HISTORIAL CLÍNICO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ______________________________________ Género: _____________
Edad: ____________ Domicilio: ________________________________________
Teléfono: _______________________ Fecha de nacimiento: _________________
Escolaridad:
Primaria ( ) Secundaria ( ) Bachillerato ( ) Facultad ( ) Otra:
_____________
Ocupación: ____________________________________
Estado civil:
Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( ) Unión libre ( )
Origen o lugar de nacimiento: _________________________________________
Lugar de residencia: ________________________________________________
Religión: __________________________________________________________
Nombre del entrevistador/a: ___________________________________________

II. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE SALUD – ÁREA MÉDICA

Mencione si usted padece o a padecido los siguientes síntomas físicos:

Enfermedades del sistema digestivo circulatorio, endocrinas, etc.
Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________
Infecciones como: meningitis, amigdalitis, nefritis, etc.
Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________

Traumas como: Fracturas, amputaciones, golpes, etc.

Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________
Congénitas como: parálisis general, epilepsia, etc.
Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________
Genéticas como: síndrome de Down, malformaciones, etc.
Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________
Mentales como: Deficiencia intelectual, esquizofrenia, etc.
Si ( ) No ( )
__________________________________________________________________
Psicosomáticas como: úlceras, colitis, asma, etc.
Si ( ) No ( )
_________________________________________________________________
_
Otro:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Menciona si alguien de tu familia tiene o ha padecido los siguientes síntomas

físicos:
F. Materna F. Paterna
Síntoma Si No Si No
Tuberculosis
Enfermedades de transmisión sexual.
Diabetes
Epilepsia
Enfermedades mentales
Enfermedades genéticas
Enfermedades psicosomáticas
Adicciones
¿Cómo considera que es su salud actualmente?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Padece alguna enfermedad de tipo crónica?, ¿Cuál? (aclarar)

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En caso de tener alguna, ¿De qué manera afecto su vida?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Has tenido algún problema relacionado con las vías respiratorias?
__________________________________________________________________
¿Ha padecido algún problema cardiaco?, ¿Cuál?
__________________________________________________________________
¿Ha padecido algún problema digestivo?, ¿Cuáles y con qué frecuencia?
__________________________________________________________________
¿Presenta dolores de cabeza?, ¿Con que frecuencia?
__________________________________________________________________
¿Ha sufrido algún tipo de accidente?, ¿de qué tipo?, ¿Qué consecuencias
provoco?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Tiene algún impedimento físico?
__________________________________________________________________
¿Actualmente se encuentra bajo algún tipo de tratamiento médico?
__________________________________________________________________
¿Consume algún medicamento?, ¿Cuál?, ¿Desde cuándo y en que dosis?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento?
__________________________________________________________________
¿Presenta dificultades al dormir?
__________________________________________________________________

¿En general cuantas horas duerme al día?

__________________________________________________________________
¿Ha estado hospitalizado?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
¿Consume bebidas alcohólicas?, ¿desde cuándo?, ¿con que frecuencia y en qué
cantidad en promedio?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Consume o ha consumido algún tipo de droga?, ¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?,
¿Con que frecuencia?, ¿Qué lo llevo a hacerlo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL DESARROLLO

¿Durante el periodo de lactancia sabe si se le dio leche materna o formula?,

¿Hasta qué edad?:
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¿Sabe si tuvo algún problema relacionado con su desarrollo, tales como
problemas al sentarse, caminar, hablar, control de esfínteres?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Presento alguna dificultad en el aprendizaje?
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¿A qué edad le era posible realizar actividades como vestirse, comer, asearse?
IV. ÁREA FAMILIAR

¿Cuántos integrantes conforman su familia? _________________

¿Cuál es la situación actual respecto a la relación con sus padres?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo siente que es tratado en su familia?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con cada uno de los miembros de su familia?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Con quién tiene una relación más cercana?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Con quién de su familia pasa más tiempo?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Con quién tiene una relación más distante?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué actividades acostumbran a realizar juntos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Existe alguna situación en la que todos se reúnan?, ¿Asiste a estas reuniones?
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¿Siente alguna presión por parte de algún miembro de su familia sobre usted?
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__________________________________________________________________
¿En su casa quién toma las decisiones generalmente?
__________________________________________________________________
¿Participa en las decisiones familiares?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué tipo de reglas existen en su casa?
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__________________________________________________________________
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¿Quién se encarga de mantener económicamente su casa?
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__________________________________________________________________
¿Hay alguna experiencia familiar que cree que haya sido muy significativa?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Siente apoyo de su familia en sus proyectos?
__________________________________________________________________
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¿Cómo describiría a su familia?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué es lo que más le gusta de su familia?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué es lo que menos le gusta de su familia?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Si tuviera oportunidad, ¿Qué aspectos cambiaria de su familia?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Eda Lugar de Nivel de

Nombre d residencia
Ocupación Escolaridad Estado civil
relación