelamiento, será más habitual el hielo transparente. Engelamiento de intensidad moderada o
severa.
2. En nubes estratiformes, las gotas son de menor tamaño y, si se produce engelamiento, será más
habitual el hielo granular. Engelamiento de intensidad ligera o moderada. Solamente en los
nimbostratos, debido a su gran espesor, el engelamiento puede llegar a ser severo, cuando el avión
permanece durante mucho tiempo dentro de dichas nubes.

ENGELAMIENTO ESTRUCTURAL
Se produce por la acumulación de hielo en el exterior del avión, y su efecto más importante es la
alteración en las propiedades aerodinámicas de la aeronave.
 Bordes de ataque y cola: la acumulación de hielo modifica los perfiles aerodinámicos, de
forma que el avión pierde sustentación y tiene que volar con mayor ángulo de ataque. Con el
peso suplementario que se añade, aun siendo ligero, se pierde estabilidad debido a la
distribución asimétrica. La resistencia aerodinámica también aumenta, con el consiguiente
aumento de la velocidad de pérdida.
 Hélices: el perfil de la hélice queda deformado si se produce engelamiento, lo que provoca
su desequilibrio.
 Tubos de Pitot y de Venturi: las entradas de aire para las medidas de presión y velocidad se
obstruyen. La formación del hielo en la entrada del tubo Pitot da lugar a una falsa indicación
de la velocidad.
 Antenas: en ellas, la acumulación de hielo puede dar lugar a vibraciones, con peligro de
interrumpirse las comunicaciones.
 Cristales del parabrisas de la cabina: la acumulación de hielo en los mismos reduce
 la visibilidad.
 Tren de aterrizaje y flaps: pueden perder eficacia e incluso llegar a bloquearse.
CONCLUSIÓN
En Conclusión, el accidente fue una suma de errores, comenzando desde la falta preparación de los
pilotos para operar en situaciones de formación de hielo, como falta de notificación de
meteorológica en la zona y la falta de capacidad de la aeronave de operar en formación de Hielo.
Dando lugar a una cadena sucesos catastróficos.

BIBLIOGRAFIA:
JIAAC (Junta de Investigación de Accidente de Aviación Civil) C.E. N° 096/11 Vuelo 5428 Sol.