Actualizaciones
Intervenciones efectivas en educación
sanitaria
M.C. Cabezas Peña
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva y Salud Pública. Unidad de Investigación de la Fundación Jordi Gol
i Gurina. Institut Català de la Salut. Grupo de Educación Sanitaria del PAPPS-semFYC. Barcelona. España.
Puntos clave
● Las intervenciones de educación sanitaria se basan en
diversos modelos conceptuales. Son esenciales los
conceptos de estadio del cambio, modelado de las
conductas, refuerzo, autoeficacia y autoestima.
● La persona es la protagonista de su propio cambio de
conductas. El profesional sanitario ayuda a cambiar. Para
esto es clave individualizar la intervención en persona,
acompañándola y no sobrecargándola con muchas tareas,
estableciendo planes y metas realistas, y desarrollando la
intervención en visitas sucesivas.
● Es muy difícil llevar a cabo ensayos clínicos
metodológicamente correctos que evalúen actividades
de educación sanitaria, ya que éstas son intervenciones
muy complejas en las que hay muchas fuentes de
variabilidad difícilmente controlables.
● Las intervenciones que han demostrado su efectividad en
personas asintomáticas atendidas en consultas de atención
primaria son las que abordan el consumo de tabaco y
alcohol, y la promoción de la alimentación saludable en
personas de alto riesgo. Estas intervenciones tienen un efecto
de pequeño a moderado, pero presentan un gran impacto
poblacional, ya que son problemas de salud muy prevalentes
y con una gran carga de morbimortalidad asociada.
Palabras clave: Educación sanitaria • Tabaco • Alcohol.
L a educación para la salud es una actividad fundamental
de los profesionales sanitarios de atención primaria. El
control de muchos problemas de salud crónicos sólo puede
conseguirse a través de una potenciación (empowerment) de
los recursos y la autonomía de las propias personas que los
padecen, y eso supone que han de conocer bien su enferme-
dad y han de haber decidido dar los pasos necesarios para
controlarla: tomar la medicación prescrita, hacer ejercicio,
seguir la dieta que se les ha indicado, etc. No se puede en-
tender, pues, hablar de la atención al paciente crónico sin un
13
● Los estudios sobre las intervenciones para promover
una alimentación saludable o la actividad física
presentan resultados contradictorios. Muchos de ellos no
son de suficiente tamaño o tienen otros problemas
metodológicos. Aun así se recomienda, en general, la
inclusión de estos consejos en las consultas de atención
primaria.
● Hay pocos estudios experimentales sobre las otras
intervenciones estudiadas. La intervención se
recomienda en relación con la evidencia de la reducción
del riesgo que se asocia con el control de estos
problemas de salud.
● Se necesitan estudios bien diseñados, con una
base conceptual clara y en que se compruebe
la calidad de la realización de las intervenciones
propuestas durante el desarrollo de todo el estudio,
para la gran mayoría de las intervenciones
de educación sanitaria que se pueden hacer desde
atención primaria.
amplio apartado que trate sobre educación sanitaria. El mar-
co de este artículo, sin embargo, no es éste, sino el de otras
actividades esenciales de la atención primaria: la prevención
y la promoción de la salud en las personas sanas asintomáti-
cas.
Para hablar de educación sanitaria en prevención hay al
menos 3 referencias fundamentales:
– US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recom-
mendation1. La nueva (tercera) edición de la Guía de Activi-
FMC 2004;11(1):3-12 3
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
dades Preventivas de Estados Unidos va apareciendo en for-
ma de actualizaciones sucesivas de las revisiones temáticas
de la segunda edición (1996), accesibles a través de la pági-
na web de la Task Force, juntamente con una serie de artícu-
los-capítulos generales. Es una referencia obligada en activi-
dades preventivas y de promoción de la salud.
– ICSI Health Care Guideline2. Es una guía de práctica
clínica basada en la USPSTF de 1996, pero que incorpora
nuevos estudios y tiene una sección de discusión y referen-
cias muy interesante. Se actualiza cada 18 meses.
– Revisiones Sistemáticas de la Biblioteca Cochrane so-
bre actividades de consejo y educación sanitaria3-14. Hay
múltiples revisiones relacionadas con estos temas, sobre to-
do con el consumo de tabaco o el consejo dietético. Se edi-
tan cada 3 meses, y cada revisión es objeto de un proceso de
actualización permanente. Siguen una metodología rigurosa
y muy estandarizada. Siempre que la calidad, el tipo de va-
riables y el número de los estudios lo permiten realizan me-
taanálisis y presentan resultados conjuntos de los estudios
realizados hasta la fecha.
Para redactar esta actualización se ha seguido la estructu-
ra de la guía del ICSI2, añadiendo un apartado sobre los en-
foques conceptuales actuales de las intervenciones de educa-
ción sanitaria e incorporando las aportaciones de las otras 2
referencias reseñadas anteriormente. También se han revisa-
do los principales artículos publicados y reseñados en Med-
line sobre este tema, desde 2000 hasta la fecha de conclu-
sión de la redacción del artículo (octubre de 2003).
Conseguir el cambio de una
conducta: diferentes enfoques
para un mismo desafío
Más de 60 años de investigación han demostrado que existe
una relación entre los conocimientos, las actitudes y las con-
ductas, pero esta relación es pequeña. Así, las teorías tradi-
cionales que afirman que un cambio de conocimientos con-
duce a un cambio de actitudes y éste a un cambio de con-
ductas se han mostrado simplistas. Jackson describió 8
principios que pueden usarse como guía para las estrategias
conductuales en promoción de la salud15. Estos principios se
han basado en la investigación realizada hasta la fecha:
1. Las personas tienen un papel proactivo en el proceso
del cambio.
2. Adquirir una nueva conducta es un proceso, no un he-
cho ocasional, que a menudo requiere un aprendizaje basado
en aproximaciones sucesivas.
3. Los factores psicológicos, como las creencias y los va-
lores, influyen en la forma en que las personas se compor-
tan.
4 FMC 2004;11(1):3-12
4. Las relaciones y las normas sociales tienen una influen-
cia sustantiva y persistente en cómo se comporta la gente.
5. La conducta no es independiente del contexto en que
ocurre; la gente influye y está influida por su entorno físico
y social.
6. Cuanto más beneficiosa o gratificante es una experien-
cia, más posibilidades hay de que se repita; cuanto más per-
judicial o displacentera, menos probable es que se repita.
7. Las conductas pueden influir en los valores y en la ex-
periencia de los individuos.
8. La aplicación de las teorías sobre la conducta en situa-
ciones prácticas debe estar guiada por los métodos de inves-
tigación y evaluación.
Diversas teorías han intentado explicar por qué cambia la
gente. Entre ellas, algunas de las más influyentes y vigentes
en la actualidad son15,16:
1. La teoría del aprendizaje social (social learning theory)
de Bandura et al: las personas aprenden observando la con-
ducta de los otros y aplicándola. Es fundamental la credibili-
dad del modelo que se imita y el refuerzo de la conducta
aprendida.
2. La teoría de creencias de salud (health belief model) de
Becker propone que cuando una persona se plantea un cam-
bio de conducta considera las ventajas y desventajas del
cambio, y luego toma una decisión racional. Además de es-
tos factores, se tiene en cuenta la percepción tanto de la sus-
ceptibilidad del individuo a la enfermedad como de la grave-
dad de ésta.
3. El modelo de acción de salud (health action model) de
Tones parte del anterior incorporando el concepto de autoes-
tima. Este concepto se entiende como las creencias del indi-
viduo sobre sus cualidades y cómo son percibidas por los
otros. El modelo comprende un número de factores que pue-
den influir en la toma de decisiones, entre los que se inclu-
yen los conocimientos y, sobre todo, un entorno que apoye
el cambio.
4. El modelo de los estadios del cambio (stages of change
model), o modelo transteorético del cambio de Prochaska y
DiClemente, se utiliza en una gran parte de las investigacio-
nes e intervenciones actuales. Según este modelo, un indivi-
duo cambia su conducta siguiendo varios estadios sucesivos,
en que primero se da primordialmente un cambio de actitud
y después un cambio de conducta. Aunque el constructo
central es el estadio, el modelo incluye una serie de varia-
bles independientes, los procesos del cambio (que son las
actividades usadas para facilitar el cambio), y una serie de
variables de resultados, como la balanza decisional o la au-
toeficacia17. Una revisión publicada en 2002 por Spencer et
al sobre 148 artículos que usaban este modelo con relación
al consumo de tabaco concluía que la evidencia en que se
basa su uso es fuerte y está aumentando; aunque no es con-
14

cluyente. Estos autores identificaron 8 mecanismos distintos
de estadificación, sugiriendo la pregunta de cuál de ellos es
más válido y preciso, y encontraron que las intervenciones
adaptadas al estadio son más exitosas que las no lo están pa-
ra promover el avance en el proceso del cambio. En este
sentido, de los 22 estudios en que se usaban intervenciones
adecuadas al estadio, 16 tenían resultados positivos, 5 nega-
tivos y uno mixtos18.
Una revisión sistemática cualitativa posterior, publicada
en mayo de 2003, sobre 23 ensayos clínicos aleatorizados
concluye, por el contrario, que aunque la evidencia es limi-
tada parece indicar que las intervenciones adaptadas al esta-
dio no son mejores que las que no lo están o que no interve-
nir. Los autores afirman que, dado que la calidad de los estu-
dios revisados es variable, las intervenciones no son
consistentes y pocos utilizan instrumentos validados para
medir el estadio; se necesitan nuevos ensayos clínicos alea-
torizados bien diseñados y que lleven a cabo correctamente
intervenciones basadas en una medida adecuada del estadio
del cambio19. Esta revisión ha sido muy criticada en diver-
sas cartas de los lectores, entre ellos Prochaska et al, ya que
no distingue los estudios que incluyen todos los constructos
del modelo (y no sólo los estadios del cambio), no excluye
para sus conclusiones los estudios de baja calidad, mezcla
intervenciones de características e intensidad muy distintas y
sólo tiene en cuenta 7 de los 22 estudios incluidos por Spen-
cer et al20.
De todos estos modelos se pueden extraer aspectos prácti-
cos para la consulta del profesional de atención primaria, co-
mo se ve en la tabla 1.
Algunos principios generales
El grupo de trabajo que ha elaborado la guía del ICSI2 reco-
mienda la utilización de algún sistema de valoración de los
riesgos presentes en un individuo en un momento determi-
nado. A partir de esta valoración se puede hacer una inter-
vención personalizada y adecuada al riesgo que presenta.
Cualquier profesional sanitario (médico y profesional de en-
fermería) debe y puede intervenir, intentando aumentar la
concienciación de la persona y motivándola para el cambio.
Es importante que las intervenciones se repitan a lo largo de
las diferentes visitas a los centros sanitarios. Por otra parte,
también es importante no sobrecargar al paciente ni al profe-
sional sanitario, y repartir los mensajes en las diferentes vi-
sitas que se realicen.
Algunas características del profesional sanitario que se re-
lacionan con una respuesta mejor a los mensajes de educa-
ción sanitaria son las que se recogen en la tabla 2.
Los profesionales de atención primaria ocupan una posi-
ción estratégica a la hora de realizar actividades preventi-
15
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
TABLA 1. Aspectos clave de los diferentes modelos de los
cambios de conducta para aplicar en las consultas de atención
primaria de salud
Teoría del aprendizaje social Tener en cuenta la credibilidad
de los modelos sociales
El refuerzo positivo ayuda
a retener o a repetir
la conducta
Modelo de creencias de salud Trabajar los pros y los contras
del cambio, así como la
percepción de
susceptibilidad y gravedad
de la enfermedad
Modelo de acción de salud Potenciar la autoestima
de las personas
Buscar el apoyo del entorno
Modelo de los estadios del cambio Adecuar las intervenciones
al estadio, buscando que
las personas avancen en el
proceso del cambio
vas3,16. La revisión Cochrane sobre intervenciones para lle-
var a cabo las actividades preventivas en la atención prima-
ria afirma que no hay una base sólida para afirmar que una
intervención o paquete de intervenciones va a conseguir me-
jores resultados que otra. Existen intervenciones efectivas
(recordatorios, intervenciones multicomponentes, etc.), pero
los efectos conseguidos varían considerablemente entre estu-
dios, y suelen ser pequeños o moderados. Adaptar las inter-
venciones a las barreras específicas para el cambio parece
ser importante, y por eso las intervenciones multicomponen-
TABLA 2. Características del profesional sanitario que
se relacionan con una mejor respuesta a los mensajes
de educación sanitaria (según ICSI2)
Creer firmemente en la importancia de trabajar los temas
de prevención y promoción de la salud
Transmitir interés en ayudar a las personas a mejorar su salud
Valorar la disponibilidad para el cambio y reconocer que estar más
dispuesto a cambiar es una señal de progreso
Individualizar el consejo y la educación basándose en los factores
de riesgo más importantes de cada persona: personalizar
riesgos y beneficios
Buscar objetivos conductuales que se puedan conseguir y que
progresivamente puedan llevar a un cambio permanente e
importante
No sobrecargar al individuo con muchas tareas/informaciones
Registrar los temas de educación y consejo que se han tratado
y los que se planean tratar en próximas visitas
Comunicar que el paciente puede acudir a su profesional
sanitario/centro cuando esté interesado en recibir más
información o ayuda para establecer un cambio relacionado
con su salud
Apoyar y reforzar cualquier cambio, aunque sea pequeño,
reconociendo que los cambios de conducta son difíciles
FMC 2004;11(1):3-12 5
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
tes que se dirigen a diversas barreras parecen ser más efecti-
vas que las intervenciones simples3.
Otra revisión Cochrane relevante es la de Ebrahim y Da-
vey Smith sobre los ensayos clínicos aleatorios que estu-
dian intervenciones multifactoriales que incluyen consejo y
educación sanitaria en la prevención primaria de la enfer-
medad coronaria. Estos autores concluyen que este tipo de
intervenciones parecen no tener efectos sobre la mortalidad,
por causa tanto coronaria como total. Sí se observan, sin
embargo, mejoras en los factores de riesgo cardiovascular
mayores, estadísticamente significativas, pero modestas.
Estos efectos pueden haber sido sobrestimados, ya que al-
gunos estudios no han tenido en cuenta posibles sesgos de-
bidos a los efectos de regresión a la media, la falta de análi-
sis por intención de tratar o el hecho de usar la autodeclara-
ción del consumo de tabaco 4. Esta revisión no tiene en
cuenta grandes estudios cuasiexperimentales, como el de
North Karelia o el Stanford Heart Disease Prevention Pro-
gramme, cuya inclusión podría haber hecho variar las con-
clusiones a las que se han llegado.
Un ensayo clínico aleatorizado por centros de atención
primaria comparó una intervención conductual basada en el
estadio del cambio sobre la ingesta de grasas, la actividad fí-
sica y el consumo de tabaco en personas con un riesgo car-
diovascular elevado con el cuidado habitual. Las odds ratio
de pasar al estadio de acción-mantenimiento a los 4 meses
fueron de 1,77 para dejar de fumar; 2,15 para reducir las
grasas, y 1,89 para el incremento de la actividad física. Así,
el consejo conductual breve y adaptado al estadio del cam-
bio se mostró valioso para promover cambios saludables en
personas de riesgo elevado21.
Walker et al publicaron en 2002 el primer ensayo clínico
controlado realizado en el Reino Unido que intentaba eva-
luar la efectividad de invitar a los adolescentes a acudir a
atención primaria para hablar sobre sus preocupaciones en
relación con la salud (tanto física como mental), realizar una
intervención que intentaba mejorar la autoeficacia de los
adolescentes para el cambio de conducta y plantear un se-
guimiento adecuado. Los autores encontraron una alta pre-
valencia de problemas de salud y los adolescentes expresa-
ron un amplio rango de preocupaciones con relación a ellos;
las más frecuentes fueron la forma o el tamaño corporal, el
acné, la dieta, el ejercicio y el estrés. La intervención fue
bien recibida por los adolescentes, y los participantes en el
grupo intervención mostraron movimientos positivos en el
estadio del cambio para la dieta y el ejercicio, y en al menos
una de 4 conductas (dieta, ejercicio, fumar, beber alcohol) a
los 3 meses, pero ese efecto no se mantenía al año. Los auto-
res concluyeron que se necesitaban estudios más amplios y
con intervenciones más sustanciales22.
Un ensayo clínico, en que 42 médicos de cabecera austra-
lianos fueron asignados aleatoriamente a un programa edu-
cativo multicomponente sobre actividades de promoción de
6 FMC 2004;11(1):3-12
la salud en ancianos, mostró que los pacientes en el grupo de
intervención incrementaron su actividad física un promedio
de 44 min cada semana, aumentaron la frecuencia de activi-
dades placenteras y mejoraron su percepción de la salud en
relación con el grupo control23. A continuación se presentan
las principales evidencias conocidas relacionadas con temas
específicos (tablas 3 y 4).
Consumo y abuso de sustancias
como tabaco, alcohol y otras
drogas
Tabaco
El consumo de tabaco mata cada año en España a 55.613
personas24 y está relacionado con más de 25 enfermedades.
A pesar de esto, en 2001, un 34,4% de la población española
de 16 años o más fumaba25.
Tanto el consejo (intervención mínima o advice) del mé-
dico5 como el del profesional de enfermería6 han demostra-
do tener efectividad para ayudar a dejar de fumar. La evi-
dencia de la efectividad de los consejos de enfermería dentro
de los exámenes periódicos de salud es más controvertida.
El asesoramiento (counselling) individual se muestra supe-
rior a la intervención mínima, pero intervenciones intensivas
no han demostrado ser significativamente mejores que las
breves7.
Las intervenciones grupales han demostrado ser mejores
que no intervenir o que los materiales de autoayuda, pero no
mejores que una terapia individual de la misma intensidad.
Hay evidencia limitada de que añadir terapia grupal al con-
sejo de un profesional sanitario o a la terapia sustitutiva de
la nicotina aumente sus efectos. El grado de aceptación de la
terapia grupal es variable en los diversos estudios. La evi-
dencia también es limitada sobre el hecho de que incluir
componentes para aumentar las habilidades cognitivas y
conductuales y evitar recaídas mejoren los resultados obteni-
dos mediante terapias más cortas o sin estos componentes.
No hay evidencia de que manipular las interacciones socia-
les tenga un efecto en el resultado8.
Sólo uno de los 8 estudios incluidos en la revisión Coch-
rane sobre los efectos del ejercicio a la hora de dejar de fu-
mar ha mostrado efectos positivos, y únicamente uno de los
restantes tenía un tamaño de muestra suficiente para excluir
este efecto con suficientes garantías. Se necesitan investiga-
ciones de mayor tamaño y mejor calidad antes de poder lle-
gar a conclusiones sólidas sobre el efecto del ejercicio para
ayudar a dejar de fumar9.
Una revisión sistemática sobre las intervenciones para
ayudar a dejar de fumar en mujeres embarazadas muestra
que una intervención breve de entre 5 y 15 min, llevada a
cabo por un profesional entrenado utilizando materiales de
16

autoayuda específicos para el embarazo, incrementa de for-
ma significativa la proporción de embarazadas que consi-
guen dejar de fumar. El efecto es modesto, pero clínicamen-
te significativo26.
Un ensayo clínico aleatorizado en que adolescentes de en-
tre 10 y 15 años no fumadores recibieron por correo infor-
mación sobre fumar firmada por su médico de cabecera
mostró que esta intervención reducía de forma significativa
el porcentaje de personas que comenzaban a fumar un año
después, particularmente entre los varones, y sobre todo en
los que al comienzo estaban convencidos de que no iban a
fumar27.
Un tema controvertido en los últimos tiempos son las es-
trategias de reducción de riesgo en personas que no pueden
dejar de fumar. Artículos del último año basados en cohortes
danesas han mostrado que conseguir reducciones de al me-
nos un 50% en el número de cigarrillos fumados no se
acompaña de mejoras en la mortalidad ni en la morbilidad
cardiovascular ni respiratoria28,29.
Alcohol
El consumo de alcohol fue responsable de 11.952 muertes el
año 1998 en España30 y se estima que aproximadamente un
20% de la población bebe alcohol de forma excesiva. La re-
lación del consumo de alcohol con la enfermedad coronaria
sigue siendo objeto de estudio. Un artículo publicado en ene-
ro de 2003 en el New England Journal of Medicine en la co-
horte de más de 38.000 profesionales sanitarios varones ame-
ricanos seguidos durante 12 años, y que al inicio no tenían
enfermedad cardiovascular ni cáncer, mostró cómo, entre los
varones, el consumo de entre 10 y 30 g de alcohol al menos
3-4 días por semana se relacionaba de forma inversa con el
riesgo de infarto de miocardio. Esta relación no se afecta ni
por el tipo de bebida alcohólica consumida ni por la propor-
ción ingerida con las comidas31. Este artículo no aporta infor-
mación sobre la mortalidad total, y como muchos estudios
epidemiológicos no puede separar el efecto del consumo de
alcohol de otros factores del estilo de vida relacionados y que
pueden tener también un efecto en la mortalidad coronaria.
Tampoco se puede olvidar que, aunque los estudios epide-
miológicos muestran evidencias basadas en correlaciones de
que el consumo de alcohol puede reducir la tasa de infartos
de miocardio en un 25 a un 50%, el alcohol produce miles de
muertes por cáncer, accidentes de tránsito y enfermedades
hepáticas. Hasta ahora la ética ha impedido comprobar si la
ingesta de alcohol produce un beneficio clínico en estudios
experimentales en humanos, pero después de los últimos da-
tos publicados algunos investigadores proponen hacer estu-
dios en personas con enfermedad cardiovascular o que están
recibiendo tratamientos adecuados32.
La anamnesis sobre el consumo de alcohol ha de basarse
en entrevistas semiestructuradas y en el uso de instrumentos
validados en España como el Audit33. Recientemente se han
17
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
TABLA 3. Intervenciones de eficacia probada
Tabaco Consejo médico
Consejo de enfermería
Terapia intensiva individual
Terapia intensiva grupal
Alcohol Intervenciones breves
(no demasiado breves)
Alimentación saludable Intervenciones en personas de alto riesgo
En todos los casos si la intervención se desarrolla en poblaciones
no seleccionadas los efectos son de pequeños a moderados.
El impacto poblacional es muy alto, ya que la atención primaria
atiende a un gran porcentaje de la población, y se trata de
conductas muy prevalentes y relacionadas con mucha carga
de morbimortalidad
propuesto formas más cortas como el Audit-3 o el Audit-4,
con resultados comparables al formato largo (10 pregun-
tas)34. Un metaanálisis publicado en 2003 sobre ensayos clí-
nicos controlados, en que se incluía el cribado sobre el con-
sumo de alcohol como un primer paso para una intervención
breve, concluía que el cribado no parecía ser efectivo para
identificar a los sujetos que consumen excesivamente alco-
hol y que se pueden beneficiar de una intervención breve
que reduzca su consumo de forma importante35. Según estos
autores si un profesional sanitario criba a 1.000 pacientes,
90 tendrán tests de cribado positivos que sólo se confirma-
rán en 25 casos, que serán los que requerirán finalmente in-
tervención breve, y de ellos 2-3 reducirán su consumo por
debajo de los valores de riesgo a los 12 meses.
El consejo para reducir el consumo de alcohol se ha mos-
trado efectivo en diversos ensayos clínicos realizados desde
la atención primaria. Diversos metaanálisis han mostrado
que las intervenciones breves (aunque no demasiado breves)
en poblaciones no seleccionadas (que no acuden a buscar
tratamiento) tienen efectos de pequeños a moderados en di-
ferentes puntos de seguimiento36,37. Un reciente metaanáli-
sis de los estudios españoles en atención primaria ha mostra-
do que el número de estudios que se ha realizado en nuestro
país es pequeño; los diseños y las intervenciones son hetero-
géneas, y sólo se ha incluido a varones. Aun así, la interven-
ción breve en atención primaria en bebedores de riesgo se
muestra eficaz. La eficacia es moderada para la disminución
del consumo de alcohol y pequeña para la disminución de
bebedores excesivos38.
Un ensayo clínico aleatorizado por clusters ha mostrado
que proporcionar los resultados de un cribado de consumo
de alcohol (mediante cuestionarios de valoración del consu-
mo, disponibilidad para el cambio y el test CAGE) de sus
pacientes, así como recomendaciones para la acción, puede
aumentar la probabilidad de que en las consultas de atención
primaria se trate del consumo de alcohol, se aconseje a los
pacientes, y además puede disminuir el consumo. Estos
efectos varían según el nivel de formación de los médicos39.
FMC 2004;11(1):3-12 7
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
TABLA 4. Intervenciones cuya eficacia no está probada o presenta resultados contradictorios, pero que se recomiendan basándose en
que la reducción del riesgo se ha mostrado eficaz en reducir la morbimortalidad
Intervenciones multifactoriales en prevención primaria cardiovascular
Promoción de la actividad física
Promoción de la alimentación saludable
Prevención de los problemas relacionados con las prácticas sexuales
Prevención de los accidentes de tráfico
Promoción de la salud mental
Prevención de la violencia en la familia
Prevención del cáncer de piel
Prevención de los problemas dentales y periodontales
Aunque el número de estudios sobre la efectividad de las intervenciones de educación sanitaria desde la atención primaria en cada uno de ellos
es muy diverso, no hay evidencia suficiente para recomendarlas sobre la base de los resultados obtenidos. Todas las intervenciones se dirigen a
problemas de salud cuyo control se acompaña de una disminución de la carga de morbimortalidad muy importante, por lo que se recomienda
realizarlas de forma sistemática
Alimentación-nutrición
El sobrepeso y la obesidad se relacionan con una incidencia
aumentada de problemas de salud, como enfermedades car-
diovasculares, diabetes tipo 2, hipertensión, dislipemia, ar-
trosis y cáncer. También se asocian con una mayor mortali-
dad, pero esta relación es más débil en mujeres, personas an-
cianas y en gente con buena forma física.
El estudio de seguimiento de las enfermeras americanas
(Nurses’ Health Study) ha mostrado que el sobrepeso y la
obesidad son los factores de riesgo más importantes para la
aparición de la diabetes. La falta de ejercicio, una alimenta-
ción inadecuada, el consumo de tabaco o la abstinencia del
consumo de alcohol estaban también asociados a la apari-
ción de diabetes, incluso después de haber ajustado por el
índice de masa corporal. Un 91% de los casos que aparecie-
ron en esta cohorte pueden atribuirse a los estilos de vida40.
Según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud
(2001) un 12,8% de las personas de 16 años o más padece obe-
sidad, y el sobrepeso llega hasta un 36%. Sólo un 64,1% toma
fruta fresca a diario y parece que se van perdiendo algunos de
los consumos característicos de la dieta mediterránea24.
A partir de la evidencia resumida en el informe sobre las
intervenciones de asesoramiento para promover una alimen-
tación saludable41, el documento de recomendaciones de la
USPSTF para la atención primaria de salud concluye que:
– Hay evidencia insuficiente para hacer una recomenda-
ción a favor o en contra del asesoramiento sistemático para
promover una alimentación saludable en pacientes no selec-
cionados atendidos en atención primaria. Hay evidencia mo-
derada de que una intervención breve, de intensidad de baja
a media, puede producir cambios de pequeños a moderados
en la ingesta promedio de componentes centrales de una ali-
mentación saludable (especialmente grasa saturada y frutas
8 FMC 2004;11(1):3-12
y verduras). Sin embargo, los estudios tienen defectos meto-
dológicos que hacen que la USPSTF considere que los resul-
tados no son concluyentes.
– La USPSTF recomienda el asesoramiento dietético in-
tensivo en personas adultas con dislipemia u otros factores
de riesgo cardiovascular o para enfermedades crónicas rela-
cionadas con la alimentación. Este asesoramiento puede ser
desarrollado por profesionales sanitarios de atención prima-
ria especialmente entrenados, o por derivación a otros espe-
cialistas como nutricionistas o dietistas. Es una recomenda-
ción B, basada en evidencia buena de que un asesoramiento
de media hasta alta intensidad puede producir cambios de
medios a importantes en la ingesta diaria de componentes
centrales de una alimentación saludable.
– En general, las intervenciones dietéticas efectivas se es-
tructuran en 5 pasos, conocidos como las 5 “A”:
1. Averiguar (assess) las prácticas dietéticas y los factores
de riesgo relacionados.
2. Aconsejar (advise) el cambio de las prácticas dietéticas
no saludables.
3. Acordar (agree) los objetivos individuales del cambio
dietético.
4. Ayudar (assist) a cambiar las prácticas dietéticas o a
afrontar las barreras motivacionales.
5. Asegurar (arrange) un seguimiento y apoyo regular o
derivar a un recurso más intensivo42.
Estos pasos, que vienen de los estudios y la intervención
propuesta para ayudar a dejar de fumar, son recomendados
por la USPSTF para la mayoría de las intervenciones de
educación sanitaria que ellos proponen.
Estudios recogidos en las revisiones Cochrane muestran
cómo los dietistas obtienen mejores resultados que los médi-
cos al conseguir cambios en la alimentación relacionados
18

con la disminución de la colesterolemia a corto y medio pla-
zo. Los estudios, sin embargo, son escasos y su calidad no
es buena. Se necesita investigación que profundice en los
componentes cualitativos y cuantitativos que diferencian las
intervenciones efectivas y que valoren los resultados a largo
plazo. Aunque hay un único estudio, no hay evidencia de
que los dietistas obtengan mejores resultados que las enfer-
meras11.
En otra revisión Cochrane se muestra cómo no hay dife-
rencias en la pérdida de peso a largo plazo conseguida me-
diante intervenciones que aconsejaban dietas bajas en grasas
en relación con las hipocalóricas en individuos obesos o con
sobrepeso12.
Por otro lado, los estudios en que las intervenciones in-
tentan reducir o modificar la ingesta de grasa (reduciendo
las grasas saturadas y reemplazándolas parcialmente por in-
saturadas) han demostrado una pequeña pero potencialmente
importante reducción del riesgo cardiovascular en los estu-
dios que duran más de 2 años13.
Un ensayo clínico aleatorizado realizado por Steptoe et al
muestra que una intervención de asesoramiento conductual
breve llevada a cabo por enfermeras en atención primaria
puede producir un incremento mayor en el consumo de fru-
tas y verduras confirmado por marcadores bioquímicos en
un período de 12 meses, en personas de nivel socioeconómi-
co bajo, que mediante consejo dietético breve43.
Actividad física
El ejercicio físico parece ser especialmente efectivo para
mejorar la salud en 6 áreas específicas: enfermedad corona-
ria, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis y
malestar psíquico. Según los datos de la última Encuesta
Nacional de Salud (2001), un 46,6% de la población de 16
años o más no hace ejercicio en su tiempo libre y un 33,2%
pasa sentado la mayor parte de su jornada laboral24.
Los últimos estudios, como los de Manson et al (de 1999 y
2002) muestran cómo grados de intensidad y frecuencia más
bajos que los que se pensaban anteriormente producen benefi-
cios sustanciales. Estos autores muestran, a partir de los datos
de las más de 73.000 enfermeras incluidas en el Nurses’ He-
alth Study, que con caminar a paso rápido 3 h o más a la sema-
na se consigue una reducción del riesgo coronario similar a ha-
cer ejercicio regular vigoroso (≥ 6 MET). Los datos publica-
dos en 2002 ponen de manifiesto que tanto caminar como
realizar ejercicio vigoroso reducen significativamente la inci-
dencia de eventos cardiovasculares en mujeres posmenopáusi-
cas, independientemente de la raza o la etnia, la edad y el índi-
ce de masa corporal. También muestran cómo estar muchas
horas sentado predice un riesgo cardiovascular aumentado44,45.
En el Diabetes Prevention Study se evidenció cómo pa-
cientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (intolerancia a
19
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
la glucosa, edad media, historia familiar de diabetes, sobre-
peso) que realizaban cambios importantes en su estilo de vi-
da (más de 4 h de ejercicio a la semana, disminución de peso
del 5%, reducción de la ingesta de grasas por debajo del
30% de la ingesta calórica, disminución de las grasas satura-
das por debajo del 10%, más de 15 g/día de ingesta de fibra)
presentaban una reducción de un 58% de la incidencia acu-
mulada de diabetes a los 4 años. No se observaron nuevos
diagnósticos de diabetes en las personas que consiguieron 4
de los 5 objetivos fijados46.
El estudio posterior del Diabetes Prevention Program Re-
search Group mostró una reducción también del 58% en una
población de alto riesgo parecida, pero con mayor grado de
diversidad, tanto étnica como cultural y de carga de factores
de riesgo. Los autores consiguieron una reducción del riesgo
mayor en el grupo de modificación de los estilos de vida
(disminución de peso del 7%, más de 150 min de ejercicio a
la semana) que en un grupo de comparación con met-
formina47.
Hay estudios que demuestran que el consejo en personas
asintomáticas mejora la actividad y la forma física a corto
plazo (4-6 meses), pero hay pocos estudios que lo demues-
tren a largo plazo, así como los beneficios sanitarios ligados
a ella. Dos revisiones sistemáticas recientes han llegado a di-
ferentes conclusiones sobre la eficacia del consejo. Una de
las revisiones se centró en 8 estudios publicados entre 1988 y
1998 en que los profesionales sanitarios de atención primaria
realizaban directamente el consejo. Cuatro de los estudios
mostraron incrementos pequeños y a corto plazo de la activi-
dad física48. La otra revisión incluyó 15 estudios publicados
entre 1979 y 1999 de intervenciones iniciadas o llevadas a
cabo en la atención primaria, independientemente de si el
profesional sanitario de este nivel tenía algún papel. Según
esta revisión el consejo es moderadamente efectivo49. La re-
visión que sirve de base a las recomendaciones del USPSTF
del 2003 incluye los ensayos clínicos controlados en que al-
guno de los componentes de la intervención era desarrollado
por un profesional sanitario de atención primaria. Los autores
de esta revisión concluyen que no hay evidencia concluyente
sobre la eficacia y la efectividad de las intervenciones estu-
diadas, aunque afirman que podrían ser efectivas en situacio-
nes específicas. Describen un importante número de limita-
ciones metodológicas en los estudios incluidos y proponen
intervenciones a más largo plazo. También creen que debe-
rían incluirse valoraciones de los efectos perjudiciales que
puede tener el incremento de la actividad física50.
Un ensayo clínico aleatorizado por centros de atención
primaria realizado en Nueva Zelanda, con un año de segui-
miento, mostró cómo el grupo intervención realiza 34 min
más de ejercicio a la semana que el grupo control, y que la
proporción del grupo intervención que hace ejercicio duran-
te 2,5 h a la semana en el tiempo libre es un 9,72% mayor.
Varias dimensiones del SF-36 mejoraron significativamente
FMC 2004;11(1):3-12 9
Cabezas Peña MC. Intervenciones efectivas en educación sanitaria
más que en el grupo intervención, y se observaba una ten-
dencia hacia la disminución de la presión arterial, pero no se
detectaron cambios significativos en el riesgo cardio-
vascular51.
Prevención de accidentes
de tráfico
Se ha demostrado que tanto el uso de cinturones de seguri-
dad como de sillitas infantiles produce reducciones muy
importantes en la morbimortalidad por accidentes de tráfi-
co. El uso del casco, tanto en motocicletas como en bicicle-
tas, reduce la morbimortalidad ligada a este tipo de vehícu-
los. Muchos accidentes de tráfico se relacionan con la in-
gesta de alcohol del conductor de uno de los vehículos
afectados.
Hay pocos estudios sobre la efectividad del consejo del
profesional sanitario para conseguir que los conductores y
los pasajeros utilicen los cinturones de seguridad y otros dis-
positivos de seguridad pasiva o para evitar la conducción si
se ha bebido alcohol. La mayoría de los estudios muestra
mejoras a corto plazo que no se mantienen a lo largo del
tiempo. La US Preventive Services Task Force recomienda
el consejo para el uso de dispositivos de seguridad pasiva
con una fuerza B, basada en evidencia moderada52.
La efectividad de la intervención para incrementar el uso
del casco en motociclistas y ciclistas no se ha probado, pero
dada la importante reducción del riesgo que produce se reco-
mienda aconsejar su uso52.
A pesar de que la eficacia del consejo para evitar que las
personas conduzcan bajo los efectos del alcohol no se ha
probado, se recomienda efectuarlo, porque la reducción del
riesgo que se produce es importante y porque el consejo pa-
ra disminuir el consumo de alcohol en bebedores excesivos
es efectivo52.
Prevención de la violencia
en la familia
Hay estudios que muestran que los pacientes aceptan bien
las preguntas sobre violencia doméstica, creen que los médi-
cos pueden ayudarles con esos problemas y comparten la in-
formación si se les pregunta directamente. Para el USPSTF
existe evidencia insuficiente para recomendar a favor o en
contra de un instrumento de cribado específico, pero reco-
mienda incluir unas pocas preguntas directas como parte de
la historia clínica sistemática53.
No existen estudios sobre el resultado de las intervencio-
nes preventivas, aunque se han llevado a cabo diversas acti-
vidades de prevención primaria, sobre todo en Estados Uni-
dos2.
10 FMC 2004;11(1):3-12
Sexualidad
Hay pocos estudios sobre la efectividad del consejo médico
para influir en la conducta sexual de sus pacientes. Hay evi-
dencia de que la información proporcionada por la educa-
ción pública puede reducir la frecuencia de conductas de al-
to riesgo. Los profesionales sanitarios pueden tener un papel
importante en las personas asintomáticas, reforzando y clari-
ficando los mensajes educativos, distribuyendo folletos in-
formativos y aclarando conceptos equivocados sobre las vías
de transmisión2.
Salud mental
No hay evidencia científica de que la educación y el consejo
a la población general sobre la identificación de la depre-
sión, la ansiedad o el estrés sean beneficiosos o no. Sin em-
bargo, se recomienda educar y asesorar sobre salud mental,
ya que estos problemas son muy prevalentes, se dispone de
tratamientos efectivos, el diagnóstico puede ser difícil y a
veces es ignorado tanto por el profesional como por el indi-
viduo y su familia; se puede disponer de mensajes escritos
con información clara y útil2.
Prevención del cáncer de piel
Hay pocos estudios sobre la efectividad de aconsejar a los
pacientes que eviten la exposición al sol para prevenir el
cáncer de piel. Así, hay insuficiente evidencia para recomen-
dar el consejo sistemático sobre este tema, aunque la efica-
cia de la reducción de riesgo conseguida si se evita la expo-
sición hace que muchas autoridades recomienden la inclu-
sión de este consejo2,54.
Salud bucodental
La efectividad del consejo sanitario no se ha evaluado de
forma adecuada. De todas maneras, se recomienda aconse-
jar, basándose en la eficacia probada de la reducción de ries-
go asociada a las visitas regulares a un odontólogo, los en-
juagues con flúor, el cepillado diario de los dientes con una
pasta dentífrica con flúor y otras medidas de higiene den-
tal55.
La lista de intervenciones citadas no es exhaustiva, que-
dan muchas otras actividades que se podrían haber incluido.
De todos modos, hay escasos trabajos publicados sobre la
efectividad de la intervención en los temas no tratados.
Aún ahora, en el año 2004, se necesitan estudios bien di-
señados, con una base conceptual clara y que comprueben la
calidad del desarrollo de las intervenciones durante toda la
20

duración del trabajo de campo sobre la gran mayoría de las
intervenciones de educación sanitaria que se pueden hacer
desde atención primaria56,57.
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