Tenosinovitele

Tenosinovitele implica inflamatia tendonului si a tecii acestuia.

Exemplele de tenosinovite pot fi:

a) tenosinovita de Quervain a incheietura mainii (tendoanele abductor lung al policelui

si extensor mic al policelui);

b)tenosinovita flexorilor;

c) tenosinovita poigenica a flexorilor.

Tendoanele flexorilor mainii aluneca in tunele fibro-cartilaginoase.

Straturile visceral si parietal al sinovialei lubrefiaza si hraneste tendoanele.

Aceste straturi sunt de obicei vide daca infectia care urmeaza calea celei mai mici
rezistente de a lungul tecii tendoanelor sau inflamatia nu sunt prezente.

Infectia poate fi introdusa direct in teaca tendonului printr o plaga a pielii cel mai
frecvent sau prin extindere hematogena precum in tenosinovita gonococica.

Infectia genococica origineaza din infectia mucoasei tractului genital, rectului sau
faringelui.

Diseminarea apare la 3% dintre pacientii cu infectie a mucoaselor.

Aproximativ doua treimi dintre pacienti cu infectie gonococica diseminata dezvolta

tenosinovitele.

Un istoric de trauma recenta recenta a zonei afectate este frecvent si constituie un factor
predispozant pentru dezvoltarea tenosinovitei piogenice a flexorilor.

Suprauzajul conduce la inflamatie si tenosinovita de Quervain.

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilorr articulatiei.

O complicatie mai putin frecventa a tenosinoviteitelor infectioase este amputarea

degetelor care apare in cazurile avansate.

Prognosticul negativ este asociat cu urmatorii factori:

- varsta peste 50 de ani,

-prezenta diabetului, a insuficientei renale, bolii vasculare periferice,

-modificari ischemice la momentul prezentarii,

-purulenta subcutanata si infectii microbiene.

 Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea
chirurgiei. Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza
intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau
eritromicica . Persoanele imunocompromise necesita administrarea de sulbactam
cefatoxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate,
exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului. Pentru tenosinovitele prin
uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si
corticosteroizi. Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte
tenosinovite infectioase. Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durerea cronica,
dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete.
Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie
conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau
diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.

Semne si simptome
Pacientii cu tenosinovita infectioasa a flexorilor se prezinta la o perioada dupa o injurie
penetranta cu durere, roseata, febra. Examenul fizic arata semnele Kanaval ale infectiei
tecii flexorilor. Aceste semne pot lipsi la pacientii care au primit antibiotice recent, in
manifestarile timpurii ale conditiei, status imunocompromis si infectii cronice. In plus,
pacientii imunocompromisi pot prezenta plagi penetrante si corpi straini. Simptomele
clinice sunt vagi in unele infectii indolente.

Tenosinovita reumatoida
 -pacientii cu tenosinovita reumatoida pot prezenta ruptura de tendon,
 -ruptura apare cand tendonul trece pe suprafata rugoasa sau a fost erodat de
sinovita cronica,
 -tendoul poate fi slabit de invazia directa a tenosinovitei reumatoide sau de
ischemia necrozanta a tesutului inconjurator si alterarea aportului de sange.

Tenosinovita de Quervain

 -pacientii au istorie de restrangere a miscariloe policelui si degetelor,

 -durerea este radiala pe incheietura mainii,
 -se agraveaza cu activittea si se amelioreaza cu repausul,
 -debutul durerii este tipic gradat fara istoric de trauma acuta,
 -cele mai afectate sunt femeile de varsta mijlocie,
 -durerea apare la palparea de a lungul incheieturii.
Tenosinovita flexorilor mainii
 -sensibilitatea este prezenta la capatul proximala al tecii tendoanelor, in palma
distala,
 -este prezenta palparea nodularitatii si a ingrosarii tendonului,
 -crepitatiile tendonului pot fi apreciate cand se flexeaza degetul,
 -acest tip de tenosinovita afecteaza mai ales policele si inelarul,
 -apare mai ales la femeile de varsta mijlocie si cu diabet,
 -flexia policelui este urmata de eliberarea rapida, de aceea se denumeste degetul
tragator, durerea radiaza in degete,
 -in cazurile mai severe, degetul necisita manipulare pasiva pentru a recastiga
extensia.

Tenosinovita gonococica
 -acest tip de inflamatie afecteaza mai ales tinerii si adultii tineri, este mai
frecventa la femei, mai ales in timpul sarcinii sau dupa menstruatie, cand
diseminarea gonoreei intervine,
 -intervalul de la contactul sexual si debutul simptomelor de diseminare variaza
de la o zi pana la cateva saptamani,
 debaclurile vaginale sau peniene (secretia vaginala depinde de perioada ciclului
menstrual, in prima jumatate fiind opalescenta si ma iredusa cantitativ, la
mijlocul ciclului, in perioada periovulatorie are loc un debaclu, adica o
descarcare avand consistenta albusului de ou) sunt absente, febra, stare de rau,
frisoanele si poliartralgiile sunt comune,
 -zonele afectate sunt incheietura dorsala a mainii si glezna,
 sunt prezente eritemul, sensibilitatea la palpare si miscarea dureroasa,
 -febra este comuna,
 -dermatita este de asemeni comuna aparand la o treime dintre persoane,
caracterizata de macule hemoragice sau papule pe extremitatile distale ale
trunchiului,

Tenosinovita infectioasa nongonococica

 -pot fi prezente o placa intepata, lacerari, fisuri ale pielli, muscaturi sau leziuni
ale infectiei sub presiune,
 -frecvent nu este prezenta nici o poarta de intrare
 -durerea si edemul apar de a lungul tendoului afectat,
 -tendonul flexor al mainii este cel mi implicat,
 -se observa sensibilitate, eritem si miscari dureroase ale tendonului afectat,
 -semnele cardinale ale lui Kanavel cuprind:
 =edemul fusiform al degetului
 =pozitia flexata a policelui
 =durere severa cu extensia pasiva a degetului
  =sensibilitate si edem de a lungul si limitate la teaca flexorilor

Complicatii
Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde durere crnica, dizabilitatea cronica, limitarea
miscarilor zonei afectate, amputatia de degete,

Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie

conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase.

Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei.

O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase eate amputarea

degetelor, care apar in cazurile avansate,

Prognosticul negativ este asociat cu urmatorii factori:

 -varsta peste 50 e ani,

 -prezenta diabetului, a insuficiemtei renale, bolii vasculare periferice,
 -modificari ischemice la momentul prezentarii,
 -purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene

Diagnostic
Studii de laborator

 -culturile gonococice din uretra sau cervix, rect si faringe sunt indicate daca se
suspecteaza tenosinovita gonococica,
 -aceste culturi sunt pozitive la 80% dintre pacienti,
 -hemoleucograma cu numaratoare diferentiala daca se suspecteaza etiologie
ingectioasa,
 -rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza etiologie infectioasa,
 -cultrile fluidului sinovial supurativ sunt obligatorii inainte de tratament
antibiotic
 -aceste culturi includ bacilii rezistenti la acid, anaerobi, aerobi, fungi,
 -in culturile nonsupurative, fluidul sinovial arata cristale nonbirefringente sau
birefringente,
 -se evalueaza factorul reumatoid,
 -testele hepatice anormale apar in infectiile gonococice diseminate.
 Studii imagistice

 radiografiile sunt de sensibilitate mica, daca nu se suspecteaza un corp strain

opac retinut sau daca este necesara excluderea unei fracturi,
 rezonanta magnetica este de ajutor in diagnosticarea tenosinovitelor,
 artrocenteza diagnosticata este indicata daca este prezent epansamentul
articular cu tenosinovita deoarece majoritatea pacientilor cu infecti gonococica
diseminata au artrita septica concomitenta
 fluidul steril este comun in artrita gonococica, culturile sunt negative la 50%
ditre pacienti,
 cele mai multe artrite goococice sunt monoarticulare, 25% sunt poliarticulare
 glucoa fluidului articular este normal
 celulele albe sunt sub 50000, iar coloratia Gram este pozitiva doar la 2% dintre
pacienti.

Examen histologic
 biopsia sinoviala arata modificari inflamatorii acute sau cronice, coloratia Gram poate arata
bacteria,
 trebuie suspectata infectia in conditiile cronice sau prezentarile atipice
 aceste modificari histologice ajuta la diferentierea de artropatia inflamatorie

Diagnosticul diferential- se face cu urmatoarele afectiuni:

 durerea abdominala la batrani,
 artrita reumatoida, bursita,
 celulita,
 sindrom de tunel carpian, sindrom compartimental,
 endocardita,
 gonoree, guta, pseudoguta
 infectiile mainii, artrita reactiva, osteoartrita, abcesul subcutanat

Tratament
Terapia medicala prompta a tenosinovitei supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei.
Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza
antiinflamatorii si corticosteroizi. Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se
administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau
eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefataxim. Terapia
conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de
mobilizare si controlul edemului,
Terapia in tenosinovita reumatoida inflamatorie-aceasta include:
 aplicarea de gheata locala,
 administrarea de AINS,
 repaus,
 despicarea locala,
 hidroxicloroquina,
 saruri de aur, penicilamina si mettrexat
Cazurile preexistente necesita tratament steriod oral. Pentru episoadele acute
aorticoterapia aduce ameliorare. Se limiteaza injectiile pentru a nu determina ruptura
tendonului.

Terapia tenosinovitelor determinate de uzaj

 se indica reducerea activitatii, se aplica gheata si se ridica zona afectata,

 se administreaza Ains daca pacientul le tolereaza,
 se recomanda o cura scurta cu steroizi. Injectiile in teaca cu corticosteroizi previn
reinitierea inflamatiei.Reabilitarea lenta previne reinflamatia. Corticosteroizii sunt
folositi mai ales la diabetici si artrita reumatoida

Terapia in tenosinovita de Quervain

 se indica repaus, Ains si despicarea policelui,
 se recomanda injectiile ciu lidocaina si corticosteroizi,
 tratamentul chirurgical este o optiune daca el conservativ esueaza,

Tenosinovita gonococica
 se interneaza in sptal si se administreaza intravenos ceftriaxona sau spectino-
micina,
 drenajul chirurgical este indicat daca terapia antibiotica nu aelioreaza semnifictic
conditia in 48 de ore.

Terapia in tenosinovitele infectioase nongonococice

 se indica ridicarea membrului afectat i administrarea de antibiotice cu acoperire
streptococica sau stafilococica,
 se adauga spectru anaerob saca se suspecteaza o astfel de infectie,
 spitalizarea este necesare pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase,
 pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele repetate in artritele septice aciate cu
tenosinovitele infectioase.
Prognostic
Prognosticul negativ este asociat cu urmatorii factori:varsta peste 50 de ani, prezenta diabetulu, a
insuficientei renale, bolii vasculare periferice, modificari ischemice la momentul prezentarii,
purulenta subcutanata si infectii polimicrobiene. O complicatie a tendosinovitei infectioase este
pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinviteleot infectioase est
amputarea degetelor care apare in cazurile avansate. Compicatiile tenosinovitelor pot cuprinde
durerea cronica, dizabilitatea cronica, limitarea miscarilor zonei afectate, amputatia de degete.

Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie

conservativa sau corticosteroidica, cele infectioase, evolutia spre distructia tendonului sau
diseminarea infectiei la os ssunt posibile complicatii.