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1 | ASPECTOS generales | área Introducción general

2. concepto de enfermedad mental


Autoras: Mª. Cristina Rodríguez Villarino y Yanetsy Ainslie Mata
Coordinadora: Catalina Thamar Iglesias García
Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”, Madrid

PUNTOS CLAVE
• La salud mental es definida como el bienestar absoluto a nivel psíquico y
social, mientras que un trastorno mental implica la pérdida de dicho bienestar
por motivos de distinta índole.
• El término trastorno mental, al igual que otros muchos términos en la medicina
y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe
todas las posibilidades.
• Se conoce como trastorno mental al síndrome o a un patrón de carácter
psicológico sujeto a interpretación clínica que, por lo general, se asocia a un
malestar o a una discapacidad.

1. SALUD MENTAL VS ENFERMEDAD MENTAL


Tratar un tema como salud y enfermedad es delicado, ya que los límites son imprecisos y se
involucran elementos médicos, económicos, políticos y filosóficos e incluso morales.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental se define como “un estado
de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz
de hacer una contribución a su comunidad”.

La dimensión positiva de la salud mental se destaca en la definición de salud que figura en la


constitución de la OMS: La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social,
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Se conoce como trastorno mental al “síndrome o a un patrón de carácter psicológico sujeto


a interpretación clínica que, por lo general, se asocia a un malestar o a una discapacidad”. En
este marco resulta interesante destacar que una enfermedad de tipo mental es aquella que se
produce a raíz de una alteración que repercute sobre los procedimientos afectivos y cognitivos
del desarrollo, la cual se traduce en dificultades para razonar, alteraciones del comportamiento,
impedimentos para comprender la realidad y para adaptarse a diversas situaciones.

Resulta importante mencionar que los trastornos mentales pueden ser consecuencia
de factores biológicos (ya sean de orden genético, neurológico u otros), ambientales o
psicológicos. Por eso requieren de un abordaje multidisciplinario enfocado a mejorar la
calidad de vida del sujeto. Muchos son los signos o síntomas que dan muestra de que alguien
está sufriendo un trastorno mental (tabla 1). Así, por ejemplo, entre los mismos se encuentran
trastornos del sueño, tristeza, ansiedad, alteraciones en lo que es la memoria, dificultad
palpable para pensar con absoluta claridad, conducta de tipo agresivo o incluso cambios y
problemas en lo que es tanto la percepción visual como la auditiva.
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2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Es importante tener en cuenta que la definición de trastorno mental ha sufrido variaciones


con el paso del tiempo. Hasta 1990, la OMS incluía a la homosexualidad y la transexualidad
en su listado de trastornos mentales.

El concepto de enfermedad mental es fundamentalmente nosología psiquiátrica; sin


embargo, su delimitación resulta compleja. Entre los factores que pueden dar cuenta de esta
complejidad destacan:

• La encrucijada entre los factores biológicos, psicológicos y socioculturales.


• El componente de subjetividad que lleva implícita la enfermedad mental.
• La gran carga de representación social que llevan asociados los trastornos mentales
en las diferentes culturas.
• Los poderes y gestores de recursos sanitarios adaptan sus políticas a las necesidades
que consideran más prioritarias, lo que depende en gran parte de la visión que tengan
sobre los trastornos psíquicos necesitados de atención, opinión que no siempre coincide
con la de los psiquiatras.

Tabla 1. Términos que influyen en la definición de trastorno mental


Signos: atributos concurrentes y objetivos, características presentes
en un momento dado.

Síntomas: atributos referidos subjetivamente, indicativos de comportamientos desviados


y derivados de cuatro fuentes conceptuales y metodológicamente diferentes: biofísica,
intrapsíquica, fenomenológica, conductual.

Trastorno: síndromes clínicamente significativos asociados a un deterioro en una o más


áreas de funcionamiento.
Enfermedad: trastorno de etiología conocida y proceso patofisiológico subyacente iden-
tificable.
Diagnóstico: proceso de asignación de determinados atributos clínicos,
o de pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema.

2. NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA


Este tema es realmente delicado, ya que, “es difícil, en última instancia, hablar de lo normal y
la norma sin caer en el terreno de la ideología” (Tizón, 1978). Por lo que parece conveniente
plantear los diferentes criterios que pretenden delimitar la normalidad.

A lo largo de la historia y hasta la época reciente se asumía implícitamente que la salud


mental era lo contrario a enfermedad mental y, por tanto, la ausencia de psicopatología se
equiparaba a la normalidad. Sin embargo, en las últimas décadas han surgido objeciones y
dudas en torno a estos conceptos, bajo los que subyacen posiciones ideológicas, clínicas,
filosóficas e incluso políticas. En otras palabras, los términos salud y enfermedad conllevan
una elevada carga de ideología y, por tanto, no son fáciles de operativizar como puede
parecer desde una posición estrictamente médica.
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2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

La forma en que se define la anormalidad está estrechamente relacionada con la clase de


problemas que el especialista en psiquiatría tiene que afrontar.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua define la norma como “la regla que se
debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas”. Lo anormal sería “lo que se desvía
de la norma”. El problema, en principio, consiste en especificar la norma de referencia para
calificar una conducta como desviada o anormal. Así se proponen distintas perspectivas para
abordar la normalidad: como salud, como utopía, como media/promedio, como proceso,
subjetiva, operativa o psicométrica.

2.1. NORMALIDAD COMO SALUD


Parte del criterio médico de normalidad, diferenciando claramente entre salud y enfermedad.
Supone la ausencia de síntomas. Un comportamiento estaría dentro de los límites normales
cuando no se observa psicopatología, escapándose todos aquellos trastornos que implican
problemas de relación inter o intrapersonal (neurosis o psicopatías), pero sin clínica aparente.

2.2. NORMALIDAD COMO promedio


Parte de un criterio estadístico en el que lo normal es lo que aparece con mayor frecuencia.
Deficiencias:
• No discrimina ni matiza las anormalidades que, por exceso o por defecto, se sitúan en
los extremos de la campana de Gauss (p. ej., superdotados y oligofrenias).
• No queda aclarada la esencia de la normalidad, así como tampoco los límites de salud
y enfermedad.

Este enfoque de normalidad está asociado al criterio sociológico en el que la idea de salud
se relaciona con la adaptación social y con la reacción positiva que el individuo provoca
en el grupo social, lo que equivale a plantear la normalidad en función del contexto social
(normalidad adaptativa).

Este criterio amenaza con tildar de anormal (y por fácil derivación a enfermos) a todos
aquellos que por motivos personales, religiosos o políticos se apartan de la media social. Por
lo que no es posible interpretar signos clínicos sin conocer la sociedad donde estos aparecen.

2.3. NORMALIDAD utópica


Parte del concepto psicológico dinámico según el cual la normalidad supone un equilibrio
armónico de los diferentes elementos del aparato psíquico (Ello- Yo- Superyó). Implica la
capacidad de manejar adecuadamente los diferentes procesos psíquicos inconscientes.
Ayuda al estudio de las motivaciones y de los mecanismos psicológicos que subyacen a la
simple conducta observable enriqueciendo el estudio en profundidad de los límites entre
el ser normal y el ser patológico (aquellos casos cuya expresión se escapa de la normativa
médica clásica o de la estadística).

2.4. NORMALIDAD subjetiva


Según este criterio, es el propio sujeto el que evalúa su estado y situación personal. Implica
una valoración del propio individuo respecto a su estado de salud, desconectándose de la
opinión que los otros, incluido el médico, puedan tener.
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2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Es un criterio bastante impreciso y limitado, dado que falta de conciencia de enfermedad es


muy frecuente en los trastornos psicóticos y también existe una tendencia a la sobrevaloración
de las dificultades de la vida cotidiana.

2.5. NORMALIDAD como proceso


Considera la conducta normal como el resultado final de la interacción de mecanismo
y fuerzas psicológicas y sociológicas que actúan sobre el sujeto durante su existencia.
Atiende especialmente a los cambios o procesos que se han producido en el devenir
de la vida.

2.6. NORMALIDAD OPERATIVA O PSICOMÉTRICA


Valora la salud o enfermedad psíquicas según los resultados psicométricos (test) en relación
con las puntuaciones de rango normal en población general.

2.7. CRITERIO FORENSE


Valora la conducta en función del aumento o disminución de la imputabilidad del acto y su
responsabilidad.

2.8. CRITERIO SOCIAL


Es preciso examinar el contexto social y el tipo de circunstancias ambientales que inciden en
la conducta antes de poder calificarla como anormal y mucho más como patológica, por no
cumplir patrones culturales de la mayoría social.

3. CONCLUSIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE ANORMALIDAD


Como hemos visto, es muy difícil enfocar la normalidad desde un criterio operativo, pragmático
y no excluyente para el individuo, por lo que todos los criterios citados son necesarios. Cabe
destacar que lo anormal no es necesariamente patológico y más bien viene marcado por la
desviación media de la norma correspondiente a la totalidad del grupo de referencia. Incluso
existen grados dentro de cada anomalía o alteración y no todos implican una alteración
psicopatológica; así, lo anormal en ocasiones puede resultar en sano, asintomático y adaptado.

Lo enfermo, por tanto, solo supone un caso especial de lo anormal, donde lo significativo es
ser referido a la relación sujeto-objeto y no a la situación estadística o sociológica.

4. PARADIGMAS Y MODELOS SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL


A lo largo de la historia han surgido una serie de paradigmas que intentan explicar o interpretar
el concepto de enfermedad mental.

4.1. PARADIGMA TEOLÓGICO


Interpreta la enfermedad mental desde un contexto sociocultural mágico-religioso en
oposición a los métodos científicos oficiales, persistiendo y renovándose periódicamente en
la imaginación popular, hasta la actualidad.
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2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

4.2. PARADIGMA BIOLÓGICO


Es la base del pensamiento médico psiquiátrico. Su desarrollo se produce a partir de la
segunda mitad del siglo XIX, en un intento de extender a la psiquiatría el pensamiento
anatomo-clínico y fisiopatológico propio de la medicina. Sostiene la causalidad natural de
enfermar. Considera una etiología orgánica cierta o presumible como responsable del cuadro
clínico que presenta el enfermo, el diagnóstico se hace a partir de signos y síntomas, lo que
conduce a un pronóstico de forma que el tratamiento se dirige a la supuesta causa orgánica
de la enfermedad.

4.3. PARADIGMA Y MODELOS PSICOLÓGICOS


El paradigma referente inicial es el psicoanálisis, que se inicia al final del siglo XIX con la obra
de Freud, que dominará la psiquiatría americana hasta los años 60, para posteriormente
perder fuerza a favor de los modelos conductista y cognitivo.

4.3.1. Modelo psicodinámico


Explica la enfermedad mental como el resultado de conflictos psicológicos inconscientes
que surgen de las experiencias tempranas, mantiene una perspectiva dimensional (asume
la continuidad entre salud y enfermedad). La patología se afronta desde la investigación y
terapia psicoanalítica.

4.3.2. Modelo conductista


Sostiene que la enfermedad mental es el producto del aprendizaje de hábitos inadecuados
que pueden surgir en cualquier momento de la vida. Considera que la conducta anormal
se diferencia solo cuantitativamente de la normal. Realiza un diagnóstico funcional de la
conducta, dando importancia a los factores ambientales que inciden en el aprendizaje
durante la infancia.

4.3.3. Modelo cognitivo


Propone la enfermedad mental como resultado de la representación deformada
de la realidad. No utiliza conceptos como enfermedad mental o anormalidad.
Existe continuidad entre las estructuras cognitivas normales y las anómalas.

4.4. PARADIGMA SOCIAL


Destaca la importancia de los factores sociales en la génesis y persistencia de la morbilidad
psiquiátrica, defendiendo la continuidad entre la salud y la enfermedad, por lo que, el objetivo
de la psiquiatría será la de transformar las estructuras sociales.

Cada uno de estos modelos tiene una utilidad limitada sobre el concepto de enfermedad
mental. Ninguno es suficiente per se para dar cuenta de su complejidad.
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5. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL


EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el término trastorno
mental implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos mentales y físicos
(un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales
indican que hay mucho de físico en los trastornos mentales y mucho de mental en los
trastornos físicos.

El problema planteado por el término trastornos mentales ha resultado ser más patente que
su solución, y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha
encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo. Es más, a pesar de que este manual
proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una
definición que especifique adecuadamente los límites del concepto trastorno mental.

El término trastorno mental, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia,
carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades.
Todas las enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de abstracción,
como patología estructural, forma de presentación de los síntomas, desviación de la norma
fisiológica y etiología. Los trastornos mentales han sido definidos también mediante una gran
variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol, limitación, incapacidad, inflexibilidad,
irracionalidad, patrón sindrómico, etiología y desviación estadística). Cada uno es un indicador
útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere
una definición distinta.

A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que
la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha
permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que
deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado
como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que
aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más
áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente
una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un
ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual
de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p.
ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

Según el DSM-5 un trastorno mental es un “síndrome caracterizado por una alteración


clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento
de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del
desarrollo que subyacen en su función mental”. Habitualmente los trastornos mentales
van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras
actividades importantes, de esta forma una respuesta predecible o culturalmente aceptable
ante un estrés usual o una pérdida, no constituye un trastorno mental.
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2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL

Esta definición de trastorno mental se redactó con fines clínicos, de salud pública y de
investigación. Habitualmente se necesita más información que la que contienen los criterios
diagnósticos del DSM-5 para hacer juicios legales sobre temas tales como responsabilidad
criminal, elegibilidad para recibir una compensación por discapacidad y competencia.

El grupo de trabajo del DSM-5 y la OMS han hecho importantes esfuerzos para separar los
conceptos de trastorno mental y discapacidad (desequilibrios en áreas sociales, laborales
u otras áreas importantes). Sin embargo, en ausencia de marcadores biológicos claros o
de medidas clínicas útiles para medir la gravedad de muchos trastornos mentales, ha sido
imposible separar por completo las expresiones de síntomas normales y patológicos que
se incluyen en los criterios de diagnóstico. Esta carencia es especialmente problemática
en situaciones clínicas en las que el síntoma que presenta el paciente por sí mismo
(especialmente en niveles leves) no es inherentemente patológico y puede encontrarse en
individuos para quienes el diagnóstico de trastorno mental sería inadecuado. Por eso se ha
utilizado el criterio general de exigir que haya malestar significativo o discapacidad para
establecer los umbrales del trastorno; habitualmente se dice que “el trastorno provoca un
malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo”.

6. conclusión
La psiquiatría ha sido la última de las especialidades médicas en ser aceptada como tal.
A lo largo de la historia, las enfermedades mentales, al igual que el resto de las enfermedades,
pero en mayor medida que estas, han sido terreno de la magia y la religión, cuestionándose
continuamente su condición misma de enfermedades, ya sea atribuyéndoles un origen diabólico,
en los tiempos antiguos, o un origen netamente social en la mucho más reciente antipsiquiatría.

De esta forma, el trastorno mental no debe ser meramente una respuesta culturalmente
aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera
que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción
comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político,
religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales,
a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• American Psychiatric Association; DSM- IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales.
• American Psychiatric Association. DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
5ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2014.
• Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la psicopatología. Madrid: Ars Médica; 2004.
• Organización Mundial de la Salud. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor;
1992.
• Organización Mundial de la Salud. CIE 10: Clasificación de trastornos mentales y del comportamiento:
criterios diagnósticos para la investigación. Madrid: Editorial Panamericana; 2000.
• Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de psiquiatría. Madrid: Marban; 2012.
• Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015.