SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD CONSULTA EXTERNA
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN, TRATO ADECUADO Y DIGNO

Sección I Datos del Establecimiento. For mato FI/II CE-E

Nombre del Establecimiento: _________________________________________
CLUES del Establecimiento: ___________________________
Institución: ___________________________

Estado: _________________________ Municipio: _____________________________________ Localidad:_________________________________

Fecha: _________________ Periodo a reportar: □ Enero - Abril □ Mayo - Agosto □ Septiembre - Diciembre Area: □ Rural □ Urbano

En este formato se va a completar la información de los usuarios encuestados por: □ El Aval Ciudadano (AC)
1.Cada columna representa a un entrevistado. Marque con una "P" la opción que corresponde a la respuesta del entrevistado.
INSTRUCCIONES:
2. En la última columna , poner el total de las "P" que haya sumado en cada renglón.
Entr ev istado
Sección II Datos del entr ev istado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Total
a) Matutino

b) Vespertino
Turno de atención
c) Nocturno

d) Jornada Especial

a) Mujer
Sexo
b) Hombre

a) Seguro Popular

b) IMSS

c) IMSS Prospera

d) ISSSTE
Tipo de Seguridad Social: e) SEDENA

f) SEMAR

g) PEMEX

h) DIF

i) Otro

a) Paciente
El entrevistado es:
b) Acompañante

a) Menor a 16 años

b) Entre 16 y 24 años
Edad del entrevistado: c) Entre 25 y 44 años

d) Entre 45 y 65 años

e) Mayor a 65 años
Respuestas del
Sección III P r eguntas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Total
entr ev istado
a) Sí
¿Durante su visita a la unidad lo (pasar a la pregunta 2)
1
atendieron con respeto? b) No
(pasar a la pregunta 1.1)

a) Personal Médico

b) Personal de Enfermería

c) Personal de Recepción

d) Personal de Archivo
Clínico
e) Personal de Trabajo
Social

f) Personal de Laboratorio

Seleccione el personal que no lo

1.1 g) Personal de Rayos X
atendió con respeto
h) Personal de Farmacia

i) Personal de la Caja

j) Personal de Vigilancia

k) Personal del Módulo del

Seguro Popular
l) Personal de Vigencia de
Derechos
m) Personal del Módulo de
Incapacidades

(Solo aplica para hospitales) a) Sí

2 ¿El tiempo de espera para conseguir b) No

una cita con el especialista fue de
cuatro semanas o más? c) No aplica

CE Versión 23/Nov/2017 Hoja ___ de ___

 Respuestas del
P r eguntas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Total
entr evistado

¿El médico le dio la oportunidad de a) Sí

hacer preguntas o comentar sus
3 b) No
preocupaciones respecto al motivo
por el que acudió a la consulta? c) No acudio a consulta
(pasar a la pregunta 13)

¿El médico le dio explicaciones fáciles a) Sí

4
de entender? b) No

a) Sí
¿Entendió usted cómo deberá tomar b) No
5
los medicamentos?
c) No le recetaron
medicamentos

a) Sí
¿Entendió usted los cuidados que b) No
6
deberá seguir en su casa?
c) No le mandaron
cuidados
El médico al decidir su tratamiento, a) Sí
7 ¿tomó en cuenta sus necesidades y
preocupaciones? b) No

a) Si
¿Dejó de asistir a alguna consulta por
8 b) No
no poder pagarla?
c) No cobran

¿En algún momento dejó de realizarse a) Sí

estudios o cumplir con su tratamiento
9
(cirugía, rehabilitación) por no poder
b) No
pagarlo?

¿Dejó de tomar algún medicamento a) Sí

10
por no poder pagarlo? b) No

¿Considera que el médico pasó a) Sí

11 suficiente tiempo con usted durante
la consulta? b) No

a) Sí
Durante su visita a esta unidad (pasar a la pregunta 12.1)
12
médica, ¿tuvo dolor? b) No
(pasar a la pregunta 13)

a) Sí
12.1 ¿Su dolor fue atendido?
b) No
a) Le dieron todos los que
le recetaron
b) Le falto alguno(s) de los
que le recetaron
En relación a los medicamentos que le
13 c) No se los dieron
recetaron:

d) No le recetaron

e) Tendrá que comprar

alguno(s)
a) Mucho (Satisfecho)
¿Qué tan contento (satisfecho) está
b) Regular (más o
14 con la calidad de la Atención Médica
menos satisfecho)
recibida?
c) Nada (Insatisfecho)

Sección IV Fir mas

Nombre y firma del Aval Ciudadano Nombre y firma del Responsable del Establecimiento

140 encuestas para MI en Unidad Urbana

· Total de egresos hospitalarios (Variable llamada = EH) _______________
ó
96 encuestas para MI en Unidad Rural
· Total de consultas externas otorgadas (Variable llamada = (CE)________ Proporción de sujetos a CE ó ______
encuestar del area de = x
140 encuestas para AC en Unidad Urbana =
· Total de altas de urgencias (Variable llamada = AU)_______________ consulta externa
(EH + CE + AU) ó

36 encuestas para AC en Unidad Rural

* MI: Monitor Institucional

*AC: Aval Ciudadano